MAKALAH KEPERAWATAN REPRODUKSI 2 “ ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN RUPTUR UTERI DAN HAEMORRHAGIC POST PARTUM (HPP)”
Disusun Oleh Kelompok 5/A3-A2014
Desy Ratna Sari
131411131096
Titin Paramida
131411131099 131411131099
Istinur Alifah
131411131102 131411131102
Ria Restu Resmi Rahayu
131411133001 131411133001
Sacharisa Agape Sudiani
131411133004 131411133004
Marissa Ulfah
131411133010 131411133010
Diana Nurani Rokhmah
131411133007 131411133007
Fasilitator: Aria Aulia Nastiti, S.Kep.Ns., M.Kep
S1 PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA 2017
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat, rahmat dan karunia-Nyalah makalah Keperawatan Perkemihan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Disgungsi Pola berkemih: Neurogenic Bladder dan Urinary Incontinence “ ini ini dapat kami selesaikan tepat waktu. Dalam penulisan makalah ini penulis telah mendapat bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak baik dalam hal materi maupun moril sehingga pada kesempatan ini dengan segala kerendahan hati penulis menyampaikan rasa terima kasih kepada: 1. Esti Yunitasari, S.Kp., M.Kes 2. Fasilitator: Aria Aulia Nastiti, S.Kep.Ns., M.Kep 3. Teman-teman Angkatan 2014 kelas A3 yang telah memberikan dukungan dalam penyusunan asuhan keperawatan ini yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Akhir kata, tiada gading yang tak retak, kami menyadari bahwa makalah yang telah kami buat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang berguna dan membangun dari semua pihak yang telah membaca makalah ini.
Surabaya, 11 Mei 2017
Penulis
2
DAFTAR ISI
Halaman Judul ............................ .................................................. ............................................ ............................................ .................................. ............ i Kata Pengantar......................................... Pengantar............................................................... ............................................... ................................. ........ ........ ii Daftar Isi........ ......................................... ............................................................... ............................................ ..........................................iii ....................iii BAB I ............................................. ................................................................... ............................................ ............................................ ............................. ....... 5 PENDAHULUAN ........................................... ................................................................. ............................................ ................................. ........... 5 1.1 Latar Belakang .................................................. ........................................................................ ............................................ ...................... 5 1.2 Rumusan Masalah ............................................. ................................................................... ............................................ ...................... 6 1.3 Tujuan ............................................. ................................................................... ............................................ ........................................ .................. 7 1.4 Manfaat ........................................... ................................................................. ............................................ ........................................ .................. 8 BAB II ............................................... ...................................................................... ............................................. ............................................. ......................... .. 9 TINJAUAN PUSTAKA .......................................... ................................................................ ............................................ ......................... ... 9 2.1 Anatomi dan Fisiologi Uterus ............................... ..................................................... ........................................ .................. 9 2.2 Ruptur Uteri ........................................... ................................................................. ............................................ ............................... ......... 10 2.2.1 Definisi............................................. Definisi................................................................... ............................................ ............................... ......... 10 2.2.2 Klasifikasi ........................................................... ................................................................................. .................................. ............ 11 2.2.3 Etiologi...................................... Etiologi............................................................ ............................................ ...................................... ................ 12 2.2.4 Patofisiologi ................................................ ...................................................................... .......................................... .................... 14 2.2.5 Manifestasi Klinis .................................... .......................................................... ............................................. ....................... 14 2.2.6 Pemeriksaan Diagnostik ........................................................... ....................................................................... ............ 16 2.2.7 Penatalaksanaan .................................................. ........................................................................ .................................. ............ 17 2.2.8 Pencegahan .......................................... ................................................................ ............................................ ........................... ..... 17 2.2.9 Prognosis ........................... ................................................. ............................................. ............................................. ........................ 27 2.2.10 Komplikasi ..................................... ........................................................... ............................................ ............................... ......... 28
3
2.2.11 WOC ......................................................... ............................................................................... .......................................... .................... 29 2.2.12 Asuhan Keperawatan Teori ....................................................... ................................................................ ......... 30 2.2.13 Asuhan Keperawatan Studi Kasus .......................................... ...................................................... ............ 38 2.3 Haemoragic Post Partum (HPP) .............................................. .................................................................. .................... 50 2.3.1 Definisi............................................. Definisi................................................................... ............................................ ............................... ......... 50 2.3.2 Klasifikasi ........................................................... ................................................................................. .................................. ............ 51 2.3.3 Etiologi...................................... Etiologi............................................................ ............................................ ...................................... ................ 51 2.3.4 Patofisiologi ................................................ ...................................................................... .......................................... .................... 54 2.3.5 Manifestasi Klinis .................................... .......................................................... ............................................. ....................... 54 2.3.6 Pemeriksaan Penunjang ...................................... ............................................................ .................................. ............ 56 2.2.7 Penatalaksanaan .................................................. ........................................................................ .................................. ............ 56 2.3.8 Pencegahan .......................................... ................................................................ ............................................ ........................... ..... 61 2.3.9 Prognosis ........................... ................................................. ............................................. ............................................. ........................ 63 2.2.10 Komplikasi ..................................... ........................................................... ............................................ ............................... ......... 64 2.3.11 WOC ......................................................... ............................................................................... .......................................... .................... 66 2.3.12 Asuhan Keperawatan Teori ....................................................... ................................................................ ......... 67 2.3.13 Asuhan Keperawatan Studi Kasus .......................................... ...................................................... ............ 71 BAB III ............................................. .................................................................... ............................................. ............................................. ....................... 79 KESIMPULAN ............................................ ................................................................... ............................................. .................................. ............ 79 DAFTAR PUSTAKA .......................................... ................................................................ ............................................ ........................... ..... 80
4
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Banyak yang menyebabkan kematian janin pada rahim ibu yang disebabkan oleh faktor ibu penyulit kehamilan seperti dari diabetes melitus dan ruptur uterus. Manifestasi pendarahan masih menjadi trias penyebab kematian maternal tertinggi, disamping preeklamsi/eklamsi dan infeksi. Angka kematian ibu akibat perdarahan yang disebabkan ruptur uteri berisar antara 17,9% sampai 62,6%. Saat persalinan kala I dan awal kala II batas antara segmen bawah rahim dan segmen atas rahim dinamakan lingkaran retraksi fisiologis, jika bagian terbawah tidak mengalami kemajuan akan timbul retraksi patologis (Bandl’sring). Ruptur uteri adalah robeknya dinding uterus pada saat kehamilan atau persalinan pada saat umur kehamilan lebih dari 28 minggu. Ruptur uteri merupakan salah satu bentuk perdarahan yang terjadi pada kehamilan lanjut dan persalinan, selain plasenta previa, solusio plasenta, dan gangguan pembekuan darah. Angka kejadian ruptur uteri di Indonesia masih tinggi yaitu berkisar antara 1:92 sampai 1:428 persalinan. Angka-angla terseut masih sangat tinggi jika dibandingkan dengan negara-negara maju yaitu antara 1:1250 sampai 1:2000 persalinan. Angka kematian ibu akibat ruptur uteri juga masih tinggi yaitu berkisar antara 17,9% sampai 62,6%, sedangkan angka kematian anak pada ruptur uteri berkisar antara 89,1% sampai 100%. Janin umumnya meninggal pada ruptur uteri. Janin hanya dapat ditolong apabila pada saat terjadinya ruptur uteri ia masih hidup dan segera dilakukan laparotomi untuk melahirkannya. Angka kematian janin pada ruptur uteri mencapai 85%. Masa nifas (puerperium) adalah masa setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung selama kira-kira 6 minggu (Abdul Bali, S, DKK, 2002). Masa post partum dibagi menjadi 3 tahap: Immediate post partum dalam 24 jam pertama,
5
Ear post partum period (minggu pertama dan Late post partum period (minggu kedua sampai minggu keenam). Potensial bahaya yang sering terjadi adalah pada immediate dan early post partum period sedangkan perubahan secara bertahap kebanyakan terjadi pada late post partum period . Bahaya yang paling sering terjadi yaitu perdarahan pasca persalinan atau HPP. Angka kematian Ibu merupakan salah satu indikator pembangunan kesehatan dasar. Kematian perempuan usia subur disebabkan masalah terkait kehamilan, persalinan, dan nifas akibat perdarahan. Data WHO menunjukkan bahwa 25% dari kematian maternal disebabkan oleh perdarahan post partum dan diperkirakan 100.000 kematian maternal tiap tahun (WHO, 2008). Mengingat masih tingginya angka kematian pada ibu dengan ruptur uteri dan haemoragic post partum di Indonesia, maka penyusun tertarik untuk menyusun makalah ini dan dengan adanya asuhan keperawatan diharapkan tenaga kesehatan dapat meningkatkan keterampilan dan pengetahuan dalam bidang persalinan sehingga dapat mencegah dan menangani dengan tepat dan benar untuk setiap kejadian ruptur uteri dan perdarahan post partum. 1.2 Rumusan Masalah
1. Apa definisi dari ruptur uteri? 2. Apa etiologi dari ruptur uteri? 3. Apa klasifikasi dari ruptur uteri? 4. Bagaimana patofisiologi dari ruptur uteri? 5. Apa manifestasi klinis dari ruptur uteri? 6. Bagaimana penatalaksanaan dari ruptur uteri? 7. Bagaimana pencegahan dari ruptur uteri? 8. Apa komplikasi yang terjadi pada ruptur uteri? 9. Bagaimana asuhan keperawatan pada ruptur uteri? 10. Apa definisi dari haemoragic post partum (HPP)? 11. Apa etiologi dari haemoragic post partum (HPP)? 12. Apa klasifikasi dari haemoragic post partum (HPP)? 13. Bagaimana patofisiologi dari haemoragic post partum (HPP)?
6
14. Apa manifestasi klinis dari haemoragic post partum (HPP)? 15. Bagaimana penatalaksanaan dari haemoragic post partum (HPP)? 16. Bagaimana pencegahan dari haemoragic post partum (HPP)? 17. Apa komplikasi yang terjadi pada haemoragic post partum (HPP)? 18. Bagaimana asuhan keperawatan pada haemoragic post partum (HPP)? 1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum
1. Menjelaskan definisi dari ruptur uteri? 2. Menjelaskan etiologi dari ruptur uteri? 3. Menjelaskan klasifikasi dari ruptur uteri? 4. Menjelaskan patofisiologi dari ruptur uteri? 5. Menjelaskan manifestasi klinis dari ruptur uteri? 6. Menjelaskan penatalaksanaan dari ruptur uteri? 7. Menjelaskan pencegahan dari ruptur uteri? 8. Menjelaskan komplikasi yang terjadi pada ruptur uteri? 9. Menjelaskan asuhan keperawatan pada ruptur uteri? 10. Menjelaskan definisi dari haemoragic post partum (HPP)? 11. Menjelaskan etiologi dari haemoragic post partum (HPP)? 12. Menjelaskan klasifikasi dari haemoragic post partum (HPP)? 13. Menjelaskan patofisiologi dari haemoragic post partum (HPP)? 14. Menjelaskan manifestasi klinis dari haemoragic post partum (HPP)? 15. Menjelaskan penatalaksanaan dari haemoragic post partum (HPP)? 16. Menjelaskan pencegahan dari haemoragic post partum (HPP)? 17. Menjelaskan komplikasi yang terjadi pada haemoragic post partum (HPP)? 18. Menjelaskan asuhan keperawatan pada haemoragic post partum (HPP)?
1.3.2 Tujuan Khusus
Mahasiswa dapat menjelaskan dan membuat asuhan keperawatan tentang ruptur uteri dan haemoragic post partum (HPP).
7
1.4 Manfaat
1. Pembaca Bagi pembaca diharapkan makalah ini dapat mnejadi salah satu acuan dalam penatalaksanaan kasus ruptur uteri dan haemoragic post partum (HPP). 2. Penulis Bagi penulis diharapkan makalah ini dapat menjadi salah satu sumber belajar dalam penatalaksanaan ruptur uteri dan haemoragic post partum (HPP). 3. Masyarakat Bagi masyarakat diharapkan makalah ini dapat menjadi salah satu sumber ilmu dan pengetahuan kesehatan dalam penanganan ruptur uteri dan haemoragic post partum (HPP).
8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan Fisiologi Uterus
Uterus (rahim) berbentuk seperti buah pir yang sedikit gepeng ke arah depan belakang. Uterus Ute rus terdiri dari tiga bagian besar yaitu, fundus uteri yang berada di bagian uterus proksimal, badan rahim (korpus uteri) yang berbentuk segitiga, dan leher rahim (serviks uteri) yang berbentuk silinder (Prawirohardjo, 2008). Korpus uteri adalah bagian terbesar uteri, merupakan 2/3 bagian dari rahim. Pada kehamilan, bagian ini berfungsi sebagai tempat utama bagi janin untuk berkembang dan hidup (Cunningham et al, 2005). Serviks uteri terbagi menjadi dua bagian, yaitu pars supra vaginal dan pars vaginal . Saluran yang menghubungkan orifisium uteri internal (oui) dan orifisium uteri eksternal (oue) disebut kanalis servikalis, dilapisi kelenjar-kelenjar serviks. Bagian rahim antara serviks dan korpus disebut isthmus isthmus atau segmen bawah rahim. Bagian ini akan mengalami peregangan dalam proses kehamilan dan persalinan (Prawirohardjo, 2008). Secara histologi, dinding uterus terdiri dari 3 lapisan, yaitu lapisan mukosa (endometrium) di dalam, lapisan otot-otot polos (lapisan miometrium) di tengah, dan lapisan serosa (lapisan perimetrium) di luar. Lapisan otot-otot polos di sebelah dalam berbentuk sirkular dan di sebelah luar berbentuk longitudinal. Di antara kedua lapisan itu terdapat lapisan otot oblik yang berbentuk anyaman. Lapisan ini paling penting dalam persalinan karena sesudah plasenta lahir, otot lapisan ini berkontraksi kuat dan menjepit pembuluh-pembuluh darah yang terbuka sehingga perdarahan berhenti (Prawirohardjo, 2008).
