MINICASE MYESTENIA GRAVIS
Oleh : Dr. Nurzeha
Dpjp : Dr. Freddy H. Aritonang Sp.S
Pendamping : Dr. Vivi permana sarie Dr. Awalita
RUMAH SAKIT ROYAL PRIMA JAMBI 2019
1
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Allah SWT, karena atas berkat rahmat Nya, penulis dapat menyelesaikan makalah minicase ini. Shalawat dan salam semoga senantiasa tercurah kepada Nabi muhammas SAW Minicase dengan judul “Myastenia Gravis” ini disusun untuk menambah bekal ilmu selama proses program internsif dokter dilaksanakan. Selain itu, laporan kasus ini juga disusun sebagai syarat menyelesaikan program internsif dokter indonesia. Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Freddy H. Aritonang Sp.S, dr. Vivi permana sarie, dr. Awalita yang telah membimbing penulis sehingga dapat menyelesaikan minicase ini. Penulis berharap minicase ini dapat bermanfaat bagi penulis sendiri dan juga bagi pihak- pihak lain untuk menambah menambah ilmu pengetahuan di bidang penyakit saraf.
jambi , januari 2019
Penulis
2
DAFTAR ISI
3
BAB I PENDAHULUAN
Myasthenia
Gravis
(MG)
adalah
penyakit
autoimun
kronis
dari
transmisi
neuromuskular yang menghasilkan kelemahan otot. Istilah Myasthenia adalah bahasa latin untuk kelemahan otot, dan Gravis untuk berat atau serius. Myasthenia Gravis termasuk salah satu jenis penyakit autoimun.Menurut kamus kedokteran, penyakit autoimun itu sendiri adalah suatu jenis penyakit dimana antibodi menyerang jaringan-jaringannya sendiri. Myasthenia Gravis dapat menyerang otot apa saja, tapi yang paling umum terserang adalah otot yang mengontrol gerakan mata, kelopak mata, mengunyah, menelan, batuk dan ekspresi wajah. Bahu, pinggul, leher, otot yg mengontrol gerakan badan serta otot yang membantu pernafasan juga dapat terserang1,5. Health Community dalam sebuah website-nya mendefinisikan Myasthenia Gravis sebagai penyakit autoimun kronis yang berakibat pada kelemahan otot skelet.Otot-otot skelet adalah serabut-serabut otot yang terdiri dari berkas-berkas atau striasi (striasi otot) yang berhubungan dengan tulang.Myasthenia Gravis menyebabkan kelelahan yang cepat (fatigabilitas) dan kehilangan kekuatan pada saat beraktivitas, dan membai k setelah istirahat3. Kemudian terdapat perkembangan dalam pengertian tentang struktur dan fungsi dari AchR serta interaksinya dengan antibodi AchR. Hubungan antara konsentrasi,spesifisitas, dan fungsi dari antibodi terhadap manifestasi klinik pada miastenia gravis telah dianalisis dengan sangat hati-hati, dan mekanisme dimana antibodi AchR mempengaruhi transmisi neuromuskular telah diinvestigasi lebih jauh5. Walaupun terdapat banyak penelitian tentang terapi miastenia gravis yang berbeda beda, tetapi tidak dapat diragukan bahwa terapi imunomodulasi dan imunosupresif dapat memberikan prognosis yang baik pada penyakit ini.Ironisnya, beberapa dari terapi ini justru diperkenalkan saat pengetahuan dan pengertian tentang imunopatogenesis masih sangat kurang5.
4
BAB II LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS
No. RM
: 166955
Nama
: Tn. AY
Jenis kelamin
: Laki- Laki
Tempat, tanggal lahir
: Bandung, 16 September1969
Pekerjaan
:-
Pendidikan
: Tamat SLTA
Agama
: Islam
Status perkawinan
: menikah
Alamat
: Lr. Akimar r.wijaya jambi selatan
II. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 18 Desember 2018
Keluhan Utama : Sulit Menelan Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RS RPJ dengan keluhan tidak bisa menelan sejak 3 hari yang lalu. Kedua kelopak mata turun dan tidak bisa membuka mata terutama sebelah kiri sejak tiga hari yang lalu serta mengeluh sesak nafas hal tersebut dialami terutama saat beraktivitas dan membaik saat istirahat. Kedua lengan terasa lemas, bicara pelo, Pusing, mual dan muntah di sangkal oleh pasien, pasien dapat tidur, makan dan minum seperti biasa hanya pelan-pelan karena pasien batuk-batuk. BAB dan BAK biasa. Riwayat Penyakit Dahulu :
Sebelumnya Pasien pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnnya. Pasien memiliki riwayat panyakit myastenia gravis yang sudah di diagnosis sejak sekitar 7 bulan yang lalu dan pasien juga mempunyai riwayat tumor timus. Pasien tidak memiliki riwayat Hipertensi. Riwayat kencing manis atau DM dan batuk-batuk lama disangkal. Riwayat alergi terhadap obat dan makanan disangkal. Penyakit Asma juga di sangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga :
5
keluarga tidak ada yang memiliki keluhan seperti inin. Riwayat darah tinggi dan kencing manis dalam keluarga disangkal. Tidak ada riwayat Hipertensi , diabetes dan asma pada keluarga pasien.Pasien tidak merokok, pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan pasien jarang melakukan berolahraga.
