BAB I PENDAHULUAN I.1. LATAR LATAR BELAKANG Sejauh ini lebih dari 6,5 juta perempuan di Indonesia jadi populasi rawan tertular HIV. Lebih dari 30% diantaranya melahiran bayi yan! tertular HIV. "ada tahun #0$5, diperiraan aan terjadi penularan pada 3.500 ana yan! dilahiran dan itu terin&esi HIV. Sampai tahun #006 diperiraan '.360 ana terena HIV dan s eparuh diantaranya menin!!al dunia. Saat ini diperiraa diperiraan n #3#0 ana terena terena HIV. HIV. (ebanyaan (ebanyaan wanita wanita men!urus men!urus eluar!a eluar!a dan ana) anany ananyaa selain selain men!ur men!urus us diri diri sendir sendiri, i, sehin!! sehin!!aa !an!!u !an!!uan an esehat esehatan an pada pada wanita wanita aan aan mempen!aruhi seluruh eluar!anya. *anita den!an HIV+I-S harus mendapatan duun!an dan perawa perawatan tan mena menaup up penyu penyuluh luhan an yan! yan! memada memadaii tentan tentan! ! penya penyait itny nya, a, perawat perawatan, an, pen!obatan, serta pene!ahan penularan pada ana dan eluar!anya. eluar!anya. "enularan HIV e bayi dan ana bisa dari ibu e ana, penularan melalui darah, penularan melalui hubun!an ses /peleehan sesual pada ana. "enularan dari ibu e ana terjadi arena wanita yan! menderita HIV+I-S seba!ian besar /5% berusia subur /$5)'' tahun sehin!!a terdapat resio penularan in&esi yan! bias terjadi pada saat ehamilan. "re1alensi penularan dari ibu e bayi dalah 0,0$% sampai 0,2%. ila ibu baru terin&esi HIV dan belum ada !ejala I-S, emun!inan bayi terin&esi sebanya #0% sampai 35%, sedan!an !ejala I-S sudah jelas pada ibu emun!inan menapai 50%. 4in!at transmisi I-S dapat diuran!i dari #5% ) 30% menjadi uran! dari #% /beruran! 0% alau paai obat antireto1iris /7V pada 4rismester terahir ehamilan, selama persalinan, dan elahiran dan bayi diobati pasapersalinan selama 6 min!!u dan tida disus disusui ui.. tura turan+ n+re resim siman an yan! yan! san!a san!att e&e e&eti ti&& ini ini belu belum m ada ada di 8e!a 8e!ara) ra)ne ne!a !ara ra seda sedan! n! beremban!. In&esi Human In&esi Human immunodeficiency virus vir us /HIV pertama ali ditemuan pada ana tahun $3 di meria Seriat, yan! mempunyai beberapa perbedaan den!an in&esi HIV pada oran! dewasa dalam berba!ai hal seperti ara penularan, pola seroon1ersi, riwayat perjalanan dan penyebaran penyait, &ator resio, metode dia!nosis, dia!nosis, dan mani&estasi oral. / -ampa acquired immunodeficiency syndrome /I-S pada ana terus menin!at, dan saat ini menjadi menjadi penyebab penyebab pertama pertama ematian ematian ana di &ria, &ria, dan perin!at perin!at eempat eempat penyebab penyebab ematian ana di seluruh dunia. Saat ini World Health Organization /*H9 memperiraan #,2 juta ana di dunia telah menin!!al arena I-S. / (asus pertama I-S di Indonesia ditemuan pada tahun $2 di ali yaitu seoran! war!a ne!ara elanda. Sebenarnya Sebenarnya sebelum itu telah ditemuan ditemuan asus pada bulan -esember -esember $5 yan! seara linis san!at sesuai den!an dia!nosis I-S dan hasil tes :lisa 3 /ti!a ali diulan!, menyataan positi&, namun hasil *estern lot yan! dilauan di meria Seriat ialah ne!ati& sehin!!a s ehin!!a tida dilaporan seba!ai asus I-S. 4ransmisi HIV seara 1ertial dari ibu epada ananya merupaan jalur terserin! in&esi pada masa ana)ana, dan an!a terjadinya in&esi perinatal diperiraan sebesar 3% antara tahu $# sampai #00$. -i meria Seriat, in&esi HIV perinatal terjadi pada hampir 0% dari seluruh in&esi HIV pediatri. In&esi perinatal sendiri dapat terjadi in) utero, selama periode peripartum, ataupun dari pemberian SI, sedan!an transmisi 1irus melalu melaluii rute rute lain, lain, seperti seperti dari trans&u trans&usi si darah darah atau atau ompon omponen en darah darah relati& relati& lebih lebih jaran! jaran! 1
ditemuan. Selain itu, se;ual abuse yan! terjadi pada ana ju!a dapat menjadi penyebab terjadinya in&esi HIV, di mana hal ini lebih serin! ditemuan pada masa remaja./$,/# erba!ai !ejala dan tanda yan! ber1ariasi dapat bermani&estasi dan ditemuan pada ana) ana yan! sebelumnya tida diperiraan men!idap in&esi HIV harus menjadi suatu tanda perin!atan ba!i para petu!as esehatan, terutama para doter untu memiiran emun!inan terjadinya in&esi HIV.
2
BAB II PEMBAHASAN II.1. DEFINISI HIV HIV /Hum /Human an Immu Immuno node de&i &iien ieny y Virus rus adal adalah ah sejen sejenis is 1iru 1iruss yan! an! meny menyera eran! n! sistem sistem ee eeba bala lan n tubu tubuh h manu manusia sia dan dan dapa dapatt meni menimb mbul ula an n I-S I-S / Acquired Immunodeficiency Syndrome. Syndrome . rtin rtinya ya bahwa bahwa HIV berbed berbedaa den!an den!an I-S I-S tetapi tetapi HIV memun! memun!in inan an untu untu menjadi penetus terjadinya I-S. Sampai saat ini masih ditemuan beberapa ontra1ersi tentan! etepatan meanisme perusaan sistem imun oleh HIV. HIV. Human Immunodeficiency Virus Virus merupaan 1irus yan! termasu dalam &amilia retro1irus yaitu yaitu elomp elompo o 1irus 1irus berselu berselubun bun! ! (envelo (envelope pe virus) virus) yan! yan! mempun mempunya yaii en=im en=im re1erse re1erse transriptase, en=im yan! dapat mensintesis opi -8 dari !enon 78. Virus Virus ini masu dalam sub &amilia lenti1irus lenti1irus berdasaran berdasaran esamaan se!men !enon, mor&olo!i mor&olo!i dan silus hidupny hidupnya. a. Sub &amilia &amilia lenti1irus lenti1irus mempunyai mempunyai si&at si&at dapat menyeb menyebaban aban in&esi in&esi laten, laten, mempunyai e&e sitopati yan! epat, peremban!an penyait lama dan dapat &atal. In&esi HIV adalah in&esi 1irus yan! seara pro!resi& men!hanuran sel)sel darah putih dan menyebaban I-S />uired Immunode&iieny Syndrome. I-S adalah penyait &atal yan! merupaan stadium lanjut dari in&esi HIV. In&esi oleh HIV biasanya beraibat pada eru erusa saan an sistem sistem ee eeba bala lan n tubu tubuh h sear searaa pro! pro!re resi& si&,, meny menyeb ebab aba an n terja terjadi diny nyaa in&e in&esi si oportunisti.
II.2. ETIOLOGI Virus penyebab de&isiensi imun yan! den!an nama Human Immunodeficiency Virus Virus /HIV /HIV adalah suatu 1irus 78 dari &amili etrovirus &amili etrovirus dan sub&amili !entiviridae" sub&amili !entiviridae"Sampai Sampai searan! baru dienal dua serotype HIV yaitu HIV)$ HIV)$ dan HIV)# HIV)# yan! ju!a disebut lymphadenopathy associated virus type#$ /LV)# type#$ /LV)# yan! hin!!a ini hanya dijumpai pada asus I-S atau oran! sehat di &ria,dan spetrum penyait yan! ditimbulannya belum banya dietahui. HIV)$, seba!ai penyebab sindrom de&isiensi imun /I-S terserin!, dahulu dienal ju!a seba!ai human human % cell#lym cell#lympho photro tropic pic virus virus type type III /H4LV / H4LV)III, )III, lymphadenipathy#associated virus /LV virus /LV dan AI&S#associated dan AI&S#associated virus. virus. Virus ini pertama ali diisolasi oleh ?onta!nier dan awan)awan di "ranis pada tahun $3 den!an nama Lymphadenopathy ssoiated Virus /LV, sedan!an
demiian 1irus dalam tubuh pen!idap HIV selalu dian!!ap in&etious yan! setiap saat dapat ati& dan dapat ditularan selama hidup penderita tersebut. Seara mortolo!is HIV terdiri atas # ba!ian besar yaitu ba!ian inti /ore dan ba!ian selubun! /en1elop. a!ian inti berbentu silindris tersusun atas dua untaian 78 /7ibonulei id. :n=im re1ere transriptase dan beberapa jenis prosein. a!ian selubun! terdiri atas lipid dan !lioprotein /!p '$ dan !p $#0.
