contoh surat penyitaan.doc

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR RESORT BOGOR Jl. Tegar Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

No. Pol Klari!asi "am#iran Peri Peri%a %all

1.

: B / / / 2002 Polres : Biasa : ………………………… : Per Permin& min&aa aan n i'in 'in #en( #en(ii&aan aan

Bogor, ………………….2002 ………………….2002 !e#a$a : )&% )&% : Ke&* Ke&*aa Peng Penga$ a$iilan Nege Negerri ……………………………… $i ……………………………

+asar : a.

"a#oran Polisi No. Pol. ol. : "# / K /

/

/ 200 2002 / Pol Polres, &angga ggal……….

………………….,&en&ang ..………………………… ..………………………………………... ……………... b.

*ra& Perin&a% Pen(i$i!an No. Pol. : P.-an/ P.-an/

/

/ 2002 / Polres, &anggal…....

…………………......,

2.

.

Pasal 8 a( a(a& 1 K-3P.

$.

Pasa Pasall 16 16 a(a a(a&& 1 1 %*r* %*r*# # a, a, n$a n$ang ng  *n$ *n$an ang g Nom Nomor or 2 &a% &a%*n *n 2002. 2002.

Bersama Bersama ini $ila#or!an $ila#or!an ba%5a ber$asar!an ber$asar!an %asil #emeri!saan #emeri!saan &er%a$a# &er%a$a# &ersang!a &ersang!a :

Nama

: ……………………………………… ………………………………………

Jenis !elamin

: ………………………………………

Tem#a&/&gl la la%ir

: …… ………………………………………

3gama

: ………………………………………

Pe!er'aan

: ………………………………………

Ke5arganegaraan

: ………………………………………

3lama&

: ………………………………………

+enga +engan n b*!&i b*!&i

#erm* #erm*la laan an (ang (ang *!* *!*#, #, $i$* $i$*ga ga !era !erass &ela &ela% % mela mela!* !*!a !an n &in$a &in$a! ! #i$a #i$ana na

…………………… ……………………………… ………………. ……. $i …………………… ……………………………… …………………. ………... #a$a &anggal &anggal …………………… …………………………… ……… sebagaimana sebagaimana $ia&*r $ia&*r $alam #asal ………………, ………………, ser&a &er$a#a& &er$a#a& alasan $an $*gaan !*a& ba%5a (ang bersang!*&an &ela% men(im#an ben$a / barang ber*#a : a.

………………………………………………

b.

……………………………………………… ………………………… ……………………

.

………………………………………………

 i$e Pasal 9 K-3P  &er$a#a& alasan $an $*gaan ba%5a ben$a / barang ber*#a ……………………………………… …………………………………………………… i$e Pasal 9 K-3P , (ang $i$*ga &ela% $i#erg*na!an a&a* !%*s*s $ib*a& a&a* a$a %*b*ngann(a $engan &in$a! #i$ana (ang $ila!*!an7

.

n&*! n&*! !e#en&i !e#en&inga ngan n #en(i$i!a #en(i$i!an n $i#erl*! $i#erl*!an an &in$a!a &in$a!an n %*!*m ber*#a ber*#a #en(i& #en(i&aan aan barang barang  barang barang sebagaimana &erseb*& #a$a b*&ir 2 $ia&as.

4.

*na !e#erl !e#erl*an *an &erseb* &erseb*&& $i%ara $i%ara#!an #!an !iran( !iran(aa $a#a& $a#a& $i&erbi& $i&erbi&!an !an *ra& *ra& Pene&a Pene&a#an #an 'in 'in Pen(i& Pen(i&aan aan $ari Ke&*a Penga$ilan Negeri.

.

+emi!i +emi!ian an *n&* *n&*! ! men'a men'a$i! $i!an an ma!l*m ma!l*m $an !ami !ami meng% meng%ara ara# # !e#*& !e#*&*sa *sann(a nn(a..

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

……………………………. Pang!a& ………Nr# ………

.

n&*! n&*! !e#en&i !e#en&inga ngan n #en(i$i!a #en(i$i!an n $i#erl*! $i#erl*!an an &in$a!a &in$a!an n %*!*m ber*#a ber*#a #en(i& #en(i&aan aan barang barang  barang barang sebagaimana &erseb*& #a$a b*&ir 2 $ia&as.

4.

*na !e#erl !e#erl*an *an &erseb* &erseb*&& $i%ara $i%ara#!an #!an !iran( !iran(aa $a#a& $a#a& $i&erbi& $i&erbi&!an !an *ra& *ra& Pene&a Pene&a#an #an 'in 'in Pen(i& Pen(i&aan aan $ari Ke&*a Penga$ilan Negeri.

.

+emi!i +emi!ian an *n&* *n&*! ! men'a men'a$i! $i!an an ma!l*m ma!l*m $an !ami !ami meng% meng%ara ara# # !e#*& !e#*&*sa *sann(a nn(a..

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

……………………………. Pang!a& ………Nr# ………

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR RESORT BOGOR Jl. Tegar Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 “ PRO JUSTITIA “

SURAT PERINTAH PENYITAAN No.Pol. : P. P. +a% /

PERTIMBANGAN

DASAR

/

/ 2002 / erse

: *na !e#en&ing !e#en&ingan an #en(i$ #en(i$i!a i!an n &in$a! &in$a! #i$ana #i$ana,, #en*n& #en*n&*&a *&an n $an #era$i #era$ilan lan #erl* $ila!*!an &in$a!an %*!*m ber*#a #en(i&aan &er%a$a# barang  barang / ben$a  ben$a (ang $i$*ga a$a !ai&ann(a bai! langs*ng ma*#*n &i$a! &i$a! langs* langs*ng ng $engan $engan &in$a! &in$a! #i$ana #i$ana (ang &er'a$ &er'a$i. i. n&*! n&*! i&* $i#an$ $i#an$ang ang #erl* mengel*ar!an *ra& Perin&a% ini. : 1.

Pasa Pasall 1 b*&i b*&irr 16, Pas Pasal al  a(a& a(a& 1 1 %*r %*r*# *# b ang!a ang!a 1, 1, Pasal Pasal > a(a& a(a& 1 1 %*r*# $, #asal 11, 11, #asal 8, #asal 9, #asal #asal 40, #asal 44, #asal #asal 128, #asal 129, #asal 10, #asal 11 K-3P. K-3P.

2.

Pasal Pasal 16 16 a(a& a(a& 1 1 %*r*# %*r*# a, n$an n$ang g  *n$an *n$ang g Nomor Nomor 2 &a%*n &a%*n 2002. 2002.

.

"a#o "a#ora ran n Poli Polisi si No. Pol. Pol. : "P / K / / 2002 2002 / Polre Polres, s, &ang &anggal gal ……………2002, &en&ang………………………… &en&ang………………………………………………. …………………….

4.

Pene&a# Pene&a#an an Pen(i Pen(i&aa &aan n $ari $ari Ke&*a Ke&*a Penga$i Penga$ilan lan Negeri Negeri ……………… …………………… …… Nomor ………………… &anggal……………………………… &anggal……………………………………….. ………..

D I P E R I N T A H K AN

K E PA D A

: Pen(i$i! / Pen(i$i! Pemban&* / #en(eli$i! :

1.

Nama

: …………………………………………….

Pang! Pang!a& a&/N /Nr# r# : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….

2.

Nama

: …………………………………………….

Pang! Pang!a& a&/N /Nr# r# : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….

.

Nama

: …………………………………………….

Pang! Pang!a& a&/N /Nr# r# : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …. UNTUK

: 1.

?ela!*! ?ela!*!an an Pen(i& Pen(i&aan aan baran barang g b*!&i b*!&i (ang (ang $i$*ga $i$*ga a$a a$a !ai&ann !ai&ann(a (a $engan $engan &in$a! #i$ana ………………………………(ang &er'a$i #a$a &anggal ………………………….. $i …………….….………… ………………………… …………….….…………………………... ………………... Ber*#a : a. b. .

…………………………………………… …………………………………………… ………………………… ………………… ……………………………………………

2.

e&ela% mela!sana!an *ra& Perin&a% ini #a$a !esem#a&an #er&ama %ar*s memb*a& Beri&a 3ara Penggele$a%an.

+i!el*ar!an $i : ………………………. Pa$a &anggal : ……………………….. K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

7 Core& (ang &i$a! #erl*

………………………… Pang!a&……..Nr#……..

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR RESORT BOGOR Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 “ PRO JUSTITIA “

BERITA ACARA PENYITAAN @@@@@@@@@Pa$a %ari ini …………. &anggal ….. b*lan ……… &a%*n 2002, #*!*l…..AB,sa(a : @@@@@@@

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : …………………………. : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Pang!a& ………… Nr#. …………….. Jaba&an ………………ela!* Pen(i$i! / Pen(i$i! #emban&* #a$a Kan&or Polisi &erseb*& $ia&as, bersama@sama $engan : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@1. Nama, Pang!a&, Nr#. ………………………………………………………………….…. @@@@@@@@@2. Nama, Pang!a&, Nr#. …………………………………………………………………….. @@@@@@@@@. Nama, Pang!a&, Nr#. ………………………………………………………………….…. masing@masing $ari !an&or (ang sama, ber$asar!an : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 1.

*ra& Perin&a% Pen(i&aan No. Pol. : P. +a% / / &anggal…………………………………………………………… Pasal > a(a& 1 %*r*# , Pasal 129 a(a& 2 K-3P. Pasal 16 a(a& 1 %*r*# a, n$ang  *n$ang No 2 Ta%*n 2002.

2. .

