PARTO DISTÓCICO
DEFINICIÓN Distocia signifca literalmente parto difícil y se caracteriza por un avance lento anormal del trabao de parto! CRITERIOS DIAGNOSTICOS CARACTERISTICS DEL TRABAJO DE PARTO Prolongación fas la!n! Prolongación "ila!ación n fas ac!i#a Prolongación "l "scnso D!nción " la "ila!ación D!nción "l "scnso
NULIPARAS
MULTIPARAS
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CAUSAS Son consecuencia de cuatro alteraciones di,erentes -ue pueden ocurrir de manera aislada o combinada. $% Distocias din/micas. dis,unci0n uterina! &% Distocias p1lvicas 0seas. estrec%ez p1lvica '% Distocias de teidos blandos del aparato reproductor -ue constituyen un obst/culo para el descenso del ,eto (% Distocias ,etales. Alteraciones de la presentaci0n) la posici0n o del desarrollo del ,eto $% DISTOCIAS DIN)MICAS 2as distocias din/micas son a-u1llas producidas por una actividad uterina de,ectuosa) inefcaz o inapropiada para conseguir la dilataci0n cervical y*o el descenso del ,eto! Puede ser de tipo cuantitativo o cualitativo. DISTOCIAS DIN)MICAS CUANTITATI*AS +IPERDINAMIAS 3ipersistolia lia) ta-uisistolia e %ipertonia Pi,aria. Pi,aria. desde inicio trabao de parto
mayor e4citabilidad uterina) por aumento de la secreci0n de o4itocina y conte4tura vigorosa del miometrio
Sc-n"arias . se %a iniciado trabao de parto
iatrog1nico 5administraci0n e4agerada de o4it0cicos6 o provocadas por obstrucci0n del parto
CLINICA MONITOREO COMPLICACI
aumento e4agerado del dolor durante la contracci0n consistencia del 7tero 5le9osa6 duraci0n de contracci0n ";$ seg) intensidad "+$ mm3g ,recuencia normal o mayor. "+ contracciones en &$< %ipo ipo4ia 4ia y su,rim ,rimie ien nto ,et ,etal) al) pa parto rto
+IPODINAMIAS 3iposistolia) bradisistolia inmadurez cervical) psic0genas 5aumento de secreci0n de adrenalina6) desarrollo insufciente del m7sculo uterino) patolog8a de miometrio y sobredistensi0n uterina por cansancio de la fbra muscular o por obst/culo mec/nico paciente no percibe contracciones) a la palpaci0n 7tero es :/cido y apenas se endurece Intensidad (#$ mm3g) ,recuencia (# en &$< &$< y duraci0n &$=&+ segundos! Su,rim ,rimie ien nto ,eta ,etal) l) ,at ,atiga iga y a an nsied sieda ad
ON
TRATAMIENT O
precipitado) ruptura uterina) DPP) desgarros del canal del parto y aton8a posparto) %iperdinamia %ipert0nica 5t1tanos uterino6 o %ipodinamia %ipot0nica
materna y alteraciones del alumbramiento!
si e4iste un obst/culo se resolver/ por ces/rea Iatrogenia suprimir inmediatamente y colocar a la paciente en dec7bito lateral!
3idrataci0n) sedaci0n! Sobredistensi0n por poli%idramnios 7til la evacuaci0n de l8-uido amni0tico> parto obstruido ces/rea> o4it0cicos para meorar la din/mica uterina
DISTOCIAS DIN)MICAS CUALITATI*AS Son a-uellas en las -ue se altera el triple gradiente descendente o el sitio de origen de la contracci0n uterina! In#rsión "l !ri/l gra"in!. las contracciones se originan en las porciones in,eriores del 7tero! ?sta alteraci0n suele registrarse como tocogramas aparentemente normales! ?l diagn0stico es cl8nico) mediante la observaci0n de la ausencia de progresi0n del parto! Incoor"inación -!rina% Se denomina marcapaso a la zona uterina en la -ue nace la contracci0n! ?n el 7tero %umano normal e4isten marcapasos a nivel de los cuernos uterinos> en condiciones normales el marcapaso derec%o es dominante y las contracciones provienen de uno solo) sin ocurrir inter,erencia entre ambos! Cuando e4isten estas inter,erencias ocurre la incoordinación uterina) -ue es anormal! 2a incoordinaci0n uterina puede ser de primer grado cuando los dos marcapasos uterinos diferen en el ritmo y se interferen mutuamente) o de segundo grado 5fbrilaci0n uterina6 cuando aparecen adem/s de los dos marcapasos cornuales otros marcapasos en di,erentes zonas del 7tero! Tratamiento. despegamiento de membranas y amniotom8a! Actualmente se indica la %idrataci0n adecuada de la madre) sedaci0n con meperidina) administraci0n de analgesia peridural y) de acuerdo con la evoluci0n de la actividad uterina) conducci0n del trabao austado al partograma con o4it0cicos y monitor8a ,etal permanente!
