Depresia la copii si adolescenti
Diagnostic si interventie • • • • •
Prevalenta & recurenta Risc ridicat de probleme asociate Interfereaza cu fuctionarea sociala Risc ridicat pentru suicid Risc ridicat pentru consumul de substante
Probleme la copii si adolescenti • Diagnostic • Variatii developmentale • Complexitatea factorilor asociati cu evolutia clinica • Necesitatea unor tratamente specifice
Epidemiologie • MDD – Tulburarea depresiva majora • prevalenta: 2% copii, 4%-8% adolesc. • Rata B:F: copii 1:1, adolesc 1:2 • Incidenta pana la 18 ani: 20%
• Distimia : 0.6%-1.7% copii, 1.6%-8% adolesc. • Adesea neidentificata • Tulburarea bipolara
Tulburarea bipolara
Tulburarea bipolara
Tabloul clinic la copii şi adolescenŃi • Tablou clinic – – – – – – – – –
DispoziŃie depresivă sau iritabilă Pierderea interesului sau plăcerii DificultăŃi de concentrare Probleme cu apetitul şi cu greutatea corporală Probleme de somn AgitaŃie psihomotorie sau retard psihomotor Lipsă de energie Sentimente de devalorizare sau de vină excesivă IdeaŃie şi/sau comportament suicidar
• Simptomele (cel puŃin 5) trebuie să fie prezente cel puŃin 2 săpt. ! Datorită faptului că la copii tinde să apară mai ales dispoziŃia iritabilă şi mai puŃin dispoziŃia depresivă, depresia la copii poate fi luată drept comportament opoziŃionist • Distimia: două sau mai multe simptome depresive, prezente cel puŃin 1 an; creşte riscul dezvoltării TDM şi mulŃi tineri sunt diagnosticaŃi atât cu distimie cât şi cu TDM
Variatii de dezvoltare COPII: • Simptome de anxietate (i.e. fobii, anxietate de separare), acuze somatice • Iritabilitate si crize de furie & probleme de comportament
ADOLESCENTI: • Probleme in reglarea apetitului, somn, ideatie suicidara • Comparativ cu adultii mai multe probleme comportamentale, mai putine simptome neurovegetative
Distime – simptome care pot masca • • • • • •
Sentimente de a nu fi iubit Autodepreciere Anxietate Furie Lipsa obedientei Acuze somatice
Variante clinice ale MDD: Nevoia de strategii de interventie specifice • • • • • •
Depresie psihotica Depresie bipolara Depresie atipica Tulburare afectiva sezoniera Depresie subclinica Depresie cronica
Tratamente • Medicatie – Antidepresive triciclice: imipramina, desipramine, amitriptiline, nortriptiline, doxepin • Efect redus la copii si adolecenti – SSRI la copii si adolecenti: • Emslie et al (1997): eficacitate modesta pentru : fluoxetine 58%, placebo 32% • Keller et al (2001): eficacitate pentru: paroxetine 63%, imipramine 50%, placebo 46%, • Emslie et al (2002): efecte modeste (fluoxetine 41%, placebo 20%) • Wagner et al (2003): sertraline 69%, placebo 59%
Tratamentul combinat Medicatie+CBT • NIMH “The Treatment of Adolescents with Depression Study” (TADS): – https://trialweb.dcri.duke.edu/tads/manuals.html
• RCT multicentric • 12-17 ani cu MDD • Fluoxetine, CBT, combinatie, & placebo timp de 36 saptamani si 1 an follow-up.
