Introducción La somatización de los trastornos emocionales a través de la voz, llamada disfonía funcional psicógeno, se conoce desde hace años. Este diagnóstico no siempre es evidente durante el primer contacto con el paciente; parte de la dificultad radica en las diferentes manifestaciones de este trastorno de la voz. Además, los pacientes tienden a evitar hablar de sus conflictos emocionales, incluso cuando se le pregunta en varias ocasiones, lo que refleja una resistencia inicial a la asociación de los síntomas físicos con problemas emocionales. Otro problema para confirmar el diagnóstico de disfonía psicógena es la necesidad de excluir otras enfermedades que pueden manifestar síntomas vocales similares, tales como enfermedades agudas infecciosas, parálisis de las cuerdas vocales, la disfonía espasmódica, y enfermedades neuromusculares. En la disfonía psicógena, los conflictos familiares o profesionales a menudo son la causa de la condición. El control respiratorio, la intensidad vocal, resonancia vocal, la frecuencia fundamental, la articulación, la velocidad y la entonación del habla pueden verse afectada. En la mayoría de los casos, más de un parámetro de voz está alterado, ya sea de forma permanente o no. El inicio de los síntomas vocales relacionados con disfonía psicógena suele ser repentino y puede ser descrito con precisión por el paciente. La naturaleza intermitente de la disfonía psicógena es la forma más frecuente de presentación, en el que se alternan períodos de voz normal con períodos de afonía o disfonía. Estas fluctuaciones en las emisiones vocales se observan generalmente en los primeros minutos de la consulta médica, lo que nos puede llevar a un posible diagnóstico. Teniendo en cuenta la diversidad de manifestaciones clínicas mostradas por los pacientes con disfonía psicógena, el intercambio de información entre los profesionales de la salud con el fin de facilitar el diagnóstico es valioso Discusión La Disfonía psicógena se considera un trastorno de la voz funcional, ya que no hay lesiones laríngeas estructurales o alteraciones neurológicas directamente relacionadas con los síntomas vocales evidentes. La disfonías psicógenas son más predominante en las mujeres. Especialmente hoy en día, con la importante contribución de las mujeres a los presupuestos familiares, el estrés y las exigencias de ambas tareas domésticas y profesionales. En disfonía psicógena, trastornos psico-emocionales y psicosociales suelen ser identificados, incluyendo la ansiedad, la angustia, la depresión, la reacción de conversión (incluyendo la disfonía), trastornos de la personalidad y los conflictos interpersonales en el entorno familiar o profesional. El grupo de edad predominante es entre 30 y 50 años de edad, el período de actividad profesional de la más alta intensidad. LA Disfonía psicógena es poco frecuente en niños y adolescentes, y cuando ocurre, suele ser relacionado con el trauma del abuso sexual o la muerte de un familiar cercano. Exámenes Laringoscopios en disfonía psicógena no identifican lesiones laríngeas orgánicas; Sin embargo, los trastornos funcionales suelen estar
presentes durante la fonación, como temblores, la aducción de las cuerdas vocales en tensión, la fonación ventricular con hipercontracción y constricción, hendidura glótica y movimientos paradójicos de las cuerdas vocales. Por lo tanto, la evaluación laringoscopia no siempre es capaz de diferenciar disfonía psicógena de otros disfonías funcional. Los análisis auditivos perceptivas y vocales revelan dificultad en el mantenimiento de la estabilidad de la fonación debido a la falta de control de los músculos de la laringe. Otros hallazgos son, diversos grados de tensión músculo-esquelético y escape de aire. Este último se observa a menudo en la fonación con insuficiencia glótica. La afonía de conversión ha sido destacada por varios autores como la principal forma de disfonía psicógena. Sin embargo, Schalen et al. Subrayaron que este patrón vocal también se puede encontrar en la laringitis aguda inflamatoria y la parálisis de las cuerdas vocales , por lo tanto no se asocia exclusivamente con trastornos emocionales, lo que confirma la importancia de incluir dicha información en la historia clínica. Estos autores realizaron un estudio de 40 pacientes con diagnóstico de disfonía psicógena y un grupo de pacientes con laringitis aguda infecciosa y no encontraron diferencias en el patrón de emisión vocal entre los grupos, lo que demuestra la necesidad de tomar en cuenta la historia clínica y el examen físico. Bader y Schick destacan el retraso frecuente en el diagnóstico de pacientes con disfonía psicógena, que culmina con un mal diagnóstico e incluiso con medicamentos innecesarios, como los antibióticos. Reiter et al. hizo hincapié en la importancia de un enfoque multidisciplinario en el tratamiento de estos pacientes. Estos autores estudiaron a 40 pacientes con disfonía psicógena y los beneficios del tratamiento (terapia del habla y / o terapia psicoterapia) fueron evaluados a través del protocolos de índice de incapacidad vocal (VHI). En este grupo de pacientes, el 70% reportó mejoría o resolución de los síntomas vocales; sin embargo, sólo el 37,5% aceptó y se sometió a la psicoterapia. Cuando se utilizó la terapia del habla por sí sola, sólo el 12,5% de los pacientes reportaron mejoría de los síntomas vocales. El tratamiento es difícil, extenuante y prolongado en pacientes resistentes a la psicoterapia, que requiere esfuerzo, disciplina y determinación por el paciente y el terapeuta. Sudhir et al. y Baker reforzaron la importancia de un enfoque multidisciplinario en la disfonía psicógena, haciendo hincapié en que es importante entender la compleja asociación entre los comportamientos neuropsicológicos, intrapsicológica, e interpersonales que afectan a estos pacientes. Teniendo en cuenta la diversidad en la presentación clínica y vocal de los pacientes con disfonía psicógena, un enfoque multidisciplinario (otorrinolaringológico y psicológica, en combinación con la terapia del habla) es crucial para lograr un buen resultado en estos pacientes. Martins RH, Tavares EL, Ranalli PF, Branco A, Pessin AB. Psychogenic dysphonia: diversity of clinical and vocal manifestations in a case series. Braz J Otorhinolaryngol. 2014;80:497–502.