III.PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 18 Desember 2018 pada pukul 07.00 WIB Keadaan Umum
Kesadaran
:Compos Mentis
Sikap
: Berbaring
Koperasi
: Kooperatif
Keadaan Gizi
: Baik
Tekanan Darah
: 130/90 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Suhu
: 36,6 oC
Pernapasan
: 21 x/menit
Keadaan Lokal
Trauma Stigmata
:-
Perdarahan perifer
: Capilary refill time< 2 detik
KGB
: Tidak teraba membesar
Columna vertebralis
: Letak ditengah, skoliosis ( - ), lordosis ( - )
Kulit
: Warna kuning langsat, sianosis ( - ), ikterik ( - )
Kepala
: Normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut,jejas ( - ), nyeri tekan perikranial ( - )
Mata
: Konjungtiva anemis - / -, sklera ikterik - / -, ptosis + / +, lagoftalmus - / -, pupil bulat isokor, diameter 5mm/5mm, refleks cahaya langsung + / +, refleks cahaya tidak langsung + / +
Telinga
: Normotia + / +, perdarahan - / -
Hidung
: Deviasi septum - / -, perdarahan - / -
Mulut
: Bibir sianosis ( - ), lidah kotor ( - ),
Leher
: Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan tiroid
Pemeriksaan Jantung
6
Inspeksi
: Ictus cordis tampak di ICS V 2 jari medial linea midklavikularis sinistra
Palpasi
: Ictus cordis teraba di ICS V 2 jari medial linea midklavikularis sinistra
Perkusi
: Pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra, batas kanan ICS IV linea sternalis dextra, batas kiri ICS V5 2 jari medial linea midklavikularis sinistra
Auskultasi
: S1 dan S2 normal reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pemeriksaan Paru
Inspeksi
: Pergerakkan dada simetris pada statis dan dinamis
Palpasi
: Vocal fremitus kanan dan kiri sama
Perkusi
: Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi
: Suara nafas vesikuler + / +, ronkhi + / +, wheezing - / -
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
: Datar
Palpasi
: Supel, nyeri tekan ( - ), hepar dan lien tidak teraba membesar
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus ( + ), 3x/menit
Pemeriksaan Ekstremitas
Superior
: Akral hangat + / +, edema - / -
Inferior
: Akral hangat + / +, edema - / -
IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS GCS
: E4V5M6 = 15
FKL
: bahasa terganggu
Tanda rangsang meningeal
Kaku kuduk
:-
Kerniq
:-
Brudzinsky I
:-
Brudzinsky II
:-
Nervus Kranialis
N. I (Olfaktorius) Normosmia
:+/+
7
N. II (Optikus) Acies visus
: Baik / baik
Visus campus : Baik / baik Lihat warna
: Baik / baik
Funduskopi
: Tidak dilakukan
N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducens) Kedudukkan bola mata
: Ortoposisi + / +
Pergerakkan bola mata
: Baik ke segala arah
Oculi Sinistra
Oculi Dextra
Lagofthalmus
:-/-
Ptosis
:+/+
Nystagmus
:-/-
Pupil Bentuk
: Pupil Bulat, isokor, diameter
4mm/4mm Reflek cahaya langsung
:+/+
Reflek cahaya tidak langsung
:+/+
N. V (Trigeminus) Cabang Motorik Gerakan rahang
: Baik
Menggigit
: Baik
Cabang sensorik Ophtalmicus
: Baik / baik
Maksilaris
: Baik / baik
Mandibularis
: Baik / baik
Refleks Kornea
:+/+
Jaw reflex
:-/-
N. VII (Fascialis) Motorik 8
Sikap wajah
: Kesan mencong tidak ada
Angkat alis
: Baik / baik
Mengerutkan dahi
: Baik / baik
Menutup mata
: Baik / baik
Menyeringai
: Baik / baik
Plika nasolabialis
: Tidak ada bagian yang lebih mendatar
Sensorik Pengecapan lidah 2/3 depan
: Baik
N. VIII (Vestibulocochlearis) Vestibular Vertigo
:-
Nistagmus
:-
Koklearis
: Baik / baik
N. IX, X (Glossopharyngeus, Vagus) Motorik Kedudukan uvula
: Berada di tengah
Kedudukan arcus faring
: Tidak ada deviasi
Menelan
: Terganggu
Sensorik
: Baik
N. XI (Accesorius) Mengangkat bahu
: Baik / baik
Menoleh
: Baik / baik
N.XII (Hypoglossus) Pergerakkan lidah
: Baik
Menjulurkan lidah
: Lurus ke depan
Atrofi
:-
Fasikulasi
:-
Tremor
:-
Sistem Motorik
Trofi
: eutrofi
Tonus
: normotonus
Kekuatan otot
:
Ekstremitas superior
: 5555/5555
Ekstremitas inferior
: 5555/5555 9
Gerakkan involunter : Tremor
:-/-
Chorea
:-/-
Atetose
:-/-
Miokloni
:-/-
Tics
:-/-
Sistem Sensorik
Propioseptif Getar : Tidak dilakukan Sikap : Baik / baik Eksteroseptif Nyeri : Baik / baik Suhu : Tidak dilakukan Raba
: Baik / baik
Refleks Fisiologis
Kornea
:+
Biseps
: ++/++
Triseps
: ++/++
KPR
: ++/++
APR
: ++/++
Dinding perut : ++/++ Refleks Patologis
Hoffman Tromer
:-/-
Babinsky
:-/-
Chaddok
:-/-
Gordon
:-/-
Schaefer
:-/-
Klonus patella
:-/-
Klonus achilles
:-/-
Fungsi Serebelar
Ataxia
:-
Tes Romberg
: Baik
Disdiadokokinesia
: Baik
Jari-jari
: Baik 10
Jari-hidung
: Baik
Tumit-lutut
: Baik
Rebound phenomenon
: Baik
Hipotoni
:-/-
Fungsi Otonom
Miksi
: Baik
Defekasi
: Baik
Sekresi keringat
: Baik
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 18Desember 2018 Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Hb
13,7
11,0 – 16,5 g/dL
Hematokrit
41
33-45 %
Leukosit
14.000
3500-10.000/uL
Trombosit
248
150-500 ribu/uL
Eritrosit
5,9
4,40-5,90 juta/uL
Ureum darah
29
10-50 mg/dL
Kreatinin darah
0,8
P: 0,7-1,2. W: 0,5-1,0
89
< 200 mg/dL
Natrium
138
135-147 mmol/L
Kalium
4,3
3,5-5,1 mmol/L
Klorida
106
95-107 mmol/L
Hematologi
Fungsi Ginjal
Diabetes Gula Darah Sewaktu Elektrolit Darah
VI. RESUME
Pasien datang ke IGD RSUD Embung Fatimah dengan keluhan tidak bisa menelan sejak 3 hari yang lalu. Kedua kelopak mata turun dan tidak bisa membuka mata terutama sebelah kiri sejak tiga hari yang lalulalu serta mengeluh sesak nafas hal tersebut dialami
11
terutama saat beraktivitas dan membaik saat istirahat,. Kedua lengan terasa lemas, bicara pelo, Pusing, mual dan muntah di sangkal oleh pasien, pasien dapat tidur, makan dan minum seperti biasa hanya pelan-pelan karena pasien batuk-batuk. BAB dan BAK biasa.Pasien memiliki riwayat panyakit myastenia gravis yang sudah di diagnosis sejak sekitar 7 bulan yang lalu dan pasien juga mempunyai riwayat tumor timus. Pada pemeriksaan fisik Tekanan darah : 130/90 , nadi: 80 x/menit , RR: 21x/i, suhu : 36,6. kondisi umum baik dan pada pemeriksaan neurologis tidak didapatkan adanya kelainan. Pada pemeriksaan laboratorium terkahir didapatkan leukositosis ringan.
