contoh-surat-perjanjian-asuransi.doc

SURAT SURAT PERJANJIAN ASURANSI Kepada Yth. Nama

: Indah Harta

Alamat

: Sosromejan Rt. 0! R". #$ No. #% Yo&'a(arta

Nomor Re(en)n&

: %#***%#+,%**,%+#

Tan&&al -(a

: / Janar) #0/%

Tan&&al Jath Tempo

: / Janar) #0#0

Saat Jath Tempo d),(red)t (e : -an( r)an Rnth -an( r)an Rnth 1a2an&

: Yo&'a(arta

3an4aat 3an4aat Asrans) nt(

: Rp. 50.000.0006, PT Asrans) J)"a 7on&7I8E Indones)a

1re)& a9)d Pres)den )re(tr

PT Asrans) J)"a 7on&7I8E Indones)a6 2erdasar(an Pol)s Ind( No. ++#%05*#0+6 setj nt( menjam)n Tertan&&n& dar) r)s)(o Kemaan ata Keda(mampan Total Tetap6 serta a(an mem2a'ar(an 'an& terantm dalam Ser;(at Asrans) )n) sesa) den&an (etentan,(etentan dan s'arat,s'arat se2a&a) 2er)(t : I. DEFINISI

a. Persero Persero ? T2(. T2(. . delapan 2elas ? tahn sampa) den&an @ > enam plh sem2)lan ? tahn pada saat pem2(aan Re(en)n& Ta2n&an r)an r)an Rnth Rnth dan memen memenh) h) pers' pers'ar arat atan an nder" nder"r) r)n&6 n&6 serta serta naman naman'a 'a teran terantm tm se2a& se2a&a) a) Tertan&&n& dalam Ser;(at Asrans). d.
dalam Ser;(at Asrans).
&. serats delapan plh ? har) 2ertrt,trt. J)(a Tertan&&n& telah men&alam) aat 'an& tertera

d)atas

se2elm

Tan&&al

Pem2(aan

2erla(n'a

perl)ndn&an

asrans)6

ma(a

Keda(mampan Total Tetap d)tent(an 2erdasar(an aat 'an& d)der)ta (emd)an tanpa re4erens) dar) aat se2elmn'a. h.
Pem2(aan. da 2elas ?

2lan se&era se2elm Tan&&al Pem2(aan. (.
Kemaan.
II. MANFAAT

a. 3an4aat a(an d)2a'ar(an seara 2lanan ata se(al)&s 2erdasar(an sele(s) Peme&an& Pol)s. 2. Uan& Pertan&&n&an 3)n)mm nt( seap Tertan&&n& d)tent(an oleh 3an4aat -lanan .

3)n)mm 'a(n) se2esar Rp. /00.0006, > serats r)2 rp)ah ?. Uan& Pertan&&n&an 3a(s)mm nt( seap Tertan&&n& d)tent(an oleh 3an4aat -lanan 3a(s)mm 'a(n) se2esar Rp. 5.000.0006, > l)ma jta rp)ah ?.

d. J)(a seoran& Tertan&&n& mem)l)() le2)h dar) sat pro&ram Ta2n&an r)an Rnth6 ma(a total Uan& Pertan&&n&an 'an& d)2a'ar dar) selrh pro&ram 'an& d)m)l)() da( dapat le2)h dar) Rp. 5.000.0006, > l)ma jta rp)ah ?. III . PEMBAYARAN MANFAAT

a. alam hal terjad) Kemaan ata Keda(mampan Total Tetap dar) Tertan&&n& selama Jan&(a a(t Perl)ndn&an6 Penan&&n& > ter&antn& pada pen'erahan (al)m 'an& sah sesa) den&an (etentan,(etentan dalam Ser;(at Asrans) )n) ? mem2a'ar Uan& Pertan&&n&an (e Re(en)n& Tertan&&n& seap 2lann'a pada sat har) dar) 2lan terse2t 'an& a(an d)tent(an 2erdasar(an persetjan antara Penan&&n& dan Peme&an& Pol)s dar) "a(t (e "a(t6 d)mla) dar) 2lan (alender setelah Per)s"a h)n&&a Tan&&al Jath Tempo. 2. alam hal pen&ajan (la)m6 pem2er)tahan tertl)s d)2er)(an oleh Tertan&&n& ata Pener)ma 3an4aat (epada Penan&&n& dalam "a(t 0 > sem2)lan plh ? har) setelah seap Per)s"a 'an& .