&% DISTOCIAS PEL*ICAS OSEAS Es!rc01 "l /lano " n!ra"a o s-/rior. presencia de un conugado diagonal 5distancia entre el promontorio sacro y el borde in,erior de la s8nfsis6 es (&&!+ cm o di/metro transversal mayor mide (&# cm! Conducen a una patolog8a en el descenso) no se produce el encaamiento de la cabeza! ?s el problema de mayor trascendencia) pues el parto no podr/ tener lugar por v8a vaginal! Es!rc01 "l /lano ,"io% ?l plano medio est/ limitado por el borde in,erior de la s8nfsis del pubis) las espinas ci/ticas y el sacro) en la uni0n de la '@ y la +@ v1rtebra! Son causas de distocia a este nivel las espinas ci/ticas prominentes 5di/metro interespinoso (&$cm6) la convergencia de las paredes laterales y la escotadura sacroci/tica estrec%a! Por lo general producen detenci0n persistente del descenso y de la rotaci0n en una variedad posterior o transversa pro,unda! Es!rc01 "l /lano " sali"a o infrior% Casi siempre se asocia a estenosis del estrec%o medio y debe sospec%arse cuando %ay espinas ci/ticas prominentes 5disminuci0n del di/metro transverso6) sacro inclinado %acia adelante) di/metro anteroposterior del estrec%o in,erior corto 5desde el borde in,erior de la s8nfsis %asta la punta del sacro6) o disminuci0n de la distancia entre las tuberosidades is-ui/ticas 5di/metro intertuberoso menor de cm6! ?ste tipo de pelvis se conoce como in,undibuli,orme! Puede causar desgarros!
'% DISTOCIAS DE TEJIDOS BLANDOS Dis!ocias ocasiona"as /or /a!olog2as "l 3!ro 4 an5os. 2os miomas uterinos localizados en el segmento in,erior del 7tero) y en especial los de la cara posterior) pueden -uedar atrapados en la pelvis menor y ocasionar obstrucci0n mec/nica en el segmento uterino! los -uistes ov/ricos pediculados grandes) mayores de &$ cm) -ue ocupen la parte in,erior de la pelvis ocasionan obstrucci0n mec/nica y adem/s el riesgo de ruptura del -uiste durante el trabao de parto! Conducta es practicar ces/rea> si corresponde a miomas no se aconsea miomectom8a durante ces/rea por riesgo de sangrado durante procedimiento> en cambio) en lo posible) siempre se deben e4tirpar los tumores ov/ricos patol0gicos! Dis!ocias cr#icals. ?l normal reblandecimiento del cuello por las acciones %ormonales durante el embarazo y el trabao de parto) y por ende la ,acilidad para acortarse y dilatarse) se alteran con las cicatrices cervicales posteriores a desgarros cervicales en partos anteriores) cirug8as tipo conizaciones o amputaciones y cauterizaciones! Igualmente) el edema del cuello provocado por maniobras traum/ticas durante el control del trabao de parto o por la presi0n persistente de la presentaci0n ,etal en caso de una desproporci0n c1,alo=p1lvica! ?l c/ncer de c1rvi4 in situ no genera distocia mec/nica ni cl8nica! S0lo los estadios muy avanzados plantean problemas mec/nicos) por obstrucci0n del cuello o riesgo de sangrado! Dis!ocias #aginals 4 #-l#ars. 2as cirug8as vaginales previas pueden causar distorsi0n de los teidos y riesgos de -ue la patolog8a anteriormente corregida con el procedimiento -uir7rgico vuelva a aparecer! 2os -uistes de Bardner grandes pueden e4tenderse %asta sitios altos de la vagina y causar obstrucci0n del trabao de parto! 2os tabi-ues vaginales son muy distensibles y la mayor8a pueden incidirse durante el trabao de parto y no constituyen generalmente un problema importante! 2as grandes condilomatosis vulvovaginales o perineales pueden su,rir laceraciones y desgarros durante el nacimiento) ocasionando %emorragias severas) y en tal sentido pueden considerarse una ,ranca distocia de teidos blandos! Por 7ltimo) las lesiones como las ,8stulas recto o vesicovaginales contraindican el parto vaginal por el riesgo de aumentar el da9o pree4istente) al igual -ue in,ecciones locales de transmisi0n -ue pongan en peligro al reci1n nacido!
