Divertikulosis

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT SEPTEMBER 2012

DIVERTIKULOSIS

Disusun Oleh : KARTIKA ACHMAD C 111 06 005 Pembimbing : Dr. MUH. NAWIR Supervisor : Dr. SULAIHI, Sp.B-KBD

BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN 2012

The world's largest digital library

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.













DIVERTIKULOSIS I.

PENDAHULUAN

Penyakit divertikular (atau diverticulosis) merupakan keadaan di mana terdapat banyak penonjolan mukosa yang menyerupai kantong (divertikula) yang tumbuh dalam usus besar, khususnya kolon sigmoid tanpa adanya inflamasi. Peradangan akut dari divertikulum menyebabkan divertikulitis.

1,2,3

Divertikulosis sangat sering dijumpai pada masyarakat Amerika dan Eropa. Diperkirakan sekitar separuh populasi dengan umur lebih dari 50 tahun memiliki divertikula kolon. Kolon sigmoid adalah tempat yang paling sering terjadinya divertikulosis. Diverticulosis colon merupakan penyebab yang paling umum dari perdarahan saluran cerna bagian bawah, berperan hingga 40% sampai 55% dari semua kasus perdarahan. Divertikula kolon merupakan lesi yang diperoleh secara umum dari usus besar pada perut.

2

Gambar 1. Divertikulosis di kolon sigmoid Dikutip dari kepustakaan no 1

Divertikulosis diperkirakan sebagai kelainan yang didapat, tetapi etiologinya tidak terlalu dipahami. Teori yang paling banyak diterima adalah tentang kurangnya dietary













Kontraksi yang kronis menyebabkan terjadinya hipertrofi muscular dan perkembangan dari proses segmentasi dimana colon berperan sebagai segmen terpisah daripada berfungsi sebagai continous tube. Saat progress segmentasi, tekanan yang tinggi langsung berputar ke arah dinding colon dibanding membentuk gelombang propulsive yang mendorong feses ke arah distal. Semakin tinggi tekanan yang langsung berputar ke dinding saluran cerna akan menyebabkan terjadinya pulsion divertikula. Hilangnya kekuatan daya regang dan adanya penurunan elastisitas dinding saluran cerna karena usia juga dikemukakan sebagai etiologi dari divertikulosis. Sementara tidak ada dari teori-teori ini yang dapat dibuktikan, diet tinggi serat dapat menurunkan insidensi divertikulosis. Meskipun divertikulosis sering ditemukan, kebanyakan kasusnya asimptomatik dan komplikasi muncul pada sebagian kecil penderita saja.

II.

2

EPIDEMIOLOGI

Kejadian divertikulosis pada wanita sedikit lebih banyak dengan perbandingan antara pria : wanita adalah 1 : 1,5. Insidens tertinggi pada usia 40 tahun dan 50-an. Insidens tertinggi di negara-negara barat dimana terjadi pad 50% dari warga yang berusia lebih dari 60 tahun.

1

Pada pemeriksaan kolonoskopi terhadap 876 pasien di RS Pendidikan Makassar, ditemukan 25 pasien (2,85%) penyakit divertikular dengan perbandingan laki-laki dan perempuan 5:3, umur rata-rata 63 tahun dengan presentase terbanyak pada kelompok umur 60-69 tahun. Hematokezia merupakan gejala terbanyak dan lokalisasinya terutama di kolon bagian kiri (kolon sigmoid dan kolon descendens).

3

III. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Anatomi dan Histologi Usus Besar Usus besar atau colon memanjang mulai dari katup ileocecal kearah proksimal hingga ke rectosigmoid junction di arah distal dengan panjang sekitar 3-5 kaki. Kolon menempati bagian perifer dari cavum abdomen terdiri dari caecum, kolon ascending di













dengan yang kiri, dan caecum memiliki kemampuan yang lebih besar lagi dan merupakan yang paling distensible. Caecum adalah yang paling rentan rupture, ketika ia mencapai diameter sekitar 12 cm akibat dari adanya obstruksi pada competent 4

ileocecal valve.

