Compéndio de Parasitología Médica (Versión Completa1)

FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN

COMPENDIO DE

PARASITOLOGÍA MÉDICA PRIMERA EDICIÓN

DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA

Dr. Rómel Hernández B.

COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA

PRÓLOGO El conocimiento de la parasitología, durante la formación Médica, es fundamental ya que los agentes parasitarios representan grupos de organismos muy diversos, con distribuciones muy amplias en el planeta y en diferentes ambientes, lo cual hace inevitable su interacción con el ser humano al ser este hospedero incidental ó definitivo para dichos organismos. Las infecciones parasitarias han presionado la evolución del sistema inmunológico del hospedero promoviendo el desarrollo de diferentes mecanismos de defensa para el control o la eliminación de los patógenos, por tal motivo el conocimiento y el entendimiento de la interacción del hospedero con los parásitos así como los procesos relacionados a la enfermedad es fundamental para el egresado de la carrera en Medicina. Por otra parte, entre las consecuencias de las infecciones por estos microorganismos son los padecimientos que inducen en los individuos y el deterioro que generan en la salud del hospedero. Las causas de esto son variadas, entre las que se encuentran la heterogeneidad del hábitat dentro del huésped, los múltiples mecanismos de trasmisión directa e indirecta a través de sus vectores, hospederos intermediarios, reservorios y estadios del ambiente externo, entre otras. La adquisición y comprensión de estos conocimientos contribuirán a que el MCP en formación obtenga las herramientas, para la identificación, el control de dichos patógenos, el tratamiento adecuado de la enfermedad así como su prevención.

DEPTO. DE MICROBIOLOGÍA DE LA FACULTAD DE MEDICINA UANL



ÍNDICE AGENTE

Página

UNIDAD I - PROTOZOARIOS

1

Entamoeba histolytica.

2

Amibas de vida libre: Naegleria y Acanthamoeba

10

Giardia lamblia

18

Trichomonas vaginalis

24

Cryptosporidium parvum

30

Toxoplasma gondii

37

Plasmodium spp

48

Trypanosoma cruzi

63

Leishmania mexicana

73

UNIDAD II - HELMINTOS

86

Enterobius vermicularis

87

Trichuris trichiura

93

Ascaris lumbricoides

100

Trichinella spiralis

108

Necator americanus

119

Strongyloides stercoralis

128

Onchocerca volvulus

138

Hymenolepis nana

149

Teniosis y cisticercosis

156

ANEXO Ciclos de vida


172 (I)



UNIDAD I

PROTOZOARIOS



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ENTAMOEBA HISTOLYTICA INTRODUCCIÓN

Es uno de los patógenos protozoarios más destacado del ser humano. Durante siglos, este parásito ha acompañado en su evolución al ser humano. En México, la primera referencia a la etiología amibiana data de 1611, del Arzobispo de México y Virrey de la Nueva España, quien muere por un absceso hepático amibiano demostrado por necropsia. Posteriormente, en 1783 se reporta una epidemia de “fiebres malignas biliosas” donde los cadáveres presentaban “esta entraña ensangrentada”. Posterioremente en 1913 Walker y Sellards demostraron la patogenicidad de Entamoeba histolytica y la inocuidad de Entamoeba coli, y determinaron el papel de los quistes como transmisores de la enfermedad. En 1924 Boeck y Drbohlav lograron cultivar con éxito E. histolytica en un medio artificial a base de huevo, que contenía la flora microbiana de las materias fecales. Finalmente, 1997 que un comité de expertos de la OMS, reunidos en Ciudad de México aceptó la hipótesis de Brumpt y propusieron la existencia de dos especies del mismo género Entamoeba histolytica (patógena) y una Entamoeba dispar (no patógena). A la fecha, numerosos investigadores mexicanos y de otros países han contribuido al conocimiento de la amibiasis y de su agente causal.

AGENTE ETIOLÓGICO

El género Entamoeba comprende varias especies como: E. histolytica, E. dispar, E. moshkovskii, E. polecki, E. coli y E. hartmanni las cuales colonizan el intestino grueso humano. De todas estas, E. histolytica es la única especie asociada con la enfermedad invasiva en el humano mientras que E. dispar no genera ninguna enfermedad en humanos. E. histolytica invade y reside el intestino grueso humano y presenta dos estadios dimórficos: el trofozoíto y el quiste. El trofozoíto es la forma trófica e invasiva, el cual se divide por fisión binaria mientras que el quiste, es la forma de resistencia e infección del parásito. Los trofozoítos de E. histolytica son células que presentan un diámetro entre 10 y 60 m; con forma alargada, un núcleo con endosoma central y



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA cromatina distribuida regularmente. La forma de locomoción es a través de la proyección de un pseudópodo o falso pie con la concomitante extrusión del ectoplasma celular y el posterior arrastre del resto de la célula hacia el pseudópodo. E. histolytica es un protozoario parásito obligado microaerofílico que soporta hasta un 5% de oxígeno. Carece mitocondrias, sin embargo presenta los denominados organelos relacionados con mitocondrias (MROs - por las siglas en inglés), tales como los mitosomas, hidrogenosomas y organelos-similares-a-mitocondrias. La energía la obtiene en forma de ATP. En condiciones de anaerobiosis los productos finales de la glicólisis son etanol y CO2. Durante el proceso de formación de los quistes, se forman prequistes que tienen la característica de poseer solo dos núcleos en su interior. Los quistes maduros e infectantes, son esféricos de 10 - 15 µm de diámetro con 4 núcleos y cuerpos cromatoidales de bordes curvos. Tanto los quistes como los trofozoítos son eliminados en las heces fecales. Los vehículos principales de transmisión son el agua y alimentos contaminados con quistes. Los trofozoítos pueden ser infectantes en la práctica de sexo anal, lesiones de continuidad en piel (a través de pañales contaminados, lesiones perigenitales). Deben considerarse también los fomites (monedas, billetes, juguetes, etcétera) y los artrópodos, vectores mecánicos.

Entamoeba histolytica A) Trofozoíto (forma invasiva), B) quiste inmaduro y C) quiste maduro Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

CICLO DE VIDA El ciclo de vida comienza cuando los quistes son ingeridos y llegan al estómago, donde el pH del jugo gástrico y las enzimas hidrolíticas destruyen la pared del quiste del parásito sin afectar su citoplasma, liberando un trofozoíto con cuatro núcleos. Posteriormente, cada núcleo se divide para dar lugar a un trofozoíto con ocho núcleos para luego separarse de la célula original y obtener ocho trofozoítos uninucleados. Estos nuevos trofozoítos migran por la luz intestinal hasta alcanzar la mucosa del colon donde se adhieren fuertemente, multiplicándose y pudiendo causar muchas dolencias. Los trofozoítos que no se adhieren a la mucosa, son arrastrados y eventualmente



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA expelidos en las heces; cuando esto sucede, el trofozoíto sensa el ambiente y comienza un proceso de enquistamiento, donde su núcleo sufre dos divisiones contínuas. Así, los quistes abandonan el organismo humano junto con las heces en fase de quiste tetranucleado, los cuales ya son infectivos (Ver Anexo).

PATOGENIA E INMUNIDAD Posterior al desenquistamiento de E. histolytica en el intestino grueso, los trofozoítos resultantes se reproducen por fisión binaria. Posteriormente colonizan las células del epitelio intestinal, las cuales serán destruidas y fagocitadas. La lesión que comúnmente generan son úlceras extendidas, en "cuello de botella” definidas por la extensión lateral de E. histolytica sobre la lámina basal. Si dicha lámina es penetrada por el trofozoíto, la invasión a torrente sanguíneo determinará la diseminación del parásito a otros órganos, principalmente a hígado (amibiasis extraintestinal) y en menor frecuencia a pulmones, cerebro y otros tejidos. Ante una perforación, los trofozoítos también pueden propagarse a tejidos contiguos. La adhesión a las células epiteliales, eritrocitos, neutrófilo y bacterias se lleva a cabo por medio de la lectina galactosa/N-acetilgalactosamina (Gal/GalNAc, 260 kDa). Posteriormente, péptidos formadores de poros (amebaporos) permeabilizan la células blanco e inducen apoptosis. Hasta ahora se han identificado 6 genes que codifican para los péptidos formadores de poros (A, B, C); los cuales contienen 77 aminoácidos y 6 cisteínas y producen lisis celular mediante la vía de las caspasas. E. histolytica requiere tambien de una gran cantidad y variedad de proteasas (cisteínproteasas) (50 genes hasta ahora identificados) han demostrado tener un papel importante en la invasión, degradación de la mucina, digestión del material fagocitado y el proceso inflamatorio in vitro, degradación del complemento C3a y C5a, IgA secretora e IgG sérica. Así mismo, expresan colagenasa y fosfolipasas para la destrucción del tejido. En la amibiasis extraintestinal, cuando las amibas llegan a la submucosa intestinal entran a los capilares y de ahí se dirigen por vía hematógena al hígado vía la vena porta, localizándose preferencialmente en el lóbulo derecho. En el hígado, las amibas localizadas en los sinusoides hepáticos enfrentan la respuesta inflamatoria aguda por polimorfonucleares la que contribuye a la formación inicial de las lesiones en dicho órgano. Posteriormente, la necrosis de los hepatocitos por las amibas produce la formación de los abscesos hepáticos amibianos, denominados también como necrosis ulcerativa hepática, debido a que casi no muestran leucocitos polimorfonucleares y son prácticamente estériles. Estas lesiones miden de 5 a 15 cm de diámetro aunque se han reportado en un intervalo de 1 a 40 cm. El absceso típico es una zona con parénquima remplazado por material



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA necrótico y se reconoce como una masa de material necrótico amarillento y de apariencia cremosa, rodeado de tejido inflamado y sano. Las amibas se localizan principalmente en la zona periférica del absceso y puede existir uno o varios absceso que pueden fusionarse.

