2.1 DEFINISI
Nefrits lupus adalah komplikasi ginjal pada lupus eriomaosus sisemik (LES. Diagnosis klinis nefrits lupus di egakkan !ila pada LES erdapa anda"anda proeinuria dalam jumlah le!ih aau sama dengan 1 gram#2$ jam aau#dengan hemauria (%& erirosi#L' aau#dengan penurunan fungsi ginjal sampai )*+. Se!an,ak -*+ pasien LES deasa akan mengalami komplikasi ginjal ,ang n,aa/ alaupun pada fase aal LES/ kelainan aau gangguan fungsi g injal erdapa 20+"0*+ kasus.1* Nefrits lupus adalah suau proses inamasi ginjal ,ang dise!a!kan oleh Sisemik Lupus Erihemaosus/ ,aiu suau pen,aki auoimun. Selain ginjal/ SLE juga dapa merusak kuli/sendi/ s,sem saraf dan hampir semua organ dalam u!uh.11
am!ar 134ipe I5 Lupus Nefrits dengan khas 6ea"!i7en appearan8e9 pada permukaan koreks koreks dari difus glomerulonefrits proliferat:e.;eadaan proliferat:e.;eadaan langka ini dise!a!kan oleh perdarahan tdak erkendali diikut !iops,.11
am!ar 23 'roses erjadin,a erjadin,a Nefrits Lupus..12
2.2 E'IDE
merika/ pre:alensi LES adalah 1 kasus per 2*** penduduk pada populasi umum. ;arena kesulian kesulian diagnosis dan kemungkinan !an,ak kasus tdak erdeeksi/ erdeeksi/ se!agian !esar penelit men,arankan men,arankan !aha pre:alensi mungkin le!ih deka ke 1 kasus per 0**"1*** populasi. (LN sia/ keerli!aan renal !erkisar anara -"1**+ se8ara keseluruhan.1) keseluruhan.1) Se8ara hisologis/ ginjal erpengaruh sampai deraja erenu pada ke!an,akan ke!an,akan pasien dengan LES. 'erkiraan pre:alensi pre:alensi keerli!aan ginjal se8ara klinis pada pasien LES !erkisar anara )*"A*+ pada sudi" sudi ,ang sudah dipu!likasikan. dipu!likasikan. 're:alensi sesungguhn,a dari nefrits lupus klinis pada pasien LES kemungkinan sekiar 0*+/ le!ih sering pada anak"anak dan enis erenu . LES le!ih sering pada orang kuli hiam dan ras Bispanik di!andingkan kuli pulih. Nefrits lupus ,ang !era eruama le!ih sering diemukan pada orang kuli hiam dan ras >sia di!andingkan ras lain. ;arena pre:alensi LES le!ih tnggi pada ania (rasio ania3pria A31/ lupus nefrits juga le!ih sering dijumpai pada ania. !agaimanapun prognosis prognosis pen,aki ginjal klinis le!ih umum pada pria dengan LES. 1$/10 ;e!an,akan ;e!an,akan pasien dengan LES erkena nefrits lupus pada aal perjalanan pen,akin,a. pen,akin,a. LES le!ih sering erjadi pada ania di dekade ketga kehidupann,a/ kehidupann,a/ dan nefrits lupus juga sering erjadi pada pasien usia 2*"$* ahun. >nak dengan LES memiliki risiko pen,aki ginjal le!ih tnggi daripada deasa dan le!ih sering mengalami 8edera aki!a pen,aki ,ang agresif dan oksisias aki!a pengo!aan.1-/1 Selama $ dekade de kade erakhir/ erakhir/ peru!ahan dari manajemen nefrits lupus elah !an,ak meningkakan meningkakan kemungkinan hidup pasien. Saa ini raa"raa 1* ,ear sur:i:al rae dari LES elah mele!ihi A*+. Se!elum ahun 1A00/ 0",ear sur:i:al rae kurang dari 0*+. 'enurunan moralias erkai SLE dapa merupakan konri!usi konri!usi diagnosis le!ih aal (ermasuk kasus ringan/ per!aikan pengo!aan spesiGk dan kemajuan ilmu kedokeran se8ara umum.1&
