DESENSITISASI PENDAHULUAN
Pengobatan penyakit alergi membutuhkan waktu yang lama dengan menggunakan berbagai jalan, termasuk menghindari allergen, terapi medikamentosa, dan desensitisasi.
3
Pada alergi obat dan makanan, masalah dapat diselesaikan dengan menghindari allergen, jika allergen sudah diketahui. Menyingkirkan allergen inhalan umumnya lebih sukar dilakukan. Menjauhkan binatang peliharaan dari lingkungan rumah, mengendalikan debu, material sintetis pada bantal dan alat pengering udara dapat membantu mengurangi jamur. Tetapi tidak ada jalan untuk menghindari serbuk sari dan spora jamur yang berasal dari luar rumah. Menghindari pollen dan spora jamur dari luar rumah mungkin dapat dilakukan jika pasien tinggal dalam ruangan yang dilengkapi dengan alat pendingin.
3
Desensitisasi adalah terapi
tambahan selain menghindari allergen dan terapi obat-obatan simptomatik, bukan suatu terapi utama atau terapi pengganti terhadap terapi menghindari allergen, meskipun demikian desensitisasi biasanya efektif pada keadaan-keadaan dimana menghindari allergen tidak dimungkinkan.2 Desensitisasi alergi adalah suatu bentuk terapi dimana allergen-alergen diinjeksikan pada pasien dengan tujuan mengurangi atau menghilangkan respon alergi. Ini juga disebut imunoterapi allergen, hiposensitisasi atau terapi injeksi alergi. 2 Desensitisasi dari penyakit alergi terdiri atas pemberian paparan allergen secara parenteral sebagai usaha untuk menurunkan tingkat toleransi relatif dari pasien yang sudah berpengalaman dengan IgE sebagai media reaksi dari alergen ini. Jumlah alergen yang diberikan ditingkatkan perlahan selama beberapa minggu atau bulan sampai dosis maksimum yang diketahui atau sampai dosis toleransi maksimum tercapai. Setelah dosis maintenance ini tercapai, interval antar suntikan ditingkatkan secara bertahap dari minggu ke bulan dan dilanjutkan beberapa bulan atau tahun. 1 Desensitisasi lebih banyak digunakan pada penyakitpenyakit yang diperantarai IgE-antibodi, tetapi ini juga telah digunakan pada alergi bentuk lain.2 Berbagai perubahan imunologi muncul selama desensitisasi pada pasien atopik. Peredaran antibody IgE meningkat ringan pada bulan-bulan pertama terapi kemudian turun secara perlahan pada periode sebelum terapi pada beberapa tahun. Akan tetapi antibody
tersebut jarang menghilang secara sempurna, suatu tingkat desensitisasi kadang-kadang dapat tercapai.2 Diantara perubahan imunologis yang menyertai desensitisasi adalah adalah peningkatan antibody IgG terhadap alergen spesifik, penurunan sebagian antibody IgE spesifik, penurunan respon seluler terhadap alergen, dan pembangkitan sel suppressor alergen spesifik .1 Dari tahun 1915 sampai 1950 studi desensitisasi seperti suatu anekdot alam dan diterima tanpa banyak kritikan. Banyak tulisan diterbitkan dengan pokok bahasan untuk menunjukkkan kemanjuran desensitisasi, tetapi oleh standard saat ini studi ini respeknya kurang adekuat. 1 Laporan pertama kali yang tidak dipublikasikan tentang desensitisasi pada hay fever di Inggris tahun 1911. 2 Sejak saat itu desensitisasi telah digunakan secara efektif
pada praktek alergi untuk terapi hay fever dan asma pada alergi. Studi kontrol pertama desensitisasi dikemukakan oleh Bruun tahun 1949. Studi desensitisasi berikutnya telah dilaksanakan lebih keras lagi dengan melibatkan injeksi elemen semacam placebo sebagai kelompok kontrol, model double-blind untuk meminimalkan pasien dan bias investigasi dan skor gejala harian semikuantitas gejala-gejala alergi. 1 Patofisiologi dari reaksi alergi mulai diketahui sejak tahun 1970-an saat metodologi laborat cukup sensitif dan pengalamannya berkembang baik untuk mengukur antibody IgE spesifik dan beberapa mediator yang dilepaskan mengikuti interaksi antara mast sel dan antibody IgE. 1 Sebagian besar studi mengemukakan tentang kemanjuran desensitisasi pada rhinitis alergi karena serbuk sari dan pada fenomen alergi Hymenoptera (contohnya orang yang menerima material desensitisasi secara aktif lebih baik daripada orang yang menerima injeksi plesebo atau inert material). 