-CONTOH-Panduan-Asesmen-Pasien.doc

PANDUAN ASESMEN PASIEN A. DEFINISI 1. Asesm Asesmen en Pasien Pasien adalah adalah

tahapan tahapan dari dari prose proses s dimana dimana dokte dokter, r,

perawat, dietisien mengevaluasi mengevaluasi data pasien baik subyektif subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait : a. Stat Status us kese keseha hata tan n pas pasie ien n b. Kebu Kebutu tuha han n pera perawa wata tan n c. Intervensi d. Evaluasi 2. Asesm Asesmen en Awal Pasien Rawat Inap adalah Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi data pasien dalam 2 !am pertama pertama se!ak se!ak

pasien pasien masuk masuk rawat inap inap atau bisa bisa lebih lebih

cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis 3. Asesmen Awal Pasien Pasien Rawat Jalan Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat !alan 4. Asesm Asesmen en Ulang Ulang Pasien Pasien adalah adalah tahap tahap lan!ut lan!ut dari prose proses s dimana dimana dokter, dokter, perawat, perawat, dietisie dietisien n mengeva mengevaluas luasii ulang ulang data pasien pasien setiap setiap ter!adi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya. 5. Asesemen Asesemen Indiid!al Indiid!al adalah adalah isi isi minim minimal al dari dari ases asesme men n yang yang ditentukan oleh departemen " KS# terkait. ". Re#am Re#am Medis Medis adalah adalah berkas berkas yang berisi berisi catatan catatan dan dokumen dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien $. DPJP DPJP adalah seorang dokter " dokter gigi yang bertanggung !awab atas atas pengelolaa olaan n bert bertan angg ggun ung g

asuh asuhan an med medis

!awa !awab b

terh terhad adap ap

seoran orang g

pas pasien.

kele keleng ngka kapa pan, n,

$%&% !uga uga

ke!e ke!ela lasa san n

dan dan

kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut %. &ase &ase Manag Manage' e' adalah perawat yang bertanggung bertanggung !awab terhadap asuh asuhan an kepe kepera rawa wata tan n

atas atas

seti setiap ap

pasi pasien en..

'u!u 'u!uan anny nya a

untu untuk k

men!amin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut. (. )epe'awat )epe'awatan an ad seluruh rangkaian ian proses asuhan adalah sel kepe keperaw rawata atan n

( kebid kebidana anan n yang yang dibe diberik rikan an kepad kepada a pasien pasien yang yang

berkesinambungan yang di mulai dari pengka!ian sampai dengan evaluasi evaluasi dalam dalam usaha usaha memperbai memperbaiki ki ataupun ataupun memelih memelihara ara dera!at dera!at kesehatan yang optimal 1*.Dietisien adalah adalah seorang seorang profesion profesional al medis medis yang mengkhus mengkhususka uskan n diri dalam dietetika, studi tentang studi tentang gi)i dan penggunaan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit. +.

RUAN, -IN,)UP 1. )eteg'i Asesmen Pasien a. *ses *sesme men n #ed #edis is

Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

1

b. *sesm *sesmen en Kepe Keperaw rawata atan n c. *se *sesmen +i +i)i Komponen utama dari proses pelayanan pasien rawat inap dan rawat !alan

adalah asesmen pasien untuk memperoleh informasi

terkait status medis pasien. Khusus pasien rawat inap, asesmen pas pasien

terk terkai aitt

status atus

kesehat ehatan an,,

interv terve ensi,

kebutuh utuhan an

keperawatan, dan gi)i. ntuk dapat berhasil memberikan terapi " asuhan asuhan

yang yang beror berorie ienta ntasi si kepada kepada pasie pasien, n, dalam dalam prakt praktek ekny nya, a,

dokter, dokter, perawat perawat dan dietisi dietisien en harus memiliki memiliki pengeta pengetahuan huan dan keahl keahlian ian dalam dalam melak melakuka ukan n asesm asesmen en pasien pasien.. *sesme *sesmen n diperoleh diperoleh dari pasien pasien dan sumber-su sumber-sumber mber lain tera terapi pi

obat obat,,

reka rekam m

medi medis, s,

dan dan

lain lain-l -lai ain/ n/..

pasie pasien n

misaln misalnya: ya: profil *ses *sesme men n

pasi pasien en

dibutu dibutuhk hkan an dalam dalam membu membuat at keput keputusa usan-k n-kep eputu utusan san terkai terkait: t: a/ stat status us

kese keseha hata tan n

pasi pasien en00

b/ b/

kebu kebutu tuha han n

dan dan

perm permas asal alah ahan an

kepera keperawat watan an00 c/ c/ inte interve rvens nsii guna guna memec memecahk ahkan an perma permasal salaha ahan n keseh kesehata atan n

yang yang

sudah sudah

terid teriden entif tifik ikasi asi

atau atau

!uga !uga

menc menceg egah ah

permas permasala alahan han yang yang bisa bisa timbul timbul dimas dimasa a mend mendata atang ng00 serta serta d/ d/ tindak tindak lan!u lan!utt untuk untuk memas memastik tikan an hasil hasil-ha -hasi sill yang yang dihara diharapka pkan n pasien terpenuhi. %ros %roses es asuh asuhan an kepa kepada da

pasi pasien en

sali saling ng

berh berhub ubun unga gan" n"

ter! ter!ad adii

kolaborasi antara antara dokter, perawat dan gi)i. gi)i. Sulit untuk dimengert dimengertii bahw bahwa a dokt dokter er dapa dapatt meny menyem embu buhk hkan an

pasi pasien en tanp tanpa a bant bantua uan n

asuhan keperawatan dan terapi gi)i.

