BAB I PENDAHULUAN
I. 1
Latar Belakang Keratosis seboroik merupakan tumor jinak kulit yang paling
banyak muncul pada orang yang sudah tua, sekitar 20% dari populasi dan biasanya tidak ada atau jarang pada orang dengan usia
pertengahan.
Keratosis
seboroik
memiliki
banyak
manifestasi klinik yang bisa dilihat, dan keratosis seboroik ini terbentuk
dari
proliferasi
sel-sel
epidermis
kulit.
Keratosis
seboroik dapat muncul dalam berbagai bentuk lesi, bisa satu lesi ataupun tipe lesi yang banyak atau multipel. Walaupun tidak ada faktor etiologi khusus yang dapat diketahui, keratosis seboroik lebih sering muncul pada daerah yang terpapar sinar matahari, terutama pada daerah leher dan wajah, juga daerah ekstremitas.(1) Secara
global
atau
internasional,
keratosis
seboroik
merupakan tumor jinak pada kulit yang paling banyak diantara populasi di Amerika Serikat. Angka frekuensi untuk munculnya keratosis seboroik terlihat meningkat seiring dengan peningkatan usia seseorang.(2)
I.2
Tujuan Penulisan 1
Tujuan penulisan referat ini adalah untuk mengetahui diagnosis dan terapi keratosis seboroik.
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II. 1 Definisi Keratosis seboroik adalah tumor jinak yang sering dijumpai pada orang tua berupa tumor kecil atau makula hitam yang menonjol diatas permukaan kulit.(3) Keratosis seboroik adalah tumor jinak yang berasal dari proliferasi epidermal, sering dijumpai pada orang tua dan biasanya asimtomatik.(4) Keratosis seboroik mempunyai sinonim nevus seboroik, kutil senilis, veruka seboroik senilis, papiloma sel basal.
II.2 Etiologi Penyebab pasti dari keratosis seboroik belum diketahui. Ada pendapat yang mengatakan bahwa faktor keturunan memegang peranan penting. Beberapa kasus menurun melalui autosomal dominan. Ada pula yang mengatakan bahwa terpapar sinar matahari secara kronis yang menjadi penyebabnya.(2) Ada
pula
yang
mengatakan
diduga
infeksi
virus
berdasarkan gambaran klinis kutilnya. DNA dari human papiloma 3
virus didapat pada 40 kasus keratosis seboroik genital dan 42 dari 55 kasus keratosis seboroik non genital (76%).(5)
II.3 Epidemiologi Pada tahun 1963, Tindall dan Smith meneliti populasi dari individu yang sudah berusia lebih dari 64 tahun di Carolina Utara dan mendapatkan hasil bahwa 88 % dari populasi tersebut setidaknya memiliki paling kurang satu lesi keratosis seboroik. Dalam penelitian ini, keratosis seboroik ditemukan pada 38 % wanita kulit putih dan 54 % pada pria kulit putih, dan sekitar 61 % pada pria kulit hitam dan sekitar 10 % lebih pada wanita kulit hitam. Pada tahun 1965 Young memeriksa 222 orang yang tinggal di anti jompo Orthodox Jewish di New York dan menemukan bahwa 29,3 % pria dan 37,9 % pada wanita memiliki lesi keratosis seboroik.(2) Keratosis seboroik sering didapat pada usia pertengahan sampai tua dan dapat muncul pertama kali di usia remaja.(5)
II.4 Patosifiologi
4
Epidermal Growth Faktor (EGF) atau reseptornya, telah terbukti terlibat dalam pembentukan keratosis seboroik. Tidak ada
perbedaan
yang
nyata
dari
ekspresi
reseptor
immunoreactive growth hormone di keratinosit pada epidermis normal dan keratosis seboroik. Frekuensi yang tinggi dari mutasi gene dalan meng-encode reseptor tyrosine kinase FGFR3 (fibroblast growth factor receptor 3) telah ditemukan pada beberapa tipe keratosis seboroik. Hal ini menjadi
alasan
bahwa
faktor
gen
menjadi
basis
dalam
patogenesis keratosis seboroik. FGFR3 terdapat dalam reseptor transmembrane memberika
tyrosine
sinyal
kinase
transduksi
yang
guna
ikut
regulasi
serta
dalam
pertumbuhan,
deferensiasi, migrasi dan penyembuhan sel. Mutasi FGFR3 terdapat pada 40% keratosis seboroik hiperkeratosis, 40% keratosis
seboroik
akantosis,
dan
85%
keratosis
seboroik
adenoid. Keratosis Seboroik memiliki banyak derajat pigmentasi. Pada pigmentasi keratosis seboroik, proliferasi dari keratinosit memacu aktivasi dari melanosit disekitarnya dengan mensekresi melanocyte-stimulating cytokines.