VII. DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis
: Disfagia, ptosis dextra dan sinistra.
Diagnosis etiologis
: Myastenia gravis, Tymoma
Diagnosis topis
: Neuromuscular Junction(motor end plate)
VIII. PENATALAKSANAAN Non-medikaMentosa :
-
RL 500CC 20 tpm + 1 Ampul Neurobion/ 24 jam
MedikaMentosa :
- Neostigmine (prostigmine) 3x1 Amp -
Metylprednisolon 3x 125 mg
-
Omeprazole 1vial/ 12 jam
-
Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
Oral:
-
Mestinon (Pyridostigmine) 5 x 1 tablet PO
Pasang NGT
IX. PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia ad bonam
Ad functionam : ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam
X. FOLLOW UP
12
19 Desember 2018 : onset 4, waktu 1 S/Sulit menelan (+), mata kiri tidak bisa dibuka (+),bica ra pelo, Batuk (+) O/
KU
Kesadaran
TD
Sedang
CM
130/90
Nd 80x/menit
Nf
T
20 x/menit
36,3 0C
Status neurologis : GCS
: E4 M6 V5
RM
: Kaku kuduk (-),kernig (-/-), brudzinsky I (-/-), brudzinsky II (-/-)
N.Cranial
: Pupil bulat isokhor, Ø 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+ RCTL +/+
Motorik
:
a. Kekuatan : 5/5/5/5 b. Pergerakan : kesan menurun c. Tonus
: kesan normal
RF
: +/+/+/+
RP
: -/-
Sensorik
: dbn
Otonom
: BAK (+) , BAB (+)
Hasil Labor (19/12/2016) -
Natrium : 138
-
Kalium : 4,3
-
Klorida :106
A/ - Myasthenia Gravis -
Disfagia, ptosis dextra dan sinistra.
-
Thymoma
P/ Non-medikaMentosa : -
RL 500CC 20 tpm + 1 Ampul Neurobion/ 24 jam MedikaMentosa :
-
Neostigmine (prostigmine) 3x1 Amp
13
-
Metylprednisolon 3x 125 mg
-
Omeprazole 1vial/ 12 jam
-
Ceftriaxone 1 gr / 12 jam
-
Mestinon (Pyridostigmine) 5 x 1 tablet PO NGT Gagal terpasang
Konsul THT
20 Desember 2016 : onset 5, waktu 2 S/Sulit menelan (+), mata kiri tidak bisa dibuka (+),bicara pelo, Batuk (+) O/
KU
Kesadaran
TD
Sedang
CM
130/90
Nd 80x/menit
Nf
T
20 x/menit
36,3 0C
Status neurologis : GCS
: E4 M6 V5
RM
: Kaku kuduk (-),kernig (-/-), brudzinsky I (-/-), brudzinsky II (-/-)
N.Cranial
: Pupil bulat isokhor, Ø 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+ RCTL +/+
Motorik
: a. Kekuatan
: 5/5/5/5
b. Pergerakan : kesan menurun c. Tonus : kesan normal RF
: +/+/+/+
RP
: -/-
Sensorik
: dbn
Otonom
: BAK (+) , BAB (+)
A/ -
Myasthenia Gravis
-
Disfagia, ptosis dextra dan sinistra. Thymoma
-
Lanjut
-
Codein 2x 10 mg
-
P/
14
21 Desember 2016 : onset 6, waktu 3 S/Sulit menelan (+), mata kiri tidak bisa dibuka (+),bicara pelo, Batuk (+) O/
KU
Kesadaran
TD
Sedang
CM
110/80
Nd 82x/menit
Nf
T
20 x/menit
36,5 0C
Status neurologis : GCS
: E4 M6 V5
RM
: Kaku kuduk (-),kernig (-/-), brudzinsky I (-/-), brudzinsky II (-/-)
N.Cranial
: Pupil bulat isokhor, Ø 2,5 mm/2,5 mm, RCL +/+ RCTL +/+
Motorik
: d. Kekuatan
: 5/5/5/5
e. Pergerakan : kesan menurun f.
