POLI LIS S ASURANSI SINARM SINARMAS SIAGA SIAGA
Customer Service : (021) 6259522, (021) 6257838 Bebas Pulsa : 0800-1401217
SYARAT - SYARAT UMUM POLIS AS A SURANSI JI JIW WA INDIVIDU SINARMAS SIA IAG GA PT. ASURANSI JI JIW WA SINARM SINARMAS
1. Polis
2. Penanggung 3. Pemegang Polis 4. Tertanggung 5. Yang Ditunjuk 6. Dewasa 7. Usia 8. Uang Pertanggungan
9. Masa Asuransi 10. Manfaat Asuransi 11. Premi
12. Kecelakaan
13. Ketentuan Ketent uan Tambahan
Pasal 1
PASAL 6
ISTILAH
MASA LELUASA
: Dokumen perjanjian asuransi jiwa baik dalam bentuk hardcopy maupun softcopy antara Penanggung dengan Pemegang Polis, sebagaimana dalam Syarat-Syarat Umum Polis dan atau Syarat-Syarat Tambahan dan atau Syarat-Syarat Khusus dan atau setiap Endorsemen dan atau perubahan lain yang terdapat di dalamnya yang diterbitkan dan ditandatangani oleh Penanggung, termasuk Ringkasan Polis dan atau Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan atau dokumen-dokumen yang terkait dalam proses permohonan asuransi tersebut, serta dokumen lainnya yang terkait dengan Polis, yang secara keseluruhan merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. : PT. Asuransi Jiwa Sinarmas. : Perorangan atau Badan yang mengadakan perjanjian Asuransi atau penggantinya pengganti nya dengan Penanggung. : Orang yang atas jiwanya diadakan perjanjian asuransi. : Perorangan atau Badan yang ditunjuk sebagaimana tercantum dalam Polis untuk menerima Manfaat Asuransi. : Seseorang yang telah berusia 17 ( tujuh belas ) tahun dan mempunyai bukti identitas atau telah menikah. : Usia seseorang yang diperkenankan oleh Penanggung untuk diadakannyapertanggung pert anggungan. Poli s, yang akan : Sejumlah uang sebagaimana yang tercantum dalam Polis, dibayarkan dibayark an oleh Penanggung kepadaPemegang Polilis s / YangDitunj Ditunjuk, uk, sesuai dengan manfaat yang diperjanjikan dalam Polis. : Jangka waktu berlakunya penjanjian Asuransi. diperjanji kan sebagaimana yang tercantum dalam Polis. : Manfaat yang diperjanjikan : Sejumlah uang yang tercantum dalam Polis yang disetujui oleh Pemegang Polis, untuk dibayarkan kepada Penanggung sesuai dengan yang diperjanjikan . : Suatu kejadian secara tiba-tiba, tidak terduga sebelumnya, datang dari luar diri Tertanggung, bersifat kekerasan, tidak dikehendaki dan tanpa unsur kesengajaan yang mengakibatkan Tertanggung meninggal dunia. dunia. : Ketentuan, termasuk lampiran-lampiran, sebagai pelengkap dari SyaratSyarat Umum/Khusus Polis, yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan Polis. PASAL 2 USIA