Para Le Huche, disfonía psicógena es la alteración de la voz o la alteración de una o varias de sus características acústicas en relación con un proceso de inhibición psicológica. Aronson utiliza el termino psiscogenico para describir aquellos trastornos de la voz que se presentan junto con stress emocional agudo o crónico, problemas de ajuste vital, utilización de los síntomas vocales para beneficio personal, neurosis o depresión. Afonía-Difonía histérica: es una forma monosintomatica de la histeria, que se manifiesta por la afectación de la fonación, de forma brusca o progesiva. El sustrato psicológico de fondo no tiene que corresponder necesariamente, a un trastorno histérico de la personalidad. Por ello el nombre más adecuado para definir esta entidad es el de afonía de conversión. Incidencia: la mayoría de los autores cifran la incidencia en un 5% del total de las disfonías disfuncionales y entre un 1,7 – 3,8 % del total de las disfonías. El predominio es femenino en un 85% con un peak en la adolescencia y otro en la 3° - 4° década y con preferencia entre las solteras Psicodinamia Todos los autores coinciden en que se trata de un trastorno puramente psicógeno, suponiendo un tipo de histeria de conversión, si bien no siempre el mecanismo psicológico que opera corresponde al tipo histérico. Es importante señalar que el proceso de conversión ocurre de forma inconsciente. El paciente no pretende engañar al medico simulando una disfonoa, sino que realmente cree que su problema es de base organica. Por ello es normal que niegue e incluso rechace cualquier pregunta o sugerencia respecto a un origen psicológico de su trastorno. El paciente a través de la ruptura de la comunicación, escapa de sus problemas, obteniendo en ocasiones beneficios primarios y/o secundarios por dicho estado. La afonía permite al sujeto liberarse de la ansiedad que le genera el conflicto inconsciente que padece (beneficio primario). Además el sujeto puede percibir un aumento de la atención hacia su persona, motivado por su síntoma o bien puede obtener otro tipo de beneficio de su entorno social. Este fenómeno refuerza el síntoma y perpetua su existencia (beneficio secundario). Es frecuente encontrar situaciones de estrés intenso o conflictos emocionales en las semanas previas. Aronson establece 4 caracteristicas para los trastornos de conversión de la voz: 1) Ocurren en presencia de una estructura y función normal de las cuerdas vocales. 2) Se originan por ansiedad, estrés, depresión o conflicto interpersonal. 3)Tienen un significado simbolico en el conflico. 4) Permiten al paciente evitar el enfrentamiento directo con el problema. No se conoce la razón por la cual en determinados pacientes la función elegida para la manifestación de su conflicto de fondo es la voz, mientras que en otros casos el otrgano diana es la visión, la conciencia u otras áreas somaticas. Sintomatología General
A) Modo de inicio. Lo más frecuente es la instauración brusca e inesperada. El paciente refiere haberse levantado una mañana con la voz disfonica o afnica. B) Disfonia psicógena y laringitis. Es muy frecuente que refiera un antecedente catarral en los días previos, lo suele dificultar el diagnostico inicial, al pensar en una laringitis infecciosa. Es habitual que al paciente se le hayan prescrito antibióticos, antiinflamatorios, vitaminas, etc. Solo cuando estos tratamientois fracasan se considera la posibilidad de una afonía psicógena. Exploracion. Caracteristicas de la Voz Habitualmente el paciente utiliza una voz susurrada, de muy baja intensidad, aunque ocasionalmente puede emitir algunas palabras en un tono más elevado o casi normal, cuando la anamnesis se centra en la voz, esta no es sonora, o es de peor calidad que cuando la entrevista se dirice hacia aspectos banales. Clasicamente, se ha considerado la presencia de tos sonora como patognomica de disfonía histérica. Igualmente, se suele conservar la risa y a veces la posibilidad de cantar. El paciente puede aclararse la voz con normalidad. Todos estos signos indican que la movilidad de las cuerdas vocales está conservada, con lo que se descarta la presencia de una alteración neurológica. Laringoscopia. En general, llama la atención la presencia de una disminución de la sensibilidad en el área faringo-laringea, lo que se evidencia durante la introducción del espejillo laríngeo. En ocaciones el pacienre refiere parestesias (quemazón, bolo,etc) en dicha región. En la mayoría de los casos las cuerdas vocales conversan la coloración normal y presentan una superficie lisa. En un tercio de los casos se pueden apreciar lesiones diversas (nódulos, aspecto inflamatorio, irregularidades, etc) pero que ocasionan una difonia mayor de lo que se puede esperar. Quede en la página 9 del texto disfonía psicógena.