EPIDEMIOLOGÍA E. histolytica tiene una distribución cosmopolita. La enfermedad que causa este protozoario es un problema de salud pública debido a la alta incidencia de morbilidad, y en su caso, a la mortalidad en países en vías de desarrollo. En nuestro país, este tipo de infección se presenta principalmente en regiones tropicales, climas cálidos y templados, pero más aún en áreas pobres y mal seneadas donde priva el hacinamiento y el mal manejo de aguas y de excretas, de ahí que sea más frecuente la infección y la enfermedad. Actualmente, la amibiasis está catalogada como la tercera parasitosis causante de muerte a nivel mundial. Se estima que cerca de 450 millones de personas se encuentran infectadas, de los cuales 45 millones presentan la enfermedad generando entre 38 y 102 mil muertes. La amibiasis intestinal afecta y es más letal en niños y ancianos, mientras que el absceso hepático es más frecuente en varones entre 30 y 45 años, y se asocia con una alta mortalidad. En México se consideran los siguientes porcentajes promedio sobre población total: 20 por ciento de portadores, 2 por ciento de enfermos, 5.9 por ciento en seropositivos y muertes entre 0.1 y 0.2 por ciento de los enfermos. La forma infectante de E. histolytica es el quiste maduro tetranucleado ya que los trofozoítos no pueden sobrevivir en el ambiente externo ni ser transportados a través del estómago si son ingeridos. El hombre no es el único pero sí el principal reservorio de E. histolytica. Como portador sano o convalesciente, es la principal fuente de excreción de quistes infectantes patógenos. Esto constituye un factor de riesgo en los hospitales psiquiátricos y militares, en campos de refugiados, prisiones y centros de asistencia con exceso de pacientes. Por otro lado, es importante tener en consideración que insectos como las moscas y las cucarachas pueden actuar como vectores para la transmisión de los quistes de E. histolytica. Finalmente, la enfermedad también puede contagiarse por prácticas sexuales anales-orales. Durante la infección con E. histolytica, se ha observado que el hombre puede producir anticuerpos que tienen poca correlación con la protección, pero que permiten establecer índices epidemiológicos, cuyos títulos varían según la técnica de determinación y el antígeno usado. En México se ha encontrado una seroprevalencia del 5.9 por ciento en promedio. En estudios más recientes, esta seroprevalencia parece haber disminuido a un 3% en promedio. También se ha informado que la mortalidad y severidad de los cuadros amibianos también han disminuido, y se llegó a discutir la posibilidad de que el comportamiento agresivo de E. histolytica hubiese variado.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Es importante tener en consideración durante los exámenes de laboratorio la distinción entre las diferentes especies de Entamoeba como E. histolytica y E. hartmanni. para poder generar datos confiables de prevalencia. Esto es de importancia, pues si se logra demostrar que el índice de portadores realmente está sobreestimado, tal vez sea posible cuestionar los datos de otros estudios en los que la prevalencia es tan alta. Por otra parte, los estudios disponibles presentan datos de varios años atrás, por lo que es necesario realizar estudios para estimar la prevalencia actual.

ENFERMEDADES CLÍNICAS FORMA INTESTINAL  Amebiasis asintomática. Como su nombre lo indica, no genera ningún síntoma en el paciente; y la forma trófica no es invasiva. En los exámenes coproparasitológicon revelan la presencia de quistes, siendo de mayor relevancia para la información epidemiológica.  Amebiasis intestinal invasiva aguda. Esta es la presentación clínica más frecuente en el paciente. Se caracteriza por una gran cantidad de evacuaciones diarreicas, con moco y sangre en donde cada vez se elimina menos materia fecal hasta ser sólo moco sanguinolento (esputo rectal). Los pacientes presentan tenesmo; rara vez se presenta fiebre en adulto, pero en lactantes puede presentarse. En esta variante, puede pasar a la cronicidad o curarse.  Amebiasis intestinal invasiva crónica. Se caracteriza por presentar periodos alternados de constipación y diarrea, con meteorismo y flatulencia y dolor abdominal de tipo cólico, pujo y tenesmo. Es más frecuente en adolescentes y adultos.  Colitis amebiana fulminante (sin. colon tóxico amibiano, disentería fulminante). Esta forma de la enfermedad, se caracteriza por úlceras en forma de “botón de camisa”, necrosis, esfacelación y perforación de zonas extensas de colon; fiebre elevada, abdomen distendido y doloroso, síndrome disentérico y ataque al estado general severos, con proceso bacteriano agregado en donde se presenta de manera frecuente una peritonitis. En estos casos se observa una mortalidad del 50 - 60%.  Ameboma. Se presenta rara vez. Se caracteriza por el desarrollo de una masa granulomatosa en la pared intestinal, una complicación de la amibiasis intestinal invasiva, de tipo seudotumoral, granulomatoso, a nivel de ciego, colon ascendente sigmoides y recto. La lesión es única, de tamaño variable, que puede medir varios centímetros con signos y síntomas de obstrucción intestinal parcial o total, abdomen agudo o sangrado de tubo digestivo bajo. Puede confundirse con un carcinoma o un adenocarcinoma de colon con metástasis hepáticas cuando se encuentran abscesos hepáticos amebianos asociados.



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Colitis amibiana por E. histolytica. A) Múltiples ulceras "en botón de camisa". B) Ameboma. Se observa estrechez del ciego y del colon sigmoide, con presencia de una masa que obstruye la luz intestinal. Fuente: GastroAtlas de El Salvador.

FORMA EXTRAINTESTINAL  Absceso hepático (sin. necrosis ulcerativa hepática). La forma invasiva extraintestinal más frecuente es el absceso hepático. Se presenta con mayor frecuencia en hombres. El 60% de los abscesos son únicos y se localizan principalmente en lóbulo derecho, debido en parte a la irrigación sanguínea del órgano y a su volumen; sin embargo, los trofozoítos también pueden migrar a otros tejidos por contigüidad o continuidad. La enfermedad cursa con una hepatomegalia dolorosa, con posible irradiación a hipocondrio derecho, a epigastrio, hombro derecho e incluso espalda, fiebre, tos, disnea, dolor durante la inspiración profunda e hipomovilidad diafragmática. La presencia de ictericia no es frecuente. Se contemplan como signos de alarma, la ausencia de ruidos intestinales, frote pleural o pericárdico. Los casos con metástasis pericárdicas, cutáneas, cerebrales y en otras localizaciones son muy poco frecuentes y pueden pasar desapercibidos. En México, los casos cutáneos principalmente corresponden a lesiones identificadas en la zona anal, perineal, vulvar, vaginal, abdomen (como consecuencia de absceso hepático) y en región del pañal en bebés.



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Amibiasis Extraintestinal. A) Absceso hepático amibiano donde se observan lesiones generadas por la respuesta inmune del hospedero hacia las amibas presentes en hígado. B) Lesión cutánea perineal por E histolytica. Fuente: Facultad de Medicina de la UNAM.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico de la amibiasis intestinal es difícil por la naturaleza inespecífica de los síntomas debido a que se puede confundir con diarreas producidas por ciertas bacterias o con los síntomas de patologías intestinales no infecciosas como la colitis ulcerosa y enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras. Así, el diagnóstico de amibiasis intestinal sigue estableciéndose básicamente a través de la identificación del trofozoítos en heces del paciente con colitis amibiana leve o grave, o enfermedad aguda disenteriforme, lo mismo que en formas agudas o crónicas en adultos convalescientes o por histopatología en tejidos en el caso de la amibiasis extraintestinal. Es importante distinguir E. histolytica de E. hartmanni y E. dispar, pues morfológicamente se confunden con facilidad. Cabe mencionar que en los laboratorios clínicos, a nivel operativo, con frecuencia no se hace la diferencia. En el caso de la serología, existen controversias en los resultados y los títulos de anticuerpos, pues son sólo indicativos de invasión (anterior o presente). Las pruebas inmunológicas son diagnósticas solamente en caso de amibiasis extraintestinal; en el resto de presentaciones no son diagnósticas ni pronósticas. A pesar de que en la literatura existen diferentes informes de pruebas diagnósticas, como el ensayo inmunoenzimático (ELISA) y sondas de ácido desoxirribonucléico (ADN) para la búsqueda de antígenos de amiba en heces, en nuestro país no están disponibles a nivel operativo.



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TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL El médico debe considerar que E. histolytica es un protozoario parásito microaerofílico y de debe tratar con metronidazol (droga recomendada por la Organización Mundial de la Salud (OMS). En la amibiasis invasora intestinal y extraintestinal se trata con metronidazol y sus derivados como el ornidazol y tinidazo, así como en el absceso hepático amibiano. Un agente antiparasitario relativamente reciente es la nitazoxanida que se usa en el tratamiento tanto de la amibiasis intestinal como la extraintestinal. Finalmente la quinfamida y etofanida sólo se usan en la amibiasis luminal. La eliminación del ciclo de transmisión requiere medidas sanitarias adecuadas como la cloración y el filtrado de los suministros de forma que se pueda limitar dicha trasmisión de esta enfermedad y otras infecciones parasitarias. Es importante que los médicos alertarten a las personas que viajen a países en vías de desarrollo sobre los riesgos asociados al consumo de agua, frutas y vegetales crudos. El agua debe ser hervida y las frutas y vegetales deben lavarse de manera exhaustiva antes de consumirse



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AMIBAS DE VIDA LIBRE INTRODUCCIÓN

Las amibas de vida libre (AVL) son protozoarios cosmopolitas que se encuentran en una gran diversidad de ambientes. Entre las AVL se encuentran los géneros Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia, todos ellos de la familia Acanthamoebidae. Específicamente las especies Naegleria fowleri, Acanthamoeba castellani, A. culbertsoni, A. hatchetti, A. healyi, A. polyphaga y Balamuthia mandrillaris son considerados parásitos oportunistas de alta patogenicidad, causantes de enfermedades a nivel de SNC, con una mortalidad mayor al 95%. Estas amibas se encuentran ampliamente distribuidas en tierra húmeda, agua dulce y salada, aguas costeras, ríos, lagos, embalses, estanques y piscinas; sistemas y dispositivos de conducción de agua, calefacción, aire acondicionado, aguas con abundante sustrato donde persisten y se multiplican, alimentándose de bacterias presentes en dichos ambientes, como enterobacterias, pseudomonas, vibrios, etc. En otros casos, las bacterias utilizan a la ameba como hospedador y también como “refugio” en presencia de factores hostiles; igualmente, bajo condiciones favorables de temperatura, osmolaridad y pH, pueden multiplicarse e inducir la lisis de aquéllas, es el caso de Legionella pneumophila, Listeria monocytogenes, Vibrio cholerae, Chlamydia pneumoniae, E.coli O-157, etc., con las consecuencias que éste hecho puede tener para la propagación de patógenos al hombre.