ASESMEN PASIEN

ASESMEN )EPERA0AAN

ASESMEN MEDIS

ASESMEN ,I/I

REN&ANA ERAPI +ERSAMA

MEN,EM+AN,)AN REN&ANA ASUAN

ME-A)U)AN EA-UASI

ME-A)U)AN ASESMEN U-AN, +I-A ERJADI PERU+AAN SI,NIFI)AN ERADAP )NDISI )-INIS Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

2

$alam asesmen, pasien dan keluarga harus diikutsertakan dalam seluruh proses, agar asuhan kepada pasian men!adi optimal. %ada saat evaluasi,

bila ter!adi

perubahan

yang signifikan

terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. 1agian akhir dari asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang men!elaskan faktorfaktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien.

2. Al!' Mas!# Rawat Inap

Mulai Pasien

Tandatangani persetujuan perawatan dalam RM 5 aK Die)sien Mengasesmen +tatus -i.i

Perlu terapi Ya gi.i6 Die)sien K"la%"rasi Pem%erian nutrisi



D PJP Mengasesmen awal medis : Anamnesis & pemerisaan !si  Diagn"sis erja  Pemerisaan penunjang  D PJP Ren#ana terapi  Menulis Resep  ales dalam lem%ar RP/



Meminta diagn"sa penunjang Ap"teer Men$iapan "%at  ales

D PJP Melauan terapi sesuai PPK dan 0P Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

Keperawat an Mengasesmen awal Kprwt' : Kelu(an utama  Ken$amanana)*itaspr"tesi  P"la maan & eliminasi  Resp"n em"si &"gnisi  Asesmen Ke%utu(an R"(ani  +"si",spiritual  Asesmen Risi" Jatu(  Asesmen $eri %ila  Kep erawat anada4 Asu(an Keperawatan' : Data (usus"us  Masala(d eperawatan  Tgl  jam inter*ensi  Tgljam e*aluasi +/AP4 3 

DPJP  Keperawat an Die)sien Mengasesmen ulang medis  eperawatangi.i /%ser*asi tanda *ital=n$eri & eluaran #airan (arian  Perem%angan terintegrasi  M"nit"r (arian 

DPJP & Kep erawat an Meren#anaan pemulangan pasien

D PJP  Kep erawat an Ap"teerDie)sienis Mem%erian eduasi epada pasien  eluarga DPJP Meminta persetujuan masu 809  09

Ya

Perlu 809  096

Tida

 

D PJP Melauan penanganan lanjutan Mengisi ;"rm Dis#(arge Planning

Pr"sedur 809  09

Meninggal

+em%u(

DPJP Menulis se%a% ema)an

6 Ya

+elesai

D PJP Mengisi ;"rm resume medis Mem%uat surat ruju %ali  "ntr"l p"li

 

Pr"sedur amar jena.a(

3. Al!' Mas!# Rawat Jalan

Mulai Pasien Masu P"lilini Keperawat an  

Memerisa elengapan administrasi Mengentri data p e di*isi $ang dituju

Pr"sedur DPJP

Penunjang

Asesmen medis :Anamnesis &

1.

Pemerisaan !si

Pr"sedur Tindaan /ne Da$

2. Perlu

0are

Penunjang6

)da $a

$a

D PJP Menulis surat dan entri work order

Perlu Tindaan6

3.

)da Perlu MR+6

)da $a D PJP Menulis resep 


surat "ntr"l  ruju %ali

Kasus
D PJP Menulis surat permintaan

7

$a Pr"sedur

DPJP
Penda>ara n di +entral

+elesai

4.