(% DISTOCIAS FETALES A% ALTERACIONES EN LA POSICION SITUACIÓN TRANS*ERSA ee longitudinal del ,eto es perpendicular al ee longitudinal de la madre! Ocurre en & de cada $$ partos causas. 5&6 relaaci0n de la pared abdominal por paridad alta> 5#6 parto prematuro> 56 placenta previa> 5'6 anatom8a uterina an0mala> 5+6 %idramnios) y 56 pelvis estrec%a Se considera una distocia absoluta ante la imposibilidad del parto normal y es necesario practicar ces/rea siempre! • • •
B% ALTERACIONES EN LA PRESENTACION Prsn!ación " /l#is Ocurre en un a 'E de todos los partos y se asocia con prematurez) mal,ormaciones ,etales) miomatosis uterina y placenta previa •
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Fodalidades de presentaci0n de pelvis.
Co,/l!a% Ocurre cuando se conserva la actitud ,etal. los muslos est/n :eados sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos! Al tacto vaginal se palpan el sacro y los dos pies del ,eto! Prsn!ación franca " nalgas% los muslos se encuentran :eados sobre el abdomen y las piernas e4tendidas sobre el tronco! Al e4amen vaginal solamente se palpan el sacro y los gl7teos del ,eto! Tambi1n se conoce como pelviana ,ranca! Prsn!ación inco,/l!a ,i5!a% uno o ambos muslos) o una o ambas piernas) se encuentran e4tendidas! Al e4amen vaginal se puede encontrar el sacro y un solo pie o ambos pies descendidos 5pod/lica6! 2a complicaci0n m/s grave es la retenci0n de la cabeza! ?sto ocasiona asf4ia perinatal severa) %emorragia intracraneal asociada a lesiones de la tienda del cerebelo y traumatismo de la m1dula espinal! Adem/s) durante el desprendimiento de los %ombros pueden presentarse ,racturas del %7mero o la clav8cula y lesiones del ple4o bra-uial!
MODALIDADES DE BREGMA6 FRENTE 7 CARA Son a-uellas en las cuales se pierde la actitud ,etal normal de :e4i0n de la cabeza! 2a de:e4i0n altera los di/metros ce,/licos -ue se van a presentar en el estrec%o superior de la pelvis ?n la presentaci0n de bregma %ay una ligera de:e4i0n de la cabeza de manera -ue el di/metro -ue se presenta es el ,ronto=occipital) -ue mide &# cm> el punto de reparo es el bregma 5G6 y el tacto vaginal permite reconocer la ,ontanela mayor en el centro de la pelvis! ?n la presentaci0n de ,rente la de:e4i0n es m/s acentuada) el di/metro de la presentaci0n es el mento=occipital) -ue mide &)+ cm> y el punto de reparo es la nariz 5H6! ?n la presentaci0n de cara la de:e4i0n es total! Puede ocurrir en la variedad mento= anterior) cuyo di/metro de presentaci0n es el submento= bregm/tico) el cual mide )+ cm) permitiendo el parto vaginal) y en una variedad mento=posterior) cuyo di/metro ser8a el preesternosincipital) -ue mide de &)+ a &+ cm) el cual impide el parto vaginal normal! ?l tratamiento es terminar el parto mediante ces/rea!
Prsn!ación co,/-s!a. se presentan en el $)&E de los partos) en las -ue una o dos e4tremidades ,etales entran simult/neamente con la parte ,etal -ue se presenta en el canal pelviano! 2a m/s com7n es la ce,/lica mano) seguida de la nalgas=mano y la cabeza=brazo*pie! Se le conoce tambi1n con el nombre de procidencia de miembro cuando las membranas est/n rotas) y proc7bito de miembros cuando est/n intactas! Su complicaci0n m/s ,recuente es el prolapso de cord0n) -ue sucede en el #$E de los casos DISTOCIA DE +OMBRO Ocurre por-ue %ay una desproporci0n entre el tama9o ,etal y la capacidad p1lvica materna) m/s ,recuentemente en. edad gestacional J'# semanas) diabetes mal controlada) peso materno "$ Kg) antecedentes de ,eto voluminoso y de distocia de %ombros) y peso ,etal estimado "'!$$$ g Se presenta por impactaci0n del %ombro anterior detr/s de la s8nfsis del pubis materno) en lugar de sobrepasarlo! •
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COMPLICACIONES. muerte ,etal y alta morbilidad. ,racturas de %7mero y clav8cula) lesiones del ple4o bra-uial) asf4ia intraparto y secuelas neurol0gicas tard8as! ?n la madre puede causar %emorragia intensa) %ematomas) ruptura uterina y laceraciones cervicales o vaginales!
