Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia Indonesian Association of Pathologists Ikatan Teknisi Patologi Anatomi Indonesia
BUKU PEDOMAN PELAYANAN PATOLOGI ANATOMI INDONESIA
Kementerian Kesehatan RI Tahun 2015
KATA PENGANTAR
Assalamu’alaikum Wr. Wb. Salam sejahtera bagi kita semua. Puji syukur ke hadirat Allah SWT Tuhan Yang Maha Kuasa karena atas perkenan Nya setelah melalui proses cukup panjang akhirnya Buku Pedoman Pelayanan Patologi Anatomi di Indonesia dapat disusun yang selanjutnya akan diterbitkan Peraturan Menteri Kesehatan untuk pelaksanaannya. Kami mengucapkan banyak terima kasih kepada Kementerian Kesehatan Republik Indonesia yang telah memfasilitasi penyusunan buku ini yang sangat penting dipahami bukan hanya oleh para spesialis Patologi Anatomi, tetapi oleh semua pihak yang terkait meliputi seluruh profesi yang membutuhkan pelayanan Patologi Anatomi dan stake holder yang lain seperti Instansi Rumah Sakit, Dinas Kesehatan dan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS). Dalam era Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh BPJS, maka keberadaan Patologi Anatomi menjadi suatu hal yang tidak dapat dikesampingkan, karena semua diagnosis penyakit yang pemeriksaannya berasal dari jaringan atau cairan tubuh manusia harus berdasarkan diagnosis Patologi Anatomi sebagaimana tercantum dalam Permenkes 755/Menkes/PerIV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik. Berbagai ketentuan penyelenggaraan hingga sistem rujukan pelayanan Patologi Anatomi sudah dicantumkan dalam buku pedoman ini yang diharapkan dapat memperlancar proses pelayanan diagnostik dengan luaran yang tepat, efektif dan efisien mengingat besarnya jumlah penduduk dan luasnya geografi Indonesia, sementara fasilitas untuk pelayanan Patologi Anatomi baik sumber daya manusia, sarana dan prasarananya masih sangat perlu ditingkatkan. Harapan kami pelayanan Patologi Anatomi di Indonesia dapat menjadi lebih baik, melalui peningkatan komunikasi dengan semua pihak terkait dan dapat mengikuti perkembangan kemajuan teknologi terkini. Semoga Allah SWT Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa membimbing dan melindungi setiap langkah kita. Wassalamu’alaikum Wr. Wb., Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI)
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .................................................................................................................... DAFTAR TABEL............................................................................................................ BAB I PENDAHULUAN ................................................................................................ Latar belakang ............................................................................................................. Dasar hukum ............................................................................................................... Tujuan dan Manfaat .................................................................................................... Ruang lingkup ............................................................................................................ Sasaran ........................................................................................................................ Batasan operasional ..................................................................................................... Jenis pemeriksaan patologi anatomik.......................................................................... BAB II ORGANISASI DAN MANAJEMEN ................................................................. Struktur organisasi ...................................................................................................... Rincian tugas ............................................................................................................... Standar prosedur operasional ...................................................................................... BAB III STANDAR PELAYANAN DAN SPESIMEN ................................................. Tahapan praanalitik ..................................................................................................... Fiksasi ......................................................................................................................... Tahapan analitik pemrosesan dan pulasan rutin.......................................................... Cara pelaporan ............................................................................................................ Pemeriksaan sitopatologi ............................................................................................ Pelayanan histokimia .................................................................................................. Layanan pemeriksaan imunopatologi ......................................................................... Layanan pemeriksaan patologi molekular .................................................................. Tindakan dalam sentra diagnostik patologi anatomik ................................................. Layanan pemeriksaan autopsi klinik ...........................................................................
BAB IV STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA....................................................... BAB V STANDAR MINIMAL SARANA PRASARANA DAN ALAT MEDIS LABORATORIUM ......................................................................................................... Sarana Prasarana ......................................................................................................... Alat medis minimal laboratorium ............................................................................... BAB VI STANDAR KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3), ALAT PELINDUNG DIRI, SERTA KEAMANAN PASIEN (PATIENT SAFETY) .............. Pengertian keselamatan kerja ...................................................................................... Prosedur keselamatan kerja di laboratorium ............................................................... Keselamatan pasien ..................................................................................................... Pengelolaan limbah ..................................................................................................... BAB VII PEMANTAPAN MUTU INTERNAL DAN EKSTERNAL ........................... Pemantauan mutu internal ........................................................................................... Pemantauan mutu eksternal......................................................................................... Standar umum pelaporan diagnosis ............................................................................
BAB VIII PENGELOLAAN ARSIP ............................................................................... Pengertian .................................................................................................................... Penyimpanan slaid mikroskopik pemeriksaan histopatologi ...................................... Penyimpanan Blok Parafin .......................................................................................... Penyimpanan formulir asli permintaan pemeriksaan histopatologi ............................ Penyimpanan formulir duplikat permintaan pemeriksaan histopatologi .................... BAB IX JEJARING LAYANAN PATOLOGI ANATOMIK ........................................ Rujukan ....................................................................................................................... Telepatologi................................................................................................................. BAB X LAMPIRAN........................................................................................................
DAFTAR TABEL Tabel 2.1. Struktur organisasi ......................................................................................... Tabel 3.1. Kemampuan Layanan Sentra Diagnostik Patologi Anatomik pada Berbagai Tipe Rumah Sakit ............................................................................................................ Tabel 3.2. Berbagai Jenis Fiksasi..................................................................................... Tabel 3.3. Layanan Pemeriksaan Histokimia untuk setiap rumah sakit .......................... Tabel 3.4. Ketersediaan layanan imunohistokimia pada RS Tipe A dan B ..................... Tabel 4. Jenis Ketenagaan dan Persebaran ...................................................................... Tabel 5.1. Fasilitas Gedung minimal ............................................................................... Tabel 5.1.2 Fasilitas Penunjang wajib ............................................................................ Tabel 5.2.1. Alat medis minimal laboratorium ................................................................ Tabel 5.2.2. Alat prosesing minimal laboratorium .......................................................... Tabel 6.1.1. Perlengkapan Keselamatan dan Keamanan Laboratorium ........................ Tabel 6.1.2. Alat pelindung diri ....................................................................................... Tabel 8.1. Penyimpanan arsip ..........................................................................................
BAB I PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG Pelayanan Patologi Anatomi merupakan pelayanan diagnostik dan laboratorium terhadap jaringan dan/atau cairan tubuh. Pelayanan ini berperan sebagai baku emas dalam penegakkan diagnosis yang berbasis perubahan morfologi sel dan jaringan sampai pemeriksaan imunologik dan molekuler. Patologi anatomik berperan dalam mendeteksi kelainan jaringan tubuh dan melakukan penapisan suatu penyakit. Peran Patologi Anatomi semakin meluas mencakup penentuan pilihan terapi dan prediksi prognosis sejalan dengan perkembangan ilmu dan teknologi. Permasalahan yang terjadi di Indonesia adalah akses terhadap pelayanan Patologi Anatomi yang bermutu belum terjangkau. Hal ini disebabkan fasilitas pemeriksaan yang belum memadai, yang mencakup: sarana-prasarana pendukung, tenaga pembuat sediaan, maupun dokter spesialis Patologi Anatomi. Kondisi ini diperberat dengan geografi wilayah Indonesia yang sebagian merupakan daerah terpencil, sangat terpencil, kepulauan serta pegunungan. Berdasarkan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) pada tahun 2010, di Indonesia kanker menjadi penyebab kematian nomor 3 dengan kejadian 7,7% dari seluruh penyebab kematian karena penyakit tidak menular. Sementara itu, kanker payudara dan kanker leher rahim merupakan jenis kanker tertinggi pada pasien rawat inap maupun rawat jalan di seluruh RS di Indonesia, dengan proporsi sebesar 28,7% untuk kanker payudara, dan kanker leher rahim 12,8%, Kanker darah (leukemia) 10,4%, Kanker kelenjar getah bening 8,3% dan kanker paru 7,8%. Berdasarkan data kanker di Indonesia tahun 2011, menurut data histopatologik Badan Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI) – Yayasan kanker Indonesia (YKI) bahwa kanker payudara dan kanker leher rahim merupakan jenis kanker tertinggi dengan proporsi kanker payudara 19,05%, kanker leher rahim 12,24%, kanker kolon rektum 9,66%, kanker nasofaring 5,19% dan kanker kulit 5,02%. Diagnosis pasti penyakit kanker membutuhkan pemeriksaan mikroskopik jaringan tubuh, sebelum mendapatkan terapi. Terapi pada kanker sangat membutuhkan biaya yang besar, sehingga pemberian terapi berdasarkan trial and error seringkali menyebabkan pemborosan biaya bahkan yang terpenting tidak memberikan pengelolaan pasien secara optimal. Untuk menjawab permasalahan di atas, pemerintah pusat, pemerintah daerah maupun pihak terkait dapat bertanggung jawab dalam penyediaan fasilitas sesuai dengan standar minimal dan sumber daya yang kompeten dalam mendukung pelayanan sentra diagnostik patologi anatomi dengan tetap memperhatikan kualitas mutu pelayanan. Salah satu hal yang dapat dilakukan sehubungan dengan permasalahan geografis Indonesia dan kebutuhan sumber daya adalah pelayanan Patologi Anatomik dengan metode pelayanan telepatologi. Penyelenggaraan pelayanan Patologi Anatomik yang bermutu
memerlukan kelengkapan sarana prasana, sumber daya yang kompeten, pemetaan wilayah serta alur rujukan dalam bidang Patologi Anatomik. Merujuk kepada masalah yang telah dipaparkan di atas, Kementerian Kesehatan perlu menyusun Buku Pedoman Pelayanan Patologi Anatomik Indonesia. DASAR HUKUM 1. Dasar Hukum a. Undang Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran b. Undang Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit c. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 512/MENKES/PER/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4843); e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis f. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657/MENKES/PER/2009 tentang Pengiriman dan Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan Informasinya g. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan h. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan; i. Peraturan Menteri Kesehatan nomor 43 tahun 2013 tentang Cara Penyelenggaraan Laboratorium Klinik yang Baik j. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
TUJUAN DAN MANFAAT TUJUAN: Umum Tersedia akses pelayanan Patologi Anatomik yang bermutu Khusus
Tersedia pedoman atau acuan untuk pengadaan sarana, prasarana, peralatan, sumber daya manusia, baik teknisi maupun spesialis patologi anatomik yang kompeten, guna mempersiapkan pelayanan Patologi Anatomik yang berkualitas untuk mendukung upaya preventif, diagnosis, prognosis, dan kuratif. Mendapat pemahaman tujuan dan manfaat serta upaya pengelolaan pelayanan Patologi Anatomik. Memperluas jangkauan layanan Patologi Anatomik hingga daerah-daerah terpencil. Tersedia pemetaan wilayah dan jejaring rujukan di bidang pelayanan Patologi Anatomik.
Mendorong penerbitan regulasi oleh Kementerian Kesehatan untuk meningkatkan pembangunan dan pengembangan sentra diagnostik patologi di Rumah Sakit yang mencakup penyediaan sumber daya manusia dan prasarana melalui pemerintah daerah setempat, distribusi penempatan sumber daya manusia dan pengadaan sarana, agar menjamin pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat yang optimal.
MANFAAT : Menjamin hak kesehatan masyarakat untuk mendapatkan diagnosis yang benar dan akurat Menjamin hak kesehatan masyarakat untuk mendapatkan terapi yang sesuai dengan penyakit yang diderita Memperkuat upaya promotif dan preventif yang valid dalam layanan penyakit kanker sesuai dengan kebijakan sistem kesehatan nasional.
RUANG LINGKUP Buku Pedoman Pelayanan Patologi Anatomik meliputi latar belakang, dasar hukum, tujuan dan manfaat, ruang lingkup, dan definisi operasional yang tercantum di dalam Bab Pendahuluan. Buku ini juga membahas mengenai standar organisasi dan manajemen pelayanan patologi anatomik, kebutuhan minimal sarana dan prasarana, serta sumber daya manusia sesuai dengan tingkatan kelas rumah sakit. Topik bahasan buku ini mencakup standarisasi pengelolaan spesimen, pemantauan mutu internal dan eksternal, pengelolaan arsip di rumah sakit, Keselamatan Kesehatan Kerja (K3), yang meliputi pengelolaan limbah, penggunaan Alat Pelindung Diri (APD), dan keamanan pasien (patient safety), serta alur rujukan berdasarkan kelas rumah sakit.
SASARAN Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan, dan Fasilitas pelayanan kesehatan
BATASAN OPERASIONAL DEFINISI Pelayanan Patologi Anatomik adalah pelayanan yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis dari suatu penyakit, melalui pemeriksaan jaringan/sel yang diperoleh dari tindakan biopsi/operasi secara makroskopik dan mikroskopik. Layanan Patologi Anatomik/Sentra Diagnostik Patologi Anatomik mencakup dua bagian yaitu bagian laboratorium dan bagian diagnostik. Semua jaringan dan/atau cairan yang diambil dari tubuh manusia harus diperiksa patologi anatomik kecuali, yaitu: 1. Jaringan sirkumsisi 2. Gigi yang diekstraksi
3. Jaringan plasenta pada kehamilan normal JENIS PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMIK Histopatologi: Merupakan cabang ilmu Patologi Anatomik yang melihat perubahan jaringan secara lengkap dan berperan dalam menentukan diagnosis melalui gambaran makroskopik dan mikroskopik dari spesimen yang berasal dari tubuh manusia. Pulasan dalam histopatologi adalah hematoksilin-eosin. Sitopatologi: Merupakan cabang dari ilmu Patologi Anatomik yang berperan dalam skrining dan penegakkan diagnosis di tingkatan sel, dengan spesimen yang berasal dari eksfoliasi sel (pap smear, bilasan dan sikatan), hasil aspirasi dan cairan yang diapuskan pada kaca benda dan dipulas dengan pulasan Papanicolaou dan/atau giemsa atau pulasan khusus lainnya. Histokimia: Merupakan salah satu pemrosesan laboratorium pada layanan Patologi Anatomik yang memiliki peran membantu penegakkan diagnosis suatu penyakit dengan cara berbagai pulasan yang berbasis reaksi kimia dalam jaringan untuk menentukan kandungan jenis senyawa kimia dalam sel dan jaringan. Contoh: pewarnaan Periodic Acid Schiff untuk menilai kandungan karbohidrat dalam sel. Imunohistokimia: Merupakan cabang ilmu Patologi Anatomik dalam menegakkan diagnosis suatu penyakit dengan menggunakan metode deteksi protein dari sel/jaringan, melalui teknik imunofluoresensi, imunohistokimia, dan imunositokimia. Contoh: deteksi ER, PR, dan HER2 pada karsinoma payudara. Patologi Molekuler: Merupakan cabang ilmu Patologi Anatomik yang berperan dalam penentuan diagnosis suatu penyakit dalam tingkatan gen yang berasal dari sel, jaringan ataupun cairan tubuh melalui teknik hibridisasi in situ dan sekuens genetik. Contoh: Deteksi gen HPV berisiko tinggi kanker serviks pada spesimen pap smear. Biopsi jarum halus (BAJaH) atau Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB): Melakukan tindakan skrining dan diagnostik dengan cara melakukan aspirasi menggunakan jarum halus untuk organ permukaan. Tindakan biopsi jarum halus untuk lesi di organ dalam atau lesi yang tidak teraba dilakukan dengan bantuan pencitraan (Contoh: USG-guided FNAB, CT Scan-guided FNAB). Potong beku: Merupakan metode pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan diagnosis cepat ataupun arahan pemeriksaan sediaan jaringan, organ atau bagian tubuh manusia yang dilakukan secara cepat melalui proses potong beku, dalam kondisi pasien masih di meja operasi. Tujuan pemeriksaan ini adalah untuk memberikan arahan bagi klinisi dalam manajemen pasien selama proses operasi berlangsung. Contoh: pemeriksaan jaringan tumor payudara, pemeriksaan batas sayatan tumor kulit. Autopsi klinik: Melakukan tindakan bedah mayat seorang pasien atas permintaan klinisi untuk menentukan, klarifikasi atau konfirmasi diagnosis/penyebab kematian pasien yang belum jelas atau belum diketahui secara pasti diagnosis medisnya.