1. Usia masuk calon Tertanggung adalah Usia pada saat mulai berlakunya pertanggungan, pertanggungan, yang dihitung berdasarkan tanggal lahir Calon Tertanggung. 2. Syarat untuk menjadi Tertanggung sekurang-kurangnya berusia 18 (delapan belas) tahun dan setinggitingginya berusia 59 (li (lima ma puluh puluh sembilan) tahun serta pada pada saat berakhirnya berakhirnya masa masa asuransi asuransi usia Tertanggung tidak boleh lebih dari 60 (enam puluh) tahun. 3. Apabila Usia pada saat mulai berlaku pertanggungan pertanggungan adalah x tahun dan dan y bulan, dimana : 3.1. y kurang dari 6 ( enam ) bulan, maka Usia masuk adalah x tahun. 3.2. y sama dengan atau lebih besar dari 6 ( enam) bulan, maka Usia adalah x ditambah 1 tahun . 4. Usia akan bertambah pada setiap ulang tahun Polis. PASAL 3 MASA BERLAKUNY BERLAKUNYA ASURANSI
1. Asuran Asuransi si ini i ni mulai berlaku pada tanggal yang dinyatakan dinyatakan dalam Polis dan Premi Premi telah dibayar lunas. 2. Apabila Premi dibayar dengan cek/bilyet giro, giro, maka Premi baru dinyatakan lunas setelah cek/bilyet giro giro diuangkan. PASAL 4 MASA PEMAHAMAN POLIS POLIS
1. Kepada Pemegang Polis diberikan diberi kan kesempatan untuk mempelajari Polis dalam waktu 21 ( dua puluh satu ) hari sejak Polis diterbitkan. 2. Selama 21 ( dua puluh satu ) hari sejak Polis diterbitkan sebagaimana dimaksud pada ayat 1, Pemegang Polis berhak untuk membatalkan Polis dengan pemberitahuan secara tertulis tertuli s serta mengembalikan Polis Poli s kepada Penanggung. Dengan pembatalan Polis Polis ini, maka Penanggung akan mengembalikan Premi setelah dikurangi dengan biaya-biaya yang dikeluarkan oleh Penangg Penanggung. ung. 3. Pemberit ritahuan ahuan pembatalan Polilis s secara tertulis harus diterima dit erima Penanggung selambat-lambatnya 7 ( tujuh ) hari setelah masa pemahaman Polis berakhir. 4. Apabila setelah melewati batas waktu sebagaimana sebagaimana dimaksud dimaksud pada ayat ayat 1, Pem Pemegang egang Polis Polis tidak mengajukan pembatal batalan an Polis Pol is kepada Penanggung, maka Pemegang Poli Polis s dianggap telah menyetuj enyetujui ui Polis. PASAL 5 PEMBAYARAN PREMI
1. Premi pada dasarnya dibayarkan secara tahunan atau sekaligus, namun dengan dengan persetujuan Penanggung, Premi tahunan dapat dapat dibayarkan dengan dengan cara semesteran, semesteran, tri wulanan atau bulanan. bulanan. 2. Supaya pertanggungan tetap berlaku, maka Pemegang Pemegang Polis wajib membayar Premi lanjutan pada tanggal jatuh tempo pembayaran Premi sesuai dengan cara pembayaran. 3. Setiap pembayaran Premi Premi harus di lakukan dengan transfer ke rekening r ekening Penanggung. Penanggung. 4. Apab Apabila ila Premi dibayar dengan dengan cek / bilyet giro, maka cek / bilyet giro gir o tersebut harus diatasnama diatasnamakan Penanggung Penanggu ng dan Premi baru dinyatakan lunas, apabila apabila telah tel ah diterima di rekening Penanggung. Penanggung. 5. Apabila karena sebab apapun Penanggun Penanggung g tidak ti dak melakukan penagihan penagihan Premi, hal tersebut tidak membebaskan Pemegang Polis dari kewajibannya untuk membayar Premi.
