Dijareja teladi Dijareja kod neonatalne teladi je multifaktorijalno oboljenje. Incidenca je oko 15-50%. Ukupan mortalitet teladi pre zalučenja je 10%, a dijareja prouzrokuje preko 60% tih gubitaka. Važno je napraviti razliku između dijareja i drugih infekcija koje mogu da se manifestuju dijarejom ali uz to, još nekim poremećajima. Tada tele ugine usled oštećenja drugih organa, a ne creva. Donošenje tačne etiološke dijagnoze može biti važno jer je u nekim slučajevima specifična terapija moguća. Takođe, neki od uzročnika nose zoonotski rizik. Dijareja je prisutna i u slučaju 1˚ septikemije. Dugo se neonatalna dijareja teladi nazivala „kolibaciloza“, međutim ETEC je od manjeg značaja u kompleksu neonatalnih dijareja. Rotavirus i kriptosporidijum su glavni patogeni, a koronavirusi i ETEC imaju malu prevalencu. Etiologija virusne dijareje bakterijske dijareje protozoalne dijareje mikotične dijareje
učešće 42% 40% 18% ≈0%
{
Salmonella AEEC ETEC Cl. perfringens
69% 20% 11% ≈0%
Cryptosporidium parvum ima prevalencu od 90%, i skoro polovina teladi starosti 1-3 ned. izbacuje oociste. Kriptosporidijum izaziva dijareju kod teladi stare 5-35 dana – najčešće u 2. nedelji života. Protozoa ne invadira ćeliju već se veže na njenu površinu, oštećuje mikroviluse, smanjuje aktivnost enzima i izaziva zapaljenje u submukozi. Radi se o upornom prolivu koji ne reaguje na terapiju. Ipak dijareja je često blaga i samoograničena. Čak i asimptomatka telad izlučuje veliku jako otpornih oocista. Zato je naglasak na dobrom upravljanju. Halofuginon laktat je za sada jedino sredstvo koje dokazano smanjuje količinu izlučenih oocista. Kombinovana infestacija sa virusnim infekcijama je česta i uporna dijareja i tada je praćena gubitkom mase i uginućem. Dijareja teladi može biti izazvana i enteropatogenim E. coli bakterijama koje se adheriraju na zid creva i izazivaju karakteristična oštećenja – uništavanje mikrovilusa na mestu vezivanja (attaching and effacing lesion) kao i promene u transportu jona i aktivnosti enzima (attaching and effacing E. coli ili AEEC). Bakterije stvaraju protein TIR (translocated intimin receptor) koji prebacuju u plazma membranu. TIR ima 3 funkcije: da veže intimin (adhezin), izmena citoskeleta Ec i pokretanje drugih signalnih akcija u Ec. Salmonele stvaraju enterotoksin, izazivaju inflamatorne promene u zidu creva, i invazivne su – redovno nastaje bakterijemija. Zapaljenje vodi u nekrozu, inflamatornu infiltraciju submukoze i atrofije vilusa. Sve ovo je deo patofiziologije dijareja koje su prouzrokovane i drugim patogenima (E. coli, toksigena Cl. Perfringens). Dijareja izazvana salmonelama se obično ne viđa kod teladi mlađe od 14 dana. Karakteriše je balega vrlo neprijatnog mirisa koja sadrži krv, fibrin i sluz. Septikemija sa febrom i depresijom sve do kome, prati salmonelozu. Dijareja je prisutna u toku septikemije, a uginuće nastaje zbog septikemičnog, a ne hipovolemiskog šoka. Telad brzo gubi telesnu težinu i često uginjavaju i pored primenjene terapije. Hemoragična enterotoksemija izazvana klostridijama tipa (B i) C se odlikuje brzim nastajanjem depresije, slabosti, krvavog proliva, abdominalnog bola i uginućem za nekoliko časova. Obično nastaje kod najnaprednije teladi, stare nekoliko dana, mada značajne gubitke može izazvati i kod starije teladi (do 3 meseca starosti). Oboljenje teladi izazvano klostridijama je retko i, najčešće sporadično. Dijareja izazvana rota-, korona- i drugim virusima, obično se sreće kod teladi stare 5-15 dana, ali mogu da obole i nekoliko meseci stara grla. Obolela telad su samo blago depresivna i nastavljaju da uzimaju mleko. Balega je voluminozna, meka do tečna i obično sadrži velike količine sluzi. Dijareja najčešće traje 3 do nekoliko dana. Nekomplikovane virusne dijareje reaguju u roku od nekoliko dana na primenjenu terapiju elektrolitima i prateću nutritivnu negu. Korona virus se razmnožava u ćelijama gornjeg respiratornog trakta i u Ec creva, gde izazaiva slična oštećenja kao i rotavirus, ali on napada i ćelije debelog creva i izaziva atrofiju nabora u kolonu.
