Terapia de la voz:
¿Apoyo prestado por la ciencia a
"el arte”?
Lisa C. B. Thomas and Joseph Stemple Universidad de Kentucky en Lexington, Kentucky
Hay tres principales orientaciones para el tratamiento de trastornos de la voz, estos han sido surgidos en la literatura. Los enfoques de higiene se centran en eliminar de las conductas que perjudiquen el mecanismo de la voz. Los enfoques sintomáticos tienen como objetivo la modificación directa de los rasgos que alteren el tono, el volumen y la calidad de la voz. Por último, los enfoques enfoques fisiológicos que es es un método de tratamiento integral, ya que trabajan para reciclar y volver a equilibrar los subsistemas de la respiración, la fonación y la resonancia. Con la variedad de enfoques ya disponible, la selección de técnicas apropiadas y eficaces puede ser un reto para los propósitos clínicos. Los de esta revisión son: (1) describir los diversos enfoques de higiene, sintomáticos y fisiológicos para empezar el tratamiento, (2) investigar las pruebas de base detrás de los enfoques terapéuticos, (3) sacar conclusiones en cuanto a la fortaleza relativa de las terapias de higiene, sintomáticos y fisiológicos, y (4) sugieren direcciones para estudios futuros.
Introducción
En el transcurso de los años, un número de técnicas han surgido para el tratamiento de trastornos funcionales de la voz. Algunos métodos han surgido de nuestro campo vecinos como, las artes vocales, otros del estudio científico de la producción de la voz, y otros de la modificación de las funciones básicas vegetativas. Lo que es más, algunos métodos se han acercado a un tratamiento de voz de manera integral mediante la modificación del sistema de producción de discurso completo, mientras que otros han tratado a través de la educación del paciente o a través de la modificación de un parámetro de voz específico. Este crecimiento tan emocionante, ha planteado un desafío único para los médicos. El clínico de voz de hoy no sólo debe tener conocimiento de los métodos disponibles,
pero él o ella también deben apreciar la base de evidencia detrás de cada uno. Esto puede ser una tarea para el médico, que debe estar al tanto de la evolución en toda la amplitud del campo. Por lo tanto, el propósito de esta revisión es proporcionar a los médicos una visión general de los métodos de terapia de voz a través de una variedad de orientaciones de diferentes tratamientos y establecer el nivel de evidencia que apoya cada método. De este modo, la revisión será ayudar a los médicos en la preparación de los programas de tratamientos apropiados y eficaces para las personas a las que sirven Evolución de la investigación
Los primeros intentos de analizar los efectos de los métodos de terapia de voz pueden ser identificados ya en el año 1940 (Froeschels, 1943; Peacher y Holinger, 1947). No fue, sin embargo, hasta la década de 1970 donde las investigaciones mostraron
resultados que fueron evidenciados en la práctica. En 1971, G. Paul Moore, científico en los trastornos del habla y del lenguaje, menciona en su literatura sobre la terapia de voz, determinó que el campo de la terapia de la voz sufrió de una falta de apoyo científico importante. Además, concluyó que muchos métodos utilizados en la terapia de la voz no fueron elegidos por la evidencia científica, si no que debido a la preferencia clínica. Como resultado, Moore propuso que la terapia de la voz se mantuviera principalmente como un arte, sin fundamentos científicos suficientes. Desde la reflexión de Moore en la literatura, una serie de otros autores han hecho eco de su llamado a un soporte empírico de los métodos terapéuticos (Hillman , Gress , Hargrave , de Walsh , y Bunting , 1990 ; Johnson, 1985 ; Pannbacker , 1998 ; Perkins, 1985 ; Raming y Verdolini , 1998 ; Reed , 1980 ). Como resultado de estas llamadas, se ha visto un lento progreso en relación a la aparición de la evidencia científica que Moore deseaba. Investigaciones de los resultados de terapia de la voz ha evolucionado a través través de tres tres etapas principales. Los primeros artículos sobre el beneficio de la terapia de la voz se describieron a través de informes descriptivos de una serie de casos, estos fueron opiniones de expertos y comentarios anecdóticos (Hillman et al, 1990). Aunque, capaz de proporcionar información sobre la terapia con sujetos individuales, estos modelos no permitieron la generalización a la población más amplia de temas de terapia de voz. Durante este período, la falta de medidas objetivas hizo que este estudio sea más detallado científicamente, lo que lo transforma en un artículo de la voz desafiante (Reed, 1980). La década de 1980 trajo grandes avances en las medidas de percepción acústica y visual de la voz donde marcó el comienzo de una nueva fase de la investigación de la voz, la etapa instrumental. En 1985, Johnson respondió a los recientes avances de la época instrumentales diciendo: " la profesión está en el umbral de
ser capaces de validar años de práctica clínica en los trastornos de la voz con técnicas de recolección de datos eficiente" (p. 129). Johnson se demostró acertado en su predicción, como la década de 1990 provocaron un aumento dramático en estudios de resultados a partir de datos obtenidos de la evaluación instrumental de la voz (Pannbaker, 1998). Sin embargo, muchos de los estudios realizados durante este período contenían defectos metodológicos y la falta de rigor en su diseño; otros estudios no proporcionaron información en relación relación con la duración del del tratamiento, la frecuencia del tratamiento, y características de los sujetos. Además, muchos estudios se basaron en la investigación mediante encuestas y análisis retrospectivos; pocos estudios cumplían con los criterios rigurosos y aleatorizados de control que eran requeridos para la investigación (Pannbacker 0.1998). Los estudios de este período, aunque son capaces de producir datos sobre la mejoría de los pacientes que estaban con la terapia, carecían de los controles adecuados para demostrar una relación causa-efecto entre el método de la terapia y los cambios de voz ( Bassiouny , 1998 ). Distintas variables eran capaces de ejercer influencia en los estudios, lo que limita las conclusiones acerca de los efectos causales propios del método de tratamiento. Investigaciones en resultados de la terapia de voz que son necesarios para hacer frente a la etapa final de su evolución- la adopción de rigurosos diseños experimentales, que incluyen ensayos aleatorios de control o en un mismo sujeto diseños bien controlados (Behrman y Orlikoff, 1998; Hegde, 1985). Tales diseños permitirían a los investigadores a descartar variables extrañas y proponer las determinaciones de causa-efecto. Una revisión de los estudios realizados en los últimos años demuestra la aparición de estos diseños rigurosos (Bassiouny, 1998; Laukkanen, syrja, Laitala, y Leino, 2004; MacKenzie, Millar, Wilson, Sellars, y Deary, 2001; Pedersen, Beranová, y Moller , 2004; Rattenbury, Carding, y Finn, 2004; Roy et al, 2001, 2002, 2003;.
resultados que fueron evidenciados en la práctica. En 1971, G. Paul Moore, científico en los trastornos del habla y del lenguaje, menciona en su literatura sobre la terapia de voz, determinó que el campo de la terapia de la voz sufrió de una falta de apoyo científico importante. Además, concluyó que muchos métodos utilizados en la terapia de la voz no fueron elegidos por la evidencia científica, si no que debido a la preferencia clínica. Como resultado, Moore propuso que la terapia de la voz se mantuviera principalmente como un arte, sin fundamentos científicos suficientes. Desde la reflexión de Moore en la literatura, una serie de otros autores han hecho eco de su llamado a un soporte empírico de los métodos terapéuticos (Hillman , Gress , Hargrave , de Walsh , y Bunting , 1990 ; Johnson, 1985 ; Pannbacker , 1998 ; Perkins, 1985 ; Raming y Verdolini , 1998 ; Reed , 1980 ). Como resultado de estas llamadas, se ha visto un lento progreso en relación a la aparición de la evidencia científica que Moore deseaba. Investigaciones de los resultados de terapia de la voz ha evolucionado a través través de tres tres etapas principales. Los primeros artículos sobre el beneficio de la terapia de la voz se describieron a través de informes descriptivos de una serie de casos, estos fueron opiniones de expertos y comentarios anecdóticos (Hillman et al, 1990). Aunque, capaz de proporcionar información sobre la terapia con sujetos individuales, estos modelos no permitieron la generalización a la población más amplia de temas de terapia de voz. Durante este período, la falta de medidas objetivas hizo que este estudio sea más detallado científicamente, lo que lo transforma en un artículo de la voz desafiante (Reed, 1980). La década de 1980 trajo grandes avances en las medidas de percepción acústica y visual de la voz donde marcó el comienzo de una nueva fase de la investigación de la voz, la etapa instrumental. En 1985, Johnson respondió a los recientes avances de la época instrumentales diciendo: " la profesión está en el umbral de
ser capaces de validar años de práctica clínica en los trastornos de la voz con técnicas de recolección de datos eficiente" (p. 129). Johnson se demostró acertado en su predicción, como la década de 1990 provocaron un aumento dramático en estudios de resultados a partir de datos obtenidos de la evaluación instrumental de la voz (Pannbaker, 1998). Sin embargo, muchos de los estudios realizados durante este período contenían defectos metodológicos y la falta de rigor en su diseño; otros estudios no proporcionaron información en relación relación con la duración del del tratamiento, la frecuencia del tratamiento, y características de los sujetos. Además, muchos estudios se basaron en la investigación mediante encuestas y análisis retrospectivos; pocos estudios cumplían con los criterios rigurosos y aleatorizados de control que eran requeridos para la investigación (Pannbacker 0.1998). Los estudios de este período, aunque son capaces de producir datos sobre la mejoría de los pacientes que estaban con la terapia, carecían de los controles adecuados para demostrar una relación causa-efecto entre el método de la terapia y los cambios de voz ( Bassiouny , 1998 ). Distintas variables eran capaces de ejercer influencia en los estudios, lo que limita las conclusiones acerca de los efectos causales propios del método de tratamiento. Investigaciones en resultados de la terapia de voz que son necesarios para hacer frente a la etapa final de su evolución- la adopción de rigurosos diseños experimentales, que incluyen ensayos aleatorios de control o en un mismo sujeto diseños bien controlados (Behrman y Orlikoff, 1998; Hegde, 1985). Tales diseños permitirían a los investigadores a descartar variables extrañas y proponer las determinaciones de causa-efecto. Una revisión de los estudios realizados en los últimos años demuestra la aparición de estos diseños rigurosos (Bassiouny, 1998; Laukkanen, syrja, Laitala, y Leino, 2004; MacKenzie, Millar, Wilson, Sellars, y Deary, 2001; Pedersen, Beranová, y Moller , 2004; Rattenbury, Carding, y Finn, 2004; Roy et al, 2001, 2002, 2003;.
Stemple, Lee, D'Amico, y Pickup, 1994; Verdolini, Titze, y Fennell, 1994; VerdoliniMarston, Sandage , y Titze, 1994; VerdoliniMarston, Titze, y Drucker,1990. Retos de la investigación de los los resultados.
El lento avance en la investigación de los resultados del tratamiento en las últimas décadas es quizás comprensible teniendo en cuenta la complejidad de este tipo de investigación. Varios factores han limitado este tipo de investigación en la voz, incluyendo las consideraciones éticas de los diseños experimentales retardadas o no tratadas, la falta de un número suficiente de sujetos para estudios de grupos grandes, la falta de métodos controlados de terapia terapia de la voz (la naturaleza artística de la terapia de la voz), y la diferentes etiologías de los pacientes en grupos que se estudiaron (Pannbacker, 1998; Reed, 1980). A pesar de los factores limitantes indicados anteriormente, un número de estudios han surgido para demostrar la influencia de la terapia de la voz, en general, en el tratamiento de trastornos de la voz en adultos (Bloch, Gould y Hirano, 1981; Deal, McClain, y Sudderth, 1976; Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sódersten, y Doyle, 2001; Lancer, Syder, Jones, y LeBoutillier, 1988;. MacKenzie et al, 2001; McCrory, 2000; McFarlane y Watterson, 1990; Murry y Woodson, 1992; Pannbacker, 1999; Peacher Y Holinger, 1947; Ramig y Verdolini, 1998); conclusiones acerca de los resultados del tratamiento en niños han sido menos claros (Kahane y Mayo, 1989; Kay, 1982; Lee & Son, 2005; Sander, 1989; Shearer, 1972; Toohill, 1975) A pesar de que estos estudios proporcionan información crítica con respecto a la contribución del proceso de la terapia en la recuperación, los médicos se basan en la información relacionada con los resultados ofrecidos por métodos específicos de tratamiento. Tales estudios han sido menos frecuentes en la literatura. El propósito de este artículo es presentar una revisión crítica de la investigación de resultados en relación con los métodos de tratamiento específico para trastornos de la voz funcionales. Estudios y
discusiones sobre métodos de tratamientos específicos se plantean dentro de las tres orientaciones principales que se revisaran a continuación, la terapia de higiene, sintomática y fisiológica. Cada estudio se examina para determinar el nivel de pruebas que ofrece en apoyo del método dado. Se presentan las conclusiones con respecto a las áreas de fortaleza y áreas para el desarrollo futuro. En el momento de esta revisión, más de 30 años han pasado desde que Moore (1971) realizó comentarios sobre el estado de la literatura en la terapia de la voz. ¿Los años han producido la evidencia que así deseaba Moore? ¿Se ha mantenido el campo sobre todo una forma de arte, o ha progresado de ser una forma de arte sostenida por la ciencia? La siguiente revisión responde a esas preguntas. Definición Funcional de los Trastornos de la Voz La definición de los trastornos de la voz se ha ampliado en los últimos años. Los primeros trabajos han definido trastornos de la voz como cualquier desviación de tono, el volumen, la calidad, o el tiempo en edad, el género, la cultural y las expectativas (Boone, 1971; Van Riper y Irwin, 1958). Definiciones técnicas actuales, han pasado de un enfoque en la señal de voz a un enfoque en el individuo. Una de esas definiciones de Stemple et al. (2000) afirma "existe un trastorno de la voz cuando sea la estructura o función, o ambos, del mecanismo de laringe ya no cumplen con los requisitos establecidos de sonorización para el mecanismo por el hablante" (p. 2). Esta definición más reciente amplió el alcance del término "trastorno de la voz" mediante la inclusión de las personas, como el usuario de voz profesional que, según los estándares clínicos, cae dentro del rango de la normalidad, sin embargo, que los informes de fallo de la voz para satisfacer las necesidades personales.
El término "trastorno de la voz funcional" puede ser más difícil de definir. Algunos han usado el término funcional para referirse a trastornos de la voz que se producen en ausencia de patología laríngea identificable
(Boone y McFarlane , 1988 ; Van Riper y Irwin , 1958 ) . Otros esquemas se han reservado el término funcional para la descripción de trastornos de la voz con un origen psicológico (Boone, 1971). Por último, algunos autores han descrito como funcionales aquellos trastornos de la voz relacionados con el uso o funcionamiento inadecuado del mecanismo vocal (Stemple et al., 2000). En este esquema final, el término trastorno funcional puede incluir enfermedad de la mucosa benigna que evolucionó secundaria a los comportamientos funcionales. Trastornos de la voz funcionales como tal se define en este esquema final enfocado sobre los aspectos fisiológicos del sistema de laringe, y no en las causas estructurales o consecuencias de uso. Esta última definición es la perspectiva de elección para este artículo. Orientaciones de terapia de la voz
A través de los años, una variedad de enfoques han surgido para el tratamiento de los trastornos de la voz funcionales. Intentos ocasionales se han hecho para categorizar estos enfoques en función de sus fundamentos teóricos. En 1980, Reed revisó las filosofías prevalecientes de terapia de voz. Hasta ese momento, las perspectivas varían desde la gestión de la higiene y sintomático hasta el holístico y manejo fisiológico. (2005) la discusión de Stemple de terapia de la voz demuestra que las filosofías básicas de la terapia han sufrido pocos cambios en los últimos 25 años. Stemple clasifica los enfoques de terapia de voz como perteneciente a una de las cuatro categorías principales: higiene, sintomáticos, psicógenas y fisiológicos. Ciertamente, la mayoría estaría de acuerdo en que las divisiones como las anteriores son quizás más académicas que prácticas. Sin embargo, las clasificaciones nos ofrecen un vehículo útil para comparar y evaluar diferentes metodologías. Por lo tanto, esta revisión de la evidencia evidencia sigue las orientaciones básicas
propuestas por Reed y Stemple e incluye enfoques de higiene, sintomáticos y fisiológicos para expresar la terapia. Terapia de higiene vocal.
