1.-SIM-PKK-20121

Lampiran 17 - 1.A

DATA WARGA PKK Dasa Wis Wisma

:

..............................................................................

Nama Kepala Kepala Rumah Rumah Tangga Tangga :

........ ............ ....... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ....... ....... ........ ........ ........ ........ ........ ....... ........ ......... ....

1. No.

Registras rasi

:

..............................................................................

2. No.

KTP/NIK

:

..............................................................................

3. Nama

: ..............................................................................

4. Jaatan

:

..............................................................................

!. Jenis

:

c "a#i "a#i c Perempuan

:

..............................................................................

Kelamin

$. Tempat

"ahir

%. Tg Tgl. "ahir / &mur

:

''/''../''../&mur ''''Tahun

(. )tatus

Per#a*inan

:

c +eni#ah c "a,ang

. )tatus

Dalam Keluarga

:

c Jan-a

c Du-a

10.

 gama

:

c Kepala Rumah Tangga c nggota Keluarga )tatus ................... ................................ ...................... ......... c Islam c Kristen c Katholi# c in-u c u-ha c Khonghuhu c  Keperaaan "ain ...............................................................................................................

11.

 lamat

:

................... ............................. ................... .................. ................... .................... ................... ................... .................. .................. ............................... ............................... ................... ......... RT ''..RW .......... Kelurahan Kelurah an ................................ ................. ..................... ...... Ke ............................... ................ ............................... .................. Kota +a-iun Pro5insi Ja*a Timur 

12.

Pen-i-i#an

:

13.

Pe#er,aan

:

 #septor K

:

c Ti c )D / +I c )+P / )e-era,at  Ti-a# Tamat )D c )+& / )+K / )e-era,at c Di c )1 c )2 c )3  D iploma c Pe c Pe-agang c )*asta c  Wirausaha ....................................  Petani c PN c TNI / Polri c  "ainna .....................................................................  PN) c 6a c Ti  Ti-a# -a# Jeni Jeniss #sep #septo torr K K ... ..... ........ ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ........ ...... ........ ...... .... .... .... .... .... ..

:

c 6a

c Ti  Ti-a# -a#

ina Keluarga alita

:

+emili#i Taungan

:

c 6a  6a c 6a

c Ti-a# c Ti-a#

:

c 6a  6a

14.

1!. #ti7 #ti7 -alam -alam #egiat #egiatan an Posan-u

8re# 8re#ue uens nsii / 5olu 5olume me ..... ...... .... .... #ali #ali / .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..

1$. +engi#u +engi#uti ti Progra Program m 1%.

1(. +engi#u +engi#uti ti Kelompo Kelompo## ela,ar

:

c 6a  6a

c Ti-a# c Pa#et  c Ti-a#

:

c 6a

c Ti-a#

Jenis : 1.

+eng +engi# i#ut utii P&D/) &D/)e, e,en enis is

20.

I#ut -alam Kegiatan Koperasi

c Pa#et 

c Pa#et 9

c K8

Jenis Koperasi .................... ............................. ................... .................... ...................... ............

Lampiran 17 - 1.B

KEGIATAN WARGA N

K;
1.

Penghaat Penghaatan an -an Pengamala Pengamalan n Panasila

2.

Ker,aa#ti

3.

Ru#un #un Ke Kematian

4.

Kegi Kegiat atan an Keag Keagam amaa aan n

!.

Jimpitan

$.

risan

%.

"ain "ain

 KTI=IT)  KTI=IT) > 6a / Ti-a# ?

K;T;RN<N > J;NI) K;
CARA PENGISIAN PENGI SIAN DATA DATA WARGA WARGA PKK PK K LAMPIRAN 17- 1.A PINT / I)IN

P;NJ;")N

Dasa Dasa Wisma Wisma

Di isi isi sesu sesuai ai -eng -engan an nama nama Dasa Dasa *ism *isma a ang ang -ii# -ii#uti uti *arga *arga ang ang ersan ersang#ut g#utan an

Nama Kepala Keluarga

Di isi -engan nama Kepala Rumah Tangga Tangga pa-a rumah ang -i-ata. Kepala Rumah Tangga adalah yang bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terkait  dengan kegiatan didalam rumah yang s edang didata. didata.

1

Nomor Registrasi -iisi -engan nomor urutan sesuai *ilaah. misal misalnya nya : 020103 020103042 042009 009001 001,, dengan dengan rinian rinian : 02: !r"# !r"# $ 01: Kab%K"ta Kab%K"ta $ 03: Ke $ 04: &esa%Kelurahan $ 2009: Tahun masuk $ 001: n"m"r pendataan

2

Di isi -engan no nomor KTP ang sa saat pen-ataan ma masih erla#u

3

9u#up ,elas

4

Jaa Jaata tan n an ang g er ersa sang ng#u #uta tan n -i -i str stru# u#tu tura rall PKK PKK > Das Dasa a Wis Wisma ma@@ Kel Kelom ompo po## PKK PKK RW@ RT -an -an TP TP PKK PKK ?