Hampir seluruh usus besar memiliki empat lapisan morfologik seperti yang ditemukan pada bagian usus lain. Muskulus longitudinal membentuk tiga berkas/pita yang disebut taenia coli. Ketiga taenia berjarak 120 derajat dari kolon circumference. Haustra, atau sakulus , terbentuk karena taenia mengecilkan kolon itu sendiri sehingga kolon nampak berlipat-lipat. Permukaan serosa mengandung tambahan lemak yang disebut appendices epiploicae.

4,5

Histologi 4 lapisan dinding kolon yaitu : -

5,6

Tunika mukosa terdiri dari epitel kolumnar simpleks, mempunyai sel goblet yang lebih banyak dari usus halus. Usus besar memiliki kripta Lieberkuhn Lieberkuhn yang lebih panjang dan lebih lurus pada tunika mukosa dibandingkan dengan usus halus.

-

Tunika

submukosa

merupakan

jaringan

ikat

longgar

yang

banyak

mengandung pembuluh darah, sel lemak dan nervus pleksus Meissner. -

Tunika muskularis terdiri atas otot sirkular bagian dalam dan otot longitudinal bagian luar. Otot sirkular berbentuk utuh tapi otot longitudinal terbagi tiga untaian besar yang disebut taenia koli. Diantaranya dipisah oleh pleksus Auerbach.

-

Tunika serosa/adventitia merupakan peritoneum visceral dengan epitel squamous simpleks yang diisi oleh pembuluh darah dan sel-sel lemak. Kolon transversum dan kolon sigmoid melekat ke dinding tubuh melalui mesenterium, sehingga tunika serosa menjadi lapisan terluar bagian kolon ini. Sedangkan adventitia membungkus kolon ascendens dan descendens karena letaknya retroperitoneal. Tunika serosa ini terdiri dari mesotelium dan jaringan ikat ikat serosa. serosa.













Gambar 2. Potongan cross-sectional anatomi kolon, menunjukkan ketiga lokasi taenia coli. Dikutip dari kepustakaan no 4

Caecum adalah organ intraperitoneal bebas, tetapi kolon ascendens separuhnya termasuk organ retroperitoneal hingga ke fleksura hepatica. Kolon transversum menyaput dengan greater omentum, dimana omentum menggantung ke bawah. Kolon descendens terfiksir pada bagian lateral dinding abdomen melalui fascia. Dimana fascia bertemu dengan kolon, sebuah avascular plane exits yang disebut garis Tolt, yang menginsisi ketika kolon kiri termobilisasi.

4

Arteri mesenterika superior mensuplai kolon ascendens dan kolon transversum bagian kanan melalui arteri ileokolika (ileocecal), a.kolika dextra ( right colic brach artery), dan a. kolika media ( middle colic branch artery). Arteri mesenterika inferior

mensuplai colon descendens, kolon transversum bagian kiri, kolon sigmoid dan sebagian besar rektum melalui a. kolika sinistra (left colic branch artery) , a.sigmoid dan a.hemoroidalis superior. Suplai darah pada colon dapat dilihat pada gambar berikut.

4,5,7













Gambar 3. Large intestine’s arteries . Dikutip dari kepustakaan no 7

Pembuluh vena kolon berjalan paralel dengan arterinya. Aliran darah vena disalurkan melalui vena mesenterika superior untuk kolon ascendens dan kolon transversum, dan melalui v. mesenterika inferior untuk kolon descendens, sigmoid, dan rectum.Keduanya bermuara di vena porta, tetapi v. mesenterika inferior melalui vena lienalis. Alirah darah vena dari kanalis analis menuju ke vena cava inferior.

5,7

Aliran linfe kolon sejalan dengan aliran darahnya. Hal ini penting diketahui sehubungan dengan penyebaran keganasan dan kepentingannya dalam reseksi keganasan tumor. Sumber aliran linfe terdapat pada muskularis mukosa.

5,7

Kolon dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari n.splenikus dan pleksus















Gambar 4. Vena-vena usus besar Dikutip dari kepustakaan 7













Fisiologi Usus Besar Usus besar atau colon memiliki empat fungsi yaitu motilitas (dan reservoir), absorbsi, sekresi, dan endokrin.