4=FISI=L=I D>N '>4=ENESIS L'S NEFJI4IS 'aogenesis tm!uln,a LES diaali oleh adan,a ineraksi anara fa8or predisposisi genet8 dengan fa8or lingkungan/ fa8or hormone seks/ dan fa8or s,sem neuroendokrin. Ineraksi fa8or"fakor erse!u ini akan mempengaruhi dan mengaki!akan erjadin,a respons imun ,ang menim!ulkan peningkaan akt:ias sel"4 dan sel"/ sehingga erjadi peningkaan auo"ant!odi (DN>"ant"DN>. Se!agian auo" ant!odi ini akan mem!enuk kompleks imun !ersama dengan nukleosom (DN>"hison/ kromatn/ C1K/ laminin/ Jo (SS">/ u!iKuitn/ dan ri!osom3 ,ang kemudian akan mem!ua deposi (endapan sehingga erjadi kerusakan jaringan. 'ada se!agian ke8il NL tdak diemukan deposi kompleks imun dengan sediaan imunouoresen aau mikroskop ele8ron. ;elompok ini dise!u se!agai pau8i"immune ne8roting glomerulonephrits.
am!ar )3 'aoGsiologi erjadin,a Lupus Nefrits.21
am!aran klinis kerusakan glomerolus dihu!ungkan dengan leak lokasi er!enukn,a deposi kompleks imun. Deposi pada mesangium dan su!endoel erleak proksimal erhadap mem!rane !asalis glomerulus sehingga mempun,ai akses dengan pem!uluh darah. Deposi pada daerah erse!u ini akan mengaktMan komplemen ,ang kemudian mem!enuk kemoarakan C)a dan C)a. Selanjun,a erjadi inu sel neuroGl dan sel mononu8lear. Deposi pada mesangium dan su!endoel se8ara hisopaologis mem!erikan gam!aran mesangial/ proliferat:e fokal/ dan proliferat:e difus se8ara klinis mem!erikan gam!aran sedimen urin ,ang aktf (diemukan erirosi/ leukosi/silinder sel/ dan granula/ proeinuria/ dan sering diserai penurunan fungsi ginjal. Sedangkan deposi pada su!epiel tdak mempun,ai hu!ungan dengan pem!uluh darah karena dipisahkan oleh mem!rane !asalis glomerulus sehingga tdak erjadi inu neuroGl dan sel mononu8lear. Se8ara hisopaologis mem!erikan gam!aran nefropat mem!ranosa dan se8ara klinis han,a mem!erikan gejala proeinuri.21
am!ar $. 'aoGsiologi Nefrits Lupus 22 Jespon auoant!odi pada LES ampakn,a erarah erhadap nukleosom ,ang er!enuk dari sel apopotk. 'asien dengan LES memiliki mekanisme klirens seluler ,ang !uruk. De!ris nuklear dari sel
apopotk menginduksi inerferon"alfa melalui sel"sel dendritk plasmasioid/ ,ang merupakan induser sisem imun dan auoimunias. 'ada LES/ limfosi auoreaktf ,ang se8ara normal tdak aktf menjadi aktf karena malfungsi mekanisme homeosasis normal/ sehingga auoant!odi diproduksi. >uoant!odi lain/ ermasuk ant"dsDN> erjadi lea suau proses pen,e!aran epiop. >uoant!odi ini akan !eram!ah !an,ak seiring aku se8ara !erahap/ !e!erapa !ulan sampai ahun se!elum onse LES klinis. Lupus nefrits erkai dengan produksi auoant!odi nefriogenik dengan 8iri"8iri se!agai !eriku322 1.
@ang dianggap antgen se8ara spesiGk adalah nukleosom aau dsDN> 3 !e!erapa ant!odi dsDN>
!ereaksi silang dengan mem!ran !asal glomerulus. 2.
>uoant!odi ,ang !eraGnias tnggi dapa mem!enuk kompleks imun inra:askular/ ,ang
menumpuk dalam glomerulus. ).