Tonus : kesan normal
RF
: +/+/+/+
RP
: -/-
Sensorik
: dbn
Otonom
: BAK (+) , BAB (+)
A/ -
Myasthenia Gravis
-
Disfagia, ptosis dextra dan sinistra. Thymoma
-
Lanjut
-
Metylprednisolon 1x 125 mg
-
Prednisone 0-2-2
-
Pemeriksaan dengan barium esofagus jika keadaan umum membaik
-
P/
15
BAB III TINJAUAN PUSTAKA
1.
Definisi
Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terusmenerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas4. Bila penderita beristirahat, maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih kembali. Penyakit ini timbul karena adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada neuromuscular junction, 2,4.
2. Epidemiologi
Myasthenia Gravis dapat dikatakan sebagai penyakit yang masih jarang ditemukan.Umumnya menyerang wanita dewasa muda dan pria tua.Penyakit ini bukan suatu penyakit turunan ataupun jenis penyakit yang bisa menular.Kasus MG adalah 510 kasus per 1 juta populasi per tahun, yang mengakibatkan kelaziman di Amerika Serikat sekitar 25.000 kasus.MG betul-betul dipertimbangkan sebagai penyakit yang jarang, artinya MG kelihatannya menyerang dengan sembarangan dan tanpa disengaja dan tidak dalam hubungan keluarga. Tidak ada kelaziman rasial, tapi orang-orang yang terkena MG pada usia< 40 tahun, 70 % nya adalah wanita. Yang > 40 tahun, 60 % nya adalah pria.Pola ini sering disimpulkan dengan menyebutkan bahwa MG adalah penyakit wanita muda dan pria tua. Pada pasien yang mengalami MG sebagai akibat karena memiliki thymoma, tidak ada kelaziman usia dan jenis kelamin 5. Menurut James F.Howard, Jr, M.D, kelaziman dari Myasthenia Gravis di Amerika Serikat diperkirakan sekitar 14/100.000 populasi, kira-kira 36.000 kasus. Tetapi Myasthenia Gravis dibawah diagnosa dan kelaziman, mungkin lebih tinggi.Sebelum dipelajari, terlihat bahwa wanita lebih sering terserang disbanding pria.Usia yang paling umum terserang adalah pada usia 20 dan 30-an pada wanita dan 70 dan 80-an pada pria. Berdasarkan populasi umur, rata-rata usia yang terserang meningkat, dan sekarang pria lebih sering terserang dibanding wanita, dan permulaan munculnya tanda-tanda biasanya setelah usia 50 5. Pada Myasthenia bayi, janin mungkin memperolah protein imun (antibodi) dari ibu yang terkena Myasthenia Gravis. Umumnya, kasus-kasus dari Myasthenia bayi adalah sementara dan gejala-gejala anak-anak umumnya hilang dalam beberapa minggu 16
setelah kelahiran. Myasthenia Gravis tidak secara langsung diwarisi ataupun menular. Adakalanya, penyakit ini mungkin terjadi pada lebih dari satu orang dalam keluarga yang sama5.
3. Anatomi, Fisiologis dan Biokimia Neuromuscular J unction a.
Anatomi Neuromuscular J unction
Sebelum memahami tentang miastenia gravis, pengetahuan tentang anatomi dan fungsi normal dari neuromuscular junction sangatlah penting. Tiaptiap serat saraf secara normal bercabang beberapa kali dan merangsang tiga hingga beberapa ratus serat otot rangka. Ujung-ujung saraf membuat suatu sambungan
yang
disebut
neuromuscular
junction
atau
sambungan
neuromuskular 9. Bagian terminal dari saraf motorik melebar pada bagian akhirnya yang disebut terminal bulb, yang terbentang diantara celah-celah yang terdapat di sepanjang serat saraf. Membran presinaptik (membran saraf), membran post sinaptik (membran otot), dan celah sinaps merupakan bagian-bagian pembentuk neuromuscular junction9. b. Fisiologi dan Biokimia Neuromuscular J unction
Celah sinaps merupakan jarak antara membran presinaptik dan membran post sinaptik. Lebarnya berkisar antara 20-30 nanometer dan terisi oleh suatu lamina basalis, yang merupakan lapisan tipis dengan serat retikular seperti busa yang dapat dilalui oleh cairan ekstraselular secara difusi6,9. Terminal presinaptik mengandung vesikel yang didalamnya berisi asetilkolin (ACh). Asetilkolin disintesis dalam sitoplasma bagian terminal namun dengan cepat diabsorpsi ke dalam sejumlah vesikel sinaps yang kecil, yang dalam keadaan normal terdapat di bagian terminal suatu lempeng akhir motorik (motor end plate)6,9. Bila suatu impuls saraf tiba di neuromuscular junction, kira-kira 125 kantong asetilkolin dilepaskan dari terminal masuk ke dalam celah sinaps. Bila potensial aksi menyebar ke seluruh terminal, maka akan terjadi difusi dari ion-ion kalsium ke bagian dalam terminal. Ion-ion kalsium ini kemudian diduga mempunyai pengaruh tarikan terhadap vesikel asetilkolin. Beberapa vesikel akan bersatu ke membran saraf dan mengeluarkan asetilkolinnya ke dalam celah sinaps. Asetilkolin yang dilepaskan berdifusi sepanjang sinaps dan berikatan dengan reseptor asetilkolin (AChRs) pada membran post sinaptik 6,9. 17
Secara biokimiawi keseluruhan proses pada neuromuscular junction dianggap berlangsung dalam 6 tahap, yaitu 6: 1)
Sintesis asetil kolin terjadi dalam sitosol terminal saraf dengan menggunakan enzim kolin
asetiltransferase yang mengkatalisasi reaksi berikut ini:
Asetil-KoA + Kolin à Asetilkolin + KoA 2)
Asetilkolin kemudian disatukan ke dalam partikel kecil terikat-membran yang disebut vesikel sinap dan disimpan di dalam vesikel ini.
