GUIA DE ANTIBIOTICOTERAPIA
ÍNDICE CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS...............................................2 ...............................................2 CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS ...........................................14 ...........................................14 PRINCIPAIS PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE IMPORTÂNCIA IMPORTÂNCIA MÉDICA........................................... MÉDICA............................................................................ ........................................1 .......1 8 PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DE IMPORTÂNCIA IMPORTÂNCIA MÉDICA........................................... MÉDICA............................................................................ ....................................... ...... 20 INFECÇÕES INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL ........................................ ........................................ 22 SINUSITE, OTITE E FARINGITE ............................................................... ..................................................................... ...... 24 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ........................................... ........................................... 26 EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC D POC ...................................................... ...................................................... 29 PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR HOSPITALAR ........................30 ........................ 30 ENDOCARDITE INFECCIOSA ........................................................ ......................................................................... ................. 33 INFECÇÕES INFECÇÕES DO TRATO TRATO GASTRINTESTINAL................... GASTRINTESTINAL................................................ .............................37 37 INFECÇÕES INFECÇÕES DO TRATO TRATO URINÁRIO .............................................. ............................................................... ................. 39 DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS ...........................................41 ........................................... 41 INFECÇÕES INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES ..................................................... ..................................................... 45 INFECÇÕES INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS ADULTOS............................... 46 TRAT TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL ......................................... ......................................... 47 INFECÇÕES INFECÇÕES OPORTUNISTAS OPORTUNISTAS ASSOCIADAS ASSO CIADAS À INFECÇÃO PELO HIV.......................................................................... ........................................................................................................... ................................. 50 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................ ................................................................. ................. 53
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ANTIBIOTICOTERAPIA
CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃ O GERAL DOS ANTIBIÓTIC ANTIBIÓTICOS OS Bactericidas Betalactâmicos - MAFs: inibem a síntese da PC; - FD: tempo-dependentes; tempo-dependentes;
- Resistência: alteração das enzimas transpeptidases (PBPs), produção de betalactamases e redução de porinas. -
-
Glicopeptídios MAFs: inibem a síntese da PC, sendo bacteriostáticos contra Enterococcus, sem atividade contra Gram negativos; negativos; Resistência: redução da afinidade do glicopeptídio ao sítio de ação. Aminoglicosídeos MAFs: inibem a SP ligando-se ao RNAr, produzindo proteínas defeituosas, inclusive as da MC, determinando lise celular; FD: concentração-dependentes; Resistência: alteração estrutural do sítio de ação e síntese de enzimas inativadoras; Propriedades: efeito pós-antibiótico. Quinolonas MAFs: bloqueiam a atividade das topoisomerases; FD: concentração-dependentes; Resistência: menor afinidade da topoisomerase; redução de porinas; Propriedades: efeito pós-antibiótico. Polimixinas Bacteriostáticos Macrolídeos MAFs: inibem a síntese proteica, por meio de ligação à subunidade 50S do RNAr; FD: tempo-dependentes; tempo-dependentes; Resistência: intrínseca de enterobactérias; plasmídeos codificam enzima capaz de modificar o RNAr, diminuindo afinidade pelo antibiótico; Propriedades: efeito pós-antibiótico.
Penicilinas; Cefalosporinas; Carbapenêmicos; Monobactâmicos; Inibidores de betalactamases.
- Vancomicina; - Teicoplanina.
- Estreptomicina; - Gentamicina; - Amicacina.
-
Ácido nalidíxico; Norfloxacino; Ciprofloxacino; Levofloxacino; Moxifloxacino.
-
Azitromicina; Claritromicina; Eritromicina; Roxitromicina; Telitromicina.
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS
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Tetraciclinas - MAFs: inibem a SP, SP, impedindo a ligação do RNAt ao ribossomo; - Tetraciclina; - Resistência: alteração do sítio de ação dos ribossômicos ou - Doxiciclina; - Minociclina. bombas de refluxo. Sulfonamidas - Sulfadiazina; MAFs: inibem a síntese de ácidos nucleicos. - Sulfametoxazol. Oxazolidinonas - MAFs: inibem a SP ligando-se à subunidade 50S; - Principais espectros: Gram positivos resistentes a betalactâLinezolida micos e glicopeptídios; - Resistência: rara, ocorre por mutação do RNAr. Anfenicóis - Cloranfenicol; - Tianfenicol. Lincosaminas Clindamicina Polimixinas Polimixina B e polimixina E (co (colistina) listina) Glicilciclinas Tigeciclina MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica; Farmacológica; PC: Parede Celular; FD: farmacodinâmica; SP: Síntese Proteica.
Bactericidas 1. Betalactâmicos Características gerais dos antimicrobianos betalactâmicos - Bloqueio da fase de transpeptidação do peptidoglicano, peptidoglicano, isto é, é, impedindo as ligações entre os aminoácidos que conferem o arranjo molecular final à estrutura da parede celular. Para isso, ligam-se ao sítio ativo das PBPs, catalisadoras desse processo; Mecanismo - Sua ação bactericida requer: · Associação à bactéria; de ação · Em Gram negativos, penetração por intermédio intermédi o da membrana exexterna e espaço periplásmico; · Interação com as PBPs na membrana membrana citoplasmática; · Ativação de uma autolisina autolisina que degrada o peptidoglicano peptidoglicano da parede celular.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Características gerais dos antimicrobianos betalactâmicos FarmacodiTempo-dependentes nâmica Efeito antimicro- Ação bactericida biano - Alteração das PBPs, determinando diminuição da afinidade pelos betalactâmicos; Resistência - Produção Produção de betalactamases, betalactamases, que inativam o antimicrobiano; antimicrobiano; - Redução de porinas, com consequente diminuição de permeabilidade. permeabil idade.
A - Penicilinas
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Classificação das penicilinas Penicilinas naturais ou benzilpenicilinas Penicilina G cristalina; Penicilina G procaína; Penicilina G benzatina; Penicilina V. Aminopenicilinas Ampicilina; Amoxicilina. Penicilinas resistentes às penicilinases Oxacilina; Meticilina. Penicilinas de amplo espectro Ureidopenicilinas Ureidopenicilinas (mezlocilina, (mezlocilina, piperacilina); piperacilina); Carboxipenicilinas Carboxipenicilinas (carbenicilina, (carbenicilina, ticarcilina). ticarcilina).
B - Cefalosporinas Classificação das cefalosporinas Espectro de ação
Geração 1ª Gram positivos 2ª Gram positivo ivos e alguns Gram negativo ivos 3ª Redu Reduzi zido do para para Gram Gram posi positi tivo voss e ampl amploo para para Gram Gram nega negati tivo voss
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS
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Geração
Espectro de ação Amplo para Gram positivos e negativos, inclusive resistentes resistentes a betalactâ4ª micos (Gram positivos não tratam meticilinorresistentes) - Ação contra Gram negativos, como as cefalosporinas de 4ª geração, mas sem cobertura para Pseudomonas ; Classificação - Ação contra Staphylococcus aureus meticilinorresistentes (MRSA); especial - Não é de 5ª geração porque não é superior à 4ª geração em toda a cocobertura. Aspectos farmacológicos
- Boa disponibilidade oral. Exceção Exceção da 4ª geração, que não é administrada por por esta via;
- Pode ser feito o uso intravenoso intravenoso em infusão lenta lenta e contínua, além além do uso intramuscular; - Boa penetração tecidual, mas não atingem altas concentrações no meio intracelular; - Apenas 3ª e 4ª gerações gerações atingem concentrações terapêuticas terapêuti cas no SNC; - A maioria não é metabolizada metaboli zada e sofre excreção excreção renal por meio de secreção tubular; - Ceftriaxona sofre preferencialmente eliminação hepática. Mecanismos de resistência bacteriana às cefalosporinas e aos carbapenêmicos
- Hidrólise por enzimas betalactamases betalactamases (AmpC, ESBL ou metalobetalactamase); metalobetalactamase); - Produção Produção de carbapenemases; - Alteração estrutural estrutural do sítio de ação (PBP), (PBP), resultando resultando em diminuição de afinidade; - Diminuição da permeabilidade da membrana externa por alteração das das porinas; - Aumento do efluxo efluxo da droga por mecanismo ativo (bombas de efluxo). efluxo). Principais cefalosporinas em uso prático no Brasil Geração
Cefalosporinas
1ª
Cefazolina, cceefalotina, cceefalexina e cefadroxila
2ª
Cefuroxima, cefprozila, cefaclor
3ª
Cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima
4ª
Cefepima (única disponível atualmente)
Cefalosporinas de classificação especial
Ceftarolina
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ANTIBIOTICOTERAPIA
C - Carbapenêmico Carbapenêmicoss Características gerais Mecanismo de ação Ação ligando-se às PBPs, levando à lise da célula - Sem disponibilidade oral adequada; uso parenteral; parenteral; Aspectos farmaco- - Apenas disponíveis para uso lógicos - Excreção por via renal; - Boa concentração sérica e penetração tecidual. tecidual . Principais carbapenêmicos disponíveis no Brasil
- Imipeném; - Meropeném; - Ertapeném.
2. Glicopeptídios Características gerais dos glicopeptídios Ligam-se aos peptidoglicanos que compõem a parede celular (NMecanismo de metilglicosamina metilglicosamina e ácido N-acetilmurâmico) N-acetilmurâmico) e aos peptídios que faação zem as ligações cruzadas entre essas moléculas, inibindo a síntese da parede celular em bactérias Gram positivas. - Ação bactericida; Efeito antimicrobiano - Ação bacteriostática com Enterococcus. - Resistência Resistência intrínseca: relação com genes do tipo vanC: espécies Enterococcus gallinarum e Enterococcus casseliflavus/flavescens; Resistência - Resistência Resistênci a adquirida: relação com com os genes vanA e vanB – cepas de E. faecium e E. faecalis. Necessitam de dose de ataque para atingir o st stea eady dy stat statee, que é a conModo de centração mínima para tratamento, por isso a dose inicial sempre utilização deve ser maior.
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Vancomicina
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Aspectos farmacológicos Disponibilidade apenas como formulação intravenosa; uso oral para ação tópica sobre bactérias da luz intestinal; Ampla distribuição por tecidos e líquidos orgânicos; orgânicos; Atinge concentrações concentrações terapêuticas no fígado, nos pulmões, nos rins, no miocárdio, nas partes moles e nos líquidos pleural, pericárdico, sinovial e ascítico; Excreção basicamente basicamente renal, sob a forma forma de droga ativa inalterada; Penetração Penetração limitada no SNC. Há aumento de penetração penetração quando quando ocorre quebra de barreira em meninges inflamadas.
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS
Teicoplanina
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Aspectos farmacológicos - Boa concentração tecidual prolongada; - Uso em dose única diária por por via intravenosa intravenosa ou intramuscular; intramuscular; - Ausência de penetração liquórica.