/

2002

/ erse,

Tela% mela!*!an #en(i&aan barang  barang ber*#a :@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 1. ………………………………………………………………………………………….. 2. ………………………………………………………………………………………….. . ………………………………………………………………………………………….. (ang $i$*ga a$a !ai&ann(a langs*ng ma*#*n &i$a! langs*ng $engan #er!ara …………………… …………………………………………………………………………………………………………... (ang &er'a$i #a$a &anggal …………………….. $i …………………………………. a&as nama &ersang!a ……………………………., sebagaimana $ima!s*$ $alam #asal …………………@@@@@@@@@@ Barang  barang &erseb*& $isi&a $ari ………………………………… (ang $i!*asai ole% a&a* bera$a $i!e$iaman / &em#a& &inggal : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Nama

: ………………………………………

Tem#a&/&gl la%ir

: ………………………………………

Pe!er'aan

: ………………………………………

3lama&

: ………………………………………

Ke5arganegaraan

: ………………………………………

3gama

: ………………………………………

+isa!si!an ole% : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

@@@@@@@@@1.

Nama

: …………………………………………….

@@@@@@@@@ @@@@@@@@@ @@@@@@@@@2. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@ @@@@@@@@@. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@

@@@@@ Pe!er'aan : ……………………………………………. @@@@@ 3lama& : ……………………………………………. Nama : ……………………………………………. @@@@@ Pe!er'aan @@@@@ 3lama& Nama @@@@@ Pe!er'aan @@@@@ 3lama&

: ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : …………………………………………….

raian sing!a& 'alann(a #en(i&aan a$ala% sebagai beri!*& : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... @@@@@@@@@ +emi!ianla% Beri&a 3ara Penggele$a%an ini $ib*a& $engan sebenarn(a a&as !e!*a&an *m#a% Jaba&an, !em*$ian $i&*&*# $an $i&an$a&angani $i ……………..……………………#a$a &anggal ……………………….…………2002 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

Pemili! Barang / Tersang!a

Pen(i$i!/#en(i$i! #emban&* )ang mela!*!an #en(i&aan

…………………………..

………………………….. Pang!a& /Nr#…………

a!si  sa!si 1. …………………………. 2. …………………………. . ………………………….



SURAT TANDA PENERIMAAN BARANG BUKTI No.Pol. : P. i&a /

/

/ 2002 / erse

)ang ber&an$a&angan $iba5a% ini, sa(a ……………………………………………………..  Nama / Nr# , sela!* Pen(i$i! / Pen(i$i! Pemban&* #a$a Kan&or Polisi &erseb*& $ia&as $alam #er!ara ……………………………………………………………………………………ber$asar!an : 1. 2.

*ra& Perin&a% Pen(i$i!an ……………………. Pasal 42 a(a& 1 K-3P.

No. Pol. : P i$i! /

/

/ 2002 / erse &anggal

.

Pasal 16 a(a& 1 %*r*# a, n$ang  *n$ang Nomor 2 Ta%*n 2002.

Tela% menerima #en(era%an barang  barang / s*ra&  s*ra& / *ang 7 $ari Pemili! / Peng*asa Barang B*!&i : Nama

: ………………………………………

Tem#a&/&gl la%ir

: ………………………………………

Pe!er'aan

: ………………………………………

3lama&

: ………………………………………

Ke5arganegaraan

: ………………………………………

3gama

: ………………………………………

+isa!si!an ole% : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

@@@@@@@@@1. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@ @@@@@@@@@2. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@ @@@@@@@@@. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@

Nama @@@@@ Pe!er'aan @@@@@ 3lama& Nama @@@@@ Pe!er'aan @@@@@ 3lama& Nama @@@@@ Pe!er'aan @@@@@ 3lama&

: ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : …………………………………………….

Barang  barang / *ra&  s*ra& / ang &erseb*& $i$*ga sebagai barang b*!&i $alam #er!ara …………………………………………………………………………………………………………... )ang &er'a$i #a$a &anggal ………………………………, $i ………………………………………a&as

nama &ersang!a …………………………………………………, sebagaimana $ima!s*$ $alam #asal ……………………………………………, selan'*&n(a barang  barang b*!&i &erseb*& $isi&a g*na #emb*!&ian $i&ing!a& #en(i$i!an, Pen*n&*&an ma*#*n Pera$ilan. @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Barang  barang b*!&i &erseb*& a$ala% sebagai beri!*& : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ a. b. . $.

………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..

@@@@@@@@@ +emi!ian *ra& Tan$a Penerimaan ini $ib*a& $engan sebenarn(a a&as !e!*a&an *m#a% Jaba&an, !em*$ian $i&*&*# $an $i&an$a&angani $i ………………………………… #a$a &anggal……... ………………………. 2002. @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Pemili! Barang / Tersang!a7

Pen(i$i!/#en(i$i! #emban&* )ang menerima #en(era%an barang b*!&i

…………………………..

………………………….. Pang!a& /Nr#…………

a!si  sa!si 1. …………………………. 2. …………………………. . ………………………….



SURAT PERINTAH PENYEGELAN BARANG BUKTI No.Pol. : P. +a% /

PERTIMBANGAN

DASAR

/

/ 2002 / erse

: n&*! !e#en&ingan #en(i$i!an &in$a! #i$ana, #erl* $ila!*!an &in$a!an %*!*m ber*#a #en(i&aan &er%a$a# barang b*!&i (ang $i$*ga a$a !ai&ann(a bai! langs*ng ma*#*n &i$a! langs*ng $engan &in$a! #i$ana (ang &er'a$i. Nam*n !arena *!*ran, si&*asi ma*#*n !on$isi barang b*!&i se$emi!ian r*#a se%ingga &i$a! $a#a& $i#in$a%!an / $iba5a !e!an&or a&a* $ib*ng!*s, ma!a #erl* $i!el*ar!an *ra& Perin&a% ini. : 1.

Pasal  a(a& 1 %*r*# b ang!a 1, Pasal > a(a& 1 %*r*# $, #asal 11, #asal 8, #asal 9, #asal 44, #asal 10 a(a& 2 K-3P.

2.

Pasal 16 a(a& 1 %*r*# a, n$ang  *n$ang Nomor 2 &a%*n 2002.

.

"a#oran Polisi No. Pol. : "P / K / / 2002 / Polres, &anggal ……………2002, &en&ang……………………………………………….

4.

Pene&a#an Pen(i&aan $ari Ke&*a Penga$ilan Negeri …………………… Nomor ………………… &anggal………………………………………..

.

*ra& Perin&a% Pen(i&aan No. Pol. : P i&a / / / 2002 / erse, &anggal…………… ……………………………………….


K E PA D A


1.

2.

.

UNTUK

: 1.

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

?ela!*!an Pen(egelan Barang B*!&i (ang $i$*ga a$a !ai&ann(a $engan &in$a! #i$ana …………………………………………………… ………………………………………………………………………….. (ang &er'a$i #a$a &anggal ………………….$i …………….….……….

Ber*#a : a. b. . 2.

…………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………

e&ela% mela!sana!an *ra& Perin&a% ini #a$a !esem#a&an #er&ama %ar*s memb*a& Beri&a 3ara Pen(egelan Barang B*!&i.

+i!el*ar!an $i : ………………………. Pa$a &anggal : ……………………….. )ang menerima #erin&a%,

….…………………….. Pang!a&……..Nr#……..

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

………………………… Pang!a&……..Nr#……..


BERITA ACARA PEMBUNGKUSAN / PENYEGELAN BARANG BUKTI*) @@@@@@@@@Pa$a %ari ini …………. &anggal ….. b*lan ……… &a%*n 2002, #*!*l…..AB,sa(a : @@@@@@@

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : …………………………. : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Pang!a& ………… Nr#. …………….. Jaba&an ………………ela!* Pen(i$i! / Pen(i$i! Pemban&* #a$a Kan&or Polisi &erseb*& $ia&as, bersama@sama $engan : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@1. Nama, Pang!a&, Nr#. ………………………………………………………………….…. @@@@@@@@@2. Nama, Pang!a&, Nr#. …………………………………………………………………….. @@@@@@@@@. Nama, Pang!a&, Nr#. ………………………………………………………………….…. masing@masing $ari !an&or (ang sama, ber$asar!an : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 1. 2.

*ra& Perin&a% Pen(i&aan No. Pol. : P. i&a / / &anggal…………………………………………………………… *ra& Perin&a% Pen(egelan Barang B*!&i No. Pol. : P. i&a / &anggal……………………………………………………………

/ /

2002

/ erse,

/ 2002 / erse,

Tela% mela!*!an #en(egelan / #emb*ng!*san7 barang @ barang ber*#a :@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ a. ………………………………………………………………………………………….. b. ………………………………………………………………………………………….. . ………………………………………………………………………………………….. $. ………………………………………………………………………………………….. )ang $i$*ga a$a !ai&ann(a langs*ng ma*#*n &i$a! langs*ng $engan #er!ara …………………… …………………………………………………………………………………………………………... (ang &er'a$i #a$a &anggal …………………….. $i …………………………………. a&as nama &ersang!a ……………………………., sebagaimana $ima!s*$ $alam #asal …………………@@@@@@@@@@ Pela!sanaan #en(egelan / #emb*ng!*san 7 $isa!si!an ole% : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@1. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@ @@@@@@@@@2. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@ @@@@@@@@@. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@

Nama @@@@@ Pe!er'aan @@@@@ 3lama& Nama @@@@@ Pe!er'aan @@@@@ 3lama& Nama @@@@@ Pe!er'aan @@@@@ 3lama&

: ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : ……………………………………………. : …………………………………………….

raian sing!a& 'alann(a #en(egelan / #emb*ng!*san 7 a$ala% sebagai beri!*& : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ …………………………………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... @@@@@@@@@ +emi!ianla% Beri&a 3ara Pen(egelan / Pemb*ng!*san 7Barang b*!&i ini $ib*a& $engan sebenarn(a a&as !e!*a&an *m#a% Jaba&an, !em*$ian $i&*&*# $an $i&an$a&angani $i …………….. ……………………#a$a &anggal ……………………….…………2002 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@

Pemili! Barang/ Tersang!a

Pen(i$i!/#en(i$i! #emban&* )ang ?ela!*!an #en(egelan / Pemb*ng!*san Barang B*!&i

…………………………..