>uoant!odi katonik memiliki aGnias ,ang le!ih tnggi dengan mem!ran !asal glomerulus ,ang
!ersifa anionik. $.
>uoant!odi isoop erenu (Ig1 dan Ig) dapa mengakt:asi komplemen.
;ompleks imun er!enuk inra:askular dan kemudian diendapkan dalam glomeruli. Selain iu/ auoant!odi dapa !erikaan langsung dengan proein pada mem!ran !asal glomerulus (,ang kemungkinan adalah O"aktnin dan mem!enuk kompleks imun in siu. ;ompleks imun men8euskan respons inamasi dengan mengakt:asi komplemen dan menarik sel"sel radang/ ermasuk limfosi/ makrofag dan neroGl. 4ipe hisologis dari nefrits lupus ,ang erjadi erganung dari !er!agai fakor/ ermasuk spesiGsias antgen dan sifa lain auoant!odi sera tpe respons inamasi ,ang dienukan oleh fakor"fakor hos lainn,a. 'ada !enuk ,ang !era dari nefrits lupus/ proliferasi sel endoel/ mesangial dan epiel sera produksi mariks proein dapa !erakhir pada G!rosis.2)/2$ ejala nefrits aktf ermasuk edema perifer sekunder erhadap hiperensi aau hipoal!uminemia. Edema perifer eksrim le!ih sering pada pasien dengan nefrits lupus difus proliferatf aau mem!ranosa/ karena kedua lesi renal ini erkai dengan proeinuria !era. ejala lain ,ang erkai langsung dengan hiperensi aki!a nefrits lupus proliferatf difus ermasuk saki kepala/ pusing/ gangguan :isual dan anda"anda gagal janung. 20 e!erapa indikaor klinis dari nefrits lupus aktf dapa diliha pada a!el ). >kt:ias pen,aki dapa die:aluasi dengan ant"dsDN>/ komplemen (C)/C$ dan CB0* dan LED aau CJ'. Le:el CJ' umumn,a tdak meningka pada pasien LES alaupun dengan pen,aki aktf/ ke8uali pasien erkena arrits ,ang signiGkan aau infeksi. mumn,a LED dan ant"dsDN> ,ang meningka dan le:el C) dan C$ ,ang rendah !erkaian dengan nefrits aktf/ eruama tpe proliferatf lokal dan difus. Nefrits lupus ,ang signiGkan se8ara klinis !iasan,a erkai dengan penurunan klirens kreatnin )*+/ proeinuria %1*** mg#hari dan emuan !iopsi ginjal ,ang menunjukkan nefrits lupus aktf. >nt!odi ant"nukleosom mun8ul dini pada perjalanan respons auoimun pada LES/ mereka memiliki sensit:ias dan spesiGsias tnggi unuk diagnosis LES sera tern,a !erkorelasi dengan akt:ias pen,aki. >nt!odi ant"C1K !erkaian era dengan nefrits lupus/ ter tnggi !erkorelasi dengan pen,aki ginjal aktf. 2>!normal urinal,sis Gndings (al!uminuria/ leu8o8,uria/ haemauria/ granular 8ass/ h,aline 8ass/ red !lood 8ell 8ass/ fa7, 8ass/ o:al fa !odies >!normal urinar, sedimen Gndings (leu8o8,uria/ haemauria/ granular 8ass/ h,aline 8ass 'roeinuriaa (nephrot8 s,ndrome ih e8reton of %).0 g #da, of proein o88urs in 1)"2-+ of patens In8reased serum 8reatnine le:el De8reased glomerular Glraton rae Jising ant"DN> ant!od, tre plus h,o8omplemenaemia/ espe8iall, lo C) le:els B,poal!uminaemia B,per8holeserolaemia