DIAGNÓSTICO. = una vez -ue emerge la cabeza ,etal el resto del cuerpo -ueda atrapado y no sale con las maniobras normales de parto eut0cico! = Se observa -ue la cabeza ,etal se retrae contra el perin1 y no %ace la rotaci0n e4terna) lo -ue se %a llamado el signo de la tortuga! Manio8ras = Se re-uiere solicitar de inmediato la cooperaci0n de un anestesi0logo) un pediatra y un ayudante! = Se debe drenar la veiga si est/ distendida! = Ampliar la episiotom8a! = Realizar maniobra de Kristeller suave) -ue consiste en la presi0n sobre el ,ondo uterino) conuntamente con maniobra de McRoberts. retirar las piernas de la madre del estribo> :e4ionarlas ,uertemente y desplazarlas %acia a,uera con el fn de -ue se desencae el %ombro anterior! = Maniobra de Woods. introducir la mano por la espalda ,etal y rotar el %ombro posterior &$L) con el obetivo de -ue se desencae el %ombro anterior! = parto del hombro posterior ) -ue consiste en introducir la mano para tomar el brazo posterior ,etal y pasarlo por delante del t0ra4 y cara ,etal) para luego e4traerlo) con lo -ue se disminuye el di/metro interescapular y se desencaa el %ombro! =
Maniobra de Zavanelli . desplazar la cabeza %acia arriba) para luego realizar
=
?n general) otras t1cnicas deben reservarse para casos en -ue todas las maniobras %an ,allado e incluyen la ,ractura intencional de la clav8cula o el %7mero anteriores y la maniobra de Mavanelli!
una ces/rea!
C% ALTERACIONES EN EL DESARROLLO = Macroso,2a f!al. puede causar distocia del estrec%o superior al no permitir el descenso y el encaamiento) o en el estrec%o in,erior) dando origen a la distocia de %ombros! 9 Par!o ,3l!i/l 9 Sia,ss = +i"ro/s f!al% 9 T-,ors f!als% grandes tumores ,etales como el tumor de Nilms) la poli-uistosis renal bilateral) los teratomas sacrococc8geos) los tumores s0lidos del %8gado) los -uistes de ovario) los %igromas -u8sticos) etc1tera!
:% DISTOCIAS POR ANOMAL;AS DE LOS ANE
Circ-lars "l cor"ón. Debe sospec%arse cuando %ay desaceleraciones variables en la monitor8a ,etal) durante el trabao de parto asociadas a signos de su,rimiento ,etal sin causa aparente) o ,alta del descenso de la presentaci0n! Proc38i!o6 la!roci"ncia 4 /roci"ncia "l cor"ón. cuando 1ste se convierte en la parte -ue se presenta en el estrec%o superior! proc7bito de cord0n. Cuando las membranas est/n intactas) se puede tratar de rec%azar el cord0n y permitir -ue el polo ce,/lico o pod/lico ocupen el estrec%o superior! Si se logra) se pueden romper las membranas) en el caso de presentaci0n ce,/lica) para permitir la entrada de la cabeza en el estrec%o superior> si no se logra reducir el cord0n) est/ indicada la ces/rea! •
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/roci"ncia " cor"ón Cuando las membranas est/n rotas) se acompa9a de alta mortalidad ,etal) la ces/rea se debe realizar de inmediatomanteniendo elevada la presentaci0n con los dedos introducidos por v8a vaginal y la paciente en posici0n de Trendelenburg!
Al!racions " la /lacn!a Placn!a /r#ia% Cuando la placenta est/ implantada total o parcialmente en el segmento uterino in,erior) en la zona de borramiento y dilataci0n del c1rvi4) constituye una obstrucci0n para el descenso de la presentaci0n! Durante el embarazo el principal signo cl8nico es el sangrado indoloro! 2a conducta es la intervenci0n ces/rea electiva!
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