<5 dana E. coli Cl. perfringens C
5-15 dana Rotavirus Coronavirus Cl. perfringens C Cryptosporidia
15-30 dana Cl. perfringens C Cryptosporidia Salmonella Coccidia
>30 dana Salmonella Coccidia
Patogeni koji izazivaju dijareju teladi normalno se nalaze u fecesu zdrave teladi. Da li će infekcija creva rezultirati dijarejom zavisi od virulence soja i prisustva više od jednog uzročnika. Otpornost teleta ima veliku ulogu i zavisi od uspešnosti prenosa pasivnog imuniteta. Telad koja su uskraćena za kolostrum su jako sklona infekcijama i razvoju teških, često i fatalnih oboljenja. Imunoglobulini deluju direktno na patogene u periodu uzimanja kolostruma, ali i posle jer se značajne količine ponovo izlučuju u creva. Nedostatak specifičnih At kod krava koje nisu bile izložene specifičnim patogenima, kao i upotreba specifičnih vakcina, takođe utiče na ishod infekcije. Stres izazvan lošim smeštajem, nedovoljna ili neadekvatna ishrana takođe povećavaju rizik. Za sve enteropatogene, odrasla grla mogu služiti kao klionoše kada dolazi do njihovog periodičnog izlučivanja. Izlučivanje se može pojačati tokom stresa kao što je porođaj, pogotovo kod prvotelki. Treba znati da se kvalitet kolostruma popravlja sa brojem laktacija. Ovo može dovesti do kontaminacije porodilišta, infekcije vimena i perinealne regije, što predstavlja izvor infekcije za telad. Drugi izvori infekcije je balega zdrave i dijarejične teladi. Dolazi do fekoralne, a u slučaju korona virusa i kapljične transmisije. Etiološku dijagnozu je teško postaviti samo na osnovu kliničke slike. Ipak iz anamneze i kliničke slike moguće je pretpostaviti o čemu se radi. Uzorci balege se mogu poslati u cilju izolacije uzročnka. Uzorake treba sakupiti od nekoliko nelečene teladi u ranoj fazi dijareje. Ipak, interpretacija nalaza može biti teška zbog mogućih mešanih infekcija i prisustva enteropatogena u fecesu zdravih grla. Najbolje informacije se prikupe prilikom obdukcije nelečenog, akuto obolelog teleta. Laboratorijska istraživanja mogu biti skupa, a nema smisla trošiti velik novac ako ne postoji specifičan tretman koji bi usledio nakon donošenja definitivne dijagnoze. Kada se koristi zamena za mleko, treba analizirati obrok. Nespecifični imunitet treba da se proceni odrđivanjem nivoa Ig i vit A u krvi.
vodenasta balega ↓ dehidracija ↓ hladni ekstremiteti ↓ gubitak apetita ↓ teško ustajanje ↓ nemogućnost ustajanja ↓ gubitak svesti
Klinički pregled se zasniva na trijaži teleta sa dijarejom: - određivanje frekvence i ritma srca - određivanje broja respiracija - odrđivanje telsne temperature
- procena stepena dehidriranosti - procena acidoze - odrđivanje glikemije
- procena da li je prisutan poremećaj dr. sistema organa - pocena postojanja bakterijemije ili septikemije
Puls – ako tele stoji ili leži u strenalnom položaju, nije u životnoj opasnosti. Neka telad leže na boku i njihovo stanje svesti je depresivno – blizu kome. Kod te teladi treba odmah proveriti puls. Normalan puls kod teladi je 80-100 udara/min. Kod većine dijarejične teladi on iznosi 100-140 udara/min. Telad sa očiglednom aritmijom i bradikardijom (<80/min) treba odmah da prime IV rastvor za rehidraciju. Hipoterimija – se retko može zabeležiti rektalnim već je najbolje je koristiti digitalne termometre koji mogu očitati niske TT. Normalna TT je 38.5-39.5˚C. Blaga hipotermija je retka. Najčešće je TT ispod 37.5˚C. Dehidracija – se procenjuje testom kožnog nabora (na sredini vrata teleta, paralelno sa dužom osom vrata, vrat treba držati ispruženo). Drugi test je stepen enoftalmije (upalost očne jabučice). Ako je očna jabučica samo malo odvojena od orbite radi se o dehidraciji od 6%. enoftalmija -------------------------nikakvo/blago blago odvajanje odvajanje <0.5cm odvajanje 0.5-1cm uginuće
turgor (sec) <1 1-4 5-10 11-15 16-45
mukoze vlažne vlažne lepljive lepljive suve
procenat dehidracije 0% <5% 6-8% 8-10% 11-12% >12%
Acidoza – se procenjuje na osnovu uzrasta teleta i stepena depresije. Acidoza je najteža kod teladi starije od 8 dana koja leže u bočnom položaju. Stepen dehidriranosti i stpen acisoze nisu u korelaciji.
