02.028 Hipoaldosteronismos

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ACTUALIZACIÓN

Hipoaldosteronismo M. Pérez Maraver y A. Estepa Marín Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario de Bellvitge. Hospitalet de Llobregat. Barcelona.

Introducción: aldosterona y concepto de hipoaldosteronism hipoaldosteronismoo La aldosterona es el producto final de la esteroidogénesis en la capa más externa o zona glomerulosa del córtex adrenal1 (fig. 1) y debe su nombre a una peculiar característica bioquímica que es la existencia de un grupo aldehído en el carbono 18 de la molécula. Es la sustancia endógena con mayor capacidad in vivo para estimular los receptores que median el efecto mineralcorticoide y por tanto desempeña un papel fundamental en la homeostasis hidroelectrolítica del organismo2. Sin embargo, el efecto agonista mineralcorticoide no es exclusivo de ella ya que otros metabolitos intermedios secretados normalmente en pequeña cantidad por la zona glomerulosa como son la desoxicorticosterona (DOC) o la 18-hidroxi-corticosterona también lo poseen, lo cual tiene importancia en determinadas patologías como algunos tipos raros de hiperplasia adrenal congénita en los cuales esos metabolitos se acumulan y provocan un cuadro de hipermineralcorticismo no mediado por la aldosterona. El cortisol, producto final de la capa fasciculada del córtex adrenal, puede también tener efecto mineralcorticoide cuando está presente en cantidades muy elevadas como ocurre en el síndrome de Cushing por carcinoma adrenal o por secreción paraneoplásica de ACTH, de ahí que en estos cuadros clínicos puedan darse alteraciones hidroelectrolíticas típicas del hipermineralcorticismo2. Los pasos iniciales en la síntesis de aldosterona son idénticos a los requeridos para el inicio de la síntesis de cortisol en la capa fasciculada y están mediados por las mismas enzimas. Sin embargo, los pasos finales se llevan a cabo por el complejo enzimático de la aldosterona sintasa que se expresa únicamente en la zona glomerulosa. Los reguladores más importantes de la secreción de aldosterona son el sistema renina-angiotensina y el nivel de potasio3. La ACTH tiene un efecto estimulador secundario y de corta duración, a diferencia del papel principal que desempeña en la secreción de cortisol. La aldosterona no se une a una proteína específica o de alta afinidad en el plasma sino que su unión es débil a la albúmina y a la CBG (cortisol binding globulin). Aproximada37

PUNTOS PUNTO S CLAV CLAVE E Concepto. La aldosterona es el principal efector de la acción mineralcorticoide en el organismo. • La secreción de aldosterona está regulada por el eje renina-angiotensina y por el nivel de potasio, siendo la influencia de la ACTH prácticamente nula. Etiología/clasificación. El hipoaldosteronismo puede producirse por insuficiente estímulo por parte de la renina (hiporreninémico), por un fallo primario en la secreción de aldosterona (hiperreninémico), o por resistencia a la acción de la aldosterona (pseudohipoaldosteronismo). (pseudohipoaldosteronismo). • Determinados fármacos pueden producir hipoaldosteronismo por diferentes mecanismos: AINE, heparina, IECA, diuréticos ahorradores de potasio, trimetoprim, son ejemplos frecuentes. • Las etiologías no farmacológicas más prevalentes son el hipoaldosteronismo hiporreninémico que se da en la nefropatía diabética y el hipoaldosteronismo hiperreninémico hiperreninémico propio de la enfermedad de Addison. Cuadro clínico/diagnós clínico/diagnóstico. tico. El cuadro clínico es muy variable en gravedad según la etiología. Los niños con defectos enzimáticos congénitos suelen presentar los cuadros más graves. Los adultos en ocasiones son asintomáticos, aunque calambres y debilidad muscular son frecuentes. • La hipercaliemia por defecto excretor de potasio es el dato analítico más relevante, acompañado por diferentes grados de acidosis metabólica, deshidratación e hiponatremia. • Las determinaciones de aldosterona y actividad renina plasmáticas son importantes en el algoritmo diagnóstico, junto con el cortisol basal plasmático (y la prueba de estímulo con ACTH si se sospecha enfermedad de Addison). Tratamiento. La fluorhidrocortisona es un esteroide sintético con potente actividad mineralcorticoide y prácticamente nula glucocorticoide, por lo que es el fármaco de elección y es eficaz excepto en el pseudohipoaldosteronismo. • Durante el tratamiento con fludrocortisona debe monitorizarse la caliemia, la tensión arterial, y la existencia de sobrecarga de volumen e insuficiencia cardíaca.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS METABÓLICAS (III)

principales. La hiponatremia también ocurre especialmente cuando el hipoaldosteronismo ocurre en niños o cuando coexiste déficit de cortisol.

