BAB I PENDAHULUAN
Mycobacterium Tuberculosis telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia pada tahun 1993, WHO mencanangkan kedaruratan global penyakit TB, karena pada sebagian besar Negara didunia penyakit TB tidak terkendali, terutama penderita TB menular. Pada tahun 1995, diperkirakan diperkirakan setiap tahun terjadi sekitar 9 juta penderita baru TB dengan kematian 3 juta orang (WHO, treatment of tuberculosis, guidelines for national programmes, 1997). Dinegara-negara berkembang kematian TB merupakan 25% dari seluruh kematian. Diperkirakan 95% penderita TB berada dinegara berkembang, 75% penderita TB adalah kelompok usia produktif (15-50 tahun). Tahun 1999, WHO memperkirakan setiap tahun terjadi sekitar 583.000 kasus TB baru dengan kematian karena TB sekitar 140.000. Secara kasar diperkirakan setiap 100.000 penduduk Indonesia terdapat 130 penderita baru TB paru BTA positif. Timbulnya TB tulang terjadi pada tahun-tahun terakhir ini, penyakit ini belum tuntas diberantas. Kondisi ini masih lebih sering terjadi dibandingkan tumor tulang primer, lesi kemerahan dan kelainan bentuk yang mengakibatkan kelumpuhan, yang yang dahulu sering ditemukan dan dan kini jarang terlihat. Penyebaran secara hematogen dari infeksi tulang dianggap berasal dari paru-paru dan mungkin terjadi ketika infeksi primer primer atau dari post primary foci. Tuberkulosis milik penyakit menular yang paling penting di dunia. Meskipun prevalensi di negara-negara industri mengalami penurunan , masih belum diberantas . Menurut analisis sebelumnya sekitar 10 % dari manifestasi paru mengacu pada sendi dan tulang , terutama tulang belakang dan sendi panggul . Jadi TBC dianggap sebagai penyakit yang signifikan dalam menemukan diagnosis keluhan pasti pada sendi dan tulang. Dalam kasus coxitis tuberkulosis ( TBC ) merupakan infeksi paru sebelum menyebabkan penyebaran hematogen . Diagnosis dini dapat menjadi sulit karena gejala klinis utama pada tahap awal serta temuan radiologis sering tidak spesifik.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A.
Definisi
Tuberculosis adalah penyakit yang disebabkan oleh Mycobacterium Tuberculosa dengan gejala yang bervariasi dan ditandai dengan pembentukan tuberkel dan necrosis kaseosa pada jaringan setiap organ yang terinfeksi. Tuberkulosis tulang adalah suatu proses peradangan kronik dan destruktif yang disebabkan basil tuberkulosa yang menyebar secara hematogen dari focus jauh, dan hampir selalu berasal dari paru-paru. Penyebaran basil ini dapat terjadi pada waktu infeksi primer atau pasca primer. Penyakit ini sering terjadi pada anak-anak.
B.
Epidemiologi
Tuberkulosis tulang belakang merupakan kejadian yang paling umum dari tuberculosis tulang & itu terjadi sekitar 50% dari semua kasus tuberkuosis tulang hampir 88% tentang kasus infeksi atau peradangan tulang belakang yang kronis. Area predileksi yang utama adalah Tulang belakang, Pinggul, Lutut, Kaki, Siku, Tangan, dan Bahu. Rahang bawah (mandibula) dan sendi temperomandibular adalah daerah yang paling sedikit kejadiannya. Frekuensi tuberculosis tulang yang paling tinggi adalah pada tulang belakang, biasanya di daerah vertebra torakal atau vertebra lumbal, dan jarang terdapat di darah vertebra servikalis.
C.
Etiologi
Penyebab Tuberculosis adalah Micobacterium Tuberculosa. Kuman ini dapat menginfeksi manusia, seperti M. bovis, M. kansasii, M. intracellular. Pada manusia paru-paru merupakan pintu gerbang utama masuknya infeksi pada organ lain, bahkan bisa sampai menginfeksi tulang.
D.
Klasifikasi
Peradangan pada sendi panggul. Ada dua jenis coxitis : TB dan nontuberculous.