3. Aminoglicosídeos Características gerais dos aminoglicosídeos Ação por meio da ligação ao RNA ribossômico (RNAr), inibindo o Mecanismo de início da síntese proteica e provocando a produção de proteínas ação defeituosas e não funcionais (incluindo as proteínas da membrana celular), celular), o que leva à lise celular e à consequente morte bacteriana FarmacodinâConcentração-dependência mica Efeito antimiAção bactericida crobiano Utilização desses medicamentos 1 vez por dia com melhor ação, por Modo de ação ser concentração-dependente, principalmente nas 3 horas após o uso - Pode ser cromossômica e extracromossômica. extracromossôm ica. Mecanismos: Mecanismos : Resistência • Alteração estrutural do sítio de ação ribossômico; • Síntese de enzimas inativadoras. Propriedades Efeito pós-antibiótico (ação após as 3 horas da administração) Principais aminoglicosídeos
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Estreptomicina; Neomicina; Gentamicina; Amicacina; Tobramicina. Aspectos farmacológicos dos aminoglicosídeos Má biodisponibilidade oral; Administração por via parentera parenteral;l; Altas concentrações concentrações séricas, próximas às tóxicas; Difusão rápida pelos líquidos intersticiais; Concentrações Concentrações terapêuticas terapêuticas nos líquidos pleural, pericárdico, pericárdico, ascítico e sinovial; ótima concentração na urina; Não se concentram adequadamente no liquor, liquor, mesmo por via intravenosa.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Estreptomicina - Disponibilidade por via intramuscular; intramuscular; - Até 30% da dose administrada sofrem sofrem inativação inativação hepática; - Cerca de 70 a 90% são excretados excretados por via renal renal sob a forma ativa; - Observam-se Observam-s e altas concentrações concentrações atingidas atingid as no parênquima renal; renal; - Pequena quantidade quantida de é encontrada na bile. Neomicina Uso limitado a formulações tópicas associadas a outros antimicrobianos e/ou corticoides Gentamicina - Alta concentração concentração e eliminação renal sob a forma ativa; - Disponibilidade para uso intramuscular intramuscular e intravenoso; intravenoso; - A maior penetração placentária entre os aminoglicosídeos; - 40% da concentração sérica na gestante encontrados no sangue do feto. Amicacina Aproximadamente Aproximadamente 90% da dose administrada são eliminados por filtração glomerular renal sob a forma ativa. Tobramicina - Comportamento farmacocinético semelhante ao dos demais aminoglicosídeos quando em uso parenteral; - Disponível também em formulaçõ formulações es tópicas em colírio colírio ou pomada oftálmica. oftálmica.
4. Polimixinas Características gerais das polimixinas Com ação sobre a membrana plasmática de bactérias Gram neMecanismo de gativas, ligam-se aos LPSs da membrana externa e se integram à ação estrutura fosfolipídica da membrana plasmática, gerando descontinuidades letais à célula. - Disponibilidade apenas em apresentação parenteral e algumas formas para uso tópico; Aspectos farmacológicos - Meia-vida de 4 a 6 horas; - Eliminação pela via renal. - Sem concentração concentração no sistema nervoso central central (não passa barreira); Observações - Não tratam Proteus sp. nem Serratia sp. nem Morganella; - Má escolha para Gram negativos fermentadores, apesar de opção em produtores de carbapenemase.
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS
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5. Quinolonas Características gerais das quinolonas Bloqueio da atividade da topoisomerase tipo II em Gram negatiMecanismo de vos (também denominadas DNA-girase) e tipo IV em Gram posiação tivos; atuação em bactérias em fase de crescimento crescimento estacionário Farmacodinâmica Concentração-dependentes Efeito antimicroAção bactericida biano - Mutações cromossômicas cromossômica s determinando determinand o menor afinidade da DNA-girase; Resistência - Redução das porinas com consequente diminuição de permeabilidade, o que dificulta a penetração da droga na célula bacteriana e o contato com seu alvo de ação. Propriedades Efeito pós-antibiótico pós-antibiótico Drogas pertencentes à classe das quinolonas
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Ácido nalidíxico; Norfloxacino*; Ciprofloxacino*; Levofloxacino*; Moxifloxacino*; Gatifloxacino, grepafloxacino e trovafloxacino**; Clinafloxacino, esparfloxacino, gemifloxacino***.
* Principais quinolonas em uso clínico no Brasil (também o ofloxacino). ** Retirados do mercado por toxicidade. *** Não usados habitualmente no Brasil.
Mecanismos de resistência das quinolonas - Mutações cromossômica cromossômicass levam à alteração alteração estrutural estrutural do sítio catalítico das topoisomerases, diminuindo a sua afinidade pela quinolona; - Nos Gram negativos, há ainda diminuição da permeabilidade por redução de exexpressão e alteração da estrutura das porinas de membrana externa; - Bombas de efluxo: retiram a droga do meio intracelular da bactéria. bactéria .
Quinolonas
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Aspectos farmacológicos Boa concentração concentração sérica e boa penetração na maioria dos tecidos; Biodisponibilidade oral e meia-vida meia-vida variáveis; Parcial metabolização pelo fígado e parte excretada na forma original pela via renal; Altas concentrações urinárias. urinárias .
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ANTIBIOTICOTERAPIA
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Norfloxacino
Ciprofloxacino
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Ofloxacino
Levofloxacino
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Moxifloxacino
Aspectos farmacológicos Baixa absorção oral e baixas concentrações plasmáticas; plasmáti cas; Concentração urinária muitas vezes maior que a plasmática; plasmáti ca; Concentração razoável no líquido ascítico. Apresentação parenteral e oral; Altas concentrações urinária e biliar, de até 4 vezes a concentração plasmática; Má penetração liquórica; Baixa penetração pulmonar. Uma das melhores melhores biodisponibilidades orais orais entre as quinolonas; quinolonas; 90% excretados excretados sobre a forma ativa na urina. Administração em dose única diária; Boa concentração sérica e penetração pulmonar; Administração Administ ração oral resultante em concentrações séricas muito semelhantes às obtidas com a via intravenosa intravenosa – biodisponibilidade oral de 100%; Eliminação Eliminaç ão predominantemente predominantem ente renal; Excelente distribuição por todos os tecidos e fluidos do organismo, em que geralmente atinge concentrações superiores à sérica; Baixa concentração liquórica. liquórica . Boa penetração nas vias aéreas superiores e inferiores; Disponibilidades em uso oral e parenteral, parenteral, em dose dose única diária; Pelo uso mais restrito, melhor perfil de sensibilidade sensibi lidade aparente das bactérias a essa droga, inclusive de micobactérias.
Bacteriostáticos 1. Macrolídeos Características gerais dos macrolídeos Ligação à subunidade 50S dos ribossomos, inibindo a síntese proteica
Mecanismo de ação FarmacodinâTempo-dependência mica - Ação bacteriostática; Efeito antimi- Ação bactericida, dependendo de sua concentração, concentração, do micro-orcrobiano ganismo, do inóculo bacteriano e da fase de crescimento.
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS
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Características gerais dos macrolídeos - Resistência intrínseca de enterobactérias; enterobactérias; - Resistência adquirida: mediada mediada por plasmídeos que codificam uma enzima capaz de modificar o RNA ribossômico, diminuindo a afiniResistência dade da bactéria pelo antibiótico; - Induzível: na presença presença do antibiótico; antibiótico; - Constitutiva: cruzada para macrolídeos macrolídeos e clindamicina. clindamicina. Efeito pós-antibiótico, o que significa que, quando se prescreve um Propriedades macrolídeo por 10 dias (ex.: azitromicina), ele teria efeito por mais alguns dias – até D14, pelo menos Principais macrolídeos em uso clínico no Brasil
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Eritromicina; Espiramicina; Azitromicina; Claritromicina.
Eritromicina
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Espiramicina
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Aspectos farmacológicos dos macrolídeos Disponibilidade pelas vias oral, intramuscular intramuscular e intravenosa; intravenosa; Inativação em pH gástrico; Maior parte metabolizada no fígado; Eliminação de pequena parte sob a forma forma original na urina; Tolerância gástrica ruim (muitas queixas gástricas pós-alimentares); Altas concentr concentrações ações nas vias biliares; biliares; Baixas concentraçõe concentraçõess liquóricas; Boa concentração na secreção brônquica; Capacidade Capacida de de penetrar no interior de macrófagos e neutrófilos, inclusive do fígado e do baço. Uso pela via oral; Concentrações Concentrações terapêuticas em quase todos os tecidos tecidos e líquidos orgânicos, exceto no liquor e no tecido nervoso central; Concentrações placentárias até 5 vezes maiores que a concentração sérica na mãe; Não ultrapassa a barreira hematoliquórica, com concentração liquórica inadequada para tratamento; Boa ação contra Toxoplasma gondii.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Aspectos farmacológicos dos macrolídeos - Meia-vida de aproximadamente 68 horas; - Acentuada e prolongada penetração tecidual; - Concentrações elevadas em diversos órgãos e tecidos, com destaque para tonsila, pulmão e pele; Azitromicina - Altas concentrações nos macrófagos alveolares; - Baixa biodisponibilidade pela via oral; oral; - Disponibilidade pela via intravenosa. intravenosa. Claritromicina Uso pelas vias oral ou intravenosa intravenosa
2. Tetraciclinas Características gerais das tetraciclinas Ação sobre a síntese proteica, impedindo a ligação do RNA transMecanismo de portador ao ribossomo, necessária à agregação do aminoácido ação transportado ao peptídeo nascente Efeito antimiAção bacteriostática crobiano - Alteração de sítio de ação ação ribossômico; ribossômico; Resistência - Bombas de efluxo.
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Aspectos farmacológicos das tetraciclinas Usos oral e parenteral; Meia-vida variável, sendo sendo a doxiciclina doxiciclina e a minociclina as de meia-vida meia-vida mais prolongadas: 18 e 20 horas, respectivamente; respectivamente; Boa penetração tecidual; Altas concentrações no fígado, na medula óssea, no baço, nos ossos, nos dentes, no líquido sinovial e na mucosa dos seios paranasais; Capacidade Capacida de de penetração maior para doxiciclina e minociclina, minocicli na, por suas características de lipossolubilidade e hidrossolubilidade; hidrossolubilidade; As tetraciclinas tetraciclinas de ação curta são excretadas excretadas pelos rins rins e pelas fezes; já a doxiciclidoxiciclina e a minociclina são metabolizadas parcialmente no fígado.
3. Sulfonamidas Características gerais das sulfonamidas Inibição, de forma competitiva, da enzima bacteriana diidropteroatosintetase, responsável pela incorporação do PABA ao ácido diidrofólico. Mecanismo Dessa forma, bloqueia a síntese desse ácido e, consequentemente, a sínde ação tese de ácido tetraidrofólico, prejudicando a síntese de ácidos nucleicos bacteriana.
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIBIÓTICOS ANTIBIÓTICOS
Aspectos farmacológicos
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Sulfadiazina - Rápida absorção absorção pela via oral; oral; - Rápida eliminação; - Absorção facilitada facilitada em pH alcalino; - Distribuição em todos os líquidos orgânicos, inclusive no humor aquoso e no líquido cerebrospinal; - Boa ação contra Toxoplasma gondii, inclusive no sistema nervoso central, mesmo com uso oral; - Eliminação pelo rim, principalmente por filtração glomerular.
4. Oxazolidinonas Mecanismo de ação Efeito antimicrobiano Resistência
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Características gerais das oxazolidinonas Ligação à subunidade 50S do ribossomo bacteriano, impedindo a formação do complexo com a subunidade 30S, necessária para o início da síntese proteica Ação bacteriostática especialmente contra Gram positivos, incluindo cepas resistentes a betalactâmicos e glicopeptídios - Rara; - Casos descritos: estafilococos estafilococos meticilinorresistente meticilinorresistentess e Enterococcus vancomicinorresistentes com mutações no RNA ribossômico.