SSU-web/SINARMAS SIAGA/02/2009/1-2/ver-2
1. Penan Penanggung ggung memb emberikan erikan Masa Leluasa Leluasa 7 ( tujuh tuj uh ) hari terhitung t erhitung sejak tanggal jatuh tempo Premi Premi lanjutan. 2. Dalam Masa Leluasa ini pertanggungan tetap berlaku walaupun Premi belum dibayar. 3. Dalam hal Premi dibayarkan dalam Masa Leluasa, maka maka Premi Premi tidak dikenakan bunga. bunga. 4. Dalam Masa Leluasa dimana Premi belum dibayarkan, apabila apabila ada Manfaat Asuransi yang akandit diterima erima oleh Pemegang Polis atau Yang Ditunjuk, maka Manfaat Asuransi akan dikurangi dengan tunggakan Premi, pinjaman Polis dan kewajiban lainnya, jika ada. 5. Apabila Premi tidak dibayarkan sampai dengan akhir masa leluasa, maka Polis Polis menjadi batal. batal . PASAL 7 PERUBAHAN POLIS
Polis ini tidak dapat diubah, ditambah atau dikurangi oleh siapapun selain atas persetujuan Penanggung. PASAL 8 PERUBAHAN PEMEGANG POLIS POLIS DAN ATAU YANG DITUNJ ITUNJUK UK
1. Perubahan Pemegang Polis 1.1. Hanyadapat dilakukan apabila Pemegang Polis bukan sebagai Tertanggung, kecuali terdapat ketentuan lain. 1.2. Perubaha Perubahan n Pemegang Polis diajukan secara tertulis kepada Penanggu Penanggung, ng, dengan dengan menunjuk menunjuk seseorang atau Badan untuk mengg menggantikan antikan kedudukan kedudukannya nya sebagai Pemeg Pemegang ang Polis. 1.3. Apabila Pemegang Polis meninggal dunia, maka Yang Ditunjuk yang telah Dewasa menggantikan kedudukannya sebagai Pemegang Polis. Apabila terdapat terdapat lebih dari seorang Yang Ditunjuk, maka salah seorang di antara mereka akan berti bertindak ndak atas nama lainnya sebagai Pemegang Polis. 1.4. Apabila Yang Ditunjuk sebagaimana dimaksud pada ayat 1.3, belum Dewasa atau tidak sanggup menggantikan meng gantikan keduduka kedudukan n Peme Pemegang gang Polis atau tidak ada ada atau meningga meninggall dunia dunia juga, maka Tertanggung mengganti menggantikan kan kedudukannya sebagai Pemegang Poli Polis. s. 1.5. Apabila Tertanggung sebagaimana dimaksud pada ayat 1.4, belumDewasa atau tidak sanggup menggantikan kedudukan Pemegang Poli Polis, s, maka wali yang sah dari Tertanggung akan menggantikannya sebagai Pemegang Polis. 2. Perubahan Yang Ditunjuk Perubahan Yang Ditunjuk diajukan diaj ukan oleh Pemegang Polis secara tertulis tert ulis kepada Penanggung, dengan menunjuk seseorang atau Badan untuk mengganti menggantikan kan kedudukannya kedudukannya sebagai Yang Ditunjuk. PASAL 9 BERAKHIRNYA BERAK HIRNYA PERTANGGUNGAN
Asura Asu ran nsi akan bera rakh khir ir,, apabila(manayang te terj rja adi leb ebih dahulu) : a. Tertanggung mencapai usia 60 tahun; b. Pada tanggal Tertanggung meninggal dunia : c. Pada tanggal Tertanggung mengundurkan diri dari kepesertaan; d. Premi tidak dibayarkan oleh oleh Pemegang Pemegang Polis Polis lebih l ebih dari 7 (tujuh) hari setelah setel ah tanggal tanggal jatuh jat uh tempo tempo pembayaran; e. Pada tanggal Asuransi dibatalkan dibatalkan oleh Penanggung; f. Padatangg tanggal al Polis dibatalkan. dibatalkan. g. Pada masa asuransi berakhir. PASAL 10 PERPANJANGAN
Pertanggungan yang telah berakhir masa berlakunya sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 butir g diatas diatas,, dapat diperpanjang. PASAL 11 MANFAAT PERTANGGUNGAN
