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Hospital de DIA y Clínica de los Bordes
» Introducción al Psicoanálisis
27/08/2004‐ Por Osvaldo Delgado ‐ Realizar Consulta
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CAPITULO I Según Juan Carlos Stagnaro, el Hospital de Día surgió de la Psiquiatría, se fue enriqueciendo con conceptos provenientes de las llamadas Ciencias Sociales y el Psicoanálisis. Lo que claramente formula es que, para cada época y lugar, la forma que toma la asistencia psiquiátrica resulta de tres factores:
a) b) c)
Las concepciones doctrinales sobre la locura. Los recursos terapéuticos existentes. La estructura política y socioeconómica.
Existe un momento que podemos llamar fundacional (Pinel) que cristalizó en la estructura del gran asilo. El Hospital de Día va a surgir en la U.R.S.S., en 1935, por iniciativa de Zahagarov, como respuesta tanto a la necesidad de ahorrar costos en materia de salud como a nuevas corrientes en el campo psiquiátrico. Se va a desplegar posteriormente en Canadá de la mano de Camerón. El movimiento cultural de las décadas del 50 y 60, con el desarrollo de la psicología social y la corriente anti-psiquiátrica y la desmanicomialización, expande el surgimiento de los Hospitales de Día, fundamentalmente en EE.UU. y Gran Bretaña. En Africa (Túnez), en 1958, Franz Fannon crea un Hospital de Día asociado al desarrollo de la técnica activa en psicoanálisis desplegada por Sandor Ferenczi. Se crean, en América Latina, los primeros en Porto Alegre (1962) y en La Habana (1965). En la República Argentina, en la década del 60, empiezan a implementarse experiencias que incluían terapias grupales además de reuniones con familiares y actividades donde los pacientes permanecían en un servicio ambulatorio. Es García Badaraco quién, en 1967, crea en el país el primer Hospital de Día, en el Hospital Borda. En 1970, se crean el del Tobar García y el del Centro de Salud Mental Nº 1. En 1972, en el Hospital Moyano y en el Italiano. Posteriormente, en los años 80, surgen en el Hospital Alvear y en el Alvarez. Se crea una importante red de hospitales de día municipales y se comienzan a realizar jornadas específicas. Debemos destacar, en este punto, a Rodolfo Iuorno como un gran impulsor de este movimiento. En la actualidad, es Willy Apollon en Canadá quién intenta una experiencia inédita, denominada “el 388”, fundamentando el dispositivo y su eficacia en el abordaje de las psicosis a partir de la Orientación Lacaniana. Según J.C. Stagnaro, el Hospital de Día, conserva su perfil específico de acuerdo a “un consenso bibliográfico” en la combinación de: 1) La alternancia de idas y venidas del consultante. 2) La evitación de la desinserción social y la depositación propias de la hospitalización completa. 3) La desaparición de los “tiempos muertos” en beneficio de los “tiempos terapéuticos”. 4) Una posición activa del consultante, que debe renovar cada día su adhesión al contrato. 5) Un proyecto terapéutico adaptado a cada sujeto que se va ajustando contractualmente, entre paciente y equipo, a lo largo del tratamiento. 6) La coexistencia temporal de todos los miembros del equipo y de todos los pacientes. 7) La inclusión activa y permanente de las familias. 8) La localización urbana.
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CAPITULO II
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Podemos decir que en “El Malestar en la Cultura”, Freud puede sostener que la sociedad no existe sino sólo en el momento que hay un acto fundador, por lo tanto una alianza sostenida en derecho. En 1932, en el texto “¿El por qué de la guerra?”, va a formular que para que una sociedad pueda perdurar va a ser necesario que sus miembros estén ligados por mecanismos identificatorios. Las referencias freudianas, extrañas a las concepciones históricas y sociológicas, como lo es “Totem y Tabú”, le va a permitir basar su concepción en “Teorías del Contrato”. En “Tótem y Tabú” va a referirse a una mítica construcción, en contradicción con las teorías antropológicas de la época, pero que le permite fundar una universalidad estructural confirmada en la clínica.