Aspectos farmacológicos das oxazolidinonas Usos intravenoso intravenoso e oral; Boa distribuição orgânica orgânica e concentração concentração tecidual, tecidual, especialmente no no parênquima pulmonar; Excreção predominantemente renal. Cerca Cerca de 10% são eliminados pela via fecal; Risco de plaquetopenia plaquetopenia e pancitopenia se uso por mais de 28 dias. dias.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
CLASSIFICAÇÃO CLASSIFICAÇÃ O GERAL DOS ANTIFÚNGICOS Fungicidas Anfotericina B - MAFs: modificam a permeabilidade seletiva da membrana plasmática; - AnfoB desoxicolato (Fungizon®); - Maior espectro de ação; - AnfoB dispersão coloidal (Ampho- Principal toxicidade: nefrotoxicidade; cil®); - Principais indicações clínicas: micoses sistêmicas (candidíase invasiva, criptococose, PB- - AnfoB complexo lipídico (Abelcet®); micose, histoplasmose), terapêutica empírica - AnfoB lipossomal (AmBisome®). na neutropenia febril, micoses superficiais refratárias a outros antifúngicos. Equinocandinas - MAF: inibem a síntese de 1-3-B-D-glucana, principal componente da parede celular da maioria dos fungos; - Caspofungina; - Principais espectros: infecções por Candida - Anidulafungina; e Aspergillus; - Micafungina. - Não apresentam concentrações na urina e no liquor e não devem ser usados nesses sítios. Fungistáticos Principais eventos adversos: hepatotoxicidade, hepatotoxicidade, amplo espectro, absorção errática e perfil de interação Cetoconazol medicamentosa desfavorável quando comparado a outros azólicos mais modernos - Espectro principal: leveduras; Fluconazol - Indicação: infecções por Candida, exceto C . krusei e C . glabr glabrat ata a. Excelente atividade contra Cryptococcus neoformans. Azólicos - Absorção e biodisponibilidade erráticas; MAF: inibição - Principal evento adverso: hepatotoxicidade; da síntese de Itraconazol - Principais indicações: PBmicose, histoplasmose pulmonar, ergosterol profilaxia secundária da histoplasmose em HIV, esporotricose. - Excelente Excelente biodisponibilidade oral, hepatotoxicidade hepatotoxicidade baixa e amplo espectro; Voriconazol - Principais indicações: candidíase invasiva (incluindo candidemia) e candidíase superficial não responsiva a fluconazol; - Inatividade contra zigomicetos. MAF: Mecanismo de Ação Farmacológica; AnfoB: anfotericina B.
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS
Poliênicos
Azólicos
Pirimidinas fluoradas Equinocandinas
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Classes de drogas antifúngicas - Anfotericina B; - Nistatina. - Cetoconazol; - Miconazol; - Itraconazol; - Fluconazol; - Voriconazol; - Posaconazol. 5-flucitosina - Caspofungina; - Micafungina; - Anidulafungina.
Anfotericina B Mecanismo de ação
Aspectos farmacológicos
Características Por ser lipofílica, exerce sua atividade por meio de sua inserção na membrana plasmática do fungo, ligando-se às moléculas de ergosterol. Essa alteração causa modificação da permeabilidade seletiva da membrana plasmática, o que compromete a sobrevida da célula. - Desprende-se o sal desoxicolato quando é infundida infundid a na corrente sanguínea e liga-se a proteínas plasmáticas, principalmente a betalipoproteína; - É carreada até até os tecidos e rapidamente rapidamente deixa a corrente corrente sanguísanguínea, ligando-se às membranas celulares celulares teciduais; - Deposita-se no fígado e em outros outros órgãos, órgãos, de onde volta a ser liberada na corrente sanguínea; - A maior parte é degradada in situ; - Apenas parte sofre eliminação renal e biliar; - Tem boa distribuição e penetração tecidual, inclusive em fluidos orgânicos de sítios inflamatórios; - Tem baixa penetração liquórica, em ossos e músculos.
Equinocandinas Mecanismo de ação
Caspofungina Inibe a síntese de 1-3-beta-D-glucana, principal componente celular da maioria dos fungos. Essa inibição compromete a integridade da parece celular, altera a morfologia da célula fúngica e leva à sua lise.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Aspectos farmacológicos Características principais Características principais
Caspofungina - Boa penetração tecidual; - Metabolização hepática. Micafungina - Ausência de necessidade de dose de ataque; - Metabolização hepática como a da caspofungina. Anidulafungina É semelhante à caspofungina, mas sem a mesma metabolização hepática (pode ser usada em hepatopatas com mais segurança).
Azólicos Mecanismo de ação Inibição da síntese de ergosterol – componente essencial da membrana plasmática fúngica – por meio da inibição da enzima C-14-alfa-lanoster C-14-alfa-lanosterol-demetilase ol-demetilase Aspectos farmacológicos - Disponível para uso oral com biodisponibilidade variável variável por essa via; - Solubilidade em pH ácido; bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de Cetoconazol - O uso concomitante de bloqueadores prótons prejudica sua absorção e eficácia; - Metabolização hepática, com eliminação biliar; - Eliminação renal muito baixa. - Disponibilidade em formulações formulações pelas vias oral e intravenosa; - Boa absorção oral: confere concentrações séricas semelhantes às obtidas com administração intravenosa; intravenosa; Fluconazol - Não sofre metabolização hepática; - Excelente penetração no SNC. - Metabolização hepática; - Disponibilidade apenas da apresentação oral em cápsulas; Itraconazol - Absorção e biodisponibilidade muito inferiores à formulação em suspensão; - Níveis séricos imprevisíveis. - Excelente biodisponibilidade pela via oral, com níveis séricos comparáveis à administração intravenosa; intravenosa; Voriconazol - Metabolização hepática; - Uso oral limitado a pacientes com distúrbios de absorção intestinal; - Não deve ser usado pela via oral em pacientes em choque séptico.
CLASSIFICAÇÃO GERAL DOS ANTIFÚNGICOS
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Outros antifúngicos
Griseofulvina
Terbinafina
- Classe dos antifúngicos benzofuranos; benzofuranos; - Tratamento de tinea capitis, tinea cruris, tinea corporis e tinea pedis e onicomicoses; mentagrophyte s, T. tonsurans tonsura ns. Estes são - Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes os principais causadores das tinhas; - A dose habitual é de 500 a 1.000mg 1x/d; - Não há ajuste para a função renal e é contraindicada na insuficiência hepática; - Efeitos adversos mais comuns comuns são fotossensibilidade, fotossensibilidade, urticária, fadiga e leucopenia (raro); - Como aumenta aumenta níveis de porfirinas porfirinas no sangue, deve deve ser evitada evitada em pacientes com porfiria. - Classe dos antifúngicos alilaminas; - Tratamento de onicomicoses e infecções por tinea. AlternativaAlternati vamente, pode ser usado contra infecções por Scedosporium e cromoblastomicose; - A dose é de 250mg 1x/d; 1x/d; - Melhor no tratamento de onicomicoses que o uso de azólicos, como o fluconazol, porque o tratamento é mais rápido. Ainda assim, pode demorar de 2 a 3 meses para haver resposta ao tratamento de onicomicoses com esta medicação (em comparação a 6 a 12 meses com fluconazol); - Não deve ser usada em pacientes com clearance de creatinina abaixo de 50mL/min. Também deve ser evitado se houver insuficiência hepática basal.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA Cocos Gram positivos Staphylococcus Staphyloc occus
Coagulase-positivo S. aureus
Coagulase-negativo -
S. epidermidis; S. saprophyticus saprophyticus; S. lugdunensis; S. aureus. Streptococcus Strep tococcus
Beta-hemolíticos - S. pyogenes (A); - S. agalactiae (B).
Não beta-hemolíticos - S. pneumoniae; - S. bovis.
Grupo Viridans -
S. milleri; S. mitis; S. mutans; S. oralis; S. salivarius; S. sanguis. Enterococcus
- E. faecalis; - E. faecium.
Bacilos aeróbicos Gram positivos Bacillus
- B. anthracis; - B. cereus. Listeria
Listeria monocytogenes
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM POSITIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA
Nocardia
- N. asteroides; - N. brasiliensis brasiliensis; - N. farcinica. Corynebacterium
- C. diphtheriae; - Corynebacterium sp.
Bacilos anaeróbios Gram positivos Clostridium
- C. tetanii; - C. botulinum ; - C. difficile; - C. perfringens. Actinomyces Actinomy ces
A. israeli
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20
ANTIBIOTICOTERAPIA
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA Bacilos Gram negativos Fermentadores -
Escherichia coli; Klebsiella pneumoniae; Enterobacter sp.; Citrobacter sp.; Proteus sp.; Salmonella sp.; Shigella sp.; Yersinia pestis ; Helicobacter pylori ; Campylobacter jejuni.
Não fermentadores -
-
Pseudomonas aeruginosa; Acinetobacter baumannii ; Stenotrophomonas maltophilia ; Burkholderia cepacia; Aeromonas sp.
Cocos/cocobacilos Gram negativos Cocos/cocobacilos Neisseria meningitidis meningitidis; Neisseria gonorrhoeae; Haemophilus sp. (Haemophilus influenzae B); Moraxella catarrhalis catarrhali s; Bordetella pertussis; Bordetella parapertussis.
PRINCIPAIS FUNGOS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA Fungos patogênicos Leveduriformes - Candida; - Cryptococcus;
PRINCIPAIS BACTÉRIAS GRAM NEGATIVAS DE IMPORTÂNCIA MÉDICA
Leveduriformes - Malassezia; - Pichia; - Rhodotorula; - Trichosporon.
Filamentosos - Aspergillus; - Cladosporium; - Fusarium; - Mucor ; - Penicillium; - Sporothrix .
Dimórficos - Coccidioides; - Histoplasma; - Loboa; - Paracoccidioides.
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22
ANTIBIOTICOTERAPIA
INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Contexto
a n a i r e t c a b e t i g n i n e M
Adultos sem comorbidades ou fatores de risco
Agente etiológico - S. pneumoniae;
- N. meningitidis meningitidis. - S. pneumoniae;
Adultos >50 anos, meningitidis; gestantes e imuno- - N. meningitidis deprimidos - L. monocytogenes.
Streptococcus, anaPrimário ou fonte eróbios, enterobaccontígua térias, S. aureus l a r b e r e c o s s e c s b A
e t i l a f e c n E
Pós-cirúrgico ou S. aureus, Enterobacpós-traumático teriaceae
Início agudo de febre, cefaleia e confusão mental, sem sinais de irritação meníngea
Herpes-simples, arboviroses (encefalite japonesa, vírus West Nile, encefalite de St. Louis)
Tratamento
- Penicilina G cristalina 300 a 500.000UI/kg/d até 24.000.000UI/d, a cada 3 ou 4 horas, com duração dependente da etiologia: · S. pneumoniae: 10 a 14 dias; · Neisseria meningitidis: 7 dias. - Antes da cultura: ceftriaxona 2g IV, a cada 12 horas, por 14 dias + ampicilina 2g IV, a cada 4 horas; - Se L. monocytogenes presente em cultura: ampicilina 2g IV, a cada 4 horas, por 21 dias. Ceftriaxona 2g IV, a cada 12 horas + metronidazol 500mg IV, a cada 8 horas; o tempo do tratamento é determinado pela resposta terapêutica avaliada por intermédio de neuroimagem (TC/RNM). - MSSA: oxacilina 2g IV, a cada 4 horas + ceftriaxona 2g, IV, a cada 12 horas; - MRSA: vancomicina 1g IV, a cada 12 horas + ceftriaxona 2g IV, a cada 12 horas; - O tempo do tratamento é determinado pela resposta terapêutica avaliada por intermédio de neuroimagem (TC/ RNM). Aciclovir 10mg/kg IV, a cada 8 horas para adultos. Deve ser iniciado o mais precocemente possível em todos os pacientes com suspeita clínica de encefalite por herpes-simples e mantido até a definição diagnóstica.
INFECÇÕES DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Contexto
e t i l a f e c n e o g n i n e M
Agente etiológico
Fúngica
Cryptococcus neoformans
Tuberculose
Mycobacterium tuberculosis
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Tratamento
- Anfotericina B desoxicolato (maior toxicidade e mortalidade) 0,7 a 1mg/kg/d IV, por 2 a 6 semanas + flucitosina 25mg/kg VO, a cada 6 horas, por 6 semanas, seguida por fluconazol 400mg/d VO, por 10 semanas; - Anfotericina Anfotericina B lipossomal 6mg/ kg/d, IV, por 6 a 10 semanas ou fluconazol 400mg/d VO, por 10 semanas. Veja, neste material, esquema básico para o tratamento da tuberculose no Brasil.
