VARISES ESOFAGUS
Netiana, Sri Herawati Juniati Dep/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Tenggorok Bedah Kepala dan eher Fakultas Kedokteran !ni"ersitas #irlangga/$S!D Dr% Soetomo Sura&a'a
PENDAHULUAN
(arise arisess eso)a eso)agu guss adala adalah h ter*a ter*adi din' n'aa diste isten nsi "en "ena su&m su&mu ukosa kosa 'an 'ang g dipro'eksikan ke dalam lumen eso)agus pada pasien dengan hipertensi portal% Hip Hiperte erten nsi portal rtal adal adalah ah peningkatan tekanan aliran darah portal le&ih dari + mmHg 'ang mene menetap tap,, sedan sedangk gkan an tekan tekanan an dalam dalam keadaan normal sekitar - .+ mmHg% Hiperte rtensi portal paling serin ring dise&a dise&a&ka &kan n oleh oleh sirosis sirosis hati% hati% Sekita Sekitar r - pasien dengan sirosis hati akan ter&entuk "arises ses eso)a so)ag gus, dan sepert sepertiga iga pasien pasien dengan dengan "arise "arisess akan akan ter* ter*adi adi perd perdara araha han n 'ang 'ang seriu seriuss dari dari +01 "arisesn'a dalam hidupn'a% 2erd 2erdara araha han n "ari "arises ses eso) eso)ag agus us mempun mempun'ai 'ai rata0rat rata0rataa mor&id mor&iditas itas dan mortalitas 'ang le&ih tinggi di&a di&and ndin ingk gkan an deng dengan an perd perdar arah ahan an salu salura ran n 3ern 3ernaa &agi &agian an atas atas lain lainn' n'aa seperti seperti misaln'a misaln'a ulkus ulkus peptikus% peptikus% Bila tida tidak k di terap terapi, i, mort mortali alita tass "ari "arises ses eso)agus adalah 1.-, namun &ila dilaku dilakukan kan terapi terapi maka maka mortali mortalitasn tasn'a 'a menurun hingga 4% #ngka kematian terti terting nggi gi ter*a ter*adi di pada pada &e&e &e&era rapa pa hari hari pertama hingga &e&erapa minggu perdarahan awal, karena itu inter"ensi dini sangat penting untuk mempertahankan kelangsungan hidup% Inter"ensi Inter"ensi dini ini diperl diperluka ukan n karena karena perdarahan pada traktus gastrointestinal atas potensial meng mengan an3a 3am m *iwa *iwa,, sehi sehing ngga ga haru haruss ditangani dengan 3epat dan tepat serta
mendapatkan penanganan medis 'ang agresi) agresi) untuk untuk men3eg men3egah ah hal0hal hal0hal 'ang 'ang 1 tidak diinginkan% 2emeriksaan endoskopi dipe diperl rluk ukan an pada pada kasu kasuss perd perdar arah ahan an "arises "arises eso)ag eso)agus us untuk untuk menega menegakka kkan n diagnosis, menilai "arises dan meren3a meren3anak nakan an penatal penatalaks aksana anaan an 'ang 'ang tepat &erdasarkan pen'akit dasarn'a%506 2ena 2enata talak laksan sanaan aan perd perdara araha han n pada "arises eso)agus dengan terapi )arma )armako kolo logi gi,, endo endosk skop opii anta antara ra lain lain adalah skleroterapi dan ligasi, tamponade &alon, transjugular intr intrah ahep epat atic ic port portos osis iste temi micc shun shunt t 4,7,8 (TIPS), (TIPS), dan operasi% Tu*ua u*uan n penu penuli lisan san re)era re)eratt ini ini adala adalah h untuk memahami anatomi, pato)isiologi, diagnosis dan penatalaksanaan "arises eso)agus apa&ila ter*adi perdarahan% EPIDEMIOLOGI (arises arises pali paling ng serin sering g ter*a ter*adi di pada &e&erapa sentimeter eso)agus &agian distal meskipun "arises dapat ter& ter&en entu tuk k dima dimanap napun un di sepa sepan* n*an ang g traktus traktus gastro gastroint intesti estinal nal%% Sekitar Sekitar - pasien dengan sirosis akan ter*adi "arises gastroeso)agus dan sekitar 1. 7 akan akan ter&ent ter&entuk uk "arises eso)agus eso)agus 9Ta& 9Ta&el el +:% +:% Sek Sekitar itar 5.1 .1 pasi pasien en dengan "arises ses 'ang ang ke3il 3il akan men* men*ad adii "ari "arise sess 'ang 'ang &esa &esarr seti setiap ap tahun dan karena itu mempun'ai risiko akan ter*adi perdarahan%+,1