AGENTE ETIOLÓGICO NAEGLERIA FOWLERI N. fowleri es una AVL que presenta tres estadios en su ciclo de vida: trofozoíto, trofozoíto flagelado y quiste. Los trofozoítos son alargados, con citoplasma en el que se aprecian vacuolas digestivas y contráctiles, mitocondrias pleomórficas, gránulos, un núcleo con halo claro y un nucléolo grande y central. Poseen un diámetro de 15 - 25 µm y emiten seudópodos de movimiento



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA rápido de extremo romo denominados lobopodios. Su reproducción es por mitosis. Los trofozoítos flagelados (2 flagelos o más) son una forma transicional, ante cambios ambientales adversos. Como en la mayoría de los protozoarios, el quiste, es la forma de resistencia e infectiva. Mide entre 8 - 12 µm, posee una pared lisa, operculada (poros con tapones mucosos), es esférico, con un núcleo y granulaciones escasas. Hasta la fecha se reconocen 8 tipos de N. fowleri, solo distinguibles mediante pruebas de secuenciación de DNA. La infección se inicia cuando el agua conteniendo ya sea trofozoítos no flagelados o quistes de N. fowleri entra a la nariz, usualmente durante el nado en aguas contaminadas, aunque también mediante la inhalación de polvo, pero en menor grado. Posteriormente, los trofozoítos de Naegleria invaden y penetran el epitelio neuro-olfatorio, alcanzando el sistema nervioso central (SNC) y el líquido cefalorraquídeo, causando la meningoencefalitis amibiana primaria aguda (MAP). (Ver Anexo)

ACANTHAMOEBA SPP El ciclo biológico del género Acanthamoeba consta solo de dos estadios: la forma activa, con capacidad infecciosa y reproductora, que es el trofozoíto, y la forma latente, que es el quiste. Los trofozoítos son pleomórficos, miden entre 15-50 µm, tienen una vacuola contráctil, polaridad antero-posterior, seudópodos con apariencia de espinas denominados acantopodios, núcleo con nucléolo grande, central. Los quistes miden 10-25 µm, son esféricos, con poros y con doble pared: una externa de tipo lisa y otra interna de tipo poligonal, estelar o globular. El núcleo tiene características semejantes a las de los trofozoítos. Recientemente se ha reportado que el puede sufrir una rápida diferenciación generando unas estructuras de bajo metabolismo, conocidas como "seudoquistes", "cuerpos refráctiles" o "cuerpos redondos", no mótiles, que constituyen un riesgo adicional en la adquisición de queratitis amibiana. Estos seudoquistes presentan una única pared, en comparación a los quistes verdaderos, y revierten a la forma de trofozoíto cuando las condiciones ambientes son más favorables. Hasta la fecha se han clasificado 17 genotipos (T1–T17) con base en la secuenciación del RNA ribosomal18S. (Ver Anexo)

BALAMUTHIA MANDRILLARIS Al igual que Acanthamoeba spp, B. mandrillaris presenta dos fases: trofozoíto y quiste. Los trofozoítos miden 15-60 µm; los quistes 10 – 30 µm los cuales presentan una pared compuesta por tres capas: la interior ondulada, la media de tipo fibrilar y la exterior delgada e irregular, con protrusiones. Los trofozoítos son apreciablemente pleomórficos. con formas redondeadas o elongadas, con ramificaciones peculiares; su motilidad es de tipo "aracnoideo" lo que constituye



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA característica diferencial. El núcleo es grande y presenta un nucleolo prominente. En ocasiones es posible identificar 2 núcleos y más de un nucléolo. El trofozoíto se replica por mitosis y crece bien en cultivos celulares, pues a diferencia de Naegleria y Acanthamoeba, no se alimenta de bacterias. La infección por Acanthamoeba spp y B. mandrillaris, se inicia a través de pequeñas úlceras, escoriaciones de la piel, en el ojo o mucosas del tracto respiratorio. En caso de invadir el epitelio corneal puede generar uveítis y queratitis ocular. Cuando la entrada del patógeno es por la piel o por las vías respiratorias, éste pueden diseminarse por vía hematógena a diversos órganos y tejidos del cuerpo, con un claro tropismo por la piel y SNC, en donde pueden multiplicarse activamente y originar una encefalitis amibiana granulomatosa (EAG). (ver Anexo)

Comparación de los diferentes estadíos parasitarios que se presentan en las amibas de vida libre. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC) / Pragmatist Telegraph / Oftalmo.com

PATOGENIA E INMUNIDAD NAEGLERIA FOWLERI El mecanismo de invasión de N. fowleri al cerebro y la enfermedad que produce aún se desconoce. La mayoría de la información respecto a su patogénesis en experimentos in vivo e in vitro, y la extrapolación de la aplicación de este conocimiento a la infección natural en humanos resulta cuestionable.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA A la fecha se ha establecido que las cepas virulentas de N. fowlerii tienen un efecto citopatogénico in vitro sobre células en cultivo en comparación a las no patógenas. En experimentos in vivo, se ha observado que existe desmielinización de la sustancia blanca en las infecciones por Naegleria, especialmente en las zonas adyacentes a la sustancia gris inflamada; producida por un efecto fosfolipolítico que actúa directamente sobre la mielina. Así mismo, se ha observado que la destrucción celular es consecuencia de la fagocitosis por la propia ameba. Por ejemplo, cepas de N. fowleri en cultivo ingieren pedazos de células usando su amebostoma y en algunos casos producen lisis celular. Desafortunadamente, dado que la infección por Naegleria produce rápidamente la muerte, la respuesta inmune al parásito ha sido poco estudiada.

ACANTHAMOEBA SPP Y BALAMUTHIA MANDRILLARIS No están bien caracterizados los mecanismos del sistema inmunitario que operan contra Acanthamoeba. En estudios experimentales en modelos de la infección, se ha observado que los neutrófilos y macrófagos contribuyen en mayor medida en la inducción de una respuesta inflamatoria celular en el área de la infección. Parece que los macrófagos conjuntivales tienen un papel muy importante en la primera línea de defensa y en la eliminación de los trofozoítos, ya que su desaparición aumenta la incidencia de la infección, agrava la enfermedad y determina que la queratitis se inicie más temprano y tenga un curso más prolongado. En la queratitis causada por Acanthamoeba, el factor predisponente más común es el uso de lentes de contacto, no obstante su incidencia entre los portadores de estas lentes es baja; esto sugiere diferentes aspectos: que la virulencia de estos microorganismos es baja, que existe una inmunidad innata en el huésped frente a estos parásitos oportunistas y que el epitelio corneal ofrece una barrera frente a la penetración de las amebas en el estroma y su concomitante desarrollo en queratitis. En los pacientes con antecedentes de traumatismo, las amibas pueden llegar directamente al estroma, y en portadores de lentes de contacto dicho acceso se facilita por microtraumatismos repetidos; no obstante se ha reportado que que A. castellanii puede atraviesar el epitelio intacto de la córnea.

EPIDEMIOLOGÍA A nivel mundial se desconoce la incidencia y prevalencia de la enfermedad, pero se calcula que el riesgo de enfermar por meningitis amebiana primaria (MAP) es de un caso por cada 2.5



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA millones de exposiciones a agua contaminada en los meses en que la temperatura ambiental aumenta; también se sabe que es más frecuente en hombres que en mujeres. En México la tendencia durante el año 2000 a 2009 ha presentado variaciones, de tal forma que en el año 2002 se notificaron seis casos, en el 2003 tres casos y en 2004 dos, aumentando a seis casos en el 2005 y disminuir en los siguientes años. En el 2009 se presentó un caso con una tasa de incidencia de 0.001 por 100 000 habitantes, notificado por el estado de Baja California, de sexo masculino en el grupo de edad de 20 a 24 años.

ENFERMEDADES CLÍNICAS NAEGLERIA FOWLERI La enfermedad más frecuente que causa N. fowleri es la meningoencefalitis amibiana primaria aguda. Esta se observa principalmente en individuos sanos, inmunocompetentes, niños o adultos jóvenes, que refieren, en la mayoría de los casos, el antecedente de baño o zambullida en agua fresca justo antes del inicio del cuadro clínico. El periodo de incubación dura 3 a 7 días, aunque en algunos casos es mayor a dos semanas. Los síntomas comienzan abruptamente, con fiebre leve y malestar general, algunas veces acompañados de rinitis y odinofagia. Cuando los síntomas progresan rápidamente pueden acentuarse, presentando cefalea frontal intensa y fiebre, seguido por vómitos, dolor de garganta, congestión nasal con alteración en los sentidos del gusto y el olfato, rigidez de cuello, signos de irritación meníngea y presencia de signo de Kernig. Hacia el final del tercer día de evolución de la enfermedad, el paciente está muy desorientado, o incluso comatoso. Al ingreso al hospital, el diagnóstico es generalmente de meningitis piógena, por lo que al no ser tratado adecuadamente, ocurre un deterioro continuo, somnolencia y algunas veces convulsiones. En la punción lumbar, el líquido cefalorraquídeo se suele observar: purulento (conteniendo en algunos casos, eritrocitos y amibas móviles) y con presión elevada. La enfermedad evoluciona de forma rápida y el paciente suele fallecer en el plazo de 4 o 5 días. En los resultados de las necropsias, se observa la presencia de trofozoítos.

ACANTHAMOEBA SPP. La manifestación clínica más habitual de la infección por Acanthamoeba spp es la queratitis amebiana (QA), debido al uso de los lentes de contacto, la falta de higiene al utilizarlos o al nado en fuentes contaminada. La infección progresa originando una ulceración de la córnea y puede dar como resultado ceguera en casos muy graves. Es una enfermedad difícil de diagnosticar y tratar,



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA ya que las manifestaciones clínicas se confunden a menudo con las de las queratitis herpética, fúngica o micobacteriana, lo que provoca que el diagnóstico correcto y el comienzo del tratamiento se retrasen semanas o meses. El cuadro clínico varía según el momento de la primera consulta, sin embargo, al principio, las amebas se encuentran en el epitelio corneal, pero si la enfermedad progresa ocurre la invasión del estroma. En sus inicios, se caracteriza por limbitis, queratopatía punteada, infiltrados epiteliales, subepiteliales o perineurales (queratoneuritis radial). En este momento el paciente sufre enrojecimiento, lagrimeo, fotofobia y dolor de diversa intensidad, pero desproporcionado respecto a los signos oculares, así como visión borrosa. Si la enfermedad progresa, puede observarse ulceración, infiltrados anulares, placas endoteliales y uveítis anterior, con o sin hipopión (presencia de pus en la cámara anterior del ojo), y más infrecuentemente, edema corneal. Si el proceso se agrava, se pueden producir abscesos, escleritis, glaucoma, catarata e infección microbiana secundaria. Lo más característico es la presencia de un infiltrado anular compuesto por células inflamatorias (neutrófilos). Los pacientes que sufren esta infección son generalmente inmunocompetentes; no obstante, no desarrollan inmunidad protectora apreciable, por lo que es posible la reinfección.

Queratitis por Acanthamoeba con infiltrado anular, por mala higiene en el uso de lentes de contacto. A) Diagnóstico temprano, B) Diagnóstico tardío. Fuente: Blog Javier Montesinos / Queratitis.org.

Otro tipo de invasión, por Acanthamoeba spp. y B. mandrillaris se produce a través de ulceraciones en la piel, tracto respiratorio bajo y senos paranasales, mediante inhalación de aire, aerosoles y polvo que contengan quistes o trofozoítos (se considera también que la infección por B. mandrillaris se puede adquirir por contacto de aguas contaminadas). A partir de cualquiera de los dos puntos de entrada, las amibas se dispersan por vía hematógena hasta el SNC, y las áreas afectadas son el cerebro, el cerebelo y la base del cerebro; en donde se produce una respuesta granulomatosa por parte del huésped hacia el parásito; razón por la se le denomina encefalitis amibiana granulomatosa (EAG) o acantamebiasis. los síntomas pueden aparecer semanas o



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA meses después de iniciada la infección. El paciente debuta con cefelea, vómito, crisis convulsiva, alteraciones de conducta, signos de irritación meníngea y en caso de no detectarse a tiempo, puede llegar a la muerte.