1. Manfaat Asuransi terdiri dari : a. Manfaat Kemati an, apabila Tertanggung mengalami kecelakaan yang mengakibatkan meninggal dunia seketika dalam masaAsuransi atau dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah terjadi terjadinya nya kecelakaan, maka kepada Yang Ditunj Ditunjuk uk akan dibayarkan 100% Uang Pertanggungan, dengan maksimum yang dapat dibayarkan per Tertanggung yang sama sebesar Rp. 500.000.000,- (li (lima ma ratus juta rupiah). b. Manfaat Duka, apabila apabila Tertanggung mengalami kecelakaan yang mengakibatkan meninggal dunia seketika dalam masa Asuransi atau dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah terjadinya kecelakaan, maka kepada Yang Ditunj Ditunjuk uk akan dibayarkan tambahan 10% Uang Pertanggungan, dengan maksimumyang dapat dibayarkan per Tertanggung yang sama sebesar Rp.50.000.000,(lima (li ma puluh juta rupiah). c. Manfaat Bulanan, apabila Tertanggung mengalami kecelakaan yang mengakibatkan meninggal dunia seketika dalam masaAsuransi atau dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari setelah terjadi terjadinya nya kecelakaan, maka kepada Yang Dit Ditunjuk unjuk akan dibayar dibayarkan kan tambahan 4% Uang Pertanggungan per bulan selama 12 bulan, dengan maksimumtotal manfaat yang dapat dibayarkan per Tertanggung yang sama sebesar Rp.240.000.000,- (dua ratus empat puluh juta rupiah). 2. Maksimum Manfaat Kematian, Manfaat Duka dan Manfaat Bulanan yang dapat dibayarkan di bayarkan bagi Tertanggung yang sama adalah sebesar Rp.790.000.000, Rp.790.000.000,-- (tujuh ratus sembil bilan an puluh juta rupiah). PASAL 12 NILAI TUNAI
Tidak ada Nilai Tunai yang akan diberikan apabila Tertanggung mengundurkan diri dari kepesertaan Asura Asu ran nsi.
PASAL 13
PASAL 15
PENGECUALIAN
PEMBAYARAN MANFAAT ASURANSI
Penanggung tidak akan membayar klaim apabila Tertanggung meninggal dunia karena kecelakaan sebagai akibat dari salah satu hal di bawah ini: a. Tertanggung dengan sengaja ikut serta mengambil bagian dalam suatu tindak kejahatan, perkelahian, dan sejenisnya; b. Huru-hara; c. Pengaruh narkotika, minuman keras/alkohol, penyakit jiwa yang secara langsung atau tidak langsung menimbulkan Kecelakaan; d. Peperangan (baik yang dinyatakan atau tidak), penyerbuan, pendudukan, pemberontakan, perang saudara dan pengambil alihan kekuasaan, atau Tertanggung menjalani suatu dinas militer; e. Setiap bentuk perbuatan atau percobaan bunuh diri; f. Terlibat/ikut dalam penerbangan selain dari pesawat penumpang komersial; g. Olah raga : tinju, karate, judo, silat, gulat dan sejenisnya, ski air, terjun payung, panjat tebing, mendaki gunung (lebih 2500 m), perlombaan ketangkasan/kecepatan yang menggunakan kendaraan bermotor, sepeda, kuda, perahu, pesawat udara atau sejenisnya; h. Pekerjaan/jabatan Tertanggung mengandung resiko (occupational risk) sebagai militer, Polisi, pilot pesawat terbang non komersial, buruh tambang dan pekerjaan/jabatan lainnya yang berisiko tinggi; i. Kehamilan, abortus atau melahirkan; j. Keracunan akibat makanan/minuman atau terhirup/tertelan unsur-unsur zat-zat kimia; k. Setiap macam penyakit atau sakit yang diderita; l. Kecelakaan yang terjadi sebelum berlakunya asuransi.