Ta&el +% ;pidemiologi "arises eso)agus dan hu&ungann'a dengan pen'akit hati +
(arises gastroeso)agus &erhu&ungan dengan tingkat keparahan pen'akit hati% Keparahan dari sirosis hati dapat dinilai dengan menggunakan sistem klasi)ikasi
'ang &erat 9
Ta&el 4% Klasi)ikasi &eratn'a sirosis dari
perdarahan dengan usia lan*ut dan aki&at komor&iditas 'ang men'ertai%= ANATOMI Dinding Esofagus ;so)agus merupakan suatu organ &er&entuk silindris &erongga dengan pan*ang sekitar +8046 3m% ;so)agus menghu&ungkan antara )aring dan lam&ung% Batas proksimal eso)agus adalah s)ingter eso)agus atas, 'ang &er*alan ke distal sampai mediastinum posterior seperti 3ekungan ta&ung otot hingga s)ingter eso)agus &awah% ;so)agus merupakan &agian )ungsional 'ang se3ara anatomis &erhu&ungan dengan pertemuan antara muskulus konstriktor )aring dengan kriko)aring% ;so)agus merupakan pusat kontraksi tonik, &erdinding te&al, terdapat otot polos sirkuler 'ang pan*angn'a 405 3m, sampai hiatus dia)ragma%8 Dinding eso)agus terdiri dari 5 lapis 'aitu? mukosa, su&mukosa, muskularis propria dan ad"entisia% ;so)agus tidak terdapat lapisan serosa sehingga merupakan saluran 3erna 'ang unik% Mukosa normal terdiri dari epitel &erlapis pipih, antara muskularis propria dan mukosa terdapat aliran lim)atik 'ang &erasal dari muskularis propria% Muskularis propria terdiri dari otot &ergaris dan otot polos 'aitu pada &agian proksimal otot &ergaris, &agian tengah otot &ergaris dan polos dan pada &agian distal otot polos% @tot lapisan dalam tersusun sirkuler dan lapisan luar longitudinal 9Aam&ar +:% 7,8
Aam&ar +% Histologi lapisan dinding eso)agus8 Vaskularisasi (askularisasi eso)agus mengikuti pola segmental% 2ada eso)agus &agian atas disuplai oleh 3a&ang03a&ang arteria tiroidea in)erior dan su&kla"ia, &agian tengah disuplai oleh 3a&ang03a&ang segmental aorta dan arteria &ronkialis, sedangkan &agian su&dia)ragmatika disuplai oleh arteria gastrika sinistra dan )renika in)erior% #liran darah "ena *uga mengikuti pola segmental% (ena0"ena eso)agus daerah leher mengalirkan darah ke "ena aigos dan hemiaigos, 'ang selan*utn'a ke "ena ka"a superior, dan di &awah dia)ragma "ena eso)agus mengalir ke "ena gastrika sinistra, 'ang selan*utn'a ke "ena porta%+ 2em&uluh darah sistem gastrointestinal merupakan &agian dari sistem 'ang dise&ut sirkulasi splanknik% Sirkulasi ini meliputi aliran darah dari usus, limpa, pankreas dan hati% Model dari sistem ini adalah sedemikian rupa sehingga semua darah 'ang melewati usus, limpa, dan pankreas akan menu*u ke hati melalui "ena porta% #liran darah pada "ena porta, 'ang &erasal dari aliran darah "ena mesenterika superior 9"ena mesenterika in)erior mengalir ke "ena splenika: dan "ena splenika, mem&awa sekitar +- ml darah per menit% Suplai darah ke hati ini adalah sekitar 8%1,+0+4
akhirn'a meninggalkan hati melalui "ena hepatika 'ang masuk ke dalam "ena ka"a dari sirkulasi sistemik
'ang paling sering menim&ulkan hipertensi portal 9Aam&ar 1:% Tekanan "ena porta merupakan hasil dari tahanan "askuler intrahepatik dan aliran darah pada portal bed % 2ada sirosis, tahanan "askuler intrahepatik dan aliran porta keduan'a sama0sama meningkat%+
9Aam&ar 4:%+4 Aam&ar 4% Sirkulasi Splanknik +4 PATOFISIOLOGI Sirosis merupakan )ase akhir dari pen'akit hati kronis