B,peruri8aemia and renal u!ular a8idosis asso8iaed ih u!uloinersttal injur, a 'roeinuria is no ala,s a relia!le indi8aor of a8t:e disease !e8ause some patens ha:e persisen proeinuria in he a!sen8e of a8t:e immunologi8al injur,. 4a!el 1 . Indikaor klinis dari nefrits lupus aktf*2;lasiGkasi paologis dari nefrits lupus dire:isi oleh Inernatonal So8ie, of 'aholog,#Jenal 'aholog, So8ie, (ISN#J'S ahun 2**) dan didasarkan pada pemeriksaan mikroskop 8aha,a/imunouoresensi dan mikroskop elekron dari spesimen !iopsi renal (liha a!el ). Bal ini !erdasarkan klasiGkasi erdahulu dari PB= ahun 1A$ dan 1A&2. 2 4a!el 2 . ;lasiGkasi paologis nefrits lupus menuru ISN#J'S ahun 2**) 2& Selain klasiGkasi paologis/ indeks akt:ias dan kronisias dapa dihiung !erdasarkan paologi sehingga prognosis (progresi:ias pen,aki ginjal dapa diprediksi. Indeks akt:ias men8erminkan saus inamasi aktf ,ang dapa diamat dari !iopsi ,ang mungkin dapa re:ersi!el dengan pengo!aan. Indeks kronisias men8erminkan jumlah paru dan G!rosis ,ang umumn,a tdak respon erhadap erapi. Lesi renal dengan indeks akt:ias tnggi le!ih 8enderung !erespon erhadap erapi agresif/ semenara lesi renal dengan kronisias tnggi 8enderung tdak !erespon.2A
4a!el ) . ;lasiGkasi prognostk nefrits lupus menuru S Natonal Instues of Bealh 2A
2.0
<>NIFES4>SI # E?>L> ;LINI;
ejala klinis ,ang dapa diemukan merupakan kom!inasi manifesasi kelainan ginjaln,a sendiri dan kelainan di luar ginjal sepert gangguan s,sem Sisem Saraf 'usa/ s,sem hemaologi/ persendian dan lainn,a.
'roeinuria anpa kelainan pada sedimen urin
IIa
'roeinuria anpa kelainan pada sedimen urin
II!
Bemauria mikroskopik dan aau proeinuria anpa hiperensi dan tdak pernah erjadi sindrom
nefrotk aau gangguan fungsi ginjal III
Bemauria dan proeinuria diemukan pada seluruh pasien/ sedangkan pada se!agian pasien
diemukan hiperensi/ sindrom nefrotk/ dan penurunan fungsi ginjal. I5
Bemauria dan proeinuria diemukan pada seluruh pasien/ sedangkan sindrom nefrotk/
hiperensi dan penurunan fungsi ginjal diemukan pada hampir seluruh pasien 5
Sindrom nefrotk diemukan pada seluruh pasien/ se!agian dengan hemauri aau hiperensi
akan eapi fungsi ginjal masih normal aau sediki menurun 4a!el $. 'em!agian kelas dari Nefrits Lupus.)*
2.-
><>J>N BIS4='>4=L=IS
;elainan ginjal ,ang diemukan pada pemeriksaan hisopaologi mempun,ai nilai ,ang sanga pentng. am!aran ini mempun,ai hu!ungan dengan gejala klinis ,ang diemukan pada pemeriksaan dan juga menenukan pilihan pengo!aan ,ang akan di!erikan. ;arena iu !iops, ginjal harus dilakukan !ila tdak ada konraindikasi. 'ada ahun 1AA0 PB= memper!aiki klasiGkasi kelainan hisopaologi NL sepert erliha pada a!le di!aah ini3
;lasiGkasi Nefrits Lupus
am!ar 0. Lupus nephrits 8lass II . Ligh mi8rograph of a glomerulus ih mild mesangial h,per8ellulari, Rperiodi8"a8id S8hiH ('>S.)1
am!ar -. Lupus nephrits 8lass I5 and 5 (>#C. lomerulus ih lupus mem!ranous nephrits ih su!epihelial spike formaton 8om!ined ih glo!al endo8apillar, and mesangial h,per8ellulari,/ earl, 8res8en formaton/ and earl, mesangial and 8apillar, s8lerosis (mehenamine sil:er.)1
2.