4,5,6

1. Motilitas Tiga tipe aktivitas motorik yang ada pada fungsi usus besar termasuk segmentasi, pergerakan massa, dan peristaltik retrograde. Segmentasi adalah aktivitas motorik yang paling umum terdiri dari kontraksi segmental annular yang menggerakkan isi usus. Gerakan segmentasi dengan konstriksi sirkular yang besar pada kolon, sekitar 2,5cm otot sirkular akan berkontraksi, kadang menyempitkan lumen sampai hampir tersumbat. Saat yang sama, otot longitudinal kolon (taenia coli) akan berkontraksi. Kontraksi gabungan tadi menyebabkan bagian usus yang tidak terangsang menonjol keluar (haustrasi). Setiap haustrasi mencapai intensitas puncak dalam waktu

30

detik, kemudian

menghilang 60 detik berikutnya, kadang juga lambat terutama caecum dan kolon ascendens sehingga sedikit isi hasil dari dorongan ke depan. Oleh karena itu bahan feses dalam usus besar Pergerakan massa adalah aktivitas kontraksi kuat yang menyapu pada bagian colon transversum dan descendens beberapa kali sehari. Ia mengikuti alur proses pencernaan dan dapat berespon pada reflex gastrocolic. Ini adalah mekanisme utama dimana feses dihantarkan ke rectum. Peristaltik retrograde dimulai di colon transversum dan bergerak ke arah proksimal colon bagian kanan. 2. Absorbsi













melalui transport pasif. Asam lemak rantai pendek utama adalah Butyrate, Asetat, dan Propionat. Diestimasikan perharinya absorpsi asam lemak rantai pendek sekitar 540kcal/hari. 3. Sekresi Kolon mensekresi bikarbonat dan potassium. Bikarbonat disekresikan untuk ditukarkan dengan klorida. Sekresi potassium adalah sekresi aktif dari kolon. 4. Endokrin Kolon mengandung sel-sel L, K dan N, yang melepaskan enteroglukagon peptide YY (PYY), dan neurotensin. Enteroglukagon bersifat trofik pada mukosa usus halus, dan kolon mungkin dapat berpartisipasi dalam meregulasi sejumlah kecil petumbuhan mukosa usus halus. PYY dilepaskan dari distal Ileum dan kolon bagian proksimal sebagai respons pada luminal fat dan bertanggung jawab pada yang disebut “ileal break”, yang berfungsi memperlambat pengosongan lambung dan transport selama di usus halus. Neurotensin

juga

menghambat

pengosongan

lambung;

merubah

pola

kompleks motorik puasa ke pola setelah makan; menstimulasi sekresi pancreas, melepaskan histamine dari sel mast, dan motilitas kolon; dan juga sebuah vasodilator kuat. Mana dari aksi biologis ini yang penting pada proses fisiologi belum diketahui.

4

IV. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Penyebab terjadinya divertikulosis ada 2 yaitu :

1,4,8,9













terbukti bahwa kurangnya serat dalam makanan merupakan faktor utama terjadinya divertikular sehingga disebut sebagai penyakit defisiensi serat. Terdapat 2 jenis serat : -

Serat yang larut dalam air, di dalam usus terdapat dalam bentuk yang menyerupai agar-agar yang lembut.

-

Serat yang tidak larut dalam air, melewati usus tanpa mengalami perubahan bentuk. Kedua jenis serat tersebut membantu memperlunak feses sehingga mudah

melewati usus. Serat juga mencegah konstipasi. Konsumsi makanan yang berserat tinggi, terutama serat yang tidak larut (selulosa) yang terkandung dalam biji-bijian, sayur-sayuran dan buah-buahan akan berpengaruh pada pembentukan tinja yang padat dan besar sehingga dapat memperpendek waktu transit feses dalam kolon dan mengurangi tekanan intraluminal yang mencegah timbulnya divertikel. 2. Kelemahan otot dinding kolon Penyebab lain terjadinya divertikulosis adalah terdapat daerah yang lemah pada dinding otot kolon dimana arteri yang membawa nutrisi menembus submukkosa dan mukosa. Biasanya pada usia tua karena proses penuaan yang dapat melemahkan dinding kolon. Faktor Resiko Divertikulosis