1. Pembayaran Manfaat Asuransi dilakukan apabila dokumen-dokumen yang menjadi persyaratan telah diterima lengkap dan disetujui oleh Penanggung. 2. Pembayaran Manfaat Asuransi dilakukan melalui transfer bank ke rekening Pemegang Polis / Yang Ditunjuk. 3. Dalam hal Manfaat Asuransi harus dibayarkan kepada beberapa Yang Ditunjuk, maka masing-masing Yang Ditunjuk memberikan kuasa secara tertulis kepada salah satu Yang Ditunjuk untuk menerima pembayaran Manfaat Pertanggungantersebut. Dengan pembayaranManfaat Asuransi tersebut selanjutnya Penanggung tidak bertanggung jawab atas pembagian di antara mereka. 4. Apabila pembayaran Manfaat Asuransi yang telah disetujui, karena sesuatu hal tidak dapat dilakukan, makaManfaat Asuransi tersebut tidak akanmendapatkanbunga atau ganti rugi apapundari Penanggung. Pasal 16 FORCE MAJEURE
Dalam hal terjadi suatu peristiwa sedemikian rupa yang membawa dampak terhadap kemampuan Penanggung untuk membayar Manfaat Asuransi, seperti gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor, kebakaran, perang, huru hara, terorisme, sabotase, embargo, pemogokan massal, kebijakan moneter atau kebijakan pemerintah yang berhubungan secara langsung terhadap pelaksanaan Polis ini, maka Penanggung dibebaskan dari tanggungjawab atas keterlambatan atau kegagalan dalam melaksanakan ketentuan Polis ini.
PASAL 14
Pasal 17
TATA CARA PENGAJUAN KLAIM
PERSELISIHAN DAN DOMISILI HUKUM
1. Yang Ditunj uk dapat melakukan pengajuan klaim kepada Penanggung dalam waktu 60 ( enam puluh ) hari terhitung sejak kejadian. Penanggung berhak untuk menolak klaim apabila melewati batas waktu yang telah ditentukan tersebut. 2. Prosedur Pengajuan klaim 2.1. Mengisi dan menandatangani Formulir Klai m yang disediakan oleh Penanggung. 2.2. Dokumen-dokumen yang wajib diserahkan kepada Penanggung terdiri dari : i. Formulir Klaim Meninggal Dunia ( diisi olehYangDitunjuk ). ii. Polis asli. iii. Surat keteranganmeninggal dunia dari instansi yang berwenang. iv. Surat keterangansebab-sebab meninggal dunia dari Dokter. v. Surat berita acara dari Kepolisian dalam hal meninggal dunia tidak wajar atau karena kecelakaan lalu lintas. vi. Surat dari KedutaanBesar Republik Indonesia ( KBRI ) setempat dalamhal meninggal dunia di luar negeri vii. Bukti Identitas dari Yang Ditunjuk viii. Surat kuasa dari Yang Ditunjuk apabila Yang Ditunjuk lebih dari 1 ( satu ) orang 3.3. Penanggung berhak meminta dokumen lainnyaatau penjelasan lebih lanjut, apabila diperlukan,untuk mendukung dokumen tersebut di atas. 3.4. Penanggung berhak mengadakan penyelidikan atas kl aim yang diajukan. 3.5. Apabila klaim yang diajukan ternyata termasuk dalam pengecualian sebagaimana dimaksud pada Pasal 15, maka Penanggung ti dak akan membayarkan manfaat asuransi .
1. Semua perselisihan yang terjadi sehubungan dengan pelaksanaan Polis ini terlebih dahulu akan diselesaikan secara musyawarah untuk mufakat. 2. Apabila penyelesaian secara musyawarah untuk mufakat tidak tercapai, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri sesuai dengan domisili Kantor Penanggungyang terdekat dengan domisili Pemegang Polis atau sesuai dengan domisili Pemegang Polis. Pasal 18 HUKUM YANG BERLAKU
Polis ini dibuat, ditafsirkan dan diatur berdasarkan hukum Republik Indonesia, serta para pihak tunduk kepada juridiksi Pengadilan di Republik Indonesia. PASAL 19 PERUBAHAN
Apabila terdapat perubahan-perubahan atau ada hal-hal yang belum diatur dalam Syarat-Syarat Umum Polis Induk ini akan dirundingkan secara musyawarah oleh Pemegang Polis dan Penanggung serta diatur lebih lanjut dalam suatu Ketentuan Tambahan/Addendum. Diterbitkan oleh : PT. Asuransi Jiwa Sinarmas
dr. Ingrid T. Kurniawan Underwriter
SSU-web/SINARMAS SIAGA/02/2009/2-2/ver-2