men)m2l(an 3an4aat. o(men,do(men 2er)(t )n) hars d)len&(ap) se2a&a) s'arat ntl pen&ajan (la)m: 8oto(op) 8orml)r Apl)(as)D 8orml)r Kla)m 'an& d)len&(ap) dan d)tandatan&an) oleh Pener)ma 3an4aat dan!ata do(ter  



pemer)(saD Ser;(at Asrans) 'an& asl)D Kart Identas )r) > KTP ata Paspor ? dan!ata KK dar) Tertan&&n& dan Pener)ma 3an4aatD )sm et Repertm dar) Rmah Sa()t ata do(ter setampat atas persetjan (elar&a > j)(a



men)n&&al dn)a Karena (eela(aan ?D A(ta ata Srat Kemaan dar) )nstans) 'an& 2er"enan& d) dalam dan!ata d) lar ne&er) > j)(a

 

men)n&&al dn)a ?D 7aporan Pol)s) setempat > j)(a men)n&&al dn)a (arena Keela(aan ?D 7aporan dar) Per"a()lan Indones)a d) lar ne&er) > j)(a men)n&&al dn)a d) lar ne&er) ?D 7aporan Ftops) > apa2)la d)perl(an ?D d. Ke"aj)2an Penan&&n& nt( seap Tertan&&n& menjad) lnas sepenhn'a setelah pem2a'aran   

selrh 3an4aat dan Penan&&n& da( 2er(e"aj)2an nt( men&a"as) pen&&naan selanjtn'a dar) an& 'an& telah d)2a'ar(an terse2t. IV. BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN

Pertan&&n&an asrans) 'an& d)2er)(an 2erdasar(an Pol)s )n) dalam (a)tann'a den&an Tertan&&n& seara otomas a(an 2era(h)r apa2)la terjad) salah sat dar) per)s"a,per)s"a 2er)(t )n) : a. 3en)n&&aln'a Tertan&&n&D ata 2. )der)tan'a Keda(mampan Total Tetap oleh Tertan&&n&

Namn 2era(h)rn'a pertan&&n&an (arena per)s"a,per)s"a se2a&a)mana d)atr pada 2r > a ? dan > 2 ? d) atas da( a(an mempen&arh) pem2a'aran 3an4aat oleh Penan&&& (epada Tertan&&n& ata Pener)ma 3an4aat. 3an4aaat da( a(an d)2a'ar(an apa2)la terjad) salah sat dar) per)s"a,per)s"a 2er)(t: /? Re(en)n& Ta2n&an Renana 3and)r) d)ttp atas perm)ntaan tertan&&n&D ata #? Re(en)n& Ta2n&an Renana 3and)r) d)ttp oleh Peme&an& Pol)s (arena da( d)penh)n'a s'arat dan (etentan 'an& 2erla(D ata %? Penan&&n& da( mener)ma pem2a'aran Prem) nt( Tertan&&n& dar) Peme&an& Pol)s se2an'a( % > &a ? (al) seja( pem2(aan Re(en)n&D ata +? -era(h)rn'a Jan&(a a(t Perl)ndn&anD ata 5? Tertan&&n& menapa) s)a *0 > tjh plh tahnD ata @? Pen&ajan (la)m asrans) le2)h dar) sat (al) em)()anlah perjanj)an asrans) j)"a )n) d)tandatan&an) (eda 2elah p)ha( d) atas (ertas 2ermatera).

en&an Hormat Kam)6

 1re)& a9)d