Admisi

Asesmen Ulang *sesmen ulang didokumentasikan pada lembar S*% Sub!ektif, b!ektif , *sesmen, %lanning/. 1agian subyektif

 S / : berisi

informasi tentang pasien yang meliputi informasi yang diberikan oleh pasien, anggota keluarga, orang lain yang penting, atau yang merawat. &enis informasi dalam bagian ini meliputi: a. Keluhan"ge!ala-ge!ala atau alasan utama pasien datang ke rumah sakit, menggunakan kata-katanya sendiri b.

keluhan utama/. 3iwayat penyakit saat ini yang berkenaan dengan

c. d.

ge!ala-ge!ala riwayat penyakit saat ini/. 3iwayat penyakit dahulu pada masa lampau/. 3iwayat pengobatan, termasuk kepatuhan dan efek samping dari pasien, bukan dari profil obat yang

terkomputerisasi/. e. *lergi. f. 3iwayat sosial dan"atau keluarga. g. 'in!auan"ulasan sistem organ a. 1agian ob!ektif   / : berisi informasi tentang pemeriksaan %' #'

fisik, tes 4 tes diagnostik dan laboratorium dan terapi obat 1agian asesmen  * / menilai kondisi pasien untuk diterapi. 1agian plan  % / berisi rencana pemeriksaan tambahan yang dibutuhkan, rencana terapi yang akan diberikan dan rencana pemantauan khusus yang akan dilakukan untuk menili

perkembangan kondisi pasien. $engan format dokumentasi yang sistematik, konsisten dan seragam tersebut maka lembar S*% akan men!adikan rencana berbagai

asuhan pasien men!adi lebih efisien. 5atatan S*%

adalah format yang akan digunakan pada keseluruhan tindakan medik, keperawatan dan gi)i dalam rencana terapi " terapeutik serta asuhan pasien. 5. Peme'i#saan Pen!nang ntuk menegakkan diagnosa terkadang dibutuhkan konfirmasi pemeriksaan

penun!ang

seperti

laboratorium

dan

radiodiagnostik. Semua catatan hasil pemeriksaan penun!ang tersebut harus disimpan dalam rekam medis pasien.

&.

AA -A)SANA


5

1. Asesmen Medis $%&% secara menyeluruh dan sistematis mengidentifikasi masalah kesehatan pasien dengan melakukan : a. *namnesis 6/ Keluhan utama 2/ 3iwayat penyakit sekarang 34 3iwayat penyakit dahulu dan terapinya / 3iwayat *lergi 7/ 3iwayat penyakit dalam keluarga 8/ 3iwayat peker!aan 9/ 3iwayat tumbuh kembang b. %emeriksaan isik 6/ +eneralis a/ Kepala b/ #ata #4 ';' b/ Kualitas terbakar, ta!am, tumpul, tertekan, dll c/ ?aktu hilang timbul, terus menerus, lamanya d/
/

kekuatan otot,sering !atuh c/ 'idur menggunakan 6bantal, 2 bantal, A2 bantal %roteksi :


?

a/ Status mental orientasi baik, disorentasi, gelisah,

7/

8/

tidak respon b/ 3esiko !atuh tidak resiko, rendah, tinggi =utrisi : a/ 'inggi badan ,berat badan, lingkar lengan kiri b/ Status gi)i kurang, normal, over weight,obesitas c/ =afsu makan menurun, baik, meningkat d/ Kondisi berhubungan dengan makan mual, muntah, anoreksia, disfagia dll Eliminasi : a/ 1*1 normal,konstipasi"obstipasi,diare,colostomy,iliostomi b/ 1*K normal, retensi, hematuri, disuri, inkontinensia

9/

dll 3espon emosi : 'akut, tegang, marah, sedih, menangis, senang, gelisah a/ 3espon kognisi pasien " keluarga: #enginginkan informasi

3.

penyakit,

pengobatan,

perawatan,

diet,

biaya, dll B/ Sistim sosio spiritual: a/ Ketaatan men!alankan ibadah rutin, kadang-kadang. b/ Kondisi rumah lantai 6, lantai 2 dll c/
mengidentifikasi dan menata laksana pasien dewasa yang mengalami gi)i buruk, kurang gi)i, atau obesitas. ntuk pasien anak A 7 tahun menggunakan grafik 5$5 dan C 7

tahun

dengan grafik D 4 Score  ?;, 2>>7 / a. *sesmen +i)i %asien $ewasa Kelima langkah MUS adalah sebagai berikut: %engukuran alternatif: 6/ &ika tinggi badan tidak dapat diukur, gunakan pengukuran pan!ang

lengan bawah

ulna/ untuk

memperkirakan tinggi badan dengan menggunakan tabel dibawah ini . %engukuran dimulai dari siku olekranon/ hingga titik tengah

prosesus stiloideus penon!olan

tulang di

pergelangan tangan/, !ika memungkinkan, gunakanlah 2/

tangan kiri. ntuk memperkirakan I#', dapat menggunakan pengukuran lingkar lengan atas <<*/ a/ terhadap siku, dengan lengan atas paralel di sisi tubuh. kur !arak antara ton!olan tulang bahu