BAB II ORGANISASI DAN MANAJEMEN
STRUKTUR ORGANISASI
NO 1
JABATAN* Kepala laboratorium PA Koordinator Pelayanan dan Tim Kendali Mutu Koordinator Administrasi, Pendidikan dan Penelitian Koordinator Arsip dan sistem informasi Staf teknisi pelaksana Staf administrasi
2 3 4 5 6
KEBUTUHAN MINIMAL BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT** Kelas A Kelas B Kelas C √ √ √
√
-
√
√
-
√
√
-
√ √
√ √
√ ***
Catatan : (*) (**) (***)
Beberapa jabatan yang ada di struktur organisasi minimal dapat dilakukan rangkap oleh satu orang Jumlah yang dibutuhkan mengikuti analisis beban kerja Staf administrasi dilatih untuk menjalankan langkah-langkah praanalitik yang baik
RINCIAN TUGAS : 1. Kepala Laboratorium : a. Memimpin dan mengkoordinasikan kegiatan pelayanan di Sentra diagnostik Patologi Anatomik b. Merencanakan, melaksanakan, mengawasi dan mengendalikan kegiatan pelayanan sentra diagnostik Patologi Anatomik, termasuk pelayanan pendidikan dan penelitian. c. Mengkoordinasikan dan memelihara administrasi pelayanan, pengarsipan, serta informasi dan promosi terkait dengan layanan Patologi Anatomik. d. Melakukan evaluasi, membuat laporan tahunan dan berkala terkait layanan Patologi Anatomik. e. Memberikan pembinaan administrasi, pelatihan serta manajemen layanan kepada seluruh staf di sentra diagnostik Patologi Anatomik.
2. Koordinator Pelayanan dan Tim Kendali Mutu a. Melakukan perencanaan, pengawasan serta memastikan layanan patologi anatomik di sentra diagnostik berjalan lancar sesuai Standar Prosedur Operasional b. Melakukan perencanaan, pengajuan serta pengawasan terkait ketersediaan barang medis habis pakai dan pemeliharaan alat medik di sentra diagnostik patologi anatomik c. Memastikan proses kendali mutu internal berjalan dengan baik dan sesuai standar, serta bertanggung jawab terhadap keikutsertaan kendali mutu eksternal layanan patologi anatomik 3. Koordinator administrasi, Pendidikan dan Penelitian a. Melakukan perencanaan, pengawasan serta memastikan kegiatan administrasi berjalan lancar sesuai Standar Prosedur Operasional b. Melakukan perencanaan pendidikan dan pelatihan serta penelitian staf medik, teknisi dan staf administrasi di sentra diagnostik patologi anatomik 4. Koordinator Arsip dan sistem informasi a. Melakukan perencanaan, pengawasan serta memastikan kegiatan pengarsipan patologi anatomik serta sistem informasi teknologi berjalan lancar sesuai Standar Prosedur Operasional b. Melakukan pelaporan tahunan mengenai registrasi penyakit neoplasma dan non neoplasma berbasis rumah sakit dan/atau patologi. 5. Staf teknisi pelaksana a. Melaksanakan serta memastikan layanan patologi anatomik di sentra diagnostik berjalan lancar sesuai Standar Prosedur Operasional 6. Staf administrasi a. Melaksanakan serta memastikan administrasi patologi anatomik di sentra diagnostik berjalan lancar sesuai Standar Prosedur Operasional
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL Beberapa jenis contoh standar prosedur operasional (SPO) dan Instruksi kerja (IK) yang ada di suatu sentra diagnostik, yang pada prinsipnya meliputi manajemen pelayanan sentra diagnostik sampai keselamatan dan kesehatan kerja antara lain: SPO dan IK pemeriksaan patologi anatomik (praanalitik, analitik dan pascaanalitik) SPO dan IK arsip dan registrasi penyakit SPO dan IK perawatan dan kalibrasi alat medis SPO dan IK pengelolaan, pengadaan, dan penyimpanan barang medis habis pakai (BMHP) SPO dan IK Pemantauan mutu internal SPO dan IK penanganan limbah SPO dan IK penggunaan Alat Pelindung diri (APD)
BAB III STANDAR PELAYANAN DAN SPESIMEN
Pelayanan sentra diagnostik patologi anatomik harus tersedia di semua rumah sakit yang melakukan tindakan operatif yang memisahkan jaringan penyakit dari tubuh. Semua jaringan dan/atau cairan yang diambil dari tubuh manusia harus diperiksa patologi anatomik, kecuali: 4. Jaringan sirkumsisi, 5. Gigi yang diekstraksi, dan 6. Jaringan plasenta pada kehamilan normal. Standar pelayanan Patologi Anatomik yang dilakukan tiap – tiap rumah sakit berbeda berdasarkan kelas rumah sakit. Khusus rumah sakit kelas C yang belum mempunyai fasilitas pelayanan patologi anatomik maka minimal dapat melakukan pelayanan dalam bentuk pengumpulan spesimen dan melakukan tahapan praanalitik spesimen untuk pemeriksaan patologi anatomik. Tabel 3.1. Kemampuan Layanan Sentra Diagnostik Patologi Anatomik pada Berbagai Tipe Rumah Sakit* NO
1 2 3 4
5
6 7 8
JENIS LAYANAN Pemeriksaan histopatologi Pemeriksaan Potong Beku Pemeriksaan Histokimia Pemeriksaan Imunopatologi Imunohistokimia dasar (Panel karsinoma payudara dan Panel limfoma) Imunohistokimia kasus sulit Imunofluoresensi (ginjal, kulit) Pemeriksaan Sitopatologi Papsmear konvensional (apusan vagina, serviks, hormonal)
PELAYANAN MINIMAL BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT KELAS A KELAS B KELAS C **pra √ √ analitik √ √ √ √ √ √ √
± -
√
√
Papsmear liquid base Sitologi cairan tubuh (urin, cairan asites, cairan pleura, cairan kista, sikatan/bilasan bronkus). Sitopatologi biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)
√
√
√
√
√
√
Sitologi sputum
√
√
±
-
-
± √
√
-
Pemeriksaan Patologi Molekuler (PCR/sequencing, hibridisasi in situ, sitogenetika) Pemeriksaan Patologi Eksperimental (hewan coba, kultur sel) Pemeriksaan autopsi klinik
**Pra analitik **Pra analitik **Pra analitik
*Catatan : Untuk RS Khusus menyesuaikan dengan pelayanan patologi anatomik yang dibutuhkan. **Layanan praanalitik mengacu pada pedoman yang tertulis dalam buku ini.
Pelayanan Patologi Anatomik merupakan tonggak penegakkan diagnosis yang membutuhkan akurasi dan presisi yang tinggi. Data yang dihasilkan berupa slaid atau data kualitatif dan kuantitatif gen yang berkualitas baik dan optimal sesuai standar. Pencapaian tersebut membutuhkan penyempurnaan pelaksanaan tahapan-tahapan dalam pelaksanaan pelayanan patologi anatomik, yaitu tahapan praanalitik, analitik, dan pascaanalitik.
TAHAPAN PRAANALITIK Pada fase praanalitik, petugas medis yang berperan antara lain dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dan perawat. Perlu dibuat langkah-langkah untuk memastikan bahwa spesimen sampai dengan baik di suatu sentra diagnostik patologi anatomik, sebagai berikut: 1. Dokter pengirim spesimen menuliskan identitas pasien (sedikitnya nama, jenis kelamin, usia dan tanggal lahir), identitas dokter serta cara mengontak dokter pengirim; lokasi, cara dan waktu pengambilan; jenis cairan fiksasi; diagnosis klinis; keterangan klinis yang lengkap; dan riwayat pemeriksaan Patologi Anatomik sebelumnya (jika ada), pada formulir permintaan pemeriksaan tersebut. Contoh formulir permintaan dapat dilihat pada lampiran. 2. Untuk jaringan histopatologi, spesimen jaringan dimasukkan segera (selambat-lambatnya dalam waktu 30 menit) ke dalam wadah yang besarnya memadai untuk mencakup seluruh spesimen tanpa menyebabkan manipulasi anatomik. a. Wadah diisi cairan fiksasi berupa formalin buffer 10% (cara membuat cairan formalin buffer 10% dapat dilihat pada lampiran). Volume cairan fiksasi harus memenuhi seluruh jaringan, sehingga terendam sempurna (sedikitnya 10 kali volume jaringan). b. Jika jaringan berukuran besar, dilakukan irisan sejajar tanpa putus agar cairan fiksasi dapat terserap merata ke seluruh bagian jaringan . c. Lama fiksasi bergantung kepada besar dan jenis jaringan. Jika jaringan sudah menunjukkan perubahan warna (tidak kemerahan lagi, dan menjadi kecoklatan) serta konsistensi (perabaan) menjadi kenyal-padat, maka fiksasi telah sempurna (sedikitnya selama 8 jam). Jaringan harus terfiksasi sempurna sebelum masuk ke tahap prosesing merupakan syarat mutlak. Untuk keperluan pemeriksaan lanjutan, jaringan harus segera diproses sebelum terendam formalin selama 72 jam. Dengan demikian, waktu optimal untuk fiksasi adalah 8-72 jam (sesuai panduan College of American Pathologists). 3. Untuk spesimen berupa cairan tubuh, dokter/perawat pada unit pengirim memastikan penanganan sesuai kaidah sebagai berikut: a. Menempatkan spesimen cairan hasil operasi/aspirasi pada wadah sesuai (spuit atau botol), yang telah ditempeli label pasien yang bersangkutan, dimasukkan ke dalam kantong plastik khusus atau wadah lain yang tidak bocor, tidak mudah robek, yang tertutup rapat dan disertakan bersama formulir permintaan pemeriksaan sitologi. b. Apabila cairan belum dikirim ke laboratorium sitologi, cairan harus disimpan di dalam kulkas dengan suhu 2-8 derajat celcius (bukan freezer), boleh sampai dengan 3 x 24 jam. Kecuali cairan yang berasal dari otak (liquor cerebri) SEGERA dikirimkan ke laboratorium Patologi Anatomik untuk diproses. 4. Untuk spesimen smear/apusan pada slaid, dokter/perawat pada unit pengirim memastikan penanganan sesuai kaidah sebagai berikut: Cara Konvensional:
a. Segera lakukan fiksasi pada sebagian jumlah slaid dengan merendam dalam cairan fiksasi alkohol 96% selama minimal 30 menit, untuk selanjutnya slaid ini akan diwarnai dengan pulasan Papanicolaou. b. Slaid lainnya segera keringkan di udara terbuka, untuk selanjutnya akan diwarnai dengan pulasan Giemsa. c. Khusus untuk sediaan cervical smear/pap smear hanya dilakukan fiksasi alkohol 96% karena akan hanya dilanjutkan dengan pulasan Papanicolaou tanpa pulasan Giemsa. d. Setiap slaid diberikan kode atau tanda agar tidak tertukar bila jumlah pasien lebih dari satu atau bila lokasi organ lebih dari satu. e. Sediaan yang dikirim sebaiknya dikemas sedemikian rupa agar tidak menempel satu sama lain f. Tulis dalam formulir permintaan jumlah slaid yang dikirim dan jenis fiksasinya. Pemeriksaan Pap Smear Berbasis Cairan (Liquid-based cytology) a. Setelah dilakukan pengambilan sampel serviks, segera masukkan sikat ke dalam cairan fiksasi dan tutup rapat, sesuai dengan petunjuk produsen, dan dikirim ke layanan sentra diagnostik patologi anatomik. b. Bila dilakukan rujukan, setiap spesimen dilengkapi dengan identitas dan formulir permintaan. FIKSASI Proses fiksasi merupakan tahap yang sangat penting dalam rangkaian pemrosesan suatu spesimen. Fiksasi akan mempertahankan morfologi sel dan/atau jaringan seperti ketika sel/jaringan tersebut berada dalam tubuh dan masih mendapat suplai nutrisi dan oksigen. Beberapa fiksasi yang umum digunakan dalam layanan patologi anatomik dapat dilihat pada table 3.2. Tabel 3.2. Berbagai Jenis Fiksasi Jenis Fiksasi Formalin Buffer 10%
Fungsi
Penggunaan
Histopatologi, sitologi – metode blok sel, Imunohistokimia, histokimia, patologi molekular.
Alkohol 96% Alkohol 50%
Papsmear, aspirat BAJaH
Alkohol 70%
Sitologi cairan efusi pleura, asites (1:1) jika > 24 jam
Fiksasi kering
Papsmear konvensional, aspirat BAJaH dengan pulasan Giemsa
Spesimen segera dimasukkan dalam wadah berisi formalin segera setelah dipisahkan dari suplai nutrisi/O2. Volume minimal 10x volume spesimen. Jaringan yang besar diiris tanpa putus dengan ketebalan 1 cm. Fiksasi dilakukan segera setelah diapuskan dan direndam minimal 30 menit. Campurkan urine dan alkohol 50% dengan volume yang sama. Lakukan hanya jika spesimen tidak dapat dikirim segera atau bila lemari pendingin tidak tersedia. Campurkan cairan dan alkohol 70% dengan volume yang sama. Lakukan hanya jika spesimen tidak dapat dikirim segera atau bila lemari pendingin tidak tersedia Lakukan apusan tipis pada Slaid dan keringkan. Setelah kering, masukkan ke dalam wadah tertutup sebelum dikirim. Tidak dapat ditunda. Harus segera di proses.
Jaringan cairan segar
Sitologi cairan urine (1:1) jika > 12 jam
/
Potong beku, beberapa pemeriksaan histokimia (Sudan-III), Imunofluoresen, sitologi cairan (efusi pleura, asites, sputum, LCS )
TAHAPAN ANALITIK PEMEROSESAN DAN PULASAN RUTIN LAYANAN PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Pemeriksaan histopatologik merupakan pemrosesan spesimen berupa jaringan menjadi spesimen yang terfiksasi dan tertanam dalam parafin untuk kemudian dipotong tipis, diletakkan pada slaid, diwarnai oleh hematoksilin dan eosin dan giemsa jika diperlukan, lalu diinterpretasi oleh SpPA. Layanan ini merupakan baku emas diagnosis. Pada kasus-kasus tertentu diagnosis histopatologik membutuhkan layanan pemeriksaan khusus (histokimia) dan layanan pemeriksaan lanjut (imunohistokimia), untuk mengkonfirmasi diagnosis, serta kebutuhan-kebutuhan khusus lainnya, misalnya: penentuan terapi dan prediksi prognosis. Jenis spesimen Berbagai jenis spesimen yang diperiksa oleh layanan histopatologi, antara lain: Jaringan kuretase, transurethral resection. Jaringan biopsi o Trephine biopsy o Jaringan core biopsy o Jaringan biopsi insisi o Jaringan biopsi eksisi o Punch biopsy Jaringan operasi Langkah-langkah Pemeriksaan Histopatologi Berikut adalah berbagai tahapan secara garis besar yang dijalankan dalam suatu layanan pemeriksaan histopatologi: 1. Pengecekan kesesuaian identitas jaringan dan formulir pasien. 2. Proses pemotongan makroskopik : Melakukan pemeriksaan spesimen dan dilakukan pengukuran, pencatatan kelainan makroskopik sesuai dengan standar pemotongan makroskopik berdasarkan organ. Spesimen dimasukkan ke dalam kaset yang telah diberi identitas penomoran Dilakukan perendaman di dalam formalin buffer 10% sebelum dilakukan proses lanjutan. 3. Pemrosesan spesimen dapat berlangsung dengan cara manual ataupun menggunakan mesin otomatis yang mencakup fiksasi, dehidrasi dengan alkohol bertingkat, clearing dengan xylol atau cairan pengganti xylol dan infiltrasi dengan parafin cair. Parafin yang digunakan hendaknya memiliki titik leleh 4. Proses penanaman spesimen (embedding) untuk meletakkan dan memposisikan spesimen sedemikian rupa dalam parafin. 5. Proses pemotongan dengan mikrotomi Pemotongan kasar (trimming) untuk menghilangkan kelebihan parafin di atas spesimen. Pemotongan halus (sectioning) setebal 3 mikron. Khusus untuk spesimen biopsi ginjal dilakukan pemotongan setebal 1 mikron 6. Proses pengembangan pita parafin spesimen dengan menggunakan water bath berisi air hangat dengan suhu tidak lebih dari 60 0 C (titik didih parafin-lihat petunjuk produsen) dan ditempelkan pada slaid. Slaid yang telah tertempel pita parafin perlu ditiriskan dengan posisi miring secukupnya untuk mencegah gelembung udara yang akan membuat lubang. 7. Proses Pemanasan dengan menggunakan hotplate dengan suhu sesuai titik leleh parafin (lihat petunjuk produsen).
8. Proses Pewarnaan slaid : Pewarnaan Hematoksilin dan eosin Pewarnaan Giemsa untuk biopsi gaster 9. Proses penutupan slaid menggunakan kaca penutup yang bersih, rata, dan tipis, dengan perekat (mounting medium) dengan indeks refraksi baik.