Hyperdinamic circulaton vasoconstrictor/
Deranged (vascular) architecture
dilator imbalance
adrenergic system (increased cardiac index) renin - angiotensin system (renal Na⁻ and water retenon)
Poral hyperension increased portal blood fow increased resistance to portal fow
CIRRHOSIS Counerregulaory mechanism
Aam&ar 1% Mekanisme hipertensi portal + Bila ada o&struksi aliran darah >alaupun demikian, adan'a kolateral "ena porta, apapun pen'e&a&n'a, akan ini tidak dapat menurunkan hipertensi mengaki&atkan naikn'a tekanan "ena portal karena adan'a tahanan 'ang porta% Tekanan "ena porta 'ang tinggi tinggi dan peningkatan aliran "ena merupakan pen'e&a& dari ter&entukn'a porta% Kolateral portosistemik ini
"ena ka"a superior dan in)erior% #liran kolateral melalui pleksus "ena0"ena eso)agus men'e&a&kan pem&entukan "arises eso)agus 'ang menghu&ungkan aliran darah antara "ena porta dan "ena ka"a%+,++,+1 2leksus "ena eso)agus menerima darah dari "ena gastrika sinistra, 3a&ang03a&ang "ena eso)agus, "ena gastrika short/brevis 9melalui "ena splenika:, dan akan mengalirkan darah ke "ena aigos dan hemiaigos% Sedangkan "ena gastrika sinistra menerima aliran darah dari "ena porta 'ang terham&at masuk ke hepar 9Aam&ar 5:%4
Sistem "ena porta tidak mempun'ai katup, sehingga tahanan pada setiap le"el antara sisi kanan *antung dan pem&uluh darah splenika akan menim&ulkan aliran darah 'ang retrograde dan transmisi tekanan 'ang meningkat% #nastomosis 'ang menghu&ungkan "ena porta dengan sirkulasi sistemik dapat mem&esar agar aliran darah dapat menghindari 9bypass: tempat 'ang o&struksi sehingga dapat se3ara langsung masuk dalam sirkulasi sistemik%1 Hipertensi portal paling &aik diukur se3ara tidak langsung dengan menggunakan wedge hepatic venous pressure 9>H(2:% 2er&edaan tekanan antara sirkulasi porta dan sistemik 9hepatic venous pressure gradient , H(2A: se&esar +.+4 mmHg diperlukan untuk ter&entukn'a "arises% H(2A 'ang normal adalah sekitar -. + mmHg% 2engukuran tunggal &erguna untuk menentukan prognosis dari sirosis 'ang kompensata maupun 'ang tidak kompensata, sedangkan pengukuran ulang &erguna untuk memonitoring respon terapi o&at0 o&atan dan progresi)itas pen'akit hati%+,1
Aam&ar 5% #nastomosis portocaval pada hipertensi porta 4
pe3ahn'a "arises% Kemungkinan pe3ahn'a "arises dan ter*adin'a perdarahan akan meningkat se&anding dengan meningkatn'a ukuran atau diameter "arises dan meningkatn'a tekanan "arises, 'ang *uga se&anding dengan H(2A% Se&alikn'a, tidak ter*adi perdarahan "arises *ika H(2A di &awah +4 mmHg% $isiko perdarahan ulang menurun se3ara &ermakna dengan adan'a penurunan dari H(2A le&ih dari 4 dari baseline. 2asien dengan penurunan H(2A sampai C+4 mmHg, atau paling sedikit 4 dari baseline, mempun'ai kemungkinan 'ang le&ih rendah untuk ter*adi perdarahan "arises &erulang, dan *uga mempun'ai risiko 'ang le&ih rendah untuk ter*adi asites, peritonitis + &akterial dan kematian% Be&erapa penelitian menun*ukkan peranan endotelin0+ 9;T0 +: dan nitric oxide 9N@: pada
patogenesis hipertensi porta dan "arises eso)agus% ;ndotelin0+ adalah "asokonstriksi kuat 'ang disintesis oleh sel endotel sinusoid 'ang diimplikasikan dalam peningkatan tahanan "askuler hepatik pada sirosis dan )i&rosis hati% itric oxide adalah "asodilator, 'ang *uga disintesis oleh sel endotelial sinusoid% 2ada sirosis hati, produksi N@ menurun, akti"itas endothelial nitric oxide synthase 9eN@S: dan produksi nitrit oleh sel endotelial sinusiod &erkurang%1 ETIOLOGI ;tiologi ter*adin'a "arises eso)agus dan hipertensi portal adalah pen'akit0pen'akit 'ang dapat mempengaruhi aliran darah portal% ;tiologi ini dapat diklasi)ikasikan se&agai prehepatik, intrahepatik, dan pas3ahepatik 9Ta&el 1:%1
