EXPLORACIÓN FÍSICA Introducción a la clínica 5to semestre
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Índice Exploración cabeza y cuello-------------------------------------------------3 Exploración de tórax_-------------------------------------------------------16 Exploración de abdomen----------------------------------------------------30 Exploración de genitales femeninos--------------------------------------41 Exploración de genitales masculinos-------------------------------------63 Exploración de la región ano rectal---------------------------------------73 Sistema vascular periférico--------------------------------------------------77 Aparato locomotor--------------------------------------------------------------80 Exploración neurológica------------------------------------------------------91 Exploración pediátrica --------------------------------------------------------133 Exploración paciente embarazada -----------------------------------------160 Exploración paciente geriátrico --------------------------------------------164
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EXPLORACIÓN DE CABEZA Y CUELLO CABEZA Para explorar la cabeza el paciente debe estar sentado y el explorador de pie frente al paciente; el área a examinar debe estar completamente descubierta y la cabeza ligeramente mas baja de la del examinador. Se realiza la inspección y la palpación juntas, se realiza una palpación monomanual con la yema de los dedos, movimientos circulatorios, de adelante hacia atrás y separando los cabellos para ver la superficie.
• Cráneo: Obsérvese la forma, sus diámetros antero posterior y transverso: - Si presenta un volumen y diámetro proporcionado es normocéfalo. - Si tiene un predominio exagerado del diámetro anteroposterior se llama dolicocéfalo -Un aumento del diámetro transverso se llama braquicéfalo. - Abultamientos bilaterales a nivel frontal resultan en un cráneo naticefalo. - un aumento de volumen este puede encontrarse aumentado o disminuido y se llaman macrocéfalo y microcéfalo respectivamente. -deben buscarse abultamientos resultantes de crecimientos óseos (duros) o o de acumulos de tejidos blandos como quistes. •
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Pelo: revisar la cantidad, color, distribución, textura y patrón de caída, así como los límites de implantación y presencia de zonas libres de pelo o alopecia. Reportar la consistencia o textura y el grosor del pelo ( fino, suave, tosco, grueso o quebradizo). Identificar la presencia de caspa Anomalía que se puede encontrar: el pelo fino en hipertiroidismo, pelo tosco en el hipotiroidismo, liendres o piojos. Cuero cabelludo: separar el pelo por varios lugares y buscar descamación, bultos, nevos u otras lesiones. Anomalía que se puede encontrar: eritema y descamación en la dermatitis seborreica, psoriasis, bultos blandos de los quistes sebáceos (lobanillos).
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Cara: expresión y contornos faciales, simetría, movimientos involuntarios, edema y presencia de masas. Anomalía que se puede encontrar: en el síndrome de cushing (eritema malar, hirsutismo y cara de luna llena), en el síndrome nefrotico (edema periorbitario, cara pálida e hinchada y tumefacción labial), mixedema ( pelo seco, tosco y escaso; parte externa de las cejas fina, edema periorbitario, cara hinchada, inexpresiva, con piel seca), tumefacción de la glándula parotida que oculta el lobulillo de la oreja, acromegalia ( prominencia ciliar, prominencia de tejidos blandos de nariz, oídos y labios, prognatismo) y enfermedad de parkinson ( mirada de sobresalto, disminución de la movilidad).
• Piel: color, pigmentación, textura, grosor, distribución de pelo y lesiones. Anomalía que se puede encontrar: acné, hirsutismo (pelo facial excesivo) de algunas mujeres con el síndrome de poliquistosis ovárica, palidez (por anemia o por disminución del flujo sanguíneo).
OJOS -Agudeza visual: Prueba de la visión central. Se utiliza la carta de SNELLEN a 6m del paciente y se pide al paciente que cubra un ojo con una tarjeta y que trate de leer la línea más pequeña. Si el paciente no puede leer las letras mas grandes se debe colocar más cerca de la tabla y se anota la distancia. Se determina la línea más pequeña a partir del cual el paciente puede identificar más de las letras. Registrar la agudeza visual (20/30, numerador es la distancia entre el paciente y la tabla; el denominar es la distancia a la que el ojo normal puede leer las mismas letras. La prueba de visión cercana es para identificar la necesidad de lentes de lectura y bifocales. -Campos visuales por confrontación. Prueba de la visión periférica *Detección: Inicia con los campos temporales, pida al paciente que lo vea a los ojos y coloque los dedos a 60cm de las orejas del paciente y pida que cubra un ojo con su mano, pedir al paciente que señale en el momento que los ve. Repetir el procedimiento con el otro ojo. Después realizarlo con ambas manos y repetir el patrón en los cuadrantes superior e inferior. -Posición y alineación de los ojos -Cejas: Inspeccionar, observar cantidad y distribución. Además de lesiones en la piel. -Parpados: observar la posición en relación con los globos oculares. Revisar: amplitud de las fisuras palpebrales, edema, color, lesiones, estado y dirección de las pestañas y calida del cierre palpebral. -Aparato lagrimal: Inspección y determinar el volumen. Identificar lagrimeo excesivo o resequedad. “Técnica especial para la obstrucción del conducto nasolacrimal” Con el paciente mirando hacia arriba se hace presión en el párpado inferior cerca del canto interno por dentro del borde de la orbita. De esta manera se comprime el saco lacrimal y se busca la presencia de líquido que se haya regurgitado por las aberturas del ojo. -Conjuntiva y esclerótica: El paciente debe mirar hacia arriba mientras se deprimen los párpados con los pulgares para valorar el color, irrigación o aumento de volumen. “Técnica especial para la inspección de la conjuntiva palpebral superior”
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El paciente debe mirar hacia abajo y se pide que relaje sus ojos. Se eleva ligeramente el párpado superior de manera que resalten las pestañas (se traccionan hacia abajo y adelante). Recoloca un aplicador 1 cm por arriba del borde palpebral y ejerciendo presión se evierte el párpado. -Cornea y cristalino: Se valora con una iluminación oblicua y se busca opacidad. -Iris: Observar al mismo tiempo ambos iris y observar la definición de las marcas. Buscar una sobra de lado medial del iris con una luz temporal. -Pupilas: Tamaño, forma y simetría. Reacciones pupilares a la luz: se valora con una luz oblicua a la pupila y se busca la reacción directa y la reacción consensual. La reacción de acercamiento se valora con un dedo o lápiz a 10cm del ojo del paciente y de pide que mire en forma alterna el objeto y atrás de éste, observar la constricción pupilar. MUSCULOS EXTRAOCULARES El movimiento de los ojos está controlado por la función integrada de los nervios craneales III, IV y VI y por los seis músculos externos del ojo. Reflejo corneal y cobertura alternante. Para examinar el equilibrio de los músculos extraoculares, encienda la luz a una distancia de 60 cm del paciente, diríjala en línea recta a los ojos y pida a la persona que mire hacia ella. Verifique los reflejos en las córneas. Deben situarse casi en el centro de ellas, un poco desviados hacia el lado nasal, el reflejo de la luz deberá ser simétrico en ambos ojos. Si existe un desequilibrio entre los reflejos corneales realice la prueba de cobertura alternante. Haga que el paciente mire de frente a un punto cercano fijo. Cubra uno de los ojos y observe los movimientos del ojo descubierto cuando se enfoca sobre el punto en cuestión. Destape el ojo cubierto y observe los movimientos del ojo recién descubierto al fijarse en el objeto. Repita el proceso cubriendo el otro ojo. Los movimientos en el ojo cubierto o descubierto pueden indicar exoforia o esotropia.
Los seis campos cardinales de la mirada. Sujete el mentón del paciente para evitar los movimientos de la cabeza y hágale mirar su dedo mientras lo mueve a lo largo de los seis campos cardinales de la mirada.
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Nistagmo Nistagmo mantenido. Consiste en movimientos rítmicos e involuntarios de los ojos que pueden seguir un patrón horizontal, vertical, rotatorio o combinado. Nistagmo rítmico, caracterizado por un movimiento lento en un sentido seguido de otro rápido en sentido contrario, se define por su rápida fase. La retracción palpebral. Como si los ojos se movieran de arriba abajo. Haga que el paciente siga el movimiento de su dedo en el plano vertical, del techo al suelo. Observe la coordinación de movimientos entre los ojos y los párpados superiores. El movimiento debe realizarse con suavidad y sin exposición de la esclerótica. Los movimientos completos, indican la integridad de la fuerza muscular y la funcionalidad de los nervios craneales implicados. La exposición de la esclerótica por encima del iris cuando el paciente sigue el movimiento descendente del dedo puede indicar hipertiroidismo.
EXPLORACIÓN OFTALMOSCÓPICA La inspección del interior del ojo permite visualizar la papila óptica, las arterias y venas oculares y la retina. La exploración oftalmoscópica requiere una adecuada dilatación de la pupila que se suele lograr reduciendo la iluminación de la habitación, aunque a veces se recurre a la instalación de colirios para provocar midriasis. Antes de instalar un midiátrico inspeccione la cámara anterior del ojo, haciendo incidir un haz concentrado tangencialmente sobre el limbo (unión de la córnea con la esclerótica) y observando la iluminación de la porción nasal del iris. Si el paciente tiene una cámara anterior poco profunda, es decir, si existe riesgo de glaucoma agudo, esta porción del iris no se ilumina. En estos casos se debe evitar el empleo de midriáticos.
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Para usar el oftalmoscopio. 1. Encienda la luz del oftalmoscopio y ajústela en el rayo luminoso redondo grande y blanco. Al dirigir esta luz al dorso de su mano podrá verificar el tipo de luz, la brillantez deseada y la carga eléctrica del oftalmoscopio. 2. Gire el disco de lentes a la dioptría cero. Mantenga el dedo en el borde del disco de lentes para poder girarlo y enfocar la lente cuando examine el fondo. 3. Sostenga el oftalmoscopio en la mano derecha para explorar el ojo derecho; en la mano izquierda para explorar el ojo izquierdo. 4. Sostenga el oftalmoscopio con firmeza contra el borde óseo de su órbita, con el mango inclinado unos 20° en sentido lateral. 5. Colóquese a unos 40 cm del paciente y en un ángulo lateral de 15° respecto de la línea visual de la persona. Dirija el rayo de luz a la pupila y busque el reflejo naranja en la pupila, el reflejo rojo. Debe ver la papila óptica, una estructura ovalada o redonda de color naranja amarillento a rosa cremoso que puede ocupar todo el campo de observación e incluso rebasarlo. Es importante saber que el oftalmoscopio magnifica la retina normal unas 15 veces y el iris normal casi cuatro. La papila óptica en realidad mide alrededor de 1.5 mm. Pasos para examinar la papila óptica y la retina. 1. Localice la papila óptica. Busque la estructura redonda de color naranja amarillento. Si al principio no la localiza, siga un vaso sanguíneo hacia el centro hasta encontrarla. 2. Enfoque la papila óptica ajustando la lente en el oftalmoscopio. Si tanto usted como el paciente están libres de errores refractivos, el oftalmoscopio debe enfocarse en la retina con cero dioptrías.
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3. Si el paciente es miope, gire el disco de lentes en sentido contrario a las manecillas del reloj hacia las dioptrías negativas; en un paciente hipermétrope, mueva el disco en el sentido de las manecillas del reloj hacia las dioptrías positivas. Puede corregir su propio error de refracción de la misma forma. >Inspeccione la papila óptica. Identifique los rasgos siguientes: o La nitidez o claridad del margen papilar. La parte nasal del borde papilar puede verse un poco borrosa, lo que es normal. o El color de la papila que en condiciones normales es anaranjado amarillento a rosa cremoso. Quizá haya zonas blancas o pigmentadas con forma de medialuna en la periferia de la papila, un hallazgo normal. o El tamaño de la depresión central fisiológica, si existe. Casi siempre es de color blanco amarillento. Por lo general, el diámetro horizontal es menor a la mitad del diámetro horizontal de la papila. o La presencia de pulsaciones venosas. En una persona normal, puede o no haber pulsaciones en las venas retinianas al nivel de su emergencia de la porción central de la papila. o La simetría comparativa de los ojos y los hallazgos de los fondos. >Inspeccione la retina, incluso arterias y venas en su trayecto a la periferia, los cruces arteriovenosos, la fóvea y la mácula. o Arterias: color rojo claro, mas pequeñas (2/3 a 4/5 del diámetro de las venas), reflejo luminoso brillante. o Venas: color rojo oscuro, mas grandes, reflejo luminoso discreto o ausente. >Siga los vasos en sentido periférico en casa una de las cuatro direcciones y observe su tamaño relativo y las características de los cruces arteriovenosos. >Dirija el rayo de luz a la parte lateral o pida al paciente que mire directamente a la luz y examine la fóvea y la mácula que la rodea. >Las lesiones de la retina pueden localizarse en relación con la papila óptica y se miden en diámetros papilares. >La papila óptica elevada en el papiledema puede medirse si se registran las diferencias en dioptrías de las dos lentes usadas para enfocar con claridad la papila y la retina normal. >Busque opacidades en el humor vítreo o el cristalino mediante la rotación progresiva del disco de lentes hasta las dioptrías cercanas a +10 o +12 que le permiten enfocar las estructuras más anteriores del ojo.
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OÍDO: Equipo: Otoscopio con accesorio neumático Diapasón Linterna o lámpara de otoscopio Oído externo: Inspección de los pabellones auriculares (tamaño, forma, simetría, color, posición) Examinar la superficie lateral y medial, también el tejido circundante (color, deformidades, lesiones, nódulos).
Para determinar la posición del pabellón auricular trazar una línea imaginaria entre el canto ocular externo y la protuberancia del occipucio más prominente; el extremo superior del pabellón debe tocar esta línea o estar por encima de ella.
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Inspeccionar el canal auditivo externo en busca de derrames. Observar si hay alguna secreción purulenta o algún olor. No se espera encontrar ninguna secreción la existencia de alguna puede indicar otitis o algún cuerpo extraño, al haber derrames serosos o sanguinolentos se puede pensar en una fractura de cráneo. Palpar los pabellones auriculares y la mastoides para buscar sensibilidad dolorosa, hinchazón o nódulos. La consistencia del pabellón auricular debe ser firme, móvil y sin nudosidades, si se dobla debe inmediatamente recobrar su forma habitual al soltarlo. La tracción suave del lóbulo no debe causar dolor, en caso contrario se debe pensar en infección del canal auditivo externo. La sensibilidad dolorosa o la hinchazón de la región mastoidea pueden indicar mastoiditis. Exploración otoscópica: El otoscopio se emplea para la exploración del conducto auditivo externo y del oído medio. Se elige el mayor espéculo que se pueda alojar cómodamente en el oído del paciente. Inclinar la cabeza del paciente hacia el hombro del lado opuesto, tirar de su oreja hacia atrás y arriba al momento de introducir el espéculo, lo que contribuye a enderezar el conducto auditivo. La exploración del tímpano requiere manipulación de la oreja y debe llevarse a cabo con suavidad, el proceso no debe de resultar en absoluto molesto al paciente. Se introduce lentamente el espéculo hasta una profundidad de 1-1.5 cm, podremos observar si hay presencia de secreciones, derrames, rubor excesivo, cuerpos extraños y cerumen. Es normal que en el tercio exterior de conducto auditivo haya una pequeña cantidad de cerumen, color rosado uniforme y pelos. Se deben de inspeccionar los detalles del tímpano, su color, contorno y si hay alguna perforación. La membrana timpánica no debe tener perforaciones y su coloración debe de ser gris traslúcido.
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Evaluación de la audición (VIII par craneal): Debe iniciarse desde el momento en que el paciente responde al interrogatorio. Se puede analizar susurrando por separado en cada oído, tapando el oído contrario a la exploración. Siempre debe de ser a la misma distancia (30-60 cm) Prueba del reloj: Se necesita emplear un reloj que haga “tic tac” para explorar la audición de las frecuencias altas, se debe colocar el reloj a unos 10-15 cm del oído a explorar acercándolo lentamente. El paciente debe decir en que momento percibe el sonido. Diapasón: Se utiliza para comparar la capacidad de audición ósea frente a la conducción aérea, se sujeta por la base y se golpean sus ramas con suavidad. Prueba de Webber: Se coloca la base del diapasón (vibrando) en el vértice de la línea media de la cabeza del paciente y haga que le diga en qué lado escucha mejor el sonido (lateralización) o si lo oye igualmente bien por los dos lados. Formule la pregunta de modo que no dé pistas al paciente sobre cuál es la respuesta correcta. Evidentemente, el sonido debe escucharse por igual en ambos oídos. Prueba de Rinne: Se efectúa apoyando la base del diapasón contra la mastoides, mientras se cuenta o se cronometra el tiempo que transcurre hasta que el paciente deja de oír el sonido, tras lo cual el diapasón (aún vibrando) se coloca rápidamente delante y a 1-2 cm del conducto auditivo, cronometrando también el tiempo durante el cual el paciente puede aún oír el sonido mediante conducción aérea. Compare el número de segundos de audición mediante conducción ósea con el correspondiente a la conducción aérea. El sonido debe escucharse por conducción aérea el doble de tiempo que por conducción ósea. Prueba de Schwabach: Consiste en comparar la capacidad de audición del paciente y la del examinador por conducción ósea. Coloque el diapasón alternativamente sobre la mastoides del paciente y la suya propia hasta que uno de los dos deje de percibir el sonido. En condiciones normales, el paciente y examinador deben escuchar el sonido durante un período de tiempo regular
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NARIZ Y SENOS PARANASALES: Para explorar la nariz el paciente debe estar sentado, el examinador en frente y de pie; con ayuda de un rinoscopio y la cabeza erecta del paciente se introduce el rinoscopio en forma directa y perpendicular al eje nasal mayor. En esta posición se observa el piso nasal, cornete y meato inferior y parte anterior del tabique. Para facilitar la exposición de las narinas y la inserción del instrumento el medico con su dedo pulgar izquierdo puede elevar ligeramente la punta de la nariz. Evaluar: • obstrucción nasal: presionar sobre cada ala de la nariz a un tiempo y pedir al paciente que respire. • interior de la nariz: Mucosa nasal: ver el color, tumefacción, hemorragia o exudado (claro, mucopurulento o purulento). - Anomalía que se puede encontrar: mucosa enrojecida o tumefacta en la rinitis vírica, mucosa pálida azulada o roja en la rinitis alérgica. Tabique nasal: observar desviación, inflamación o perforación. - Anomalía que se puede encontrar: sangre fresca o costras, perforación por traumatismos, cirugía y consumo de cocaína o anfetaminas vía intranasal. Posibles anomalías: ulceras y pólipos. • senos paranasales: palpar los senos frontales desde la parte inferior del arco ciliar óseo, sin presionar los ojos. Luego comprimir los senos maxilares. - Anomalía que se puede encontrar: sinusitis aguda de senos maxilares cuando se presenta dolor a la comprensión junto con síntomas de dolor espontáneo, fiebre y secreción nasal.
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BOCA Y FARINGE Labios. • Observar su color y humedad. • Palpar los labios en cuanto a simetría, detectar masas, consistencia. Alteraciones: • Labios secos y agrietados (quelitis) • Grietas profundas en las comisuras de la boca (queilosis) por deficiciencia de riboflavina o híperoclusión bucal. • Inflamación de los labios puede deberse a infección. • Las lesiones, vesículas, nódulos y ulceraciones pueden ser signo de infección, irritación o cáncer de piel. • •
Mucosa bucal Pedir al paciente que abra la boca y examinarla con una iluminación adecuada y un abatelenguas. Revisar el color, la presencia de ulceras, manchas de Fordyce, parches blanquecinos y nódulos.
Encías y dientes. • Empleando guantes palpe las encías en busca de lesiones de cualquier tipo, induraciones, engrosamientos o masas. No debe haber dolor a la palpación. • Inspeccione o cuente los dientes, observando signos de desgaste, escotaduras, caries o faltas. Asegúrese de que los dientes estén bien anclados, comprobando cada uno con un depresor de lengua. Alteraciones: Gingivitis, hemorragias frecuentes y encías hinchadas. • • •
Cavidad oral. Inspeccione el dorso de la lengua, observando cualquier signo de hinchazón, modificaciones del tamaño o el color, presencia de ulceraciones. Haga que el paciente extienda la lengua y examine cualquier signo de desviación, temblor o limitación de su movimiento. Haga que el paciente toque con la punta de la lengua la zona del paladar situada inmediatamente detrás de los incisivos superiores e inspeccione el suelo de la boca y
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la superficie ventral de la lengua en busca de signos de hinchazón y varicosidades, observando también el frenillo, la cresta sublingual y los conductos de Wharton. Tomándola con una gasa y la mano enguantada, tire de la lengua hacia ambos lados, inspeccionando sus bordes laterales. Haga que el paciente incline la cabeza hacia atrás para inspeccionar el paladar y la úvula. El paladar duro, de tonalidad blanquecina, debe presentar forma abovedada, con arrugas transversas, continuándose con el paladar blando. Para estudiar la movilidad del paladar blando se pide al paciente que diga “aah”, al tiempo que se deprime la lengua. Faringe. Pida al paciente que abra la boca, pero sin protruir la lengua, pídale que diga “ah” o bostece. Esta acción le permite ver bien la faringe. Si es necesario utilice un abatelenguas. Examine los pilares anteriores y posteriores. Las amigadalas (color, simetría, presencia de exudado, aumento de volumen, ulceración o crecimiento amigdalino). La mucosa posterior de la faringe debe ser lisa, suave, rosada y brillante, con algunos puntos pequeños e irregulares de tejido linfático y vasos sanguíneos.
CUELLO Para la exploración de cuello el paciente debe de estar sentado y relajado. Nos colocamos enfrente del paciente y le pedimos que descubra su cuello y hombros, para que estén despejados y poder realizar mejor la exploración. Inspección del cuello: ver la simetría, masas, cicatrices (alguna cicatriz que indique que hubo una cirugía tiroidea constituye una clave de enfermedad tiroidea). Tamaño de la glándula parotida y submandibular, además de observar la presencia de ganglios linfaticos visibles. Ganglios linfáticos: para empezar la exploración colocamos la palma de la mano en la cabeza del paciente con el objetivo de ir cambiando la posición de su cabeza con forme vamos haciendo la exploración; y con la otra mano, sobre todo con el dedo índice, medio y anular procedemos a explorar los ganglios; palpándolos y presionándolos contra superficies duras. En los ganglios revisamos el tamaño, forma, delimitación, movilidad, consistencia y posible dolor a la palpación. Normalmente son pequeños móviles, aislados y no dolorosos, además de que ruedan hacia arriba, hacia abajo, de un lado a otro. Los ganglios que duelen indican inflamación y los duros o adheridos Indican neoplasia maligna. Una linfadenopatia difusa indica infección por VIH. Con el paciente relajado, colocamos las yemas de los dedos índices y medio sobre su cuello y desplazamos la piel sobre los tejidos subyacentes de cada región, flexionando ligeramente el cuello hacia el lado del examen. Se exploran ambos lados a la vez. Palpar los ganglios preauriculares delante de la oreja, los auriculares posteriores en las superficies de las apófisis mastoides, occipitales en la base del cráneo, amigdalinos en el ángulo de la mandíbula ( el ganglio amigdalino pulsátil es la arteria carótida, el ganglio; pequeño, duro, doloroso, alto, profundo entre la mandíbula y el esternocleidomastoideo corresponde a la apófisis estiloides) submandibulares entre el ángulo de la mandíbula y el mentón ( pequeños y lisos a comparación de la glándula
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submandibular), submentonianos en la línea media del mentón, cervicales superficiales sobre el esternocleidomastoideo, cervicales posteriores en el borde anterior del músculo trapecio, cadena cervical profunda ( para explorarla hacemos un gancho con el índice y el pulgar alrededor del esternocleidomastoideo), supraclavicular en el ángulo entre la clavícula y el esternocleidomastoideo, un aumento de tamaño en el ganglio izquierdo hace pensar en una metástasis de una neoplasia maligna torácica o abdominal. Traquea y glándula tiroides: Reconocer los cartílagos tiroides, cricoides y la traquea debajo de ellos y que se encuentren en la línea media. Inspección: colocar el dedo índice a un lado de la traquea y advertir el espacio entre la traquea y el esternocleidomastoideo, compararlo con el otro lado. Esto para ver posible desviación de la traquea por una masa cervical, mediastinica, atelectasia o un neumotórax. Inspección de la glándula tiroides: inclinar hacia atrás la cabeza del paciente. Con iluminación tangencial inspeccionar la región glandular bajo el cartílago cricoides, esto ayuda a ver el borde inferior de la glándula para observar si tiene un aumento de tamaño. Pedirle al paciente que beba un poco de agua, extienda el cuello y degluta; esto eleva la glándula y su borde parece menos simétrico. Palpación de la glándula tiroides: flexionar el cuello del paciente hacia delante para relajar los músculos esternocleidomastoideos. Colocar los dedos de ambas manos sobre el cuello del paciente de manera que queden debajo del cartílago cricoides. Pedir al paciente que sorba agua y degluta para sentir el ascenso del istmo tiroideo debajo de los dedos. Desplazar la traquea a la derecha con los dedos de la mano izquierda y palpar el lóbulo derecho de la glándula entre la traquea y el esternocleidomastoideo, después hacer lo mismo pero ahora del otro lado. Sentir tamaño, forma, consistencia nódulos o zonas dolorosas. Si hay aumento de tamaño colocar un estetoscopio sobre los lóbulos y detectar si hay soplos. Arterias carótidas y venas yugulares: utilizamos la yema de los dedos índice y medio para palpar el pulso de la arteria carótida. Se pulsan a la altura media del cuello entre la traquea y el esternocleidomastoideo. Revisar si hay distensión cuando el paciente esta sentado además de un pulso arterial irregular.
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TORAX TECNICAS DE EXPLORACION Los ruidos respiratorios que se auscultan sobre la tráquea y los bronquios tienen una calidad distinta de los que se escuchan sobre el parénquima pulmonar. La tráquea se bifurca en los bronquios principales a la altura del Angulo esternal por la cara anterior y de la apófisis espinosa T4 por la posterior. La respiración normal es calmada y cómoda apenas audible como un ligero zumbido cerca de la boca abierta. Cuando una persona sana se tumba en decúbito supino, los movimientos respiratorios del tórax son bastante ligeros. En cambio, los movimientos abdominales resultan fáciles de ver. En sedestacion los movimientos del tórax se han más llamativos. Durante el ejercicio y en algunas enfermedades se precisa más trabajo para respirar y los músculos accesorios colaboran con el esfuerzo inspiratorio. Los músculos esternocleidomastoideos son los más importantes de los músculos a veces se ven los escalenos. La musculatura abdominal ayuda a la espiración. Conviene explorar la cara posterior del tórax y los pulmones con el paciente sentado y la cara anterior del tórax y los pulmones con el paciente en decúbito supino siga un mismo orden inspección palpación, percusión y auscultación. Con el paciente sentado explore la cara posterior del tórax y los pulmones. Los miembros superiores deben plegarse sobre el tórax con las manos apoyadas, si es posible los hombros contra laterales. Esta posición desplaza en parte, hacia fuera las escapulas y aumenta el absceso a los campos pulmonares. Con el paciente tumbado explore la cara anterior del tórax y los pulmones. El decúbito supino facilita la exploración femenina porque se pueden desplazar con facilidad las mamas. Además las sibilancias, cuando existen, son más fáciles de ausculta. Un adulta sano en reposo respira de forma calmada e irregular a razón de 14-20 respiraciones pro minuto. Los suspiros ocasionales son normales. INSPECCION Evalué el color del paciente si existe cianosis. Observe la musculatura del cuello y del abdomen durante la inspiración y la espiración. PALPACION Identifique las áreas dolorosas. Palpe cuidadosamente cualquier zona donde se haya notificado dolor o donde aparezcan lesiones o equimosis. Evalué cualquier anomalía que detecte, ya sean masas o fistulas estructuras tubulares ciegas, inflamatorias que se abren a la piel. Examine la expansión del tórax coloque los pulgares a la altura de la 10ª costilla de cada lado y los demás dedos relajados y paralelos a la parte lateral de la caja torácica. Cuando ponga las manos, deslícelas medialmente lo suficiente para levantar un pequeño pliegue de la piel a cada lado, entre el pulga y la columna. Pida al paciente que inspire profundamente. Examine la distancia entre los pulgares, a mediad que se separan durante la inspiración, y palpe el intervalo y la simetría de la caja torácica durante su expansión y contracción. Palpe el frémito que son las vibraciones palpables que se transmiten por el árbol broncopulmonar hasta la pared torácica cuando el paciente habla. Para detectar el frémito utilice la región metacarpogalangica de la palma o la cara cubital de la mano para optimar la sensibilidad vibratoria de los huesos de su mano. Ida al paciente que repita treinta y tres. Si el remito es débil indique al paciente que hable más alto o con un tono más profundo de voz.
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Palpe y compara las zonas simétricas de los pulmones con el patrón mostrado en la fotografía. Identifique y localice cualquier zona de aumento disminución o desaparición del frémito. El frémito suele ser más prominente en la región interescapular que en los campos pulmonares inferiores, y a menudo, se palapa mejor en el lado derecho, con relación al izquierdo. Desaparece por debajo del diafragma. El frémito táctil es un instrumento de exploración bastante tosco pero dirige la atención sobre posibles anomalías. PERCUSION La percusión es una de las técnicas más importantes de la exploración física. La percusión del tórax mueve la pared torácico y los tejidos subyacentes produciendo un sonido audible y vibraciones palpables. La penetración de la percusión alcanza únicamente de 5 a 7 cm por lo que no se podrán detectar las lesiones torácicas más profundas. Cuando percuta la cara posteroinferior del tórax colóquese al lado del paciente y no directamente detrás. De esta manera, podrá colocar con más firmeza el dedo percutido sobre el tórax y la nota de percusión obtenida con el dedo percutor será más eficaz y clara. Cuando compra dos regiones utilice la misma técnica de percusión en ambas. Percuta o golpee dos veces en cada lugar. Es más fácil detectar las diferencias en las notas de percusión si se compraran una zona con la otra en lugar de percutir repetidamente sobre un mismo lugar. Los pulmones sanos muestran resonancia o claro pulmonar. Mientras el paciente mantiene los miembros superiores abrazados delante de otras percuta el tórax de manera simétrica desde los vértices a las bases pulmonares. Percuta un hemitorax y a continuación el otro adoptando un patrón en escalera. Omita las áreas que cubran las escapulas, pues el grosor del musculo y del hueso altera las notas de percusión sobre los pulmones. AUSCULTACION La auscultación pulmonar es la técnica exploratoria más importante para evaluar el flujo de aire por el árbol traqueobronquial. Junto con la percusión ayuda al clínico a examinar el estado de los pulmones y del espacio pleura. La auscultación consiste en escuchar 1) los sonidos generados por la respiración 2) los sonidos adventicios añadidos 3) los sonidos de la voz hablada o susuradada del paciente que se transmiten hasta la pared torácica, si se sospecha una anomalía. Se aprenderá a reconocer los patrones de los sonidos respiratorios por su intensidad su tonalidad y la duración relativa. De sus pases inspiratoria y espiratoria. Los ruidos respiratorios normales son: Vesiculares: o suaves y de tonalidad baja. Se auscultan durante la inspiración continúan sin pausar por la espiración y luego desaparecen aproximadamente después del primer tercio de la espiración. Broncovesicualres: sonidos inspiratorios y espiratorios de duración equivalente, separado a veces por un intervalo silencioso. Finalmente es más fácil detectar las diferencias de tonalidad e intensidad durante la espiración. Bronquiales: más altos y de tonalidad más elevada, con un silencio corto entre los ruidos inspiratorio y espiratorio. Los ruidos espiratorios duran más que los inspiratorios. Ausculte los sonidos respiratorios con el diafragma del estetoscopio después de pedir al paciente que inspire profundamente con la boca abierta. Y compare las distintas zonas pulmonares. Escuche cualquier ruido añadido o adventicio como crepitantes, sibilancias y roncus. La transmisión de la voz
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Pida al paciente que diga treinta y tres. Normalmente los sonidos transmitidos pa la pared torácica resultan apagados y poco claros. Pida al paciente que diga ii normalmente oirá un sonido I largo y apagado. Pida al paciente que susurre treinta y tres normalmente, la voz susurrada se oye débil y de forma poco clara en el mejor de los casos. Este proceso se realiza en la cara anterior y posterior del torax.
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INSPECCIÓN CARDIOVASCULAR Presión venosa yugular Los pasos que se deben realizar para la exploración de la PVY son los siguientes: 1. El paciente debe estar cómodo y en posición de decubito dorsal, se debe de elevar ligeramente la cabeza para relajar los músculos esternocleidomastoideo (ECM). 2. Se debe de elevar la cabecera hasta unos 30º. Gire la cabeza del paciente al lado contrario del que se esta explorando. 3. Se debe de centrar el la vena yugular interna (VYI). Busque las pulsaciones en la escotadura supraesternal, entre las inserciones del ECM. Recuerda que las pulsaciones de la vena yugular interna son diferentes a las de la arteria carotida, sus caracteristicas son las siguientes: a) b) c) d)
Rara vez son palpables Son suaves , rápidas y de calidad ondulante Las pulsaciones desaparecen cuando se presionan El nivel de pulsación desaparece cuando se cambia la postura
¿Cómo explorarla? Tomando en cuenta lo anterior comencemos con la exploración. Primero se debe de colocar una regla sobre el ángulo de Louis esta se debe de encontrar de forma vertical, después se coloca otro objeto que sea recto de forma que quede como una escuadra y apuntando al lugar donde se encuentra el lugar de pulsación máxima de la VYI (el borde inferior del objeto debe de quedar en el borde superior de la pulsaciones). La cifra que se observe el igual a la presión venosa yugular normalmente mide aproximadamente 3 cm.
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EXPLORACIÓN DE LA REGIÓN PRECORDIAL Es una parte de la exploración de tórax muy importante por que se evalúan los componentes cardiovasculares que se encuentran en esta región. El explorador debe colocarse a la derecha del examinado, ya que estará así en una posición más favorable para realizar los métodos básicos de exploración, principalmente la palpación. El examen se debe realizar con la persona acostada en la camilla o en la cama, lo que le permitirá cambiar de posición, fundamentalmente al decúbito lateral izquierdo y a la posición sentada e inclinada hacia delante. Un examen completo de la región precordial debe incluir al menos estas tres posiciones. El examinado debe adoptar una posición cómoda, acostado o mejor reclinado. La posición supina, elevando el torso superior a un ángulo de 30º, con la cabeza apoyada sobre una almohada, los músculos relajados y con sus brazos descansando cómodamente a los lados, será adecuada para la mayor parte del examen, por lo que este debe comenzarse con la persona en dicha posición. El cambio de posición de la persona durante el examen se realiza para acercar más las estructuras cardiacas subyacentes a la pared torácica. La posición en decúbito lateral izquierdo permitirá a la punta acercarse más a la pared torácica y es la mejor para detectar los soplos de la válvula mitral. La posición sentada hacia delante acercará más la base del corazón a la pared torácica y es la más efectiva para evaluar los thrills o frémitos y los soplos. El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar mejor los sonidos del corazón, y debe obtenerse la privacidad y el confort necesarios para no cometer iatrogénia y cumplir los principios de la ética médica. Es necesaria una iluminación adecuada, detrás del observador. La iluminación tangencial proveniente de un lado, como la de una lámpara de cuello de ganso, es efectiva para provocar sombras en la pared anterior del tórax y, por tanto, hacer más visibles los latidos en el pecho. Debemos dejar descubierta la región que vamos a explorar, preferentemente desde el ombligo hacia arriba. Si se trata de una mujer, el pecho debe descubrirse parcialmente, excepto durante la inspección, cuando debe observarse toda el área. No es recomendable oír los ruidos cardiacos a través de la ropa. INSPECCIÓN SOMÁTICA GENERAL Actitud El paciente adopta la postura que le hace su mal más llevadero. En la insuficiencia cardiaca izquierda los enfermos presentan disnea de decúbito, aliviándola colocándose en posición erecta o colgando los pies de la cama o de una silla. En la asistolia derecha y valvulopatias tricuspideas hay cianosis, ingurgitación de las venas cervicales y edema. En la pericarditis con derrame el enfermo se inclina hacia delante. En el Sx de Pick hay ascitis de aparición brusca En cardiopatías congénitas cianógenas se toma un posición acurrucada en donde los órganos son exprimidos aumentando la resistencia periférica, sangre en corazón derecho y volumen sangre minuto en pulmón.
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En crisis de angina de pecho el paciente permanece inmóvil tocando la horquilla esternal. Facies En enfermos mitrales hay abotargamiento, cianosis de los labios y partes distales, rubicundez. Los valvulares aórticos tienen palidez alabastrina con protrusión de globos oculares. En la insuficiencia aortica avanzada hay movimientos rítmicos de la cabeza y se puede ver miosis en cada palpitación. En estenosis aortica supravalvular se presenta, una frente larga, orejas deformes, epicanto y estrabismo convergente, mejillas pesadas, flácidas, colgantes, labios gruesos, con boca entreabierta, mentón puntiagudo y retrognatismo, dientes pequeños y retraso mental. Durante la crisis de angina de pecho hay angustia y ansiedad, palidez y frente perlada de sudor. Examen de la piel Color: • Palidez generalizada permanente: En carditis reumática, endocarditis maligna lenta y valvulopatias aorticas. • Palidez generalizada transitoria: En lipotimia, shock vascular y crisis hipertensivas • Palidez limitada: Si es distal es por trastorno de la circulación arterial periférica, • Cianosis: Cuando es cardiogena, abarca todo el cuerpo y se nota mas en regiones cubiertas de piel fina • Coloración rojiza: En hipertensión pletórica, Cushing. • Ictericia: En infarto de pulmón o hígado que libera bilirrubina no conjugada. Se pueden encontrar eritemas (petequias, vibices y equimosis) endocarditis reumática e hipertensión arterial. La presencia de nódulos cutáneos es frecuente en carditis reumática y endocarditis maligna lenta. El edema de origen venoso se encuentra en obstrucción venosa, tromboflebitis y varices esenciales.
