Dr. Henry Bolaños Gineco-Obstetra – Videolaparoscopia U. del Cauca – Profamilia. Bogotá Miembro de la Sociedad Colombiana de Cirugía Endoscópica E-mail:
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El feto es un cuerpo ovoide que se adapta a la cavidad uterina, doblándose a si mismo. De tal manera que la espalda es convexa, la cabeza está en hiperflexión, el mentón en contacto con el tórax, los muslos doblados sobre el abdomen y las piernas dobladas sobre los muslos. Los brazos cruzados sobre el tórax y el cordón umbilical en el espacio comprendido entre las extremidades superiores e inferiores.
Se puede definir la distocia como la consecuencia de varias anomalías que pueden presentarse en forma aislada o en combinación de tal manera que la interrelación entre las fuerzas agonistas y antagonistas no permite la expulsión de un feto sin lesión.
La contractilidad uterina normal se caracteriza por: (8 a 12 mmHg) es el equivalente a la presión del músculo uterino relajado. Son patológicas: a. La hipotonía (disminución del tono uterino) y b. La hipertonía (el aumento del tono uterino). (30 a 50 mmHg). Aumento de la presión intrauterina. Son patológicas: a. La hipersistolia hipersistolia (aumento del la intensidad) y b. La hiposistolia (disminución de la intensidad). (3 a 5 contracciones en 10 minutos). Son patológicas: a. La taquisistolia (aumento de la la frecuencia) y b. La bradisistolia (disminución de la frecuencia). (40 a 60 segundos), representa la duración de cada contracción.
El trabajo de parto disfuncional o distócico se puede presentar por: 1) Desproporción cefalopélvica. 2) Distocia cervical. 3) Alteraciones en la contractilidad uterina. a) Distocias por disminución de la contractilidad uterina con triple gradiente descendente conservado. b) Distocias por aumento de la la contractili con tractilidad dad con triple gradiente descendente conservado. c) Distocias por alteraciones del triple gradiente descendente. 4) Alteraciones en la presentación. a) Presentaciones cefálicas deflexionadas. b) Presentación de pelvis o podálica. c) Presentación transversa.
Se habla de desproporción cefalopélvica cuando hay una disparidad entre, el tamaño de la cabeza fetal y la pelvis materna. Este término, aunque muy usado resulta inadecuado y debe independizarse la estrechez pélvica de las distocias debidas al feto. Excepto en casos de un feto excesivamente grande, de una hidrocefália o de una pélvis manifiestamente
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estrecha, cuando se trabaja principalmente con métodos clínicos, es imposible muchas veces definir si la responsabilidad de la distocia se debe a la pelvis materna o al tamaño o posición del feto y muy frecuentemente están combinados.
Se presenta cuando el cuello uterino no muestra cambios en su borramiento y dilatación a pesar de unas contracciónes uterinas bien coordinadas y progresivas, se puede deber a fibrosis o endurecimiento cicatrizal provocados por desgarros de partos anteriores, dilatacioens y curetajes previos, cauterizaciones, conizaciones o infecciones crónicas. También puede deberse a un cuello rígido de origen congénito en el cual el embarazo no logra producir los cambios de reblandecimiento propios de la llamada maduración del cervix uterino.
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La Hipodinamia (hiposistolia o bradisistolia) primaria es aquella que se presenta desde el inicio del trabajo de parto.
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. Son desconocidas, se asocian a: Factor psicógeno, Distensión de los órganos vecinos (vejiga, recto), Procesos degenerativos del útero (miomatosis, adenomiosis) o Sobredistensión uterina (polihidramnios).
Consiste en identificar y tratar el probable factor asociado. Sin embargo la mayoría de los casos responden a la infusión IV de oxitocina. 2)
Se presenta después de un inicio adecuado del trabajo de parto con posterior hipoactividad uterina. Se puede deber a cansancio muscular, por la presencia de un obstáculo por debajo del segmento, como: Masas, Rigidez del cérvix, Presentación fetal anormal, o -
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Distocia de origen pélvico.
Identificar la causa, y si no se encuentra un factor obstructivo, se recomienda el uso de oxitocina.