1 Desensitisasi efektif untuk mengurangi gejala pada rinitis alergi pada pasien dengan alergi serbuk sari musiman dan mungkin juga efektif pada alergi jamur dan debu.3 Sejauh ini baru ada sedikit penelitian definitif mengenai penggunaan desensitisasi pada asma untuk menyimpulkan keberhasilannya, tetapi sampai saat ini penelitian tersebut mendukung kemanjurannya. Desensitsasi jangka pendek telah terpenuhi pada beberapa kasus alergi pinisilin dan insulin. Desensitisasi oral yang sukses telah di laporkan pada beberapa erupsi kulit akibat drug-induced, meskipun penemuan ini tidak terkontrol. Desensitisasi sering di cobakan pada Rhus pada dermatitis kontak ( poison ivy atau poison oak ), tetapi belum menunjukkan efektif pada penyakit ini. 2
Mekanisme dari desensitisasi masih tidak pasti, tetapi hal ini spesifik secara immunologi terhadap allergen yang diinjeksikan. Respon imunologi spesifik yang bermacammacam diinduksi selama terapi desensitisasi. 2 Perbaikan klinis selama desensitisasi lebih disebabkan karena penghambatan terhadap respon antibody dari pada perubahan imunologi yang lain, akan tetapi terapi kombinasi dari beberapa mekanisme mungkin dibutuhkan untuk mendapatkan hasil yang lebih optimal. 3 Bagaimanapun juga masih ada beberapa pertentangan berkaitan dengan peran desensitisasi pada manajemen pasien alergi. Kesuksesan maupun kegagalan desensitisasi tergantung pada banyak variabel, termasuk potensi dari ekstrak yang digunakan untuk desensitisasi, dosis dari ekstrak, dan penyakit yang diderita. 1 Meskipun terapi ini hanya bersifat empiris tetapi efektif, dan dengan pemahaman yang lebih baik terhadap mekanisme desensitisasi diharapkan dapat meningkatkan metode terapi. 3 PATOFISIOLOGI DESENSITISASI Para ahli imunologi telah menemukan cara untuk membatasi terjadinya reaksi alergi pada seseorang. Terapi ini bertujuan untuk menurunkan terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe intermediet dengan cara menurunkan jumlah IgE yang berlebihan yang terdapat pada seseorang. Beberapa cara telah dilakukan untuk menghambat sintesis IgE spesifik ini. Beberapa pendekatan yang sedang dilakukan untuk menurunkan kadar IgE adalah desensitisasi, pemberian antibodi anti IgE monoklonal yang berasal dari manusia, dan antagonis terhadap sitokin IL-4 dan IL-5. Desensitisasi yaitu suatu metode yang digunakan sebagai terapi pada pasien yang mengalami reaksi hipersensitivitas tipe intermediet (alergi). Dengan pemberian berulang alergen dalam jumlah kecil dengan dosis yang semakin ditingkatkan dalam jangka waktu tertentu dimana proses ini dapat mencegah terjadinya reaksi alergi yang berat akibat paparan antigen yang sama. Sebagai hasil dari terapi ini adalah penurunan kadar IgE spesifik dan peningkatan kadar IgG. Hal ini terjadi kemungkinan karena adanya penghambatan produksi dari IgE oleh antigen yang bersifat menetralkan dan oleh umpan balik dari antibodi. Selain itu juga dimungkinkan bahwa desensitisasi bekerja dengan merangsang sel T spesifik atau dengan mengubah fenotipe predominan dari antigen sel T spesifik dari TH2 menjadi TH1, namun hanya sedikit data yang mendukung. Efek yang menguntungkan dari desensitisasi dapat terjadi dalam beberapa jam, lebih awal dari terjadinya perubahan kadar IgE. Walaupun mekanismenya belum diketahui dengan pasti, pendekatan ini telah berhasil digunakan
dalam pencegahan reaksi anafilaktik akut terhadap antigen seperti racun serangga ataupun obat tertentu seperti penisilin. 5 Desensitisasi diberikan setelah dilakukan identifikasi antigen eksogen yang diperoleh dari riwayat alergi yang pernah dialami oleh penderita dan tes alergi pada kulit. Riwayat klinis yang positif atau skin tes yang positif saja bukanlah indikasi untuk melakukan desensitisasi. Identifikasi antigen eksogen ini perlu dilakukan dengan cermat sehingga desensitisasi yang diberikan pada pasien dapat memberikan hasil yang optimal.
