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Rev. Logop. Fon., Audiol.,
vol. XVIII, n.º 3 (154-159), 1998
DISFONÍA FUNCIONAL INFANTIL Por Marta Fernández Barrutia y Fernando Tolosa Cabaní Centro de Logopedia. San Sebastián.
RESUMEN En este artículo se analizan diferentes aspectos de la Disfonía Funcional Infantil, que la definimos como disfonía d isfonía causada por una mala función fonatoria en los niños. La incidencia considerable del cuadro así como, la repercusión en la comunicación oral, hace que debamos conocer sus aspectos fisiopatológicos para poder abordar correctamente su terapéutica. Se describen las situaciones que favorecen o predisponen pr edisponen a la aparición de este tipo de disfonía, cómo evoluciona y cómo pueden llegar a aparecer lesiones orgánicas en las cuerdas vocales, si no se actúa modificando el comportamiento del niño. El diagnóstico en ocasiones no es fácil, principalmente para objetivizar el funcionamiento fonatorio, ya que nos veremos obligados a efectuar maniobras endoscópicas, difícil de llevar a cabo en niños. Finalmente se abordan las posibilidades terapéuticas: farmacológicas, quirúrgicas o reeducadoras. Al ser un cuadro disfuncional, se tendrá en cuenta los aspectos preventivos y las actuaciones a nivel familiar, escolar y logopédico, áreas imprescindibles para poder corregir los malos hábitos en la función fonatoria y evitar la aparición de lesiones orgánicas en los repliegues vocales.
Palabras clave: Desórdenes funcionales de la voz. Abuso de las cuerdas vocales. Disfonía infantil. Terapia del habla.
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SUMMARY This article deals wits the analysis of several aspects of childhood functional dysphonia, defined here as a speech disorder caused by incorrect phonatory function in children. The considerable incidence of this dysfunction and its impact on oral communication suggest the need to determine its psysiopathology in the attempt to apply the correct therapy. Situations that are favorable to this problem or predispose the child to its developement are described. The course and the mechanisms that can lead to organic lesions on the vocal cords if the patient’s behavior is not modified are also discusse. The diagnosis is not always easy, mainly because the assessment of the phonatory function requires the performance of endoscopic studies that are difficult to carry out in children. The therapeutic possibilities are considered, including pharmacological, surgical and pedagogical approachees. Since this is a dysfunctional disorder, the preventive aspects and efforts at the family, school and speech therapy level will be taken into account as essential for the correction of bad phonatory habits and avoidance of organic lesions on the vocal cords.
Key words: Functional voice disorders. Vocal cord abuse. Childhood dysphonia. Speech therapy.
CONCEPTO
P
odemos definir el cuadro disfónico como la alteración que se produce en la voz de manera recurrente o persistente, debido a lesiones localizadas en el área de la laringe, fundamentalmente en las cuerdas vocales. Este concepto no debe ser restrictivo, ya que la mayor parte de las patologías encontradas obedecen a alteraciones en el comportamiento fonatorio, si bien el resultado acústico se deba a las alteraciones morfológicas de los repliegues vocales, por lo que podemos definirla también como Disfonía Funcional Infantil (DFI).
EPIDEMIOLOGÍA La DFI es una patología que afecta a un importante número de niños, con predominio del sexo masculino (60%) sobre el femenino, siendo más frecuente antes de los 10 años, para ir disminuyendo progresivamente a medida que aumenta la edad. Silverman y Zimmer (1975) encuentran el 23,4% de niños disfónicos en la etapa infantil. Baynes (1966) por el contrario apunta una incidencia del 7,1% en su estudio en el mismo período escolar, y Benjamin (1) (1987) refiere en su revisión bibliográfica una incidencia que varía del 2 al 23%. En un estudio más reciente realizado en Suecia (1994), McAllister (2) y otros hallaron en una población escolar el 16% de alteraciones perceptuales de la voz identificadas como disfonía, apareciendo a la laringoscopia formaciones nodulares en el 10% de los casos y alteraciones en la vibración de las cuerdas vocales de tipo hiperquinético en el 23% de los niños revisados. En cualquier caso la casuística es lo suficientemente importante para tener en cuenta esta entidad.
