BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
Ny R 45 tahun t ahun datang dirawat di IGD karena tidak sadarkan s adarkan diri. Pasien terdiagnosa t erdiagnosa DM tipe I sejak kecil. Sudah 2 hari ini keluarga menyatakan klien mengalami stress akibat kondisi suami beliau yang sedang dirawat di RS karena mengalami serangan jantung. Klien saat ini terpasang oksigen dan diberikan IVFD Normal Saline. Klien mendapatkan terapi insulin per drip. Saat ini berdasarkan hasil pengkajian pada klien didapatkan GD klien adalah 450 mg/dl, HCO3=10 meq/L, pH darah 7.
ANALISA DATA DATA
MASALAH
ETIOLOGI
KEPERAWATAN DO:
Pola nafas tidak efektif
- Nafas cepat (28x/mnt) nafas
cepat
dan
Kompensasi
metabolic, hiperventilasi,
dalam
(kusmaul)
- HCO3 : 10 10 meq/L, - pH darah: 7 - perubahan pergerakan dada dan penggunaan otot bantu nafas,
- pucat, sianosis - nafas berbau aseton DS: pasien tidak sadar DO:
Kekurangan volume cairan
- muntah - poliuria, polidipsi - kulit
membrane
ukosa
kering, penurunan tirgor kulit,
asidosis
Dehidrasi
- TD: 90/70 mmHg - Lemas, lemah - Nausea
PROSES KEPERAWATAN A. Pengkajian Pengkajian KAD pada KGD didasarkan pada prins ip – prinsip skala prioritas : Airway (A), Breating (B), Circulation (C), dan pengkajian esensial yang lain. 1. Anamnesa 2. Keluhan utama Datang dengan atau tanpa keluhan Poliuria, Polidipsi, Polifagi; lemas, luka sukar sembuh atau adanya koma/penurunan kesadaran dengan sebab tidak diketahui. Pada lansia dapat terjadi nepropati, neurophati atau retinophati, serta pen yakit pembuluh darah. 3. Riwayat penyakit sekarang Berapa berat keluhan yang dirasakan 4. Riwayat penyakit dahulu Penyakit DM yang tertanggulangi maupun tidak terdiagnosis. Penyakit hipertensi dan pankreatitis kronik. 5. Riwayat penyakit keluarga DM dan penyakit jantung pada anggota keluarga. 6. Riwayat psikososial spiritual -
Persepsi klien tentang penyakitnya
-
Aapakah penyakit tersebut menggangu jiwanya
Pengkajian pola fungsional
1.
Aktivitas / istirahat S
: lemah, lelah, kejang otot, gangguan istirahat tidur
O : Takhikardi, tachipneu saat istirahat / aktifitas, koma, penuruna kekuatan otot. 2.
Sirkulasi S
: Riwayt hipertensi, penyembuhan luka yng lambat
O
: Takhikardi, hipertensi, penurunan nadi, disritmia, kulit kering
3.
Eliminasi S
: Poliuri, nokturia, nyeri BAK, diare
O
: Oliiguri/ anuri, urin keruh, bising usus turun
4.
Makanan/ cairan S
: Anoreksia, mual, muntah, haus
O
: Kulit kering, turgor turun, distensi abdomen, muntah
5.
Respirasi S
: Batuk dengan atau tanpa sputum
O
: Takhikardi, nafas kusmaul, nafas bau aseton
6.
Neurosensori S
: Pusing, nyeri kepala, mati rasa, kelemahan otot, paratesia, gangguna penglihatan
O
: Disorientasi, letargi, stupor, koma, gangguan memori, kejang
7.
Keamanan S
: Kulit kering, ulserasi kulit
O
: panas, diaporesis, kulit pecah, penurunan ROM
Pemeriksaan fisik 1.
Keadaan umum Penurunan BB, nyeri abdomen, status gizi turun,
2.
Sistem pernafasan Nafas kusmaul, takhipneu, nafas bau aseton, vesikuler pada lapang paru.
3.
Sistem integument Turgor kulit turun, kulit kering, mukosa bibir kering.
4.
Sistem kardiovaskuler Hipertensi
5.
Sistem gastrointestinal Nyeri abdomen, mual muntah, anoreksia
6.
Sistem neurologi
Sakit kepala, kesadaran menurun 7.