Métodos de higiene relativos a mejorar la voz se han descrito en muchos textos clásicos de terapia de voz (Andrews , 2002 ; Boone, 1971 ; Case, 1996 ; Colton y Casper, 1996 ; Deem y Miller, 2000 ; Hicks & Salud , 2000 ; Stemple , 1993 ; Stemple et al , 2000 ; . West, Kennedy , y Carr , 1947 ; Van Riper y Irwin , 1958 ). Es fundamental para la orientación higiénica de la terapia dos creencias: (1) inicio y mantenimiento de muchos trastornos de la voz funcionales mediante comportamientos que traen daño a las estructuras de la laringe; (2) la eliminación de comportamientos dañinos y traumáticos conducirá a un mejor desempeño vocal. Enfoques de higiene para expresar la terapia, por lo tanto, se centran en la identificación y posterior eliminación de malas conductas vocales seguidas por el desarrollo de comportamientos vocales adecuados. Dentro de esta orientación, la gestión de higiene vocal se ha caracterizado en un número de maneras. Algunos autores han considerado higiene vocal como un componente de una orientación más grande y el protocolo de terapia de la voz más completa ( Andrews , 2002 ; Boone , 1971 ; Colton y Casper , 1996 ; Deem y Miller, 2000 ; Hicks & Salud , 2000 ; . Stemple et al , 2000 ; West et al , 1947;. Van Riper y Irwin, 1958). Otros han argumentado que la higiene vocal puede a veces estar solo como el único método para abordar los problemas de voz (Andrews, 2002; Colton y Casper, 1996). Colton y Casper señalaron que ambas perspectivas puede ser apropiado para su adopción por los clínicos. Afirmaron, "higiene
vocal puede constituir la totalidad del programa de rehabilitación, o puede ser una parte del programa "(p. 300). A través de los años, la higiene vocal ha sido un pilar en los programas de rehabilitación vocal (Mueller y Larson, 1992). Terapia
de
la
voz
Sintomática
Terapia de la voz sintomática se basa en el concepto de modificación de los síntomas. Terapia de la voz bajo este modelo se centra en la rehabilitación de los síntomas vocales aberrantes en las áreas de tono, el volumen y la calidad. Aunque los métodos sintomáticos pueden ser identificadas en los textos de corrección de habla temprana (Van Riper y Irwin, 1958;. West et al, 1947), esta orientación particular para expresar la terapia llegó a la vanguardia después de haber sido introducido en 1971 por Ronne a partir de un texto seminal de Ronne, “la voz y la terapia de voz”. Terapia de la voz sintomática se
basaba en la creencia de que la modificación y corrección de los síntomas vocales, respiratorios y de resonancia llevarían a una mejora en la condición de voz. (1971) el enfoque sintomático de Boone implicó el uso de técnicas de facilitación para lograr mejorar la voz del cliente. En su presentación original de la terapia sintomática, Boone propuso 20 métodos de facilitación capaz de modificar los síntomas vocales. Métodos variaron de técnicas como el bostezo-suspiro (yawn-sigh) y masticar (chewing) que pretende suavizar el mecanismo vocal con técnicas tales como empujar (pushing) destinado a aumentar el contacto de las cuerdas vocales durante la fonación. Terapia de la Voz fisiológicos
En los últimos años ha cambio el tratamiento específico de los síntomas de consideración holística de la voz. Es fundamental para la terapia de la voz fisiológica la creencia de que los trastornos
de la voz se tratan mejor mediante la modificación de la fisiología subyacente de la producción de la voz (Stemple, 2000;. Stemple et al, 2000). Debido al énfasis en la fisiología, las personas que se suscriben a esta forma de terapia a menudo discuten los métodos de tratamiento que utilizan términos anatómicos o fisiológicos. Una descripción del enfoque fisiológico por Stemple, Lee, D'Amico, y Pickup (1994) demuestra este hecho. Stemple y sus colegas sugieren que el enfoque fisiológico para expresar la terapia consiste en tres componentes principales: (1) mejorar el equilibrio entre los sistemas de producción de la voz principal de la respiración, fonación, resonancia y, (2) la mejora de la fuerza, el equilibrio, el tono y la resistencia de los músculos de la laringe, y (3) el desarrollo de la mucosa de la cubierta sana de las cuerdas vocales verdaderas. Por lo tanto, el enfoque fisiológico se basa en la comprensión del clínico de producción de la voz normal a la transición de la voz a su forma más apropiada. Revisión de la evidencia Los niveles de evidencia
Las últimas décadas han traído un creciente interés en la investigación de los resultados del tratamiento de la voz en una variedad de profesiones. Como resultado, un número de autores han desarrollado diferentes métodos por los cuales el rigor y la calidad de los resultados de estudios de tratamiento pueden ser valorados (Butler & Darrah , 2001 ; Guyatt , Vist , Falck - Ytter , Kunz, Magrini , y Schunemann , 2006 ; Robey y Schultz , 1998). Para esta revisión, los autores han optado por seguir los cinco niveles de clasificación de Butler y Darrah. En la literatura sobre exámenes de la terapia de la voz, Estudios de Nivel I incluye los diseños de un nivel de soporte experimental para el método terapéutico, investigación de exposiciones, mientras que los estudios del Nivel V demostraron el nivel más bajo de apoyo. Los
diseños del Nivel I incluyen el ensayo aleatorio de control, el todo o nada de series de casos, y el control de N -de-1 aleatorio (diseño de una sola materia). Diseños del Nivel II incluyeron ensayos aleatorios de control, estudios de cohortes prospectivos con controles concurrentes, estudios analíticos, sujeto único del diseño ABABA, tratamiento alternativo del sujeto único y la línea de base múltiple entre los participantes del sujeto del diseño único. La clasificación del Nivel III estaba reservado para los estudios de casos y controles, estudios de cohortes con controles históricos y diseños individuales para sujetos AB. Estudios de Nivel IV incluyen antes y después una serie de casos sin controles y el diseño único del tema AB. Finalmente, la evidencia del Nivel V incluyó obras no empíricas tales como informes descriptivos de unas series de casos/caso, informes anecdóticos, las declaraciones de la opinión de expertos, con base en la teoría fisiológica, banco o la investigación con animales, y/o principios de sentido común (véase el cuadro 1). Método de examen
Los efectos de esta revisión, los autores realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos en línea: Medline , PsychINFO, Cumulative Index de Enfermería y Salud Alil ed Literatura ( CINAHL ), y los archivos del Habla, Lenguaje y Audición americano. Búsquedas en línea se limitaban al período comprendido entre 1980 y marzo de 2006. Búsquedas en bases de datos fueron seguidas de una búsqueda histórica exhaustiva utilizando publicaciones de revisiones críticas anteriores y meta-análisis. No hay restricciones de años para la publicación que se colocan en la búsqueda histórica. Los estudios fueron seleccionados para su revisión si cumplían los siguientes criterios: (1 ) el estudio examinó el beneficio de un método de tratamiento que se incluye dentro de una de las orientaciones de tratamiento antes mencionados; ( 2 ) el estudio se centró en el tratamiento de los trastornos de carácter funcional; y ( 3 ) el
artículo fue publicado en Inglés originalmente. Los estudios seleccionados se calificaron de acuerdo con el sistema de clasificación de los cinco niveles de Butler y Darrah (2001).
Tabla I clasificación de los niveles de evidencia. Nivel.
Grupo.
Solos sujetos
I
Ensayo de control aleatorio. Todos o ninguna serie de casos. Ensayo no aleatorio de control. Estudio de cohorte prospectivo con grupo control concurrente.
N de 1 ensayo de control aleatorio.
II
III
IV V
ABABA diseño. Alternando el diseño de tratamiento. Línea de base múltiple entre participantes. ABA diseño.
Estudio de caso y controles. Estudio de cohorte con grupo control histórico Antes y después caso serie sin grupo de AB diseño. control. Investigación descriptiva no empírica. Informe de serie de casos descriptivo /
descripción de caso anecdótico. Opinión de expertos. Teoría basada en la fisiología, banca e investigaciones con animales. Sentido común , primeros principios Fuente: modificada con el permiso de "Efectos de un tratamiento del neurodesarrollo (END) para la parálisis cerebral: Un AACPDM informe de evidencias", por C. Butler y J. Darrah, 2001, Devetopmental Cbild Medicina y Neurolog)\
Alcance y Propósito de la Revisión
La intención de la revisión del documento es ofrecer una visión general de la base de las pruebas de terapia de la voz actuales. El alcance de la revisión se basó en algunos aspectos limitados por la propia literatura. Inherente a la literatura de voz son las variables ampliamente reconocidas de la nomenclatura y el diseño del estudio. Afortunadamente, en el área de la voz, la mayoría de las terapias se extienden más allá de las limitaciones de la nomenclatura, ya que se pueden aplicar en una amplia gama de patologías vocales. Preocupaciones con respecto a la variabilidad del diseño son de la mayoría de los estudios. Los sujetos que se presentan a continuación varían significativamente, la aplicación de la terapia, el curso del tratamiento, medidas de resultados y así sucesivamente. En relación con estas limitaciones, los autores han optado por incluir a todos los estudios pertinentes, con independencia de la variabilidad en la demografía de materias, etiología de los sujeto, el modo de prestación de servicios, o la
intención del tratamiento (es decir, las dudas frente a la rehabilitación). Por último, la revisión de la literatura demuestra que pocos autores han considerado la eficiencia del tratamiento en sus estudios. Aunque una función de vital importancia en el mercado clínico de hoy, la literatura que nos ocupa no se prestaba a conclusiones con respecto a la eficiencia, por lo que este aspecto de los resultados no se considera en la calificación de los estudios. Estos estudios dentro de cada una de las tres orientaciones de terapia de voz se presentan en la siguiente discusión. Conclusiones de los autores con respecto a la situación general de la investigación dentro de cada orientación también se presentan. La evidencia de la Higiene Vocal. Métodos de Terapia de Voz.
A pesar del hecho de que los métodos de higiene han sido un pilar fundamental desde los primeros años de la terapia de la voz hasta la actualidad, pocos estudios han investigado sistemáticamente los efectos de
la terapia de higiene vocal solo como un medio para manejar trastornos de la voz funcionales. Es más en la literatura han sido los estudios los que utilizan la formación de higiene vocal como un control contra el cual se miden otros métodos de terapia directa. Información valiosa respecto a la influencia de higiene vocal se puede obtener de este modelo de investigación. De hecho, muchos de los estudios que se mencionan a continuación contribuyen a nuestro conocimiento de los efectos del entrenamiento de la higiene vocal, han seguido la "higiene vocal como control" del modelo. Se seleccionaron los estudios para su inclusión en la revisión de higiene vocal si se cumplían los siguientes criterios: (1) El estudio examinó la formación de higiene vocal de forma aislada, o el estudio utilizó la formación higiene vocal como un control contra otros métodos podrían ser examinados. (2) En alguna fase en el estudio, se completó el componente de higiene vocal de la terapia en el aislamiento sin terapia concurrente directa. Los estudios que examinan los métodos de higiene sólo en asociación con un componente de tratamiento directo concurrente no se incluyeron, ya que tales estudios no ofrecen información específica relacionada con la contribución de higiene vocal para el progreso terapia. (3) El protocolo de higiene vocal incluye uno o más de los siguientes objetivos de higiene estándar: educación de higiene vocal, eliminación de los abusos y malos usos vocales, la reducción de la sonoridad, la reducción de la cantidad de habla o de gestión de la hidratación. Un número de estudios identificados para su revisión analizó el beneficio de los programas de educación en higiene vocal (Aaron y Madison, 1991; Bloch y Gould, 1974; Broaddus - Lawrence, Treole, McCabe , Allen , y Toppin, 2000; Chan, 1994; Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sódersten, y Doyle, 2001; Nilson y Schneiderman, 1983; Roy et al, 2001, 2002; Schneider, 1993). Otros estudios, sin embargo , proporcionaron datos sobre un solo aspecto de la higiene vocal, como la hidratación ( Solomon y
DiMattia, 2000; Verdolini, Titze, y Fennell, 1994; Verdolini - Marston et al, 1994;. Verdolini - Marston et al. , 1990; Yiu y Chan, 2003). La revisión examina primero los estudios relacionados con los enfoques generales de higiene. La sección concluye con hallazgos relacionados con las metas específicas de higiene. Formación general en materia de higiene vocal Formación individual en Higiene vocal. Gestión
individualizada de higiene vocal a menudo implica el uso de métodos de modificación de conducta para alterar los métodos de uso de voz.La voz implica generalmente un período de educación de los pacientes, seguido de un período de formación de la conciencia y la identificación abuso. El programa de higiene concluye con la etapa de modificación, donde se les pide a los clientes a reducir la aparición de conductas inapropiadas (Andrews, 2001). Varios estudios han examinado este modelo de gestión de la higiene vocal. En 1974, Bloch y Gould examinaron el uso de la terapia de la voz en la gestión de granuloma. Los autores presentan el caso de un varón de 42 años con granuloma recurrente.Tras 4 meses de la terapia dirigida principalmente a la higiene vocal, el granulomas se resolvió, y en el paciente se evidenciaron mejoras en las medidas acústicas y aerodinámicas. La presentación del caso proporciona las primeras evidencias sobre la influencia de la gestión de la higiene vocal en la población de pacientes con granulomas ( nivel V ). En 1995 Verdolini-Marston, Burke, Lessac y Caldwell utilizaron un grupo de control de la higiene vocal en un estudio de terapia de la voz confidencial y resonante. Los participantes fueron 18 mujeres de edad universitaria con nódulos vocales confirmados.Los resultados demostraron que el grupo de tratamiento superó al grupo de control de la higiene vocal en todas las clasificaciones de medición de
parámetros auditivos-perceptivosde voz el aspecto de la laringe y esfuerzo vocal autopercibido. Curiosamente después de las 2 semanas del período de estudio los individuos en el grupo de higiene vocal demostraron un grado de restauración las medida autopercibidas de esfuerzo vocal. Los resultados sugieren que la higiene vocal por sí sola no era suficiente para alterar el curso de la enfermedad de la voz (nivel II). Holmberg, Hillman, Hammarberg, Sodersten y Dole (2001) estudiaron la influencia de un programa de terapia de la voz de cinco fases en la voz de 11 mujeres con diagnóstico de nódulos vocales. Todos los sujetos recibieron higiene vocal como la fase inicial del programa.La respuesta de los participantes a la terapia se controla a través de evaluaciones periódicas de percepción de la voz, el análisis acústico y exámenes de videoestroboscopia laríngea. Los autores no encontraron cambios significativos en los parámetros medidos después de la finalización de la fase de higiene vocal. Los autores concluyeron que el entrenamiento de higiene vocal por sí sola no era un tratamiento beneficioso para los nódulos vocales (nivel IV). Dos ensayos separados controlados aleatoriamente (Roy et al. 2001, 2002) examinaron el enfoque de la higiene vocal frente a otras formas de trato directo. En 2001 el estudio, Roy et al. Examinaron el efecto de la higiene vocal versus el protocolo de ejercicios de función vocal de Stemple (1993). Sesenta profesores con quejas actuales o anteriores se inscribieron en el estudio. Los sujetos fueron divididos, en un grupo de ejercicios de función vocal, un grupo de higiene vocal, y un control sin tratamiento. El índice de incapacidad vocal (VHI; Jacobson et al; 1997) y un cuestionario que aborda la conformidad del sujeto y la percepción del objeto de mejora fueron utilizados para las comparaciones pre y post- entrenamiento. Tanto el grupo de higiene vocal y el grupo de ejercicios para la función vocal asistieron a
cuatro sesiones de terapia durante un periodo de seis semanas. Una mejoría significativa en puntuaciones VHI sólo se observó en el grupo de ejercicios de función vocal. No se observaron cambios significativos en los grupos de higiene vocal y control de voz. Los autores concluyeron que el uso de capacitación en higiene vocal solo como una forma de terapia de voz debe ser más examinado (nivel I). En un segundo estudio de Roy et al (2002) examinaron la influencia de dos formas de gestión de la higiene vocal para la reducción de la intensidad del sistema de formación de higiene vocal y amplificación de la voz didáctica convencional. Cincuenta profesores con antecedentes de problemas de voz eran al azar o un grupo control sin tratamiento. Sujetos en el grupo de tratamiento se reunieron con un patólogo del habla y lenguaje en cuatro ocasiones en un periodo de seis semanas. El VHI (Jacobson et al., 1997), la auto-evaluación de la gravedad de la voz, y las medidas acústicas se usan para documentar el cambio a lo largo del estudio del grupo de higiene vocal. No vio ningún cambio significativo en pre y postentrenamiento, mientras que el grupo de amplificación mostró aumentos significativos en las tres medidas de resultado. Entre el grupo de las comparaciones no revelaron diferencias significativas en los resultados entre el grupo de higiene y amplificación de voz, sugiere que no hay claro predominio de una forma de tratamiento de uno sobre otro. Sin embargo, las respuestas en un cuestionario post-tratamiento sugieren que los sujetos del grupo de amplificación eran más dóciles y experimentaron una mayor calidad de voz y una mayor facilidad de fonación que el grupo de entrenamiento de higiene vocal. Este hallazgo más tarde sugirió algún beneficio de la amplificación sobre métodos de higiene tradicionales. Ambos grupos de tratamiento recibieron mayores ganancias que el grupo de control sin tratamiento (nivel I). Por último, un artículo de 1993,
Schneider proporciona información sobre el beneficio a largo plazo de formación de higiene vocal. El autor siguió a una paciente de 27 años de edad con nódulos vocales durante siete evaluaciones a lo largo de un periodo de 2 años. Datos de las evaluaciones iniciales incluyeron una anotación de los síntomas del paciente, medición acústica, examen de la laringe y calificaciones auditivos perceptivos de la voz. La terapia incluyo 12 sesiones de terapia individual semanal. Una revisión de los síntomas del paciente en todo el periodo del estudio revelo una mejora en las clasificaciones de la apariencia de la laringe y la calidad de la voz a través del tiempo. Por otra parte, la descripción que hace el sujeto de los síntomas vocales sugirió progreso a lo largo del tiempo. Medidas acústicas, sin embrago, no se correlacionan con las tendencias anteriores en otros dominios de la evaluación. Los resultados demostraron el progreso a largo plazo en varios ámbitos de la evaluación de la voz con el uso de capacitación en higiene vocal por si sola (nivel V). Formación de Grupo en materia de higiene.