Reagen dan bahan habis pakai Formalin buffer 10% Alkohol 70% Alkohol 96% Alkohol absolut Xylol atau pengganti xylol Parafin dengan titik leleh antara 55-59°Celcius Hematoksilin Eosin Microtome blade Kaset Embedding + tutup* Slaid Cover glass Mounting medium Label Cutter/scalpel *Tutup kaset dapat berupa tutup yang sekali pakai (menjadi satu dengan kaset) atau tutup yang dapat dipakai ulang. CARA PELAPORAN Diagnosis dan pelaporan disajikan secara lengkap, akurat sesuai kaidah pelaporan dan klasifikasi penyakit yang diacu secara lazim di lingkup Patologi Nasional dan Internasional pada saat itu. Komponen pelaporan mencakup: Data pengirim pasien (Dokter/RS) Data pasien lengkap dengan nomor rekam medik Isi laporan: o Deskripsi spesimen makroskopik o Deskripsi spesimen Mikroskopik o Kesimpulan: Diagnosis Penekanan hal-hal penting terkait terapi dan prognosis o Kode Topologi dan Morfologi o Anjuran, bila ada o Catatan, bila ada Interpretasi dimasukkan ke dalam amplop tertutup yang ditujukan kepada dokter yang meminta pemeriksaan tersebut.
PEMERIKSAAN SITOPATOLOGI Pemeriksaan sitopatologi merupakan pemeriksaan sel-sel yang bisa diperoleh melalui eksfoliasi alami, eksfoliasi buatan, maupun aspirasi. Nilai diagnostik sitopatologi adalah sebagai skrining atau pemeriksaan awal dan bukanlah penegak diagnosis. Baku emas diagnosis sitopatologi adalah pemeriksaan histopatologi. Terdapat berbagai jenis layanan pemeriksaan sitopatologi yang dapat tersedia dalam suatu sentra diagnostik Berbagai jenis pemeriksaan sitopatologi, antara lain: 1. Tanpa tindakan : a. PEMERIKSAAN SITOPATOLOGI EKSFOLIASI i. Slaid Papsmear ii. Slaid Sputum iii. Slaid hasil sikatan b. PEMERIKSAAN SITOPATOLOGI CAIRAN: i. Urin ii. Pleura iii. Asites iv. Kista v. dan lain-lain c. Pemeriksaan slaid BAJaH d. Pemeriksaan blok sel 2. Dengan tindakan yang dilakukan oleh SpPA a. Papsmear b. BAJaH
A.
PEMROSESAN SAMPEL SITOLOGI YANG DITERIMA DALAM BENTUK SLAID Prosedur/Teknis Pelaksanaan: 1. Spesimen yang diterima dalam bentuk sediaan dicocokkan kembali nomor dan nama yang tertera pada sampel dengan data yang tertulis pada formulir pemeriksaan. 2. Spesimen dalam bentuk sediaan yang difiksasi dengan alkohol 96% selama paling sedikit 30 menit, dilanjutkan dengan pewarnaan Papanicolaou. 3. Spesimen dalam bentuk sediaan yang difiksasi di udara terbuka atau disebut fiksasi kering dilanjutkan dengan pewarnaan Giemsa. 4. Pengecualian untuk Pap smear baik yang diterima sudah dalam bentuk sediaan/preparat atau yang diambil dengan tindakan di klinik sitopatologi hanya diwarnai dengan pewarnaan Papanicolaou.
B.
PANDUAN PEMROSESAN SEDIAAN YANG DITERIMA DALAM BENTUK CAIRAN Prosedur/Teknis Pelaksanaan : 1. Spesimen yang diterima dalam bentuk cairan, dicocokkan kembali antara identitas pada sampel dengan dengan data yang tertulis pada formulir pemeriksaan dan apakah sampel tersebut benar sesuai dengan permintaan dan jenis spesimen. 2. Lakukan proses pembuatan slaid dengan alat sentrifus dan sitosentrifus.
3. Sebagian endapan cairan yang didapat dari proses sentrifus dikocok hingga homogen dan diapus di sediaan kemudian dilanjutkan dengan fiksasi seperti pada pemrosesan sediaan sitologi. 4. Sebagian endapan cairan dari proses sentrifus kemudian diputar di sitosentrifus dan dilanjutkan dengan fiksasi seperti pada pemrosesan sediaan sitologi. 5. Lakukan pewarnaan sediaan dengan pewarnaan Papanicolaou dan/atau Giemsa. 6. Pengecualian untuk sediaan Sputum, proses pembuatan slaid atau sediaan tidak menggunakan alat, baik sentrifus maupun sitosentrifus dan untuk pewarnaannya pun hanya dengan pewarnaan Papanicolaou Daftar kebutuhan bahan kimia Habis Pakai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Harris hematoksilin Orange G 6 EA (eosin alcohol) 50 Giemsa Alkohol absolut Metanol Pewarnaan Giemsa metode cepat Xylol Aquades Object glass Deck Glass Mounting medium HCL NaCL Formalin Buffer 10% Kit Cyto block cell
CARA PELAPORAN
Diagnosis dan pelaporan disajikan secara lengkap, akurat sesuai kaidah pelaporan dan klasifikasi penyakit yang diacu secara lazim di lingkup Patologi Nasional dan Internasional pada saat itu. Komponen pelaporan mencakup:
Data pengirim pasien (Dokter/RS) Data pasien lengkap dengan nomor rekam medik Isi laporan: o Deskripsi spesimen makroskopik o Deskripsi spesimen Mikroskopik o Kesimpulan: Diagnosis Penekanan hal-hal penting terkait terapi dan prognosis o Kode Topologi dan Morfologi o Anjuran, bila ada o Catatan, bila ada Interpretasi dimasukkan ke dalam amplop tertutup yang ditujukan kepada dokter yang meminta pemeriksaan tersebut.
PELAYANAN HISTOKIMIA Pelayanan histokimia merupakan pewarnaan khusus yang berdasarkan reaksi kimia dasar zat yang menyusun suatu jaringan atau sel. Pewarnaan ini bertujuan untuk mengarahkan atau mengkonfirmasi diagnosis diferensial yang ditegakkan berdasarkan pemeriksaan hematoksilin dan eosin (histopatologik). Beberapa jenis pewarnaan khusus histokimia antara lain: Pewarnaan untuk mendeteksi materi yang mengandung karbohidrat: o Periodic Acid Schiff/Periodic Acid Schiff-Diastase o Alcian blue pH 2,5/pH 1 o Mucicarmin Pewarnaan untuk mendeteksi materi yang mengandung protein/jaringan mesenkimal o Masson’s trichrome o Van Giesson o Jones methenamine silver o Congo red (amiloid) o Elastica Weigert o Phosphotungstic Acid Hematoxylin Pewarnaan untuk mendeteksi materi yang mengandung lemak o Sudan Black o Sudan III Pewarnaan untuk mendeteksi pigmen dan mineral o AgNORs o Fontana Masson o Iyzer/Blue Berlin o Grimelius o Stein o Schmorl o Von Kossa o Metode menghilangkan pigmen (bleaching) Pewarnaan untuk mendeteksi bakteri dan fungi o Fite faraco o Giemsa o Gram o Grocott methenamine silver o Victoria Blue o Ziehl Nielsen Pewarnaan untuk mendeteksi enzim o Otot dan sumsum tulang Spesimen pemeriksaan histokimia adalah jaringan yang telah difiksasi, diproses, dan ditanam dalam parafin (Formalyn-fixed, paraffin-embedded [FFPE]). a. Peralatan yang dibutuhkan: 1. Mikrotom 2. Slide warmer 3. Water bath 4. Timer
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
Mikroskop binokular Automatic staining machine Lemari asam pH meter Alkohol meter Manual staining jar Rak/alas untuk memulas Pipet set (dari kecil s/d besar) Gelas ukur Labu Erlenmeyer Timbangan Lemari pendingin/ kulkas Oven Termometer kulkas dan ruangan
b. Reagen dan bahan habis pakai 1. Kaca benda 2. Kaca penutup 3. Pisau mikrotom sekali pakai (disposable) 4. Sarung tangan non-steril sekali pakai 5. Masker 6. Pensil 2B 7. Buku pencatatan 8. Label 9. Kuas kecil 10. Perekat kaca penutup/mounting media 11. Dye/bahan pewarna: Tipe B: Ziehl Nielsen, Giemsa, Gram, PAS Tipe A: Semua, sedikitnya: Giemsa - Giemsa stain powder (methylene blue) - Glycerol - methanol PAS - Periodic acid - Basic fuchsin - Potassium metabisulfite - Hydrochloric acid - Activated charcoal Alcian blue - 1% Alcian Blue - Acetic acid - Nuclear fast red Ziehl-Neelsen (ZN) - Carbol-fuchsin - Acidified methylene blue Masson trichrome: - Acid fuchsin
12. 13. 14. 15.
- Glacial acetic acid - Phosphomolybdic acid - Methyl blue/light green Retikulin - Silver nitrate solution - Ammonia - Potassium permanganate solution - Gold chloride solution - Sodium thiosulfate solution - Iron alum solution Distilled water Kertas saring Xylol Alkohol 100%, 96%, 70%
c. Standar prosedur Operasional (SPO), instruksi kerja (IK); hal yang perlu diperhatikan, cara manual dan cara mesin SPO pemeriksaan patologi anatomik SPO penanganan limbah Instruksi kerja kalibrasi pH meter Instruksi kerja kalibrasi timbangan Instruksi kerja serah terima slaid ke dokter spesialis Instruksi kerja pengelolaan, pengadaan, dan penyimpanan reagensia Instruksi kerja quality control pulasan histokimia Instruksi kerja pulasan histokimia Dokumen pendukung cara melakukan berbagai pulasan histokimia Dokumen pendukung cara menggunakan alat pelindung diri d. Cara pelaporan Laporan histokimia menjadi bagian dari laporan histopatologi. Kontrol kualitas pewarnaan histokimia dilakukan dengan selalu meletakkan jaringan kontrol positif pada Slaid yang sama dengan jaringan kasus. Hal tersebut harus selalu dilakukan untuk memastikan bahwa hasil negatif dari kasus benar-benar bernilai negatif dan bukan negatif palsu. Tabel 3.3. Layanan Pemeriksaan Histokimia untuk setiap rumah sakit. No
Pewarnaan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Ziehl Nielsen Giemsa Gram Periodic Acid Schiff (PAS) PAS-Diastase Alcian Blue Trichrom Grocott Methenamine Silver Retikulin Victoria Blue Van Giesson
Ketersediaan Tipe A Tipe B + + + + + + + + + +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/-
12 13 14 15 16 17 18
Mucicarmine Fite Faraco Orcein Jones Methenamine Silver Warthin Starry PASM Pulasan Enzim
+ + +/+/+/+/+/-
+/+/+/+/+/+/+/-
LAYANAN PEMERIKSAAN IMUNOPATOLOGI Imunopatologi merupakan layanan patologi anatomik untuk mendeteksi keberadaan molekul protein tertentu dalam suatu jaringan dengan menggunakan konsep ikatan antigen-antibodi dan disertai dengan zat pewarna. Terdapat dua metode imunopatologi berdasarkan metode ikatan antigen-antibodi dan zat pewarna yang digunakan, yaitu metode imunofluorosensi dan imunohistokimia. Imunofluoresensi adalah metode ikatan antigen-antibodi direk dengan menggunakan zat warna yang berpendar dalam gelap. Metode ini digunakan terhadap jaringan segar (tidak difiksasi dan tidak diproses). Hasil pulasan imunofluoresensi hanya dapat dilihat pada mikroskop fluoresensi dengan filter yang memiliki panjang gelombang yang sama dengan zat warna. Imunohistokimia (sinonim: imunoperoksidase, imunohistologi) merupakan metode ikatan antigen-antibodi indirek dengan menggunakan zat warna kromogen, contohnya: diamino benzene (DAB) yang menghasilkan warna kecokelatan. Hasil pulasan imunohistokimia dapat dilihat menggunakan mikroskop cahaya biasa. Tujuan teknik pewarnaan imunopatologi adalah untuk mendeteksi protein tertentu pada sel/jaringan guna mengkonfirmasi diagnosis penyakit, menentukan terapi, dan memprediksi prognosis. Alur Layanan 1. Penentuan panel antibodi dan kelayakan jaringan dilakukan oleh dokter spesialis patologi anatomik berdasarkan data pada formulir permohonan dan gambaran sediaan Hematoksilin Eosin (HE)/Papanicolaou. 2. Setelah dinyatakan layak pulas dan panel jaringan antibodi telah ditentukan, slaid unstained dari potongan blok parafin atau sitologi dipulas sesuai dengan antibodi yang diperlukan, dengan menggunakan mesin atau manual 3. Slaid terpulas dibaca oleh dokter spesialis patologi anatomik dan diagnosis ditegakkan 4. Hasil dilaporkan sesuai format yang berlaku 5. Slaid disimpan sebagai arsip 6. Blok yang berasal dari RS/PA luar dikembalikan Prosedur/Teknis Pelaksanaan: 1. Formulir permintaan dan spesimen yang akan diperiksa dicatat di buku khusus pencatatan imunopatologi, yang mencakup: Tanggal terima, Nomor PA, Dokter Pengirim, Nama Pasien, Jenis kelamin, Usia, Asal Rumah Sakit, Jenis Pemeriksaan, Dokter Pemeriksa dan Tanggal keluar hasil. Jenis pemeriksaan yang diterima disesuaikan dengan permintaan pemeriksaan. 2. Bila spesimen berasal dari internal rumah sakit, petugas laboratorium imunopatologi meminjam blok paraffin dan sediaan HE ke petugas Arsip. 3. Bila merupakan blok paraffin yang dikirim berasal dari Rumah Sakit Luar, maka blok paraffin langsung diproses untuk pembuatan sediaan histopatologik (HE) (jika sediaan HE tidak disertakan dalam dokumen pasien).
4. Sediaan HE diserahkan ke SpPA untuk diperiksa kelayakan tumor dan penentuan panel antibodi yang diperlukan sesuai kasus. 5. Dokter SpPA menyerahkan hasil pemeriksaan kelayakan tumor dan penentuan panel kepada petugas Lab. Imunopatologi pada hari yang sama pada saat diserahkan. 6. Blok paraffin dipotong 3 - 5 µm menggunakan Microtome yang terkalibrasi, kemudian dilekatkan pada kaca objek yang telah dilapisi perekat. Jumlah potongan disesuaikan dengan permintaan panel antibodi. 7. Petugas Laboratorium Imunopatologi mempersiapkan proses pulasan sesuai dengan jenis pemeriksaan yang tertera pada formulir permintaan yang telah disetujui oleh SpPA. 8. Teknisi Imunopatologi memroses sediaan berdasarkan prosedur rutin laboratorium . 9. Setelah proses pulasan di laboratorium selesai, petugas laboratorium imunopatologi menyerahkan hasil pemrosesan sediaan kepada SpPA 10. Dokter SpPA menyimpulkan hasil penilaian berdasarkan keterangan klinik, gambaran histopatologi dan hasil pulasan, kemudian mengetik jawaban akhir dalam database atau Laboratory Information System (LIS) atau Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS). 11. Jika hasil definitif belum dapat dikeluarkan, maka jawaban sementara dibuat dahulu oleh Dokter SpPA sampai hasil definitif dapat ditegakkan. 12. Jawaban dicetak, diperiksa dan ditandatangani oleh Dokter SpPA yang memeriksa. 13. Jawaban dan blok yang berasal dari pasien diserahkan ke loket pengambilan hasil, dan dicatat di dalam buku ekpedisi. 14. Blok parafin dan HE yang merupakan arsip internal Rumah Sakit diserahkan kembali ke bagian Arsip, untuk disimpan oleh petugas, penyerahan harus disertai tanda bukti penyerahan. 15. Formulir dan Slaid pemeriksaan IHK disimpan di dalam arsip laboratorium. Hasil yang diharapkan 1. Kontrol Positif Kontrol positif digunakan untuk memastikan bahwa hasil negative benar-benar negative dan bukan negative palsu. Kontrol positif dapat berasal dari: Slaid kontrol positif komersial Kasus-kasus lama yang positif Multi-tissue sausage (berbagai jaringan dalam satu blok yang salah satunya mengandung protein yang diuji) Bila pulasan dilakukan dengan mesin, maka kontrol positif dapat dibuat per batch, sedangkan bila pulasan dilakukan secara manual, maka kontrol positif dibuat di slaid yang sama dengan spesimen (on Slaid). 2. Kontrol Negatif Kontrol negatif digunakan untuk memastikan bahwa hasil positif benar-benar positif dan bukan positif palsu. Kontrol negatif dapat berasal dari: Slaid kontrol negatif yang berasal dari jaringan yang telah dipastikan tidak mengandung protein tersebut. Blok pasien dan dipulas bersama slaid pasien tetapi tanpa diinkubasi dengan antibodi primer
Cara Pelaporan : 1. Diagnosis dan pelaporan disajikan secara lengkap, akurat sesuai kaidah pelaporan dan klasifikasi penyakit yang diacu secara lazim di lingkup Patologi Nasional dan Internasional pada saat itu, yang memuat: a. Kelayakan spesimen b. Deskripsi ekspresi protein. c. Kesimpulan, bila ada d. Anjuran, bila ada. Tabel 3.4. Ketersediaan layanan imunohistokimia pada RS Tipe A dan B NO
ANTIBODI
1 2 3 4
ER PR HER-2/CeRB-B2 Ki67
5
AE1/AE3
KETERSEDIAAN JENIS ANTIBODI BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT KELAS A KELAS B + + + + + + + + + +
6
CD 20
+
7
CD3
+
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
LCA (CD45) p63 S100 Vimentin CK 7 CK 20 CEA TTF1 Tiroglobulin Calretinin PSA p53 EMA Synaptophysin Chromogranin NSE CD10 TdT CD30 CD15 ALK Pax 5 MUM1 Bcl2 Bcl6 Kappa
+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +/-
+ + + +/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
NO
ANTIBODI
34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62
Lambda CD79a CD21 CD68 CD56 Perforin Granzyme CD4 CD8 CD34 CD117 CD138 Myo-D CD99 MPO S100 Vimentin Desmin Smooth Muscle Actin HMB-45 Melan-A IgA* IgG* IgM* C3c* C1q* Fibrinogen* C4d* SV40*
KETERSEDIAAN JENIS ANTIBODI BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT KELAS A KELAS B +/+/+ +/+ +/+ +/+ +/+/+/+/+/+/+/+/+/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+/+/+ +/+ +/+ +/+ +/+ +/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/+/-
LAYANAN PEMERIKSAAN PATOLOGI MOLEKULER Layanan patologi molekular dapat diadakan di RS Khusus Kanker dan RS Umum tipe A yang merupakan rujukan nasional. Layanan patologi molekular dapat mencakup layanan deteksi gen menggunakan teknik hibridisasi in situ untuk menilai amplifikasi gen dan translokasi kromosom maupun polymerase chain reaction (PCR) untuk menilai mutasi genetik. Perbedaan mendasar kedua teknik tersebut adalah lokasi gen yang dideteksi; teknik hibridisasi in situ melihat keberadaan gen target dalam satu sel, sedangkan teknik PCR hanya mengetahui apakah gen tersebut ditemukan pada spesimen yang diperiksa. Teknik hibridisasi in situ yang dapat dilakukan pada rumah sakit tipe A sedikitnya adalah amplifikasi gen penyandi HER-2 dan keberadaan gen EBV, yaitu EBER. Layanan Deteksi Gen P merupakan pemeriksaan Patologi Molekuler adalah pemeriksaan canggih lanjutan tahap molekuler yang menggunakan DNA/RNA sebagai bahan yang akan diperiksa. Pemeriksaan tersebut dapat berupa pemeriksaan deteksi mutasi (misalnya: EGFR, KRAS, NRAS, BRAF) dan pemeriksaan HPV (PCR konvensional dan HPV Genotyping) pada spesimen yang berasal dari jaringan yang dibuat blok parafin atau dari sediaan sitologi.
