Alyda choirunnissa choirunnissa sudiratna 09711032 Pembimbing : dr Melita widyawati Sp.A
•
Infeksi akibat bakteri gram negatif bordetella pertusis pada saluran nafas sehingga meninmbulkan batuk heba yang khas ( IDAI, 2011)
•
Infeksi akibat bakteri gram negatif bordetella pertusis pada saluran nafas sehingga meninmbulkan batuk heba yang khas ( IDAI, 2011)
* * * *
infeksi akut serang saluran napas sangat menular batuk khas, sifat spasmodik / paroksismal * diakhiri tarikan napas panjang dan bunyi melengking (whoop)
Dikenal - batuk 100 hari - batuk rejan - whooping cough - tussis quinta - violent cough Masa penularan 7 hari terinfeksi - 21 hari ada gejala (std kataralis – kataralis – awal awal std paroksismal) paroksismal)
Etiologi : Etiologi : Bordetella pertussis Genus Bordetella punya 4 spesies : spesies : * Bordetella pertussis * Bordetella parapertussis * Bordetella bronkiseptika * Bordetella avium
Ciri-ciri Bordetella pertussis * Coccobacilus, bentuk ovoid * panjang 0,5 - 1 μm, diameter 0,2 - 0,2 μm * gram negatip * tidak berspora * tidak bergerak * berkapsul * pewarnaan toluidin blue → granula bipoler metakromatik * media perbenihan : bordet gengou
Epidemiologi * penyebaran diseluruh dunia, berpenduduk padat terutama di negara berkem bang * manusia merupakan satu-satunya host * ditularkan melalui udara secara kontak langsung (droplet infection) * menyerang semua umur ( 2 minggu → dewasa), terbanyak usia 1 – 5 thn.
Epidemiologi (2) * insidens di Amerika Serikat : - usia < 6 bln : 35% - usia < 1 thn : 45% - usia < 5 thn : 66% * Kematian dan jumlah kasus dirawat terbanyak pada usia 6 bln pertama kehidupan
Epidemiologi (3) * Makin muda usia, makin berbahaya penya kitnya * adanya program imunisasi, morbiditas mulai ↓ , tapi masih merupakan salah satu masalah kesehatan * tingkat ketularan pada anak non imunisasi → 70 -100%, sedang yang di imunisasi → 15 - 50% * gambaran klinis pada orang dewasa tidak khas, seringkali hanya subklinis
Cara penularan Droplet infection
Masa inkubasi 6 – 20 hari dengan rata-rata 7 – 10 hari
Patogenesis Secara umum patogenesis infeksi Bordetella pertusis terjadi melalui 4 tingkatan : - perlekatan pada cilia dan multiplikasi - perlawanan terhadap mekanisme pejamu - kerusakan lokal - timbul penyakit sistemik
Patogenesis * Bordetella pertussis yang terhirup melalui udara pernapasan → melekat pada cilia epithel saluran napas. * Setelah melekat terjadi multiplikasi dan menyebar keseluruh permukaan epithel saluran napas. * proses ini tidak invasif →bakteriemia (-)
Patogenesis * selama bermultiplikasi, bakteri menghasilkan toksin yang menimbulkan gejala penyakit , yg terpenting : - pertusis toxin ▫ toxin sub unit A • aktivasi enzym membran sel ▫ toxin sub unit B • berikatan dgn reseptor sel target
Patogenesis - LPF → hambat migrasi limfosit dan makrofag ke daerah infeksi - Toxin mediated adenosine diphosphate (ADP) → atur sintesis protein didalam sitoplasma yang berakibat : ▫ perubahan fungsi fisiologis sel target, termasuk limfosit (lemah dan mati)
Patogenesis ▫ memblokir beta adrenergik ▫ meningkatkan aktivitas insulin → kadar gula darah ↓ - Dermonecrotic toxin → heat labile cytoplasmic toxin yang menyebabkan kontraksi otot polos pembuluh darah dinding trakhea → menyebabkan iskemia dan nekrosis trakhea
Patogenesis - Sitotoksin bersifat menghambat sintesa DNA → sebabkan siliostasis dan kematian sel Pertusis lipopolysaccharid (endotoksin) → tidak terlalu penting pd proses patogenesis * Toksin → peradangan ringan dgn hiperplasia jaringan limfoid peribronkial * terbentuk mukus pada permukaan cilia →
Patogenesis * mudah terjadi infeksi sekunder tersering oleh :
▫ Streptokokus pneumoniae ▫ Haemofilus influenzae ▫ Stafilokokus aureus * mukus tertumpuk
Patogenesis * serangan batuk ▫ gangguan oksigenisasi - hipoksemia - sianosis ▫