1, 4
Interpretasi hasil dari tes alergi pada kulit dapat dilihat dalam tabel
:3
Tabel 1. Indurasi dan eritem pada tes alergi Tes alergi
Reaksi
Hasil
Prick
Neg
Tidak ada indurasi atau eritem
1+
Tidak ada indurasi; eritem <20mm
2+
Tidak ada indurasi; eritem >20 mm
3+
Indurasi dan eritem
4+
Indurasi dengan pseudopodia; eritem
Neg
Seperti Kontrol
1+
Indurasi 2 kali dari kontrol; eritem <>
2+
Indurasi 2 kali dari kontrol, eritem > 20 mm
3+
Indurasi 3 kali dari kontrol; eritem
4+
Indurasi dengan pseudopodia; eritem
Intrakutan
Desensitisasi tidak boleh dianggap sebagai terapi lini pertama pada rinitis alergi atau asma alergi. Pengendalian lingkungan untuk mengurangi atau menghilangkan kontak dengan alergen harus ditekankan sebagai langkah utama. Peniadaan penyebab alergi, jika memungkinkan, memberikan hasil yang lebih baik daripada menerapi manifestasi klinis alergi yang telah muncul. Pada situasi dimana
alergen yang diperantarai udara, seperti serbuk sari dan spora jamur, maka penggunaan filtrasi udara di dalam rumah akan sangat mengurangi konsentrasi alergen-alergen tersebut di dalam rumah. 1 Gambar 1. Desensitisasi
Mekanisme desensitisasi: 6 1. Blocking antibody Antibodi IgG terutama IgG4 diduga akan menangkap alergen sebelum antigen diikat oleh IgE pada permukaan Basofil atau sel mast yang merupakan sel efektor, sehingga tidak terjadi aktifasi dan degranulasi sel-sel tersebut. Beberapa studi menunjukkan bahwa IgG4 berhubungan dengan perbaikan klinis. Desensitisasi spesifik yang diberikan dalam jangka waktu lama menimbulkan pergeseran sintesis IgG1 ke IgG4. Namun kebanyakan studi, pada umumnya tidak menunjukkan hubungan antara IgG spesifik dengan perbaikan klinis, terutama pada desensitisasi spesifik yang menggunakan aeroalergen. Desensitisasi spesifik dengan protokol yang cepat sekali dapat menimbulkan toleransi klinis yang cepat, meskipun sintesis blocking antibody belum terbentuk dalam waktu beberapa jam. Sehingga induksi blocking antibody yang merupakan proteksi pada desensitisasi spesifik masih
merupakan hal yang kontroversional. 2. Penurunan IgE IgE spesifik dalam serum dan pada sel efektor di jaringan pasien alergi merupakan ciri penyakit atopi. Pada pasien yang sensitif terhadap tepung sari, desensitisasi spesifik mencegah peningkatan IgE spesifik dalam serum selama musim tepung sari. Tetapi kadar IgE tidak dapat diterangkan dengan menurunnya respon dengan alergen spesifik akibat desensitisasi spesifik, oleh karena penurunan IgE terjadi lambat, relatif kecil dan hampir tidak berhubungan dengan perbaikan klinis yang diperoleh desensitisasi spesifik.
3. Pergeseran IgG dengan perantara Th1 Pada dasarnya penyakit alergi adalah penyakit imunologis yang berhubungan dengan aktivasi sitokin Th2 terutama IL-4 dan IL-5 dan atau IL-13. Desensitisasi spesifik diaplikasikan untuk menghindari respon imun IgE dengan perantara sel Th2 melalui induksi respon IgG dengan memacu pergeseran ke respon Th1 yang dilakukan dengan memberikan suntikan-suntikan alergen dimulai dengan dosis rendah yang semakin ditingkatkan. 4. Produksi IL-10 dan anergi sel T Studi desensitisasi spesifik telah pula menemukan hubungan antara desensitisasi spesifik dengan penurunan produksi IL-4 dan IL-5 dengan CD4+ dan dalam beberapa kasus disertai dengan pergeseran ke peningkatan produksi IFN- γ. Diduga adanya anergi sel T perifer dan reaktivasi respon sel T terjadi atas pengaruh mileu sitokin jaringan yang menentukan apaka desensitisasi spesifik berhasil atau tidak. Oleh karena itu untuk keberhasilan desensitisai spesifik harus digunakan varian alegen yang dapat dikenal oleh reseptornya yang utuh pada sel T, sedang ikatan yang menggunakan jalur IgE dihilangkan. Epitop sel T yanmg utuh dibutuhkan untuk menginduksi toleransi sel T spesifik atau anergi terhadap antigen. Anergi sel T terjadi karena pengatruh IL-10 yang diproduksi sel T spesifik. Gambar 2. Peranan sitokon Th2 (IL-4 dan IL-13) pada sintesis IgE dan inflamasi yang terjadi dengan perantara IgE
5. Perbedaan dalam presentasi antigen Presentasi protein alamiah menggunakan jalur IgE yang memacu produksi sitokon sel Th2. kadar tinggi Il-4 dan Il-13 diproduksi melalui jalur klasik yang memacu lebih banyak IgE, sedang produksi Il-10 menimbulkan aktivasi dan memperpanjang hidup eosinofl. Mekanisme uptake yang menggunakan jalur dengan mekanisme antigen pinositik yang menginduksi sitokin Th0/Th1 akan menurunkan produksi IgE dan menngkatkan IgG leh sel B memori. Dengan memotong jalur IgE dan menjadikan sel T sebagai sasaran alergen yang dimodifikasi, maka dosis tinggi untuk meninduksi toleransi sel Th2 tanpa risiko anafilaksis akan dapat diberikan.
