DOCENTE: DOCENTE: DRA MONICA GUZMAN REALIZADO POR: ADRIANA ESCOBAR – OLGA CALLISAYA FECHA: L UNES 10 DE JULIO DE 2017
TEMA TEMANºNº66
El mieloma múltiple es una de las patologías que esta englobada en los grandes grupos que corresponden a las gammapatias. Existen gammapatias policlonales y monoclonales. Generalmente el mieloma múltiple está basado por la presencia de inmunoglobulinas de alto peso molecular y de bajo peso molecular. La más importante inmunoglobulina es la Ig G , pero no se descarta que pueda existir un mieloma múltiple de Ig A; sin embargo la Ig G es la más importante. La Ig M, es una de las moléculas que más peso molecular presenta (la más pesada); por lo tanto la única patología que implica el componente M, es la macroglob ulinemia de Warnes Warnes Strog . EPIDEMIOLOGIA.-
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La literatura nos dice que la mayor incidencia de casos se encuentra en varones ; sin embargo en nuestro medio y actualmente, en el hospital general se tienen 2 casos en mujeres. La edad de aparición generalmente será a partir de los 40 año añoss . Incidencia es es de 1 a 2 pacientes de 100000 habitantes.
DEFINICIÓN.-
Neoplasia maligna que altera a una célula clonal, que es el linfocito B en su fase terminal que en este caso es el plasmocito . Alteración de las células plasmáticas, y al alterarse las células plasmáticas por ende se alteran las inmunoglobulinas. GAMMAPATIAS MONOCLONALES.
Discrasias de células plasmáticas: cuando hablamos de las discrasias de células plasmáticas, están encasillados el grupo de las Leucemias de células plasmáticas. Inmunoglobulinopatias : que implican hipo e hiper – gammaglobulinemias, la de Warnes Strog. Proteinemias: enfermedades que tengan componente alto de proteínas, la mayor parte de estas son renales. Disglobulinemias: generalmente se darán por alteración de las inmunoglubulinas (Ig G e Ig M).
HEMATOPOYESIS. –
Recordamos la serie linfoide, linfoid e, que da lugar al linfoblasto, este est e al linfocito B y finalmente la célula plasmática. HEMATOLOGÍA – MIELOMA MULTIPLE – 10/07/17
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Es importante mencionar que la celula plasmática alterada o patológica en el Mieloma múltiple recibe el nombre de CELULA DE MOTT , es una célula vacuolada, con gránulos, membrana irregular, etc. ETIOLOGIA.
Mutación del ADN: esto producirá proliferación, activación de oncogenes y desactivación de genes supresores. Todo esto es en realidad un conjunto de estímulos de inhibición de interleucinas e interferones, por esto la oncología está siendo manejada a este nivel, queriendo suprimir los quimioterapicos, con inmunomodulacion, por esto aparecieron los famosos anticuerpos monoclonales, que modificaran ese mecanismo inflamatorio que tienen las neoplasias. Anomalías cro mo só micas : en nuestro no se hacen determinaciones a este nivel. Por lo que el diagnostico en nuestro medio es clínico, laboratorial y con biopsia de medula ósea.
PATOGENIA.- (cuadro de la doctora, transcrito ) PROCESOS PATOGENICOS
Liberacion de productos de las celulas del mieloma
hematopoyesis alterada
Inmunoglobulina clonal: Proteina M (60% de los casos es Ig G)
Desplazamiento del tejido hematopoyetico de la medula ósea
Cadenas ligeras libres: Proteinuria de Bence Jones. (causa daño renal)
Progresa a Neutropenia, Anemia y Trombocitopenia.
Alteración en la producción de anticuerpos
Favorece la aparición de infecciones
Daño tisular en areas locales de infiltración por el mieloma
P. ej. Compresion de la medula espinal
Factor activador de osteoclastos (ocasiona destrucción ósea)
IL-1, IL-2, TNF
Cuando hay un proceso patógeno, liberamos productos de la célula plasmática, que provocará inmunoglobulinas clonales, proteína M (la proteína M, significa pico monoclonal , es la Ig G en un 60%, no l a M ojo ). Existe mieloma múltiple con cadenas livianas, (Kapa, Landa), pero en nuestro medio no hay laboratorio que nos haga identificación de dichas cadenas. HEMATOLOGÍA – MIELOMA MULTIPLE – 10/07/17
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Sin embargo la diferencia que nos interesa saber es que, cuanto más daño renal existe, asegúrense que es componente Kapa – Landa, es una de las características que nos puede orientar en cuanto al diagnóstico. Las inmunoglobulinas activan el factor activador de osteoclastos, produciendo inhibición al Calcio, por lo que se desprenderá indiscriminadamente el mismo, haciendo que en la sangre periférica exista hipercalcemia. Es así como se dañara el osteoclasto y a partir de este mecanismo de activación, también se empiezan a activar las Interleucinas y al interferón, convirtiéndose en un proceso inflamatorio. INMUNOLOGIA CELULAR.-
¿Qué pasa en la hematopoyesis en la medula ósea? Se saturará la medula con las células plasmáticas y va a aislar, disminuir o determinar la ausencia del tejido hematopoyético, que son glóbulos rojos, blancos y plaquetas; por lo que habrá leucopenia con neutropenia, anemia y plaquetopenia , pero esto será por la infiltración de las células plasmáticas. INMUNOLOGIA HUMORAL.-
¿Qué pasa con los productos inmunológicos; es decir los anticuerpos? Habrá una alteración de los anticuerpos, ahora, más que la leucopenia y neutropenia, existirá infecciones a repetición por alteraciones de las inmuno globulin as y daño ti sular , debido a la importante hipercalcemia habrá gran destrucción ósea, pero ya será esto en una evolución tardía. (Recordar que la destrucción ósea es un criterio menor y generalmente se ubica en colu mna o cadera). CLINICA.-
Sea mieloma, linfoma o leucemia, se deben cumplir los mismos parámetros. Evaluación completa (escanear al paciente) y a partir de esto se encontraran datos importantes, en los cuales también se pueden encontrar adenopatías, que habrá que saber diferenciarlas de los linfomas.