Endotelin-1 memiliki efek
simulasi ganda pada sintesis DNA dan melanisasi pada melanosit manusia dan telah terbukti terlibat sabagai salah satu peran
5
penting dalam pembentukan hiperpigmentasi pada keratosis seboroik.(2)
II.5 Varian Klinikopatologi Ada beberapa bentuk histologi dan terkadang berbeda secara klinis untuk keratosis seboroik: (2,5,6) 1. Common Seborrheic Keratosis Sinonim:
basal
cell
papilloma,
solid
seborrheic
keratosis. Jenis ini dianggap sebagai lesi klasik. Bentuknya seperti jamur, dengan epidermis hiperplastik dan berbatas tegas yang menggantung di sekitar kulit. Tumor ini terdiri dari sel-sel basaloid yang seragam. Kista-kista keratin kadang lebih banyak, dan bisa tampak didalam folikel dan diluar folikel. Melanosit terkadang muncul dalam jumlah banyak, dan produksi pigmennya menghasilkan warna luka hitam. Perpindahan pigmen ke keratinosit kelihatan cukup normal.
2. Reticulated Seborrheic Keratosis Sinonim: adenoid seborrheic keratosis. Kumpulan selsel basaloid turun dari dasar epidermis. Kista-kista keratin dikelilingi oleh sel-sel ini. Stroma kolagen eosinopilik yang
6
halus membungkus di sekeliling kumpulan sel basaloid dan dapat membentuk lesi yang banyak. 3. Stucco Keratosis Sinonim: hyperkeratotic seborrheic keratosis, digitate seborrheic
keratosis,
serrated
seborrheic
keratosis,
verrucous seborrheic keratosis. Stucco keratosis muncul berukuran 3-4 mm, berwarna seperti warna kulit atau benjolan berwarna putih abu-abu yang muncul di tungkai bagian bawah. Penampakan sel epidermal seperti puncak menara gereja mengelilingi inti kolagen
membentuk
hiperkeratosis
seperti
jalinan
keranjang. Keratinosit yang bervakuola yang ada pada veruka vulgaris tidak ditemukan pada lesi ini, meskipun secara klinis lesi ini bisa menyerupai kutil virus yang kecil. 4. Clonal Seborrheic Keratosis. Jenis keratosis seboroik ini berbentuk sarang-sarang sel
basaloid
yang
tidak
selamanya
berbatas
tegas
berbentuk bulat dan terbungkus longgar di dalam jaringan epidermis. Walaupun sel yang paling banyak adalah keratinosit, sarang-sarang tersebut mengandung melanosit dalam
jumlah
besar.
Keratinosit
ini
ukurannya
bisa
bermacam-macam.
7
5. Irritated Seborrheic Keratosis Sinonim:
inflamed
seborrheic
keratosis,
basosquamous cell acanthoma. Kelainan kulit eksematous berubah menjadi keratosis seboroik yang khas. Penyebab dari reaksi eksematous ini tidak diketahui. Bisa jadi disebabkan trauma, tapi belum dapat dibuktikan. Secara histologi, suatu keratosis seboroik memperlihatkan bagianbagian dari perubahan inflamasi, banyak lingkaran atau pusaran dari sel-sel eosinofilik skuamous yang merata dan tertata seperti bawang. Ini menyerupai mutiara keratin dalam sel karsinoma bersisik, tapi bisa dibedakan oleh besarnya jumlah mereka, kecilnya ukuran, dan bentuknya yang terbatas. Keratinosit dalam suatu keratosis seboroik yang iritasi menunjukan tingginya tingkat keratinisasi atau keratosis
seboroik
yang
sudah
dewasa
dibandingkan
dengan common seborrheic keratosis. 6. Seborrheic Keratosis with Squamous Atypia Sel
atipik
dan
diskeratosis
bisa
terlihat
pada
beberapa keratosis seborrheic. Lesi tersebut bisa sangat mirip
dengan
penyakit
Bowen’s
atau
karsinoma
sel
squamous yang invasive. Tidak diketahui sebab-sebab perubahan tersebut, baik itu akibat dari iritasi atau 8
aktivasi, atau tanda karsinoma sel squamous. Sebaiknya untuk menghilangkan lesi ini seluruhnya. 7. Melanoacanthoma.