Gambar 3. Efek Desensitisasi terhadap sel T
Beberapa efek imunologis yang berbeda dapat terjadi pada pasien alergi yang diterapi dengan desensitisasi. 2 1. Hiposensitisasi Istilah desensitisasi menyatakan secara tidak langsung bahwa pengobatan meniadakan keberadaan alergen - antibody Ig E spesifik, mengubah indurasi dan eritem pada tes alergi menjadi negatif, mencegah respon dari target organ terhadap alergen dengan tes provokasi, dan menyembuhkan penyakit. Pada prakteknya, desensitisasi yang murni jarang dilakukan, hanya mencapai sekitar 5% dari pasien dengan rangkaian terapi yang adekuat. Sebagian pasien atopik yang diobati mengalami hiposensitisasi. Ini menunjukkan setelah tahun – tahun pengobatan dengan injeksi yang lengkap, peran imunologis dan klinis dari Ig E spesifik dalam proses alergi berkurang secara signifikan tapi tidak menghilangkannya. Tingkat sirkulasi antibodi Ig E menurun di bawah tingkat sebelum pengobatan. Penting untuk dicatat bahwa produksi antibodi Ig E meningkat sementara selama bulan – bulan pertama injeksi alergen dengan dosis rendah, dan beberapa pasien yang diteliti memberi respon sementara berupa gejala yang cukup berbahaya selama waktu tersebut.
2
2. Imunisasi Kompleks alergen – antibodi Ig G spesifik terbentuk setelah penderita mendapatkan pengobatan. Antibodi ini seringkali disebut “blocking antibody ” karena mencegah efek dari Ig E pada transfer aktif dari tes alergi (Prausnitz-Küstner) dan pada transfer aktif dari pengujian pelepasan histamin invitro. Penghambatan antibodi dari isotipe Ig A juga dapat dideteksi dengan serum dari pasien yang menjalani pengobatan, tapi aktivitas penghambatan pada sekresi tidak mencapai tingkat yang signifikan. Penelitian terbaru menyarankan bahwa penghambatan antibodi dari subkelas Ig G4 dapat berkolerasi lebih baik dengan perbaikan keadaan klinis daripada dengan subkelas IgG yang lain. Kehadiran penghambat antibodi pada serum dipertahankan selama injeksi dengan dosis pemeliharaan dilanjutkan; tingkatannya kemudian diturunkan secara bertahap setelah pengobatan dihentikan.
2
3. Regulasi dari Produksi Antibodi Ig E Terdapat sedikit bukti dari beberapa penelitian bahwa terapi desensitisasi mengubah faktor regulasi pada produksi kompleks alergen – Ig E spesifik. Beberapa percobaan in vitro mengindikasikan bahwa pengobatan menghasilkan sel T spesifik dengan aktivitas menekan produksi Ig E. 2 4. Efek Kombinasi Nampak bahwa efek yang bermanfaat dari pengobatan desensitisasi pada penyakit alergi dapat berasal dari kombinasi yang optimal dari beberapa atau keseluruhan
perubahan
imunologis
seperti
yang
dideskripsikan
di
atas.
Memperhatikan mekanismenya yang tepat, desensitisasi adalah proses spesifik dengan penyuntikan alergen, dosis yang berkaitan, dan pengulangan serta perpanjangan pemberian parenteral.
2
Gambar 4. Mekanisme Desensitisasi Keterangan: ITS = desensitisasi spesifik 2. Alergen pada Desensitisasi Bahan yang digunakan dalam desensitisasi berupa ekstrak alergen. Ekstrak yang digunakan pada desensitisasi sama dengan yang digunakan pada tes alergi. Ekstrak yang paling sering digunakan untuk desensitisasi adalah jenis rumputrumputan, serbuk sari, Alternaria, Cladosporium, dan debu rumah. 1, 2 Kebanyakan ekstrak diberi nama sesuai kandungan protein di dalamnya (Protein Nitrogen Units, PNU) atau berdasarkan perbandingan berat dan volume yang diinginkan, misal ekstrak rerumputan 1:10, dibuat dengan mengekstrak 1 gram rerumputan dalam 10 ml pelarut. Bagaimanapun juga, baik berdasarkan PNU atau perbandingan berat dan volume yang diinginkan, keduanya berhubungan dengan potensi biologis dari ekstrak itu sendiri. Sebagian besar dari ekstrak alergen tersebut merupakan campuran yang komplek dimana bahan alergen itu sendiri hanya menempati sebagian kecil dari keseluruhan campuran. Bahan nonalergen yang
digunakan diantaranya protein, karbohidrat, enzim, pigmen, dan di beberapa jenis menggunakan mykotoksin dan endotoksin.