4
4abel $. "erbedaan in&esi HIV)# dan HIV)$
II.3. PATOFISIOLOGI INFEKSI HIV Sistem imun manusia san!at omples, erusaan pada salah satu omponen sistem imun aan mempen!aruhi sistem imun seara eseluruhan. HIV men!in&esi sel 4helper yan! memilii reseptor @-' di permuaannya, maro&a!, sel dendriti, or!an lim&oid. Cun!si pentin! sel 4 helper antara lain men!hasilan =at imia yan! berperan seba!ai stimulasi pertumbuhan dan pembentuan sel)sel lain dalam sistem imun dan pembentuan antibodi, sehin!!a penurunan sel 4 @-' menurunan imunitas dan menyebaban penderita mudah terin&esi. (etia HIV masu melalui muosa, sel yan! pertama ali terin&esi ialah sel dendriti. (emudian sel)sel ini menari sel)sel radan! lainnya dan men!irim anti!en tersebut e sel)sel lim&oid. HIV mempunyai tar!et sel utama yaitu sel lim&osit 4', yan! mempunyai reseptor @-'. Setelah masu e dalam tubuh, HIV aan menempel pada sel yan! mempunyai moleul @-' pada permuaannya. ?oleul @-' ini mempunyai a&initas yan! san!at besar terhadap HIV, sehin!!a lim&osit @-' dihasilan dan diirim e sel lim&oid yan! pea terhadap in&esi HIV. Lim&osit)lim&osit @-' yan! diaumulasian di jarin!an lim&oid aan tampa seba!ai lim&adenopati dari sindrom retro1irus aut yan! dapat terlihat pada remaja dan oran! dewasa. HIV aan men!in&esi sel @-' yan! san!at berespon terhadapnya sehin!!a ehilan!an respon dan ontrol pertumbuhan terhadap HIV. (etia repliasi 1irus melebihi batas 5
/biasanya 3)6 min!!u seja in&esi aan terjadi 1iremia yan! tampa seara linis seba!ai fluli*e syndrome /demam, rash, lim&adenopati, atrhral!ia terjadi 50)20% pada oran! dewasa. -en!an terbentunya respon imun humoral dan seluler selama #)' bulan, muatan 1irus dalam darah men!alami penurunan seara substansial, dan pasien memasui masa den!an !ejala yan! sediit dan jumlah @-' yan! menin!at sediit. ?eanisme utama in&esi HIV adalah melalui perleatan selubun! !lioprotein 1irus !p$#0 pada moleul @-'. "artiel HIV yan! beriatan den!an moleul @-' emudian masu e dalam sel hospes melalui &usi antara membran 1irus den!an membran sel hospes den!an bantuan !p'$ yan! terdapat pada permuaan membran 1irus. ?oleul @-' banya terdapat pada sel lim&osit 4 helper+ @-'D, narnun sel)sel lain seperti maro&a!, monosit, sel dendriti, sel lan!erhans, sel stem hematopoeti dan sel miro!ial dapat ju!a terin&esi HIV melalui in!esti ombinasi 1irus)antibodi atau melalui moleul @-' yan! diespresian oleh sel tersebut. anya buti menunjuan bahwa moleul @-' meme!an! peranan pentin! pada peto!enesis dan e&e sitopati HIV.5 "erobaan tran&esi !en yan! men!ode moleul @-' pada sel tertentu yan! tida mempunyai moleul tersebut, menunjuan bahwa sel yan! semula resisten ter)hadap HIV berubah menjadi rentan terhadap in&esi tersebut. :&e sitopati ini ber1ariasi pada sel @-'D, namun palin! tin!!i pada sel den!an densitas moleul @-' permuaan yan! palin! tin!!i yaitu sel lim&osit 4 @-'D. Seali 1irion HIV masu e dalam sel, maa en=im yan! terdapat dalam nuleoprotein menjadi ati& dan memulai silus reprodusi 1irus. 8uleoprotein inti 1irus menjadi rusa dan !enom 78 1irus aan ditransripsi menjadi -8 untai !anda oleh en=im reverse transcriptase dan emudian masu e nuleus. :n=im inte!rase aan men!atalisa inte!rasi antara -8 1irus den!an -8 !enom dari sel hospes. entu -8 inte!rasi dari HIV disebut pro1irus, yan! mampu bertahan dalam bentu inati& selama beberapa bulan atau beberapa tahun tanpa memprodusi 1irion baru. Itu sebabnya in&esi HIV pada seseoran! dapat bersi&at laten dan 1irus terhindar dari sistem imun hospes. "artiel 1irus yan! in&esius aan terbentu pada saat sel lim&osit 4 terati1asi. ti1asi sel 4 @-'D yan! telah terin&esi HIV aan men!aibatan ati1asi provirus ju!a. ti1asi ini diawali den!an transripsi !en strutural menjadi m78 emudian ditranslasian menjadi protein 1irus. (arena protein 1irus dibentu dalam sel hospes, maa membran plasma sel hospes aan disisipi oleh !lioprotein 1irus yaitu !p'$ dan !p$#0. 78 1irus dan protein core emudian aan membentu membran dan men!!unaan membran plasma sel hospes yan! telah dimodi&iasi den!an !lioprotein 1irus, membentu selubun! 1irus dalam proses yan! dienal seba!ai buddin!. "ada beberapa asus ati1asi pro1irus HIV dan pembentuan partiel 1irus baru dapat menyebaban lisisnya sel yan! terin&esi. Selama periode laten, HIV dapat berada dalam bentu provirus yan! berinte!rasi den!an !enom -8 hospes, tanpa men!adaan transripsi. da beberapa &ator yan! dapat men!ati1asi proses transripsi 1irus tersebut. Seara in vitrotelah dibutian pada sel)4 yan! terin&esi 1irus laten, ran!san!an 48C (%umor +ecrosis ,actor) dan IL)6 dapat menin!atan produsi 1irus yan! in&esius. Hal ini pentin! arena monosit pada indi1idu yan! terin&esi HIV enderun! melepasan sitosin dalam jumlah besar sehin!!a dapat menyebaban menin!atnya transripsi 1irus.
6
In&esi beberapa 1irus dapat menin!atan transripsi pro1irus -8 pada HIV sehin!!a beremban! menjadi I-S yaituE H4LV)$, cytomegalovirus virus herpes simple- virus .pstein#/arr adeno#virus papovirus dan virus hepatitis .
7
"erubahan sistem imun ana)ana arena in&esi HIV aan menyerupai in&esi HIV pada oran! dewasa. "enurunan sel 4 aan uran! dramatis disebaban arena pada bayi terjadi lim&ositosis relati&. Seba!ai ontoh, jumlah @-' $.500 sel+mm3 pada ana F$ ti1asi sel munul pada in&esi awal pada ebanyaan ana seba!ai buti hiper!amma!lobulinemia den!an adar antibodi anti)HIV)$ yan! tin!!i. 7espon ini memperlihatan adanya disre!ulasi dari supresi sel 4 dari sintesis antibodi sel dan penin!atan jumlah @-' ati& dari respon humoral sel lim&osit . -isre!ulasi dari sel mendahului beruran!nya @-' pada ebanyaa ana, dan dapat ber!una seba!ai alat bantu dia!nosis in&esi HIV pen!!anti bila tes dia!nosis spesi&i /"@7, ultur tida ada atau terlalu mahal. ?esipun penin!atan adar imuno!lobulin, buti dari produsi antibodi spesi&i tida munul pada beberapa ana. Hipo!ama!lobulinemia san!at jaran!. "en!aruh terhadap sistem sara& pusat lebih serin! terjadi pada ana)ana dibandin!an oran! dewasa. ?aro&a! dan miro!lia mempunyai peran pentin! dalam dalam neuropato!enesis HIV, dan dari data dilaporan astrosit ju!a dapat berpen!aruh. ?esipun meanisme pada sistem sara& pusat belum be!itu jelas, pertumbuhan ota pada bayi muda dipen!aruhi # meanisme, yaitu 1irus itu sendiri yan! dapat men!in&esi bermaam)maam sel ota seara lan!sun! ,atau seara tida lan!sun! den!an ara men!eluaran sitoin /IL)$G, IL)$, 48C) G, IL)# atau osi!en reati& dari lim&osit atau maro&a! yan! terin&esi HIV.
umlah 1irus yan! terdapat pada sel hospes berhubun!an den!an menurunnya &un!si sel 4 @-'D dan parahnya penyait. (eepatan penurunan sel 4 @-'D rendah dan relati& onstan pada indi1idu terin&esi HIV tetapi asimtomati, dan menjadi lebih epat pada indi1idu terin&esi HIV yan! disertai den!an sinsitia /sel rasasa multinulear. umlah sel 4 @-'D pada darah penderita in&esi HIV merupaan indiator terpentin! untu 8
men!etahui perjalanan penyait. pabila jumlah sel 4 @-'D uran! dari 600 sel+ul darah maa penderita mulai menunjuan de&isiensi imunitas seluler dan menderita in&esi oportunisti. eremban!nya in&esi HIV penyait menjadi I-S ditandai den!an beruran!nya jumlah sel 4 @-'D pada darah tepi dari $000 sel+ul menjadi uran! dari #00 sel+ul darah5. "ada indi1idu normal perbandin!an sel 4 @-'D dan sel 4 @-D pada darah tepi adalah #B$, aan tetapi pada penderita I-S perbandin!an ini menjadi terbali, sehin!!a menjadi uran! dari $ bahan uran! dari $B5 ?enurunnya jumlah sel lim&osit 4 @-'D merupaan arateristi in&esi HIV. "enurunan ini dapat disebaban oleh ran!san!an 1irus terhadap sel 4 @-'D lain untu men!eluaran =at yan! bersi&at tosis terhadap sel 4 @-'D, eliminasi oleh respon imun hospes melalui antibodi omplemen atau melalui Anti0ody#&ependent 1ell#mediated 1ytoto-icity (A&11) dan ran!san!an si!nal yan! menyebaban apoptosis. Satu atau lebih protein HIV dapat bersi&at seba!ai superanti!en yan! beriatan den!an rantai beta pada reseptor sel 4 dan ?ajor Histoompatibility @omple; /?H@ elas II pada Antigen 2resenting 1ell /"@. Iatan ini aan menyebaban si!nal apoptosis terhadap sel 4. Selain itu ada beberapa e&e sitopati lan!sun! HIV terhadap sel yan! terin&esi sehin!!a menyebaban lisisnya sel yaitu. $
"roses produsi 1irus den!an espresi !p '$ pada mem)bran plasma dan buddin! partiel 1irus aan menyebabanE •
(enaian permeabilitas membran plasma
•
?asunya alsium dalam jumlah yan! mematian
•
Lisis sel.