.
a. Coxitis tuberkulosis biasanya berkembang pada anak usia 5-10 ketika mereka berada dalam kondisi melemah ( karena infeksi , kondisi hidup yang kurang baik ) setelah masuknya agen penyebab TB dari fokus utama (biasanya dari paru-paru ) . Cedera sering merupakan faktor predisposisi . Penyakit ini menetapkan secara bertahap dengan gejala TB sistemik . Kemudian terjadi nyeri pada lututterjadi dan secara bertahap menyebar ke sendi panggul . Sebagai proses dalam sendi berkembang, mobilitas menjadi terbatas dan kontraktur otot-otot mengikuti. Panggul pada sisi yang terkena menjadi sedikit terangkat dan miring ke depan . Kapsul sendi menjadi penuh dengan nanah . Nanah turun melalui celah-celah intermuskuler , membentuk abses menyebar di pinggul atau di wilayah glutealis. Dislokasi patologis terjadi jika ada kehancuran kepala femur dan acetabulum . Pengobatan mendukung dan antituberculotic . Tindakan ortopedi ( gips plester , traksi , memakai belat ) membantu proses mereda . Langkah-langkah ini juga bertujuan untuk mencegah atau mengoreksi deformitas anggota badan . Jika pengobatan konservatif tidak efektif , operasi ( arthrodesis , osteotomy , dan dalam beberapa kasus artroplasti ) digunakan untuk melumpuhkan sendi atau meluruskan.
b. coxitis Nontuberculous ketika sendi menjadi terinfeksi dari jaringan sekitarnya bila ada penyakit purulen, luka terbuka pada sendi , atau penyakit menular sistemik . Onset akut, penyakit ini berkembang pesat dengan tinggi ( septik ) suhu dan nyeri tajam . Pengobatan terdiri dari sisanya ( gips , traksi ) dan pemberian antibiotik . Pengobatan selanjutnya terdiri dari pembedahan : sayatan ke dalam sendi atau eksisi parsial.
E.
Patofisiologi
Infeksi menjangkau sistem tulang melalui saluran vaskuler, yang biasanya arteri sebagai hasil bacillemia atau kadang-kadang di dalam tulang belakang (axial skeleton) melalui vena plexus batson’s . Tuberculosis tulang & sendi dikatakan akan berkembang 2 sampai 3 tahun setelah fokus primer. Basil Tuberkulosis biasanya menyangkut dalam spongiosa tulang. Pada tempat infeksi timbul osteitis, kaseasi dan likuifaksi dengan pembentukan pus yang kemudian dapat mengalami kalsifikasi. Berbeda dengan osteomielitis piogenik, maka pembentukan tulang baru pada tuberculosis tulang sangat sedikit atau tidak ada sama sekali. Pada tuberculosis tulang ada kecenderungan terjadi perusakan tulang rawan sendi atau discus intervertebra. Tuberkulosis coxitis menyumbang 10% dari tuberkulosis tulang dan pinggul adalah kejadian yang paling sering melibatkan tulang setelah tulang belakang. Prevalensi TB telah mengurangi sejak tahun 1950 di negara-negara maju. Namun , banyak perkembangan pencegahan dan terapeutik belum tersedia untuk negaranegara berkembang. Pasien dengan TBC telah mengalami infeksi paru terlebih dahulu dari mana basil tuberkel mencapai pinggul oleh hematogen menyebar. Diagnosis dini mungkin sulit karena timbulnya gejala sering membahayakan. Nyeri pinggul adalah gejala awal; gerakan dapat dipertahankan untuk waktu yang lama . Temuan radiologi pada tahap awal tidak spesifik , menunjukkan demineralisasi tulang dan pembengkakan jaringan lunak , magnetic resonance imaging ( MRI ) dan computerized tomography ( CT ) dapat membantu menentukan luasnya penyakit lokal. Biopsi terbuka maka harus dilakukan.
F.
Patologi
Kompleks Primer
Lesi primer biasanya pada paru – paru, faring atau usus dan kemudian melalui saluran limfe menyebar ke limfonodulus regional dan disebut primer kompleks.
Penyebaran Sekunder
Bila daya tahan tubuh penderita menurun, maka terjadi penyebaran melalui sirkulasi darah yang akan menghasilkan tuberkulosis milier dan meningitis.
Keadaan ini dapat terjadi setelah beberapa bulan atau beberapa tahun kemudian dan bakteri dideposit pada jaringan ekstra – pulmoner.