DIAGNÓSTICO NAEGLERIA FOWLERI El diagnóstico MAP se realiza por la identificación del agente etiológico en muestras provenientes de mucosa nasal o de LCR empleando examen directo, tinción de Wright o Giemsa para evidenciar sus características morfológicas que permitan una adecuada identificación. Las pruebas inmunológicas carecen de valor, debido a la rápida evolución de la enfermedad y al corto tiempo para generar una respuesta inmune eficiente.

ACANTHAMOEBA SPP. Ante una sospecha de queratitis por Acanthamoeba, el oftalmólogo solicitará al laboratorio de Microbiología, el envío de un recipiente idóneo para el transporte y conservación de la muestra, para su posterior observación directa o mediante las tinciones de Hematoxilina-Eosina, Giemsa y/o Wright. En el caso de EAG, se estudian las muestras de LCR con tinciones anteriormente mencionadas. Usualmente el LCR se presenta con aumento de proteínas, glucosa y células. Los métodos de PCR permiten de manera confiable su detención.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL La meningoencefalitis amebiana debida a Naegleria, Acanthamoeba o Balamuthia no responde al tratamiento con la mayoría de los fármacos antimicrobianos. El tratamiento de elección para las infecciones por Naegleria es anfotericina B en combinación con miconazol y rifampicina. Por otro lado, Las infecciones por Acanthamoeba pueden tratarse con pentamidina, ketoconazol y flucitosina, mientras que las infecciones por Balamuthia se han tratado con claritromicina, fluconazol, sulfadiazina, pentamidina y flucitosina. La queratitis amebiana y las infecciones cutáneas pueden responder al tratamiento tópico con miconazol, gluconato de clorhexidina o isetionato de propamidina. El tratamiento de la queratitis amebiana puede requerir trasplante corneal en varias



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA ocasiones o, rara vez, enucleación del ojo. La amplia distribución de estos microorganismos en aguas libres y estancadas hace que la prevención y el control de la infección sean difíciles. En el caso de piscinas, se recomienda una inspección constante para evitar grietas en las paredes que permitan la filtración de tierra para evitar que aparezca una fuente de infección; así como el uso de filtración y cloración del agua a modo de evitar el crecimiento de las AVL. En el caso de uso de lentes de contacto, se recomienda no meterse a nadar con ellos, ni dormirse con los lentes de contacto puestos. Para su limpieza, solo se deberá utilizar el líquido sanitizante correspondiente, siguiendo las instrucciones del fabricante, evitando su lavado con agua de la llave.



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GIARDIA LAMBLIA INTRODUCCIÓN Giardia lamblia (sín: G. duodenalis; G. intestinalis) es el nombre ampliamente aceptado en la literatura médica y científica del protozoario flagelado, agente causal de la giardiasis: una parasitosis de intestino delgado proximal. Es un organismo cosmopolita, que puede manifestarse como un síndrome diarreico agudo, crónico o intermitente, aunque también existe el estado de portador asintomático. La giardiasis es la protozoosis entérica más frecuente en el mundo. Desde el año 2004 fue incluida como una "enfermedad descuidada" (neglected disease, en inglés) en la iniciativa de la OMS. El protozario Giardia fue descrito por vez primera por Antoine Van Leeuwenhoek en 1681, al examinar sus propias heces en el microscopio óptico. Posteriormente, en 1859 Lambl describió al parásito con mayor detalle y lo nombro Cercomonas intestinales. Para 1888 Blanchard propuso el nombre de Lamblia intestinalis (nombrando al género en honor a Lambl) y Stiles propuso el nombre de Giardia duodenalis; mientras que el género Giardia, fue en honor al biólogo francés Alfred Mathieu Giard (1846-1908).

AGENTE ETIOLÓGICO G. lamblia presenta dos fases en su ciclo de vida: el trofozoíto que prolifera en el intestino delgado y responsable de los síntomas de la enfermedad; y el quiste, que es la forma infectiva y de resistencia. El trofozoíto mide 12-15 mm de longitud por 5-9 mm de ancho, con forma piriforme. Presenta 4 pares de flagelos, 1 par anterior, 1 posterior, 1 ventral y 1 caudal que se forman a partir de cuerpos basales, y su función es la motilidad celular. Presentan también una estructura tubular denominada axostilo y un par de cuerpos medios, de los cuales se desconoce su función. En la cara ventral presenta una estructura con forma de disco, denominada disco ventral, cuya función es permitir la adhesión del parásito a la superficie del epitelio intestinal. Los trofozoítos tienen 2 núcleos ovoides sin nucléolo, que se sitúan simétricamente a cada lado de la línea media. Por otro lado, el



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA quiste tiene una morfología elíptica, de 8-12 mm de longitud por 5-8 mm de ancho. Posee una pared de 0.3 a 0.5 μm de espesor con alto contenido de proteínas y carbohidratos, compuesta por una región filamentosa externa y una región membranosa interna. La principal característica de la forma quística

y que le confiere su resistencia al medio, es la presencia de una pared rígida de

glicoproteína El proceso de enquistamiento se inicia cuando los trofozoítos en las heces, detectan el proceso de deshidratación que ocurre en el intestino. Los quistes inmaduros o recién formados tienen 2 núcleos mientras que los quistes maduros poseen 4 núcleos. Los cuerpos medios son curvos en el quiste y se pueden apreciar los restos de flagelos o axonemas.

CICLO DE VIDA La infección se inicia con la ingestión de alimentos y/o agua contaminada con materia fecal que contiene quistes maduros de Giardia. Una dosis de entre 10-50 quistes es suficiente para que se pueda establecer la infección. En el estómago, por acción de los ácido gástricos y enzimas pancreáticas, se desenquista llegando al duodeno. La célula tetranucleada resultante, se divide por fisión binaria generando dos trofozoítos que se adhieren a las vellosidades intestinales. Al descender por la luz intestinal, los trofozoítos comienzan a enquistarse y se rodean de una pared quística que protege al parásito fuera del intestino del huésped hasta que finalmente los quistes son expulsados en las heces. El ciclo se completa cuando un nuevo hospedero los ingiere (ver Anexo).

Giardia lamblia. Trofozoíto (A) y quiste (B). Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).



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PATOGENIA E INMUNIDAD Hasta la fecha, en la patogenia de la giardiosis se desconoce el mecanismo preciso por el cual Giardia produce diarrea. No obstante, se ha sugerido que se debe a la combinación de diferentes factores, entre ellos, el aumento de la permeabilidad epitelial, el acortamiento o atrofia de las vellosidades; la disrupción de las microvellosidades del epitelio; hiperplasia de las criptas; así como, la reducción de la actividad de las disacáridasas y de las proteasas intestinales; inflamación de la mucosa intestinal y sobre sobrecrecimiento de la biota intestinal. Esos factores en conjunto generan una mala absorción de los nutrientes por parte del paciente, específicamente, grasas, glucosa, ácido fólico, vitamina B12, lactosa, entre otras. Los trofozoítos generan también, una barrera física al unirse mediante al disco suctor a las células epiteliales del intestino, lo que genera una malabsorción de nutrientes. Otro factor a considerar es la respuesta inmune del hospedero hacia los trozofoítos, en donde los linfocitos intraepiteliales T CD8+ que dañan el epitelio intestinal y provocan malabsorción.

EPIDEMIOLOGÍA La giardiosis tiene una distribución mundial y presenta cifras de prevalencia muy variables (de 5-60%), dependiendo de las condiciones sanitarias de cada región. Se estima que alrededor de 200 millones personas presentan la enfermedad en países en desarrollo como Asia, África y Latinoamérica, con 500,000 casos nuevos/año. La giardiosis se puede desarrollar tanto de forma endémica (población infantil con frecuentes reinfecciones) o de forma epidémica (brotes en comunidades definidas o viajeros a zonas endémicas). En México la prevalencia de giardiasis oscila entre 20-50 %, siendo la tercera causa más común de diarrea en niños. La Secretaria de Salud (SSA) en el 2010, reportó 12,563 casos nuevos, con mayor incidencia en los estados Sinaloa, Estado de México, Chiapas, Veracruz y el Distrito Federal, todos ellos con climas cálidos y templados. En un estudio realizado en la ciudad de México, se observó que el 50% de niños menores de 1 año enfermos de diarrea, estaban infectados con G. lamblia. Un estudio reciente reportó una seroprevalencia del 55.3% de la enfermedad en todo el país, lo que sugiere que la giardiosis es endémica en México.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA El hombre es el principal reservorio de G. lamblia, pero se conocen múltiples reservorios animales, especialmente los domésticos (perros, gatos, cerdos, etc.), que se infectan con esta especie y pueden funcionar como transmisores. Actualmente se han sido identificados 7 genotipos (A a la G) con características genotípicas y fenotípicas específicas, aunque morfológicamente indistinguibles. Se ha reportado que los genotipos A y B afectan al hombre; los genotipos C y D infectan perros, el genotipo E infecta animales de pezuña (ie. vacas, borregos, cerdos, etc), el genotipo F infecta gatos y el genotipo G se restringe a roedores. La giardiasis se adquiere por el consumo de agua contaminada no tratada adecuadamente, por el consumo de vegetales o frutas contaminados y no cocinados o mediante el contagio de persona a persona vía fecal-oral o anal-oral.

ENFERMEDADES CLÍNICAS La sintomatología clínica de la giardiosis muestra gran variabilidad esta puede ir desde un estado de portador asintomático (50-80% de los individuos infectados) o bien a una enfermedad sintomática que va desde la diarrea leve hasta un síndrome de malabsorción grave. Los cuadros clínicos más frecuentes incluyen diarrea, dolor abdominal, flatulencia, anorexia, vómitos, pérdida de peso y decaimiento general. En casos más severos puede aparecer un síndrome de malabsorción con retardo en el crecimiento infantil. La giardiosis asintomática es más frecuente en niños y adultos de áreas endémicas donde las reinfecciones son muy frecuentes. El período de incubación varía entre 1 y 4 semanas con promedio de 10 días. El inicio de la enfermedad es súbito, manifestando diarrea líquida sin sangre o pus (lo que indica ausencia de destrucción tisular), ocasionalmente de color verde, fétida, espasmos abdominales, flatulencia y esteatorrea. Este cuadro diarreico puede ser agudo, crónico, autolimitado, intermitente o contínuo. La recuperación espontánea generalmente se presenta después de 10-14 días, aunque puede desarrollarse una enfermedad crónica con múltiples recaídas lo que origina en la población infantil, un retraso en el crecimiento. Hasta ahora, los factores que determinan la variabilidad de las manifestaciones clínicas en la giardiosis, no han sido completamente esclarecidos y tampoco existe un consenso sobre la correlación entre el genotipo (A o B) de G. lamblia y dichas manifestaciones clínicas durante la infección.