9
Gambar 1. Sisi Posterior uterus 2.2 Ruptur Uteri 2.2.1 Definisi
Ruptur uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang miometrium. Bisa terjadi pada saat kehamilan atau dalam persalinan dengan atau tanpa robeknya perioneum visceral (Triana,2015). Ruptur uteri adalah robekan pada rahim sehingga rongga uterus dan rongga peritonium dapat berhubungan. Ruptur uteri merupakan
salah satu bentuk
perdarahan yang terjadi pada kehamilan lanjut dan persalinan, selain plasenta previa, solusio plasenta, dan gangguan pembekuan darah (Simpson,2008). (Simpson,2008).
10
2.2.2 Klasifikasi
Menurut waktu terjadinya, ruptur uteri dapat dibedakan: 1. Ruptur Uteri Gravidarum Terjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi pada korpus. 2. Ruptur Uteri Durante Partum 3. Terjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada SBR. Jenis inilah yang terbanyak.
Menurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan: 1.
Korpus Uteri Biasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti seksio sesarea klasik (korporal) atau miomektomi.
2.
Segmen Bawah Rahim Biasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). SBR tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri.
3.
Serviks Uteri Biasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi forsep atau versi dan ekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap.
4.
Kolpoporeksis-Kolporeksis Robekan – Robekan – robekan robekan di antara serviks dan vagina.
Menurut robeknya peritoneum, ruptur uteri dapat dibedakan: 1. Ruptur Uteri Kompleta Robekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (perimetrium), sehingga terdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga uterus dengan bahaya peritonitis. 2. Ruptur Uteri Inkompleta Robekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum.
11
Menurut etiologinya, ruptur uteri dapat dibedakan menjadi : 1. Karena dinding rahim yang lemah dan cacat, misalnya pada bekas SC miomektomi, perforasi waktu kuretase, histerorafia, pelepasan plasenta secara manual. Dapat juga pada graviditas pada kornu yang rudimenter dan graviditas interstisialis, kelainan kongenital dari uterus seperti hipoplasia uteri dan uterus bikornus, penyakit pada rahim, misalnya mola destruens, adenomiosis dan lain-lain atau pada gemelli dan hidramnion dimana dinding rahim tipis dan regang. 2. Karena peregangan yang luar biasa dari rahim, misalnya pada panggul sempit atau kelainan bentuk panggul, janin besar seperti janin penderita DM, hidrops fetalis, postmaturitas dan grandemultipara. Juga dapat karena kelainan kongenital dari janin : Hidrosefalus, monstrum, torakofagus, anensefalus dan shoulder dystocia; kelainan letak janin: letak lintang dan presentasi rangkap; atau malposisi dari kepala : letak defleksi, letak tulang ubun-ubun dan putar paksi salah. Selain itu karena adanya tumor pada jalan lahir; rigid cervix:
conglumeratio cervicis, hanging cervix,
retrofleksia uteri gravida dengan sakulasi; grandemultipara dengan perut gantung (pendulum); atau juga pimpinan partus yang salah. 3. Ruptur Uteri Violenta (Traumatika) karena tindakan dan trauma lain seperti kuretase,trauma tumpul dan tajam dari luar.
Menurut Gejala Klinis, ruptur uteri dapat dibedakan: 1. Ruptur Uteri Iminens (mengancam) 2. Ruptur Uteri sebenarnya. 2.2.3 Etiologi
Ruptur uteri mungkin merupakan bencana bagi wanita dan janin, berhubungan dengan pecahnya bekas luka rahim dari operasi rahim sebelumnya, hiperstimulasi, trauma atau kejadian yang jarang yaitu ruptur spontan rahim. Ruptur uterus paling sering terjadi pada wanita dengan sayatan uterus sebelumnya melalui miometrium dan biasanya terjadi selama persalinan, meskipun hal itu dapat terjadi pada periode antepartum. Hiperstimulasi atau hipertonus rahim oleh 12
pemberian oksitosin atau prostaglandin dapat menyebabkan ruptur uterus bahkan pada rahim yang tidak terbuka. Trauma invasif atau tumpul, terlihat pada wanita setelah kecelakaan, jatuh, atau dengan luka pisau atau luka tembak, merupakan penyebab tambahan ruptur rahim. Ruptur uterus juga bisa terjadi secara spontan tanpa riwayat operasi rahim atau penghentian kehamilan (Simpson, 2008). Faktor yang berhubungan dengan ruptur uterus : a. Persalinan yang terhambat Persalinan terhambat tetap menjadi penyebab utama pecahnya rahim, biasanya terjadi pada pasien multiparasi dengan janin makrosomik atau abnormal atau saat malpresensi terjadi. b. Operasi rahim sebelumnya Risiko ruptur uteri pada pasien yang sedang dalam percobaan persalinan normal setelah operasi caesar sebelumnya secara signifikan lebih tinggi ketika PGE2 vagina digunakan. c. Tindakan intervensi Pecahnya uterus sering dikaitkan dengan intervensi kebidanan. Ini termasuk penggunaan obat uterotonik untuk induksi atau augmentasi persalinan, Persalinan foreceps midcavity, atau ekstraksi sungsang dengan versi podalic internal. Kerja paksa dengan adanya disproporsi, malpresentasi, atau maloskopi nekrosis juga dapat menyebabkan ruptur uterus. d. Trauma abdomen tumpul atau tembus Trauma eksternal dapat menyebabkan ruptur uterus pada kehamilan. Grand multiparity juga meningkatkan risikonya. e. Riwayat sering melahirkan f. Riwayat abortus sebelumnya g. Tekanan kuat pada rahim saat melahirkan Faktor Predisposisi a. Multiparitas/grandemultipara
13
b. Pemakaian oksitosin untuk induksi atau stimulasi persalinan yang tidak tepat. c. Kelainan letak dan implantasi plasenta misalnya pada plasenta akreta, plasenta inkreta/plasenta perkreta. d. Kelainan bentuk uterus misalnya uterus bikornis. e. Hidramnion 2.2.4 Patofisiologi
Sudah diketahui bahwa risiko ruptur rahim meningkat dengan penggunaan prostaglandin untuk induksi persalinan. Namun, patofisiologi yang tepat tidak sepenuhnya jelas. Meskipun salah satu faktor penyebabnya adalah meningkatnya kontraktilitas rahim, diyakini bahwa ada juga beberapa perubahan biokimia di dalam komponen kolagen dari jaringan parut. Hal ini diilustrasikan dengan pengamatan bahwa wanita yang diobati dengan prostaglandin lebih mungkin mengalami ruptur di tempat bekas luka lama, sedangkan wanita yang diobati dengan oksitosin mengalami ruptur uterus pada tempat yang jauh dari bekas luka yang
lama.
Prostaglandin
dapat
menyebabkan
perubahan
kolagen
dan
glycosaminoglycans dari bekas luka rahim, yang merupakan predisposisi peningkatan kejadian ruptur (Arulkumaran, 2016). 2.2.5 Manifestasi Klinis
Biasanya ruptur uteri di dahului oleh his yang kuat dan terus menerus, rasa nyeri yang berat di perut bagian bawah dan nyeri waktu ditekan, gelisah atau seperti ketakutan, nadi dan pernapasan cepat, cincin van bandl meninggi. Cincin Van Bandl (Van Bandl Ring) dapat terjadi saat persalinan Kala II apabila bagian terbawah tidak mengalami kemajuan sementara segmen atas rahim terus berkontraksi dan makin menebal, maka segmen bawah rahim makin tertarik ke atas dan menjadi tipis sehingga batas antara segmen bawah rahim dan segmen atas rahim akan naik ke atas. Apabila batas tersebut sudah melampaui pertengahan antara pusat dan simfisis maka menjadi lingkaran retraksi patologis (Bandl Ring). Apabila persalinan tetap tidak ada kemajuan, segmen bawah uterus makin lama makin teregang sehingga akhirnya pada suatu saat regangan yang terus bertambah
14
ini melampaui batas kekuatan jaringan miomentrium sehingga terjadilah ruptur uteri (Albar, 2007).
Setelah terjadi ruptur uteri dijumpai gejala-gejala syok, perdarahan (bisa keluar melalui vagina ataupun kedalam rongga perut), pucat, nadi cepat dan halus, pernapasan cepat dan dangkal, tekanan darah turun. Pada palpasi sering bagian bagian janin dapat diraba langsung di bawah dinding perut, ada nyeri tekan, dan di perut bagian bawah teraba uterus kira-kira sebesar kepala bayi. Umumnya janin sudah meninggi. Jika kejadian ruptur uteri telah lama terjadi, akan timbul gejalagejala meteorismus dan defence musculare sehingga sulit untuk dapat meraba bagian janin (Triana, 2015). Selain itu pecahnya uterus juga bisa dikaitkan dengan manifestasi klinis janin dan ibu. Bradikardia janin dengan atau tanpa deselerasi variabel atau deselerasi lebih awal adalah manifestasi klinis yang paling umum dari ruptur uterus simtomatik dan terjadi pada 33% sampai 70% kasus. Dalam beberapa 15
keadaan, kehilangan fetal station dalam persalinan mungkin terjadi. Manifestasi klinis ibu bervariasi dan mungkin termasuk pendarahan vagina akut, nyeri perut konstan atau nyeri tekan rahim, perubahan bentuk uterus, penghentian kontraksi, hematuria (jika terjadi komplikasi pada kandung kemih) dan tanda-tanda ketidakstabilan hemodinamik. Ruptur uterus dicurigai secara klinis namun perlu dikonfirmasi dengan pembedahan. Laparotomi akan menunjukkan gangguan dinding uterus dengan hemoperitoneum dan ekstravasasi parsial atau lengkap janin ke perut ibu (Gabbe, 2017). 2.2.6 Pemeriksaan Diagnostik 1.
Pemeriksaan Umum. Takikardi dan hipotensi merupakan indikasi dari kehilangan darah akut, biasanya perdarahan eksterna dan perdarahan intra abdomen
2.
Pemeriksaan Abdomen. Sewaktu persalinan, kontur uterus yang abnormal atau perubahan kontur uterus yang tiba-tiba dapat menunjukkan adanya ekstrusi janin. Fundus uteri dapat terkontraksi dan erat dengan bagian bagian janin yang terpalpasi dekat dinding abdomen diatas fundus yang berkontraksi. Kontraksi uterus dapat berhenti dengan mendadak dan bunyi jantung janin tiba-tiba menghilang. Sewaktu atau segera melahirkan, abdomen sering sangat lunak, disertai dengan nyeri lepas mengindikasikan adanya perdarahan intraperitoneum
3.
Pemeriksaan Pelvis. Menjelang kelahiran, bagian presentasi mengalami regresi dan tidak lagi terpalpasi melalui vagina bila janin telah mengalami ekstrusi ke dalam rongga peritoneum. Perdarahan pervaginam mungkin hebat.
4.
Laparoscopy : untuk menyikapi adanya endometriosis atau kelainan bentuk panggul / pelvis.
5.
Pemeriksaan laboratorium : HB dan hematokrit untuk mengetahui batas darah HB dan nilai hematikrit untuk menjelaskan banyaknya kehilangan darah. HB < 7 g/dl atau hematokrit < 20% dinyatakan anemia berat.
16
6.
Urinalisis : hematuria menunjukan adanya perlukaan kandung kemih (Supriyadi, 1994)
2.2.7 Penatalaksanaan
Tindakan pertama adalah memberantas syok, memperbaiki keadaan umum klien dengan pemberian infus cairan dan transfusi darah, kardiotinika, antibiotika, dsb. Bila keadaan umum mulai baik, tindakan selanjutnya adalah melakukan laparatomi dengan tindakan jenis operasi: 1. Histerektomi baik total maupun sub total 2. Histerorafia, yaitu luka di eksidir pinggirnya lalu dijahit sebaik-baiknya 3. Konservatif: hanya dengan temponad dan pemberian antibiotika yang cukup Tindakan yang akan dipilih tergantung pada beberapa faktor, diantaranya adalah: 1. Keadaan umum pasien 2. Jenis ruptur incompleta atau completa 3. Jenis luka robekan : jelek, terlalu lebar, agak lama, pinggit tidak rata dan sudah banyak nekrosis 4. Tempat luka: serviks, korpus, segmen bawah rahim 5. Perdarahan dari luka: sedikit, banyak 6. Umur dan jumlah anak yang hidup 7. Kemampuan dan ketrampilan penolong 2.2.8 Pencegahan
Uterus normal dan utuh memiliki resiko mengalami ruptura uteri paling kecil (0.013% atau 1:7449 kehamilan). Pencegahan rupture uteri yaitu dengan: 1. Penilaian klinis yang baik, yang mencakup observasi dan rujukan secukupnya sesuai kebutuhan. Mencegah ruptur uterus dimulai dengan mendeteksi dan mendiagnosis faktor risiko pada ibu. Begitu petugas medis mendiagnosis faktor risiko 17
pecahnya rahim, mereka dapat melakukan tindakan pencegahan dengan seksama. a. Disparitas
Cephalopelvic
(CPD):
Anjurkan
untuk
melakukan
persalinan di rumah sakit. b. Grand multipara: Menganjurkan untuk menjaga jarak kehamilan. c. Penggunaan pitocin yang tidak terkontrol (oksitosin): Penyalahgunaan Pitocin (oksitosin) adalah penyebab utama pecahnya rahim yang tidak terngawat. Oksitosin dapat menyebabkan kontraksi menjadi terlalu kuat dan terlalu sering, yang menyebabkan banyak ketegangan pada rahim. Maka jangan memberikan oksitosin sebelum janin lahir. d. Pelepasan plasenta: Inilah saat lapisan plasenta terlepas dari rahim. Hal ini dapat menyebabkan bayi menjadi terputus sebagian atau seluruhnya dari sirkulasi ibu. e. Malpresentation: Ini adalah saat bayi tidak berada dalam posisi normal terlebih
dahulu
sebelum
melahirkan
dimulai.
Malpresentations
meliputi presentasi alis, presentasi wajah, presentasi sungsang dan presentasi bahu. Maka coba lakukan reposisi. f.
Operatif: Dengan menggunakan perangkat melahirkan, seperti forceps atau versi internal, dapat menyebabkan ruptur uterus. Versi internal adalah saat dokter memasukkan tangan ke dalam rahim dan menggenggam
bayi
dengan
satu
atau
kedua
kakinya
untuk
mengubahnya. g. Uterus cacat karena miomektomi, curetage, manual uri, maka dianjurkan bersalin dirumah sakit dengan pengawasan yang teliti h. Rupture uteri di kelahiran sebelumnya. Tindakan yang dapat dilakukan adalah mengatasi syok, memperbaiki keadaan umum penderita dengan pemberian infus cairan dan tranfusi darah, kardiotonika, antibiotika. Bila keadaan umum mulai baik, tindakan selanjutnya adalah melakukan laparatomi dengan tindakan jenis operasi. 2. Kepercayaan terhadap hal yang normal bukan patologi kelahiran yang diberikan pada wanita melahirkan.