'E>N FISI; D>N 'ENN?>N
'emeriksaan Gsik menunjukkan anda !erkurangn,a fungsi ginjal dengan edem/ hiperensi. >uskulasi a!normal dapa erdengar di janung dan paru ,ang menandakan o:erload 8airan. 'emeriksaan penunjang ,ang dapa dilakukan3 T
>N> ter
T
asal urea nirogen dan kreatnin
T
4es lupus
T
rinalisis
T
rine immunoglo!ulin ranai pendek
4a!el 0. am!aran klinis dari Nefrits Lupus.)2
4a!el -. 'emeriksaan >uoant!od, pada pasien dengan Nefrits Lupus.)) iopsi ginjal tdak digunakan unuk mendiagnosis nefrits lupus/ namun !iops, digunakan unuk menenukan pengo!aan ,ang akan dilakukan. 4a!el .Nephrol Dial 4ransplan 2**-2131$A"02. )$
am!ar .
2.& DI>N=SIS 2/0 Diagnosis lupus eriemaosus sisemik didasarkan pada krieria klinis dan la!oraories. ;rieria ,ang dikem!angkan oleh >meri8an College of. Jheumaolog, (>CJ pada a!el 2 paling !an,ak digunakan 1*/11. Suau algorima unuk diagnosis pen,aki ini dapa diliha pada gam!ar 1. 'ada suau sudi ,ang menggunakan pasien !erpen,aki jaringan ika se!agai grup konrol/ krieria diagnostk >CJ unuk LES diemukan memiliki sensit:iasA-+ dan spesiGsias A-+. Sudi lain melaporkan sensit:ias mulai *"Apersen dan spesiGsias mulai &A"1** persen. agaimanapun krieria >CJ mungkin kurang akura pada pasien dengan manifesasi ringan LES. 12 'eningkaan ter ant!odi antnuklear (>N> menjadi 13$* aau le!ih tnggi adalah ,ang paling sensitf dari krieria >CJ. Le!ih dari AA persen pasien dengan LES memiliki peningkaan >N> ter pada ttk erenu/ alaupun sejumlah !esar pasien mungkin tern,a negatf pada fase aal pen,aki. agaimanapun es >N> tdak spesiGk unuk LES. 'en,aki lain ,ang sering erkai dengan uji >N> positf ermasuk sindrom SjUgren (-&+ dari pasien/ skleroderma ($*"0+ pasien/ arrits remaoid (20"0*+ dan arrits remaoid ju:enil (1-+. ji >N> juga !isa positf pada pasien dengan G!romialgia. 'ada pasien dengan pen,aki selain LES/ ter >N> umumn,a le!ih rendah dan pola imunouoresensin,a !er!eda. >CJ merekomendasikan uji >N> pada pasien ,ang mengalami dua aau le!ih gejala dan anda ,ang erdaVar pada a!el 1.1). >pa!ila ter >N> normal pada kasus keerli!aan sisem organ ,ang n,aa dengan ke8urigaan lupus eriemaosus sisemik maka harus dilakukan penelusuran diagnosis alernat:e. ila tdakdiemukan se!a! lain/ dapa dipertm!angkan diagnosis LES >N>"negatf dan konsulasi ke ahli reumaologi. ila pasien dengan ter >N> normal mengalami gejala klinis !aru ,ang sesuai dengan LES maka ujui >N> harus diulangi (Le:el !ukt C/ dilakukan penelusuran diagnosis konsensus#pendapa ahli.