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Micrografías de Microscopio Elctrónico de Barrido de G. lamblia tapizando el epiltelio intestinal, lo que impide la absorción de nutrientes. Fuente: Dr. Stan Erlandsen (1988) - Public Health Image Library (PHIL) / Tulane University

DIAGNÓSTICO Actualmente, el método de referencia sigue siendo la identificación por microscopía óptica de los quistes en heces frescas en muestras seriadas (una muestra fecal al día durante 3 días), lo permite aumentar la sensibilidad de la detección, ya que los quistes son liberados en forma intermitente y en cantidades variables. Los exámenes coproparasitoscópicos se realizan directamente en fresco o mediante concentración con formalina-acetato de etilo, sulfato de zinc o metilato-yodo-formalina. No obstante, existen otros métodos alternativos de diagnóstico como : 1) Enterotest o de la cápsula de gelatina con un hilo de 90-140 cm, en donde el fluído duodenal adherido en la última porción del hilo se observa directamente al microscopio en busca de trofozoítos; 2) el aspirado y la biopsia duodenal; 3) la detección de antígenos específicos en heces mediante ELISA; y 4) técnicas de PCR y sondas de DNA dirigidas al DNA genómico y RNA total del parásito. Las sensibilidades y especificidades de las técnicas anteriomente descritas varían del 88-98% y del 87-100%, respectivamente.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL Los fármacos actualmente utilizados como de primera línea para el tratamiento de la giardiosis son los derivados el Metronidazol y la Nitazoxanida. Como alternativas tenemos la furazolidona, el tinidazol, la paromomicina, el albendazol o la quinacrina. A pesar que el metronidazol es el fármaco de elección en el tratamiento de la giardiosis, empleando a una dosis



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA de 250 mg, para adultos y 5mg/kg de peso en niños, 3 veces al día/7 días, los efectos secundarios que genera al paciente son indeseables. Por otro lado, la nitazoxanida se emplea a una dosis de 500 mg, 2 veces al día por 3 días y en niños a una dosis de 7.5 mg/kg, 2 veces al día por 3 días, sin efectos adversos hasta ahora reportados. Los métodos de prevención y control de la giardiosis implican la ebullición del agua potable que se recoja en riachuelos y lagos o en los países con elevada incidencia de la enfermedad; lavar frutas y verduras para su consumo en crudo; contar con sistemas de filtración en los suministros de agua debido a que los quistes son resistentes a los procesos de cloración estándar. Deben realizarse campañas de salud. Así mismo, es importante mencionar la detección y el tratamiento de los pacientes asíntomáticos y sintomáticos para eliminar las fuentes de contaminación con el fin de evitar la diseminación de la enfermedad.



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TRICHOMONAS VAGINALIS INTRODUCCIÓN Las infecciones de transmisión sexual (ITS) constituyen un severo problema de salud pública a nivel mundial. Los agentes causales incluyen bacterias, virus, hongos y protozoos, los cuales dan lugar a un gran número de complicaciones y secuelas. Las vulvovaginitis infecciosas son una causa muy frecuente de consulta ginecológica y pueden agruparse en función de los agentes patógenos involucrados: vaginosis bacteriana, un síndrome polimicrobiano asociado a disminución de lactobacilos y a altas concentraciones de organismos anaerobios, por ejemplo: Mycoplasma sp., Prevotella sp.; candidiasis vulvovaginal, ocasionada por Candida albicans y Trichomonas vaginalis; este último agente causal de la tricomoniasis vaginal enfermedad transmisión sexual más frecuente. Las manifestaciones clínicas de estas infecciones pueden ser similares y carecen de signos o síntomas patognomónicos, por lo que es importante realizar el diagnóstico diferencial. La tricomoniasis presenta una distribución cosmopolita, que afecta a personas entre 15 y 50 años de edad en todos los grupos raciales y estratos socioeconómicos.

AGENTE ETIOLÓGICO Trichomonas vaginalis es un protozoo unicelular flagelado, aerotolerante anaeróbico amitocondriado, que presenta solamente la fase de trofozoíto y que parasita el tracto genitourinario. Se desarrolla adecuadamente en las condiciones microaeróbicas de la vagina. Se reproduce por división binaria, y no se han identificado formas de resistencia (quistes u otras) aunque a nivel experimental se han detectado seudoquistes. Tiene forma oval piriforme (como una pera), posee cinco flagelos, cuatro de ellos anteriores y uno posterior, cuya función es conferirle sus movimientos rápidos de traslación y rotación característicos. Los cuatro flagelos anteriores nacen en el blefaroplasto, encima del núcleo, y recorren el canal periflagelar. El quinto flagelo está constituído por un citoesqueleto de actina y tubulina; el cual forma una membrana ondulante asociada a una estructura llamada costa, cuya función es dar resistencia a la estructura del parásito. Debajo del núcleo nace una parte sólida, llamada axostilo, dispuesta longitudinalmente y análoga a la columna vertebral, que le proporciona rigidez anatómica al protozoo. En su interior se aprecian



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA un gran núcleo (6 cromosomas), aparato parabasal, retículo endoplásmico, aparato de Golgi, axostilo central y costa (estructuras de sostén las 2 últimas). Se han observado vacuolas, partículas y, con menor frecuencia, bacterias, leucocitos y eritrocitos en citoplasma. Cuenta con hidrogenosomas, (organelos sin DNA, análogos a las mitocondrias), involucrados en la producción de hidrógeno molecular mediante la fermentación de carbohidratos. Cabe mencionar que el trofozoíto piriforme, tras la adherencia a las células del epitelio genital tiende a adoptar una morfología ameboide. Los parásitos encontrados en pacientes sintomáticos adoptan una forma más redonda, son más pequeños y sus flagelos son desiguales.

Dos parásitos Trichomonas vaginalis, amplificados (observados a través del microscopio). Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

CICLO DE VIDA El ciclo de vida de este parásito es simple. Solo presenta la fase de trofozoíto y su principal vía de transmisión se lleva a cabo por contacto directo de persona a persona durante las relaciones sexuales. Una vez que el parásito invade la mucosa genital, tiene preferencia por localizarse, en el caso de la mujer, en las glándulas de Bartholino y parauretrales y en sus secreciones, además de la vagina y el cérvix. En el hombre, el parásito coloniza principalmente el surco balano-prepucial, las glándulas prepuciales, la uretra prostática y las vesículas seminales. Una vez que el trofozoíto se encuentra en la mucosa, se reproduce mediante fisión binaria longitudinal con un período de incubación que oscila entre 4 y 28 días, y crece con la presencia de sales de hierro (sangre menstrual) y de la glucosa, presente en el epitelio vaginal durante la edad



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA fértil; su proliferación es favorecida por un pH alcalino, el cual genera y lo mantiene tras colonizar el epitelio sano (Ver Anexo). Es importante destacar que otra vía de trasmisión posible, es mediante el uso de fómites y ropa interior, debido a que el parásito puede sobrevivir en la orina durante tres horas y en el semen durante seis horas. Además, se han encontrado parásitos vivos y con capacidad de infectar en inodoros, piscinas y zonas húmedas, tras 24 horas a 35 ºC. En ambientes secos, calurosos y en la luz solar directa, el parásito muere aproximadamente a los 30 minutos.

PATOGENIA E INMUNIDAD Los mecanismos de patogenidad de T. vaginalis son de dos clases: los dependientes y los independientes del contacto. 

Mecanismos dependientes del contacto: La citoadherencia es un paso inicial y esencial para la colonización y persistencia del

patógeno en el que intervienen varias moléculas. La adherencia está mediada por las siguientes proteínas de unión: adhesina AP23, adhesina adhesina AP33, adhesina AP51, adhesina AP65 (presente en gran parte de la membrana del protozoo que genera una respuesta inmune) y adhesina AP120. Tras la adherencia, T. vaginalis adopta una forma ameboide lo que le permite aumentar su superficie de contacto con la célula. Para que la adherencia sea eficaz, es necesaria la presencia de cisteína-proteinasas ubicadas en la superficie del parásito. Se conocen 11 de estas enzimas que intervienen en el proceso y una de ellas está involucrada en la apoptosis de la célula epitelial. El parásito finalmente se une a la laminina y la fibronectina del epitelio vaginal. Además, T. vaginalis está recubierta por lipofosfoglucano (LPG), molécula muy importante para su adherencia a la célula epitelial. El hierro es un nutriente fundamental para T. vaginalis, un modulador de la virulencia, además de que incrementa la síntesis de adhesinas superficiales. Lo adquiere a través de la lactoferrina de las secreciones cervicales (mecanismo que depende del momento del ciclo menstrual), fagocitosis de eritrocitos y mediante receptores específicos para proteínas de la hemoglobina. En cambio, un ambiente rico en zinc (Zn), como el que se encuentra en las glándulas prostáticas, le es adverso. 

Mecanismos independientes del contacto

Entre ellos, se encuentra el factor de desprendimiento celular (CDF, en inglés), los desechos del parásito y el decremento de la concentración de estradiol en la vagina. Cuando el CDF interactúa



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA con la célula epitelial, induce su desprendimiento. Se ha observado que el CDF es un marcador de virulencia debido a que al elevarse su concentración, la sintomatología aumenta. Durante la menstruación, el déficit de estrógenos produce un incremento en la concentración de CDF y da lugar a una sintomatología más acentuada. El período de incubación de la infección por T. vaginalis es de 4 a 28 días. Durante esta etapa la microbiota de Doderlein (compuesta en su mayoría por Lactobacillus acidophilus) se conserva y hay poca o ninguna reacción inflamatoria. A medida que la infección avanza estos parámetros se invierten, es decir, paulatinamente desaparecen los lactobacilos y se reemplaza por una microbiota bacteriana mixta, con un aumento del número de leucocitos y de parásitos. La presencia de síntomas, como consecuencia de la infección por este parásito, es más frecuente en el sexo femenino. En el hombre, por lo general, la infección transcurre con escasa o nula sintomatología. Se ha señalado que entre 25 y 50 % de las mujeres infectadas permanecieron asintomáticas con un pH vaginal entre 3,8 y 4,2 y microbiota vaginal normal. De estas, 50 % desarrollaron síntomas clínicos en los 6 meses posteriores. Las variadas formas clínicas de la enfermedad dependen probablemente del número, de la virulencia del parásito y de la resistencia del hospedero. En cuanto a los mecanismos inmunológicos, se ha observado que el protozoo evade la respuesta inmune mediante la degradación de proteínas del complemento y de las inmunoglobulinas, el mimetismo molecular y recubriéndose de proteínas plasmáticas del hospedero.