3)
Pelepasan asetilkolin dari vesikel ke dalam celah sinaps merupakan tahap berikutnya. Peristiwa ini terjadi melalui eksositosis yang melibatkan fusi vesikel dengan membran presinaptik. Dalam keadaan istirahat, kuanta tunggal (sekitar 10.000 molekul transmitter yang mungkin sesuai dengan isi satu vesikel sinaps) akan dilepaskan secara spontan sehingga menghasilkan potensial endplate miniature yang kecil. Kalau sebuah akhir saraf mengalami depolarisasi akibat transmisi sebuah impuls saraf, proses ini akan membuka saluran Ca2+ yang sensitive terhadap voltase listrik sehingga memungkinkan aliran masuk Ca2+ dari ruang sinaps ke terminal saraf. Ion Ca2+ ini memerankan peranan yang esensial dalam eksositosis yang melepaskan asitilkolin (isi kurang lebih 125 vesikel) ke dalam rongga sinaps.
4)
Asetilkolin yang dilepaskan akan berdifusi dengan cepat melintasi celah sinaps ke dalam reseptor di dalam lipatan taut (junctional fold), merupakan bagian yang menonjol dari motor end plate yang mengandung reseptor asetilkolin (AChR) dengan kerapatan yang tinggi dan sangat rapat dengan terminal saraf. Kalau 2 molekul asetilkolin terikat pada sebuah reseptor, maka reseptor ini akan mengalami perubahan bentuk dengan membuka saluran dalam reseptor yang memungkinkan aliran kation melintasi membran. Masuknya ion Na + akan menimbulkan depolarisasi membran otot sehingga terbentuk potensial end plate. Keadaan ini selanjutnya akan menimbulkan depolarisasi membran otot di dekatnya dan terjadi potensial aksi yang ditransmisikan disepanjang serabut saraf sehingga timbul kontraksi otot.
5)
Kalau saluran tersebut menutup, asetilkolin akan terurai dan dihidrolisis oleh enzim asetilkolinesterase yang mengkatalisasi reaksi berikut: Asetilkolin + H2O à Asetat + Kolin
18
Enzim yang penting ini terdapat dengan jumlah yang besar dalam lamina basalis rongga sinaps 6)
Kolin didaur ulang ke dalam terminal saraf melalui mekanisme transport aktif di mana protein tersebut dapat digunakan kembali bagi sintesis asetilkolin.
Setiap reseptor asetilkolin merupakan kompleks protein besar dengan saluran yang akan segera terbuka setelah melekatnya asetilkolin. Kompleks ini terdiri dari 5 protein subunit, yatiu 2 protein alfa, dan masing-masing satu protein beta, delta, dan gamma. Melekatnya asetilkolin memungkinkan natrium dapat bergerak secara mudah melewati saluran tersebut, sehingga akan terjadi depolarisasi parsial dari membran post sinaptik. Peristiwa ini akan menyebabkan suatu perubahan potensial setempat pada membran serat otot yang disebut excitatory postsynaptic potential (potensial lempeng akhir). Apabila pembukaan gerbang natrium telah mencukupi, maka akan terjadi suatu potensial aksi pada membran otot yang selanjutnya menyebabkan kontraksi otot
4. Patofisiologi
Mekanisme imunogenik memegang peranan yang sangat penting pada patofisiologi miastenia gravis. Observasi klinik yang mendukung hal ini mencakup timbulnya kelainan autoimun yang terkait dengan pasien yang menderita miastenia gravis, misalnya autoimun tiroiditis, sistemik lupus eritematosus, arthritis rheumatoid, dan lain-lain8. Sejak tahun 1960, telah didemonstrasikan bagaimana autoantibodi pada serum penderita miastenia gravis secara langsung melawan konstituen pada otot. Hal inilah yang memegang peranan penting pada melemahnya otot penderita dengan miatenia gravis. Tidak diragukan lagi, bahwa antibody pada reseptor nikotinik asetilkolin merupakan penyebab utama kelemahan otot pasien dengan miastenia gravis. Autoantibodi terhadap asetilkolin reseptor (anti-AChRs), telah dideteksi pada serum 90% pasien yang menderita acquired myasthenia gravis generalisata8. Mekanisme pasti tentang hilangnya toleransi imunologik terhadap reseptor asetilkolin pada penderita miastenia gravis belum sepenuhnya dapat dimengerti. Miastenia gravis dapat dikatakan sebagai “penyakit terkait sel B”, dimana antibodi yang merupakan produk dari sel B justru melawan reseptor asetilkolin. Peranan sel T 19
pada patogenesis miastenia gravis mulai semakin menonjol. Timus merupakan organ sentral terhadap imunitas yang terkait dengan sel T. Abnormalitas pada timus seperti hiperplasia timus atau thymoma, biasanya muncul lebih awal pada pasien dengan gejala miastenik 5,8. Pada pasien miastenia gravis, antibodi IgG dikomposisikan dalam berbagai subklas yang berbeda, dimana satu antibodi secara langsung melawan area imunogenik utama pada subunit alfa. Subunit alfa juga merupakan binding site dari asetilkolin. Ikatan antibodi reseptor asetilkolin pada reseptor asetilkolin akan mengakibatkan terhalangnya transmisi neuromuskular melalui beberapa cara, antara lain : ikatan silang reseptor asetilkolin terhadap antibodi anti-reseptor asetilkolin dan mengurangi jumlah reseptor asetilkolin pada neuromuscular junction dengan cara menghancurkan sambungan ikatan pada membran post sinaptik, sehingga mengurangi area permukaan yang dapat digunakan untuk insersi reseptor-reseptor asetilkolin yang baru disintesis8.