#
?embran plasma sel terin&esi HIV aan ber!abun! den!an sel 4 @-'D lain melalui interasi moleul !p $#0)sel 4 @-'D, sehin!!a membentu sel rasasa multinulear atau sinsitia. "roses pembentuan sinsitia ini dapat menyebaban ematian sel yan! terin&esi HIV maupun sel yan! tida terin&esi
3
-8 1irus yan! tida terinte!rasi dalam sitoplasma atau sejumlah 78 yan! tida ber&un!si dapat bersi&at tosi terhadap sel yan! terin&esi.
'
"rodusi 1irus aan men!!an!!u sintesis atau espresi protein sehin!!a menyebaban ematian sel.
Selain menyebaban menurunnya jumlah sel lim&osit 4 @-'D, in&esi HIV ju!a menyebaban menurunnya &un!si sel tersebut, yan! seara tida lan!sun! berhubun!an den!an e&e sitopati dan pen!uran!an jumlah sel lim&osit 4. 7espon humoral terhadap anti!en terlarut dan respon sel 4 sitotosi /@4L terhadap 1irus tertentu ju!a ter!an!!u, mun!in arena !a!alnya sel 4 @-'D menseresi sitoin dalam jumlah yan! uup untu di&erensiasi &un!si sel dan @4L. 9
"enurunan &un!si sel 4 @-'D disebaban oleh iatan !p$#0 den!an moleul @-' pada permuaan sel 4. Iatan ini menyebaban moleul @-' yan! telah beriatan den!an !p$#0 tida dapat berinterasi den!an moleul ?H@ elas II pada "@, sehin!!a respon sel 4 terhadap anti!en terlarut dapat dihambat. (emun!inan lain !p$#0 yan! beriatan den!an moleul @-' menyebaban &un!si pen!aturan espresi permuaan beberapa moleul yan! dibutuhan untu ati1asi sel 4 menurun. Selain itu protein tat HIV dapat memblo respon imun, yan! diran!san! oleh anti!en melalui jalur ati1asi sel 4 intra seluler Selain men!in&esi sel lim&osit 4 @-'D, HIV dapat ju!a men!in&esi monosit atau maro&a! lebih rendah daripada sel lim&osit 4, arena maro&a! relati& lebih resisten. Hal ini disebaban arena sitotosisitas 1irus membutuhan espresi moleul @-' yan! uup tin!!i. ?aro&a! dapat terin&esi melalui jalur bebas moleul @-', yaitu melalui &a!ositosis sel lain yan! terin&esi atau endositosis melalui reseptor ,c antibodi yan! men!iat HIV. "ada umumnya maro&a! dapat diin&esi oleh HIV namun tida dapat dibunuh oleh 1irus tersebut, sehin!!a serin! merupaan reservoir . ?esipun maro&a! relati& resisten terhadap sitolisis HIV, namun serin!ali &un!sinya ju!a beruran! pada indi1idu terin&esi HIV. eruran!nya &un!si maro&a! tersebut meliputi menurunnya emoinesis dan produsi sitoin. Cun!si "@ pada maro&a! ju!a menurun, emun!inan disebaban arena menurunnya pen!aturan espresi ?H@ elas II. Selama &ase lanjutan /roni in&esi HIV ini penderita aan rentan terhadap in&esi lain dan respons imun terhadap in&esi ini aan meran!san! produsi 1irus HIV dan erusaan jarin!an lim&oid semain menyebar. "ro!resi1itas penyait ini aan berahir pada tahap yan! mematian yan! dienal seba!ai I-S. "ada eadaan ini erusaan sudah men!enai seluruh jarin!an lim&oid dan jumlah @-'D sel 4 dalam darah turun di bawah #00 sel+mm /normal $.500 sel+mm. "enderita I-S dapat men!alami berba!ai maam in&esi oportunisti, e!anasan, ahe;ia (HIV 3asting syndrome) !a!al !injal /HIV ne&ropati, dan de!enerasi susunan sara& pusat /I-S ense&alopati. 9leh arena @-'D sel 4 san!at pentin! dalam respons imun selular dan humoral pada berba!ai maam miroba, maa ehilan!an sel lim&osit ini merupaan alasan utama men!apa penderita I-S san!at rentan terhadap berba!ai maam jenis in&esi.
II.4. TRANSMISI 4ransmisi HIV seara umum dapat terjadi melalui empat jalur, yaitu B $.
#.
3.
(onta sesualB HIV terdapat pada airan mani dan seret 1a!ina yan! aan ditularan 1irus e sel, bai pada pasan!an homosesual atau heterosesual. (erusaan pada muosa !enitalia aibat penyait menular sesual seperti si&ilis danchancroid aan memudahan terjadinya in&esi HIV. 4ran&usiB HIV ditularan melalui tran&usi darah bal itu tran&usi 3hole 0lood plasma, trombosit, atau &rasi sel darah Iainnya. arum yan! terontaminasiB transmisi dapat terjadi arena tusuan jarum yan! terin&esi atau bertuar paai jarum di antara sesama pen!!una obat)obatan psiotropia.
10
'.
4ransmisi 1ertial /perinatalB wanita yan! tein&esi HIV sebanya $5)'0% beremun!inan aan menularan in&esi epada bayi yan! baru dilahirannya melalui plasenta atau saat proses persalinan atau melalui air susu ibu.
?asih belum dietahui seara pasti ba!aimana HIV menular dari ibu)e)bayi. 8amun, ebanyaan penularan terjadi saat persalinan /watu bayinya lahir. Selain itu, bayi yan! disusui oleh ibu terin&esi HIV dapat ju!a tertular HIV. Hal ini ditunjuan dalam !ambar beriutB
da beberapa &ator risio yan! menin!atan emun!inan bayi terin&esi HIV. Jan! palin! mempen!aruhi adalah 1iral load /jumlah 1irus yan! ada di dalam darah ibunya. 9leh arena itu, salah satu tujuan utama terapi adalah menapai 1iral load yan! tida dapat terdetesi K seperti ju!a 74 untu siapa pun terin&esi HIV. Viral load pentin! pada watu melahiran. Seperti ditunjuan pada !ambar, penularan dapat terjadi dalam andun!an. Hal ini dapat disebaban oleh erusaan pada plasenta, yan! seharusnya melindun!i janin dari in&esi HIV. (erusaan tersebut dapat memun!inan darah ibu men!alir pada janin. (erusaan pada plasenta dapat disebaban oleh penyait lain pada ibu, terutama malaria dan 4. 8amun risio penularan lebih tin!!i pada saat persalinan, arena bayi tersentuh oleh darah dan airan 1a!ina ibu watu melalui saluran elahiran. elas, jan!a watu antara saat peah etuban dan bayi lahir ju!a merupaan salah satu &ator risio untu penularan. u!a inter1ensi untu membantu persalinan yan! dapat meluai bayi, misalnya 1aum, dapat menin!atan risio. (arena air susu ibu /SI dari ibu terin&esi HIV men!andun! HIV, ju!a ada risio penularan HIV melalui menyusui.
11
•
Status HIV bayi dipen!aruhi oleh esehatan ibunya Status HIV bayi tida dipen!aruhi sama seali oleh status HIV ayahnya
•
Status HIV bayi tida dipen!aruhi oleh status HIV ana lain dari ibu
•
II.5. FAKTOR RISIKO PENULARAN da dua &ator utama untu menjelasan &ator risio penularan HIV dari ibu e bayiB $. Cator ibu dan bayi
a.
Cator ibu
Cator yan! palin! utama mempen!aruhi risio penularan HIV dari ibu e bayi adalah adar HIV /viral load di darah ibu pada menjelan! ataupun saat persalinan dan adar HIV di air susu ibu etia ibu menyusui bayinya. Amumnya, satu atau dua min!!u setelah seseoran! terin&esi HIV, adar HIV aan epat seali bertambah di tubuh seseoran!. 7isio penularan aan lebih besar jia ibu memilii adar HIV yan! tin!!i pada menjelan! ataupun saat persalinan. Status esehatan dan !i=i ibu ju!a mempen!aruhi risio penularan HIV dari ibu e bayi. Ibu den!an sel @-' yan! rendah mempunyai risio penularan yan! lebih besar, terlebih jia jumlah @-' uran! dari #00. ia ibu memilii berat badan yan! rendah selama ehamilan serta euran!an 1itamin dan mineral, maa risio terena berba!ai penyait in&esi ju!a menin!at. iasanya, jia ibu menderita in&esi menular sesual atau in&esi reprodusi lainnya maupun malaria, maa adar HIV aan menin!at. 7isio penularan HIV melalui pemberian SI aan bertambah jia terdapat adar @-' yan! uran! dari #00 serta adanya masalah pada ibu seperti mastitis, abses, lua 12
di putin! payudara. 7isio penularan HIV pasa persalinan menjadi menin!at bila ibu terin&esi HIV etia sedan! masa menyusui bayinya. b.