18
3. Dukungan terhadap gaya hidup sehat dan gizi yang baik. Memperhatikan nutrisi wanita pada masa prenatal dapat mengurangi kemungkinan adanya kondisi buruk yang mungkin timbul saat melahirkan atau pascapersalinan. Misalnya, sayuran berdaun hijau direkomendasikan untuk kandungan mineral dan vitaminnya yang tinggi, termasuk vitamin K. Vitamin K, tentu saja merupakan komponen penting dari kemampuan pembekuan darah dan membantu mengurangi kehilangan darah saat lahir. Nutrisi juga mempengaruhi faktor risiko lain untuk fetal macrosomia dan diabetes mellitus gestasional (GDM). Seorang wanita dengan GDM lebih cenderung menjalani operasi caesar karena kekhawatiran akan ukuran bayi. Dengan mengkonsumsi lebih banyak sayuran dan buah segar, mengurangi asupan karbohidrat olahan dan berolahraga lebih banyak, seorang wanita akan cenderung memiliki gula darah yang lebih baik. 4. Pendidikan klien dan pilihan informasi. Pendidikan dan keterlibatan ibu mempengaruhi peluang ruptur uteri. Pada saat kelahiran atau pada hari-hari menjelang itu, bayi dapat berada dalam posisi yang dapat menyebabkan kerja lebih lama atau lebih sulit. Dengan mengenali ketidaknyamanan dan rasa sakit di tubuhnya sendiri dan dengan melakukan latihan tertentu atau perawatan lain yang membantu reposisi bayi, ibu mengurangi kemungkinan terjadinya sesar atau ruptur uterus. Dalam semua kasus ini, ibu aktif dalam membuat pilihannya dan mempengaruhi hasilnya. Selain masalah diatas, kriteria pasien dengan resiko tinggi ruptura uteri adalah: 1. Persalinan dengan SC lebih dari satu kali 2. Riwayat SC classic (midline uterine incision) 3. Riwayat SC dengan jenis “low vertical incision “ 4.
LSCS (lower segment cesarean section) dengan jahitan uterus satu lapis
5.
SC dilakukan kurang dari 2 tahun
6.
LSCS (lower segment cesarean section) pada uterus dengan kelainan kongenital
19
7.
Riwayat SC tanpa riwayat persalinan spontan per vaginam
8.
Induksi atau akselerasi persalinan pada pasien dengan riwa yat SC
9.
Riwayat SC dengan janin makrosomia
10. Riwayat miomektomi per laparoskop atau laparotomi Ibu hamil dengan 1 kriteria diatas akan memiliki resiko 200 kali lebih besar dibandingkan ibu hamil umumnya. Maka dapat dikatakan lebih sedikit operasi caesar, lebih baik. Kelahiran sesar adalah melahirkan bayi melalui insisi (pemotongan bedah) yang dibuat di dinding perut dan melalui rahim, bukan melalui vagina ini berarti terdapat risiko yang ditimbulkan oleh operasi besar lainnya, seperti infeksi atau komplikasi dari anestesi (pembiusan). Kelahiran normal setelah sesar mempunyai resiko komplikasi seperti ruptur uterus (pecah rahim), infeksi lapisan rahim, kekurangan oksigen ke otak bayi, dan kematian bayi. Namun penelitian membuktikan angka kejadian komplikasi ini sangatlah kecil. Ruptur uterus terjadi ketika luka di otot rahim akan terbuka. Pecahnya rahim dapat mengakibatkan sebagian atau seluruh dari bayi dan plasenta mungkin meninggalkan rahim, yang dapat menyebabkan kelainan denyut jantung janin dan bahkan kematian janin. Penggunaan obat-obatan untuk mempercepat proses kelahiran, justru dapat meningkatkan resiko rupture uterus ini. Apabila parah, dapat mengakibatkan perdarahan berat, yang dapat membahayakan jiwa ibu dan bayi. Dalam beberapa kasus, perdarahan mungkin begitu parah sehingga histerektomi perlu dilakukan. Kontrol kehamilan yang baik, kemajuan teknologi, dan obat-obatan menurunkan resiko-resiko yang dapat terjadi saat VBAC/TOLAC. Riset terbaru membuktikan kalau VBAC (vaginal birth after cesarean) tidak menaikkan resiko pendarahan paska kelahiran, sobekan vagina, atau komplikasi pada bayi. Pendapat ini didukung juga oleh ACOG, asosiasi obstetrik dan ginekologi dari Amerika. Kerusakan otak atau kematian bayi karena VBAC terjadi pada 1 dari 2000 kelahiran. Semua resiko sama besarnya dengan ibu yang melahirkan normal
20
sebelumnya. Ketakutan akan ruptur uterus terjadi pada masa lalu, sebab pada jaman dahulu insisi yang digunakan adalah secara vertikal. Saat ini insisi sesar dilakukan secara melintang dan letak nya rendah, sehingga kemungkinan terjadinya komplikasi rahim adalah rendah. Risiko infeksi dan komplikasi bedah lainnya tampaknya lebih besar pada wanita yang menjalani ulang kelahiran sesar dibandingkan dengan mereka yang sukses dengan kelahiran vagina setelah bedah sesar. Mengulangi kelahiran sesar dapat mempersulit kehamilan berikutnya. Terkadang dapat menyebabkan penempelan plasenta pada leher rahim, sehingga mengganggu proses kelahiran. Sesar sebelumnya juga meningkatkan kemungkinan bahwa plasenta akan tumbuh ke dalam dinding rahim, menyebabkan kesulitan pelepasan plasenta setelah melahirkan. Hal ini dapat mengakibatkan perdarahan berat selama kelahiran, dan dapat memerlukan operasi pengangkatan rahim. Keputusan untuk mencoba kelahiran normal, atau mengulang sesar haruslah diputuskan secara hati-hati oleh sang calon ibu dan sang dokter. Segala macam resiko perlu dipertimbangkan matang-matang. VBAC dapat dipertimbangkan oleh ibu karena: a. Lebih sedikit komplikasi (infeksi dan kehilangan darah) b. Energi dan stamina lebih cepat pulih kembali c. Inisiasi menyusui dini pada bayi dapat dilakukan d. Memberi efek positif dan lebih mudah untuk kelahiran berikutnya Menurut Cunningham FG (2001), indikasi VBAC sebagai berikut: 1. Riwayat satu atau dua kali seksio sesar dengan insisi transversal rendah 2. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik 3. Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus 4. Tersedia dokter yang mampu untuk melaksanakan monitoring, persalinan dan seksio sesar emergensi 5. Ketersediaan anestesi dan petugasnya untuk seksio sesar darurat.
21
Beberapa persyaratan lainnya antara lain: 1. Tidak ada indikasi seksio sesar pada kehamilan saat ini seperti janin lintang,sungsang, bayi besar, plasenta previa. 2. Terdapat catatan medik yang lengkap mengenai riwayat seksio sesa r sebel umnya (operator, jenis insisi, komplikasi, lama perawatan). 3. Pasien sesegera mungkin untuk dirawat di RS setelah terdapat tandatanda persalinan. 4. Tersedia darah untuk transfusi. 5. Persetujuan tindak medik mengenai keuntungan maupun risikonya 6. Usia kehamilan cukup bulan (37 minggu – 41 minggu). 7. Presentasi belakang kepala (verteks) dan tunggal 8. Ketuban masih utuh atau sudah pecah tak lebih dari enam jam 9. Tidak ada tanda-tanda infeksi 10. Janin dalam keadaan sejahtera dengan pemeriksaan Doppler atau NST. Menurut Depp R (2001), kontra indikasi mutlak melakukan VBAC adalah: 1. Bekas seksio sesar klasik 2. Bekas seksio sesar dengan insisi T 3. Bekas ruptur uteri 4. Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri contohnya miomektomi 5. Disproporsi sefalopelvik yang jelas 6. Pasien menolak persalinan pervaginam 7. Panggul sempit Adapun skoring menurut Flamm dan Geiger (1997) yang ditentukan untuk memprediksi persalinan pada wanita dengan bekas seksio sesari adalah seperti tertera pada tabel dibawah ini:
22
No.
Kriteria
1.
Usia dibawah 40 tahun
2.
Riwayat persalinan pervaginam:
3.
Nilai 2
a. Sebelum dan setelah seksio sesar
4
b. Setelah seksio sesar pertama
2
c. Sebelum seksio pertama
1
d. Belum pernah
0
Indikasi seksio sesar pertama bukan kegagalan
1
kemajuan persalinan 4.
5.
Pendataran dan penipisan serviks pada saat MRS: a. > 75%
2
b. 25-75%
1
c. < 25%
0
Pembukaan serviks pada saat masuk rumah sakit ≥ 4
1
cm Total
Tabel angka keberhasilan VBAC menurut Flamm dan Geiger Skor
Angka Keberhasilan VBAC (%)
0-2
42-49
3
59-60
4
64-67
5
77-79
6
88-89
7
93
8-10
95-99
23
Peluang keberhasilan VBAC akan rendah jika: a) Kehamilan post-term b) Bayi yang besar c) Sudah pernah menjalani operasi sesar lebih dari 1x d) Obesitas Gagal melahirkan dengan VBAC sehingga perlu operasi sesar terjadi pada 20%40% kasus. Untuk mencegah kegagalan VBAC yaitu dengan: a) Pelajari mengenai VBAC dan cara meneran yang baik b) Diskusikan kekhawatiran dan pengharapan dengan dokter. Pastikan dokter telah memiliki riwayat kesehatan yang lengkap termasuk riwayat obstetri sebelumnya. c) Pastikan tersedia sarana kesehatan serta sarana pemantauan yang lengkap dan memadai selama kelahiran. Utamakan di rumah sakit dengan sarana terlengkap yang juga mempunyai sarana untuk memonitor keadaan janin secara berkelanjutan, tim bedah yang siap siaga, serta ketersediaan obat bius untuk mengontrol sakit dan transfusi darah 24 jam untuk mengontrol pendarahan. d) Biarkan proses kelahiran berjalan alami, tanpa menggunakan bantuan obat-obatan. Penggunaan obat-obatan akan memperbesar resiko ruptur uteri. e) Persiapkan mental jika harus terpaksa untuk dilakukan bedah sesar kembali. f) Rawatlah kesehatan fisik anda. Makan makanan sehat (banyak sayuran berdaun hijau dan teh daun raspberry merah), tetap lakukan aktivitas fisik rutin ringan setiap harinya, dan cukup istirahat. Faktor yang menentukan keberhasilan VBAC adalah: 1. Teknik operasi sebelumnya Insisi transversal rendah risikonya, 0,2-1,5% , insisi vertical rendah resikonya 1-7% dapat dipertimbangkan untuk VBAC, sedangkan 24
insisi klasik (vertical tinggi) resikonya sebesar 4-9% dan T-shaped resikonya 4-8% tidak direkomendasikan untuk VBAC. 2. Jumlah seksio sesar sebelumnya Pasien dengan dengan seksio sesar lebih dari satu kali mempunyai resiko yang lebih tinggi untuk terjadinya rupture uteri. Rupture uteri pada bekas seksio sesar 2 kali adalah sebesar 1,8-3,7%. Pasien dengan bekas seksio sesar 2 kali mempunyai resiko rupture uteri lima kali lebih besar dari bekas seksio sesar satu kali (Cunningham FG, 2001) 3. Penyembuhan luka pada seksio sesar sebelumnya Schwarz dkk (1938) menyatakan bahwa penyembuhan luka pada uterus hamil terjadi dengan cara pembentukan jaringan ikat. Badan uterus akan mengecil 1/4- 1/5 dari ukuran semula. Suatu sayatan longitudinal sepanjang 10 cm akan cepat mengecil membentuk parut sepanjang 2 cm. Sayatan
pada
segmen
bawah
rahim
akan
mengecil
lebih lambat. Pada kehamilan berikutnya serabut-serabut otot
mengalami
pemanjangan dan perubahan konsistensi. Daerah jaringan parut relatif statis, konsistensi jaringan parut mengalami perubahan menjadi lebih mirip dengan perubahan yang terjadi jaringan fibromuskular servik dikala awal persalinan. Perubahan tampak nyata pada miometrium tidak pada jaringan fibrous parut (Pradjatmo, 2004). Perlu diperhatikan juga risalah perlengketan. Ini tampak lebih nyata pada pasien yang dilakukan pengirisan dinding perut secara membujur yang melintang (pfanenstiel). Dianjurkan untuk melakukan omentum di dinding depan uterus untuk mengurangi resiko perlengketan dengan dinding perut. Beberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah kebutuhan oksigen jaringan, suhu, adanya proses infeksi, kerusakan jaringan, antiseptik, sirkulasi darah dan limfe, tempat yang bergerak. Tindakan aseptik untuk memperbaiki timbulnya infeksi, lebih dari itu persiapan tindakan bedah yang baik, keadaan umum dan imunitas penderita, pencegahan perdarahan dan syok, serta selektif pasien yang turut memengaruhi keberhasilan.
25
4. Indikasi operasi pada seksio sesar yang lalu Indikasi seksio sesar sebelumnya. Penyakit ibu dengan penyakit CPD memberikan keberhasilan persalinan pervaginam sebesar 60 - 65%, manakala janin memberikan hasil 69% 73 (Caughey AB & Mann S, 2001). Keberhasilan VBAC ditentukan juga oleh keadaan dilatasi serviks pada waktu dilakukan seksio sesar yang lalu. VBAC berhasil 67% selamat seksio sesar yang lalu pada saat pembukaan serviks kecil dari 5 cm, dan 73% pada pembukaan 6 sampai 9 cm. Keberhasilan persalinan pervaginam menurun sampai 13% kepuasan seksio sesar yang lalu dilakukan pada keadaan distosia pada kala II (Cunningham FG, 2001). Menurut Troyer (1992) pada penelitiannya suksesnya VBAC boleh diobservasi dengan layar seksio sesar yang lalu seperti pada tabel dibawah ini:
Indikasi Seksio Sesar yang Lalu
Keberhasilan VBAC (%)
L : Letak sungsang
80,5
F : Fetal distress
80,7
S : Sulosio plasenta
100
P : Plasenta previa
100
G : Gagal induksi
79,6
D : Disfungsi persalinan
63,4
5. Usia maternal Ibu yang aman untuk melahirkan adalah sekitar 20 tahun sampai 35 tahun. Usia melahirkan dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun digolongkan berisiko tinggi. Dari penelitian yang didapat wanita yang berumur lebih dari 35 tahun memiliki angka seksio sesar yang lebih tinggi. Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun dengan bekas seksio sesar memiliki risiko kegagalan untuk persalinan pervaginam lebih besar tiga kali dari pada wanita yang berumur kurang dari 40 tahun (Caughey AB & Mann S, 2001).