@

akromion/ dengan siku olekranon/. 'andai titik tengahnya. b/ %erintahkan pasien untuk merelaksasikan lengan atasnya, ukur lingkar lengan atas di titik tengah, pastikan pita pengukur tidak terlalu menempel @/

terlalu ketat -2/. Sebagai contoh, !ika pasien sedang mengalami penyakit

akut

dan

sangat

sedikit"tidak

terdapat

asupan makanan A 7 hari, diberikan skor 2 /
dari

langkah 6, 2 dan @ untuk menilai adanya risiko malnutrisi a/ Skor b/ Skor c/ Skor 7/
: > F risiko rendah 6 F risiko sedang G 2 F risiko tinggi 7: gunakan panduan tatalaksana untuk

merencanakan strategi keperawatan berikut ini : a/ 3isiko rendah %erawatan rutin: ulangi skrining pada pasien di 

rumah sakit tiap minggu/, pada pasien rawat !alan tiap bulan/, masyarakat umum dengan usia A 97 tiap tahun/. b/ 3isiko sedang bservasi:  5atat asupan makanan selama @ hari  &ika asupan adekuat, ulangi skrining : pasien 

di rumah sakit tiap minggu/, pada pasien rawat !alan tiap bulan/, masyarakat umum 

tiap 2-@ bulan/. &ika tidak adekuat, rencanakan strategi untuk perbaikan dan peningkatan asupan nutrisi, pantau dan ka!i ulang program pemberian

nutrisi secara teratur c/ 3isiko tinggi 'atalaksana:  3u!uk ke ahli gi)i  %erbaiki dan tingkatkan asupan nutrisi %antau dan ka!i ulang program pemberian  

nutrisi: %ada pasien di rumah sakit tiap minggu/, d/

pada

pasien

rawat

!alan

tiap

bulan/, masyarakat umum tiap bulan/. ntuk semua kategori: *tasi penyakit yang mendasari dan berikan 

saran dalam pemilihan !enis makanan Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo



5atat katagori risiko malnutrisi 5atat kebutuhan akan diet khusus dan ikuti

 

kebi!akan setempat b. *sesmen +i)i %asien *nak 6/ *sesmen +i)i %asien *nak A > H Klasifikasi H I1? : besitas : A 62> H 11 Ideal verweight : A 66> H - 62> H 11 Ideal +i)i =ormal : > H - 66> H 11 ideal +i)i Kurang : 9> H - > H 11 Ideal +i)i 1uruk : C 9> H 11 Ideal 2/ *sesmen +i)i %asien *nak C >7 : 11 " '1, 11 " . '1". sia  4 2 tahun laki 4 laki warna biru dan perempuan warna merah muda. sia 2 4 7 tahun laki 4 laki warna biru dan perempuan warna merah muda. Kriteria : A@ S$ : besitas 2 S$ 4 @ S$ : +i)i
Asesmen Indiid!al a. Asesmen Risi# Jat!; 6/ 3isiko !atuh pada pasien dewasa: a/ %encegahan risiko !atuh pasien dewasa: Kategori %asien dengan 3isiko 'inggi #emastikan tempat tidur"brankard dalam 



posisi rendah dan roda terkunci #enutup pagar tempat tidur"brankard rientasikan pasien"penunggu tentang



lingkungan"ruangan


panel informasi pasien %astikan pasien memiliki stiker warna kuning



penanda 

b/

risiko

tinggi

!atuh

pada

gelang

identifikasi
diperlukan dengan persetu!uan keluarga. *sesmen risiko !atuh pada pasien dewasa menggunakan Morse Fall Scale Skala !atuh morse/ sebagai berikut:

Fa#t' 'isi# 3iwayat !atuh

S#ala a 'idak a


Pin

S#' pasien

27 > 67 B

$iagnosis sekunder G2 'idak diagnosis medis/ *lat bantu 1erpegangan pada perabot 1erpegangan pada perabot 'idak ada"kursi roda"perawat"tirah baring 'erpasang infuse a 'idak +aya ber!alan 'erganggu
> @> 67 > 2> > 2> 6> > 67 >

tal

Kategori 3isiko 'inggi F G7 3isiko 3endah F 27- 'idak ada 3isiko F >-2 2/ *sesmen risiko !atuh pada anak-anak a/ %encegahan risiko !atuh pasien anak-anak: Kategori %asien dengan 3isiko 'inggi #emastikan tempat tidur"brankard dalam 



posisi roda terkunci %agar sisi tempat tidur"brankard dalam posisi



berdiri"terpasang


digunakan 1erikan pen!elasan kepada orang tua tentang



pencegahan !atuh %astikan pasien memiliki

stiker

penanda

risiko tinggi !atuh pada gelang identifikasi dan tanda b/

kewaspadaan

pasien. *sesmen risiko

!atuh

dan pada

panel

informasi

pasien

anak

menggunakan Humpty Dumpty sebagai berikut: Fa#t' Risi#

mur

&enis Kelamin

$iagnosa

S#ala

Pin

Kurang dari @ tahun @ tahun 4 9 tahun 9 tahun 4 6@ tahun

 @ 2

6

2 6 

6

Keterbatasan daya piker

@


S#' Pasien

@ 2

1C

+angguan Kognitif

aktor
3espon terhadap pembedahan, sedasi, dan anestesi %enggunaan obatobatan

%elupa, berkurangnya orientasi sekitar

2

$apat menggunakan daya pikir tanpa hambatan

6

3iwayat !atuh atau bayi " balita yang ditempatkan di tempat tidur



%asien yang menggunakan alat bantu" bayi balita dalam ayunan %asien di tempat tidur standar