Varios autores han examinado el beneficio de grupo de entrenamiento en higiene vocal como medio de prevención o control de trastornos de la voz. Gran parte de la investigación en este campo se ha realizado en las poblaciones que se encuentran en riesgo de abuso vocal, niños en edad escolar, el personal docente, profesional de la voz y los usuarios. Nilson y Schneiderman (1983) proporcionaron un programa de prevención de abuso vocal de cuatro sesiones a los alumnos de segundo y tercer grado y a sus profesores. Conocimiento en la materia y la conciencia de los patrones de abuso de la voz se pusieron a prueba, antes, inmediatamente después, y 5 meses después de la participación en el programa. Los resultados demostraron que el conocimiento sujeto alabuso vocal aumentó significativamente luego del tratamiento inmediato con respecto al período de pre-
tratamiento; una disminución en el conocimiento se observó después de 5 meses de seguimiento. Los autores llegaron a la conclusión de que los programas de prevención dirigidos a niños de escuela primaria eran capaces de aumentar el conocimiento en relación con el abuso vocal (Nivel IV). Aarón y Madison (1991) llevaron a cabo una muestra separada, estudio pre-test- post-test para examinar el impacto de la educación sobre higiene vocal en un grupo de 36 porristas de la escuela secundaria. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos experimentales. Los miembros del Grupo I completaron una prueba previa de sus conocimientos de producción de la voz y el uso. Ambos grupos participaron en un período de formación en higiene vocal. Al final de la capacitación, los participantes en el Grupo II completaron el post-test de conocimientos de voz. Los resultados demostraron un aumento en la media de puntuación en las pruebas de conocimiento de voz después del entrenamiento (t = 9,98, p < 0,05). Los autores llegaron a la conclusión de que los programas de formación, como la utilizada en el estudio pueden ser beneficiosos para aumentar el conocimiento de la voz y sus abusos potenciales (Nivel IV). Aunque los estudios mencionados por Nilson y Schneider (1983) y Aarón y Madison (1991) examinaron los cambios en el conocimiento con la educación sobre higiene vocal en grupo. Chan (1994) estudió los cambios en el comportamiento con el entrenamiento de la higiene. Chan dirige un grupo de 25 maestros de kindergarten mujeres sin quejas de voz. Los sujetos fueron divididos en grupos de control y experimentales basados en las escuelas en las que trabajaban. Los sujetos participaron en un taller de higiene vocal de 90 minutos. Las mediciones acústicas, espectrales y electroglotográficas se tomaron antes y después del entrenamiento. Además, los sujetos mantuvieron registros diarios de la cantidad de
abusos vocales. Los resultados demostraron una reducción significativa en el número de abusos vocales diarios, así como mejoras significativas en las medidas de voz y acústicas, electroglotograficas para el grupo experimental. No se observaron tales cambios en el grupo de control. El autor llegó a la conclusión de que la formación de educación en higiene vocal era beneficiosa para la población de los docentes (Nivel II). Broaddus-Lawrence et al. (2000) presentaron cuatro clases de higiene vocal de 60 minutos a un grupo de 11 cantantes adultos no entrenados. Los autores obtuvieron pre y post grabaciones a la formación de abusos vocales y de voz apropiada utilizada. Además, los sujetos realizaron auto-evaluación del habla y de la calidad del canto, su capacidad de utilizar la información obtenida en la formación, y el valor global de la formación en higiene. Los autores identificaron diferencias significativas en el número de abusos vocales demostradas por los sujetos después del entrenamiento. Además, los autores no encontraron un aumento significativo en el número deconductas positivas, o vocalmente higiénicas, mostrados por los cantantes. Por último, la auto-evaluación realizada de los patrones de calidad de voz y el uso de voz no reveló cambios significativos en estas áreas como resultado de la formación en higiene. Curiosamente, a pesar de la falta de cambios estadísticamente significativos en las variables medidas, sujetos en el estudio informaron que la capacitación en higiene era satisfactorio y útil (nivel IV). Timmermans, DeBodt, Wuyts, y Van de Heyning (2004) examinaron la influencia de la educación en higiene vocal y entrenamiento de la voz en las voces de los 46 estudiantes que se consideran los futuros profesionales de la voz. La mitad de los estudiantes recibió 1 año de educación sobre la higiene vocal y los 18 meses de entrenamiento de la voz directa; el resto de los estudiantes recibió ningún tipo de formación. Aunque el grupo experimental mostró cambios
positivos en los elementos acústicos de la voz después de la capacitación en higiene, un cuestionario de hábitos cotidianos no mostró ningún cambio en las conductas abusivas verbalmente. Los autores llegaron a la conclusión de que la formación en higiene vocal no pudo llevar a cabo los cambios deseados en los hábitos vocales diarios (Nivel II) En el mismo estudio de 2005, Timmermans, De Bodt,Wuyts, y Van de Heyning matriculó a 23 sujetos de una escuela de comunicación audiovisual. Los sujetos recibieron 18 meses de entrenamiento de la voz, que consiste en la educación sobre higiene vocal y reentrenamiento vocal. El componente de higiene vocal del programa consistió en 30 horas de entrenamiento didáctico durante un período de 3 meses, mientras que el componente de la formación vocal consistía en 30 horas de entrenamiento de la voz a un pequeño grupo técnico al año. Los resultados demostraron mejoras significativas en las medidas acústicas de la voz y la calidad de voz. Sin embargo, los sujetos no realizaron cambios en los hábitos de higiene vocal después de la educación. Los autores llegaron a la conclusión de que los programas de educación en higiene vocal en grupo como la prevista en el estudio no tuvieron éxito en la modificación de la conducta objeto (Nivel IV). Higiene vocal objetivos específicos
Además de los estudios de formación de higiene vocal generales señalados anteriormente, algunos autores han examinado el beneficio de los componentes específicos de higiene vocal. Varias de estas áreas específicas de higiene vocal se examinan a continuación. La hidratación. Hidratación y lubricación de la
laringe ha sido considerada en la literatura por muchos años. En un artículo de principios sobre la cuestión de Punt (1974), señaló "considerando gargantas de cantantes durante un período de años, he notado a menudo que aquellos que
sonbien lubricada sobreviven más tiempo" (p. 287). En el artículo, Punt pasó a revisar los métodos sistémicos, locales y de la atmósfera, de la mejora de la lubricación de las cuerdas vocales. Desde entonces, varios estudios han examinado la influencia de la hidratación en la producción de la voz (Solomon y DiMattia,2000; Verdolini et al, 1994; Verdolini - Marston et al, 1994; Verdolini - Marston et al, 1990; Yiu y Chan,2003). Estos estudios se centraron principalmente en las manipulaciones sistémicas y ambientales de la hidratación. En el primero de estos estudios, Verdolini-Marston, Titze, y Drucker (1990) utilizó un diseño factorial 3 X 3 para examinar la influencia de la hidratación en los umbrales de presión de fonación (PPTS) de seis adultos sanos. Los sujetos fueron expuestos a tres condiciones - secas, mojadas y control. En condiciones secas, los sujetos fueron colocados en un área de 30 a 35 % de humedad durante 4 horas y se les dio tres cucharaditas de un medicamento descongestionante (secado). Los sujetos en condiciones de humedad fueron colocados en una zona con 85 a 100 % de humedad, dado dos cucharaditas de un agente mucolítico junto con el agua a petición. Para la condición de control, no hay manipulaciones de humedad, fueron hechas por investigadores, no se tomaron los medicamentos, y la ingesta de agua no se controló. Umbrales de presión de fonación fueron tomadas en tono bajo, medio y alto al cierre de cada condición. Los resultados sugieren que PPT fueron más bajas (dirección deseada) para el "húmedo ", o condición hidratada. Los autores concluyeron que la hidratación tiene una influencia positiva en el umbral de la presión de fonación de los sujetos mediante la alteración de las propiedades viscoelásticas de las cuerdas vocales (Nivel I). En un estudio de seguimiento de 1994, Verdolini, Titze y Fennell exponen para replicar el estudio anterior utilizando un grupo controlado con placebo, doble ciego contrapeso. Doce adultos no fumadores se
exponen cada uno a tres condiciones - húmedas, secas, y de control. Las mediciones de la presión umbral de la fonación y esfuerzo fonatorio percibida fueron tomadas antes y después de cada una de las condiciones anteriores. Los resultados sugirieron que los umbrales de presión de fonación disminuyeron con un aumento en la hidratación y viceversa. De este modo, se identificó una relación inversa entre la hidratación y umbral de presión fonación. Por otra parte, las calificaciones de asunto de esfuerzo fonatorio percibida aumentó a raíz de la condición de deshidratación ("seca"). Valoraciones de esfuerzo no cambiaron con la hidratación (" mojar ") o las condiciones de control. Los autores concluyeron que la hidratación juega un papel en la producción de la voz mediante la modificación de la presión requerida para iniciar la fonación (Nivel I).Un estudio de hidratación similar se llevó a cabo utilizando los individuos con desordenes de voz. Verdolini - Marston , Sandage , y Titze ( 1994 ) que se utiliza un diseño cruzado sujeto controlado con placebo doble ciego para determinar si hubo un beneficio de hidratación a través de un placebo en la gestión de los nódulos vocales. Los sujetos fueron seis adultos con el diagnóstico de los nódulos vocales o pólipos vocales. La condición de hidratación incluye una exposición de 2 horas a un ambiente de alta humedad, la ingesta de ocho vasos de agua, y la ingesta de una cucharadita de un agente mucolítico tres veces en el transcurso del día. Condiciones placebo incluyeron 2 horas en una habitación con aire y velas filtrada, ocho series de ejercicios de los dedos, y una cucharadita de un medicamento a base de hierbas tres veces al día. Los autores identificaron diferencias estadísticamente significativa pre – post tratamiento para el grupo de la hidratación en las áreas de percepción del esfuerzo fonatorio, la apariencia de los pliegues vocales, y el brillo. No se identificaron dichas diferencias pre – post en el grupo de placebo. Por otra parte, se observaron diferencias
estadísticamente significativas pre – post condición en el umbral de presión de fonación, clasificaciones auditivas perceptuales de voz, y las medidas acústicas de jitter, alfa ratio y la señal- ruido. El estudio proporciona las primeras pruebas en apoyo del uso de la hidratación como una forma de tratamiento de los nódulos vocales y los pólipos (Nivel 1). Salomón y DiMattia (2000) estudiaron los efectos de la hidratación en los umbrales de presión de fonación de cuatro mujeres durante los períodos de lectura prolongada. Los sujetos participaron en un solo dibujo o modelo, ABAC, donde una condición de tratamiento fue considerada "alta hidratación ", y una de las condiciones era considerada "baja hidratación. " La condición de alta hidratación retrasó la aparición de umbral de presión de fonación elevados en tres de los cuatro temas. Curiosamente, la condición de deshidratación no produjo aumentos en el umbral de presión de la fonación. Autores concluyeron que la hidratación quizá era capaz de reducir la fatiga vocal prolongada secundaria al hablar (Nivel II). Por último, Chan y Yiu (2003) estudiaron el efecto de la hidratación y reposo de la voz periódico sobre 20 cantantes no profesionales al Karaoke. Los sujetos fueron asignados al azar a un grupo experimental hidratación + reposo de la voz, o de un no- hidratación ni descanso (control). Los sujetos del grupo experimental recibieron 100 ml de agua y 1 minuto de reposo de la voz después de cada canción, mientras que los sujetos de control no recibieron agua o descanso de voz. Los resultados demostraron que los sujetos en el grupo experimental fueron capaces de cantar significativamente más tiempo que los sujetos del grupo de control (p <0,001). Además, los sujetos que recibieron el tratamiento de hidratación no vieron cambios en las medidas acústicas o de percepción condiciones pre- post canto. Los sujetos en el grupo experimental experimentaron cambios acústicos suaves siguientes al canto. Al tomar
nota de una limitación del estudio, los autores informaron que ni la hidratación ni reposo vocal podrían ser causalmente ligados a las mejoras en el grupo experimental debido a la combinación de las dos medidas en el estudio. Sin embargo, los autores concluyeron que la hidratación, cuando se proporciona junto con el reposo vocal periódico, fue beneficioso en la reducción de la fatiga vocal de los cantantes (Nivel J). Tos silenciosa. Varios autores han reportado el
uso de la "tos silenciosa" como un comportamiento sustituto y compensatorio para la tos y la garganta (Deem y Miller, 2000; McFarlane, 1988; Zwittman y Calcaterra,1973). Tos silenciosa se ha caracterizado como una tos producida con el flujo de aire excesivo y de producción limitada de sonido (Deem y Miller). Zwittman y Calcaterra sugirieron que el uso de la forma modificada de la tos permitiría sólo cierre de la luz de las cuerdas vocales verdaderas sin cierre asociado de las cuerdas vocales falsas durante la respuesta de la tos. Propusieron que tal patrón de cierre se traduciría en una menor tensión dentro de la laringe durante la tos. Zwittman y Calcaterra produjeron el único artículo en la literatura de revisión, el uso de la tos en silencio. Para demostrar los beneficios del método, los autores consideraron los casos de cuatro personas con problemas de voz relacionados con la tos. Los autores encontraron mejoría en las medidas cualitativas de la calidad de la voz y de laringe para todos los sujetos después del inicio de la tos en silencio. Los autores llegaron a la conclusión de que el método de la tos en silencio debe ser considerado para su inclusión en protocolos de terapia para las personas con tos crónica o aclarar la garganta (Nivel V) Reposo
de
La
Voz/
Reposo
de
la
voz
modificado. El debate sobre el uso de reposo de
la voz absoluta en el tratamiento de trastornos de la voz funcionales ha surgido desde hace algún tiempo. Myerson (1958) fue uno de los primeros en cuestionar el uso amplio de reposo
de la voz absoluta en la disfonía población, señalando que algunos trastornos responden a un protocolo de reposo, mientras que otros no lo harán. Myerson sugiere que el reposo vocal era adecuado sólo para los casos agudos de edema e inflamación, como el descanso no tendría ningún impacto sobre los cambios en los tejidos fibróticos presentes en patologías crónicas. Las conclusiones de Myerson son paralelas a muchos en el campo hoy en día. En la actualidad, el reposo de la voz absoluta es sentida por la mayoría de los profesionales de la voz para ser un componente esencial del programa de tratamiento sólo en casos de trauma laríngeo agudo o cirugía laríngea ( Boone, 1971 ; Deem y Miller, 2000 ; Hicks & Salud , 2000 ; Prater , 1991 ; Sataloff , 1987 ). Programas de reposo de la voz modificada, o la conservación de voz, han ganado popularidad en los últimos años. Estos programas exigen una reducción en la cantidad de uso de voz, así como una modificación en el estilo de uso de la voz (por ejemplo, reducción de volumen) para un período de tiempo especificado. Algunos datos sobre la influencia de los programas de descanso de voz modificados han surgido. Koufmann y Blalock (1989) completaron un examen retrospectivo de programas postoperatorio de reducción de voz en 127 pacientes. Una porción de los sujetos había participado en programas de reposo de la voz absoluta, mientras que otros habían utilizado programas de conservación de voz, tales como la descrita anteriormente. Los resultados sugirieron que los programas de conservación de voz eran tan beneficiosos como los programas de descanso de voz absoluta en el control de la disfonía postoperatoria (Nivel V). Van der Merwe (2004) desarrolló un programa formal de conservación de voz que llamó el Programa de Reducción de uso de voz. Dos estudios de casos presentados por Van der Merwe demostraron mejora en el aspecto vocal, la mejora en la calidad de voz, y reducción de la fatiga vocal después del período de reducción del uso de la voz (nivel V).