Colesterol Proteína de regulación aguda de la esteroidogénesis Colesterol desmolasa

Pregnenolona 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa Progesterona 21-hidroxilasa Desoxicorticosterona

Hipoaldosteronismo: etiología Hipoaldosteronismo: y clasificación El hipoaldosteronismo puede ser debido a un insuficiente estímulo por parte del eje renina-angiotensina (hipoaldosteronismo hiporreninémico), a un fallo primario adrenal en la producción de aldosterona con la consiguiente elevación de la renina en un intento de compensación (hipoaldosteronismo hiperreninémico), o bien a una falta de respuesta a la aldosterona en las células diana (pseudohipoaldosteronismo). Las causas concretas son diversas y quedan reflejadas en la tabla 1.

11β-hidroxilasa

Hipoaldosteronismo hiporreninémico Corticosterona 18-hidroxilasa 18-hidroxi-corticosterona

Complejo aldosterona sintetasa

18-oxidasa Aldosterona

Fig. 1. Síntesis de aldosterona en la capa glomerulosa del córtex adrenal.

mente el 40% de la aldosterona circula libre. Su vida media es corta en el plasma, inferior a 15 minutos, y se metaboliza básicamente en el hígado, eliminándose menos del 0,5% en la orina en forma intacta2. La acción de la aldosterona sobre el balance hidroelectrolítico se realiza fundamentalmente a través de sus efectos en el túbulo distal y colector de la nefrona, en el cual estimula la reabsorción de sodio y agua y la excreción de potasio e hidrogeniones. Concretamente, aumenta el número de canales de sodio y también el porcentaje de éstos que están abiertos (posiblemente mediante su metilación)1. Asimismo, aumenta el transporte de potasio a través de canales específicos. También actúa, aunque de forma menos importante, a nivel de las glándulas sudoríparas, salivares, y en el colon. A nivel intracelular, la aldosterona estimula el receptor mineralcorticoide, el cual se une al ADN para fa vorecer la transcripción de determinados genes implicados en sus efectos3. El hipoaldosteronismo es el cuadro metabólico resultante de una deficiente estimulación del receptor mineralcorticoide1, bien por ausencia de aldosterona o por insensibilidad a ésta. El cuadro clínico resultante es variable en su gravedad según las diferentes etiologías pero incluye diferentes grados de deshidratación y pérdida salina con hipercaliemia y acidosis metabólica hiperclorémica como parámetros analíticos 924

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Es la causa más frecuente de hipoaldosteronismo. La angiotensina II es un estímulo clave para la secreción de aldosterona, y por tanto un defectuoso funcionamiento del eje renina-angiotensina resulta en una deficiente secreción de la misma. Existen diversas patologías renales que se asocian con afectación del aparato yuxtaglomerular y la consiguiente deficiencia de renina4. Algunos ejemplos son el lupus eritematoso sistémico, mieloma, amiloidosis, utilización de antiinflamatorios no esteroideos, y algunas condiciones asociadas al sida5, pero el más importante con diferencia (más del 75% de los casos) es la nefropatía diabética3. El cuadro clínico habitual es una persona con diabetes mellitus de edad avanzada con hipercaliemia, acidosis hiperclorémica (anión gap normal), e insuficiencia renal leve o moderada. La acidosis es de origen renal y se cataloga como acidosis tubular tipo 4, diferenciándose de los otros tipos de

TABLA 1

Etiología y clasificación del hipoaldosteronismo Hipoaldosteronismo hiporreninémico Nefropatía diabética (75%) Otras nefropatías: mieloma, amiloidosis, lupus eritematoso Sida Farmacológico: antiinflamatorios no esteroideos Hipoaldosteronismo hiperreninémico Insuficiencia suprarrenal primaria (el más frecuente) Hiperplasia suprarrenal congénita: déficit 21-hidroxilasa y otros Déficit de aldosterona sintetasa: Congénito: tipo 1 y 2 Adquirido: farmacológico (heparina, (heparina, IECA) o no (enfermedad grave con hipotensión) Pseudohipoaldosteronismo Congénito Tipo 1: forma autosómica dominante y recesiva Tipo 2 Adquirido: diuréticos ahorradores de potasio, trimetoprim IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