A. STANDAR UMUM Rumah sakit yang perlu mengadakan pelayanan patologi molekuler adalah rumah sakit rujukan nasional tipe A dan rumah sakit pusat khusus layanan kanker untuk mendeteksi penyakitpenyakit yang seringkali langka dan hanya bisa ditegakkan diagnosisnya berdasarkan perubahan genetik. B. STANDAR KHUSUS Pengadaan layanan patologi molekular membutuhkan perhatian khusus. 1. Ruangan yang terdiri atas minimal 2 ruangan khusus bersekat yang merupakan ruang persiapan dan pra-PCR, serta ruang PCR bertekanan negatif dan steril. 2. Ketersediaan sumber listrik yang tak terputus disertai tenaga cadangan dan uninterrupted power supply. 3. Suhu dan kelembaban ruangan terjaga dengan suhu maksimal 24°Celsius dan kelembaban maksimal 70%. 4. Ruangan selalu terjaga kebersihannya. Jenis spesimen yang menjadi bahan pemeriksaan patologi molekular dapat berupa: 1. Blok Parafin 2. Slaid sitologi 3. Cairan sitologi Persyaratan spesimen yang dapat diterima adalah yaitu: i. Blok paraffin/Slaid terfiksasi basah harus melalui proses praanalitik yang baik ii. Spesimen histopatologi tidak melalui proses dekalsifikasi konvensional iii. Jumlah sel tumor yang dibutuhkan dalam spesimen harus mengikuti panduan kit insert pada reagen yang digunakan. a. Alat 1) Microtome 2) Waterbath 3) Cold plate 4) Hot plate 5) Microcentrifuge 6) Vortex 7) Mesin PCR konvensional/Mesin Real Time PCR 8) Micropippet 9) Apparatus Electrophoresis 10) Gel doc 11) Personal computer 12) Micro balance 13) Microwave 14) Lemari pendingin 4°C 15) Freezer -20°C 16) Digital Microscope atau microdissecting microscope. b. Ruangan khusus yang dibutuhkan 1) Ruangan Pre-PCR 2) Ruangan khusus PCR 3) Ruangan Post-PCR
c. Reagen dan bahan habis pakai 1) Kit ekstraksi DNA/RNA, yang berstatus IVD. 2) Kit deteksi, yang berstatus IVD. Kit deteksi yang dianjurkan adalah kit dengan kemampuan mendeteksi mutasi yang terdapat pada sedikitnya 50% populasi sel tumor atau kurang (lebih sensitif). 3) Preparat kaca 4) Microtome blade 5) Surgical blade 6) Microtube berbagai ukuran 7) Filtered Tips berbagai ukuran 8) Well plate for PCR 9) Bahan kimia (xylol, alcohol) 10) PCR-grade water 11) Aquabides steril 12) Reagen PCR 13) Reagen Elektroforesis 14) Masker 15) Sarung tangan non-powder d. Standar prosedur operasional (SPO) dan instruksi kerja (IK) mencakup berbagai hal yang perlu diperhatikan, cara manual, dan cara mesin. Cara kerja bergantung pada insert kit dan instrumen yang digunakan. Berbagai contoh dokumen yang diperlukan: 1) SPO Pemeriksaan Patologi Molekuler 2) IK Penerimaan sample pasien 3) IK Cek tumor 4) IK Pemeriksaan Deteksi Mutasi 5) IK Pemeriksaan HPV genotyping 6) IK Analisis hasil 7) IK Pengembalian sampel pasien 8) Dokumen Kerja Ekstraksi DNA 9) Dokumen Kerja PCR konvensional 10) Dokumen Kerja PCR Real Time 11) Dokumen Kerja Elektroforesis e. Cara Pelaporan 1) Hasil pemeriksaan yang sudah dianalisis oleh Teknisi Lab, kemudian disetujui oleh Kepala Lab. Patologi Molekuler 2) Lembar jawaban dengan mencantumkan: - Informasi laboratorium (Nama laboratorium) - Identitas dan demografik pasien (Nama Pasien, No. Rekam Medik, No. Registrasi/No. Sediaan) - Asal Rumah Sakit/bagian - Nama Dokter Pengirim - Jenis pemeriksaan yang dipilih - Hasil pemeriksaan dan interpretasi - Prosedur yang dilakukan - Komentar - Tanggal Jawab
-
Kolom tanda tangan Kepala Laboratorium dan Dokter SpPA (DPJP sesuai divisi terkait) Disclaimer/Catatan khusus terkait keterbatasan pemeriksaan
Hasil yang diharapkan Pemeriksaan Patologi Molekuler Terdapat berbagai hal yang dilakukan untuk menjamin kualitas, akurasi dan presisi pemeriksaan patologi molekular, yaitu: 1. Ekstraksi DNA. a. Pemeriksaan DNA hasil ekstrasi menggunakan pemeriksaan spektofotometer. DNA yang memiliki kemurnian/puritas yang baik dengan panjang gelombang A260/280 memiliki indeks 1.8-2. 2. PCR konvensional dan elektroforesis. a. Tersedianya spesimen kasus (sampel), kontrol positif, kontrol negatif, dan penanda/marker. b. Semua spesimen (sampel pasien, kontrol positif, kontrol negatif, dan penanda) tersusun dengan baik dan menghasilkan pita yang nyata, tebal, dan bersih (tidak ada area yang kabur atau samar-samar) c. Pita kontrol positif muncul secara nyata, tebal, dan bersih dengan ukuran yang sesuai. d. Pita kontrol negatif harus tidak terlihat atau tidak muncul. 3. Deteksi mutasi (RT-PCR) a. Terdapat spesimen kasus, kontrol internal (dari kit), kontrol positif dan kontrol negatif. b. Kontrol positif memberikan hasil mutasi pada hot spot yang dicakup. c. Kontrol negatif negatif tidak memberikan hasil mutasi.
TINDAKAN DALAM SENTRA DIAGNOSTIK PATOLOGI ANATOMIK BIOPSI ASPIRASI JARUM HALUS Pemeriksaan Sitologi aspirasi yang pengambilan bahan sel dari suatu lesi yang teraba maupun tidak teraba dengan menggunakan jarum suntik atau spinal nomor 27 G hingga 23 G yang dilakukan oleh tenaga medis yang memiliki kompetensi, dan berguna sebagai penapisan awal sifat biologik suatu lesi dengan metode invasif minimal. Alat yang diperlukan : a. Tray/papan Slaid b. Slaid c. Staining Jar berisi alkohol 96% d. Kapas alkohol e. Kassa steril f. Plester lebar 3 cm g. Ethyl Chloride Spray h. Jarum halus berukuran 23G-27G i. Spuit 5 cc dan 20 cc j. Pistol aspirator atau syringe holder k. Sarung tangan l. Duk penutup
m. Masker n. Pensil/pulpen Prosedur Sebelum melakukan tindakan BAJaH, pasien mendapatkan penjelasan tentang tindakan yang akan dilakukan dan memberikan persetujuan secara tertulis (informed consent). Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik sesuai dengan indikasi. TINDAKAN BIOPSI JARUM HALUS (BAJaH) Prosedur/Teknis Pelaksanaan : BENJOLAN SUPERFISIAL/teraba: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8. 9.
10. 11. 12.
Pasien diposisikan sampai lesi dapat terlihat jelas untuk dilakukan BAJaH Lakukan prosedur aseptik-antiseptik pada daerah target BAJaH dan sekitarnya dengan alkohol. Bila pasien sangat sensitif dapat dilakukan anestesi lokal terlebih dahulu dengan ethyl chloride Palpasi secara perlahan untuk mengetahui ukuran, bentuk, konsistensi, pergerakan dari massa target BAJaH. Segera fiksasi target massa BAJaH untuk mencegah mobilisasi target. Tusukkan jarum 25 G atau lebih kecil ke dalam massa target BAJaH sesuai dengan besarnya benjolan (ukuran jarum tergantung dari konsistensi massa tumor) Lakukan manuver dengan cara menarik dan menusukkan jarum dan menggerakan maju mundur satu arah untuk menghindari perdarahan di dalam, dengan kedalaman yang berbeda selama beberapa kali, namun ujung jarum tidak boleh sampai keluar dari kulit Pengambilan aspirat lesi superfisial dapat mengandalkan aspirasi pasif dari jarum ataupun aspirasi aktif dengan spuit ataupun menggunakan syringe holder. Jarum yang berisi sampel aspirat segera lepaskan dari spuitnya, kemudian isi spuit dengan udara dan sambungkan kembali dengan jarum, segera sempritkan aspirat pada kaca benda minimal 2 Slaid ( 1 untuk pewarnaan Papanicolaou, satu lainnya untuk pewarnaan Giemsa) setelah itu segera lakukan apusan pada kaca benda. Slaid untuk papanicoulaou harus segera dimasukkan ke dalam cairan fiksasi (alkohol 96%) segera setelah diapuskan. Spuit dan jarum yang sudah terpakai dimasukkan ke dalam kontainer berwarna kuning (safety box) Bila benjolan berukuran besar atau pada saat BAJaH pertama tidak didapatkan bahan pemeriksaan yang adekuat lakukan BAJaH lebih dari satu tempat. Puncture atau aspirasi dapat diulang secukupnya dengan mempertimbangkan kecukupan spesimen serta nyeri yang dirasakan pasien.
BENJOLAN TERLETAK DALAM (tidak teraba) /ORGAN DALAM 1. Pasien diposisikan sampai lesi dapat terlihat jelas dengan pencitraan menggunakan USG atau CT Scan bergantung kebutuhan untuk dilakukan BAJaH 2. Khusus untuk kasus tulang, BAJaH dapat dilakukan dengan tuntunan foto polos tulang posisi AP dan lateral. 3. Lakukan prosedur aseptik-antiseptik pada daerah target BAJaH dan sekitarnya dengan alkohol dan povidon iodine 10%. 4. Bila pasien sangat sensitif dapat dilakukan anestesi lokal terlebih dahulu dengan lidocain
5. Tusukkan jarum spinal 25 G ke dalam massa target BAJaH dengan pencitraan (ukuran jarum tergantung dari konsistensi massa tumor) 6. Lakukan aspirasi aktif dengan menggunakan spuit atau syringe holder 7. Jarum yang berisi sampel aspirat segera lepaskan dari spuitnya, kemudian isi spuit dengan udara dan sambungkan kembali dengan jarum, segera sempritkan aspirat pada slaid minimal 2 Slaid ( 1 untuk pewarnaan Papanicolaou, satu lainnya untuk pewarnaan Giemsa) setelah itu segera lakukan apusan pada kaca benda. Slaid untuk papanicolaou segera dimasukkan ke dalam cairan fiksasi alkohol 96% setelah diapuskan 8. Spuit dan jarum yang sudah terpakai dimasukkan ke dalam kontainer berwarna kuning (safety box) 9. Bila benjolan berukuran besar atau pada saat BAJaH pertama tidak didapatkan bahan pemeriksaan yang adekuat lakukan BAJaH lebih dari satu tempat POTONG BEKU Pemeriksaan menggunakan metode potong beku adalah pemeriksaan jaringan yang dilakukan secara cepat dengan metode fiksasi pembekuan cepat durante operasi. Tujuan pemeriksaan potong beku adalah untuk memberi arahan kepada klinisi tentang tindakan selanjutnya intraoperatif. Ruangan untuk melakukan potong beku harus berada di Instalasi Bedah atau sangat dekat dengan instalasi bedah untuk mempercepat pengiriman jaringan serta keseluruhan proses diagnostik potong beku. Indikasi potong beku, yaitu: • Menegakkan diagnosis potong beku untuk keputusan intraoperatif • Menilai batas operasi • Menilai keadekuatan jaringan dari spesimen biopsi dalam suatu prosedur terbuka atau rumit Modalitas potong beku hanya digunakan untuk melihat batas sayatan operasi (radikalitas), misalnya pada keganasan kulit dan jaringan lunak serta pada Morbus Hirschsprung, anak sebar kelenjar getah bening, serta diagnosis kemungkinan keganasan pada payudara, tiroid, dan ovarium. Modalitas ini tidak dapat dilakukan untuk pemeriksaan kecurigaan limfoma dan tumor jaringan lunak. Permintaan tindakan potong beku dapat ditolak, bila: • Jika saat menegakkan diagnosis dibutuhkan keseluruhan sampel jaringan dan tidak memungkinkan menyisakan jaringan yang tidak beku (misal: lesi kulit berpigmen) • Jika seluruh spesimen tampak uniform dan secara makroskopik jinak, misal: kista serosa. • Spesimen sangat mungkin mengandung infeksi, misal: tuberkulosis, dan tidak ada cryotome cadangan untuk dekontaminasi cryotome yang dipakai. • Bila tidak ada kejelasan waktu dilakukan operasi. Alat 1. Cryotome dengan chamber tertutup, dilengkapi dengan pengatur suhu digital dan metode dekontaminasi. Tidak diperkenankan menggunakan cryotome model jung (pendingin CO2) tanpa chamber 2. Mikroskop binokuler 3. Staining jar 4. Pisau 5. Pinset 6. Alas potong 7. Lemari asam
8. Pipet 9. Kuas
Reagensia dan bahan habis pakai 1. Reagen Hematoksilin 2. Reagen Eosin 3. Alkohol (70%, 96%, absolut) 4. Xylol 5. Formalin buffer 10% 6. Mounting medium 7. Slaid 8. Kaca penutup 9. Microtome blade 10. Frozen Embedding medium
Langkah-langkah Pemeriksaan Potong Beku 1. Petugas/teknisi potong beku Departemen Patologi Anatomik (PA) menerima formulir/surat permintaan atau mendapat informasi jadwal operasi selambat-lambatnya satu hari sebelumnya. 2. Pada hari pelaksanaan, teknisi potong beku memeriksa kesesuaian antara data yang terdapat pada formulir/surat permintaan dengan spesimen/jaringan yang diterima. 3. Teknisi potong beku dan Spesialis Patologi Anatomik (SpPA) menggunakan alat pelindung diri (APD). 4. SpPA menilai kelayakan besar jaringan untuk dapat dilakukan potong beku. 5. SpPA berwenang meminta tambahan jaringan atau menolak pemeriksaan jika jaringan kecil dan diperkirakan tidak cukup untuk pemeriksan lanjutan (imunologik, molekuler). 6. SpPA memeriksa, mencatat gambaran makroskopik, memilih bagian dari spesimen/jaringan yang representatif untuk diproses potong beku. 7. Spesimen dibekukan cepat dan dipotong setebal 3-5 µm dan diwarnai dengan hematoksilin eosin. 8. Jika diperlukan, SpPA mengambil jaringan imprint dan diwarnai dengan hematoksilin eosin oleh teknisi. 9. Teknisi memproses jaringan sampai menjadi sediaan yang siap dibaca. 10. Sediaan imprint dan potong beku diperiksa dengan mikroskop cahaya untuk menentukan diagnosis. 11. Jawaban disampaikan sesegera mungkin via telepon. 12. Hasil pemeriksaan ditulis dalam formulir jawaban potong beku dan formulir permintaan dan ditandatangani SpPA. 13. Teknisi melakukan fiksasi sisa jaringan potong beku sesuai dengan kaidah yang berlaku (lihat teknik fiksasi). Formulir permintaan dan Slaid potong beku serta imprint disertakan. Cara Pelaporan 1. Deskripsi makroskopik 2. Membuat diagnosis potong beku 3. Disclaimer (bila ada) 4. Pelaporan dilaporkan sesegera mungkin melalui telepon sebelum disampaikan tertulis.