IntervenŃii cognitivcomportamentale evidence-based • IntervenŃii administrate individual • Încazul adolescenŃilor, CBT-ul este eficient în fază acută şi în tratamentul depresiei pe termen lung (review-uri şi metaanalize: Curry, 2001; Reinecke et al., 1998) • În cazul copiilor, nu există metaanalize cantitative, dar datele din literatură indică eficienŃa CBT
• IntervenŃii de grup • Studii clinice controlate care susŃin eficienŃa CBT-ului administrat în grup, atât în context clinic, cât şi în context şcolar • Componentele intervenŃiei: monitorizarea stărilor afective, abilităŃi sociale, creşterea frecvenŃei activităŃilor plăcute, descreşterea anxietăŃii, reducerea cogniŃiilor depresogene, rezolvare de probleme
• IntervenŃii de grup în cazul simptomelor subclinice • intervenŃiile în şcoală sunt relevante mai ales ca modalităŃi de prevenŃie primară
• IntervenŃii în comorbidităŃi • Deşi tipul de comorbiditate poate afecta eficienŃa intervenŃiei pentru depresie (de ex., încetinând apariŃia efectului), s-a dovedit că CBT-ul este eficient şi în aceste cazuri
Evaluarea • O evaluare realizată corect • poate identifica indivizii la risc • poate servi diagnosticului diferenŃial • orientează şi ghidează selectarea şi implementarea tratamentului
• Evaluarea = un proces de rezolvare de probleme, în 4 faze: • • • •
Faza 1: Identificarea şi clarificarea Faza 2: Colectarea de date Faza 3: Analizarea Faza 4: identificarea soluŃiei şi evaluarea eficienŃei acesteia
Solicitarea consultului de specialitate • Primul pas în identificarea tulburărilor depresive este educarea persoanelor care pot solicita consultul de specialitate pentru copil/adolescent (părinŃi sau profesori) cu privire la natura tulburărilor de internalizare, cum este depresia →informaŃii referitoare la: • Tabloul clinic şi variaŃiile sale • Cursul tulburării • Vârsta instalării simptomelor
• Scopul: creşterea calităŃii motivelor pentru care este solicitat un consult de specialitate pt un copil
Screening-ul • Procesul de screening începe odată ce ai indentificat un individ cu o potenŃială tulburare depresivă • Instrumente (exemple): • BDI-II: utilizat la adulŃi şi adolescenŃi peste 13 ani • BYI: destinat utilizării între 7 şi 14 ani • CDI: destinat utilizării între 7 şi 17 ani
• Dacă există vreo suspiciune cu privire la capacitatea copilului de a înŃelege exprimarea scrisă, clinicianul trebuie să verifice acest aspect (de ex., să-l pună să citească cu voce tare instrucŃiunile) • Dacă în urma screening-ului există suspiciunea existenŃei unei tulburări depresive, trebuie realizată o evaluare mai comprehensivă (incluzând istoric social, familial, medical şi proceduri de evaluare mai de adâncime)
Interviul clinic • Semistructurat; trebuie să includă întrebări despre: • • • • •
FuncŃionarea interpersonală RelaŃii familiale RelaŃii cu cei de aceeaşi vârstă Ajustare şcolară Implicare în activităŃile din comunitate
• Comportamental • Scopul: de a obŃine informaŃii despre problemele comportamentale ale copilului, în special despre antecedentele şi consecinŃele comportamentelor-problemă • Poate fi folosit în conjuncŃie cu proceduri de evaluare funcŃională a comportamentului
Interviul clinic (II) • În afară de interviurile clinice semistructurate, se recomandă şi realizarea unei evaluări mai formale: KID SCID » interviu clinic semistructurat care operaŃionalizează criteriile DSM-IV » Interviurile sunt realizate atât cu copilul, cât şi cu părinŃii » Durează aprox. 35-45 de min. » Se poate realiza cu copii începând de la 6 ani, numai de către profesionişti cu training extensiv în utilizarea acestui instrument de evaluare
Alte instrumente de evaluare • ASEBA - CBCL (Child Behavior Checklist; Achenbach, 2001) & YSR & TRF • BASC-2 (Behavior Assessment System for Children – Second Edition; Reynolds & Kamphaus, 2004)
• Teste de tip creion-hârtie, ambele utilizează evaluatori multiplii (părinŃi, profesori, autoraportare)
Modele cognitiv-comportamentale de conceptualizare a depresiei • Teoria cognitivă a lui Beck: – AsumpŃie: comportamentele şi emoŃiile sunt mediate cognitiv – Structuri cognitive: • Gânduri automate – triada cognitivă negativă • CredinŃe intermediare » AsumpŃii » Reguli » Atitudini