Konkurentne infekcije – se otkrivaju detaljnim kliničkim pregledom. Neki enteropatogeni mogu izazvati respiratorna oboljenja. Pneumonija, omfalitis i artritis su česte komplikacije neonatalnih dijareja. Bakterijemija ili sepsa – nastala primarno treba da se razlikje od 1˚ enteritisa koji će verovatno biti komplikovan bakterijemijom i onog koji neće biti komplikovan bakterijemijom. Telad sa 1˚ bakterijemojom su 3-4 dana starosti, slaba su, često imaju dijareju koja nije profuzna, postoje znaci meningitisa (ukočen vrat, ležanje sa ispruženim vratom, slepilo, depresija), oftalmoloških poremećaja (hipopion, konstrikcija zenica, otečen i ukočen iris) ili zapaljenja zglobova (otečeni, bolni – teško proceniti jer telad leži i depresivna je). Prognoza je loša. Bakterijemija je česta ali ne i obavezna komplikacija enteritisa. Najugroženija su telad mlađa od nedelju dana, ona koja prinudno leže, ne sisaju. E. coli i Campylobacter su česti uzročnici bakterijemije. Terapiju treba započeti pre donošenja definitivne, etiološke dijagnoze. Životinji treba nadoknaditi tečnost i elektrolite, promeniti obrok, primeniti Ab i preparate Ig. Nadoknada tečnosti i elektrolita je najvažniji deo terapije i treba ga započeti što pre bez obzira da li su prisutni znaci dehidracije. Tele koje može da stoji i koje želi da sisa može da se tretira sa oralnim rastvorima. Bradikardija ima 3 moguća uzroka: hipotermija, hipoglikemija ili hiperkalemija, s tim da hiperkalemiju prati aritmija. U slučaju aritmije treba odmah dati IV 50ml 0.9% NaCl i NaHCO3 u odnosu 1:1 radi stabilizacije rada srca. Uzroci hiperkalemije su: acidoza, hipoglikemija, hipohloremija i slaba perfuzija tkiva. Potom se nastavlja pregled i dalje primenjuje terapija. (Rastvor se daje u v. jugularis; držanjem glave nešto niže od položaja tela može pomoći boljem uočavanju vene). Treba izračunati potrebe rastvora za rehidraciju: korekcija dehidracije novi gubici održavanje ukupno
TM [kg] + % dehidracije variraju od 1-4 L, zavisno od težine oboljenja 50 ml/kg TM
= __ L = __ L = __ L = __L
Brza infuzija velike količine rastvora sobne temperature može dodatno smanjiti TT. Rastvore treba zagrejati (uranjanjem creva rastvora za rehidraciju u posudu sa vrućom vodom). Lampa ili boce sa vrućom vodom se mogu postaviti između nodu, u blizini velikih krvnih sudova.