5. Lembar jawaban kemudian diserahkan ke dokter pemohon (untuk disimpan di dalam status/rekam medik pasien) dan duplikat lembar jawaban untuk arsip Departemen/ Instalasi Patologi Anatomik
LAYANAN PEMERIKSAAN AUTOPSI KLINIK Autopsi Klinik adalah prosedur pembedahan pascamati (postmortem) yang dilakukan oleh SpPA pada kasus kematian yang berhubungan dengan penyakit. Pemeriksaan yang dilakukan adalah berupa pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan dalam meliputi pemeriksan makroskopik dan mikroskopik seluruh organ, dengan pulasan rutin dan khusus. Hasil dari seluruh pemeriksaan akan disimpulkan sebagai laporan lengkap Autopsi klinik. Tujuan Pemeriksaan Autopsi klinik adalah untuk mencari dan menentukan penyebab dan cara kematian serta mengevaluasi penyakit atau jejas yang terjadi. Prosedur: 1. SpPA dan teknisi (tim) melakukan persiapan autopsi berupa pengecekan kelengkapan administrasi, data klinik dan sarana 2. Pemeriksaan autopsi dilakukan oleh tim di ruang autopsi klinik 3. Semua penemuan dalam pemeriksaan luar dan dalam didokumentasikan dalam bentuk tertulis 4. Dilakukan pengambilan sampel dari semua organ untuk dilakukan pemeriksaan histopatologik 5. Penutupan kembali mayat dilakukan setelah pemeriksaan dalam selesai. 6. Laporan lengkap dilaporkan setelah semua pemeriksaan selesai.
Alat 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Alat pelindung diri (cap, goggle, masker, apron, jas laboratorium, sepatu boot) Pisau Alat pengukur Timbangan Botol spesimen Formalin buffer 10% Kamera
Cara Pelaporan LAPORAN PEMERIKSAAN AUTOPSI No. Reg. Ked. For : _________________________________________________________________________ Umur Jenis kelamin Bangsa Alamat Tanggal meninggal Pemeriksaan luar Pemeriksaan dalam Dokter penanggung jawab Pemeriksa
: -: : : : : : : :
LAPORAN DIAGNOSIS : RINGKASAN KETERANGAN KLINIK : PENEMUAN PADA PEMERIKSAAN AUTOPSI : EPIKRISIS (Ringkasan Temuan Penting): SEBAB KEMATIAN (Kesimpulan): Tempat dan tanggal laporan dibuat
Tanda tangan dokter SpPA ______________________________________________________________________________ REFERENSI 1. Bancroft JD, Layton C, Suvarna SK. Bancroft’s Theory and Practice of Histological Techniques. 7th ed. Beijing: Churchill Livingstone Elsevier; 2013. 2. Koss LG, Melamed MR, editors. Koss’ Diagnostic Cytology and its histopathologic bases. 5th ed. Philadelphia: Lippincott William & Wilkins; 2006.
BAB IV STANDAR SUMBER DAYA MANUSIA Sumber daya manusia merupakan komponen yang sangat penting dalam layanan patologi anatomik, khususnya karena banyak pekerjaan yang membutuhkan keterlibatan manusia, tetapi menuntut ketelitian dan ketepatan yang tinggi. Dalam menentukan standar ketenagakerjaan perlu diperhatikan antara lain : 1. Kualifikasi tenaga berdasarkan pendidikan 2. Adanya penanggung jawab teknis 3. Jumlah tenaga teknis dan administrasi disesuaikan dengan Rasio jumlah pelayanan dan Besaran beban kerja (analisis beban kerja).
NO 1 2 3 4
5 6 (*) (**)
JENIS KETENAGAAN Dokter spesialis
PENDIDIKAN
JUMLAH MINIMAL BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT* KELAS A KELAS B KELAS C 3 1
Sp1 – Patologi Anatomik Teknisi Laboratorium D3 – Ahli Teknologi 5 Laboratorium Medik Perawat kesehatan D3- Ilmu 2 Keperawatan Teknisi laboratorium khusus Sarjana Biologi/ D4 2 Ahli Teknologi Laboratorium Medik Administrasi umum, loket, arsip D3 Administrasi 5 Pekarya SMU atau setara 2 Disesuaikan dengan rasio jumlah pelayanan dan analis beban kerja Dapat digabungkan dengan tenaga teknis dari Patologi Klinik
2
1**
1 0
2 1
1
Analisis beban kerja dibuat berdasarkan data jenis kelamin, jumlah kasus yang ditangani, jumlah blok dan slide pada kurun waktu tertentu. Dibuat perhitungan jumlah jam kerja yang dibutuhkan untuk setiap satuan output layanan (blok atau slide) dalam setiap langkah mulai dari penerimaan permintaan di loket, hingga pemberian jawaban dan pengarsipan. Dari total jumlah waktu yang didapat dibagi dengan 7 jam (sesuai dengan jam kerja perhari 8 jam dikurangi waktu istirahat dan makan siang 1 jam). Dari penghitungan ini akan didapat jumlah tenaga yang dibutuhkan. Penghitungan SDM dr. SpPA dapat mengacu pada jumlah kasus kecil, sedang, besar dan sitologi yang ditangani, misalnya untuk kasus kecil membutuhkan waktu ± 15 menit, sedang 30 menit dan besar 60 menit. Sediaan sitologi papsmear membutuhkan 15 menit per kasus, dan sediaan FNAB serta ............. membutuhkan 20 menit tanpa memanfaatkan jasa skriner.
Kondisi ini untuk kasus-kasus reguler atau tidak sulit. Pada pemeriksaan imunohistokimia , interpretasi jaringan payudara dan limfoma membutuhkan waktu sekitar 30 menit, sedangkan interpretasi kasus sukar (.......................) lainnya membutuhkan waktu sekitar 60-120 menit. Dengan konsep yang sama, diperoleh jumlah jam yang dibutuhkan untuk menyelesaikan kasus dalam sehari dibagi 7 jam untuk SpPA full time dan 3,5 jam untuk SpPA part time.
BAB V STANDAR MINIMAL SARANA PRASARANA DAN ALAT MEDIS LABORATORIUM SARANA PRASARANA Fasilitas Gedung minimal No
JENIS RUANGAN
KEBUTUHAN RUANGAN BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT KELAS A KELAS B KELAS C
GEDUNG
Permanen
1
Ruang tunggu
2
Loket penerimaan jaringan
3
6
Ruang pemotongan jaringan & pemeriksaan makroskopik serta Prosesing jaringan Ruang Proses lanjutan (Embeding sampai dengan pewarnaan) Ruang sisa Gros / spesimen dengan Rak terpasang R. Sitologi
7
R. Imunohistokimia
3x4 m *
8
R. Histokimia
3x4 m *
9
R. Patologi Molekuler
3x4 m *
10
3x4 m2 *
12
Ruang tindakan FNA & Papsmear Ruang Diagnosis dan dokter serta perpustakaan Ruang Administrasi
3x4 m *
4x4m
4x4m
13
Ruang Arsip kertas hasil lab
6 x 4,5 m
7 x 4,5 m
v
14
Ruang Arsip Blok
6 x 4,5 m
7 x 4,5 m
15
Ruang Arsip Preparat slaid kaca Gudang sesuai persyaratan B3 Ruang multifungsi (pantry dll) Toilet pasien / pengunjung
6 x 4,5 m
7 x 4,5 m
4
5
11
18 19
Disesuaikan dengan struktur dan kebutuhan Rumah Sakit Disesuaikan dengan struktur dan kebutuhan Rumah Sakit 2 2 40 m * 30 m * 2
3x3 m *
2
3x3 m *
3x4 m *
3x4 m *
2
-
2
-
2
3x4 m * 2
2
3x3 m * (**)
2 2
2
3x4 m * 2
2
3x4 m *
4x4m 5x5m
-
Disesuaikan dengan struktur dan kebutuhan Rumah Sakit 20 Disesuaikan dengan struktur dan kebutuhan Rumah Sakit 21 Toilet dokter / karyawan Disesuaikan dengan struktur dan kebutuhan Rumah Sakit 22 Tempat ibadah Disesuaikan dengan struktur dan kebutuhan Rumah Sakit (*) Disesuaikan dengan beban kerja layanan (**) Dapat digabungkan menjadi satu ruang
Fasilitas Penunjang wajib No
JENIS KELENGKAPAN RUANGAN
1 2 3
Penerangan / lampu Daya Listrik Ventilasi
4 5
Air mengalir / bersih Air untuk kebutuhan lab
6
Generator
KEBUTUHAN KELENGKAPAN RUANGAN BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT KELAS A KELAS B KELAS C 5 watt / m2 5.5 KVA 1/3 kali luas lantai atau Pemasangan Air Conditioner 2 (AC) 2 PK per 20m 50 liter / karyawan / hari Air sesuai dengan lab (ph netral, tidak ada bakteri dan solut/ logam berat Disesuaikan dengan daya listrik dan fasilitas rumah sakit
Kriteria minimal suatu Sentra diagnostik Patologi Anatomi disesuaikan dengan kelas rumah sakit dan beban kerja layanan. Total luas bangunan minimal untuk Rumah Sakit kelas A : 60 m2 Total luas bangunan minimal untuk Rumah Sakit kelas B : 50 m2 Persyaratan Ruang Laboratorium Patologi Anatomik sebagai bagian dari sentra diagnostik dikelompokan pada Biosafety Level -2 yaitu laboratorium yang mempunyai hubungan dengan penyakit pada manusia Sesuai pada jenis pekerjaan yang karateristik agennya berpotensi hazard sedang kepada karyawan dan lingkungan, maka perlu diperhatikan beberapa hal menyangkut fasilitas ruangan laboratorium, antara lain :
Laboratorium mempunyai pintu yang bisa dikunci Tempat cuci tangan dengan air mengalir Ruangan, koridor dan lantai serta permukaan tempat kerja mudah dibersihkan Atap dan permukaan meja pemeriksaan tidak tembus air, asam, alkali dan larutan organik Furniture secukupnya Dipasang Biological Safety Cabinet Pencahayaan yang cukup Peralatan pencuci mata Aliran udara di dalam laboratorium cukup tanpa resilkulasi dengan non lab Jendela dengan kawat anti serangga Lokasi terpisah dengan masyarakat sekitar Struktur bangunan konstruksi normal Ventilasi langsung
Beberapa Ruangan yang dapat digabungkan : 1. Ruang Potong makroskopik dan prosesing serta ruangan penyimpanan sisa pemotongan makroskopik dengan sistem ruangan tertutup serta ventilasi udara yang baik ( hepafilter ) 2. Ruang prosesing lanjutan : Rumah sakit kelas B : Dapat menggabungkan ruang histopatologi, sitologi, histokimia, dan imunologi Rumah sakit kelas A : Ruangan masing – masing laboratorium terpisah 3. Ruang administrasi penerimaan specimen dan ruang penyimpanan arsip hasil di Rumah sakit kelas C dapat digabungkan dengan laboratorium patologi klinik 4. Ruangan arsip, diagnostik, dan administrasi di rumah sakit kelas A dan B harus ditempatkan terpisah. 5. Ruang Tindakan BAJaH diletakkan terpisah
ALAT MEDIS MINIMAL LABORATORIUM 1. Peralatan Pemotongan makroskopik
NO
NAMA ALAT
JUMLAH MINIMAL BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT KELAS A* KELAS B*
1
Work station / Grossing station
1
2
Autopsi set
2
1 2
3
Pisau Potong (1 set)
3 set
2 set
4
Gunting (lurus,bengkok,kecil)
5
3
5
Gergaji listrik untuk tulang
1
1
6
Pinset, scalpel
5
3
7
Alat pengukur (penggaris besi)
2
2
8
Alat pengukur berat (timbangan) < 1 kg
2
2
9
Alat pengukur berat (timbangan) > 1 kg
2
2
10
Loop / kaca pembesar
2
2
11 Talenan ( alas memotong jaringan) 4 3 (*) Jumlah minimal peralatan disesuaikan dengan ratio jumlah layanan spesimen
2. Alat prosesing minimal laboratorium histopatologi NO
JENIS ALAT MEDIS LABORATORIUM
KEBUTUHAN MINIMAL SESUAI KELAS RUMAH SAKIT KELAS A KELAS B
1
Automatic Tissue Processing *
2
1
2
Manual Tissue Processing
1
1
Automatic Staining Machine*
2
1
4
Manual Staining / peralatan gelas manual
1
1
5
Embedding Center *
2
1
6
Fully motorize rotary microtome
2*
0
7
Manual Microtome *
3
2
8
Waterbath
4
1
9
Cryostat / alat potong beku
3
1
Hotplate
3
1
11
Peralatan gelas untuk processing manual
30
30
12
Timer
5
3
13
2
1
14
Mikroskop Binokular Virtual microscope
±
0
15
Lemari asam
2
1
16
Bench top fume hood
3*
1
17
Ph meter
1
1
1
1
3
10
Alkohol meter 18 (*) disesuaikan dengan jumlah layanan
3. Ruang laboratorium sitologi NO
NAMA ALAT
JUMLAH MINIMAL BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT KELAS A KELAS B KELAS C 20 20 3** 1 1 1** 1 1 2 1 2 2 3* 1* 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1
1 Manual Staining Jar 2 Centrifuge 1500 rpm 3 Cyto Centrifuge 4 Timer 5 Pipet set (dari kecil sd besar) masing-masing 6 Mikroskop binokular 7 Liquid Base Cytology Manual 8 Liquid Base Cytology Automatic / machine* 9 Vortex 10 Lemari pendingin / kulkas 11 Alkohol meter (*) Disesuaikan dengan ratio jumlah kasus (**)Disesuaikan dengan jenis layanan laboratorium terpadu
Comment [MS1]: DILETAKKAN DI MASINGMASING LAYANAN LABORATORIUM
4. Ruang Laboratorium Imunohistokimia NO
JUMLAH MINIMAL BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT KELAS A KELAS B
NAMA ALAT
1
Mesin standar automatic pulasan immunohistokimia*
1
1
2
Fully motorize rotary microtome*
1
1
3
Moist chamber
1
1
4
Micropipet adjustable
3
3
5
Waterbath*
1
1
6
Hotplate*
1
1
7
Lemari pendingin 4°C
1
1
8
Freezer -20°C
1
1
9
Timer
4
2
10
Mikroskop binokular
3
1
1*
0
1**
0
11
Microscope double head Mikroskop flouresensi lengkap dengan kamera, komputer + 12 PC (*) disesuaikan dengan ratio kasus layanan (**) disesuaikan dengan laboratorium pelayanan terpadu
5. Ruang Laboratorium Patologi Molekular* No
NAMA ALAT
Comment [MS2]: MOHON DILENGKAPI
JUMLAH MINIMAL BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT KELAS A
1
PCR (RT dan conventional) masing-masing
1
2
Apparatus Electroforesis
3
3
Gel doc
1
4 Ph meter 5 Micro balance 6 Laminar air flow 7 Micropipet adjustable 8 Spectrophotometer 9 Microcentrifuge 10 Vortex 11 Drybath (*) Sesuai dengan kelas rumah sakit yang memiliki layanan
1 1 2 3 1 1 1 1
6.