INSPECCIÓN Requiere buena iluminación y que le paciente se haya desnudado de la cintura para arriba, la posición que este adopte dependerán del padecimiento. El torax es simétrico y en jóvenes y delgados se percibe una pulsación en el V espacio intercostal que corresponde al impacto de la masa cardiaca. Buscar deformaciones del torax. La insepccion de la fosa supraesternal y de la región epigástrica puede revelar latidos sistólicos, fáciles de confrimar por palpación. En la fosa es por problemas aórticos y las pulsacioes epigástricas en: • Hiperactividad cardiaca 21
• • •
Hipertrofia ventricular drecha Latido hepático Latido aórtico central
PALPACIÓN La mano que palpa de preferencia tiene que estar templara, esta debe aplicarse de forma plana, tiene que abarcar primero el mesocardio y la punta, después la región xifoidea y sus cercanías y por ultimo la base que se encuentra a ambos lados del esternon, para precisas determinados fenómenos paliatorios se recurre a la palpación limitada a los pulpejos de los dedos. Se debe de buscar: Latido cardiaco: los problemas mas comunes para encontrar el latido puede ser por que este es débil, por tratarse de personas con obesidad, en estos casos se le pide al paciente que se incline hacia delante y sobre el lado izquierdo después de haber realizado ejercicio moderado para que aumente la fuerza de impulsión cardiaca. Se busca con toda la palma de la mano y luego con los pulpejos, una vez localizado se buscan sus características: a) Situación: normalmente se encuentra en el V espacio intercostal (EIC) izquierdo sobre la línea medio clavicular (en niños se encuentra en el IV y en el anciano en el VI). Dependiendo de varios estados fisiológicos va a ser su posición por ejemplo en los longilineos se encuentra abajo y adentro, en los obesos y en embarazadas se encuentra algo hacia arriba y afuera. En algunos procesos patológicos puede variar su posición como cuando existe presión intraabdominal se desplaza hacia arriba; también cuando hay hipertrofia de ventrículo izquierdo se mueve hacia abajo. b) Frecuencia y ritmo: se busca que sean constantes, dependen de la sistole cardiaca. c) Intensidad: depende del grosor de la pared torácica y la fuerza de contracción. Va a aumentar después de un esfuerzo, hipertiroidismo y cuando el corazón es voluminoso esta mas cerca de la pared. Puede disminuir por el tamaño de la pared o algunas condiciones patológicas como el enfisema pulmonar, derrame pericárdico, o pleural izquierdo. d) Forma y extensión: no debe de ser grande ni voluminoso. e) Movilidad: En distintas posiciones debe desplazarse en dirección de las leyes de la gravedad.
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Vibraciones valvulares Para su percepción, se necesita una contracción cardíaca enérgica, una pared torácica delgada y la induración de las válvulas 1. Chasquido de cierre de válvula mitral: Se percibe en la punta, es un choque seco
y breve. Se busca en decúbito lateral izquierdo y con las dos manos superpuestas, así el choque muscular se atenúa y quedan las vibraciones valvulares. 2. Chasquido de apertura de la válvula mitral: Choque seca y breve diastólico en la
punta. 3. Chasquido de apertura dela válvula tricúspide: En la estenosis de esta válvula se
percibe en la región xifoidea. 4. Chasquidos diastólicos aórtico y pulmonar Frémito o thrill Sensación percibida por la mano producida por la corriente sanguínea al pasar, se percibe mejor con las articulaciones metacarpofalangicas, es la sensación táctil que produce la corriente sanguínea al pasar por los orificios valvulares (el soplo es lo auditivo). 1. Estenosis mitral: En la punta, en diástole concurre con el chasquido valvular sistólico. 2. Insuficiencia mitral orgánica: Sistólico y apexiano 3. Estenosis aortica: En II espacio, se propaga a carótidas y puede alcanzar la punta. 4. Insuficiencia tricúspide orgánica: Sistólico a la altura del apéndice xifoides. Frotes pericárdicos Consisten en una sensación de roce, a la vez sistólica y diastólica, siguiendo el ritmo cardiaco. Suelen percibirse mejor a nivel del III-IV EIC izquierdos, junto al esternón, y al aplicar la palma de la mano. PERCUSIÓN La percusión cardiaca es un método muy subjetivo y expuesto a error. Por percusión se pueden obtener dos áreas, la cardiovascular anterior y la auricular izquierda posterior ¿Cómo se obtienen? La percusión del área cardiovascular anterior se obtiene con el sujeto con el tórax desnudo se dispone en decúbito dorsal, relajado y con los brazos a lo largo del cuerpo.
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Se procede como sigue: 1. 2. 3. 4.
Limitación del borde superior de la matidez hepática Ubicación del latido cardíaco Determinación del límite derecho del área cardiovascular. Investigación del límite izquierdo del área cardiovascular
El área auricular izquierda posterior se proyecta normalmente en la región interescapular izquierda en forma de un rectángulo, se encuentre entre las vertebras T2T4, un área de aproximadamente 4x3 cm. AUSCULTACIÓN Hay una serie de normas básicas que deben de seguirse para que sea correcta la auscultación: 1. Debe hacerse en un lugar tranquilo sin ruidos que puedan distraer al médico 2. La posición del medico y paciente pueden variar durante toda la auscultación, ya sea por ejemplo que decúbito lateral izquierdo se puedan percibir mas los sonidos que vienen de la valvula mitral. 3. El médico debe de acostumbrarse a auscultar a los paciente no sólo en apnea respiratoria, que es mas sencillo, sino que tiene que aprender a diferenciar los sonidos con la respiración normal, eso es importante ya que por el desdoblamiento del segundo tono cardiaco. 4. Se debe de seguir un orden al auscultar iniciando con la campana desde la punta hacia la base y después con el diafragma de la base a la punta Existen 5 focos de auscultación valvular, que normalmente no corresponden al sitio de proyección anatómica, esto se debe a que la propagación de las vibraciones acústicas se hace preferentemente en los puntos en los que el corazón se encuentra en contacto más íntimo con la pared torácica. 1. Aórtico: En el II espacio intercostal derecho línea paraesternal. 2. Pulmonar: En el II espacio intercostal izquierdo línea paraesternal. 3. Mitral: en la punta cardiaca normalmente en el V espacio intercostal línea media clavicular.
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4. Tricúspide: En el apéndice xifoides o en la VI articulación condroesternal derecha. 5. Foco aórtico accesorio o de Erb: A la altura y algo a la izquierda en el esternón, o en el punto en que una línea que une el foco aórtico clásico con la punta del corazón (aproximadamente en el III o IV EIC línea paraesternal izquierda). Mamas y Axilas La mama femenina descansa sobre la pared torácica anterior, se extiende desde al clavícula y la segunda costilla hasta la sexta, y del esternón hasta cruzar la línea media axila. Por lo regular su superficie es rectangular, no redonda, la mama se encuentra sobre el musculo pectoral mayor y su borde inferior, el serrato anterior. A menudo la mama se divide en 4 cuadrantes para describirla, de acuerdo con las líneas vertical y horizontal imaginarias que cruzan por el pezón. Existe una cola de tejido mamario que se extiende hacia el pliegue axilar anterior. Una alternativa es describir los hallazgos según la hora en la caratula del reloj y la distancia en centímetros desde el pezón. La mama esta formada por tejido glandular y 15 a 20 lóbulos secretores., rodeado de tejido adiposo. La superficie de la areola tiene pequeñas elevaciones redondeadas formadas por glándulas sebáceas, sudoríparas y unas cuantas glándulas areolares accesorias. A menudo se observan unos cuantos pelos. La mama masculina consiste principalmente en un pezón y una areola pequeños. Estas estructuras se encuentran sobre un disco delgado de tejido mamario subdesarrollado que puede ser indistinguible del tejido circundante por medios clínicos. Los vasos linfáticos de la mama drenan hacia la axila, los ganglios centrales son los que se palpan con mayor frecuencia en la parte alta de la axila y a la mitad de distancia entre los pliegues axilares anterior y posterior. - Cambios con la edad: con la edad, la mama tiende a presentar una consistencia nodular que es considerada fisiológica, su tamaño tiende a reducirse conforme el tejido glandular se atrofia y se sustituye por grasa. - Síntomas frecuentes o preocupantes: • Masa o nódulo mamario •
Dolor o molestia mamaria
•
Secreción por el pezón
Masas mamarias palpables: Edad Lesión frecuente 15-25 Fibroadenoma 25-50
Quistes
Características Casi siempre pequeños, redondos, móviles, insensibles Por lo general blandos a firmes, redondos, móviles, sensibles 25
Cambios fibroquísticos
> De 50 Embarazo/lactancia
Nodulares, similares a cuerda Cáncer Irregulares, estelares, firmes, sin bordes nítidos con el tejido circundante Cáncer hasta probar lo Igual al anterior contrario Adenomas de lactancia, Igual al anterior quistes, mastitis y cáncer
* Más de ¾ partes de los casos de cáncer mamario ocurren en mujeres mayores 50 años de edad; más de la mitad son mayores de 65 años. TECNICAS DE EXPLORACIÓN (MAMA FEMENINA) La exploración clínica de mama es un elemento importante a la salud de la mujer: mejora la detección de canceres mamarios que la mamografía puede pasar por alto y brinda una oportunidad para demostrar técnicas de autoexploración a la paciente. Se recomienda a los médicos un abordaje mas estandarizado, sobre todo para la palpación, y usar un patrón de búsqueda sistémico y minucioso. Inspección: Revise las glándulas mamarias y los pezones con la paciente sentada y desnuda hasta la cintura. La exploración minuciosa incluye inspección cuidadosa en busca de cambios cutáneos, simetría, contornos y retracción en 4 posiciones: con los brazos a los lados, con los brazos sobre la cabeza, con los brazos presionando contra las caderas e inclinada la frente. Cuando explore a una adolescente, valore el desarrollo mamario de acuerdo con la calificación de madurez sexual de Tanner. Brazos a los lados: • Apariencia de la piel: color, engrosamiento, poros prominentes que pudieran acompañar a la obstrucción linfática. •
Tamaño y simetría de las mamas: es frecuente y normal cierta diferencia en el tamaño de las glándulas mamarias, incluidas las areolas.
•
Contorno mamario: busque cambios como masas, hoyuelos o aplanamientos.
•
Características del pezón: tamaño y forma, dirección en la que apunta, algún exantema, ulceración o secreción.
Brazos sobre la cabeza, manos presionadas contra las caderas, inclinación al frente: • Para evidenciar la presencia de hoyuelos o retracción, que de otra forma sería invisible, pida a la paciente que eleve los brazos sobre la cabeza; luego que presione sus manos contra las caderas para contraer los músculos pectorales. Inspeccione los contornos mamarios con cuidado en cada posición. Si las mamas son grandes o péndulas, tal vez sea útil que la paciente se ponga de pie y se incline al frente, apoyada en el respaldo de una silla o las manos del examinador. Palpación: La mejor forma de realizar la palpación es cuando el tejido mamario esta aplanado. La paciente debe estar en posición supina. Planee palpar un área rectangular que va 26
desde la clavícula hasta el pliegue inframamario o línea del sostén, y desde la línea media esternal hasta la línea axilar posterior y dentro de la axila para palpar la cola de la glándula mamaria. Una exploración minuciosa lleva 3 min. en cada lado. Utilice los pulpejos de 2º, 3º y 4º dedos, mientras los mantiene con una ligera flexión. Es importante ser sistemático. Aunque puede usarse un patrón circular o en cuñas, el patrón de franjas verticales es la técnica mejor validada para detectar masas mamarias. Palpe en pequeños círculos concéntricos en cada punto de exploración, si es posible con presión ligera, media y profunda. Será necesario presionar con mas firmeza para alcanzar los tejidos mas profundos de una glándula mamaria voluminosa. La exploración debe cubrir toda la mama y axila. Para explorar la porción lateral de la mama, pida a la paciente que gire al lado contrario y coloque su mano sobre la frente, pero mantenga los hombros planos sobre la cama o mesa de exploración. Esto aplana el tejido mamario. Comience la palpación en la axila y baje por una línea hacia la línea del sostén, luego mueva los dedos hacia la línea media y palpe con un patrón vertical de regreso hacia la clavícula. Continúe con franjas verticales sobrepuestas hasta llegar al pezón, luego cambie la posición de la paciente para aplanar la parte medial de la mama. Para explorar la porción lateral de la mama, pida a la paciente que se acueste con los hombros planos sobre la cama o mesa de exploración, coloque la mano en el cuello y eleve el codo hasta que este al mismo nivel que el hombro. Palpe a lo largo de una línea recta hacia abajo desde el pezón hasta la línea del sostén y luego de regreso hasta la clavícula, continue en franjas verticales sobrepuestas hasta la línea media esternal. Examine con cuidado en busca de: • Consistencia de los tejidos. La consistencia normal varía enormemente y en parte depende de las proporciones relativas de tejido adiposo blando y glandular más firme. Es probable que estén presentes nodulaciones fisiológicas, que se incrementan antes de la menstruación. Puede haber una cresta transversal firme de tejido comprimido a lo largo del borde inferior de la mama, sobre todo en glándulas mamarias voluminosas. Se trata de la cresta inframamaria normal, no de un tumor. •
Sensibilidad. Como en la congestión premenstrual.
•
Nódulos. Palpe con cuidado cualquier nódulo o masa de características diferentes o más grande que el resto del tejido mamario. Algunas veces esto se conoce como una masa dominante y puede reflejar un cambio patológico que requiere valoración mediante mamografía, aspiración o biopsia. Valore y describe las características de cualquier nódulo: localización, tamaño, forma, consistencia, delimitación, sensibilidad, movilidad.
TECNICAS DE EXPLORACIÓN (MAMA MASCULINA) La exploración de la mama masculina puede ser breve, pero a veces es importante. Inspeccione la tetilla y la areola en busca de nódulos, edema o ulceración. Palpe la areola en busca de nódulos. Si la mama presenta crecimiento, establezca la diferencia entre el crecimiento adiposo blando que acompaña a la obesidad y el disco firme del crecimiento glandular llamado ginecomastia.
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TECNICAS DE EXPLORACIÓN (AXILA) Aunque las axilas pueden explorarse con la paciente acostada, es preferible que se siente. Inspección: Revise la piel de ambas axilas e identifique la evidencia de: • Exantema •
Infección
•
Pigmentación inusual
Palpación: Para explorar la axila izquierda, pida al paciente que baje y relaje el brazo izquierdo. Sostenga su muñeca o mano izquierda con su mano izquierda. Mantenga los dedos de la mano derecha unidos y un poco flexionados y llegue a la parte más alta posible del vértice axilar. Adviértale que esta maniobra puede ser incómoda. Los dedos del médico deben dirigirse directamente atrás de los músculos pectorales, apuntando hacia la parte media de la clavícula. Ahora, presione con los dedos hacia la pared torácica, deslícelos hacia abajo e intente sentir los ganglios centrales contra la pared del tórax. De los ganglios axilares, éstos son los que se palpan con mayor frecuencia. A menudo se percibe uno o más ganglios insensibles pequeños < 1cm y blandos. Use su mano izquierda para explorar la axila derecha. Si los ganglios centrales se sienten grandes, duros o sensibles, o si sospecha alguna lesión en las áreas que drenan esos ganglios, busque loa otros grupos ganglionares de la axila: - Ganglios pectorales: tome el pliegue axilar anterior entre su pulgar y dedos, y palpe con los dedos dentro del borde del músculo pectoral. -
Ganglios laterales: desde la parte alta de la axila, palpe a lo largo de la parte superior del húmero.
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Ganglios subescapulares: párese atrás del paciente y palpe con sus dedos dentro del músculo del pliegue axilar posterior.
TÉCNICAS ESPECIALES -
Exploración del paciente con mastectomía: inspeccione la cicatriz y la axila con cuidado en busca de cualquier masa o modularidad inusual. Identifique cualquier cambio en el color o signos de inflamación. Es probable que haya linfedema en la axila y brazo por el drenaje linfático anormal después de la operación. Ponga especial atención al cuadrante superior externo y la axila.
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Autoexploración mamaria:
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ABDOMEN ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA: El abdomen es la porción del tronco del cuerpo situado entre el tórax y la pelvis, que contiene en su interior la cavidad abdominal. La cavidad abdominal está separada de la torácica por el diafragma y presenta una disposición de las vísceras intraabdominales de tal manera que es posible identificarlas con las líneas de división general de las regiones anatómicas del abdomen. Casi todas las vísceras que contiene la cavidad abdominal pertenecen al aparato digestivo. La cavidad abdominal está recubierta interiormente por una membrana llamada peritoneo.
A menudo el abdomen se divide mediante líneas imaginarias que se cruzan en la cicatriz umbilical y forman los cuadrantes superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo. Otro sistema divide el abdomen en nueve regiones. cortadas por dos líneas horizontales y dos verticales: A) y B) La línea vertical de cada lado corresponde a la línea clavicular media, derecha e izquierda respectivamente. Cuando se extiende hacia abajo llega al punto inguinal medio, a medio camino entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior.
C) Línea subcostal, que pasa por el borde inferior de las costillas. También se llama línea transpilórica, a medio camino entre la escotadura yugular y la parte superior de la sínfisis del pubis.
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C) Línea transversa inferior o línea intertubercular, se traza entre los tubérculos de las crestas ilíacas.
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Hipocondrio derecho: En esta región se localiza el hígado y las vias biliares Región epigástrica o epigastrio: Es la zona del estómago. Hipocondrio izquierdo: Aquí se localiza el bazo Región del vacío, flanco, lumbar o lateral derecha: Es la región del colon ascendente. Región del mesogastrio o umbilical: Región del intestino delgado. Región del vacío, flanco o lateral izquierdo: Es la región del colon descendente. Fosa iliaca derecha o región inguinal derecha:Es la región del ciego y apéndice. Hipogastrio o región suprapúbica: Es la región de la vegija urinaria cuando está llena. Fosa iliaca izquierda o región inguinal izquierda: Es la región del colon sigmoideo o sigma
La cavidad abdominal se extiende bajo las costillas hasta el domo diafragmático. En esta región protegida, está la mayor parte del hígado y el estómago, así como el bazo completo. El bazo descansa contra el diafragma a nivel de las costillas 9ª, 10ª y 11ª casi todo posterior a la línea media axilar izquierda. Su posición es lateral y posterior al estómago, justo por arriba del riñón izquierdo.La punta normal del bazo se palpa por abajo del borde costal izquierdo en un pequeño porcentaje de adultos.
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La mayor parte de la vesícula biliar normal se encuentra en la profundidad del hígado. El duodeno y el páncreas están en la parte profunda del abdomen, sitio en el que no son palpables en condiciones normales.
La vejiga distendida puede palparse por arriba de la sínfisis del pubis. La vejiga almacena alrededor de 300 ml de orina filtrada por los riñones hacia las pelvis renales y los uréteres. La expansión de la vejiga estimula la contracción de su músculo liso, el músculo detrusor. Otras estructuras que a veces son palpables en la parte inferior del abdomen incluyen el útero crecido por el embarazo o fibromas, que también puede rebasar la sínfisis del pubis, y el promontorio sacro, borde anterior de la primera vértebra sacra. La apófisis xifoides normal es otra masa muy dura que puede confundirlo. Los riñones son órganos posteriores. Sus porciones superiores están protegidas por las costillas. El ángulo costovertebral ( el que forma el borde inferior de la 12ª costilla y las apófisis transversas de las vértebras lumbares superiores), define la región que es preciso valorar en busca de sensibilidad renal.
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INSPECCIÓN 1. Piel -Cicatrices: describiéndolas y ubicándolas -Estrías: Las estrías de color agrisado antiguo o por estiramiento en el embarazo son normales Síndrome de Cushing: Estrías púrpuras rosadas -Venas dilatadas: Unas cuantas visibles son normales -Exantemas o Lesiones 2. Cicatriz Umbilical: Observándose contorno, localización y cualquier signo de inflamación o hernia -Hernia Umbilical. A través de anillo umbilical defectuoso (lactantes) -Hernia Incisional. Protuye por cicatriz quirúrgica -Hernia Epigastrica: Protrusión medial a través de un defecto de la linea alba, en algún punto de apéndice xifoides y la cicatriz umbilical. Se detecta recorriendo la línea alba con la yema de los dedos mientras el paciente eleva la cabeza y los hombros -Diastasis de los rectos: Es la separación de los 2 músculos rectos del abdomen, por lo que el contenido abdominal se abomba y forma una cresta en la línea media cuando el paciente eleva la cabeza y los hombros. No consecuencias clinicas (Embarazos repetidos, obesidad) -Lipoma: tumores de grasa benignos y frecuentes localizados en tejido subcutaneo, blandos, lobulados, y presionando sus bordes se desliza. 3. Contorno de Abdomen -Tipo de abdomen: plano, redondeado, protuberante o escafoides (hundido) -Abultamiento local Ascitis: Flancos abultados Distensión vesical: Abultamiento suprapúbico -Simetría: Asimetría en caso de crecimiento de un órgano o masa -Órganos o masas visibles Crecimiento hepático o esplénico que descienda por debajo del borde costal Tumor ovarico o uterino en parte inf del abdomen -Peristalsis: Puede ser visible en personas muy delgadas Obstrucción intestinal: Peristalsis aumentada
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-Pulsaciones: Pulsación de aorta en epigastrio AUSCULTACION Escuchas abdomen antes de percusión o palpación ya que estas maniobras modifican la frecuencia de los ruidos intestinales Colocar el estetoscopio con suavidad sobre el abdomen. Escuche ruidos intestinales, su frecuencia y carácter Ruido normal: chasquidos o borboteos con frecuencia de 5-34 por min -Aumentados: diarrea y obstrucción intestinal temprana -Disminuido: íleo adinamico o peritonitis En pacientes con Hipertensión escuchar el epigástrico en busca de soplos -Estenosis de Arteria Renal: Soplo con componente sistólico y diastólico En caso de Insuficiencia Arterial, buscar soplos sobre aorta, arterias iliacas y femorales -Oclusión parcial de aorta o grandes arterias: Soplo con componente sistólico y diastólico Si se sospecha de tumor hepático, infección gonocócica alrededor de hígado o infarto esplénico, escuchar sobre hígado o bazo para detectar frotes PERCUSIÓN Ayuda a valorar la cantidad y distribución de gas en el abdomen, para identificar posibles masas sólidas o llenas de líquido. Percuta con suavidad por los 4 cuadrantes y valora el timpanismo y matidez -Obstrucción intestinal: Timpanismo generalizado con abdomen protuberante -Mate: En presencia de líquido y heces Identificar área mate amplia -Útero gestante -Tumor ovárico -Vejiga distendida -Crecimiento de bazo o hígado PALPACIÓN 1. Palpación Ligera: Útil para identificar sensibilidad abdominal, resistencia muscular y órganos o masas superficiales. -Mantener la mano y el antebrazo horizontales, con los dedos juntos y planos sobre la superficie abdominal, y palpe todos los cuadrantes con movimiento suave y penetrante
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-Identificar cualquier órgano o masa superficial, y cualquier área de sensibilidad o mayor resistencia a su mano. En caso de resistencia intente distinguir la defensa voluntaria del espasmo muscular involuntario. Para hacerlo: Buscar la relajación de los músculos abdominales y pedir al paciente que respire con la boca abierta -Inflamacion Peritoneal: Rigidez involuntaria 2. Palpación Profunda: Necesaria para delimitar las masas abdominales, localizando Hígado Su forma y tamaño se estiman por percusión, tal vez palpación; la mano con la que palpa debe permitirle evaluar su superficie, consistencia y sensibilidad. Percusión Mida la extensión vertical de la matidez hepática en la línea media clavicular derecha. Inicie en un nivel inferior a la cicatriz umbilical, en un área de timpanismo no de matidez, y percuta ligeramente en sentido ascendente, hacia el hígado. Corrobore el borde inferior de la matidez hepática en la línea media clavicular. Identifique el borde superior de la matidez hepática en la línea media clavicular. Percuta desde la resonancia pulmonar hacia abajo, en dirección de la matidez hepática. Desplace con gentileza la glándula mamaria femenina según sea necesario para asegurarse de iniciar en un área resonante. La progresión de la percusión se muestra en seguida. Ahora mida en centímetros la distancia entre ambos puntos, esto es, la extensión vertical de la matidez hepática. Por lo general las dimensiones normales del hígado, mostradas abajo, son mayores en los varones, y en personas altas mas que en las pequeñas. Si parece que hay crecimiento hepático delinee el borde inferior mediante percusión de otras aéreas. Aunque es probable que la percusión sea el método clínico mas preciso para estimar el tamaño vertical del hígado, suele conducir a una subestimación. Se espera que la matidez hepática se incremente cuando el hígado esta crecido, disminuye cuando el hígado es pequeño. También disminuye en presencia de aire libre bajo el diafragma, como sucede en la perforación de una víscera hueca. Las observaciones en serie pueden mostrar reducción de la matidez cuando se resuelve la hepatitis o la insuficiencia cardiaca congestiva. Con menor frecuencia, cuando la hepatitis fulminante progresa. La matidez se desplaza hacia abajo por el diafragma bajo presente en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sin embargo, la extensión permanece normal. La matidez de de un derrame pleural o consolidación pulmonar, si es adyacente a la matidez hepática, puede ocasionar un incremento falso en la estimación del tamaño del hígado. El gas en el colon puede ocasionar timpanismo en el cuadrante superior derecho, ocultar la matidez hepática y ocasionar una disminución falsa de la estimación del tamaño hepático. Palpación Coloque su mano izquierda paralela atrás del paciente, como apoyo de las costillas 11 y 12, y adyacente a los tejidos blandos de abajo
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Coloque su mano derecha sobre la parte derecha del abdomen, a un lado del musculo recto, con las puntas de los dedos mucha más abajo del borde inferior de la matidez hepática. Algunos médicos prefieren apuntar hacia arriba con los dedos, hacia la cabeza del paciente, mientras que otros prefieren una posición mas oblicua. Recuerde al sujeto que se relaje sobre su mano si es necesario. Presione hacia delante con su mano izquierda, ya que es mas fácil palpar el hígado con la otra mano. Pida al paciente que haga una respiración profunda. Trate de sentir el borde hepático cuando desciende hacia las puntas de sus dedos. Si lo percibe, reduzca presión un poco para que el hígado se deslice bajo sus pulpejos y pueda sentir su superficie anterior. Identifique cualquier sensibilidad. Cuando es palpable, el borde hepático es blando, agudo y regular, y la superficie lisa. El hígado normal puede ser un poco sensible. Con la inspiración, el hígado es palpable unos 3 cm, por debajo del borde costal derecho sobre la línea media clavicular. Algunas personas respiran más con el tórax que con el diafragma. Puede ser útil entrenar a tales pacientes para que “respire con el abdomen”, lo que desplaza el hígado, el bazo y los riñones hacia una posición palpable durante la inspiración. Intente trazar el borde hepático tanto en su porción lateral como en la medial . Sin embargo, la palpación a través de los músculos rectos es muy difícil. Describa o haga un esquema del borde hepático y mida la distancia que lo separa del borde costal derecho a nivel de la línea media clavicular. Para sentir el hígado, tal vez sea preciso que modifique la presión de acuerdo con el grosor y la resistencia de la pared abdominal si no puede palparlo, acerque la mano que toca el borde costal e intente otra vez. La “técnica de gancho” puede ser útil, en especial cuando el paciente es obeso. Colóquese de pie a la derecha del tórax del individuo. Ponga ambas manos, una al lado de la otra, sobre la parte derecha del abdomen, debajo de la matidez del borde hepático. Presione con los dedos hacia arriba, en dirección del borde costal. Pida al sujeto que haga una respiración profunda. El borde hepático que se muestra abajo se palpa con los pulpejos de ambas manos. Valoración de sensibilidad del hígado no palpable. Coloque su mano izquierda plana sobre la parte inferior de la parrilla costal y luego golpee con suavidad su mano con la superficie cubital de su otra mano empuñada. Solicite al paciente que compare la sensación con la que ocasiona un golpe similar en el lado izquierdo. La firmeza o dureza del hígado, la redondez o desvanecimiento de su borde y la irregularidad de su contorno sugieren alguna anormalidad hepática. Cuando la vesícula biliar se obstruye y distiende puede formar una masa oval bajo el borde hepático, la cual se fusiona con este. Es de tono mate a la percusión. Esperados: En general el hígado no debe palparse pero si es así, el borde debe ser liso, firme y uniforme. Inesperados: Dolor, nódulos o irregularidad Vesicula biliar Palpar por debajo del borde hepático, en el borde lateral del musculo recto del abdomen. Esperados: Vesícula biliar no palpable. Inesperados: Si la vesícula biliar es palpable puede haber o no dolor o molestias a la palpación. Si hay síntomas a la palpación, palpar profundamente durante la inspiración y observar si el paciente refiere dolor. (signo de Murphy) BAZO:
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El bazo se apoya contra el diafragma a la altura de la 9ª, 10ª y 11ª costillas, mayoritariamente detrás del estomago e inmediatamente por encima del riñón izquierdo. La punta del bazo normal se palpa por debajo del reborde costal izquierdo de un pequeño porcentaje de adultos.
Cuando el bazo aumenta de tamaño, se expande hacia delante, hacia abajo y hacia la cara medial, reemplazando a menudo el timpanismo del estómago y del colon por la matidez de este órgano sólido. Entonces, se palpa bajo el reborde costal. La percusión no confirma la esplenomegalia pero si levanta la sospecha. La palpación confirma el agrandamiento, pero suele omitir esplenomegalias que no descienden bajo el reborde costal. Percusión: Hay dos técnicas que ayudan a detectar la esplenomegalia o aumento de tamaño de bazo. -Percutir la parte anteroinferior de la pared torácica izquierda, entre la resonancia pulmonar por arriba y el reborde costal por abajo, en la zona denominada espacio de Traube. Conforme vaya percutiendo, anote la extensión lateral del timpanismo. El timpanismo varía pero si resulta destacado, sobre todo en la parte lateral, no es probable la esplenomegalia. La matidez del bazo normal suele ocultarse tras la de os demás tejidos posteriores. -Comprobar el signo de percusión esplénica. Percutir el espacio intercostal más bajo en la línea axilar anterior izquierda. Esta área suele resultar timpánica. Luego pedir al paciente que tome una inspiración profunda y percutir de nuevo. Si la posición del bazo es normal, generalmente se sigue oyendo una nota timpánica en la percusión. Si obtiene un resultado positivo con cualquiera de estas pruebas, o con ambas, preste mas atención a la palpación del bazo. 2. Sitúese de pie, o mejor, sentado a la derecha del sujeto; tome con la mano izquierda las últimas costillas (IX y XI) y empuje suavemente la pared de fuera a dentro, para relajar la musculatura parietal, mientras su mano derecha, con los dedos extendidos y paralelos a la pared abdominal, palpa de abajo arriba y del ombligo al hipocondrio izquierdo El bazo se percibe al final de la inspiración.
Palpación: Con la mano izquierda, alcanzar y rodear al paciente para apoyar e impulsar hacia delante la caja torácica izquierda y los tejidos blandos adyacentes. Con la mano derecha colocada bajo el reborde costal, presionar en dirección al bazo. 37
Comenzar la palpación en un lugar suficientemente bajo como para situarse por debajo de un bazo posiblemente aumentado de tamaño. Pedir al paciente que tome una inspiración profunda. Tratar de palpar la punta o el borde del bazo cuando descienda acercándose a las yemas de los dedos. Anotar si hay dolor, examine el contorno esplénico y medir la distancia entre el punto mas bajo del bazo y el reborde costal izquierdo. La punta del bazo de un pequeño porcentaje de adultos sanos se puede palpar. Otras causas son un hemidiafragma plano y descendido, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y el descenso inspiratorio profundo del diafragma. Repetir la maniobra con el paciente tumbado sobre el lado derecho y ligera flexión de las caderas y rodillas. En esta postura, la gravedad puede llevar el bazo hacia delante y hacia la derecha hasta un lugar palpable. RIÑONES PALPACIÓN Palpación del riñón izquierdo • Muévase al lado izquierdo del paciente •
Coloque su mano derecha detrás del paciente, justo abajo y en posición paralela a la 12º costilla, con las puntas de los dedos apenas en el ángulo costovertebral.
•
Levante la mano e intente desplazar el riñón hacia delante
•
Ponga la mano izquierda con suavidad en el cuadrante superior izquierdo, lateral y paralela al musculo recto
•
Pida al sujeto que tome una inspiración profunda
•
En el nivel máximo de la inspiración, presione firmemente con la mano derecha hasta el plano profundo del cuadrante superior izquierdo, justo bajo el borde costal e intente capturar el riñón entre ambas manos
•
Solicítele que espire y luego suspenda unos momentos la respiración
•
Libere poco a poco la presión de la mano derecha y al mismo tiempo sienta como el riñón se desliza de nuevo a su posición espiratoria
•
Si el riñón es palpable describa su tamaño, contorno y sensibilidad.
•
Es raro que el riñón izquierdo sea palpable. Lo que se puede encontrar: una masa en el flanco izquierdo pude representar esplenomegalia importante o crecimiento del riñón izquierdo. Sospeche esplenomegalia si palpa una muesca en el borde medial, si el borde se extiende mas allá de la línea media, si la percusión es mate y sus dedos pueden explorar en la profundidad de los bordes medial y lateral, pero no entre la masa y el borde costal.
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Las características que favorecen l crecimiento renal sobre el esplénico son la conservación del timpanismo normal en el cuadrante superior izquierdo y la capacidad para sondear con los dedos entre la masa y el borde costal, pero no en la profundidad de los bordes medial e inferior. Palpación del riñón derecho • Regrese al lado derecho del individuo •
Use su mano izquierda para elevarla desde la espalda y la derecha para realizar la palpación profunda en el cuadrante superior derecho
•
Proceda de igual forma que antes.
Es posible que el riñón derecho normal sea palpable, sobre todo en mujeres delgadas y bien relajadas. Puede o no ser un poco sensible. Por lo general el paciente esta consciente de la captura y la liberación. En ocasiones el riñón derecho muestra una localización más anterior de la habitual y debe distinguirse del hígado. Cuando el borde hepático es palpable, tiende a ser más agudo y a extenderse en sentido más medial y lateral. No es posible capturarlo. El polo inferior del riñón es redondeado. Lo que se puede encontrar: las causas de crecimiento renal incluyen hidronefrosis, quistes y tumores. El crecimiento bilateral sugiere enfermedad poliquística. Valoración de la sensibilidad renal. Usted puede detectar sensibilidad cuando explore el abdomen, pero búsquela también en ambos ángulos costovertebrales. La presión de las puntas de los dedos puede ser suficiente para descubrir la sensibilidad de esa zona; si no es así, use la percusión con el puño. Coloque la bola de la mano en el ángulo costovertebral y golpéela con la superficie para causar una sacudida perceptible, pero indolora, en una persona normal. VEJIGA La vejiga normal no puede valorarse a menos que se distienda por encima de la sínfisis del pubis. En la palpación, l techo de la vejiga distendida se palpa liso y redondeado. Observe si existe sensibilidad. Utilice percusiones para valorar matidez y determinar que tan alto se desplaza la vejiga a la sínfisis del pubis. AORTA Presione con firmeza en la parte superior del abdomen, un poco a la izquierda de la línea media, e identifique pulsaciones aorticas. En personas mayores de 50 años trate de valorar la anchura de la aorta mediante presión profunda en la parte superior del abdomen con una mano a cada lado de la arteria.
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Exploración Física
Órganos Genitales Femeninos
REGIÓN REGIÓN INSPECCIÓN CORPOR ESPECÍF AL IC. Genitales Somática Facies: gravídica, femeninos general climatérica, hirsuta, ovárica (Spencer-Wells), signo de Geergesen Constitución: hipoplásica, asténica, pícnica Estado de nutrición: obesidad intergenésica (de Sheldon), obesidad durante el embarazo por factores: 1) endógenos 2)exógenos, endocrinopatías Postura: Lordosis lumbar y ligera
PALPACIÓN
PERCUCI ÓN
AUSCULTAC IÓN
MANIOBRAS ESPECIALES
INS
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flexión de extremidades inferiores en gestantes avanzadas 1Marcha: piernas abiertas en situaciones de prolapso o inf. de genitales externos, gestantes, con ascitis, tumores abdominales. Inclinación anterior en procesos flogóticos Examen de la piel: revelados o agravados en la gravidez: 1) cambios fisiológicos: hidrópicos, trastornos acromegaloides, aumento de mamas, alteraciones vasculares (nevus
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Abdomen y mamas
aracneus) alopecia, crec. de uñas, lanugo, trastornos pigmentarios. 2) Dermatosis típicas del embarazo: herpes y prurigo gestationis, impétigo herpetiforme, molluscum gravidarum. 3) Eritema palmar Volumen y forma: Embarazo, tumores, ascitis Distribución pilosa del monte de Venus Cicatrices operatorias, alteraciones tróficas y estrías atróficas gravidarum Altura y forma del ombligo: elevado (gestación y tumoraciones), atraído y
Tumoraciones: embarazo, mioma uterino, quiste de ovario Palpación combinada vaginoabdomi nal: Con los dedos de una mano del explorador en la vagina de la paciente, se disponen de tal modo que su cara interna esté en relación con
Superficial y profunda: forma, volumen y profundidad
En gestantes en periodo avanzado: Pulso aórtico materno Latidos cardíacos fetales (alrededor o por debajo del ombligo, + de 5 meses) Soplo uterino Soplo funicular Movimientos fetales
PALPACIÓN: Signo del peloteo: La mano del explorador desplegada va en busca del polo situado en el extremo inferior del útero e intenta su desplazamiento Signo del pinzamiento del flanco (Piulachs): Dolor y defensa
1) Estetoscopio obstétrico 2) Fonendoscopio flexible biauricular
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desplazado (contractura muscular hacia focos inf.) Pigmentaciones: gravidez (línea parda, anillo umbilical) , en muslo (leucorrea) Flebectasias Hemoperitoneo: embarazo ectópico Telarquía Hipo e hiperplasia mamaria Pigmentación de pezón y areola Red de Haller Mamas supernumerarias
la pared anterior de la vagina, mientras que en profundidad llegan hasta el cuello uterino, que les sirve de punto de orientación. La segunda mano comprime el abdomen a unos 10 cm por encima de la sínfisis pubiana. La mano situada encima del abdomen es la que palpa; los dedos colocados en la vagina sirven de sostén para hacer destacar los resaltes. Palpación combinada rectoabdomina l: Colocando el
Vagido uterino
parietal que impiden cerrar la mano cuando se abarca con la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la fosa lumbar derecha.
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índice de la mano en el recto, lo más profundo posible y la otra mano en el abdomen Con el tacto rectal se aprecia mejor el estado del parametrio posterior y con el vaginal, el del anterior y laterales. Monte de Venus, Labios Mayores
Grado de desarrollo del panículo adiposo Pilificación Aspecto de la mucosa Irritación, úlceras (carcinoma en mayores de 60 años, chancro, linfogranulomatosi s), várices
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Labios menores (ninfas), clítoris Vagina
vulvovaginales Bartholinitis 1)aguda supurada: labio mayor hipertrófico, doloroso y deformado 2) crónica Estiómeno: posterior al linfogranuloma venéreo Hipertrofia (uni o bilateral), borrados (craurosis), adheridos (sinequia vulvar) Color Secreciones Aspecto de la mucosa Heridas y neoformaciones
Tacto vaginal: lisura, holgura, permeabilidad, estado de los fondos de saco vaginales (Douglas), condiciones físicas del cérvix. Palpación
PALPACIÓN: Signo de Budín o de Noble: El dedo índice intravaginal, deprimiendo fuertemente el fondo de saco vaginal lateral, encuentra el cuerpo uterino.