Ta&el 1% ;tiologi hipertensi portal 1 2rehepatik intrahepatik Trom&osis "ena plenik Fi&risis hepatik kongenital Trom&osis "ena porta Hipertensi portal idiopatik Kompresi ekstrinsik Tu&erkulosis pada "ena porta S3histosomiasis Sirosis &ilier primer Sirosis alkoholik Sirosis "irus hepatitis B Sirosis "irus hepatitis < 2en'akit wilson De)isiensi antitripsin al)a0+ Hepatitis akti) kronis Hepatitis )ulminan
2as3ahepatik Sindroma Budd0
perdarahan% @leh karena itu, &ila telah ditegakkan diagnosis sirosis hendakn'a dilakukan skrining diagnosis melalui pemeriksaan eso)agogastroduodenoskopi 9;AD: 'ang merupakan standar &aku emas untuk menentukan ada tidakn'a "arises eso)agus% 2ada pasien dengan sirosis 'ang kompensata dan tidak didapatkan "arises, ulangi ;AD setiap 4.1 tahun, sedangkan &ila ada "arises ke3il, maka pemeriksaan ;AD diulangi setiap +.4 tahun% 2ada sirosis 'ang dekompensata, lakukan pemeriksaan ;AD setiap tahun% ;)ekti"itas skrining dengan endoskopi ini &ila ditin*au dari segi &ia'a, masih merupakan kontro"ersi, maka untuk keadaan0keadaan tertentu disarankan untuk menggunakan gam&aran klinis, seperti *umlah platelet 'ang rendah, 'ang dapat mem&antu untuk memprediksi pasien 'ang
3enderung mempun'ai ukuran "arises 'ang &esar%6 Bila standar &aku emas tidak dapat diker*akan atau tidak tersedia, langkah diagnostik lain 'ang mungkin dapat dilakukan adalah dengan ultrasonogra)i Doppler dari sirkulasi darah 9&ukan ultrasonogra)i endoskopik:% #lternati) pemeriksaan lainn'a adalah pemeriksaan radiogra)i dengan menelan &arium dari eso)agus dan lam&ung, dan angiogra)i "ena porta serta manometri%+,6,+1 2ada pemeriksaan0pemeriksaan terse&ut, sangatlah penting menilai lokasi 9eso)agus atau lam&ung: dan &esar "arises, tanda0tanda adan'a perdarahan 'ang akan ter*adi 9imminent), perdarahan 'ang pertama atau perdarahan 'ang &erulang, serta &ila mungkin untuk mengetahui pen'e&a& dan &eratn'a pen'akit hati%+ (arises eso)agus &iasan'a dimulai dari eso)agus &agian distal dan akan meluas sampai ke eso)agus &agian proksimal &ila le&ih lan*ut% Berikut ini adalah dera*at dari "arises eso)agus &erdasarkan gam&aran 4 endoskopis 9Aam&ar -:%
Aam&ar -% Dera*at "arises eso)agus4
dera*at 4 terdapat dilatasi "ena 9mm: menu*u kedalam lumen eso)agus tanpa adan'a o&struksi% Sedangkan pada dera*at 1 terdapat dilatasi 'ang &esar, &erkelok0 kelok, pem&uluh darah menu*u lumen eso)agus 'ang 3ukup menim&ulkan o&struksi% Dan pada dera*at 5 terdapat o&struksi lumen eso)agus hampir lengkap, dengan tanda &aha'a akan ter*adin'a perdarahan 9cherry red spots:%8 Setelah "arises eso)agus telah diidenti)ikasi pada pasien dengan sirosis, risiko ter*adin'a perdarahan "arises adalah se&esar 4-01- % @leh karena sirosis hati akan mempun'ai prognosis &uruk dengan adan'a perdarahan "arises, maka penting untuk dapat mengidenti)ikasi mereka 'ang &erisiko tinggi dan pen3egahan ke*adian perdarahan pertama% 2erdarahan "arises eso)agus &iasan'a tanpa rasa sakit dan masi), serta &erhu&ungan dengan tanda perdarahan saluran 3erna lainn'a, seperti takikardi dan s'ok% Faktor risiko untuk perdarahan pada orang dengan "arises adalah dera*at hipertensi portal dan ukuran dari "arises% (arises sangat tidak mungkin untuk ter*adi perdarahan *ika tekanan portal C +4 mmHg%6,8 2erdarahan "arises didiagnosis atas dasar ditemukann'a satu dari penemuan pada endoskopi, 'aitu tampak adan'a perdarahan akti), white nipple, &ekuan darah pada "arises%+ Sedangkan adan'a red wale mar!ings atau cherry red spots 'ang menandakan &aru sa*a mengeluarkan darah atau adan'a risiko akan