4a!el &. ejala klinis lupus eriemaosus sisemik menuru >meri8an College of Jheumaolog,1*/11
4a!el A. ;rieria klasiGkasi >meri8an College of Jheumaolog, unuk lupus eriemaosus sisemik.)2.A Silen Lupus Nephrits dan iopsi injal ;e8urigaan pada nefrits lupus !iasan,a mun8ul dari emuan klinis dan la!oraorium ,ang mengindikasikan kemungkinan !enuk aktf proliferatf dari nefrits lupus. Se!agai 8onoh/ pasien dengan gross hemauria aau mikroskopik umumn,a dianggap nefrits lupus tpe ,ang le!ih !era dan le!ih 8enderung dilakukan !iopsi ginjal. e!erapa sudi elah dilakukan aas dasar keraguan enang kemampuan urinalisa unuk memprediksi paologi pen,aki ginjal. Se!agai 8onoh/ Eiser dkk melakukan !iopsi renal pada 1) pasien dengan diagnosis klinis LES dan manifesasi nonrenal aktf/ eapi anpa anda gagal ginjal kronis aau urinalisa ,ang a!normal. 4>L>;S>N>>N ;e!an,akan klinisi sepaka akan ujuan erapeutk sepert !eriku unuk pasien ,ang !aru erdiagnosis nefrits lupus 3 (1 unuk men8apai remisi renal segera/ (2 unuk men8egah renal are/ () unuk menghindari gangguan ginjal kronik/ ($ unuk men8apai ujuan"ujuan di aas dengan oksisias minimal. Palaupun dalam dekade erakhir angka sur:i:al meningka/ harus diekankan !aha regimen imunosupresif hasiln,a masih su!optmal. 'erama/ angka remisi renal seelah erapi lini perama paling !aik han,a &1+ dalam sudi"sudi prospektf er!aru. ;edua/ relaps renal erjadi pada sepertga dari pasien LN/ ke!an,akan saa pasien masih dalam kondisi imunosupresi. ;etga/ anara 1*"2*+ pasien mengalami gagal ginjal erminal 0"1* ahun seelah onse pen,aki/ alaupun angka ini menurun pada sudi"sudi !erikun,a (0"1*+. >khirn,a/ oksisias erkai pengo!aan masih merupakan kekuatran uama/ sepert efek samping mea!olik dan ulang pada kortkoseroid dosis tnggi/ infeksi ulang aau gagal o:arium premaur pada ania ,ang menerima siklofosfamid dosis tnggi.2)
am!ar &. Skema 4erapi Nefrits Lupus ) 'rinsip pengo!aan nefrits lupus 3 0.
4erapi kortkoseroid harus di!erikan !ila pasian mengalami pen,aki ginjal ,ang signiGkan se8ara
klinis. unakan agen imunosupresif eruama siklofosfamid/ aahioprine/ aau m,8ophenolae mofetl !ila pasien mengalami lesi proliferatf agresif. >gen"agen ini juga !isa digunakan !ila pasien tdak respon aau erlalu sensitf erhadap kortkoseroid.
-.
=!at hiperensi se8ara agresif/ pertm!angkan pem!erian >CE inhi!ior aau >J !ila pasien
mengalami proeinuria signiGkan anpa insuGsiensi renal signiGkan. .
Jesriksi asupan lemak aau gunakan erapi lipid"loering sepert satn unuk hiperlipidemia
sekunder erhadap sindrom nefrotk. Jesriksi asupan proein !ila fungsi ginjal sanga erganggu. erikan suplemenasi kalsium unuk men8egah oseoporosis !ila pasien dalam erapi seroid jangka panjang dan pertm!angkan penam!ahan !ifosfona. &.
Bindari o!a"o!aan ,ang mempengaruhi fungsi ginjal/ ermasuk =>INS eruama pada pasien
dengan le:el kreatnin ,ang meningka. Salisila non asetlasi dapa digunakan unuk mengo!at gejala inamasi pada pasien dengan pen,aki ginjal. A.
'asien dengan nefrits lupus aktf harus menghindari kehamilan/ karena dapa memper!uruk
pen,aki ginjaln,a. 1*.
'asien dengan ESJD/ sklerosis dan indeks kronisias tnggi !erdasarkan !iopsi ginjal !iasan,a
tdak !erespon erhadap erapi agresif. 'ada kasus"kasus ini fokuskan erapi pada manifesasi eksrarenal dari LES dan kemungkinan ransplanasi ginjal 4erapi unuk tpe spesiGk nefrits lupus !erdasarkan paologi renal 3 11.
;elas I 3 Nefrits lupus minimal mesangial tdak memerlukan erapi spesiGk
12.
;elas II 3 Nefrits lupus mesangial proliferatf mungkin memerlukan pengo!aan !ila proeinuria
le!ih dari 1*** mg #hari. 'ertm!angkan prednison dosis rendah sampai modera (mis. 2*"$* mg #hari selama 1") !ulan diikut apering. 1).