Otros han recomendado el uso de un susurro o un susurro silencioso como un medio de reposo de la voz. Sin embargo, la incertidumbre con respecto a la configuración de la glotis que se utiliza en la fonación susurró ha hecho reconocimiento alguno de estos métodos difíciles. Brodnitz (1958) sugirió que la fonación susurró puede ser perjudicial para las cuerdas vocales, ya que se produce por la compresión de los bordes de las cuerdas vocales mediales. Otros, sin embargo, han llegado a conclusiones diferentes con respecto a la postura de la glotis durante el susurro y han propuesto que el susurro puede ser una forma segura de reposo de la voz (Hufnagle, 1993; Hufnagle y Hufnagle, 1983; Monoson y Zemlin, 1984). Varios estudios (Monoson y Zemlin 1984; Rubin, Praneetvatakul, Gherson, Moyer, y Sataloff, 2006; Salomón, McCall, Trosset, y Gray, 1989) han dilucidado la controversia mediante la demostración de que no existe una única forma de susurro. Los estudios encontraron que el susurro se puede producir de varias maneras. Diferentes métodos de producción de susurro se asociaron con diferentes configuraciones glotales y, por lo tanto, diferentes grados de riesgo vocal. Los estudios anteriores, aunque llevada a cabo principalmente para describir la base fisiológica del susurro, han dilucidado su uso terapéutico (Nivel V). Por lo tanto, el uso del susurro como una forma de reposo vocal no ha sido confirmado o rechazado en la literatura. Sugieren que la actitud de un cliente de producir el susurro determina si el comportamiento será beneficioso o perjudicial para el usuario. Conclusiones y consecuencias
Una revisión de los estudios de grupos que investigan el uso de la formación individual, didáctica de la higiene vocal con las personas con trastornos de la voz plantea preguntas acerca de la suficiencia de Formación en Higiene solo para la gestión de los trastornos de la voz. Los estudios realizados hasta el momento apuntan a una superioridad de los tratamientos
directos sobre los enfoques de higiene para el tratamiento de trastornos de la voz y ponen en duda el grado de cambio posible con la higiene vocal por si sola (Holmberg et al, 2001; Roy et al, 2001; Verdolini-Marston et. al, 1995). Los estudios que examinan el potencial de formación de higiene en grupo para modificar los comportamientos vocales han planteado preguntas sobre los efectos de esta forma de tratamiento. Los estudios han demostrado cambios en el nivel de conocimiento después del entrenamiento (Aaron & Madison, 1991; Nilson y Schneiderman, 1983); Sin embargo, estos cambios no se han traducido constantemente en cambios en el comportamiento (BroaddusLawrence et al, 2000;. Chan, 1994;. Timmermans et al, 2004, 2005). Como resultado, el beneficio de la capacitación de grupo en higiene para la prevención y gestión de trastornos de la voz todavía no se ha demostrado claramente. Uno de los objetivos específicos de higiene que ha producido resultados consistentes y prometedores es el área de la hidratación. Varios estudios bien controlados han identificado reducciones del umbral de presión de fonación (Salomón y Dimattia, 2003; Verdolini et al, 1994; Verdolini-Marston et al, 1990.) Mejora en la resistencia vocal (Yiu y Chan, 2003) siguiente, así como condiciones de hidratación. Por desgracia, sólo un estudio ha demostrado el beneficio de la hidratación en los sujetos con trastornos de la voz diagnosticados (Verdolini-Marston et al., 1994). Sin embargo, los estudios de hidratación antes mencionados proporcionan evidencia preliminar para sugerir que el aumento de la hidratación puede reducir el esfuerzo fonatorio a lo largo del tiempo en que mejore la resistencia vocal, consideraciones importantes para el tratamiento de trastornos de la voz. A gran escala, aún se necesitan estudios controlados que examinan los efectos de los protocolos de hidratación en las poblaciones clínicas.
Una revisión de los estudios anteriores sugieren que el entrenamiento de higiene vocal carece de evidencia científica suficiente para apoyar su uso como un modo de tratamiento primario de la voz. El trabajo adicional se debe hacer antes de los métodos de higiene vocal pueden considerarse una forma efectiva de gestión de voz. Hasta que se haya producido este tipo de investigación, la higiene vocal debe ser considerada sólo como una parte de un programa de voz más grande, más completa. Con el fin de garantizar la idoneidad de los futuros estudios de higiene, la investigación en el ámbito de la higiene vocal debe considerar las siguientes prioridades de diseño. (1) Los diseños deben tener en cuenta la consideración de la higiene, aparte de otras influencias de tratamiento directo. Los estudios que utilizan un único grupo de control de la higiene serían beneficiosos, como serían los estudios utilizando la higiene como única fase del tratamiento. (2) los protocolos de higiene deben ser claramente definidos y operacionalmente; cada componente del protocolo de la higiene, cabe señalar. La atención a estos detalles podría permitir la comparación de los protocolos de higiene entre los estudios y los componentes claves del protocolo de higiene. (3) Los estudios deben tener en cuenta el impacto de la capacitación en higiene en el comportamiento del sujeto real y producción de la voz. La investigación de los cambios en el conocimiento, aunque importante, no facilita la información clínica que necesitan los profesionales dentro del campo. (4) Los cambios en el comportamiento del sujeto y el grado de cumplimiento de sujetos deben ser cuantificables. Sin medición adecuada del comportamiento del sujeto, algunas conclusiones con respecto a los resultados del tratamiento se pueden extraer. El uso de programas cuantificables, como el propuesto por Van de Merwe (2004) ayudaría en el seguimiento de los factores de higiene básicos.
(5) métodos prometedores de gestión de la higiene vocal deben ser evaluados en la población. Aunque desordenada algunos métodos han sido examinados de esta manera, otros no. Una vez que el método ha demostrado ser influyente dentro de la población normal, los investigadores deben buscar creativamente, pero rigurosa, maneras de examinar su beneficio en una población desordenada. De hecho, la investigación aún tiene que pintar un cuadro claro sobre la influencia de los modelos de tratamiento de higiene vocal en trastornos de la voz. Como el rigor de investigación en el campo avances, quizás el lugar de la higiene vocal en el programa de tratamiento se harán más claras. Hasta ese momento, los métodos de higiene deben ser vistos como un complemento a los modelos integrales de tratamiento sintomático o fisiológico. Evidencia Sintomática. Métodos de terapia de voz.
Terapia de la voz sintomática, como se había definido en Boone (1971), consiste en una terapia dirigida a la modificación de los síntomas vocales. En su presentación original del enfoque de tratamiento, Boone identificó 20 técnicas capaces de modificar los síntomas vocales aberrantes (ver Tabla 2). En los últimos años, los métodos de facilitación adicionales han sido añadidos a la lista de métodos sintomáticos (Boone y McFarlane, 1988 ; Boone , McFarlane , y Von Berg, 2005 ). A los efectos de esta revisión, un método de tratamiento se considera " sintomático " si se alinea de cerca con uno de los métodos de facilitación tradicionales que figuran en el cuadro 2, o si se centra en la modificación de un síntoma aislado vocal para la corrección de voz. Curiosamente, muchos estudios de resultados relacionados con el tratamiento sintomático no han logrado aislar un método específico para facilitar la investigación. Los estudios han, más
bien, examinado los programas sintomáticos integrales compuestas de una variedad de métodos de facilitación. Como resultado, pocos estudios comparten los datos en una sola técnica. A los efectos de esta revisión, los estudios que examinan los efectos de los métodos de facilitación específicas se priorizan y se presentan primero. La sección concluye con una breve revisión de los estudios que examinan los programas integrales sintomáticos que han incorporado más de una técnica de facilitación en el protocolo. Métodos de facilitación Empujar (Pushing). El enfoque de empuje fue
presentado por primera vez por Froeschels (1944) como un medio de gestión de la debilidad del paladar blando. Froeschels, Kastein y Weis (1952) construida sobre este primer trabajo y sugirió el uso del método para los individuos con cierre glótico insuficiente. El método de empuje se basaba en la premisa de que la contracción rápida y voluntaria de un grupo de músculos daría lugar a la contracción de otros grupos de músculos (Froeschels et al., 1955). Los autores sugirieron que el movimiento rápido e intencional de los brazos haría mejorar la contracción de la musculatura laríngea, y por lo tanto, aumentar el cierre de las cuerdas vocales. Boone (1971) propuso una lógica ligeramente diferente para el método de empuje. Tomó nota de la tendencia de la laringe a someterse a un cierre reflexivo durante momentos de esfuerzo físico. A partir de este principio, se llegó a la conclusión de que los esfuerzos físicos pesados podrían ser utilizados para llevar a cabo la mejora de cierre de las cuerdas vocales. El método empujando pide a los clientes a mantener la fonación mientras realiza empujando con esfuerzo. El esfuerzo combinado se pretende para producir un aumento de cierre de la glotis y un aumento de la sonoridad. Una vez que la fonación básica se ha mejorado con
empujones, el cliente está capacitado para supervisar la mejora de la voz a través del canal auditivo. Cuando el cliente parece ser capaz de controlar las producciones, la acción de empuje se desvanece lentamente. La voz mejorada se generaliza al habla continua (Boone, 1971). A través de los años, sólo en dos artículos se han producido discusiones sobre el beneficio clínico del método de empujar. En 1955, Froeschels et al. Discutido experiencias clínicas con el método de empuje, la presentación de informes del uso exitoso del método con una variedad de enfermedades neurológicas, así como diagnósticos no neurológicos. En el artículo, los autores comparten los estudios de caso de cinco personas con insuficiente cierre de las cuerdas vocales que habían sido tratados con el método. Todos los casos respondieron al método y demostraron una ganancia funcional con el tratamiento (Nivel V). Un segundo artículo de Yamaguchi et al. (1993) discute el efecto del método de empuje sobre la sonoridad vocal. Yamaguchi y colegas compartieron los estudios de caso de tres personas, dos con parálisis de las cuerdas vocales y una con sulcus vocalis. Las personas participaron en 20 - sesiones de terapia por 30 minutos donde se formó el enfoque de empuje. Las sesiones se realizan una vez por semana hasta que se apreció un efecto de entrenamiento. Al final de la terapia, todos los sujetos demostraron un aumento en los niveles de sonoridad vocal, aunque el grado de cambio varió 7-22 dB y la capacidad de los sujetos para generalizar el aumento de la intensidad varió. Además, algunos casos mostraron signos de inflamación de las cuerdas vocales y movimientos compensatorios extraños dentro de la laringe después del entrenamiento. Los autores sugirieron que el estudio proporciona las primeras pruebas en apoyo de empuje para los trastornos de la aproximación de las cuerdas vocales, pero advirtió que los usuarios deben ser conscientes de las limitaciones en cuanto a la
generalización y la posible compensación de laringe (Nivel V). El método de zumbido, como se describe por Colton y Casper (1990), implica el uso de un zumbido para entrenar fácil, la fonación relajada. La técnica se basa sobre la premisa de que el zumbido permite que el cliente se incrementó retroalimentación propioceptiva de resonancias oronasales y la disminución de la retroalimentación de las resonancias de la laringe. El resultado de tal cambio debe ser una manera más relajada de la producción (Colton y Casper, 1990). Yiu y Ho (2002) examinaron el método zumbido de tratamiento de voz. Ocho sujetos con trastornos de la voz hiperfuncionales fueron emparejados con ocho controles normales. Cada participante se sometió a dos, sesiones de entrenamiento de 45 minutos utilizando la técnica del zumbido. Zumbido.
Se tomaron medidas de percepción auditiva de la rugosidad y la voz aérea, junto con diversas medidas acústicas una semana antes del inicio de la terapia, el día de inicio de la terapia, y una semana después de la última sesión. Tanto el grupo de disfonía y el grupo de control normal demostraron mejoras en las calificaciones de rugosidad y el aumento de la frecuencia fundamental después de la técnica de zumbido. Además, el grupo de disfonía, que comenzó el tratamiento como significativamente diferentes de los controles sobre los parámetros de rugosidad y la voz aérea, llegó a la conclusión de la terapia con diferencias significativas sólo en las calificaciones de la rugosidad. Los autores concluyeron que zumbido era un método adecuado de reducción de la hiperfunción vocal y lograr cambios deseados en la producción de la voz (Nivel III). Masticar.
La técnica de masticar fue descrita originalmente por Froeschels (1943, 1952). Según Froeschels (1943) la producción de la voz en los seres humanos probablemente comenzó como un
complemento Propuso
que
al
proceso el
uso
de de
masticación. movimientos
masticatorios durante la producción de la voz devolvería al cliente un modo más natural y básico de producción al igual que la distancia de cualquier patrón aberrante de producción. El método Froeschels requiere que el paciente comience con un período de movimientos aislados de masticación. Tales movimientos se realizaron a continuación, durante la producción simple de la voz y, finalmente, durante el habla. En una de sus primeras presentaciones del método, Froeschels (1943) ilustra el uso del método de masticar en cinco personas con trastornos de la voz. Los casos incluyen personas con patologías orgánicas tales como paresia de las cuerdas vocales, quiste, y papiloma, así como también sujetoscon trastornos funcionales de naturaleza hipo o hiperfuncional. Froeschels informó la resolución de los síntomas de la voz en los cinco de los casos después de la utilizar el método de masticar (Nivel V).
En 1952, Froeschelspresentó denuevo el método de investigación y compartiosubeneficio en casos de muda vocal, hiperfuncionaly voz “soplada”. Unavezmás, llegó a la conclusión de
que el método de masticarfuebeneficioso enreestablecer la voz a la normalidad en los trescasos. (Nivel V)
Por último, Brodnitz y Froeschels (1954) examinaron el uso de masticar en seis individuos con nódulos vocales. La calidad de voz y el aspecto de las cuerdas vocales fueron considerados antes y después del tratamiento de nódulos, ya que reduce el tono y la tensión muscular durante la producción de la voz. Desde las primeras descripciones del método masticar, las variaciones del enfoque han aparecido en otros textos clásicos de voz (Boone,1971; Colton y Casper, 1990; Van Riper e Irwin, 1958); Sin embargo, los resultados de los estudios relacionados con el método de masticación no habían sido mencionados en la literatura antes del año 1940 y 1950 (Nivel V)
Bostezo- Suspiro. El
enfoque
bostezo-suspiro
se
presentó
en
1971como uno de los métodos de facilitación originalesde Boone. Según el autor, la producción de un bostezo sirve para abrir y relajar la cavidad faríngea. Planteó la hipótesis de que la realización de un bostezo justo antes de la fonación produciría un tracto vocal relajado. Por lo tanto, el método bostezo-suspiro se aprovechó de una función vegetativa para producir de manera más relajada la producción de la voz.
Una de las primeras discusiones sobre el método bostezo-suspiro en la literatura fue por Brewer y McCall (1974). Los autores revisaron tres métodos de terapia de voz sintomáticos, mediante la exposición de estudios de caso. Un estudio de caso implicó el uso del método bostezo-suspiro con un sujeto con fonación ventricular. El examen laríngeo verificó que la maniobra bostezo-suspiro había eliminado el cierre del pliegue ventricular; Sin embargo, la producción de voz corregida no se generalizó hasta el habla (Nivel V). Curiosamente, McFarlane (1988) también consideró el bostezosuspiro como un elemento del programa de tratamiento para la fonación ventricular. Informó la eliminación de la voz ventricular tras 25 sesiones de tratamiento donde se aplicó una combinación de bostezo-suspiro y la fonación con inhalación (Nivel V).