Cherry-red spots Red wale marking
Aam&ar 6% 2emeriksaan "arises eso)agus dengan endoskopi4 2ada pasien dengan dugaan ter*adi perdarahan dari "arises, perlu dilakukan pemeriksaan ;AD% 2emeriksaan ini se&aikn'a dilakukan sesegera mungkin setelah masuk rumah sakit 9+4 *am:, khususn'a pada pasien dengan perdarahan 'ang se3ara klinis *elas% 2enundaan le&ih lama 945 *am: dapat di lakukan pada kasus perdarahan ringan 'ang mem&erikan respon dengan "asokonstriktor%+1 2ada saat dilakukan endoskopi, ditemukan perdarahan dari "arises eso)agus atau "arises gaster% (arises di'akini se&agai sum&er perdarahan, ketika "ena men'emprotkan darah atau ketika ada darah segar dari esophageal"gastric junction di permukaan "arises atau ketika ada darah segar di )undus, *ika terdapat "arises lam&ung% Dalam keadaan tidak ada perdarahan akti) 9le&ih dari - kasus: atau adan'a "arises sedang dan &esar dengan tidak adan'a lesi, maka "arises potensial untuk men*adi sum&er perdarahan 'ang potensial% +1
ter*adi perdarahan% Faktor klinis &erhu&ungan dengan peningkatan risiko perdarahan "arises pertama, termasuk penggunaan alkohol dan )ungsi hati 'ang &uruk% Kom&inasi dari pemeriksaan klinis dan endoskopi termasuk men3ari klasi)ikasi
o&at "asoakti) se&aikn'a mulai di&erikan saat datang ke rumah sakit pada pasien dengan hipertensi portal dan di3urigai adan'a perdarahan "arises% Dikutip dari S3ien3e Dire3t, tu*uan pem&erian )armakoterapi adalah untuk menurunkan tekanan portal, 'ang &erhu&ungan erat dengan tekanan "arises% Terapi ini rasional &ila tekanan portal 'ang tinggi 9 4 mmHg: dengan prognosis 'ang kurang &aik% +1,+5 @&at "asoakti) dapat di&erikan dengan mudah, le&ih aman dan tidak memerlukan keterampilan% Terapi dapat dimulai di rumah sakit, dirumah atau saat pengiriman ke rumah sakit 'ang akan meningkatkan harapan hidup pasien dengan perdarahan masi)% @&at "asoakti) *uga akan memudahkan tindakan endoskopi%+1 Terlipresin adalah turunan dari "asopresin sintetik 'ang long acting , &eker*a lepas lam&at% Memiliki e)ek samping kardio"askuler le&ih sedikit di&andingkan dengan "asopresin% 2ada pasien dengan sirosis dan hipertensi porta ter*adi sirkulasi hiperdinamik dengan "asodilatasi% Terlipresin memodi)ikasi sistem hemodinamik dengan menurunkan cardiac output dan meningkatkan tekanan darah arteri dan tahanan "askuler sistemik% Terlipresin memiliki e)ek menguntungkan pada pasien ke gagalan hepatorenal, 'aitu dengan kegagalan )ungsi gin*al dan sirosis dekompensata% Dengan demikian, dapat men3egah gagal gin*al, 'ang sering terdapat pada pasien dengan perdarahan "arises% Ketika di3urigai perdarahan "arises di&erikan dosis 4 mg/ *am untuk 58 *am pertama dan dilan*utkan sampai dengan - hari kemudian dosis diturunkan + mg/ *am atau +4045 *am setelah perdarahan &erhenti% ;)ek samping terlipresin &erhu&ungan dengan "asokonstriksi seperti iskemia *antung, in)ark saluran