Lesi Tersier
Tulang dan sendi merupakan tempat lesi tersier dan sebanyak 5 % dari tuberkulosis paru akan menyebar dan akan berakhir sebagai tuberkulosis sendi dan tulang. Pada saat ini kasus – kasus tuberkulosis paru masih tinggi dan kasus tuberkulosis tulang dan sendi juga diperkirakan masih tinggi. Predileksi : Tuberkulosis sendi dan tulang terutama mengenai daerah tulang belakang ( 50 – 70 % ) dan sisanya pada sendi – sendi besar seperti panggul, lutut, pergelangan tangan, sendi bahu dan daerah persendian kecil.
TB tulang atau sendi yang tersering, diikuti sendi panggul (koksitis TB) dan sendi lutut (gonitis TB). Umumnya TB tulang ata u sendi hanya mengenai satu tulang atau sendi. Manifestasi klinis yang ditimbulkan bersifat lambat dan tidak khas, sehingga umumnya didiagnosis sudah dalam keadaan lanjut. Selain gejala umum TB, dapat timbul gejala spesifik, berupa bengkak, kaku, kemerahan, dan nyeri pada pergerakan. Gejala atau tanda pada TB tulang atau sendi bergantung pada lokasi kelainan. Kelainan pada sendi panggul biasanya pasien berjalan pincang dan kesulitan berdiri. Kelainan pada sendi lutut dapat berupa pembengkakan di daerah lutut, anak sulit berdiri dan berjalan, kadang ditemukan atrofi otot paha dan betis. Pada gambaran radiologi, tahap awal, menunjukkan osteoporosis regional periartikuler dan pembengkakan jaringan lunak sekitar sendi. Pada tahap lanjut, didapat penyempitan celah sendi, destruksi tulang rawan sendi dan lesi osteolitik pada daerah epifise. Pada aspirasi cairan sendi, didapat peningkatan sel, penurunan glukosa dan peningkatan protein. Indikasi tindakan bedah pada TB tulang belakang adalah kelainan neurologis, instabilitas spinal,tidak respon terhadap OAT.
Ada empat macam tipe proses radang dari tulang dan sendi : 1. Tipe infeksi tertentu, FUNDS tipe inisial biota penyebabnya dapat dideteksi, misalnya: piogenik (nanah memproduksi) infeksi seperti Osteomielitis, septic arthritis Dan tenosinovitis. Yang Before Granulomatous (granuloma producting) infeksi, seperti tuberkulosis oateomyelitis Dan TB arthritis. 2. Tipe Non Tertentu Dan Idiopatik, seperti penyakit rematik, demam rematik, sinovitis transien, rheumatoid arthritis Dan spondylitis. 3. Tipe Sekunder KARENA kimia iritan, seperti metabolisme arthritis (Gout) 4. Tipe kronis inflamasi KARENA mengulangi cedera fisik, seperti bursitis, stenosans tenovaginitis 1.
Stadium Implantasi
Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6 – 8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak – anak umumnya pada daerah sentral vertebra. 2.
Stadium Destruksi Awal
Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada diskus. Proses ini berlangsung selama 3 – 6 minggu. 3.
Stadium Destruksi Lanjut
Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra dan t erbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses ( abses dingin ), yang terjadi 2 – 3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan ( wedging anterior ) akibat kerusakan korpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibus. 4.
Stadium gangguan neurologis
Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. vertebra thorakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu :
Derajat I : Kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktifitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. Derajat II : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Derajat III : Terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipestesi/anestesia Derajat IV : Terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan pe nyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekst radural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif / sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. Derajat I – III disebut sebagai paraparesis dan derajat IV disebut sebagai paraplegia. 5.
Stadium deformitas residual
Stadium ini terjadi kurang lebih 3 – 5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang masif di sebelah depan
G.