Sistem penglihatan Penglihatan kabur
Dx 1. Pola nafas tidak efektif b.d kompensasi asidosis metabolic
Definisi : Inspirasi dan / ekspirasi yang tidak member ventilasi yang adekuat Tujuan / criteria hasil:
-
klien menunjukan pola nafas efektif, dibuktikan dengan status pernafasan yang tidak berbahaya: ventilasi dan status TTV
-
klien menunjukan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu, ditandai dengan : kedalaman inspirasi dan kemudahan bernafas, ekspansi dan simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan, kusmaul (-),
INTERVENSI
RASIONAL
1. Pemantauan pernapasan :
1. Pemantauan pernapasan
a. pantau adanya pucat dan sianosis b. pantau kedalaman nafas, kecepatan, irama, dan usaha repirasi. c. Perhatikan
kesimetrisan
pola
penurunan ambilan oksigen di paru paru akibat hiperventilasi sehingga
dada,
penggunaan otot bantu pernapasan, d. Pantau
a. Pucat dan sianosis merupakan tanda
pernapasan
menyebabkan
penurunan
aliran
oksigen ke kapiler. b. Pola
dan
kecepatan
pernafasan
hipervenliasi, pernapasan kusmaul
dipengaruhi oleh status asam basa,
dan nafas berbau koton
status hidrasi, status cardiopulmonal
e. Kaji kemungkinan adanya secret yang mungkin timbul f. Pantau Kadar AGD
dan sistem persyarafan. Keseluruhan faktor harus dapat diidentifikasi untuk menentukan
faktor
mana
yang
berpengaruh/paling berpengaruh 2. Pertahankan oksigen masker 100 % 3. Pastikan jalan nafas tidak tersumbat 4. Baringkan klien pada posisi nyaman,
c. Hiperventilasi
dan
kusmaul
akan
meningkatkan kerja pernapasan d. Paru-paru
mengeluarkan
asam
semi fowler
karbonat melalui pernafasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respiratorik
terhadap
keadaan
ketoasidosis. Pernafasn yang berbau keton
berhubungan
dengan
pemecahan asam ketoasetat dan harus berkurang
bila
ketosis
harus
terkoreksi e. Penurunan
merangsang berlebih
kesadaran
mampu
pengeluaran
sputum
akibat
parasimpatik
kerja
dan
atau
reflek
penurunan
kemampuan menelan f. AGD normal menunjukan perbaikan
sirulasi ogsigen darah, terutama pada pambuluh
kapiler.
konsentrasi
Evaluasi
HCO3,
rutin
CO2 dan
O2
merupakan bentuk evaluasi objektif terhadap
keberhasilan
terapi
dan
pemenuhan oksigen 2. Pernafasan kusmaul sebagai kompensasi keasaman
memberikan
respon
penurunan CO2 dan O2, Pemberian oksigen sungkup dalam jumlah yang minimal
diharapkan
dapat
mempertahankan level CO2 3. Pengaturan
posisi
ekstensi
kepala
memfasilitasi terbukanya jalan nafas, menghindari
jatuhnya
lidah
dan
meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi 4. Pengaturan
posisi
ekstensi
kepala
memfasilitasi terbukanya jalan nafas,
menghindari
jatuhnya
lidah
dan
meminimalkan penutupan jalan nafas oleh sekret yang munkin terjadi
Dx 2. Kekuranagn volume cairan b.d dehidrasi Definisi : Penrunan cairan intravaskuler, interstisial, dan intraseluler, mengarah pada dehidrasi, kehilangan cairan tanpa perubahan sodium. Kriteria hasil:
-
Kekurangnvolume caran akan teratasi, dibuktikan denan keseimbangan cairna, keseimbangan elektrolit, dan asam basa, hidrasi yang adekuat, asupan cairan adekuat.
-
Menampilkan hidrasi yang baik
-
Memiliki asupan cairan yang adkuat (oral, intravena)
INTERVENSI 1.
RASIONAL
Kaji riwayat durasi/intensitas mual, muntah dan berkemih berlebihan
1. Membantu
memperkirakan
pengurangan volume total. Proses infeksi yang menyebabkan demam dan
status
meningkatkan
hipermetabolik pengeluaran
cairan
insensibel. 2.
Monitor
tanda-tanda
vital
dan
perubahan tekanan darah orthostatic
2. Hypovolemia dapat dimanifestasikan oleh
hipotensi
Hipovolemia
dan
takikardia.
berlebihan
dapat
ditunjukkan dengan penurunan TD lebih dari 10 mmHg dari posisi berbaring ke duduk atau berdiri. 3.
Monitor
perubahan
kussmaul, bau aceton
pernafasan
:
3. Pelepasan respirasi
asam
karbonat
menghasilkan
alkalosis
respiratorik
terkompensasi
ketoasidosis.
Napas
bau
lewat
pada aceton
disebabkan pemecahan asam keton dan akan hilang bila sudah terkoreksi 4.
Observasi kualitas nafas, penggunaan otot asesori dan cyanosis
4. Peningkatan
beban
nafas
menunjukkan ketidakmampuan untuk berkompensasi terhadap asidosis 5. Menggambarkan kemampuan kerja
5.
Observasi ouput dan kualitas urin
ginjal dan keefektifan terapi 6. Menunjukkan
6.
Timbang Berat Badan
status
cairan
dan
keadekuatan rehidrasi 7. Mengurangi peningkatan suhu yang
7.
Ciptakan lingkungan yang nyaman,
menyebabkan
perhatikan perubahan emosional
perubahan emosional menunjukkan penurunan
pengurangan
perfusi
cairan,
cerebral
dan
hipoksia 8. Kekurangan 8.
cairan
dan
elektrolit
Catat hal yang dilaporkan seperti mual,
mengubah motilitas lambung, sering
nyeri abdomen, muntah dan distensi
menimbulkan muntah dan potensial
lambung
menimbulkan kekurangan cairan & elektrolit. 9. Pemberian cairan untuk perbaikan
9.
Obsevasi adanya perasaan kelelahan
yang cepat mungkin sangat berpotensi
yang meningkat, edema, peningkatan
menimbulkan beban cairan dan GJK
BB, nadi tidak teratur dan adanya distensi pada vaskuler