Ruang Tindakan Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJaH) dan Pap smear
NO
JUMLAH MINIMAL BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT
NAMA ALAT
KELAS A
KELAS B
1
Tempat tidur pasien
1
1
2
Lampu sorot
2
1
3
Tempat tidur Ginekologi
1
1
4
Viewer rontgen
1
1
5 6 7
Lemari penyimpanan bahan - bahan BAJaH Meja trolley Spekulum (cocor bebek)
1 1 5 set
1 1 2 set
8
Autoclave / sterilisator listrik
1
1
9
Piston Gun
2
1
10
Mikroskop binokular
1
1
(*) disesuaikan dengan jumlah layanan
7. Ruang Diagnostik NO
NAMA ALAT
1 2 3 4 5 6 7
Mikroskop binokular Microscope double head Five headed microscope + camera attached + PC Meja untuk miksroskop Kursi untuk diagnosis Lemari buku (build in) Komputer dan printer
KEBUTUHAN MINIMAL ALAT BERDASARKAN KELAS RUMAH SAKIT KELAS A KELAS B 5 3 3 2 2 10 5 10 5 2 2 6 4
8. Ruang Arsip JUMLAH MINIMAL BERDASARKAN TIPE RUMAH SAKIT KELAS KELAS KELAS C A B 2 1 1
NO
NAMA BARANG
1
Lemari untuk kertas jawaban (storage standard)
2
Lemari untuk slaid (slide storage cabinet)
2
1
3
Lemari untuk blok parafin (block storage)
2
1
4
Scanner
2*
0
5
Komputer dan printer
1
1
6
Lemari jaringan basah
1
1
1
BAB VI STANDAR KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3), ALAT PELINDUNG DIRI, SERTA KEAMANAN PASIEN (PATIENT SAFETY)
Pengertian Keselamatan Kerja: Memberikan petunjuk kepada petugas laboratorium dalam bekerja sehingga terhindar dari bahaya/kecelakaan fisik, kimia, dan biologis. Perlengkapan Keselamatan dan Keamanan Laboratorium NO 1
2 3 4 5 6 7
JENIS KELENGKAPAN Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dengan bahan dasar CO2 atau Powder Desinfektan Wadah khusus jarum / benda tajam (needle dispenser) Pancuran air (Safety shower) Pancuran air khusus mata (eye washer) Perlengkapan Pertolongan pertama kecelakaan (P3K) APD dan sepatu tertutup
SYARAT MINIMAL Disesuaikan dengan luas ruangan (luas jangkauan 100-150m2 dan jarak maksimum 15 m) 1 buah 1 buah ( disesuaikan dengan kebutuhan ) 1 buah 1 buah 1 set Disesuaikan dengan jumlah personil di laboratorium
Alat Pelindung Diri
1
NO
TINDAKAN Pemotongan Makroskopik
2
Bekerja di dalam laboratorium
3
Tindakan Bajah
4
Autopsi Klinik
JENIS ALAT PELINDUNG DIRI Penutup rambut, Kaca mata pelindung (safety goggle), masker, jas laboratorium dengan lengan panjang berkaret, sarung tangan, sepatu tertutup, apron plastik Penutup rambut, masker, jas laboratorium dengan lengan panjang berkaret, sarung tangan, sepatu tertutup Masker, Jas Laboratorium dengan lengan panjang dan berkaret, sarung tangan, sepatu tertutup Penutup rambut, Kaca mata pelindung (safety goggle), masker, jas laboratorium dengan lengan panjang berkaret, sarung tangan, sepatu tertutup, apron plastik
Prosedur Keselamatan kerja di Laboratorium : 1. Sebelum bekerja: a. Persiapan diri sebelum bekerja: - Tangan dicuci dengan sabun dan dibilas dengan air mengalir. - Memakai Alat Pelindung diri disesuaikan dengan lokasi bekerja dan jenis pekerjaan - Petugas memakai kaca mata (goggles) saat: Menggunakan larutan asam atau basa kuat, bahan kimia pekat atau pelarut organik Memotong spesimen makroskopik Membuka tabung gas Menggunakan gelas kimia di ruangan bertekanan atau vakum Melakukan pekerjaan yang dapat menimbulkan percikan cairan Memindahkan cairan ke media panjang - Bila terdapat luka pada tubuh yang tidak tertutup pakaian, tutuplah luka dengan plester sebelum bekerja. b. Persiapan meja kerja - Pastikan meja kerja bersih dari sisa-sisa parafin - Alat (Microtome) setiap hari setelah habis di pakai selalu di bersihkan - Waterbath diganti airnya setiap hari dan selalu lihat kontrol suhunya - Hotplate selalu di cek kontrol suhunya - Staining Jar selalu di bersihkan setiap hari, serta di ganti cairan pewarnaannya - Mesin processor jaringan selalu di bersihkan dan di ganti cairannya sesuai ketentuan 2. Selama Bekerja a. Meja kerja: - Hindari terjadinya tumpahan atau percikan spesimen diatas meja kerja (kamar potong). - Bila terjadi tumpahan: Bahan kimia: a. Bersihkan segera. b. Jika asam atau basa, netralkan segera. c. Saat menetralkan, perhatikan bahwa: reaksinya mungkin menimbulkan panas atau menghasilkan uap, cairannya tidak menimbulkan dampak terhadap lingkungan atau masuk ke dalam saluran air limbah atau saluran air hujan. Bahan biologis cair : a. Tuangkan larutan hipoklorit 1% dalam jumlah yang sama dengan jumlah tumpahan spesimen diatas meja kerja. b. Diamkan selama 30 menit. c. Setelah 30 menit gunakan kertas tisue untuk menghisap semua cairan.
d. Buang tisue dalam plastik kuning. e. Meja kerja dibersihkan dengan menggunakan lap yang telah dicelup larutan hipoklorit 0,5% sampai bersih. - Meja kerja siap digunakan kembali. b. Pakaian kerja: - Jika terkena percikan bahan biologis, pindahkan pakaian yang terkontaminasi termasuk jas lab dan sarung tangan dan letakkan di tempat khusus. c. Cara kerja: - Jangan makan, minum, merokok, menyimpan makanan/minuman di daerah kerja, lemari es laboratorium. - Hindari pemipetan secara langsung dengan mulut, gunakan pipet yang sudah tersedia. - Pipet yang sudah digunakan dimasukkan dalam tempat berisi larutan hipoklorit 0,5% yang dibuat setiap hari. d. Hindari penggunaan alat-alat yang sudah rusak
3. Setelah bekerja: a. Meja kerja: - Meja kerja(kamar potong) dibersihkan menggunakan larutan sabun ibiarkan kering - Meja kerja (Lab dalam/tempat potong blok parafin)bersihkan dari sisa parafin. - Membuang seluruh sisa zat pewarnaan serta melakukan pencucian dari kontainer pewarnaan (Staining Jar) b. Diri sendiri: - Melepaskan Alat Pelindung diri sesuai dengan standar ( dimulai dari atas – bawah) - Seluruh APD sekali pakai dibuang ke dalam kantung plastik khusus untuk bahan infeksius - Tangan dicuci dengan sabun dan dibilas dengan air mengalir sesuai dengan standar tahapan cuci tangan
KESELAMATAN PASIEN (PATIENT SAFETY) Keselamatan Pasien (Patient safety) merupakan suatu sistem manajemen yang diterapkan di rumah sakit sebagai upaya menjamin keselamatan pasien dari kejadian tidak diinginkan sebagai akibat kesalahan tindakan medis (medical error). Beberapa hal yang sangat berhubungan dengan keselamatan pasien dan dapat diterapkan pada pelayanan sentra diagnostik Patologi Anatomik sesuai dengan International Patient Safety Goals (IPSG) adalah :
1. Identifikasi Pasien secara benar : a. Dilakukan pada saat akan dilakukan tindakan Bajah, potong beku, ataupun pelayanan rutin lainnya. b. Terdapat 4 standar identitas pasien, minimal 2 identitas pasien yang wajib di lengkapi. Standar tersebut adalah : Nama lengkap pasien, tanggal lahir, nomor rekam medik, dan jenis kelamin. 2. Komunikasi efektif : a. Komunikasi efektif antara dokter penanggung jawab pasien (DPJP) dengan teknisi,DPJP dengan Dokter pengirim pasien, DPJP dengan peserta program, DPJP dengan petugas administrasi, teknisi dengan teknisi b. Komunikasi efektif dapat dilakukan dengan metode Tulis- Baca – Konfirmasi (TBak) 3. Menurunkan risiko infeksi : a. Melakukan kebersihan tangan dengan metode 6 langkah cuci tangan sesuai dengan standar WHO . b. Waktu dan alat yang dipergunakan dapat berupa cairan desinfektan (Hand rub) selama 20-30 detik, ataupun air mengalir selama 40-60 detik c. 5 momen cuci tangan : - Sebelum kontak dengan pasien. - Sebelum tindakan aseptik - Setelah kontak cairan tubuh pasien. - Setelah kontak dengan pasien - Setelah kontak dengan lingkungan pasien. Penerapan Quality and Patient Safety, merupakan salah satu sistem dalam keselamatan pasien yang bisa diterapkan pada layanan sentra diagnostik Patologi Anatomik, untuk menghindari terjadinya insiden keselamatan pasien yang di definisikan sebagai setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan/berpotensi mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian, dll) pada pasien yang seharusnya tidak terjadi. Jenis insiden keselamatan pasien • Kondisi Potensial Cedera (Reportable Circumstance) yaitu suatu kondisi / situasi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. Contoh : Kurangnya SDM pada sentra diagnostic dengan beban spesimen yang tinggi • Kejadian Nyaris Cedera (Near Miss) yaitu Terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Contoh : Ketidak sesuaian identitas pada jenis spesimen yang diterima dengan formulir permintaan • Kejadian Tidak Cedera (No Harm Incident) yaitu Suatu kejadian insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cedera. Contoh : Salah melakukan pulasan imunohistokimia pewarnaan Her2 dengan Estrogen reseptor • Kejadian Tidak Diharapkan (Adverse Event) yaitu Suatu kejadian insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien Contoh : Kesalahan diagnosis histopatologi
PENGELOLAAN LIMBAH Semua bahan pemeriksaan yang dikirim ke laboratorium berpotensi infeksius. Bahan tersebut dapat mengandung virus atau bakteri yang berbahaya bagi petugas laboratorium. Sisa bahan pemeriksaan dan bahan pemeriksaan yang telah bercampur dengan reagen berpotensi bahaya, sehingga diperlukan pengetahuan khusus tata cara pembuangan limbah laboratorium bagi sumber daya yang bekerja di lingkungan laboratorium. PROSEDUR STANDAR PADA SAAT MELAKUKAN PEMBUANGAN LIMBAH: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Memakai masker penutup hidung dan mulut. Memakai sarung tangan lateks Memakai jas laboratorium lengan panjang Menggunakan sepatu boot karet Menyediakan larutan desinfektan Menyediakan kotak tahan tusukan, untuk tempat pembuangan jarum bekas pakai Menyediakan kantong plastik kuning dan hitam Sebelum dan setelah bekerja mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir atau hands rub
DESINFEKTAN: 1. Na-hipoklorit 0,1-0,5% (dijual dengan kadar 5%) selama 30 menit 2. Alkohol 70% selama 1-20 menit
PEMBUANGAN LIMBAH PADAT: Pembagian jenis limbah padat: 1. Limbah Padat Infeksius: a. Tidak tajam - Sisa Jaringan - Limbah kontainer / plastik : - Limbah medis lainnya Prosedur pembuangan: Dimasukkan ke dalam kantong plastik kuning dan dilakukan pelabelan untuk dimusnahkan dengan insinerator. Bagi Rumah sakit yang tidak memiliki fasilitas insinerator, dapat melakukan kerja sama dengan pihak lain yang memilik fasilitas tersebut. b. Tajam - Jarum bekas pakai - Mata pisau bekas pakai - Slaid bekas pakai Prosedur pembuangan: Dimasukkan ke dalam kotak tahan tusukan Setelah penuh, dibawa ke insinerator untuk dimusnahkan
2. Limbah Padat Tidak infeksius: a. Sisa sampah rumah tangga berupa makanan b. Sisa alat tulis kantor Prosedur pembuangan: Masukkan ke dalam kantong plastik hitam Selanjutnya di bawa ke tempat pembuangan sampah 3. Kimiawi Sisa Bahan padat kimiawi (parafin,botol bekas reagen, kertas saring bekas) Prosedur pembuangan: Masukkan ke dalam kantong plastik dan diberi label Limbah B3 Selanjutnya dibawa ke insenerator untuk dimusnahkan 4. Non Kimiawi a. Kertas bekas bungkus b. Sisa-sisa ATK (alat tulis kantor) Prosedur pembuangan: Masukkan ke dalam kantong plastik hitam dan diberi label Selanjutnya dibawa ke tempat pembuangan sampah
PEMBUANGAN LIMBAH CAIR : 1. Infeksius Berupa bahan sisa spesimen sitologi cairan Prosedur pembuangan : Masukkan ke dalam wadah/jerigen khusus bahan infeksius Buang sisa jaringan ke saluran limbah khusus dari laboratorium penampungan limbah infeksius pusat
ke
2. Sisa Zat kimia Berupa bahan sisa cairan pewarnaan dan cairan fiksasi Prosedur pembuangan : Netralisasi limbah sesuai dengan jenisnya asam atau basa, dengan cara menambahkan larutas asam / basa sampai mencapai indicator kadar keasaman / basa( pH) 6-8 yang cukup aman untuk limbah 3. Kimiawi Sisa cairan kimiawi (formalin, xylol, ethanol, Alkohol, Hematoxylin, Eosin, HCL, Decalcifier) Prosedur pembuangan : Masukkan ke dalam wadah/jerigen khusus bahan Kimia Buang sisa cairan ke saluran limbah khusus dari laboratorium ke penampungan limbah infeksius pusat
PEMANTAUAN PEMBUANGAN LIMBAH : 1. 2. 3. 4.
Penilaian dilakukan setiap bulan Kepatuhan memasukkan limbah sesuai kantong kuning dan hitam Ada dokumen serah terima pembuangan limbah Memastikan Saluran pembuangan limbah berfungsi dengan baik
BAB VII PEMANTAPAN MUTU INTERNAL DAN EKSTERNAL Mutu pelayanan di laboratorium berkaitan dengan diagnosis Patologi Anatomik yang dihasilkan. Suatu laboratorium dikatakan memiliki mutu yang baik apabila hasil luaran slaid dan ketepatan diagnosis yang presisi dan akurat. Untuk mencapai kualitas diagnosis yang dihasilkan dengan presisi dan akurat maka dilakukan kegiatan pemantapan mutu yang terdiri atas pemantapan mutu internal dan eksternal
PEMANTAPAN MUTU INTERNAL Tujuan: Menjaga kualitas sediaan sehingga layak untuk dibaca dan diagnosis dapat ditegakkan. PEMANTAUAN MUTU INTERNAL HISTOPATOLOGI : 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Dilakukan pembuatan slaid unstained (jaringan yang digunkan yaitu appendiks) yang akan digunakan sebagai slaid control mutu internal. Slaid diwarnai dengan Hematoksilin Eosin (HE). Sediaan diberi label QC (Quality Control) dan tanggal. Sediaan diperiksa di bawah mikroskop, dinilai berdasar kualitas warna, kontras lipatan dan ketebalan potongan jaringan. Sediaan yang sudah sesuai dengan mutu dapat dijadikan standar penilaian untuk sediaan rutin yg akan diwarnai pada hari yang sama. Jika hasil pulasan slaid belum mencapai mutu yang diharapkan, akan dilakukan perubahanperubahan sampai diperoleh hasil yang diharapkan.