Gejala klinis
Pada coxitis Tuberkulosa berlangsung lambat, kronik dan biasanya hanya mengenai 1 sendi, keluhan biasanya ringan dan makin lama makin berat disertai perasaan lelah pada sore dan malam hari, subfebris, penurunan berat badan. Keluhan yang lebih berat seperti panas tinggi, malaise, keringat malam, anoreksia biasanya bersamaan dengan tuberculosis milier. Pada sendi, mula-mula jarang timbul gambaran yang khas seperti pada arthritis yang lainnya. Tanda awal berupa bengkak, nyeri dan keterbatasan lingkup gerak sendi. Kulit diatas daerah yang
terkena teraba panas, kadang-kadang malah dingin, berwarna merah kebiruan. Bisa terjadi sendi berada dalam kedudukan fleksi berkelanjutan dan mungkin disertai tenosinovitis. Pada anak-anak dapat ditemukan spasme otot pada malam hari (night start). Mungkin disertai demam, tapi biasanya ringan. Pada kasus yang berat, kelemahan otot bisa terjadi sedemikian cepatnya menyerupai kelumpuhan. Bila pinggul yang terkena, maka terjadi kelemahan tungkai dengan sedikit rasa tidak enak. Dalam keadan yang lanjut dan berat, pasien sukar menggerakkan dan mengangkat tungkai pada sendi pinggul yang terkena, disertai rasa sakit yang sangat mengganggu disekitar paha dan daerah pinggul tersebut. Tuberkulosis vertebra (penyakit pott) biasanya terjadi didaerah thoracolumbal. Penyakit pott merupakan 50% dari seluruh kasus tuberculosis tulang dan sendi. Pada mulanya seluruh kasus Tuberculosis tulang dan sendi.
H.
Pemeriksaan laboratorium
1. 2. 3. 4. 5.
I.
Peningkatan LED dan mungkin disertai dengan leukositosis uji mantoux positif pada pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikrobakterium biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan radilogik pada penyakit tuberculosis dapat dilakukan foto toraks PA, lateral, fluoroskopi) masih mempunyai nilai diagnostik yang tinggi, ini dilakukan pada pasien yang dicurugai adanya infeksi TB paru. Untuk menegakkan diagnosis pada penyakit TB tulang dapat dilakukan foto polos tulang dan CT-Scan tulang. a. Tuberkulosis pada Tulang Panjang
Pada tulang panjang, lesi paling sering terdapat di daerah metafisis yang pada foto roentgen terlihat sebagai lesi destruktif berbentuk bulat atau lonjong. Pada permulaan, batas-batasnya tidak tegas tetapi pada proses yang sudah kronis batasnya menjadi tegas. Kadang-kadang dengan
sclerosis pada tepinya. Sequestra mengecil dan diserap oleh jaringan granulasi. Dapat ditemukan reaksi periosteal jika lesi lokal di dalam subkortikal, ini bukan merupakan bentuk yang menonjol Lesi cepat menyeberangi garis epifiser dan mengenai epifisis dan selanjutnya mengenai sendi. Proses dapat juga bermula pada epifisis tulang panjang. Lesi pada diafisis jarang, dan lebih jarang lagi pada bentuk lesi multiple cystic. b. Tuberkulosis pada Tulang Belakang
Lesi biasanya pada korpus vertebra dan proses dapat bermula di 3 tempat, yaitu:
Dekat diskus intervertebra atas atau bawah, disebut tipe marginal,
yang sesuai dengan tipe metafiseal pada tulang panjang.
Di tengah korpus, disebut tipe sentral.
Di bagian anterior korpus, disebut tipe anterior atau subperiosteal
Pada tipe marginal, lesi destruktif biasanya terdapat di bagian depan korpus vertebra dan cepat merusak diskus. Proses dapat terjadi pada dua atau lebih vertebra yang berdekatan. Karena bagian depan korpus vertebra paling banyak mengalami destruksi disertai adanya kolaps, maka korpus vertebra akan berbentuk baji dan pada tempat tersebut timbul gibbus. Abses paravertebral timbul cepat dan paling mudah dilihat di daerah torakal karena adanya kontras paru-paru. Bila sudah lama akan timbul kalsifikasi pada abses. Tidak terlihat adanya pembentukan tulang baru pada proses yang aktif. Bila pengobatan berhasil, tanda-tanda penyembuhan pada vertebra yang terkena dapat dilihat dari:
Densitas tulang yang kembali normal
Rincian tulang terlihat lebih jelas
Batas tulang yang menjadi lebih tegas
Pada tipe sentral, abses timbul pada bagian tengah korpus vertebra dan diskus lambat terkena proses. Bila lesi meluas ke tepi tulang maka proses selanjutnya adalah seperti pada tipe marginal. Pada tipe anterior, proses
berlangsung di bawah periost dan meluas di bawah ligamen longitudinal anterior. Kerusakan pada diskus terjadi lambat. c. Tuberkulosis pada Trokanter Mayor
Salah satu tulang yang sering terkena tuberculosis adalah trokanter mayor, terutama pada anak-anak dan dewasa muda. Lesi dapat bermula pada tulang atau bursa. Bila lesi bermula pada bursa, maka erosi pada tulang kadang-kadang hanya superficial dan akan sukar dilihat. Baik pada proses yang dimulai pada tulang maupun bursa, dapat meluas ke sendi panggul. Gambaran radiologik tuberculosis pada trokanter mayor sama dengan pada tulang panjang. d. Daktilis Tuberkulosis
Kelainan ini disebut juga spina ventosa (lesi pertama menjadi gambaran radiology pada anak-anak), menghasilkan gambaran yang khas. Spina ventosa dalam arti kata sebenarnya adalah “tulang pendek yang dipompa dengan udara”(a short bone inflated with air) Tulang falangs yang terkena melebar karena ekspansi medulla. Biasanya bisa dibedakan dari daktilis karena sifilis, dimana tulang melebar karena penebalan tulang akibat pembentukan kortikal tulang baru.