-

Pertambahan Usia Pada usia lanjut terjadi penurunan tekanan mekanik/ daya regang dinding













yang menurun menyebabkan tekanan dalam kolon meningkat untuk mendorong massa feses keluar mengakibatkan segmentasi kolon yang berlebihan. Segmentasi kolon yang berlebihan akibat kontraksi otot sirkuler dinding kolon untuk mendorong isi lumen dan menahan pasase dari material dalam kolon merupakan salah satu faktor penyebab terjadinya penyakit divertikular. Pada segmentasi yang meningkat secara berlebihan terjadi herniasi mukosa/submukosa dan terbentuk divertikel. -

Gangguan jaringan ikat Gangguan jaringan ikat seperti pada sindrom Marfan dan Ehlers Danlos dapat menyebabkan kelemahan pada dinding kolon.

V.

PATOGENESIS

Divertikel saluran cerna paling sering ditemukan di kolon, khususnya di sigmoid. Divertikel kolon adalan divertikel palsu karena terdiri dari mukosa yang menonjol melalui mukosa otot seperti hernia kecil. Divertikel sejati jarang ditemukan di kolon. Divertikel ini disebut divertikel pulsi karena disebabkan oleh tekanan tinggi di usus bagian distal ini. Besarnya dapat beberapa millimeter hinga dua sentimeter; leher divertikel atau pintunya biasanya sempit, tetapi mungkin lebar. Kadang terbentuk fekolit (batu feses) didalamnya.

5

Divertikulosis sigmoid sering disertai obstipasi yang dipengaruhi oleh diet, terutama makanan kurang berserat. Patogenesis dipengaruhi tekanan intralumen dan defek dinding sigmoid. Tekanan intralumen bergantung pada kepadatan feses yang















Adanya penonjolan kantung dengan diameter 1mm sampai dengan beberapa sentimeter yang menonjol ke dalam jaringan lemak perikolik atau appendices epiploicae. Kelainan ini khususnya terdapat di antara taenia mesenterika dan antimesenterika, jarang di taenia antimesenterium. Secara histologist, dinding kantong hanya terdiri dari mukosa dan submukosa dan biasanya tanpa lapisan otot sama sekali dan tanpa disertai dengan inflamasi. Sering kantong berisi feses yang mungkin tidak dapat segera dikeluarkan sebab leher divertikel lebih sempit dari kantongnya.

(a)

(b)

10













tempat masuknya arteri ke dalam usus akibat tekanan intraluminal yang tinggi, volume kolon yang rendah (isi kurang mengandung serat), dan penurunan kekuatan otot dalam dinding kolon (hipertrofi muskuler akibat massa fekal yang mengeras). Divertikulum menjadi tersumbat dan kemudian terinflamasi bila obstruksi terus berlanjut. Inflamasi cenderung menyebar ke dinding usus sekitar, mengakibatkan timbulnya kepekaan dan spastisitas kolon. Abses dapat terjadi, menimbullkan peritonitis, sedangkan erosi pembuluh darah (arterial) dapat menimbulkan perdarahan.Divertikulanya sendiri tidak berbahaya, tetapi tinja yang terperangkap di dalamnya bukan saja bias menyebabkan perdarahan, tetapi juga menyebabkan peradangan dan infeksi sehingga timbul 11,12,13,14

diverticulitis.













-

Divertikulosis yang nyeri : a. Nyeri pada fossa iliaka kiri b. Konstipasi c. Diare.