2

*rea pasien rawat !alan

6

$alam 2 !am $alam B !am

@ 2

6

@

%enggunaan bersamaan sedative, barbiturate, anti depresan, diuretik, narkotik Salah satu dari obat di atas batan 4obatan lainnya " tanpa obat ''*<

@ 2 6

Kategori: Skor: 9-66 3isiko 3endah 33/ G 62 3isiko 'inggi 3'/ <. Asesmen N=e'i 14 *sesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

+ambar =3S =umerical 3ating Scale/

a/ Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia A  tahun yang dapat menggunakan angka untuk

melambangkan

intensitas

nyeri

yang

dirasakannya b/ Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan dan dilambangkan dengan angka antara > 4 6> > F tidak nyeri 6 4 @ F nyeri ringan sedikit menganggu aktivitas  



sehari-hari/.  4 8 F nyeri sedang gangguan nyata terhadap



aktivitas sehari-hari/. 9 4 6> F nyeri berat tidak dapat melakukan

aktivitas sehari-hari/. c/ %ada pasien yang tidak

dapat

menggambarkan

intensitas nyerinya dengan angka, gunakan asesmen 0ng +a#e' FA&ES Pain Scale sebagai berikut:


11

d/ %erawat

menanyakan

mengenai

faktor

yang

memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien. e/ 'anyakan !uga mengenai deskripsi nyeri :
efektifitasnya Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari bat-obatan yang dikonsumsi pasien f/ %ada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau  

dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menun!ukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri. g/ *sesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa !am dan menun!ukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut: *sesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang dera!at nyeri pada pasien yang bertu!uan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria sebagai berikut : 

67 menit setelah intervensi obat in!eksi



6 !am setelah intervensi obat oral atau lainnya



6  " shift bila skor nyeri 6 4 @



Setiap @ !am bila skor  -8



Setiap 6 !am bila skor nyeri 9 4 6>



$ihentikan bila skor nyeri >

h/ 'atalaksana nyeri: 1erikan analgesik 



dokter %erawat

secara

sesuai rutin

dengan setiap

an!uran 

!am/

mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada pasien 

yang sadar " bangun 'atalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri G. *sesmen dilakukan 6 !am setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri L @


12



 

Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui !alur yang paling tidak menimbulkan nyeri =ilai ulang efektifitas pengobatan 'atalaksana non-farmakologi  1erikan heat / cold pack 
ditoleransi oleh pasien
tarik

napas

dalam, bernapas dengan irama " pola teratur, dan atau meditasi pernapasan 

i/

1erikan

yang menenangkan $istraksi " pengalih perhatian edukasi kepada pasien dan

keluarga

mengenai: aktor psikologis yang dapat men!adi penyebab 

  

nyeri #enenangkan ketakutan pasien 'atalaksana nyeri *n!urkan untuk segera melaporkan

kepada

petugas !ika merasa nyeri sebelum rasa nyeri tersebut bertambah parah >. Asesmen a;ap e'minal Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien mulai masuk

rawat inap di ruang intensive care .

%emeriksaan

akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : %emeriksaan fisik yaitu : 6/ %ernafasan: a/ Irama nafas, b/ Suara nafas tambahan c/ 5, sesak nafas, d/ 1atuk, sputum, e/ *lat bantu nafas, mode, sao2 2/ Kardiovaskuler: a/ Irama !antung, b/ *kral, c/ pulsasi, d/ %erdarahan, e/ 5vc, f/ 'ekanan darah nadi, map, suhu, g/
13

b/ ¨ah cairan masuk, c/ 1uang air kecil, d/ %roduksi urine 7/ %encernaan a/ =afsu makan, b/ =gt, c/ %orsi makan, d/ #inum, e/ #ulut, f/ #ual, muntah, g/ 1uang air besar, h/
Asesmen Pediat'i# %enting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak

dapat

mengungkapkan

keluhannya

secara verbal. *mati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang di lindungi. 'ahapan asesmen berupa: 6/ Keadaan umum: a/ 'ingkat kesadaran, b/ c/

kontak

mata,

perhatian

terhadap lingkungan sekitar 'onus otot: normal, meningkat, menurun"fleksid 3espons kepada orang tua"pengasuh: gelisah,

menyenangkan 2/ Kepala: a/ 'anda trauma b/ bun 4 ubun besar !ika masih terbuka/: cekung atau menon!ol Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

17

@/ ?a!ah: a/ %upil: kuran, kesimetrisan, refleks cahaya b/ ;idrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut /
kelamin adalah sebagai

berikut: 6/ Keluhan tama a/ %er!alanan penyakit b/ 3iwayat obat c/ 3iwayat penyakit menular seksual d/ *namnesa infeksi menular seksual e/ 3iwayat penyakit terdahulu f/ 3iwayat penyakit keluarga 2/ Status +eneralis a/ Keadaan umum b/ +i)i #4
a/ b/