Cator bayi $ ayi yan! lahir prematur dan memilii berat badan lahir rendah, # ?elalui SI yan! diberian pada usia enam bulan pertama bayi, ayi yan! meminum SI dan memilii lua di mulutnya
#. Cator ara penularan a. b.
?enular saat persalinan melalui perampuran darah ibu dan darah bayi, ayi menelan darah ataupun lendir ibu,
.
"ersalinan yan! berlan!sun! lama,
d.
(etuban peah lebih dari ' jam
e.
"en!!unaan eletrode pada epala janin, pen!!unaan 1aum atau &oreps, dan tindaan episiotomi
&.
ayi yan! lebih banya men!onsumsi maanan ampuran daripada SI
4abel # Cator yan! menin!atan risio penularan HIV dari ibu e bayi
II.6. PERJALANAN PENYAKIT
13
"erjalanan penyait in&esi HIV terdiri atas ti!a &ase sesuai den!an perjalanan in&esi HIV itu sendiri,yaituB
$.
Seroon1ersi Seroon1ersi adalah masa selama 1irus beredar menuju tar!et sel /1iremia dan antibodi serum terhadap HIV mulai terbentu. Seitar 20% pasien in&esi HIV primer menderita sindrom mononucleosis#li*e aut yan! terjadi dalam # hin!!a 6 min!!u setelah in&esi awal, yan! dienal ju!a seba!ai sindrom retro1iral aut /aute retroviral syndrome4 7S. Sindrom ini terjadi aibat in&esi awal serta penyebaran HIV dan terdiri dari !ejala)!ejala yan! tipial, namun tida has. Sindrom ini memilii bermaam)maam mani&estasi, !ejala yan! palin! umum menaup demam, lemah badan, mial!ia, ruam *it, lim&a denopati, dan nyeri ten!!oroan /sore throat)" Selama masa ini terjadi 1iremia yan! san!at hebat den!an penurunan jumlah lim&osit @-'.
#.
"enyait HIV simtomatis Setelah in&esi HIV aut den!an penyebaran 1irus dan munulnya respons imun spesi&i HIV, maa indi1idu yan! terin&esi memasui tahap edua in&esi. 4ahap ini dapat saja asimtomatis sepenuhnya. Istilah linis laten dulu di!unaan untu menandai tahap ini, namun istilah tersebut tida sepenuhnya aurat arena pada tahap laten sejati (true latency) repliasi 1irus terhenti sementara. ia tida diobati masa laten in&esi HIV dapat berlan!sun! $ bulan hin!!a $5 tahun bahan Iebih, rata)ratanya tahun. "ada tahap ini penderita tida rentan terhadap in&esi dan dapat sembuh bila terena in&esi yan! umum. umlah @-'D sel 4 seara perlahan mulai turun dan &un!sinya semain ter!an!!u. "enderita den!an masa laten yan! lama, biasanya menunjuan pro!nosis yan! lebih bai.
3.
In&esl HIV simtomati atau I-S. ia terjadi penurunan jumlah sel @-'D yan! menin!at disertai den!an penin!atan 1iremia maa hal tersebut menandaan ahir masa asimtomati.
14
15
II.. MANIFESTASI KLINIS ?ani&estasi linis in&esi ber1ariasi antara bayi, ana)ana dan remaja. "ada ebanyaan bayi pemerisaan &isi biasanya normal.
"ersentasi 4otal Lim&osit 4erhadap Asia/$,/# (lasi&iasi Seara (linis -:CI8ISI S44AS 8 B 4anpa B
#. ?oderate suppression # @# # @# 3. Se1ere suppression 3 @3 3 @3 4abel '. (lasi&iasi HIV menurut @-@ pada na (uran! dari $3 4ahun Seara (linis /$ (riteria linis untu in&esi HIV pada ana)ana uran! dari $3 tahun.
/$,/2
(ate!ori 8 B pasien)pasien asimptomati. 4ida ditemuan tanda maupun !ejala yan! menunjuan adanya in&esi HIV, atau pasien hanya dapat ditemuan satu bentu elainan berdasaran ate!ori .
(ate!ori B pada pasien dapat ditemuan dua atau lebih elainan, tetapi tida termasu ate!ori atau @ B
•
Lymphadenopathy /M 0.5 m pada dua tempat atau lebih, dua (< yan! bilateral dian!!ap seba!ai satu esatuan. Hepatome!ali
•
Splenome!ali
•
-ermatitis
•
"arotitis
•
A74I berulan! atau persisten
•
(ate!ori B moderately symptomati. "asien menunjuan !ejala)!ejala yan! tida termasu e dalam eadaan)eadaan pada ate!ori maupun @, dan !ejala)!ejala yan! terjadi merupaan aibat dari terjadinya in&esi HIV •
•
•
nemia /F!+dl neutropenia /F $000+ul, trombositopenia /F$00.000+ulmenetap 30 hari ?enin!itis baterial, pneumonia, atau sepsis /terjadi dalam satu episode. @andidiasis oro&arin! yan! terjadi lebih dari dua bulan pada ana)ana berusia enam bulan atau uran!.
•
(ardiomiopati.
•
In&esi @?Vyan! terjadi lebih dari satu bulan.
•
-iare
•
Hepatitis
17
•
Stomatitis yan! disebaban oleh HSV /reuren, minimal terjadi # ali dalam satu tahun.
•
ronitis yan! disebaban oleh HSV, pneumonitis, atau eso&a!itis yan! terjadi sebelum usia satu bulan.
•
Herpes =oster yan! terjadi dalam dua episode berbeda pada satu dermatom.
•
Leiomyosaroma
•
"neumonia lim&oid interstitiel, atau hiperplasia elenjar lim&oid pulmonal omples.
•
8e&ropati.
•
8oardiosis.
•
-emam yan! berlan!sun! selama satu bulan atau lebih.
•
4osoplasmosis yan! timbul sebelum usia satu bulan.
•
Variella diseminata atau den!an ompliasi.
(ate!ori @B pasien)pasien den!an !ejala)!ejala penyait yan! parah dan ditemuan pada pasien I-S.
•
(andidiasis broni, traea, dan paru (andidiasis eso&a!us
•
(aner leher rahim in1asi&
•
@oidiomyosis menyebar atau di paru
•
(riptoous di luar paru
•
7etinitis 1irus sitome!alo
•
:nse&alopati yan! berhubun!an den!an HIV
•
Herpes simples dan ulus ronis $ bulan
•
ronhitis, eso&a!itis dan pneumonia
•
Histoplasmosis menyebar atau di luar paru
•
Isosporiasi intestinal ronis $ bulan
•
18
•
Saroma (aposi
•
Lim&oma uritt
•
Lim&oma imunoblasti
•
Lim&oma primer di ota
•
=yco0acterium Avium 1omple- /?@ atau ?. (ansasii tersebar di luar paru
•
=" %u0erculosis dimana saja
•
Iobaterium jenis lain atau jenis yan! tida dienal tersebar atau di luar paru
•
"neumonia 2neumoncystitis carinii
•
"neumonia berulan!
•
Leuoense&alopati multi&oal pro!resi&
•
Septiemia salmonella yan! berulan!
•
4osoplasmosis di ota
Sedan!an lasi&iasi *H9 pada ana ialah B S!"#$%& K'$($) 1 • •
4anpa !ejala /asimtomatis Lim&adenopati !eneralisata persisten
S!"#$%& K'$($) 2
•
Hepatosplenome!aly persisten tanpa alasani :rupsi papular pruritis
•
In&esi 1irus util yan! luas
•
?olusum onta!iosum yan! luas
•
In&esi jamur di uu
•
Alus mulut yan! berulan!
•
19
•
"embesaran parotid persisten tanpa alasan
•
:ritema lineal !in!i1al /L<:
•
Herpes =oster
•
In&esi saluran napas ba!ian atas yan! berulan! atau ronis /ototis media, otore, sinusitis, atau tonsilitis
S!"#$%& K'$($) 3 • •
?alanutrisi sedan! tanpa alasan jelas tida membai den!an terapi bau -iare terus)menerus tanpa alasan /$' hari atau lebih
•
-emam terus)menerus tanpa alasan /di atas 32,5N@, sementara atau terus)menerus, lebih dari $ bulan
•
(andidiasis oral terus)menerus /setelah usia 6) min!!u
•
Oral hairy leu*opla*ia /9HL
•
•
4uberulosis pada elenjar !etah benin!
•
4uberulosis paru
•
"neumonia bateri yan! parah dan berulan!