El tercer examen del enfoque bostezo-suspiro se terminó en 1993, cuando Boone y McFarlane examinaron la aproximación a las bases fisiológicas. Se les pidió a ocho adultos sin antecedentes de trastornos de la voz producir un bostezo seguido de un suspiro. Las mediciones acústicas y la dimensión de la faringe fueron tomadas durante las producciones. Los autores identificaron un descenso de la laringe, así como un ensanchamiento de la faringe durante la maniobra de bostezo-suspiro. No se observaron cambios en la frecuencia
fundamental; Sin embargo, una disminución del segundo formante y una depresión del tercero fueron observados en la mayoría de los casos. Los autores llegaron a la conclusión, por implicación teórica de que el bostezo-suspiro sería útil para los casos de hiperfunción vocal, a medida que avanzaba el tracto vocal en una posición más relajada (Nivel V). Más recientemente, Xu, Ikeda y Komiyama (1991) examinaron un enfoque relacionado denominado el patrón bostezo respiración. 91 pacientes con diagnósticos de voz variables fueron incluidos en el estudio. Los sujetos realizaron 10 sesiones de tratamiento ambulatorio, donde recibieron capacitación en el uso de un patrón de respiración bostezo para facilitar la producción de voz normal. Se realizó una retroalimentación visual con respecto a su cinemática respiratoria durante la respiración con bostezos. Según los autores, el 94 % de los casos fueron capaces de realizar con éxito la maniobra de bostezos al término de la terapia. Sin embargo, los sujetos autoevaluaron la mejora de la voz con el tratamiento indicando que sólo el 37 % reportó una mejoría satisfactoria y el 57 % reportó mejoría justo después del tratamiento. Los autores identificaron que aquellos sujetos que informaron una mejoría satisfactoria demostraron mejoría en la condición de laringe, así como la mejora en las medidas acústicas y auditivas perceptivas de la voz. Los sujetos que informaron menor grado de satisfacción con el método de tratamiento no demostraron un grado similar de cambio en las medidas anteriores. Los autores concluyeron que el uso del método de bostezo junto con una retroalimentación visual sobre patrones de respiración es un método adecuado para el tratamiento de la voz (Nivel IV) Retroalimentación. El uso de la retroalimentación se ha propuesto durante algún tiempo para la corrección de los problemas de la voz (Boone, 1971; Van Riper y Irwin, 1958). Los primeros usos
de la retroalimentación eran rudimentarios, por lo que el paciente debe llevar las manos hacia sus oídos en forma de taza para mejorar la monitorización sonora del tono (Van Riper y Irwin, 1958) Sin embargo, desde entonces los avances tecnológicos han permitido métodos adicionales de retroalimentación auditiva y visual. Varios estudios han examinado el beneficio de la retroalimentación para mejorar el progreso en la terapia. A lo menos cuatro estudios han examinado el uso de la electromiografía de superficie (EMG) como una forma de retroalimentación para la hiperfunción vocal (Andrews, Warner, y Stewart, 1986; Prosek, Montgomery, Walden, y Schwartz, 1978; Stemple, Weiler, Whitehead, y Komray, 1980; Yiu, Verdolini, y Chow, 2005). Prosek et al. (1978) utilizaron EMG con un grupo de sujetos de diversos diagnósticos, incluyendo: nódulos vocales, la disfonía espasmódica, úlcera de contacto traumática, laringitis, y carcinoma de laringe (eliminación de post-tumoral). Tres de los seis sujetos que utilizan la retroalimentación vieron reducción en la actividad EMG, después de 14 sesiones de tratamiento cada una de 30 minutos. Las otras tres personas que reciben la retroalimentación no demostraron cambios. Los autores concluyeron que la EMG puede facilitar el reaprendizaje motor en algunos, pero no en todos, los casos de hiperfunción vocal (Nivel IV). Stemple y colaboradores. (1980)
incluyeron 21
sujetos normales y siete sujetos con nódulos vocales en un estudio de retroalimentación EMG. Las Medidas basales de todos los sujetos indicaron mayores niveles de actividad de los músculos en reposo y durante la producción de la voz para los sujetos del grupo de nódulos vocales. Los sujetos diagnosticados con nódulos fueron sometidos a ocho sesiones de tratamiento, de 45 minutos utilizando retroalimentación EMG. Al final de la terapia, los sujetos con nódulos demostraron una reducción significativa en la tensión durante la producción de voz (F = 2,32, p <0,05) y en reposo (F = 5,67, p <0,001). Por otra parte, el 86% de los sujetos vio mejoría de su voz a través de su audición, mientras que cinco de seis vieron mejoría en la laringe en examen post-terapia. Los autores concluyeron que la EMG era un método de retroalimentación biológica apropiada para el tratamiento de trastornos de la voz
Andrews, Warner, y Stewart (1986) compararon los efectos de la EMG de superficie y la relajación progresiva de las personas con trastornos de la voz hiperfuncionales. Diez mujeres con disfonía hiperfuncional se dividieron en cinco pares. Dentro de los pares se asignan alternativamente a recibir el tratamiento EMG o el tratamiento de relajación progresiva, el tratamiento electromiográfia implicó la colocación de un electrodo de superficie en la región del músculo cricotiroideo. Se monitoreo el grado de tensión muscular por la observación de movimiento de la aguja en la unidad de EMG. El tratamiento de relajación progresiva se inició en primera instancia con la acción de una actitud tranquila y progresó hasta el punto de la autorelajación. El número de sesiones del tratamiento varió de 4 a 15. Los resultados mostraron que tanto EMG y la relajación progresiva reducen el grado de tensión muscular en la región de la laringe durante la fonación. Además, ambos métodos de tratamiento produjeron mejoras en la calidad de voz, control de voz, y la gravedad percibida. No se encontraron diferencias significativas entre los dos métodos de tratamiento. Los autores concluyeron que la EMG de superficie era útil en la gestión de hiperfunción vocal (Nivel III). Más recientemente, Yiu,,Verdolini y Chow ( 2005 ) trataron de perfeccionar el conocimiento del campo en el área de la EMG. Específicamente, los autores exponen para determinar qué tipo de superficie de retroalimentación EMG concurrente o terminal era más ventajosa en la producción de la musculatura de la laringe relajada. 22 sujetos se dividieron en un grupo de realimentación concurrente y un grupo terminal de retroalimentación. Los sujetos en el grupo de votaciones concurrentes recibieron pantallas en tiempo real de la actividad muscular de la zona tirohioidea y la región orofacial (control) durante la producción del habla. Los sujetos en el grupo de retroalimentación terminal, recibieron retroalimentación de los sitios antes mencionados sólo al final de un enunciado. Los resultados mostraron una diferencia clara entre los dos tipos de retroalimentación EMG. Además, los autores no encontraron evidencia de activación muscular reducida en la zona laringea con cualquiera de los tipos de retroalimentación. En un hallazgo interesante, e inesperado, los autores identificaron una reducción en la actividad muscular en el lugar de control orofacial. La
hipótesis de los autores era que el alto grado de atención focalizada en el sitio de la laringe durante el entrenamiento de biorretroalimentación puede tener el aprendizaje motor limitado en esa área, a pesar de lo que permite el aprendizaje adicional en otras áreas. El estudio sugirió que el trabajo debe ser continuo para examinar los efectos de aprendizaje motor de los enfoques de biorretroalimentación (Nivel II).
Otros autores han examinado el uso de la retroalimentación acústica y aerodinámica para la dirección de la voz. Yamaguchi y colaboradores (1986). Llevaron a cabo un primer estudio que examinó el uso de la información visual del flujo de aire y los datos acústicos de la voz con nódulos vocales. 20 mujeres con nódulos vocales obtuvieron retroalimentación visual con respecto a la tasa de flujo de aire, tono e intensidad con la observación de la laringografía. La utilidad del enfoque se determinó mediante comparaciones pre- y post tratamiento. Los resultados demuestran que los nódulos se redujeron o eliminaron en el 65% de los casos después de 3 a 4 meses de entrenamiento de biorretroalimentación. Los autores concluyeron que la retroalimentación visual sería una intervención no quirúrgica apropiada para los nódulos vocales (Nivel IV). Más recientemente, Laukkanen, Syrja, Laitala y Leino (2004) realizaron un ensayo controlado aleatoriamenteel cual comparó el uso de terapias de retroalimentación visual de datos espectrales a las terapias convencionales sin retroalimentación. 12 estudiantes que actuaban se dividieron en grupos experimentales (biorretroalimentación) y de control, los cuales eran capaces de adquirir una forma marcada y específica de producción de la voz, una voz "zumbido”. Los sujetos en el grupo de
control se les proporcionó una descripción verbal y el modelo de la voz al cual tenían que llegar como meta; por su parte los sujetos en el grupo experimental recibieron la guía antes
mencionada junto con información visual de los datos delpromedio espectral a largo plazo. Ambos grupos notaron una mejoría en la calidad de voz, así como la mejora de la energía espectral en el rango de 3 a 5 kHz. Cambios en la Frecuencia fundamental (F0) los cuales variaron entre los grupos, con el grupo de biorretroalimentación se evidencio un aumento en F0 y en grupo control control obtuvo una disminución. Por último, el grupo de biorretroalimentación vio reducciones significativamente mayores en la relación dB que el grupo de control. Los autores concluyeron que el estudio proporcionó apoyo para el uso de la biorretroalimentación como un complemento a las formas convencionales de tratamiento (Nivel I). En un estudio de 1988, Bastian proporciona una de las primeras convocatorias con respecto a la utilización de videoestroboscopia laríngea como una herramienta de información terapéutica. Al menos dos estudios han examinado el beneficio resultado de la terapia de retroalimentación visual de la laringe en tiempo real. En 1987, D'Antonio, Lotz, Chait y Netsell presentan el caso de unajoven de 22 años de edad, con post lesión por estrechamiento de la laringe. La participante recibió la terapia tradicional, junto con una percepción visual de la función laríngea y presión de aire subglótica. Las comparaciones pre y post-tratamiento después de cuatro sesiones demostraron, voz aerodinámica, y posiciones de la laringe cerca del rango de la normalidad. A un mes de los exámenes de seguimiento, estos demostraron mantenimiento de la mejoría en las medidas aerodinámicas y de la laringe. El estudio proporcionó información temprana en materia de la incorporación con éxito de una percepción visual de la función laríngea en el contexto de tratamiento (Nivel V).
Rattenbury, Carding, y Finn (2004) también examinaron el beneficio terapéutico de la retroalimentación visual en tiempo real de las estructuras de la laringe. Los autores completaron un ensayo con control aleatorio prospectivo de 50 sujetos con disfonía musculo tensional recurrente. Los sujetos fueron asignados al azar a un grupo de terapia tradicional y al grupo asistido una laringoscopia flexible transnasal(TFL). Los sujetos en el grupo de terapia tradicional recibieron capacitación en higiene vocal, así como terapia directa usando una variedad de métodos de terapia sintomática. Los sujetos en el grupo asistida-TFL recibieron el protocolo indicado anteriormente junto con la retroalimentación visual de la laringe. Clasificaciones auditivas perceptuales de la voz, jitter, shimmer, y la auto-evaluación de los pacientes en la interpretación vocal fueron monitoreados junto con la cantidad de tiempo empleado en la terapia. Los resultados indicaron que ambos grupos notaron una mejoría significativa en la percepción auditiva, la autopercepción, y medidas acústicas de la voz; sin embargo, los sujetos en el grupo asistido por TFL pasaron, en promedio, a dos horas menos en la terapia que el grupo tradicional (p <0,01.). Los autores concluyeron que la retroalimentación visual con el uso del endoscopio flexible durante el tratamiento puede ser un componente beneficioso de la terapia, ya que puede servir para reducir el grado de tiempo requerido para el manejo exitoso de la condición (Nivel I) Cambio de la sonoridad.
Boone (1971) propuso un cambio de la sonoridad como uno de sus métodos de facilitación original. En su presentación del enfoque, sugirió que el método podría ser utilizado para los trastornos de mayor o menor intensidad. El método de Boone comenzó con una fase de concientización, donde se llamó la atención a la desviación del nivel de sonoridad del paciente. Seguido por una fase de exploración con
manipulación, donde se determinó la intensidad deseada y para luego generalizarla. Desde la propuesta inicial de esta técnica de Boone, se han propuesto otros métodos para la alteración delas característica de sonoridad vocal (Holbrook, Rolnick, y Bailey, 1974; Lodge&Yarnall, 1981;. Roy et al, 2002). Se presenta a continuación la información relacionada con los métodos.
sonoridad del paciente a los niveles objetivos. El sujeto fue capaz de mantener los niveles de volumen reducido durante tres sesiones de seguimiento. Los autores concluyeron que el uso estructurado de refuerzo positivo y negativo fue un éxito como método de tratamiento, pero advirtió que la generalización del estudio a un solo caso sería inapropiado (Nivel V).
Holbrook y colaboradores. (1974) examinaron el beneficio de un dispositivo para la reducción de la sonoridad. Los autores disponen de 32 pacientes con patologías vocales y de historias de abuso vocal con controladores de intensidad vocal (VIC). Los dispositivos proporcionan retroalimentación auditiva a los pacientes en los momentos en que la producción de voz supera los niveles de sonoridad deseado. El curso de la terapia media con el CIV fue de 5,3 semanas, con un intervalo de 2 a 12 semanas. 11 de los 32 sujetos vieron solución completa de las patologías de la laringe, mientras que un adicional de 8 de los 32 sujetos vio una reducción significativa en el tamaño de la lesión en el examen de la laringe. Sólo en tres sujetos no se observaron cambios en la sonoridad con el enfoque. Los demás sujetos o bien abandonaron el estudio antes de su finalización o fueron diagnosticados con sólo hiperfunción, haciendo seguimiento del tamaño de la lesión de forma inapropiada. Los autores concluyeron que los dispositivos de retroalimentación, tales como la CIV fueron útiles para reducir los niveles de volumen en las personas con trastornos de la voz (Nivel IV).
Fonación por inhalación.
Lodge yYarnall (1981) utilizaron un diseño de enseñanza llamado investigación reversión ABAB para examinar el uso de un programa estructurado de pre-escucha y el refuerzo para la dirección de sonoridad. El sujeto de estudio fue una mujer de 24 años de edad con deficiencia mental moderada. Los autores demostraron el uso exitoso del enfoque conductual en la reducción de la
La investigación sobre el método de la fonación inhalación se ha visto limitada. En (1966) la presentación original de Boone sobre el método informó acerca del uso del método con dos casos de disfonía funcional. El método de inhalación provocó sonoridad en ambos casos, y los individuos volvieron al funcionamiento normal después de unmínimo de sesiones de
La
Fonación
por
Inhalación
fue
propuesta
originalmente por Boone (1966) como un medio para facilitar la verdadera fonación de las cuerdas vocales en casos de disfonía funcional. El enfoque es propuesto para que los pacientes produzcan un tono suave en la inhalación. Una vez producido constantemente el tono inhalado, se pidió al sujeto producir un tono a juego con la exhalación. Luego la sonoridad en la exhalación se generalizó a otros contextos de habla.
De Boone (1966) señala la utilización del método en basa a un trabajo anterior en el campo de la radiología el cual demostró la mecánica de la fonación con inhalación. Durante la fonación inhalación, las cuerdas vocales falsas asumen una postura retraída (distanciadas). Como resultado, los pliegues falsos se vuelven incapaces de contribuir a la producción de la voz inhalada. Boone sostuvo que lafonación inhalación podría, por lo tanto, ser utilizada para provocar el contacto de las verdaderas cuerdas vocales sin contacto asociado de las cuerdas vocales falsas.
tratamiento (Nivel V). McFarlane (1988) informó sobre el uso de la fonación inhalación en combinación con el método de bostezo - suspiro para la gestión de fonación ventricular. McFarlane presentó el caso de un varón de 70 años de edad, quien logroa la fonación de las cuerdas vocales verdaderas después de 25 sesiones de tratamiento con la implementación de los métodos anteriores (Nivel V). Maryn, Debodt y ValiCauwenberg (2003) también incluyeron la fonación inhalación en su artículo sobre las opciones de tratamiento para la fonación ventricular. Los autores presentaron los casos de tres personas con fonación ventricular por distintas etiologías. Curiosamente, la fonación inhalación junto con otros métodos de facilitación sólo tuvieron éxito en la restauración de la verdadera fonación en uno de los tres casos. Los autores concluyeron que las intervenciones conductuales, como la fonación inhalación, sólo tuvieron éxito en los casos en que la fonación ventricular era funcional, y no compensatorias. (Nivel V). Manipulación Digital/digital de presión.
Boone (1971) presentó la manipulación digital como un método para reducir el tono. SegúnBoone, la aplicación de presión digital en el cartílago tiroides produciría una inclinación en el cartílago posteriormente, y por lo tanto, acortaría los verdaderos pliegues vocales. Las cuerdas vocales acortadas y engrosadas darían una producción de tono más bajo. Poca atenciónse ha dado a la técnica en la literatura. Además, la mayoría de los autores discuten sobre el método,algunos han utilizado manipulación digital en combinación con otras técnicas. Dichos protocolos han hecho que sea difícil de determinar la contribución de la manipulación digital, en la evolución del paciente. A pesar de esta limitación, los dos artículos que tratan de la manipulación digital se revisaran brevemente. McFarlane (1988) reportó el uso de presión digital como el componente de un programa de tratamiento para bajar el tono de un hombre con voz de falsete de muda vocal. El protocolo
de tratamiento estableció tono normal, y la terapia se completó en cinco sesiones (Nivel V). Maryn y colaboradores (2003) utilizaron la manipulación digital para la gestión de la fonación ventricular. El método utilizado se combina con una serie de otras técnicas, eliminado la fonación ventricular en sólo uno de los tres casos. Los autores concluyeron que los métodos conductuales, tales como la manipulación digital, pueden ser beneficiosos en casos de sonorización ventricular no compensatorios (Nivel V). Relajación.