Espéculos (tubulares y bivalvos) Valvas vaginales
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combinada vaginoabdomi nal Palpación combinada vaginorrectal: El dedo medio, introducido junto con el índice en la vagina, sale de la misma y se introduce en el recto hasta encontrar el intersticio entre los dos ligamentos uterosacros. Se exploran todo el fondo del saco de Douglas, áreas anexiales, fondos de saco laterales, trompas y ovarios. Palpación combinada vaginoperianal
Signo de Hegar I: Es posible formar un pliegue en la cara anterior del istmo uterino a causa de su reblandecimiento . Signo de Hegar II: Practicando el tacto combinado es posible, descubrir una zona de reblandecimiento ístmico. Signo de Holzhapfel: Al practicar el tacto combinado, el útero no escapa de las manos como cuando no está gravido, sino que por su consistencia pastosa, se deja sobar
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: El dedo índice en la vagina presiona hacia atrás y abajo; el pulgar de la misma mano y los dedos de la otra ejercen presión lateralmente evertiendo el anillo anal. Útil para revelar hemorroides internas y fisuras anales en gestantes. Cervical
Anexos. Ovarios y Trompas
Forma del hocico de tenca y su orificio Estado de sus labios Ulceraciones Ectropión Pólipos Neoformaciones malignas
Signo de la bisagra (McDonald): Es posible movilizar el cuerpo uterino sin mover el cuello y aumentar a voluntad la abertura del ángulo cervicocorporal gracias a la zona de reblandecimiento del istmo 1) Espéculo 2) Placas para citología vaginal 3) Espátula para frotis 4) Instrumentos para biopsia 5) Colposcopio
Se buscan colocando la mano externa a
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de Falopio
nivel de los ángulos uterinos y el dedo vaginal en el fondo de saco lateral correspondiente Palpación combinada vaginorrectal
Exploración Física Órganos Genitales Femeninos Vulva Es la región de los genitales externos femeninos que incluye los labios mayores y menores, el clítoris, el meato uretral, el bulbo del vestíbulo, el vestíbulo de la vagina, las glándulas vestibulares y el orificio vaginal. En la exploración se busca: a) Lesiones inflamatorias: • Vulvitis. Pueden ser causadas por gérmenes triviales o por gonococos. • Chancro blando. Es una ulcera dolorosa, causada por el bacilo de Ducrey. • Sífilis: chancro, sífilis secundaria (condyloma latum) y terciaria. El chancro tiene aspecto de una ulcera pequeña, circular u ovoide, de bordes levantados e indurados y centro deprimido. Tiende a localizarse en un labio. El condyloma Batum es una lesión ovoide cuya superficie es húmeda y esta cubierta por un exudado necrótico gris. Las lesiones terciarias, muy raras, tienen aspecto de úlcera e histológicamente corresponden a gomas. • Herpes simple. Lesión frecuente con apariencia de una vesícula dolorosa que tiende a ulcerarse. Si se presenta durante la fase final del embarazo es necesaria la cesárea para proteger al recién nacido de una posible contaminación.
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• Infecciones por hongos y levaduras. Son frecuentes durante el embarazo y en la diabetes. Hay prurito intenso y gran enrojecimiento de la vulva. • Vaginitis por trichomonas. El flujo de esta enfermedad da lugar a edema vulvar y prurito. • Linfogranuloma venéreo. Causa un acentuado edema vulvar, a veces una verdadera elefantiasis. • Granuloma inguinal. Causa lesiones paulares en los labios menores, que se ulceran. b) Craurosis de la vulva. Es una de las causas frecuentes de prurito vulvar. La mucosa aparece con areas atróficas que acaban por invadir el clítoris y la vagina. c) Quistes y abscesos de las glándulas de Bartolino. Se reconocen por su posición lateral, consistencia quística y carácter benigno. Su contenido es mucoso si se trata de un quiste y purulento si es un absceso. El agente etiológico más frecuente es el gonococo. d) Varicocele. Se presenta casi exclusivamente durante el embarazo y puede ser confundido con un tumor. e) Edema. Se presenta en los mismos estados circulatorios y renales que el edema escrotal y peneal del hombre. f) Dermatitis seborreica, foliculitis y psoriasis. Estas y otras lesiones dermatológicas pueden afectar la vulva. g) Lesiones “blancas”. Son de variada índole: leucoderma, vitíligo, hiperqueratosis. h) Tumores benignos. Fibromioma, lipoma, condiloma acuminado, hidroadenoma. i) Tumores malignos. Carcinoma in situ, enfermedad de Paget, carcinoma invasor, melanoma maligno, fibrosarcoma, linfoma y metástasis originarias del útero y del recto. j) Síndrome de virilización. El clítoris aumenta de tamaño y puede volverse eréctil. Uretra Es el conducto membranoso que conduce la orina desde la vejiga hasta el exterior. En la exploración se busca:
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a) Carúnculo uretral: pequeña masa granulomatosa del tamaño de un chícharo, se inserta en la pared posterior de la uretra; es muy dolorosa y sangra con facilidad. b) Carcinoma de la uretra. Protrusión que sangra con facilidad. Suele ser mayor que el carúnculo y esta indurado. c) Prolapso de la uretra. En el borde posterior de la uretra, sobretodo en mujeres en la menopausia y se hace aparente cuando se les pide que pujen. d) Uretritis. Es la infección de la uretra. Suele ser causada por el gonococo, el cual invade este conducto y las glándulas de Skene. e) Uretrocele. Es un divertículo de la uretra que da lugar a disuria y goteo terminal f) Incontinencia urinaria. Vagina Órgano tubular que va desde la vulva hasta el cuello uterino. En la exploración se busca: a) Infecciones. • Vaginitis inespecíficas: se manifiesta por leucorrea (exudado vaginal), prurito, ardor, enrojecimiento y edema de la mucosa. El diagnóstico se hace por exclusión de factores causales específicos. • Vaginitis específicas: 1. Tricomoniásica. La mucosa esta hiperemica y presenta lesiones pequeñas granulares, petequiales. El flujo es espeso, blanco y contiene a los parásitos. 2. Micótica. Frecuente en mujeres diabéticas y embarazadas. El mas común es causado por Candida albicans. El flujo es espeso y caseoso 3. Por Haemophilus (Gardnerella) vaginalis solos o asociados a gérmenes anaerobios son la causa habitual de las vaginitis inespecíficas. 4. Gonocóccica. Se presenta en las niñas en forma de flujo e irritación crónicos. Si no se trata desaparece llegada la pubertad. 5. Herpética. b) Senilidad. La vaginitis senil se debe a la falta de estrógenos y a la consiguiente atrofia de la mucosa vaginal. Se observan petequias, ulceras superficiales y fragilidad de la mucosa ante traumatismos.
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c) Tumores: • Benignos 1. Quistes del conducto de Gartner. Proceden de los vestigios remanentes del conducto de Wolff y pueden ser únicos o múltiples. 2. Quistes vaginales de inclusión. Pequeños, cerca de la pared vaginal posterior, considerados secuelas de lesiones quirúrgicas o producidas durante el parto. 3. Tumores sólidos. Son raros y corresponden a miomas, fibromas y mixomas. • Malignos 1. Carcinoma. Usualmente de estirpe epidermoide. 2. sarcoma brotiodeo. Tumor que aparece en niñas pequeñas. Tiene el aspecto de pólipos de color rojo grisáceo. Producen exudado hemorrágico y se propagan con rapidez. 3. metástasis de coriocarcinoma. Cérvix El cérvix o cuello uterino es la extremidad inferior del útero. En la exploración se busca: a) Cervicitis. Es el padecimiento ginecológico más común. Afecta a más del 50% de mujeres en cualquier edad. Sus síntomas principales son: flujo blanco o amarillento, a veces sanguinolento, esterilidad, prurito y sensación y urente en la vulva, metrorragia; dolor hipogástrico, dispareunia y dismenorrea. Mediante la inspección directa se observa un escurrimiento mucoso, espeso, petequias en el introito, glándulas cervicales ocluidas (quistes de Naboth) e hipertrofia del cérvix. Las causas más comunes de cervicitis son: • Parto. Después del parto viene una cervivitis de duración variable, secundarias a las lesiones producidas por la dilatación del cérvix y su subsecuente infección. • Gonorrea, Clamidias, Herpesvirus, Trichomonas, Candida, Tuberculosis, Otras (contaminación anogenital, hipostrogenismo, dispositivos intrauterinos y otros cuerpos extraños)
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b) Pólipos. Son pequeñas neoplasias pedunculares. Pueden dar lugar a flujo o sangrado anormal. Pueden ser endocervicales o exocervicales (estos últimos tienen menos tendencia a sangrar) c) Eversión o ectropión. Crecimiento congénito del epitelio columnar hacia la superficie vaginal del cérvix. Produce una secreción mucosa clara. d) Cáncer. El carcinoma del cérvix uterino es el tumor maligno más frecuente del tracto genital femenino, y en México, sobrepasa en frecuencia al carcinoma mamario. Se clasifica el cáncer cervicouterino en los siguientes estadios: Estadio 0: carcinoma in situ, preinvasor o intraepitelial. Estadio I: El cáncer se encuentra confinado al cérvix. Estadio II: Se extiende más allá del cérvix, pero no ha alcanzado la pared de la pelvis. Estadio III: Ha alcanzado la pared de la pelvis, ha invadido el tercio inferior de la vagina; ha dado lugar a hidronefrosis. Estadio IV: se ha extendido más allá de la pelvis verdadera o ha invadido la mucosa de la vejiga o el recto. Útero Es el órgano muscular grueso en cuyo interior anida el ovulo fecundado. En la exploración se busca: los padecimientos uterinos más importantes son: a) anomalías congénitas: ausencia, duplicación, distorsión, útero didelfo, útero doble bicorne, útero tabicado, útero unicorne. b) anomalías de posición: • Anteflexión: cuerpo del útero bascula hacia delante. • Retroflexión: cuerpo del útero bascula hacia atrás, el cérvix conserva su dirección normal. • Retroversión: cuerpo y cérvix del útero bascula hacia atrás. c) Prolapso (descenso): • De 1er grado: el cérvix esta en la vagina. • De 2° grado: el cérvix esta en el introito. • De 3° grado: el cérvix ha descendido más allá del introito.
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d) Alteraciones del endometrio: hiperplasia, metaplasia escamosa, hiperplasia focal, hiperplasia adenomatosa, hiperplasia postmenopáusica, pólipos, adenocarcinoma. e) Miomas: son los tumores más frecuentes en el tracto genital de la mujer. Se calcula que el 20 % de las mujeres mayores de 35 años los padecen. Son hormonodependientes: crecen con velocidad variable durante la etapa de vida menstrual. Se clasifican en tres tipos: submucosos, intramurales o intersticiales, y subserosos. f) Adenomiosis: es la invasión no neoplásica del miometrio por el endometrio. Se manifiesta clínicamente por dismenorrea y hemorragias uterinas abundantes. g) Sarcomas: tumores menos frecuentes que el carcinoma; se clasifican el leiomiosarcomas, sarcomas mesenquimatosos, hemangiosarcomas, linfomas y “no clasificados”. Anexos Son los apéndices uterinos: ovarios, trompas de Falopio y ligamentos uterinos. En la exploración se busca: los padecimientos más importantes de los anexos uterinos son: a) Embarazo ectópico b) Enfermedades de las Trompas de Falopio • Anomalias congénitas: ausencia, atresia, alargamiento, acortamiento. Su consecuencia clínica más importante es la esterilidad. • Salpingitis: La inflamación de las trompas de Falopio puede ser aguda o crónica; unilateral o bilateral. Casi todos los casos obedecen a una infección bacteriana, generalmente por gonococos, estreptococos, estafilococos, bacilos tuberculosos o flora mixta. • Carcinoma de las trompas de Falopio: neoplasia muy rara. c) Enfermedades de los ovarios: • Quistes: son sacos que contienen líquido, son más frecuentes desde la pubertad a la menopausia; la mayoría son pequeños y están desprovistos de importancia clínica; pueden alcanzar gran tamaño y causar problemas por compresión, tracción, torsión, infección o ruptura. • Fibromas: son tumores unilaterales, firmes, no funcionales y benignos.
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• Sarcomas: son muy raros. • Cistadenoma: son neoplasias ováricas muy comunes; constituyen 70% de la totalidad de los tumores de ovario. • Tumores malignos: o No funcionales: cistadenocarcinoma papilar, cistadenocarcinoma pseudomucinoso, carcinoma endometroide; teratoma, tumor de Brenner, carcinoma de células claras. o Funcionales: tumores de células granulostecales; tumores de células de Sertoli-Leydig; coriocarcinomas, tumores de restos renales.
Técnica de Exploración Exploración externa • Monte de Venus • Labios mayores y menores • Meato uretral, clítoris • Introito vaginal • Periné Exploración interna • Vagina, paredes vaginales. • Cuello uterino • Útero, ovarios. • Músculos de la pelvis. • Pared rectovaginal.
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Consejos para una exploración Ginecológica satisfactoria: Paciente: • Evitar el coito, las duchas o el uso e supositorios vaginales de 24 a 48 horas antes. • Vaciar la vejiga antes de la exploración. • Colocación en decúbito supino, con elevación de la cabeza y de los hombros, los brazos a los lados o doblados sobre el tórax. • Explique cada detalle de la exploración por adelantado. Examinador: • Tape a la paciente desde la mitad del abdomen hasta las rodillas, hunde el paño entre las rodillas para establecer contacto ocular con la paciente. • Evite los movimientos inesperados o repentinos. • Caliente el espéculo con agua corriente. • Vigile la cara de la paciente durante la exploración para verificar que se encuentra cómoda. • Durante la exploración pélvica, la mujer se recuesta boca arriba con las caderas y las rodillas flexionadas y las nalgas colocadas en el borde de la camilla. La mayoría de éstas habitualmente cuentan con estribos para los talones o las rodillas que ayudan a mantener esa posición. • Se efectúa una inspección visual de la zona de los genitales externos y se presta atención a la distribución del vello y cualquier otra anomalía, alteraciones de la coloración, flujo o inflamación. Este examen puede confirmar que todo está bien o indicar, por el contrario, trastornos hormonales, cáncer, infecciones, lesiones o abusos físicos. • Utilizando guantes, el médico abre los labios para examinar el orificio de la vagina. Con un espéculo (un instrumento metálico o de plástico que separa las paredes de la vagina), a temperatura adecuada y lubricado con agua, se examinan las áreas más profundas de la vagina y el cuello uterino. Este último se explora con cuidado para detectar signos de irritación o cáncer. Especuloscopía
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Durante la exploración se realiza: -Inspección de las paredes vaginales. -Apreciación de flujo vaginal. -Visualización del cuello uterino. -Inspección de vagina y cuello: pólipos. -Características del OCE: desgarros. -Evaluación del moco cervical.
•Para realizar una prueba de Papanicolaou (Pap), se raspan células de la superficie del cérvix uterino con un pequeño aplicador de madera muy similar a una espátula, con el fin de obtener células. A continuación, puede utilizarse un pequeño cepillo
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para obtener una muestra de células del cuello uterino. La paciente nota sensaciones, pero estos procedimientos no le provocan dolor. Las células extraídas con el cepillo o con el aplicador de madera se colocan sobre un portaobjetos, que es rociado con una sustancia fijadora, y se envía al laboratorio, donde se examina al microscopio en busca de signos de cáncer cervical. La Pap, el mejor método para detectar cáncer cervical, identifica entre un 80 y un 85 por ciento de dichos cánceres, incluso en sus primeras fases. La prueba es más precisa si la mujer no se lava ni usa medicación por vía vaginal al menos durante las 24 horas previas. • Si el médico sospecha que existen otros otras pruebas. Por ejemplo, si existen indicios vagina y el cuello uterino con una escobilla y se cantidad de secreción vaginal para su cultivo y el laboratorio.
trastornos, se pueden realizar de una infección, se frota la obtiene una pequeña evaluación microscópica en
• En esta primera fase, se evalúan la fuerza y la resistencia de la pared vaginal con el objetivo de detectar cualquier protrusión de la vejiga urinaria en la parte frontal de la pared de aquélla (cistocele), una protrusión del recto en la parte posterior (rectocele) o una protrusión del intestino en el vértice superior de la vagina (enterocele). Después de quitar el espéculo, el médico realiza una exploración bimanual, se realiza introduciendo los dedos índice y medio de una mano dentro de la vagina y coloca los dedos de la otra sobre la parte inferior del abdomen por encima del hueso púbico. En esta posición, el útero se palpa como una estructura con forma de pera, lisa y consistente, y, además, es posible determinar su posición, tamaño, alteración de la consistencia y si es dolorosa su palpación. Luego, se intenta palpar los ovarios moviendo la mano sobre el abdomen hacia los lados y presionando un poco más. Como los ovarios son pequeños y mucho más difíciles de percibir que el útero, se necesita más presión; la mujer puede notar una sensación algo desagradable.
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El médico determina el tamaño de los ovarios y si la zona es dolorosa; así mismo, busca irregularidades o áreas dolorosas dentro de la vagina. Finalmente, el médico coloca el dedo índice dentro de la vagina y el dedo medio dentro del recto para efectuar un examen rectovaginal. De este modo, se examina la pared posterior de la vagina para detectar masas o engrosamientos. Además, se examina el recto en busca de hemorroides, fisuras, pólipos y bultos, y se analizan las deposiciones con el fin de descubrir la existencia de sangre no perceptible a simple vista (oculta). También es posible entregar a la mujer un equipo para que en su domicilio compruebe en varias ocasiones que no existe sangre oculta en sus heces. • A veces se necesita realizar pruebas más complejas. Para examinar los órganos genitales internos, se emplean varias técnicas, incluyendo instrumentos que aplican tecnología de fibra óptica. Las fibras ópticas son tiras delgadas y flexibles hechas de plástico o cristal que transmiten luz. Con un cable de fibra óptica conectado a un tubo de visualización o laparoscopio es posible examinar el útero, las trompas de Falopio o los ovarios sin necesidad de realizar una gran incisión. El laparoscopio también facilita la práctica de procedimientos quirúrgicos en el aparato genital. Palpación del cuello uterino • • • •
Consistencia Ubicación Contorno Movilidad
Palpación de los fondos de Saco • Sensible o no
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• Abombados • Acortados
Palpación Rectovaginal • • • •
Informar a la paciente que se va a realizar un examen recto-vaginal. Usar guantes de látex con lubricación externa. Introducir dedo índice en la vagina y medio en el recto. Palpar con la otra mano en región suprapúbica.
Tacto Rectal.
• • • • •
Introduciendo el dedo índice de la mano vaginal por el recto se puede determinar lo mismo que a través de la vagina y además se logra palpar muy bien los parametrios.
Destinado a: • Exploración de los parametrios. • Exploración de fístulas rectovaginales. • Exploración de úterosacros, nódulos endometriosicos. • Explorar rectorragias.
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Identificar el grosor de tabiques. APARATO REPRODUCTOR I.GENITAL MASCULINO INTERROGATORIO Aporta datos muy valiosos sobre la causa y curso evolutivo del padecimiento que motiva la consulta medica. Es de gran importancia interrogar si existe o existió un trastorno de tipo congénito; -Epispadias (balánico, peneano o total). -Hipospadias (balánico, peneano, penoscrotal, perineoscrotal). -Fimosis, algunos quistes del pene, ectopia testicular, etc. O adquiridos por diversos procesos; en este punto es necesario conocer; Infecciones: -Tuberculosis. –Parotiditis. –Amebiasis. –Filariosis (elefantiasis del escroto) -Enfermedades venéreas (sífilis, gonorrea, uretritis, blenorragia, balanitis, chancro blando, linfogranuloma venéreo, VIH, etc.), en ellas es necesario conocer las circunstancias que ocurren a su aparición, el número de parejas sexuales y el sexo de ellas, el tipo de protección que se utilizó, el periodo de incubación, el tipo de lesión que apareció así como su ubicación, si existe exudación uretral y el tipo (purulento, mucoso, ligero, acuoso), escozor al orinar, disuria y su intensidad. Otras: En algunas patologías se suelen presentar signos y síntomas en esta región: Cardiovasculares, digestivos, nerviosos, hemáticos, endocrinos y metabólicos o del aparato urinario, por ello, es de gran importancia conocer si existe algún padecimiento de este tipo que nos puedan llevar a: -La presencia de edema de pene y escroto, -Gangrena de escroto y pene, -Imposibilidad de erección estable, -Priapismo. -Impotencia sexual, -Disminución o pérdida de la libido, -Hemorragias, -Cáncer prostático, -Incapacidad para tener erecciones, -Eyaculación precoz ó retardada, -Disminución de la potencia sexual hasta llegar a su desaparición total, -Dolor testicular, -Esterilidad. Otras veces destacan en la anamnesis; factores profesionales y alimentarios, así como esfuerzos excesivos o súbitos y traumatismos; debido a que algunas enfermedades son más comunes en algunas actividades, así como el incremento brusco de la presión intrabdominal puede provocar ondas de lesión a nivel escrotal.
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Para completar la información en el interrogatorio es necesario conocer la función sexual; la cronología de la pubertad, considerando las edades en las que se inicio el desarrollo de los caracteres sexuales. La conducta sexual implica conocer la sexualidad del paciente (heterosexual, homosexual) o alguna otra preferencia sexual. La edad de inicio de vida sexual, el método de protección así como número y calidad de las parejas. INSPECCIÓN Comienza con la somática general, seguida de la local que comprende el examen visual del pene, escroto, regiones inguinales y perineo. Anomalías morfológicas y desordenes del aparato genital: SOMATICA GENERAL HIPERGONADISMO; El sujeto suele ser de baja estatura a causa de sus extremidades inferiores cortas y gruesas, cuello robusto, tronco recio, facies rubicunda y notorio desarrollo de los genitales externos, calvicie precoz, de carácter egoísta, activo y agresivo con gran atracción hacia el sexo opuesto. HIPOGONADISMO; Sujetos con talla elevada con predominio en la mitad inferior del cuerpo, pelvis mas ancha que el hombre normal, es frecuente el pie plano y el genu valgum, cráneo reducido, fascies ensanchada y molares prominentes, cara blanca y lisa, falta de barba y pilosidad pubiana, axilar y de extremidades, en ocasione escaso vello con disposición femenina, no presentan calvicie, el penes es pequeño y de forma cónica, escroto liso y sin pigmentar, próstata y vesículas seminales de tamaño reducido, carecen de potencia coital y también de libido, depósitos de grasa en disposición femenino. GINECOMASTIA (Agrandamiento mamario en el varón); suele ser bilateral o unilateral con predominio en el lado izquierdo raras veces se acompaña de galactorrea unilateral o bilateral en ocasione se acompaña de tumores torácicos. TUMORES: Tumores benignos o malignos de testículos con actividad hormonal.. INSPECCIÓN LOCAL Se evalúan;
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PILOSIDAD PUBIANA; Abundante y dibujando un triangulo con el vértice en el ombligo en los sujetos normales. PENE; -Tamaño puede ser pequeño en hipogonadismo o excesivo parejo a los testículos (macrogenitosomia total) o aislado (macropenisomia), a esta ultima condición puede intervenir causas raciales, constitucionales, yatrogenas (abuso de andrógenos), síndrome adrenogenital. -Ausencia congénita del pene. -Priapismo doloroso persistente; Es una erección anormalmente sostenida, no acompañada de deseo sexual. Se debe a una lesión obstructiva local de los tejidos eréctiles de causa orgánica o funcional. -Induración plástica de los cuerpos cavernosos: (enfermedad de La Peyronie): Se trata de una fibrosis de los cuerpos cavernosos que inicia a nivel de la línea albugínea y progresivamente invade el tejido eréctil. Evoluciona de forma lenta y las placas son indoloras, se observan deformaciones del pene eréctil que pueden presentar desviaciones de carácter diverso. Puede impedir el acto sexual. -La balanitis simple y balanopostitis erosionada y circinada (dos tipos de inflamación localizada a nivel del glande y del prepucio): se presentan como enrojecimiento de esta región con discreta exudación y múltiples exulceraciones circulares pequeñas. -Gangrena del pene; Puede ser aspecto cerrado con el miembro engrosado y edematoso y muy doloroso con tumefacción máxima a nivel del frenillo, con salida de material ceropurulento a través del orificio prepucial de color oscuro muy fétido. -Fractura del pene; Puede ocurrir durante el coito generalmente se encuentra también fibrosis periureteral de larga duración, se acompaña de dolor y de inflamación provocada por sangre extravasada. -Enfermedades venéreas: -Chancro blando (bacilo de Ducrey-Unna: ulcera que aparece a los 2 o 3 días del contagio, blanda, sensible, muchas veces múltiple, de bordes excavados y cortantes y fondo necrosado, sin adenopatía inguinal o con adenitis dolorosa y periadenitis que suele supurar o dar lugar a un bubón). -Chancro sifilítico (treponema pallidum): aparece a las 3 o 4 semanas del contagio, generalmente único, duro e indolente, cuando es extenso presenta foco necrótico, se acompaña de adenopatía inguinal bilateral con ganglios pequeños, duros, rodaderos, indoloros, indolentes con uno de mayor tamaño (satélite). -Chancro de linfogranulomatosis benigna: de origen vírico aparece entre los 5 días y 3 meses del contagio, indoloro y fugaz, conocido como ulcera adenogena, es una erosión localizad en el surco balanoprepucial de fondo plano no infiltrada, encarnada con halo violáceo y que exuda ligera serosidad clara, puede ser único o encontrarse hasta tres.
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-Cáncer de pene: incide con mayor frecuencia en sujetos añosos; se localiza de preferencia en el glande, surco balanoprepucial y prepucio. La circuncisión en la infancia confiere una casi absoluta protección. Se localiza de preferencia en el glande, surco balanoprepucial y prepucio. En el tipo vegetante puede existir la presencia de grandes neoformaciones poliposas que desprenden abundante secreción maloliente y acaban por destruir el glande e invadir la piel prepucial y en la forma tenebrante se inicia como una ulceración de base dura bastante indolente que invade con lentitud los tejidos vecinos. Los ganglios afectados son los inguinales. -Fimosis: Anomalía del prepucio que no permite descubrir el glande puede ser congénita o adquirida a causa de repetidas inflamaciones prepuciales. En a forma congénita puede existir una adherencia entre la mucosa prepucial y el glande dejando en el surco balanoprepucial espacios repletos de grasa (esmegma). -Parafimosis: Estrangulación del pene por un anillo fimotico ocasiona dolor y el glande se ingurgita, se hincha y se vuelve azulado y puede terminar esfacelándose. -Hipospadias, epispadias. -Meato uretral: Puede ser atrésico o disminuido de calibre por una lesión inicial sifilítica o alguna otra. ESCROTO: Se presenta arrugado por la acción de la testosterona y casi siempre asimétrico, el testículo izquierdo suele caer más y ser mayor que el del otro lado. Se pueden encontrar varios procesos cutáneos como dermatitis, forúnculos, tumores, fibromas, linfomas, hemangiomas, chancros, ulceras tuberculosas, sifilíticas, brucelosis, esquistosomiasis y calcinosis idiopática que no se relaciona con quistes (las lesiones son múltiples, representadas por nódulos asintomáticos de la piel escrotal en ocasiones se abren para descargar un contenido calcáreo). -Varicocele: Es el síndrome de la vena espermática insuficiente, el bilateral es de rara observación, casi siempre se observa de lado izquierdo. El conglomerado venoso puede ser tan grande que se transparente a través de la piel adelgazada con un tono azulado a semejanza de un cavernoma. A la palpación da la sensación de un pelotón de gusanos o de tripas de gallina. Las molestias se manifiestan al estar de pie y calman en la cama. -Hidrocele: Colección de una gran cantidad de líquido ceroso en la cavidad vaginal, es la causa más corriente de tumefacción en el escroto. Suele ser unilateral con preferencia en al lado derecho, el bilateral suele observarse en las retenciones crónicas de orina de causa prostática y en el fallo cardiaco congestivo, se presenta una formación piriforme que se extiende a la región inguinal, blanda, fluctuante e indolora.
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-Hematocele: resulta de la presencia de sangre en el interior de la túnica vaginal puede asociarse a trauma o a torsión del cordón espermático. -Tumor testicular: es duro a veces irregular, se pellizca la vaginal y se distingue el epidídimo. -Hernia inguinal: De desarrollo escrotal forma una masa piriforme que cuelga del anillo inguinal del que no logra aislarse. REGION INGUINAL: Rica en ganglios colectores de los linfáticos de la piel, del pene y del escroto, ano y regiones vecinas. En procesos infecciosos se tornan incrementados de tamaño como respuesta de la actividad inmunitaria. PERINEO: Puede mostrar anomalías; equimosis, hematomas, nódulos indurados o inflamatorios, cicatrices, etc. En relación con procesos uretrales, prostáticos, de las glándulas de cowper, etc. PALPACIÓN ESCROTO Identificar los órganos en su interior: - Testículo - Epidídimo - Cordón espermático. Anomalías probables: Características
Probable explicación
1.- Edema
Piel con resistencia patosa y deja Inflamación local o vecina, huella a la presión insuficiencia circulatoria o renal, alteraciones en proteínas plasmáticas, obstrucciones venosas o linfáticas.
2- Enfisema
Tegumentos elásticos y flojos y leve Neumoscroto crepitación. Sensación especial
3.- Varicocele
Positivo o negativo
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4.- Tumores benignos Dureza o malignos 5.- Chancro sifilíco
Dureza
6.Calcinosis Dureza idiopática TÚNICA SEROSA VAGINAL Signo de Sebileau Se toma entre el dedo índice y el pulgar la parte anterior del testículo que huye de los dedos, así solo coger la pared de las bolsas, incluida la hoja parietal de la túnica vaginal; forma un pliegue al cual se le aplica más presión y se aprecia un sobresalto. Se diferencia: hidrocele, hematocele de la vaginal y sarcocele testicular (orquitis umores, sífilis esclerogomosa). EPIDÍDIMO Técnica de Chevassu El testículo se fija con la mano izquierda tirando de él hacia abajo; el dedo derecho se encapucha con la pared lateral del pene por delante del escroto tratando de pinzar entre él y el pulgar de la misma mano la masa del epidídimo. El sano es indoloro. Anomalías: TESTÍCULOS Características Probable explicación Positivo o negativo 1.- Epididimitis aguda
2crónica
Bolsa edematosa con epidídimo engrosado y muy sensible.
Epididimitis Pequeños nódulos en el Origen tuberculoso. epidídimo, sensibles, se unen a la piel y supuran.
3.Inflamación simultanea de testículo y epidídimo ( Orquiepididimitis).
Brucelosis infeccioso.
o
proceso
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-
Número Situación:
- Tamaño: De 10-11 años aumenta de tamaño de manera discreta. Características
Positivo o negativo
1.- Ectopia inguinal
testicular Vía de descenso anormal: rebasa el anillo inguinal externo y el testículo emigra hacia tejido adiposo inguinal. 2- Testículo en ascensor. El escroto esta normal, pero el testículo retrocedió al conducto inguinal por contracción del musculo cremáster.
3.- Testículo deslizante.
Se palma en el tramo inferior del conducto inguinal y se puede llevar hasta el escroto venciendo una ligera resistencia, pero en cuando se suelta vuelve a su posición.
4.Dislocación Los testículos pueden desplazarse a la región testicular por inguinal, perineal o al pene. desplazamiento traumático en ambos testículos.
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De 13-14 años aumenta rápidamente de tamaño. De 15-16 aparece la espermatogénesis y primeras poluciones. Microorquidea: en hipogonadismo primario como en secundario o hipogonadotrópico. O como consecuencia de procesos inflamatorios (orquitis) o la torsión del cordón espermático, pero esta suele ser unilateral. Macroorquidea: Puede ser unilateral tras la extirpación de un testículo. O bilateral en hipergonadismo o en:
CORDÓN ESPERMÁTICO Y CONDUCTO DEFERENTE Es comparativa, con el pulgar oponiéndose a los restantes dedos. El conducto deferente se aísla bien; es cilíndrico, liso y de un diámetro entre 2-3 mm. - Esta indemne en tumores de testículo y sífilis esclerogomosa. Características
Probable explicación
1.- Orquitis aguda
Inflamación local, dolor intenso y pequeño hidrocele secundario. Pasada la fase aguda se produce atrofia testicular en el 50% de los casos.
2- Orquitis crónica
El tejido noble es sustituido lenta y Sífilis progresivamente por un magna duro y fibroso, en una albugínea engrosada, con forma característica de guijarro libre y movible sobre el que se palpa el epidídimo. Si se rompe capa albugínea hay dolor intenso y hematoma. El lado afectad presenta aumento de tamaño del escroto, enrojecimiento y edema. La palpación hay un testículo, epidídimo y cordón espermático engrosados y tensos armónicamente, hiperestesia local y palpación dolorosa. El signo de Prehn (elevación del hemiescroto) exacerba el dolor.
3.- Orquitis traumática.
5.Tumores testiculares.
malignos Ningún síntoma doloroso local. Se observa nódulo duro.
Positivo negativo
o
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-
Dilataciones limitadas en quiste espermático e hidrocele del cordón.
UNIDIGITAL (O AL TACTO) DE LA PRÓSTATA Por medio del tacto rectalPosición: decúbito supino, con las piernas fuertemente dobladas sobre el pecho, o estiradas y separadas, o de pie con el cuerpo inclinado y apoyado sobre la mesa de exploración o el respaldo de una silla o simplemente arrodillado y flexionando en posición de “plegaria mahometana”. S valida la posición de Sims. En la primera posición es posible combinarlo con una palpación profunda manual suprapúbica, maniobra que nos permite, en enfermos delgados, apreciar el tamaño y limites de una tumoración. Nuestro dedo índice enguantado y lubricado es introducido por el recto y con el pulpejo apoyado en la pared anterior percibimos la próstata. Debe distinguirse: - Sensibilidad - Tamaño
Características 1.- Deferentitis
Probable explicación
Positivo negativo
o
Uniformemente engrosado y doloroso. Con Epidimitis piógenas y las aspecto arrosariado. tuberculosas crónicas.
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- Limites - Consistencia - Movilidad La próstata normal es indolora, del tamaño de una castaña, con un surco longitudinal en su dorso, consistencia uniforme, blanda (pelota de tenis), elástica a tensión y movilidad escasa. En la fase nodular del carcinoma cabe confusión con: Características 1.- Adenoma 2- Cáncer
Positivo o negativo
Aumenta volumen con consistencia y sensibilidad normales, el surco medio suele persistir y son respetados los contornos de la glándula. Predomina lesión en pared posterior y posición subcapsular, la glándula parece aplanada, con limites difusos, o nódulos duros con límites claros, el surco desaparece casi siempre, el tacto es doloroso y poco soportable.
1. Litiasis intraprostática: Zona dura, a veces crepitante, en una glándula, por lo demás normal. Se reconoce a los rayos X y
ecografía. 2. Foco tuberculoso calificado: Igual que la litiasis precisa de rayos X y ecografía. 3. Nódulo inflamatorio crónico: Se acude a la administración de estrógenos sintéticos. El nódulo neoplásico se reblandece y el inflamatorio no se modifica. 4. Forma tumoral difusa: No confundir con el fibroadenoma y prostatitis crónica; en el primer caso, la glándula es dura y sin surco medio en el dorso, pero limites precisos.
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VESÍCULAS SEMNALES Son difíciles de percibir en el estado normal, incluso estando engrosadas o induradas. Su expresión motiva la salida, por el orificio uretral, de un líquido grisáceo, indoloro y viscoso, en condiciones anómalas es purulento o hemático. Es determinante la ecografía. GLÁNDULAS DE COWPER Se exploran por tacto rectal por pinzamiento perineal bidigital. Su patología es siempre subsidiaria a la uretral gonocócica o de las estenosis a ella imputables; cuentas poco la tuerculosis, sífilis, tumores o litiasis. URETRA La porción esponjosa se alcanza directamente levantando el pene y aproximando a la pared abdominal. O a través de las bolsas o perineo anterior, la membrana y la próstata, entre el cuello del bulbo uretral y vejiga, por tanto rectal. Positivo o negativo 3.- Prostatitis aguda
Glándula aumentada de volumen con conservación del surco medio y limites definidos, dolorosa, consistencia uniforme y firme. En formas supuradas es posibles zonas blandas muy sensibles. Secreción prostática en leucocitos, elementos celulares y gérmenes .
4- Prostatitis crónica
Es difícil de definir, sobre todo si se acompaña con periprostatitis, dureza aumenta, superficie lisa, con surco medio borrado o irregular con nódulos y limites imprecisos; se acude a la dosificación de antígeno prostático especifico (PSA) y punción biópsica.
5.- Prostatitis congestiva
Por traumatismo mínimo, pero repetido. Con perturbaciones circulatorias a nivel de la pelvis menor. La próstata es sensible y suculenta. Líquido prostático normal.
6.- Prostatitis tuberculosa
Suele ir acompañada (90%) de epididimitis y deferentitis. Próstata de tamaño normal o exigua, salpicada de nódulo duros. Las vesículas seminales se afectan con frecuencia. Es frecuente el hallazgo de bacilo de Koch.
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Pueden percibirse placas de infiltración blanda o dura, en la uretritis y periuretritis, así como zonas duras en relación con un chancro, sifilítico, pequeño absceso glandular o cuerpos extraños. La palpación con ayuda de la sonda de Béniqué, puede reconocer la existencia de pequeños nódulos en la inflamación de las glándulas de Littré (litritis). GANGLIONAR Inicia en región inguinal, estos ganglios recogen linfáticos del pene y escroto. Ganglio de Cloquet encima de aro crural, cuyos síntomas son iguales a los de herniaria. Estos ganglios no se infartan en procesos malignos del testículo, pues metastatizan a ganglios prevertebrales, del pedículo renal, mediastínicos, supraclavicular y cervical. TRANSLUMINACIÓN Para diferenciar un derrame seroso vaginal o hidrocele del hematocele o sarcocele Hematocele y sarcocele Opacos a la trasluminación. Hidrocele crónico o engrosamiento de pared de sacro.
No existen a la translucidez.