•
"neumonitis lim&oid interstitialis ber!ejala
•
"enyait paru ronis terait HIV termasu broietasis
•
nemia /F!+dl,
S!"#$%& K'$($) 4$$ •
•
•
Wasting yan! parah, tida bertumbuh atau malanutrisi yan! parah tanpa alasan dan tida menan!!api terapi yan! bau "neumonia 2neumosistis /"@" In&esi bateri yan! parah dan berulan! /mis. empiema, piomisotis, in&esi tulan! atau sendi, atau menin!itis, tetapi tida termasu pneumonia
20
•
In&esi herpes simples ronis /orolabial atau utaneous lebih dari $ bulan atau 1iseral pada tempat apa pun
•
4uberulosis di luar paru
•
Saroma (aposi
•
(andidiasis eso&a!us /atau andidiasis pada traea, bronus atau paru
•
4osoplasmosis sistem sara& pusat /setelah usia $ bulan
•
:nse&alopati HIV
•
In&esi sitome!alo1irusB retinitis atau in&esi @?V yan! mempen!aruhi or!an lain, yan! mulai pada usia lebih dari $ bulan
•
(riptooosis di luar paru /termasu menin!itis
•
?iosis diseminata endemis /histoplasmosis luar paru, oidiomiosis
•
(riptosporidiosis ronis
•
Isosporiasis ronis
•
In&esi miobateri non)4 diseminata
•
Lim&oma serebral atau non)Hod!in sel)
•
2rogressive multifocal leucoencephalopathy /"?L
•
8e&ropati ber!ejala terait HIV atau ardiomiopati ber!ejala terait HIV
@atatanB i O4anpa alasanP berarti eadaan tida dapat diaibatan oleh alasan lain. ii eberapa penyait husus yan! ju!a dapat dimasuan pada lasi&iasi wilayah /misalnya penisiliosis di sia
II.*. DIAGNOSIS Seperti penyait lain, dia!nosis HIV lain ju!a dite!aan berdasaran anamnesis, pemerisaan linis dan hasil pemerisaan laboratorium. namnesis yan! menduun! emun!inan adanya in&esi HIV ialah B 21
$. Lahir dari ibu resio tin!!i atau terin&esi HIV ayi)bayi yan! terlahir dari ibu)ibu yan! terin&esi HIV aan tetap mempertahanan status seropositi& hin!!a usia $ bulan oleh arena adanya respon antibodi ibu yan! ditrans&er seara transplaental. Selama priode ini, hanya ana)ana yan! terin&esi HIV saja yan! aan men!alami respon seroon1ersi positi& pada pemerisaan den!an enzyme immunoassays /:I,immunofluorescent assays /IC atau HIV) $ anti0ody 3estern 0lots /*. #. Lahir dari ibu pasan!an resio tin!!i atau terin&esi HIV 3. "enerima trans&usi darah atau omponennya dan tanpa uji tapis HIV '. "en!!unaan obat parenteral atau intra1ena seara eliru /biasanya peandu narotia 5. (ebiasaan sesual yan! eliru, homosesual atau bisesual.
$.
"emerisaan serolo!i HIV erdasaran pen!amatan atas penderita I-S seara terus menerus selama saitnya maa dapat dibuat suatu hipotesa men!enai lama dan relati& onsentrasi anti!en /HIV dan antibodi dalam darah penderita.
:n=ym immunoassay /:I di!unaan seba!ai uji penapis antibodi HIV. Aji penapis yan! positi& memilii sensiti1itas lebih dari ,5 persen. Aji positi& dion&irmasi den!an 3estern 0lot atau immunofluorescence assay /IC. *alaupun san!at positi&, western blot uran! sensiti& dibandin!an den!an immunoassay, arena untu memberi hasil positi& diperluan lebih banya antibodi. -en!an demiian immuno&luoresene assay dapat di!unaan untu memastian sampel yan! positi&) :I tetapi hasil western blot)nya mera!uan. ?enurut 1enter for &iseases and 2revention (>>:/) antibodi dapat didetesi pada 5% pasien dalam watu 6 bulan setelah in&esi, dan arenanya pemerisaan antibodi tida dapat menyin!iran in&esi yan! terjadi lebih dini. Antu in&esi HIV primer aut, diperluan identi&iasi anti!en inti "#' atau 78 Virus. Hasil on&irmasi yan! positi& palsu jaran! terjadi dan pada satu penelitian terhadap hampir 300.000 donor darah, den!an men!!unaan biaan 1irus, tida terdetesi adanya hasil positi& palsu wester blot /1enter for &iseases and 2revention (>>?). Hasil western blot yan! mera!uan dapat terjadi arena &ator)&ator yan! menaupB • •
•
•
#.
Indi1idu baru terin&esi, sehin!!a sedan! men!alami seroon1ersi "enyait HIV stadium ahir ayi yan! terpajan seroon1ersi
seara
perinatal
dan
sedan!
men!alami
7easi nonspesi&i pada wanita tida terin&esi yan! sedan! atau pernah hamil.
"emerisaan :LIS+:I :LIS dari berba!ai maam *it yan! ada di pasaran mempunyai ara erja hampir sama. "ada dasarnya, diambil 1irus HIV yan! ditumbuhan pada biaan sel, emudian dirusa dan dileatan pada biji)biji polistiren atau sumur microplate" Serum atau plasma yan! aan diperisa, diinubasian den!an anti!en tersebut selama 30 menit sampai # jam emudian diui. :lla terdapat I!< /immuno!lobulin < yan! menempel pada biji)biji atau sumur microplate tadi maa aan terjadi reasi pen!iatan anti!en dan antibodi. ntibodi anti)I!< tersebut terlebih dulu sudah diberi label den!an en=im /alali &os&atase,horseradish pero-idase) sehin!!a setelah elebihan en=im diui habis maa en=im yan! tin!!al aan bereasi sesuai den!anadar I!< yan! ada, emudian aan berwarna bila ditambah den!an suatu substrat. Searan! ada test :I yan! men!!unaan iatan dari heavy dan light chain dari Human Immunoglo0ulin sehin!!a reasi den!an antibodi dapat lebih spesi&i, yaitu mampu mendetesi I!? maupun I!<. "ada setiap tes selalu diiutan ontrol positi& dan ne!ati& untu dipaai seba!ai pedoman, sehin!!a adardi atas cut#offvalue atau di atasa0sor0ance level spesimen aan dinyataan positi&. iasanya lama pemerisaan adalah ' jam. "emerisaan :LIS hanya menunjuan suatu in&esi HIV di masa lampau. 4es :LIS mulai menunjuan hasil positi& pada bulan e #K3 masa sait. Selama &ase permulaan
24
penyait /&ase aut dalam darah penderita dapat ditemuan 1irus HIV+partiel HIV dan penurunan jumlah sel 4' /
#
"emerisaan :LIS hanya mendetesi antibodi, buan anti!en /ahir)ahir ini sudah ditemuan test :LIS untu anti!en. 9leh arena itu test uji baru aan positi& bila penderita telah men!alami seroon1ersi yan! lamanya #K3 bulan seja terin&esi HIV, bahan ada yan! 5 bulan atau lebih /pada eadaan immunocompromised)" (asus den!an in&esi HIV laten dapat temp ne!ati& selama 3' bulan. "emerisaan :LIS hanya terhadap anti!en jenis I!<. "en)1ermin &unia >$ ? derita I-S pada tara& permulaan hanya men!andun! I!?, sehin!!a tida aan terdetesi. "erubahan dari I!? e I!< membutuhan watu sampai '$ min!!u.
3
"ada umumnya pemerisaan :LIS ditujuan untu HIVK $. ila test ini di!unaan pada penderita HIV)#, nilai positi&nya hanya #'%. 4etapi HIVK# palin! banya ditemuan hanya di &ria.
'
?asalah false positive pada test :LIS. Hasil ini serin! ditemuan pada eadaan positi& lemah, jaran! ditemuan pada positi& uat. Hal ini disebaban arena mor&olo!i HIV hasil biaan jarin!an yan! di!unaan dalam test emurniannya berbeda den!an HIV di alam. 9leh arena itu test :LIS harus dior&irmasi den!an test lain. 4es :LIS mempunyai sensiti&itas dan spesi&isitas uup tin!!i walaupun hasil ne!ati& tesini tida dapat menjamin bahwa seseoran! bebas $00%dari HIV)$ terutama pada elompo resio tin!!i.
hir)ahir ini test :LIS telah men!!unaan recom0inant antigen yan! san!at spesi&i terhadap envelope dan core"ntibodi terhadap envelope ditemuan pada setiap penderita HIV stadium apa saja /
25
/proten dari core) bila emunduran+deteriorasi 3.
positi&
berarti
penderita
sedan!
men!alami
"emerisaan *estern lot
"emerisaan Western /lot uup sulit, mahal, interpretasinyamembutuhan pen!alaman dan lama pemerisaan seitar#' jam.@ara erja test Western /lot yaitu den!an meletaan HIVmurni pada polyacrylamide gel yan! diberi anus eletro&oresis sehin!!a terurai menurut berat protein yan! berbeda)beda, emudian dipindahan e nitrocellulose" +itrocellulose ini diinubasian den!an serum penderita. ntibodi HIV didetesi den!an memberian antlbodi anti#human yang sudah dionju!asi den!an en=im yang men!hasilan wama bila diberi suatusubstrat. 4est ini dilauan bersama den!an suatu bahan den!an pro&il berat moleul standar, ontrol positi& dan ne!ati&.