Terapi endoskopi dilakukan Harus di ketahui &ahwa selama pada kasus perdarahan "arises, peren3anaan terapi, prognosis terutama dalam upa'a men3apai le&ih tergantung pada tingkat homeostasis% Temuan endoskopi *uga insu)isiensi hati dari pada &erguna se&agai indikator prognosis tingkat keparahan "arises risiko perdarahan ulang% Teknik eso)agus% (arises 'ang ringan endoskopi 'ang digunakan men3apai tidak memerlukan tindakan homeostasis adalah dengan memutus endoskopi% Dengan "arises aliran darah kolateral dengan 3epat risiko perdarahan tinggi dapat seperti ligasi atau skleroterapi karena diterapi o&at0o&atan dengan trom&osis% ;ndoskopi dapat dilakukan propanolol 8045 mg/hari pada pasien dengan "arises eso)agus 'ang dapat di kom&inasi se&elum perdarahan pertama ter*adi, dengan 4 E 5 mg/ hari saat perdarahan &erlangsung dan isosor&ide mononitrate% 4,+setelah perdarahan pertama ter*adi% Spironolakton dalam dosis +0 4 mg/ hari dapat di&erikan Sebelum perdarahan pertama Deteksi "arises eso)agus se&agai alternati) pengganti se&elum ter*adi perdarahan &eta &loker% Tidak dilakukan pertama &iasan'a di3apai tindakan endoskopik, operasi selama pemeriksaan stadium dan transjugular intrahepatic hipertensi portal, *arang "arises portosystemic shunting 4,+1 +1 sign o) upper AI &leeding in patient with? terdeteksi se3ara ke&etulan% 9TI2S:% +% Known 3irrhosis 4%
$essu3itation 3onsider intu&ation I( a33ess 9<(2 line: trans)er to I
#nti&iotik 9uinolones or 3e)triaGone: )or 7 da's ;G Nor)loGa3in 5 mg E 4 i" da' + )ollowing 6 da's peroral
;ndos3op' within +4 hours 945:
;sophageal "ari3es
Aastri3 "ari3es +%
Band ligation
+%
Alue
4%
S3lerotherap' i) &and ligation is not possi&le
4%
TI2S
Se3ond endos3op' with therap'
TI2S
Sengestaken tu&e in massi"e &leeding
;mergen3' TI2S
Aam&ar 7% #lgoritme penatalaksanaan "arises eso)agus+1
2ilihan terapi untuk perdarahan "arises adalah dengan terapi endoskopi% Terapi endoskopi ter&ukti e)ekti) mengendalikan perdarahan akti) dan dapat menurunkan mortalitas serta e)ekti) men3egah perdarahan "arises &erulang di &andingkan terapi medikamentosa dengan "asopresin atau tamponade &alon% Tamponade &alon 3o3ok *ika endoskopi &ukanlah pilihan atau setelah tindakan endoskopi, operasi atau TI2S 'ang gagal% Terapi endoskopi terdiri dari skleroterapi dan ligasi%4,+1
Bila tindakan endoskopi emergensi tidak dapat dilakukan, maka terapi )armakologi merupakan alternati)% 2rinsip dan karakteristik utama pem&erian o&at0o&atan adalah untuk menurunkan tekanan "ena porta dan tekanan intra"ena% (asopresin dan terlipressin 'ang telah direkomendasikan untuk penatalaksanaan perdarahan "arises eso)agus% Terlipresin le&ih unggul dari "asopresin mempun'ai waktu paruh 'ang le&ih pan*ang% Terlipresin seharusn'a dikom&inasi dengan nitrat untuk mengurangi e)ek samping 'ang
kemudian diulangi + mg setiap 506 *am, waktu pem&erian 4 hingga 1 hari% Harus selalu di&erikan &ersamaan dengan gliseril nitrat intra"ena menggunakan syringe pump +05 mg tiap *am%4,+1 Skleroterapi dengan polido3anol 9etoksiskerol:, pada prinsipn'a adalah mem&erikan tekanan dan trom&osis pada "arises, menginduksi in)lamasi dengan aki&at ter&entuk parut% Disuntikkan pada daerah para "arises atau intra "arises% Terapi ini sudah ter&ukti, &aik pada kasus dimana lapang pandang &uruk dan relati) le&ih mudah dilakukan 9Aam&ar 8:%4,+1
Aam&ar 8? #lat dan terapi skleroterapi4,+1 Teknik tindakan skleroterapi dilakukan dengan posisi miring, &agian atas )leksi, terpasang oksimetri, alat dimasukan dan perdarahan "arises diidenti)ikasi% In*eksi dimulai dekat kardia% Suntikan pada intra"arises dan para"arises% Disuntikan ,ml disekitar "arises 9untuk kompresi, in)lamasi dan )i&rosis: dan ,+ ml langsung pada "arises 9merangsang trom&osis:, maksimum suntikan 4 ml pada setiap tempat suntikan% Jika