5. Manifestasi Klinis
Miastenia
gravis
dikarakteristikkan
melalui
adanya
kelemahan
yang
berfluktuasi pada otot rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang beraktivitas. Penderita akan merasa ototnya sangat lemah pada siang hari dan kelemahan ini akan berkurang apabila penderita beristirahat 4. Gejala klinis miastenia gravis antara lain4,5 :
Kelemahan pada otot ekstraokular atau ptosis .Ptosis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius, seing menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis. Walupun pada miastenia gravis otot levator palpebra jelas lumpuh, namun ada kalanya otot-otot okular masih bergerak normal. Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okular kedua belah sisi akan melengkapi ptosis miastenia gravis7. Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi, diikuti dengan kelemahan pada fleksi dan ekstensi kepala 4.
Kelemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk. Kelemahan tersebut akan menyebar mulai dari otot ocular, otot wajah, otot leher, hingga ke otot ekstremitas4.
Sewaktu-waktu dapat pula timbul kelemahan dari otot masseter sehingga mulut penderita sukar untuk ditutup. Selain itu dapat pula timbul kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum molle, dan laring sehingga timbullah kesukaran menelan dan 20
berbicara. Paresis dari pallatum molle akan menimbulkan suara sengau. Selain itu bila penderita minum air, mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya4.
6. Klasifikasi Miastenia Gravis
Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), miastenia gravis dapat diklasifikasikan sebagai berikut 7: a. Klas I Adanya kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada saat menutup mata, dan kekuatan otot-otot lain normal. b. Klas II Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot okular. c. Klas IIa Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. Juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan. d. Klas IIb Mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya. Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan dibandingkan klas IIa. e. Klas III Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular. Sedangkan otot-otot lain selain otot-otot ocular mengalami kelemahan tingkat sedang. f. Klas IIIa Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot orofaringeal yang ringan. g. Klas IIIb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dalam derajat ringan. h. Klas IV Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat, sedangkan otot-otot okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat. i. Klas IVa Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan. 21
j. Klas IVb Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau keduanya secara predominan. Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otototot aksial, atau keduanya dengan derajat ringan. Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasi. k. Klas V Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik. Biasanya gejala-gejala miastenia gravis sepeti ptosis dan strabismus tidak akan tampak pada waktu pagi hari. Di waktu sore hari atau dalam cuaca panas, gejalagejala itu akan tampak lebih jelas. Pada pemeriksaan, tonus otot tampaknya agak menurun Miastenia gravis juga dapat dikelompokkan secara lebih sederhana seperti dibawah ini : a. Miastenia gravis dengan ptosis atau diplopia ringan. b. Miastenia gravis dengan ptosis, diplopi, dan kelemahan otot-otot untuk untuk mengunyah, menelan, dan berbicara. Otot-otot anggota tubuhpun dapat ikut menjadi lemah. Pernapasan tidak terganggu. c. Miastenia Gravis yang berlangsung secara cepat dengan kelemahan otot-otot okulobulbar. Pernapasan tidak terganggu. Penderita dapat meninggal dunia.
7. Diagnosis Miastenia Gravis a. Penegakan Diagnosis Miastenia Gravis
Pemeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis suatu miastenia gravis. Kelemahan otot dapat muncul dalam berbagai derajat yang berbeda, biasanya menghinggapi bagian proksimal dari tubuh serta simetris di kedua anggota gerak kanan dan kiri. Refleks tendon biasanya masih ada dalam batas normal4,8. Miastenia gravis biasanya selalu disertai dengan adanya kelemahan pada otot wajah. Kelemahan otot wajah bilateral akan menyebabkan timbulnya a mask-like face dengan adanya ptosis dan senyum yang horizontal. Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi pada penderita dengan miastenia gravis. Pada pemeriksaan fisik, terdapat kelemahan otot-otot palatum, yang menyebabkan suara penderita seperti berada di hidung (nasal twang to the voice) serta regurgitasi makanan terutama yang bersifat cair ke hidung penderita. Selain itu, 22
penderita miastenia gravis akan mengalami kesulitan dalam mengunyah serta menelan makanan, sehingga dapat terjadi aspirasi cairan yang menyebabbkan penderita batuk dan tersedak saat minum. Kelemahan otot-otot rahang pada miastenia gravis menyebakan penderita sulit untuk menutup mulutnya, sehingga dagu penderita harus terus ditopang dengan tangan. Otot-otot leher juga mengalami kelemahan, sehingga terjadi gangguan pada saat fleksi serta ekstensi dari leher 8. Otot-otot anggota tubuh tertentu mengalami kelemahan lebih sering dibandingkan otot-otot anggota tubuh yang lain, dimana otot-otot anggota tubuh atas lebih sering mengalami kelemahan dibandingkan otot-otot anggota tubuh bawah. Deltoid serta fungsi ekstensi dari otot-otot pergelangan tangan serta jari-jari tangan sering kali mengalami kelemahan. Otot trisep lebih sering terpengaruh dibandingkan otot bisep. Pada ekstremitas bawah, sering kali terjadi kelemahan saat melakukan fleksi panggul, serta melakukan dorsofleksi jari-jari kaki dibandingkan dengan melakukan plantarfleksi jari-jari kaki8. Kelemahan otot-otot pernapasan dapat dapat menyebabkan gagal napas akut, dimana hal ini merupakan suatu keadaan gawat darurat dan tindakan intubasi cepat sangat
diperlukan.