Acidoza nastaje zbog gubitka bikarbonata i nakupljanja organskih kiselina. U slučaju dehidracije, slaba je perfuzija bubrega pa izostaje ekskrecija vodonikovih jona što pogoršava stanje. Usled hipoperfuzije tkiva dolazi do anaerobne glikolize i nakupljanja mlečne kiseline. U terapiji acidoze IV se aplikuje rastvor bikarbonata. Količina potrebnog bikarbonata se određuje na osnovu formule: HCO3- [mmol] = T.M. [kg] x bazni deficit [mmol/l] x 0.6 [l/kg]
Ipak, više od pola slučajeva acidoze ne može se otkloniti izračunatom količinom bikarbonata, a verovatnoća neuspeha terapije acidoze raste zajedno sa koncentracijom laktata (3.96 mmol/l). Telad sa izraženim promenama stava i svesti trebaju primiti više doze bikarbonata (nema razlike u ishodu ako se bikarbonat primi tokom prvog sata ili u toku prvih 24h). Telad koja su slaba i leže, i koja pokazuju veći stepen dehidracije (više do 8%) zahtevaju IV rehidraciju. Kod ovih životinja obično postoji acidoza koja treba da se koriguje izotoničnim (1.4%) Na-bikarbonatom. Zbog česte hipoglikemije, treba dati rastvor dekstroze. Nakon primene bikarbonata, treba dati izbalansirani rastvor elektrolita. Oralni rastvori za rehidraciju mogu da se koriste uporedo sa IV terapijom. Rutinska upotreba Ab se ne preporučuje. Korisni su u lečenju dijareje izazvane ETEC i AEEC. Primenjuju se PO preparati. Međutim u uslovima mešane infekcije postoji mogućnost bakterijemije i septikemije. U rizičnu grupu spadaju: telad mlađa od 5 dana, izostanak prenosa At, gubitak refleksa sisanja, ležanje, sumnja na salmonelozu. Ovo su indikacije za primenu β-laktamata (ceftiofur, ampicilin, amoksicilin), sulfonamida i fluorohinolona (gde je dozvoljeno). Zavisno od težine, preporučuje se PE terapija Ab tokom 3 dana ako nema drugih simptoma osim gastrointestinalnih. Ako postoji penumonija/omfaloflebitis preporučuje se terapija u trajanju 5-10 dana. U terapiji se primenjuju i antiinflamatorni lekovi (meloksikam, fluniksin meglumin). Postoje podaci koji govore da se primenom adsorbenasa i protektiva produžava period morbiditeta (bizmut subsalicilat, kaolin i pektin). Kontraindikovana je primena modulatora motiliteta crevne peristaltike (loperamid). Korisna je primena B i A vitamina. Antibiotici – se primenjuju kod teladi sa dijarejom i sistemskim poremećajima (anoreksija, letargija, febra, dehidracija), pneumonijom/omfaloflebitisom ili prisutnom krvi i delovima mukoze u fecesu. Telad sa dijarejom i očuvanim apetitom, normalnim stanjem svesti i hidriranosti, fiziološkom TT i odsustvom konkurentnih infekcija – ne trebaju primiti antibiotike. Obično, nakon primene rastvora tokom 12-24h, tele stoji i vraća se refleks sisanja. U tom trenutku može se se nastaviti sa IV terapijom ili se prelazi na PO rastvore elektrolita i ishranu mlekom. Prvi dan se daje puno mleko u ukupnoj dnevnoj količini od 2.5l podeljenoj u 3-4 davanja. Sledeći dan daje se 3.5l, a treći dan dobija 4l. Dugo se smatralo da je nastavljanje hranjenja teleta rizik za pogoršenje dijareje jer bi zbog malapsorpcije hrane mikroflora imala supstrat za razvoj i došlo bi do pogoršanja osmotske dijareje i acidoze. Zato se preporuživalo gladovanje u prvim danima oboljenja. Kasnije je dokazano da sekretorni mehanizmi imaju značajnu ulogu. Unos odgovarajuće količine mleka nema negativne efekte na trajanje dijareje. Obolela telad mogu da postignu dnevni prirast isto kao i zdrava. Ishrana mlekom u toku terapije može povećati količinu fecesa ali obezbeđuje energiju i bržu regeneraciju creva. Mleko ne treba uskraćivati duže od 24-36h, a najbolje je kada se telad hrani. Nadoknada tečnosti u terapiji dijareje Stanje teleta % dehidriranosti Mleka/dan Zdravo tele 0% 4.4 kg Blaga dijareja 2% 4.4 kg Blaga dijareja 4% 4.4 kg Depresija 6% 4.4 kg Teško stanje 8% 4.4 kg Ležanje >10% 4.4 kg *Mleko i rastvori za oralnu rehidraciju se daju odvojeno
PO rastvora/dan 0 kg 1.1 kg 2.2 kg 3.3 kg 4.4 kg + IV 4.4 kg + IV