Puede ser ocasionada por hipersistolia o taquisistolia las cuales pueden llevar finalmente a un aumento del tono uterino (hipertonía), pues al disminuir el intervalo entre las contracciones no se alcanza a lograr la relajación de la fibra muscular uterina hasta el tono basal. Los fenómenos hiperdinámicos pueden llevar a un trabajo de parto precipitado, con consecuencias como hipoxia fetal, lesiones del canal del parto, desprendimiento prematuro de la placenta y ruptura uterina. 1)
Se presenta desde el inicio del trabajo de parto. La causa. Se atribuye a excitabilidad aumentada de los centros nerviosos del útero o al aumento de la secreción de oxitocina.
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Se presenta cuando ya se ha establecido un trabajo de parto. La causa. Generalmente es iatrogénica, por una inadecuada administración de oxitocina o puede ser debida a factores obstructivos.
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Se presenta en los casos de taquisistolia, en donde al disminuir el intervalo entre las contracciones no se alcanza una adecuada relajación uterina. En las hiperdinamias, principalmente en la secundaria, se presenta el síndrome de ; que consiste en: El anillo de contracción fisiológico del útero se encuentra cercano al ombligo (signo de Bandl), Estiramiento excesivo de los ligamentos redondos, que se palpan como dos cuerdas laterales tensas y engrosadas (signo de Frommel) y Pérdida de sangre oscura por vagina en cantidad escasa (Signo de Pinard ). En general para el tratamiento de las hiperdinamias es fundamental tratar de determinar el factor etiológico y corregirlo, si la causa es por:
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Administración de oxitocina, esta se debe suspender y se debe hidratar a la madre y colocarla en decúbito lateral izquierdo. Si es necesario se deben utilizar drogas uteroinhibidoras como betamiméticos, calcioantagonistas o sulfato de magnesio. En los casos de inminencia de ruptura uterina o contractura se debe realizar cesárea.
Se registran ondas de contracción anormales que afectan la frecuencia e intensidad de las contracciones, la madre lo refiere como un dolor migratorio.
2) Si se presenta inversión del triple gradiente descendente (duración, sentido descendente de propagación e intensidad), la onda contráctil es incapaz de producir cambios cervicales. 3)
El grado de deflexión de la cabeza fetal es mínimo, el mentón del feto no se pone en contacto con el tórax. Se dice que la cabeza fetal se encuentra en una posición indiferente. La circunferencia que trata de pasar es la occipitofrontal. El punto de reparo de la presentación es fontanela mayor y el punto de referencia es el ángulo anterior.
En este caso la onda contráctil no se propaga a todo el útero; por el contrario permanece localizada en pequeñas áreas del miometrio: a)
De primer grado. La incoordinación de primer grado se origina por interferencia de los dos marcapasos uterinos. Ambos presentan diferente ritmo y trabajan en forma asincrónica, por lo tal no se origina una onda contráctil. El registro gráfico muestra contracciones de diferente intensidad y frecuencia en grupos de bigeminismos.
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De segundo grado. Debido a la aparición de más de dos marcapasos que originan ondas contráctiles asincrónicas y de igual forma que el caso anterior son ondas que no se pueden propagar. Se le conoce como fibrilación uterina por la irregularidad del registro de las contracciones.
Las distocias de presentación pueden ser de tres formas: Presentaciones cefálicas deflexionadas. (bregma, frente y cara) Presentación de pelvis o podálica (completa e incompleta de nalgas) Situación transversa. -
se hace por tacto vaginal durante el trabajo de parto. Al palpar la fontanela mayor se puede seguir la sutura frontal hasta la vecindad de la glabela y del otro lado se puede llegar, a la fontanela posterior. se estima en el 1% del número total de nacimientos. Es una variedad rara y casi siempre está asociada a fetos pequeños (prematuros gemelares), bradicéfalos y fetos con alteraciones de la columna cervical o madres con pelvis planas. El parto espontáneo es posible, aunque aumentan la duración del trabajo de
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parto y la utilización de fórceps. El largo trabajo de parto, el desprendimiento laborioso, la distensión considerable del perine que predispone a desgarros y a lesiones vestibulares, así como la utilización de fórceps agravan la morbilidad materna y producen una mortalidad fetal elevada. es expectante. Bajo vigilancia, la evolución espontánea ocurre en el 85% de los casos. Durante el periodo expulsivo una episiotomía amplia acorta este periodo con lo que se evita una distensión exagerada del perineo o desgarros complicados. El agotamiento materno, el sufrimiento fetal y la falta de progresión exigen la aplicación de fórceps o la operación cesárea. El empleo cada vez menos frecuente del fórceps y la ausencia cada vez mayor de obstetras experimentados en su manejo, hacen que la operación cesárea sea el procedimiento de elección en estos casos.