26
6. Riwayat persalinan pervaginam Selamat ulang tahun persalinan pervaginam baik sebelum dan sesudah seksi VBAC (Cunningham FG, 2001). Pasien dengan bekas seksio sesar yang
pernah
menjalani
persalinan
pervaginam
memiliki
angka
keberhasilan persalinan pervaginam yang lebih tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginam (Caughey AB & Mann S, 2001). Menurut Benedetti TJ (1982) dalam Toth PP (1996), pada pasien bekas seksio sesar yang terakhirnya pernah berhasil dengan persalinan pervaginam, makin berkurang kemungkinan ruptur uteri pada kehamilan dan persalinan yang akan datang. 7. Keadaan serviks saat partus Penipisan serviks dan dilatasi serviks mencapai keberhasilan VBAC (Flamm BL, 1997). Menurut Guleria dan Dhall (1997) menyatakan adanya laju dilatasi seviks berkelahi dengan keberhasilan VBAC. Dari 100 pasien bekas seksio sesar segmen bawah rahim didapat 84% berhasil persalinan pervaginamakang sisanya seksio sesar darurat. Gambaran laju dilatasi serviks pada bekas seksio sesar yang berhasil pervaginam pada fase laten rata-rata 0,88 cm / jam manakala fase aktif 1,25 cm / jam. Harga diri ratarata 0,44 cm / jam dan fase aktif adalah 0,42 cm / jam. 8. Keadaan selaput ketuban Menurut Carrol (1990) dalam Miller (1994) melaporkan pasien dengan ketuban pecah dini pada usia kehamilan diatas 37 minggu dengan bekas seksio sesar (56 kasus) proses persalinannya dapat pervaginam dengan menunggu lahir inpartu spontan dan didapat angka keberhasilan yang tinggi yaitu 91% dengan g Induksi persalinan dengan oksitosin, dengan rata-rata lama waktu antara ketuban pecah dini sampai sakit persalinan adalah 42,6 jam dengan keadaan ibu dan bayi baik. 2.2.9 Prognosis
Ruptur uteri merupakan malapetaka untuk ibu maupun janin oleh karena itu tindakan pencegahan sangat penting dilakukan setiap ibu bersalin yang disangka
27
akan mengalami distosia, karena kelainan letak janin, atau pernah mengalami tindakan operatif pada uterus seperti seksio sesarea, memektomi dan lain-lain, harus diawali dengan cermat. Hal ini perlu dilakukan agar tindakan dapat segera dilakukan jika timbul gejala-gejala ruptura uteri membakar, sehingga ruptura uteri dicegah terjadinya pada waktu yang tepat (Triana, 2015). 2.2.10 Komplikasi
a. Gawat janin b. Syok hipovolemik c. Terjadi kerena perdarahan yang hebat dan pasien tidak segera mendapat infus cairan kristaloid yang banyak untuk selanjutnya dalam waktu cepat digantikan dengan tranfusi darah. d. Sepsis Infeksi berat umumnya terjadi pada pasien kiriman dimana ruptur uteri telah terjadi sebelum tiba di Rumah Sakit dan telah mengalami berbagai manipulasi termasuk periksa dalam yang berulang. Jika dalam keadaan yang demikian pasien tidak segera memperoleh terapi antibiotika yang sesuai, hampir pasti pasien akan menderita peritonitis yang luas dan menjadi sepsis pasca bedah. e. Kecacatan dan morbiditas. f. Histerektomi merupakan cacat permanen, yang pada kasus belum punya anak hidup akan meninggalkan sisa trauma psikologis yang berat dan mendalam. g. Kematian maternal /perinatal yang menimpa sebuah keluarga merupakan komplikasi sosial yang sulit mengatasinya (Prawirohardjo, 2017).
28
2.2.11 WOC
Korpus uteri kontraksi saat HIS
Janin terlalu besar
Lingkaran retraksi fisiologis semakin
Dinding korpus uteri
SBR tertarik ke atas
meninggi
Kekuatan dinding
Lingkaran Bandl
menebal Bayi terdorong
uterus berkurang
kebawah masuk ke SBR
Kontraksi rahim kuat dan terus menerus MK : Nyeri
Peregangan yang hebat Ruptur Uteri pada jaringan miometrium
Akut
Ruptur Uteri Robekan Uterus mengenai pembuluh darah
Histerektomi
Ruptur pembuluh darah utama
Pasca bedah Perdarahan
Perdarahan Jalan masuk Kurangnya pengetahuan mengenai penyebab en akit
kuman/bakteri
MK : Resiko Tinggi Syok Hipovolemik
MK : Resiko Tinggi Infeksi
MK :Ansietas
MK :Resiko Cidera Janin
Kondisi gawat janin
Mempengaruhi kondisi janin
Janin kekurangan nutrisi dan oksigen
29
2.2.12 Asuhan Keperawatan Teori
1. Pengkajian a. Anamnesa
Identitas Pasien Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, status, suku/bangsa, alamat, tanggal pengkajian
Keluhan Utama Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, perut berkontraksi dengan kuat.
Riwayat Kehamilan Saat Ini Pasien datang ke RS dengan keluhan adanya perdarahan dari jalan lahir, perutnya berkontraksi sangat kuat, dan ibu merasakan gerakan aktif janin.
Riwayat Penyakit Dahulu Kelainan darah, Hipertensi.
Riwayat Menstruasi Tanyakan pada pasien apakah siklus menstruasinya normal atau tidak, jumlah menstruasi yang biasa, apakah ada perdarahan bercak atau kram selama siklus pertengahan, apakah terdapat masalah seperti rasa kram, mual atau depresi, tanyakan juga tentang HPHT pasien untuk menentukan usia kehamilan, usia saat menarke, interval, durasi.
Riwayat Obstetri Gravida (jumlah kehamilan), paritas (jumlah kelahiran hidup), aborsi (spontan, elektif), riwayat kehamilan dan persalinan, masalah saat kehamilan, persalinan, atau saat postpartum.
Pemeriksaan Obstetri Catat keadaan umum pasien, periksa tekanan darah, nadi, DJJ, BB, dan TB. Pemeriksaan Palpasi : janin tunggal, dan kondisi baik. Pemeriksaan leopold III menunjukkan: pembukaan 2 dan kepala sudah masuk PAP.
30
b. Pemeriksaan Fisik a. Kepala dan leher - Rambut: tidak rontok, kulit kepala bersih tidak ada ketombe - Mata: konjungtiva anemis - Wajah: adanya kloasma b. Thorak - Inspeksi frekuensi nafas dangkal dan cepat - Tidak ada nyeri dada, irama jantung normal - Payudara: simetris, tidak ada nyeri tekan. c. Abdomen - Inspeksi: adanya striae - Palpasi: HIS, nyeri tekan pada perut, janin tunggal, kepala masuk PAP - Auskultasi: DJJ (+) tidak teratur d. Genitalia - Keluar darah - VT : pembukaan berapa e. Ekstremitas - Edema, varises
2. Diagnosa Keperawatan 1. Resiko syok berhubungan dengan hipovolemi 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan 3. Resiko gangguan maternal-fetal dyad berhubungan dengan komplikasi kehamilan 4. Nyeri
akut berhubungan dengan agen cedera
fisik
(terputusnya
kontinuitas jaringan dan syaraf pada dinding uterus) Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
31
3. Intervensi No. 1.
Diagnosa (00205)
Resiko
berhubungan
syok
11
NIC
(0413) Blood Loss Severity
(4020) Bleeding Reduction
dengan Domain II Physiological Domain 2 Physiological:
hipovolemi Domain
NOC
Safety/
Health
Complex
Class E Cardiopulmonary
Class N Tissue Perfusion
Protection
(041301)
Tidak
Class 2 Physical Injury
kehilangan darah
tampak Management 1. Identifikasi penyebab
(041309) Tekanan darah sistolik
normal
(120mmHg)
2. Monitor
pasien
dengan perdarahan
(041310) Tekanan darah diastolic
normal
(80mmHg) (041316)
perdarahan
3. Monitor jumlah darah yang hilang 4. Catat
Hemoglobin
tingkat
hemoglobin/
normal (11,7-15,5g/dL)
hematocrit
(041317)
dan setelah kehilangan
Hematokrit
normal (35-47%)
sebelum
darah 5. Monitor tekanan darah dan
parameter
hemodinamik 6. Instruksikan unuk
pasien
membatasi
gerakan 7. Jaga kepatenan akses IV 8. Atur transfusi darah jika diperlukan 9. Evaluasi
respon
psikologis
pasien
32
terhadap perdarahan 2.
(00032) Pola napas tidak efektif
(0403) Respiratory Status
berhubungan Airway Patency
(3350) Monitoring
dengan kelelahan
Domain
Domain 4 Activity/ Rest
Health
Complex
Class 4 Cardiovascular/
Class E Cardiopulmonary
Class
Pulmonary responses
(041004)
II
Respiratory
Physiologic Domain 2 Physiological:
pernapasan
Respiatory
Tingkat Management normal
(21x/menit) (041004)
K
1. Memantau kecepatan, irama,
Irama
pernapasan regular (041015) Sesak tidak ada
kedalaman,
dan upaya pernapasan 2. Pantau
adanya
kelelahan
otot
diafragma
(3140)
Airway
Management Domain 2 Physiological: Complex Class
K
Respiatory
Management 1. Lakukan
auskultasi
bunyi nafas 2. Posisi pasien untuk memaksimalkan potensi ventilasi 3. Mengatur
asupan
cairan
untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan 4. Berikan oksigen
33
3.
(00209)
Resiko
cidera
maternal-janin berhubungan
(1607)
Prenatal
Health
Behavior
(6800)
High-Risk
Pregnancy Care
dengan Domain
IV
Health Domain 5 Family
komplikasi kehamilan
Knowlegde & Behavior
Class
W
Childbearing
Domain 8 Sexuality
Class Q Health Behavior
Care
Class 3 Reproduction
(160701) Status kesehatan
1. Tinjau
riwayat
terjaga
obstretic untuk factor
(160704) Pola kenaikan
resiko
berat badan terjaga
berhubungan
(160707) kelas
Hadir
edukasi
dalam tentang
persalinan
yang
kehamilan
dengan
(misalnya
rupture
membrane
premature) 2. Kenali
(0111)
Fetal
Status:
Antepartum Domain
demografis dan social berhubungan
I
Functional
Health Class
factor
dengan
kehamilan yang buruk (misalnya
B
Growth
&
Development (011104)
usia
maternal) 3. Instruksikan
USG
janin
normal
pasien
teknik self-care untuk meningkatkan
(011105)
Frekuensi
kesehatan
(misalnya
pergerakan janin normal
diet,
(011106) Pola pergerakan
midifikasi, pentingnya
janin normal
pemeriksaan prenatal)
(011110)
Nilai
biopsy normal
hasil
aktivitas
4. Diskusikan
resiko
janin jika melahirkan premature
pada
berbagai
usia
gestasional 5. Monitor
fisik
34
dan
psikologis
terhadap
kehamilan 6. Ajarkan
untuk
menghitung pergerakan janin 7. Lakukan
test
untuk
mengevaluasi
status
janin
fungsi
dan
plasenta
(seperti
pemeriksaan oksitosin, USG, atau biopsy) 8. Sediakan support grub bagi ibu 9. Bantu untuk prosedur terapi janin (misalnya pemindahan janin atau operasi janin) 4.