Hasil standar mutu yang diharapkan untuk sediaan histopatologi : 1. Slaid dan kaca penutup bersih, bening, tanpa bercak2 buram . 2. Media ”mounting” tidak berlebihan 3. Seluruh jaringan tertutup kaca penutup 4. Tidak dijumpai gelembung udara atau lipatan. 5. Jaringan tidak pecah-pecah/ retak-retak 6. Orientasi jaringan benar. ( untuk organ berongga ) 7. Potongan tipis, menampikan sel yang saling menutupi atau bertumpuk. 8. Potongan dengan ketebalan merata. 9. Tidak ada ”venetian blind phenomenon”. 10. Tidak ada kontaminasi jaringan lain . 11. Pulasan inti dan sitoplasma jelas kontrasnya. 12. Tidak dijumpai butir-butir halus udara/cairan diatas jaringan (dehidrasi pasca pulasan sempurna)
PEMANTAUAN MUTU INTERNAL SITOLOGI menggunakan slaid spesimen pasien pada hari tersebut dan dilaksanakan pada saat melakukan proses pewarnaan papanicolaou setelah perendaman dalam larutan hematoksilin (evaluasi intensitas hematoksilin dengan menggunakan mikroskop). Hasil standar mutu yang diharapkan untuk sediaan sitopatologi : 1. Apusan cukup tipis 2. Fiksasi adekuat, tidak ada sel yang degeratif akibat terlambat di fiksasi 3. Pewarnaan inti tidak terlalu pekat 4. Kontras baik, metakroharsia pada giemsa baik 5. Dehidrasi baik 6. Tertutup oleh 1 kaca penutup 7. Mounting tidak berlebihan, namun menutupi seluruh permukaan sel
PEMANTAUAN MUTU INTERNAL HISTOKIMIA Pemeriksaan histokimia menyertakan jaringan Kontrol dalam satu slaid yang sama dengan spesimen pasien sesuai dengan jenis pewarnaan histokimia yang akan digunakan. Hasil standar mutu yang diharapkan untuk sediaan histokimia : 1. Slaid dan kaca penutup bersih, bening, tanpa bercak2 buram 2. Media mounting tidak berlebihan 3. Seluruh jaringan tertutup kaca penutup 4. Tidak dijumpai gelembung udara atau lipatan 5. Jaringan tidak pecah-pecah/ retak-retak 6. Orientasi jaringan benar. ( untuk organ berongga ) 7. Potongan tipis, menampikan sel yang saling menutupi atau bertumpuk 8. Potongan dengan ketebalan merata 9. Tidak ada venetian blind phenomenon 10. Tidak ada kontaminasi jaringan lain ataupun kontaminasi solut 11. Pulasan inti dan sitoplasma jelas kontrasnya 12. Tidak dijumpai butir-butir halus udara/cairan di atas jaringan (dehidrasi pasca pulasan sempurna) 13. Contoh: specimen kontrol untuk pulasan alcian blue digunakan specimen usus
PEMANTAUAN MUTU INTERNAL IMUNOHISTOKIMIA Pemeriksaan imunohistokimia kontrol teknis pewarnaan dilakukan bersamaan dengan spesimen pasien. Pulasan Imunopatologi 1. Kontrol Positif Slaid kontrol positif komersial Kasus-kasus lama yang positif Multi tissue sausage Digunakan kontrol positif yang sesuai dengan antibodi/ probe yang akan digunakan untuk setiap antibodi/ pulasan berjalan.
1.
Kontrol Negatif Slaid kontrol negatif komersial Kontrol negatif berasal dari blok pasien dan dipulas bersama slaid pasien tetapi tanpa di inkubasi dengan antibodi primer
2.
Pengecekan terhadap setiap kontrol positif dan negatif dilakukan setiap kali selesai melakukan pulasan sebelum diserahkan kepada dokter spesialis PA untuk memastikan prosedur pulasan telah dilakukan sesuai standar. Pengecekan dilakukan oleh teknisi yang kompeten dan berpengalaman.
3.
Kontrol positif dan negatif yang digunakan disimpan bersama dengan kasus yang diperiksa
Hasil standar mutu yang diharapkan untuk sediaan Imunohistokimia : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
Kaca benda dan penutup bersih, bening, tanpa bercak2 buram Media mounting tidak berlebihan Seluruh jaringan tertutup kaca penutup Tidak dijumpai gelembung udara atau lipatan Jaringan tidak pecah-pecah/ retak-retak Orientasi jaringan benar. ( untuk organ berongga ) Potongan tipis, menampikan sel yang saling menutupi atau bertumpuk Potongan dengan ketebalan merata Tidak ada venetian blind phenomenon Tidak ada kontaminasi jaringan lain Pulasan inti dan sitoplasma jelas kontrasnya Tidak dijumpai butir-butir halus udara/cairan diatas jaringan (dehidrasi pasca pulasan sempurna)
PEMANTAUAN MUTU INTERNAL PATOLOGI MOLEKULER Pemeriksaan patologi molekuler kontrol teknis pemeriksaan mengikuti aturan yang terdapat di dalam masing-masing petunjuk penggunaan reagen serta melakukan dokumentasi setiap hari
PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL : Pemantapan mutu eksternal wajib dilakukan setiap satu tahun sekali melalui Badan Penjamin Mutu Pelayanan Patologi Indonesia (BPMPPI) di bawah naungan Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Anatomi (IAPI). Bertujuan untuk meningkatkan mutu pengolahan spesimen menjadi blok parafin dan slaid dengan pewarnaan Hematoksilin - Eosin sesuai standard sehingga gambaran morfologik jelas dan mudah dibaca dan dapat dilanjutkan untuk teknologi canggih lainnya, seperti imunohistokimia dan teknologi DNA.
Mekanisme Kerja : 1. Penilaian dilakukan dengan cara survei 2. Laboratorium peserta mengirimkan contoh blok parafin dan slaid dengan pewarnaan Hematoksilin Eosin dari blok tersebut. 3. Laboratorium mengisi dan menyertakan lembaran protokol pengolahan jaringan yang dilakukan untuk membuat contoh blok parafin yang dikirim. 4. Contoh jaringan yang dikirim adalah: jaringan otot polos (leiomioma), kelenjar getah bening, dan kulit/ usus (organ berongga ) . 5. Parameter penilaian: a. Kesesuaian tahapan Pra-analitik: - Kesesuaian cairan fiksatif, volume, waktu fiksasi, durasi fiksasi, melakukan tindakan slicing, serta penggunaan wadah yang sesuai - Jaringan terfiksasi sempurna, tidak tampak lisis, merata dari tepi (bagian superfisial) hingga tengah jaringan (bagian profunda). b. Kesesuaian tahapan Analitik : - Pengolahan sampai menjadi blok parafin Tidak tampak bercak-bercak putih dalam blok Tidak tampak fragmentasi/ kerapuhan Tidak dijumpai efek termal/ kering Orientasi jaringan pada embedding, menampilkan semua lapisan secara lengkap (kulit, dinding kista, usus, dinding organ berongga, dan lain-lain) - Pemotongan blok paraffin Tipis, sel tidak bertumpuk (ketebalan 1 sel-maksimal 5 mikron) Ketebalan merata Tanpa lipatan Tidak ada goresan (Venetian blind phenomenon-mata pisau yang tidak rata/tajam) Tidak ada kontaminan jaringan lain
- Pulasan dan mounting Kontras warna hematoksilin dan eosin cukup jelas Sediaan jernih/ bersih, dehidrasi pasca eosin sempurna. Tidak ada udara pada mounting Mounting media tidak berlebihan Seluruh jaringan tertutup oleh kaca penutup (deckglass). Tidak ada bercak/ sidik jari/ mounting media pada slide, terutama diatas kaca penutup.
BAB VIII PENGELOLAAN ARSIP Pengertian: Arsip Patologi Anatomi (PA) adalah tempat yang melakukan peyimpanan secara sistematik semua dokumen baik berupa formulir permintaan, jawaban pemeriksaan, slaid mikroskopik, blok paraffin sampai sisa jaringan basah, beserta pengelolaan waktu simpan, kondisi penyimpanan sampai pemusnahan. . Tujuan: Menyediakan informasi mengenai seluruh data pemeriksaan patologi anatomik yang dapat diakses dengan mudah untuk berbagai kepentingan beserta pengelolaannya.
Tabel Penyimpanan: NO
JENIS ARSIP
I
HISTOPATOLOGI
1
Spesimen basah
2
Blok Paraffin
3
Slaid mikroskop
4
Arsip laporan Kertas & Elektronik
II
SITOPATOLOGI
1
Spesimen basah/cairan
2
Slaid mikroskop
3
Sel Blok
4
Arsip laporan Kertas & Elektronik
III
HISTOKIMIA
1
Slaid mikroskop
2
Arsip laporan Kertas & Elektronik
KONDISI PENYIMPANAN
WAKTU PENYIMPANAN
Suhu ruang
4 minggu setelah laporan hasil akhir
Suhu ruang 24C dengan kelembaban rendah dan bebas hawa Suhu ruang 24C dengan kelembaban rendah dan bebas hawa Suhu ruang dengan kelembabanrendah dan bebas hawa
Suhu 2°C - 8°C Suhu ruang 24C dengan kelembaban rendah Suhu ruang 24C dengan kelembaban rendah Suhu ruang 24C dengan kelembaban rendah
Suhu ruang 24C dengan kelembaban rendah Suhu ruang 24C dengan kelembaban rendah
10 tahun
10 tahun
10 tahun
1 minggu setelah laporan hasil akhir Ginekologi: 5 tahun Non Ginekologi : 10 tahun 10 tahun 10 tahun
10 tahun 10 tahun
Comment [MS3]: KONFIRMASI PANDUAN IAPI
NO
JENIS ARSIP
IV
IMMUNOHISTOKIMIA
1
Slaid mikroskop
2
Arsip laporan Kertas & Elektronik
V
IMUNOFLUORESEN
VI
PATOLOGI MOLEKULAR & INSITU HYBRIDIZATION (ISH)
1
Slaid mikroskop ISH
2 VII
Arsip laporan Kertas & Elektronik PATOLOGI MOLEKULAR: PCR
1
PCR – Gambar
2
PCR - DNA isolasi
3 4
PCR - Pita blok paraffin Arsip laporan Kertas & Elektronik
VIII
AUTOPSI KLINIK
1
Cairan tubuh dan jaringan untuk toksikologi
2
Gambar
3
Blok paraffin
4
Slaid mikroskop
5
Jaringan basah
6
Arsip laporan Kertas & Elektronik
KONDISI PENYIMPANAN
WAKTU PENYIMPANAN
Suhu ruang 24C dengan kelembaban rendah
10 tahun
Suhu ruang
10 tahun
Suhu 2°C - 8°C
1 bulan untuk slide dam jaringan Dilakukan penyimpanan digital
Suhu ruang
Dilakukan penyimpanan digital
Suhu ruang
10 tahun
Elektronik Suhu 2°C - 8°C, sementara Suhu -70°C jangka panjang Suhu 2°C - 8°C Suhu ruang dengan kelembaban rendah
10 tahun
Suhu 2°C - 8°C
1 minggu
Suhu ruang dengan kelembaban rendah Suhu ruang 24C dengan kelembaban rendah Suhu ruang 24C dengan kelembaban rendah
25 tahun 10 tahun 10 tahun
Suhu ruang
4 minggu
Suhu ruang
25 tahun (10 tahun untuk arsip kertas selanjutnya disimpan dalam arsip digital)
*Disediakan copy untuk back up arsip digital dan disimpan pada gedung yang berbeda.
PENYIMPANAN SLAID MIKROSKOPIK PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Tujuan : Menyimpan slaid dengan sistem tertentu agar mudah ditemukan dan dipergunakan kembali jika diperlukan
Prosedur: 1. Mengambil dan mengumpulkan slaid-slaid yang sudah didiagnosa oleh dokter SpPA 2. Melakukan pengecekan slaid-slaid sesuai dengan yang tertera dalam formulir 3. Apabila ditemukan ketidak sesuaian jumlah slaid, petugas menginformasikan kepada dokter yang mendiagnosa agar dapat segera dilengkapi dan diserahkan ke Unit Arsip segera mungkin. 4. Menyusun slaid-slaid sesuai nomor urut pemeriksaan PA 5. Mencatat nomor slaid ke dalam buku log arsip 6. Mengeringkan slaid sebelum dimasukkan ke lemari arsip slaid 7. Memasukkan slaid ke dalam lemari arsip slaid dimulai dari nomor urut kecil di bagian depan, menyusul nomor urut besar 8. Menyimpan slaid di Ruang Arsip selama 10 tahun, setelah itu slaid akan dikeluarkan dan dimusnahkan
PENYIMPANAN BLOK PARAFIN
Tujuan: Menyimpan parafin blok untuk kebutuhan pelayanan, penelitian dan pendidikan
Prosedur/teknis pelaksanaan: 1. Mengambil dan mengumpulkan blok parafin yang sudah selesai pemrosesan oleh teknisi dan telah dilakukan pelapisan ulang parafin 2. Menghitung jumlah blok dari masing-masing nomor blok sesuai dengan keterangan formulir makroskopik 3. Memasukkan dan menyusun blok sesuai nomor urut 4. Mencatatkan nomor-nomor blok ke dalam buku log arsip 5. Menyimpan blok ke dalam lemari arsip blok parafin 6. Memasukkan slaid ke dalam lemari arsip slaid dimulai dari nomor urut kecil di bagian depan, menyusul nomor urut besar 7. Menyimpan blok parafin di Ruang Arsip selama 10 tahun, setelah itu parafin blok akan dikeluarkan dan dimusnahkan
PENYIMPANAN FORMULIR ASLI PERMINTAAN PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Tujuan: Menyimpan formulir asli dalam satu sistem agar mudah ditemukan dan dipergunakan kembali jika diperlukan.
Prosedur/teknis pelaksanaan: 1. Mengumpulkan formulir permintaan asli yang sudah selesai dilakukan didiagnosis oleh dokter SpPA 2. Mengecek serta mencocokkan formulir asli dengan slaid terkait. 3. Mencatat nomor formulir pada buku log arsip 4. Menyusun formulir ke dalam map ordner sesuai nomor urut 5. Meletakkan map ordner pada lemari arsip sesuai nomor urut. 6. Menyimpan formulir hingga 10 tahun setelah itu akan di musnahkan
PENYIMPANAN FORMULIR DUPLIKAT HASIL PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI Tujuan: Menyimpan formulir duplikat jawaban / hasil pemeriksaan dalam satu sistem agar mudah ditemukan dan dipergunakan kembali jika diperlukan. Prosedur/teknis pelaksanaan: 1. Mengumpulkan formulir duplikat hasil pemeriksaan yang dijawab oleh dokter SpPA 2. Mencatat nomor formulir pada buku log arsip 3. Menyimpan formulir ke dalam map ordner yang sama dengan formulir asli sesuai nomor urut 4. Meletakan map ordner pada lemari arsip sesuai nomor urut. 5. Melakukan penyimpanan data (back up) secara rutin setiap bulannya 6. Menyimpan CD back up di ruang komputer arsip dan di tempat lain diluar lingkungan Rumah sakit 7. Menyimpan harddisk eksternal back up di lemari yang ada di ruang komputer arsip 8. Menyimpan formulir duplikat hingga 10 tahun di ruang arsip setelah itu akan dimusnahkan
BAB IX JEJARING LAYANAN PATOLOGI ANATOMIK 1. RUJUKAN a. Alur rujukan Melakukan Sistem Rujukan pelayanan kesehatan horizontal dan berjenjang secara vertikal, sesuai kelengkapan fasilitas kesehatan dengan ketentuan yang berlaku. b. Bahan rujukan 1. Jaringan basah atau cairan atau blok paraffin atau slaid yang belum diwarnai (unstained) yang akan dilakukan pemeriksaan lanjutan 2. Blok paraffin atau slaid dengan pewarnaan yang akan dimintakan opini kedua 2. TELEPATOLOGI Pelayanan telepatologi telah sejak tahun 1986 dicanangkan oleh Ronald S. Weinstein di Amerika. Pelayanan patologi dilakukan jarak jauh menggunakan sistim informasi dan pembuatan slide jaringan tubuh. Slide jaringan tubuh dibaca dan dibuat video slide kemudian dikirim melalui internet (atau disimpan dalam VCD/DVD, lalu dikirim lewat pos). Jawaban/ interpretasi slide dapat dilakukan di pusat rujukan, dikirim melalui internet/e mail/ telepon/radio komunikasi. Interpretasi tersebut akan menentukan diagnosis kanker sehingga dapat dilakukan pengobatan yang tepat. a. Telepatologi 1) Definisi : Melakukan diskusi/ konsultasi/ diagnosis jarak jauh dengan menggunakan teknologi telekomunikasi dengan cara mengirimkan data gambar makroskopik dan/ atau mikroskopik dari lokasi berlainan untuk tujuan pelayanan, pendidikan maupun penelitian 2) Tujuan dan manfaat : - Opini kedua diagnosis - Diagnosis, secara cepat dan tepat dari ahli Patologi - Konsultasi jarak jauh histopatologi,sitopatologi,immunopatologi, immunohistokimia dan biologi molekuler - Pendidikan dan latihan - Pemantapan mutu eksternal 3) Sarana dan prasarana : Tempat kerja yang layak untuk sarana telepatologi Akses internet cepat dengan bandwith besar - Slide scanner microscopic disertai piranti lunak dan keras lainnya 4) Mekanisme pelaporan dan pengarsipan disesuaikan dengan ketentuan yang ada
LAMPIRAN-LAMPIRAN Daftar Lampiran: a. Alur pelayanan b. Alur prosesing c. Contoh formulir permintaan sampai contoh jawaban d. Contoh formulir PMI dan PME e. Cara pembuatan formalin buffer 10% f. Contoh cara pembuatan pulasan hematoksilin g. Contoh cara pembuatan pulasan eosin h. Contoh cara pulasan papanicoloau i. Contoh cara pembuatan pulasan Giemsa j. Foto Alat Pelindung Diri (APD) dan cara pemakaian k. Cara dan foto penanganan tumpahan bahan kimia l. Foto posedur 6 (enam langkah) cuci tangan m. Daftar bahan berbahaya dan beracun (B3) di Patologi Anatomik
a. Alur Pelayanan
Penerimaan spesimen di loket pelayanan
Registrasi pasien dan jenis pemeriksaan
Proses diagnostik dan pengeluaran hasil
Prosesing spesimen di laboratorium
Proses pengarsipan dan registrasi penyakit
b. Alur Prosesing
c. Contoh Formulir Permintaan Sampai Contoh Jawaban
LOGO, NAMA, ALAMAT DAN KONTAK
NO. PEMERIKSAAN: Jenis Pemeriksaan: Sitopatologi/Histopatologi/Histokimia/Imunofluoresensi/Imunohistokimia/ Patologi Molekuler. Nama Pasien: Nomor MR: Usia/TTL: Jenis Kelamin Alamat:
DokterPengirim: RS: No. telp Dr. Pengirim: TanggalPengiriman Jumlah container/jaringan yang diterima: No. PA sebelumnya:
Suku Bangsa Prosedur Pengambilan Jaringan:
Jam Mulai Operasi: Jam pemisahan spesimen dari suplai O2: Jam mulai fiksasi: Jumlah jaringan yang dikirim: Cariran fiksasi: Formalin Buffer 10% Volume fiksasi 10x volume spesimen: Ya
Lainnya (sebutkan): Tidak
Lokasi Jaringan yang sakit: Diagnosis Klinik: Data Klinik (Anamnesis, Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Laboratorium, Pencitraan, dll)
(Tempat), Tanggal-Bulan-Tahun Permintaan (TTD) NAMA LENGKAP DR. PENGIRIM.
d. Contoh Formulir PMI Dan PME Untuk Pewarnaan HE NO
PARAMETER
FIKSASI 1
SKOR 30
Jaringan terfiksasi sempurna, tidak tampak lisis, merata dari tepi hingga tengah jaringan (superfisial sampai profunda).