!

9u#up ,elas

$

Kaupaten / Kota tempat lahir ang ersang#utan

%

9u#up ,elas

(

9u#up ,elas



Di isi sesuai status huungan huungan ang ersang#utan ersang#utan seagai anggota anggota rumah tangga -engan Kepala Rumah Tangga Tangga -i-alam rumah ang se-ang -i -ata ' (isalnya : istri, anak, menantu, menantu, "rang tua, mertua, )amili )amili lain *

10

9u#up ,elas

11

9u#up ,elas

12

9u#up ,elas

13

9u#up ,elas

14

Di isi isi -eng -engan an apa# apa#ah ah ang ang ers ersan ang# g#ut utan an meng mengi# i#ut utii prog progra ram m K -an -an Jen Jenis is K ang ang -ipi -ipililih h

1!

9u#up ,elas

1$

9u#up ,elas

1%

Taungan ti-a# hana erupa uang -i an#@ tetapi isa ,uga erupa terna#@ tanaman #eras @ tanah -ll sesuai -engan situasi #on-isi masingAmasing Daerah

1(

9u#up ,elas

1

9u#up ,elas

20

9u#up ,elas

CARA PENGISIAN PENGISIAN LAMPIRAN 17 - 1.B PINT / I)IN

P;NJ;")N

1

Di isi ila ila *arga *arga ang ang ersan ersang#u g#utan tan pernah pernah mengi mengi#uti #uti #egiata #egiatan n progra program m Pengha Penghaata atan n -an Pengamalan Panasila@ -engan meneut#an ,enis #egiatanna #egiatanna pa-a #olom #eterangan Demi#ian ,uga untu# point / isian selan,utna

Lampiran 17 - 2.A

DATA KELUARGA ' &iisi "leh Kader, Kader, +umber Kepala Kepala Keluarga * Dasa Wisma : ................................. ................ ............................. ................RT. ....RT. ............... RW. ............... Kelurahan Keluraha n ............................... ................ .............................. ................. .. Keamatan .............................. ............. ............................ ............. .. Kota +a-iun Pro5insi Ja*a Timur   Nama Kepala Rumah Tangga Tangga : ............................... ............... ................................ ................................ ...................... ...... Juml Jumlah ah nggo nggota ta Kelu Keluar arga ga : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... oran orang g A "a#i "a#i B la#i la#i .... ...... .... .... .... .. oran orang g A Pere Peremp mpua uan n .... ...... .... .... .... .... oran orang g 1. Jumlah KK : ........................... KK 2. Jumlah : a? alita .......... ana# C ? P&) .......... orang C ? W&) .......... .......... orang C -? 3 uta .......... .......... orang C e? Iu amil .......... .......... orang C 7? Iu +enusui .......... .......... orang C g? "ansia .......... orang

N

N+ N<<T K;"&R<

N. R;
1

2

3

)TT&) D"+ K;"&R<

)TT&) D"+ P;RKWINN

4

5

J;NI) K;"+IN "

P

6

7

TN<<" "IR / &+&R

P;NDID NDIDIK IK N

P;K P;K;RJ ;RJN N

8

9

10

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Status dalam keluarga Stat Status us dala dalam m per perka kawi wina nan n

: suami, istri, anak, menantu, orang tua, mertua, famili lain : kawi kawin, n, tida tidakk kawi kawin n

+a#anan Po#o# )ehariAari 4. +empunai Jaman Keluarga !. )umer ir Keluarga $. +emili#i Tempat Pemuangan )ampah %. +empunai +empunai )aluran )aluran Pemu Pemuangan angan  ir "imah (. +enempel )ti#er P4K . Kriteria Rumah 10. #ti7itas &P2K 11. 11. #ti7itas #ti7itas Kegiatan Kegiatan &saha Kesehatan "ing#ungan 3.

: c eras : c 6a : c PD+

c Non eras Jenis ................................ ................. ................................ ........................ ................. .......... c Ti-a# Jumlah .............................. ............. ................................ ......................... .......... uah c )umur  c )ungai c  "ainna ..................................................