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acidosis de origen tubular sobre todo por la hipercaliemia. El diagnóstico debe sospecharse cuando la hipercaliemia y la acidosis son desproporcionadas para el grado de insuficiencia renal presente6. La actividad renina plasmática y la aldosterona es-

tán disminuidas y no responden a estímulos como la posición erecta o la administración de furosemida. Sin embargo, la aldosterona se estimula por la infusión de renina o angiotensina, demostrando que la zona glomerulosa adrenal está indemne. A diferencia de lo que ocurre en otros tipos de hipoaldosteronismo, los pacientes tienen la presión arterial normal o elevada debido a la insuficiencia renal. Aunque el cuadro puede ser prácticamente asintomático, son frecuentes los calambres en extremidades inferiores y la debilidad muscular. El tratamiento con fludrocortisona es el de elección al igual que en la mayoría de los cuadros de hipoaldosteronismo. Sin embargo puede, especialmente en estos pacientes, agravar la hipertensión arterial que con frecuencia ya está presente. En esos casos se debe añadir al tratamiento un diurético de asa. En el caso concreto de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) se produce una inhibición de la síntesis de renina (mediada en parte por las prostaglandinas7). En pacientes sin otras patologías concomitantes la caliemia sube alrededor de 0,2 mEq/l pero puede incrementarse más de 1 mEq/l cuando existe además insuficiencia renal8.

Insuficiencia suprarrenal primaria: enfermedad de Addison Virtualmente todas las causas de insuficiencia suprarrenal primaria con déficit de glucocorticoides se asocian a déficit también de secreción de aldosterona1. Las etiologías más frecuentes en nuestro medio son la autoinmunitaria9 y la infecciosa, en concreto por tuberculosis. Otras menos frecuentes son las infiltrativas, tumorales, el sangrado adrenal, y la hipoplasia congénita de la glándula por mutaciones en determinados genes. A diferencia de lo que ocurre en la insuficiencia adrenal primaria, en la secundaria por déficit hipotálamo-hipofisario en el cual el defecto es el déficit secretor de CRH o ACTH, la aldosterona está indemne ya que no precisa a la ACTH para su funcionamiento y el córtex adrenal no está dañado, con lo que estos pacientes no presentan hipoaldosteronismo. Así, las alteraciones electrolíticas propias de la enfermedad de Addison (hiponatremia, acidosis, deshidratación) no están presentes en estos casos.

Hiperplasia suprarrenal congénita Estos cuadros autosómicos recesivos se producen por mutaciones que disminuyen o anulan la actividad de algunas de las enzimas implicadas en la cadena esteroidogénica. Dependiendo de dónde esté el defecto, se desarrollará un patrón clínico y analítico por déficit de los productos distales al defecto enzimático y por acumulación de los metabolitos previos a ese punto. En todas las formas descritas hay défi39

cit de secreción de cortisol por lo que la ACTH está elevada (falta el mecanismo regulador de retroalimentación o feed-back) y ello contribuye al crecimiento de la glándula y a la persistente acumulación de metabolitos previos al defecto1. La enzima más frecuentemente afectada es la 21-hidroxilasa. En este defecto se desarrolla déficit de cortisol y de aldosterona (productos distales al punto afecto) y acumulación de metabolitos androgénicos. Existen muchas mutaciones descritas y el espectro de gravedad de la enfermedad es muy variable. De hecho, con frecuencia en los estudios familiares se encuentran personas aparentemente sanas que tienen un grado mínimo del déficit enzimático y que son asintomáticos. En el otro extremo están los cuadros graves debidos a un defecto enzimático más intenso y que se presentan ya en el periodo neonatal con deshidratación, hipercaliemia, hiponatremia, acidosis metabólica, y virilización en las niñas. En estos casos graves, el patrón es por tanto de hipoaldosteronismo neonatal1. Otros defectos enzimáticos, mucho menos frecuentes, que pueden producir hipoaldosteronismo son el déficit de 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa y el déficit de proteina de regulación aguda de la esteroidogénesis. Este último defecto da lugar a la conocida como hiperplasia adrenal lipoidea y el déficit afecta al primer paso de la esteroidogénesis, con lo que hay deficiencia de todos los metabolitos.