PENGOLAHAN SAMPAI MENJADI BLOK PARAFIN
30
2
Tidak tampak bercak-bercak putih dalam blok
10
3
Tidak tampak fragmentasi / kerapuhan
5
4
Tidak dijumpai efek termal / kering
10
5
Orientasi jaringan pada embedding, menampilkan semua lapisan (kulit, usus, dinding kista, dll)
5
PEMOTONGAN BLOK PARAFFIN
25
6
Pemotongan blok Tipis (ketebalan 1 sel—maksimal 5 mikron)
8
7
Ketebalan merata
5
8
Tanpa lipatan
5
9
Tidak ada goresan (Venetian blind phenomenon—mata pisau yang tidak rata/tajam)
2
10
Tidak ada kontaminan jaringan lain
4
11
Tidak ada bercak/ sidik jari/ mounting media pada slide/deck glass
1
PULASAN DAN MOUNTING
15
12
Kontras warna hematoksilin dan eosin cukup jelas
5
13
Sediaan jernih / bersih, dehidrasi pasca eosin sempurna
5
14
Tidak ada udara pada mounting
3
15
Mounting media tidak berlebihan
1
16
Seluruh jaringan tertutup oleh kaca penutup
1
JUMLAH
100
Kriteria keberhasilan: Jumlah skor total minimal 95. Interpretasi skor: o 95 -100 : A (SESUAI STANDAR) o 70- 94 : B (PERLU PENINGKATAN) o <70 : C (PERLU BIMBINGAN
e. Cara Pembuatan Formalin Buffer 10% Formula formalin 10% berdapar fosfat : Larutan formalin 40% .....................................100cc Aquadest.........................................................900cc Sodium dihidrogen fosfat monohidrat.............4 g Disodium hidrogen fosfat anhidrat..................6.5 g
f.
Contoh Cara Pulasan Hematoksilin Eosin* a. Deparafinisasi dengan memasukkan slaid unstained kedalam Xylol I 5 menit Xylol 2 5 menit b. Masukkan kedalam Alkohol absolut (Ethanol absolute) 1 menit c. Masukkan kedalam Alkohol absolut (Ethanol absolute) 1 menit d. Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit e. Masukkan kedalam Alkohol 70% 1 menit f. Masukkan kedalam Alkohol 50% 1 menit g. Rendam / bilas dengan air mengalir 2 menit h. Masukkan dalam Harris hematoxylin 1-3 menit i. Rendam / bilas dengan air mengalir 3-5 menit j. Masukkan dalam alkohol asam (HCl 0,05%) 5-10 detik k. Rendam / bilas dengan air mengalir 2 menit l. Masukkan dalam Bluing reagent 1 menit m. Bilas dengan air mengalir 2 menit n. Masukkan kedalam Eosin 1 menit o. Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit p. Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit q. Masukkan kedalam Alkohol absolut (Ethanol absolute) 1 menit r. Masukkan kedalam Alkohol absolut (Ethanol absolute) 1 menit s. Masukkan kedalam Xylol 1 1 menit t. Masukkan kedalam Xylol 2 1 menit u. Masukkan kedalam Xylol 3 1 menit v. Angkat sampel, tetesi dengan mounting secukupnya dan tutup dengan cover glass. *Waktu pewarnaan dan penggunaan reagen dapat bervariasi sesuai dengan preferensi dan kondisi lingkungan masing-masing institusi.
g. Contoh Formula Pembuatan Pulasan Hematoksilin dan Eosin Haematoxylin Harris - Hematoksilin kristal 5 gram - Alkohol 100 % 50 ml - Amonium/potasium alum 100 gram - Aquadest 1000 gram - Mercuric oxide (red) 2,5 gram
Eosin LARUTAN EOSIN 1% alkohol eosin stok. - Eosin Y, water soluble ….. - Aquadest
1,0 gr 20,0 ml
Larutkan dan tambahkan : - alkohol 95 %
80,0 ml
Larutan kerja eosin: - eosin stock solution - Alkohol 80,0 %
1 bagian 3 bagian
Campur bila akan dipakai dan tambahkan 0,5 ml asam asetat glasial pada tiap 100 ml larutan.
Bluing reagent Lithium carbonat jenuh : - Litium carbonat - Aquadest
1,0 gr 100,0 ml
h. Contoh Cara Pembuatan Pulasan Papanicolaou 1. Sampel difiksasi dengan etil alkohol 96 % minimal 30 menit atau lebih. 2. Setelah difiksasi sampel angkat dan dimulai pewarnaan Papanicoulou 3. Masukkan kedalam Alkohol 70%. 1 menit 4. Masukkan kedalam Alkohol 50% 1 menit 5. Masukkan kedalamAquadest 1 menit 6. Masukkan dalam Harris hematoxylin(HE) 3 menit 7. Rendam / bilas dengan air mengalir 3-5 menit 8. Masukkan dalam alkohol asam (HCl 0,05%) 10-20 detik 9. Rendam / bilas dengan air mengalir 2 menit 10. Masukkan dalam Bluing reagent 1 menit 11. Bilas dengan air mengalir 2 menit 12. Masukkan kedalam Alkohol 50% 1 menit 13. Masukkan kedalam Alkohol 70% 1 menit 14. Masukkan kedalam Alkohol 80% 1 menit 15. Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit
16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. i.
Masukkan dalam Orange-G (OG-6) 3 menit Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit Masukkan dalam Eosin Alkohol (EA-50) 3 menit Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit Masukkan kedalam Alkohol 96% 1 menit Masukkan kedalam Alkohol absolut (Ethanol absolute) 1 menit Masukkan kedalam Alkohol absolut (Ethanol absolute) 1 menit Masukkan kedalam Xylol 1 1 menit Masukkan kedalam Xylol 2 1 menit Masukkan kedalam Xylol 3 1 menit Angkat sampel, tetesi dengan mounting secukupnya dan tutup dengan cover glass.
Contoh Cara Pembuatan Pulasan Giemsa (Methylene Blue) Tujuan : Mewarnai slide yang sebelumnya difiksasi kering/dibiarkan kering diudara 1. Pembuatan Giemsa stok Bubuk Giemsa 800 mg Methanol 50 ml Glyserin 50 ml 2. Cara membuat - Bubuk giemsa dilarutkan dalam methanol dan aduk dengan alat pengaduk sampai larut dan homogen. - Tambahkan gliserin dan aduk sampai homogen. - Simpan sebagai giemsa stock 3. Cara Pulasan a. Ambil giemsa stock dan encerkan dengan aquadest 1:1 b. Teteskan giemsa yang telah diencerkan pada seluruh permukaan sediaan yang telah difiksasi methanol . c. Diamkan selama 7-10 menit. d. Cuci dengan air mengalir dan keringkan di udara atau dengan bantuan hair dryer. e. Tetesi dengan mounting medium dan tutup dengan cover glass.
j.
Foto Alat Pelindung Diri (APD) Dan Cara Pemakaian
1.
Mengenakan alat pelindung kaki Kenakan alat pelindung kaki nerupa sepatu boot karet dan pastikan bagian bawah celana panjang masuk ke dalam sepatu boot
3.
Mengenakan masker surgical/ N95 Eratkan tali atau karet elastic pada bagian tengah kepala dan leher lalu paskan klip hidung dari logam fleksibel pada batang hidung kemudian paskan dengan erat pada wajah dan dibawah dagu sehingga melekat dengan baik, periksa ulang pengepasan masker
2.
Mengenakan apron lengan panjang Kenakan apron lengan panjang, tutupi badan sepenuhnya dan leher hingga lutut, lengan hingga bagian pergelangan tangan dan selubungkan kebelakang punggung, kemudian ikat dibagian belakang, leher dan pinggang
4.
Memakai penutup kepala/ topi Kenakan penutup kepala dengan cara tarik dari depan ke bagian belakang. Perhatikan semua rambut harus masuk ke dalam pelindung kepala
Mengenakan sarung tangan non steril Kenakan sarung tangan dengan memegang ujung kemudian masukkan semua tangan kedalam Tarik sampai ke pergelangan Referensi : Cara Menggunakan Alat pelindung Diri Lengkap ( APD) lengkap oleh Tim K3L RSCM 5.
Mengenakan kacamata atau pelindung wajah Pasang pada wajah dan mata sesuaikan agar pas
6.
k. Cara dan Foto Penanganan Limbah Penangganan Tumpahan Material Infeksius 1. Amankan area tumpahan dengan floor sign, kursi, dan lain-lain 2. Buka spill kit, pasang tanda peringatan di area tumpahan 3. Gunakan APD (masker, sarung tangan, gaun, tutup kepala, penutup sepatu, kaca mata gogle) 4. Batasi penyebaran tumpahan dengan tissue, kain lap 5. Bersihkan area tumpahan dengan cara : Serap tumpahan dengan tissue/ kainlap/ sponge mop Bersihkan material tumpahan dengan menggunakan sekop dan sikat sampai benar-benar bersih 6. Buang bahan penyerap dan material tumpahan ke kantong kuning 7. Dekontaminasi area tumpahan dengan desinfektan, biarkan selama 2 menit kemudian keringkan dengan kain lap/ tissu, lalu buang ke kantong kuning 8. Lepaskan APD dan masukan kedalam kantong kuning 9. Cucilah tangan dengan sabun dan air mengalir 10. Buat laporan dengan menggunakan formulir laporan insiden dan kirim ke unit K3RS Penanganan Tumpahan Kimia 1. Amankan area tumpahan dengan floor sign, kursi, dan lain-lain 2. Buka spill kit, pasang tanda peringatan di area tumpahan 3. Gunakan APD (masker, sarung tangan, gaun, tutup kepala, penutup sepatu, kaca mata google) 4. Hentikan tumpahan dengan mengangkat kemasan bahan berbahaya dan tutup segera tumpahan tersebut 5. Cegah tumpahan agar tidak menyebar, gunakan sponge atau kain lap 6. Identifikasi jenis tumpahan dengan cara melihat label dan simbol yang ada di kemasan bahan berbahaya 7. Bersihkan dan dekontaminasi/ netralisasi area tumpahan dengan cara : Serap tumpahan dengan bahan penyerap (sponge/ kain lap) Bersihkan material tumpahan dengan menggunakan sekop dan sikat sampai benar-benar bersih Buang sponge/ kain lap dan material tumpahan ke dalam kantong coklat Berikan sedikit air pada area tumpahan kemudian bersihkan dan keringkan dengan kain lap/ tissu, lalu buang ke dalam kantong coklat
l.
Foto Prosedur 6 (Enam) Langkah Cuci Tangan
m. Daftar Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) di Patologi Anatomik RUANGAN
JENIS BAHAN
ASAL RUANGAN
JUMLAH/BLN
WADAH/TEMPAT PENYIMPANAN
KEBERADAAN MSDS
KEBERADAAN SIMBOL/LABEL
Histopatologi
- Larutan decalcifier
Lab
200 ml / minggu
botol
Ada
Ada
- Alkohol 70%
Lab
400 ml / hari
botol
- Alkohol 96%
Lab
400 ml / hari
botol
1-2 tetes / hari
botol
Lab
4 ml / hari
botol
- Asam asetat ( CH3COOH ) - Asam clorida/HCL
Lab
- Etil Alkohol Lab
2,6 ltr / hari
jerigen
- Formalin ( CH2O )
( C2H6O )
Lab
3 ltr / hari
jerigen
- Gliserin ( C3H8O3)
Lab
80 ml / hari
botol
Lab
2,6 ltr / hari
jerigen
- Xylen / Xylol ( C6H1 (CH3)2 )
D a f t a - Sitopatologi r B - Lab. 3
Imunopatologi
d i P a - Histokomia t o l o g i A n a - Pathologi t Eksperimental o m i k
- Methanol (CH3OH)
Lab
20 ml / hari
botol
- Larutan Eosin
Lab
240 ml / hari
botol
Lab
240 ml / hari 0,000025 ml / hari
botol wadah / botol
Lab klinik FNAB
200 ml / hari
wadah dan container
30 ml / hari
botol
- Gliserol
Lab
10 ml / hari
botol
- Etil alkohol - Hidrogen peroksida
Lab
200 ml / hari
botol
Ada
Ada
Lab
3,5 ml / hari
botol
ada
ada
- Methanol
Lab
400 ml / hari
botol
ada
ada
- Diamino Benfidin
Lab
24 ml / hari
botol
ada
ada
- Xylene
Lab
200 ml / hari
botol
Ada
Ada
- Etil alkohol
Lab
500 ml / hari
jerigen
Ada
Ada
- Methanol
Lab
2 ml / hari
jerigen
Ada
Ada
- Xylene
Lab
500 ml / hari
jerigen
Ada
Ada
- Acetic Acid
Lab
20 ml / hari
jerigen
Ada
Ada
- Larutan hema toxyline - Asam clorida - Etil Alkohol - Etil clorida
Lab
( D.A.B )
( CH3COOH ) - Hydrochlorid Acid ( HCI )
Lab
20 ml / hari
jerigen
Ada
Ada
- Formalin
Lab
10 ml / hari
jerigen
Ada
Ada
- Alkohol 70 %
Lab
500 ml / hari
jerigen
Ada
Ada
- Alkohol 96 %
Lab
300 ml / hari
jerigen
Ada
Ada
- Reagen/zat warna
Lab
100 ml/ hari
jerigen
Ada
Ada
- Fenol
Lab
2 ml / hari
jerigen
- Asetilen
Lab
Botol
ada dibotol
ada dibotol
- Larutan decalcifier
Lab
200 ml / minggu
botol
Ada
Ada
- Alkohol 70 %
Lab
400 ml / hari
botol
Ada
Ada
- Alkohol 96%
Lab
400 ml / hari
botol
Ada
Ada
- Asam asetat
Lab
1-2 tetes / hari
botol
Ada
Ada
- Asam clorida
Lab
4 ml / hari
botol
Ada
Ada
- Etil alkohol
Lab
2,6 ltr / hari
jerigen
Ada
Ada
- Formalin
Lab
3 ltr / hari
jerigen
Ada
Ada
- Gliceryn
Lab
80 ml / hari
botol
Ada
Ada
- Xylen / Xylol
Lab
2,6 ltr / hari
jerigen
Ada
Ada
- Methanol
Lab
20 ml / hari
botol
Ada
Ada
- Etil alkohol/ etanol
Lab.
30 cc / hari
di bawah meja/gudang
Ada
Ada
- Fenol
Lab.
30 cc / minggu
- Xylol
Lab.
30 cc / hari
di kulkas di bawah meja/gudang
Ada
Ada
- Etidium Bromida
Lab.
2 ul / minggu
di kulkas
Ada
Ada
- Pathologi Molekuler