1
Metode standarisasi ekstrak yang ideal ialah dengan mengukur dalam satuan unit massa kandungan dari tiap fraksi alergenik individual di dalamnya. Untuk saat ini, metode standarisasi alergen yang secara luas digunakan adalah Radio Allergosorbent Test (RAST). Radioimmunoassay fase solid ini menggunakan sera
yang mengandung IgE dari pasien yang sensitif untuk meningkatkan kandungan alergen dari ekstrak yang bervariasi. Kebanyakan ekstrak alergen dibuat dengan menggunakan buffer aquos dan agen bakteriostatik seperti 0,4 % phenol ( “aqueous” extracts). Bentuk ekstrak yang lain barangkali menggunakan 50 % gliserin dengan atau tanpa phenol ( “glycerinated” extracts ). Ekstrak jenis ini lebih stabil daripada aqueous extracts . Tetapi ekstrak yang
mengandung 50 % gliserin menyebabkan rasa sakit saat disuntikkan.
1
Beberapa jenis alergen untuk desensitisasi dijual dalam bentuk ekstrak presipitasi tawas (alum-precipitated ). Jenis ini diabsorbsi lebih pelan dari tempat injeksi, sehingga konsentrasi penghantaran total alergen meningkat, menghasilkan lebih sedikit reaksi sistemik dan juga hanya memerlukan sedikit injeksi untuk mencapai dosis pemeliharaan, Antigenitas ekstrak ini diubah selama proses, sehingga kadar IgG pada penderita yang menggunakan ekstrak ini lebih sedikit daripada penderita yang menerima desensitisasi dengan aqueous extracts . 1 3. METODE DESENSITISASI Ada 3 metode desensitisasi yang telah dikenal luas, yaitu : Perennial Immunotherapy, Pre-seasonal Immunotherapy, dan Rus Clustered Immunotherapy .
Metode yang paling sering digunakan untuk desensitisasi adalah “Perennial Immunotherapy” dimana injeksi diberikan selama setahun penuh sampai dosis
pemeliharaan tercapai . 1, 3 Pada metode perennial, penderita mendapatkan injeksi yang berisi campuran dari allergen-alergen yang muncul sepanjang tahun. Injeksi diberikan selama setahun penuh sampai dosis pemeliharaan tercapai. Pemberian terapi ini dimulai dari dosis
yang rendah untuk menghindari terjadinya reaksi lokal ataupun sistemik dengan frekuensi pemberian biasanya satu sampai dua kali dalam satu minggu. Peningkatan dosis diberikan sampai dengan dosis yang tertinggi dimana pasien masih toleran tanpa terjadinya reaksi lokal ataupun sistemik yang berlebihan. Dosis ini merupakan dosis pemeliharaan yang selanjutkan diberikan dengan interval yang lebih jarang, biasanya setiap 1-6 minggu tergantung respon pasien. Jika terapi dimulai selama musim serbuk sari, maka dosis awalan yang diberikan harus lebih rendah untuk menghindari terjadinya reaksi. 2, 3 Pada metode preseasonal, frekuensi injeksi yang berisi allergen dimulai sekitar 3-6 bulan sebelum musim serbuk sari diperkirakan tiba, dan terapi dihentikan tepat sebelum musim dimulai. Prosedur yang sama diulang setiap tahunnya. Cara ini tidak praktis untuk pasien yang alergi dengan allergen pada musim yang berbeda. Karena kebanyakan pasien dengan rhinitis alergi memiliki alergi terhadap serbuk sari yang berbeda pada waktu yang berbeda dalam setahun tidak seperti pada alergi debu atau jamur.
Pasien dengan
penyakit-penyakit atopik memerlukan dosis yang lebih besar pada pemberian desensitisasi sehingga diperlukan bahan tambahan yang bersifat imunologik untuk menurunkan jumlah pemberian injeksi yaitu satu kali untuk setiap musimnya.
3
Metode ketiga adalah Rus clustere dimana injeksi aleregen diberikan setiap 20-30 menit pada tiap sesi terapi. Metode ini sukses diterapkan pada desensitisasi venom Hymenoptera, dimana kebanyakan pasien dapat mencapai dosis pemeliharaan setelah 6 minggu setelah terapi dimulai.