ETIOLOGÍA. ASPECTOS CLÍNICOS Y DE COMPORTAMIENTO El aspecto fundamental de la Disfonía Funcional Infantil es el mal funcionamiento de las estructuras fonatorias, desarrollando una voz con un tono e intensidad incorrectas. En la práctica existe la interacción entre un abuso y un mal uso de la misma. Por abuso entenderíamos un uso
exagerado en los hábitos vocales, siendo lo más habitual en los niños, el grito y el tiempo de habla, y por mal uso cuando la producción vocal no se ajusta a los mecanismos fisiológicos, como la inversión fonatoria, vocalizaciones explosivas, el golpe glótico, etc. El grito, que podemos ampliar al chillido, vitoreo, etc., se podría definir a la emisión de la voz de forma brusca y de gran intensidad (90-100 dB). Al producirse este acto aparece una gran tensión laríngea con congestión de las mucosas, paso previo a edemas, ectasias vasculares y pequeños hematomas en los epitelios más vulnerables y expuestos como los de los repliegues vocales. Normalmente después de esta sobrecarga no se realiza el reposo necesario para que los tejidos recuperen su trofismo habitual, sino que incluso en los niños el abuso se puede repetir e intensificar, dañando progresivamente las estructuras laríngeas. La inversión fonatoria se produce cuando la producción vocal se realiza durante la inspiración en vez de hacerlo durante la espiración. Se comprueba cuando el niño intenta imitar el sonido de animales, aviones, etc. La vocalización explosiva o el golpe glótico se producen al crear una presión subglótica excesiva con apertura brusca de la glotis. En 1960 Scdlackova estudió los registros respiratorios de un amplio número de niños y observó lo siguiente: – Caída rápida de la presión torácica al final de la fonación. – Contracción exagerada de la musculatura abdominal. – Fase espiratoria más larga de lo normal. – Mínimas paradas durante la espiración. – Respiración invertida. Además, la disfonía en estos niños no es observada por ellos mismos, ni son conscientes del problema ni de sus hábitos higiénicos incorrectos hasta estadios avanzados. Tampoco la familia considera importante la disfonía y espera que desaparezca sin tener en cuenta las medidas correctoras pertinentes. De ahí que el trastorno vocal es observado inicialmente por una tercera persona como el maestro, el profesor de canto, y la familia toma cartas en el asunto al constatar el progresivo deterioro vocal. Como apunta Arias, este tipo de disfonias no las podemos dividir entre hiper o hipotónicas, como hacemos en los adultos, sino que es preferible considerarlas según la personalidad del niño. Así, aparecen en niños nerviosos, extrovertidos, vigorosos, etc., que serían las más frecuen155
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tes, o bien, en otros de carácter introvertido, tímido, ansioso, etc., menos habituales. Las características perceptivas de la voz en la DFI es prácticamente igual a la disfonía funcional del adulto, aunque en el niño son más evidentes los aspectos relacionados con el comportamiento. Además de los hallazgos respiratorios alterados en mayor o menor grado y que ya hemos citado antes, se puede observar una ingurgitación venosa cervical, una hiperlordosis, un desplazamiento de la cabeza hacia delante, etc., que traducen el comportamiento del niño. Existen por otro lado, otros factores que pueden favorecer o precipitar la disfonía, como los cuadros broncopulmonares (tos, broncorrea, etc.) o las patologías ORL alérgicas, adenoiditis, etc. Finalmente debemos considerar aspectos como el contexto familiar en el cual el niño está inmerso, donde las tensiones y problemas van a repercutir en el comportamiento del niño. La voz suele aparecer con características de tono grave, con menor intensidad, un timbre sordo, ronco y soplado y poca modulación.
DIAGNÓSTICO Como en cualquier patología debe hacerse un interrogatorio amplio, un estudio morfológico del área ORL y un estudio fonatorio de tipo funcional. Como vemos, se sigue el esquema básico que se hace ante cualquier trastorno fonatorio, pero en los procesos disfónicos de la infancia con algunas particularidades. Se impone de entrada la exploración básica y completa del área ORL, en busca de las patologías más habituales en esta edad. Se debe hacer también un estudio auditivo (audiometría, impedanciometría) y evidentemente una laringoscopia. Esta exploración puede ser difícil en el niño, pero a ser posible debe incluir la laringoestroboscopia. En los casos imposibles de observar por la lógica falta de colaboración, estaría indicada la laringoscopia directa con anestesia general, descartándose otras lesiones orgánicas (papilomatosis, quistes, malformaciones, etc). A partir de los 10 años se puede realizar también un fonetograma, que nos ayudará a evaluar mejor todo el proceso reeducador. Las lesiones que aparecen habitualmente en las cuerdas vocales de un niño con DFI son las formaciones nodulares en ambas cuerdas, acompañadas de edema o conges156
tión en el tercio medio de las mismas. Bouchayer (figura 1) y Cornut (3) (1992) encuentran en una revisión de 191 niños intervenidos, el 54% de nódulos y el resto lesiones congénitas diversas. En otras ocasiones se observan los habituales hallazgos disfuncionales, como la insuficiencia del cierre glótico, alteraciones en la vibración, etc., que traducen el componente hiperkinético de la laringe. Más difíciles de reconocer son los quistes u otras malformaciones cordales.