………………………….. Pang!a& /Nr#…………

a!si  sa!si 1. …………………………. 2. …………………………. . ………………………….



SURAT PERINTAH PENITIPAN BARANG BUKTI No.Pol. : P. i&a /

PERTIMBANGAN

DASAR

/

/ 2002 / erse

: n&*! !e#en&ingan #en(i$i!an &in$a! #i$ana, $i#an$ang #erl* $ila!*!an &in$a!an %*!*m ber*#a #en(i&aan &er%a$a# barang @ barang (ang $i$*ga a$a !ai&ann(a bai! langs*ng ma*#*n &i$a! langs*ng $engan &in$a! #i$ana (ang &er'a$i. Nam*n !arena si&*asi $an !on$isi barang b*!&i &erseb*& memerl*!an #engamanan !%*s*s, ma!a #erl* $i!el*ar!an *ra& Perin&a% ini. : 1.

Pasal  a(a& 1 %*r*# b ang!a 1, Pasal > a(a& 1 %*r*# $ $an ', #asal 11, #asal 8, #asal 9, #asal 44 K-3P.

2.


.


4.


.

*ra& Perin&a% Pen(i&aan No. Pol. : P i&a / &anggal…………………………………………..

/

/ 2002 / erse,


K E PA D A


1.

2.

.

UNTUK

: 1.

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

?ela!*!an Peni&i#an Barang B*!&i (ang $i$*ga a$a !ai&ann(a $engan &in$a! #i$ana …………………………………………………………… ………………………………………………………………………….. (ang &er'a$i #a$a &anggal ………………….$i …………….….………...

………………………………………………………………………….. Ber*#a : a. b. .

…………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………

!e#a$a / !e !an&or ……………………………… *n&*! $isim#an $an $isia#!an a#abila se5a!&*  5a!&* $ib*&*%!an *n&*! !e#en&ingan #en(i$i!an, #en*n&*&an a&a* #era$ilan. 2.

e&ela% mela!sana!an *ra& Perin&a% ini #a$a !esem#a&an #er&ama %ar*s memb*a& Beri&a 3ara Peni&i#an Barang B*!&i.


….…………………….. Pang!a&……..Nr#……..

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

………………………… Pang!a&……..Nr#……..


BERITA ACARA PENITIPAN BARANG BUKTI @@@@@@@@@Pa$a %ari ini …………. &anggal ….. b*lan ……… &a%*n 2002, #*!*l…..AB,sa(a : @@@@@@@

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : …………………………. : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Pang!a& ………… Nr#. …………….. Jaba&an ………………ela!* Pen(i$i! / Pen(i$i! Pemban&* #a$a Kan&or Polisi &erseb*& $ia&as, bersama@sama $engan : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@1. Nama, Pang!a&, Nr#. ………………………………………………………………….…. @@@@@@@@@2. Nama, Pang!a&, Nr#. …………………………………………………………………….. @@@@@@@@@. Nama, Pang!a&, Nr#. ………………………………………………………………….…. masing@masing $ari !an&or (ang sama, ber$asar!an : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 1.

*ra& Perin&a% Pen(i&aan No. Pol. : P. i&a / / / 2002 / erse, &anggal…………………………………………………………… *ra& Perin&a% Peni&i#an Barang B*!&i No. Pol. : P. i&a / / / 2002 / erse, &anggal……………………………………………………………

2.

Tela% mela!*!an #eni&i#an barang b*!&i ber*#a :@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ a. ………………………………………………………………………………………….. b. ………………………………………………………………………………………….. . ………………………………………………………………………………………….. $. ………………………………………………………………………………………….. )ang $i$*ga a$a !ai&ann(a langs*ng ma*#*n &i$a! langs*ng $engan #er!ara …………………… …………………………………………………………………………………………………………... (ang &er'a$i #a$a &anggal …………………….. $i …………………………………. a&as nama &ersang!a ……………………………., sebagaimana $ima!s*$ $alam #asal …………………@@@@@@@@@@ Barang  barang b*!&i &erseb*& $isera%!an *n&*! $isim#an !e#a$a : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Nama

: ………………………………………

Tem#a&/&gl la%ir

: ………………………………………

Pe!er'aan

: ………………………………………

3lama&

: ………………………………………

+engan $isa!si!an ole% : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@1. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@

Nama : ……………………………………………. @@@@@ Pe!er'aan : ……………………………………………. @@@@@ 3lama& : …………………………………………….

@@@@@@@@@2. @@@@@@@@@

Nama : ……………………………………………. @@@@@ Pe!er'aan : …………………………………………….

@@@@@@@@@ @@@@@@@@@. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@

@@@@@ 3lama&

: …………………………………………….


+engan !e&en&*an a#abila !e#en&ingan #en(i$i!an, #en*n&*&an a&a* #era$ilan se5a!&*  5a!&* barang b*!&i &erseb*& $ib*&*%!an, ma!a sangg*# segera men(era%!an !e#a$a #en(i$i!. @@@@@@@@@@@@@@@@ 3$a#*n #ela!sanaan #eni&i#an barang b*!&i &erseb*& a$ala% sebagai beri!*& : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... @@@@@@@@@ +emi!ianla% Beri&a 3ara Peni&i#an Barang b*!&i ini $ib*a& $engan sebenarn(a a&as !e!*a&an *m#a% Jaba&an, !em*$ian $i&*&*# $an $i&an$a&angani $i ……………..……………………#a$a &anggal ……………………….…………2002 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

Pi%a! (ang menerima Peni&i#an Barang B*!&i

Pen(i$i!/#en(i$i! #emban&* )ang mela!*!an #eni&i#an

…………………………..

………………………….. Pang!a& /Nr#…………

a!si  sa!si 1. …………………………. 2. …………………………. . ………………………….


SURAT PERINTAH TITIP RAWAT BARANG BUKTI No.Pol. : P. i&a /

PERTIMBANGAN

DASAR

/

/ 2002 / erse

: n&*! !e#en&ingan #en(i$i!an &in$a! #i$ana, $i#an$ang #erl* $ila!*!an &in$a!an %*!*m ber*#a #en(i&aan &er%a$a# barang @ barang (ang $i$*ga a$a !ai&ann(a bai! langs*ng ma*#*n &i$a! langs*ng $engan &in$a! #i$ana (ang &er'a$i. Nam*n !arena si&*asi $an !on$isi barang b*!&i &erseb*& memerl*!an #era5a&an !%*s*s *n&*! meng%in$ari !er*sa!an / !ema&ian barang b*!&i, ma!a #erl* $i!el*ar!an *ra& Perin&a% ini. : 1.


2.


.


4.

Pene&a#an Pen(i&aan $ari Ke&*a Penga$ilan Negeri …………………. Nomor ………………… &anggal………………………………………..

.

*ra& Perin&a% #en(i&aan No. Pol. : P i&a / / &anggal…………………………………………..

/ 2002 / erse,


K E PA D A


1.

2.

.

UNTUK

: 1.

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

?ela!*!an Peni&i#an Barang B*!&i *n&*! $ira5a& / $i#eli%ara (ang $i$*ga a$a !ai&ann(a $engan &in$a! #i$ana ……………………………

………………………………………………………………………….. (ang &er'a$i #a$a &anggal ………………….$i …………….….………... ………………………………………………………………………….. Ber*#a : a. b. .

…………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………

!e#a$a / !e !an&or 7……………………………… *n&*! $i#eli%ara / $ira5a& se%ingga a#abila se5a!&*  5a!&* #emeri!saan memerl*!an barang b*!&i, %al i&* $a#a& $ila!*!an $engan sebai! @ bai!n(a mengenai 5a!&* ma*#*n !on$isi barang b*!&i i&*. 2.

e&ela% mela!sana!an *ra& Perin&a% ini #a$a !esem#a&an #er&ama %ar*s memb*a& Beri&a 3ara Ti&i# =a5a& Barang B*!&i.


….…………………….. Pang!a&……..Nr#……..


K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

………………………… Pang!a&……..Nr#……..


BERITA ACARA TITIP RAWAT BARANG BUKTI @@@@@@@@@Pa$a %ari ini …………. &anggal ….. b*lan ……… &a%*n 2002, #*!*l…..AB,sa(a : @@@@@@@


*ra& Perin&a% Pen(i&aan No. Pol. : P. i&a / / / 2002 / erse, &anggal…………………………………………………………… *ra& Perin&a% Ti&i# =a5a& Barang B*!&i No. Pol. : P. i&a / / / 2002 / erse, &anggal……………………………………………………………

Tela% mela!*!an #eni&i#an barang  barang b*!&i *n&*! $ira5a& / $i#eli%ara !e#a$a :@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Nama : ……………………………………… Tem#a& / &anggal la%ir : ……………………………………… Pe!er'aan : ……………………………………… 3lama& : ……………………………………… Barang  barang b*!&i (ang $i&i&i#!an *n&*! $ira5a& / $i#eli%ara ber*#a : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ a. b. . $.

………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………..

)ang $i$*ga a$a !ai&ann(a langs*ng ma*#*n &i$a! langs*ng $engan #er!ara …………………… …………………………………………………………………………………………………………... (ang &er'a$i #a$a &anggal …………………….. $i …………………………………. a&as nama &ersang!a ……………………………., sebagaimana $ima!s*$ $alam #asal …………………@@@@@@@@@@ Peni&i#an barang b*!&i *n&*! $ira5a& / $i#eli%ara $isa!si!an ole% : +engan $isa!si!an ole% : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@1. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@


@@@@@@@@@2.

Nama

: …………………………………………….

@@@@@@@@@ @@@@@@@@@ @@@@@@@@@. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@

@@@@@ Pe!er'aan @@@@@ 3lama&

: ……………………………………………. : …………………………………………….


