PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA Jl. Kartini No 101 Telp (0298) 591022 Fax (0298) 591866 Website : portal.semarangkab.go.id/rsuambarawa Email :
[email protected]
DOKUMENTASI TINDAKAN CODE BLUE
LABEL PASIEN Nama Pasien Pasien
:
.
Ruang
:
.
Tanggal Lahir
:
.
Tanggal
:
.
No. RM
:
.
Jam
:
.
Jenis Kegagalan: K egagalan: Waktu mulai CPR
:_______________
Waktu panggilan tim
:_______________
Tempat kejadian:
Jantung Nafas
Waktu kedatangan kedatangan tim :_______________ Jalan Napas
Pernapasan
Irama Jantung
Oral
Mouth to mouth
VT
Endotracheal
BMV TO Mouth
VF
Tracheostomy
Bag to ETT
Asystole
PEA
Obat / cairan Intra Vena Nama
Dosis
Rute
Joule Defib
Waktu penghentian CPR:________________________ CPR:________________________
ROSC
MENINGGAL
Diagnosa sekunder :
_____________________________ _____________________ ________
EKG DAN TTV TD
:
______________________________ _____________________ _________
Jam
Diagnosa utama
HR
RR
Irama
CATATAN PERKEMBANGAN
Dinyatakan meninggal Oleh: _________________________________________ _____________________ _________________________ _____
PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMBARAWA Jl. Kartini No 101 Telp (0298) 591022 Fax (0298) 591866 Website : portal.semarangkab.go.id/rsuambarawa Email :
[email protected]