Déficit congénito de aldosterona sintetasa Es una patología poco frecuente y transmitida como herencia autosómica recesiva que supone un déficit en la conversión de corticosterona a 18-hidroxi-corticosterona o de esta última a aldosterona10 (fig. 1). El cuadro clínico depende de la intensidad del defecto ya que diferentes mutaciones ocasionan diferentes grados de déficit11. En el periodo neonatal el cuadro habitual es una crisis de pérdida salina, siendo la hipercaliemia, acidosis metabólica, deshidratación, e hiponatremia los rasgos característicos1. En la infancia pueden darse diferentes grados de hiponatremia e hipercaliemia con déficit de crecimiento. A diferencia de la hiperplasia adrenal congénita, en este cuadro el cortisol está preservado con lo que no hay elevación de la ACTH ni hiperplasia de la glándula. Antes del conocimiento a fondo de los pasos en la síntesis de aldosterona y de la existencia de la aldosterona sintasa, a este cuadro se le denominaba deficiencia de corticosterona metil oxidasa 3. Se han descrito dos variantes de deficiencia de aldosterona sintasa: el tipo I cursa con niveles bajos tanto de 18-hidroxi-corticosterona como de aldosterona; el tipo II, en cambio, tiene niveles elevados de 18-hidroxi-corticosterona. El cociente entre la 18-hidroxicorticosterona 18-hidroxicorticoste rona y la aldosterona se utiliza por tanto para diferenciar los dos tipos (< 10 en el tipo 1 y > 100 en el tipo 2). Hoy es conocido que los dos fenotipos existen porque diferentes mutaciones en la aldosterona sintetasa pueden afectar de forma más proximal o distal a los pasos finales de síntesis de aldosterona. El fenotipo 2 es más común en algunas poblaciones específicas como los judíos iraníes3. Medicine 2004; 9(15): 923-929

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Déficit adquirido de aldosterona sintetasa Además de la forma congénita ya comentada, existe un grupo misceláneo de causas que provocan déficit adquirido de la aldosterona sintetasa. La heparina tiene una acción tóxica directa sobre las células de la capa glomerulosa, la cual puede ser mediada por disminución del número y de la afinidad de los receptores de la angiotensina II en las suprarrenales12. Una cifra de potasio en plasma por encima de lo normal se da en el 7% de los pacientes que reciben heparina. Con las heparinas de bajo peso molecular también se observa un incremento de un 5%-10% en la caliemia13. Asimismo otros fármacos son capaces de interferir con la síntesis de aldosterona siendo los más comúnmente utilizados los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA)14. La causa no farmacológica más importante es la hipotensión grave mantenida que se da en pacientes críticos. En estos casos la aldosterona es baja y no se estimula a pesar de ni veles de renina elevados. El mecanismo patogénico no es bien conocido aunque se cree que la sobreestimulación de la ACTH inducida por el estrés dirige la vía esteroidogénica hacia la producción masiva de cortisol, quedando poco sustrato para la síntesis de aldosterona2.

Pseudohipoaldosteronismo El pseudohipoaldosteronismo se define como la resistencia a la acción de la aldosterona. Puede ser congénito o adquirido. El pseudohipoaldosteronismo congénito es un grupo de enfermedades poco frecuentes y que se clasifican en dos grupos1: Pseudohipoaldosteronismo tipo 1 Pseudohipoaldosteronismo Los pacientes presentan habitualmente poco tiempo tras nacer un cuadro típico de deficiencia de mineralcorticoide pero tienen cifras de aldosterona y renina plasmáticas marcadamente elevadas15. En algunos pacientes también están elevados los metabolitos previos de la cadena de síntesis de la aldosterona como la 18-hidroxi-corticosterona, pero a diferencia de lo que ocurre en el déficit de aldosterona sintetasa tipo 2, la ratio entre la 18-hidroxi- corticosterona y la aldosterona es normal. Estos pacientes son por definición resistentes al efecto mineralcorticoide y precisan para su tratamiento cloruro sódico (entre 2 y 8 g al día). En muchos casos el cuadro clínico y bioquímico mejora con la edad pudiéndose discontinuar el tratamiento; en otros, sin embargo, no hay buena evolución con el tratamiento y con las medidas destinadas a reducir la caliemia y el paciente fallece en edad infantil. Desde el punto de vista hereditario y etiopatogénico existen dos formas: autosómica dominante y recesiva. La forma autosómica dominante se produce por mutaciones en el receptor mineralcorticoide que lo inactivan; en estos pacientes la resistencia a la aldosterona está fundamentalmente presente en los túbulos renales y el cuadro es menos grave que el correspondiente a la forma recesiva16. En esta última forma, la resistencia a la aldosterona se da en los túbulos rena926