: c 6a

c Ti-a#

: : : :

c 6a c 6a c )ehat c 6a

: c 6a

c Ti-a# c Ti-a# c Kurang )ehat c Ti-a# C Jenis &saha ................................ ................. ................................ ............................. ............ ............ cTi-a#

Lampiran 17 - 2.B

PEMANFAATAN TANAH PEKARANGAN KELUARGA N

KT;<RI

K+DITI

J&+"

1

2

3

4

Kateg"ri : ' peternakan, perikanan, warung hidup, t"ga, tanaman keras, lumbung hidup, lainnya *

Lampiran 17 - 2.C

INDUSTRI RUMAH TANGGA N

KT;<RI

K+DITI

J&+"

1

2

3

4

Kateg"ri : ' pangan, sandang, k"n#eksi, jasa, kerajinan, lainnya *

CARA PENGISIAN LAMPIRAN LAMPIRAN 17 - 2.A PINT / I)IN

P;NJ;")N

Dasa Wi Wisma

9u#up Je Jelas

RT@ RW@ Kelurahan@ Keamatan@ Kota@ Pro5

9u#up Jelas

Nama Kepala Keluarga

Diisi -engan nama Kepala Rumah Tangga Tangga pa-a rumah ang -i-ata. Kepala Rumah Tangga adalah yang bertanggung jawab atas segala sesuatu yang terkait dengan kegiatan didalam rumah yang sedang didata. didata .

Nama nggota Keluarga

9u#up Jelas

1

Diis iisi -engan gan ,umlah KK ang aa-a pa pa-a rum rumah ang se se-ang -i-ata

2.a 2.a

Diisi iisi -en -engan gan ,u ,umlah mlah alita lita ang ang a-a a-a pa-a pa-a rumah umah ang ang sese-a ang -i-a -i-atta

2. 2.

Diis Diisii -en -enga gan n ,um ,umla lah h Pas Pasan anga gan n &si &sia a )u )uur ur ang ang a-a a-a papa-a a rum rumah ah ang ang se-a se-ang ng -i-a -i-ata ta

2.

Diisi -engan -engan ,umlah Wanita &sia )uur a#ni &sia antara 14 tahun hingga hingga !0 tahun Pa-a rumah ang se-ang -i-ata #euali a-a #eterangan #husus. +isalna ter,a-i menopouse -ini #arena pena#it tertentu@ -ll.

2.-

Diisi -engan ,umlah anggota rumah ang se-ang -i-ata ang mengalami 3 uta #sara pa-a usia -iatas 13 tahun

2.e 2.e

Diisi iisi -en -engan gan ,uml ,umlah ah iu hami hamill pa-a pa-a rum rumah ang ang se se-an -ang -i-a -i-ata ta

2.7 2.7

Diis Diisii -en -enga gan n ,um ,umla lah h iu iu ang ang se-a se-ang ng men menus usui ui ai ai pa-a pa-a ruma rumah h an ang g sese-an ang g -i-i-at ata a

2.g 2.g

Diis Diisii -eng -engan an ,uml ,umlah ah oran orang g tua tua lan, lan,ut ut usia usia pa-a pa-a ruma rumah h ang ang se-a se-ang ng -i-a -i-ata ta

+atri# nggota Keluarga 3 s.- (  10 -an 11

Diisi er-asar#an re#apitulasi -ata *arga > lampiran 1% A 1. ? per rumah ang se-ang -i-ata 9u#up Jelas Krit Kriter eria ia Rum Rumah ah )eh )ehat at -ii -iisi si sen sen-i -iri ri ole oleh h petu petuga gass -ata -ata ses sesua uaii -eng -engan an pet petun un,u ,u## #rit #riter eria ia rum rumah ah seh sehat at 9u#up ,elas

CARA PENGISIAN LAMPIRAN LAMPIRAN 17 - 2.B K"+

P;NJ;")N

1

Diisi -engan nomor urut penatatan

2

Diisi -engan #ategori ,enis peman7aatan lahan ( misal : peternakan, perikanan, warung hidup, toga, tanaman keras, lumbung hidup dll )

3

Diisi -engan #omi-iti ang -iu-i-aa#an ( misal : kopi, ayam, lele, wortel, sawi, dll )

4

Jumlah #omo-iti ang -iu-i-aa#an ( misalnya : 100 ekor, 10 pohon, dll )

CARA PENGISIAN LAMPIRAN LAMPIRAN 17 - 2.C K"+

P;NJ;")N

1

Diisi -engan nomor urut penatatan

2

Diisi -engan #ategori ,enis in-ustri rumah tangga ang -iusaha#an ( misal : pangan, sandang, konveksi, jasa, kerajinan, lainnya )

3

Diisi -engan #omi-iti ang -iusaha#an ( misal : katering, beras, pakaian jadi dll )

4

Jumlah #omo-iti ang -i#elola ( misalnya : 100 porsi, 10 ton, 10 lusin, dll )