El terreno de la literaturaha demostrado de forma consistente la relación entre los patrones de uso de voz hiperfuncionales y el desarrollo de trastornos de la voz ( Boone , 1971 ; Boone y McFarlane , 1988 ; Boone , McFarlane , y Von Berg, 2005 ; Murphy, 1964 ; Van Riper y Irwin , 1958 ). Indican como resultado, la aplicación de métodos de relajación a los trastornos de la voz como tratamiento, la cual se ha sugerido durante muchos años. Tales técnicas de relajación pueden ser consideradas como pertenecientes a dos categorías. Una agrupación de métodos dirigida a la relajación directa de las estructuras del cuerpo. El objetivo de los procedimientos de relajación directos la cual puede ser a todo el cuerpo o simplemente a la parte superior del cuerpo, específicamente la cabeza y el cuello. Técnicas tales como Jacobson (1942) relajación progresiva y Boone de (1971) rotación de la cabeza pueden ser considerados como métodos de relajación directos. Otros métodos consiguen la relajación indirectamente. Técnicas tales como el bostezo - suspiro, masticar y habla entonada se pueden considerar en este grupo. En esta sección del documento, se examinan los efectos del tratamiento de relajación directa. La relajación directa, a menudo se menciona como uno de los componentes del programa de tratamiento integral de voz, rara vez ha sido considerado netamente para su contribución a la rehabilitación vocal. Sólo tres estudios
relacionados con la relajación directa se pueden encontrar en la literatura de voz. Gray, Inglaterra, y Mahoney (1986) examinaron un método de relajación denominado inhibición recíproca. Los autores presentan el caso clínico de una mujer de 27 años la cual se presentó con ronquera después de la extirpación de nódulos vocales. En la secuencia terapéutica, la participante puso en conocimiento un aumento de la tensión corporal y luego se entrenó para reducir selectivamente las zonas de tensión. Una vez capaz de participar en la relajación completa, la participante puede utilizar los métodos de relajación en situaciones donde aumenta el estrés. Al final de 3 semanas de tratamiento utilizando el método, el paciente informó de un aumento de la capacidad de manejar situaciones estresantes sin manifestar aumento de tensión. Además, un examen de seguimiento de las estructuras de la laringe al término de la terapia reveló una reducción en la inflamación de las cuerdas vocales. Los autores llegaron a la conclusión de que el método era beneficioso en la reducción de la ronquera de la paciente al igual que disminuye la hinchazón de las cuerdas vocales (Nivel V).
progresiva y EMG biorretroalimentación eran métodos eficaces para reducir la tensión en los pacientes con hiperfunción (Nivel III).
En ese mismo año, Andrews, Warner, y Stewart (1986) observaron el beneficio de la relajación progresiva para el tratamiento de trastornos de la voz hiperfuncionales. 10 sujetos fueron incluidos en este estudio; se crearon cinco grupos en pares. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a recibir entrenamiento tanto en relajación progresiva como la terapia de biorretroalimentación EMG para el estado de la voz. Los resultados demostraron que los sujetos de ambos grupos presentaban tensión muscular reducida en la región de la laringe después de la terapia. Por otra parte, la calidad de voz, autopercepción y el control vocal mejoraron después del tratamiento en ambos grupos. Los autores no encontraron diferencias significativas entre las dos orientaciones de tratamiento. El grupo llegó a la conclusión de que la relajación
Según Boone (1988) muchas personas con trastornos de la voz en la región de la laringe mantienen un enfoque mental inapropiado. En consecuencia, propuso que las personas con hiperfunción vocal deben estar capacitadas para cambiar el tono de voz fuera del cuello y en la región media de la cara. Boone propuso que la formación comienza con sonidos nasales para mejorar el conocimiento del paciente de la resonancia en la zona facial. Una vez que el paciente reconoce la resonancia facial, estaban descoloridos sonidos nasales. El paciente fue entrenado para mantener el foco de atención en el tercio medio facial en una variedad de contextos del habla más desafiantes.
Blood (1994) utiliza un único diseño de interacción sujeto con varias líneas de base a través de temas para examinar la contribución de la relajación a la mejora en la terapia de la voz. Se utilizaron en el estudio 2 sujetos con nódulos bilaterales. El programa básico de la terapia de la voz consiste en la reducción de los abusos, el entrenamiento de la respiración, y fue instruido lafácil aparición vocal. Después de un período de tiempo, se añadió al entrenamiento de relajación para el programa básico. Los resultados demostraron la eliminación de los nódulos, así como la mejora en varios parámetros de la voz. Sin embargo, el estudio demostró que el componente de entrenamiento de relajación no contribuyó de manera independiente a los resultados de los sujetos. Por lo tanto, los autores determinaron que el entrenamiento de la relajación no era un medio beneficioso para el tratamiento de los nódulos vocales (Nivel II). Colocación de la voz.
Brewer y McCall (1974) consideran el beneficio clínico, así como la fisiología del enfoque de la colocación de voz. Los autores utilizaron la
colocación de voz para tratar a una persona con edema de las cuerdas vocales y patrones inadecuados de la tensión muscular. La fibrolaringoscopia se realiza mientras el paciente lleva a cabo la técnica de colocación de voz, confirma la capacidad del método para seducir a los patrones de tensión en la laringe. Después del tratamiento, el paciente demostró unareducida tensión glótica y supraglótica durante la producción de la voz. Los autores concluyeron que el método tuvo éxito en la alteración de la función laríngea y lograron instaurar el patrón deseado de uso de la voz (nivel V). En otro informe de caso, McFarlane. (1988) discute el uso de la colocación de la voz como una parte de un protocolo integral de tratamiento para un profesor con nódulos vocales. Después de 24 sesiones de tratamiento, los nódulos seresolvieron, y el tema fue emitido de la terapia (Nivel V). Establecer un nuevo tono.
Los primeros textos en el literatura resaltan la importancia de la modificación de la frecuencia en el proceso terapéutico (Boone, 1971; Murphy, 1964). El concepto de tono óptimo fue mencionado en los escritos. Líderes sostuvieron que cada individuo poseía un nivel de afinación óptima para producir la voz. Si los patrones habituales del uso de la voz no entraban en el tono óptimo, se sugirió la realización de un esfuerzo para reducir el tono al nivel objetivo. Siguiendo esta premisa, Boone presentó un protocolo de tratamiento para el esta blecimiento de una nueva teoría. El fundamento de los protocolos de modificación de tono directos han sido cuestionados en los últimos años por varias razones. En primer lugar, desde los primeros escritos sobre el tema, el concepto de tono óptimo ha sido desestimado en gran medida (Boone, 1988). En segundo lugar, la modificación del tono en los casos de lesiones de masa en las cuerdas vocales ha sido cuestionada. En 1971, Boone dijo, "los problemas de masa y el tamaño de las cuerdas vocales que resulta en niveles de tono de voz inapropiado a veces ayudados por los intentos directos para cambiar el nivel del tono" (p. 127). Pocos hoy en día atribuirían a tales declaraciones. Prevalente en el campo hoy en día es la creencia de que las alteraciones de tono relacionadas con "la masa y
tamaño de los" cambios de las cuerdas vocales no deben ser administrados directamente en la terapia de estos trastornos, sino que se debe
permitir normalizar, donde se gestionan otros aspectos de la sonoridad y los pliegues vocales se someten a lacuración(Stemple et al., 2000). Por lo tanto los intentos de modificación de tono directos, se deben reservar sólo para el uso cuyos casos sean de trastornos funcionales de tono. A pesar de la popularidad del método durante muchos años, los artículos relacionados con los métodos de modificación de tono han sido limitados. De hecho, sólo dos artículos tratan el desarrollo de un nuevo terreno detratamientoque podrían ser identificados en la literatura. En 1970, Fisher y Logemann indicaron la elevación exitosa de tono en una actriz de 19 años, con nódulos vocales. Se realizó en menos de 18 meses de terapia cuyo objetivo era elevar su tono de 190 Hz a 250 Hz. Al final de la terapia, los autores informaron una mejoría funcional en la voz. Además, las medidas instrumentales sugirieron cambios en los patrones vibratorios de los pliegues después de la terapia. La participante mostró un aumento posttratamiento del cociente abierto y la reducción del cociente de la velocidad. Según los autores, estos cambios indican la reducción de los períodos de contacto de las cuerdas vocales durante el ciclo vibratorio y sugirió la posibilidad de mejorar la saludde las cuerdas vocales con tono elevado (Nivel V). McFarlane (1988) también utilizó la elevación de tono con una persona con nódulos vocales. En el informe de caso, McFarlane sugiere que la elevación de tono logra compensar el tono vocal. La técnica de lanzamiento, cuando se emplea con otras técnicas tales como relajación y reorientar la voz, tuvo éxito en la eliminación de los nódulos vocales de la participante (Nivel V). Fonación Redirigida.
Boone (1966) describe un método en el que las funciones vegetativas, tales como
aclaramiento de garganta, tos, y la risa, podrían ser utilizadas para facilitar la expresión a nivel de los verdaderos pliegues vocales. En su presentación original del método, Boone utiliza tos de luz para provocar el contacto de las cuerdas vocales. La tos fue luego modificada y ampliada en la fonación sostenida. Aunque no se presenta como uno de sus métodos de facilitación originales, Boone añadió fonación redirigida en una edición posterior de su texto clásico (Boone y colaboradores, 2005)
La búsqueda en la literatura sugiere que la presentación inicial de Boone en 1966 sobre fonación redirigida sirve como la única consideración del método. En el artículo, Boone presentó los informes de casos de 2 personas con disfonía funcional. Ambos individuos fueron tratados con una combinación de fonación redirigida (tos de luz) y la fonación inhalación. Las técnicas tuvieron éxito en la restauración de los individuos a expresión normal en un número mínimo de sesiones (Nivel V). Programas integrales del método sintomático.
En las últimas décadas, una serie de autores consideraron la influencia del método sintomático en la terapia de la voz en sus investigaciones (Bloch, Gould, y Hirano, 1981; Drudge y Phillips, 1981; McCrory; 2001; Murry y Woodson, 1992). Estos estudios, sin embargo no son capaces de dar información sobre los métodos específicos, no arrojan luz sobre los protocolos que se adhieren a los modelos sintomáticos de tratamiento.
Dmdge y Phillips (1976) emplearon bostezo suspiro, alteración de tono , fácil aparición de voz, y otros métodos sintomáticos en su estudio sobre el papel de la conformación en la terapia de la voz . Los autores llegaron a la conclusión de que la propuesta de métodos de facilitación fueron beneficiosos para provocar y
dar forma a la voz pero señaló que la elaboración y el análisis permanente de la conducta del cliente era fundamental para determinar el éxito (Nivel V). Bloch, Gould , y Hirano ( 1981 ) utilizan métodos tales como elevación del tono, la reducción de ataque vocal duro, y el mejoramiento de respiración para el tratamiento de 17 individuos con granuloma de las cuerdas vocales. Comparaciones Pre- y post tratamiento sugirieron que el granuloma fue eliminado en 9 de 17 pacientes reduciendo su tamaño en 4 de los 17 pacientes. Los autores concluyeron que la terapia de la voz sintomática fue útil en el tratamiento de muchos casos de granuloma de las cuerdas vocales (Nivel IV). Murry y Woodson (1992) utilizaron métodos sintomáticos, como la reducción del ataque vocal duro, relajación, y modificación de la posición de la lengua,en la busqueda de diversos estilos de tratamiento de nódulos vocales. Una vez más, los métodos de terapia de voz utilizados por los autores tuvieron éxito en la mejora de la voz de los sujetos (Nivel V). Por último, McCrory (2001) llevó a cabo una inspección retrospectiva de 26 pacientes con nódulos vocales. Los sujetos fueron tratados con métodos tales como masticar, bostezo suspiro, la colocación de la voz, y la modificación del tono. Después del tratamiento, en el 70 % de los sujetos se observó una reducción o eliminación de los nódulos, mientras que el 90 % fueron calificados por los patólogos del habla como voces que se encuentran dentro de los rangos normales o levemente disfonícos. (Nivel V). Por lo tanto, estos estudios demuestran el beneficio potencial de un protocolo sintomático en el tratamiento de las condiciones de voz; sin embargo, la falta de rigor, los diseños de grupos bien controlados limita la generalización amplia de los resultados. Las conclusiones e implicaciones.
Una revisión de terapias sintomáticas revela preocupaciones relacionadas con la fuerza de la investigación dentro de esta orientación. La
mayoría de los estudios antes mencionados demostró una falta de rigor en su diseño de la investigación. Como resultado, muchos de los métodos de facilitación dentro del modelo sintomático han sido apoyados sólo por el nivel IV o evidencia de nivel V. Aunque los estudios proporcionan evidencia preliminar del uso de un método, conclusiones firmes de eficacia no se pueden derivar de estos estudios. En segundo lugar, algunos de los estudios anteriores examinaron la influencia de las técnicas sintomáticas específicas. Los autores informaron sobre los efectos de los protocolos de terapia de voz completos, pero los exámenes de los componentes específicos de los protocolos eran pocos. Finalmente, la búsqueda en la literatura demostró que no existe ninguna evidencia publicada para muchos de los métodos tradicionales sintomáticas propuestas por Boone y otros. En la actualidad, sólo un método sintomático ha sido examinado a través de múltiples estudios de grupos. Líneas prometedoras de investigación han surgido lo que sugiere el beneficio de las diversas formas de la biorretroalimentación para relajar la musculatura laríngea. Los Sistemas que ofrecen comentarios sobre la función laríngea, salida acústica/aerodinámica, y el esfuerzo muscular parecen tener un efecto positivo del tratamiento. Los recientes avances en la instrumentación serán, tal vez, permitir el desarrollo futuro de incluso los más sofisticados métodos de biorretroalimentación. Si los métodos sintomáticos deben ser considerados como herramientas potenciales de la futuro terapia, la investigación en esta área debe avanzar en dos frentes. En primer lugar, los fundamentos teóricos de los métodos sintomáticos deben ser examinados. Como instrumentos sofisticados no estaban disponibles en el momento de la aparición de la terapia sintomática, las bases fisiológicas de muchos métodos sintomáticos no se han demostrado. Los investigadores deben emplear
instrumentación avanzada disponible en el campo para examinar la fisiología detrás de estos métodos convencionales. En segundo lugar, los métodos sintomáticos deben ser examinados más a fondo por sus contribuciones clínicas. Los estudios futuros deben avanzar más allá de un trabajo previo de aislamiento de los métodos de facilitación específicas para el examen y el empleo de diseños más rigurosos de investigación de grupo. Evidencia Fisiológica de los Métodos de terapia de la voz
Como se señaló anteriormente, en los últimos años se ha producido un cambio hacia el uso de métodos fisiológicos para la gestión de trastornos de la voz funcionales. Seis métodos se han publicado en forma de protocolos importantes bajo el alero fisiológico: Terapia de voz Confidencial (Colton y Casper, 1990 ) , Ejercicios para la función vocal (Stemple , 1993), el método del acento (Smith & Thyme, 1976), Manual de reducción laríngea musculoesquelética (Aronson, 1990 ; Roy, 1993 ; Roy & Leeper, 1993 ), Terapia de la Voz resonante (Lessac ,1965; Roy, Weinrich, Gris, Tanner, Stemple, y Sapienza ,2003 ;Verdolini, 2000), y Lee Silverman Tratamiento de la Voz (Ramig , Countryman , Thompson , y Horii , 1995 ). Cada método se aproxima a la condición de la voz de una manera holística con el objetivo de alterar la fisiología global de producción de la voz. Cinco de los métodos anteriores son aplicables para el uso a trastornos de la voz funcionales y se discuten en la siguiente sección. Aunque, El Tratamiento de voz de Lee Silverman tiene un protocolo con investigación para el tratamiento de problemas de voz y habla neurogénica, no se orienta al tratamiento de trastornos funcionales, por lo tanto, cumple con los criterios de revisión de este documento. En El Tratamiento de voz de Lee Silverman se discute al final del documento como modelo de investigación de eficacia dentro del campo.
Los artículos que examinan una combinación de los cinco protocolos anteriores se incluyeron en la revisión. Los estudios que examinan modificaciones de procedimiento de los métodos anteriores también se incluyeron siempre y cuando los fundamentos básicos del método se conservaron en el estudio. Además, los artículos que examinan las bases teóricas y fisiológicas de los protocolos anteriores se consideraron como pruebas y fueron, por tanto, incluidos en la revisión. La evidencia relacionada con cada uno de los cinco protocolos anteriores se presenta a continuación. Voz Confidencial
La Terapia de la voz confidencial fue presentada originalmente por Colton y Casper (1990). En su texto, los autores propusieron la técnica como un medio para reducir la compresión glótica en los casos de hiperfunción vocal. La técnica requiere que los individuos hablen en un tono suave, entrecortada entre todas las interacciones comunicativas en un período de varias semanas. Es fundamental para el método la creencia de que el tono confidencial produce una postura glótica ligeramente abierta durante la expresión, y por lo tanto, reduce las fuerzas de choque de las cuerdas vocales durante la fonación. Los beneficios reportados del método de terapia de la voz confidencial incluyen: (1) la reducción del impacto de choque de las cuerdas vocales durante la producción de la voz; (2) reducción de la intensidad vocal; (3) la reconversión de los patrones de fraseo y de regulación, (4) la reducción de la tensión muscular durante la fonación; y (5) la eliminación de los patrones respiratorios tensos o apretados (Casper, 2000). Cabe señalar que existe el protocolo de voz confidencial dentro de un programa de tratamiento más amplio, que incluye la gestión de la higiene vocal y entrenamiento de la voz resonante (Casper, 1997). Al principio de la terapia, la voz confidencial es enseñada y los pacientes son instruidos para usar la voz para todas las
interacciones comunicativas por aproximadamente 4 semanas. A mitad de la terapia, los pacientes son capacitados en el uso de un patrón de voz resonante, el patrón que se atribuye después de la discontinuación de la voz confidencial. La terapia concluye con una desaparición gradual de la voz confidencial y la incorporación paulatina de la voz resonante en las conversaciones diarias (Casper, 1997). Casper (2000) y Colton y Casper (1996) plantearon con modelo teórico la terapia de la voz confidencial. Los autores proporcionaron resúmenes de estudios realizados con fibra óptica y medidas aerodinámicas en los sujetos durante la producción de la voz confidencial. Los estudios identificaron la presencia de cierre glótico incompleto junto con los cambios aerodinámicos indicativos del patrón de cierre glótico deseado durante la producción de la voz. Los autores concluyeron que los resultados apoyan el uso de la información confidencial de la terapia para los casos de hiperfunción vocal. Los autores señalaron, sin embargo, que los mismos estudios identifican patrones de cierre glótico indicativas de hiperfunción en algunos casos (Casper, 2000; Colton y Casper, 1996). Por lo tanto, los patrones de cierre glótico en la producción de la voz confidencial pueden variar de un sujeto a otro, siendo apropiado en algunos casos y en otros no. Se identificó sólo un estudio que examina los efectos de la terapia de la voz confidencial durante la búsqueda en la literatura. Un estudio realizado en 1995 por Verdolini - Marston, Burke, Lessac, Esmalte, y Caldwell comparó el uso de terapia de la voz confidencial y terapia de voz resonante en un grupo de control de higiene vocal. Los sujetos en los grupos de tratamiento participaron en las 2 semanas de tratamiento; mientras que los sujetos de control recibieron una breve sesión educativa sobre higiene vocal. También se controló el asunto del cumplimiento de los protocolos de tratamiento recomendados.