menyebabkan
Kelemahan
retensi
otot-otot
karbondioksida
interkostal
sehingga
serta
akan
diafragma
berakibat
dapat
terjadinya
hipoventilasi. Kelemahan otot-otot faring dapat menyebabkan kolapsnya saluran napas atas, pengawasan yang ketat terhadap fungsi respirasi pada pasien miastenia gravis fase akut sangat diperlukan 8. Biasanya kelemahan otot-otot ekstraokular terjadi secara asimetris. Kelemahan sering kali mempengaruhi lebih dari satu otot ekstraokular, dan tidak hanya terbatas pada otot yang diinervasi oleh satu nervus cranialis. Hal ini merupakan tanda yang sangat penting untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis. Kelemahan pada muskulus rektus lateralis dan medialis akan menyebabkan terjadinya suatu pseudointernuclear ophthalmoplegia, yang ditandai dengan terbatasnya kemampuan adduksi salah satu mata yang disertai nistagmus pada mata yang melakukan abduksi8.
b. Pemeriksaan Penunjang untuk Diagnosis Pasti 4,7
1.
Pemeriksaan Laboratorium
Anti-asetilkolin reseptor antibodi
Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis, dimana terdapat hasil yang postitif pada 74% pasien. 80% dari penderita 23
miastenia gravis generalisata dan 50% dari penderita dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil tes anti-asetilkolin reseptor antibodi yang positif. Pada pasien thymoma tanpa miastenia gravis sering kali terjadi false positive anti AChR antibody
Antistriated muscle (anti-SM) antibody
Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes ini menunjukkan hasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderita thymoma dalam usia kurang dari 40 tahun. Pada pasien tanpa thymoma dengan usia lebih dari 40 tahun, anti-SM Ab dapat menunjukkan hasil positif.
Anti-muscle-specific kinase (MuSK) antibodies.
Hampir 50% penderita miastenia gravis yang menunjukkan hasil anti-AChR Ab negatif (miastenia gravis seronegarif), menunjukkan hasil yang positif untuk anti-MuSK Ab.
Antistriational antibodies
Dalam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya antibody yang berikatan dalam pola cross-striational pada otot rangka dan otot jantung penderita. Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin dan ryanodine (RyR). Antibody ini selalu dikaitkan dengan pasien thymoma dengan miastenia gravis pada usia muda. Terdeteksinya titin/RyR antibody merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanya thymoma pada pasien muda dengan miastenia gravis. 2. Imaging a. Chest x-ray (foto roentgen thorak) Dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. Pada roentgen thorak, thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anterior mediastinum. b. Hasil roentgen yang negatif belum tentu dapat menyingkirkan adanya thymoma
ukuran kecil, sehingga terkadang perlu dilakukan chest Ct-scan untuk mengidentifikasi thymoma pada semua kasus miastenia gravis, terutama pada penderita dengan usia tua. c. MRI pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin. MRI dapat digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari penyebab defisit pada saraf otak. 24
3.
Pendekatan Elektrodiagnostik Pendekatan elektrodiagnostik dapat memperlihatkan defek pada transmisi neuromuscular melalui 2 teknik : i.
Repetitive Nerve Stimulation (RNS) Pada penderita miastenia gravis terdapat penurunan jumlah reseptor asetilkolin, sehingga pada RNS tidak terdapat adanya suatu potensial aksi.
ii.
Single-fiber Electromyography (SFEMG)
Menggunakan jarum single-fiber , yang memiliki permukaan kecil untuk merekam serat otot penderita. SFEMG dapat mendeteksi suatu jitter (variabilitas pada interval interpotensial diantara 2 atau lebih serat otot tunggal pada motor unit yang sama) dan suatu fiber density (jumlah potensial aksi dari serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum perekam). SFEMG mendeteksi adanya defek transmisi pada neuromuscular fiber berupa peningkatan jitter dan fiber density yang normal.
c. Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis banding untuk menegakkan diagnosis miastenia gravis, antara lain 8: -
Adanya ptosis atau strabismus dapat juga disebabkan oleh lesi nervus III pada beberapa penyakit elain miastenia gravis, antara lain :
Meningitis basalis (tuberkulosa atau luetika)
Infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaring
Aneurisma di sirkulus arteriosus Willisii
Paralisis pasca difteri
Pseudoptosis pada trachoma
Apabila terdapat suatu diplopia yang transient maka kemungkinan adanya suatu sklerosis multipleks.
Sindrom Eaton-Lambert ( Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome)
Penyakit ini dikarakteristikkan dengan adanya kelemahan dan kelelahan pada otot anggota tubuh bagian proksimal dan disertai dengan ke;emahan relatif pada otototot ekstraokular dan bulbar. Pada LEMS, terjadi peningkatan tenaga pada detikdetik awal suatu kontraksi volunter, terjadi hiporefleksia, mulut kering, dan sering kali dihubungkan dengan suatu karsinoma terutama oat cell carcinoma pada paru.
25
EMG pada LEMS sangat berbeda dengan EMG pada miastenia gravis. Defek pada transmisi neuromuscular terjadi pada frekuensi renah (2Hz) tetapi akan terjadi ahmbatan stimulasi pada frekuensi yang tinggi (40 Hz). Kelainan pada miastenia gravis terjadi pada membran postsinaptik sedangkan kelainan pada LEMS terjadi pada membran pre sinaptik, dimana pelepasan asetilkolin tidak berjalan dengan normal, sehingga jumlah asetilkolin yang akhirnya sampai ke membran postdinaptik tidak mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi.