+engan !e&en&*an a#abila !e#en&ingan #en(i$i!an, #en*n&*&an a&a* #era$ilan se5a!&*  5a!&* memb*&*%!an barang b*!&i &erseb*&, ma!a sangg*# segera men(era%!an !e#a$a #en(i$i! $alam !ea$aan bai! / leng!a# / se%a&. @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 3$a#*n #ela!sanaan &i&i# ra5a& barang b*!&i &erseb*& a$ala% sebagai beri!*& : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... @@@@@@@@@ +emi!ianla% Beri&a 3ara Ti&i# =a5a& Barang b*!&i ini $ib*a& $engan sebenarn(a a&as !e!*a&an *m#a% Jaba&an, !em*$ian $i&*&*# $an $i&an$a&angani $i ……………..…………#a$a &anggal ……………………….…………2002 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

Pi%a! (ang menerima &i&i# ra5a& barang b*!&i

Pen(i$i!/#en(i$i! #emban&* )ang mela!sana!an *n&*! ?eni&i# ra5a&!an barang b*!&i

…………………………..

………………………….. Pang!a& /Nr#…………

a!si  sa!si 1. …………………………. 2. …………………………. . ………………………….


SURAT PERINTAH PENGEMBALIAN BARANG BUKTI No.Pol. : P. i&a /

PERTIMBANGAN

DASAR

/

/ 2002 / erse

: n&*! !e#en&ingan #en(i$i!an &i$a! mermerl*!an lagi barang b*!&i &erseb*& a&a* #en(i$i!an $i%en&i!an !arena &i$a! *!*# b*!&i $an a&a* b*!an &in$a! #i$ana, ma!a $i#an$ang #erl* $i!el*ar!an * ra& Perin&a% ini. : 1.


2.


.


4.


.

*ra& Perin&a% Pen(i&aan No. Pol. : P i&a / &anggal…………………………………………..

/

/ 2002 / erse,


K E PA D A


1.

2.

.

UNTUK

: 1.

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

?engembali!an Barang B*!&i Ber*#a : a. b. . $.

…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………

(ang $isi&a ole% #en(i$i! se'a! &anggal ………………… 2002, !e#a$a : Nama : ……………………………………… Tem#a& / &anggal la%ir : ……………………………………… Ke5arganegaraan : ……………………………………… 3gama : ……………………………………… Pe!er'aan : ……………………………………… 3lama& : ……………………………………… Karena !e#en&ingan #en(i$i!an &i$a! memerl*!an lagi #er!ara / #er!ara &erseb*& &i$a! *!*# b*!&i / #er!ara &erseb*& b*!an &in$a! #i$ana 7 2.

e&ela% mela!sana!an *ra& Perin&a% ini #a$a !esem#a&an #er&ama %ar*s memb*a& Beri&a 3ara Pengembalian Barang B*!&i.


….…………………….. Pang!a&……..Nr#……..


K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

………………………… Pang!a&……..Nr#……..


BERITA ACARA PENGEMBALIAN BARANG BUKTI @@@@@@@@@Pa$a %ari ini …………. &anggal ….. b*lan ……… &a%*n 2002, #*!*l…..AB,sa(a : @@@@@@@


*ra& Perin&a% Pen(i&aan No. Pol. : P. i&a / / / 2002 / erse, &anggal…………………………………………………………… *ra& Perin&a% Pengembalian Barang B*!&i No. Pol. : P. i&a / / / 2002 / erse, &anggal……………………………………………………………

Tela% mela!*!an #engembalian barang  barang b*!&i ber*#a :@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ a. b. .

……………………………………………………………… ……………………………………………………………… ………………………………………………………………

)ang &ela% $isi&a se'a! &anggal ……………….. !arena !e#en&ingan #en(i$i!an &i$a! memerl*!an lagi / #en(i$i!an #er!ara &erseb*& $i%en&i!an !arena &i$a! *!*# b*!&i / #er!ara &erseb*& &i$a! 'a$i $i&*n&*& !arena &i$a! mer*#a!an &in$a! #i$ana 7. Barang  barang b*!&i &erseb*& $isera%!an !embali !e#a$a : Nama : ……………………………………… Tem#a& / &anggal la%ir : ……………………………………… Ke5arganegaraan : ……………………………………… 3gama : ……………………………………… Pe!er'aan : ……………………………………… 3lama& : ……………………………………… Pela!sanaan #engembalian barang b*!&i &erseb*& $isa!si!an ole% : @@@@@@@@@1. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@


@@@@@@@@@2. @@@@@@@@@

Nama : ……………………………………………. @@@@@ Pe!er'aan : …………………………………………….

@@@@@@@@@ @@@@@@@@@. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@

@@@@@ 3lama&

: …………………………………………….


@@@@@@@@@ +emi!ianla% Beri&a 3ara Pengembalian Barang b*!&i ini $ib*a& $engan sebenarn(a a&as !e!*a&an *m#a% Jaba&an, !em*$ian $i&*&*# $an $i&an$a&angani $i ……………..…………#a$a &anggal ……………………….…………2002 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

Pemili! Barang /#i%a! (ang menerima #engembalian barang b*!&i

Pen(i$i!/#en(i$i! #emban&* (ang mengembali!an barang b*!&i

…………………………..

………………………….. Pang!a& /Nr#…………

a!si  sa!si 1. …………………………. 2. …………………………. . ………………………….

7 Core& (ang&i$a! #erl*

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR RESORT BOGOR Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914

No. Pol Klari!asi "am#iran Peri%al

: : : :

…………………………. …………………………. ………………………… Permin&aan #eneli&ian / Pemeri!saan ben$a i&aan / barang b*!&i

Bogor, ………………….2002 !e#a$a : )&% : ………………………….  ns&ansi (ang ber5enang ?ela!*!an #emeri!saan  $i …………………………

1.

+asar : a.

"a#oran Polisi No. Pol. : "# / K /

/

/ 2002 / Polres, &anggal……….

………………….,&en&ang ..………………………………………... b.

*ra& Perin&a% Pen(i&aan No. Pol. : P.i&a /

/

/ 2002 / erse, &anggal…....

…………………………… .

*ra& Pene&a#an Ke&*a Penga$ilan Negeri ……………………, &anggal…………... …………….. &en&ang i'in / #erse&*'*an #en(i&aan.

2.

$.

Pasal 4 a(a& 1 %*r*# a K-3P.

e.


Bersama ini $iberi&a%*!an ba%5a barang b*!&i (ang $isi&a $i$*ga le!as r*sa! a&a* bia(a #era5a&ann(a &erlal* &inggi, ma!a !ami berma!s*$ melelang barang  barang b*!&i sebagaimana $alam, =egis&er barang b*!&i No. Pol. : ……………………………………, ber*#a : a.

……………………………………………………………………..

b.

……………………………………………………………………..

.

……………………………………………………………………..

$.

……………………………………………………………………..

e.

……………………………………………………………………..

.

……………………………………………………………………..

a#abila '*mla%n(a &erlal* ban(a! agar $ib*a& $a&ar &ersen$iri sebagai lam#iran s*ra& ini , (ang $isim#an / $i&em#a&!an $i ………………………………………………………………...

*na !e#en&ingan lelang ben$a si&aan / barang b*!&i, $engan ini $imin&a ban&*an sa*$ara *n&*! mela!*!an #eneli&ian &en&ang !*an&i&as $an !*ali&as ben$a si&aan / barang b*!&i 7 &erseb*&.

.

+emi!ian *n&*! men'a$i!an ma!l*m $an &erima !asi% a&as #er%a&iann(a.

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

……………………………. Pang!a& ………Nr# ……… Temb*san : 1. Tersang!a / Penase%a& -*!*m 2. Ke&*a Penga$ilan Negeri …………… . Ke#ala Ke'a!saan Negeri …………… 7 Core& (ang &i$a! #erl*



: : : :

Bogor, ………………….2002

…………………………. …………………………. ………………………… Pemberi&a%*an $an #ermin&aan #erse&*'*an lelang ben$a si&aan / barang b*!&i

!e#a$a : )&% : …………………………. Tersang!a / !*asa %*!*mn(a $i …………………………

1.

+asar : a.


/


………………….,&en&ang ..………………………………………... b.


/

/ 2002 / erse, &anggal…....

………………………………… .


$.

Pasal 4 a(a& 1 %*r*# a K-3P.

e.


2. e%*b*ngan $engan #er!ara sa*$ara, =egis&er Per!ara No. Pol. : ……………………… $an =egis&er Ben$a i&aan / Barang B*!&i No. Pol. : ……………………………………….. ben$a@ ben$a si&aan / barang b*!&i ber*#a : a.

……………………………………………………………………..

b.

……………………………………………………………………..

.

……………………………………………………………………..

$.

……………………………………………………………………..

Ba%5a ber$asar!an %asil #eneli&ian ole% ……………………………………………………….  ins&ansi (ang ber5enang  $engan Beri&a 3ara &anggal ……………………………………... ba%5a ben$a si&aan / barang b*!&i &erseb*& $in(a&a!an : a. b. . $.

"e!as r*sa! / memba%a(a!an , "e!as men*r*n K*an&i&as / K*ali&asn(a, Pema!aian a&a* #engg*naann(a &erba&as !arena mem#*n(ai ba&as 5a!&* #ema!aiann(a, Bia(a #en(im#anan a!an &erlal* &inggi 7

.
4. n&*! i&* $i%ara#!an #erse&*'*an $an !ese$iaan sa*$ara *n&*! men(a!si!an #elelangan &erseb*&. . +emi!ian *n&*! men'a$i!an ma!l*m.

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

……………………………. Pang!a& ………Nr# ……… Temb*san : 1.

Ke&*a Penga$ilan Negeri ……………

2.