• CredinŃe centrale
Modele cognitiv-comportamentale de conceptualizare a depresiei • Self-schema model of depression – Nivelul de depresie experienŃiată de cineva este mediat “atât de conŃinutul schemei de sine, cât şi de eficienŃa procesării informaŃiei referitoare la sine” (Stark, Best, & Sellstrom, 1989) – Extensie a modelului lui Beck – Self-schema va ghida procesarea selectivă a informaŃiei – Cu cât individul e mai depresiv, cu atât e mai selectivă procesarea de informaŃie
Modele cognitiv-comportamentale de conceptualizare a depresiei • Teoria (reformulată) a neajutorării învăŃate – SusŃine că schimbarea afectivă survine din cauza aşteptărilor apariŃiei unor rezultate nefavorabile, indiferent de comportamentul persoanei – Stil atribuŃional depresogen: tendinŃa de a atribui rezultatele negative unor cauze interne, globale şi stabile şi rezultatele pozitive unor cauze externe, specifice şi instabile
Modele cognitiv-comportamentale de conceptualizare a depresiei • Modelul comportamental al lui Lewinshon (1974) – Comportamentele depresive se datorează reducerii întăririlor pozitive → individul nu mai primeşte întăriri pentru comportamentele adaptative
Cauzele şi corelatele depresiei • Factori cognitivi (vezi teoriile) • Factori academici • Elevii care nu au succes şcolar riscă să dezvolte un concept de sine inadecvat (cel puŃin în relaŃie cu mediul academic), autopercepŃii negative şi cogniŃii negative vis-a-vis de şcoală şi în general de abilitatea lor de a avea succes → stimă de sine scăzută • DificultăŃile de învăŃare cresc riscul dezvoltării de tulburări depresive
• Factori familiali (stil parental, relatii familiale, etc) • Factori genetici • A avea un părinte diagnosticat cu depresie este unul dintre cei mai puternici predictori ai depresiei în copilărie sau adolescenŃă • Tehnici de parenting & interacŃiuni negative părinte-copil
Terapia cognitivă la copii • Copiii depresivi au cogniŃii centrale negative despre ei în relaŃie cu eforturile lor academice (de ex. “Sunt prost.”), • Aceste cogniŃii care se dezvoltă în asumpŃii, expectanŃe şi atitudini (“NU voi reuşi”, “Oricât de mult aş munci, n-o să iasă nimic bun”) • La rândul lor, acestea pot genera imagini şi gânduri automate negative în contexte academice • Primul lucru pe care trebuie să-l facă terapeutul: să-i ajute pe elevi să identifice/conştientizeze gândurile automate negative în legătură cu şcoala, apoi asumpŃiile, expectanŃele şi atitudineile, şi, gradual, credinŃele centrale
Terapia cognitivă la copii: intervenŃii de grup • Adolescent Coping with Depression Course (CWD-A): http://www.kpchr.org/public/acwd/acwd.html • S-a dovedit că descreşte semnificativ simptomele depresive • Proiectat pentru adolescenŃi între 14 şi 18 ani • Presupune sesiuni de câte 2 ore, de 2 ori pe săpt., timp de 8 săpt. • IntervenŃie foarte structurată: manuale, caiete de lucru pt. elevi, materiale pt părinŃi • Sesiunile presupun: » » » »
Instruire directă Modelare Lucru individual Teme de casă
• Sesiunile se focusează în general pe dezvoltarea abilităŃilor de coping eficient şi pe prevenŃia depresiei
Adolescent Coping with Depression Course (CWD-A) • Sesiune introductivă • Focus: depresie şi învăŃare socială • ParticipanŃii » completează un chestionar » Se acomodează unii cu alŃii » Sunt instruiŃi cu privire la modelul cognitivcomportamental » Sunt învăŃaŃi o formă de automonitorizare a stării afective (jurnal) » Primesc temă de casă – să completeze o porŃiune din “caietul elevului” + să-şi automonitorizeze starea afectivă
• La sfârşit: recapitualre şi un set de întrebări scurte, pentru fixarea informaŃiilor parcurse
Adolescent Coping with Depression Course (CWD-A) • Sesiunea 2: – Verificarea temei de casă – Sunt învăŃaŃi cum să stabilească un nivel de bază al activităŃilor plăcute – Tema de casă: monitorizarea stării afective + stabilirea unui nivel de bază al activităŃilor plăcute – Recapitulare şi fixare a informaŃiilor