(00132)
Nyeri
akut
(1605) Pain Control
berhubungan dengan agen Domain
IV
Pain Management (1400) Health Domain 1 Physiological:
cidera fisik (terputusnya Knowledge & Behavior
Basic
kontinuitas jaringan dan
Class Q Health Behavior
Class E Physical Comfort
syaraf
(160501)
pada
dinding
Dapat Promotion
uterus)
mendeskripsikan penyebab
Domain 12 Comfort
nyeri
Class 1 Physical Comfort
(160502)
1. Lakukan yang
Onset
nyeri
penilaian komprehensif
dari rasa sakit seperti
dapat dikenali
lokasi,
karakteristik,
(160504) Nyeri terkontrol
onset/
durasi,
dengan
frekuensi,
kualitas,
tindakan non-analgesik
intensitas
atau
(160505) Nyeri terkontol
keparahan nyeri, dan
menggunakan
35
dengan
menggunakan
analgesic
yang
faktor pencetus 2. Tentukan dampak dari
direkomendasikan
pengalaman
(160511)
terhadap
Melaporkan
nyeri dapat terkontrol
nyeri kualitas
hidup
(Mis,
tidur,
nafsu makan, aktivitas, kognisi, suasana hati, hubungan, kerja,
kinerja
dan
peran
tanggung jawab) 3. Analisis faktor yang meningkatkan/ memperburuk nyeri 4. Berikan
informasi
tentang
rasa
seperti nyeri,
sakit,
penyebab berapa
lama
akan berlangsung, dan prosedur
antisipasi
ketidaknyamanan 5. Control
faktor
lingkungan yang dapat mempengaruhi pasien dalam
menanggapi
ketidaknyamanan (misalnya, kamar,
suhu
pencahayaan,
kebisingan) 6. Memberikan istirahat/ tidur yang memadai untuk
memfasilitasi
36
nyeri 7. Mengurangi
atau
menghilangkan faktorfaktor yang memicu atau
meningkatkan
rasa sakit (misalnya, takut, kelelahan, dan kurangnya pengetahuan) 8. Ajarkan
penggunaan
teknik nonfarmakologi (misalnya,
relaksasi,
terapi
musik,
akupresur, panas/
aplikasi
dingin,
pijat)
dan
sebelum,
sesudah,
dan,
mungkin,
jika selama
nyeri; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan bersama dengan tindakan
penghilang
nyeri lainnya 9. Kolaborasi penggunaan analgesia yang
dikontrol
oleh
pasien (PCA) 10. Memantau
interval
kepuasan dengan
pasien manajemen
nyeri
37
2.2.13 Asuhan Keperawatan Studi Kasus
Kasus Ny. A berusia 35 tahun datang ke rumah sakit pada tanggal 8 Mei 2017 dengan keluhan adanya perdarahan dan gerakan bayi pasif. HPHT 5 September 2016. Usia kehamilan Ny. A 36 minggu untuk kehamilan ke-empat Ny. A. Saat dilakukan pemeriksaan fisik awal pasien terlihat kesakitan/ nyeri, tampak pucat, lemah dan sesak. Tanda vital frekuensi napas cepat dan dangkal RR: 33x/menit, N: 110x/menit, TD: 90/60 mmHg, T: 38,5 0C, kesadaran somnolen, konjungtiva: Anemis, His (-), DJJ: tidak terdeteksi, ekspresi klien menyeringai karena nyeri dengan skala 8, BB: 75kg TB: 165cm. Pemeriksaan Palpasi: janin tunggal, dan tidak ada gerakan dari janin. Pada pemeriksaan VT menunjukan pembukaan 2 dan kepala sudah masuk PAP, pemeriksaan laboraturium menunjukan pasien mengalami anemia dengan Hb: 9mg/dL Ht: 28%. Riwayat obstetri G4P3A0. Riwayat ANC Ny.R teratur. Pasien didiagnosa Ruptur Uteri. A. Pengkajian 1. Data demografi a. Identitas Pasien Nama
: Ny. A
Umur
: 35 tahun
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Suku / Bangsa
: Jawa/Indonesia
Alamat
: Surabaya
Status perkawinan
: Menikah
MRS
: 8 Mei 2017
2. Keluhan utama : Pasien mengeluh adanya perdarahan dan gerakan bayi pasif. 3. Riwayat kesehatan sekarang :
38
Pasien merasa tidak ada gerakan pada janinnya sejak 2 hari yang lalu dan mengalami perdarahan akhirnya pasien dibawah ke rumah sakit pada tanggal 8 Mei 2017 dan dilakukan pemeriksaan fisik awal pasien terlihat kesakitan, tampak pucat, lemah dan sesak. 4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak punya riwayat penyakit keturunan dan tidak ada riwayat alergi. 5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang anggota keluarga yang menderita penyakit seperti ini. 6. Riwayat menstruasi : a. Menarche: 14 tahun b. Lama haid: 1 minggu (7 hari) c. Jumlah darah: 3 kali ganti pembalut per hari d. HPHT: 5 September 2016 7. Riwayat obstetri : a. G4P3A0: Ny. A hamil yang ke-empat kali dengan 3 persalinan tanpa abortus 8. Pemeriksaan obstetric a. Inspeksi -
Wajah: ada kloasma gravidarum
-
Mamae: areola mamae menghitam, kelenjar montegeomery terlihat, papila mamae menonjol, kolostrum belum keluar, tidak ada cairan lain ,yang keluar.
-
Abdomen: pembesaran perut melebihi usia kehamilan, terdapat linea alba, nigra, dan strie gravidarum.
-
Genetalia: keluar darah dari jalan lahir
b. Palpasi -
Leopold I: TFU 30 cm, teraba bagian bulat , lunak dan tidak melenting (Bokong)
39
-
Leopold II: Di sisi kanan teraba tahanan memanjang dari atas ke bawah (punggung). Di sisi kiri teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas janin)
-
Leopold III: Di bagian bawah teraba bulat, keras, melenting (kepala)
-
Leopold IV: Bagian terendah janin sudah masuk PAP
c. Auskultasi -
DJJ: 0-0-0 (0x/menit)
d. Perkusi -
Reflek patella kanan dan kiri +/+
9. Pemeriksaan Fisik: a. Keadaan umum: lemah dan pucat b. Tingkat kesadaran: somnolen c. Antoprometri: BB hamil 75 kg, tinggi badan 165 c m d. TTV: TD 90/60mmHg, N 110x/menit, T 38,5 oC, RR 33x/menit e. Kepala dan leher:
f.
-
Rambut: tidak rontok, kulit kepala bersih tidak ada ketombe
-
Mata: konjungtiva anemis
-
Wajah: ada kloasma gravidarum
Thorak -
Inspeksi: frekuensi napas dangkal dan cepat (RR 33x/menit)
-
Tidak ada nyeri dada, irama jantung normal
-
Payudara: simetris, tidak ada nyeri tekan
g. Abdomen -
Inspeksi: ada striae
-
Palpasi: HIS teraba, janin tunggal, kepala janin masuk PAP
-
Auskultasi: DJJ 0x/menit
h. Genetalia i.
VT: menunjukan pembukaan 2
Ekstremitas -
Edema, varises
40
-
Review Of System (ROS) B1 : Takipnea, sesak. frekuensi nafas cepat dan dangkal (RR 33x/menit) B2 : Konjungtiva anemis, Hb: 9 mg/dL, Ht: 28%, Hipotensi (TD 90/60 mmHg) N: 110x/menit (nadi meningkat) B3 : Kesadaran somnolen GCS: 4-4-5 B4 : Tidak ada kontraksi uterus B5 : Tidak ditemukan masalah B6 : Lemah
10. Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan laboraturium: Hb: 9 mg/Dl, Ht: 28%
B. Analisa Data No
1.
Data
Etiologi
DS: Pasien
Ruptur uteri
Masalah
Nyeri akut
mengeluh
kesakitan/ nyeri DO:
Perluasan segmen bawah ke atas
P: Ruptur uteri (robekan pada uterus)
Retraksi meningkat
Q: Nyeri akut R: Nyeri di seluruh lapang
Robekan spontan
perut S: Skala 8 (1-10)
Nyeri Akut
T: Terus-menerus 2.
DS : Pasien mengeluh sesak
Pola nafas tidak efektif Ruptur uteri
DO : RR 33x/menit
Kontraksi uterus
Nafas cepat dan dangkal Renggangan abdomen
41
menekan diafragma
Apex paru tertekan
Ekspensi dada inefektif
Nafas dangkal, cepat
Pola nafas tidak efektif 3.
DS :
Ruptur Uteri
Resiko syok
Pasien mengeluh lemas DO :
Ruptur pembuluh darah
Pasien tampak pucat
Mata
utama
(konjungtiva) Perdarahan
anemis
TD menurun (90/60)
Hb: 9mg/dl
Nadi naik, TD turun
Resiko syok 4.
DS :
Ruptur Uteri
Pasien
mengatakan
gerakan bayi pasif
Resiko cidera maternal janin
Mempengaruhi kondisi
DO :
janin
Pemeriksaan palpasi: janin tunggal,
dan
tidak
ada
gerakan dari janin Pemeriksaan DJJ 0x/menit
Janin kekurangan nutrisi & oksigen
auskultasi: DJJ irreguler
Kondisi gawat janin
42
Resiko cidera janin
C. Diagnosa keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (terputusnya kontinuitas jaringan dan syaraf pada dinding uterus) 2. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan 3. Resiko syok berhubungan dengan hipovolemi 4. Resiko cidera maternal-janin berhubungan dengan komplikasi kehamilan
D. Intervensi No. Diagnosa
1.
(00132)
Nyeri
akut
NOC
NIC
(1605) Pain Control
Pain Management (1400)
berhubungan dengan agen Domain
IV
Health Domain 1 Physiological:
cidera fisik (terputusnya Knowledge & Behavior
Basic
kontinuitas jaringan dan
Class Q Health Behavior
Class E Physical Comfort
syaraf
(160501)
pada
dinding
Dapat Promotion
uterus)
mendeskripsikan penyebab
Domain 12 Comfort
nyeri
Class 1 Physical Comfort
(160502)
11. Lakukan yang
Onset
nyeri
penilaian komprehensif
dari rasa sakit seperti
dapat dikenali
lokasi,
karakteristik,
(160504) Nyeri terkontrol
onset/
durasi,
dengan
frekuensi,
kualitas,
tindakan non-analgesik
intensitas
atau
(160505) Nyeri terkontol
keparahan nyeri, dan
dengan
faktor pencetus
menggunakan
menggunakan
analgesic
yang
12. Tentukan dampak dari
direkomendasikan
pengalaman
(160511)
terhadap
Melaporkan
nyeri dapat terkontrol
hidup
nyeri kualitas
(Mis,
43
tidur,
nafsu makan, aktivitas, kognisi, suasana hati, hubungan, kerja,
kinerja
dan
peran
tanggung jawab) 13. Analisis faktor yang meningkatkan/ memperburuk nyeri 14. Berikan
informasi
tentang
rasa
seperti nyeri,
sakit,
penyebab berapa
lama
akan berlangsung, dan prosedur
antisipasi
ketidaknyamanan 15. Control
faktor
lingkungan yang dapat mempengaruhi pasien dalam
menanggapi
ketidaknyamanan (misalnya, kamar,
suhu
pencahayaan,
kebisingan) 16. Memberikan istirahat/ tidur yang memadai untuk
memfasilitasi
nyeri 17. Mengurangi
atau
menghilangkan faktorfaktor yang memicu atau
meningkatkan
44
rasa sakit (misalnya, takut, kelelahan, dan kurangnya pengetahuan) 18. Ajarkan
penggunaan
teknik nonfarmakologi (misalnya,
relaksasi,
terapi
musik,
akupresur, panas/
aplikasi
dingin,
pijat)
dan
sebelum,
sesudah,
dan,
mungkin,
jika selama
nyeri; sebelum nyeri terjadi atau meningkat; dan bersama dengan tindakan
penghilang
nyeri lainnya 19. Kolaborasi penggunaan analgesia yang
dikontrol
oleh
pasien (PCA) 20. Memantau
interval
kepuasan dengan
pasien manajemen
nyeri 2.
(00032) Pola napas tidak efektif
(0403) Respiratory Status
berhubungan Airway Patency II
(3350)
Respiratory
Monitoring
dengan kelelahan
Domain
Physiologic Domain 2 Physiological:
Domain 4 Activity/ Rest
Health
Complex
Class 4 Cardiovascular/
Class E Cardiopulmonary
Class
K
Respiatory
45
Pulmonary responses
(041004)
Tingkat Management
pernapasan
normal
(21x/menit) (041004)
3. Memantau kecepatan, irama,
Irama
pernapasan regular
kedalaman,
dan upaya pernapasan 4. Pantau
(041015) Sesak tidak ada
adanya
kelelahan
otot
diafragma
(3140)
Airway
Management Domain 2 Physiological: Complex Class
K
Respiatory
Management 5. Lakukan
auskultasi
bunyi nafas 6. Posisi pasien untuk memaksimalkan potensi ventilasi 7. Mengatur
asupan
cairan
untuk
mengoptimalkan keseimbangan cairan 8. Berikan oksigen 3.
(00205)
Resiko
berhubungan
syok
11
(4020) Bleeding Reduction
dengan Domain II Physiological Domain 2 Physiological:
hipovolemi Domain
(0413) Blood Loss Severity
Safety/
Health
Complex
Class E Cardiopulmonary
Class N Tissue Perfusion
Protection
(041301)
Tidak
Class 2 Physical Injury
kehilangan darah
tampak Management
(041309) Tekanan darah
10. Identifikasi penyebab perdarahan
46
sistolik
normal
(120mmHg)
pasien
dengan perdarahan
(041310) Tekanan darah diastolic
normal
(80mmHg) (041316)
11. Monitor
12. Monitor jumlah darah yang hilang 13. Catat
Hemoglobin
tingkat
hemoglobin/
normal (11,7-15,5g/dL)
hematocrit
(041317)
dan setelah kehilangan
Hematokrit
normal (35-47%)
sebelum
darah 14. Monitor tekanan darah dan
parameter
hemodinamik 15. Instruksikan unuk
pasien
membatasi
gerakan 16. Jaga kepatenan akses IV 17. Atur transfusi darah jika diperlukan 18. Evaluasi
respon
psikologis
pasien
terhadap perdarahan 4.