Ke#ala Ke'a!saan Negeri ……………


PERNYATAAN e%*b*ngan $engan *ra& Ke#ala Ke#olisian =esor& ………………………………………….. No. Pol. : ………………………………….., &anggal …………………………………………. Peri%al Pemberi&a%*an $an #ermin&aan $an Perse&*'*an "elang, !ami (ang ber&an$a &angan $iba5a% ini : Nama "eng!a# Tem#a& "a%ir m*r / &anggal la%ir Jenis Kelamin Kebangsaan / Ke5arganegaraan 3gama Tem#a& &inggal Pe!er'aan Pen$i$i!an

: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : …………………………………………………….

ebagai &ersang!a / !*asa &ersang!a $engan ini men(a&a!an men(e&*'*i #elelangan barang &erseb*& / &i$a! men(e&*'*i $engan alasan sebagai beri!*& 7: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… +emi!ianla% #ern(a&aan ini $ib*a& $engan sebenarn(a.

……………………… 2002 )ang men(a&a!an,

…………………………….. 7 Core& (ang &i$a! #erl*

Catatan : Pernyataan dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya. Bila tidak disetujui oleh tersangka, pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada ijin dari Hakim / Ketua Pengadilan Negeri dan bila ragu – ragu dapat dimintakan penetapannya kepada Mahkamah gung.


No. Pol Klarii!asi "am#iran Peri%al

: : : :

Bogor, ………………….2002

…………………………. …………………………. ………………………… Permo%onan i'in *n&*! melelang ben$a si&aan / barang b*!&i

!e#a$a : )&% : Ke&*a Penga$ilan Negeri .……………………………… $i …………………………

1.

+asar : a.

"a#oran Polisi No. Pol. : "# / K / /

/ 2002 / Polres, &anggal…….………………,

&en&ang .……………………………………………………………………. b.


/

/ 2002 / erse, &anggal…....……

…………………………… .


$.

*ra& Pern(a&aan Perse&*'*an / &i$a! se&*'* $ari Tersang!a / K*asan(a &anggal …………………………………

e.

Pasal 4 a(a& 1 %*r*# a K-3P.

.


2. e%*b*ngan $engan #er!ara Pi$ana a&as nama &ersang!a………………………………………. )ang $isang!a &ela% mela!*!an #erb*a&an &in$a! #i$ana ……………………………………... …………………………………………………………………………………………………... sebagaimana $ia&*r $an $ianam Pasal …………………………………., bersama ini !mi menga'*!an #ermo%onan agar &er%a$a# ben$a si&aan / barang b*!&i $alam #er!ara &erseb*&  sebagaimana &erlam#ir  $a#a& $ilelang, menginga& ber$asar!an %asil #eneli&ian / #emeri!saan $ari ………………………………………………………………………….. (ang men(a&a!an ba%5a ben$a si&aan / barang b*!&i &erseb*& &i$a! m*ng!in *n&*! $isim#an sam#ai #*&*san #enga$ilan &er%a$a# #er!ara (ang bersang!*&an mem#erole% !e!*a&an %*!*m (ang &e&a# !arena : a.

"e!as r*sa! / memba%a(a!an,

b.

"e!as men*r*n !*ali&as / !*an&i&asn(a,

.

Pema!aian a&a* #engg*naann(a &erba&as !arena mem#*n(ai ba&as 5a!&* #ema!aiann(a,

$. .

Bia(a #en(im#anann(a a!an &erlal* &inggi 7.

+emi!ianla% *n&*! men'a$i!an ma!l*m $an a&as !er'a sama (ang bai! !ami *a#!an &erima !asi%.

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

……………………………. Pang!a& ………Nr# ……… Temb*san : 1. 2.

Ke#ala Ke'a!saan Negeri …………… Tersang!a / K*asan(a.



SURAT KETETAPAN No. Pol. : . T3P /

/

/ 2002 / Polres

Ten&ang PELELANGAN BARANG BUKTI / BENDA SITAAN MENIMBANG

: Ba%5a ber$asar!an %asil #emeri!saan barang b*!&i / ben$a si&aan , &ern(a&a mer*#a!an ben$a (ang le!as r*sa! / memba%a(a!an a&a* !arenan(a bia(a #en(im#anann(a a!an men'a$i &erlal* &inggi, se%ingga &i$a! m*ng!in a!an $isim#an sam#ai #*&*san #enga$ilan &er%a$a# #er!ara (ang mem#erole% !e!*a&an %*!*m (ang &e&a#, se%ingga #en(i$i! meman$ang #erl* *n&*! men'*al lelang barang b*!&i / ben$a si&aan &erseb*&.

MEMPERHATIKAN

: 1. Beri&a 3ara Pemeri!saan Barang B*!&i / Ben$a si&aan $ari…………………….. &anggal ……………………#eri%al Kon$isi Barang B*!&i / Ben$a i&aan. 2. *ra& 'in Pelelangan $ari Ke&*a Penga$ilan Negeri ………………………. Nomor ………………………………... &anggal…………………… . *ra& Pern(a&aan $ari Tersang!a / K*asan(a &anggal ……………. &en&ang Perse&*'*an / Ti$a! se&*'* Pela!sanaan "elang.

DASAR

: 1. Pasal 4 a(a&  1  K-3P. 2. Pasal 16 a(a&  1  %*r*# a n$ang @ *n$ang No 2 &a%*n 2002.

MENETAPKAN MENETAPKAN

: 1. ?elelang Barang B*!&i / Ben$a si&aan ber*#a : a.

………………………………………………………….. …………………………………………………………..

b.

………………………………………………………….. …………………………………………………………..

.

………………………………………………………….. …………………………………………………………..

2. ?ela!*!an Pen(isi%an Barang B*!&i $an menerima -asil "elang *n&*! !e#en&ingan Pemb*!&ian $i i$ang Penga$ilan.

. *ra& !e&e&a#an ini berla!* se'a! &anggal $i&e&a#!an. +i&e&a#!an +i Pa$a &anggal

: …………………….. : .…..… …………2002

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P;N)+K

……….………………….. Pang!a&…….. Nr#………


SURAT PERINTAH LELANG BENDA SITAAN / BARANG BUKTI No.Pol. : P. i&a /

PERTIMBANGAN

DASAR

/

/ 2002 / erse

: Ba%5a *n&*! !e#en&ingan #en(i$i!an &in$a! #i$ana, #en*n&*&an $an #era$ilan #erl* $ila!*!an &in$a!an #elelangan &er%a$a# ben$a si&aan / barang b*!&i (ang $i$*ga a$a !ai&ann(a bai! langs*ng ma*#*n &i$a! langs*ng $engan &in$a! #i$ana (ang &ela% &er'a$i, !arena !*ali&asn(a / !*an&i&asn(a (ang le!as r*sa! a&a* le!as men*r*n a&a* 'ang!a 5a!&* #ema!aian / #engg*naann(a &erba&as a&a* bia(a #en(im#anann(a men'a$i &erlal* &inggi, ma!a #erl* $i!el*ar!an *ra& Perin&a% "elang. : 1.

Pasal > a(a& 1 %*r*# J, Pasal 11, #asal 8, Pasal 9, #asal 4 a(a& 1 %*r*# a K-3P.

2.


.


4.

Pene&a#an Pen(i&aan $ari Ke&*a Penga$ilan Negeri …………………. Nomor ………………… &anggal………………………………………..

.

*ra& 'in Pelelangan $ari Ke&*a Penga$ilan Negeri ………………. Nomor ………………… &anggal………………………………………..

6.

*ra& Pern(a&aan $ari Tersang!a / K*asan(a &anggal ………………….. &en&ang Perse&*'*an / Ti$a! e&*'* #ela!sanaan "elang. D I P E R I N T A H K AN

K E PA D A


1.

2.

.

UNTUK

: 1.

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

Nama

: …………………………………………….

Pang!a&/Nr#

: …………………………………………….

?ela!*!an lelang ben$a si&aan / barang b*!&i ber*#a sebagaiman &erseb*& $alam lam#iran *ra& Perin&a% ini $engan #eran&araan / $i$am#ingi ole% Pe'aba& / J*r* "elang $ari Kan&or "elang Negara.

2.

?en(isi%!an sebagian !eil $ari ben$a si&aan / barang b*!&i $ari &ia#  &ia# 'enis / *!*ran / ben&*! *n&*! !e#en&ingan #emb*!&ian.

.

egera mela#or!an #ela!sanaan "elang $engan Beri&a 3ara "elang (ang $ilam#ir!an =isala% "elang.

4.

?ela#or!an #ela!sanaan #en(im#anan / #en(era%an $ari %asil lelang *n&*! $ig*na!an sebagai barang b*!&i #enggan&i.


….…………………….. Pang!a&……..Nr#……..

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

………………………… Pang!a&……..Nr#……..



: : : :

…………………………. …………………………. ………………………… Permin&aan ban&*an #elelangan ben$a si&aan / barang b*!&i

Bogor, ………………….2002

!e#a$a : )&% : Ke#ala Kan&or "elang Negara ……………………………… $i …………………………

1.

+asar : a.


/


………………….,&en&ang ..………………………………………... b.


/

/ 2002 / erse, &anggal…....….

……………………………… .


$.

*ra& Pern(a&aan Tersang!a / K*asan(a 7 &anggal………….……………………. &en&ang Perse&*'*an /Ti$a! se&*'* 7 Pela!sanaan "elang.

2.

e.

Pasal 4 a(a& 1 %*r*# a K-3P.

e.


e%*b*ngan $engan $asar &erseb*& $ia&as, !ami a!an mela!sana!an lelang #a$a : a.

-ari

: ……………………………………..

b.

Tanggal

: ……………………………………..

.

P*!*l

: ……………………………………..

a.

Tem#a&

: ……………………………………..

b.

K*ali&as / !*an&i&as ben$a si&aan / barang b*!&i (ang a!an $ila!*!an #eram#asan / #em*sna%an sebagaimana &erlam#ir.

2.

*na !e#en&ingan #ela!sanaan lelang ben$a / barang b*!&i (ang $ima!s*$, $engan ini $imin&a ban&*an sa*$ara *n&*! men*gas!an Pe'aba& / J*r* "elang $i!an&or sa*$ara *n&*! mela!*!an lelang ben$a si&aan / barang b*!&i, (ang &era&a& =egis&er Barang B*!&i No. Pol. : …………………………………

.