Postoje 3 kriterijuma po kojima se ocenjuje uspeh terapije: stepen mortaliteta, trajanje dijareje kod preživelih, i stopa prirasta nakon dijareje. Izostanak efekata terapije obično je posledica neotkrivanja konkurentne infekcije
i izostanka korekcije acidoze. Pri prvom pregledu je teško otkriti znake pneumonije ili artritisa. Ponavljanje pregleda je korisno. Stepen acidoze može da se predvidi klinički. Teška acidoza je obično prisutna kod starije teladi koja su u komi. Jedan od uzroka izostajanja efekta terapije je i infekcija sa Cryptosporidiumom koji izaziva dehidraciju i acidozu, ne reaguje na Ab. Kao posledica, razvija se teško oštećenje GI trakta koje se teško regeneriše. Cilj je što ranije započeti sa terapijom, pre nego čto se razviju teška oštećenja. U svim zapatima treba primeniti 3 principa: 1. stepen izloženosti teladi svesti na minimum - izolacija obolelih, obrazovanje porodilišta, odvojeno odajanje teladi (kućice od staklenih vlakana), i uopšte održavanjem higijene objekata i opreme (za ishranu teladi). 2. nespecifičnu zaštitu podići na maksimum – dobra ishrana krava i teladi, briga za novorođenče (kolostrum u količini od ≥5% od njihove težine, najbolje u prva 2h od rođenja – cuclom!!!, obavezno u prvih 6h od rođenja, a posle svakih 12h treba da prima ekvivalentnu količinu sve do 48h starosti). Ne preporučuje se da tele sisia majku nakon rođenja jer je teško proceniti količinu posisanog mleka, a ujedno raste rizik od infekcija. 3. obezbediti specifičnu otpornost teleta vakcinacijom krava ili teladi. Kolibaciloza – Vcc steonih grla 6 i 2 ned. pre partusa. U narednim godinama dovoljna je jedna vakcina. Postoje preparati sa monoklonalnim At protiv E. coli za PO primenu odmah nakon rođenja teleta. Vcc gravidnih životinja sa koronavirusnom i rotavirusnom vakcinom povećava količinu At u kolostrumu, ali koncentracija u mleku opadne i nije dovoljna da pruži lokalnu zaštitu u najvažnijem periodu, a to je za virusne infekcije 5-15 dana post partum. Dodavanje male količine kolostruma u mleko tokom perioda prijemčivosti može da obezbedi zaštitu od oboljenja.
Dehidracija >8% (enoftalmija <0.5cm; turgor 11-15sec; lepljive mukoze) zahteva IV nadoknadu tečnosti 1.4 % NaHCO3 100ml/kg tokom 4-6h HCO3- [mmol] = T.M. [kg] x bazni deficit [mmol/l] x 0.6 [l/kg]
2.5 % Dextroza
4L/4h/50kg (100g dextroze) – i više u slučaju teže hipoglikemije 4-8 mg (0.008-0.016 ml) 50% DEX/kg/min
rastvor elektrolita 5-8 ml/kg/h tokom sledećih 20h (i više u slučaju teže dijareje) Antibiotici se primenjuju kod teladi sa diajrejom i sistemskim poremećajima (anoreksija, letargija, febra, dehidracija), pneumonijom/omfaloflebitisom ili prisutnom krvi i delovima mukoze u fecesu Prvi izbor Amoksicilin/ampicilin (10 mg/kg IM/PO na 12h) tokom minimum 3 dana Amoksicilin-klavulonska kiselina (12 mg/kg IM/PO na 12h) Sulfonamidi (20mg/kg sulfadiazin + 5mg/kg TMP - IV/IM na 24h) tokom 5 dana Drugi izbor 3. i 4. generacija cefalosporina* Ceftiofur (2.2 mg/kg IM ili SC na 12h) tokom minimum 3 dana Treći izbor Fluorohinoloni** * ne postoje preparati namenjeni za terapiju dijareje teladi. Ne treba primenjivati kod životinja cije će meso da se koristi kao teletina **njihova je primena kod životinja za ishranu ljudi u SAD zabranjena zbog opasnosti pojave multirezistentnih humanih enteropatogena - aminoglikozidi primenjeni PO slabo se apsorbuju a primenjeni PE pokazuju nefrotoksičnost (dehidriracija potencira) i ne izlučuju se preko žuči i imaju dugu karencu za meso.
NSAIL su indikovani kod postojanja grčeva i abdominalnog bola Meloksikam 0.5 mg/kg IV,SC – dovoljna jedna doza, maksimum je 3 doze Fluniksin 2.2 mg/kg IM – dovoljna jedna doza, maksimum je 3 doze - primena GCS je kontraindikovana jer je njihova koncentracija u krvi dijarejične teladi već visoka i deluju imunosupresivno
Preparati za specifičnu terapiju dijareje izazvane sa Cryptosporidium parvum Halofuginon 0.06 – 0.12 mg/kg/dan PO tokom 7 dana Azitromicin 30 - 40 mg/kg/dan PO tokom 7 dana (samo ako terapija halofuginonom ne uspe) Lasalocid 15 mg/kg/dan PO