e. Koksitis Tuberkulosis
Sering pada anak-anak. Proses dapat dimulai di asetabulum, sinovium, epifisis femur, metafisis femur, atau trokanter mayor. Kadang-kadang infeksi menyebar ke panggul dari focus di dalam trochanter mayor atau ischium. Lesi pada panggul mempunyai karakteristik dengan destruksi yang banyak tetapi suatu perubahan yang tidak wajar sekarang jarang terlihat. Semua tingkat kehilangan tulang dari kaput dan colum femur dapat ditemukan. Penemuan yang sering adalah gambaran tonjolan bernama “bird’s beak”. Ekspansi dan destruksi didalam asetabulum kadang-kadang membawa ke protrusio intrapelvik dari sendi panggul. Destruksi tulang biasanya banyak, baik pada asetabulum maupun pada kaput femur. Kadang-kadang kaput femur tidak dapat dilihat lagi. Bila
destruksi pada asetabulum banyak dapat menimbulkan protusio asetabuli. Diagnosis diferensial yang penting adalah penyakit perthes, yaitu nekrosis avaskular dari kaput femur. f.
Tuberkulosis Sendi Lutut
Gonitis tuberculosis termasuk sering dan gambaran radiologiknya sesuai seperti yang diuraikan di atas. g. Tuberkulosis Sendi Bahu Kadang-kadang lesi pada kaput humerus besar dan berbentuk kistik sehingga menyerupai giant cell tumor. Bila terdapat juga lesi pada glenoid, maka maka kedua penyakit ini mudah dibedakan karena giant cell tumor tidak menyeberangi sendi. Kadang-kadang lesi tuberculosis pada kaput humeri kecil dan tanpa pembentukan pus serta gejalanya ringan dan dikenal sebagai caries sicca.
Gambar. 1 belajar radiographical awal dengan lesi osteolitik di daerah pusat acetabulum dan deformitas epifisis Gambar. 2 CT studi dengan lesi hipodens dengan tepi sklerotik yang terletak di bagian tengah dari acetabulum Gambar. 3 menunjukkan MRI cairan intra-artikular dengan osteoporosis dan edema kepala femoral dan acetabulum dan lesi tulang rawan epifisis Gambar. 4 studi radiographical pascaoperasi dengan total protesa non-disemen
J.
Diagnosa
Di Negara berkembang diagnosis tuberculosis tulang dan sendi dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinik dan radiologik. Penyakit Tuberculosis tulang dapat mengenai hampir seluruh tulang, tapi yang paling sering adalah Tuberkulosis pada Tulang Panjang, Tuberkulosis pada Tulang Belakang, Tuberkulosis pada Trokanter Mayor, Daktilis Tuberkulosis, Artritis Tuberkulosis, Koksitis Tuberkulosis, Tuberkulosis Sendi Lutut, Tuberkulosis Sendi Bahu, Tuberkulosis Sendi Siku. Pemeriksaan klinis yang dilakukan dengan melihat tanda dan gejala yang ada dan melakukan pemeriksaan laboratorium ( LED meningkat, test sputum BTA, test tuberculin ), dan pada pemeriksaan radiologis dapat dilakukan photo toraks PA karena penyakit TB tulang dapat disebabkan karena penyebaran dari TB paru, jika ada kecurigaan infeksi pada tulang maka dapat dilakukan photo pada tulang (photo polos posisi AP, Lateral dan CT-Scan atau MRI).