PATOGENESIS Bordetella pertusis Melekat pd cilia epithel
Bronkus Bronkiolus
LPT -> lymphocytosis promoting factor
Mukosa : Fokal nekrosis + Sebukan sel radang
Limfositosis Eksudat mukopurulen Batuk Sumbatan jalan napas
7-10 hr
Atelektasis bronkiektasi
Peribronkialintertitialpenumonitis
Eksudat mukopurulen
Peribronkialintertitialpenumonitis Batuk spasmodik
Sumbatan jalan napas
Atelektasis bronkiektasi
Frenulum lidah robek Aspirasi pneumonia Hipoksia Dehidrasi Efek valsava
Gambaran klinik Secara umum gambaran klinik terdiri dari : * stadium kataralis * stadium paroksismal (spasmodik) * stadium konvalesen Manifestasi klinis bergantung : * etiologi * umur * status imunisasi
Gambaran klinik Gejala pada anak < 2 tahun : - batuk paroksismal (100%) - whoop (60 - 70%) - emesis (66 - 80%) - dispnea (70 - 80%) - kejang (20 - 25%) Anak lebih besar : • manifestasi klinis lebih ringan • lama sakit lebih pendek • kejang lebih jarang
Gambaran klinik Std. Kataralis (1 - 2 minggu) - menyerupai gejala infeksi saluran napas atas : • pilek (rhinorreha) • injeksi konjungtiva • lakrimasi - panas tidak terlalu tinggi - batuk ringan malam hari Sukar dibedakan dengan common cold
Gambaran klinik (4) Pada stadium kataralis : - mikoorganisme tersebar di dalam inti droplet - sangat infeksius - kuman paling mudah di isolasi
Gambaran klinik Std. Spasmodik (2 - 4 minggu) - batuk memberat - khas : • batuk spasmodik / paroksismal • panjang batuk (5 -10 x) • diakhiri tarikan napas panjang dan • bunyi melengking (whooping) - muntah / lendir kental
Gambaran klinik (6) - efek valsava - hipersalivasi - lakrimasi - hiperhidrasi - apatis - berat badan menurun - batuk mudah dibangkitkan dengan stres emosional (menangis, sedih, gembira) dan aktivitas fisik
Gambaran klinik (6) Std. Konvalesensi (1 - 2 minggu) - serangan batuk berkurang - batuk akan menghilang setelah 2 – 3 minggu - napsu makan timbul lagi
Laboratorium 3 - leukosit : 20.000 - 40.000 / mm - limfosit : 70 - 80% (limfositosis absolut) akhir std. kataralis atau std paroksismal - isolasi kuman Bordetella pertussis : • std kataralis → 95 – 100% • std paroksismal → 94% pada minggu ke-3 dan menurun sampai 20% untuk waktu berikutnya
Laboratorium - serologis : uji Ouchnulony → presipitasi antibodi pertusis - tes serologis berguna pada std lanjut penyakit - cara Elisa untuk tentukan serum Ig M,Ig G dan Ig A terhadap FHA (filamentous hemaglutinin) dan PT (pertusis toxin)
•
Infiltrat perihiler atau edema,
•
penyulit : atelektasis atau empiema
•
Ditemukan organisme pada apusan nasofaring ( bahan media Bordet Gengeo ) dengan mengunakan media transport ( Regan- lowe ) –
Indikasi rawat - dehidrasi - sianosis - henti napas - kejang - kesadaran menurun - pneumonia - bayi < 3 bln
Diagnosis - anamnesis - pemeriksaan fisik - laboratorium (isolasi kuman, darah tepi → lekositosis dengan limfositosi absolut) Anamnesis : * riwayat kontak * serangan khas batuk paroksismal dan bunyi whoop yang jelas * riwayat imunisasi
Stadium kataral •
Peningkatan suhu
Stadium paroksimal •
muka merah atau sianosis,
•
Lidah menjulur
•
Hipersalivasi
•
Lakrimasi
•
Distensi vena leher
•
Penurunan berat badan
•
Stadium konvelenses –
petekie kepala/ leher
–
Perdarahan konjuntiva
–
Crackles difus
Diagnosis banding 1. Infeksi dengan Bordetella parapertusis, B bronchoseptica → penyakit lebih ringan 2. Infeksi dengan Adenovirus serotipe 1,2, 3 dan 5. → disebut : “pertusis like syndrome”. Gejala sama dengan pertusis → lebih ringan, dibedakan dengan biakan dan tes serologis
Diagnosis banding 3. Infeksi dengan klamidia, terjadi infeksi saluran napas 2 -12 minggu setelah lahir. Gejala: - tidak panas - napas cepat dan dangkal - batuk paroksismal - darah tepi → hipereosinofilia - foto paru hiperinflasi (konsolidasi dan banyak udara) Eosin o p h i li c P er t u s o i d P n eu m o nitis