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les pero también en las glándulas salivares, sudoríparas, y en el colon, con lo cual la pérdida hidrosalina es mayor. Esto es así porque en la forma recesiva el defecto genético está en el canal de sodio y no en el receptor mineralcorticoide17. Pseudohipoaldosteronismo tipo 2 Pseudohipoaldosteronismo Este raro cuadro ha recibido diversos nombres (síndrome de Gordon, hipertensión hipercaliémica familiar). Aunque la herencia no es del todo conocida, probablemente se transmite como rasgo autosómico dominante18 y hay diversos locus genéticos que pueden estar afectos. Algunos de esos genes afectan a la expresión de cinasas específicas que regulan el transportador de sodio y cloro sensible a tiacidas del túbulo distal. El cuadro provoca hipertensión (a diferencia de los otros hipoaldosteronismos), hipercaliemia, acidosis metabólica, y cifras de renina y aldosterona normales o bajas ya que no hay pérdida salina. Sería, desde un punto de vista clínico, todo lo contrario a lo que producen los diuréticos tiacídicos19. El tratamiento por tanto consiste en restricción de sodio y administración de diuréticos. Pseudohipoaldosteronismos adquiridos Pseudohipoaldosteronismos Además de los cuadros congénitos y hereditarios de pseudohipoaldosteronismo ya comentados, diversas situaciones adquiridas y fundamentalmente farmacológicas provocan también resistencia a la aldosterona. Los diuréticos ahorradores de potasio son probablemente la causa más frecuente de hipercaliemia relacionada con resistencia a la aldosterona20. En concreto, la espironolactona antagoniza la acción de la aldosterona en el túbulo distal y colector, mientras que el amiloride y el triamterene actúan a nivel del canal de sodio en la membrana luminal. Dos antibióticos, el trimetoprim y la pentamidina, pueden causar también hipercaliemia por afectación de los canales de sodio que regula la aldosterona. La hipercaliemia inducida por trimetoprim es dosis dependiente, por lo que ocurre sobre todo t odo en los pacientes con sida 21 que necesitan dosis elevadas . Sin embargo, dosis convencionales pueden producir hipercaliemia sobre todo en pacientes de edad avanzada22.

Cuadro clínico y diagnóstico del hipoaldosteronismo El hipoaldosteronismo puede cursar desde asintomático hasta presentarse como un cuadro metabólico muy grave con compromiso vital por deshidratación, hipercaliemia y acidosis metabólica. Los niños y especialmente aquellos con defectos enzimáticos congénitos suelen presentar las formas clínicamente más graves con hiponatremia acompañante, mientras que los adultos presentan formas más leves donde los calambres musculares o la debilidad son los síntomas más habituales. Se debe pensar en la existencia de un hipoaldosteronismo ante un paciente con hipercaliemia persistente con excreción urinaria de potasio inapropiadamente baja, ya que la base fisiopatológica es precisamente el déficit excretor de potasio. Esta situación puede

darse en tres situaciones fundamentalmente20: la insuficiencia renal avanzada, situaciones con importante reducción del 40


HIPOALDOSTERONISMO

volumen plasmático efectivo (como por ejemplo la insuficiencia cardíaca avanzada) en las que se reabsorbe la mayoría del voluHipercaliemia men filtrado en el túbulo proxiAcidosis metabólica mal y muy poca cantidad alcanza hiperclorémica el túbulo distal, con lo que la alDeshidratación Hiponatremia dosterona no puede actuar, y el hipoaldosteronismo de cualquier origen. Por tanto, descartadas las dos primeras, debemos pensar en la presencia de un hipoaldosteronismo. La acidosis metabólica hiperclorémica y la hiponatremia concomitantes refuerzan, cuando están presentes, la sospecha diagnóstica diagnóstica (tabla (tabla 2).

de estimulación con ACTH para evaluar la respuesta del cortisol es más fiable que el cortisol basal, y debe realizarse siempre excepto si el nivel basal es extremadamente bajo (menor a 100 nmol/l) que ya es diagnóstico por sí mismo.