K.
Penatalaksanaan
Tujuan dari pengobatan tuberculosis adalah untuk menyembuhkan penderita, mencegah kematian, mencegah kekambuhan dan menurunkan tingkat penularan.
Obat Anti Tuberkulosis Pilihan Pertama
1.
Isoniazid Isoniazid merupakan obat paling poten dalam pengobatan tuberkulosis,
merupakan molekul kecil larut dalam air, dan merupakan analog sintetik piridoksine. Isoniazid bersifat bakteriostatik bagi mikobakterium pada fase stasioner, dan bersifat bakterisid pada kuman yang sedang tumbuh aktif. Efektif melawan bakteri intraselular.
Insidensi dan tingkat keparahan efek samping bergantung dosis dan lama pemberian. Efek samping yang dapat timbul antara lain : Reaksi alergi Neuritis perifer Hepatitis dan hepatotoksisitas idiosinkrasi Interaksi obat.
2.
Rifampin Rifampin adalah derivat semisintetik rifamisin B yaitu salah satu anggota
kelompok antibiotik makrosiklik yang disebut rifamisin. Kelompok zat ini dihasilkan oleh Streptomyces mediterranei. Rifampisin merupakan bakterisidal bagi mikobakteria intraselular juga ekstraselular, untuk Mikobakterium tuberkulosis, mikobakterium atipikal juga mikobakterium leprae.Rifampin efektif menghambat berbagai pertumbuhan kuman gram positif dan gram negatif. Sangat aktif terhadap N.meningitidis dan dapat menghambat pertumbuhan beberapa jenis virus. Rifampin jarang menimbulkan efek yang tidak diingini. Yang paling sering ialah ruam kulit, demam, mual dan muntah. Pada pemberian berselang dengan dosis lebih besar sering terjadi flu like syndrome, nefritis interstisial, nekrosis tubular akut, dan trombositopenia. Pada penderita penyakit hati kronik, alkoholisme, dan usia lanjut, insidens ikterus dikarenakan rifampin bertambah.
3.
Etambutol Hampir semua galur mikobakterium tuberkulosis dan mikobakterium
kansasii sensitif terhadap etambutol. Etambutol tidak efektif untuk kuman lain. Obat ini tetap menekan pertumbuhan kuman tuberkulosis yang telah resisten terhadap isoniazid dan streptomisin. Kerjanya menghambat sintesis metabolit sel sehingga metabolisme sel terhambat dan sel mati. Karena itu obat ini hanya aktif terhadap sel yang bertumbuh dengan khasiat tuberkulostatik. Hipersensitifitas terhadap etambutol jarang terjadi. Efek samping yang paling penting adalah gangguan penglihatan, biasanya bilatera, yang merupakan neuritis retrobulbar, yaitu berupa turunnya tajam penglihatan, hilangnya kemampuan membedakan warna, mengecilnya lapang pandangan, dan skotoma sentra maupun lateral. Insidens efek samping ini makin tinggi sesuai dengan peningkatan dosis dan lamanya terapi, namun bersifat reversibel. Terapi dengan etambutol menyebabkan peningkatan kadar asam ur at darah pada 50 % penderita. Hal ini disebabkan oleh penurunan ekskresi asam urat melalui ginjal. Efek nonterapi ini mungkin diperkuat oleh isoniazid dan piridoksin.
4.
Pirazinamid Pirazinamid di dalam tubuh dihidrolisis oleh enzim pirazinamidase
menjadi asam pirazinoat dan merupakan bakterisid yang kuat untuk bakteri tahan asam yang berada dalam sel makrofag, lebih aktif bekerja pada hanya pada suasana asam. Efek samping yang paling umum dan serius adalah kelainan hati, oleh karena itu hendaknya dilakukan pemeriksaan fungsi hati sebelum pengobatan dengan pirazinamid dimulai, dan pemantauan terhadap transaminase serum dilakukan secara berkala selama pengobatan berlangsung. Obat ini juga menghambat ekskresi asam urat dan dapat menyebabkan kambuhnya pirai.
5.