Observações: - De acordo com a Infectious Diseases Society of America (IDSA), recomenda-se dexametasona (0,15mg/kg, a cada 6 horas, por 2 a 4 dias, sendo a 1ª dose administrada de 10 a 20 minutos antes ou, ao menos, concomitantemente com a 1ª dose do antimicrobiano) a adultos com suspeita ou meningite pneumocócica confirmada; entretanto, como não é possível inferir a etiologia da meningite bacteriana aguda na avaliação inicial, indica-se a introdução de dexametasona em todos os adultos. A terapêutica com dexametasona deve ser mantida somente se o Gram do LCE mostrar diplococos Gram positivos ou se a cultura do sangue ou LCE resultarem positivas para S. pneumoniae; - A dexametasona não deve ser administrada para adultos que já receberam tera pêutica antimicrob antimicrobiana. iana. MSSA: Staphylococcus aureus meticilinossensível; MRSA: Staphylococcus aureus meticilinorresistente; TC: Tomografia Computadorizada; RNM: Ressonância Nuclear Magnética.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
SINUSITE, OTITE E FARINGITE Apresentação
Aguda (duração dos sin- -tomas até 4 semanas) -
Crônica (duração dos sintomas por mais de 12 semanas)
-
-
Sinusite bacteriana Agentes Tratamento Amoxicilina 500mg, a cada 8 horas, por 10 dias ou amoxicilina-clavulanato 500/125mg, a cada 8 horas, por 10 dias ou cefaclor 250mg VO, a cada 12 horas, por 10 dias ou cefprozila 500mg VO, a cada 12 horas, por 10 dias ou axetilcefuroxima 500mg VO, a cada 12 horas, por 10 dias ou S. pneumoniae; cefpodoxima proxetila 400mg H. influenzae; VO, a cada 12 horas, por 10 dias M. catarrhalis. (cefalosporina de 3ª geração, pouco comercializada no Brasil, apesar de licenciada) ou azitromicina 500mg VO, a cada 24 horas, por 10 dias ou claritromicina 500mg VO, a cada 12 horas, por 10 dias ou levofloxacino 500mg VO, a cada 24 horas, por 10 dias ou moxifloxacino 400mg VO, a cada 24 horas, por 10 dias Amoxicilina-clavulanato 500/125mg, a cada 8 horas ou clindamicina 600mg VO, VO, a cada 6 S. pneumoniae; horas H. influenzae; ou M. catarrhalis; 500mg VO, a cada Anaeróbios orais. axetilcefuroxima 12 horas associada a metronidazol 500mg VO, a cada 8 horas Atenção: tratamento por 4 semanas, em média.
SINUSITE, OTITE E FARINGITE FARINGITE
Contexto
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Otite média aguda Principais agentes
Tratamento Amoxicilina 500mg, a cada 8 horas, por 10 dias ou - S. pneumoniae; claritromicina claritromicina 500mg, a cada 12 Inicial não complicada - H. influenzae ; horas por 10 dias - M. catarrhalis. ou azitromicina 500mg, a cada 24 horas, por 10 dias Amoxicilina-clavulanato Falha do tratamento ou S. pneumoniae-MDR ou 500/125mg, a cada 8 horas ou micro-organismo resis- H. influenzae produtor axetilcefuroxima 500mg VO, a tente de betalactamase cada 12 horas, por 10 dias Faringite estreptocócica Apresentação Principais agentes Tratamento Penicilina G benzatina 1.200.000UI 1.200.000UI IM, dose única ou penicilina V 500mg VO, a cada 12 horas, por 10 dias Streptococcus beta-hemoou Aguda lítico do grupo A amoxicilina 500mg VO, a cada 8 horas, por 10 dias ou eritromicina 500mg VO, a cada 6 horas, por 10 dias Os objetivos do tratamento são prevenção da febre reumática aguda, prevenção de complicações complicações supurativas, melhora dos sinais e sintomas clínicos e redução da transmissão para contatos intradomiciliares. intradomiciliares.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) (Adaptado das Diretrizes brasileiras para PAC PAC em adultos imunocompetentes, 2009) Classificação da gravidade
Critérios definidos por Fine, M. J. et al. (Prediction rule to identify low risk patients with community-acquired pneumonia . New England Journal of Medicine, v. 336, n. 4, p. 243-250, jan. 1997. ) Fatores demográficos Homens
1 ponto por ano de idade
Mulheres
Idade - 10
Procedentes de asilos
Idade + 10 Achados laboratoriais e radiológicos
pH <7,35
+30
Ureia >65mg/dL
+20
Sódio <130mg/dL <130mg/dL
+20
Glicose >250mg/dL
+10
Hematócrito <30%
+10
PO2 <60mmHg
+10
Derrame pleural
+10 Comorbidades
Neoplasia
+30
Doença hepática
+10
Insuficiência cardíaca congestiva
+10
Doença cerebrovascular cerebrovascular
+10
Doença renal
+10 Exame físico
Alteração do estado mental
+20
Frequência respiratória >30irpm
+20
Pressão arterial sistólica <90mmHg
+20
Temperatura <35 ou >40°C
+15
Pulso ≥125bpm
+10
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
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Pneumonia Severity Index (PSI)
Classe I II
Pontos -≤70
Mortalidade 0,1% 0,6%
III
71 a 90
2,8%
IV V
91 a 130 >130
8,2% 29,2%
Local de tratamento Ambulatório Ambulatório Ambulatório ou internação breve Internação Internação
Escore de avaliação CURB-65 (C: Confusão mental; U: Ureia >50mg/dL; R: frequência Respiratória ≥30irpm; B: Blood pressure – pressão arterial sistólica) 0a1 Mortalida idade: 1,5% Provável tratamento ambulatorial 2 Mortalida idade: 9, 9,2% Tratamento ho hospita italar co consid siderado Tratamento hospitalar (PAC grave); escores 4 e 3 ou + Mortalidade: 22% 5: avaliação de internação em UTI Escore de avaliação CRB-65 (C: Confusão mental; R: frequência Respiratória ≥30irpm; B: Blood pressure – pressão arterial sistólica) 0 Mortalidade: 1, 1,2% Provável tr tratamento am ambulatorial 1 ou 2 Morta rtalida lidade de:: 8,15% 15% Avalia aliaçção de tra tratam tamento ento hospit spitaalar lar 3 ou 4 Mortalidade: 31 31% Hospitalização ur urgente
-
-
Critério de definição de PAC grave grave Critérios maiores (a presença de 1 critério indica a necessidade de UTI) Choque séptico necessitando de vasopressores; Insuficiência respiratória respiratória aguda necessitando necessitando de ventilação mecânica. Critérios menores (a presença de 2 critérios indica a necessidade de UTI) Hipotensão arterial; Relação PaO2/FiO2 <250; Infiltrados multilobulares. multilobulares.
Antibioticoterapia empírica inicial conforme estratificação por nível de gravidade Contexto Fatores de risco Terapêutica inicial Previamente hígidos Macrolídeo* Ambulatoriais Doenças associadas a Betalactâmico** antibióticos
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Contexto Internados não graves
Admitidos em UTI
Fatores de risco
Terapêutica inicial Quinolona*** ou betalactâmico + ma-crolídeo Sem risco de Pseudomonas Betalactâmico + quinolona ou masp. crolídeo Betalactâmico com atividade anCom risco de Pseudomonas tipneumococo/anti- Pseudomonas**** sp. + quinolona*****
* Azitromicina Azitromicina 500mg, VO, VO, dose única única diária por 3 dias, ou 500mg no 1º dia, seguido seguido de 250mg/d por 4 dias; claritromicina 500mg VO, a cada 12 horas, por 7 dias; **Considerar 1 falha em cada 14 pacientes tratados; amoxicilina 500mg, VO, a cada 8 horas, por 7 dias. *** Levofloxacino 750mg/d ou moxifloxacino 400mg/d. ****Piperacilina-tazobactam 4/0,5g, a cada 8 horas, cefepima 2g IV, a cada 8 horas, imipeném 500mg IV, a cada 6 horas, ou meropeném 1g IV, a cada 8 horas. ***** Levofloxacino (750mg, 1x/d) ou ciprofloxacino 500mg, a cada 12 horas.
Pneumonia aspirativa/abscesso pulmonar Contexto Agente etiológico Tratamento - VO: clindamicina 600mg, VO, a cada 6 horas, ou levofloxacino 750mg, VO, dose única diária, ou moxifloxacino 400mg, dose única diária; - Anaeróbios orais; - IV: quinolona respiratória (mesmas Pneumonia aspira- - S. pneumoniae; utilizadas por via oral) ou cefalospotiva/abscesso pulrina de 3ª geração (ceftriaxona 1g IV, - H. influenzae ; monar* a cada 12 horas) + macrolídeo (clari- M. catarrhalis. tromicina 500mg, a cada 12 horas, ou azitromicina 500mg, dose única diária) + clindamicina (600mg, a cada 6 horas) ou metronidazol (500mg, a cada 8 horas). * O tempo de tratamento depende da gravidade e da extensão do quadro clínico: as pneumonias aspirativas aspirativas geralmente geralmente são tratadas por 7 a 14 dias; e o tempo de tratamento dos abscessos pulmonares usualmente é prolongado (em média, 4 semanas), dependendo da resposta clínica.
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EXACERBAÇÃO INFECCIOSA DA DPOC Tratamento ambulatorial e hospitalar da exacerbação infecciosa da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) Grupo Agentes etiológicos Tratamento recomendado - H. influenzae ; - Betalactâmico Betalactâmico + inibidor de beDPOC com VEF1 - M. catarrhalis; talactamase; >50% e sem fato- - S. pneumoniae; - Cefuroxima; res de risco - C. pneumoniae; - Azitromicina/claritromicina. - M. pneumoniae . - H. influenzae ; - Betalactâmico Betalactâmico + inibidor de beDPOC com VEF1 - M. catarrhalis; talactamase; - Cefuroxima; >50% e com fato- S. pneumoniae resistente a - Azitromicina/claritromicina; res de risco penicilina. - Levofloxacino/moxifloxacino. - H. influenzae ; - M. catarrhalis; - Levofloxacino/moxifloxacino; DPOC com VEF1 Betalactâmico + inibidor de be- S. pneumoniae resistente a - Betalactâmico entre 35 e 50% talactamase. penicilina; - Gram negativos entéricos. - H. influenzae ; - Moxifloxacino/levofloxacino; - S. pneumoniae resistente a - Ciprofloxacino se houver susDPOC com VEF1 penicilina; peita de Pseudomonas; <35% - Betalactâmico Betalactâmico + inibidor de be- Gram negativos entéricos; talactamase (se houver alergia às quinolonas). - P. aeruginosa . Observações: - Betalactâmicos com inibidores de betalactamase possíveis: se necessidade de internação (como nos VEF1 piores), piperacilina + tazobactam; se ambulatorial, amoxicilina-clavulanato ou amoxicilina-sulbactam; - São fatores de risco de má evolução da agudização: idade >65 anos, dispneia grave, cardiopatia, diabetes mellitus insulinodependente, insulinodependente, insufici ência renal ou hepática, mais de 4 hospitalizações por exacerbações nos últimos 12 meses, desnutrição, uso de esteroides sistêmicos nos últimos 3 meses e uso de antimicrobianos nos últimos 15 dias.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPIT HOSPITALAR ALAR Pneumonia adquirida em Ambiente Hospitalar (PAH) – inclui Pneumonia Associada à Assistência à Saúde (PAAS) – e Pneumonia Associada à Ventilação mecânica (PAV) (PAV) (adaptado de Guidelines for the management of adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated and Healthcare-associated pneumonia , ATS/IDSA, 2005 e Guideline revisado da IDSA, 2016) Definições PAH PAH
É a pneumonia que ocorre 48 horas ou mais após a admissão hospitalar, e que não estava em seu período de incubação no momento da admissão.