26
Sebalinya ara ini dapat menurunan an!a false positive pada elompo risio tin!!i, yan! biasanya ditemuan sebesar $ di antara #00.000 test padahal test tersebut sudah didahului den!an test :LIS. esar false negative Western /lot belum dietahui seara pasti, tapi tentu tida not" ,alse negative dapat terjadi arena adar antibodi HIV rendah, atau hanya timbul0and protein p#' dan p3' saja /yaitu pada asus den!an in&esi HIVK #. ,alse negative biasanya rendah pada elompo masyaraat tetapi dapat tin!!i pada elompo risio tin!!i. @ara men!atasi endala tadi adalah den!an men!!unaanrecom0inant HIV yan! lebih murni
'.
"emerisaan "enunjan! HIV I-S lainnyaB $ Coto 4horas # "emerisaan Cisi a
"enampilan umum tampa sait sedan!, berat
b
4anda 1ital
(ulit terdapat rush, ste1en jhonson
d
?ata merah, iteri, !an!!uan pen!lihatan
e
LeherB pembesaran (<
&
4elin!a dan hidun!E sinusitis berden!un!
!
7on!!a mulutB andidiasis
h
"aruB sesa, e&usi pleura, otot bantu
i
antun!B pembesaran jantun!
j
bdomenB asites, distensi abdomen, pembesaran hepar
l
8eurolo!iB ejan!, !an!!uan memori, neuropati
3 ?antou; test ' "emerisaan Laboratorium -arah /(adar @-', Hepatitis, "aps Smear, 4o;oplasma, Virus load
II.. PENATALAKSANAAN 4erapi nti 7etro1iral /7V 4erapi saat ini tida dapat men!eradiasi 1irus namun hanya untu mensupres 1irus untu memperpanjan! watu dan perubahan perjalanan penyait e arah yan! ronis. "en!obatan 27
in&esi 1irus HIV pada ana dimulai setelah menunjuan adanya !ejala linis.
$. danya buti supresi imun yan! ditandai den!an menurunnya jumlah @-' atau persentasenya. #. Asia 3. a!i ana berusia $ tahun asimtomatis den!an status imunolo!i normal, terdapat # pilihan B a. wali pen!obatan tida ber!antun! epada !ejala linis. b. 4unda pen!obatan pada eadaan resio pro!resi&itas perjalanan penyait rendah atau adanya &ator lain misalnya pertimban!an lamanya respon pen!obatan, eamanan dan epatuhan. "ada asus seperti ini &ator lain yan! harus dipertimban!an ialah B
•
"enin!atan viral load "enurunan den!an epat @-' bai jumlah atau presentasi supresi imun /(ate!ori Imun # pada tabel
•
4imbulnya !ejala linis
•
(eputusan untu memberian terapi antiretro1irus harus memenuhi riteria seba!ai beriut B /2 $ 4es HIV seara suarela disertai onselin! yan! mudah dijan!au untu mendia!nosis HIV seara dini. # 4ersedia dana yan! uup untu membiayai nti 7etro1irus 4erapi /74 selama sediitnya $ tahun 3 (onselin! ba!i pasien dan pendampin! untu memberian pen!ertian tentan! 74, pentin!nya epatuhan pada terapi, e&e sampin! yan! mun!in terjadi, dll. ' (onselin! lanjutan untu memberi duun!an psiososial dan mendoron! epatuhan serta untu men!hadapi masalah nutrisi yan! dapat timbul aibat 74 5 Laboratorium untu memantau e&e sampin! obat termasu Hb, tes &un!si hati, dll. 6 (emampuan untu men!enal dan menan!ani penyait umum dan in&esi oportunisti aibat HIV 2 4ersedianya obat yan! bermutu den!an jumlah yan! uup, termasu obat untu in&esi oportunisti dan penyait yan! berhubun!an den!an HIV.
28
4ersedianya tim esehatan termasu doter, perawat, onselor, peerja sosial, duun!an sebaya. 4im ini seharusnya membantu pembentuan elompo duun!an 9ran! -en!an HIV+I-S /9-H dan pendampinya. danya pelatihan, pendidian berelanjutan, pemantauan dan umpan bali tentan! penatalasanaan penyait HIV yan! e&eti& termasu sistem untu menyebarluasan in&ormasi dan pedoman baru. $0 9bat 7V di!unaan seara rasional sesuai pedoman yan! berlau. "erjalanan penyait in&esi HIV dan pen!!unaan 74 pada ana adalah serupa den!an oran! dewasa tetapi ada beberapa pertimban!an husus yan! dibutuhan untu bayi, balita, dan ana yan! terin&esi HIV. :&e obat berbeda selama transisi dari bayi e ana. 9leh arena itu dibutuhan perhatian husus tentan! dosis dan tosisitas pada bayi dan ana. (epatuhan berobat pada ana menjadi tantan!an tersendiri. 4erapi 7V memberi man&aat linis yan! bermana pada ana yan! terin&esi HIV yan! menunjuan !ejala. Aji linis terhadap ana sudah menunjuan bahwa 74 memberi man&aat serupa den!an pemberian 74 pada oran! dewasa. Saat ini ada 3 /ti!a !olon!an 74 yan! tersedia di IndonesiaB $. +ucleoside everse %ranscriptase Inhi0itors /874IsB 9bat ini dienal seba!ai analo! nuleosida yan! men!hambat proses perubahan 78 1irus menjadi -8. "roses ini diperluan a!ar 1irus dapat berepliasi. 9bat dalam !olon!an ini termasu Tido1udine /T4, Lami1udine /34@, -idanosine /ddl, Sta1udine /d'4, Talitabin /dd@, baa1ir /@. #. +on#+ucleoside everse %ranscriptase Inhi0itors /8874IB obat ini berbeda den!an 874I walaupun ju!a men!hambat proses perubahan 78 menjadi -8. 9bat dalam !olon!an ini termasu ne1irapine /8V", :&a1iren= /:CV, dan -ela1irdine /-LV. 3. 2rotease Inhi0itor /"IB 9bat ini beerja men!hambat en=im protease yan! memoton! rantai panjan! asam amino menjadi protein yan! lebih eil. 9bat dalam !olon!an ini termasu Indina1ir /I-V, 8el&ina1ir /8CV, Sa>uina1ir /SUV, 7itona1ir /74V, mprena1ir /"V, dan Lopina1ir+ritona1ir /L"V+r.
7e!imen obat yan! diusulan di Indonesia ialah B Salah satu dari (olom dan salah satu ombinasi dari (olom (olom (olom 8e1irapine /8V" T4 D ddl 8el&ina1ir /8VC ddlD34@ d'4 D ddl 29
T4 D 34@ d'4 D 34@ 4abel 5. 7e!imen 74 yan! diusulan di Indonesia Antu neonatus, re!imen obat yan! diberian berupa # nucleoside reverse transcriptase inhi0itors /874Is atau ne1irapine den!an #874Is atau protease inhi0itor den!an #874Is. Selain itu, ju!a direomendasian pemberian =ido1udine den!an didanosine atau =ido1udine den!an lami1udine diombinasi den!an nel&ina1ir atau ritona1ir. Antu bayi)bayi yan! lebih tua dan ana)ana, direomendasian beberapa re!imen antiretro1iral. 2rotease inhi0itor seba!ai pilihan utama den!an #874Is. +onnucleoside reverse transcriptase inhi0itor yan! palin! direomendasian untu ana)ana berusia lebih dari ti!a tahun adalah #874Is den!an e&a1iren= /dapat disertai den!an atau tanpa protease inhi0itor . Antu ana) ana berusia uran! dari ti!a tahun yan! belum dapat mendapat tablet, re!imennonnucleoside terpiliih adalah #874Is den!an ne1irapine. lternati& pemberian re!imen terapi nucleoside analogue adalah =ido1udine den!an lami1udine dan abaa1ir. P,&"(!"%"( -,(/0"!"(
"emantauan pen!obatan diperluan untu melihat B $. (epatuhan minum obat. #.
30
$. 9-H pernah menerima re!imen yan! sama seali tida e&eti& la!i misalnya monoterapi atau terapi den!an # nuleosida 8uleosida re1erse transriptase inhibitor /874I #. Viral load masih terdetesi setelah ')6 bulan terapi, atau bila 1iral load menjadi terdetesi embali setelah beberapa bulan tida terdetesi. 3. umlah @-' terus)menerus menurun setelah dites # ali den!an inter1al beberapa min!!u '. In&esi opportunisti den!an immune reconstitution syndrome+sindrom pemulihan embali eebalan.
A)%"( G$$
suhan !i=i merupaan omponen pentin! dalam perawatan indi1idu yan! terin&esi HIV. ?erea aan men!alami !an!!uan pertumbuhan dan penurunan berat badan dan hal ini beraitan den!an uran! !i=i. "enyebabnya multi&atorial antara lain arena anoresia, !an!!uan penyerapan sari maanan pada saluran erna, hilan!nya airan tubuh aibat diare dan muntah, dan !an!!uan metabolisme. ia seseoran! den!an HIV mempuyai status !i=i yan! bai maa daya tahan tubuh aan lebih bai sehin!!a men!hambat memasui tahap I-S. suhan !i=i dan terapi !i=i ba!i 9-H san!at pentin! ba!i merea yan! men!onsumsi 7V. ?aanan yan! dionsumsi mempen!aruhi penyerapan 7V dan obat in&esi opoortunisti dan ju!a sebalinya, sehin!!a mmerluan pen!aturan diet seperti obat 7V dimaan etia saat lambun! oson!. "rinsip !i=i medis pada 9-H ialah tin!!i alori tin!!i protein /4(4" diberian seara oral, ju!a aya 1itamin meneral dan uup air. erdasaran beberapa penelitian, pemberian stimulan na&su maan, seperti megestrol acetate dan human recom0inant gro3th hormone dapat memberian enaian berat badan dan pertumbuhan. Seirin! den!an beremban!nya penyait, aan terjadi penurunan berat badan yan! san!at drastis /drastic 3asting dan terhambatnya pertumbuhan ana. eruran!nya adan!an protein dapat diatasi den!an menin!atan intae asam amino, terutama threonine dan methionine. ayi yan! lahir dari ibu HIV tida boleh diberi SI ibunya, sehin!!a bayi diberian pen!!anti air susu ibu /"SI. 8amun dalam eadaan tertentu dimana pemberian "SI tida memun!inan dan bayi aan jatuh e dalam uran! !i=i, SI masih dapat diberian den!an ara diperas dan dihan!atan terlebih dahulu pada suhu di atas 66 9@ untu membunuh 1irus HIV.