;elas III dan I5 3 'asien dengan nefrits fokal aau difus !erisiko tnggi menjadi ESJD dan
memerlukan erapi agresif 1$.
erikan prednison 1 mg#kg#hari selama paling sediki $ minggu erganung respons klinis.
;emudian dilakukan apering sampai dosis rumaan 0"1* mg#hari selama kurang le!ih 2 ahun. 'ada pasien saki aku/ metlprednisolon inra:ena dengan dosis hingga 1 gram#hari selama ) hari dapa digunakan unuk inisiasi erapi kortkoseroid. o
unakan o!a imunosupresif se!agai am!ahan kortkoseroid pada pasien ,ang tdak !erespon
dengan kortkoseroid sendiri/ ,ang mengalami oksisias erhadap kortkoseroid/ ,ang fungsi ginjaln,a mem!uruk/ ,ang mengalami lesi proliferatf !era aau erdapa !ukt sklerosis pada spesimen !iopsi ginjal. aik siklofosfamid dan aahioprine efektf unuk nefrits lupus proliferatf alaupun siklofosfamid ampakn,a le!ih efektf dalam men8egah progresi ke ESJD. <,8ophenolae mofetl elah diunjukkan 8ukup efektf dalam mengo!at pasien"pasien ini dan dapa digunakan sendiri aau seelah - !ulan siklofosfamid inra:ena. o
erikan siklofosfamid inra:ena se8ara !ulanan selama - !ulan dan seelahn,a tap 2") !ulan
erganung respons klinis. Durasi erapi ,ang umum adalah 2"2/0 ahun. 4urunkan dosis !ila klirens kreatnin Q)* mL#meni. Sesuaikan dosis erganung respon hemaologis. Leuprolide asea/ suau analog gonadoropin"releasing hormone/ dapa melindungi erhadap gagal o:arium. o
>ahioprine dapa juga digunakan se!agai agen lini kedua/ dengan pen,esuaian dosis
erganung respon hemaologis. o
<,8ophenolae mofetl !erguna pada pasien dengan nefrits lupus fokal aau difus dan elah
er!ukt setdakn,a sama efektf dengan siklofosfamid inra:ena dengan oksisias le!ih rendah pada pasien dengan fungsi ginjal ,ang sa!il. 10.
;elas 5 3 'asien dengan nefrits lupus mem!ranosa umumn,a dierapi dengan prednison selama
1") !ulan/ diikut apering selama 1"2 ahun !ila respon !aik. ila tdak ada respon/ o!a dihentkan. >gen imunosupresif umumn,a tdak digunakan ke8uali fungsi ginjal mem!uruk aau komponen proliferatf diemukan pada sampel !iopsi renal. e!erapa !ukt klinis mengindikasikan !aha
aahioprine/ siklofosfamid/ siklosporin/ dan kloram!usil efektf dalam mengurangi proeinuria. <,8ophenolae mofetl juga mungkin efektf. 'asien dengan ESJD memerlukan dialisis dan merupakan kandida ,ang !aik unuk ransplanasi ginjal. 'asien dengan ESJD sekunder erhadap LES meakili 1/0+ dari seluruh pasien dialisis di >merika. >ngka sur:i:al pasien dengan dialisis se!anding dengan pasien dialisis ,ang tdak pun,a LES (0 ,ear sur:i:al rae -*"*+. Bemodialisis le!ih disukai di!andingkan dialisis perioneal !e!erapa sudi medokumenasikan le:el ant"dsDN> ,ang le!ih tnggi/ le!ih !an,ak rom!osiopenia dan ke!uuhan seroid ,ang le!ih tnggi pada pasien ESJD aki!a LES ,ang dilakukan dialisis perioneal. Bemodialisis juga memiliki efek ant" inamasi dengan penurunan le:el limfosi 4"helper. mumn,a LES enang pada pasien hemodialisis. Palaupun are sepert rash/ arrits/serosits/ demam dan leukopenia dapa erjadi/ dan memerlukan erapi spesiGk.1/20 'erjalanan pen,aki nefrits lupus !er:ariasi anar pasien LES/ !ahkan pada mereka ,ang memiliki tpe hisologis ,ang sama. >gen imunosupresif dapa menginduksi remisi pada se!agian !esar pasien dengan nefrits lupus proliferatf/ eapi se!agian proporsi dari mereka" !erkisar anara 2"--+ pada !er!agai sudi"akan mengalami are. Flare merupakan masalah karena !aha,a kerusakan kumulatf ,ang dapa menurunkan fungsi ginjal dan juga oksisias aki!a imunosupresi am!ahan. 4erapi rumaan dengan aahioprine/ m,8ophenolae mofetl aau pulse siklofosfamid !iasan,a direkomendasikan. Flare renal dapa dikaegorikan se!agai nefritk aau nefrotk dan !isa ringan aau !era.