EPIDEMIOLOGÍA La OMS reporta que al año, aproximadamente 200 millones de personas sufren de esta infección. En México, durante el 2012, la tricomoniasis urogenital ocupó el 12o. lugar entre las "Veinte principales causas de enfermedades transmisibles", con 113,843 casos notificados, equivalentes a 104.23 casos/100,000 habitantes. Las mujeres fueron más afectadas que los hombres en una proporción de 36:1, y el grupo de edad con mayor número de casos correspondió al de 25-44 años. En cuanto a incidencia, se registraron las cifras mayores en los Estados de Puebla, Tlaxcala, Veracruz, seguidos de Zacatecas, Oaxaca y Durango. En el año 2014, se apreció un aumento en el número de casos. Los principales factores de riesgo para la transmisión de la tricomoniasis son: - 25-50% de las mujeres infectadas asintomáticas = portadores. - 50-90% de los hombres infectados asintomáticos = portadores.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA - Antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual - Contactos sexuales indiscriminados - Contactos sexuales con sexo-servidoras - Contactos sexuales entre sujetos homosexuales y bisexuales - Juguetes sexuales - El NO uso de protección

ENFERMEDADES CLÍNICAS La infección por este parásito constituye una de las mayores causas de vaginitis, cervicitis y uretritis en mujeres, y puede causar prostatitis, uretritis y síndromes del tracto genitourinario bajo en el hombre. Su control es importante, teniendo en cuenta la elevada incidencia de infecciones agudas, complicaciones y secuelas, y el papel que puede jugar como cofactor en la transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En mujeres la sintomatología inicia con disuria y leucorrea hialina y espumosa, que al evolucionar se torna lechosa o purulenta y fétida, con expulsión de gases por la vagina debido a la sobreinfección bacteriana; se acompaña de prurito vulvovaginal intenso y dolor localizado, además de dispareunia, anafrodisia y algunas veces nicturia e insomnio. A la exploración ginecológica se observan edema y eritema de los labios con afección de las glándulas de Skene y de Bartholin; la vagina y el cuello uterino se tornan friables con lesiones edematosas y hemorragias puntiformes descritas como “cuello en fresa”. En algunos casos no hay lesiones aparentes. Los síntomas se intensifican antes o después de la menstruación. En pacientes masculinos, cuando hay síntomas, lo más frecuente es encontrar cuadros de uretritis, prostatitis o epididimitis con escasa secreción transuretral. Entre las complicaciones asociadas con la trichomonosis en mujeres se incluyen las adenitis, piosalpingitis, endometritis, trastornos de la fertilidad, bajo peso al nacer y parto prematuro, así como infección del producto al paso por el canal de parto infectado: Alrededor de un 2 - 5% de los productos femeninos nacidos de madres infectadas, desarrollan vaginitis. En el caso de hombre, se ha observado esterilidad reversible.



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DIAGNÓSTICO El examen microscópico del flujo vaginal o uretral en busca de trofozoítos característicos es el método diagnóstico de elección; Es recomendable utilizar la tinción de la secreción para apreciar las estructuras parasitarias más importantes para el diagnóstico específico, de preferencia la hematoxilina férrica o el tricrómico de Gomori. Otro método diagnóstico es el cultivo en medios de Diamond, Trichosel o Hollander; sin embargo su inconveniente es el tiempo de crecimiento que va de los 2 a 7 días. También puede realizarse detección de anticuerpos específicos en suero mediante las técnicas de ELISA o inmunofluorescencia indirecta (IFI). Actualmente se están utilizando en otros países pruebas de diagnóstico rápido y reacción en cadena de la polimerasa (PCR).

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL El fármaco de elección es el metronidazol y debe tratarse de manera simultánea a la pareja, incluso si no hay síntomas. Cuando se observa resistencia al metronidazol, se puede emplear como alternativa el Tinidazol. La higiene personal, evitar compartir artículos de aseo y ropa, así como una práctica de relaciones sexuales seguras, son acciones preventivas importantes. La eliminación del estado de portador en los varones es fundamental para la erradicación de la enfermedad.



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CRYPTOSPORIDIUM SPP INTRODUCCIÓN

El género Cryptosporidium, constituido por diversas especies las cuales pueden causar infección gastrointestinal en una amplia variedad de vertebrados, incluido el hombre. Está asociado a morbilidad y mortalidad significativas tanto en países desarrollados como subdesarrollados. Cryptosporidium spp, es un parásito intestinal del Phylum Apicomplexa, que se caracterizan por la eliminación de ooquistes con la materia fecal de los hospederos. Los protozoarios pertenecientes al genero Cryptosporidium fueron descubiertos por primera vez en ratones por Ernest E. Tyzzer en 1907. Posteriormente, se reportaron en un amplio rango de animales vertebrados, domésticos y silvestres. Su importancia como patógeno humano se reconoció en 1976, cuando se diagnosticó en 2 pacientes inmunosuprimidos con diarrea acuosa. A partir de entonces, se identificó con mayor frecuencia, particularmente en sujetos inmunosuprimidos y en brotes epidémicos por ingesta de agua contaminada (esta forma de diseminación cobró relevancia después del brote detectado en Milwaukee, EUA, con 403,000 casos detectados). La infección crónica ha sido relacionada principalmente con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida, pero las infecciones en sujetos inmunocompetentes han aumentado de manera muy importante. Actualmente, a este parásito se le considera oportunista de distribución mundial.

AGENTE ETIOLÓGICO

Taxonómicamente, se encuadra dentro del Phylum Apicomplexa ya que presentan: a) un complejo apical, b) reproducción sexual y asexual con formación de ooquistes, c) ooquistes con 4 esporozoítos, d) el ciclo de vida con formación de merozoítos, gametocitos y esporozoítos, e) desarrollo de macro- y micro-gametos, f) zigoto inmóvil, y g) ciclo de vida monoxeno (un solo hospedero). Se han descrito 20 especies dentro del género Cryptosporidium spp. Cryptosporidium



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA parvum y C. hominis son las especies que se asocian a la enfermedad humana.

CICLO DE VIDA El ciclo de vida se completa en un solo hospedador en dos días. Este inicia tras la ingestión de ooquistes maduros (con pared doble y 4 esporozoítos en su interior) provenientes de la contaminación fecal ambiental o de una persona o animal infectados. El ooquiste es un elemento de resistencia del parásito que permite la diseminación de la infección; es esférico u ovoide y mide entre 4,5 y 5,9 μm de diámetro. El desenquistamiento se produce por la acción de los jugos gástricos y sales biliares, liberando los esporozoítos móviles con forma alargada y curvilínea los cuales invaden las células epiteliales del intestino delgado. El esporozoíto es alargado, con forma de coma, con el extremo apical afinado y el posterior redondeado. En el extremo anterior del esporozoíto se presenta el complejo apical, compuesto por organelos secretorios (roptrias, micronemas, gránulos densos) y componentes no vesiculares (conoide y microtúbulos subpeliculares). Las roptrías y los micronemas contienen componentes, que al secretarse le permiten al esporozoíto adherirse e inducir a la célula a envolver al parásito para formar una vacuola parasitófora. La vacuola parasitófora es superficial y esta formada por dos membranas provenientes del hospedador y por otras

dos

provenientes

del

parásito;

permitiendo

una

localización

intracelular,

pero

extracitoplasmática y epicelular. Allí el parásito se desarrolla y y lleva a cabo su reproducción asexual por fisión múltiple y origina una estructura denominada meronte tipo 1 (con 8 merozoítos al interior). El estado de merozoíto es estructuralmente similar al del esporozoíto. Luego de la ruptura del meronte, los merozoítos liberados invaden a una nueva célula epitelial y desarrollan en su interior otro meronte tipo 1 (con 8 merozoítos). Lo anterior permite que los merozoítos puedan replicarse en las células epiteliales del intestino de forma indefinidamente mediante la producción continua de merontes tipo 1. Los merozoítos provenientes de merontes tipo 2, parasitan nuevas células pero dan origen a unas estructuras denominadas gametocitos no diferenciados. Posteriormente se diferencian a un macrogametocito (femenino) o a un microgametocito (masculino). El macrogametocito da lugar a un gameto grande, inmóvil, uninucleado, que permanece en el interior del enterocito. Por otro lado, el microgametocito, se multiplica por fisión múltiple y origina 16 gametos pequeños móviles que abandonan la célula parasitada en busca de la macrogameta, como sucede en la fecundación de los mamíferos. Una vez fecundado, el macrogametocito origina un huevo o cigoto (único estado diploide del ciclo) que dará lugar a un ooquiste en el cual, en su interior, el núcleo diploide sufre una meiosis reduccional generando así cuatro esporozoítos haploides. Si la pared del ooquiste es delgada, se liberan los esporozoítos a la luz intestinal y estos



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA pueden invadir a nuevos enterocitos. Por el contrario, si la pared del ooquiste es gruesa, es excretado en la materia fecal al ambiente y se convierten en ooquiste infectivo. (ver Anexo)

Esquema general de las formas activas del Phylum Apicomplexa, en donde se observan los componentes del complejo apical. Fuente: Et@llcorp

PATOGENIA E INMUNIDAD

Crypstosporidium spp. es un parásito intracelular, lo que puede desencadenar: 1) fusión o pérdida de las vellosidades intestinales; 2) hiperplasia de las criptas; inflamación a nivel de la lamina propria; 4) infiltrado celular de linfocitos, neutrófilos, células plasmáticas y macrófagos. Los linfocitos T CD4+ juegan un papel importante en la eliminación de la infección. Así mismo se observa la presencia de anticuerpos IgG e IgM en los pacientes a partir del sexto día de infección y pueden permanecer en suero durante meses o incluso hasta un año. La IgA se detecta en líquido duodenal a los 4-6 días de la infección y disminuyendo de los 15-20 días. De manera interesante, la proteina CSL de 1300 kDa (exoantígeno apical de esporozoítos y merozoítos) ha sido utilizada como blanco de anticuerpos monoclonales observándose cierta eficacia contra la infección de personas imunocomprometidas y neonatos.



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EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia de este microorganismo depende de las características socioeconómicas de la población, siendo más frecuente en lugares con problemas de infraestructura en las canalizaciones de agua potable, en la eliminación de aguas residuales o con estrecho contacto con animales. Se encuentra en las heces del 1 al 3% de los habitantes de los países desarrollados (Europa y América del Norte), en el 5% de los de Asia y en el 10% de los de Africa. Es más frecuente en los menores de dos años. Mediante estudios serológicos se demuestra la presencia de anticuerpos en el 25-35% de los habitantes de los países desarrollados y en el 60-75% de los de países pobres. Se han descrito grandes brotes asociados generalmente a deficiencias en los sistemas de potabilización del agua; el mayor descrito hasta la fecha se produjo en Milwaukee (USA) y afectó a 403.000 personas. En el Reino Unido se describieron 18 brotes en el período de 1989 a 1999 asociado a conducciones de agua contaminada con ooquistes. La infección se transmite de persona a persona, por contacto con animales infectados, por agua contaminada para consumo, por alimentos contaminados, fómites, vectores mecánicos como las moscas. Desde el incremento de pacientes infectados por el VIH, las infeciones por parásitos oportunistas se ha incrementado, poniendo en riesgo la vida de estos pacientes. Estudios con pacientes VIH positivos con diarrea, muestran la presencia del parásito en un 11-21% de los casos, siendo más elevado el porcentaje en los enfermos de países en vías de desarrollo.