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Es a partir de este texto, y lo que de tratamiento del goce se opera, que va a escribir “La síntesis de las neurosis de transferencia”, donde ordena el campo de las neurosis y las psicosis en la diferencia de la horda primitiva y la sociedad totémica. En la horda primordial del proto-padre, se diferencia esquizofrenia para los hijos castrados en lo real y la paranoia en los expulsados. Esta última, articula a la paranoia como defensa fuerte a la homosexualidad. En la horda totémica fraterna, se ubica el campo de las neurosis (aunque, en “Tótem y Tabú”, siga el ejemplo de la neurosis obsesiva) con el sentimiento inconsciente de la culpabilidad en su centro. Podemos aquí trazar una línea que implica que la ley se convierte en derecho, éste se encarna como institución y la sociedad sustituye a lo grupal primario. La integración de la ley del padre y de la identificación con el antepasado, van a permitir el tratamiento de los conflictos fraternos y la circulación de los objetos de goce ordenando una economía política del goce. Pero al mismo tiempo, ¿Cuáles son las fuerzas opuestas, en Freud, al lazo social? Primero, las sexuales, incesto y rivalidad. Segundo, las tendencias destructivas que atentan tanto contra los otros como hacia sí mismo. El resguardo de la fractura del lazo social, va a estar sostenido en la identificación. El Ideal y la Idealización van a ser el soporte de las condiciones inconscientes de producción del lazo social que implica, de este modo, trocar la certeza paranoica de ser perseguidos por el padre. Idealizan, los hijos, para poder identificarse entre sí. Así como, el Tótem, es lo que promueve el grupo para socializar la castración, esto no es posible sin al menos uno que no. El lugar de la excepción es lo que sostiene el todos castrados (como goce civilizado). “Psicología de las masas y análisis del yo” implica la sustitución de los hijos creyentes en el padre, a los practicantes del padre idealizado. Al mismo tiempo, como el Ideal tiene dos cabezas, la idealización retorna siempre en un valor persecutorio. Basta recordar, en este punto, que Lacan, en su Esquema I, formula que en la psicosis, ahí donde estaba el padre, el sujeto se las tiene que ver con el Ideal. Donde estaba el padre, en su particularidad, en su pecado, aparece el Ideal. Por eso, que cuanto más se requieran los ideales más mal se fabricará. Es lo que Lacan llamaba “representaciones exaltadas del mal”. Por eso, restituir su particularidad al sujeto es contraria a la intolerancia y a la segregación, en la medida que los derechos del hombre no son necesariamente sus deseos, en la medida en que se presenta como el envés del Ideal. Para J.A. Miller, “El Malestar en la Cultura” es la corrección freudiana a “Psicología de las masas y análisis del yo”. Implica tanto el testimonio del fracaso de la identificación simbólica, como del amor fundado en ella, para resolver el problema del goce, en la medida que quién preside el orden humano es el “Lugar mismo donde se articula el deber moral” acumulando goce. Es a partir de aquí, que el Psicoanálisis tiene por función recordar que lo universal no resolverá nunca la particularidad del sujeto, ni la singularidad de su deseo. CAPITULO III El Hospital de Día es un dispositivo de verificada eficacia terapéutica y un operador respecto a los efectos de cronificación, surgiendo del campo de la psiquiatría social, ha pasado a ser un ámbito importante de la práctica de los psicólogos, y, en la última década, la orientación psicoanalítica se ha interesado fuertemente en este dispositivo. Los conceptos psicoanalíticos son soportes fundamentales del abordaje clínico y son también cuestionados por esta práctica. La nueva perspectiva, ha producido que los hospitales de día, originariamente pensados para el campo de las psicosis, extiendan sus posibilidades a otras patologías como, por ejemplo, las adicciones, las neurosis agudas, las anorexias y bulimias y las diversas modalidades que adquieren los nuevos síntomas. Posibilidades que implica ir desde el desencadenamiento hasta la posibilidad de la estabilización y la suplencia en las psicosis. Desde el pánico angustioso y la depresión, al inicio de las coordenadas de la historización en las neurosis. Desde la impulsión respecto al “objeto droga”, a la sintomatización en las adicciones. Desde las nuevas formas del síntoma, a la responsabilidad ética del sujeto. Por esto mismo, no es un dispositivo para todos ni para cualquier momento. Por ejemplo, ni en el momento de desencadenamiento, ni de alto riesgo de pasaje al acto, ni para aquél para el cual el dispositivo pueda adquirir el estatuto de imperativo. No sustituye la medicación para los casos que lo requieran, ni el abordaje psicoterapéutico individual. La admisión, además, debe de ser pensada desde una orientación del alta. Verificando los efectos terapéuticos, el alta se inscribe en relación al tratamiento ambulatorio. Alta que opera respecto al goce articulado, no a la cronificación, pero sí a la adherencia al dispositivo. Por otra parte, la multiplicidad de “pequeños otros” descompleta al Otro de la dimensión erotomaníaca-persecutoria. Hace caer la pregnancia imaginaria del “partenaire-policial” del adicto. Permite, el dispositivo, crear las coordenadas para el restablecimiento del lazo social operando respecto a los efectos de segregación por fuera de discurso. Conmueve el goce de la posición de víctima, permitiendo la sintomatización. Ciertos efectos que produce el desencadenamiento del discurso capitalista en el campo de la salud mental, hacen emerger figuras y problemáticas psíquicas inéditas (los efectos de marginalidad, violencia y segregación, son algunas de ellas). En este sentido, el Hospital de Día es una respuesta a los modos actuales del malestar en la cultura, en el campo de la salud mental. Siendo un agrupamiento artificial, opera contra los efectos de masa y el valor de goce que ella comporta. Sostiene un Universal (un para todos) que hace posible la inscripción de la singularidad el sujeto y su particularidad de goce.