Procedimiento: se fija el tumor por la mano que abarca la raíz de las bolsas y pone tensa la piel del escroto, el médico aplica foco transluminoso (linterna) en lado opuesto y en contacto directo con el tumor observando la translucidez, se ve un tinte rojizo con parte posterior una parte oscura que es el testículo. EXAMEN URETROSCÓPICO Importante en vesículas seminales por alteraciones del veru montanum de los conductos eyaculadores que se encuentran en vesiculitis. CATETERISMO URETRAL Se emplean sondas conicoolivar. Para: - Estenosis de la uretra anterior (entre meato y perineo). - Para determinar la sensibilidad del veru montanum. - Estimar longitud de la próstata. BIOPSIA PRÓSTATICA
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Es necesaria en para toda presunción diagnostica de tumoración de próstata. La más usadas son: - Resección transuretral. - Punción por vía transrectal ecodirigida. BIOPSIA TESTICULAR Comprueba el estado celular del parénquima gonadal (infertilidad), tejido intersticial de Leydig (órgano andrógeno) y descubrir la existencia de neoplasias, atrofias y esclerosis. En azoospermia con testes de tamaño normal. La toma de biopsia es bilateral. Exploración de la región ano rectal El examen rectal quizá sea el segmento, menos popular de toda exploración física, ya que puede ocasionar molestia para el individuo; no debe ser dolorosa la mayoría de los casos. El ano y el recto pueden examinarse en varias posiciones, la más conveniente es la llamada genupectoral, en la cual se le pide al paciente que se ponga de rodillas sobre una mesa elevada, con las rodillas separadas, las piernas formando un ángulo recto con los muslos, el tórax hundido tocando la superficie de la mesa, los brazos abiertos abrazando los bordes de la mesa y la cara de lado apoyada en una almohada. Se utiliza una sabana que se coloca alrededor de las nalgas, debajo del ano; con ella se cubrirán los genitales y los pies del paciente evitando el contacto con la ropa del examinador. Otra posición que se le pide la paciente es que se acuesta sobre su lado izquierdo con las nalgas próximas al borde de la mesa, cerca dele explorador. La flexión de las caderas y rodillas, sobre todo de la pierna superior, estabiliza la posición y mejora la visibilidad. Para la visibilidad se recurre a una lámpara frontal. En pacientes obesos, con cardiopatías, con lesiones del SNC o extremidades inferiores se recomienda la posición lateral izquierda, con la pierna izquierda extendida y la derecha flexionada sobre el abdomenest6ando las nalgas elevadas por una almohada firme. INSPECCION Se colocaran guantes, se separa bien las nalgas con amabas manos y se despliegan uno a uno todos los pliegues radiales del ano, mientras se le pide al paciente que puje para facilitar la procedencia de la mucosa rectal. El examen debe comprender además del orificio anal y región perineal, la parte inferior del dorso, las nalgas, los genitales externos y la cara posterior e inferior de los muslos. La piel perianal normal del adulto es más oscura y gruesa que la piel de las nalgas. En condiciones anormales se observa:
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Prurito anal: al comienzo la piel es rosada con excoriaciones punto de partida para la eccematizacion y liquenificaciòn; en fase avanzada se encuentra dura, rugosa acartonada, con heridas traumáticas, con los pliegues radiados del ano muy marcadas y de color gris ceniza.
•
Abscesos anales y orificios fistulosos: los abscesos se originan en la línea media posterior, progresando formando tumefacciones dolorosas, fluctuantes, calientes en la región isquional, perineo o debajo de la piel perianal. Los orificios fistulosos se buscan alrededor del ano, en el perineo o en la nalga. Se presentan como depresiones circulares o lineales, de las que mana una secreción purulenta, en medio de piel macerada con carnosidades .Fistulas del rafe ano coccígeo dan lugar a la salida intermitente de secreciones que humedecen la región anal y ensucian la ropa interior.
•
Fisura anal: su localización es en la comisura anal posterior, al envejecer o complicarse se elevan o induran sus bordes son aspecto hemorroidal-centinela.
•
Cáncer de colon: se presenta como masa de forma y tamaño variables, con zonas ulceradas o esfaceladas que sangran con facilidad y base indurada.
•
Hemorroides externas: son varices anales o perianales recubiertas de epitelio pavimentoso. Su trombosis o rotura por la presión de defecar motiva la aparición de una tumoración azul oscuro, solida, cubierta de una piel anal transparente y desplazable, si no se tratan llegan a formar carúnculos anales.
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Hemorroides internas porlapsadas e irreductibles cuelgan hacia fuera siendo estranguladas por el esfínter, aparece una masa abollonada rojiza vino, edematosa con ulceraciones.
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Prolapso rectal: la mucosa sobresale en forma de roseta en longitud de 2-3 cm o 5 como máximo, en el completo se observa tumor voluminoso, en tronco de cono con base anal, olor rojo vivo, recubierto de mucosidades e incurvado hacia atrás.
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Condilomas planos: manifestaciones de la sífilis, son producciones redondeadas irregulares que sobresalen de la piel, de color blancuzco y bordes verticales, superficie lisa recubierto por membrana necrótica.
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Verrugas acuminadas: excrecencias filiformes pegadas unas a otras, con aspecto de coliflor o cresta de gallo, a causa de la presión lateral de las nalgas. Su aparición se debe a condiciones de higiene en donde se siente.
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Chancro sifilico: erosión secretante con la superficie surcada de gritas rojas, visibles al desplegamiento de la región, de base endurecida, con secreción escasa y rica en treponemas.
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Chancro blando: ulceración fisural localizada, se localiza en el fondo de un pliegue radiado cuyos bordes tumefactados y despegados se vuelven condilomatosos, descansa sobre base blanda no infiltrada y de secreción purulenta bacilo Ducrey.
PALPACION Lubricar el dedo índice enguantado, explique al paciente lo que va hacer y dígale que el examen lo hará sentir como si tuviera una evacuación intestinal. Indíquele que puje, mientras el paciente puja, la mano que palpa el abdomen presiona con suavidad los órganos pelvianos hacia el índice que se encuentra introducido en el recto. Colocar el pulpejo del dedo en el esfínter relajado e introducir con suavidad en dirección del ombligo. Al introducir el dedo, presionar hacia abajo en el canal del ano hacia la ampolla rectal. Seguidamente se procede a la palpación bidigital del tejido circundante del aparato esfinteriano, con los dedos índice y pulgar y eventualmente a la bimanual en decúbito supino (la mano opuesta presiona el abdomen hacia el dedo que tacta). Si se siente que el esfínter se contrae, hacer una pausa y tranquilizar al paciente, la hipersensibilidad llegar a impedir la exploración anal. No intente forzar. Identificar el tono del esfínter anal, si hay sensibilidad, induración e irregularidades o nódulos. Al introducir el dedo lo más posible, gire la mano en sentido dextrógiro para palpar la mayor superficie rectal posible en el lado derecho del paciente, luego gire hacia el lado contrario para palpar la superficie posterior y la pared rectal izquierda. Después rotar la mano más en sentido levógiro para examinar la superficie posterior de la próstata en caso de hombres. Use su dedo para barrer con cuidado la superficie sobre la próstata e identifique los lóbulos laterales y surcos mediales de ellos, perciba su tamaño, forma y consistencia y reconozca cualquier nódulo o sensibilidad. Si es posible extienda su dedo por arriba de la próstata hacia al región de las vesículas seminales y la cavidad peritoneal; busque nódulos o sensibilidad.
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En la mujer suele palparse el cérvix a través de la pared rectal anterior, a veces también se palpa el útero en retroversión. Al retirar con cuidado el dedo, de debe limpiar el ano del paciente o proporcionar pañuelos para que el mismo lo realice, observar el color de cualquier residuo fecal en el guante, ya sea de heces, moco o sangre y someterlo a prueba de sangre. A la palpación se puede encontrar: • Tono del esfínter aumentado hasta llegar a la contractura de los procesos dolorosos del ano especial en fisuras conduciendo a un esfínter fibroso que se palapa como duro y rígido. En la infiltración neoplásica el esfínter es rígido, duro y rugoso. La atonía de esfínter se observa en personas ancianas y sujetos desnutridos otras veces provocado por cuerpos extraños, afecciones rectales entre otras. •
Estado de la mucosa anal: en rectitis en vez de suave, fina y flexible, se encuentra rugosa, rígida y acartonada. Las hemorroides internas se manifiesta de tamaño variables, blandas, flexibles, lisas y dolorosas a la presión. Las papilas anales hipertróficas dan al tacto varias prominencias mamiliformes más o menos duras.
•
Anomalías del canal anal: estenosis inflamatoria del recto la mucosa se percibe áspera, acartonada con pérdida de la elasticidad y a veces granulosa; se percibe anillo fibroso. En el cáncer en estadio precoz se encuentra una ulcera con fondo duro , bordes prominentes, mamelonados, irregulares y duros, en fase avanzada existe un tumor ulcero vegetante de dureza leñosa, la lesión es única y esta rodeada de mucosa sana, y en forma mas avanzada sangra al contacto.
•
Cuerpos extraños: alcanza este lugar por vía oral como botones, semillas, palillos etc. Algunas veces proceden de una víscera vecina como cálculos biliares que se han evacuado por una fistula vesiculoduodenal, o se han formado en el propio tubo digestivo.
•
Estado de órganos vecinos: el dolor anal, falsas ganas, pujos o tenesmo pueden ser signo de una dolencia genital uteroovarica en la mujer o prostática en el hombre, de una alteración en la pelvis.
•
En perforación gastrointestinal el tacto revela una serie de crepitaciones por compresión del aire acumulado en el sacro y la pared posterior del recto.
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La maniobra se termina explorando el fondo recto vesical en el varón y recto vaginal o recto uterino en la mujer.
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SISTEMA VASCULAR PERIFÉRICO ARTERIAS Miembros Superiores: 1. Pulso Braquial. 2. Pulso Radial. 3. Pulso Cubital. Miembros Inferiores: 1. Pulso Femoral. 2. Pulso Poplíteo. 3. Pulso Dorsal del pie. 4. Pulso tibial posterior. VENAS Venas de miembros superiores drenan a Vena Cava Superior. Venas de miembros inferiores drenan a Vena Cava Inferior. Venas profundas transportan 90% del retorno venoso proveniente de miembros inferiores. Venas superficiales: 1. Vena Safena Mayor. 2. Vena Safena Menor. Las venas cuentan con válvulas unidireccionales que impiden el retorno venoso. GANGLIOS LINFÁTICOS El sistema linfático forma una extensa red vascular que drena la linfa de los tejidos corporales y la devuelve a la circulación venosa. Además de sus funciones vasculares, el sistema linfático desempeña una importante función en el sistema inmunitario del organismo. La exploración física sólo permite acceder a los ganglios linfáticos superficiales: Miembro Superior 1. Ganglios epitrocleares. 2. Ganglios axilares laterales. 3. Ganglios axilares centrales. 4. Ganglio infraclavicular. Miembro Inferior: 1. Grupo horizontal. 2. Grupo Vertical. TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN MIEMBROS SUPERIORES 1. Inspección de ambos miembros superiores desde la punta de los dedos hasta los hombros. 1.1. Tamaño, simetría y posible tumefacción. 1.2. Patrón venoso. 1.3. Color de la piel, de lechos ungueales y textura de la piel.
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2. Palpe pulso radial: 2.1 Colocar las yemas de los dedos en la cara flexora de la muñeca, por la parte externa. 2.2 Compare los pulsos de los dos miembros superiores. 2.3 Evalúe la amplitud de los pulsos arteriales. 4+ 3+ 2+ 1+ 0+
Saltón Aumentado Intenso, esperado Disminuido, más débil del esperado Ausente, no se palpa
3. Si se sospecha de insuficiencia arterial, palpe el pulso braquial: 3.1 Flexione ligeramente el codo del paciente. 3.2 Con el pulgar de la mano contraria, palpe la arteria, justo por dentro del tendón bicipital, en el surco antecubital. 3.3 También puede palparse en la zona más alta del brazo, entre los músculos bicipital y tricipital. 4. Palpe si hay uno o más Ganglios Epitrocleares: 4.1 Con el codo del paciente flexionado unos 90grados y el antebrazo apoyado en su mano, palpe la zona situada detrás del brazo, en el surco entre los músculos bicipital y tricipital, unos 3cm por encima de la epitróclea. 4.2 Si hay ganglios anote tamaño, consistencia y dolor. MIEMBROS INFERIORES • •
Colocar al paciente en posición decúbito, y cubrir con paños los genitales. Es posible hacer la exploración con los calcetines puestos.
1. Inspeccione los dos miembros inferiores desde las ingles y las nalgas hasta los pies: 1.1 Tamaño, simetría o cualquier tumefacción. 1.2 Patrón venoso y cualquier ingurgitación venosa. 1.3 Cualquier pigmentación, erupción, cicatriz o úlcera. 1.4 El color y la textura de la piel, el color del lecho ungueal y la distribución del pelo en la parte inferior de las piernas, los pies y los dedos. 2. Palpe pulso femoral: 2.1 Presione firmemente, bajo el ligamento inguinal, aproximadamente a la mitad del camino entre la espina ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. 2.2 Al igual que en la palpación abdominal profunda, el uso de ambas manos, una sobre la otra, puede facilitar la exploración. 3. Palpe pulso poplíteo: 3.1 Flexionar ligeramente la rodilla del paciente y relajar la pierna. 3.2 Coloque las yemas de ambas manos, de modo que se reúnan en la línea media, detrás de la rodilla, y presione la fosa poplítea. 80
3.3 Este pulso es más fino y de carácter más difuso. 3.4 Si no logra palpar el pulso poplíteo de esta manera, coloque al paciente en decúbito prono. 3.5 Flexione la rodilla del paciente unos 90 grados, deje que se relaje la pierna contra su hombro o brazo y presione con los dos pulgares en la profundidad de la fosa poplítea. 4. Palpe el pulso pedio: 4.1 Palpe el dorso del pie por fuera del tendón extensor del dedo gordo. 4.2 Si no se palpa, realizarlo más lateral. 5. Palpe el pulso tibial posterior: 5.1 Incurve los dedos por atrás y ligeramente por debajo del maléolo interno del tobillo. •
Temperatura de pies y piernas: compare la temperatura de ambas piernas con el dorso de la mano.
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Presencia de edema: Compare el aspecto de los dos pies, en cuanto a su tamaño y la prominencia de venas tendones y huesos. o Edema en godete: presione con firmeza y suavidad con el pulgar durante 5 seg sobre ambos pies en: el dorso del pie, atrás de los maleolos, sobre las espinillas Verificar •
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Causa de Edema 1) trombosis venosa profunda 2) Insuficiencia venosa crónica 3) Linfedema Unilateral ó Bilateral Nivel que abarca Sensibilidad venosa Color de la piel: en Grosor de la piel Venas varicosas
TECNICAS ESPECIALES •
Mapeo de venas varicosas: Con el paciente de pie, coloque con suavidad los dedos sobre una vena, y la otra mano en un punto más distal de la misma y comprímela en forma súbita. Siente la onda de presión transmitida a los dedos de la mano superior. Una onda de presión palpable indica que las dos parte de la vena están conectadas.
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Evaluación de la competencia de las válvulas venosas: Se inicia con el paciente en posición supina, y se eleva la pierna a 90º para vaciarla de sangre venosa. Se procede a ocluir la vena safena interna en la parte alta del muslo, con compresión manual, sin ocluir los vasos más profundos. Ponga al paciente de pie mientras mantiene ocluida la vena, observe el llenado venoso de la pierna. 81
Después de 20 seg., libere la compresión y busque la presencia de cualquier llenado venoso súbito adicional, lo normal es que no exista. En caso de que exista se pone en manifiesto una falla de las válvulas venosas. •
Evaluación del paciente en cama: La formación de úlceras por presión son muy comúnmente formadas debido a la compresión sostenida que oblitera el flujo arteriolar y capilar de la piel. La fricción y la humedad exacerban aun más este problema. Evalúe con cuidado la piel del paciente en el sacro, nalgas, trocánteres mayores, rodillas y talones.
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Evaluación del aporte arterial de la mano: Si se sospecha una insuficiencia arterial de la mano, palpe los pulsos radial, cubital y humeral. o Prueba de Allen: Nos indica la permeabilidad de las arteria cubital, antes de practicar una punción en la arteria radial para tomar muestras sanguíneas. Se pide al paciente que ponga las palmas de las manos relajadas y en posición hacia arriba. Pida que empuñe la mano, luego oprima con firmeza las arterias radial y cubital entre los pulgares y el resto de los dedos. Pida que abra la mano y que la mantenga relajada. La palma se ve pálida. Libera la presión de una arteria, En caso de que sea permeable esa arteria, la palma se enrojecerá en 3 a 5 seg. Evalúe la otra arteria.
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Cambios en el color con la posición en la insuficiencia arterial crónica: Si el dolor o la disminución de los pulsos sugieren insuficiencia arterial busque cambios de color con la posición. APARATO LOCOMOTOR
TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR INSPECCIÓN • Inspeccione la simetría (asimetría asociada al Sx temporomandibular) de la cara y si hay tumefacción (presente en inflamación o artritis) o eritema en la articulación. La tumefacción puede aparecer como una protrusión redondeada, aproximadamente .5 cm delante del conducto auditivo externo. PALPACIÓN • Para localizar y palpar la articulación, coloque la punta de los dedos índice justo delante del trago de cada oreja y pida al paciente que abra o cierre la boca. Las puntas de los dedos deben alojarse dentro de los espacios articulares cuando la boca se abre. Verifique el arco liso del movimiento y registre cualquier tumefacción o dolor. Es fácil percibir o escuchar un clic articular en personas sanas. (también se presenta en casos de mala oclusión, lesiones del disco articular o tumefacción sinovial por un traumatismo).
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Palpar los músculos masticatorios: maseteros en la zona externa y en el ángulo de la mandíbula; m. temporales en la zona externa, durante el cierre y relajación de la mandíbula; m. pterigoides en la parte interna entre los pilares amigdalinos de la mandíbula.
*Dolor temporomandibular con la palpación en el Sx. Temporomandibular HOMBRO INSPECCIÓN • Observe el hombro y la cintura escapular por delante e inspeccione las escápulas y los músculos relacionados por detrás. Ver cualquier tumefacción, deformidad, atrofia muscular o fasciculaciones (temblores finos de los músculos) o posturas anómalos. •
Explore toda la extremidad en busca de cambios de color, lesiones de la piel o contornos óseos extraños.
La escoliosis puede elevar uno de los hombros. En la luxación anterior de hombro, aparece aplanada la cara lateral y redondeada del hombro. PALPACIÓN Si hay antecedentes de dolor pedir al paciente señalar el punto doloroso. La localización del dolor aporta claves sobre su origen: • Punta del hombro con irradiación al cuello: articulación acromioclavicular. •
Cara lateral del hombro, con irradiación a la inserción deltoidea: manguito de los rotadores
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Cara anterior del hombro: tendón bicipital
En la luxación posterior del hombro (relativamente rara), la cara anterior del hombro se aplana y la cabeza humeral resulta más llamativa. ARCOS DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS Seis movimientos: flexión, extensión, abducción, aducción y rotación interna y externa. Pídale al paciente que: 1) levante los brazos hasta la altura de los 90° con las palmas mirando hacia abajo 2) que levante los brazos a una posición vertical, situada encima de la cabeza, con las manos enfrentadas (medir el movimiento escapulotorácico durante 60° y e movimiento escapulohumeral escapulotorácico combinados durante la aproximación (abducción), en los últimos 30°); 3) que coloque las manos detrás de la nuca (explora la rotación interna y la aducción 4) que coloque las dos manos detrás de la nuca (explora la rotación interna y la aducción. La crepitación durante los movimientos hace pensar en artrosis TECNICAS PARA EXPLORAR HOMBRO • Articulación acromioclavicular: aproxime el miembro superior del paciente hacia el tórax 83
Dolor durante este movimiento hace pensar en inflamación, artritis de la articulación acromioclavicular. • Bolsa subacromial y subdeltoidea: Extienda pasivamente el hombro , levantando el codo hacia atrás . Expuestas las bolsas subacromial y subdeltoidea palparlas El dolor a la palpación puede proviene de una bursitis subacromial o subdeltoidea, alteraciones degenerativas o depósitos de calcio en el manguito rotador. La tumefacción indica un desgarro de la bolsa y comunicación con la cavidad articular. • Rotación total del hombro o prueba de raspado de Apley: Pedir al paciente que se toque la escapula del lado contrario. Dificultad para efectuar estos movimientos hace pensar en un trastorno del manguito rotador. • Manguito de los rotadores: Extienda pasivamente el hombro, levantando hacia atrás el codo. Palpe las inserciones de los músculos del manguito cerca del troquíter humeral Verifique el síndrome del” brazo caído” abduzca completamente el brazo hasta la altura del hombro (hasta 90°) y que lo baje lentamente. El dolor en los músculos del manguito de los rotadores y la incapacidad para levantar el miembro superior por encima del hombro se ve en esguinces, desgarro y rotura tendinosa del manguito de los rotadores, casi siempre supraespinoso. • Surco y tendón bicipitales: Rote el brazo y el antebrazo hacia afuera y localice el músculo bíceps en la porción distal, cerca del hombro. Siga el músculo y su tendón en sentido proximal hasta el surco bicipital a lo largo de la cara anterior del húmero. Sujete el codo del paciente cuando flexione el antebrazo en ángulo recto. Pida al paciente q supine el antebrazo contra la resistencia. Desgarro del manguito rotador si el paciente no puede mantener el miembro completamente abducido a la altura del hombro. • Cápsula articular, membrana sinovial y articulación escapulohumeral: Palpe la cápsula de la membrana sinovial por debajo de las partes y posterior del acromion. El dolor con la palpación y el derrame denotan una sinovitis escapulohumeral. Si se palpan los bordes de la cápsula y la membrana sinovial, existe un derrame moderado o intenso. Cada uno de los músculos: • Supraespinoso: El paciente abduce contra resistencia. •
Subescapular: El paciente rota medialmente al antebrazo contra resistencia.
•
Infraespinoso redondo menor: El paciente rota lateralmente el antebrazo contra resistencia.
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•
Grupo toracohumeral: El paciente aduce el antebrazo contra resistencia.
CODO • Sujete el antebrazo del paciente con su mano contraria, para mantener el codo flexionado unos 70° , palpe el olecranon y presione la epitróclea y el epicóndilo en busca de dolor. Anote cualquier desplazamiento, nódulo y tumefacción. La tumefacción sobre el olecranon se observa en la bursitis olecraniana, inflamación o líquido sinovial en la artritis. El dolor con la palpación es frecuente en la epicondilitis (codo de tenista) y más raro en la epitrocléitis (codo del lanzador de béisbol o del golfista). El olecranon se desplaza hacia atrás en la luxación posterior del codo y en las fracturas supracondíleas. • Pedir al paciente que ponga los miembros superiores a los lados y los codos flexionados, para minimizar el movimiento de los hombros, ahora pida que supine o coloque las palmas hacia arriba y que prone o coloque las palmas hacia abajo. •
Flexión y extensión.
LAS MUÑECAS Y LAS MANOS INSPECCIÓN Observe la posición de las manos en movimiento para comprobar si los movimientos son suaves y naturales. En reposo, los dedos deben quedar ligeramente flexionados y alineados de forma casi paralela. Los movimientos cautelosos revelan lesión. La alineación de los dedos desaparece cuando se daña el tendón flexor. Inspeccione las caras palmar y dorsal de la muñeca y de la mano en busca de tumefacción sobre las articulaciones Anote cualquier deformidad en la muñeca, mano o huesos de los dedos así como cualquier angulación motivada por desviación radial o cubital. Observe el contorno de la palma, en concreto las eminencias tenar e hipotenar. Registre cualquier engrosamiento de los tendones flexores o contracturas PALPACIÓN Palpe en la muñeca la articulación distal del radio y en cubito las caras lateral y medial. Palpe cada surco de la articulación de la muñeca, colocando los pulgares sobre el dorso de la muñeca y los demás dedos por debajo . Palpe la apófisis estiloides radial y la tabaquera anatómica. Palpe los 8 huesos del carpo que se sitúan distalmente a la muñeca y luego cada uno de los 5 metacarpianos así como las falanges proximal media y distal. Comprima las articulaciones metacarpo falángicas exprimiendo a cada una de ellas entre los pulgares y los dedos. Examina ahora los dedos y el pulgar. Palpe las caras medial y lateral de cada articulación interfalángica proximal media y distal entre su pulgar y el índice. Palpe los tendones que se insertan en el pulgar y en los dedos. ARCO DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS Evalué el arco de movimiento de las muñecas dedos y pulgares.
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MUÑECAS Verifique flexión extensión y desviación cubital y radial. Explore de una manera aproximada la fuerza de presión. DEDOS Explore la flexión extensión, abducción y la aducción. PULGARES Explore la flexión extensión, abducción, la aducción y la oposición. Verifique la sensibilidad de los dedos a lo largo de las caras lateral y medial (verifique la función de los nervios mediano cubital y radial) COLUMNA VERTEBRAL INSPECCIÓN CADERA Comience observando la postura del paciente, incluida la postura del cuello y del tronco, al entrar en la sala. Evalúe la posición erecta de la cabeza del paciente, el movimiento suave y coordinado del cuello y la facilidad para la marcha. (la rigidez del cuello denota artritis, distensión muscular y otra lesión que debe reconocerse.) Cubra con un paño o con una bata al paciente para exponer todo el dorso a fin de realizar una inspección completa. Si es posible, el paciente debe permanecer erquido en una posición natural, con los pies juntos y los brazos colgando a los lados. La cabeza debe quedar en la línea media, en el mismo plano que el sacro y los hombros y la pelvis han de situarse nivelados. Inspeccione al paciente de lado. Evalúe las curvas de la columna. (la desviación lateral y la rotación de la cabeza revelan una tortícolis, por contracción del músculo esternocleiomastoideo). PALPACIÓN Palpe las apófisis espinosas de cada vértebra con el pulgar, con el paciente de pie o sentado. (el dolor con la palpación hace pensar en una fractura o luxación, si va precedida de traumatismo, infección o artritis). Palpe en el cuello las articulaciones interapofisarias de las vértebras cervicales (dolor por artritis), situadas a cada lado, a 2.5 cm de las apófisis espinosas de C2 a C7. *no suelen palparse a menos que el cuello esté relajado. En la región lumbar baja , verifique cualquier escalón vertebral para averiguar si alguna apófisis espinosa muestra una prominencia inusitada, en la relación con la vértebra superior. Reconozca cualquier zona de dolor. (escalones en la espondilolistesis o desplazamiento anterior de una vértebra). Palpe la articulación sacroilíaca, que suele reconocerse por una depresión sobre la espina ilíaca posterosuperior. (espondilitis anquilosante puede producir dolor). Se puede percutir la columna lumbar para observar si hay dolor localizado, golpeando, sin demasiada aspereza, con la cara cubital del puño. (dolor en la osteoporosis, infecciones o enfermedades malignas). Inspeccione y palpe los músculos paravertebrales en busca de dolor y de espasmo. Los músculos con espasmo presentan una consistencia dura, como nudo y pueden tornarse visibles. Con la cadera flexionada y el paciente tumbado sobre el lado contrario, palpe el
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nervio ciático (dolor revela una hernia de disco o una masa que pinza las raíces nerviosas correspondientes) , el más largo del organismo, constituido por las raíces nerviosas de L4, L5, S1, S2 y S3. Cuando el nervio abandona la pelvis por la escotadura ciática se sitúa a mitad de camino entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Inspeccione el eje lateral observando curvas cervical, torácica y lumbar (cifosis torácica aumenta con la edad, en el niño es una deformidad estructural corregible), posteriormente una línea imaginaria debería unir C7 con la hendidura glútea, alineamiento de los hombros, las crestas ilíacas y los surcos infraglúteos (descartar escoliosis, deformidad escapular de Sprengel, deformidad alada de la escápula, herniaciones de los discos lumbares, etc. ) Observar marcas, lesiones o masas de la piel (manchas de vino de Oporto, los mechones de pelo y lipomas suelen cubrir defectos óseos como la espina bífida). Las manchas café con leche, los papilomas cutáneos y los tumores fibrosos se dan en la neurofibromatosis. Palpe si hay dolor en otras regiones ( la artritis reumatoide también produce dolor con la palpación de las articulaciones intervertebrales, el dolor con la palpación en los ángulos costovertebrales puede indicar una infección renal más que un problema osteomuscular). ARCO DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS Pida al paciente que ejecute las siguientes maniobras y compruebe su movimiento suave y coordinado: Flexión tocar el tórax con la barbilla (limitaciones: artritis, dolor por traumatismo o espasmo muscular como en la tortícolis) Extensión mirar el techo (dolor u hormigueo en el cuello, hombro o brazo posible compresión de la médula o raíces nerviosas cervicales) Rotación girar la cabeza a cada lado mirando directamente encima del hombro. Flexión lateral inclinar la cabeza tocando el hombro correspondiente con la oreja. Dolor a la palpación (artritis reumatoide) , pérdida de sensibilidad o alteración del movimiento obligan a una exploración neurológica cuidadosa del cuello y miembros superiores. Flexión anterior (deformidad torácica, en la escoliosis) Extensión inclinación hacia atrás (disminución en la movilidad de la columna se observa en la artrosis y en la espondilitis anquilosante). Rotación coloque una mano en el hombro del paciente y la otra en la cadera y gire, haga lo mismo al lado contrario. Flexión lateral coloque la mano en la cadera y pida que se incline lo más posible hacia uno y otro lado lateral. *si hay dolor espontáneo con la palpación durante estas maniobras sobre todo si se irradia a miembro inferior, exige una exploración neurológica. Técnicas de Exploración CADERA INSPECCIÓN • Cuidadosa observación de la marcha del paciente al entrar a la sala. Observar las dos fases de la marcha: •
Estación: cuando el pie se encuentra en el suelo y soporta el peso (del 60% del ciclo ambulatorio) 87
•
Balanceo: cuando el pies se desplaza hacia delante sin soportar el peso corporal (40% del ciclo)
•
Observar la amplitud de la base de talón a talón (varía entre 5 y 10 cm.); la marcha tiene un ritmo suave y continuo.
•
Observar la ligera lordosis de la porción lumbar de la columna.
•
Colocar al paciente en decúbito supino y evaluar la simetría en la longitud de los miembros inferiores.
•
Inspeccionar las caras anterior y posterior de la cadera en busca de atrofia muscular o hematomas.
PALPACIÓN • Localizar en el plano anterior la: cresta ilíaca, la tuberosidad iliaca, y la espina ilíaca anterosuperior. •
En el plano posterior localizar: la espina ilíaca posterosuperior, el trocánter mayor, la tuberosidad isquiática, y el nervio ciático.
•
Inspeccionar el ligamento inguinal en toda su longitud, pidiendo al paciente que coloque el talón del miembro a examinar en la rodilla opuesta.
•
Si la cadera duele, palpar la bolsa del psoas bajo el ligamento inguinal en un plano más profundo.
•
Palpar la bolsa trocantérea situada sobre el trocánter mayor; con el paciente en decúbito lateral y la cadera flexionada y rotada hacia dentro.
ARCO DE MOVIEMIENTO Y MANIOBRAS • Flexión: con el paciente en decúbito supino, coloque su mano bajo la porción lumbar de la columna. Pedir al paciente que flexione cada rodilla hacia el tórax y tratar de llevarla hasta el abdomen. Esto provocará el aplanamiento de la lordosis lumbar. Anotar si el muslo contrario permanece totalmente extendido, apoyado en la camilla. •
Extensión: con el paciente en decúbito prono, extender el muslo en dirección posterior, hacia el examinador.
•
Abducción: presionar la espina ilíaca anterosuperior aplicando una presión hacia abajo con una de las manos. Sujetar con la otra mano el tobillo y separar el miembro extendido hasta notar que se mueve la espina ilíaca.
•
Otra posibilidad es colocarse al pie del sujeto, sujetar los dos tobillos y separarlos al máximo abduciendo los dos miembros extendidos por las caderas.
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•
Aducción: con el paciente en decúbito supino, sujetar el tobillo y aproximar el miembro inferior, cruzándolo sobre la otra extremidad.
•
Rotación externa e interna: flexionar la cadera y la rodilla a 90º, estabilizar el muslo con una mano, sujetar el tobillo con la otra y balancear el miembro inferior hacia dentro para verificar la rotación externa y hacia fuera para verificar la rotación interna.
RODILLA Técnicas de Exploración INSPECCIÓN • Observar el caminar rítmico y suave de la marcha cuando el paciente entre en la sala. •
La rodilla debe extenderse al talonear y flexionarse en todas las demás fases del balanceo y la estación.
•
Verificar el alineamiento y los contornos de las rodillas. Observar atrofia del músculo cuadriceps. •
Examinar si desaparecen las concavidades normales alrededor de la rótula.
PALPACIÓN • Pedir al paciente que se siente sobre el borde la cama, con las rodillas flexionadas, esto para observar las referencias óseas y relajar los músculos, los tendones y los ligamentos. •
Revisar las referencias óseas importantes de las rodillas.
•
Colocar los pulgares en las depresiones de los tejidos blandos situados a ambos lados del tendón. desplazar el pulgar hacia arriba y abajo e identificar el cóndilo femoral interno y el borde superior de la meseta tibial interna.
•
Palpar el tendón rotuliano y pedir al paciente que extienda la pierna para comprobar que el tendón se encuentra intacto; seguirlo distalmente hasta el tubérculo tibial.
•
Los epicóndilos femorales, medial y lateral se encuentran laterales a los cóndilos.
•
Localizar la rótula.
•
Con el paciente en decúbito supino y la rodilla extendida, comprima la rótula contra el fémur subyacente. Pedir al paciente que contraiga el cuádriceps y desplazar distalmente la rótula por el surco troclear. Verificar si movimiento de desplazamiento es suave (prueba del rascado femororrotuliano).
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•
Explorar los compartimentos medial y lateral de la articulación. Flexionar la rodilla a 90º. Palpar el ligamento colateral interno entre el epicóndilo femoral interno y el fémur; palpar luego el ligamento colateral externo entre el epicóndilo femoral externo y la cabeza del peroné.
•
Palpar los meniscos interno y externo a lo largo de las líneas articulares.
•
Intentar palpar cualquier engrosamiento o tumefacción de la bolsa suprarrotuliana a lo largo de los bordes de la rótula. Comenzar 10 cm. Por encima del borde superior de la rótula y palpar los tejidos blandos entre el pulgar y los dedos. Desplazar la mano en sentido distal.
•
Verificar si hay abultamiento o tumefacción de las otras tres bolsas (prerrotuliana y la bolsa anserina).
Pruebas para ayudar a detectar el líquido en la rodilla: • Signo del abultamiento (en los derrames leves): con la rodilla extendida, poner la mano izquierda sobre ella y comprimir la bolsa suprarrotuliana, desplazando el líquido hacia abajo. Golpear hacia abajo sobre la cara interna de la rodilla y aplicar presión para forzar el líquido hacia la zona externa. Percutir la rodilla por detrás del borde lateral de la rótula con la mano derecha. •
Signo del balón (derrames mayores): colocar el pulgar y el dedo índice de la mano derecha a cada lado de la rótula; comprimir con la mano izquierda la bolsa suprarrotuliana contra el fémur. Palpar la entrada de líquido en los espacios situados bajo el pulgar y el índice derechos.
•
Peloteo rotuliano (grandes derrames): comprimir la bolsa rotuliana y hacer que la rótula pelotee contra el fémur. Observar si el líquido retorna a la bolsa suprarrotuliana.
ARCO DE MOVIEMIENTO Y MANIOBRAS • Pedir al paciente que flexione y extienda la rodilla mientras esta sentado, •
Para verificar la rotación interna y externa pedir al paciente que gire la pierna hacia dentro y hacia fuera
•
La flexión y la extensión también se puede examinar pidiendo al paciente que se ponga en cuclillas y se levante.
•
Palpar los músculos gastrocnemios y sóleo en la cara posterior e inferior de la pierna; además el tendón común de Aquiles aprox. En el tercio inferior de la pantorrilla hasta su inserción en el calcáneo; esto se logra con el paciente en decúbito prono y con las rodillas y tobillos flexionados a 90º o bien arrodillado en una silla.
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Estructura Ligamento colateral interno (LCI)
Ligamento colateral externo (LCE)
Ligamento cruzado anterior (LCA)
Ligamento cruzado posterior (LCP)
Menisco Externo y Menisco Interno
Maniobra Prueba de abducción (o valgo) forzada
Descripción Con el paciente en decúbito supino y la rodilla ligeramente flexionada, desplace el muslo unos 30º hacia fuera. Colocar una mano en la parte lateral de la rodilla para estabilizar el fémur y la otra en la parte interna del tobillo. Empujar la rodilla en sentido medial y tirar lateralmente del tobillo para abrir la articulación de la rodilla por la cara interna. Prueba de aducción (o Ahora en la misma posición, varo) forzada cambiar la posición de las manos, de manera que una apoye en la cara interna de la rodilla y la otra la parte externa del tobillo. Desplazar medialmente la rodilla y lateralmente el tobillo para abrir la rodilla por fuera. Signo del cajón anterior Con el paciente en decúbito supino, las caderas y las rodillas flexionadas a 90º sobre la cama, colocarlas manos alrededor de la rodilla con los pulgares sobre la línea articular medial y lateral de los músculos femorales posteriores. Tirar de la tibia hacia delante y observar si se desliza por debajo del fémur. Prueba de Lachman Colocar la rodilla en flexión de 15º y rotación externa. Sujetar con la mano la extremidad distal del fémur y con la otra, la extremidad superior de la tibia. Con el pulgar de la mano tibial colocado en la línea articular, mover simultáneamente la tibia hacia delante y el fémur hacia atrás. Signo del cajón Colocar la misma posición que en posterior el signo del cajón anterior. Empujar la tibia hacia atrás y observar el grado de movimiento posterior del fémur. Prueba de McMurray Si se palpa o escucha un chasquido en la línea articular durante la flexión o la extensión de la rodilla o si se advierte dolor a lo largo de la línea articular explore el menisco por si existe un desgarro posterior. 91
Con el paciente en decúbito supino, sujetar el talón y flexionar la rodilla. Con la otra mano abarcar la rodilla con los dedos y el pulgar a lo largo de la línea articular medial y lateral. Desde el talón, girar la pierna hacia dentro y hacia fuera. Aplicar después un varo forzado o la cara lateral, o por la parte medial de la articulación. Al mismo tiempo, rotar la pierna hacia fuera y extenderla lentamente. TOBILLO Y PIE Técnicas de Exploración INSPECCIÓN • Observar todas las caras de los tobillos y de los pies, anotando cualquier deformidad, nódulo o tumefacción o cualquier callo o callosidad. PALPACIÓN • Palpar con los pulgares la cara anterior de cada tobillo, observando si hay abultamientos, tumefacción o dolor. •
Palpar si hay nódulos o dolor a lo largo del tendón de Aquiles.