Se utilizaron medidas pre y post-tratamiento de aparición de laringe, aspectos perceptivos auditivos de voz, y el esfuerzo vocal autopercibido para determinar los efectos de los diversos métodos de los autores. El estudio encontró que los grupos de tratamiento superaron al grupo de control de todos los parámetros medidos. Además, el estudio no encontró relación entre el tipo de terapia y la probabilidad de beneficio esta. Curiosamente, los resultados de la terapia se relacionan más estrechamente con el cumplimiento que con el tipo de terapia. Los hallazgos anteriores sugieren que la voz confidencial fue superior a un programa aislado de entrenamiento de higiene vocal y potencialmente equitativo con los métodos de voz resonantes en la mejora de la voz (Nivel II). Ejercicios para la Función Vocal
Los ejercicios para la función vocal (VFE; Stemple, 1993) se refiere a una serie de ejercicios dirigido a restablecer el equilibrio adecuado entre los subsistemas del habla; la respiración, la fonación y la resonancia. Los ejercicios se basan en el trabajo de Breiss (1957, 1959). Breiss sostuvo que los desequilibrios dentro de la musculatura laríngea intrínseca fueron los principales contribuyentes a los trastornos de la voz y que los esfuerzos de la terapia deben ser dirigida a la corrección de los desequilibrios de la laringe. Siguiendo esta premisa, Stemple (1993) creó una serie de ejercicios para "refortalecimiento y el equilibrio de la musculatura laríngea, para la mejora de la flexibilidad y el movimiento de las cuerdas vocales, y el reequilibrio del flujo de aire para la actividad muscular" (p. 7). Sigue una descripción del protocolo de Stemple. Según Stemple (1993), los pacientes son entrenados en una serie de cuatro ejercicios vocales, bien definidos, que se practican dos veces al día. El primer ejercicio de la secuencia sirve como ejercicio vocal de "calentamiento". El
paciente se acopla con el sistema de la laringe para producir y mantener / i / con un paso predeterminado. El segundo ejercicio, un ejercicio de estiramiento, requiere que el paciente se desplace lentamente hacia arriba a través del rango de tono. El tercer ejercicio estimula la contracción del sistema al exigir al paciente a desplazarse hacia abajo a través del rango de tono. El ejercicio final es mantener cinco notas secuenciales, siempre y cuando sea posible. El ejercicio final actúa como un ejercicio para el fortalecimiento aductor. Todos los ejercicios se realizan en un tono cómodo y un nivel de sonoridad baja. Las precauciones de producción aseguran que los ejercicios se producen de una manera segura y que permite el máximo beneficio para el paciente. Típicamente se debe seguir realizando el régimen de ejercicios durante 6 a 8 semanas, aunque se permiten variaciones de ese marco de tiempo. Desde el comienzo de VFEs en la década de 1990, tres estudios de grupos han examinado sus efectos sobre las poblaciones normales y alteradas. En un estudio doble ciego controlado con placebo, Stemple, Lee, D' Amico, y Pickup (1994) examinaron el uso de VFEs con un grupo de 35 mujeres adultas con antecedentes de trastornos de la voz. Los sujetos fueron divididos aleatoriamente en tres grupos. Los sujetos en el grupo de tratamiento experimental participan en un programa de VFE de 4 semanas. A los sujetos en el grupo de control se les ofreció sólo la formación de higiene vocal. Los sujetos en el grupo de placebo, participaron en un protocolo de lectura diaria y de canto, una práctica que no se cree que tenga una influencia significativa en la producción de la voz. Al final de 4 las semanas, los sujetos del grupo experimental mostraron cambios significativos en la tasa de flujo, volumen fonatorio, el tiempo máximo de fonación, y la gama de frecuencias. No se observaron cambios significativos en los grupos de control o placebo. Los autores concluyeron
que el programa VFE tuvo un efecto positivo en los sistemas de producción de la voz del adulto femenino sano (Nivel I). En 1995, Sabol, Lee y Stemple examinaron el uso de VFEs con cantantes. Veinte cantantes sanos se dividieron en un grupo de tratamiento experimental y un grupo de control. Los sujetos en el grupo de tratamiento completaron el protocolo VFE durante 28 días; los controles no se involucran en la rutina de ejercicios prescrito. Comparaciones pre y post - tratamiento de medidas acústicas, aerodinámicas y estroboscópicas demostraron un aumento significativo en los volúmenes de fonación y los tiempos máximos de fonación en el grupo experimental en todos los lanzamientos. Por otra parte, en el grupo experimental se evidencia un caudal disminuido durante producciones en tonos altos. Por último, los sujetos del grupo experimental reportaron una mayor sensación de control de la respiración después del entrenamiento. Los autores concluyeron que el uso del programa VFE resultó en patrones más eficientes de producción de la voz en el grupo de cantantes (Nivel II). Roy, Gray, Simon, Dove, Corbin -Lewis, y Stemple (2001) realizaron un ensayo controlado aleatorio que compara el uso de VFEs para el tratamiento de higiene vocal y una condición de control sin tratamiento. Los sujetos incluidos fueron 60 profesores con voz actual y / o histórica de auto-reporte con dificultad. El VHI (Jacobson et al., 1997) y un cuestionario maestro de cuatro preguntas se utilizaron para comparar el grupo de pre y post - tratamiento. Los VFE muestran reducciones significativas en el grado de discapacidad de la voz, medidos por el VHI. No se observaron cambios significativos en el VHI para los grupos de higiene o de control. Además, el grupo VFE demostró calificaciones más altas de perfeccionamiento de la voz que el grupo de la higiene vocal. Este es el primer estudio que examina el uso de VFE fuera de la población normal, se apoyó la utilidad del
programa para mejorar los resultados funcionales de voz. No se utilizaron medidas directas de voz en este estudio; Por lo tanto, las conclusiones con respecto a la capacidad del protocolo para modificar la producción de voz no se pueden hacer (Nivel I). Método del acento
El Método del Acento de terapia de la voz fue presentado originalmente por Svend Smith en la primera mitad del siglo 20 (Harris, 2000). El método utiliza la respiración diafragmática abdominal y producciones vocales acentuadas para optimizar la conexión respiratoria-fonatoria y lograr patrones un adecuado cierre de las cuerdas vocales (Kotby, Shiromoto y Hirano, 1993). El Método del Acento se basó originalmente en la teoría aerodinámica mioelástica de la vibración de las cuerdas vocales propuestos por Van den Berg en 1958 (Harris, 2000). La teoría de Van den Berg discutió la contribución de la corriente de aire espirado en la fase de cierre del ciclo vibratorio de las cuerdas vocales. Específicamente, la teoría de Van den Berg sostuvo que cuanto mayor sea la tasa de flujo de aire a través de la glotis, mayor será la fuerza de tracción medial de la cuerda vocal, con el borde. Los defensores del método del acento propusieron que los individuos pueden ser entrenados para controlar la velocidad de aire exhalado a través de la glotis y, por lo tanto, controlar indirectamente el cierre de la glotis durante la sonoridad. Con las recientes revisiones del modelo de Van den Berg por Titze (1994), los defensores del método del acento también han apuntado a la capacidad del método para reducir el tracto vocal para crear la contrapresión necesaria para ayudar en el cierre de las cuerdas vocales (Harris). El protocolo Método del acento comienza con el entrenamiento de la respiración diafragmática abdominal. Una vez establecida, la respiración diafragmática abdominal se utiliza para producir
cadenas de rítmica, marcadas producciones fricativo-vocal. Por último, una vez que la conexión de las vías respiratorias - fonatorio está bien establecido, el patrón respiratorio fonatorio mejorado se generaliza al habla continua (Harris, 2000). Kotby, Shiromoto y Hirano (1993) examinaron los fundamentos teóricos del Método del acento mediante el estudio de la capacidad del método para alterar las tasas de flujo de aire a través de la glotis. Los autores examinaron tres sujetos con diversos grados de experiencia con el Método del Acento. Uno de los sujetos había usado el método desde hace 16 años, mientras que otro había utilizado el método durante 10 meses. Uno de los sujetos tenía ningún entrenamiento previo con el método. Medidas aerodinámicas revelaron aumentos en las tasas de flujo de aire con el uso de producciones acentuadas básicas del Método del Acento. Además, el grado de la velocidad del flujo de aire mejora y varía con el nivel de experiencia. Por último, los mencionados incrementos en la tasa de flujo de aire fueron acompañados por aumentos en SPL y la frecuencia fundamental, un hallazgo que proporciona apoyo adicional a la capacidad del método para mejorar la producción vocal (Nivel V). Al menos cuatro estudios de grupos han examinado los efectos del tratamiento del Método del Acento. Smith y Thyme (1976) llevaron a cabo el primer estudio de este tipo. Treinta estudiantes de edad universitaria sin problemas de voz recibieron 10 sesiones de entrenamiento consecutivas con el Método del Acento. Las medidas pre y post-tratamiento demostraron cambios espectrográficos en la dirección deseada después del entrenamiento. Análisis espectrográfico específicamente reveló un aumento en la duración de la fundamental, así como aumentos en la duración de las energías de sonido por encima de 1000 Hz. Además, la intensidad de los sonidos por debajo de 1000 Hz se incrementó significativamente.
Los autores concluyeron que el método del acento fue un éxito en el aumento de la producción vocal (Nivel IV). En 1991, Kotby, Sady, Abou- Rass, y Hegazi examinaron los efectos del Método del Acento sobre una población con problemas de voz. Los autores incluyeron 28 sujetos con una variedad de trastornos de la voz. Los trastornos incluidos fueron disfonías de naturaleza funcional, así como disfonías secundarias a lesiones de las cuerdas vocales y la inmovilidad de las cuerdas vocales. Los sujetos fueron involucrados en tres sesiones de 20 minutos por semana. Las veinte sesiones de capacitación se completaron con cada tema. Las entrevistas con el paciente, las calificaciones de la Percepción Auditiva de la voz, calificaciones estroboscópicas, y las medidas aerodinámicas fueron tomadas después de las sesiones de 10 y 20. Los resultados demostraron un cambio positivo en el rendimiento de la voz en el 89,3 % de los sujetos. Específicamente, las calificaciones auditivas perceptuales de grado, la tensión, y el escape demostraron cambios significativos en las direcciones deseadas. Además, el examen estroboscópico reveló una reducción en el tamaño de los nódulos en 6 de los 6 sujetos con diagnóstico de nódulos. Por último, las medidas aerodinámicas de tiempo máximo de fonación, tasa máxima de flujo, la presión subglótica, y la eficiencia de la glotis, todos demostraron cambios significativos en la dirección deseada. Los autores sostuvieron que los resultados apoyan el uso de Método del acento para trastornos de la voz funcionales y orgánicos (Nivel IV). Fex, Fex, Shiromoto, y Hirano (1994) estudiaron el beneficio del Método del acento para trastornos de la voz funcionales. Diez sujetos con problemas de voz funcionales se inscribieron en 10 sesiones de terapia de 30 minutos. Los investigadores recolectaron antes y después del tratamiento medidas de percepción y acústicas.