am!ar A. 'rookol es pada SLE.)&
4ujuan pengo!aan adalah memper!aiki fungsi ginjal.
Nefrits
Lupus Sindrom Nefrotk Imunosupresan Siklofosfamid Siklofosfamid
mania aau gangguan afektf lainn,a aau psikosis. 'eru!ahan saus menal aku aau su!aku mungkin sekunder erhadap sere!rits difus/ eapi harus di!endakan dengan disfungsi kortkal fokal aki!a sroke rom!oem!olik aau peru!ahan difus aki!a gangguan elekroli#mea!olik (,ang !iasan,a diper!era oleh ganggual ginjal pen,era/ efek medikasi sepert psikosis seroid (eruama pada dosis tng gi dan jangka lama/ meningits aseptk (eruama pada NS>ID aau infeksi oporunistk.$* Bingga saa ini !elum ada deGnisi krieria unuk diagnosis N'SLE. er!agai sudi melaporkan 12"02+ pre:alensi psikosis/ ,ang juga men8akup gangguan aham dan gangguan afektf !era. Suau kasus psikosis lupus dapa !erupa paranoia dan halusinasi audiorik maupun :isual. iasan,a remisi oal dapa erjadi/ eapi relaps juga 8ukup sering dijumpai. Insidensi se!enarn,a dari psikosis suli dipastkan karena seringkali mirip dengan gejala delirium aaupun psikosis aki!a kortkoseroid.
am!ar 1*. pada glomeruli ,ang mem!enuk kompleks imun dan men,e!a!kan akt:asi komplemen dan glomerulonefrits. >nt!odi ant" dsDN> juga dapa !ereaksi silang dengan su!sra non asam nuklea. Suau su!se dari ant!odi ini !ereaksi silang dengan resepor N dan mungkin erli!a pada lupus CNS. @ang 8ukup menarik adalah !aha ant!odi antri!osomal ' ,ang merupakan keluarga ant!odi antfosfolipid !iasan,a positf pada -*+ kasus psikosis lupus. ?oseph e al (2** dalam sudin,a melaporkan !aha )0+ dari C4 s8an oak dan -0+ dari
'J=N=SIS
'ada nefrits lupus kelas I dan II hampir tdak erjadi penurunan fungsi ginjal ,ang !ermakna sehingga se8ara nefrologis kelompok ini memiliki prognosis ,ang !aik. Nefrits lupus kelas III dan I 5 hampir seluruhn,a akan menim!ulkan penurunan fungsi ginjal. 'ada nefrits lupus kelas III ,ang keerli!aan glomerolus 0*+/ dimana prognosis kelompok ini men,erupai prognosis nefrits lupus kelas I 5 ,aiu !uruk. Nefrits lupus kelas 5 memiliki prognosis ,ang 8ukup aik sama dengan nefropat mem!ranosa primer/ se!agian ke8il akan menim!ulkan sindrom nefrotk ,ang !era.$) 'rognosis !erganung kepada !enuk dari nefrits lupus. 'asien dapa sem!uh semenara dan kemudian tm!ul kem!ali gejala aku dari lupus. e!erapa kasus !erkem!ang menjadi gagal ginjal kronik.$$