•
Palpar el talón, sobre todo la parte posterior e inferior del calcáneo y la fascia plantar por si existiera dolor.
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Palpar las articulaciones metatarsofalángicas por si mostraran dolor. Comprimir al antepié entre el pulgar y los dedos de la mano. Ejercer la presión justo proximal a las cabezas del primer y quinto metatarsianos.
•
Palpar las cabezas de los cinco metatarsianos y los surcos situados entre ellos entre el pulgar y el dedo índice de la mano. Colocar el pulgar sobre el dorso del pie y el índice sobre la cara plantar.
ARCO DE MOVIMIENTO Y MANIOBRAS • Articulación del tobillo (tibioastragalina): flexión dorsal y plantar del pie por el tobillo. •
Articulación subastragalina (astragalocalcánea): estabilizar el tobillo con una mano, sujetar el talón con la otra e invertir y evertir el pie.
•
Articulación transversa del tarso: estabilizar el talón e invertir y evertir el antepié.
•
Articulaciones metatarsofalángicas: flexionar los dedos del pie en relación con los pies. 92
TÉCNICAS ESPECIALES
Sx del túnel carpiano: Dolor y acorchamiento en la cara ventral de los tres primeros dedos de la mano pero no en la palma, sobre todo por la noche hace pensar en una compresión del nervio mediano en el túnel del carpo. Los síntomas pertinentes y perdida objetiva de sensibilidad en la cara anterior de la mano en el territorio del nervio mediano, así como la abducción débil del pulgar en la prueba de la fuerza motora son los datos más útiles para el diagnóstico se puede utilizar la prueba de Tinel. El comienzo suele relacionarse con movimientos repetidos con las muñecas flesionadas como el uso del teclado, reparto de cartas, el embarazo, la artritis reumatoide, la diabetes o el hipotiroidismo. Puede haber también atrofia tenar.
Abducción del pulgar: pida al paciente que levante el pulgar perpendicular a la palma mientras usted aplica una presión hacia abajo sobre la falange distal (esta maniobra explora la fuerza del musculo abductor corto del pulgar que sólo esta inervado por el nervio mediano).
Signo de Tinel: percuta ligeramente con el dedo el trayecto del nervio mediano al túnel del carpo. Las sensaciones de hormigueo o eléctricas en el territorio de distribución del nervio mediano constituyen una prueba positiva que hace pensar en un Sx del túnel del carpo.
Prueba de Phalen: coloque las muñecas del paciente en flexión aguda durante 60 segundos o bien pida al paciente que junte los dorsos de las dos manos hasta formar un ángulo perpendicular. Estas maniobras comprimen el nervio mediano (acorchamiento y hormigueo en cara palmar del pulgar, índice, medio y parte del anular es signo positivo y hace pensar en un Sx del túnel del carpo.)
Lumbago con irradiación al miembro inferior: explore la elevación de la pierna, recta, de cada lado. El paciente debe colocarse en decúbito supino. Levante la pierna del paciente, relajada y recta, hasta que ocurra el dolor. Luego haga una flexión dorsal del pie. Registre el grado de elevación con el que aparece el dolor, la calidad y la distribución del dolor y los efectos de la dorsiflexión. La presencia rigidez y la molestia ligera en los músculos femorales posteriores son frecuentes con estas maniobras y no indicar dolor radicular. Realizar la exploración neurológica.
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Medir la longitud de los miembros inferiores: Coloque al paciente en decúbito supino, relajado y alineado simétricamente, con los miembros inferiores extendido. Con una cinta métrica mida la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior y el maléolo interno. La cinta debe cruzar la rodilla por su cara interna. Una discrepancia en la longitud de los miembros inferiores puede explicar la escoliosis.
Descripción del movimiento limitado de una articulación observar los ángulos del: codo flexión: (45° 90°), supinación (0° 30°), pronación (0° 45°). EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA Inspección General (orientada a Exploración Neurológica) Integridad corporal: La presencia de todos y cada uno de los componentes del cuerpo. No se toma en cuenta la ausencia de órganos internos. Constitución: es el aspecto particular del cuerpo dependiente de la especial combinación morfológica de sus segmentos. Pícnico: se caracteriza por la cortedad de las miembros, la anchura y grosor de la cara, tórax, y abdomen y el predominio del diámetro antero posterior abdominal. Leptosomático: predomina el diámetro longitudinal, vertical, sobre todos los demás. Atlético: se caracteriza por el gran desarrollo musculo esquelético. Posición: es la relación espacial del cuerpo humano con lo que lo rodea y la relación de sus partes visibles entre si. A menudo la posición que obligan a asumir los pacientes tiene valor diagnostico En los pacientes para exploración neurológica es importante tener en cuenta la escala de Glasgow, aun que sea un paciente de visita a consultorio. La escala de Glasgow nos puede servir como inicio de la exploración neurológica, aunque no cubre todos los parámetros de la exploración necesarios nos da una gran idea sobre las funciones neurológicas, el estado de “respuesta” y a lo mejor una pauta sobre nuestro enfoque en la exploración neurológica: Escala de Glasgow Respuesta motora • Obedece ordenes • Reacción a estímulos dolorosos • Respuesta de flexión • Reacciones atípicas de flexión • Mecanismos de extensión • Ausente
6 5 4 3 2 1
Apertura de ojos • Espontánea • Tras estímulo verbal • Tras estímulo doloroso • Ausente
4 3 2 1
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Respuesta verbal • Orientado • Confuso • Algunas palabras • Sonidos inarticulados • Ausente
5 4 3 2 1
2. Estado mental La valoración del estado metal comienza con la realización de la historia clínica, pues nos ayudará a saber el grado de alerta, orientación, estado de ánimo, atención, memoria, pensamiento, percepciones. En ciertos casos es necesario completar la entrevista con una valoración más formal. Componentes del examen del estado mental: • Apariencia y comportamiento • Habla y lenguaje • Estado de ánimo • Pensamiento y percepciones Los trastornos mentales como ansiedad o depresión pueden adquirir la forma de molestias somáticas, así como la enfermedad física puede inducir respuestas mentales y emocionales. Siempre hay que buscar las causas físicas o farmacológicas que pudieran interferir con dicho estado. En algunas ocasiones la evaluación del estado mental se complica por factores de la personalidad o experiencias personales del paciente. En una exploración insensible del estado mental puede atemorizar a un paciente por eso es importante escuchar con actitud comprensiva al paciente y esto permitirá que el médico se gane su confianza y aprecio. Si durante la entrevista inicial el nivel de consciencia, atención, comprensión de las palabras o capacidad para hablar del paciente parecen alteradas, valore el atributo correspondiente. 1. Apariencia y comportamiento • Nivel de conciencia ¿El paciente está despierto y alerta? ¿Comprende las preguntas? ¿Responde en forma apropiada y con velocidad razonable? ¿Tiende a desviarse del tema? ¿Se queda en silencio? ¿Se queda dormido? Si el paciente no responde a las preguntas el médico puede: a. Dirigirse al paciente por su nombre en voz alta b. Mover al sujeto con suavidad (como si despertara a alguien dormido) Nivel de conciencia (despertar): técnicas y reacción del paciente Nivel
Técnica
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Alerta
Hablar con tono normal de voz. Sujeto abre ojos, lo mira y responde en forma total y adecuada a los estímulos. Está completamente despierto.
Letargo
Hablar con voz fuerte y llamar al paciente por su nombre. Paciente está somnoliento pero abre los ojos y lo mira, contesta las preguntas y se vuelve a quedar dormido.
Obnubilación
Sacuda al paciente con suavidad. Sujeto responde con lentitud y está confundido. Alerta e interés en el ambiente esta disminuido.
Estupor
Aplicar estímulo doloroso (pellizcar tendón, frotar el esternón, picar las yemas de los dedos). Respuestas del sujeto son lentas o no existen, consciencia mínima de sí mismo o el ambiente.
Coma
Aplicar estímulos dolorosos repetidos. No hay respuesta por parte del paciente, no despierta.
• Postura y comportamiento motor ¿Permanece acostado en la cama o camina por la habitación? Observar el ritmo, límites y características de los movimientos que realiza ¿Sus movimientos están bajo control voluntario? ¿Tiene alguna parte inmóvil de su cuerpo? Observar la postura y la capacidad del individuo para relajarse Trastorno Ansiedad Depresión agitada Depresión Episodio maniaco
Postura y comportamiento motor Postura tensa, inquietud Llanto , deambulación y torsión de manos Postura hundida y desesperanza con movimientos lentos Cantos, baile y movimientos muy pronunciados
• Vestido, arreglo e higiene personal ¿Cómo se viste el paciente? ¿La ropa está limpia, planchada y cerrada en forma adecuada? Observe limpieza y arreglo de uñas, pelo, dientes, piel y barba ¿Es comparable su vestimenta y arreglo con el de otras personas de su misma edad y gpo socioeconómico? • Expresión facial Trastorno Vestido, arreglo e higiene personal Depresión Esquizofrenia Demencia Trastorno obsesivo-compulsivo Lesión en corteza parietal
Arreglo deteriorado e poca higiene (no hay combinación de los colores).
Delicadeza excesiva
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El arreglo de vestimenta esta deficiente en el lado contrario de la lesión
Observar la cara en reposo y cuando interactúa con otros; si presenta variaciones en la expresión con diversos temas; si la cara permanece inmóvil durante la entrevista (cara inexpresiva en el parkinson; expresiones de ansiedad, depresión, apatía, ira). • Modales, afecto y relación con personas y cosas Valorar si el afecto del paciente varía o no con los temas que se trata y si es inapropiado o extremo. Observar si el paciente oye o ve cosas que el médico no, o si conversa con alguien que no está ahí. Trastorno Características Paranoia Ira, hostilidad, suspicacia o evasividad Síndrome Maniaco Júbilo y euforia Esquizofrenia Apatía Demencia Apatía Depresión Ansiedad 2. Habla y lenguaje • Cantidad. Si habla mucho o es mas callado, si dice comentarios espontáneos o si sólo responde las preguntas. • Velocidad. Si habla rápida o lentamente. (paciente depresivo habla lento; paciente maniaco habla rápido) • Intensidad. Si habla fuerte o suavemente. • Articulación de palabras. Si habla claro y se distingue las palabras que dice o si presenta disartria. Valorar si tiene habla de carácter nasal. • Fluidez. Incluye la velocidad, flujo de las palabras, eufonía al hablar, contenido y uso de las palabras para checar si presenta afasia: a. Espacios en el flujo y ritmo de las palabras b. Monotonía c. Circunlocuciones (en las frases u oraciones sustituyen a alguna palabra en la que la persona no puede pensar: con lo que se escribe en de pluma) d. Parafasia: palabras se forman mal, son erróneas o inventadas (cluma en vez de pluma). Prueba de afasia Comprensión de palabras Pedir al paciente que señale su nariz y después que señale su boca y rodillas. Repetición Pedir al paciente que repita una frase de palabras monosílabas (sin síes ni noes). Nombres Pedir al paciente que nombre las partes de un reloj. Lectura de comprensión Pedir al paciente que lea un párrafo en voz alta. Escritura Pedir al paciente que escriba una oración. (si puede escribir una oración correcta no tiene afasia)
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3. Estado de ánimo Hay que explorar la propia percepción del sujeto al respecto. Averiguar cuál es el estado de ánimo usual y preguntar cómo se ha modificado con lo que ha vivido preguntando: ¿Cómo esta de ánimo? ¿Qué tan intenso es? ¿ha sido lábil o constante? ¿Cuánto tiempo ha durado? ¿Ha habido episodios de exaltación del estado de ánimo? (explicarían trastorno bipolar) ¿Cómo se sintió con eso? Los informes de familiares y amigos pueden ayudar en la valoración. Si sospecha depresión, valore su profundidad y el riesgo de suicidio, para ello podríamos usar la escala de Hamilton: Escala de Hamilton para depresión Es un instrumento para valorar la severidad de la depresión en la población adulta de todas las edades afectadas por esta enfermedad. Esta escala en su construcción se caracteriza por presentar nueve temas que se puntúan de 0 a 4 y ocho de 0 a 2. Una persona no afectada por la depresión deberá puntuar 0. El punto de corte entre ausencia de depresión y posible depresión es de 6. La escala máxima es de 52 (temas 1 a 17).
Aspectos Cualidades del habla espontánea
Compresión de palabras Repetición Mención de nombres Lectura de compresión Escritura Localización de a lesión
Tipos de afasia Wernicke Fluida, rápida y sin esfuerzo, las oraciones son incoherentes, hay paráfrasis, neologismos. Lenguaje incomprensible. Anormal Anormal Anormal Anormal Anormal Porción superior del lóbulo temporal
Broca No fluidez, lenta, gran esfuerzo. Disartria, palabras u oraciones con significado. Regular a buena Anormal Anormal, aunque el paciente reconoce los objetos Regular a buena Anormal Porción posterior inferior del lóbulo frontal
1. Humor deprimido, tristeza (melancolía), desesperanza, desamparo, inutilidad: 0 = Ausente 1 = Estas sensaciones las expresa solamente si le preguntan cómo se siente 2 = Estas sensaciones las relata espontáneamente 3 = Sensaciones no comunicadas verbalmente (expresión facial, postura, voz, tendencia al llanto) 4 = Manifiesta estas sensaciones en su comunicación verbal y no verbal en forma espontánea 2. Sentimiento de culpa: 0 = Ausente 1 = Se culpa a sí mismo, cree haber decepcionado a la gente 2 = Tiene ideas de culpabilidad o medita sobre errores pasados o malas acciones 3 = Siente que la enfermedad actual es un castigo
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4 = Oye voces acusatorias o de denuncia y/o experimenta alucinaciones visuales amenazadoras 3. Suicidio: 0 = Ausente 1 = Le parece que la vida no vale la pena ser vivida 2 = Desearía estar muerto o tiene pensamientos sobre la posibilidad de morirse 3 = Ideas de suicidio o amenazas 4 = Intentos de suicidio (cualquier intento serio) 4. Insomnio precoz: 0 = No tiene dificultad 1 = Dificultad ocasional para dormir, por ejemplo le toma más de media hora el conciliar el sueño 2 = Dificultad para dormir cada noche. 5. Insomnio intermedio: 0 = No hay dificultad 1 = Esta desvelado e inquieto o se despierta varias veces durante la noche 2 = Esta despierto durante la noche, cualquier ocasión de levantarse de la cama se clasifica en 2 (excepto por motivos de evacuar) 6. Insomnio tardío: 0 = No hay dificultad 1 = Se despierta a primeras horas de la madrugada, pero se vuelve a dormir 2 = No puede volver a dormirse si se levanta de la cama 7. Trabajo y actividades: 0 = No hay dificultad 1 = Ideas y sentimientos de incapacidad, fatiga o debilidad (trabajos, pasatiempos) 2 = Pérdida de interés en su actividad (disminución de la atención, indecisión y vacilación) 3 = Disminución del tiempo actual dedicado a actividades o disminución de la productividad 4 = Dejó de trabajar por la presente enfermedad. Solo se compromete en las pequeñas tareas, o no puede realizar estas sin ayuda. 8. Inhibición psicomotora (lentitud de pensamiento y palabra, facultad de concentración disminuida, disminución de la actividad motora): 0 = Palabra y pensamiento normales 1 = Ligero retraso en el habla 2 = Evidente retraso en el habla 3 = Dificultad para expresarse 4 = Incapacidad para expresarse 9. Agitación psicomotora: 0 = Ninguna 1 = Juega con sus dedos 2 = Juega con sus manos, cabello, etc. 3 = No puede quedarse quieto ni permanecer sentado 4 = Retuerce las manos, se muerde las uñas, se tira de los cabellos, se muerde los labios 10. Ansiedad psíquica: 0 = No hay dificultad 1 = Tensión subjetiva e irritabilidad 2 = Preocupación por pequeñas cosas
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3 = Actitud aprensiva en la expresión o en el habla 4 = Expresa sus temores sin que le pregunten 11. Ansiedad somática (Signos físicos concomitantes de ansiedad tales como: Gastrointestinales: sequedad de boca, diarrea, eructos, etc. Cardiovasculares: palpitaciones, cefaleas. Respiratorios: hiperventilación, suspiros. Frecuencia de micción incrementada. transpiración): 0 = Ausente 1 = Ligera 2 = Moderada 3 = Severa 4 = Incapacitante 12. Síntomas somáticos gastrointestinales: 0 = Ninguno 1 = Pérdida del apetito pero come sin necesidad de que lo estimulen. Sensación de pesadez en el abdomen 2 = Dificultad en comer si no se le insiste. Solicita laxantes o medicación intestinal para sus síntomas gastrointestinales 13. Síntomas somáticos generales: 0 = Ninguno 1 = Pesadez en las extremidades, espalda o cabeza. Dorsalgias. Cefaleas, algias musculares. Pérdida de energía y fatigabilidad. Cualquier síntoma bien definido se clasifica en 2. 14. Síntomas genitales (tales como: disminución de la libido y trastornos menstruales): 0 = Ausente 1 = Débil 2 = Grave 15. Hipocondría: 0 = Ausente 1 = Preocupado de sí mismo (corporalmente) 2 = Preocupado por su salud 3 = Se lamenta constantemente, solicita ayuda 16. Pérdida de peso: 0 = Pérdida de peso inferior a 500 gr. en una semana 1 = Pérdida de más de 500 gr. en una semana 2 = Pérdida de más de 1 Kg. en una semana 17. Perspicacia: 0 = Se da cuenta que está deprimido y enfermo 1 = Se da cuenta de su enfermedad pero atribuye la causa a la mala alimentación, clima, exceso de trabajo, virus, necesidad de descanso, etc. 3 = No se da cuenta que está enfermo Escala de Hamilton para ansiedad En cada ítem se escoge la puntuación que corresponda a la intensidad acorde a lo que el paciente siente o a su comportamiento, de acuerdo a su apreciación. Las definiciones que siguen al enunciado de cada ítem son ejemplos que pueden servir de guía. Deben puntuarse todos los ítem acorde a los siguientes criterios: 0: Ausente; 1: Intensidad ligera; 2: Intensidad media; 3: Intensidad elevada; 4: Intensidad máxima (invalidante). Si la suma total de esta
100
Escala es igual o mayor a 6 puntos puede estar padeciendo un Trastorno de Ansiedad. 1. HUMOR ANSIOSO: Inquietud. Expectativas de catástrofe. Aprensión (anticipación temerosa). Irritabilidad. 2. TENSION: Sensaciones de tensión. Fatigabilidad. Imposibilidad de estar quieto. Reacciones de sobresalto. Llanto fácil. Temblores. Sensaciones de incapacidad para esperar. 3. MIEDOS: A la oscuridad. A los desconocidos. A quedarse solo. A los animales. A la circulación. A la muchedumbre. 4. INSOMNIO: Dificultades de conciliación. Sueño interrumpido. Sueño no satisfactorio, con cansancio al despertar. Sueños penosos. Pesadillas. Terrores nocturnos. 5. FUNCIONES INTELECTUALES (COGNITIVAS): Dificultad de concentración. Mala memoria. 6. HUMOR DEPRESIVO: Pérdida de interés. No disfruta del tiempo libre. Depresión. Insomnio de madrugada. Variaciones anímicas a lo largo del día. 7. SINTOMAS SOMATICOS MUSCULARES: Dolores musculares. Rigidez muscular. Sacudidas musculares. Sacudidas clónicas. Rechinar de dientes. Voz quebrada. 8. SINTOMAS SOMATICOS GENERALES: Zumbido de oídos. Visión borrosa. Oleadas de calor o frío. Sensación de debilidad. Sensaciones parestésicas (pinchazos u hormigueos). 9. SINTOMAS CARDIOVASCULARES: Taquicardia. Palpitaciones. Dolor torácico. Sensación pulsátil en vasos. Sensaciones de "baja presión" o desmayos. Extrasístoles (arritmias cardíacas benignas). 10. SINTOMAS RESPIRATORIOS: Opresión pretorácica, constricción precordial. Sensación de ahogo o falta de aire. Suspiros. Disnea (dificultad para respirar). 11. SINTOMAS GASTROINTESTINALES: Dificultades evacuatorias. Gases. Dispepsia: dolores antes o después de comer, ardor, hinchazón abdominal, nauseas, vómitos, constricción epigástrica. Cólicos (espasmos) abdominales. Borborigmos. Diarrea. Pérdida de peso. Estreñimiento. 12. SINTOMAS GENITOURINARIOS: Micciones frecuentes. Micción imperiosa. Amenorrea (falta del período menstrual). Metrorragia (hemorragia genital). Frigidez. Eyaculación precoz. Impotencia. Ausencia de erección. 13. SINTOMAS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO: Boca seca. Accesos de enrojecimiento. Palidez. Tendencia a la sudoración. Vértigos. Cefalea (dolor de cabeza) de tensión. 14. CONDUCTA EN EL TRANSCURSO DEL TEST: Tendencia al abatimiento. Agitación: manos inquietas, juega con los dedos, cierra los puños, tic, aprieta el pañuelo en las manos. Inquietud: va y viene. Temblor en las manos. Rostro preocupado. Aumento del tono muscular o contracturas musculares. Respiración entrecortada. Palidez facial. Traga saliva. Eructos. Taquicardia o palpitaciones. Ritmo respiratorio acelerado. Sudoración. Pestañeo. Trastornos del estado de ánimo Episodio depresivo mayor Episodio maniaco • Animo depresivos casi todos los • Autoestima exagerada o días, la mayor parte del día grandiosa • Disminución del placer o interés • Menor necesidad de sueño (3 en actividades diarias hrs) 101
•
Aumento o pérdida de peso notorias, con aumento o disminución del apetito • Insomnio • Agitación o retraso psicomotriz • Fatiga o pérdida de la energía • Sentimiento de minusvalía o culpa • Incapacidad para concentrarse o pensar, falta de decisión • Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio • Alucinaciones e ilusiones (casos graves) Episodio mixto • Dura una semana (mínimo) • Criterios de episodio maniaco y depresivo mayor
• •
Habla más de lo usual Lluvia de ideas o pensamientos muy rápidos • Se distrae con facilidad • Aumento de las actividades (sociales, laborales, escolares, sexuales), agitación psicomotriz • Participación excesiva en actividades placenteras (compras compulsivas, indiscreciones sexuales, aventuras poco prudentes en negocios) • Amerita hospitalización • Alucinaciones e ilusiones (casos graves) Episodio hipomaniaco • Estado de ánimo y síntomas = a episodio maniaco pero menos discapacitantes • No amerita hospitalización • No hay alucinaciones ni ilusiones • Duración mínima es menor (4 días) Trastorno distímico Episodio ciclotímico • Animo y síntomas de depresión • Numerosos episodios de casi todo el día hipomanía y depresivos • Durante 2 años mínimo • Duran 2 años como mínimo • Ausencia de síntomas no dura • Ausencia de síntomas no dura más de 2 meses más de 2 meses 4. Pensamiento y percepciones Se debe valorar la lógica, relevancia, organización y coherencia de los procesos de pensamiento del paciente conforme se va haciendo la entrevista. a. Variaciones y anormalidades en los procesos de pensamiento • Circunstancialidad. Falta de dirección y retraso para llegar al punto a causa de detalles innecesarios aunque la idea tenga una conexión con el tema. Se observa en personas obsesivas. • Descarrilamiento (pérdida de las asociaciones).paciente cambia de un tema a otro sin relación o con relación tangencial, sin darse cuenta que los temas no tienen relación. Se aprecia en la esquizofrenia, en maniacos y otros trastornos psiquiátricos • Lluvia de ideas. Flujo continuo y acelerado del habla, paciente cambia súbitamente de un tema a otro. Frecuente en maniacos. • Neologismos. Palabras inventadas o distorsionadas o con significados nuevos. Se encuentra en esquizofrenia, afasia y otros trastornos psíquicos.
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• •
• • • •
Incoherencia. Lenguaje incomprensible por ilógico y sin relación. Desorden en el uso de las palabras. Cuando la lluvia de ideas es grave puede ocurrir incoherencia. Se observa en esquizofrénicos. Bloqueo. Interrupción súbita del lenguaje a la mitad de una oración o idea. Paciente lo atribuye a la pérdida del pensamiento (los sujetos normales se dan cuenta de esto). El bloqueo puede ser notorio en esquizofrénicos. Fingimiento. Inventan hechos o sucesos como respuesta a las preguntas. Muy frecuente en amnesia. Perseverancia. Repetición frecuente de palabras o ideas. Frecuente en esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Ecolalia. Repetición de palabras o frases de otros. En episodios maniacos y esquizofrenia. Asociación fonética. La persona elige una palabra con base en su sonido más que en su significado. Es muy frecuente esquizofrenia y episodios maniacos.
b. Contenido del pensamiento Se valora principalmente durante la entrevista. • Compulsiones. Comportamientos repetitivos o actos mentales que una persona se siente impulsada a realizar para producir o prevenir algún estado futuro de las cosas (aunque sea poco realista, como lavarse las manos siempre que toca cualquier cosa). • Obsesiones. Pensamientos imágenes o impulsos recurrentes e incontrolables que una persona considera inaceptables y ajenos. • Fobias. Temores persistentes e irracionales acompañados de un deseo intenso de evitar el estímulo. • Ansiedades. Aprensiones, temores, tensiones o incomodidad que pueden focalizarse (fobias) o flotar con libertad (sensación de amenaza indefinida) • Sensaciones de irrealidad. Sensación en que las cosas del ambiente son irreales o remotas. • Sensaciones de despersonalización. Sensación de que uno mismo es diferente (ha cambiado), o es irreal, o que perdió la identidad. • Ilusiones. Creencias personales falsas y fijas que no comparte otros individuos de la misma cultura (delirios de persecución, delirios de grandeza, celos ilusorios, delirios de referencia, delirios de ser controlados por una fuerza externa, ilusiones somáticas). c. Percepciones Se hacen preguntas como: ¿Cuándo escuchó la voz que le hablaba? ¿Qué le dijo? ¿Cómo lo hizo sentir? ¿Alguna vez ve cosas que en realidad no existen? ¿Le causan temor?
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Anormalidades en la percepción Ilusiones Mala interpretación de un estímulo externo real Alucinaciones Percepciones sensoriales subjetivas en ausencia de estímulo externo. Paciente puede o no reconocerlas como falsas. Pueden ser auditivas, visuales, olfatorias, gustativas, táctiles o somáticas
d. Autoconciencia y juicio Se valoran durante la entrevista • Autoconciencia. Se pueden realizar preguntas como: ¿Qué lo trajo al hospital?, ¿cuál es el problema?, ¿Qué cree usted que está mal? Pacientes con trastornos psicóticos carecen de conciencia de su enfermedad al igual que algunos padecimientos neurológicos. • Juicio. Se pueden hacer preguntas relacionadas con situaciones familiares, empleos, uso de dinero y conflictos interpersonales: ¿cómo planea obtener la ayuda que necesita después de salir del hospital?, ¿Cómo va a manejar la pérdida de su empleo?, si su esposo comienza a maltratarla ¿Qué haría?, ¿quién atenderá sus asuntos financieros mientras usted está en una casa de asistencia? La capacidad de juicio puede estar disminuida en el delirio, demencia, retraso mental y estados psicóticos. También hay que tomar en cuenta la inteligencia, educación, factores socioeconómicos y valores culturales. 5. Funciones cognitivas a. Orientación. Se puede preguntar sobre la fecha y hora, su domicilio, número telefónico, nombres de familiares, la vía que tomó para llegar al hospital, ¿Puede decirme qué hora es y en qué día estamos? Hay que evaluar al paciente en base a: • Tiempo: hora del día, día de la semana, mes, estación, fecha, año. • Lugar: ciudad, estado, lugar de residencia del paciente, nombre del hospital donde está. • Persona: nombre propio y de familiares. En caso de delirio la persona esta desorientada. b. Atención. Relación de dígitos. Pida al individuo que repita una serie de dígitos que usted mencione (con claridad y a una velocidad de uno por segundo), debe comenzar primero con 2 dígitos y si el paciente los dice correctamente proseguir con 3 dígitos, después 4 y continúe mientras el paciente acierte correctamente. Si el paciente comete un error, inténtelo • de nuevo con una serie diferente pero con la misma cantidad de dígitos. Suspenda después de un segundo error. También puede hacer que el paciente diga los dígitos en orden inverso. La persona normal puede repetir correctamente 5 dígitos en orden normal y 4 en orden 104
inverso. Es deficiente en el delirio, demencia, retraso mental y ansiedad. • Series de 7. Pida al paciente restar 7 a partir de 100. Hay que observar el esfuerzo necesario, velocidad y precisión de las respuestas. Si el paciente no puede pedirle que en vez de 7 reste 3 a partir de 100 o que haga una cuenta regresiva. Las personas normales pueden completar una serie de 7 en minuto y medio con menos de 4 errores. Presentan dificultad personas con deliro, demencia avanzada, retraso mental, pérdida de la capacidad de cálculo, ansiedad o depresión. Hay que tomar en cuenta la educación limitada. • Deletreo inverso. Puede sustituir la series de 7. Hacer que el paciente deletree una palabra de 5 letras en orden inverso. Usted debe deletrear la palabra en orden normal (ejemplo: mundo). c. Memoria remota. Preguntar por fecha de cumpleaños, escuelas a las que asistió, empleos que tuvo, sucesos o personajes históricos. Se ve alterada en etapa avanzada de la demencia. d. Memoria reciente. Preguntar sobre por ejemplo sucesos del día pero que pueda comprobar: condiciones meteorológicas, la hora de la cita, medicamentos o estudios de laboratorio que le hayan practicado ese mismo día. Se afecta en demencia, delirio, amnesia, ansiedad, depresión, retraso mental. e. Capacidad para un nuevo aprendizaje. Mencionar 3 o 4 palabras (mesa, flor, verde, hamburguesa) y pedir al paciente que las repita para saber que escuchó y registro la información. Después puede seguir con otras partes del examen o distraerlo preguntando cualquier cosa sobre el paciente. Después de 3 o 5 minutos pedirle que repita las palabras. Observar la precisión de la respuesta, conciencia de que la respuesta es correcta o no y cualquier tendencia a fingir. 6. Funciones cognitivas superiores a. Información y vocabulario. Cuando la información y vocabulario se
observan en la entrevista, permiten realizar una estimación aproximada de la inteligencia de una persona. A un estudiante se le puede hacer preguntas relacionadas con sus materias favoritas, pasamientos, programas de tv favoritos o el empleo de la persona. También puede hacer preguntas como: el nombre del presidente actual, gobernador, los nombres de los últimos 4 o 5 presidentes, nombres de 5 ciudades grandes del país. Nos ayuda a distinguir a los adultos con retraso mental de los dementes en estadio leve o moderado. b. Capacidad de cálculo. Se inicia con sumas simples (4+3; 8+7) y multiplicaciones (5x6; 9x7). Luego incremente el nivel de complejidad con 2 dígitos (15+12; 25x6). También puede hacerle preguntas con razonamiento aritmético como “si algo cuesta 78 pesos y paga 100 pesos, ¿Cuánto le deben regresar de cambio?”. La deficiencia de esta capacidad es un signo útil en la demencia, a veces acompaña a la afasia. Tenemos que tomar en cuenta la inteligencia y educación del paciente.
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c. Pensamiento abstracto. Se prueba de 2 maneras: • Proverbios. Preguntar por el significado de algún proverbio (camarón que se duerme se lo lleva la corriente, más vale pájaro en mano que 100 volando, etc.). Las personas con delirio, retraso mental o demencia proporcionan respuestas concretas, los esquizofrénicos responde concretamente o con interpretaciones extrañas y personales (hay que tomar en cuenta el nivel de educación). • Similitudes. Pida al sujeto que le diga en qué radica la similitud de las siguientes parejas: una manzana y una naranja; un gato y un ratón; un niño y un enano; una iglesia y un teatro; un piano y un violín; la madera y el carbón. Registre la precisión y relevancia de las respuestas, así como el grado de abstracción.
d. Capacidad de construcción. Hacer al paciente copiar figuras de complejidad creciente en una hoja de papel blanco (sin líneas). Muestre una figura a la vez y solicite al paciente que la copie lo mejor posible.
También puede pedirle al paciente que dibuje la carátula de un reloj (con números y manecillas). El ejemplo siguiente se califica como excelente: 106
Estos relojes se califican como malo, regular y bueno. Si la visión y capacidad motora son normales, la escasa capacidad de construcción sugiere demencia, daño del lóbulo parietal o retraso mental
3.
Exploración de Pares Craneales La exploración de los pares craneales se puede resumir de la siguiente manera:
I olfacción. 107
II II, III III, IV, VI V VII VIII IX, X V, VII, X, XII XI XII
agudeza visual, campos visuales y fondos de ojo. respuestas pupilares. motilidad extraocular. reflejos corneales, sensibilidad facial y movimientos maxilares. movimientos faciales. audición. deglución y ascenso del paladar, reflejo nauseoso. voz y habla. movimiento del hombro y del cuello. simetría y posición de la lengua.
Técnicas de Exploración de los Pares Craneales: I nervio craneal: olfatorio. Explore el sentido de la olfacción presentando al paciente olores familiares que no le irriten. Asegúrese de que cada fosa nasal está abierta, comprima un lado de la nariz y pida al paciente que inhale por el otro. El paciente debe cerrar entonces ambos ojos. Obstruya una fosa nasal y verifique la olfacción en la otra presentado sustancias como trébol, café, jabón o vainilla. Una persona sana debe percibir el olor a cada lado. La perdida de la olfacción obedece a múltiples causas, como enfermedades nasales, traumatismos craneales, tabaquismo, envejecimiento y consumo de cocaína. Puede ser congénita. II nervio craneal: óptico. Explore la agudeza visual utilizando los optotipos de Snell. Coloque el paciente a 6 metros de los optotipos. Los pacientes que utilizan gafas para fines distintos de la lectura deben llevarlas puestas. Pida al paciente que se tape un ojo con una tarjeta y que lea la línea impresa más fina posible. Si le persuade para que lo intente con la siguiente línea, puede mejorar el rendimiento. Si el paciente no puede leer el optotipo más grande, deberá acercarse; anote la distancia. Fíjese en la línea más pequeña de letra impresa, en la que el paciente reconozca más de la mitad de los optotipos. Registre la agudeza visual designada al lado de esta línea, junto con el uso de gafas. La agudeza visual se expresa como dos números, por ejemplo, 20/30: el primero indica la distancia del paciente al optotipo y el segundo, la distancia a la que un ojo normal puede leer esa línea de optotipos. El examen de la visión cercana con optotipos especiales de mano ayuda a saber si los pacientes mayores de 45 años necesitan gafas de lectura o bifocales. Estos optotipos se parecen a los de Snellen y se colocan a 35 cm de los ojos del paciente. Si no dispone de optotipos, examine la agudeza visual con cualquier texto impreso. Una visión de 20/200 significa que el paciente puede leer, a 6 metros, la letra impresa que una persona con la visión normal es capaz de leer a 60 metros.