TABLA 2

Alteraciones analíticas Alteraciones típicas del hipoaldosteronismo

Aldosterona y ARP bajas El hallazgo de aldosterona y actividad renina plasmática ba jas nos situará en el diagnóstico diferencial del hipoaldosteronismo hiporreninémico con la nefropatía diabética en primer lugar por prevalencia, seguida del resto de tubulopatías ya comentadas en el apartado de etiología. Aldosterona baja con ARP elevada Si encontramos aldosterona baja con actividad renina elevada pensaremos en la posibilidad de que el paciente tenga una enfermedad de Addison como causa más probable (ver el capítulo correspondiente), o bien una forma grave de hiperplasia adrenal congénita sobre todo si el paciente es un recién nacido. Más raramente podemos estar ante un déficit de aldosterona sintasa. El diagnóstico de enfermedad de Addison se realizará con la prueba de estimulación de ACTH23. El niño con una forma grave de hiperplasia adrenal congénita presenta habitualmente déficit de aldosterona y también de cortisol, por lo que el cuadro analítico se asemejaría a la enfer-

Fármacos El primer paso cuando se sospecha hipoaldosteronismo por los datos bioquímicos ya comentados es analizar si el paciente utiliza algún fármaco que pueda estar implicado por cualquiera de los motivos ya especificados en el apartado previo: AINE, IECA, heparina, diuréticos ahorradores de potasio y trimetoprim serían los más importantes.

Diabetes mellitus. Enfermedad de Addison Hipoaldosteronismo

Si no hay causa farmacológica se debe proceder al estudio analítico que se comenta a continuación, pero es de utilidad saber que las etiologías más frecuentes son el hipoaldosteronismo hiporreninémico (la mayoría por diabetes mellitus) y el hipoaldosteronismo hiperreninémico característico de la enfermedad de Addison y en el que también existe déficit de cortisol. Por tanto en la historia clínica debemos cerciorarnos de si existe diabetes de larga evolución con afectación renal leve y también buscar datos de enfermedad de Addison (hiperpigmentación, astenia, etc.).

Pruebas analíticas Analíticamente se deben determinar los niveles plasmáticos de aldosterona, actividad renina, y cortisol (fig. 2). Prueba de estimulación ACTH En caso de sospecha fundada de enfermedad de Addison, la prueba 41

Sospecha: hipercaliemia por defecto excretor (potasio en orina inadecuadamente bajo)

Descartar: insuficiencia renal avanzada

A favor hipoaldosteronismo: acidosis, hiponatremia, deshidratación

¿Fármacos?: AINE, heparina, IECA, diuréticos ahorradores K,… No Anamnesis dirigida a etiologías más frecuentes: Diabetes Addison: pigmentación, etc.

Determinación aldosterona y actividad renina

ALD ↓ - REN ↓

ALD ↓ - REN ↑

ALD ↑ - REN ↑

Hipoaldosteronismo hiporreninémico

Hipoaldosteronismo hiperreninémico

Pseudohipoaldosteronismo

Diabetes Otras nefropatías

Prueba ACTH-cortisol (diagnóstico enfermedad Addison) Recién nacido: ¿virilización? ¿Antecedentes familiares? (diagnóstico déficit enzimático congénito)

Fig. 2. Diagnóstico diferencial del hipoaldosteronismo. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

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medad de Addison. medad Addison. Sin embargo, y a diferencia diferencia de la enfermedad de Addison, en estos casos hay acumulación de metabolitos androgénicos previos al punto del defecto enzimático, con lo que el paciente presenta además virilización y elevación plasmática de dichos metabolitos24 (androstendiona, dehidroepiandrosterona, testosterona, y otros). En la causa más frecuente de hiperplasia adrenal congénita (déficit de 21-hidroxilasa), el diagnóstico viene dado por niveles ele vados de 17-hidroxiprogesterona que es el metabolito de la cadena esteroidogénica de síntesis del cortisol previo al defecto enzimático24. En los casos poco frecuentes de déficit de aldosterona sintasa el cortisol está indemne (a diferencia de la enfermedad de Addison y de la hiperplasia adrenal congénita) y no existe virilización (a diferencia de la hiperplasia adrenal congénita). Aldosterona y ARP elevadas La presencia de renina y aldosterona elevadas nos debe orientar a que exista una resistencia a la acción de la aldosterona y a pensar por tanto en los pseudohipoaldosteronismos (farmacológico o congénito tipo 1). Esta situación es, con mucho, la menos frecuente.