Los resultados demostraron cambios significativos (p < 0,05) a la normalidad sobre las medidas acústicas del cociente perturbación de frecuencia, cociente de perturbación de amplitud, la energía de ruido normalizado, y la frecuencia fundamental. Además, las valoraciones de los sujetos y patólogos del habla-lenguaje prestaron apoyo subjetivo para el beneficio de la terapia. Los resultados apoyan el uso del método con trastornos funcionales de la voz. (Nivel IV). En 1998, Bassiouny realizó el examen más riguroso del método del Acento hasta la fecha. El autor llevó a cabo un ensayo controlado aleatorio doble ciego con 42 sujetos de diagnósticos diferentes. Los sujetos fueron asignados al azar a un grupo higiene vocal + Método del Acento o grupo higiene vocal solo (control). Los sujetos en el grupo con método del acento recibieron 20 minutos de tratamiento, dos veces por semana. Se completaron un total de 20 sesiones. Los sujetos de control recibieron capacitación en higiene vocal una vez por semana. Se completaron un total de 10 sesiones. Las calificaciones subjetivas y medidas objetivas se tomaron antes de la iniciación de la terapia, en el punto medio de la terapia, y en la conclusión de la terapia. Los resultados demostraron que el grupo de tratamiento experimental exhibió ganancias significativamente mayores que los controles de las medidas objetivas y subjetivas seleccionadas. Las calificaciones de la Percepción Auditiva por jueces expertos demostraron ganancias significativamente mayores en los parámetros perceptivos del grado, la tensión, y el escape para el grupo Método del Acento (p < 0,01). Además, el grupo Método del Acento exhibió una mejora significativa en todos los parámetros estroboscópicos examinados por los jueces; tales cambios no se observaron en el único grupo de higiene. Por último, el grupo Método del Acento demostró ganancias significativamente mayores que en los controles
sobre las siguientes medidas objetivas: Rango de SPL, presión subglótica, la eficiencia de la glotis, la resistencia de la glotis, shimmer, y la relación armónica -ruido. Curiosamente, ninguno de los grupos demostró cambios significativos pre y post- tratamiento en los parámetros de filtrado inverso. Los resultados indicaron el beneficio del Método de acento como una herramienta clínica para el tratamiento de trastornos de la voz. Sin embargo, los autores sugirieron que el método terapéutico puede no ser igual de efectivo para todas las categorías de diagnóstico (Nivel I). Técnica
Manual
de
Reducción
laríngeo
Musculoesquelético (MLMRT)
Los métodos de administración manual de los patrones de uso de voz hiperfuncionales se discutieron por primera vez por Aronson (1990). En su clásico texto Trastornos Clínicos de la Voz, Aronson describió un método por el cual la musculatura laríngea extrínseca puede ser manipulada y masajeada para reducir la tensión muscular y eliminar los patrones inadecuados de compromiso muscular que se expresan de forma sistemática. La técnica descrita por Aronson y otros ( Roy, 1993 ; Roy, Bless , Heisey , y Ford, 1997 ; Roy & Leeper 1993 ; Van Lierde , DeLay , Clemente , Debodt , & Van Cauwenberg , 2004 ) difiere de la manipulación digital propuesto por Boone (1971) como un método para reducir el tono. El protocolo MLMRT, como se describe originalmente por Aronson (1990) y en su aplicación por los demás se señaló anteriormente, se inicia con una evaluación completa de voz y un período de sondeo respecto a intervenir factores emocionales. A continuación, el terapeuta se involucra en masaje sistemático y la manipulación del complejo laríngeo. El masaje comienza superiormente en el nivel del hueso hioides y progresa inferiormente en el cartílago tiroides. Poco a poco la musculatura laríngea se relaja, y la laringe se guía inferior en el cuello. Durante el
período de masaje, el paciente se dirige para comenzar gradualmente la sonoridad. Los intentos vocales comienzan con zumbidos y prolongación vocal y avanzan lentamente hacia la conversación tanto como el grado de tensión lo permita. La sesión concluye con una revisión de los resultados de la terapia y una discusión con respecto a acontecimientos de la vida que posiblemente contribuyen a la enfermedad. En 1993, Roy proporciona una discusión temprana sobre la utilidad clínica de la técnica manual de reducción laríngeo musculo esquelético (MLMRT). Presentó la revisión del caso de un varón de 61 años de edad, con fonación ventricular después de una intubación prolongada. El paciente fue sometido a ocho sesiones de MLMRT durante un período de 2 meses. Antes del tratamiento, las calificaciones auditivas de percepción de voz indicaron un déficit grave. Las calificaciones posteriores al tratamiento estaban dentro del rango normal. Además, las medidas acústicas de frecuencia fundamental, jitter, shimmer, y la relación señal -ruido demostraron un marcado cambio en la dirección normal después del tratamiento. Por último, los exámenes estroboscópicos revelaron una reducción después del tratamiento en el movimiento de pliegue ventricular, junto con el correspondiente aumento de la visibilidad de las cuerdas vocales. El autor propone el caso como prueba inicial para el uso de MLMRT con la población de personas con la fonación ventricular (Nivel V). En el mismo año, Roy y Leeper (1993) realizaron el primer estudio formal para examinar el método manual. Los investigadores reclutaron a 17 sujetos con trastornos de la voz funcionales de Terapia MLMRT. Los sujetos experimentaron una reducción significativa en el nivel de gravedad de la voz <0,0001) en la conclusión de una sola sesión. Además, la única sesión provocó un movimiento significativo en la dirección normal sobre las medidas acústicas de la fluctuación de fase, brillo, y la relación señal-
ruido. Por último, el 93% de los sujetos fueron capaces de mantener esta mejora de la interpretación vocal por una semana sin tratamiento. Los autores concluyeron que MLMRT era capaz de trasladar a los pacientes hacia la normalización después de una sola sesión de tratamiento (Nivel IV). En 1997, Roy, Bless, Heisy y Ford construye sobre el anterior estudio para examinar los efectos a corto y largo plazo de la MLMRT. Los veinticinco pacientes con disfonía funcional se inscribieron en el estudio. Los sujetos involucrados en una sola sesión en la que se utilizó MLMRT. Medidas de voz se tomaron antes del tratamiento, al cierre de la sesión de tratamiento individual, y al tiempo después del tratamiento (rango de seguimiento de 3.6 hasta 5.5 meses). Al término de una sola sesión de tratamiento, los sujetos experimentaron una reducción significativa en el nivel de gravedad de voz (p < 0,0001). Además, los sujetos mostraron una mejoría significativa (p < 0,0001) en las medidas acústicas de frecuencia fundamental, jitter , shimmer , y la relación señal -ruido en el cierre de la sesión de tratamiento. Curiosamente, la mejorada de voz se mantuvo a largo plazo para la mayoría de los sujetos, con sólo el 28% de los sujetos reportando un grado de recaída. Los autores concluyeron que los resultados a corto plazo de MLMRT parecían más fuertes que los resultados a largo plazo y propuso que el método podría ser útil en el tratamiento agudo de los trastornos funcionales (Nivel IV). Un último estudio publicado del MLMRT fue presentado por Van Lierde, De Lay, Clemente, De Bodt, y Van Cauwenberg (2004). Los autores estudiaron a cuatro profesionales de la voz con historias de disfonía musculo tensional moderada a severa. Cada uno de los sujetos no habían demostrado el progreso con otros métodos de tratamiento. Los sujetos involucrados en las 25 sesiones de tratamiento en donde se empleó MLMRT. Se realizaron
clasificaciones de percepción auditiva de voz pre y post - tratamiento utilizando la escala GRBAS (Hirano, 1981). Cambios pre y post - tratamiento en la acústica de la voz se cuantificaron utilizando el Índice de Severidad Disfonía (DSI; Wuyts et al, 2000. Comparaciones pre y post tratamiento mostraron mejoras en la escala GRBAS y la DSI para todas las materias. Específicamente, los sujetos demostraron una reducción en la tensión, elevación de la frecuencia más alta posible, y el movimiento de la frecuencia fundamental, la fluctuación de fase, y el brillo hacia el rango normal. Los autores concluyeron que la MLMRT era beneficiosa en la gestión de los casos de disfonía la tensión muscular (Nivel IV). Terapia de voz resonante
Los orígenes de la Terapia de Voz Resonante (RVT) se remontan a los modelos para el entrenamiento de la voz cantada. Arthur Lessac, autor de El Uso y el entrenamiento de la voz humana (1965), destacó la importancia de la calidad tonal de la producción de voz óptima. Se centró en el uso de auditivo, así como señales táctiles para el logro de resonancia óptima en la región del tercio medio facial. Lessac sostuvo que la producción de la voz bien colocada produciría un funcionamiento óptimo de los sistemas respiratorios, fonación y resonancia. Desde los escritos de Lessac, los médicos e investigadores en el campo de los trastornos de voz han mostrado un creciente interés en la voz resonante y la biodinámica de producción de la voz. Los defensores de la RVT sostienen que la forma de resonancia de producción de la voz es la forma más eficiente de producción. Titze (2003) afirma, "la voz resonante se acopla con el tracto vocal para la transferencia máxima de potencia de la glotis a los labios, y en última instancia, todo el camino hasta el oyente "(p. 292). La eficiencia de la voz resonante parece derivarse de los patrones de producción de la voz dentro
de la laringe. Según Titze, cuando la energía se convierte adecuadamente en el nivel de las cuerdas vocales, la onda de sonido glótica tiene el potencial de ser propagado a través de largas distancias. Las vibraciones del sonido glótico puede extenderse a las regiones faciales, y unos resultados de voz resonante. Estas propuestas han sido apoyadas por el trabajo de Berry et al. (2001) y Verdolini, Druker, Palmer, y Samawi (1998) que demostró que la configuración de la glotis observado en la voz resonante era, de hecho, la configuración de la glotis conocida para producir la máxima transferencia de sonido a través del tracto vocal. Verdolini (2000) describe los objetivos y secuencia de RVT. Objetivos de higiene se abordan a lo largo del curso de la terapia, y se centran principalmente en la hidratación y la gestión de cualquier preocupación de reflujo asociados. La etapa de formación directa neuromuscular de la terapia consiste en dos componentes. En primer lugar, los patrones inadecuados de uso de los músculos se desactivan. En segundo lugar, la fácil fonación, que se caracteriza por sensaciones vibratorias cerca de la cresta alveolar, se establece. Al menos tres estudios publicados han examinado los efectos de RVT. Un estudio realizado en 1995 por Verdolini - Marston et al. RVT en comparación con otras formas de gestión de voz. Dieciocho mujeres de edad universitaria con el diagnóstico de nódulos vocales participaron en el estudio. Los sujetos fueron divididos en dos grupos de tratamiento (RVT, terapia de voz confidencial ) y un grupo control de la higiene vocal. Al cierre de sólo 2 semanas de tratamiento, los participantes en los grupos de tratamiento mostraron mayores ganancias en todos los parámetros de aquellos en el grupo control. Los resultados demostraron el beneficio de RVT y la terapia de voz confidencial a través de formación higiene de vocal (Nivel II).
En 2003, Rby, Weinrich, Gris, Tanner, Stemple y Sapienza examinaron una modificación del enfoque tradicional de la Terapia de voz resonante. El estudio examinó los efectos de los diferentes métodos de tratamiento de voz sobre una muestra de 64 profesores con una historia de auto-reporte de problemas de voz. Los sujetos fueron asignados aleatoriamente a uno de tres métodos de tratamiento: terapia de resonancia, la formación de los músculos respiratorios, y la amplificación. Los sujetos completaron el VHI (Jacobson et al., 1997), así como la clasificación de gravedad de voz antes y al final del tratamiento. Los resultados mostraron reducciones significativas en la desventaja percibida según lo determinado por el VHI tanto para la terapia de resonancia (p < 0,007) y los grupos de amplificación (p < 0,002). Los cambios significativos en la VHI no se observaron en el grupo de entrenamiento de los músculos respiratorios. Por otra parte, los grupos de entrenamiento de voz y amplificación de resonancia mostraron reducciones significativas en el nivel de gravedad de la voz. Una vez más, los cambios significativos no se observaron en el grupo de entrenamiento de los músculos respiratorios. Un cuestionario de seguimiento distribuido a los sujetos mostró un ligero beneficio de la amplificación sobre la terapia de resonancia. Los sujetos en el grupo de amplificación reportaron una mayor claridad de voz y facilidad de expresar que los sujetos en el grupo de terapia de resonancia. El estudio apoya el uso de la terapia de resonancia modificado, así como la amplificación en el tratamiento de trastornos de la voz (Nivel I). En ese mismo año, Chen, Huang y Chang (2003) examinaron el efecto de la terapia de la voz resonante en 21 sujetos femeninos con disfonía hiperfuncional. La videoestroboscopia, la percepción auditiva, la acústica, y las evaluaciones aerodinámicas se llevaron a cabo antes y después de ocho sesiones de tratamiento. Los resultados demostraron
cambios significativos en videoestroboscopia laríngea y las medidas de percepción auditiva de la voz. Además, se observaron cambios significativos en la dirección deseada en las pruebas de reflejo, la presión intraoral, y gama de frecuencias hablada. Los autores concluyeron que la terapia de voz resonante era un mecanismo útil para el tratamiento de la voz hiperfuncional (Nivel IV). Conclusiones y consecuencias
Una revisión de los estudios mencionados demuestran el apoyo a los enfoques fisiológicos a lo largo de las dos líneas teóricas y clínicas. El desarrollo de instrumentos especializados para la visión y la medición de la producción de la voz ha permitido a los enfoques fisiológicos deben examinarse desde un punto de vista fisiológico, o teórico. Los investigadores han confirmado la fisiología detrás de una serie de métodos fisiológicos y llegó a conclusiones con respecto a los beneficios potenciales de los métodos. Los estudios de Fisiología, aunque no en cierto tratamiento los resultados de estudios, proporcionan evidencia en apoyo de la teoría detrás de los métodos. En segundo lugar, la mayoría de los enfoques fisiológicos han sido apoyados a través de las investigaciones clínicas estrictas. La mayoría de los métodos han sido investigados utilizando al menos un estudio de grupo bien controlado; otros poseen líneas de investigación clínica que se han desarrollado durante varios años. De los métodos presentados anteriormente, cuatro emergen con una sólida base de pruebas. Los ejercicios de función vocal, la Terapia de voz resonante, el Método del Acento, y el manual de técnica de reducción de laríngeo musculoesqueléticos parecen prometedores para su uso en el tratamiento de los trastornos de la voz funcionales. Estaría indicada la continuación de la investigación que examina los beneficios de los métodos con diferentes poblaciones de pacientes.
Curiosamente, los enfoques fisiológicos a la gestión de la voz surgió en un momento de creciente interés en la investigación de los resultados del tratamiento. La aparición simultánea de las dos áreas ha dado una fundación de investigación mejorado para el campo de la terapia de la voz.
investigaciones, al optar por examinar el impacto de los métodos terapéuticos específicos más que el impacto de los modelos de terapia generales. Los estudios más específicos han producido información valiosa que ayudará a los proveedores de servicios clínicos en la planificación del tratamiento.
Conclusiones y direcciones futuras
Los avances en la investigación de los años 1990 y 2000 han llevado al campo a un nuevo nivel de conocimiento. Sin embargo, una serie de preguntas y consideraciones permanecen sobre el futuro de la investigación de resultados. En primer lugar, con la aparición de métodos fisiológicos y el desarrollo de la base de la evidencia que soporta los métodos fisiológicos, no siendo necesaria la investigación de métodos sintomáticos específicos. ¿Es tiempo de investigación mejor gastado en la continuación de las líneas de investigación sobre métodos fisiológicos o si el spot-retorno de luz a más modelos convencionales de tratamiento?
La revisión anterior proporciona información vital para el clínico de la voz que trabaja en el campo hoy en día. La evidencia sugiere que los métodos fisiológicos de la terapia gozan de mayor apoyo científico que otros métodos de tratamiento de la voz. Múltiples estudios de grupo, bien controlados que han surgido demuestran los efectos positivos del tratamiento con los enfoques fisiológicos. Por otro lado, la evidencia de otras formas de terapia ha faltado en fuerza y consistencia. Los Métodos de higiene, aunque sometido a estudio en grupo, no han surgido constantemente como influyentes en el tratamiento de trastornos de la voz. Además, la mayoría de los métodos bajo el modelo sintomático no han recibido suficiente atención de la investigación para sugerir que éstos sean adecuados en el tratamiento de voz. Aunque los pacientes que utilizan estos enfoques pueden mostrar mejoría clínica, la pregunta sigue siendo si las mejoras son secundarias al enfoque en sí o con otro factor de confusión, como la mejoría espontánea, el efecto placebo, o la personalidad del terapeuta. Se necesitan más pruebas. Entonces, ¿qué se puede decir de la situación de la terapia de la voz en los primeros días del siglo 21? Una revisión de la literatura demuestra razones para el optimismo. Desde 1990, los investigadores han empleado diseños más rigurosos de investigación en su trabajo; Evidencia de Nivel I se han convertido varios métodos desde entonces en métodos de tratamiento. Por otra parte, en los últimos años, los autores se han centrado más en sus
En segundo lugar, las respuestas definitivas deben surgir en el ámbito de la higiene vocal. Mueller y Larson (1992) demostraron que la higiene vocal sigue siendo un componente importante de los programas de terapia de voz, sin embargo, la investigación en cuanto a su contribución ha sido concluyente. Los investigadores deben emplear diseños que permiten la investigación de la contribución pura de higiene vocal para la rehabilitación vocal. Las preocupaciones éticas que se derivan de la utilización de un no- tratamiento de las opciones de carrera de grupo en esta área. Sin embargo, el uso de un único grupo higiene vocal como control o con una higiene vocal única fase de la terapia puede ser opciones apropiadas para la investigación de la higiene. Por otra parte, al igual que con los métodos de terapia directa, específica de higiene vocal debe ser examinada por su contribución al modelo de la higiene del tratamiento. Los investigadores deben determinar que, en su caso, los objetivos de
higiene mueven al cliente hacia los resultados deseados. En tercer lugar, los investigadores del futuro deben tener en cuenta los beneficios a largo plazo de las distintas terapias. Considerando que los estudios a largo plazo que requieren seguimiento de los participantes son inherentemente difíciles de diseñar y poner en práctica, los datos de resultado a largo plazo es fundamental para determinar la durabilidad de los enfoques de tratamiento en el tiempo. En cuarto lugar, como surge la investigación de resultados, el tema de la eficiencia no debe ser pasado por alto. El actual modelo de negocio en los Estados Unidos que regula los servicios de rehabilitación requiere datos firmes sobre la duración del tratamiento. Los futuros investigadores deben abordar este asunto mediante el diseño de los estudios que tengan en cuenta la variable de eficiencia. Al hacerlo, los investigadores pueden proporcionar a los médicos con los datos necesarios relacionados con los marcos de tiempo requeridos para la terapia. Por último, los investigadores deben involucrarse en la investigación sistemática y de largo plazo de los enfoques de tratamiento específicos. En el área de tratamiento de voz, la Terapia de Voz de Lee Silverman (LSVT) puede servir como un modelo de este tipo de investigación. Este enfoque de tratamiento se presentó por primera vez por Raming, Countryman, Thompson, y Horii (1995) como un tratamiento para trastornos de la voz asociados con la enfermedad de Parkinson. Desde la presentación original del LSVT en la literatura, una serie de artículos se han producido el
examen de la eficacia del método (Baumgartner, Sapir , y Ramig , 2001 ; Ramig , Countryman , O'Brien , Hoehn, y Thompson, 1996 ; Ramig , Countryman , Thompson , y Horii , 1995 ; Ramig y Dromey , 1996 ; . Ramig et al, 2001; Ramig, Sapir, Fox, y Countryman, 2001; Sapir et al, 200; Sapir, Ramig, Hoyt, Countryman , O'Brien , y . . Hoehn , 2002 ; Sharkawi et al, 2002 ; Spielman, Borod , y Ramig , 2003 ) la línea de investigación para LSVT ha incluido la investigación de las siguientes áreas: el papel de LSVT en la mejora de la voz en el paciente con la enfermedad de Parkinson, la consideración en el método de impacto en otros elementos de la palabra y de expresión, investigación del mantenimiento a largo plazo de las habilidades entrenadas en LSVT , la investigación de la fisiología detrás del método , y el examen de la eficacia del método en varias otras poblaciones neurogénicas. Por lo tanto, esta base de la literatura demuestra el potencial para el desarrollo de líneas sistemáticas de la investigación de otros métodos de terapia de voz. En la sociedad actual, la ciencia y el arte son a menudo pintados como conceptos dicotómicos, incapaces de coexistir de una manera significativa. Sin embargo, en el campo de la voz, tal vez los dos coexisten en una relación complementaria - en donde la ciencia del investigador apoya el arte de la clínica. Estos autores proponen que la terapia de la voz es el petróleo al borde de una técnica tal relación de la ciencia de soporte, mejorar la vida de quienes viven con trastornos de la voz. Dirigir la correspondencia a Lisa B. Thomas, Ph.D., 106C CharlesT.Wethington, Lexington, KY 40536-0200; Teléfono: 859-323- 1100 ext 80524; E-mail:
[email protected]
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