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Cuanto mayor es el segundo número, peor es la visión. La miopía es la alteración de la visión lejana. La presbicia es una alteración de la visión cercana de las personas maduras y mayores. Las personas con presbicia suelen ver mejor los optotipos al alejarlos. Para continuar con el examen se debe inspeccionar el fondo de ojo con el oftalmoscopio presentando especial atención a las pupilas. La inspección se hace de la siguiente manera: 1. Oscurezca la habitación. Encienda la luz del ogtalmoscopio y gire el disco de la lente hasta que vea el haz grande y redondo de luz blanca. Ilumínese el dorso de la mano para comprobar el tipo de luz, el brillo deseado y la carga eléctrica del oftalmoscopio. 2. Gire el disco de la lente hasta 0 dipotrías. Con este ajuse, la lente no converge ni diverge la luz. Mantenga el dedo sobre el borde del disco para que pueda girarlo y enfocar la lente en el momento en que examine el fondo de ojo. 3. Recuerde que debe sujetar el oftalmoscopio con la mano derecha para examinar el ojo derecho del paciente y con la mano izquierda para examinar el ojo izquierdo, para evitar la nariz del paciente. 4. Sujete el oftalmoscopio bien apoyado sobre la cara interna d su órbita ósea con el mango inclinado lateralmente unos 20° respecto a la vertical. Pida al paciente que mire ligeramente hacia arriba y sobre su hombro hacia un punto situado en la pared. 5. Colóquese a unos 40 cm del paciente con una angulación lateral de 15° con respecto a la línea de visión del enfermo. Arroje el haz de la luz sobre la pupila y examine el brillo naranja de la pupila o reflejo rojo. La ausencia de reflejo rojo hace pensar en una opacidad del cristalino (cataratas) o posiblemente del vítreo. Más raramente, la retina desprendida o en el caso de los niños, los retinoblastomas pueden enmascarar este reflejo. 6. Coloque ahora el pulgar de su otra mano sobre las cejas del paciente. Manteniendo el haz luminoso enfocado sobre el reflejo rojo, acérquese con el oftalmoscopio, conservando el ángulo de 15°, hacia la pupila hasta que esté muy cerca o casi tocando las pestañas del paciente. Para examinar la retina, primero se debe localizar la papila óptica siguiendo los vasos sanguíneos hasta el centro. Después hay que enfocar nítidamente la papila óptica a 0 dioptrías. En la miopía, se 109
enfocan los rayos de luz por delante de la papila, y en la hipermetropía por detrás. Las estructuras retinianas de un ojo miope parecen mayores de lo normal. Se tiene que observar la nitidez o claridad del contorno pailar, el color de la papila, el tamaño de la excavación fisiológica central y la simetría. La tumefacción de la papila óptica y la protrusión anterior de la excavación fisiológica. En la retina también se inspeccionan las arterias y las venas que se van extendiendo hacia la periferia, los cruces arteriovenosos, la fóvea y la mácula. Examine los campos visuales por confrontación. El examen comienza por los campos temporales, por que la mayoría de los defectos se dan en estas áreas. Pida al paciente que le mire a los ojos. Mientras devuelva la mirada del paciente, coloque las manos aproximadamente a 60 cm, por fuera de las orejas del paciente. Solicite al paciente que le apunte a los dedos. Luego mueva lentamente los dedos de ambas manos hacia la línea de la mirada, hasta que el paciente los reconozca. Repita este patrón en los cuadrantes temporales superior e inferior. Habitualmente, una persona ve los dos grupos de dedos a la vez. En este caso los campos suelen ser normales. Si descubre algún defecto, trate de establecer sus límites. Examine cada ojo por separado. Si sospecha u defecto temporal del campo visual izuqierdo, pida al paciente que se tale el ojo derecho y que, con el izquierdo, le mire directamente, luego desplace los dedos sin dejar de agitarlos, desde el campo defectuoso hacia una zona de mejor visión, observando en que momento empieza la respuesta del paciente. Un defecto temporal en el campo visual de un ojo hace pensar en un defecto nasal del otro. Si de una manera reiterada el paciente no logra ver, con su ojo izquierdo, los dedos hasta que estos han cruzado la línea de la mirada, existe una hemianopsia temporal izquierda. Esta se representa en un diagrama tomado desde la perspectiva del paciente. Los pequeños defectos campimétricos y las manchas ciegas, mayores de lo habitual, exigen un estímulo más fino. Con un pequeño objeto rojo, como la cabeza roja de una cerilla o la goma roja de un lápiz, examine cada ojo por separado. Cuando el paciente mire directamente a su ojo, desplace el objeto por el campo visual. La macha ciega normal se puede encontrar a 15° de la línea de la mirada en el campo temporal; el pequeño objeto rojo desaparece. El aumento de la mancha ciega se da en trastornos que afectan al nervio óptico como, por ejemplo, el glaucoma, la neuritis óptica y el edema de papila. A veces, ante un paciente con ictus, por ejemplo, el examen revela un defecto campimétrico, del tipo de una hemianopsia homónima, que usted no puede confirmar explorando un solo ojo a la vez. Sin embargo, esta observación preliminar es muy importante. II y III nervios craneales: óptico y motor ocular común. Inspeccione el tamaño y la forma de las pupilas y compare un lado con el otro. Inspeccione el tamaño, la forma y la simetría de las pupilas. Si las pupilas son grandes 110
(>5mm), pequeñas (<3mm) o desiguales (anisocóricas), mídalas. La medición se facilita con una tarjeta que contenga puntos negros de distintos tamaños. La miosis se refiere a la constricción de las pupilas y la midriasis, a su dilatación. Examine el reflejo fotomotor pupilar. Pida al paciente que mire a lo lejos e ilumine oblicuamente cada pupila, de manera sucesiva, con una luz brillante. Examine el reflejo directo (constricción pupilar del mismo ojo) y el reflejo consensual (constricción pupilar del ojo contralateral). Si estas resultan patológicas, hay que examinar el reflejo de acomodación con una luz natural. Si se examina cada ojo pro separado, es más fácil concentrarse en las respuestas pupilares, sin distraerse por el movimiento extraocular. Coloque un dedo o un lápiz a unos 10 cm de los ojos del paciente. Pida al paciente que mire de forma alternativa al objeto y a la lejanía. Examine la constricción pupilar con el esfuerzo para la visión cercana. III, IV y VI nervios craneales: motor ocular común, interno y externo. Examine la motilidad extraocular en las seis direcciones cardinales de la mirada y busque si hay una perdida de los movimientos conjugados en alguna de ellas. Verifique la convergencia ocular. Reconozca el nistagmo, anotando la dirección de la mirada en la que aparece, el plano en que ocurren los movimientos y la dirección de los componentes rápido y lento. Lo antes mencionado se inspecciona de la siguiente manera: colocándose unos 60cm en frente de paciente, ilumine sus ojos y pídale que mire a la luz. Inspeccione los reflejos corneales. La prueba de oclusión-desoclusión puede revelar un desequilibrio ligero o latente de la musculatura que no se descubre de otra forma. Los movimientos extraoculares, son los movimientos conjugados, nistagmo y asinergia oculopalpebral. Pida al paciente que siga su dedo o un lápiz mientras los va desplazando en las seis direcciones cardinales de la mirada. Trace una H amplia y lleve la mirada del paciente. En la parálisis del VI par craneal, que se ilustra abajo, los ojos efectúan una mirada lateral derecha conjugada pero no cuando se efectúan hacia la izquierda: oftalmoplejía infranuclear izquierda. Por último, examine la convergencia. Pida al paciente que siga su dedo o el lápiz mientras lo desplaza hacia el puente nasal. Los ojos convergentes normalmente siguen al objeto hasta que éste se coloca a unos 58cm de la nariz. Examine la ptosis. Aproximadamente un tercio de las personas sanas muestran una ligera diferencia en la amplitud de la hendidura palpebral. V nervio craneal: trigémino. Se forma de dos componentes, uno motor y uno sensitivo que se examinan de manera separada. MOTOR: al palpar los músculos temporal y masetero, pida al paciente que cierre los dientes. Observe la fuerza de contracción muscular. La contracción débil o nula de los músculos temporal y masetero de un lado denota una lesión
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del V par craneal. La paresia bilateral puede deberse a una lesión periférica o central. Si el paciente no tiene dientes es difícil de interpretar. SENSITIVO: después de explicarle al paciente lo que piensa hacer, examine la sensibilidad dolorosa en la frente, los pómulos y la mandíbula. El paciente debe cerrar los ojos. Utilice un imperdible u otro objeto punzante adecuado y sustituya de vez en cuando el extremo romo por la punta como estímulo. Pregunte al paciente si nota un objeto punzante o romo y si la sensación es la misma en uno y otro lado. Si descubre alguna anomalía, confírmela verificando la sensibilidad térmica. Los estímulos tradicionales consisten en dos tubos de ensayo, rellenos de agua caliente o helada. También sirve el diapasón que suele notarse frío. Si tiene cerca una fuente de agua corriente, puede hacer que el diapasón esté más frío o más caliente. Séquelo antes de utilizarlo. Toque la piel y pida al paciente que le diga si está fría o caliente. La disminución unilateral o la pérdida de la sensibilidad facial denotan una lesión del V par craneal o de las vías sensitivas altas de interconexión. Esta anestesia puede también asociarse a una reacción de conversión. Explore después el tacto ligero con un trocito fino de algodón. Pida al paciente que le indique cuándo siente que le toca la piel. Explore después el reflejo corneal. Diga al paciente que mire hacia arriba y hacia el otro lado. Aproximándose por el otro lado, fuera de la línea de visión del paciente y sin rozar las pestañas, toque suavemente la córnea con suavidad con un trozo fino de algodón. No obstante, si el paciente es aprensivo, puede sisipar su miedo tocando primero la conjuntiva.
VII nervio craneal: facial. Inspeccione la cara en reposo y durante la conversación con el paciente. Anote cualquier asimetría y observe cualquier tic u otro movimiento anormal. Pida al paciente que: 1. Levante las dos cejas. 2. Las frunza. 3. Cierre ambos ojos con fuerza de manera que usted o pueda abrirlos. Examine la fuerza muscular tratando de abrirlos. 4. Le señale los dientes superiores e inferiores. 5. Sonría. 6. Hinche los pómulos. El aplanamiento del pliegue nasolabial y la caída del párpado inferior denotan una paresia facial. En la parálisis facial unilateral, la boca se cae por el lado paralizado cuando el paciente sonríe o gesticula. VIII nervio craneal: acústico. Evalúe la audición. Si se detecta una pérdida de la audición, 1) explore la lateralización, y 2) compare la conducción aérea y ósea.
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PRUEBA DE LATERALIZACIÓN (DE WEBER): coloque la base del diapasón, vibrando ligeramente, sobre el vértice de la cabeza del paciente o el centro de la frente. Pregunte dónde lo oye, en uno o en ambos lados. Normalmente, el sonido se escucha en la línea media o por igual en los dos oídos. Si no se oye nada, inténtelo de nuevo, aplicando el diapasón con más firmeza sobre la cabeza. En la sordera de conducción unilateral, los sonidos se oyen en el oído dañado. Algunas causas conocidas son la otitis media aguda, la perforación del tímpano y la obstrucción del conducto auditivo externo, por ejemplo por cerumen. COMPARE LA CONDUCCIÓN AÉREA CON LA CODUCCIÓN ÓSEA (DE RINNE). Coloque la base de un diapasón, vibrando ligeramente, sobre el hueso mastoides, detrás de la oreja, a la altura del conducto auditivo externo. Cuando el paciente deje de oír el sonido desplace inmediatamente el diapasón cerca del conducto auditivo externo y compruebe si se sigue oyendo el sonido. En este caso la U del diapasón debe dirigirse hacia delante, para incrementar al máximo el sonido. Normalmente, el sonido se oye más tiempo por la vía aérea que por el hueso. En la sordera neurosensorial unilateral, el oído bueno percibe el sonido. En la sordera de conducción, el sonido es percibido por el hueso tanto o más que a través del aire. En la sordera neurosensorial, el sonido es percibido durante más tiempo por el aire.
IX y X nervios craneales: glosofaríngeo y vago. Escuche la voz del paciente. ¿Está ronco o tiene una calidad nasal? ¿Tiene dificultad para la deglución? Pida al paciente que diga “ah” o que bostece mientras usted observa los movimientos del paladar blando y de la faringe. El paladar blando asciende normalmente de manera simétrica, la úvula permanece en la línea media y cada lado de la parte posterior de la faringe se desplaza hacia dentro, como una cortina. La úvula, ligeramente curva, de algunas personas normales no debe confundirse con una desviación de la úvula por una lesión del X nervio craneal. El paladar no asciende en la lesión bilateral del nervio vago. En la parálisis unilateral deja de ascender una parte del paladar que, junto con la úvula, se desvía hacia el lado normal. Prevenga al paciente de su deseo de explorar el reflejo nauseoso. Estimule ligeramente la parte posterior de la garganta a cada lado y anote el reflejo nauseoso. Puede disminuir o desaparecer simétricamente entre algunas personas sanas. La ausencia unilateral de este reflejo denota una lesión del IX nervio craneal y a veces del X. XI nervio craneal: espinal accesorio. Examine desde la cara posterior la atrofia o las fasciculaciones del músculo trapecio y compare un lado con el otro.
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Pida al paciente que encoja ambos hombros, levantándolos contra la fuerza de sus manos. Anote la fuerza y la contracción de los trapecios. Pida al paciente que gire la cabeza hacia cada lado, oponiendo usted resistencia con su mano. Observe la contracción del esternocleidomastoideo del lado contrario y anote la fuerza del movimiento contra su mano. Un paciente en decúbito supino con paresia lateral de los esternocleidomastoideos tiene dificultades para levantar la cabeza de la almohada. XII nervio craneal: hipogloso. Esté atento a la articulación de las palabras del paciente, que depende de los nervios craneales V, VII, X y XII. Inspeccione la lengua del paciente en el suelo de la boca. Busque atrofia o fasciculaciones. A menudo, se observan movimientos más gruesos en lenguas normales. Luego, pida al paciente que saque la lengua y examine su asimetría, atrofia o desviación de la línea media. Haga que el paciente mueva la lengua de un lado a otro y anote la simetría del movimiento. En caso de ambigüedad, pida al paciente que con la lengua empuje cada pómulo por dentro mientras usted palpa por fuera la fuerza de la contracción. En una lesión cortical unilateral, la lengua protruida se desvía de forma pasajera en dirección contraria al lado de la lesión cortical.
4. Exploración de Motilidad (Sistema motor) Los fenómenos de motilidad abarcan tres grupos: Tono muscular, Movimientos Voluntarios y Movimientos Involuntarios. Tono muscular: el músculo en estado de reposo mantiene una semicontracción permanente, por la ligera excitación de las neuronas motoras del asta anterior de la médula proveniente de la sensibilidad profunda, lo que mantiene el equilibrio con el grupo muscular antagónico. Todo regulado por la vía piramidal y acción de centros basales extrapiramidales (estriado, sustancia negra, locus coeruleus). Si existe una interrupción en las vías inhibitorias dominará la excitación motriz dando hipertonía (aumento del tono). Si existe una interrupción en el arco reflejo existirá hipotonía (disminución o abolición del tono). Hay que distinguir la miotonía de la hipertonía, es una dificultad de la relajación después de una contracción muscular voluntaria por alteración en acetilcolinesterasa, la miastenia es al contrario, una falsa hipotonía, por aumento de la colinesterasa en la placa motora. Exploración del Tono. Inspección: si desaparece el tono de un músculo (o grupo muscular) existen desviaciones en la estática normal (posiciones viciosas). Si hay espasticidad las extremidades adoptan una postura fija que puede ser hiperextensión o con más frecuencia en aumento de la flexión. En la hipotonía la extremidad adopta una posición que viene dada por la gravedad y el músculo aparece aplanado o deprimido, con mayor base de sustentación.
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Palpación: la consistencia de los músculos en reposo depende tanto del tono presente como del somatotipo del paciente, es decir en la normalidad no se va a sentir igual un músculo de un paciente pícnico que de un atlético, aún asi la turgencia del músculo aislado debe ser congruente con el grupo muscular al que pertenece. Se abarca con presión de la mano la masa completa de un músculo, si se encuentra en un estado de contracción mayor se encuentran “duros” en la hipertonía y fláccidos, de consistencia blanda, en la hipotonía. También se tiene que palpar el tendón respectivo y denotar la resistencia a no ser desplazadas lateralmente. Maniobras: Resistencia a la distensión (extensibilidad) el explorador valora ejecutando movimientos pasivos (Flexiones y extensiones sucesivas), en reposo, de las articulaciones del paciente. 1-Se pide al paciente que este relajado, que deje extremidades “flojas” y que permita al examinador moverla libremente. 2-El examinador mueve cada extremidad en sus distintas articulaciones con movimientos de rotación, flexión, extensión. 3-Si la rigidez es leve se puede incrementar con la realización de movimiento de facilitación como son los movimientos repetitivos con la mano que no esta siendo explorada. 4-La hipotonía se identifica por la mayor facilidad para la realización de los movimientos pasivos y cuando se agita la extremidad se produce aleteo de las partes distales. Hallazgos clínicos posibles: inexistencia de resistencia a los movimientos, incluso lograr una hiperextensión (hipotonía cerebelosa), deformidades gravitatorias, en la bipedestación, en miembros inferiores como el genus recurvatum (tibias en sable) Hipotonía. Aumento de la resistencia (entre mayor es el estado de exaltación muscular) y limitación de la extensión o flexión. Hipertonía. Pruebas de pasividad pendular: inspección de los desplazamientos libres de una extremidad. Se puede hacer moviendo el eje del paciente, desde los hombros, o de extensión y flexión en un segmento proximal al miembro explorado. Hallazgos clínicos posibles: aumento en la amplitud de soltura (demasiado arco, la normalidad radica en el grupo pero el arco no debe abarcar un ángulo superior al permitido por la articulación proximal), balance amplio y duradero Hipotonía. Desplazamiento completo, como de una sola pieza, de todo el miembro explorado o de todo el cuerpo con aumento de rigidez Hipertonía. Si la hipertonía dificulta notablemente los movimientos pasivos se denomina Contractura. 115
La contractura primaria se debe a la excitación directa de receptores o troncos nerviosos del músculo o grupo muscular o a partir de raíces sensitivas posteriores (contracturas por irritación: meningitis- rigidez de nuca, espasticidad tetánica, etc) Maniobras especiales: valor semiológico para síndrome meníngeo (meningitis de cualquier etiología) y en hemorragia subaracnoidea Rigidez de nuca, poder levantar al paciente “en bloque”. Signo de Kernig: se coloca al paciente en decúbito supino, se le ayuda a sentar y se observa que las piernas se flexionan y es imposible, aun con fuerza externa del explorador, poder estirarlas por completo (Kernig Positivo). Se verifica esta maniobra con el paciente en decúbito supino y al elevar los dos miembros inferiores se observa una flexión a nivel de las rodillas imposibilitando el estiramiento. Signo de Brudzinski: se coloca al paciente en posición de decúbito supino y se le flexiona la cabeza lo que conlleva a una flexión casi inmediata de las rodillas (existencia de flexión patelar = positivo). Signo de Binda: se coloca al paciente sentado o de pie, viendo al médico. Éste gira la cabeza del paciente hacia un lado lo que conlleva la elevación del hombro contralateral. (elevación postlateralización cefálica = positivo) Puede existir contractura secundaria en parálisis, se explica por el predominio de los músculos sanos antagónicos a los paralizados (esto se puede ver de manera sencilla en las parálisis faciales). Pseudocontractura: retracción por fibrosis. Hipertonía extrapiramidal: es difusa, tanto en músculos agonistas como antagonistas, y plástica, grado similar de resistencia en cualquier maniobra de movimiento pasivo. Signo de la rueda dentada (fenómeno de la tróclea): al doblar o extender pasivamente el brazo del paciente es notable una serie de saltos o discontinuidades en el movimiento. Hipertonía Piramidal: es electiva y elástica, es decir afecta a cierto grupo muscular, extensores sobre todo en piernas y flexores en brazos, y ofrece una resistencia creciente a la distensión. Signo de muelle o resorte: Se distiende cierto grupo muscular del paciente hasta un ángulo normal de extensión o flexión según sea la articulación y en el momento en que se deja de ejercer fuerza de distensión el miembro regresa a la posición inicial. Motilidad voluntaria e involuntaria. El movimiento voluntario normal de cualquier paciente esta dado tanto por el pensamiento de cierta acción como la capacidad para llevarla a cabo, en la exploración se busca sobre todo paresias y parálisis.
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El defecto (paresia) o pérdida completa (parálisis) de la contracción voluntaria de un músculo puede ser en cualquier región, cualquier estado muscular y tiene diversas etiologías. Clasificación según el lugar y extensión de la parálisis: Monoplejía parálisis de un miembro. Hemiplejía de la mitad del cuerpo (de línea media hacia izquierda o derecha). Paraplejía de las extremidades inferiores, en ocasiones raras las superiores. Cuadriplejía (tetraplejía) de las 4 extremidades, desde cuello hacia todo el cuerpo inferior. Diplejía parálisis de dos miembros, normalmente homolaterales. Directa o ipsolateral denota lesión cerebral y la parálisis es del mismo lado que la lesión. Cruzada o contralateral denota lesión cerebral y la parálisis es del lado contrario a la lesión. Segmentarias siguen la distribución de las raíces anteriores de la médula (lesión radicular). De grupos musculares siguen la distribución de los miembros (lesión neural). Las causas varían desde orgánicas (corticales, pedunculares, bulbares, medulares, radiculares, neurales o miopáticas) y funcionales (urémicas, histéricas, hipocalémicas, postepilépticas, traumáticas, hematológicas). Exploración de motilidad voluntaria y Fuerza muscular Inspección: Se tiene que evaluar el estado de cada miembro para denotar tumoraciones, traumatismos o signos circulatorios. Se pueden observar deformidades, atrofias y posiciones características dependiendo de los sectores paralizados o parésicos. Palpación: dependiendo del tipo de parálisis se puede sentir un aumento de la espasticidad o una disminución del tono junto con la abolición o disminución del movimiento. En cabeza se hará realizar al paciente todos los movimientos correspondientes a los pares craneales motores (ver apartado de Pares Craneales).
Técnicas de exploración para estatificar la fuerza muscular y la motilidad: se pide al paciente que efectúe los movimientos activos de manera libre y oponiendo resistencia, para investigar la fuerza muscular o el grado de paresia o debilidad presente. Siempre se debe llevar un orden de pies a cabeza y comparando simétricamente un lado con el otro. Existen diversas escalas para graduar la facilidad del movimiento y la fuerza, la siguiente tabla fue extraída del MRC británico. Pero existen escalas como la de Oxford, la de Daniels o la de LovettKendall
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Escala de Oxford: Grados de 0-5 en 2 fechas Grado 0 -> No contracción muscular. Se toma este si no hay ningún grado de contracción ante la máxima facilitación, porque indicaría una atonía; una parálisis total. Grado 1 -> Leve contracción que se nota sobre todo en tendones de inserción. Grado 2 -> Movilidad en todo el arco articular sin gravedad. Grado 3 -> igual pero con gravedad. Grado 4 -> Gravedad y ligera resistencia. Grado 5 -> Máxima resistencia. Se da este valor solo a los grupos musculares que funcionan bien en todas sus actividades funcionales, y comparando con el lado sano.
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Fuente: EPLER, Marcia; Palmer, Lynn; “Fundamentos de las técnicas de evaluación musculoesquelética”. Ed. Pailotribo, 2002. Procedimientos globales: En las extremidades superiores se pide al paciente que extienda los brazos hasta las manos, sosteniéndolas horizontalmente, a la altura de los hombros y con los ojos cerrados. Se ensaya la capacidad de movimiento y fuerza de cada uno de los segmentos (utilizando la escala) Hallazgos clínicos: mantenimiento de los dos brazos al mismo nivel sin dificultad por un periodo de tiempo razonable Normal. Falta de fuerza de una de las extremidades con vibración, mantenimiento de solo unos pocos segundos, dificultad para subir el brazo hasta cierta altura Paresia. Sin poder mover el brazo a cierta altura, levantamiento sólo con flexión de codo o inexistencia de levantamiento del brazo Parálisis. Extremidades inferiores. Maniobra de Mingazzini: se coloca al paciente en decúbito supino, con los músculos flexionados en ángulo recto sobre la pelvis y las piernas flexionadas
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en las rodillas, hasta la horizontal, sobre los muslos. Primero con los ojos abiertos y luego cerrados. Hallazgos clínicos: El paciente encuentra mayor dificultad para conservar dicha posición en los extremos distales del lado parético y es imposible mantenerla o hacerla si el lado afectado está paralítico.
Maniobra de Barré: se coloca al paciente en decúbito prono con los miembros flexionados en ángulo recto a nivel de las rodillas quedando las dos piernas verticales. Hallazgo clínico: oscila y cae el pie del lado afectado.
También
en las extremidades inferiores se evalúa la fuerza y motilidad en flexión, extensión, abducción, aducción y rotación desde la articulación de la cadera hasta los dedos de los pies, comparando simétricamente un lado con el otro y utilizando las escalas antes mencionadas. Tipos de parálisis. Musculares: degeneración y atrofia miopáticas. Clínica: en músculos aislados, no hay movimiento por falta de músculo, no hay relación con distribuciones nerviosas. Simétrica, proximal (heredofamiliares), distribución irregular (miopatía adquirida: miosistis) y Universal (trastornos funcionales electrolíticos: hipocalemia por ejemplo). Neurales: Parálisis y atrofia en líneas de distribución de plexos, troncos nerviosos o ramos terminales de los nervios, son también conocidas como parálisis periféricas: facial, cubital, radial, polineuropatías. Clínica: suelen acompañarse de trastornos sensitivos, anestesias en “guante” o “calcetín”, hiperestesias, parestesias y dolor muscular. Hallazgos: mano de predicador (parálisis de nervio cubital), mano en garra (mediano), mano de mesero o péndula (nervio radial), por mencionar algunas. Radiculares: lesión de las raíces medulares, es decir siguiendo los dermatomas-miotomas que corresponden a cierto segmento del cuerpo (se denomina metámera- parálisis metaméricas o radiculares). Clínica: seguimiento sensitivo de cada dermotoma, el lesionado presenta hiperestesia, anestesia o trastornos sensitivos, presencia de fasciculaciones de la zona afectada (sólo en lesiones crónicas). Medulares (cordonales): extensas, mitad del cuerpo o extremidades por ejemplo. Las lesiones son en las vías de conducción (haces piramidales), sobre todo en sustancia blanca de médula, bulbo, protuberancia, pedúnculo y cápsula interna. Clínica: las lesiones medulares suelen dar hemiplejía, las bulbares
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hemiplejías que respeta cara, las protuberanciales hemiplejías alternas, las pedunculares hemiplejía estrábica y las capsulares hemiplejías contralaterales. Corticales: son incompletas, de grupos musculares con la misma función (movimientos coordinados, comunes), comprometen movimientos completos sobre todo los finos. Clínica: suelen dar monoplejías, por la representación corporal en la cisura de rolando (prerrolándica). Es importante mencionar un síndrome “común” de diagnóstico “fácil”: síndrome de neurona motora. Éste puede ser de neurona motora superior (1ª neuronacentral-piramidal) o de neurona motora inferior (2ª neurona-nuclear, radicular o neural). Neurona motora superior. Hallazgos clínicos: Hipertonía (parálisis espástica), Hiperreflexia profunda con abolición o inversión de reflejos cutáneos (ver apartado sensitivo mas adelante), trofismo muscular conservado. Neurona Motora Inferior. Hallazgos Clínicos: Hipotonía (parálisis fláccida), hiporreflexia o arreflexia global, atrofia muscular. Movimientos anormales-involuntarios (Hipercinesias). Lo normal es que no existan las hipercinesias en el paciente, cualquier movimiento involuntario que se presente es calificado como patológico y como síntoma a ser explorado. Existen muchos tipos de movimientos que involuntarios patológicos, cada uno con su semiología específica. En la exploración lo más importante de estos movimientos es la inspección: ¿Qué región muscular está involucrada? Características del movimiento como amplitud, fuerza, armonía en el movimiento involuntario, duración, intensidad e intención. La amplitud se refiere al arco que toma el movimiento involuntario, la fuerza es que tanto “golpea” el movimiento, la armonía es el respeto a la coordinación normal de ése grupo de músculos contra sus antagónicos, la duración es cuanto duran, su intermitencia y frecuencia, la intensidad va relacionada a la fuerza pero se refiere a que tantos grupos musculares están involucrados y la intención es en que momentos de que acción realizada por el paciente se presentan los movimientos (por ejemplo el que deje de temblar un paciente parkinsonianio cuando realiza movimientos finos). Tipos de hipercinesias o movimientos anormales. Convulsiones: contracciones bruscas, son descargas de los centros motores corticales o núcleos subcorticales. Existen varios subtipos, la convulsión tónica consiste en una contracción relativamente duradera la cual determina una rigidez, más o menos permanente, sin efecto motor (es decir uniposicional), dependiendo de la posición que se tome se determinan: opistótonos, emprostótonos, pleurotótonos. La convulsión clónica consiste en una serie de movimientos, más o menos regulares, separados por cortos periodos de resolución pero con efecto motor violento. Pueden ser generalizadas o localizadas (jacksoniana). Un ejemplo en el que se alternan los dos tipos de convulsiones es en la epilepsia, con etiología variada (desde meningismo, encefalitis, intoxicaciones, tumores cerebrales, etc). Tics: síntoma caracterizado por la repetición intempestiva, estereotipada, a intervalos regulares, de sacudidas rápidas e involuntarias que normalmente se
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asientan en grupos musculares para un movimiento determinado: guiño, mueca o gesto. Tienen etiología psicógena y orgánica. Ejemplos: movimientos de parpadeo, mordedura de los labios, aleteo nasal, inclinación lateral de la cabeza, elevación uni o bilateral de los hombros, movimientos de rascado (nariz, ojos, orejas), existen respiratorios, de fonación, movimientos patelares etc. Pueden ser reprimidos por petición pero en cualquier momento de ansiedad regresan (psicógenos). Clasificación fenomenológica de los tics: Tics motores simples: elevar cejas, parpadeo, muecas, sacar la lengua, encogerse de hombros, tensar el abdomen Tics fónicos simples: aspirar, gruñir, carraspear, graznar, ladrar, toser, soplar, chillar Tics motores complejos: apretar las manos, crujir los dedos, ponerse de cuclillas, ecopravia, copropraxia, oler cosas, olerse las manos. Tics fónicos complejos: coprolalia (repetir palabras), palilalia, ecolalia, eructar, hipar... Temblores: Oscilaciones rítmicas, descritas parcial o totalmente por el cuerpo alrededor de su posición de equilibrio, en secuencia alternativa y de modo más o menos duradero. Técnica de exploración: se le pide al paciente efectuar ciertos movimientos voluntarios como beber un poco de agua o sostener una hoja de papel, o ponérsela directamente sobre las manos para denotar el temblor. Hallazgos clínicos: si se encuentra un temblor al querer ejecutar un movimiento se le llama temblor intencional (puede ser Sx. Cerebeloso). Se pueden encontrar temblores de reposo que el movimiento puede atenuar o hacer desaparecer (Sx. Parkinsoniano). Temblores posturales durante el mantenimiento de cierta posición o actitud (temblor esencial, heredofamiliar, benigno). Puede ser local o generalizado, y las oscilaciones pueden ser lentas (4-5 x seg), medianas (6-7) y rápidas (9-10). Por la amplitud puede ser temblor fino, rápido, tosco, amplio. Nistagmo: temblor de los globos oculares, de manera rítmica generalmente en sentido horizontal. Para explorarlo se le pide al paciente que realice movimientos externos o internos del globo ocular. Temblor fibrilar o Fasciculación: contracciones de fascículos musculares aislados, no son rítmicos y pueden indicar degeneración nuclear crónica. Mioclonías: contracciones musculares breves, bruscas, involuntarias no sistematizadas, limitadas a un músculo o grupo muscular. Distonías: movimientos lentos involuntarios de la musculatura axial y proximal de los miembros, en forma de giro del tronco o del cuello (tortícolis). Suelen ser de patología extrapiramidal. Atetosis: suelen localizarse en los dedos de las manos y pies, son movimientos de curso lento, sinuoso y reptante. Consisten en flexión y extensión, alternantes, en muñeca y articulaciones metacarpofalángicas pero con extensión de los dedos. Denotan lesiones en cuerpo estriado, sustancia negra y cuerpo de Luys. Balismo: Este término deriva del griego y significa “lanzar”. Es la menos frecuente de las hipercinesias. Consiste en movimientos rápidos, amplios y violentos. Se afectan principalmente los músculosConsiste en movimientos
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rápidos, amplios y violentos. Se afectan principalmente los músculos proximales. A menudo coexiste con movimientos coreicos distales, y frecuentemente evoluciona aproximales. A menudo coexiste con movimientos coreicos distales, y frecuentemente evoluciona a corea. Lo más frecuente es el hemibalismo. Corea: Consiste en movimientos excesivos a modo de sacudidas irregulares, impredecibles, que van de una parte a otra del cuerpo, de breve duración, que tienen predominio distal. El término “coreoatetosis” se usa para describir un corea “lento”, semejante al de los pacientes con parálisis cerebral.Existen distintas causas para el desarrollo de corea pero las dos más importantes son las primeras de la siguiente lista: Enfermedad de Parkinson tratada Enfermedad de Huntington (hereditaria) Enfermedad de Wilson Parálisis cerebral infantil y Kernicterus Neuroacantocitosis Neurolépticos (discinesia tardía) Anticonceptivos, embarazo. Hipertiroidismo, hipopara, hipo e hiperglucemia Infecciones (Sydenham, enfermedad de Creutzfeld-Jakob, otros) Lupus Alteraciones vasculares Tumores. A la hora de realizar un diagnóstico diferencial ante un caso de corea, deberíamos considerar todas estas alteraciones y así llegar a dar con la causa que lo provoca.
Marcha y estática Por el modo de andar los enfermos con lesiones del sistema nervioso, pueden distinguirse diferentes tipos de marcha. La simple exploración de la marcha puede darnos pistas muy valiosas a la hora de clasificar el síndrome que afecta al paciente, ya que en la marcha intervienen: 1.- Motilidad Voluntaria: Músculos que realizan el movimiento. 2.- Motilidad extrapiramidal: Asociación, movimientos involuntarios que acompañan a la marcha. 3.- Sensibilidad muscular: Para coordinación de los grupos musculares en acción. 4.- Centros de coordinación: Cerebelos con coordinación, equilibrio y tono muscular. 5.- Coadyuvantes: los aparatos sensoriales (vista, oído, conductos semicirculares, y nervio vestibular. 6.- Centros corticales: Para movimientos que necesitan reflexión o atención.
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Entonces tenemos diferentes tipos de marcha que involucran los sistemas ya mencionados, hay que tomar en cuanta que para explorar la marcha se hará caminar al paciente con los ojos abiertos y luego con los ojos cerrados, hacia adelante y luego hacia atrás, en línea recta. Después que camine de puntillas y luego sobre sus talones y para terminar que siga la misma linea con los pies, es decir, colocando un pie justo delante del otro. Marcha hemiparética (en segador): la extremidad inferior está en extensión y el paciente, para avanzar la extremidad y salvar el obstáculo del suelo, debe realizar un movimiento de circunducción hacia afuera y hacia delante. Marcha atáxica cerebelosa: inestable, con tendencia a caer y con aumento de la base de sustentación. Se acompaña de otros signos cerebelosos. Marcha atáxica sensorial (tabética): cuando se debe a un trastorno sensitivo de los cordones posterioresde la medula, con afectación de la sensibilidad propioceptiva. El paciente camina muy inestable, mirando al suelo, lanzando los pasos. La estabilidad empeora al cerrar los ojos. Marcha balanceante: También llamada «de pato o ánade» y,sin rigor (porque se observa también en procesos neurógenos), «miopática ». Aparece cuando existe paresia de los musculos de la cintura pélvica. Al fallar la sujección de la pelvis, que cae del lado del miembro dinámico, se produce un balanceo laterolateral característico por la inclinación compensadora del tronco al lado contrario. Esta marcha con amplio balanceo de caderas recuerda la de los patos y se conoce por tanto con el nombre de marcha de pato o de ánade Marcha hemipléjica. La extremidad inferior avanza con el muslo en abducción realizando un movimiento en guadaña con el pie en actitud equinovara. El brazo pierde su balanceo normal, manteniendose en semiflexión y pronación delante del tronco. Parkinsoniana: de paso corto, con el tronco antepulsionado, sin braceo, con dificultades en los giros. La marcha "festinante" es cuando el paciente comienza a acelerarse, con pasos cortos y rápidos, y tiende a caer hacia delante. Marcha en "steppage": en caso de debilidad de los músculos flexores dorsales del pie. El paciente tiene que elevar mucho el pie para que al lanzar el paso no le choque la punta con el suelo.
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Marcha apráxica: dificultad en iniciar la marcha. El paciente se queda con los pies pegados al suelo (falla la orden premotora de "comenzar a caminar". Se puede ver en lesiones prefrontales. 5. Exploración Sensorial (Sistema Sensitivo) La sensibilidad tiene por objeto captar de la periferia las diferentes variedades de estímulos y, mediante los nervios aferentes, conducir el mensaje a los centros nerviosos donde es percibido. La exploración de la sensibilidad neuronal debe abarcar los siguientes aspectos, según el esquema:
Los patrones de exploración siguientes ayudan a reconocer con exactitud y eficacia los déficit sensitivos. • Comparar las zonas simétricas a ambos lados del cuerpo incluidos los miembros superiores, los inferiores y el tronco. • Cuando se examine la sensibilidad dolorosa, térmica y táctil, comparte también las zonas distales de los miembros con las proximales. • Cuando explore Pruebas que valoran la sensibilidad superficial.
Sensibilidad táctil o tacto ligero: El tacto se explora con un pincel muy fino o con una torunda de algodón, tocando diferentes puntos; el paciente con los ojos cerrados deberá decirnos cuando sienta la percepción. Es muy útil ir pregintando al paciente, cada vez que se le toque, si percibe la sensación alternando las preguntas sin tocarlos para asegurarnos de que no se distrae y repite automáticamente si.
Sensibilidad dolorosa: Se explora con un alfiler o con la punta de un hisopo roto y se valora en cada uno de los dermatomas, en cabeza,
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brazos, tórax y piernas. Debe alternar el extremo puntiagudo con el extremo romo y después preguntar al paciente si el extremo que lo toca es el romo o el puntiagudo. Aplique la presión más ligera para provocar el estimulo evitando que salga sangre.
Sensibilidad a la temperatura: Se explora en caso de que haya duda. Se emplean tubos de ensayo llenos con agua caliente y fría y se le pregunta al paciente si siente frio o calor.
La abolición de la sensación del tacto se le llama anestesia, la disminución, hipoestesia; el aumento hiperestesia y la espontanea anormal, parestesia. Disestesia es una sensación anormal desagradable, provocada por estímulos diferentes: quemazón por objeto frío por ejemplo. Exploración de la Sensibilidad Profunda o Propioceptiva La sensibilidad vibratoria se valora mediante un diapasón de baja intensidad, de preferencia el de 128 Hz.. Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpeándolo contra el canto de la mano y se hace presión, siempre sobre una prominencia ósea para proseguir con lo siguiente: a. Preguntar al paciente si siente la vibración y cuando deja de sentirla. Si el explorador puede percibir la vibración cuando el paciente ya no la siente, ello indica pérdida sensitiva. b. Para hacer más objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasón de forma prematura, para asegurarse de que el paciente responda con precisión. c. Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay asimetrías de derecha a izquierda. La pérdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la perdida bilateral difusa también puede ser causada por polineuropatia periférica).