Keterangan gambar $iagnosa banding

/ Status
15

b/ Sistemik 9/ 'indakan a/ &enis tindakan ;. Asesmen Ne!'lgis $ilakukan

pada

pasien

dengan

cedera

kepala

atau

gangguan neurologis. %emeriksaan status neurologi awal digunakan sebagai dasar untuk memantau kondisi pasien selan!utnya. 'ahapan asesmen berupa: 6/ 'anda vital: nilai keadekuatan ventilasi kedalaman, kecepatan, keteraturan, usaha napas/ 2/ #ata: ukuran dan refleks cahaya pupil @/ %ergerakan: apakah keempat ekstermitas

bergerak

simetris / Sensasi: =ilai adanya sensasi abnormal curiga cedera spinal/ 7/ Status kesadaran menggunakan +lasgow 5oma Scale +5S/: secara akurat menggambarkan fungsi serebri: %ada anak kecil, +5S sulit dilakukan. *nak yang kesadaranya baik dapat memfokuskan pandangan mata dan mengikuti gerakan tangan pemeriksa, merespons terhadap stimulus yang diberikan, memiliki tonus otot normal dan tangisan normal -lasg"w 0"ma +#ale Dewasa #ata

'erbuka spontan 'erbuka saat dipanggil "diperintahkan 'erbuka terhadap rangsang nyeri 'idak merespons

 @ 2 6

Merbal

rientasi baik $isorientasi " bingung &awaban tidak sesuai

7  @

Suara yang tidak dapat dimengerti erangan,teriakan/ 'idak merespons

2

%ergerakan

#engikuti perintah #elokalisasi nyeri #enarik diri withdraw / dan rangsang nyeri leksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri 'idak merespons

6 8 7  @ 2 6

  

tal s#' : mata @ e'

1?

CUsia 2 ta;!n  !sia 2 ta;!n 'erbuka spontan 'erbuka spontan 'erbuka terhadap suara 'erbuka saat di panngil 'erbuka terhadap rangsang 'erbuka terhadap rangsang nyeri nyeri

#ata

S#'  @ 2 6

'idak merespons rientasi baik $isorientasi " bingung &awaban tidak sesuai

Merbal

Suara yang tidak dapat di mengerti erangan , teriakan/

'idak merespons 1erceloteh #enangis, gelisah #enangis terhadap nyeri

rangsang

7  @ 2

#erintih, mengerang 6

'idak merespons %ergerakan

#engikuti perintah

'idak merespons %ergerakan normal

8

#elokalisasi nyeri

#enarik diri terhadap sentuhan

withdraw /

7

#enarik diri withdraw / dari rangsang nyeri

#enarik diri withdraw / rangsang nyeri

dari



leksi gerak nyeri

abnormal anggota terhadap rangsang

leksi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

@

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

Ekstensi abnormal anggota gerak terhadap rangsang nyeri

2

6 'idak merespons

'idak merespons

tal s#': mata @ e'
i.

36 32 3@ 3 37 38 39

Asesmen Re;a
#obilisasi/ *$

1@

a/ Status lokal b/ %emeriksaan

penun!ang

E#+-=5M,

1iofeedback,

%emeriksaan K3 lain,

1

7/ 'indak lan!ut program kedokteran fisik dan rehabilitasi .

%erawat anak dan neonates %enting untuk melakukan pemeriksaan karena anak atau bayi sering tidak dapat mengungkapkan keluhannya secara verbal dan amati adanya pergerakan spontan anak atau bayi

terhadap

area

tertentu

yang

dilindungi.'ahapan

asesmen keperawatan anak dan neonatus : 6/ Identitas meliputi nama, tanggal lahir, !enis kelamin, tanggal dirawat, tanggal pengka!ian dan diagnose 2/ Keluhan utama : a/ 3iwayat penyakit sekarang b/ 3iwayat penyakit dahulu c/ 3iwayat penyakit keluarga d/ 3iwayat imunisasi 15+, $%', %olio, ;epatitis dll e/ 3iwayat alergi @/ %ertumbuhan dan perkembangan / 3asa nyaman =eonatal Infant %aint Scale =I%S/ rentang >-9 semakin tinggi score semakin Panduan Asesmen Pasien RSUD Dr. Soetomo

nyeri 1B

7/ 8/

$ampak hospitalisasi

%sikososial/:

orang

tua,anak

tenang, takut, marah, sedih, menangis, gelisah %emeriksaan fisik : a/ 16 =afas spontan, 33, !enis dipsnoe, kusmaul, 



ceyne stoke dll Suara nafas bersih, vesikuler, stridor, whee)ing,



ronchi dll *lat bantu oksigen

b/ 12  

 

c/

=adi, tensi, 53' Irama !antung teratur"tidak

teratur,

S6"S2

tunggal *cral hangat, kering, merah, pucat dingin 5on!ungtiva anemis ya"tidak

1@ 

Kesadaran composmentis, somnolen, delirium,



apatis, stupor, coma Istirahat tidur, gangguan tidur banyak siang hari, lebih banyak malam hari, tidak tidur, tidur



terus Sklera mata icterus, hiperemis %anca indera tidak ada gangguan"ada 'ingkat kesadaran berespon terhadap



ya"tidak 'angisan kuat, lemah, tidak ada, melengking,



merintih Kepala lingkar kepala, kelainan ada"tidak ada

 