(00209)
Resiko
cidera
maternal-janin berhubungan
(1607)
Prenatal
Health
Behavior dengan Domain
(6800)
High-Risk
Pregnancy Care IV
Health Domain 5 Family
komplikasi kehamilan
Knowlegde & Behavior
Class
W
Childbearing
Domain 8 Sexuality
Class Q Health Behavior
Care
Class 3 Reproduction
(160701) Status kesehatan
10. Tinjau
riwayat
terjaga
obstretic untuk factor
(160704) Pola kenaikan
resiko
berat badan terjaga
berhubungan
yang
47
dengan
(160707) kelas
Hadir
edukasi
dalam tentang
persalinan
kehamilan
(misalnya
rupture
membrane
premature) 11. Kenali
(0111)
Fetal
Status:
I
Functional
Health Class
demografis dan social berhubungan
Antepartum Domain
factor
dengan
kehamilan yang buruk (misalnya
B
Growth
&
Development (011104)
usia
maternal) 12. Instruksikan
USG
janin
normal
pasien
teknik self-care untuk meningkatkan
(011105)
Frekuensi
kesehatan
(misalnya
pergerakan janin normal
diet,
(011106) Pola pergerakan
midifikasi, pentingnya
janin normal
pemeriksaan prenatal)
(011110)
Nilai
biopsy normal
hasil
aktivitas
13. Diskusikan
resiko
janin jika melahirkan premature
pada
berbagai
usia
gestasional 14. Monitor
fisik
psikologis
dan
terhadap
kehamilan 15. Ajarkan
untuk
menghitung pergerakan janin 16. Lakukan
test
untuk
mengevaluasi
status
janin
fungsi
dan
plasenta
(seperti
48
pemeriksaan oksitosin, USG, atau biopsy) 17. Sediakan support grub bagi ibu 18. Bantu untuk prosedur terapi janin (misalnya pemindahan janin atau operasi janin)
49
2.3 Haemoragic Post Partum (HPP) 2.3.1 Definisi
HPP (Hemorrhage Post Partum) didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 ml setelah persalinan per vaginam atau lebih dari 1000 mL setelah kelahiran sesar terjadi pada 18 persen kelahiran dan merupakan morbiditas maternal yang paling umum di negara maju.. Hilangnya jumlah darah ini dalam waktu 24 jam awal persalinan atau HPP primer, sedangkan disebut HPP terlambat atau sekunder jika terjadi 24 jam sampai 6 minggu setelah melahirkan. HPP dibagi dibagi menjadi HPP minor yaitu kehilangan darah hingga 1000 ml, sedangkan HPP mayor kehilangan darah lebih dari 1000 ml (Willacy, 2009). Diagnosis HPP biasanya diperuntukkan bagi kehamilan yang telah berkembang melampaui usia kehamilan 20 minggu (Smith, 2016). Perkiraan kehilangan darah pada persalinan bersifat subyektif dan umumnya tidak akurat. Hal tersebut disebabkan karena: a. Perkiraan kehilangan darah biasanya tidak sebanyak yang sebenarnya, kadang-kadang hanya setengah dari sebenarnya karena darah sudah tercampur dengan cairan amnion ataupun urin. b. Volume darah yang hilang juga bervariasi akibatnya sesuai dengan kadar hemoglobin ibu. Seorang ibu dengan kadarhemoglobin normal akan dapat menyesuaikan diri terhadap kehilangan darah yang akan berakibat fatal pada ibu yang mempunyai anemia. c. Perdarahan dapat terjadi dengan lambat untuk jangka waktu beberapa jam dan kondisi ini dapat tidak dikenali sampai terjadi syok Penggunaan penurunan 10% nilai hematokrit dapat digunakan untuk menentukan HPP, namun perubahan ini bergantung pada waktu pengujian dan jumlah resusitasi cairan yang diberikan, perbedaan kapasitas masing-masing pasien untuk mengatasi kehilangan darah juga mempengaruhi penilaian. Seorang wanita sehat memiliki peningkatan volume darah sebesar 30-50% pada kehamilan normal dan lebih tahan terhadap kehilangan darah dibandingkan wanita yang
50
memiliki anemia yang sudah ada sebelumnya, kondisi jantung yang mendasari, dehidrasi atau preeklampsia. berbagai penulis telah menyarankan agar HPP didiagnosis dengan jumlah kehilangan darah yang mengancam stabilitas hemodinamik wanita tersebut. Definisi alternatif PPH adalah kehilangan darah lebih besar dari 15% dari total perkiraan volume darah (Smith, 2016). 2.3.2 Klasifikasi
Menurut onset perdarahan sehubungan dengan persalinan, dibagi menjadi: 1. Early Post Partum Hemorrhagic/Perdarahan post partum dini adalah perdarahan yang berlebihan selama 24 jam pertama setelah kala tiga persalinan selesai. Penyebab early/primer HPP adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir, rupture uteri, inversio uteri, plasenta akreta, dan gangguan koagulasi herediter.
Late Post Partum Hemorrhagic/Perdarahan post partum lanjut adalah perdarahan yang berlebihan selama masa nifas, termasuk periode 24 jam pertama setelah kala tiga persalinan selesai. Perdarahan postpartum lanjut biasanya terdiri dalam 6 sampai 10 hari setelah kelahiran. Penyebab yang paling sering adalah produk-produk konsepsi yang tertinggal. Terjadi 13% dari semua persalinan. Penyebab late/sekunder HPP biasanya oleh sisa plasenta dan subinvolusi dari plasenta bed (Alexander, dkk, 2005).
2.3.3 Etiologi
Menurut Lalonde (2012) 4 "T" penyebab perdarahan post partum yaitu: 1. Tone : atonia uterus Atonia uterus adalah lemahnya tonus atau kontraksi yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Faktor resiko atonia uteri adalah : a. Regangan rahim berlebih (gemeli, polihidramnion, anak terlalu besar) b. Kelelahan (persalinan lama/kasep)
51
c. Ibu dengan keadaan umum jelek, anemis, penderita penyakit menahun d. Mioma uteri yang mengganggu kontraksi rahim e. Infeksi intra uterin (korioamnionitis) f. Riwayat atonia uteri g. Umur terlalu muda/tua h. Multipara/grade multipara i.
Faktor sosial ekonomi (malnutrisi)
2. Trauma: rahim uterus, serviks, atau vagina Faktor resiko : persalinan operatif, laserasi serviks / vagina. Grade laserasi serviks / vagina : a. Grade I : robekan hanya pada epitel vagina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum (1-1,5 cm). b. Grade II : robekan mengenai epitel vagina dan otot perineum transversalis tapi tidak mengenai sfingter ani. c. Grade III : robekan mengenai seluruh perinium dan sfingter ani. d. Grade IV : robekan sampai epitel rectum bagian depan. 3. Tissue: retensio plasenta atau gumpalan Retensio plasenta adalah plasenta tertinggal dalam uterus 30 menit setelah anak lahir. Plasenta sukar lepas dengan pertolongan aktif kala III dapat disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Hal ini biasanya disebabkan oleh plasenta belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan. Bila plasenta belum lepas tidak terjadi perdarahan namun jika lepas akan terjadi perdarahan. Plasenta belum lepas dari dinding uterus disebabkan oleh: a. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesive) b. Plasenta melekat erat pada dinding uterus. -
Plasenta acreta : vili choiriales menanamkan diri lebih dalam ke dalam dinding rahim,
52
-
Plasenta increta : vili choiriales sampai masuk ke dalam lapisan otot rahim
-
Plasenta percreta : vili choiriales menembus lapisan otot dan mencapai serosa atau menembusnya.
4. Trombin: koagulopati Faktor resiko : pre-eklamsia, sindrom HELLP, abrupsio plasenta, sepsis, gangguan perdarahan, obat-obatan (aspirin / heparin). Sindrom HELLP adalah kumpulan dari gejala-gejala berikut : a. Hemolysis : anemia hemolitik mikroangiopatik dengan apusan darah perifer abnormal, bilirubin total > 1,2 mg/dl atau jumlah laktat dehidrogenase (LDH) serum >600U/L b. Elevated liver enzymes : aspartat aminotransferase > 70 U/L atau LDH 600 U/L. c. Low platelets : kadar platelet < 150.000/mm 3
Faktor Predisposisi Faktor prediposing yang mungkin termasuk, namun tidak terbatas pada: 1. Antenatal -
riwayat hpp sebelumnya
- besar untuk bayi (> 4kg) - plasenta previa / akreta -
gangguan hipertensi
-
obesitas
- paritas tinggi -
gangguan pendarahan
2. Intrapartum -
awal dan / atau pembesaran
-
kala i > 24 jam
-
keterlambatan dalam proses kala ii
- penggunaan instrumental
53
-
operasi caesar
-
retensio plasenta
-
laceras
2.3.4 Patofisiologi
Persalinan membuat pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi. Atoni uteri dan sub involusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah yang melebar tidak menutup sempurna sehingga terjadi pendarahan terus menerus. Setelah kelahiran anak, otot-otot rahim terus berkontraksi dan plasenta mulai memisahkan diri dari dinding rahim selama jangka waktu tersebut. J umlah darah yang hilang tergantung pada berapa cepat hal ini terjadi. Biasanya, persalinan kala iii berlangsung selama 5-15 menit. Bila lewat dari 30 menit, maka persalinan kala iii dianggap lama (DepKes RI, 2004). Perdarahan postpartum bisa terjadi karena kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta atau karena plasenta melekat terlalu erat pada dinding uterus (Hakimi, 2003). Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi peritonium, dan rupture uteri juga mnyebabkan perdarahan tidak berhenti. Laserasi (robekan) serviks atau vagina yang merupakan tempat darah mengalir, tidak ada kontraksi uterus yang dapat menghentikan hemoragi atau perdarahan. Setelah persalinan dokter menginspeksi jalan lahir dengan ketat untuk mengetahui adanya laserasi. Bila didapati hal tersebut, maka keadaan diperbaiki dengan cepat. Kadang-kadang pembuluh darah yang masih terbuka tidak terlihat dan masih mengakibatan hemoragi lanjutan. 2.3.5 Manifestasi Klinis
Manifestasi pendarahan post partum yaitu kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (500 ml) nadi lemah, haus, pucat, lochea warna merah, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstermitas dingin, dapat pula terjadi syok hemoragi, mual. (Wiknjosastro, 2006; Cunningham, 2005)
54
Manifestasi perdarahan postpartum menurut Manuaba & Santoso (2001, 2011) dibedakan berdasarkan etiologinya yaitu, sebagai berikut : Etiologi Atonia uteri
Tanda dan gejala
Tanda dan gejala lain
Uterus tidak berkontraksi Syok dan lembek
(hipotensi,
nadi
dan
kecil,
cepat
Perdarahan
segera ekstremitas
setelah bayi lahir
dingin,
gelisah, mual) Bekuan
darah
pada
serviks Robekan jalan lahir
Darah
segar
yang Pucat
mengalir segera setelah Lemah bayi lahir
Menggigil
Uterus berkontraksi dan keras Plasenta lengkap Retensio plasenta
Tertinggalnya
Plasenta
lahir Tali pusat putus akibat
setelah 30 menit
traksi berlebihan
Perdarahan segera
Inversio
Uterus berkontraksi dan
tarikan
keras
Perdarahan lanjutan
uteri
akibat
Plasenta atau sebagian Uterus berkontraksi tapi
sebagian plasenta atau selaput ketuban
belum
plasenta
tidak tinggi
lengkap
fundus
tidak
berkurang
Perdarahan segera Inversio uteri
Uterus tidak teraba Lumen
vagina
Neurogenik syok terisi
Pucat
massa Tampak tali pusat Perdarahan segera Nyeri sedikit atau berat.
55
Endometritis atau sisa Sub-involusi uterus
Anemia
fragmen
Demam
plasenta Nyeri tekan perut bawah
(terinfeksi atau tidak)
dan pada uterus Perdarahan Lokhia mukopurulen dan berbau
2.3.6 Pemeriksaan Penunjang
1. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang 2. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000) 3. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum 4. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih 5. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID 6. Pemeriksaan USG : untuk menentukan adanya sisa jaringan konsepsi intrauterin 7. Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan (Manuaba, 2007) 2.2.7 Penatalaksanaan
a. Atonia Uteri Langkah berikutnya dalam upaya mencegah atonia uteri ialah melakukan penanganan kala tiga secara aktif, yaitu: 1. Menyuntikan Oksitosin
Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.
56
Menyuntikan Oksitosin 10 IV secara intramuskuler pada bagian luar paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai pembuluh darah.
2. Peregangan Tali Pusat Terkendali
Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva atau menggulung tali pusat.
Meletakan tangan kiri di atas simpisis menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan memegang tali pusat menggunakan klem atau kain kasa dengan jarak 5-10 cm dari vulva.
Saat uterus kontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso-kranial.
3. Mengeluarkan plasenta
Jika dengan penegangan tali pusat terkendali tali pusat terlihat bertambah panjangdan terasa adanya pelepasan plasenta, minta ibu untuk meneran sedikit sementara tangan kanan menarik tali pusat ke arah bahwa kemudian ke atas sesuai dengan kurve jalan lahir hingga plasenta tampak pada vulva.
Bila tali pusat bertambah panjang tetapi plasenta belum lahir, pindahkan kembali klem hingga berjarak ± 5-10 dari vulva.
Bila plasenta belum lepas setelah mencoba langkah tersebut selama 15 menit.
Suntikan ulang 10 IU Oksitosin i.m – Periksa kandung kemih, lakukan kateterisasi bila penuh.
Tunggu 15 menit, bila belum lahir lakukan tindakan plasenta manual
4. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan plasenta dengan hati-hati. Bila terasa ada tahanan, penegangan plasenta dan selaput secara perlahan dan sabar untuk mencegah robeknya selaput ketuban. 57
5. Masase Uterus
Segera setelah plasenta lahir, melakukan masase pada fundus uteri denganmenggosok fundus secara sirkuler menggunakan bagian palmar 4 jari tangan kiri hingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras)
6. Memeriksa kemungkinan adanya perdarahan pasca persalinan
Kelengkapan plasenta dan ketuban
Kontraksi uterus
Perlukaan jalan lahir
b. Retensio Plasenta dengan separasi Parsial 1. Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil 2. Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila ekspulsi tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat 3. Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan tetesan 40/menit, bila perlu kombinasikan dengan misoprotol 400 mg per rektal 4. Bila traksi terkontrol gagal melhirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus 5. Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia 6. Lakukan transfusi darah bila diperlukan 7. Berikan antibiotik profilaksis (ampicilin 2 gr IV per oral + metronidazole 1 g supp/oral). c. Plasenta Inkaserata 1. Tentukan diagnosis kerja 2. Siapkan alat dan bahan untuk menghilangkan konstriksi serviks yang kuat 3. Siapkan infus fluothane atau eter untuk menghilangkan konstriksi serviks yang kuat 4. Siapkan infus oksitosin 20 untuk 500 NS atau RL untuk mengantisipasi gangguan kontraksi uterus yang mungkin timbul
58
5. Bila bahan anastesi tidak tersedia, lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta 6. Pasang spekulum Sims sehingga ostium dan sebagian plasenta tampak jelas 7. Jepit porsio dengan klem ovum pada jam 12, 4, dan 8 dan lepaskan spekulum 8. Tarik ketiga klem ovum agar ostium, tali pusat, dan plasenta tampak jelas 9. Tarik tali pusat ke lateral sehingga menampakkan plasenta disisi berlawanan agar dapat dijepit sebanyak mungkin, minta asisten untuk memegang klem tersebut 10. Lakukan hal yang sama pada plasenta kontra lateral 11. Satukan kedua klem tersebut, kemudian sambil diputar searah jarum jam tarik plasenta keluar perlahan-lahan d. Ruptur Uteri 1. Berikan segera cairan isotonic(ringer lakta atau garam fisiologi) 500ml dalam 15-20 menit dan siapkan laparatomy. 2. Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta. 3. Bila konservasi uterus masih di perlukan dan kondisi jaringan memungkinkan,lakukan reparasi uterus. 4. Bila
luka
mengalami
nekrosis
yang
luas
dan
kondisi
pasien
mengkawatirkan lakukan histerektomi. 5. Lakukan bilasan peritoneal dan pasang drai dari kavum abdomen. 6. Anti biotic dan serum anti tetanus. 7. Bila terdapat tanda-tanda infeksi (demam, mengigil, darah bercampur cairan ketuban berbau, hasil apusan atau biakan darah). segera berikan anti biotika sefektrum luas Bila terdapat tanda- tanda trauma alat genetalia atau luka yang kotor,tanyakan saat terakir mendapat tetanus toksoid.Bila hasil anamnesis tidak dapat memastikan perlindungan terhadap tetanus,berikan serum anti tetanus 1500 IU/IM dan TT 0,5 m IM. e. Sisa Plasenta
59
1. Penemuan secara dini, mengecek kelengkapan plasenta setelah dilahirkan 2. Beri antibiotika karena memungkinkan ada endometriosis 3. Lakukan eksplorasi digital atau bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrumen, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret 4. Hbv 8gr% berikan transfusi atau berikan sulfat ferosus 600mg per hari selama 10 hari f.