Sinonim:
pigmented
seborrheic
keratosis.
Melanoacanthoma lebih gelap dari pigmented seborrheic keratosis. Di dalam lesi ini, ada proliferasi melanosit dendritik yang jelas. Melanosit tersebut kaya dengan melanin, sebaliknya di sekitar keratinosit sangat sedikit mengandung
melanin.
Melanosit
dapat
berkembang
menjadi sarang, yang melebar dari lapisan basal ke lapisan superfisial epidermis. Lesi ini tidak berpotensi menjadi ganas. 8. Dermatosis Papulosa Nigra.
Dermatosis papulosa nigra merupakan papul kecil pada wajah yang tampak pada orang Afrika Amerika, namun terlihat pada orang yang berkulit lebih gelap dari ras lain, nampak merupakan varian dari keratosis seboroik. Lesi ini merupakan erupsi papul yang berpigmen pada wajah dan leher. Mereka menyerupai melanoacanthoma kecil-kecil. Gambaran histologis seperti common seborrheic keratosis tapi berukuran lebih kecil. 9. The Sign of Leser-Trelat
9
Erupsi
multipel
keratosis
seboroik,
juga
dikenal
sebagai the sign of Leser-Trelat, disebutkan berkaitan dengan multipel internal malignancies yang tersembunyi dan sering diikuti dengan rasa gatal . Keganasan yang paling
sering
dihubungkan
adalah
adenokarsinoma
lambung, colon, dan payudara. Tanda ini juga telah dilaporkan dengan berbagai macam tumor, termasuk limfoma,
leukemia,
dan
melanoma.
Tanda
ini
juga
disebutkan bahwa berhubungan dengan hiperkeratosis telapak tangan dan telapak kaki terkait dengan penyakit keganasan dan dengan acanthosis nigricans. Fenomena mungkin
keratosis
menunjukkan
seboroik
yang
peradangan
bisa
dermatosis
pecah, yang
berpusat di sekitar papiloma kulit dan keratosis seboroik membuat
fenomena
itu
lebih
kelihatan.
Tentu
saja,
dibutuhkan keahlian klinis melihat peninggian lesi keratosis seboroik pada pasien dengan dermatitis generalisata yang disebabkan banyak hal. Kemoterapi, khususnya citarabine, bisa
menyebabkan
peradangan
keratosis
seboroik,
khususnya ketika dikaitkan dengan tanda Leser-Trelat. Maligna acanthosis nigricans muncul sebanyak 35% pasien dengan tanda Leser-Trelat, yang menunjukkan kesamaan mekanisme. Namun, hubungan sebenarnya antara erupsi 10
keratosis seboroik multipel dengan keganasan organ dalam masih harus dijelaskan.
II.7 Diagnosis Diagnosis didapat melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang berupa histologi. Tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan radiologis. 1. Anamensis •
Biasanya asimptomatik, pasien hanya mengeluh terdapat bejolan hitam terasa tidak nyaman.
•
Lesi kadang dapat terasa gatal, ingin digaruk atau di jepit.
•
Pasien kadang terasa benjolan semakin membesar secara lambat.
•
Lesi tidak dapat sembuh sendiri secara tiba-tiba.
•
Sebagian kasus terdapat riwayat keluarga yang diturunkan.