skleroterapi tidak dilan*utkan dan pasang pipa Sengstaken0 Blakemore%4,+1 igasi &ertu*uan untuk merangsang trom&osis, nekrosis dan ter&entuk parut% Keuntungan terapi ini adalah rata0rata komplikasi rendah, se3ara keseluruhan mor&iditas dan mortalitas karena perdarahan le&ih rendah di&andingkan skleroterapi, serta awal perdarahan ulang &iasan'a *arang di&andingkan dengan skleroterapi% Kerugiann'a adalah ter&atasn'a pandangan pada kasus perdarahan 'ang masi), se&a& darah pada eso)agus akan menghalagi tutup plastik dimana pita elastik akan dipasang% (arises di tarik ke dalam u*ung endoskop dan diligasi dengan pita plastik 9Aam&ar =:%4,+1
Aam&ar =? #lat untuk ligasi4
Tamponade &alon pada prinsipn'a adalah melakukan kompresi eksternal pada perdarahan "arises dengan mengem&angkan &alon% Tamponade &alon tepat di lakukan *ika tidak ada pilihan endoskopik emergensi atau setelah tindakan endoskopik, terapi operasi atau TI2S gagal% 2ada "arises eso)agus digunakan pipa Sengstaken0Blakemore dengan dua &alon 9Aam&ar +:% Teknik ini tidak dilakukan *ika pasien muntah% 2eriksa pipa untuk kekedapan udara se&elum digunakan, olesi pipa dan &alon menggunakan pelumas% Berikan anestesi pada mukosa hidung, tekan sisa udara dari &alon, masukan pipa melalui hidung sampai dengan pan*ang - 3m% 2ompa &alon gastrik sampai - ml dan diklem% 2erlahan0lahan pipa ditarik sampai ada tahanan, &ila terdengar suara seirama dengan perna)asan &erarti gagal% indungi pipa dengan plester 'ang kuat, )iksasi pipa pada lu&ang hidung% 2ompa &alon sampai 5- mmHg dengan manometri kemudian diklem% Kempeskan pipa 1 menit setiap 608 *am sekali% Maksimum pemasangan pipa adalah 45 *am%4,+6
Aam&ar +% 2ipa Sengstaken Blakemore +6 Setelah perdarahan pertama ligasi atau skleroterapi, selan*utn'a di Hasil akhir dari )ollow up dalam 5 minggu, tiga &ulan penatalaksanaan emergensi adalah dan 6 &ulan% Jika "arises menetap, utaman'a untuk mengontrol skleroterapi atau ligasi dilan*utkan perdarahan dan men3egah perdarahan dalam waktu 405 minggu hingga &erulang% ter3apai hasil eradikasi sempurna (arises eso)agus di ligasi atau di 9Aam&ar ++:% Sisa "arises 'ang ke3il &erikan sklerosan dengan polidokanol, &iasan'a di lan*utkan dengan ligasi, "arises &agian )undus akan dihilangkan dapat *uga dengan skleroterapi% dengan histoakril% Diren3anakan untuk 2ropanolol *uga dapat di&erikan e"aluasi sekitar 5 hari setelah ter3apai se&agai terapi tam&ahan%4 hemostasis% $espon 'ang &aik dengan
Aam&ar ++% #lgoritme penatalaksanaan perdarahan "arises4 2rinsipn'a adalah melakukan Trans#ugular In$ra%!a$i& Por$osis$"i& S%un$ 'TIPS( pem&edahan pada anastomosis Merupakan 3ara untuk menurunkan tahanan aliran porta dengan 3ara shunt 9memotong: aliran melalui hati% 2rinsipn'a adalah menghu&ungkan "ena hepatik dengan 3a&ang "ena porta intrahepatik% Puncture needle di masukkan ke dalam "ena hepatik kanan melalui kateter *ugular% Selan*utn'a 3a&ang "ena porta intra hepatik di tusuk, lu&ang terse&ut dile&arkan kemudian di )iksasi dengan expanding stent 9Aam&ar +4:% Hal ini portosistemik% Tindakan ini tidak merupakan 3ara lain terakhir pada praktis pada situasi kegawatdaruratan perdarahan 'ang tidak &erhenti atau dan mempun'ai angka mortalitas gagal dengan )armakoterapi, ligasi atau sangat tinggi di&andingkan dengan 4,++,+1 skleroterapi% TI2S%4 PROGNOSIS 2ada pasien dengan "arises eso)agus, sekitar 1 akan mengalami perdarahan pada tahun pertama setelah didiagnosis% #ngka kematian aki&at episode perdarahan tergantung pada tingkat keparahan pen'akit hati 'ang mendasari%+ Kematian 'ang dise&a&kan karena perdarahan &erkisar antara C+ pada pasien sirosis dengan Aam&ar +4% Skema pemasangan klasi)ikasi