Diagnosis banding 4. Trakeobronkitis → gejala berupa : - batuk - suara parau - tridor inspirasi (sumbatan jalan napas) 5. Bronkiolitis : - ekspirasi memanjang - wheezing - ronkhi kering 6. Aspirasi benda asing di saluran napas
Diagnosis banding (4) 7. Pada bayi perlu dipikirkan : - bronkiolitis - pneumonia bakterial - sistik fibrosis - tuberkulosis - penyakit yang menyebabkan limfadenopatia dengan penekanan di luar trakhea dan bronkhus
Komplikasi A. Saluran napas -
bronkopneumonia
bronkitis otitis media atelektasis emfisema pulmonum bronkiektasi aktivasi tuberkulosis pneumotoraks subkutan / interstitiel emfisema
Komplikasi Pneumonia merupakan penyulit paling sering → sebabkan kematian 90% pada anak < 3 tahun Pneumonia dapat disebabkan Bordetella pertussis sendiri, tapi lebih sering disebabkan bakteri sekunder Haemophylus influenzae, Streptokokus pnemumoniae, Stafilokokus aureus, Stafilokokus pyogenes
Komplikasi B. Sistim saraf pusat - hipoksia dan anoksia (batu berkepan jangan dan sumbatan lendir) - perdarahan subaraknoid masif (tekanan intrakranial ↑ akibat batuk) - ensefalopatia - gangguan elektrolit
Komplikasi (4) C. Lain-lain - hemoptisis (batuk hebat) - epistaksis - hernia inguinalis - prolaps rekti - kelaparan
Tatalaksana 1. Umum * isolasi * bersihkan / isap lendir * pantau secara berkala tanda vital * cairan dan kalori sesuai dgn kebutuhan harian * hindari makanan / minuman yg merangsang batuk * bila tidak dapat makan / minum → cairan parenteral * Bila perlu O2
Tatalaksana (2) 2. Khusus * Eritromisin : 50 mg / kg bb / hari / 3 - 4 dosis / 7 hari * Ampicillin : 100 mg / kg bb / hari / 3 - 4 dosis
* Spiramisin : 50 mg / kg bb / hari / 3 ds * Kloramfenikol : 50 – 100
Tatalaksana (3) * Co-trimoksazole (ds trimetoprim) 6 – 9 mg / kg bb / hari / 2 dosis A n t i b i o t i k a ti d a k m er u b ah p e r j al an a n p e- n y ak i t , h a n y a m en g u r a n g i p e n y e b a r an p e- n y ak i t d an m en y e m b u h k an k o m p l i k as i s e-
perti radang paru → pneumonia
Tatalaksana (4) Beberapa peneliti usul : - kortiko-steroid → terutama bayi pada std paroksismal • dexametason : 0,5 mg / kg bb/ hari / i.v / 3dosis • prednison : 1-2 mg / kg bb / hari / os / 3 dosis • hidrokortison : 30 mg / kg bb / hari / i.v / 3 dosis /
Tatalaksana (5) - Hu m an h y p er im u m m u n e g l o b u l in dipertimbangkan diberi pada : ▫ anak usia < 1 tahun ▫ berat badan < 10 kg, dosis : 1,25 - 2,5 cc / i.m.
Tatalaksana (6) Sebagian peneliti melaporkan bila diberi pd std kataralis → frekuensi episode batuk paroksismal ↓, sedangkan pada std parok sismal sama sekali tidak bermanfaat . Sebagian peneliti katakan bahwa sama sekali tidak bermanfaat walaupun diberi pada std kataralis
Pencegahan 1. Imunisasi aktif - vaksin pertusis dari Bordetella pertusis yang telah dimatikan - diberi bersama vaksin difteri dan tetanus - dosis imunisasi dasar 12 IU - diberi 3 kali dengan jarak 1 - 2 bulan, sejak usia 2 bulan - anak usia > 7 tahun tidak memerlukan imunisasi rutin lagi
Pencegahan (2) - bila prevalensi tinggi → imunisasi dapat dimulai pada usia 2 minggu dengan jarak 4 minggu 2. Imunisasi pasif Antibodi dari ibu → menembus barrier plasenta dalam jumlah sedikit → daya lindung kurang
Pencegahan (3) 3. Kontak dengan penderita pertusis * Imunsasi pasif : Human Hyperimune Globulin (HHG) kurang efektif → diper timbangkan pada anak usia < 2 tahun, belum di imunisasi dan dekat dengan penderita
Pencegahan (4) * Khemoprofilaksis Eritromisin : 50 mg / kg bb / hari / 3 - 4 dosis / 7 hari → bila masa inkubasi berlalu, gejala klinik tidak ada →lakukan imunisasi dasar atau ulangan
Prognosis - Bergantung usia → anak yang lebih tua prognosis lebih baik. - Bayi mempunyai risiko kematian 0,5 –1% → ensefalopatia - Observasi jangka panjang → keadaan apnea atau kejang akan menyebabkan gangguan intelektual di kemudian hari