-

Divertikulosis akut : a. Malaise b. Demam c. Nyeri dan nyeri tekan pada fossa iliaka kiri dengan atau tanpa teraba massa. d. Distensi abdomen

-

Perforasi : Peritonitis + gambaran diverticulitis

-

Obstruksi usus besar : a. Konstipasi absolute b. Distensi c. Nyeri kolik abdomen d. Muntah













Pada divertikulosis 80% penderita tidak bergejala (asimptomatik). Keluhan lain yang bias didapat adalah nyeri, obstipasi, dan diare oleh karena adanya gangguan motilitas dari sigmoid.

5

Pada pemeriksaan fisis didapatkan nyeri tekan local ringan dan sigmoid sering dapat diraba sebagai struktur padat. Tidak ada demam maupun leukositosis bila tidak ada radang. Bisa teraba tegang pada kuadran kiri bawah, dapat teraba massa seperti sosis yang tegang pada sigmoid yang terkena. Pada pemeriksaan fisis dilakukan rectal touché ke dalam rectum untuk mengetahui adanya nyeri tekan, penyumbatan,

maupun darah. Didapatkan juga keadaan umum tidak terganggu dan tanda sistemik juga tidak tidak ada.

5

Pada foto roentgen, barium tampak divertikel dengan spasme local dan penebalan dinding yang menyebabkan penyempitan lumen. Gejala Klinis Diverticulosis

5,16

Gejala Klinis Diverticulitis

Konstipasi

Nyeri akut pada kuadran kri bawah (93-100%)

Nyeri Abdomen : akibat kontraksi segmental

Demam (57-100%)













VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan penunjang pada divertikulosis adalah Barium Enema dan Kolonoskopi. Sensitivitas barium enema sangat tinggi, bahkan polip kecil saja dapat terdeteksi. Pemeriksaan barium enema dapat menilai kolon secara keseluruhan terutama jika terdapat suatu patologi di kolon bagian distal yang

menghalangi

masuknya kolonoskop retrograde. Sedangkan manfaat utama kolonoskopi adalah dimungkinkannya pemeriksaan maupun intervensi kolon secara menyeluruh. Pada saat ditemukan suatu tumor ataupun polip, dapat dilakukan biopsy juga.

7







































Kriteria lain yang digunakan untuk diagnosis IBS adalah Kriteria Manning dimana criteria ini telah dibandingkan dengan algoritma diagnosis IBS yang lain seperti Kriteria Rome I, Kriteria Rome II dan Kriteria Kruis. Adapun Kriteria Manning untuk diagnosis IBS antara lain: 1. Onset nyeri berhubungan dengan perubahan frekuensi BAB 2. Keluhan BAB berlendir berhubungan dengan onset nyeri abdomen 3. Nyeri berkurang setelah BAB 4. Perut kembung (abdominal bloating) 5. Sensasi tidak puas saat BAB lebih dari 25% massa BAB













Gambar 12. Pemeriksaan Kolonoskopi IBD; dari kiri-kanan : 1. Tampak ulserasi dari ileum terminalis, 2. Gambar Chron’s Disease, 3. Colitis berat dengan mukosa grossly demuded dan perdarahan aktif.













Gambar 14. Gambaran Ca Recti pada pemeriksaan kolonoskopi Dikutip dari kepustakaan 19















segmen usus yang sakit, biasanya kolon sigmoid, dan pengangkatan kolon (kolostomi) tepat di sebelah proksimal titik reseksi. Rektum biasanya ditutup dengan stapler.













dilakukan reseksi divertikula saja yang disebut diverticulectomy. Namun tindakan ini tidak dianjurkan karena jika terdapat suatu massa pada kolon, akan memicu suatu reaksi inflamasi dan pengangkatan seluruhnya dari sumber inflamasi yang akan













Patogenesis pasti dari divertikulitis masih belum pasti, diduga akibat adanya obstruksi dan statis pada pseudodivertikulum yang mengalami hipertrofi menjadi media yang baik untuk pertumbuhan bakteri dan teijadi iskemik lokal













Divertikulitis dapat terjadi pada serangan akut atau mungkin menetap sebagai infeksi yang kontinyu dan lama. Jika infeksi semakin memburuk, maka akan terbentuk abses di dalam kolon. Abses merupakan suatu daerah terinfeksi



















































Divertikulosis

Recommend Documents