ter*adin'a perdarahan ulang tinggi men3apai 8 dalam + tahun% + 2ada pasien dengan H(2A 4 mmHg dalam 45 *am pada perdarahan "arises, &ila di&andingkan dengan pasien 'ang tekanann'a le&ih rendah, mempun'ai risiko 'ang le&ih tinggi untuk ter*adin'a risiko
perdarahan ulang dalam minggu pertama atau gagal mengontrol perdarahan, dan mempun'ai mortalitas 'ang le&ih tinggi dalam + tahun% + 2ada pasien 'ang tidak diterapi sekitar 6 akan ter*adi perdarahan ulang 'ang &erlan*ut dalam +04 tahun% +
RINGKASAN
(arises eso)agus merupakan dilatasi "ena &agian su&mukosa 'ang dipro'eksikan kedalam eso)agus ter*adi pada pasien dengan hipertensi portal dan dapat men'e&a&kan perdarahan saluran 3erna &agian atas 'ang serius% Semua pasien perdarahan "arises memerlukan pemeriksaan %
DAFTAR PUSTAKA +% Dite 2, a&re3ue D, Fried M, Aangl #, Khan #A, B*orkman D, et al ;sophageal "ari3es% >orld
endoskopi ;AD 'ang merupakan standar &aku, untuk menegakkan diagnosis, menilai "arises dan penatalaksanaan 'ang memungkinkan &erdasarkan pen'akit dasarn'a% 2enatalaksanaan meliputi terapi )armakologi, endoskopi 'aitu skleroterapi dan ligasi, tamponade &alon, TI2S # dan operasi
http?//www%worldgastroenterolog'% org/graded0e"iden3e0a33ess%html%, #33essed Januar' 6, 4+4%
1%
5%
-%
6%
7%
8%
=%
;ndos3op' o) the upper AI Tra3t% Aerman'? Arammli3h 45%p% 8-0 +-% #er S#, Kat J% ;sophageal "ari3es 4+% #"aila&le )rom? http?//emedi3ine%meds3ape%3om/arti 3le/+7-4580o"er"iew%, #33essed Januar' 6, 4+4% Kenneth $, M3uaid M% Aastrointestinal disorders% In? Stephen J, M32hee M, MaGine #, 2apadakis 2, eds% , Swoger J, eds% ;sophageal diseases% @G)ord? #n imprint o) atlas medi3al pu&lishing td 46% p% ++05% Jane , ang , ;llen S, Deuts3h D, James S, $eill' $% Bron3hoesophagolog'% In? James B, Snow J$, John JB, eds% @torhinolar'ngolog' head and ne3k surger'% +6th ed% @ntario? B< De3ker In3 41% p% +-64071% #la I, Sharara S, Don <, $o3ke' $% Aastroesophageal "ari3eal hemorrhage% N ;ngl J Med 4+% #"aila&le )rom? www%ne*m%org%, #33essed Januar' 6, 4+4% 2angestu #% 2engelolaan perdarahan saluran 3erna &agian atas% Dalam? Sudo'o #>, Seti'ohadi B, #lwi I, Simadi&rata M, Setiati S, ed% Ilmu pen'akit dalam% ;disi +% Jakarta? Interna 2u&lishing 4=% hal% 5570-1%
2ener&it &uku kedokteran ;A< 44% hal% 1-705-% ++% #non'mous% 2ortal h'pertension 3irrhosis 4+% #"aila&le )rom? http?//www%s3ri&ed%3om/do3h/4-51 =184/gi0pathoph'siolog'%, #33essed Januar' 6, 4+4% +4% Au'ton #<, Hall J;% 2rinsip0 prinsip umum )ungsi gastrointestinal0motilitas, pengaturan sara), dan sirkulasi darah% Dalam? Au'ton #<, ed% Buku a*ar )isiologi kedokteran% ;disi ++% Jakarta? 2ener&it &uku kedokteran ;A< 44% hal% 8+70=% +1% Bendtsen F, Krag #, Moller S% Treatment o) a3ute "ari3eal &leeding% Digesti"e and li"er disease 48% #"aila&le )rom? www%s3ien3edire3t%3om%, #33essed Januar' 4-, 4+4% +5% ;ra #D, Fran3his $D, Iannui F% #3ute "ari3eal &leeding? pharma3ologi3al treatment and primar'/ se3ondar' propilaGis% Best pra3ti3e resear3h 3lini3al gastroenterolog' 48% #"aila&le )rom? http?//www%s3ientdire3t%3om%, #33essed Mar3h 48, 4+4% +-% M3Ka' $, >e&ster N$% (ari3eal &leeding%