Ruptur Peritonium dan Robekan Dinding Vagina 1. Lakukan eksplorasi untuk megidentifikasi lokasi laserasi dan sumber perdarahan 2. Lakukan irigasi pada tempat luka dan bubuhi larutan antiseptik 3. Jepit dengan ujung klem sumber perdarahan kemudian ikat dengan benang yang dapat diserap 4. Lakukan penjahitan luka dari bagian paling distal 5. Khusus pada ruptur perineum komplit dilakukan penjahitan lapis demi lapis dengan bantuan busi pada rektum 6. Berikan jahitan antibiotik profilaksis. Jika luka kotor berikan antibiotika untuk terapi
g. Robekan Serviks 1. Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan porsio 2. Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan dapat segera dihentikan 3. Setelah tindakan, periksa tanda-tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri, dan perdarahan pasca tindakan 4. Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi 5. Bila terjadi defisit cairan, lakukan restorasi dan bila kadar Hb dibawah 8gr% berikan transfusi darah
60
2.3.8 Pencegahan
1. Antenatal Care Penanganan
terbaik
perdarahan
postpartum
adalah
pencegahan.
Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus-kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak wanita hamil dengan antenatal care yang baik. Pengawasan antenatal memberikan manfaat dengan ditemukannya berbagai kelainan secara dini, sehingga dapat diperhitungkan
dan
dipersiapkan
langkah-langkah
dalam
pertolongan
persalinannya. Kunjungan pelayanan antenatal bagi ibu hamil paling sedikit 4 kali kunjungan dengan distribusi sekali pada trimester I, sekali trimester II, dan dua kali pada trimester III. Anemia dalam kehamilan harus diobati karena perdarahan dalam batas batas normal dapat membahayakan penderita yang sudah anemia. Kadar fibrinogen perlu diperiksa pada perdarahan yang banyak, kematian janin dalam uterus dan solusio plasenta. Apabila sebelumnya penderita sudah mengalami perdarahan postpartum, persalinan harus berlangsung di rumah sakit. Di rumah sakit diperiksa keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-obatan penguat rahim (uterus tonikum). Setelah ketuban pecah kepala janin mulai membuka vulva, infus dipasang dan sewaktu bayi lahir diberikan ampul methergin atau kombinasi 5 satuan sintosinon (sintometrin intravena) (Mochtar, 1995). Dalam kala III uterus jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah perdarahan postpartum. Sepuluh satuan oksitosin diberikan intramuskulus segera setelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta lahir hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrin intramuskulus. Kadang-kadang pemberian ergometrin, setelah bahu depan bayi lahir dengan tekanan pada fundus uteri plasenta dapat dikeluarkan dengan segera tanpa banyak perdarahan. Namun salah satu kerugian dari
61
pemberian ergometrin setelah bahu depan bayi lahir adalah kemungkinan terjadinya jepitan (trapping) terhadap bayi kedua pada persalinan gemelli yang tidak diketahui sebelumnya (Wiknjosastro, 2005). Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir dua hal harus dilakukan, yakni menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Setelah plasenta lahir perlu ditentukan apakah disini dihadapi perdarahan karena atonia uteri atau karena perlukaan jalan lahir. Jika plasenta belum lahir (retensio plasenta), segera dilakukan tindakan untuk mengeluarkannya (Wiknjosastro, 2005). 2. Manajemen Aktif Kala III Manajemen aktif persalinan kala III terdiri atas intervensi yang direncanakan untuk mempercepat pelepasan plasenta dengan meningkatkan kontraksi rahim dan untuk mencegah perdarahan pasca persalinan dengan menghindari atonia uteri, komponennya adalah (Shane, 2002) : a. Memberikan obat uterotonika (untuk kontraksi rahim) dalam waktu dua menit setelah kelahiran bayi Penyuntikan obat uterotonika segera setelah melahirkan bayi adalah salah satu intervensi paling penting yang digunakan untuk mencegah perdarahan pasca persalinan. Obat uterotonika yang paling umum digunakan adalah oxytocin yang terbukti sangat efektif dalam mengurangi kasus perdarahan pasca persalinan dan persalinan lama. Syntometrine (campuran ergometrine dan oxytocin) ternyata lebih efektif dari oxytocin saja. Namun, syntometrine dikaitkan dengan lebih banyak efek samping seperti sakit kepala, mual, muntah, dan tekanan darah
tinggi.
Prostaglandin
juga
efektif
untuk
mengendalikan
perdarahan, tetapi secara umum lebih mahal dan memiliki bebagai efek samping termasuk diarrhea, muntah dan sakit perut. b. Menjepit dan memotong tali pusat segera setelah melahirkan Pada manajemen aktif persalinan kala III, tali pusat segera dijepit dan dipotong setelah persalinan, untuk memungkinkan intervensi manajemen aktif lain. Penjepitan segera dapat mengurangi jumlah darah
62
plasenta yang dialirkan pada bayi yang baru lahir. Diperkirakan penjepitan tali pusat secara dini dapat mencegah 20% sampai 50% darah janin mengalir dari plasenta ke bayi. Berkurangnya aliran darah mengakibatkan tingkat hematokrit dan hemoglobin yang lebih rendah pada bayi baru lahir, dan dapat mempunyai pengaruh anemia zat besi pada pertumbuhan bayi. Satu kemungkinan manfaat bagi bayi pada penjepitan dini adalah potensi berkurangnya penularan penyakit dari darah pada kelahiran seperti HIV. c. Melakukan penegangan tali pusat terkendali sambil secara bersamaan melakukan tekanan terhadap rahim melalui perut Penegangan tali pusat terkendali mencakup menarik tali pusat ke bawah dengan sangat hati-hati begitu rahim telah berkontraksi, sambil secara bersamaan memberikan tekanan ke atas pada rahim dengan mendorong
perut
sedikit
di
atas
tulang
pinggang.
Dengan
melakukannya hanya selama kontraksi rahim, maka mendorong tali pusat secara hati-hati ini membantu plasenta untuk keluar. Tegangan pada tali pusat harus dihentikan setelah 30 atau 40 detik bila plasenta tidak turun, tetapi tegangan dapat diusahakan lagi pada kontraksi rahim yang berikutnya. 2.3.9 Prognosis
Seperti dikatakan oleh Tadjuluddin (1965): “Perdarahan postpartum masih merupakan ancaman yang tidak terduga; walaupun dengan pengawasan yang sebaik - baiknya, perdarahan postpartum masih merupakan salah satu sebab kematian ibu yang penting”. Sebaliknya menurut pendapat para ahli ke bidanan modern: “Perdarahan poatpartum tidak perlu mambawa kematian pada ibu bersalin”. Pendapat ini memang benar bila kesadaran masyarakat tentang hal ini sudah tinggi dalam klinik tersedia banya darah dan cairan serta fasilitas lainnya. Dalam masyarakat kita masih besar anggapan, bahwa darahnya adalah merupakan hidupnya, karena itu mereka menolak menyumbangkan darahnya, walaupun jiwa istri dan keluarganya sendiri (Mochtar, 1998).
63
2.2.10 Komplikasi
1. Kematian 2. Syok hipovolemik dan kegagalan organ: gagal ginjal, stroke, infark miokard, hipopituitarisme postpartum (sindrom Sheehan), yang sering muncul dengan kegagalan menyusui atau sulit menyusui. Akibat terjadinya perdarahan, ibu akan mengalami syok dan menurunnya kesadaran akibat banyaknya darah yang keluar. Hal ini menyebabkan gangguan sirkulasi darah ke seluruh tubuh dan dapat menyebabkan hipovolemia berat. Apabila hal ini tidak ditangani dengan cepat dan tepat, maka akan menyebabkan kerusakan atau nekrosis tubulus renal dan selanjutnya meruak bagian korteks renal yang dipenuhi 90% darah di ginjal. Bila hal ini terus terjadi maka akan menyebabkan ibu tidak terselamatkan. 3. Sindrom Sheehan a. Terjadi atropi dan nekrosis dari master of gland , kelenjar hipofisis dengan berbagai tingkatannya. b. Gambaran gejala penuh digambarkan pertama kali oleh Sheehan dan Murdoch 1938, yaitu amenorea, gagal memberikan laktasi karena payudara atropi, hilangnya bulu sebagai tanda seksual sekunder pada pubis, ketiak, gangguan kelenjar lainnya seperti hipotiroidisme, insufisiensi kelenjar adrenal. c. Patogenesisnya tidak diketahui dengan pasti, tetapi terjadi gangguan dalam sekresi hormon tropik pada kelenjar sehingga mengalami gangguan. d.
Gangguan klinik sesuai dengan fungsi hormonalnya.
4. Kelebihan cairan (edema paru, diligasi koagulopati) 5. Anemia Anemia terjadi akibat banyaknya darah yang keluar dan menyebabkan perubahan hemostasis dalam darah, juga termasuk hematokrit darah. Anemia dapat berlanjut menjadi masalah apabila tidak ditangani, yaitu pusing dan tidak bergairah dan juga akan berdampak juga pada asupan ASI bayi.
64
6. Sepsis, infeksi luka dan puerpuralis, pneumonia karena daya tahan tubuh penderita melemah. 7. Trombosis vena atau emboli 8. Sindrom Asherman (terkait dengan kuretase jika dilakukan untuk produk konsepsi yang dipertahankan) (A. Jacobs, 2011).
65
2.3.11 WOC
Sekunder
Primer
Atonia uteri
Otot uterus tidak berkontraksi Perdarahan post partum
Retensio plasenta
Terlepasnya plasenta
Terganggunya kontraksi otot uteri
Sebagian pembuluh darah tetap terbuka
Robekan jalan lahir
Rupture uteri
Robekan pada jalan lahir
Perlukaan vagina, vulva, perinium
Terjadinya perdarahan
Terjadinya perdarahan
Inversion uteri
Kelainan pembekuan darah
Tertinggalnya plasenta atau membran
Endometritis atau sisa fragmen plasenta
Terjadi perdarahan
Kegagalan mekanisme pembekuandarah
Perdarahan post partum tidak berhenti
Hemoragic post partum Perubahan hipovolemi
Kurang volume cairan
MK: Resiko syok hipovolemik
Perfusi jaringan kulit menurun
Kehilangan banyak darah
Kurang pengetahuan mengenai penyebab penyakit
Merangsang reseptor syaraf
Terjdinya sensasi nyeri
Adanya perlukaan
Memudahkan jalan masuk mikroorganisme
MK: Resiko infeksi
MK : Ansietas MK: Ketidakefektifan perfusi jaringan
MK: Nyeri akut
66
2.3.12 Asuhan Keperawatan Teori
1. Pengkajian h. Anamnesa 1. Identitas Klien Identitas klien meliputi nama,umur,pekerjaan,pendidikan,alamat dan lain-lain. HPP sering terjadi pada ibu dengan usia dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun. 2. Keluhan Utama Perdarahan dari jalan lahir, badan lemah, limbung, keluar keringat dingin, kesulitan bernafas, pusing, pandangan berkunang-kunang. 3. Riwayat Penyakit Sekarang Ditandai dengan kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Kaji adanya riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta. 5. Riwayat Penyakit Keluarga Adanya riwayat keluarga yang pernah menderita atau sedang menderita HPP. 6. Riwayat Obstetrik a. Riwayat
menstruasi
meliputi
menarche,
lamanya
siklus,
banyaknya, baunya , keluhan waktu haid, HPHT b. Riwayat perkawinan meliputi usia kawin, kawin yang keberapa, Usia mulai hamil c. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu -
Riwayat hamil meliputi waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta.
67
-
Riwayat
persalinan
persalinan,
meliputi
penolong,
tempat
tua
kehamilan,
bersalin,
apakah
cara ada
kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir. -
Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi.
i.
Pemeriksaan Fisik 1. B1 : Breathing Peningkatan suhu dan nadi menyebabkan pernafasan juga manjadi tidak normal. 2. B2 : Blood Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat. Tekanan darah biasanya stabil. Keluar darah pervaginam, robekan, lochea (jumlah dan jenis). 3. B3 : Brain Kesadaran normal atau turun. 4. B4 : Bowel Observasi
terhadap
nafsu
makan
dan
defekasi.
Fundus
uteri/abdomen lembek/keras, subinvolusi. 5. B5 : Bladder Diobservasi setiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-lain. 6. B6 : Bone Pola aktifitas sehari-hari seperti makan dan minum, istirahat atau tidur dan personal hygiene.
j.
Pemeriksaan Diagnostik 1. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang
68
2. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:1216gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000) 3. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum 4. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih 5. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin
partial
diaktivasi,
masa
tromboplastin
partial
(APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID 6. Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan
2. Diagnosa Keperawatan a. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan post par tum b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan post partum c. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan atau kematian
3. Intervensi Keperawatan Domain IV Class 4 Cardiovascular or pulmonary responses 00204 Penurunan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan pasca persalinan NOC
NIC
1.Perfusi jaringan adekuat atau 1. Monitor keadaan umum, dan efektif
TTV 2. Monitor adanya paretese. 3.
Monitor
adanya
tanda-tanda
hipoksia. 4. Batasi aktivitas / anjurkan untuk
69
bedrest. 5.
Berikan
cairan
parenteral
:
infuse. 6.
Kolaborasi
pemberian
obat
sesuai advis.
Domain II Class 4 Hydration 00027 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan post partum NOC 1.
Kekurangan
NIC volume
cairan
1.