•
Lesi dapat timbul diseluruh tubuh kecuali telapak tangan dan kaki serta membran mukosa.(2)
2. Pemeriksaan Fisik Keratosis seboroik tampak sebagai lesi berupa papul atau plak yang agak menonjol, namun dapat juga terlihat menempel pada permukaan kulit. Lesi biasanya memiliki 11
pigmen warna yang sama yaitu coklat, namun kadang kadang juga dapat ditemukan yang bewarna hitam atau hitam kebiruan, bentuk bulat sampai oval, ukuran dari miliar sampai lentikular
bahkan
sampai
35x15cm.
pada
lesi
multiple
distribusi seiring dengan lipatan kulit. Permukaan lesi biasanya berbenjol benjol. Pada lesi yang memiliki permukaan halus biasanya terkandung jaringan keratotik yang menyerupai butiran gandum. Pada perabaan terasa lunak dan berminyak.
Gambar1. Lesi soliter keratosis seboroik Gambar2. Gambaran klinis keratosis seboroik pada leher
Gambar3. Multipel keratosis seboroik pada warisan secara autosomal dominan.
12
Lesi biasanya timbul pada usia lebih dari 40 tahun dan terus bertambah seiring dengan bertambahnya usia. Pada beberapa individu lesi dapat bertambah besar dan tebal, namun jarang lepas dengan sendirinya. Trauma
atau
penggosokan
dengan
keras
dapat
menyebabkan bagian puncak lesi lepas, namun akan tumbuh kembali dengan sendirinya. Tidak ada tendensi untuk berubah ke arah keganasan. Akan tetapi melanoma, karsinoma sel basal,
dan
terkadang
tumbuh di lesi
keratosis seboroik.(2,5)
3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain
pemeriksaan
seboroik
adalah
histopatologi. sel
basaloid
Komposisi
dengan
keratosis
campuran
sel
skuamosa. Invaginasi keratin dan horn cyst merupakan karakteristiknya.
Sarang-sarang
sel
skuamosa
kadang
dijumpai, terutama pada tipe irritated. Satu dari tiga keratosis
seboroik
terlihat
hiperpigmentasi
pada
pewarnaan hematoksilin-eosin. Setidaknya ada 5 gambaran histologi yang dikenal : acanthotic (solid), reticulated (adenoid), hyperkeratotic
13
(papilomatous),
clonal
dan
irritated.
Gambaran
yang
bertumpang tindih biasa dijumpai.(2,4,5) 1. Tipe acanthotic dibentuk oleh kolumna-kolumna sel basal
dengan campuran horn cyst.
Gambar4. Keratosis seboroik tipe akantotik 2. Tipe reticulated mempunyai gambaran jalinan untaian tipis dari sel basal, seringkali berpigmen, dan disertai horn cyst yang kecil.
3. Tipe
hiperkeratotik
tingkat
terlihat
hiperkeratotis,
eksofilik
papilomatosis
dengan dan
berbagai akantosis.
Terdapat sel basaloid dan sel skuamosa.
14
4. Tipe clonal mempunyai sarang sel basaloid intraepidermal. 5. Pada tipe irritated, terdapat infiltrat sel yang mengalami
inflamasi berat, dengan gambaran likenoid pada dermis bagian atas. Sel apoptotik terdapat pada dasar lesi yang menggambarkan adanya regresi imunologi pada keratosis seboroik. Kadangkala terdapat infiltrat sel yang mengalami inflamasi berat tanpa likenoid, jarang terdapat netrofil yang berlebihan dalam infiltrat.
Pada pemeriksaan dengan menggunakan mikroskop elektron menunjukkan bahwa sel basaloid yang kecil berhubungan dengan sel pada lapisan sel basal epidermis. 15
Kelompok- kelompok melanososm yang sering membatasi membran dapat ditemukan di antara sel.