Tratamiento del hipoaldosteronismo: posología, efectos secundarios y moni monitori torizació zación. n. Medi Medidas das no farmacológicas

TABLA 3 con déficit mineralcorticoideo ya Efectos secundarios comentados. La excepción más del tratamiento mineralcorticoie relevante es el pseudohipoaldosteronismo en el cual por definiHipertensión arterial ción hay resistencia al efecto miHipocaliemia neralcorticoide, quedando como Insuficiencia cardíaca primera opción en estos cuadros Edemas la administración de cloruro sódico y diferentes medidas para reducir la caliemia. Durante el tratamiento con fluorhidrocortisona debe monitorizarse la presión arterial, la caliemia, y el estado volumétrico del paciente (presencia de edemas, insuficiencia cardíaca, etc.), ya que el efecto secundario más importante es un exceso en la acción mineralcorticoide con hipocaliemia, hipertensión, y sobrecarga de volumen (tabla 3).

Ácido glicerretínico Otras moléculas se investigan para el tratamiento del hipoaldosteronismo. Un ejemplo de ellas es el ácido glicerretínico26, derivado del regaliz con efecto mineralcorticoide y responsable del cuadro semejante al hiperaldosteronismo que ocasiona el consumo en exceso de esta sustancia. El modo de actuación en este caso es la inhibición de la degradación a ni vel local del cortisol, con lo que éste accede a los receptores mineralcorticoides estimulándolos (el cortisol tiene la misma afinidad por el receptor mineralcorticoide que la aldosterona, pero habitualmente no lo estimula por que se degrada rápidamente a nivel local en el túbulo).

Tratamiento Tr atamiento farmacológico

Medidas no farmacológicas

Fluorhidrocortisona El tratamiento adecuado varía en función de la etiología concreta tal como ya se ha comentado. El tratamiento estándar, utilizado por ejemplo en los pacientes con insuficiencia suprarrenal primaria o con hipoaldosteronismo hiporreninémico (las dos causas más frecuentes de hipoaldosteronismo no farmacológico), se realiza con fluorhidrocortisona3. Es un mineralcorticoide sintético potente con prácticamente nula acción glucocorticoide y es efectivo vía oral, por lo que es el fármaco de elección. A dosis entre 0,05 y 0,2 mg/día corrige la hipocaliemia y la depleción de volumen. En la insuficiencia adrenal primaria se debe utilizar además el tratamiento sustitutivo glucocorticoideo con hidroaltesona para suplir el déficit de cortisol. La dosis requerida en el hipoaldosteronismo hiporreninémico habitualmente es mayor de la precisa para la enfermedad de Addison, de 0,2 a 1 mg/día. Esto ocurre porque la insuficiencia renal habitualmente asociada a este cuadro ocasiona una cierta resistencia al efecto mineralcorticoide. Como ya se comentó en el apartado de la etiología, los pacientes con hipoaldosteronismo hiporreninémico frecuentemente necesitan tratamiento diurético para combatir la elevación de la presión arterial en estos casos25. La fluorhidrocortisona también es eficaz en el resto de las causas menos frecuentes de hipoaldosteronismo como el déficit de aldosterona sintasa o los defectos de la cadena esteroidogénica que llevan a la hiperplasia adrenal congénita

La más importante es la ingesta libre de sal, que debe siempre recomendarse siendo sin embargo más cautelosos si existe insuficiencia renal. Resulta también de mucha utilidad que el paciente lleve algún tipo de pulsera o colgante donde figure su condición médica. Este aspecto es especialmente importante si coexiste déficit de cortisol (enfermedad de Addison), ya que en caso de emergencia médica (accidente, etc.) de no conocer el equipo médico que atienda al paciente su patología no se le administrará el necesario tratamiento sustitutivo agravándose así su situación.

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Importante

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Muy importante

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