ENFERMEDADES CLÍNICAS

Cryptosporidium produce diarreas de intensidad y duración variables en función de factores inherentes al hospedador (edad, estado inmunológico) y al parásito (dosis infectiva, fuente de infección, vida media de los ooquistes). En personas inmunocompetentes se presenta un cuadro de diarrea acuosa con moco, sin sangre ni leucocitos, tras una semana de incubación. También se han informado infecciones asintomáticas. La duración del cuadro clínico es de aproximadamente 12 días y la eliminación de ooquistes (intermitente), puede persistir en la etapa de convalecencia. Por el contrario, en personas inmunocomprometidos (ej. SIDA), ocasiona cuadros clínicos más graves y duraderos que en las personas inmunológicamente sanas y en algunos casos aunque de forma rara, criptosporidiosis extraintestinal a nivel pulmonar.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA El cuadro clínico más frecuente es la diarrea, la cual suele ser abundante y acuosa, sin la presencia de sangre o leucocitos, aunque en ciertos casos puede aparecer. Esta enfermedad afecta a individuos de todas las edades y sin distinción de sexo, pero los menores de dos años son más susceptibles a la infección, probablemente debido al mayor riesgo de transmisión fecal-oral, a la falta de inmunidad protectora y a la relativa inmadurez inmunológica. Se ha descrito infecciones por este parásito en casos de hipogammaglobulinemia congénita, deficiencia de IgA, infecciones virales, cáncer, talasemia, diabetes tipo1, y en pacientes transplantados. La persistencia de la diarrea por Cryptosporidium durante más de 30 días en los pacientes con VIH es un criterio establecido por el CDC para la definición de SIDA. En estos pacientes suele remitir el proceso si los CD4 se elevan por encima de 200 linfocitos CD4/mm3 y, en procesos avanzados, raramente remite la diarrea, contribuyendo a la muerte de estos pacientes.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico puede realizarse mediante la detección de ooquistes en las heces del paciente y su excreción coincide con los síntomas clínicos, aunque pueden aparecer de forma esporádica después de la resolución de los síntomas. Por otro lado, las formas intracelulares del parásito se realiza mediante el estudio de las biopsias intestinales; empleando tinciones con hematoxilinaeosina (H-E) o con tinción de Giemsa. Si se sospecha una infección extraintestinal, pueden buscarse ooquistes en la bilis o en muestras respiratorias. Los ooquistes tienen un tamaño semejante a las levaduras y, para su identificación correcta, es necesario realizar tinciones; en estas, los ooquistes pueden presentar variaciones en función de la edad, de la viabilidad y del estado de desarrollo. La fijación de las heces puede realizarse con formalina al 10% o con SAF (acetato de sodio/ácido acético/formol). La fijación con alcohol polivinílico (PVA) puede interferir en las tinciones y en el método de concentración formol-éter. La tinción de referencia está basada en la demostración de las características de ácidoalcohol resistencia del párasito, tanto en frío como en caliente mediante una tinción de Ziehl-Neelsen modificada. La viabilidad de los ooquistes puede determinarse con el empleo del colorante DAPI (diamidino-fenil-indol). Debido a que, frecuentemente, se asocia la presencia de Cryptosporidium y Microsporidium en los pacientes con VIH, se han diseñado tinciones que detectan la presencia de ambos parásitos. Existen métodos de detección de antígenos en heces por inmunofluorescencia, hemaglutinación y ELISA que presentan buenos resultados, incluso superiores a los métodos tradicionales. También hay técnicas de inmunofluorescencia para la detección conjunta de C. parvum y Giardia lamblia. Se han descrito varios métodos de amplificación, basados en la PCR, con



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA la utilización de cebadores específicos para Cryptosporidium, que consiguen una alta sensibilidad y especificidad en la detección de este parásito en muestras clínicas y ambientales. Para el diagnóstico del parásito en los pacientes inmunocompetentes es necesario el procesamiento de tres muestras de heces mientras que, en los pacientes infectados por el VIH, podría examinarse una única muestra, recomendándose el procesamiento de una segunda si la primera fuera negativa y existiera una elevada sospecha clínica.

Micrografías de tinciones de ooquistes de muestra fecal. A) Tinción con Giemsa, B) Inmunofluorescecia. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL

En los pacientes inmunocompetentes o con una inmunodepresión temporal la enfermedad es autolimitada, aunque no existe ningún tratamiento idóneo. Se emplea la paromomicina por vía oral. En los pacientes con menos de 100 CD4/mm3 se recomienda la asociación de paromomicina y azitromicina durante cuatro semanas, y después se debe continuar con la administración de la paromomicina. La espiramicina es ocasionalmente efectiva si se administra en la fase inicial de la infección. Se han obtenido resultados prometedores con la administración de la nitazoxamida. Hay algunos datos que indican que la roxitromicina podría tener buena actividad en el tratamiento de las diarreas en los pacientes VIH. También se han comunicado resultados alentadores en modelos in vitro con la asociación entre la nitazoxamida con azitromicina y rifabutina, y también con ranalexina, lasalocid y azitromicina, solas o en combinación. La administración de concentrados de anticuerpos (calostro hiperinmune bovino) ha presentado cierta utilidad en la profilaxis y en el tratamiento de



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA este proceso. Los ooquistes son resistentes a la cloración, y la filtración es el sistema más útil para eliminar este microorganismo. Son sensibles a la actividad desinfectante del óxido de etileno, pero mantienen la infectividad después de un proceso de congelación. No resisten los procesos de pasteurización. Los pacientes con infección por el VIH con menos de 200 linfocitos CD4/mm3 deben beber agua hervida o embotellada, ya que los sistemas de purificación de agua que se emplean habitualmente no aseguran la completa destrucción de los ooquistes de este parásito y la dosis infecciosa es muy pequeña. Deben evitar el contacto con fuentes de ooquistes, como personas infectadas y animales de granja.



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TOXOPLASMA GONDII INTRODUCCIÓN El agente de la enfermedad conocida como toxoplasmosis es el parásito intracelular obligado Toxoplasma gondii. En 1908, los franceses Charles Nicolle y Louis Manceux observaron al parásito por primera vez en muestras de hígado y bazo del roedor de la especie Ctenodactylus gondii roedor del norte de África. En el mismo año el médico italiano Alfonso Splendore demostró la presencia de este microorganismo en cerebro de conejos; un año más tarde Nicolle le dió el nombre de Toxoplasma gondii en referencia a su forma arqueada y por su presencia en el gundi, roedor donde originalmente se describió. La toxoplasmosis es una de las zoonosis parasitarias más comunes a nivel mundial ocasionada por el parásito protozoario Toxoplasma gondii, el cual infecta a todas las especies animales de sangre caliente incluyendo al humano. La infección por T. gondii es usualmente asintomática; sin embargo, en las personas inmunosuprimidas puede producir graves complicaciones o hasta la muerte, al igual que en los hijos de las mujeres que adquieren la infección primaria durante la gestación.

AGENTE ETIOLÓGICO Dependiendo de la etapa del ciclo celular, T. gondii presenta las formas parasitarias: 1) Ooquiste, 2) Esporozoíto, 3) Quiste tisular, 4) Bradizoíto y 5) Taquizoíto.  Ooquiste: Los felinos, hospederos definitivos, eliminan los ooquistes no esporulados en heces los cuales se vuelven infectantes al cabo de 1 - 5 días en el ambiente (suelo). Los ooquistes esporulados son ovoidales, miden 10 - 12 µm y contienen 2 esporoquistes, cada uno con cuatro esporozoítos. Este es un estado que puede sobrevivir por largos períodos de tiempo fuera del hospedador por su alta resistencia a factores del medio.  Taquizoíto: (del griego Tachy=rápido y zōon=animal) Son formas replicativas, intracelulares con alta motilidad. Se observan en la fase aguda y son responsables de la diseminación y la destrucción tisular. Miden de 2 a 4 μm de ancho y de 4 a 8 μm de largo, de forma oval, con un



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA extremo aguzado y el otro redondeado. Se reproducen rápidamente por división binaria (endodiogenia) en vacuolas parasitóforas que forman en las células nucleadas. Son de importancia el conoide, anillos polares, micronemas, roptrías y gránulos densos en la adhesión, invasión, formación de la vacuola parasitófora y adquisición de nutrientes. La replicación conduce a la lisis celular y a la diseminación de taquizoítos a diferentes tejidos.  Bradizoíto; El bradizoíto (del griego brady=lento y zōon=animal) es la forma de replicación lenta del parásito, no solo de Toxoplasma gondii, sino de otros protozoos responsables de infecciones parasitarias. En la toxoplasmosis latente (crónica), el bradizoíto se presenta en conglomerados microscópicos envueltos por una pared llamados quistes, en el músculo infectado y el tejido cerebral. Los bradizoitos son morfológicamente idénticos a los taquizoítos.  Quiste tisular: Estructura redonda que presenta un diámetro entre 10 y 200 μm y contienen miles de bradizoítos, los cuales persisten durante la vida del hospedero en los diferentes tejidos, los cuales tienen preferencia por cerebro, músculo esquelético y cardíaco.

Esquema de la ultraestructura de un taquizoíto de Toxoplasma gondii. Fuente: DB-AT

Micrografías de Toxoplasma gondii. Fase invasiva: A) taquizoíto; Fase Infectiva B) Quiste tisular conteniendo bradizoítos y C) Ooquiste. Fuente: Journal of Veterinary Science & Technology / Abeletxe Veterinarios / Centers for Disease Control and Prevention (CDC).