   

nyeri

dan ubun-ubun datar ,cekung "cembung %upil bereaksi terhadap cahaya ya"tidak +erakan lemah, paralise, aktif Ke!ang subtle, tonik klonik 3eflek rooting ada"tidak

d/ 1



Kebersihan bersih, kotor, dan secret ada"tidak %roduksi urine, !am,warna !ernih, keruh, bau +angguan anuri, oliguri, retensi, inkontinensia,



nokturia dll *lat bantu kateter, cystotomi dll

 

e/ 17  

=afsu makan baik, menurun dan frekuensi #inum !enisnya dan cara minum menetek,



peroral, sonde lambung, muntah, puasa *nus ada"tidak 1ab berapa kali perhari, konsistensi, warna, ada



darah"lender %erut tegang, kembung, nyeri tekan, peristaltic



berapa kali permenit


2C



11 lahir, #3S, saat ini berapa gram, reflek



rooting ada"tidak ada Kelainan labio schi)is, palato schi)is, gnato



schi)is
kering,

kotor,

selaput

lendir

kering, lesi f/ 18 

%ergerakan sendi bebas, terbatas. ?arna kulit pucat, icterus,



hiperpigmentasi Integritas utuh, kering, rash, bullae, pustule,



kemerahan, ptechiae, lesi Kepala bersih, kotor, bau.'ali pusat kering,



  

basah, pus, kemerahan, bau 'urgor baik, sedang, !elek edem tidak ada"ada Kekuatan otot >, 6, 2, @, , 7

g/ *lat genital


sianotik,

testis

sudah"belum

turun,

rugae

!elas"tidak !elas, hipospadi ada"tidak ada %erempuan labia mayor sudah menutupi labio

minor, labia mayor dan minor sama menon!ol h/ Sosial ekonomi 1iaya perawatan sendiri, perusahaan Status anak diharapkan"tidak diharapkan Kontak mata ya"tidak #enggendong ya"tidak    

#. %erawat !iwa %enting

untuk

melakukan

pemeriksaan

pada

pasien

dengan masalah kesehatan !iwa karena ke!adian masa lalu yang

sama

muncul masalah

dengan

ge!ala

yang

kesehatan

ke!adian saat

berbeda.1anyak !iwa

tidak

masalahnya bahkan mungkin berbeda

dan

ini,tetapi mungkin pasien

dapat

dengan

menceritakan

menceritakan hal

kontradiksi.Kemampuan

mereka

yang untuk

berperan dalam menyelesaikan masalah !uga bervariasi. 'ahapan asesmen keperawatan !iwa : 6/ 2/

Keluhan utama : 3iwayat penyakit sekarang *lasan dirawat : marah-marah, ngomel-ngomel, tidak mau bicara, menyendiri, tidak mau makan minum, tidak mau mandi, susah tidur, gelisah, reaksi lepas

@/

obat dll. %ernahkah mengalami gangguan !iwa a/ ya"tidak


21

b/ %engobatan sebelumnya : berhasil"tidak c/ *dakah anggota keluarga yang mengalami gangguan !iwa : ada"tidak d/ 'rauma sebelumnya : /

7/

penolakan,

tekanan,

kegagalan, konflik, kehilangan dll %sikososial a/ aktor keluarga: acuh, sabar, keras dll b/ ;ubungan social: dominasi, tergantung,menarik diri, dalam batas normal c/ Konsep diri: kebingungan, harga diri rendah d/ Spiritual: men!alankan"tidak Status #ental a/ Kesan umum:rapi"tidak b/ Kesadaran:berubah, sopor, stupor dll c/ %roses berpikir 1entuk : nonrealistic"realistic *rus : inkohern, kohern, aslong, dll d/ %ersepsi: waham, ptm, obsesi dll e/ *fek"emosi:datar, tumpul, dangkal f/ %sikomotor : meningkat, menurun, dalam batas  

l.

normal g/ Kemauan : meningkat"menurun %erawat kritis Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap di ruang kritis3I, I5, ;igh care/ pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah keperawatan pada pasien, antara lain : %emeriksaan fisik yaitu : 6/ %ernafasan: a/ irama nafas, b/ suara nafas tambahan c/ sesak nafas, d/ batuk, sputum, e/ alat bantu nafas, mode, Sa2 2/ kardiovaskuler a/ irama !antung, b/ akral, c/ pulsasi, d/ perdarahan, e/ 5M5, f/ tekanan darah nadi, #*%, suhu, g/ lain lain @/ %ersyarafan: . a/ +5S, b/ Kesadaran, c/ I5%, d/ tanda tandapeningkatan 'IK, e/ kon!ungtiva, f/ lain lain. / %erkemihan : a/ kebersihan area genetalia, b/ !umlah cairan masuk,