1
4. TEKNIK DESENSITISASI Keberhasilan desensitisasi menggunakan ekstrak yang masih konvensional membutuhkan tehnik yang benar. Desensitisasi dapat diberikan secara injeksi subkutan, oral, sublingual, inhalasi, dan rute nasal lokal, tetapi hanya injeksi subkutan yang menunjukkan hasil efektif untuk menghadapi penyakit karena antibody Ig E.
2, 3
Detail dari teknik yang tepat untuk memberikan terapi injeksi alergen pada pasien dengan penyakit atopik atau anafilaktik sangat penting untuk kesuksesan dan keamanan dari pengobatan. Injeksi dilakukan secara subkutan dengan menggunakan spuit tuberculin untuk pengukuran dosis yang akurat dengan ukuran jarum 26 atau 27.
Tempat penyuntikan adalah daerah lateral atau dorsal dari lengan atas, pertengahan antara bahu dan siku. Alergen yang berlebihan pada jarum haruslah dibuang dan injeksi diberikan secara perlahan. Walaupun kemungkinan mengenai intravaskular kecil, namun sebelu diinjeksikan sebaiknya dilakukan aspirasi dahulu, apabila terdapat darah yang terhisap maka jarum harus ditarik keluar dan dipilih lokasi injeksi yang lain. Setelah menerima injeksi, penderita harus menunggu selama kurang lebih 20-30 menit, untuk mengantisipasi reaksi yang muncul. Sebagian besar dari reaksi sistemik muncul dalam periode ini, sehingga harus tersedia fasilitas untuk mengatasi reaksi sistemik tersebut. Pada pasien yang mengalami reaksi sistemik, dosis pemberian selanjutnya haruslah diturunkan. Pembengkakan lokal pada kulit yang berdiameter 3-4 cm dan berlangsung kurang dari 24 jam dengan disertai eritem dan gatal merupakan tanda dari tercapainya dosis pemeliharaan yang diharapkan. Reaksi lokal yang lebih besar ukurannya mengindikasikan perlunya penurunan dosis pemberian. 1, 2, 3, 4 Selama pemberian dosis dan jenis alergen yang berbeda, injeksi sebaiknya dilakukan pada lokasi yang berbeda dari sebelumnya. Jika seandainya terjadi reaksi sistemik, maka dari lokasi yang berbeda tersebut dapat diketahui antigen mana yng diberikan dalam jumlah yang berlebih, hal ini dikarenakan reaksi lokal pada tempat tersebut biasanya paling luas. Setelah mencapai kondisi yang mantap dimana dosis pemeliharaan dipertahankan, risiko terjadi reaksi sistemik biasanya kecil. Pada saat tersebut, beberapa jenis alergen yang berbeda dapat dikombinasikan dalam satu injeksi. 1 Pengobatan harus dihentikan pada hari ketika penderita mengalami asma akut, atau demam. Jika selama masa penentuan dosis ternyata waktu diantara 2 kali injeksi melebihi 10 hari, maka dosis awal harus diulang. Namun jika lebih dari 30 hari, atau penderita mengalami reaksi sistemik, maka dosis dikurangi 50 %. Dianjurkan juga untuk mengurangi dosis selama beberapa kali pemberian disaat banyak alergen ekstrak baru dimasukkan. 1,2 Penatalaksanaan desensitisasi melalui insuflasi alergen intranasal telah dicoba oleh beberapa ahli selama bertahun-tahun. Dasar dari prosedur ini adalah meningkatnya produksi dari sekresi antibodi terhadap alergen. Pemberian dosis di atas ambang nilai memberikan hasil gejala tipikal rinitis alergi, yang mana membatasi
efektivitas dari pendekatan ini. Desensitisasi intranasal di masa depan dengan menggunakan alergen yang telah dimodifikasi barangkali akan terbukti lebih efektif. Pemberian ekstrak alergen secara oral maupun sublingual, yang dianggap sebagai terapi alergi makanan, secara ilmiah tidak terbukti dan seharusnya tidak digunakan lagi. 1 5. DURASI DESENSITISASI Jangka waktu pemberian desensitisasi pada masing-masing pasien berbeda. Pasien yang telah menerima injeksi desensitisasi dalam beberapa tahun melaporkan bahwa gejala alerginya berkurang setiap tahunnya. Setelah 2 tahun gejala alergi yang timbul sangat berkurang ataupun menghilang merupakan saat untuk menghentikan terapi, walaupun pasien menginginkan pemberian dosis pemeliharaan yang lebih lama .3 Kemajuan dari masing-masing penderita harus dievaluasi minimal tiap tahun, atau lebih sering apabila ternyata penderita menunjukkan gejala klinik yang menetap atau
menemukan
kesulitan
dalam
penginjeksian.