determinará la posición y variedad de posición. Al tacto vaginal se encuentra la frente como el punto más declive, la fontanela mayor se explora con facilidad, sin embargo siguiendo la sutura sagital no es posible llegar a la fontanela menor; pero si se sigue la sutura frontal se llega a la pirámide nasal, a los lados las órbitas y globos oculares, sin poder llegar al mentón. Se considera la más desfavorable y peligrosa de todas las presentaciones y en la obstetricia actual no se justifica correr riesgos tan extremos para el feto y la madre. La ruptura precoz de las membranas es frecuente y esto trae como consecuencia el retardo de la dilatación cervical. El trabajo de parto prolongado y las intervenciones vaginales con fórceps, aumentan el riesgo de fístulas, rupturas uterinas. La mortalidad fetal es del 25% y la materna del 45%. Una vez hecho el diagnóstico de presentación de frente se procederá a la operación cesárea, antes de que se presente el enclavamiento de la cabeza, lo cual dificulta la extracción del feto aún por cesárea. Cualquier maniobra de transformación hacia cara o vértice es ilusoria, ya que no es posible y la aplicación de fórceps trae consecuencias funestas.
Es una presentación rara (1 por 3.000 partos), distócica y de mal pronóstico. El grado de deflexión de la cabeza fetal es moderado. Es más frecuente en pacientes con pelvis estrechas y en grandes multíparas. El diámetro occipitomentoniano, de máximas dimensiones es el que trata de pasar. El punto de referencia es la nariz y según el lado materno a que apunten sus orificios se
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El grado de deflexión de la cabeza fetal es máximo, se acompaña siempre de una lordosis marcada de la columna cervicodorsal. El punto de reparo es el mentón y el de referencia (guía de la posición) es la pirámide nasal.
líquido amniótico que origina bronconeumonía y conjuntivitis por el frotis de la cara con los parpados tumefactos sobre la vagina; la lactancia puede resultar difícil en los primeros días a causa de la tumefacción de los labios y de la lengua.
Se presenta en 1 por 360 partos y se asocia a la pelvis estrecha, la multiparidad, la presencia de tumores que desvían el eje uterino, los fetos grandes, las malformaciones cefálicas (anencefalia, meningocele), el bocio congénito que impide la flexión normal de la cabeza, los vicios de conformación de la columna que pueden originar lordosis, las circulares de cordón al cuello que se oponen a la flexión y la placenta previa que reduce la capacidad de la pelvis normal y provoca una mala adaptación de la cabeza. A la palpación abdominal, se encuentra una presentación cefálica; siguiendo el dorso hacia abajo, de pronto se cae en un vacío que separa el dorso del occipital y que se conoce como “el golpe de hacha”. Al tacto vaginal, cuando la presentación ha descendido y las membranas están rotas se palpan a la vez el mentón y la glabela, así como dos salientes blandas (las mejillas), por lo cual fácilmente se confunde con una presentación de nalgas. Sin embargo en la parte media de la supuesta nalga encontramos la nariz, se puede palpar también las órbitas oculares y los glóbulos oculares, así como también el orificio bucal con doble reborde alveolar, en el que se pueden sentir movimientos de succión. La presentación de cara evoluciona en general espontáneamente, solo en un 15% se debe intervenir, siendo las indicaciones más frecuentes el sufrimiento fetal y el trabajo de parto prolongado. La mortalidad neonatal está aumentada durante el trabajo de parto por lo prolongado de éste y en los días siguientes al parto, a cusa de la gran compresión que sufre la cabeza (hemorragias meníngeas) o del cuello bajo el pubis. Son frecuentes las escoriaciones de la cara que pueden infectarse, la broncoaspiración de
Se distinguen dos tipos de presentación de pelvis: 1) En esta presentación el feto conserva la actitud normal, los pies se palpan al lado de las nalgas, es decir, el feto presenta flexión de los muslos sobre el abdomen y de las piernas sobre los muslos, con entrecruzamiento de las piernas. Los brazos y la cabeza están flexionados sobre el tórax. 2) En esta existen dos variedades Variedad de nalgas o franca de nalgas. Cuando ambas extremidades inferiores
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están extendidas sobre el abdomen, el tórax y la cara del feto. Variedad de pies o incompleta de nalgas. Cuando uno o ambos pies cuelgan a través de la vagina.