Inclui qualquer paciente hospitalizado por 2 ou mais dias nos últimos 90 dias antes da infecção, residentes em casas de repouso, pacientes que recePAAS beram antibioticoterapia intravenosa, intravenosa, quimioterapia ou cuidados em feridas até 30 dias antes da infecção atual ou que frequentam frequentam clínicas ou hospitais para hemodiálise. PAV
Refere-se à pneumonia diagnosticada de 48 a 72 horas após a intubação endotraqueal.
Fatores de risco para patógenos multirresistentes causadores de PAH, PAAS ou PAV - Terapêutica antimicrobiana nos 90 dias precedentes; precedentes; - Hospitalização atual por por 5 dias ou mais;
- Alta frequência frequência de resistência a antimicrobianos antimicrobianos na comunidade comunidade ou em unidade unidade hospitalar específica; - Presença de fatores de risco para PAAS: · Hospitalização por 2 dias ou mais nos 90 dias precedentes; precedentes; · Residentes de casa de repouso; · Terapêutica intravenosa domiciliar domicili ar (incluindo (incluind o antibióticos); antibi óticos); · Diálise nos últimos 30 dias; · Cuidados domiciliares de feridas; · Familiar com patógeno multirresistente. multirresi stente. - Terapêutica ou doença imunossupressora. imunossup ressora. Terapêutica empírica para pneumonias adquiridas em ambiente hospitalar (adaptado de Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and and the American Thoracic Society Society)
Opções de tratamento empírico para pneumonia associada à ventilação em unidades onde a cobertura para o S. aureus meticilinorresistente (MRSA) e a dupla cobertura para Gram negativos anti-Pseudomonas são apropriadas.
PNEUMONIA ADQUIRIDA EM AMBIENTE HOSPITALAR
-
-
-
-
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Antimicrobianos para cobertura de Gram positivos pos itivos com atividade anti-MRSA Glicopeptídios: Glicopeptí dios: vancomicina 15mg/kg IV, IV, a cada 12 horas (dose de ataque de 25 a 30mg/kg em doença grave); ou Oxazolidinonas: linezolida 600mg, a cada 12 horas. Antimicrobianos com atividade anti- Pseudomonas: agentes betalactâmicos Penicilinas anti-Pseudomonas: piperacilina-tazobactam 4/0,5g IV, a cada 6 horas; ou Cefalosporinas: Cefalospori nas: cefepima 2g IV, 8/8h; ceftazidima 2g IV, IV, a cada 8 horas; ou Carbapenêmicos: Carbapenêmi cos: meropeném 1g IV, a cada 8 horas; imipeném 500mg IV, IV, a cada 6 horas; ou Monobactâmicos: Monobactâmi cos: aztreonam 2g, IV, IV, a cada 8 horas. Antimicrobianos para cobertura de Gram negativos com atividade anti-Pseudomonas: não betalactâmicos Fluoroquinolonas: Fluoroquinolon as: ciprofloxacino 400mg, IV, IV, a cada 12 horas; levofloxacino 750mg IV, 1x/d; ou Aminoglicosídeos: Aminogli cosídeos: amicacina 15 a 20mg/kg IV, IV, 1x/d; 1x/d; gentamicina 5 a 7mg/kg/d IV; ou Polimixinas: colistina colistina 5mg/kg IV (ataque) (ataque) + 2,5mg/kg, a cada 12 horas; horas; polimixina B 2,5 a 3mg/kg/d, a cada 12 horas ou a cada 8 horas. Recomendações para tratamento empírico de pneumonia hospitalar (não associada à ventilação) Sem alto risco de mortalidade e sem fatores aumentando a chance de MRSA Um dos seguintes: Piperacilina-tazobact Piperaci lina-tazobactam am 4/0,5g 4/0,5g IV, a cada 6 horas; Cefepima 2g, IV, a cada 8 horas; Levofloxacino 750mg IV, 1x/d; Imipeném 500mg IV, IV, a cada 6 horas; Meropeném 1g IV, a cada 8 horas. Sem alto risco de mortalidade e com fatores aumentando a chance de MRSA Um dos seguintes: Piperacilina-tazobact Piperaci lina-tazobactam am 4/0,5g 4/0,5g IV, a cada 6 horas; Cefepima ou ceftazidima ceftazidi ma 2g IV, a cada 8 horas; Levofloxacino 750mg IV, 1x/d; Ciprofloxacino 400mg IV, a cada 8 horas; Imipeném 500mg IV, IV, a cada 6 horas; Meropeném 1g IV, a cada 8 horas; Aztreonam 2g IV, a cada 8 horas.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Mais 1 dos seguintes: - Vancomicina 15mg/kg IV, IV, a cada 12 horas, com com objetivo de manter vancocinemia entre 15 e 20mg/mL (fazer dose de ataque de d e 25 a 30mg/kg em pacientes pacie ntes críticos); críti cos); - Linezolida Linezolid a 600mg IV, IV, a cada 12 horas. Risco de mortalidade alto ou uso de d e antimicrobianos intravenosos nos últimos 90 dias* Dois dos seguintes, evitando 2 betalactâmicos: - Piperacilina-tazobact Piperacil ina-tazobactam am 4/0,5g IV, a cada 6 horas; - Cefepima ou ceftazidima ceftazidim a 2g IV, a cada 8 horas; - Levofloxacino 750mg IV, IV, 1x/d; - Ciprofloxacino 400mg IV, a cada 8 horas; - Imipeném 500mg IV, IV, a cada 6 horas; - Meropeném 1g IV, a cada 8 horas; - Amicacina 15 a 20mg/kg/d IV; - Gentamicina Gentamici na 5 a 7mg/kg/d IV; - Aztreonam 2g IV, a cada 8 horas. Mais 1 dos seguintes: - Vancomicina 15mg/kg IV, IV, a cada 12 horas com objetivo de manter vancocinemia entre 15 e 20mg/mL (fazer dose de ataque de d e 25 a 30mg/kg em pacientes pacie ntes críticos); críti cos); - Linezolida Linezolid a 600mg IV, IV, a cada 12 horas. Observação: se o paciente tiver histórico de alergia severa à penicilina e aztreonam for usado em vez de antimicrobianos betalactâmicos, incluir cobertura para MSSA.
* Se a cobertura para MRSA não for usada, incluir cobertura para MSSA, pelo menos. As opções que fazem esta cobertura são: piperacilina-tazobactam, cefepima, levofloxacino, imipeném e meropeném. Oxacilina e cefazolina são preferidas para o tratamento de MSSA identificados nas culturas, mas não devem ser usadas empiricamente no tratamento da pneumonia hospitalar.
ENDOCARDITE INFECCIOSA
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ENDOCARDITE INFEC INFECCIOSA CIOSA Endocardite infecciosa (adaptado de Infective Endocarditis, Circulation, 2015) Endocardite infecciosa de valva nativa Agente Tratamento
Esquema 1
Streptococcus do grupo viridans sensível a penicilina e Streptococcus bovis
Streptococcus do grupo viridans e Streptococcus bovis
relativamente resistentes a penicilina
Enterococcus spp. sensível a
penicilina, gentamicina e vancomicina
- Penicilina cristalina 12 a 18.000.000UI/d, IV, infusão contínua ou em 4 ou 6 doses diárias, por 4 semanas; ou
- Ceftriaxona 2g/d 2g/d IV/IM em 1 dose diária durante 4 semanas. - Penicilina cristalina 12 a 18.000.000UI/d, IV, infusão contínua ou em 4 doses diárias, por 2 semanas; ou Esquema 2 - Ceftriaxona 2g/d IV/IM, 1x/d, por 2 semanas, associada a gentamicina 3mg/kg, IV/IM, 1x/d, por 2 semanas. Vancomicina 30mg/kg/d em 2 doses, não excedendo 2g/d (exceto se Associado a os níveis de vancocinemia estiverem inapropriadamente baixos), por 4 semanas - Penicilina cristalina 24.000.000UI/d, IV, infusão contínua ou em 4 a 6 doses diárias, por 4 semanas; - Vancomicina 30mg/kg/d em 2 doses, não excedendo 2g/d (exceto se os níveis de vancocinemia estiverem inapropriadamente baixos), por 4 semanas. - Ampicilina 12g/d 12g/d IV, IV, dividida em 6 doses diárias, diárias, por 4 a 6 semanas; ou - Penicilina cristalina crist alina 18 a 30.000.000UI/d IV, infusão contínua ou em 6 doses diárias, por 4 a 6 semanas, associada a gentamicina 3mg/kg/d, IV, em 3 doses diárias, por 4 a 6 semanas; - Vancomicina 30mg/kg/d em 2 doses, não excedendo 2g/d (exceto se os níveis de vancocinemia estiverem inapropriadamente baixos), por 6 semanas, associada a gentamicina 3mg/kg/d, IV, dividida em 3 doses diárias, por 6 semanas.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Endocardite infecciosa de valva nativa Agente Tratamento - Ampicilina Ampicili na 12g/d IV, em 6 doses diárias, diárias , por 4 a 6 semanas; ou - Penicilina cristalina 24.000.000UI/d IV, infusão contínua ou em 6 doses diárias, por 4 a 6 semaEnterococcus spp. sensível a nas, associada a estreptomicina 15mg/kg/d IV/IM, penicilina, estreptomicina e em 2 doses diárias, por 4 a 6 semanas; vancomicina e resistente a - Vancomicina 30mg/kg/d, dividida em 2 doses, gentamicina não excedendo 2g/d (exceto se os níveis de vancocinemia vancocinemia estiverem inapropriadamente inapropriadamente baixos),), por 6 semanas, associada a estreptomicina xos estreptomicina 15mg/kg/d IV/IM, dividida em 2 doses diárias, por 6 semanas. - Ampicilina-sulbactam 12g/d IV, em 6 doses diárias, por 6 semanas, associada a gentamicina 3mg/kg/d, IV, em 3 doses diárias, por 6 semanas; Cepa Enterococcus produtora de - Vancomicina 30mg/kg/d, dividida em 2 doses, não excedendo 2g/d (exceto se os níveis de vanspp. resisten- betalactacocinemia estiverem inapropriadamente baixos), te a penicilina mase por 6 semanas, associada a gentamicina 3mg/ e suscetível a kg/d, IV, dividida em 3 doses diárias, por 6 semaaminoglinas. cosídeo e Vancomicina 30mg/kg/d, dividida em 2 doses, não vancomicina Resistência excedendo 2g/d (exceto se os níveis de vancocineintrínseca a mia estiverem inapropriadamente baixos), por 6 penicilina semanas, associada a gentamicina 3mg/kg/d, IV, dividida em 3 doses diárias, por 6 semanas - Linezolida 1.200mg/d IV/VO, IV/VO, em 2 doses diárias, E. faecium resistente a por 8 semanas ou mais; ou penicilina, aminoglicosídeos e - Quinupristina-dal Quinupris tina-dalfopristin fopristinaa 22,5mg/kg/d IV, divivancomicina dida em 3 doses, por 8 semanas ou mais. - Imipeném/cilastatina Imipeném/cilastat ina 2g/d 2g/d IV, IV, em 4 doses diárias, por 8 semanas ou mais, associado a ampicilina E. faecalis resistente a 12g/d IV, em 6 doses diárias; ou penicilina, aminoglicosídeos e - Ceftriaxona 2g/d 2g/d IV/IM, IV/IM, dose única, por 8 semanas vancomicina ou mais, associada a ampicilina 12g/d IV, em 6 doses diárias, por 8 semanas ou mais. - Ceftriaxona 2g/d IV/IM, dose única, por 4 semanas; ou HACEK (H. influenzae, H. aphrophilus, aphrophilus, Actinobacillus, Actinobacillus, - Ampicilina-sulbact Ampicili na-sulbactam am 12g/d 12g/d IV, IV, em 6 doses diáCardiobacterium, Eikenella e rias, por 4 semanas; ou Kingella) - Ciprofloxacino 1.000mg/d VO ou 800mg/d IV, IV, em 2 doses diárias, por 4 semanas.