La sensibilidad posicional: puede ser explorada de diversas formas: 1-Colocando pasivamente los dedos en diversas posiciones y solicitando del paciente que las identifique con los ojos cerrados. 2-Colocando una extremidad o segmento de ella en una posición determinada para que el paciente, siempre con los ojos cerrados adopte la misma posición simétrica. 3- Sujetar por ambos lados el dedo gordo del pie entre el pulgar y el dedo índice y separarlo de los demás, muestre al paciente como sube y baja el dedo y después el paciente con los ojos cerrados deberá decir sin usted esta bajando o subiendo el dedo. Pruebas de discriminación sensitiva: Con estos exámenes se valora la capacidad de la corteza cerebral contralateral (sobre todo el lóbulo parietal) para analizar e interpretar sensaciones. Necesitan funcionamiento sensitivo intacto, en particular en los cordones 126
posteriores de la medula (que transmiten la sensación de posición y vibración) y se explora de forma específica: 1-Estereognosia: Capacidad de identificar objetos mediante el tacto. Coloque en la mano del paciente un objeto común como una moneda, un lápizSe emplea como prueba de selección para este grupo y si la respuesta es anormal se emplean las demás pruebas. Consiste en que el paciente mantiene sus ojos cerrados, mientras el examinador le coloca un objeto que sea conocido por todo el mundo, como son: llave, moneda, sujetador de papeles o lápiz. En condiciones normales el paciente será capaz de identificarlo en forma correcta. Hay que hacerlo de forma simétrica. Probar en cada lado. 2-Grafestesia: Capacidad para identificar objetos dibujados en la piel. Esta prueba es especialmente útil cuando no se puede efectuar la prueba para estereognosia por la presencia de parálisis. Se usa el extremo romo de un lápiz o una pluma y se dibuja algún numero del 0 al 9 en la palma aunque también se puede hacer en la espalda y en la planta del pie. El paciente será capaz de identificarlo en forma correcta. 3-Discriminación táctil entre dos puntos: Se emplea dos alfileres, un clip desdoblado para formar una U, o un compás sin filo. Se indicara al paciente lo que es uno y dos puntos. Explorar ambos lados, las extremidades superiores e inferiores. Iniciar siempre en sentido distal. Luego observar la distancia mínima a la que el paciente percibe los dos puntos. 1) Verificar que los dos puntos hagan contacto en la piel al mismo tiempo. 2) Iniciar en las yemas de los dedos. 3) Realizar la exploración en forma alterna al azar, con uno y dos puntos 4) Las distancias mínimas promedio en que se perciben los dos puntos son: o Lengua, 1 mm. o Yema de los dedos, 2 a 3 mm. o Dedos de los pies, 3 a 8 mm. o Palma, 1 cm. o Antebrazo o tórax, 4 cm o Espalda, 4 a 7 cm. 4-Localización táctil: Se pide al paciente que cierre sus ojos, y se toca la piel con un alfiler o una torunda. Explorar ambos lados en cara, brazos y piernas. El paciente debe ser capaz de indicar casi con exactitud (en un radio de 2 a 3 cm) la localización del estímulo. Cuando hay disfunción del lóbulo parietal contralateral, el paciente describe el toque mucho más proximal de lo que fue. 5-Extinción: Se realiza en forma similar a la localización táctil, pero el toque se hace de manera simultánea en ambos lados. El paciente debe ser capaz de sentir en ambos lados. Cuando hay extinción, el paciente solo percibe un lado. FORMAS DE LESIÓN SENSITIVA El análisis de los trastornos sensitivos fundamentales atendiendo a su distribución con un alfiler y a la combinación de modalidades afectadas y conservadas (disociación) permite localizar las lesiones. Distinguimos tres niveles fundamentales: 1. Nervio periférico y raíz. Se produce la pérdida sensitiva de acuerdo a la distribución cutánea correspondiente siendo de ayuda los mapas de 127
sensibilidad cutáneos. En principio se afectan todas las modalidades sensitivas. 2. En la médula espinal distinguimos varios patrones: • La sección medular completa en la que se produce una abolición de todas las modalidades sensoriales por debajo del nivel de lesión. • Síndrome de afectación centromedular o sindrome siringomiélico en el que se produce una anestesia disociada con pérdida de la sensibilidad térmica y dolorosa y conservación de la sensibilidad táctil, posicional y vibratoria que se extiende a lo largo de varios dermatomas en uno o en ambos lados del cuerpo “área de anestesia suspendida” o un nivel suspendido. • El síndrome tabético cursa con abolición de la sensibilidad profunda manteniendo intacta la sensibilidad superficial. 3. Cerebro y tronco encefálico: Patrones de pérdida hemicorporal. Casos especiales son los síndromes sensitivos alternos por lesión a nivel bulbo con déficit sensorial en una hemicara y en la mitad corporal contralateral. Rara vez la afectación de la corteza sensitiva primaria produce patrones que remedan alteración de nervio periférico. 6. Exploración de los Reflejos. Los reflejos tendinosos profundos o por estiramiento muscular dependen de estructuras de los sistemas nervioso central y periférico. El Reflejo es una respuesta esterotípica involuntaria que puede incluir tan pocas como dos neuronas, una aferente y otra eferente, en una sola sinapsis. Los reflejos de brazos y piernas son de este tipo monosináptico. Para que el reflejo se desencadene es preciso que estén intactos todos los componentes de arco reflejo: fibras sensoriales, sinapsis en la médula espinal, fibras motoras, unión neuromuscular y fibras musculares. Puesto que cada reflejo tendinoso profundo afecta segmentos raquídeos específicos, junto con sus fibras sensoriales y motoras, un reflejo anormal ayuda a localizar una lesión. Es necesario conocer los niveles de los reflejos tendinosos profundos. Los reflejos pueden iniciarse con la estimulación de la piel, no sólo del músculo (reflejos superficiales). Para obtener un reflejo tendinoso profundo persuada al paciente para que se relaje, coloque las extremidades en forma adecuada y simétrica y dé un golpe enérgico en el tendón con un movimiento rápido de muñeca. Los reflejos suelen calificarse sobre una escala de 0 a 4+: 4+ Muy brusco, hiperactivo, con clono. 3+ Más brusco que el promedio; tal vez indique algún trastorno, pero no es seguro. 2+ Promedio, normal. 1+ Ligera disminución, normal bajo. 0 Sin respuesta. Si los reflejos del paciente muestran disminución o ausencia simétrica, use el reforzamiento, una técnica que supone la contracción simétrica de otros músculos que puede incrementar la actividad refleja.
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Reflejos cutáneos o superficiales: Su respuesta normal exige integridad de la neurona motora cortical. Resultan abolidos en las lesiones del arco reflejo espinal como en las de la vía piramidal. •
Reflejo plantar: L5-S1. Excitando la planta del pie en su borde externo y desde el talón hasta la raíz de los dedos. Normalmente se produce flexión planta de los dedos, principalmente del dedo gordo (fascículo piramidal normal).
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Reflejo plantar de Babinski. En lugar de ocurrir la flexión de los dedos, se produce extensión dorsal del dedo gordo y los dedos se separan en abanico y en flexión planta. Indica lesión o disfunción de la vía piramidal.
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Reflejo de Oppenheim. Frotando la piel de la cara interna de la tibia de arriba abajo, se produce la extensión del dedo gordo en lugar de la flexión que normalmente debe aparecer.
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Reflejo Paradójico de Gordon: se comprimen los gemelos, los dedos del pie se extienden en lugar de flexionarse como lo hacen en estado normal.
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Reflejo de Schaeffer: Pellizco de la piel que recubre el tendón de Aquiles. Los dedos del pie se extienden en lugar de flexionarse.
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Reflejo de Rossolimo. Se percute la cara plantar de los dedos del pie o del talón se produce una flexión plantar de los dedos si existe lesión piramidal. Normalmente no hay respuesta refleja.
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Reflejo de Mayer: al flexionar enérgicamente la primera falange de los dedos medio y anular, se produce una aducción y oposición del pulgar; este reflejo normal es indicador de la lesión de la vía piramidal en la exploración del miembro superior.
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Reflejo Cremastérico: L1 y L2. Consiste en la ascensión refleja del testículo cuando se frota la piel d ela cara interna del muslo.
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Reflejos Abdominales: Frotar de afuera adentro, transversalmente, una parte de la piel del abdomen contra la musculatura de la pared en la mitad frotada, según se estimule la piel del hipocondrio, flanco o fosa iliaca. La ausencia de estos reflejos indica trastornos orgánicos de la Vía Piramidal.
Reflejos Mucosos: También son superficiales y los más comunes son el faríngeo y el conjuntival o corneal. 129
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Reflejo Faríngeo. Mediante cosquilleo en la úvula o en la pared posterior de la faringe, provocando náuseas en estado normal, elevación de la faringe del mismo lado y contracción del velo del paladar. Ausente en lesiones del glosofaríngeo (IX), vago (X), o del bulbo. • El conjuntival o el corneal, se explora tocando con una torunda dichas mucosas; normalmente se provoca parpadeo. Ausentes en lesiones de la rama sensitiva del trigémino (V), facial (VII) o de la protuberancia. Están abolidos estos reflejos en el histerismo, lesiones de la rama sensitiva del trigémino, anestesia quirúrgica y en el coma profundo. Reflejos profundos o Tendíneo-Periósticos. Son reflejos medulares, de nivel segmentario y provocados por estiramiento muscular, que resultan abolidos por lesiones del arco reflejo espinal y exaltados por lesiones de la motoneurona cortical (parálisis supranucleares o de la vía piramidal). •
Reflejo maseterino. Con la boca semiabierta, y percutiendo en el dedo sobre el mentón se produce contracción de los maseteros con elevación de la mandíbula. Reflejo Bicipital. C5, C6. Con el brazo del paciente en flexión, con la mano izquierda y apoyando el pulgar son el tendón, se percute, produciéndose una flexión del antebrazo sobre el brazo. •
Reflejo Tricipital. C6, C7. Estando medio flexionado el brazo a nivel del codo, percutimos sobre el tendón del tríceps por encima de su inserción en el olecranon, se produce una respuesta extensora del antebrazo.
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Reflejo de los flexores y extensores. Para obtener el de los flexores se coloca la mano en pronación, percutiendo los tendones que pasan por la cara anterior e inferior del antebrazo; para el de los extensores se coloca la muñeca pendiente y se percute en la cara posterior del antebrazo.
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Reflejos Periósticos del radio y del cúbito. Para el re4flejo del radio se coloca el antebrazo en semiflexión sobre el brazo, en semipronación y sosteniendo la mano del enfermo se percute la extremidad inferior del radio y se obtiene una ligera flexión del antebrazo (R. Estilorradial). Percutiendo la extremidad inferior del cúbito se produce una ligera pronación del antebrazo (R. Cúbito-pronador).
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Reflejo de Hoffmann: Con la mano en pronación, pinzamos, entre el índice y el pulgar de la nuestra, la falange terminal del dedo medio del paciente. Flexionándola rápidamente y soltándola, se obtiene una flexión de los dedos y abducción del pulgar en el síndrome piramidal, es decir la mano se cierra en “garra”.
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Reflejo Medio pubiano: Colocado el enfermo con relajación de las extremidades inferiores, muslos separados y piernas algo flexionadas, se percute sobre la sínfisis del pubis, y se produce una aproximación de ambos abductores y de los abdominales.
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Reflejo Rotuliano o patelar, L2-L4: Para investigarlo se hace sentar al enfermo al borde de la cama, sin que toquen los pies al suelo, o en una silla, haciéndole cruzar la pierna que se ha de explorar y utilizando a menudo la maniobra de Jendrassik (enganchar las manos y tirar de ellas), golpeando entonces el tendón rotuliano se contraerá el cuádriceps y se levantará la pierna. Si el enfermo está echado en la cama, levantará el médico la pierna flexionada por la rodilla con la mano izquierda apoyando el paciente el talón pasivamente en la cama.
La abolición del reflejo constituye el singo de Westphal, típico de la tabes dorsal, pero puede presentarse en cualquier lesión del centro o arco reflejo, condón posterior de la medula, polineuritis o ciática discal con lesión radicular L4, poliomelitis, etc. Este y otros reflejos tendineoperiósticos están exaltados en las lesiones de la 1ª. Neurona motora. •
Reflejo Cuboideo o de Mendel-Bechterew. Golpeando la cara dorsal del pie sobre el cuboides por encima del 4º o 5º metatarsianos, se produce una flexión plantar de los dedos de los pies en las lesiones de las vías piramidales. Normalmente suele ocurrir una flexión dorsal.
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Reflejo del tendón de Aquiles, S1: Se investiga colocando al paciente en decúbito lateral, con la rodilla algo doblada y sujetando el médico el pie; o también de rodillas sobre una silla. Luego se deja el pie en ángulo recto, en flexión dorsal pasiva, de modo que se halle algo tenso el tendón, y se da un golpe a éste con el martillo y aparecen en contracción manifiesta los gemelos con flexión plantar del pie. Esta debilitado o abolido en la ciática discal por lesión radicular S1.
Así, están abolidos los reflejos tanto superficiales como profundos cuando las lesiones están localizadas en cualquier lugar del arco reflejo (brazo aferente, centro reflejo o vía aferente). Una abolición de los reflejos que sólo afecte a los superficiales indica que la lesión no radica en el arco reflejo inferior, sino en las vías largas superiores, concretamente en la práctica cuando existe una lesión del haz piramidal. Los reflejos profundos estarán exaltados, o aumentados, cuando haya lesión por encima de los centros reflejos espinales que interrumpa la vía piramidal, y por tanto falte la acción inhibidora. También se presentaran exagerados los reflejos cuando esté aumentada la irritabilidad nerviosa de los elementos del arco reflejo. Un reflejo exaltado no sólo es más vivo, sino que además se despierta con un estímulo menor.
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Se designa como síndrome piramidal o piramidalsimo al conjunto de los signos: parálisis o paresia con hipertonía muscular (espasticidad), hiperreflexia osteotendinosa, abolición de los reflejos cutáneos normales, signo de Babinski y clonus, todos debidos a lesión de las vías piramidales. La hiperreflexia se asocia a un aumento del área reflexógena y a una respuesta difusa, que alcanza a otros músculos. Si existe hiperreflexia, a menudo se provoca un reflejo policinético o incluso una serie inagotable de sacudidas que se llama clonus. Lesión Nerviosa Nervios sensitivos o motores Astas posteriores de médula Asta anterior medular (Centro reflejo medular) Asta anterior y nervios Periféricos Músculos
Causa: Neuritis: alcohólica, diabética, plúmbiaca, arsenical, tuberculosa. Tabes dorsal (raíces y cordones posteriores), Ataxia de Friedreich. Lesión en centro de la sust. Gris medular. Parálisis infantil (poliomielitis anterior aguda). Atrofia muscular progresiva (poliomielitis crónica). Sx de Landry. Lesión traumática, nervios motores mixtos. Miopatías progresivas (degeneración completa). Amiotonía Congénita.
Reflejos Posturales: Estos reflejos consisten en que cuando un músculo en plena relajación muscular, pasivamente se le pone en acción, al cabo de un tiempo entra en contracción, contracción que persiste un tiempo variable después de ser abandonada la acción pasiva; esto es, modificando pasivamente la posición de una articulación, queda fija en dicha actitud. En los estados patológicos pueden estar abolidos los reflejos de postura; tal ocurre en los estados de parálisis fláccida o espasmódica, es decir, al soltar el operado la posición de la articulación, vuelve a su primitivo estado o producirse un clonus epileptoide. Los reflejos de postura están exagerados, esto es, permite una excesiva amplitud en los movimientos, y existe un aumento normal en el tiempo de contracción y relajación, en el parkinsonismo postencefálico. Reflejos de Automatismo: Son movimientos coordinados complejos que ponen en acción grupos musculares sinérgicos, pero anatómicamente distantes, que se provocan mediante ciertas maniobras, y no obstante, puede estar abolida la motilidad voluntaria. Los reflejos de automatismo están latentes en estado normal, pero se exageran en los estados hemipléjicos y parapléjicos, que se acompañan de lesiones del fascículo piramidal. Principalmente se les observa en miembros inferiores, y el más importante es el fenómeno de los acortadores, que se provoca con la flexión forzada de los dedos del pie y se produce una triple flexión del tarso, rodilla y cadera. 7. Exploración de la Coordinación y Equilibrio (cerebelo). 132
Trastornos de la Coordinación: ataxias. Ataxia es un tipo de perturbación de la motilidad en la que los enfermos no pueden realizar con precisión y seguridad movimientos adecuados a su intención, sin embargo no existen parálisis o deficiencias de la fuerza, es sólo el problema en la coordinación del movimiento. La coordinación es un fenómeno complejo de integración aprendida y automatizada, en el que la motilidad para la perfecta ejecución del movimiento, está controlada, inconciente e involuntariamente, en sus funciones por las vías de sensibilidad profunda, que son la vías propioceptivas y cinestésicas, y por los centros cerebelosos y vestibulares; la vista ayuda a la coordinación.
En los trastornos de coordinación, se ven, al ejecutar movimientos determinados, tres tipos de alteraciones: 1.-Asinergia. Descomposición de los movimientos de los grupos musculares para realizar el movimiento ordenado. 2.-Dismetrías o hipermetrías. Falta de medida en la extensión, dirección y presición del movimiento, con desacierto en la consecución del objetivo ordenado. Cuando esto se encuentra normal, se denomina eumetría. 3.-Adiadococinesia. Dificultad en realizar movimientos rápidos alternativos como pronación y supinación del antebrazo y manos, tecleo del piano, aplaudir, darse palmadas en los muslos, alternativamente, estando sentado, etc. Estas son las principales perturbaciones que aparecen en las ataxias de causa cerebelosa. Exploración Para examinar si existe una ataxia se indica al paciente que ejecute diversos movimientos. • En extremidades superiores: Se le ordena coger un vaso, trazar letras con el dedo índice de la mano o dibujar líneas paralelas de igual longitud o tocar con la punta del dedo un objeto o realizar la prueba dedo nariz, que consiste en acertar con el índice la punta de la nariz, primero con los ojos abiertos y luego cerrados. Puede potenciarse la prueba oponiendo resistencia al desplazamiento de la mano del paciente, durante la ejecución del movimiento. Otra prueba es la Prueba del índice de Bárány, que consiste en que el paciente sentado y con los brazos extendidos frente al médico en igual posición acierte con los ojos cerrados a tocar con su índice el nuestro después de bajar los brazos.
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En extremidades inferiores: Se invita al enfermo a acostarse y se le invita a que ponga el talón de un pie sobre la rodilla de la otra pierna (prueba de talón-rodilla, o que describa círculos en el aire con las piernas, o que ponga el talón en varios puntos de la otra pierna, que se le indican previamente. Para potenciar esta prueba se le indica la enfermo que después de tocar la rótula vaya resiguiendo con su talón la cresta de la tibia hasta el empeine: si existe ataxia, su pie oscilará hacia un lado y otro de la pierna. También la prueba de Barré sirve para explorar la coordinación, consiste en que el enfermo mantenga quieta, vertical, la pierna o las piernas supuestamente afectadas aunque conserve la fuera, si no encontramos esto, existe entonces una ataxia.
La coordinación supone un control reflejo. Nuestros movimientos están ordenados constantemente por excitaciones centrípetas ( denominadas así por que llegan a centros nerviosos), no siempre consientes nacidas de los músculos, fascias, articulaciones y tendones. Tipos de ataxia Dado que las fibras nerviosas de las vías nerviosas centrípetas marchan por los cordones posteriores de la médula, presentan ataxia las enfermedades de estos cordones como son tabes, enfermedad de Friedreich, esclerosis combinada de la anemia perniciosa. • Ataxia medular o espinal. Presente en las enfermedades antes mencionadas, es conciente ya aumenta con los ojos cerrados. Si la ataxia es producida por la falta de excitaciones centrípetas, los enfermos procuran sustituir la falta de sensaciones cinestésicas medulares por las vías centrípetas visuales, es decir es sentido del espacio. • Ataxia neural o periférica. Presente en ciertas polineuritis (alcohólica, diabética, diftérica). Existe también cuando la lesión reside en las células nerviosas de la sensibilidad profunda (pseuotabes periférica). • Ataxia cerebelosa. Exagera en la posición de pie y en la marcha, es poco manifiesta en decúbito dorsal, pero sí en los movimientos segmentarios de las extremidades: se observa hipermetría, asinergia con descomposición del movimiento, temblor, adiadococinesia. No se acentúa en la oscuridad ni con los ojos cerrados, ya que el control visual no la suple ni mejora, además de que por estar conservada la sensibilidad propioceptiva, el enfermo es consiente pero no puede impedirla. 134
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Ataxia vestibular. Afecta la bipedestación y la marcha, pero los movimientos segmentarios son prácticamente normales. Existe lateropulsión con caída siempre hacia el mismo lado y según la posición de la cabeza y desviación de la marcha. Ataxia cerebral (frontal). En la coordinación propiamente dicha no falta una compleja integración pero existe torpeza o falta de seguridad y de exactitud en los movimientos que exigen o se ejecutan con atención: controlan los movimientos de las piernas en la cama, pero la marcha es muy difícil o imposible ( como si los pies estuvieran pegados al suelo). Se comprueba poniéndose un zapato, abrochándose o desabrochándose (transtornos apráxicos). Presente en parálisis general progresiva o meningoencefalitis difusas.
Equilibrio Es un reflejo complicado en el que existen vías centrípetas, centros y vías centrífugas. • Vías centrípetas Aparatos sensoriales: Vista (sentido del espacio) Oído (Conductos semicirculares que por medio del núcleo vestibular tienen función en la orientación) Vías sinestésicas. Sensibilidad general. Sentido muscular • Centros Cerebelo, núcleos rojos. Núcleo de Deiters • Vías centrífugas Vía cerebelosa descendente, situada en el cordón lateral de la médula Vía motoras accesorias. Exploración Se hace poner de pie sal paciente con los pies juntos, con los ojos abiertos y luego cerrados. Después se examina si puede sostenerse sobre un pie, o sobre la punta o talones desviando el cuerpo para comprobar la falta de equilibrio. Trastornos del equilibrio. Cuando existen trastornos en las vías periféricas centrípetas o lesiones en los centros es cuando encontramos trastornos en el equilibrio. • Tabético. Con lesión cordal posterior, se mantiene en pie por que se sirve a manera de muletas, de las sensaciones de los ojos para suplirlas que proceden de las vías propioceptivas medulares. Por ello, estando de pie puede mantenerse , pero al cerrar los ojos cae, lo que se llama signo de Romberg. • Neurítis. Las lesiones están, no en la médula como en la tabes, sino en las ramas aferentes que llevan a esta médula la sensibilidad profunda, puede suceder igual que en la tabes; por lo que existe una forma de neuritis que se denomina seudotabes neurítica o periférica. • Ataxia de Friederich (síndrome mixto: cordonal posterior espinocerebeloso y piramidal. También existen trastornos del equilibrio.
135
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Lesiones del cerebelo. El desequilibrio se observa principalmente por una inseguridad estando de pie, lo que se denomina ataxia estática, y no se exagera la inestabilidad al cerrar los ojos por que se conserva íntegra la sensibilidad profunda consciente: signo de Romberg negativo. La coordinación cerebelosa podríamos decir que es de naturaleza motriz, mientras que la ataxia cerebelosa es una perturbación del equilibrio que se manifiesta principalmente al andar el enfermo o cuando está de pie. También existe Romberg en los enfermos vestibulares con inclinación hacia el lado enfermo en las lesiones periféricas (laberinto o nervio vestibular) variando la posición de la cabeza. En las lesiones centrales (protuberancia) la caída del Romberg es hacia adelante, atrás u oblicua, pero no se modifica con la posición de la cabeza.
EXPLORACIÓN PACIENTE PEDIATRICO HASTA EL ADOLESCENTE RECONOCIMIENTO GENERAL
RECIEN NACIDO
Aplique el principio de maniobras que no ocasionen daño y deje para el final aquellas que puedan resultar molestas. Test de Apgar Es la primera evaluación fundamental que se debe de hacer después del nacimiento. Se valora al cabo de 1 y 5 minutos del parto. Si el índice APGAR a los 5 min es de una puntuación de 8 o más, se procede a la exploración completa.
Signo Clínico Frecuencia Cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Reflejo de Irritabilidad Coloración
0
Puntuación asignada 1
2
Ausente
<100
>100
Ausente
Lento e irregular
Bueno, fuerte.
Flácido.
Cierta flexión de miembros sup e inf.
Movimiento activo.
Sin respuesta.
Gesticular
Llanto vigoroso, estornudo o tos.
Azul, pálido.
Cuerpo rosado, extremidades azules
Rosa por todo el cuerpo.
Edad gestacional y peso al nacer
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El sistema de evaluación de Ballard estima con una precisión de 2 semanas, de acuerdo a la edad gestacional.
Clasificación de peso al nacer y de la edad gestacional Peso al nacer Clasificación Peso extremadamente bajo al nacer Peso muy bajo al nacer Peso bajo al nacer Peso normal al nacer Edad Gestacional Clasificación Pretérmino Término Postérmino
Peso < 1000 gr < 1,500 gr < 2,500 gr ≥ 2,500 gr Edad Gestacional < 37 semanas (<259 días) 37-42 semanas > 42 semanas (294 días)
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Valores normales de los signos vitales del paciente pediátrico Edad
Temperatura Respiración Pulso
Recién nacido Primer año Segundo año Tercer año 4a8 años
36.6º C a 37.8º C 36.6º C a 37.8º C 36.6º C a 37.8º C 36.6º C a 37.8º C 36.5º C a 37º C
8 a 15 años
Tensión arterial
13070/50 140/min 12026 a 30/ min 90/50 130/ min 100De 2 a 10 años: 25/ min 120/min Sistólica: # años 90x 2 + 80. 25/ min 100/min Diastólica: mitad de la sistólica + 8620 a 25/ min 90/min 10 De 10 a 14 años: Sistólica: # de 36.5º C a 37º 8018 a 20/ min años + 100. C 86/min Diastólica: mitad de sistólica + 10 30 a 40/ min
PACIENTE PEDIÁTRICO
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Crecimiento Somático. Haga que el niño se coloque de espaldas, los pies juntos y la cabeza contra la pared o en la parte posterior del estadímetro. Regla empírica: a partir de los 2 años el niño debe de crecer aprox 5 cm al año. Enfermedades hormonales, renales, gastrointestinales metabólicas o síndromes genéticos, suelen estar relacionados con alteraciones en la talla del paciente pediátrico. Los niños pequeños se pueden pesar con la balanza colocando preferiblemente una bata sobre ella. Al igual que el crecimiento anormalidades en el peso revelan una serie de trastornos principalmente gastrointestinales, psicosociales y endocrinos.
PIEL
RECIEN NACIDO
Inspección La coloración pasa en los 10 primeros min de una coloración cianótica a un color rosado. Cianosis central es un dato que da sospecha de cardiopatía congénita. ALTERACIONES EN LA PIEL Piel marmórea: aspecto azulado, moteado y enrejado de la piel, sobre todo en tronco y miembros. Acrocianosis: tinte azul de las manos y los pies frecuente en los recién nacido en los primeros días y tras la lactancia Lanugo: pelo fino y suave que cubre el cuerpo durante las primeras semanas, en los prematuros es prominente. Neurofibromatosis: Lesiones pigmentadas de color pardo ligero (café con leche) con bordes lisos. Miliaria rubra: vesículas dispersas generalmente en la cara y en el tronco, desaparecen espontáneamente. Eritema toxico: máculas eritematosas con finísimas vesículas centrales dispersas de manera difusa en todo el cuerpo, semejantes a la picadura del mosquito. Desaparecen en las primeras semanas. Melanosis Pustulosa: generalmente en lactantes negros aparecen como pequeñas vesiculopústulas sobre una base macular parda. Duran varios meses.
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Milios: lesiones levantadas, blancas y lisas, sin eritema circundante, regularmente en la nariz, mentón y la frente. Desaparecen al cabo de un tiempo
Ictericia: fisiológica o normal que aparece en 2º ó 3º día de acido y puede llegar a prolongarse por durante una semana. Tecnica: para detectar la ictericia aplique presión sobre la piel de color rojo y observe el color de la piel oprimida, pude auxiliase de un portaobjetos o el abatelenguas. La luz natural ayuda a reconocer mejor la ictericia. Manchas vasculares: «mancha asalmonada, hemangioma capilar» manchas planas, irregulares de color rosa claro, regularmente en la nuca, parpados superiores, frente o labio inferior. Desaparecen antes de que el niño cumpla un año. Mancha en vino Oporto: son lesiones oscuras, de color púrpura, en la cara o extremidades. No desaparecen, pueden constituir un signo del Sx. de Sturge-Weber. Edema en manos y pies puede indicar Sx Turner Palpación Pellizque un pliegue de la piel, del abdomen es un sitio preferente, sujete entre el pulgar y el dedo índice para determinar consistencia de la piel. Lienzo Húmedo «pliegue cutáneo persistente»: signo que aparece en niños deshidratados al pellizcar la piel.
CABEZA
RECIEN NACIDO
Inspección Medición del perímetro cefálico. La cabeza neonatal ocupa la cuarta parte de la longitud corporal. Colocar la cinta métrica de manera que pase sobre la protuberancia occipital y sobre la eminencia supraorbitaria. El resultado debe de redondearse al centímetro más próximo. 140
Edad Al nacer 3 meses 6 meses 12 meses 18 meses 2 años 3 años
Perímetro cefálico (cm) Niños Niñas 35.3 34.7 40.9 40.0 43.9 42.8 47.3 45.8 48.7 47.1 49.7 48.1 50.4 49.3
Alteraciones del perímetro cefálico • Perímetro mayor: posible aumento de la presión intracraneal • Perímetro menor: posible microcefalia Simetría craneal. Observar la cabeza y anotar cualquier prominencia o hinchazón. La asimetría puede deberse al cierre prematuro o irregular de las suturas: ALTERACIONES DE LA SIMETRÍA Cabeza larga y estrecha Recién nacidos prematuros (dolicocefália) Prominencia del área frontal Niños prematuros y con raquitismo Prominencia de otras áreas del Defectos o posibles masas cráneo intracraneales Cuero cabelludo. Inspeccionar en busca de costras, escamas, venas dilatadas, exceso de pelo o alguna línea inusual de implantación de cabello. Los traumatismos de parto pueden causar hinchazón en cuero cabelludo (capuz succedaneum). La dilatación de las venas con un aumento del perímetro cefálico rápido indica aumento de la presión intracraneal. Palpación Sutura y fontanelas. Al nacer pueden ser pequeñas o inapreciables. Una fontanela prominente indica aumento de la presión intracraneal o posible infección. Cualquier otra línea de puede ser indicio de fractura. CARACTERÍSTICAS Palpación Diámetro Cierre Aspecto de Suturas crestas Fontanelas Anterior 4 a 26 Cóncavas y 4 a 6 cm meses Posterior blandas 1 a 2 cm 2 meses
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TRANSLUMINACIÓN
Examinar el cráneo de todos los recién nacidos mediante transiluminacion, asi como el de los lactantes con sospecha de lesión intracraneal. 1. Hacer la exploración en una habitación oscura 2. Apoyar el transiluminador contra el cuero cabelludo del bebe sin que escape luz. 3. Comenzar por la línea media de la región frontal y desplazarlo por toda la cabeza 4. Observar el anillo de iluminación producido en torno a la fuente de luz.
Región de la cabeza Occipucio Demás regiones
TRANSILUMINADOR Diámetro del anillo (cm) 2 >1
PACIENTE PEDIÁTRICO
Aplicar la exploración a su etapa de crecimiento; identificar simetría, forma de la cabeza y facies.
ADOLESCENTES
Exploración idéntica a la de los adultos. CARA
RECIEN NACIDO
Inspección Inspeccionar distribución de los rasgos, simetría, parálisis, color y textura de la piel; el control del lactante de sus movimientos y de la posición de su cabeza. Prestar atención en la presencia de sacudidas, temblores o en la incapacidad para moverla. Percusión Explorar mediante le signo de Chvostek: percuta por encima del pómulo, debajo del zigomático, delante del oído con la punta de los dedos índice o medio. (+) : produce gesticulación facial por contracciones repetidas de los músculos de la cara (-) : en casos de tetania hipocalcémica, tétanos y tetania por hiperventilación. OJOS RECIEN NACIDOS Y LACTANTES
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Los recién nacidos mantienen los ojos cerrados la mayoría del tiempo. La luz brillante los hace parpadear. Los ojos de muchos recién nacidos presentan edema por el parto. Los juguetes de colores ayudan a fijar la vista. Coloque al bebe erguido, y sujete la cabeza. Gire lentamente con el bebe en una dirección. Cuando abra los ojos examine las escleróticas, las pupilas, los iris y los movimientos extraoculares. Primeros 10dias de vida: * Reflejo en ojos de muñeca. Primeros meses de vida: * Estrabismo convergente alternante e intermitente esotropia. * Estrabismo divergente alternante intermitente o exotropía. Las hemorragias subconjuntivales de los RN son frecuentes. Las reacciones pupilares se observan bien: - por respuesta a la luz. - por convergencia de cada ojo - tapando cada ojo con la mano y descubriéndolo después. Inspeccione el iris detalladamente. Examine la conjuntiva buscando tumefacción y enrojecimiento. No podrá medir la agudeza visual. Reflejos visuales para examinar indirectamente la visión: -
Reflejo de parpadeo óptico.
-
Parpadeo en respuesta a los movimientos rápidos de un objeto que se dirige hacia los ojos.
EXPLORACION OCULAR EN NIÑOS PEQUEÑOS Examinar: -
Mirada conjugada
-
Posición.
-
Función de los mov. extraoculares.
-
Prueba de reflejo luminoso corneal.
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-
Prueba de oclusión.
-
Agudeza visual (preferencia de fijación).
-
Campos visuales.
CUELLO
RECIEN NACIDO
Inspección Observar simetría, tamaño y forma; además presencia de edema, linfáticos inflamados, venas distendidas, pulsaciones, masas, bandas, exceso de piel cervical posterior. ALTERACIONES EN EL CUELLO Edema Posibles infecciones locales Posible quiste de conducto tirogloso o Masas quísticas braquial Masa supraclavicular que varía de tamaño Posible higroma quístico con el llanto o la respiración Rigidez en la nuca Irritación meníngea Palpación Palpar el músculo esternocleidomastoideo identificando su tono y presencia de masas. Una masa en su parte inferior puede indicar un hematoma Tráquea. Palpar e indicar si hay sensación de golpeteo o palmeo; esto último indica presencia de cuerpo extraño. Tiroides. Normalmente la tiroides es difícil de palpar a menos que este aumentada de tamaño.
PACIENTE PEDIÁTRICO
A partir de la lactancia, las técnicas de exploración son igual que las del adulto. Al igual, comprobar la movilidad del cuello. La presencia de rigidez es un indicador mucho más fiable de irritación meníngea que el signo de Brudxinski o de Kernig.
Exploración de la rigidez en cuello. Pedir al niño que se siente con las piernas extendidas; después pedirles que se toquen el pecho con la barbilla. 144
ADOLESCENTES
Exploración idéntica a la de los adultos. NARIZ
RECIEN NACIDO
Inspección La nariz debe tener un aspecto simétrico y estar colocada en la línea media en posición vertical. Sólo debe percibirse un movimiento minúsculo de las narinas al respirar.
Nariz desviada Nariz en forma de silla de montar Nariz grande Nariz pequeña y corta
ALTERACIONES DE LA NARIZ Posible indicación Posición fetal Anomalías congénitas
Tamaño del orificio nasal. Los recién nacidos respiran obligatoriamente por la nariz y, por lo tanto, hay que asegurarse de la permeabilidad nasal. En un recién nacido normal a término el tamaño del conducto nasal es igual al ancho de un catéter 8-F. La imposibilidad de pasar el catéter puede indicar estenosis del conducto nasal u obstrucción nasal. Tabique anterior y cornetes. Aplicar presión sobre la punta de la nariz y desplazarla hacia arriba. En caso de presente congestión de mucosas el uso de vasoconstrictores, como la oximetazolina, permiten despejar el conducto nasal. Pirámide nasal. Se explora mediante la palpación. Una asimetría podría indicar una posible fractura de los huesos nasales. Senos paranasales. Se utiliza también la exploración como método de exploración. La presencia de dolor indica posible infección aguda. Su exploración también requiere de la valoración de áreas contiguas: ojos, paladar duro, encías y dientes.
PACIENTE PEDIÁTRICO
Con un otoscopio, inspeccionar mucosa nasal, desviación del tabique nasal o pólipos. Palpar senos paranasales en busca de dolor
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ADOLESCENTES
Exploración idéntica a la de los adultos. BOCA Y FARINGE
RECIEN NACIDO
Inspección Labios. Deben estar bien formados, sin hendiduras; con o sin presencia de callos de succión en el labio superior, con aspecto de costra o placa. Los recién nacidos pueden presentar cianosis. Cavidad bucal. La exploración de la boca debe de realizarse de delante a atrás y de izquierda a derecha. Al explorar, evitar usar el abatelenguas para deprimir la lengua pues se desencadena un reflejo de elevación. El suelo de la boca se explora haciendo que el paciente levante la lengua. En niños pequeños, es necesario elevar la lengua de forma manual. El trígono retromolar se evalúa empujando la cara lateral de la lengua hacia la línea media. La acumulación de secreciones en la boca que requieren aspirados frecuentes pueden indicar atresia esofágica. El babeo es frecuente a partir de las 6 semanas hasta los 6 meses de edad. En niños mayores de 1 año puede ser indicativo de alteraciones neurológicas. Mucosa bucal. Debe ser rosa y húmeda, con cojinetes de succión pero sin lesiones. Encías. Sin aparición de diente con un borde de tejido cerrado. En ocasiones es posible ver dientes o brotes. Lengua. Debe estar alojada en el suelo de la boca. Rasque con un abatelenguas cualquier mancha blanca de la lengua. Las placas no adheridas son depósito de leche; las manchas adheridas pueden corresponder a candidiasis. La macroglosia se relaciona con anomalías congénitas. Una lengua que salga de la boca e impida su cierre puede indicar hipotiroidismo congénito Amígdalas. Checar cambios inflamatorios y restos depositados en el interior de las criptas amigdalinas. Clasificar el tamaño de las amígdalas del 1 al 4. TAMAÑO 4+ 3+ 2+
INDICACIÓN Las amígdalas llegan a contactar en la línea media Las amígdalas sobrepasan los polares amigdalínos Las amígdalas se extienden hasta el borde de los pilares amigdalinos
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1+
Las amígdalas contenidas en el interior de las fosas amigdalinas
Faringe. Se evalúa mejor cuando el bebé llora. Evaluar la simetría de la pared posterior de la faringe; observar si hay presencia de tejido granular, que representa tejido linfoide, o de bandas faríngeas laterales, que indican pequeños cambios inflamatorios. Inspeccionar paladar blando, tanto en reposo como en movimiento. Durante la fonación, el paladar debe de elevarse y su movimiento debe de ser simétrico. Poner especial atención en las características de la úvula.
PACIENTE PEDIÁTRICO
Inspeccionar la boca al igual que el adulto. Identificar la secuencia, erupción, número, características y posición de los dientes. Inspeccionar el interior de los dientes superiores, la zona frecuente de caries por el biberón, mediante el levantamiento del labio. Edad aproximada de erupción Primario Permanente (años) (meses) 5-8 6-8 5-11 7-9 24-30 11-12 10-12 10-12 16-20 6-7 24-30 11-13 17-22
Tipo de diente Incisivo central Incisivo lateral Caninos 1os premolares 2os premolares 1os molares 2os molares 3os molares
Escuchar las características de la voz infantil y olores anómalos en el aliento. La halitosis normalmente indica infección respiratoria alta, faríngea, bucal; enfermedad dental o un cuerpo extraño.