Bertahannya
keberhasilan
desensitisasi setelah penderita tidak lagi mendapatkan injeksi sangatlah bervariasi. Setelah desensitisasi dinyatakan selesai, akan lebih baik l agi jika masih dipertahankan selama paling tidak 1 tahun. Karena sensitivitas lama dapat hilang dan sensitivitas baru dapat terbentuk, maka setahun penuh tanpa desensitisasi dapat menolong penderita maupun dokter yang menangani menentukan apakah ada pola alergi musiman yang terganggu.
1,2
6. INDIKASI Atopi Desensitisasi telah digunakan selama hampir 80 tahun sebagai terapi rinitis alergi dan saat ini manfaatnya telah diakui secara luas. Desensitisasi ini diindikasikan pada pasien alergi terhadap allergen inhalan (serbuk sari, debu, jamur) serta terhadap pasien yang selama periode serangan gejala yang timbul menjadi lebih berat, lebih panjang serta tidak dapat dikendalikan dengan obat-obatan antihistamin ataupun obat simptomatik lainnya. Selain menghindari allergen, desensitisasi allergen debu rumah dan tungau juga
telah digunakan secara bersamaan oleh karena saat ini menghindari allergen saja keefektifannya jarang terjadi secara sempurna. Pada alergi hewan, para ahli saat ini terbagi dalam 2 pendapat apakah desensitisasi ekstrak bulu hewan dilakukan sebagai terapi terhadap alergi hewan peliharaan rumah saja ataukah sebagai terapi terhadap alergi yang berhubungan dengan semua hewan, diduga reaksi sistemik yang berlebihan serta efek imunisasi yang memanjang pada alergi hewan dikaitkan dengan protein hewan tersebut, tapi hal ini masih diteliti lebih lanjut. Indikasi desensitisasi pada asma alergi prinsipnya sama dengan rhinitis alergi. Desensitisasi tidak diindikasikan pada dermatitis alergi atau gastroenteropati alergi, namun pasien dermatitis alergi dapat diterapi dengan desensitisasi yang sama seperti pada rhinitis alergi ataupun asma alergi jika diindikasikan tetapi dosis awalnya lebih rendah dan peningkatan dosisnya harusnya dilakukan dalam jangka waktu yang lebih lama oleh karena dapat berisiko menjadi dermatitis yang lebih berat (eritroderma) pada saat diinjeksikan. Desensitisasi tidak diindikasikan pada kasus alergi makanan. Anafilaksis Desensitisasi diindikasikan pada pasien dengan riwayat anafilaksis sistemik oleh karena sengatan Hymenoptera dimana uji kulitnya positif terhadap satu atau lebih jenis racun Hymenoptera. Banyak penulis yang mengeluarkan dari daftar terapi terhadap pasien-pasien yang reaksinya terhadap racun tersebut hanya berupa urtikaria minimal ataupun hasil uji kulitnya minimal, oleh karena pasien-pasien tersebut umumnya tidak berisiko ke arah anafilaksis sistemik terhadap sengatan berikutnya. Tidak ada indikasi desensitisasi terhadap oedema local akibat sengatan serangga, selama respon tersebut diprediksi tidak menimbulkan anafilaksis, meskipun oedema yang ditimbulkan cukup luas. Pada kasus ini, semua jenis allergen (racun) yang memberikan hasil positif pada uji kulit harus diinjeksikan. Sementara itu, desensitisasi terhadap anafilaksis oleh karena reaksi obat telah berhasil dilakukan pada beberapa kasus alergi penisilin dan insulin.
Urtikaria Desensitisasi belum diketahui keefektifan terapinya pada urtikaria sehingga tidak diindikasikan pada keadaan ini. Alergi Imun-Kompleks Desensitisasi tidak diperlukan untuk terapi terhadap reaksi Arthus cutaneus atau penyakit-penyakit serum, oleh karena kasus-kasus ini merupakan self limited reactions yang reaksinya akan berkurang jika allergen dihilangkan. Dermatitis Kontak Alergen Desensitisasi oral dan subcutaneous dengan menggunakan ekstrak minyak Rhus telah digunakan selama bertahun-tahun tapi tidak ada bukti-bukti kuat tentang keefektivitasannya untuk mencegah dermatitis alergi Rhus (racun semak ataupun pohon), sehingga tidak diindikasikan pada kasus ini. Pneumonitis hipersensitivitas Desensitisasi tidak diindikasikan pada kasus ini. Tabel 2. indiasi desensitisasi spesifik 6 1. penyakit yang terjadi dengan perantara OgE yang menunjukkan keuntungan dari desensitisasi spesifik o penyakit terjadi dengan perantara IgE yang dibuktikan anafilaksis akibat sengatan serangga o o rinitis alergika asma alergi o 2. dokumentasi sensitivitas terhadap alergen yang berhubungan dengan gejala o riwayat penyakit yang diduga pajanan dengan alergen, ditentukan dengan tes alergi yang o berhubungan dengan terjadinya gejala o bila diperlukan, diuji dengan alergen relevan 3. pengenalan pencetus lain 4. gejala berat yang sudah cukup lama gejala subjektif o parameter objektif o o anafilaksis akibat sengatan serangga gejala menahun, penghindaran alergen dan terapi o
5.