II.7 Diagnosis Banding Berikut beberapa diagnosis banding keratosis seboroik:
(2,4)
1. Melanoma maligna Awalnya berupa tahi lalat yang berubah dalam warna, ukuran, mulai timbul gejala (terbakar, gatal, sakit), terjadi peninggian lesi, berkembangnya lesi satelit. Akademi dermatologi Amerika menekankan pentingnya evaluasi lesi berpigmen, yaitu: A = asimetri B = border irregularity C = color variegation D = Diameter leib dari 0,6 mm. 2. Epitelioma sel basal berpigmen Predileksi terutama pada wajah, jarang pada lengan, tangan, badang, tungkai dan kaki. Lesi dapat berupa papul atau nodul kecil dengan diameter kurang 2cm dengan tepi meninggi dan berwarna hitam atau coklat. Permukaan tampak mengkilat, sering dijumpai teleangiektasia dan kadang ada skuama halus atau krusta tipis. 16
3. Nevus pigmentosus Nevus
pigmentosus
dapat
terjadi
disemua
tempat
termasuk membrana mukosa dekat permukaan tubuh. Lesi dapat datar, papuler, atau papulomatosa biasanya berukuran 2-4mm. papul berbatas tegas dan mengkilat dengan permukaan agak licin, umumnya berambut. 4. Keratosis senilis Lesi
awalnya
berupa
makula
atau
plak
kecoklatan
berbentuk bulat atau irreguler, dapat soliter atau multiple, berbatas tegas, teleangiektasi dengan permukaan kasar, kering dan skuama yang melekat.
II.8 Prognosis Keratosis seboroik merupakan tumor jinak dan tidak menjadi
ancaman
bagi
kesehatan
individu.
Lesi
keratosis
seboroik umumya tidak mengecil namun akan bertambah besar dan tebal seiring dengan waktu, dan tidak berubah menjadi ganas.(1,4)
II.9 Terapi A. Terapi Obat(2)
Keratolytic agent 17
Dapat menyebabkan epitelium yang menanduk menjadi mengembang, lunak, maserasi kemudian deskuamasi. 1. Amonium lactat lotion Mengandung asam laktat dan asam alfa hidroxi yang mempunyai daya keratolitik dan memfasilitasi pelepasan sel-sel keratin. Sedian 15% dan 5% strenght; 12% strenght dapat menyebabkan iritasi muka karena menjadikan sel-sel keratin tidak beradesi. 2. Trichloroacetic acid Membakar kulit, keratin dan jaringan lainya. Dapat menyebabkan seboroik
iritasi
dengan
lokal.
100%
Pengobatan
trichloroacetic
keratosis
acid
dapat
menghilangkan lesi, tepi penggunaanya harus ditangan profesional yang ahli.
Terapi topikal dapat digunakan tazarotene krim 0,1% dioles 2 kali sehari dalam 16 minggu menunjukkan perbaikan keratosis seborik pada 7 dari 15 pasien.
B. Terapi Bedah 1. Krioterapi Merupakan
bedah
beku
dengan
menggunakan
cryogen bisa berupa nitrogen cair atau karbondioksid 18
padat. Mekanismenya adalah dengan membekukan selsel kanker, pembuluh darah dan respon inflamasi lokal. Pada keratosis seboroik bila pembekuan terlalu dingin maka dapat menimbulkan skar atau hiperpigmentasi, tetapi
apabila
pembekuan
dilakukan
secara
minal
diteruskan dengan kuretase akan memberikan hasil yang baik secara kosmetik.(5)
2. Bedah listrik Bedah listrik (electrosurgery) adalah suatu cara pembedahan atau tindakan dengan perantaraan panas yang ditimbulkan arus listrik boiak-balik berfrekwensi 19
tinggi yang terkontrol untuk menghasilkan destruksi jaringan
secara
selektif
agar
jaringan
parut
yang
terbentuk cukup estetis den aman baik bagi dokter maupun penderita. Tehnik yang dapat dilakukan dalam bedah listrik adalah : elektrofulgurasi, elektrodesikasi, elektrokoagulasi,
elektroseksi
atau
elektrotomi,
elektrolisis den elektrokauter.( Elektrodesikasi Merupakan
salah
satu
teknik
bedah
listrik.