ESTADIOS TEMPRANOS.-
Generalmente se verán: -
Infecciones a repetición : por ejemplo, un anciano que tiene infecciones urinarias a repetición (más de 5) y que aun continúa con el problema. - Anemi a: puede ser una opción dar hierro, pero cabe mencionar que si no mejora en 3 meses, retirar tratamiento; podría darse en reemplazo Ácido Fólico, hasta vitamina B12, incluso corticoides (por el componente inmunológico, los corticoides ocasionaran apoptosis). - Insuficiencia r enal: por proteínas de bajo peso molecular (Kapa - Landa) - Dolores óseos: cuando aparecen, será por infiltración de la medula, el hueso duele por osteosarcoma y por infiltración neoplásica hematológica, porque llega a provocar taponamiento del micro circulación de la medula. El hueso no duele, provoca como HEMATOLOGÍA – MIELOMA MULTIPLE – 10/07/17
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trombo sis medular, es por esto que el paciente con neoplasia hematológica indica que le duelen los huesos, generalmente son los huesos largos o planos. Síntomas n eurológicos.
DATOS CLINICOS, CASOS SUBYACENTES Y MECANISMO PATOGENICO.-
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Hemorragias: habrán hemorragias por la infiltración, llenándose la medula de plasmocitos, haciendo esto que desaparezcan o disminuyan las plaquetas y van a sangrar . Una PTI secundaria a mieloma múltiple.
La IMPORTANTE en esto es que exista la HIPERGAMMAGLOBULINEMIA y como consecuencia viene todo; daño renal, daño óseo, daño neurológico por el componente hematológico. Altera todo el mecanismo fisiológico, además del inflamatorio infeccioso. CRITERIOS DE SWOG (POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MAYORES
Infilt ración plasmo citaria en MO > 20 - 30%; igual que para las leucemias. Pico monoclonal IgG > 3.5 g/L, Ig A >2.0 g/L. Pueden haber un solo pico o ambos; o Proteína de Bence Jon es > 1 g/L. en proteinuria de 24 horas . Esta proteína no cierra el diagnostico, si hay es Mieloma Múltiple, pero si no hay igual es Mieloma Múltiple si existen los demás parámetros Plasmocitoma óseo, demostrado por biopsia. Cuando No tiene componente medular solo se llamara Plasmocitoma y no Mieloma Múltiple.
Ahora, si tenemos plasmocitoma y pico pero no tengo plasmocitosis solo es Plasmocitoma , es decir, solo es un tumor y nada más; Mieloma es cuando hay Plasmocitosis medular y periférica. Se ha diagnosticado P. cutáneo, P. ocular, P. neurológico; pero no era Mieloma y en su mayoría esto se trata solo con radioterapia , mientras que el Mieloma es Quimioterapia y Radioterapia dependiendo del avance de la enfermedad. HEMATOLOGÍA – MIELOMA MULTIPLE – 10/07/17
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CRITERIOS DIAGNÓSTICOS MENORES
Plasmocitoma o Infilt ración plasmocitaria en MO < 30%. Pico m ono clon al IgG < 35 g/L, IgA < 20 g/L o Pro teína Bence Jones < 1 g/L. Descenso de las otras Ig. Aunque esto no es determinante. Presencia de lesiones osteolíticas.
DIAGNÓSTICO: un criterio mayor y u n criterio menor o tres criterios menores que deben incluir.
DIAGNOSTICO:
Puede empezar con dolor óseo pidiendo una RADIOGRAFÍA , dependiendo del lugar óseo. Donde generalmente encontramos la destrucción ós ea u osteolisis y se confunden mucho con osteoporosis. Se la puede comparar como la destrucción que ocasionan las termitas en las maderas blancas. Se podría hacer RESONANCIA pero eso no define. Mejor sería pedir la DENSITOMETRÍA ÓSEA DE CUERPO ENTERO y no solo del lugar del dolor. Porque vamos ir a ver las características de las lesio nes. El HEMOGRAMA es importante ya que podemos encontrar PANCITOPENIA, bicitopenia o solo encontrar anemia, no nos olvidemos los marcadores tumorales importante que es la eritrocedimentación, y tiene que estar sea cualqu iera el estadio > 50 en la pri mera hora y eso también nos guía para la sospecha. ELECTROLITOS, tenemos que ver el calcio que es fundamental, magnesio también, ya que la hipomagnesemia podría causar un dolor osteomuscular y confundirnos. EXÁMENES BIOQUÍMICOS , función r enal, función h epática y otros marcadores que son: deshidrogenasa láctica, fosfatasa alcalina .