7eomendasi terait menyusui untu ibu den!an HIV adalah seba!ai beriut B $. ?enyusui bayinya seara eslusi& selama ')6 bulan untu ibu yan! tida terin&esi atau ibu yan! tida dietahui status HIV)nya.
31
#. Ibu den!an HIV positi& dianjuran untu tida memberian SI dan sebalinya memberian susu &ormula /"SI atau susu sapi atau ambin! ya! dieneran. 3. ila "SI tida memun!inan disaranan pemberian SI eslusi& selama ')6 bulan emudian se!era dihentian untu di!anti den!an "SI.
II.1. PROGNOSIS Viremia plasma dan hitun! lim&osit @-' sesuai usia dapat menentuan resio perjalanan penyait dan ompliasi HIV. "ro!nosis yan! buru pada in&esi perinatal berhubun!an den!an terjadinya enephalo&ati, in&esi, peremban!an menjadi I-S lebih awal, dan beruran!nya jumlah lim&osit @-' yan! epat. 4anpa terapi, uran! lebih 30% bayi yan! terin&esi beremban! menjadi !ejala linis berat ate!ori @ atau ematian dalam $ tahun ehidupan. -en!an terapi yan! optimal an!a mortalitas dan morbiditas menjadi rendah
II.11. PENCEGAHAN $.
-apatah perempuan terin&esi HIV hamil+memilii ana (ita semua berha untu meniah dan mendapatan eturunan. ?enjadi HIV positi& tida men!uran!i ha ita. 8amun jelas tan!!un! jawab ita ju!a lebih besar. (ita pasti in!in supaya ana ita tida terin&esi HIV, dan ada beberapa ara untu men!uran!i risio ini. Selain itu, ita pasti in!in tetap sehat a!ar dapat membesaran ana ita. @ara terbai untu memastian bahwa bayi ita tida terin&esi dan ita tetap sehat adalah den!an memaai terapi antiretro1iral /74. "erempuan terin&esi HIV di seluruh dunia sudah memaai obat antiretro1iral /7V seara aman watu hamil lebih dari sepuluh tahun. 74 sudah berdampa besar pada esehatan perempuan terin&esi HIV dan ananya. 9leh arena ini, banya dari merea yan! diberi seman!at untu mempertimban!an mendapatan ana.
#.
"enatalasanaan selama ehamilan (onselin! merupaan eharusan ba!i wanita positi&)HIV. Hal ini sebainya dilauan pada awal ehamilan, dan apabila ia memilih untu melanjutan ehamilannya, perlu diberian onselin! berelanjutan. "eremban!an penatalasanaan selama ehamilan men!iuti emajuan)emajuan dalam pen!obatan indi1idu non hamil den!an HIV. (onseuensi penyait yan! tida diobati san!at meru!ian, terjadi per!eseran dari &ous yan! semata)mata untu melindu!i janin menjadi pendeatan yan! lebih berimban! berupa pen!obatan ibu dan janinnya. anya terjadi emajuan dalam pen!obatan HIV. Sejumlah penelitian membutian bahwa ombinasi analo! nuleosida)=ido1udin, =alsitabin, atau lami1udin yan! diberian bersama den!an suatu inhibitor protease)indina1ir, ritona1ir, atausauina1ir san!at e&eti& untu menean adar 78 HIV. "ada pasien HIV yan! 32
diberi emoterp triple, an!a elansun!an hidup jan!a panjan! menin!at dan morbiditas beruran!. 1enter for &isease 1ontrol and 2revention (>>:) men!anjuran untu menawaran terapi antiretro1irus /7V ombinasi pada wanita hamil. "etunju ini diperbarui oleh 2erinatal HIV 8uidelines Wor*ing 8roup ($BBB$BB). *orin!
"enatalasanaan "ersalinan Sesio Sesarea .uropean 1olla0orative Study 8roup /$' melaporan bahwa sesio sesarea eleti& dapat men!uran!i risio penularan 1ertial seitar 50 %. pabila dianalisis berdasaran terapi 7V, tida terdapat perbedaan yan! bermana dalam an!a penularan pada wanita yan! mendapat =ido1udin dan menjalani sesio sesarea 1ersus per 1a!inam. Internasional 2erinatal HIV 8roup /$ baru)baru ini melaporan penularan HIV 1ertial seara bermana menurun menjadi uran! dari separuh apabia sasio sesarea dibandin!an den!an ara pelahiran lain. pabila pada masa prenatal, intrapartum, dan neonatal ju!a diberian terapi 7V dan dilauan sesio sesarea, emun!inan penularan 1ertial aan beruran! sebesar 2 % disbandin! den!an ara pelahiran lain dan tanpa terapi 7V. erdasaran temuan ini, American 1ollege of O0stetricians and 8ynecologists /#000 menyimpulan bahwa sesio sesarea terenana harus dianjuran ba!i wanita terin&esi HIV den!an jumlah 78 HIV)$ lebih dari $000 salinan+ml. Hal ini dilauan tanpa memandan! apaah pasien sedan! atau belum mendapat terapi 7V. "ersalinan terenana dapat dilauan sebelum 3 min!!u untu men!uran!i emun!inan peahnya selaput etuban. "enulis)penulis lain men!un!apan ehawatiran morbiditas mun!in menin!at seara bermana pada wanita terin&esi HIV yan! menjalani sesio sesarea. ?erea menyimpulan bahwa terapi 7V ombinasi dapat menurunan resio penularan 33
1ertial sampai serendah # %. ?orris,d tida melaporan adanya penularan perinatal pada 26 wanita yan! mendapat terapi 7V san!at ati& / High active antiretroviral therapy HAA% .
PENCEGAHAN PENULARAN HIV DARI IBU KE BAYI "ro!ram untu mene!ah terjadinya penularan HIV dari ibu e bayi, dilasanaan seara omprehensi& den!an men!!unaan empat pron!, yaituB a b
"ron! $ "ron! #
B B
?ene!ah terjadinya penularan HIV pada perempuan usia reproduti&E ?ene!ah ehamilan yan! tida direnanaan pada ibu HIV positi&E
"ron! 3 B ?ene!ah terjadinya penularan HIV dari ibu hamil HIV positi& e bayi yan! diandun!nyaE
d
"ron! ' B ?emberian duun!an psiolo!is, sosial dan perawatan epada ibu HIV positi& beserta bayi dan eluar!anya.
"ada daerah den!an pre1alensi HIV yan! rendah, diimplementasian "ron! $ dan "ron! #. "ada daerah den!an pre1alensi HIV yan! teronsentrasi, diimplementasian semua pron!. (e)empat pron! seara nasional dioordinir dan dijalanan oleh pemerintah, serta dapat dilasanaan institusi esehatan swasta dan lemba!a swadaya masyaraat. "edoman baru dari *H9 men!enai pene!ahan penularan dari ibu)e)bayi/ preventing mother#to#child transmission+"?4@4 berpotensi menin!atan etahanan hidup ana dan esehatan ibu, men!uran!i risio /mother#to#child transmission+?4@4 hin!!a 5% atau lebih rendah serta seara jelas memberantas in&esi HIV pediatri. "edoman itu memberian perubahan yan! bermana pada beberapa tindaan di berba!ai bidan!. njuran uni adalahB •
•
74 untu semua ibu hamil yan! HIV)positi& den!an jumlah @-' di bawah 350 atau penyait *H9 stadium 3 atau penyait HIV stadium ', tida menunda mulai pen!obatan den!an tulan! pun!!un! T4 dan 34@ atau teno&o1ir dan den!an 34@ atau C4@. "enyediaan antiretro1iral pro&ilasis yan! lebih lama untu ibu hamil yan! HIV) positi& yan! membutuhan 74 untu esehatan ibu.
•
pabila ibu menerima 74 untu esehatan ibu, bayi harus menerima pro&ilasis ne1irapine selama enam min!!u setelah lahir apabila ibunya menyusui, dan pro&ilasis den!an ne1irapine atau T4 selama enam min!!u apabila ibu tida menyusui.
•
Antu pertama alinya ada uup buti ba!i *H9 untu menduun! pemberian 74 epada ibu atau bayi selama masa menyusui, den!an anjuran bahwa menyusui dan pro&ilasis harus dilanjutan hin!!a bayi berusia $# bulan apabila status bayi adalah HIV)ne!ati& atau tida dietahui. 34
•
pabila ibu dan bayi adalah HIV)positi&, menyusui harus didoron! untu palin! sediit dua tahun hidup, sesuai den!an anjuran ba!i populasi umum.