8. Penatalaksanaan4,5,7 a.
Antikolinesterase Dapat diberikan piridostigmin 30-120 mg per oral tiap 3 jam atau neostigmin bromida 15-45 mg per oral tiap 3 jam. Piridostigmin biasanya bereaksi secara lambat.Terapi kombinasi tidak menunjukkan hasil yang menyolok. Apabila diperlukan,
neostigmin
metilsulfat
dapat
diberikan
secara
subkutan
atau
intramuskularis (15 mg per oral setara dengan 1 mg subkutan/intramuskularis), didahului dengan pemberian atropin 0,5-1,0 mg. Neostigmin dapat menginaktifkan atau menghancurkan kolinesterase sehingga asetilkolin tidak segera dihancurkan. Akibatnya aktifitas otot dapat dipulihkan mendekati normal, sedikitnya 80-90% dari kekuatan dan daya tahan semula. Pemberian antikolinesterase akan sangat bermanfaat pada miastenia gravis golongan IIA dan IIB. Efek samping pemberian antikolinesterase disebabkan oleh stimulasi parasimpatis,termasuk konstriksi pupil, kolik, diare, salivasi berkebihan, berkeringat, lakrimasi, dan sekresi bronkial berlebihan. Efek samping gastro intestinal (efek samping muskarinik) berupa kram atau
diare
dapat
diatasi
dengan
pemberian
propantelin
bromida
atau
atropin.Penting sekali bagi pasien-pasien untuk menyadari bahwa gejala-gejala ini merupakan tanda terlalu banyak obat yang diminum, sehingga dosis berikutnya harus dikurangi untuk menghindari krisis kolinergik.Karena neostigmin cenderung paling mudah menimbulkan efek muskarinik, maka obat ini dapat diberikan lebih dulu agar pasien mengerti bagaimana sesungguhnya efek smping tersebut. b.
Steroid Di antara preparat steroid, prednisolon paling sesuai untuk miastenia gravis, dan diberikan sekali sehari secara selang-seling (alternate days) untuk menghindari efek samping.Dosis awalnya harus kecil (10 mg) dan dinaikkan secara bertahap (510 mg/minggu) untuk menghindari eksaserbasi sebagaimana halnya apabila obat 26
dimulai dengan dosis tinggi.Peningkatan dosis sampai gejala-gejala terkontrol atau dosis mencapai 120 mg secara selang-seling.Pada kasus yang berat, prednisolon dapat diberikan dengan dosis awal yang tinggi, setiap hari, dengan memperhatikan efek samping yang mungkin ada.Hal ini untuk dapat segera memperoleh perbaikan klinis.Disarankan agar diberi tambahan preparat kalium. Apabila sudah ada perbaikan klinis maka dosis diturunkan secara perlahan-lahan (5 mg/bulan) dengan tujuan memperoleh dosis minimal yang efektif. Perubahan pemberian prednisolon secara mendadak harus dihindari. c.
Azatioprin Azatioprin merupakan suatu obat imunosupresif, juga memberikan hasil yang baik, efek sampingnya sedikit jika dibandingkan dengan steroid dan terutama berupa gangguan saluran cerna,peningkatan enzim hati, dan leukopenia. Obat ini diberikan dengan dosis 2,5 mg/kg BB selama 8 minggu pertama. Setiap minggu harus dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan fungsi hati.Sesudah itu pemeriksaan laboratorium dikerjakan setiap bulan sekali.Pemberian prednisolon bersama-sama dengan azatioprin sangat dianjurkan.
d.
Timektomi Pada penderita tertentu perlu dilakukan timektomi.Perawatan pasca operasi dan kontrol jalan napas harus benar-benar diperhatikan.Melemahnya penderita beberapa hari pasca operasi dan tidak bermanfaatnya pemberian antikolinesterase sering kali merupakan tanda adanya infeksi paru-paru.Hal ini harus segera diatasi dengan fisioterapi dan antibiotik.
e.
Plasmaferesis Tiap hari dilakukan penggantian plasma sebanyak 3-8 kali dengan dosis 50 ml/kg BB. Cara ini akan memberikan perbaikan yang jelas dalam waktu singkat. Plasmaferesis bila dikombinasikan dengan pemberian obat imusupresan akan sangat bermanfaat bagi kasus yang berat. Namun demikian belum ada bukti yang jelas bahwa terapi demikian ini dapat memberi hasil yang baik sehingga penderita mampu hidup atau tinggal di rumah. Plasmaferesis mungkin efektif padakrisi miastenik karena kemampuannya untuk membuang antibodi pada reseptor asetilkolin, tetapi tidak bermanfaat pada penanganan kasus kronik.
27
BAB IV DAFTAR PUSTAKA
1. Anonim, Myasthenia Gravis. Available at: http://www.myasthenia.org/docs/MGFA_Brochure_Ocular.pd. Diakses pada tanggal 08 April, 2013. 2. Frotscher, M., M. Baehr. 2012. Diagnosis Topik Neurologi DUUS : Anatomi, Fisiologi, Tanda dan Gejala, Ed. 4. EGC. Jakarta. 3. Howard, J. F. Myasthenia Gravis, a Summary. Available at : http://www.ninds.nih.gov/disorders/myasthenia_gravis/detail_myasthenia_gravis.htm. Diakses pada tanggal 08 April, 2013. 4. Mardjono, M., 2004. Neurologi Klinis Dasar 9th ed. Dian Rakyat, Jakarta. 5. Miastenia Gravis Indonesia. 2013. http://www.mgindonesia.org/myasthenia-gravis.html. Diakses pada tanggal 08 April 2013. 6. Murray, R.K, Granner, D.K, Mayes, P.A.2008. Biokimia Harper: Dasar Biokimia Beberapa Kelainan Neuropsikiatri. ssEdisi 29. EGC. Jakarta. 7. Ngoerah, I. G. N. G, 1991. Dasar-dasar Ilmu Penyakit Saraf . Airlanga University Press. 8. Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M., 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit ed. 6 vol.2. EGC. Jakarta. 9. Snell, Richard S., 2007. Neuro Anatomi Klinik ed. 5. EGC. Jakarta.
28