Elektrodesikasi dan kuret dilakukan di bawah prosedur anestesia lokal, awalnya tumor dikuret, kemudian tepi dan dasar lesi dibersihkan dengan elektrodesikasi, diulang-ulang selama dua kali. Prosedur ini relatif ringkas, praktis, dan cepat serta berbuah kesembuhan. Namun kerugiannya, prosedur ini sangat tergantung pada operator dan sering meninggalkan bekas berupa jaringan parut.(8)
3. Laser CO2 20
Sinar
Laser
adalah
suatu
gelombang
elektromagnetik yang memiliki panjang tertentu, tidak memiliki efek radiasi dan memiliki afinitas tertentu terhadap suatu bahan/target. Oleh karena memiliki sel target dan tidak memiliki efek radiasi sebagaimana sinar
lainnya,
memotong
ia
dapat
jaringan,
digunakan
membakar
untuk
tujuan
jaringan
pada
kedalaman tertentu, tanpa menimbulkan kerusakan pada jaringan sekitarnya. Sebagai pengganti pisau bedah
konvensional,
memotong
jaringan
sekaligus
membakar pembuluh darah sehingga luka praktis tidak berdarah saat memotong.(9) 4. Bedah scalpel Satu cara konservatif namun tetap dipakai sampai sekarang ialah bedah skalpel. Umumnya karena invasi tumor sering tidak terlihat sama dengan tepi lesi dari permukaan, sebaiknya bedah ini dilebihkan 3-4 mm dari tepi lesi agar yakin bahwa seluruh isi tumor bisa terbuang.
Keuntungan
prosedur
ini
ialah
tingkat
kesembuhan yang tinggi serta perbaikan kosmetis yang sangat baik. 5. Dermabrasi
21
Prosedur
dermabrasi
dikerjakan
menggunakan
instrumen yang digerakkan motor 24,000 rpm dengan silinder sandpaper / wire brush. Menggunakan anestesi lokal atau narkose. Perbaikan terjadi karena dermis yang ditipiskan
dengan
tehnik
ini
tidak
akan
menebal
kembali. Setelah luka sembuh ditutupi epitel baru yang terbentuk
diatas
raw
surface.
Keberhasilan
dan
cepatnya penyembuhan tergantung pertumbuhan selsel epitel, foilikel rambut, kelenjar keringat yang ada. Proses ini menyerupai penyembuhan pada donor-site skin graft.(9)
22
BAB IV KESIMPULAN
1. Keratosis seboroik adalah tumor jinak yang berasal dari proliferasi epidermal berupa makula hitam yang menonjol di permukaan kulit. 2. Penyebab
keratosis
seboroik
belum
diketahui,
tetapi
beberapa asumsi mengatakan akibat beberapa faktof, yaitu: autosomal dominan, paparan sinar matahari dan human papilloma virus. 3. Keratosis seboroik sering dijumpai pada orang tua dan tidak ada perbedaan antara laki-laki dan perempuan. 4. Diagnosis keratosis seboroik dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang berupa histopatologi. 5. Diagnosis banding keratosis seboroik adalah melanoma maligna,
epitelioma
sel
basal
berpigmen,
nevus
pigmentosus dan keratosis senilis. 6. Terapi keratosis seboroik dapat berupa terapi obat-obatan
dan terapi bedah.
23
DAFTAR PUSTAKA
1. Halfian,
2006. Keratosis Seboroik. Diakses dari http://halfian.multiply.com/journal/item/20/KERATOSIS_SEB OROIK
2. Balin,
K.A., 2009. Seborrheic Keratosis. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/1059477-overview
3. Siregar, R.A., 2005. Saripati Penyakit Kulit. Jakarta. EGC. 4. Harahap, M. 2000. Ilmu Penyakit Kulit. Penerbit Hipokrates.
Jakarta 5. Wolff,K. et al. 2008. Fitzpatrick’s Dermatology in General
Medicine. Seventh edition. McGraw Hill. 6. Wikipedia,
2009. Seborrheic Keratosis. Diakses http://en.wikipedia.org/wiki/Seborrheic_keratosis
dari
7. Handoko, S., 2002. Terapi bedah listrik (electrosurgery)
operasi tumor kulit ditinjau dari kedokteran dan Islam. Universitas YARSI. 8. Farid, 2006. Basalioma, karsinoma sejuta umat. Diakses
dari http://www.majalah-farmacia.com 9. PERAPI.
2002. Dermabrasi. Diakses http://www.perapisurgeon.org/faq/01,03,002.html
dari
24