Antu mene!ah penularan pada bayi, yan! palin! pentin! adalah mene!ah penularan pada ibunya dulu. Harus diteanan bahwa bayi hanya dapat tertular oleh ibunya. adi bila ibunya HIV)ne!ati&, maa bayi ju!a tida terin&esi HIV. Status HIV ayah tida mempen!aruhi status HIV bayi. Hal ini dapat dijelasan arena sperma ayah yan! menderita HIV tida men!andun! 1irus, yan! men!andun! 1irus adalah air mani. 9leh sebab itu, telur ibu tida dapat ditularan sperma. elas, bila perempuan tida terin&esi, dan melauan hubun!an ses den!an lai)lai tanpa ondom dalam upaya buat ana, ada risio si perempuan tertular. -an bila perempuan terin&esi pada watu tersebut, dia sendiri dapat menularan 1irus pada bayi. 4etapi lai)lai tida dapat lan!sun! menularan janin atau bayi. Hal ini meneanan pentin!nya ita men!hindari in&esi HIV pada perempuan. 4etapi untu ibu yan! sudah terin&esi, ehamilan yan! tida diin!inan harus die!ah. ila ehamilan terjadi, harus ada usaha men!uran!i 1iral load ibu di bawah $.000 a!ar bayi tida tertular dalam andun!an, men!uran!i risio onta airan ibunya den!an bayi watu lahir a!ar penularan tida terjadi watu itu, dan hindari menyusui untu mene!ah penularan melalui SI. -en!an semua upaya ini, emun!inan si bayi terin&esi dapat diuran!i jauh di bawah %. $. "?4@4 den!an antiretro1iral penuh Antu men!uran!i 1iral load ibu, ara terbai adalah den!an memaai terapi antiretro1iral penuh sebelum menjadi hamil. Ini aan mene!ah penularan pada janin. 4erapi antiretro1iral dapat diberian walaupun tida memenuhi riteria untu mulai terapi antiretro1iralE setelah melahiran bisa berhenti la!i bila masih tida dibutuhan. "edoman baru dari *H9 melon!!aran riteria terapi antiretro1iral untu perempuan hamil. *H9 men!usulan perempuan hamil den!an penyait stadium linis 3 dan @-' di bawah 350 ditawaran 74 /antiretro1iral therapy. elas bila @-' di bawah #00, atau men!alami penyait stadium linis ', sebainya si perempuan memaai 74. 8amun ada sediit era!uan den!an rejimen yan! sebainya diberian pada perempuan. "erempuan hamil tida boleh diberian e&a1iren= pada triwulan pertama. Selain itu, ada masalah den!an pemberian ne1irapine pada perempuan den!an @-' yan! masih tin!!iB e&e sampin! ruam dan hepatotosisitas /eraunan hati lebih mun!in dialami oleh perempuan den!an di atas #50. adi dibutuhan pemantauan yan! lebih etat, sediitnya pada beberapa min!!u pertama, bila ne1irapine diberian pada perempuan den!an @-' di atas #50./#6 #. "?4@4 K mulai dini 8amun serin! ali si ibu baru tahu dirinya terin&esi setelah dia hamil. ?un!in 7V tida terjan!au. Seperti dibahas, ibu hamil tida boleh memaai e&a1iren= pada triwulan pertama, tetapi mun!in ne1irapine menimbulan e&e sampin!. ila dia paai terapi 4 /tuberulosis, diusulan dihindari ne1irapine, walaupun boleh tetap dipaai 8874I / non nucleoside reverse transcriptase inhi0itor) ini bila tida ada pilihan lain. -an apa dampa bila 74 diberian pada perempuan tetapi tida pada suami yan! terin&esi ju!a paah si perempuan aan asih obatnya pada suami, atau le bih buru la!i, obatnya diba!i den!an dia ila men!hadapi beberapa masalah ini, atau si perempuan tetap tida memenuhi riteria untu mulai 74 penuh, sebainya dia ditawaran protool yan! beriut.
35
4abel 6. 7e=imen "?4@ -ini T4 dan 34@ diterusan setelah melahiran untu mene!ah timbulnya resistansi pada ne1irapine, arena walaupun hanya satu pil diberian watu persalinan, tin!at ne1irapine dapat tetap tin!!i dalam darah untu beberapa hari, jadi serupa den!an monoterapi den!an ne1irapine. Hal yan! serupa pada bayi die!ah den!an pemberian T4 setelah dosis tun!!al ne1irapine. Seali la!i, protool ini membutuhan dia!nosis dan perawatan a!a dini, dan obat harus tersedia. ila ibu diberian T4 untu uran! dari empat min!!u sebelum melahiran, T4 pada bayi sebainya diterusan selama empat min!!u, buan tujuh hari./#6 3. "?4@4 K mulai lambat ila baru dapat mulai pen!obatan watu persalinan yan! dapat dipaa seba!ai beriut
4abel 2. 7e=imen "?4@ Lambat '. ?aanan bayi Sampai $0% bayi dari ibu HIV)positi& tertular melalui menyusui, tetapi jauh lebih sediit bila disusui seara eslusi&. Sebalinya lebih dari 3% bayi di Indonesia menin!!al aibat in&esi bateri, yan! serin! disebaban oleh maanan atau botol yan! tida bersih. da ju!a yan! diberi pen!!anti SI /"SI den!an jumlah yan! uran! sehin!!a bayi menin!!al arena malnutrisi. SI memberi semuanya yan! dibutuhan oleh bayi untu tumbuh dan melawan in&esi. adi serin! ali bayi lebih berisio bila diberi "SI daripada SI dari ibu HIV)positi&. 9leh arena itu usulan searan! adalah a!ar bayi diberi SI eslusi& untu enam bulan pertama, emudian disapih mendada, euali bila dapat dipastian bahwa "SI seara eslusi& dapat diberi den!an ara CSS C S S
Q Q Q Q Q
Afforda0le /terjan!au ,easi0le /pratis Accepta0le /diterima oleh lin!un!an Safe /aman Sustaina0le /esinambun!an
Itu berarti tida boleh disusui sama seali. da banya masalahB mahalnya har!a susu &ormula, sehin!!a serin! bayi tida diberi uupE alau bayi menan!is, ibu didesa untu 36
menyusuinyaE ibu yan! tida menyusui dian!!ap uran! memperhatian bayi, atau melawan den!an asasE air yan! dipaai tida bersih, atau ampuran tida disimpan seara amanE dan apaah "SI dapat diberi terus)menerus. SI eslusi& berarti bayi hanya diberi SI dari saat lahir tanpa maanan atau minuman lain, termasu air. SI adalah san!at halus, mudah diserap oleh perut+usus. ?aanan lain lebih eras sehin!!a lapisan perut+usus membua a!ar diserap, membiaran HIV dalam SI menembus dan masu darah bayi. adi risio penularan tertin!!i bila bayi diberi SI yan! men!andun! HIV, bersamaan den!an maanan lain. Harus ada esepaatan sebelum melahiran antara ibu, ayah dan petu!as medis a!ar bayi lan!sun! disusui setelah lahir, sebelum diberi maanan+minuman lain. Setelah enam bulan, sebainya disapih seara mendada /berhenti total menyusui.
-C47 "AS4(
$.
L"978 (SAS HIV)I-S -I I8-98:SI 4riwulan 3 4ahun #0$$ -iretorat enderal "en!endalian "enyait dan "enyehatan lin!un!an, (ementerian (esehatan 7I
#.
"ro&. Subowo, dr. ?s."hd. #0$0.Imunolo!i (lini.@V. S
3.
*injosastro H, Sai&uddin , 7ahimhadhi 4. "enyait ?enular. -alamB *injosastro H, Sai&uddin , 7ahimhadhi 4. Ilmu (ebidanan. aartaB Jayasan ina "ustaa Sarwono "rawirohardjo d+a a!ian (ebidanan dan (andun!an Caultas (edoteran Ani1ersitas Indonesia. #006. 556.
'.
Soedarmo S S,
5.
bbas , Lihtman , "ober . @ellular and ?oleular Immunolo!y. "hiladelphia B * Saunders @o $'E '$)#5.
6.
Stites -, 4err , "arslow 4. ?edial Immunolo!y. 8inth ed. London "rentie Hall Int In $2E 2')55.
2.
Sarwo Handayani.alitban! -epes 7I.-eplesi Sel Lim&osit @-'D pada in&esi HIV.@ermin -unia (edoteran 8o.$30.#00$
.
(uby . Immunolo!y. Seond :d. 8ew Jor B Creeman and @o. $6E 5#3)56.
37
.
*hittle H, riyoshi (, 7owland)ones S. HIV)# and 4 @ell 7eo!nition. @urrent 9p in Immunol $E $0 B 33.
$0. *olther (, Shuitmaer H, ?iedema C. 7apid @-'D 4)@ell 4urno1er HIV $ In&etionB "aradi!m 7e1isited. Immunol 4oday $E $ B '')2. $$. enjamini :, Leowit= S. Immunolo!y B Short @ourse. Seond ed. 8ew JorB *iley and Sons $$E ##6). $#. 7oit I, rosto&& , ?ale -. Immunolo!y, Courth ed. LondonB ?osby $6E $6.2)$6., #$.2. $3. Lane @. Immunophato!enesis o& HIV In&etion. ?edsape HIV+I-S. nnual Apdate. 8orhwestern Ani1 ?ed Shool $. $'. 9 rien S, -ean ?. In Searh o& I-S)7esistane
38