ENDOCARDITE INFECCIOSA
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Endocardite infecciosa de valva nativa Agente Tratamento - Oxacilina 12g/d IV, IV, em 4 a 6 doses, por 6 semanas; ou IV, em 3 doses diárias, diárias , por 6 seStaphylococcus spp. sensível - Cefazolina 6g/d IV, manas (para pacientes alérgicos a penicilina) asa oxacilina sociada a gentamicina gentamic ina (opcional) 3mg/kg/d, IV/IM, em 2 a 3 doses. Staphylococcus spp. resisten- Vancomicina 30mg/kg/d IV/IM, em 2 doses, por 6 te a oxacilina semanas Endocardite infecciosa de valva protética Agente Tratamento - Penicilina cristalina 24.000.000UI/d, IV, infusão concontínua ou em 4 a 6 doses diárias, por 6 semanas; ou Cepas - Ceftriaxona 2g/d IV/IM, dose única diária, por 6 suscetíveis semanas, com ou sem gentamicina 3mg/kg/d, IV/ a penicilina IM, dose única diária, por 2 semanas; (CIM ≤0,12µg/ - Vancomicina 30mg/kg/d, dividida divid ida em 2 doses, não mL) excedendo 2g/d (exceto se os níveis de vancocinemia estiverem inapropriadamente baixos), por Streptococcus 6 semanas. do grupo viridans e - Penicilina cristalina 24.000.000UI/d, IV, infusão Streptococcus contínua ou em 4 a 6 doses diárias, por 6 semabovis nas; ou Cepas relativamente - Ceftriaxona 2g/d IV/IM, dose única diária, por 6 resistentes ou semanas, associada a gentamicina 3mg/kg/d IV/ resistentes a IM, dose única diária, por 6 semanas; penicilina (CIM - Vancomicina 30mg/kg/d, dividida divid ida em 2 doses, não >0,12µg/mL) excedendo 2g/d (exceto se os níveis de vancocinemia estiverem inapropriadamente baixos), por 6 semanas. Cepas suscetíveis a oxacilina Oxacilina 12g/d IV, dividida em 6 doses, por 6 sema(lembrar que, nas ou mais, associada a rifampicina 900mg/d IV/ nestes casos, VO, dividida em 3 doses diárias, por 6 semanas ou a oxacilina é associada a gentamicina 3mg/kg/d IV/IM, divisempre melhor mais, dida em 2 a 3 doses, por 2 semanas que a vancoStaphylococcus micina) Vancomicina 30mg/kg/d, dividida em 2 doses, não excedendo 2g/d, por 6 semanas ou mais, associada Cepas rifampicina 900mg/d IV/VO, dividida em 3 doses resistentes a adiárias, por 6 semanas ou mais, associada a gentaoxacilina micina 3mg/kg/d IV/IM, dividida em 2 a 3 doses, por 2 semanas
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Endocardite infecciosa de valva protética Agente Tratamento Seguir os esquemas terapêuticos preconizados para Enterococcus spp. o tratamento de endocardite infecciosa em valva nativa. HACEK (H. influenzae, H. Seguir os esquemas terapêuticos preconizados para aphrophilus , Actinobacillus, o tratamento de endocardite infecciosa em valva Cardiobacterium , Eikenella e nativa. Kingella)
INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL
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INFECÇÕES DO TRATO GASTRINTESTINAL Contextos
Diarreia aguda Principais patógenos
Condutas Quinolona na suspeita de - Salmonella; shigel shigelose ose em adultos; macrolídeo para Campylobacter Diarreia adquirida na - Shigella; comunidade ou diar- - Campylobacter ; resistente; evitar inibidores da reia do viajante - E. coli O157:H7 ; motilidade ou antimicrobianos se houver suspeita de E. coli - Clostridium difficile. produtora de toxina Shiga. Descontinuar o uso de antimicrobianos se possível; consideClostridium difficile (pesquiDiarreia nosocomial rar o uso empírico de metronisa de toxinas A e B) dazol oral em caso de piora ou persistência da diarreia. Além dos agentes de diarreia de comunidade, consideração de parasitas como Giardia, Diarreia Cryptosporidium , Cyclospora Tratar de acordo a cordo com patógepató gee Isospora belli; em pacientes nos específicos. persistente >7 dias com infecção/doença pelo HIV, Microsporidia e complexo M. avium Infecções intra-abdominais Contextos Tratamentos Cefazolina, cefuroxima, ceftriaxona, cefotaxima, ciApendicite perfurada ou absprofloxacino ou levofloxacino; associação de metrocesso ou, ainda, peritonite nidazol ao antimicrobiano indicado Colecistite aguda leve a moCefazolina, cefuroxima ou ceftriaxona derada Imipeném, meropeném, piperacilina-tazobactam, piperacilina-tazobactam, ciColecistite aguda grave, em profloxacino, levofloxacino ou cefepima; associação idosos ou imunodeprimidos de metronidazol Imipeném, meropeném, piperacilina-tazobactam, piperacilina-tazobactam, ciprofloxacino, levofloxacino ou cefepima; associação Colangite aguda de metronidazol Imipeném, meropeném ou ciprofloxacino associado Pancreatite aguda grave a metronidazol, por 14 a 21 dias Peritonite bacteriana esponCefotaxima 2g, IV, a cada 8 horas, 5 a 14 dias tânea
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Recomendações de tratamento para patógenos específicos Patógenos Tratamentos Sulfametoxazol-trimetoprima Sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) (SMX-TMP) 800/160mg, VO, a cada 12 horas, por 3 dias, ou norfloxacino 400mg, Shigella spp. VO, a cada 12 horas, por 3 dias, ou ciprofloxacino 500mg, VO, a cada 12 horas, por 3 dias Recomendado somente a casos graves, pacientes com menos de 6 meses ou mais de 50 anos ou doenSalmonella spp. não typhi ça cardíaca valvar, aterosclerose avançada, neoplasia ou uremia; SMX-TMP ou ciprofloxacino, de 5 a 7 dias Campylobacter spp. Eritromicina 500mg, VO, a cada 12 horas por 5 dias - Enterotoxigênica: SMX-TMP SMX-TMP ou quinolona por 3 dias; - Enteropatogênica: SMX-TMP SMX-TMP ou quinolona por 3 dias; - Enteroinvasiva: Enteroinvasi va: SMX-TMP SMX-TMP ou quinolona por 3 dias; Escherichia coli spp. - Enteroagregativa: desconhecido; desconhecido ; - Êntero-hemorrágica: Êntero-hemorrágica: evitar drogas antimotilidade e administração de antimicrobianos (risco de SHU). - Doxiciclina Doxiciclina 300mg, 300mg, dose dose única; única; ou - Tetraciclina etracicli na 500mg, a cada 6 horas, por 3 dias; ou Vibrio cholerae O1 ou O139 - SMX-TMP SMX-TMP 800/160mg, a cada 12 horas, por 3 dias; ou - Fluoroquinolona Fluoroquinolona em dose única. Metronidazol 250mg, a cada 6 horas, ou 500mg, a Clostridium difficile toxigênico cada 8 horas, por 10 dias Metronidazol 250 a 750mg, a cada 8 horas, por 7 a Giardia 10 dias - Paromomicina 500mg, a cada 8 horas, por 7 dias; - Nitazoxanida 7,5mg/kg, 7,5mg/kg, a cada 12 horas, por 3 dias. Cryptosporidium spp. Se imunodeprimido, uso prolongado por, no mínimo, 14 dias. Isospora spp. SMX-TMP 800/160mg, a cada 12 horas, 7 a 10 dias SMX-TMP 800/160mg, a cada 12 horas, por 7 dias Cyclospora spp. Albendazol 400mg, a cada 12 horas, por 21 dias Microsporidium spp. Metronidazol 750mg, a cada 8 horas, por 5 a 10 dias Entamoeba hystolitica + paromomicina 500mg, a cada 8 horas, por 7 dias
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
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INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO Contexto Tratamento Bacteriúria assintomática (>100.000UFC/mL De acordo com a cultura e o na urocultura e ausên- antibiograma por 5 a 7 dias cia de sinais e sintomas clínicos de infecção) infecção)
Norfloxacino, 400mg VO, a 12 horas, por 3 dias, ou Cistite na mulher jovem cada ciprofloxacino 500mg VO por 3 dias Norfloxacino, 400mg VO, a cada 12 horas, por 7 dias, ou ciprofloxacino 500mg VO, por Cistite no homem 7 dias, ou, ainda, levofloxacino 500mg VO, dose única, por 7 dias Fosfomicina trometamol 3g, em jejum, pó diluído em água, dose única, ou cefalexina Cistite na gestante 500mg VO, a cada 6 horas, por 3 dias, ou, também, amoxicilina, 500mg, VO, a cada 8 horas, durante 3 dias Norfloxacino, 400mg VO, a cada 12 horas, por 7 dias, ou Cistite na mulher idosa ciprofloxacino 500mg, VO, a e no paciente diabético cada 12 horas, por 7 dias, ou, então, levofloxacino 500mg, VO, dose única, por 7 dias - Tratamento ambulatorial: levofloxacino 500mg VO, dose única, por 10 a 14 dias, ou gatifloxacino, 400mg VO, dose única diária, por 10 a 14 dias, ou, ainda, ciprofloPielonefrite aguda de xacino 500mg VO, a cada 12 horas, por 10 a 14 dias; origem comunitária - Tratamento hospitalar: levofloxacino, gatifloxacino ou levofloxacino IV; após melhora clínica, substituir pela formulação oral; duração de 14 dias.
Observação Indica-se o tratamento para gestantes, transplantados e pacientes aguardando cirurgias em vias urinárias. Esse esquema não deve ser utilizado em idosos, diabéticos, imunossuprimidos e pacientes com infecções complicadas. No homem, os agentes são os mesmos das mulheres, porém é recomendado período maior de tratamento (ausência de estudos controlados).
Está contraindicada a prescrição de quinolonas durante a gestação e SMX-TMP no 1º trimestre.
Nesses pacientes, o tratamento de curta duração é menos eficaz, e a recorrência é mais comum.
O tratamento alternativo para o tratamento hospitalar é o ceftriaxona 2g, IV, em dose única diária.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Contexto
Tratamento - Drogas de escolha: fluoroquinolonas ou ceftriaxona; Pielonefrite aguda de - Drogas alternativas: ampiorigem hospitalar cilina associada a gentamicina ou piperacilina-tazobactam. Levofloxacino 500mg VO, dose única diária, ou ciproPielonefrite crônica floxacino 500mg VO, a cada 12 horas, durante 4 a 6 semanas
Observação
As etiologias mais prováveis são enterobactérias (principalmente E. coli), P. aeruginosa e enterococos (especialmente E. faecalis).
Os principais agentes etiológicos são as enterobactérias.
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
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DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS De acordo com o Programa Nacional de DST e AIDS do Ministério da Saúde, toda Doença Sexualmente Transmissível (DST) constitui evento-sentinela para a busca de outra DST e possibilidade de associação ao HIV. Terapêutica de acordo com a abordagem sindrômica de DSTs Causas mais frequentes
Síndromes
Azitromicina 1g VO, em dose única + ciprofloxacino 500mg VO, em dose única Azitromicina 1g VO, em dose única + ciprofloxacino 500mg VO, em dose única
- Chlamydia;
Corrimento vaginal e cervicite*
- Gonorreia.
Corrimento uretral
Tratamentos de escolha
- Chlamydia;
- Gonorreia.
Úlcera genital**
- Sífilis primária; - Cancro mole.
Penicilina G benzatina 2.400.000UI, IM, dose única (1.200.000UI em cada glúteo) + azitromicina 1g VO, em dose única
Desconforto ou dor pélvica na mulher (DIP)
- Neisseria gonorrhoeae; - Chlamydia trachomatis; - Mycoplasma genitalium.