El diagnóstico se hace por medio de las maniobras de Leopold y se corrobora con una ecografía. La presentación de pelvis puede producirse cuando un obstáculo o circunstancia impida el proceso de acomodación, como sucede en la placenta previa e hidrocefalia. La presentación de pelvis puede ocurrir repetidas veces en la misma mujer. Existe una diferencia fundamental entre la expulsión en presentación de vértice y de nalgas. En el primer caso, después de la expulsión de la cabeza, sale sin ninguna dificultad el resto del cuerpo; mientras en el segundo caso, van saliendo sucesivamente porciones mayores del feto, por lo tanto puede decirse que se efectúan tres expulsiones: la de las nalgas, la de los hombros y la de la cabeza, cada una de las cuales va precedida de movimientos propios de rotación interna. Es importante recordar que si se hace tracción prematura posiblemente se ponga en extensión la cabeza y los brazos; y entonces el feto solo podrá salir mediante la ejecución de maniobras (Moriceau, Wigand - Martin) o con la aplicación de fórceps de Piper. materno es bueno cuando la intervención la realiza un personal entrenado, el pronóstico fetal es malo, la mortalidad oscila entre el 10 y el 25%. Esta es sin duda, la causa del progresivo abandono del parto vaginal. Las principales causas de muerte fetal son asfixia y traumatismo craneal. El feto pequeño resiste mal la tracción podálica por lo cual está proscrita. Predominan las lesiones de: Las extremidades: fracturas de fémur, húmero, clavícula, luxaciones y desprendimientos epifisiarios. Fracturas de la columna vertebral, Lesiones del hígado, Traumas craneoencefálicos y Lesiones del plexo braquial (elongación, arrancamiento). La frecuencia actual de cesáreas en el parto en podálica oscila entre 15 y 20%. Sin embargo, algunos autores preconizan aumentar el número de cesáreas como medio para reducir casi a cero la mortalidad perinatal en el parto en podálica. -
Si la pelvis es buena, el feto de tamaño normal, no existe patología asociada, el parto se inicia y avanza satisfactoriamente y si se cuenta con un operador muy calificado, el parto puede lograrse en el 90% de los casos. En caso contrario el parto vaginal debe abandonarse en las siguientes circunstancias: Feto grande. Primigestante añosa. Pelvis estrecha. Cesárea anterior. Sufrimiento fetal. Historia de infertilidad. Patología materna asociada. (diabetes, toxemia, etc). Prolapso del cordón con dilatación escasa. Izoinmunización Rh. Embarazo prolongado. Trabajo de parto prolongado. Prueba fallida de dilatación y descenso.
En la situación transversa, el hombro ocupa ordinariamente el estrecho superior, la cabeza está en una fosa ilíaca y las nalgas en la otra, de ahí que comúnmente se le llame presentación de hombro y técnicamente presentación acromial. La posición puede ser derecha o izquierda, según el lado de la madre hacia el cual apunta el acromión; además, la espalda puede quedar hacia adelante o hacia atrás, distinguiéndose las variedades dorsal anterior y dorsal posterior. La relajación anormal de las paredes abdominales a causa del gran número de embarazos, estrechez pélvica y placenta previa. La situación transversa aumenta en frecuencia según la paridad de la paciente, es diez veces más común en las pacientes que han tenido cuatro hijos que en las primiparas. se hace por medio de las maniobras de Leopold. En periodos avanzados del parto, el hombro se encaja firmemente en el canal pélvico y
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con frecuencia salen el brazo y una mano a través de la vagina y la vulva. Es imposible la expulsión espontánea de un feto a término que se encuentra en situación transversa. El pronóstico es gravísimo tanto para la madre como para el feto, pues fácilmente evoluciona hacia la muerte fetal, ruptura uterina y muerte materna. La mortalidad materna en situación transversa no tratada es del 95% y la mortalidad fetal es del 100%. Cuando el diagnóstico se hace durante el embarazo, algunos autores consideran la posibilidad de una versión externa, que no siempre es exitosa. Si el diagnóstico se hace al comienzo del trabajo de parto o durante este, es una indicación de cesárea inmediata. La versión interna tan en boga en otros tiempos, seguida de la gran extracción podálica, se reserva únicamente para el segundo gemelar en situación transversa.
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J. Botero, A. Jubiz, G. Henao. Obstetricia y Ginecología, texto integrado. 7ª. Edición. Universidad de Antioquia, Colombia; Quebecor impreandes; 2004 Rodrigo Cifuentes. Obstetricia. 5ª. Edición. Bogotá, Colombia; Editorial cator-Se.; 2000.
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