RIWAYAT PEKERJAAN * Dimulai dari pekerjaan saat ini / sekarang 1
BLN
NAMA/ALAMAT/TELP PERUSAHAAN
JABATAN
:
DARI
AWAL
:
SAMPAI
AKHIR
:
JENIS USAHA :
JUMLAH KARYAWAN :
ALASAN BERHENTI
GAJI
:
JABATAN
:
DARI
AWAL
:
SAMPAI
AKHIR
:
JENIS USAHA :
JUMLAH KARYAWAN :
ALASAN BERHENTI
GAJI
:
JABATAN
:
DARI
AWAL
:
SAMPAI
AKHIR
:
JENIS USAHA :
JUMLAH KARYAWAN :
ALASAN BERHENTI
GAJI
:
JABATAN
:
DARI
AWAL
:
SAMPAI
AKHIR
:
JENIS USAHA :
JUMLAH KARYAWAN :
ALASAN BERHENTI
GAJI
2
BLN
3
BLN
4
BLN
THN
THN
THN
THN
NAMA/ALAMAT/TELP PERUSAHAAN
NAMA/ALAMAT/TELP PERUSAHAAN
NAMA/ALAMAT/TELP PERUSAHAAN
:
REFERENSI NAMA
ALAMAT/TELP
PEKERJAAN
HUBUNGAN
ORANG YANG DAPAT DIHUBUNGI DALAM KEADAAN MENDESAK/DARURAT NAMA
ALAMAT/TELP
PEKERJAAN
HUBUNGAN
3
URAIKAN TUGAS & TANGGUNG JAWAB ANDA PADA JABATAN TERAKHIR
GAMBARKAN STRUKTUR ORGANISASI YANG MEMPERLIHATKAN POSISI ANDA DI TEMPAT TERAKHIR BEKERJA
4
PERTANYAAN
JAWABAN YA
TIDAK
PENJELASAN
Pernahkah anda dirawat inap di rumah sakit ? Jika pernah : - Sakit apa ? ……………………………………………… dirawat selama …………………. - Kapan ? ………………………………………………………………………………………………..
Apakah anda pernah mempunyai penyakit lainnya, seperti ; Maag
Epilepsi
Darah rendah
Jantung
Hipertensi
Lainnya ………………………………..
Apakah anda mempunyai suatu penyakit yang sewaktu-waktu dapat kambuh kembali ? Jika ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………
Apakah anda mempunyai penyakit bawaan/turunan dari orang tua ? Jika ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………
Apakah anda mempunyai alergi ? Jika ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………
Sebutkan hal-hal / kondisi tertentu yang dapat mengganggu kesehatan anda : 1. ………………...…………………………………………………………………………………………. 2. ………………...…………………………………………………………………………………………. 3. ………………...…………………………………………………………………………………………. 4. ………………...…………………………………………………………………………………………. 5. ………………...………………………………………………………………………………………….
5
PERTANYAAN
JAWABAN YA
TIDAK
PENJELASAN
Apakah anda pernah melamar di group/perusahaan ini sebelumnya ? Kapan dan sebagai apa ? Selain disini di perusahaan mana lagi anda melamar ? Sebagai apa ? Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan / part time ? Dimana dan sebagai apa ? Apakah anda keberatan bila kami minta referensi pada perusahaan anda sebelumnya / pernah bekerja ? Apakah anda mempunyai teman/sanak saudara yang bekerja di group perusahaan ini ? Sebutkan ? Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan psikologis/psikotest ? Kapan, dimana dan untuk keperluan apa ?
Apakah anda pernah berurusan dengan kepolisian karena tindak kejahatan ?
Bila diterima, bersediakah anda bertugas di luar kota ?
Bila diterima, bersediakah anda ditempatkan diluar kota ? Sebutkan nama kota/daerahnya ?
Macam pekerjaan/jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda ?
Macam pekerjaan bagaimana yang tidak anda sukai ?
Berapa besarkah penghasilan anda sebulan dan fasilitas apa saja yang anda peroleh saat ini ?
Bila diterima, berapa gaji dan fasilitas apa yang anda harapkan ?
Bila diterima, kapan anda dapat mulai bekerja ?
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan diatas, benar isinya. Bila ternyata tidak benar, maka saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya. Jakarta, ………………………………………………….
6
SURAT PERNYATAAN PERNYATAAN
YA
TIDAK
KETERANGAN
A. KHUSUS UNTUK PELAMAR WANITA 1. Yakin dan menyatakan dengan tegas bahwa pada saat menanda tangani formulir lamaran pekerjaan ini berada dalam keadaan tidak hamil (mengandung) dan berjanji tidak akan hamil dalam jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal diterima bekerja.
2. Setuju diberhentikan tanpa menuntut apapun dari perusahaan jika ternyata keadaan fisik tidak sesuai dengan pernyataan dan janji yang tercantum pada point A 1.
B. KHUSUS UNTUK PELAMAR PRIA 1. Yakin dan menyatakan dengan tegas bahwa pada saat menanda tangani formulir lamaran pekerjaan ini berada dalam keadaan belum beristeri/mempunyai 1 (satu) orang isteri yang sah dan berjanji untuk tidak beristeri lagi atau melakukan perbuatan perbuatan yang melanggar kesusilaan, kesopanan dan ketertiban.
2. Setuju diberhentikan tanpa menuntut apapun dari perusahaan jika ternyata tidak sesuai dengan pernyataan dan janji yang tercantum pada point B 1.
C. Bersedia setiap waktu dipindahkan/dimutasikan ke Divisi/Bagian lain sesuai dengan kemampuan, pengetahuan dan kepentingan perusahaan di dalam kota maupun di luar kota.
Segala persyaratan / pernyataan pada formulir ini telah saya isi dan jawab dengan benar dan sejujurnya, dan dengan ini saya menyatakan bahwa bila kemudian hari terbukti data-data yang diberikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Perusahaan yang berlaku.
saya bersedia dikeluarkan / diberhentikan tanpa adanya tuntutan apapun juga kepada Perusahaan apabila saya melanggar ketentuan / peraturan-peraturan yang berlaku dan atau segala akibat perbuatan dan tingkah laku saya menurut pendapat Pimpinan Perusahaan tidak wajar dan atau membahayakan Perusahaan baik dalam masa latihan kerja, masa percobaan maupun setelah menjadi karyawan tetap.