Ceftriaxona 250mg IM, dose única + ciprofloxacino 500mg VO, a cada 12 horas, horas , por po r 14 dias d ias,, ou doxic doxicicli iclina na 100mg 100mg VO, a cada 12 horas, por 14 dias
* Na impossibilidade de exames como pH vaginal e o teste das aminas, tratar todas as possíveis causas de vulvovaginites infecciosas, incluindo tricomoníase, vagino se bacteriana e candidíase (de acordo com o tratamento tratamento detalhado nas páginas seguintes). seguintes). ** História ou evidência de lesões vesiculosas: tratar herpes genital. Lesões com mais de 4 semanas: tratar sífilis e cancro mole, solicitar biópsia da lesão e instituir tratamento para donovanose.
Diagnósticos
Terapêutica de acordo com o agente etiológico Agentes Tratamentos
Gonorreia
Neisseria gonorrhoeae
Linfogranuloma venéreo
- Tianfenicol 1,5g VO, 1x/d, por 14 dias; ou - Sulfametoxazol-trimetoprima Sulfametoxazol-tri metoprima 800/160mg VO, a cada 12 horas, por 14 dias; ou Chlamydia tracho- Doxiciclina 100mg VO, a cada 12 horas, matis por 14 a 21 dias; ou - Eritromicina Eritromici na 500mg VO, a cada 6 horas, por 21 dias.
Ceftriaxona 250mg IM, dose única
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Diagnósticos
Agentes
Tratamentos
- Azitromicina Azitromici na 1g VO, dose única; ou Cancro mole
Haemophilus ducreyi
- Ciprofloxacino 500mg VO, VO, a cada 12 horas, por 3 dias; ou - Eritromicina (estearato) 500mg VO, a cada 6 horas, por 7 dias; ou - Ceftriaxona Ceftriaxona 250mg 250mg IM, dose única.
Sífilis
Treponema pallidum
Penicilina G benzatina ou penicilina cristalina - Metronidazol 2g VO, dose única; ou
Tricomoníase
Trichomonas vaginalis
- Secnidazol 2g VO, dose única; ou - Tinidazol 2g VO, dose única.
Vaginose bacteriana Candidíase vaginal
Gardnerella vaginalis
Candida albicans
- Metronidazol 500mg VO, a cada 12 horas, por 7 dias; ou - Metronidazol 2g VO, dose única. Miconazol creme a 2%, via vaginal, uma aplicação à noite ao deitar-se, por 7 dias, ou fluconazol 150mg VO, em dose única - Ácido tricloroacético tricloroacéti co (ATA); (ATA); ou - Podofilina de 10 a 25%; 25%; ou - Imiquimode 5% creme; ou
Condiloma acuminado
HPV
- Interferona; ou - Eletrocoagulação; ou - Crioterapia; ou - Exérese com cirurgia de alta frequência. - Doxiciclina 100mg VO, a cada 12 horas; ou
Donovanose
Herpes genital
Klebsiella (Calymmatobacterium) granulomatis
- SMX-TMP SMX-TMP 800/160mg VO, VO, a cada 12 horas; ou
HSV
Aciclovir
- Ciprofloxacino 750mg VO, a cada 12 horas, até a cura clínica (mínimo de 3 semanas).
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
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Sífilis adquirida Estadiamento
Tratamentos
Alternativas
Doxiciclina 100mg VO, - Primária; a cada 12 horas, por 2 Penicilina G benzatina 2.400.000UI - Secundária e latente semanas (alternativa: IM, dose única (1.200.000UI em precoce (com menos ceftriaxona 1g, IV ou cada glúteo) de 1 ano de evolução). IM, 1x/d, por 8 a 10 dias) Penicilina G benzatina, 2.400.000UI IM (1.200.000UI em cada glúteo), Terciária ou latente tarsemanal, por 3 semanas; dose total dia (com mais de 1 ano de 7.200.000UI (em gestantes, o de evolução) ou com uso de qualquer medicação que não duração ignorada penicilina indica a necessidade de tratamento do feto ao nascer)
Neurossífilis
Doxiciclina 100mg VO, a cada 12 horas, por 4 semanas (alternativa: ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1x/d, por 8 a 10 dias)
Penicilina cristalina, 18.000.000 a 24.000.000UI/d IV, em doses de Ceftriaxona 2g IV ou 3.000.000 a 4.000.000UI, a cada IM, 1x/d, por 10 a 14 4 horas ou por infusão contínua, dias por 14 dias Herpes genital
Contextos
Tratamentos
- Aciclovir 200mg, a cada 4 horas, por 7 dias, ou 400mg VO, a cada 8 horas, por 7 dias; ou 1º episódio
- Valaciclovir 1g VO, a cada 12 horas, por 7 dias; ou - Fanciclovir 250mg VO, a cada 8 horas, por 7 dias.
Recorrência (iniciar trata- - Aciclovir 400mg VO, a cada 8 horas, por 5 dias; ou mento ao aparecimento dos primeiros pródromos – au- - Valaciclovir 500mg VO, a cada 12 horas, por 5 dias, mento de sensibilidade, ar- ou 1g, dose única diária, por 5 dias; ou dor, dor, prurido) - Fanciclovir 125mg VO, a cada 12 horas, por 5 dias. - Aciclovir 400mg VO, a cada 12 horas, por até 6 anos; ou Casos recidivantes (6 ou mais - Valaciclovir 500mg/d 500mg/d VO, VO, por até 1 ano; ou episódios/ano) - Fanciclovir 250mg VO, a cada 12 horas, por até 1 ano.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Figura 1 - Manejo de úlcera genital com avaliação empírica
INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES
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INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES Contextos
Principais agentes
Tratamentos
Alternativas Clindamicina 600mg Cefalexina 500mg VO a cada 6 horas por Streptococcus VO a cada 6 horas 7 a 10 dias ou amobeta-hemolítico e/ou por 7 a 10 dias, a Impetigo depender da res- xicilina-clavulanato S. aureus 875/125mg VO a cada posta clínica 12 horas por 7 a 10 dias O tratamento mais efetivo consiste na Polimicrobianos; S. drenagem do abscesso e na abordagem de Abscessos aureus como patóge- cistos epidermoides que podem ser multicutâneos no único em 25% dos loculados. episódios Raramente é necessária a prescrição de antimicrobianos. Oxacilina 1 a 2g, IV, Celulite a cada 4 horas, de (afeta a derme 7 a 10 dias (interStreptococcus beta-heClindamicina 600mg nados) profunda, molítico do grupo A; S. ou cefalexina 1g VO a cada 6 horas por assim como 7 a 10 dias aureus a gordura VO a cada 6 hosubcutânea) ras por 7 a 10 dias (ambulatorial) - Streptococcus
beta-hemolítico do Penicilina cristalina grupo A; 2.000.000UI IV - Ocasionalmente a cada 4 horas Erisipela (afeta a derme Streptococcus (internados) superior, atinbeta-hemolítico beta-hemolítico dos ou amoxicilina grupos C e G; 500mg VO a cada gindo os vasos linfáticos) 8 horas por 7 a - Raramente S. aureus e Streptococ- 10 dias (ambulacus beta-hemolítico beta-hemolítico torial) do grupo B.
Clindamicina Clindamicina 600mg VO (apresentação em comprimidos de 300mg) a cada 6 horas por 7 a 10 dias
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ANTIBIOTICOTERAPIA
INFECÇÕES ÓSSEAS E ARTICULARES EM ADULTOS Cont Co ntex exto toss cl clín ínic icos os
Prin Pr inci cipa pais is ag agen ente tess
Pioartrite aguda
S. aureus
Osteomielite aguda
S. aureus
Tra rata tame ment ntoo em empí píri rico co Oxacilina 2g IV a cada 4 horas por 2 semanas seguida por cefalexina 1g VO a cada 6 horas por 2 semanas Oxacilina 2g IV a cada 4 horas por 2 semanas seguida por cefalexina 1g VO a cada 6 horas por 4 semanas
S. aureus (fraturas),
Osteomielite crônica Fratura exposta Gustillo I e II
Ciprofloxacino 400/500mg IV/VO a bacilos Gram negativos e anaeróbios (diabetes cada 12 horas, associado a clindamicina 600mg IV/VO a cada 6 horas; mellitus , anemia falciduração: 6 meses forme, desnutrição) Cefalosporina de 1ª geração* (cefazoStaphylococcus e bacilos aeróbios Gram lina, 1g, IV, a cada 8 horas) associada a aminoglicosídeos (gentamicina ou negativos tobramicina)** Staphylococcus e ba-
cilos aeróbios Gram negativos; anaeróbios Fratura em casos de lesões exposta Gustillo III vasculares ou risco de contaminação por Clostridium
Cefalosporina de 1ª geração (cefazolina, 1g, IV, a cada 8 horas) associada a aminoglicosídeos (gentamicina ou tobramicina); associação de penicilina ou ampicilina no caso de suspeita de contaminação por Clostridium**
Observação: a administração precoce de antibióticos reduz o risco de infecção em pacientes com com fratura fratura exposta. administração de cefazolina cefazolina como terapêutica única * Alguns autores defendem a administração para as fraturas fraturas do tipo I. ** O início da administração de antimicrobianos deve ser o mais precoce possível, todavia não há consenso na literatura médica em relação à duração da administração de antimicrobianos na fratura exposta. Em geral, recomenda-se a administração de antibiótico durante 3 dias; aconselha-se a extensão por mais 3 dias em casos submetidos submetidos a procedimentos procedimentos cirúrgicos cirúrgicos como como cobertura cobertura cirúrgica cirúrgica e enxerto enxerto ósseo. ósseo. Classificação de Gustillo-Anderson para fraturas expostas no trauma: Gustillo I – fratura exposta com ferida de até 1cm puntiforme e limpa; Gustillo tipo II – lesão maior que 1cm, mas sem perda de tecidos moles subjacentes; Tipo III – ou uma fratura segmental aberta, com perda de tecido mole importante ou amputação traumática. Pode haver lesão vascular (IIIC).
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL
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TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL Esquema básico para o tratamento da tuberculose no Brasil Esquemas Fármacos Pesos Doses Duração R - 10mg/kg/d H - 10mg/kg/d Até 20kg R - Rifampicina Z - 35mg/kg/d 2RHZE H - Isoniazida E - 25mg/kg/d 2 meses Fase intensiva Z - Pirazinamida 2 comprimidos E - Etambutol 20 a 35kg 36 a 50kg 3 comprimidos >50kg 4 comprimidos R - 10mg/kg/d Até 20kg H - 10mg/kg/d 4RH R - Rifampicina 20 a 35kg Fase de 2 comprimidos 4 meses H - Isoniazida manutenção 36 a 50kg 3 comprimidos >50kg 4 comprimidos Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg.
