WA S I AT
Pada hari ini, Berhadapan Tuan/Nyonya _____ , pekerjaan _____ Menurut keterangannya, Warga Negara Indonesia, dilahirkan di _____ . Peng Pengha hada dap p
mene menera rang ngka kan n
hend hendak ak
memb membua uatt
Sura Suratt
Wasi Wa siat at
dan dan
untu untuk k
itu itu
member memberita itahuk hukan an kemaua kemauanny nnya a yang yang terakh terakhir ir kepada kepada saya, saya, Notari Notaris, s, di hadapa hadapan n saksi-saksi. Kemaua Kemauan n itu saya, saya, Notari Notaris, s, susun susun dan suruh suruh tulis tulis dalam dalam perkat perkataan aan-pe -perka rkata taan an sebagai berikut: “Saya _______________________________________________________ _____________________________________________________________ ______ Setelah susunan perkataan tersebut di atas selesai, maka susunan perkataan tadi saya, Notaris, bacakan kepada penghadap dan sesudahnya, saya, Notaris, tanya kepadanya kepadanya apakah yang dibacakan dibacakan itu benar memuat memuat kemauanny kemauannya a yang terakhir, dan atas atas pertan pertanyaa yaan n itu pengha penghadap dap menjaw menjawab, ab, bahwa bahwa apa yang yang dibaca dibacakan kan itu benar memuat kemauannya yang terakhir. Pembacaan, pertanyaan dan penjawaban itu semuanya dilakukan di hadapan saksisaksi. Penghadap saya, Notaris kenal. DEMIKIANLAH AKTA INI Dibuat Dibuat sebag sebagai ai minuta minuta dan dilang dilangsung sungkan kannya nya di _____ _____ pada pada hari hari dan tangga tanggall tersebut dalam kepala akta ini dengan dihadiri: 1. _____ 2. _____ Keduanya pegawai kantor Notaris, bertempat tinggal di _____ sebagai saksi-saksi. Setelah akta ini saya, Notaris bacakan di hadapan penghadap, dan para saksi, maka seketika itu juga penghadap membubuhkan cap jempol kirinya atau ibu jari kirinya, menurut keterangannya ia tidak dapat menulis dikarenakan sakit, namun mengerti isi akta ini, ditandatangani, para saksi dan saya Notaris.
Dilangsungkan dengan tanpa perubahan. Asli akta ini telah ditandatangani secukupnya. Diberikan sebagai salinan yang sama bunyi dengan aslinya Notaris ______