22

c/ buang air kecil, d/ produksi urine 7/ %encernaan : a/ nafsu makan, b/ =+', c/ porsi makan, d/ minum, e/ mulut, f/ mual, muntah, g/ buang air besar, h/ lain lain 8/ #usculoskeletal"intergumen: a/ kemampuan pergerakan sendi, b/ warna kulit, c/ odema,, d/ dekubitus, e/ luka, f/ kontraktur, g/ fraktur, h/ !alur infuse, i/ lain lain. m. Kebidanan Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara lain : 6/ Keluhan utama *dalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan, diantaranya adalah : a/ After pain mules-mules pada perut/ b/ #asalah pengeluaran pengeluaran lochea c/ nyeri pada bekas !ahitan d/ =yeri dan tegang payudara karena bendungan *S e/ 5emas karena belum bisa bertemu bayinya 2/ 3iwayat Keluhan *pa sa!a yang pernah dirasakan oleh ibu @/ 3iwayat #enstruasi a/ #enarche b/ Siklus c/ 'eratur d/ 'idak teratur e/
23

d/ %enolong e/ 11< f/ Keadaaan anak sekarag g/ menyusui 8/ 3iwayat K1 a/ Kapan b/ &enis c/
diderita

oleh

ibu

dan

mendukung dengan keadaannya sekarang / 3iwayat *lergi *pakah pernah mengalami alergi 6>/ 3iwayat %enyakit Keluarga *pa sa!a penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan kasus saat ini yang derita oleh ibu 66/ 3iwayat +inekologi *pakah pernah mengalami gangguan kesehata reproduksi 62/ Kebutuhan 1iopsikososial a/ %ola makan b/ %ola minum c/ %ola eliminasi d/ %ola istirahat e/ %sikologi f/ $ukungan social g/ spiritual 6@/ $ata byektif a/ %emeriksaan umum #eliputi pemeriksaan

tekanan

darah

,

nadi,

temperature, pernafasan, keadaan umum pada setiap diukur

kasus.'ekanan setiap

pemulihan

darah

seperempat

sesaat

dan

!am

pascaoperasi.

nadi

pada Suhu

harus periode harus

diukur setiap 2 !am myles, 2>>/. Suhu yang melebihi @B>5 pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari

penyebabnya.

akinkan

pasien

bebas

demam selama 2 !am sebelum keluar dari rumah sakit. &ika ada tanda infeksi atau pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama b/

c/

B !am  sarwono,2>>B/. %emeriksaan fisik $ilakukan secara focus sesuai dengan kasus yang diker!akan %emeriksaan kebidanan


27

%emeriksaan

yang

dilakukan

pada

kasus

kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan genetalia 6/ %rosedur Invasif *lat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower 5atether, selang =+' 67/ Kontrol 3esiko Infeksi *pakah mengalami infeksi : #3S*, '1 dll dan tindakan apa yang sudah

dilakukan

D. D)UMENASI 6. 3ekam #edis #endokumentasikan pemeriksaan

pasien

merupakan langkah

kritikal dan penting dalam proses asuhan pasien. ;al ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa J !ika anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannyaN. $okumentasi adalah alat komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. *lasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap proses asuhan pasien didaftarkan pada +ambar 62.

Saat

ini,

beberapa

metode

berbeda

digunakan

untuk

mendokumentasikan asuhan pasiendan %5%, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer tersedia untuk membantu farmasis dalam proses ini. $okumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar mengisi formulir0 akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. 5iri-ciri yang harus dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat

untuk pertemuan dengan pasien meliputi:

Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat


25

REFERENSI 6. >: pre-hospital patient assessment. leh : 'oledo0 2>6> 2. #ontana State ;ospital %olicy and %rocedure. %atient assessment policy0 2>> @. %atient assessment definitions . San #ateo 5ountry E#S *gency. %atient assesment, routine medical care, primary and secondary survey0 2>> 7. $anver %aramedic $ivision. %re-hospital protocols0 2>62 8. #alnitrition *dvisory +roup: a Standing 5ommitees of 1*%E=, #alnutrition niversal Screening 'ool #S'/, 2>6> 9. Si)ewise. nderstanding fall risk, prevention, and protection, S*: Kansas B. Sentara ?illiamsburg 5ommunity ;ospital. %ain assesment and management policy0 2>>8 . =ational Instute of ;ealth warren +rant #agnuson 5linical 5enter, %ain intensity instruments: numeric rating scale0 2>>@ 6>. %ain management. diakses tanggal 2@ ebruari 2>62/, $iunduh dari: www.hospitalsoup.com 66. 5raig %, $olan %, $rew K, %e!akovich %, =ursing assesment, plain of care, and patient education: the foundation of patient care. S*: ;5%ro, Inc0 2>>8


2?

-CONTOH-Panduan-Asesmen-Pasien.doc

Recommend Documents