ADOLESCENTES
Exploración idéntica a la de los adultos. TÓRAX Inspección 147
Morfología. El tórax del lactante es más redondeado que el de niños mayores o adultos. Es importante observar anormalidades de la pared torácica como el pectus excavatum o el pectus carinatum (tórax en quilla). Respiraciones y el patrón respiratorio. Observar si existe un componente nasal de la respiración (aleteo nasal) el cual puede deberse a infecciones de las vías respiratorias altas con la obstrucción consecuente de las narinas. Trabajo respiratorio. Observar en busca de aleteo nasal, gruñidos o retracciones (movimiento interno de las costillas durante la inspiración). Las retracciones pueden ser supraclaviculares (tejido blando sobre las clavículas), intercostales (depresión de la piel entre las costillas), subcostales (debajo del borde costal). El movimiento torácico asimétrico puede ser indicio de una lesión ocupativa como un derrame pleural, hemotórax o una masa intratorácica. Palpación Frémito. Este puede valorarse por palpación. Aplique la mano o las puntas de los dedos a los lados del tórax cuando el lactante llore o haga ruido. Perciba la simetría de las vibraciones transmitidas. Una anormalidad en el frémito señala una alteración de importancia como una consolidación pulmonar grande. Percusión La percusión no es muy útil en lactantes debido a que el tórax es hiperresonante y es difícil detectar anormalidades a la percusión. Auscultación Ruidos respiratorios. Los ruidos de la vía aérea superior suelen ser intensos, se transmiten de forma simétrica por todo el tórax, son ásperos e inspiratorios.Los ruidos de las vías aéreas inferiores son mas intensos sobre el sitio de la alteración, a menudo asimétricos y tienen una fase espiratoria.Las características de los ruidos respiratorios son las mismas en comparación con los adultos. Sibilancias. Las sibilancias en los lactantes se deben con frecuencia a asma o bronquiolitis. Los estertores pueden escucharse en neumonía y bronquilitis. A medida que los niños crecen, la exploración pulmonar se parece más a la de los adultos. CORAZÓN Inspección Observe en busca de cianosis. Es importante detectar la cianosis central ya que siempre es anormal y acompaña a muchas cardiopatías congénitas y enfermedades respiratorias. 148
Un abultamiento difuso hacia fuera en el lado izquierdo del tórax indica cardiomegalia de larga evolución. Palpación Las principales ramas de la aorta pueden valorarse mediante la evaluación de los pulsos periféricos. La ausencia o disminución de pulsos femorales sugieren coartación de la aorta. Un pulso débil es el reflejo de disfunción miocárdica e insuficiencia cardiaca congestiva, sobretodo acompañado de taquicardias inusuales. Aunque los pulsos en los pies de los recién nacidos y lactantes son con frecuencia débiles, trastornos como la persistencia del conducto arterioso pueden causar pulsos plenos. La medición cuidadosa de la presión arterial forma parte de la exploración cardiaca. Alrededor de los tres años puede ser útil medir la presión arterial en ambos brazos y una pierna para descartar coartación aórtica. Pueden palparse frémitos cuando la turbulencia producida es suficiente dentro del corazón o los grandes vasos para transmitirse a la superficie. La siguiente figura muestra las localizaciones de los frémitos por diversos padecimientos:
Auscultación A menudo los niños tienen una arritmia sinusal normal, la frecuencia cardiaca se eleva con la inspiración y disminuye con la espiración, a veces de forma súbita. La arritmia más frecuente en los niños es la taquicardia paroxística supraventricular o la auricular. Las arritmias patológicas en niños se deben a lesiones cardiacas estructurales, pero también existen causas como la ingestión de fármacos, anormalidades metabólicas, trastornos endócrinos, infecciones generales y estados posinfecciosos. Muchos neonatos tienen también extrasístoles auriculares o ventriculares, en niños sanos casi siempre son benignos y rara vez persisten. Los ruidos cardiacos S1 y S2 en condiciones normales son tajantes. Debe ser posible detectar una separación en el 2º ruido, lo cual descarta muchos defectos cardiacos congénitos. En el segundo ruido también debe valorarse el componente aórtico y el componente pulmonar, el primero mas intenso que el segundo. Cuando el componente pulmonar es mas intenso de lo normal, indica hipertensión pulmonar. Los tonos
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cardiacos distantes sugieren derrame pericárdico, los ruidos suaves y menos distintivos señalan disfunción miocárdica. Un galope aparente en presencia de frecuencia y ritmo normales es un hallazgo común y sin implicaciones patológicas. Un ritmo de galope (taquicardia mas un 3er o 4º ruido intensos) es patológico e indica insuficiencia cardiaca congestiva y función ventricular deficiente. La mayoría de los niños tienen uno o más soplos cardiacos benignos antes de llegar a la edad adulta. Los soplos benignos en los niños no se acompañan de otros datos anormales. Al describir un soplo es importante caracterizar precisamente su localización, momento del ciclo cardiaco en que se presenta, intensidad y cualidad. Los soplos patológicos pueden deberse a cambios en la resistencia vascular pulmonar, lesiones obstructivas como estenosis, diferencias del gradiente de presión y cambios relacionados con el crecimiento de los niños.
GLÁNDULA MAMARIA Los cambios físicos de las glándulas mamarias de una niña son uno de los primeros signos de la pubertad. Las mamas progresan por 5 etapas a lo largo de cuatro años:
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En cerca del 10% de las pacientes las glándulas mamarias se desarrollan a diferentes ritmos y se observa una asimetría considerable, por lo general esto se resuelve con el tiempo. En las adolescentes mayores debe realizarse una exploración mamaria completa acompañada de las instrucciones para la autoexploración. Las masas o nódulos mamarios en adolescentes deben examinarse con cuidado. Casi siempre se trata de fibroadenomas o quistes benignos, menos frecuentemente son abscesos o lipomas. El carcinoma mamario es muy raro en la adolescencia. En los varones, una proporción variable desarrolla ginecomastia, aunque casi siempre es ligera puede llegar a ser significativa pero se resuelve en unos cuantos años. ABDOMEN Inspección El abdomen es protuberante por la falta de desarrollo de la musculatura abdominal. Es fácil reconocer los vasos sanguíneos de la pared abdominal y la peristalsis abdominal.
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Se inspecciona el cordón umbilical para detectar anormalidades. Lo normal es que haya dos arterias y una vena, la presencia de solo una arteria se relaciona con anomalías congénitas pero también puede encontrarse en algunos neonatos normales. Inspeccione el área alrededor del ombligo para identificar enrojecimiento o inflamación. Las hernias umbilicales pueden reconocerse después de unas cuantas semanas y se deben a un defecto en la pared abdominal. La diástasis de rectos (separación de los músculos rectos del abdomen) puede encontrarse en lactantes normales. Las masas anormales pueden relacionarse con hidronefrosis (riñón), obstrucción uretral (vejiga urinaria), enfermedad de Hirschprung (intestino), o con tumores. Palpación Comience la palpación suave del hígado desde la parte baja del abdomen y ascienda con los dedos. El crecimiento y la sensibilidad hepáticos pueden ser consecuencia de insuficiencia cardiaca congestiva o enfermedades por almacenamiento. También se puede palpar el bazo, el colon descendente e incluso los riñones. Percusión Al percutir se perciben sonidos más timpánicos que en el adulto. Un abdomen silencioso, timpánico y distendido sugiere peritonitis. GENITALES MASCULINOS
RECIEN NACIDO
Inspección y palpación Con el lactante de cubito supino registre el aspecto del pene, testículos y escroto. El prepucio no se puede retraer al nacer, su retracción tiene lugar varios meses después o incluso años.Observe el tallo del pene y cerciórese de que el pene se encuentre recto. Preste atención al escroto, observe rugosidades, puede llagar a presentarse edema escrotal por varios días después del parto o anomalías en la cara ventral del pene. Palpe los testículos descendiendo desde el anillo inguinal externo hasta el escroto, cerciórese del descenso de los mismos. Criptorquidia: ausencia del testículo en la bolsa escrotal. Se presenta en 3% de los recién nacidos en uno de los testículos. Puede ocurrir en cualquier edad y debe diferenciarse de un testículo retráctil en la los niños mayores. Explore tumefacciones en los testículos, registre cambios de tamaño, si este atento a las zonas de dolor, observe si se transilumina.
PACIENTE PEDIÁTRICO
Inspección y palpación
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El tamaño tiene poca importancia salvo que sea anormalmente grande, estos pueden revelar pubertad precoz, excesos de andrógenos, por tumores suprarrenales o hipofisarios. Palpe el hipogastrio con las manos calientes, descendiendo a lo largo del conducto inguinal, con ello minimizara la retracción del testículo hacia el conducto. Puede darle un globo para inflar o que levante un objeto pesado, esto aumentara la presión intraabdominal. Reflejo cremastérico: el testículo asciende al momento de rascar la cara interna del músculo cremastérico.
ADOLESCENTES
Es importante establecer la etapa de madures sexual en la que se encuentra el adolescente.
GENITALES FEMENINOS
RECIEN NACIDO
Inspección y palpación Examine con a la lactante decúbito supino. Explore color y tamaño de clítoris, labios mayores y cualquier erupción o lesión externas. Separe los labios mayores por el centro, con el pulgar de cada mano, evalué uretra, labios menores e himen (estructura avascular que tapa la abertura vaginal). Vigile si hay secreciones.
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Tacto Rectal Solo en caso de que se dude de la permeabilidad del ano o que exista la posibilidad de masa abdominal. Flexione las caderas del lactante y doble los miembros inferiores hasta la cabeza. Utilice el meñique o un termometro, lubricado y enguantado.
PACIENTE PEDIÁTRICO
La presencia de vello púbico antes de los 7 años debe considerarse como pubertad precoz y es necesario determinar su causa. Adherencias labiales. Pueden enmascarar los orificios vaginal y uretral, suelen constituir una variante normal. Secreciones pueden ser causadas por irritación peritoneal, vaginitis, cuerpos extraños o enfermedades de trasmisión sexual (abuso sexual). Evite tocar el himen porque este es muy doloroso cuando no hay efectos hormonales. INDICACIONES SOLIDAS DE ABUSO SEXUAL 1. Laceraciones, equimosis y cicatrices recientes del himen o de la horquilla de los labios menores. 2. Ausencia de tejido himeneal entre las 3 y las 9 (confirmada en varias posiciones) 3. Secciones trasversales y cicatrización del himen, sobretodo entre las 3 y las 9 (hendidura completa). 4. Laceraciones perianales que se extienden al esfínter externo. Una niña con signo físicos preocupantes debe someterse a estudio de abusos sexuales por un experto, después de una anamnesis y exploración completa. Tacto rectal Solamente en sospecha de enfermedad intraabdominal, pélvica o perirrectal.
ADOLESCENTES
Es importante establecer la etapa de madures sexual en la que se encuentra el adolescente.
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Retraso de la pubertad. Suele estar relacionado al Sx Turner o a una enfermedad crónica. SISTEMA NERVIOSO
RECIEN NACIDO
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Estrategias para explorar los nervios craneales de los recién nacidos y lactantes NERVIOS CRANEALES I
Olfatorio
II Agudeza visual
II, III Respuesta a la luz
III, IV, VI Movimientos extraoculares
ESTRATEGIA Difícil de examinar Haga que el niño le mire a la cara y examine la respuesta facial y el seguimiento Oscurezca la habitación y levante al bebe hasta sentarlo para que abra los ojos. Utilice la luz y explore el reflejo de parpadeo óptico (parpadeo en respuesta a la luz) Utilice el otoscopio (sin especulo) para evaluar las respuestas pupilares. Observe el seguimiento ocular que hace el bebe mientras usted sonríe y mueve la cara de un lado a otro. Utilice la luz si es necesario. Explore el reflejo de búsqueda Explore el reflejo de succión ( observe al niño cono
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V Motor VII Facial
VIII Auditivo
IX, X Deglución XI Nauseoso
XII
Espinal accesorio Hipogloso
succiona el pezón, el biberón o un chupete) Observe el llanto y la sonrisa del niño, anote la simetría de la cara y de la frente. Explore el reflejo de parpadeo acustico (reflejo de ambos ojos en respuesta a un sonido elevado) Observe el rastreo en respuesta al sonido Observe la coordinación durante la deglución. Explore el reflejo nauseoso Observe la simetría de los hombros Observe la coordinación de la deglución, la succión y la profusión de la lengua Pellisque los orificios nasales y observe la apertura reflera de la boca con la punta de la lengua en la linea media
Reflejos primitivos en los lactantes Reflejo de prensión • De manos y pies, el recién nacido se coge a los dedos y se cuelga. • Estos reflejos desaparecen entre los 3 y 5 meses. • Si no desaparecen, es signo de que tiene un sistema nervioso inmaduro
Reflejos alimentarios o de la alimentación • Búsqueda del pezón. Hociqueo • Puntos cardinales • Succión • Deglución Estímulo: presencia del pezón, en contacto con la piel de la cara. Respuesta: generar los tiempos sucesivos de la succión, deglución.
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Como reacciones complementarias el niño mira a la cara de la madre mientras succiona. No identifica quién es el propietario del pezón, por eso se puede alimentar con mamadera u otra persona. Esta reacción tiende a la conservación de la vida.
Reflejo de reptación. El bebé colocado boca abajo, cabeza en línea media, iniciará espontáneamente movimientos de arrastre. Si presionamos un poco las plantas de sus pies se facilita la respuesta.
Respuesta de Moro • La respuesta es uniforme. • Remeda el abrazo que el monito da a su madre mona para evitar caerse. • En un primer tiempo, consiste en una extensión general simétrica de todo el cuerpo, con extensión de los brazos amplia y dedos estirados. Los pies se estiran simétricamente. • Un segundo momento a continuación de flexión de los brazos hacia la línea media, flexión del cuello y cabeza hacia delante, flexión de las caderas y rodillas. • Como esto ocurre en forma brusca y repentina, genera sorpresa y frecuentemente llanto corto.
Interpretación de la respuesta de Moro
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• • • • • •
Se compara la simetría de la respuesta, que debe ser igual. Anormal asimetría. Se valora la respuesta superior de brazos con la respuesta inferior de las piernas que debe ser coherente. Se analiza la persistencia del reflejo luego del tercer- cuarto mes, que es anormal. Se considera la existencia de un reflejo de Moro que reaparece en edades posteriores vinculada a lesiones del SNC La intensidad de la respuesta puede indicar estados de cansancio, hambre, sed, sueño, debilidad muscular, hipotonía, irritabilidad. La falta de Moro durante los primeros tres meses es también anormal.
Reflejo del paracaidista. Es un reflejo de protección que emerge hacia los seis meses y perdura toda la vida. Se consigue sujetando al niño en posición vertical cabeza abajo e inclinándole de forma brusca como si tocase el suelo. Se observa que el niño extiende sus manos hacia la superficie en un intento de protegerse del impacto. Reacción de marcha automática o reflejo de posición y avance. • • • • •
•
• • • • •
Este complejo reflejo se denomina enderezamiento y marcha automática, porque combina ambas secuencias. Suele desaparecer al tercero- cuarto mes. Viene luego un período refractario. Seguido por la marcha voluntaria cercana al año de edad. Si se mantiene el estímulo frecuente en forma refleja de enderezamiento y marcha, se pasa a una marcha más temprana de tipo voluntaria. El período exploratorio sedente, con arrastre y gateo posterior, es sumamente rico desde el aspecto motor, por lo que es preferible no sobre-estimular la marcha automática. El estímulo inicial es dado por el contacto sobre el dorso del pie con una superficie de obstáculo. ( borde de la camilla) La respuesta refleja involucra toda la pierna, en un movimiento flexor que permite sortear el obstáculo pasando el pie por encima. El otro pie se encuentra en igual situación generándose un nuevo estímulo y originando un nuevo paso. El primer pie se apoyó sobre la camilla de examen iniciando la reacción de enderezamiento. La sucesión de enderezamientos alternados lleva a la marcha automática.
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Reflejo positivo de apoyo. Sujete al bebe por el tronco y bajelo hasta que los pies toquen una superficie plana. Las caderas, las odillas y los tobillos se extienden, el bebe se pone de pie, soporta el peso y se cae al cabo de 20 a 30 segundos. (desde el nacimiento o los 2 meses hasta los 6 meses) Reflejo de extensión cruzada. Sujetamos una pierna por la rodilla, presionamos con el dedo la planta del pie: la otra pierna se flexiona, realiza una aducción y luego se extiende. Sólo vigente durante el primero y segundo mes.
Reflejo tónico-cervical asimétrico. Se encuentra presente en el recién nacido y desaparece entre el tercer y el cuarto mes. Con la cabeza girada a un lado, el brazo y pierna de ese mismo lado permanecen extendidos, mientras que las extremidades del lado contrario están flexionadas. En posición boca abajo, el reflejo se observa en forma contraria: en flexión los miembros correspondientes al lado en que la cabeza está rotada y en extensión los del lado opuesto.
Reflejos sensoriales Visuales y auditivos: Fotomotor. Contracción de la pupila ante el estímulo luminoso intenso directo. Se asocia a reacciones nociceptivas de cierre de los párpados, giro de la cabeza, etc. Seguimiento visual: ante un estímulo próximo que se encuentra dentro del campo visual y que se desplaza, lo seguirá con la mirada en forma refleja. Cócleo palpebral: ante un ruido fuerte reacciona con el cierre palpebral o parpadeo.
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Ubicación de la fuente sonora. Búsqueda de la fuente sonora para ubicarla a los 3 meses. Reflejo de incurvación del tronco (Galant). Sujete al bebe en decubito prono con una mano y recorra golpeando con un dedo la espalda, a 1 cm de la línea media, desde el hombro hasta las nalgas. La columna se curva hacia el lado estimulado. (desde el nacimiento hasta los cuatro meses)
Reflejo de Landau. Suspenda al bebe en decúbito prono con una mano. La cabeza se levanta y la columna vertebral se endereza. (Desde el nacimiento hasta los 6 meses) Reflejo de los 4 puntos cardinales. De búsqueda o de los puntos cardinales: gira la cabeza si se le toca la mejilla y abre la boca intentando chupar. Si el dedo del examinador se desliza hacia el labio superior o hacia la barbilla, el niño mueve la cabeza en dirección al estímulo. Como el de succión, persiste hasta los dos meses. Ambos reflejos están implicados en la capacidad de bebé para alimentarse. Desaparece a los cuatro meses. Reflejos que aparecen del cuarto al sexto mes de vida. • • • • •
Reflejo del paracaidista o de parar la caída. Es una reacción de descargar el peso sobre el apoyo de las manos, ante el desequilibrio del eje corporal. Su falta al sexto mes indica un trastorno en los sistemas equilibratorios que afectan la descarga del peso corporal y que llevarán a un retraso del desarrollo. Su aparición coincide con la necesidad de cambiar la postura sedente a la cuadripedia mediante una descarga del peso sobre las manos. Facilita el gateo.
•
Puño cerrado en forma sostenida (>4 meses)
•
Hiperextensión del cuello
•
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Piernas extendidas cruzadas en forma continua
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Flexión persistente de los dedos de los pies
•
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•
Pataleo con ambas piernas extendidas
•
Resistencia a la flexión
PACIENTE PEDIÁTRICO NERVIO CRANEAL
II, III
Respuesta a la luz
III, IV, VI Movimientos extraoculares
ESTRATEGIA Oscurezca la habitación y levante al niño hasta sentarlo para que habrá los ojos Utilice la luz y explore el reflejo de parpadeo óptico (parpadeo en respuesta a la luz) Utilize el otoscopio (sin especulo) para evaluar las respuestas pupilares Observe el seguimiento ocular que hace el niño mientras usted sonrie y mueve la cara de untado a otro. Utilize a luz si es necesario
V
Motor
Explore el reflejo de búsqueda . Explore el reflejo de succión (observe al niño como succiona el pezón, el biberón o un chupete .
VII
Facial
Observe el llanto y la sonrisa del niño, anote la simetria de la cara y de la frente.
VIII
Auditivo
IX, X Deglución Nauseoso XI
Espinal accesorio
XII
Hipogloso
Explore el reflejo de parpadeo acústico (reflejo de ambos ojos en respuesta a un sonido elevado) Observe el rastreo en respuesta al sonido. Observe la coordinación durante la deglución. Explore el reflejo nauseoso.
Observe la simetría de los hombros. Observe la coordinación de la deglución, la succión y la profusión de la lengua Pellisque los orificios nasales y observe la apertura refleja de la boca con la punta de la lengua en la línea media 162
EXPLORACION DE APARATO LOCOMOTOR EN RN Y LACTANTES. Manos del RN: Reflejo de presión palmar. Deberá ayudarlo a extender los dedos, además de inspeccionárselos cuidadosamente. Palpar la clavícula, registrando cualquier bulto, dolor o crepitación. Inspección y palpación de columna vertebral. Explore las caderas buscando luxaciones: - Prueba de Ortolani. - Prueba de Barlow. Examinar MI y pies. Evaluar: Simetría, arqueamiento y la torsión. (Piernas en paréntesis). Prueba positiva de Galeazzi o de Alice. (Los pies pueden parecer deformados al retener su posición intrauterina y estar girados hacia dentro. El pie del RN puede parecer plano por el cuerpo adiposo plantar). EXPLORACION DE APARATO LOCOMOTOR EN NIÑOS PEQUEÑOS Observe al niño de pie caminando descalzo. Que se toque los dedos de los pies, se levante de una silla, corra y agarre unos objetos. Y evaluar las suelas de los zapatos. Piernas en paréntesis progresa a piernas equis. (normal hasta los 3- 4 años). Desviación interna de los dedos que puede desaparecer hasta los 10 anos. Inspeccionar columna vertebral y cadera. Buscar Signo de Trendelenburg. Determine si presenta acortamiento de miembros inferiores.
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DESARROLLO PSICOMOTOR
EXPLORACIÓN PACIENTE EMBARAZADA Posición -Semisedente con las rodillas flexionadas -Nos permite palpar el útero y escuchar el corazón fetal -También brinda protección contra los efectos negativos del peso del útero grávido sobre los órganos y vasos abdominales Evitar periodos prolongados en posición supina ¿Por qué? Porque el útero descansa sobre la columna vertebral y puede comprimir la aorta descendente y vena cava inferior lo que interfiere con el retorno venoso de las extremidades inferiores y vasos pélvicos. La hipotensión supina es una forma grave de disminución circulatoria y puede causar mareo y sensación de desmayo Inspección General Verificar: -Salud General -Estado Nutricional -Coordinación neuromuscular -Estado Emocional Signos Vitales y Peso Presión Sanguínea
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-Es más baja en la parte intermedia del embarazo que en el estado anterior a la gestación -Presión sanguínea alta antes de la 24ª semana. Indica HT crónica -Presión alta después de la 24ª semana. Tratamiento de HT inducida por embarazo Peso -Desciende en el primer trimestre por la náusea y el vómito (NO debe ser mayor a 2,5 kg) Cabeza y Cuello Posición de paciente: Sentada Cara: es normal la aparición de la máscara del embarazo (Cloasma). Parches irregulares parduscos alrededor de ojos o sobre el puente nasal. *Edema facial después de la 24ª semana. Sugiere HT inducida por embarazo Pelo: revisar textura, humedad y distribución Puede haber sequedad, pelo grasoso y ligera pérdida *Los parches localizados de pérdida de pelo no se atribuye al embarazo Ojos: observar color de la conjuntiva *La anemia del embarazo puede causar palidez Nariz: ver mucosas y tabique A menudo hay congestión nasal *Hemorragias nasales son frecuentes Boca: observar encías y dientes *Es común el crecimiento gingival con hemorragia Glándula Tiroides: identificar y palpar Puede haber crecimiento simétrico *El crecimiento notorio o asimétrico no se debe al embarazo Tórax y Pulmones -Inspeccionar Tórax -Registrar patrón respiratorio -Mujeres en últimas etapas de embarazo refieren dificultad para respirar *En último trimestre espere alcalosis respiratoria Corazón Palpación Del choque de la punta. En últimas etapas es probable que esté un poco más alto por la dextrorrotación del corazón, ya que el diafragma está más alto. Auscultación Son frecuentes soplos suaves y soplantes. Estos reflejan el aumento del flujo sanguíneo Mamas -Revisar simetría y color de mamas y pezones -Es probable que los pezones y areolas se oscurezcan y las glándulas de Montgomery se vuelvan prominentes por la intensificación del patrón venoso *Si el pezón esta invertido amerita atención si se planea la lactancia natural
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Palpación En busca de masas En el embarazo las mamas son sensibles y tienen consistencia nodular Comprima ambos pezones entre el índice y el pulgar, esta maniobra muestra salida del calostro *Una secreción sanguinolenta o purulenta no se atribuye al embarazo Abdomen Posición: Semisedente con las rodillas flexionadas Inspección En busca de cicatrices, estrías Observar forma y contorno y la altura del fondo uterino Estrías purpúreas y la línea negra son normales La forma y contorno pueden indicar la edad del embarazo *Las cicatrices pueden confirmar el tipo de operación previa Palpación -Órganos o masas. -Movimientos fetales. Se pueden percibir después de la 24ª semana *Si no se perciben después de la 24ª semana considere: error en el cálculo de la edad, muerte o morbilidad fetal o embarazo falso -Contractilidad uterina. Después de la 12ª semana el útero tiene contracciones irregulares y son frecuentes después de la palpación durante el 3er trimestre Mida la altura del fondo uterino. Con una cinta métrica si el embarazo es mayor a 20 semanas en la línea media del abdomen, desde la parte superior de la sínfisis del pubis hasta la parte superior del fondo uterino. Después de la 20ª semana, la cantidad de centímetros debe aproximarse a las semanas de gestación. Ausculte el corazón fetal. Registre frecuencia cardiaca fetal (FCF), localización y ritmo, con alguno de estos instrumentos: • Doptone, con el que la FCF se escucha después de la 12ª semana fetal. •
Un fetoscopio, que permite percibir el corazón fetal después de la 18ª semana
La frecuencia suele estar en 160 durante las primeras etapas del embarazo, luego disminuye de 120 a 140 cerca del término, después de la semana 32 a 34 la FCF debe aumentar con el movimiento fetal. Localización de FCF audible es la línea media de la parte baja del abdomen entre las semanas 12 y 18, después de la semana 28 el corazón fetal se escucha mejor sobre espalda o pecho del feto. Por tanto la localización de la FCF depende de la posición del feto. La palpación de la cabeza y espalda del feto ayuda a identificar el sitio para la auscultación. Si el feto esta con la cabeza hacia abajo y la espalda a la izquierda de la madre, la FCF se escucha mejor en el cuadrante inferior izquierdo. Si la cabeza fetal esta bajo el apéndice xifoides (presentación pélvica) con la espalda a la derecha la FCF se identifica mejor en el cuadrante superior derecho. El ritmo es importante en el tercer trimestre. Debe haber una variación de 10 a 15 latidos por minuto durante 1 o dos minutos. GENITALES ANO Y RECTO Revise genitales externos y observe distribución del vello, el color y cualquier cicatriz. La relajación del introito por los partos y el crecimiento notorio de los labios y el
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clítoris son normales. Las mujeres multíparas pueden presentar cicatrices de episiotomía, incisión perineal que facilita el parto, o de laceraciones perineales. Inspección del ano en busca de hemorroides. Si se observan registre su tamaño y localización. A menudo las varicocidades se ingurgitan al final del embarazo. Puede haber dolor y hemorragia. Palpe las glándulas de bartholino y skene. No debe haber secreción ni sensibilidad. Verifique si existe cistocele o rectocele. Exploración con espejo. Inspeccione el cérvix en cuanto a su color, forma y laceraciones cicatrizadas. El cérvix de la mujer que ya parió puede verse irregular a causa de las laceraciones. El cérvix de color rosado señala que no ha y embarazo. Tome un frotis de Papanicolaou y otras muestras cervicales o vaginales cuando estén indicadas. El cérvix sangra con más facilidad cuando se toca por la congestión vascular propia del embarazo. Las infecciones vaginales son más frecuentes durante el embarazo. Examine las paredes vaginales, su color, secreción, pliegues y relajación. Es normal encontrar un color azulado o violáceo, pliegues profundos y aumento de secreción lechosa blanca, leucorrea. El color rosado de la vagina sugiere ausencia de embarazo. La irritación vaginal con prurito y secreción indica infección. EXPLORACIÓN BIMANUAL Inserte dos dedos lubricados en el introito, con la superficie palmar hacia abajo y con una presión ligera sobre el perineo. Deslice los dedos hasta el fondo de saco posterior. Mantenga la presión hacia abajo y gire los dedos con suavidad para colocar la superficie palmar hacia arriba. Evite las estructuras uretrales sensibles en todo momento. La relajación gestacional suele facilitar la exploración bimanual. Los tejidos son blandos y por lo general las paredes vaginales están cerca de los dedos que realizan el examen, lo que da la sensación de que están inmersos en un tazón de avena. Coloque el dedo sobre el orificio cervical y luego desplácelo alrededor de la superficie del cérvix. El cérvix de una nulípara debe estar cerrado, mientras que el de una multípara permite la entrada de la punta del dedo en el orificio cervical externo. El orificio interno (el punto estrecho entere el conducto endo cervical y la cavidad uterina) debe estar cerrado en cualquier paciente. La superficie cervical normal de una multípara puede sentirse irregular por las laceraciones cicatrizadas de partos previos. Un cérvix corto borrado antes de la semana 32 indica trabajo de parto de pretérmino. Estime la longitud del cérvix mediante la palpación de la superficie lateral del cérvix, desde la punta cervical hasta el fondo de saco cervical. Antes de las semanas 34 a 36, el cérvix debe conservar su longitud normal de 1.5 a 2 cm. Palpe el útero para valora su tamaño, forma, consistencia y posición. El ablandamiento temprano de istmo, signo de Hegar, es característico del embarazo. El útero tiene la forma de una pera invertida hasta la octava semana, con crecimiento ligero hasta la porción fundica. El útero se vuelve globular a las semanas 10 o 12. La ante flexión retroflexión, se pierde hacia la 12ª semana, cuando la porción fundica mide alrededor de 8 cm de diámetro. Con los dedos colocados a ambos lados del cérvix con las superficies palmares hacia arriba, levante con suavidad el útero hacia la mano que esta sobre el abdomen. Capture la porción fúndica del útero entre ambas manos y estime el tamaño uterino. Un utero de forma irregular sugiere miomas uterinos o un útero bicorne, que tiene dos cavidades uterinas separadas por un tabique. Palpe los anexos derechos e izquierdos y derechos. Es probable que el cuerpo amarillo se sienta como un pequeño nódulo en el ovario en las primeras semanas después de la concepción.
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Determine la fuerza muscular pélvica antes de retirar los dedos de la vagina. Puede efectuar un examen recto vaginal si necesita confirmar el tamaño del útero o la integridad del tabique recto vaginal. Un embarazo menor de 10 semanas en un útero en retroversión o retroflexión aun conserva su posición dentro de la pelvis. EXTREMIDADES La inspección puede realizarse con la paciente sentado o acostada sobre su lado izquierdo. Revise las piernas en busca de venas varicosas las cuales pueden iniciar o agravarse durante el embarazo. Examine manos y piernas para detectar edema. Palpe la región pretibial, los tobillos y los pies. El edema se califica en una es cala de 0 a 4+. El edema fisiológico es más frecuente en las últimas semanas del embarazo, en climas cálidos y en las mujeres que permanecen mucho tiempo de pie. El edema patológico relacionado con hipertensión inducida por el embarazo suele ser de 3+ o más en la región pretibial; también afecta las manos y la cara. Valore los reflejos de rodilla y tobillo. Después de la semana 24, los reflejos mayores de 2+ pueden indicar hipertensión inducida por el embarazo. TECNICAS ESPECIALES Maniobras modificadas de Leopold Estas maniobras son auxiliares importantes en la palpación abdominal de la mujer embarazada a partir de la 28ª semana de gestación, ayudan a precisar cual e s la posición del feto en relación con la espalda de la mujer (longitudinal o transversa), que extremo del feto se presenta en la entrada pélvica (cabeza o nalgas), donde se localiza la espalda del feto y cuál es el grado de descenso fetal hacia la pelvis materna y el peso estimado del feto. Esta información es necesaria para valorar la calidad del crecimiento fetal y la probabilidad de un parto vaginal exitoso. 1ra maniobra (polo superior) Póngase de pie a lado de la paciente de frente a sus cabeza. Mantenga juntos los dedos de ambas manos y palpe suavemente con las yemas para identificar la parte del feto que está en el polo superior del fondo uterino. 2da maniobra (lados del abdomen materno) Coloque una mano a cada lado del abdomen de la paciente e intente capturar el cuerpo del feto entre ellas. Use una mano para estabilizar el útero y la otra para palpar al feto. 3ra maniobra (polo inferior) Gírese y colóquese de frente a los pies de la mujer. Emplee las superficies palmares, plantas de los dedos de ambas manos. Al principio junte las puntas de los dedos y palpe el área justo por arriba de la sínfisis del pubis. Observe si las manos divergen con la presión hacia abajo o permanecen juntas. Esto le indica si la parte de la presentación del feto (cabeza o nalgas) descendió ya por la entrada pélvica. Si la parte de la presentación fetal ya descendió, palpe su textura y firmeza. Si no es así, mueva sus manos con suavidad hacia la parte superior del abdomen y capture la parte de la presentación entre sus manos. 4ta maniobra (confirmación de la parte de la presentación) Con la mano dominante tome la parte del feto que se encuentra en el polo inferior; con la otra mano, en la parte del polo superior. Esta maniobra permite distinguir entre la cabeza y las nalgas. EXPLORACION FISICA DEL PACIENTE GERIATRICO La presencia frecuente de muchos hallazgos físicos patológicos sobrepuestos a los cambios físicos relacionados con la edad complica la interpretación de la exploración física.
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Es importante que el médico se percate de los cambios físicos relacionados con la edad, y por lo tanto, las diversas manifestaciones físicas, para la toma subsecuente de decisiones. Algunos cambios relacionadas con la edad e la piel, y los reflejos en la postura pueden influir en la valoración de la hidratación. Al tiempo que los cambios relacionados con la edad de los pulmones y el edema en la extremidades inferiores debido a insuficiencia venosa pueden complicar el estudio de los síntomas de insuficiencia cardíaca. Posibles hallazgos físicos frecuentes y su posible significado en el anciano. Signos Vitales • Presión arterial alta. Mayor riesgo de morbilidad cardiovascular. Debe considerarse tratamiento si los resultados de las mediciones repetidas son elevados. •
Cambios posturales de la presión sanguínea. Pueden ser asintomáticos y presentrse en ausencia de deshidratación. Los cambis epor la edad la falta de acondicionamiento y el uso de fármacos, pueden contribuir al trastorno. Se exagera después de los alimentos.
•
Pulso irregular. La arritmias son relativamente frecuentes en ancianos por lo demás asintomáticos, rara vez se require evaluación específica o tratamiento
•
Taqupnea. La frecuencia de la línea basal debe registrarse con exactitud para a yudar a valorar malestares o enfermedades futuras.
•
Cambios ponderales. El aumeto ponderal debe indicar la búsqueda de edema o ascitis.
•
La pérdida gradual de pequñas cantidades de peso es compun. La pérdidas superiores al 10% del peso corporal usual durante tres meses o menos deben motivas la búsqueda de una enfermedad subyacente.
•
Aspecto general y comportamiento Arreglo e higiene pesonales decificntes. Pueden ser signos de deficiencia en el funcionamiento general, negligencia de la persona que presta atención, depresion o todos los anteriores. Por lo general indica la necesidad de intervención
•
Procesos metales y lenguaje lentos. A menudo representa un cambio del evejecimiento. La enfermedad de Parkinson y la depresión también pueden producir estos signos.
•
Ulceraciones. Las úlceras vasculares y neuropáticas de las extremidades inferiores son frecuentes. Las úlceras por presión son frecuentes y se pasan por alto con facilidad en pacientes inmóviles.
•
Menor turgencia. A menudo se origina por atrofia de tejidos subcutáneos más que por depleción del volúmen. Cuando se sospecha deshidratación, la tungencia en el tórax y abdómen son los más confiables Oídos
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•
•
•
•
Disminución auditiva. La pérdida auditiva de frecuencias altas es frecuente. Los pacientes con dificultad para escuchar una conversación normal o susurros al oído requieren evaluación adicional. Los audioscopios portátiles pueden ser útiles para detectar el deterioro Ojos Menor agudeza visual. Puede obedecer a muchas causas, todos los pacientes deben someterse a un exámen oftalmológico. Es fácil pasar por alto la hemianopsia y a menudo puede descartarse con una prueba de confrontación simple. Cataratas y otras anomalidades de la pupila y el cristalino. El exámen fundoscópico suele ser difícil y limitado. Si se sospecha patología retiniana, es preciso un exámen oftalmológico detallado. Boca Pérdida de dientes. A menudo hay dentaduras postizas. Deben retirarse para buscar evidencia de ajuste deficiente, y alguna otra patologia de la cavidad bucal. El área por debajo de la lengua es un sitio frecuente de neoplasias malignas tempranas.
•
Piel Lesiones múltiples. La queratosis actínica y carcinoma de células basales son frecuentes. La mayor parte de las tras lesiones son benignas.
•
Torax Ruidos pulmonares anormales. Pueden escucharse crujidos en ausencia de enfermedad pulmonar e insuficiencia cardíaca. A menudo indican etelectasias
•
Cardiovasculares Ritmos irregulares. Véase Signos vitales antes.
•
Soplos sistóicos. Frecuentes y más a menudo benignos. Los antecedentes clínicas y las maniobras de cabecera pueden ayudar a diferenciar a los pacientes que requieren evaluación adicional. Es posible que los soplos carotídeos necesiten valoración adicional.
•
Soplos Vasculares. Los soplos femorales se observan con frecuencia en pacientes con enfermedad vascular periférica. Somática.
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Pulsos distales disminuídos. Debe registrarse su ausencia o presencia. Esta información puede ser útil desde el punto de vista diagnóstico más adelante.
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Abdómen Pulsación aórtica prominnte. La evaluación con ultrasonido es necesaria cuando se sospecha aneurismas abdominales. Genitourinarios Atrofia. La atrofia testicular es normal. La atrofia del tejido vaginal puede causar síntomas como dispareunia y disuria, y el tratamiento tal vez sea benéfico.
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•
Extremidades Prolapso pélvico. Es frecuente y en ocasiones no se relaciona con síntomas. La valoración ginecológica es útil si el paciente tiene síntomas molestos que pudieran estar relacionados.
•
Dolor periarticular. Puede deberse a diversas causas y no siempre es resutado de enfermedad articular degenerativa. Cada zona dolorosa debe evaluarse y tratarse con cuidado
•
Rango limitado de movimiento. A menudo se oriina por dolor secundario a inflamación activa, cicatrización por lesiones antiguas o enfermedad neurológica. Si las limitaciones deterioran la función, es posible consultar a lun terapeuta de rehabilitación.
•
Edema. Puede originarse por insufciencia venosa, cardiaca o ambas. El edema ligero suele ser una problema cosmético. Es necesario el tratamiento si afecta la marcha, contribuye a nicturia, predispone a lesiones de la piel o produce molestias. El edema unilateral indica la búsqueda de una proceso obstructivo proximal.
• •
Neurológicos Estado mental anormal, como confusión y depresión. Debilidad. El arrastre de una brazo puede se rl único signo de debilidad residual secuandaria a un accidente vascular cerebral. La debilidad muscular proximal requiere evaluación ulterior, quizá se precise terapia física.
Algunos aspectos de la exploración física sevisten mportancia particular en la población geriátrica. La etección y la valoración adicional de las alteracionas visuales y auditivas suelen mejorar la calidad de vida. La evaluación de la marcha permite descubrir causas corregibles de inestabilidad y de esta manera prevenir caidas que pudieran ser devastadoras. La palpación cuidadsa del abdómen en ocasiones revela un aneurisma aórtico que si es del tamaño suficiente, puede justivicar la necesidad de extirpación quirúrgica. La exploración del estado mental adquiere importancia partcular en el paciente geriátrico.
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