Streptomisin
Streptomisin in vitro bersifat bakteriostatik dan bakterisid terhadap kuman tuberkulosis. Adanya mikroorganisme yang hidup dalam abses atau kelenjar limpfe regional serta hilangnya pengaruh obat setelah beberapa bulan pengobatan, mendukung konsep bahwa kerja streptomisin in vivo ialah supresi, bukan eradikasi kuman tuberkulosis. Obat ini dapat mencapai kavitas, tetapi relatif sukar berdifusi ke cairan intrasel. Umumnya streptomisin dapat diterima dengan baik. Kadang-kadang terjadi sakit kepala sebentar atau malaise. Reaksi hipersensitifitas biasanya terjadi dalam minggu-minggu pertama pengobatan. Streptomisin bersifat neurotoksik pada saraf kranial ke VIII, bila diberikan dalam dosis besar dan jangka lama. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan audiometri basal dan berkala pada mereka yang mendapat streptomisin. Seperti aminoglikosida lainnya, obat ini juga bersifat
nefrotoksik.
Ototoksisitas
dan
nefrotoksisitas
ini
sangat
tinggi
kejadiannya pada kelompok usia di atas 65 tahun, oleh karena itu obat ini tidak boleh diberikan pada kelompok usia tersebut. Efek samping lain ialah reaksi anafilaktik, agranulositosis, anemia aplastik, dan demam obat.
(3,5)
Tabel 2. Jenis dan Dosis Obat Tuberkulosis pada Anak
Jenis Obat
Dosis Harian
Dosis Maksimal
Isoniazid
5-15 mg/KgBB/hari
300 mg/hari
Rifampin
10-20 mg/KgBB/hari
600 mg/hari
Pirazinamid
15-30 mg/KgBB/hari
2000 mg/hari
Etambutol
15-20 mg/KgBB/hari
1250 mg/hari
Streptomisin
15-40 mg/KgBB/hari
1000 mg/hari
Obat TB lain (second line) adalah PAS, viomisin, sikloserin, etionamid, kanamisin
dan
kapriomisin,
yang
digunakan
jika
terjadi
multidrug
resistance.Kombinasi yang paling sering disarankan adalah obat Isoniazid ( 300 mg / hari ) Rifampisin ( 600 mg / hari ) dan Pirazinamid ( 20-30 mg / kg / hari ).
Jika penyakit ini tidak dikendalikan oleh pengobatan intervensi operasi akan diperlukan . Ini mungkin mengambil bentuk arthrotomy dan debridement atau , dengan penyakit yang lebih luas , eksisi artroplasti atau arthrodesis. Ada laporan dari penggantian panggul total ( THR ) dalam pengobatan TBC baik dalam penyakit aktif dan rekonstruksi bersama sekunder. THR Namun mungkin , berhubungan dengan reaktivasi infeksi. Reaktivasi juga mungkin berkaitan dengan terapi antibiotik awal tidak memadai. Penanganan dengan teknik bedah yang berbeda sebagai arthrotomy dengan debridement , arthrodesis , Girdlestone reseksi artroplasti atau artroplasti total pinggul ( THA ) telah dilakukan dalam kasus-kasus penyakit yang luas. Meskipun Girdlestone reseksi artroplasti tidak sulit untuk melakukan dan dalam sebagian besar kasus hasil klinis yang memuaskan, kerugian besar dari teknik ini adalah hilangnya fungsi akibat berkurangnya pinggul offset. Arthrodesis sebagai alternatif
mewakili
untuk
mengurangi
rasa
sakit
dan
sementara
itu
memperlakukan infeksi berhasil . Selain kehilangan ROM dari sendi pinggul , sering ada perubahan degeneratif sekunder terutama tulang belakang lumbal dalam jangka panjang . Melakukan THA harus disebutkan sebagai alternatif menuntut
,
yang
sering
dipraktekkan
dalam
kombinasi
dengan
obat
antituberculotic oral. Eksaserbasi lokal diamati dalam kasus-kasus dengan pengobatan sistemik memadai , sedangkan di sebagian besar kasus hasil mengacu pada ROM dan nyeri pengurangan memuaskan. Hal ini melaporkan bahwa intervensi operatif luas sebagai THA untuk TBC terus menjadi isu kontroversial karena potensi risiko reaktivasi infeksi. Namun, periode waktu setelah pengobatan awal antituberculotic dan melakukan artroplasti dibahas.