TRATAMIENTOS El tratamiento es obligatorio cuando se objetivan lesiones orgánicas o cuando aparece una clara disfunción fonatoria, ya que muy probablemente desarrollará lesiones tributarias de cirugía en un período más o menos largo de tiempo.
Médico Poca es la aportación farmacológica en el tratamiento de las DFI. En las fases agudas donde se aprecie un edema importante de las cuerdas vocales, pueden ser útiles los corticoides. Asimismo, si se sobreañade una infección laríngea, se podrá recurrir a los antibióticos. Dentro de este capítulo no olvidaremos tratar las causas que favorecen la disfonía, principalmente los cuadros de rinitis alérgica o colinérgica, amigdalitis, etc., que serán tratados con los fármacos más idóneos, según cada caso.
Quirúrgico Las indicaciones quirúrgicas deben valorarse con mucha precaución. Aunque en la actualidad la técnica quirúrgica permite un acceso e instrumentación tan precisas como en la de los adultos, y el acto anestésico está muy estandarizado, la indicación se fundamentará en el diagnóstico preciso. Como señala Cornut (4), quizá sea la mala respuesta terapéutica rehabilitadora una de las indicaciones para intervenir quirúrgicamente. Se valorará en cualquier caso la motivación familiar, y el interés y actitud que tengan para seguir todos los otros actos terapéuticos; es decir, si la familia no está motivada para seguir la reeducación o los
cambios de comportamiento del niño, no debemos insistir en la propuesta quirúrgica. En principio, la edad óptima para llevar a cabo la cirugía sería de los 9 a los 12 años, ya que por un lado, el tamaño de la laringe permite efectuar las maniobras microquirúrgicas con la mínima seguridad de no dañar estructuras nobles y además, permite asegurar un reposo vocal postquirúrgico adecuado. En la serie de 27 niños intervenidos por Benjamín (1) (1987) el promedio de edad era de 9,4 años de los cuales 22 eran niños y 5 niñas. En este estudio se resalta que el promedio de tiempo desde el inicio de la sintomatología hasta la intervención fueron 4,1 años, habiendo recibido tratamiento logopédico preoperatoriamente. Los resultados son satisfactorios en las lesiones nodulares, pero no olvidaremos que la respuesta terapéutica final dependerá de la continuidad y seguimiento de los otros tratamientos, principalmente de los cambios en sus hábitos fonatorios. De no ser así, la aparición de las lesiones nodulares será muy probable.
Rehabilitador La puesta en marcha de la reeducación suele ser siempre difícil. Para que haya una rehabilitación hace falta una participación y para participar es necesario estar motivado. La motivación parte de la constatación de un estado más o menos defectuoso que genera falta de confort, una limitación, un problema. En la realidad cotidiana de las consultas, observamos que no es el niño ni en muchas ocasiones los padres los que se dan cuenta sino una tercera persona. La intervención ha de implicar tres tipos de estrategias: • Familiar. • Escolar. • Logopédica. Familiar
En una primera etapa tenemos que informar a la familia sobre la disfonía, hacerse consciente del problema vocal y las posibilidades de mejora. Sólo una adecuada información permitirá motivarle a hacerle partícipe en el tratamiento. Planteamos una serie de recomendaciones que deberemos adaptarlas al nivel socio-cultural, a las posibilidades de realización en función de las actitudes e intereses familiares. En líneas generales aconsejamos:
– Conseguir un ambiente relajado en casa. – Evitar situaciones de ruidos y gritos. – Evitar mantener volúmenes elevados de TV, radio, etc., para posibilitar un volumen conversacional adecuado. – Hablar al niño despacio, claro y con intensidad media. – No hablarle desde lejos, ya que incita a la utilización del grito. – Darle al niño alternativas al grito, como el silbido. – Ayudarle a relajarse cuando está forzando la voz. – Cuidar los excesos vocales en caso de enfermedades que afecten a la voz (resfriados, laringitis, etc.). – Controlar los períodos de sudoración una vez realizados ejercicios físicos que producen acaloramientos. – Evitar bebidas muy frías y muy calientes. Escolar
Muchas de las recomendaciones dadas a la familia son adaptables a la escuela. La situación escolar genera ambientes ruidosos que propician la utilización abusiva del grito. Por otro lado, el volumen habitual usado por el profesor ha de ser controlado por el riesgo existente de imitación por parte de los niños. Conociendo el alto número de casos de niños disfónicos, es aconsejable realizar actividades de prevención vocal con toda la clase donde se pretende transmitir que: – La importancia del cuidado de la voz. – Los ambientes ruidosos no se cortan eficazmente con un grito sino aplicando otras técnicas como pueden ser el silencio, la voz susurrada, etc. – El ambiente de trabajo no exige un silencio absoluto pero sí que no se hable a un volumen elevado. – Las intensidades de fonación se modifican en función de las diferentes necesidades de comunicación. Se recomienda al profesor: – Hablar con una técnica vocal correcta que le evite forzar la voz, con una intensidad y claridad adecuadas para ser oído y entendido por los niños. – Colocar al niño disfónico próximo a él para evitar tener que utilizar el grito. – Aconsejar al niño disfónico no cantar hasta que la logopeda y foniatra lo aprueben. – En prácticas gimnásticas (típicos son los períodos de relajación después de una carrera) no potenciar la inversión de tipo respiratorio (retracción del abdomen y ascenso clavicular en inspiración y relajación de dia157