Si tiene eritrosedimentación, deshidrogenasa láctica y fosfatasa alcalina altas, sospecha de destrucción y destrucción nos lleva a neoplasia. ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS , fundamental, ya que debemos observar el pico monoclonal. Podemos hacer determinación de inmunoglobulinas o el perfil inmunológico. EXAMEN GENERAL DE ORINA , para ver si hay proteinuria. DETERMINACIÓN DE LA BETA 2 MICROGLOBULINA SÉRICA . Esta prueba es diagnóstico y evolución, sirve para hacer seguimiento a la patología .
Estas son las famosas lesiones en sacabocado que significa, como si fueran espacios. Que si jalamos podríamos ocasionar una fractura patológica y generalmente pasa en cadera y vertebras. Ahora que pasa si viene una paciente e indica que hace meses que esta con tos y sospechamos de tuberculosis y resulta que no es tuberculosis y se les ha ocurrido hacer una plaquita. No nos HEMATOLOGÍA – MIELOMA MULTIPLE – 10/07/17
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fijemos solo en pulmón, sino también en clavículas y como siempre hay imagen incluso de la articulación del hombro, veremos la lesión osteolitica. Aunque en la PA no tiene que ver hueso, entonces sería en AP, y vemos y parece la osteopenia con lo que deberíamos pecar de exagerados y pediremos densitometría ósea y empezaríamos a hacer los perfiles laboratoriales.
Estas son las filas de monedas de los glóbulos r ojos , no todas las patologías tienen el famoso signo de ROULEAUX, es característico por la hiperviscosidad de inmunoglobulinas . LA ELECTROFORESIS DE PROTEÍNAS (POSIBLE PREGUNTA DE EXAMEN) según la comparación la imagen d e la electrofor esis del mieloma múlti ple se asemeja al lomo de camello , el pico más importante sobrepasa la línea de rango, el pico monoclonal. El estudio que define es el aspirado y biop sia de medula ósea, podemos hacerlo en cresta iliaca; siempre en huesos grandes e ingresa como si fuera galleta en estadios tardíos. Debe ser hueso duro.
En esta biopsia se ve el infiltrado plasmocitario y también vemos a la famosa CÉLULA DE MOTT que es una célula multivacuolar muy característica del mieloma múltiple. CELULA DE MOTT
El núcleo es excéntrico del plasmocito y tiene ese color basófilo.
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RESUMEN DE LAB ORATORIO Y GABINETE ESTUDIO
RESULTADO
Biometría Hemática
Anemia Normocitica normocromica, Neutropenia, Trombocitopenia
Frotis de sangre
Fenómeno de Rouleaux (pila de monedas)
Velocid ad de eritrosedimentación
Acelerada
Radiografía
Osteolisis, osteopenia
Medición de prot eína monocl onal
Se aprecia en orina/sangre
Proteinuria de 24 horas
Banda monoclonal (Ig G)
Tomografía axial computarizada
Plasmocitoma
Biopsia de medula ósea
> 10% de infiltración de células plasmáticas
TRATAMIENTO
En estadio temprano o-1 el tratamiento es asintomático , solo vamos a cubrir las molestias prim arias , dolores, anemia, tombrocitopenia. Ese es el primer paso que se debe resolver, la urgencia hematológica. Fármacos alqui lantes , el esquema es importante: (la doctor a dijo que no preguntara dosis) MERFALAN, CICLOSFOFAMIDA, CLORAMBUCILO Y PREDNISONA es el protocolo de primera línea. Se puede usar solo merfalan o dependiendo del estadio. Hemos llegado a usar solo prednisona dependiendo de los recursos, es decir, hay infinidad de protocolos para hacer el tratamiento.
Si una persona antes de los 60 años se diagnostica con mieloma múltiple se debe postular trasplante de células madre. Dar trasplante de medula En caso de que no responda el anterior esquema realizamos el esquema VAD: Vincristina, Adriamicina y Dexametasona. Algu no s in mu nomo du lad ores co mo la Talidomida, (ha tenido su efecto en la guerra; se usa hasta en lupus) funcionan bien por el componente inmunológico del Mieloma Múltiple. Recientemente apareció la lenalidomida con los efectos similares, más lo usan los europeos ya que es muy caro. Y los anticuerpos mono clonales como el Bortezomib, PRONOSTICO:
Sin tratamiento la sobrevida será de 7 meses , con tratamiento de 3 a 5 años y paciente que log ra remisión a los 5 años h ablamos de una sobr evida que va a superar los 10 años . Generalmente con esquemas de anticuerpo monoclonal inmunomodulador ese es el pronó stico bu eno el que se les da.
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