+imin&a #ela!sanaan lelang &erseb*& $ib*a&!an =isala% / Beri&a 3ara "elang ser&a men(era%!an %asil #elelangan !e#a$a !ami, *n&*! $ig*na!an sebagai barang b*!&i #enggan&i $alam #er!ara #i$ana a&as nama &ersang!a ……………………………………………………..

4.

+emi!ianla% *n&*! men'a$i!an ma!l*m $an &erima!asi% a&as ban&*ann(a. K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

……………………………. Pang!a& ………Nr# ……… Temb*san : 1.

Tersang!a / Penase%a& -*!*m

2.


.




BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL LELANG @@@@@@@@@Pa$a %ari ini …………. &anggal ….. b*lan ……… &a%*n 2002, #*!*l…..AB,sa(a : @@@@@@@

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : …………………………. : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Pang!a& ………… Nr#. …………….. Jaba&an ………………ela!* Pen(i$i! / Pen(i$i! Pemban&* #a$a Kan&or Polisi &erseb*& $ia&as, bersama@sama $engan : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@1. Nama, Pang!a&, Nr#. ………………………………………………………………….…. @@@@@@@@@2. Nama, Pang!a&, Nr#. …………………………………………………………………….. @@@@@@@@@. Nama, Pang!a&, Nr#. ………………………………………………………………….…. masing@masing $ari !an&or (ang sama, ber$asar!an : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@ *ra& Perin&a% "elang No. Pol. : P i&a / / / 2002 / erse &anggal …………………, $engan $i$am#ingi Pe&*gas / J*r* "elang $ari Kan&or "elang Negara ………………………………… Tela% mela!*!an lelang barang  barang ber*#a : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 1. 2. . 4.

…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

(ang $i$*ga mer*#a!an barang b*!&i $alam #er!ara #i$ana ………………………………………..…. …………………………………………………………………………………………………………... a&as nama &ersang!a ………………………………., (ang &er'a$i #a$a &anggal ………………………. $i………………………………, sebagaimana $ima!s*$ $alam #asal ………………. @@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Tela% menerima %asil lelang barang  barang &erseb*& $ia&as $ari Pe&*gas J*r* "elang : @@@@@@@@@@@@@@@@@ Nama : ……………………………………… Tem#a& / &anggal la%ir : ……………………………………… Pe!er'aan : J*r* "elang 3lama& : ……………………………………… +ari Kan&or "elang …………………… %asil lelang ben$a si&aan / barang b*!&i &erseb*& ber*#a *ang sebesar =#………………….,@  ………………………………………………………………………. Pela!sanaan lelang &erseb*& $isa!si!an ole% : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@1. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@


@@@@@@@@@2. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@


@@@@@@@@@. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@


raian sing!a& 'alann(a lelang sebagaimana &eran&*m #a$a =isala% "elang / Beri&a 3ara "elang (ang $ib*a& ole% Pe&*gas / J*r* "elang $ari Kan&or "elang Negara …………………………………… Pa$a &anggal ………………………….., #*!*l ……………………… @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@ +emi!ianla% Beri&a 3ara Penerimaan %asil "elang b*!&i ini $ib*a& $engan sebenarn(a a&as !e!*a&an *m#a% Jaba&an, !em*$ian $i&*&*# $an $i&an$a&angani $i ……………..…………#a$a &anggal ……………………….…………2002 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

Pe&*gas / J*r* "elang

Pen(i$i!/#en(i$i! #emban&* (ang ?enerima %asil lelang

…………………………..

………………………….. Pang!a& /Nr#…………

a!si  sa!si 1.

………………………….

2.

………………………….

.

………………………….



: : : :

Bogor, ………………….2002

…………………………. …………………………. ………………………… Permin&aan ban&*an Pemeri!saan ben$a si&aan / barang b*!&i

!e#a$a : )&% : …………………… ns&ansi (ang ber5enang mela!*!an #emeri!saan  $i ………………………

1.

+asar : a.


/


………………….,&en&ang ..………………………………………... b.


/

/ 2002 / erse, &anggal…....….

……………………………… .


2.

$.

Pasal 4 a(a& 1 %*r*# a K-3P.

e.


*na !e#en&ingan #eram#asan ben$a si&aan / bar&ang b*!&i *n&*! $im*sna%!an / $iram#as bagi !e#en&ingan negara 7, $engan ini $imin&a ban&*an sa*$ara *n&*! mela!*!an #eneli&ian &en&ang

!*an&i&as

$an

!*ali&as

ben$a

si&aan

/

barang

b*!&i

7,

$alam #er!ara ……………………………, (ang &era&a& $alam =egis&er barang b*!&i No. Pol. : ………………………………………. Ber*#a : a.

……………………………………………………………………..

b.

……………………………………………………………………..

.

……………………………………………………………………..

$.

……………………………………………………………………..  a#abila '*mla% ban(a! $ib*a& $a&ar &ersen$iri sebagai lam#iran

, (ang

$isim#an / $i&em#a&!an $i …………………………………………..

.

+imin&a %asil #emeri!san &erseb*& $ib*a&!an Beri&a 3ara $engan men(eb*& '*ga a#a!a% benar ba%5a barang  barang i&* bersia& &erlarang a&a* &erlarang *n&*! $ie$ar!an 7.

4.

+emi!ian *n&*! men'a$i!an ma!l*m $an &erima !asi% *n&*! ban&*ann(a.

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

……………………………. Pang!a& ………Nr# ……… Temb*san : 1.


2.


.





: : : :

Bogor, ………………….2002

…………………………. …………………………. ………………………… Pemberi&a%*an $an #ermin&aan #erse&*'*an #eram#asan / #em*sna%an ben$a si&aan / barang b*!&i

!e#a$a : )&% : …………………… Tersang!a / K*asa %*!*mn(a  $i ………………………

1.

+asar : a.


/


………………….,&en&ang ..………………………………………... b.


/

/ 2002 / erse, &anggal…....……

……………………………… .


2.

$.

Pasal 4 a(a& 1 %*r*# a K-3P.

e.


e%*b*ngan $engan #er!ara sa*$ara, =egis&er Per!ara No. Pol. : ……………………..$an =egis&er Ben$a si&aan / barang b*!&i No. Pol. : ………………………………….ben$a  ben$a si&aan / barang b*!&i ber*#a : a.

……………………………………………………………………..

b.

……………………………………………………………………..

.

……………………………………………………………………..

$.

……………………………………………………………………..

ba%5a ber$asar!an %asil #eneli&ian ole% ………………………………………………….. ns&ansi (ang ber5enang  $engan Beri&a 3ara &anggal ………………………………… ba%5a ben$a si&aan / barang b*!&i &erseb*& bersi#a& &erlarang / $ilarang *n&*! $ie$ar!an $an a!an $iram#as *n&*! $i#erg*na!an

bagi !e#en&ingan negara a&a* *n&*!

$im*sna%!an. ,

4.

+emi!ian *n&*! men'a$i!an ma!l*m.

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

……………………………. Pang!a& ………Nr# ……… Temb*san : 1.


2.



PERNYATAAN e%*b*ngan $engan *ra& Ke#ala Ke#olisian =esor& ………………………………………….. No. Pol. : ………………………………….., &anggal …………………………………………. Peri%al Pemberi&a%*an $an Permin&aan $an Perse&*'*an Peram#asan / Pem*sna%an7 barang b*!&i / ben$a si&aan, !ami (ang ber&an$a &angan $iba5a% ini : Nama "eng!a# Tem#a& "a%ir m*r / &anggal la%ir Jenis Kelamin Kebangsaan / Ke5arganegaraan 3gama Tem#a& &inggal Pe!er'aan Pen$i$i!an

: ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : ……………………………………………………. : …………………………………………………….

ebagai &ersang!a / !*asa &ersang!a $engan ini men(a&a!an men(e&*'*i #eram#asan / #em*sna%an barang &erseb*& / &i$a! men(e&*'*i $engan alasan sebagai beri!*& 7: ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… +emi!ianla% #ern(a&aan ini $ib*a& $engan sebenarn(a.

……………………… 2002 )ang men(a&a!an,

…………………………….. 7 Core& (ang &i$a! #erl*

Catatan : Pernyataan dibuat di atas kertas bermaterai secukupnya. Bila tidak disetujui oleh tersangka, pelaksanaan lelang dapat dilaksanakan setelah ada ijin dari Hakim / Ketua Pengadilan Negeri dan bila ragu – ragu dapat dimintakan penetapannya kepada Mahkamah gung.



: : : :

Bogor, ………………….2002

…………………………. …………………………. ………………………… Permo%onan i'in *n&*! meram#as / mem*sna%!an ben$a si&aan / barang b*!&i

!e#a$a : )&% : Ke&*a Penga$ilan Negeri ………………………………. $i ……………………………..

1.

+asar : a.


/


………………….,&en&ang ..………………………………………... b.


/

/ 2002 / erse, &anggal…....…….

……………………………… .


$.

*ra&

Pern(a&aan

Perse&*'*an

/

Ti$a!

se&*'*

$ari

Tersang!a

/

K*asan(a

&anggal…………………… e. 2.

Pasal 4 a(a& 4 %*r*# a K-3P.

e%*b*ngan $engan #en(i$i!an #er!ara #i$ana a&as nama &ersang!a …………………….…… (ang $isang!a &ela% mela!*!an #erb*a&an &in$a! #i$ana ……………………………………… sebagaimana $ia&*r $an $ianam #asal …………………………………., bersama ini !ami menga'*!an #ermo%onan agar &er%a$a# ben$a si&aan / barang b*!&i $alam #er!ara &erseb*& ber*#a :

a.

……………………………………………………………………..

b.

……………………………………………………………………..

.

……………………………………………………………………..

$.

……………………………………………………………………..