6. 7.
8.
farmakologik tidak berhasil o fungsi paru pemantauan fungsi paru dengan peak flow o respon terhadap pengobatan non-imunologik respon terhadap penghindaran alergen o repon terhadap farmakoterapi o diperoleh vaksin alergen dengan kualitas tinggi faktor sosiologis o biaya pekerjaan calon o o kualitas hidup terganggu meskipun telah diberikan farmakoteraoi yang cukup pertimbangan lain pengobatan yang sudah lama dan memerlukan lepatuhan o risiko versus keuntungan pengobatan o o fasilitas pemberian obat pada anafilaksis yang terjangkau penekanan pada penghindaran alergen sebagai cara pilihan o o tindakan pencegahan yang benar terhadap alergen dalam rumah tidak berhasil untuk mengontrol gejala
Tabel 3. Kontraindikasi desensitisasi spesifik 6 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
asma tidak stabil hamil pasien dengan kontraindikasi adrenalin subjek dengan – blocker penyakit kronis subjek dengan kepatuhan buruk kelainan psikososial yang berarti
hipersensitivitas, tidak hanya yang diperantarai IgE
7. EFEK DESENSITISASI YANG MERUGIKAN Efek merugikan yang mungkin timbul dari desensitisasi muncul pada jangka waktu menengah dan jangka panjang. Efek jangka menengah yang berbahaya adalah reaksi anafilaksis sistemik. 2, 6 Risiko terbesar selama minggu atau bulan pengobatan saat dosis ditingkatkan sebelum mencapai dosis pemeliharaan akibat dari penghambatan antibodi tercapai, dan sekali lagi ketika dosis pada atau dekat dengan tingkat pemeliharaan. Reaksi sistemik tidak dapat diperkirakan dan dapat terjadi
setelah beberapa tahun dari pemberian injeksi. Hal ini lebih sering terjadi selama musim serbuk sari dan musim alergi daripada akhir musim. Demam dan latihan fisik meningkatkan aliran darah, menyebabkan absorpsi yang lebih cepat terhadap penyuntikan alergen dan selanjutnya meningkatkan risiko dari reaksi. 2 Prevalensi dari reaksi sistemik tidak diketahui. Penelitian terbaru ini menunjukkan bahwa rata – rata satu sampai lima kematian terjadi setiap tahun di USA karena pengobatan injeksi untuk alergi atau dari tes alergi, beberapa karena kesalahan dalam pemberian dosis. Sekitar setengahnya terjadi pada pasien dengan asma yang aktif. 2 Efek jangka menengah yang tidak menguntungkan lainnya adalah reaksi vasovagal, infeksi, atau perlukaan dari jarum suntik pada jaringan yang salah. 2 Efek sakit yang lama muncul dari desensitisasi. Dengan menggunakan ekstrak alergen cair, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa injeksi ulang menyebabkan sensitisasi alergi de novo terhadap komponen yang mana pasien tidak sensitif sebelumnya. Tidak ada instansi yang menjamin bahwa desensitisasi alergen menghasilkan penyakit sistemik immunokompleks atau produk sisa yang lain. 2 DAFTAR PUSTAKA
1. Lockley R. F., Buhantz S. C., -. Immunotherapi of Allergyc Diseases. Principles of Immunology and Allergy. Pp: 101-10 2. Stites D. P., Terr A. I., Parslow T. G., 1994. Allergy Desensitization. Basic and Clinical Immunology. Eight Edition. Sanfransisco: Lange Medical Book. Prentice
Hall International Inc. Pp: 739-43 3. Stites D. P., Stobo J. D., 1976. Basic and Clinical Immunology. Sixth Edition. Lange Medical Book. Prentice Hall International Inc. Pp: 432-3. 4. Bellanti J. A., 1971. Immunology. -. Philadelphia: WB Saunder Company. Pp: 192367. 5. Abbas A. K., Lichtman A. H., 2003. Immediate Hypersensitivity. Cellular and Molecular Immonology . Fifth Edition. Boston: WB Saunder Company. Pp: 451-83.
6. Bratawijaya, K.G., 2002. Imunoterapi. Imunologi Dasar. Edisi ke-5. Jakarta. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal: 391-416.