Pantau
jumlah,
warna
dan
akan teratasi
frekuansi kehilangan cairan
2. Keseimbangan elketrolit dan
2.
asam-basa akan tercapai
dikeluarkan melalui daerah vagina
Pantau
perdarahan
yang
3. Pantau status hidrasi 4. Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan
Domain IX Class 2 Coping Responses 00146 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan atau kematian NOC
NIC
1. Perasaan cemas bekurang atau
1. Kaji respon psikologis klien
hilang
terhadap
perdarahan
paska
persalinan 2. Bantu klien mengidentifikasi rasa
70
cemasnya 3. Bantu klien memahami dan memilih koping adaptif 4.
Berikan
informasi
tentang
perawatan dan pengobatan
2.3.13 Asuhan Keperawatan Studi Kasus
Kasus Pada tanggal 17 Juli 2016, Ny.A datang bersama dengan suaminya ke Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi untuk menjalani proses persalinan. Ibu mengatakan sudah dua hari air ketubannya pecah, badan lemas dan dorongan untuk mengejan yang semakin lama semakin sering, ini merupakan kehamilan kelimanya dan kandungannya baru berumur 36 minggu. Bayi lahir pada tanggal 17 april 2017 pukul 18.00 WIB. Setelah 2 jam persalinan Ny.A mengatakan mengeluarkan darah yang banyak dan terasa sur-sur dari jalan lahir, badan lemas, mengeluh mengantuk dan mata berkunang-kunang. Saat abdomen di palpasi uterus terasa lembek dan TFU tidak teraba, didapatkan pula perdarahan sebanyak 900 cc. Tanda-tanda vital yang didapatkan TD: 140/80 mmHg, Nadi: 126x/menit, RR: 35x/menit, Suhu: 35 oC. Pasien tampak cemas dan takut karena sebelumnya tidak pernah mengalami perdarahan sebanyak ini. 1. Pengkajian a. Identitas Pasien Nama: Ny.A Umur: 35 tahun Agama: Kristen Suku: Jawa Pendidikan: SLTA Pekerjaan: Ibu rumah tangga
71
Alamat: Pasar kliwon, Surakarta Tanggal MRS: 17 Juli 2016 Identitas Suami Nama: Tn.Y Umur: 45 tahun Agama: Kristen Suku: Jawa Pendidikan: SLTA Pekerjaan: Swasta b. Keluhan Utama : Ny.A mengatakan mengeluarkan darah yang banyak dan terasa sur-sur dari jalan lahir, badan lemas, mengeluh mengantuk dan mata berkunang-kunang. c. Riwayat penyakit sekarang: Pada tanggal 17 Juli 2016, Ny.A datang bersama dengan suaminya ke Rumah Sakit Sayang Ibu dan Bayi untuk menjalani proses persalinan. Ibu mengatakan sudah dua hari air ketubannya pecah, badan lemas dan dorongan untuk mengejan yang semakin lama semakin sering, ini merupakan kehamilan kelimanya dan kandungannya baru berumur 36 minggu. Bayi lahir pada tanggal 17 Juli 2016 pukul 18.00 WIB. Setelah 2 jam persalinan Ny.A mengatakan mengeluarkan darah yang banyak dan terasa sur-sur dari jalan lahir, badan lemas, mengeluh mengantuk dan mata berkunang-kunang. d. Riwayat penyakit dahulu: Ibu mengalami hipertensi selama kehamilan, sebelum kehamilan TD tidak pernah lebih dari 140/90 mmHg selama kehamilan TD sebesar 180/110 mmHg. e. Riwayat penyakit keluarga: Ibu mengatakan baik dari keluarganya maupun dari keluarga suaminya tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti jantung, DM, hipertensi, epilepsi, dan juga penyakit menular lainnya. f. Riwayat operasi: Ibu mengatakan tidak pernah memiliki riwayat operasi. g. Riwayat menstruasi : -
Menarche : Menstruasi pertama waktu umur 13 tahun.
72
-
Siklus : Jarak menstruasi dari bulan satu ke bulan berikutnya 28 hari.
-
Lama : Lama menstruasi 5-6 hari.
-
Banyaknya : Ganti pembalut 2-3 kali tetapi tidak penuh.
-
Teratur/tidak teratur : Menstruasi teratur
-
Sifat darah : Pada awal menstruasi darahnya bercampur gumpalan dan pada menstruasi akhir darahnya bersifat encer dan merah.
-
Dismenorhoe : Sering nyeri saat haid.
h. Riwayat penggunaan alat kontrasepsi Ibu mengatakan setelah melahirkan anak pertama tidak menggunakan alat kontrasepsi, setelah melahirkan anak kedua ibu tidak menggunakan alat kontrasepsi apapun, setelah melahirkan anak ketiga ibu mengatakan menggunakan alat kontrasepsi KB kalender dan terkadang menggunakan kondom tetapi gagal, setelah melahirkan anak keempat ibu menggunakan KB kalender tetapi gagal. i.
Riwayat hamil -
HPHT : 13 Oktober 2015
-
HPL : 20 Juli 2016
-
Keluhan pada : Trimester I : mual dan muntah Trimester II : tidak ada keluhan Trimester III : badan terasa pegal
-
ANC : Ibu mengatakan melakukan pemeriksaan kehamilan 12 kali secara teratur.
-
Imunisasi TT : Ibu mendapatka imunisasi TT 5 kali saat kehamilan yang kedua dan ketiga.
2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Lemah b. Kesadaran : somnolen c. TTV : -
TD: 140/80 mmHg
73
-
Nadi: 126x/menit
-
RR: 35x/menit
-
Suhu: 35 oC
d. TB : 160 cm e. BB sebelum hamil : 48 kg f. BB sekarang : 52 kg g. LLA : 23 cm h. Pemeriksaan sistematis 1. Kepala : rambut bersih, warna hitam, tidak rontok, muka pucat, tidak oedema, simetris kanan kiri. 2. Mata : tidak ada edema, konjungtiva pucat, sklera putih. 3. Hidung : tidak ada polip dan sekret. 4. Telinga : bersih, tidak ada serumen yang keluar. 5. Mulut : tidak ada stomatitis, gigi caries, gusi tidak berdarah. 6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada tumor. 7. Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran. 8. Dada dan axilla : dada simetris, mammae membesar simestris, tidak ada tumor, aerola menghitam, puting susu menonjol, kolostrum belum keluar. 9. Ekstremitas : tidak ada varices dan odem, reflek patella kaki kanan dan kiri positif i.
Pemeriksaan Khusus Obstetri a. Abdomen Inspeksi : pembesaran perut, ada linea alba dan striae albican, perdarahan 900 cc. Palpasi : kontraksi lembek, TFU tidak teraba, kandung kemih kososng. b. Anogenital Vulva vagina : tidak ada varices, tidak ada kemerahan, tidak ada nyeri, lochea merah bercampur gumpalan. Perinium : luka masih basah, tidak ada kemerahan.
74
Anus : tidak ada hemoroid. 3. Pemeriksaan Penunjang a. Hb : 9,2 gr/dL b. Ht : 28% c. Leukosit : 7,9 ribu/ul d. Trombosit : 181 ribu/ul e. Eritrosit : 3,11 juta/ul f. Glukosa darah : 99 mm/dl g. Creatinin : 0,5 h. Ureum : 6 mg/dl i.
Protein kuantitatif : negatif
4. Analisa data Data
Etiologi
DS: Pasien
Perdarahan post partum mengatakan
mengeluarkan
darah
Masalah Keperawatan Kekurangan
volume
cairan Kehilangan darah berlebih
yang banyak dan terasa sur-sur dari jalan lahir.
Kekurangan volume cairan
DO: perdarahan
sebanyak
900 cc DS: Pasien
Perdarahan post partum mengatakan
badan lemas, mengeluh
Perubahan
perfusi
jaringan Kehilangan darah berlebih
mengantuk dan mata berkunang-kunang.
Hipovolemik
DO: Kesadaran somnolen, Konjungtiva
anemis,
Keterlambatan pengisian kapiler
RR: 35x/menit. Suplai oksigen turun
75
perubahan perfusi jaringan
DS:
Perdarahan post partum
Pasien
Ansietas
mengatakan
sebelumnya pernah
tidak mengalami
perdarahan
Ancaman perubahan pada status kesehatan atau
sebanyak
kematian
ini. DO:
Ansietas
Pasien tampak cemas dan takut.
5. Diagnosa Keperawatan a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan b. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan c. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan atau kematian
6. Intervensi Keperawatan Domain IV Class 4 Cardiovascular or pulmonary responses 00204 Penurunan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan pasca persalinan NOC
NIC
1.Perfusi jaringan adekuat atau 1. Monitor keadaan umum, dan efektif
TTV 2. Monitor adanya paretese. 3.
Monitor
adanya
tanda-tanda
hipoksia.
76
4. Batasi aktivitas / anjurkan untuk bedrest. 5.
Berikan
cairan
parenteral
:
infuse. 6.
Kolaborasi
pemberian
obat
sesuai advis.
Domain II Class 4 Hydration 00027 Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan post partum NOC 1.
Kekurangan
NIC volume
cairan
1.
Pantau
jumlah,
warna
dan
akan teratasi
frekuansi kehilangan cairan
2. Keseimbangan elketrolit dan
2.
asam-basa akan tercapai
dikeluarkan melalui daerah vagina
Pantau
perdarahan
yang
3. Pantau status hidrasi 4. Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan
Domain IX Class 2 Coping Responses 00146 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan atau kematian NOC
NIC
1. Perasaan cemas bekurang atau
1. Kaji respon psikologis klien
hilang
terhadap
perdarahan
paska
persalinan 2. Bantu klien mengidentifikasi rasa
77
cemasnya 3. Bantu klien memahami dan memilih koping adaptif 4.
Berikan
informasi
tentang
perawatan dan pengobatan
Domain IX Class 2 Coping Responses 00146 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan atau kematian NOC
NIC
1. Perasaan cemas bekurang atau
1. Kaji respon psikologis klien
hilang
terhadap
perdarahan
paska
persalinan 2. Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya 3. Bantu klien memahami dan memilih koping adaptif 4.
Berikan
informasi
tentang
perawatan dan pengobatan
78
BAB III KESIMPULAN
Ruptur uteri adalah robekan atau diskontinuitas dinding rahim akibat dilampauinya daya regang myometrium. Ruptur uteri pada seorang ibu hamil atau bersalin merupakan suatu bahaya besar yang mengancam jiwa ibu dan janinnya. Kematian ibu dan bayinya karena ruptur uteri masih tinggi terutama dinegara berkembang. Penyebab ruptur uteri yaitu disproporsi janin dan panggul, partus macet atau traumatik. Tindakan pertama adalah mengatasi syok, memperbaiki keadaan umum penderita dengan pemberian infus cairan dan transfusi darah, kardiotonika, antibiotika, dsb. Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu, Early Postpartum yang terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir, dan Late Postpartum yang terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir. Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum adalah menghentikan perdarahan, mencegah timbulnya syok, dan mengganti darah yang hilang.
79
DAFTAR PUSTAKA
A.
Jacobs.
2011.
Complication
of
Postpasrtum
Hemorrhage.
http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/mobipreview.htm?9/0/9223, diakses tanggal 8 Mei 2017 Alexander J, Thomas P, Sanghera J. 2005. Treatments for Secondary Postpartum Haemorrhage. USA: Cochrane Database of Systematic Reviews Anonime. 29 Oktober 2013. Policy, Guideline And Procedure Manual : Postpartume Haemorrhage. The Royal Women’s Hospital Arulkumaran, Sabaratnam. 2016. Best Practice in Labour and Delivery. USA: Cambridge University Press. Caughey A.B & Mann S. 2001. Vaginal Birth After Cesarean [Online], https://www.emedicine.com/med/topic3434.html, diakses tanggal 20 Mei 2017. Cunningham, F.G, Giant, N.F, & Leveno, K.J. 2001. Cesarean Section and St Peripartum Hysterectomy. In: Williams Obstetrics. 21 ed . USA: Mc GrawHill Companies: 537-563 Depp R. 2001. Cesarean Delivery. In: Obstetrics Normal & Problem Pregnancies. 4th Edition. USA: Churchill Livingstone. 599-612 Flamm BL, Geiger AM. 1997. Vaginal Birth After Cesarean Delivery: an Admission Scoring System. USA: Obset Gynecol. 90: 907-10 Gabbe, Steven G. 2017.
Obstetrics Normal and Problem Pregnancies.
Philadelphia: Elseiver. Lalonde, Andre. 2012. International Journal of Gynecology and Obestetrics: Prevention and Treatment of Postpartum Hemorrhage in Low-Resource Settings. Kanada : Elsevier Ireland
80
Leksana, Ery. 2013. Managemen Anestetik Sindrom Antifosfolipid dengan Komplikasi HELLP . Semarang : FK Universitas Diponegoro Manuaba, et al. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC Manuaba, i.b.g. (2001). Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan Keluarga Berencana. Jakarta: egc. Miller DA. 1994. Vaginal Birth After Cesarean: a 10 Year Experience. USA: Obstet Gynecol. 84: 255-8 Mochtar, MPH, Prof. Dr. Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC Pradjatmo, H. 2004. Analisis Faktor Resiko Kegagalan Persalinan Pervaginam pada Ibu-ibu Hamil dengan Riwayat Seksio Sesar Kehamilan Sebelumnya . Jakarta: Ilmu Kedokteran. 36 (3), 159-165. Santoso, Budi Iman.2011. Perdarahan Post Partum. Jakarta: Universitas Indonesia Simpson, Kathleen R. 2008. AWHONN Perinatal Nursing Third Edition. USA : Lippincott Williams & Wilkins Smith,
R
John,
dkk.
2016.
Postpartum
Hemorrhage
[Online],
http://emedicine.medscape.com/article/275038-overview#a4, diakses tanggal 8 Mei 2017 Thomas, Emily. 2012. What is Uterine Rupture? How is It Prevented and Treated?
[Online],
https://www.abclawcenters.com/frequently-asked-
questions/uterine-rupture-faq/, diakses tanggal 20 Mei 2017. Triana, Ani. 2015. Buku Ajar Kebidanan Kegawatdaruratan Maternal dan Neonatal. Yogyakarta: Deepublish Virgo.
2012.
Melahirkan
Normal
Setelah
Sesar
[Online],
http://medicalandpucblicinfo.co.id/2012/01/melahirkan-normal-setelahsesar.html, diakses tanggal 20 Mei 2017. 81