$a#a& $iram#as *n&*! $i#erg*na!an bagi !e#en&ingan negara / $im*sna%!an 7, menginga& ber$asar!an %asil #eneli&ian / #emeri!saan $ari #i%a! ………………………... (ang men(a&a!an ba%5a ben$a si&aan / barang b*!&i bersia& &erlarang a&a* $ilarang *n&*! $ie$ar!an.

.

+emi!ian *n&*! men'a$i!an ma!l*m $an &erima !asi% *n&*! ban&*ann(a.

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

……………………………. Pang!a& ………Nr# ……… Temb*san : 1.


2.

Tersang!a / K*asan(a



SURAT KETETAPAN No. Pol. : . T3P / / / 2002 / Polres

Ten&ang

PERAMPASAN / PEMUSNAHAN BARANG BUKTI / BENDA SITAAN MENIMBANG

: Ba%5a ber$asar!an %asil #emeri!saan &er%a$a# barang b*!&i / ben$a si&aan , &ern(a&a mer*#a!an ben$a (ang &erlarang a&a* $ilarang *n&*! $ie$ar!an, se%ingga &i$a! m*ng!in *n&*! $isim#an sam#ai #*&*san #enga$ilan &er%a$a# #er!ara (ang mem#erole% !e!*a&an %*!*m, se%ingga #en(i$i! meman$ang #erl* *n&*! meram#as *n&*! $i#erg*na!an bagi !e#en&ingan negara *n&*! $im*sna%!an.

MEMPERHATIKAN

: 1. Beri&a 3ara Pemeri!saan Barang B*!&i / Ben$a si&aan $ari…………………….. &anggal ……………………#eri%al Kon$isi Barang B*!&i / Ben$a i&aan. 2. *ra& 'in Peram#asan / Pem*sna%an $ari Ke&*a Penga$ilan Negeri ………………………. Nomor ………………………... &anggal…………………… . *ra& Pern(a&aan $ari Tersang!a / K*asan(a &anggal ……………. &en&ang Perse&*'*an / Ti$a! se&*'* Pela!sanaan Peram#asan / #em*sna%an Barang B*!&i / Ben$a i&aan.

DASAR

: 1. Pasal 4 a(a&  4  K-3P.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN

: 1. ?eram#as / mem*sna%!an Barang B*!&i / Ben$a si&aan ber*#a : a. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. b. ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. .

………………………………………………………….. …………………………………………………………..

2. ?ela#or!an Pela!sanaan Peram#asan / Pem*sna%an Barang B*!&i !e#a$a Ke#ala Ke'a!saan Negeri …………………………… er&a #i%a!  #i%a! (ang &er!ai&. . ?ela!*!an Pen(isi%an Penga$ilan.

Barang

B*!&i, *n&*! #emeri!saan $i i$ang

4. *ra& Ke&e&a#an Ke&e&a#an ini berla!* berla!* se'a! se'a! &anggal $i&e&a#!an. $i&e&a#!an.

+i&e&a#!an !an +i Pa$a &anggal

: ……… …………………….. : .…..… …………….

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P;N)+K

……….………………….. Pang!a&…….. Nr#………

KEPOLISIAN WILAYAH BOGOR RESORT BOGOR Jl. Tegar Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 “ PRO JUSTITIA “

SURAT SURAT PERINTAH PERAMPASAN / PEMUSNAHAN BENDA SITAAN / BARANG BUKTI No.Pol. : P. P. i&a /

PERTIMBANGAN

DASAR

/

/ 2002 / erse

: Ba%5a Ba%5a *n&*! *n&*! !e#en&i !e#en&inga ngan n #en(i$ #en(i$i!a i!an n &in$a! &in$a! #i$ana #i$ana,, #en*n&* #en*n&*&an &an $an #era$ilan #erl* $ila!*!an &in$a!an #eram#asan *n&*! $i#erg*na!an bagi !e#en&ingan !e#en&ingan negara a&a* #em*sna%an #em*sna%an &er%a$a# ben$a si&aan si&aan / barang b*!&i (ang $i$*ga a$a !ai&ann(a bai! langs*ng ma*#*n &i$a! langs*ng $engan &in$a! #i$ana (ang &ela% &er'a$i, &er'a$i, !arena bersia& bersia& &erlarang &erlarang a&a* $ilarang $ilarang *n&*! $ie$ar!an, ma!a #erl* $i!el*ar!an *ra& Perin&a% ini. : 1.

Pasa Pasall > a(a& a(a& 1 1 %*r*# %*r*# J, J, Pasal Pasal 11, 11, #asa #asall 8, Pasa Pasall 9, #asa #asall 4 a(a& 4 K-3P.

2.

"a#ora "a#oran n Polisi Polisi No. Pol. Pol. : "P / K / / 2002 2002 / Polres Polres,, &anggal &anggal ……………2002, &en&ang………………………… &en&ang………………………………………………. …………………….

.

Pene&a# Pene&a#an an #en(i& #en(i&aan aan $ari $ari Ke&* Ke&*aa Penga$i Penga$ilan lan Nege Negeri ri ………… ………………… …………. …. Nomor ………………… &anggal……………………………… &anggal……………………………………….. ………..

4.

*ra *ra&& 'in 'in Pera Peram# m#as asan an / Pem* Pem*sn sna% a%an an $ari $ari Ke&* Ke&*aa Peng Penga$ a$il ilan an Nege Negeri ri …………………….Nomor ………………… &anggal………………….

.

*ra& *ra& Pern( Pern(a&a a&aan an $ari $ari Ters Tersang ang!a !a / K*asan K*asan(a (a &angga &anggall ……………… ………………….. ….. &en& &en&an ang g Pers Perse& e&*' *'*an *an / Ti$a! i$a! e&* e&*'* '* 7 #ela! #ela!sa sana naan an Peram Peram#a #asa san n / Pem*sna%an Barang B*!&i. D I P E R I N T A H K AN

K E PA D A


1.

Nama

: …………………………………………….

Pang! Pang!a& a&/N /Nr# r# : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….

2.

Nama

: …………………………………………….

Pang! Pang!a& a&/N /Nr# r# : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. ….

.

Nama

: …………………………………………….

Pang! Pang!a& a&/N /Nr# r# : ………… ……………… ………… ………… ………… ………… ………… ………. …. UNTUK

: 1.

?ela ?ela!* !*!a !an n Pera Peram# m#as asan an / Pem* Pem*sn sna% a%an an ben$ ben$aa si&a si&aan an / bara barang ng b*!& b*!&ii sebagaimana &erseb*& $alam lam#iran *ra& Perin&a% ini

2.

?en(is ?en(isi%! i%!an an sebagi sebagian an !eil !eil ben$a ben$a si&aa si&aan n / barang barang b*!&i b*!&i $ari $ari &ia# &ia#  &ia# 'enis / *!*ran / ben&*! *n&*! !e#en&ingan #emb*!&ian.

.

egera egera mela# mela#or! or!an an #ela!s #ela!sana anaan an Peram# Peram#asa asan n / Pem*sn Pem*sna%a a%an n $an seger segeraa memb*a& Beri&a 3aran(a.

+i!el*ar!an $i : ………………………. Pa$a &anggal : ……………………….. )ang menerima menerim a #erin&a%, #erin&a %,

….…………………….. Pang!a&……..Nr#……..


K;P3"3 K;P3"3 K;P<"3N K;P<" 3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

………………………… Pang!a&……..Nr#……..


BERITA ACARA PERAMPASAN / PEMUSNAHAN BENDA SITAAN / BARANG BUKTI @@@@@@@@@Pa$a %ari ini …………. &anggal ….. b*lan ……… &a%*n 2002, #*!*l…..AB,sa(a : @@@@@@@

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ : …………………………. : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ Pang!a& ………… Nr#. …………….. Jaba&an ………………ela!* Pen(i$i! / Pen(i$i! Pemban&* #a$a Kan&or Polisi &erseb*& $ia&as, bersama@sama $engan : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@1. Nama, Pang!a&, Nr#. ………………………………………………………………….…. @@@@@@@@@2. Nama, Pang!a&, Nr#. …………………………………………………………………….. @@@@@@@@@. Nama, Pang!a&, Nr#. ………………………………………………………………….…. masing@masing $ari !an&or (ang sama, ber$asar!an : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@ *ra& Perin&a% Peram#asan / Pem*sna%an Ben$a i&aan / Barang B*!&i No. Pol. : P i&a / / / 2002 / erse &anggal …………………,&ela% mela!*!an #eram#asan *n&*! $i#erg*na!an bagi !e#en&ingan negara / #em*sna%an barang  barang ber*#a : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ 1. 2. .

…………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………….

(ang ber$asar!an %asil #emeri!saan ole% ………………… $ari !an&or ………….…..… men(a&a!an ba%5a barang  barang b*!&i &erseb*& bersia& &erlarang $an $ilarang *n&*! $ie$ar!an . @@@@@@@@@@@@@@@@@@

Pela!sanaan #eram#asan *n&*! $i#erg*na!an bagi !e#en&ingan negara / $im*sna%!an 7 $isa!si!an ole% : @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@ @@@@@@@@@1. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@


@@@@@@@@@2. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@


@@@@@@@@@. @@@@@@@@@ @@@@@@@@@


3$a#*n *raian sing!a& 'alann(a #eram#asan *n&*! $i#erg*na!an bagi !e#en&ingan negara / #em*sna%an a$ala% sebagai beri!*& : …………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………...

@@@@@@@@@ +emi!ianla% Beri&a 3ara Peram#asan / Pem*sna%an ini $ib*a& $engan sebenarn(a a&as !e!*a&an *m#a% Jaba&an, !em*$ian $i&*&*# $an $i&an$a&angani $i ……………..…………#a$a &anggal ……………………….…………2002 @@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

a!si  sa!si 1.

………………….

2.

………………….

.

………………….

Pen(i$i!/#en(i$i! #emban&* )ang mela!*!an Peram#asan / Pem*sna%an 7

………………………….. Pang!a& /Nr#…………




: : : :

Bogor, ………………….2002

…………………………. …………………………. ………………………… n$angan $alam rang!a #eram#asan / #em*sna%an ben$a si&aan / barang b*!&i

!e#a$a : )&% : ………………………… ………………………………. $i ……………………………..