Esquemas
2RHZE Fase intensiva
7RH Fase de manutenção
Esquema para tuberculose meningoencefálica Fármacos Pesos Doses R - 10mg/kg/d H - 10mg/kg/d Até 20kg R - Rifampicina Z - 35mg/kg/d H - Isoniazida E - 25mg/kg/d Z - Pirazinamida 2 comprimidos E - Etambutol 20 a 35kg 36 a 50kg 3 comprimidos >50kg 4 comprimidos R - 10mg/kg/d Até 20kg H - 10mg/kg/d R - Rifampicina 20 a 35kg 2 comprimidos H - Isoniazida 36 a 50kg 3 comprimidos >50kg 4 comprimidos
Duração
2 meses
7 meses
Dose por comprimido: R = 150mg; H = 75mg; Z = 400mg; E = 275mg. Observação: na forma meningoencefálica, a fase intensiva tem duração de 2 meses, e a de manutenção, 7 meses; recomenda-se o uso concomitante de corticosteroide oral (prednisona 1 a 2mg/kg/d por 4 semanas) ou intravenoso nos casos graves (dexametasona 0,3 a 0,4mg/kg/d por 4 a 8 semanas) com redução gradual da do sagem nas próximas próximas 4 semanas.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Esquema de tratamento para tuberculose MDR Padrões de resistência Esquemas indicados R + H ( + / - S) 8Cm3EZLfxT 8Cm3 EZLfxTrd/10 rd/10ELfxT ELfxTrd rd R + H + E ( + / - S) 8Cm3EtZLf 8Cm3 EtZLfxxTrd/10EtLfxT rd/10 EtLfxTrd rd R + H + Z ( + / - S) 8Cm3EZLfx 8Cm3EZLfxEt EtTTrd/10ELfxE rd/10 ELfxEttTrd R + H + E + Z ( + / - S) 8Cm3EtZLf 8Cm3 EtZLfxxTrd/10EtLfxT rd/10 EtLfxTrd rd Cm: capreomicina; Et: etionamida; Z: pirazinamida; Lfx: levofloxacina; Trd: terizidona. Observação: o tempo de tratamento será sempre de 18 meses nesses casos.
Esquema para o tratamento de crianças (pacientes com menos de 10 anos) Esquemas Fármacos Doses Duração R - Rifampicina R - 10mg/kg/d 2RHZ H - Isoniazida H - 10mg/kg/d 2 meses Fase intensiva Z - Pirazinamida Z - 35mg/kg/d 4RH R - Rifampicina R - 10mg/kg/d Fase de manutenção H - Isoniazida H - 10mg/kg/d 4 meses Observação: a justificativa para a não utilização do etambutol em crianças é a dificuldade de identificar precocemente a neurite óptica (reação adversa ao etambutol) nessa faixa etária.
Apresentação das drogas Rifampicina Isoniazida Pirazinamida - Comprimidos de - Cápsulas de 300mg; - Cápsulas de 500mg; 100mg; - Suspensão oral 20mg/ - Não há suspensão - Suspensão Suspensã o oral 30mg/mL, frasmL, frasco de 50mL. oral ou xarope. co de 150mL. Esquema em caso de intolerância a um medicamento Intolerância a R 2HZES5/10HE Intolerância a H 2RZES5/7RE Intolerância a Z 2RHE/7RH Intolerância a E 2RHZ/4RH Hepatotoxicidade após o início do tratamento ALT/AST >5 vezes o limite superior da normalidade (com ou sem Suspensão do esquema e investigação de abuso icterícia) ou icterícia (sem au- de álcool, doença biliar ou uso de outras drogas mento de ALT/AST) ou sintomas hepatotóxicas hepáticos
TRATAMENTO DA TUBERCULOSE NO BRASIL
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Hepatotoxicidade após o início do tratamento Em casos graves, até que se detecte a anormalidade ou casos em que as enzimas/bilirrubinas 3SEO/9EO, acrescido ou não de H não se normalizam após 4 semanas sem tratamento Observações: - R, H e Z são hepatotóxicas; - R é a que menos causa dano hepatocelular (aumento de ALT/AST); - R pode causar icterícia colestática; - Z é a mais hepatotóxica; - R + H é uma combinação hepatotóxica; - E raramente causa dano hepático.
Reintrodução do esquema RHZE - ALT/ ALT/AST AST <2 vezes LSN: reiniciar RHZ um a um. Primeiramente R (com ou sem E); de 3 a 7 dias após a reintrodução, solicita s olicitarr exames; se não houver aumento de d e ALT ALT/ AST, reintroduzir H; 1 semana após a reintrodução reint rodução de H, se não houver aumento de de ALT/AST, reiniciar Z; - Caso os sintomas reapareçam ou ALT ALT/AST aumente, suspender o último medicamento adicionado; - Em pacientes com hepatotoxicidade hepatotoxicida de prolongada ou grave, não reintroduzir Z e prolongar o tratamento por 9 meses. Observação: pode ocorrer um aumento transitório de ALT ALT/AST durante as primeiras semanas de tratamento tratamento com o esquema RHZE. Somente se suspende o esquema se há aumento aumento ALT ALT/AST >3 vezes LSN acompanhado acompanhado de sintomas sintomas (anorexia (anorexia ou ou mal-estar ou vômitos) ou aumento de ALT/AST >5 vezes LSN, com ou sem sintomas, ou aumento de bilirrubina (ou icterícia clínica) ou de fosfatase alcalina.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECÇÃO PELO HIV Indicações de profilaxia primária de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV Agentes infecciosos
1ª escolha
Alternativas
Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160mg em Pneumocystis jirovecii dias alternados ou 3x/sem (CD4 <200 ou <15% de linfó(preferencialmente se CD4 citos totais ou presença de Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160mg, 1cp/d entre 100 e 200); dapsona candidíase oral ou febre in- ou 400/80mg, 2cp/d 100mg VO por dia; pentadeterminada com mais de 2 midina por aerossol 300mg semanas de duração) mensalmente (nebulizador Respirgard II) Toxoplasma gondii
(IgG positivo e CD4 <200)
Sulfametoxazol-trimetoprima 800/160mg, 1cp/d ou 400/80mg, 2cp/d
Dapsona 100mg VO por dia + pirimetamina 50mg + ácido folínico
Mycobacterium tuberculo sis sis (TT ≥5mm ou indivíduos
HIV positivo com história de contato recente (<2 anos) com TB pulmonar bacilífera ou apresentando imagem radiográfica de sequela de TB pulmonar sem história prévia de tratamento para TB, independentemente do valor do TT)
Isoniazida (5 a 10mg/ kg/d) máximo de 300mg VO por dia + piridoxina 50mg VO/d, por 6 a 9 meses
--
Azitromicina 1.200mg VO Evitar associação de claComplexo Mycobacterium por semana ou claritromi- ritromicina a efavirenz e avium (CD4 <50) cina 500mg 2x/d atazanavir Candidíase oroesofágica oroesofágica
Não recomendada
--
Citomegalovírus (CD4 <50)
Não recomendada
--
Herpes-simples
Não rotineiramente recomendada
HPV
Não recomendada
--
Histoplasmose
Não recomendada
--
Criptococose
Não recomendada
--
INFECÇÕES OPORTUNISTAS ASSOCIADAS À INFECCÇÃO PELO HIV
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Tratamento e profilaxia secundária de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV Infecções Tratamentos Profilaxia secundária - 1ª escolha: sulfametoxazol-tri- Após o tratamento, institui instituirr profimetoprima 75 a 100mg SMX/ laxia secundária com sulfametoPneumonia kg/d, IV, a cada 6 ou 8 horas; xazol-trimetoprima (800/160mg, por Pneupossivelmente por VO após me- 1cp/d ou 400/80mg, 2cp/d); a profilaxia secundária pode ser mocystis lhora clínica; quando a conta jiroveci jiroveciii - Alternativas: pentamidina IV ou interrompida gem de linfócitos TCD4 aumenta (PCP) primaquina + clindamicina; acima de 200/mm3, estável por - Duração do tratamento: 21 dias. mais de 3 meses.
- 1ª escolha: sulfadiazina 1g (<60kg) ou 1,5g (>60kg), VO, a cada 6 horas + pirimetamina 200mg no 1º dia e 50mg/d (<60kg) ou 75mg (>60kg) + ácido folínico 10 a 25mg/d;
Após o tratamento, instituir profilaxia secundária com sulfadiazina 500mg VO, a cada 6 Encefalite horas, e pirimetamina 25mg/d; por Toxoplas- - Alternativas: clindamicina + pi- a profilaxia secundária pode ser ma gondii rimetamina ou sulfametoxazol- interrompida quando a contaaumenta trimetoprima ou atovaquona + gem de linfócitos TCD4 3 acima de 200/mm , estável por pirimetamina; mais de 6 meses. - Duração do tratamento: no mínimo 6 semanas. : 2ITRN + efavirenz MycobacVeja: esquema básico para trata- Observação constituem a 1ª opção de escoterium tuber- mento da tuberculose no Brasil, lha de terapia antirretroviral a culosis neste manual. pacientes em uso de rifampicina. - 1ª escolha: claritromicina 500mg VO, a cada 12 horas + etambutol A profilaxia secundária pode ser Doença 15mg/kg VO, dose única diária; interrompida quando a contadissemigem de linfócitos TCD4 aumenta - Alternativa: azitromicina + etam- acima nada pelo 3, estável por de 100/mm butol; complexo mais de 6 meses (no mínimo 1 Mycobacte- - Duração do tratamento: manter ano de tratamento na ausência rium avium o tratamento por tempo inde- de sintomas). terminado (12 a 18 meses). - Orofaringe – episódio inicial: 100mg/d, por 7 a 14 dias, ou nistatina suspensão 4 a 6mL, 4x/d, Não é recomendada. por 7 a 14 dias; - Alternativas: itraconazol solução Candidíase oral ou posaconazol solução oral; (mucosa) - Esofágica: fluconazol 100 a 400mg, VO/IV, por 14 a 21 dias; Não é recomendada. - Alternativas: voriconazol ou posaconazol ou caspofungina.
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ANTIBIOTICOTERAPIA
Tratamento de infecções oportunistas em pacientes com infecção pelo HIV Infecções Tratamentos Profilaxia secundária oportunistas - 1ª escolha: anfotericina B desoxicolato (maior mortalidade que a lipossomal) 0,7 a 1mg/kg/d, IV, 2 a 6 semanas + flucitosina 25mg/ kg VO, a cada 6 horas, 2 semanas Após o tratamento, instituir seguido por fluconazol 400mg/d profilaxia secundária com fluconazol 200 a 400mg/d; a VO, 8 semanas; profilaxia secundária pode ser Meningite - Alternativas: anfotericina B + flu- interrompida quando a contacriptocócica conazol ou anfotericina B mono- gem de linfócitos linfócit os TCD4 TCD4 aumenta terapia ou fluconazol + flucitosina acima de 200/mm3, estável por (a pacientes que não toleram ou mais de 6 meses após início da não responsivos a anfotericina B). terapia antirretroviral. Sempre que possível, usar anfotericina lipossomal, na dose de 3 a 5mg/kg por dia, com menor toxicidade e maior resposta clínica. - Terapêutica de indução por 2 semanas ou até melhora clínica: anfotericina B lipossomal 3mg/ kg/d IV; - Terapêutica de manutenção: Após o tratamento, instituir itraconazol 200mg, VO, a cada 8 profilaxia secundária com Histoplasmohoras por 3 dias e 200mg, VO, a itraconazol, 200mg, 2x/d, por se dissemicada 12 horas a partir do 4º dia; tempo indeterminado: não há nada - Alternativa: anfotericina B recomendação de suspensão da complexo lipídico 5mg/kg/d IV profilaxia secundária. ou anfotericina B desoxicolato 0,7mg/kg/d IV; - Duração do tratamento: no mínimo 12 meses. citomegalovírus: a - Retinite por citomegalovírus: - Retinite por citomegalovírus: ganciclovir ou foscarganciclovir implante intraocular escolha de ganciclovir nete como profilaxia secundária + ganciclovir IV por 14 a 21 dias; deve ser avaliada em conjunto - Alternativa: cidofovir 5mg/kg/ com o oftalmologista, considesem, IV, por 2 semanas, seguido rando a extensão da lesão; por cidofovir + probenecide; Doença por - A profilaxia secundária pode ser citomegalointerrompida quando a conta- Colite ou esofagite por citomega- gem de linfócitos TCD4 aumenvírus lovírus: ganciclovir ou foscarnete; ta para mais de 100 a 150mm3, durante pelo menos menos 6 meses de terapia antirretroviral; - Meningoencefalite por citome- - Doença gastrintesgalovírus: ganciclovir + foscar- tinal: nãodosetrato indica rotineiranete. mente profilaxia secundária.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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