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fragma en espiración), modelo contrapuesto al tipo respiratorio fisiológico (inspiración con abombamiento y abdomen y ensanchamiento de parte media del tórax y espiración con contracción de pared abdominal y elevación del diafragma). Logopédica
La metodología no sigue un esquema fijo, estando supeditada a la edad y personalidad del niño. No obstante, seguimos la siguiente línea de trabajo: DISCRIMINACIÓN AUDITIVA El planteamiento reeducativo inicial se basa en el traba jo del entrenamiento auditivo grosero y selectivo. Se pretende a través de diversos juegos hacer descubrir las diferencias de voces, sonido e instrumentos. PSICOMOTRICIDAD Se enseña al niño a crear un esquema corporal vocal adecuado a través del trabajo propioceptivo centrado en la respiración, verticalidad y relajación. EXPRESIÓN Sin realizar un trabajo vocal propiamente dicho como en el adulto se facilitan al niño actividades corporales que activen el funcionamiento adecuado de las cuerdas vocales. Se le ayuda a descubrir las posibilidades sonoras de su aparato fonador (risa, lloro, silbido...). Lo antes posible se le enseña a utilizar su voz proyectada a fin de evitar el daño laríngeo. Se continúa la rehabilitación trabajando la resonancia, intensidad, tono y timbre siempre mediante técnicas lúdicas (marionetas, juegos, cuentos, adivinanzas, canciones,...). Una vez conducida la voz se prepara al niño hacia el cuidado de su voz en el exterior a través de juegos de roles (juegos de recreación, situaciones de la vida familiar) y sueños vivenciados. Se comenta con el niño el estado de su voz y el gusto por la misma y se le motiva para que ponga en práctica lo aprendido. Se ilustran las reglas de oro que no debe olvidar para mantener una buena voz, como son: – Hablar en volumen moderado, utilizando el silbido o movimiento de la mano para hacerse entender con la gente que está lejos. 158
– Tratar de no utilizar el aire de forma explosiva. – Carraspear con suavidad. – Toser únicamente cuando lo necesite y en su caso de forma suave. – No cantar ni hablar mucho en momentos de afecciones respiratorias. – Tratar de no hablar en lugares muy ruidosos. – Hablar con el tono, volumen, sonoridad, relajación y velocidad adecuadas.
MODALIDAD DE LA INTERVENCIÓN LOGOPÉDICA Cuándo intervenir Proponemos un ensayo de 3-4 sesiones con el fin de llegar a un común acuerdo y crear la motivación del niño.
A partir de cuándo Antes de los seis años
Se dan ante todo orientaciones. Se trata de un acercamiento a la rehabilitación sin entrar propiamente en ella. Se aprende a escuchar, a sentir vibraciones diferentes, a buscar una forma de expresar que evite el daño laríngeo. Si bien la intervención es limitada en el tiempo se controla al niño periódicamente. Después de los seis años
Se puede proponer hacer una reeducación más técnica que sigue las líneas anteriormente expuestas.
Con qué objetivo Reequilibrar el gesto vocal para remediar la disfunción. Este objetivo siempre se presenta en términos positivos y nunca en términos de algo a corregir, de algo defectuoso.
Durante cuánto tiempo Preferimos reeducaciones de corta duración en tandas de 15-20 sesiones con períodos de descanso de tres meses.
Asimismo, es muy positivo trabajar con 2-3 niños al mismo tiempo, ya que la voz toma más sentido de expresión y comunicación.
Resultados En general los resultados son positivos. El punto más delicado es establecer el puente con el exterior, pero sin embargo se consigue en la mayoría de los niños. Una vez terminada la reeducación se recibe al niño durante un año en períodos de tiempo cada vez más distanciados.
CONCLUSIÓN La relativa frecuencia en la presentación de las disfonías infantiles (8-10%) de los niños nos lleva a considerar la complejidad del gesto vocal y la legitimidad de su preocupación. Antes de cualquier acto quirúrgico conviene proponer al niño en función de su disponibilidad una reeducación vocal donde podrá aprender a conocer el funcionamiento de su sistema vocal, la existencia de resonadores y su disposición. Ello le permitirá proteger su voz de su maltrato vocal y evitar en lo posible la disfunción.
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