1.

+asar : a.


/


………………….,&en&ang ..………………………………………... b.


/

/ 2002 / erse, &anggal…....…….

……………………………… .


$.

*ra& Pern(a&aan Tersang!a / K*asan(a 7 &anggal ………………………………... &en&ang Perse&*'*an / Ti$a! se&*'* 7 Pela!sanaan Peram#asan / Pem*sna%an Barang B*!&i / Ben$a i&aan.

2.

e%*b*ngan $engan $asar &erseb*& $ia&as, !ami a!an mela!sana!an #eram#asan *n&*! $i#erg*na!an bagi !e#en&ingan negara / #em*sna%an 7 barang  barang b*!&i / ben$a si&aan ber*#a : a.

……………………………………………………………………..

b.

……………………………………………………………………..

.

……………………………………………………………………..

$.

……………………………………………………………………..

)ang a!an $ila!sana!an #a$a : a.

-ari

: ……………………………………..

b.

Tanggal

: ……………………………………..

.

P*!*l

: ……………………………………..

$.

Tem#a&

: ……………………………………..

e.

K*ali&as / K*an&i&as ben$a si&aan / barang b*!&i (ang a!an $ila!*!an #eram#asan / #em*sna%an sebagaimana &erlam#ir.

.

*na !e#en&ingan $ima!s*$, $engan ini $imin&a !e%a$iran sa*$ara *n&*! i!*& men(a!si!an #ela!sanaan / i!*& mela!*!an #em*sna%an ben$a si&aan / barang b*!&i 7.

4.

+emi!ian *n&*! men'a$i!an ma!l*m $an &erima!asi% a&as #er%a&iann(a.

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

……………………………. Pang!a& ………Nr# ……… Temb*san : 1.


2.


.

Ke#ala Ke'a!saan Negeri




1.

: : : :

Bogor, ………………….2002

…………………………. …………………………. ………………………… Permin&aan #emeri!saan "*!a an. Korban………

!e#a$a : )&% : Ke#ala =*ma% a!i& …………………………… $i …………………………

+asar : a.


/


………………….,&en&ang ..………………………………………... b. 2.

.

Pasal 1 K-3P.

Bersama ini !ami !irim!an seorang $engan i$en&i&as sebagai beri!*& : Nama

: …………………………………………………….

Jenis Kelamin

: …………………………………………………….

Tem#a& / Tgl "a%ir

: …………………………………………………….

Ke5arganegaraan

: …………………………………………………….

3gama

: …………………………………………………….

Pe!er'aan

: …………………………………………………….

3lama&

: …………………………………………………….

4.

Perl* $i'elas!an orang &erseb*& sebel*m $i!irim !e r*ma% sa!i& : a. +a&ang mela#or !e Kan&or Polisi #a$a &anggal ……………………… #*!*l ……………... b. +i!e&em*!an ole% Polisi / ?as(ara!a& 7 #a$a &anggal …………………. P*!*l…………. $i …………………………………………………………………………………………….

.

?o%on ban&*an *n&*! $ila!*!ann(a #emeri!saan me$is &en&ang sebab  sebab l*!a  l*!a (ang $i$eri&an(a $an *n&*! $a#a&n(a men$a#a&!an #engoba&an / #era5a&an orang &erseb*& ser&a $ib*a&!an is*m e& =e#er&*m.

6.

+emi!ianla% *n&*! men'a$i!an &erima!asi%.

ma!l*m $an a&as !er'asama (ang bai! !ami *a#!an

K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

……………………………. Pang!a& ………Nr# ……… Pa$a %ari ini …………, &anggal ………………… 2002 #*!*l …………..….. !orban a!iba& #er!osaan a&as nama …………………………… &ela% $i&erima $i =*ma% a!i& …………………….. …………………….., ole% #e&*gas …………………………………………………………………….

)ang menerima,

)ang men(era%!an,

…………………… Pang!a& / Ni#………

……………………… Pang!a& / Nr# ……….


K;P<"3N A"3)3- B<<= =;<=T B<<= Jl. Tegar beriman No. 18 Cibinong 16914 No. Pol Klari!asi "am#iran Peri%al

1.

: : : :

Bogor, ………………….2002

…………………………. …………………………. ………………………… Permin&aan #emeri!saan Korban #er!osaan a&as Nama …………………

!e#a$a : )&% : Ke#ala =*ma% a!i& …………………………… $i …………………………

+asar : a.


/


………………….,&en&ang ..………………………………………... b. 2.

.

Pasal 1 K-3P.

Bersama ini !ami !irim!an seorang $engan i$en&i&as sebagai beri!*& :

Nama

: …………………………………………………….

Jenis Kelamin

: …………………………………………………….

Tem#a& / Tgl "a%ir

: …………………………………………………….

Ke5arganegaraan

: …………………………………………………….

3gama

: …………………………………………………….

Pe!er'aan

: …………………………………………………….

3lama&

: …………………………………………………….

&erseb*&

$i$*ga

&ela%

mengalami

#er!osaan,

(ang

&er'a$i

#a$a

&anggal

………………………. #*!*l……………………., $i …………………………………….…… …………………………………………………………………………………………………...

4.

Perl* $i'elas!an orang &erseb*& sebel*m $i!irim !e r*ma% sa!i& : a. +a&ang mela#or !e Kan&or Polisi #a$a &anggal ……………………… #*!*l ……………... b. +i!e&em*!an ole% Polisi / ?as(ara!a& 7 #a$a &anggal …………………. P*!*l…………. $i …………………………………………………………………………………………….

.

?o%on ban&*an *n&*! $ila!*!ann(a #emeri!saan me$is &en&ang !ebenaran a$an(a #er!osaan &er%a$a# !orban $an *n&*! $a#a&n(a men$a#a&!an #engoba&an / #era5a&an orang &erseb*& ser&a $ib*a&!an is*m e& =e#er&*m.

6.



K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

……………………………. Pang!a& ………Nr# ……… Pa$a %ari ini …………, &anggal ………………… 2002 #*!*l …………..….. !orban (ang men$eri&a l*!a a&as nama …………………………… &ela% $i&erima $i =*ma% a!i& ……………….. …………………….., ole% #e&*gas …………………………………………………………………….

)ang menerima,

)ang men(era%!an,

…………………… Pang!a& / Ni#………

……………………… Pang!a& / Nr# ……….




1.

: : : :

Bogor, ………………….2002

…………………………. …………………………. ………………………… Permin&aan #emeri!saan ?a(a&,a&as nama !orban …….. …………………

!e#a$a : )&% : Ke#ala =*ma% a!i& …………………………… $i …………………………

+asar : a.


/


………………….,&en&ang ..………………………………………... b. 2.

Pasal 1 a(a& 1 $an a(a& 2 K-3P.

Bersama ini !ami !irim!an seorang (ang &ela% men'a$i ma(a& $engan i$en&i&as sebagai beri!*& :

.

Nama

: ………………………………………………….

Jenis Kelamin

: ………………………………………………….

Tem#a& / Tgl "a%ir

: ………………………………………………….

Ke5arganegaraan

: ………………………………………………….

3gama

: ………………………………………………….

Pe!er'aan

: ………………………………………………….

3lama&

: ………………………………………………….

?a(a& &erseb*& $i&em*!an $i …………………………………………………….. #a$a &anggal ………………………. #*!*l……………………., $engan #en'elasan &er%a$a# !on$isi ma(a& a$ala% sebagai beri!*& : a.

+i$*ga orang &erseb*& meninggal #a$a &anggal ……………………… #*!*l …………

b.

Kema&iann(a $i$*ga a!iba& #engania(aan / #emb*n*%an / b*n*% $iri / !eela!aan / !era*nan 7, (ang &er'a$i #a$a &anggal …………………….. #*!*l ………………….. +i ………………………………………………………………………………………..

.

1

+engan ara ……………………………………………………………………..

2

+engan mengg*na!an …………………………………………………………



+i$*ga ma&i &i$a! 5a'ar 7

ebel*mn(a !orban #erna% / &i$a! #erna% men$eri&a #en(a!i& …………………… $an #erna% beroba& #a$a …………………………………………………………………….

4.

Bersama ini $iser&a!an barang b*!&i (ang $i$*ga a$a %*b*ngann(a $engan !ema&ian !orban ber*#a : ………………………………………………………………………………………….

.

?o%on ban&*an *n&*! $ila!*!ann(a #emeri!saan &er%a$a# #en(ebab !ema&ian bai! #emeri!saan l*ar ma*#*n #emeri!saan $alam  a*&o#s(  a&as ma(a& &erseb*&, $an $ib*a&!an *ra& Ke&erangan is*m e& =e#er&*m.

6.



K;P3"3 K;P<"3N =;<=T B<<= ela!* P ; N )  +  K

……………………………. Pang!a& ………Nr# ……… Pa$a %ari ini …………, &anggal ………………… 2002 #*!*l …………..… !orban (ang men$eri&a l*!a a&as nama …………………………… &ela% $i&erima $i =*ma% a!i& …………………………… …………………….., ole% #e&*gas …………………………………………………………………….

)ang menerima,

)ang men(era%!an,

…………………… Pang!a& / Ni#………

……………………… Pang!a& / Nr# ……….



DAFTAR SAKSI N<

N3?3

3"3?3T

P;K;=J33N

33?3

K;T;=3N3N

Bogor, ……………………………… 2002 Pen(i$i! / #en(i$i! #emban&*

……………………………….. Pang!a& / Nr#


DAFTAR TERSANGKA N<

N3?3

3"3?3T

P;K;=J33N

33?3

K;T;=3N3N

Bogor, ……………………………… 2002 Pen(i$i! / #en(i$i! #emban&*

……………………………….. Pang!a& / Nr#

contoh surat penyitaan.doc

Recommend Documents