• Sesiunea 3: – Accentul cade pe reducerea tensiunii – Activitate: a întâlni persoane noi – PsihoeducaŃie referitoare la tensiune şi reducerea tensiunii – relaxare musculară progresivă – Temă de casă – recapitulare
Adolescent Coping with Depression Course (CWD-A) • Sesiunea 4: – “ÎnvăŃăm cum să ne schimbăm”: sunt învăŃaŃi cum să-şi modifice nivelul de bază – ÎnvaŃă despre stabilirea de scopuri vis—a-vis de activităŃile plăcute – ÎnvaŃă cum să facă contracte comportamentale şi cum să-şi administreze întăriri
• Sesiunea 5: – modificarea gândirii – Planificare – AbilităŃi de comunicare
Adolescent Coping with Depression Course (CWD-A) • Sesiunea 6: – “Puterea gândirii pozitive” – creşterea frecvenŃei gândurilor pozitive, identificarea gândurilor negative – Combaterea gândirii negative
• Sesiunea 7: – Disputarea gândirii iraŃionale – Modelul ABC cognitiv
• Sesiunea 8: – AbilităŃi sociale – Relaxare – tehnica Benson
• Sesiunea 9: – Stoparea gândurilor negative – AbilităŃi de comunicare, exerciŃii de ascultare activă – empatie
Adolescent Coping with Depression Course (CWD-A) • Sesiunea 10: • Comunicarea sentimentelor pozitive • Auto-dezvăluire • Comunicarea sentimentelor negative
• Sesiunea 11: • Tehnici de negociere • Rezolvare de probleme • Asertivitate – antrenament în imaginar
• Sesiunea 12: • Tehnici de negociere • Rezolvare de probleme
Adolescent Coping with Depression Course (CWD-A) • Sesiunea 13-14: • Tehnici de negociere • Rezolvare de probleme
• Sesiunea 15: • Stabilirea de scopuri în viaŃă • Sunt încurajaŃi să-şi dezvolte planuri
• Sesiunea 16: • • • •
Prevenire a simptomelor Dezvoltarea d eplanuri pentru situaŃii de urgenŃă Recunoaşterea timpurie a dificultăŃilor Sumarizarea cursului, cu sublinierea câştigurilor rezultate în ruma parcurgerii cursului • încheiere
The ACTION program • • • •
Dezvoltat de Stark & Kendall în 1996 Proiectat pt a fi folosit cu copii începând de a 9 ani 30 de sesiuni de câte o oră Copiii sunt învăŃaŃi: tehnici derelaxare, abilităŃi sociale, abilităŃi de rezolvare de probleme, modalităŃi de identificare a cognitŃiilor, comportamentelor şi emoŃiilor • Există manual pt terapeut, caiet de lucru pt cursanŃi dar nu există un scenariu al desfăşurării sesiunilor, ca în cazul CWD-A; în plus, se lucrează mai mult individual cu copilul în timpul sesiunilor de grup
Particularizarea CBT la copii în terapia individuală • Metode indirecte: jocuri (de rol modelate) cu păpuşi/marionete, referiri la problemele unui personaj dintr-o poveste sau ale unui prieten, etc. • Folosirea poeziilor – ex. Acrostihuri • Thought clouds – personaje din desene animate, în variate situaŃii problematice, cu “nori de gânduri” goi deasupra capului, nori în care copilul tre să scrie ce gândesc • Imagerie dirijată • Modelarea legăturii B-C pe poveşti (piticii erau supăraŃi fiindcă au crezut că Alba ca Zapada a murit, şi s-au pregătit s-o înmormânteze...Ce ar fi făcut dacă ar fi ştiut că are doar o bucată de măr în gât? Cum s-ar fi simŃit?)
Particularizarea CBT la copii în terapia individuală • Prescriere de rol: “detectiv de gânduri” (pt faza de monitorizare) – gânduri care nu-s adevărate şi care nu mă ajută = gânduri iraŃionale (gânduri roşii); gânduri raŃionale = gânduri verzi • Stilul de a gândi = obicei al minŃii • Exemplu de tehnică de restructurare: analiză empirică – construire de experimente simple: de ex., generezi o listă de comportamente pe care le fac părinŃii care-şi iubesc copii (plecând de la ce ştii deja despre copil), şi-l pui să bifeze în listă...
Termometrul emoŃional Foarte, foarte supărat (ă)
10 9 8
Destul de supărat (ă)
7 6 5
Supărat (ă) un pic
4 3 2 1
Vesel (ă)
0
-programarea activităŃilor – tehnica “pleasure and mastery” (a se uita la un film, a-şi plimba câinele, a juca un joc, etc.) - modelare: joc cu păpuşi, modelare în joc de rol unul-la-unul - intervenŃii cognitiv-comportamentale: positive-self statements (individualizate, pt fiecare copil) - Tehnici de relaxare: omul de tinichea şi omul de hârtie – terapie de grup - tehnici de respiraŃie: baloane de săpun
Linkuri • http://www.kpchr.org/public/acwd/acwd.html • https://trialweb.dcri.duke.edu/tads/manuals.html