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Ni un para todos totalitario, ni la particularidad del segregado. Ni el para todos de la masa, ni el uno como deshecho. Guy Trobás, nos dice lo siguiente: “Es ahí que L acan apuntó en el psicoanálisis, a propósito del yo fuerte, el retorno del discurso del amo. He ahí en el que nos es preciso situar lo imaginario grupal, del lado de los efectos del discurso del amo, en el que, como lo dijo Lacan en Radiofonía: ‘Es el plus de gozar que solo satisface al sujeto para sostener la realidad únicamente del fantasma’. Ahí se mide la especial impotencia del amo y por lo tanto, del grupo, en su relación a la verdad”. Lacan postula una forma de agrupamiento solidaria con el discurso analítico: el cartel, órgano de base de una escuela de analistas, con una rigurosa fundamentación. La autoelección, la disolución anticipada, el rasgo propio de cada uno, la ausencia del lugar del líder son algunas de las particularidades para el tratamiento de lo real propio a cada grupo. El lugar del mas-uno, elegido por los otros cuatro miembros que tiene por función, además de velar por el trabajo y la producción, como afirma Miller: “insertar el efecto de sujeto en el cartel, tomar a su cargo la división subjetiva”. Considero que es posible obtener, a partir de la doctrina del cartel, enseñanzas que nos permitan ceñir tanto la fecundidad como los obstáculos del dispositivo Hospital de Día. Todos los hospitales de día, de orientación psicoanalítica tienen en común la puesta en juego de la producción. Cuestión ésta que surge de los orígenes mismos del dispositivo, con la finalidad de la resocialización del paciente (quizás su referencia es hegeliana: el trabajo como liberador). Pero existe otra modalidad de pensar esto. En la última enseñanza de Lacan, se produce un cambio en la dimensión de la anterioridad, que implica un cambio de axiomática, en tanto pasaje de la problemática del Otro, a la del Uno. El Uno encarnado en la lengua, el S 1 como una letra que no se dirige a otra. Se trata de un goce acéfalo que no se dirige al Otro. En ésta perspectiva, el discurso del amo “consigue elucubrar el lazo social a partir de la lengua y de lo simbólico”. Permite, agregando el S 2, la representación del sujeto y ubica al goce como producción. Lacan ubica al inconsciente a partir del trabajo, en la medida que en el discurso mencionado, el S 2 es el lugar del trabajador. El síntoma como repetición del S 1 se pone en cruz impidiendo el giro del discurso del amo. Al mismo tiempo, existe un particular efecto de sentido que es el amor, permitiendo un velo al se goza mediante un te amo, que hace existir al Otro del amor. En éste sentido, el dispositivo Hospital de Día, permite una función de transferencia de goce a partir de que los productos (i(a)), como objetos separables, articulen alguna dimensión posible del Otro, en tanto recorte de los objetos de borde. Esto es posible a partir de un andamiaje discursivo que permite que, para cada uno, el dispositivo tenga una diversa significación y que fije un sentido. El mail del autor es
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Bibliografía FREUD, Sigmund, El malestar en la cultura, Obras completas, tomo XXI, Amorrortu Ediciones. MILLER, Jacques Alain, Los signos del goce, Editorial Paidós. STAGNARO, Juan Carlos, Hospital de Día. Historia y antecedentes, Ficha.
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