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CICLO DE VIDA El ciclo de vida del parásito se desarrolla en dos tipos de huéspedes: el huésped definitivo que comprende todos los felinos, incluído el gato doméstico, y el huésped intermediario, que son todos los animales de sangre caliente (incluído el humano). Dependiendo del tipo de huésped se puede llevar a cabo la replicación sexual o asexual. El ciclo de replicación sexual inicia cuando algún felino ingiere una presa infectada con quistes tisulares (forma infectiva que contiene al bradizoíto). Por acción de las enzimas digestivas intestinales se liberan las formas infectivas del parásito que invaden a los enterocitos del intestino del felino. En el intestino es donde se lleva a cabo un ciclo enteroepitelial con una división intracelular asexuada (esquizogonia) y otra sexuada (gametogonia). En la división asexuada, el bradizoíto penetra el enterocito, genera una vacuola parasitófora, se multiplica y ahora se liberan merozoítos, los cuales amplifican la infección. Por otro lado, la división sexuada conlleva un proceso de desarrollo y diferenciación celular del merozoíto a uno conocido como gametogonia, con la formación de macro- y microgametocitos que al unirse, permite la formación del cigoto y posteriormente la del ooquiste. El ooquiste es liberado en forma no esporulada a través de las heces de los felinos y expuesto al medio ambiente, en donde, bajo condiciones adecuadas, esporula en 2-3 días produciendo en su interior 8 esporozoítos. El ooquiste ya maduro se convierte en la forma infecciosa. Millones de ooquistes son producidos y liberados por los felinos a través de las heces, contaminando suelo, hortalizas y fuentes de agua. El ciclo de replicación asexual se desarrolla en los huéspedes intermediarios, los cuales pueden infectarse mediante el consumo accidental de ooquistes esporulados en la comida contaminada o de quistes tisulares presentes en los tejidos de otros huéspedes intermediarios. En el caso del hombre, la infección puede ser por la ingestión directa de los ooquistes (verduras) o por la ingestión de carne mal cocida (res, oveja, cerdo, etc), contaminada con quistes tisulares de Toxoplasma. Una vez ingerido el ooquiste ó el quiste tisular, se liberan los esporozoítos y los bradizoítos respectivamente, los cuales rápidamente se diferencian a taquizoítos, la forma móvil, altamente dinámica e invasiva que atraviesa eficientemente el epitelio intestinal, diseminándose a través de todo el organismo. La presencia del parásito en el organismo activa la respuesta inmune del huésped con la formación de anticuerpos y la activación de células efectoras de la respuesta inmune celular como macrófagos, linfocitos T, etc; con la consecutiva liberación de citocinas como interleucinas e interferón- (IFN-. La presencia de IFN- es uno de los componentes que se ha descrito que inducen la diferenciación de los taquizoítos intracelulares a la forma de bradizoíto con la consecutiva modificación de la célula hospedera en un quiste tisular en el cual vive en una forma latente durante muchos años o incluso durante toda la vida del individuo. En casos de



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA inmunosupresión como en los individuos infectados con el VIH, el parásito puede re-emerger del quiste tisular, diferenciarse de nuevo a taquizoíto e iniciar su diseminación tisular alcanzando incluso el encéfalo y provocar la muerte del individuo. (Ver anexo).

PATOGENIA E INMUNIDAD Toxoplasma gondii es un parásito intracelular obligado capaz de infectar una amplia variedad de células nucleadas de aves y mamíferos. El tamaño del inóculo, la virulencia de la cepa y el estado inmune del individuo son algunos de los factores que influyen en el curso de la infección. Después de la ingestión oral del parásito, T. gondii atraviesa el epitelio intestinal, se disemina a los tejidos y penetra las barreras biológicas como son la barrera hemato-encefálica, la barrera hematoretiniana y la placenta. La replicación parasitaria se mantiene hasta cuando la membrana plasmática de la célula hospedera se lisa a causa de la tensión creciente que generan los taquizoítos y los parásitos libres comienzan un nuevo ciclo de invasión y replicación en las células adyacentes. La evolución de la infección aguda depende de la respuesta inmune del paciente. En el hospedero inmunocompetente, el parásito induce una respuesta inmune tipo Th1, caracterizada por producción de citoquinas proinflamatorias, como interleucina-12 (IL-12), interferón-γ (IFN-γ) y factor de necrosis tumoral-α (TNF-α), la cual obliga al parásito a formar quistes que permanecerán durante toda la vida del hospedero. La inmunidad celular se caracteriza por la generación de linfocitos T CD4+ y T CD8+, donde la principal función de los linfocitos T CD4+ es la secreción de la IL-2 necesaria para la proliferación de los linfocitos T CD8+, consideradas las células citotóxicas por excelencia. Por otro lado, la respuesta inmune humoral participa en la producción de anticuerpos específicos. Los anticuerpos del tipo IgG, IgM, IgA e IgE generados contra proteínas del T. gondii pueden detectarse en las dos primeras semanas de la infección. Los anticuerpos del tipo IgA en las superficies mucosas parecen conferir protección contra la reinfección. En el paciente inmunodeficiente, la infección puede inducir la destrucción de los tejidos, causando neumonitis, miocarditis o encefalitis, entre otras enfermedades, y en los ojos coriorretinitis aguda con inflamación grave y necrosis. La reactivación de los quistes tisulares en los pacientes inmunodeficientes también puede conducir a estas enfermedades graves e incluso la muerte. En la mujer gestante, los taquizoitos atraviesan la placenta para llegar al feto. La gravedad de la toxoplasmosis congénita dependerá a su vez de varios factores como son el número de parásitos que atraviesen la placenta, la inmadurez inmunológica del feto y la edad gestacional. El feto puede presentar: enfermedad neurológica grave, hidrocefalia y calcificaciones, y retinocoroiditis con



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA inflamación y necrosis, en caso de que la madre no reciba tratamiento oportuno. La toxoplasmosis ocular se presenta inicialmente como áreas únicas o múltiples de necrosis en la retina. En este caso, el parásito invade los capilares de la capa interna de la retina, luego el endotelio y finalmente se disemina a los tejidos adyacentes. Se presenta reacción inflamatoria con edema e infiltrado leucocitario, para luego desarrollar cicatrices en la coroides. Con el paso del tiempo, la inflamación puede conducir a pérdida progresiva de la visión hasta la ceguera.

EPIDEMIOLOGÍA La toxoplasmosis adquirida es una infección muy común en el humano. Se ha reportado que aproximadamente una tercera parte de la población mundial se encuentra infectada; sin embargo, la incidencia varía entre 10 y 90%, según el país. Una explicación puede ser las costumbres alimentarias; por ejemplo, en países donde la carne se consume cruda o parcialmente cocida, como Francia, el 80% de la población es seropositiva, mientras que en países como Inglaterra, donde la carne se consume cocida, sólo 29% de la población presenta una serología positiva. La mayoría de los estadios de seroprevalencia de toxoplasmosis se centra principalmente en mujeres embarazadas y en personas infectadas y portadoras del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Reportes epidemiológicos indican que la prevalencia de la infección en mujeres embarazadas varía sustancialmente a nivel mundial. Por ejemplo, en Europa, la prevalencia varía del 9% al 67%; en contraste, en Asia se han reportado prevalencias bajas, por ejemplo en Corea de un 0.8% y en Vietnam de un 11.2%; en ciudades como India, Malasia y Nepal se presentan prevalencias que van del 41.8% hasta el 55.4%. Con respecto al continente Americano, en Brasil y Cuba se han reportado prevalencias de anticuerpos contra Toxoplasma del 74.5% y 70.9% respectivamente. La encuesta Nacional Seroepidemiológica realizada en México en 1992, demostró una prevalencia de la toxoplasmosis por todo el país con distribuciones del 13% en la zona norte y un máximo de hasta el 64% en ciudades costeras. En un estudio adicional se reportó para Tabasco una prevalencia del 60% en mujeres embarazadas, en el centro de México 34.9%, en Mérida 47% y en Durango 6.1%. En el 2005 se reportó que cada año, 2 de cada 1000 recién nacidos presentan toxoplasmosis congénita. Actualmente, se ha estimado que la incidencia de la toxoplasmosis congénita es de 0.2510 casos por cada 1 000 nacimientos, según el país. En Estados Unidos, se ha estimado que cada año se reportan de entre 400 a 4000 casos de toxoplasmosis congénita. En los pacientes con sida, la toxoplasmosis es una de las infecciones oportunistas más frecuentes, y suele ser mortal. Así, el 30% de los pacientes HIV+ infectados con T. gondii desarrolla una encefalitis como consecuencia de la infección por este parásito.



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ENFERMEDADES CLÍNICAS En el hombre la infección es muy común, sin embargo las manifestaciones mórbidas atribuibles al toxoplasma son infrecuentes y poco característica. De manera general, en los inmunocompetentes es un proceso autolimitado y benigno, de breve duración, persistiendo de por vida un estado de infección latente, (subclínico); solo el 10-20 % de los casos de infección en adultos y niños es sintomático. El dato clínico más característico es la presencia de adenomegalias. Se estima que la toxoplasmosis produce el 3-7% de las adenopatías clínicamente importantes. Por otro lado, en los pacientes con SIDA la presentación más frecuente es la encefalitis; que generalmente tiene un inicio subagudo con anomalías focales en el 58-85% de los casos. Una de cada 3 uveítis posteriores (retinocoriditis) es causada por el T. gondii y generalmente son secuelas tardías de una infección congénita y se presentan más a menudo en la segunda y tercera década de la vida. Finalmente, la transmisión vertical de toxoplasmosis de la madre al feto está ligada a la primoinfección materna. En el 60% de los niños que se primoinfectan durante el embarazo nacen indemnes de infección, de los niños infectados son sanos al nacer pero al cabo de meses o años se expresa la acción lesional del agente en forma de retinocoroiditis. Veamos estos casos de forma específica.

TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA EN PACIENTES INMUNOCOMPETENTES En la gran mayoría de los individuos inmunocompetentes la infección primaria o crónica (latente) por T. gondii es asintomática; después de la infección aguda un pequeño porcentaje (1020%) sufre de corioretinitis, linfadenitis o incluso más rara vez, miocarditis y polimiositis. El dato clínico más característico es la aparición de adenopatías, particularmente la región cervical o supraclavicular. Los ganglios habitualmente son indoloros, móviles sin signos inflamatorios, no supuran y no superan los 2 cm de tamaño. La linfadenopatía puede aumentar y disminuir durante meses y en los casos inusuales durante un año o más. Se ha estimado que la toxoplasmosis produce el 3- 7% de las linfadenopatías clínicamente importantes. El ganglio de la toxoplasmosis (ganglio de Piringer-Kuchinka) se caracteriza por hiperplasia folicular reactiva, granulomas, histiocitosis sinusal y perilinfadenitis. Además el paciente puede presentar mal estado general, fiebre o febrícula, artromialgias, cefalea retrofrontales, erupciones cutáneas (de tipo máculopapular sin afección de palmas o manos). En la mayoría de los casos la evolución clínica de la toxoplasmosis en inmunocompetentes es benigna y autolimitada. Los síntomas, cuando se presentan se resuelven en algunos meses y pocas veces, persisten más allá de 12 meses. Así, la toxoplasmosis congénita (TC) puede cursar con hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, retraso psicomotor, etc.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA AFECCION OCULAR O CORIORRETINITIS Representa el 35% del total de coriorretinitis en adultos y niños. Suele deberse a una infección congénita, que puede manifestarse en los primeros días o meses de vida, en cuyo caso es bilateral; o con mucha mayor frecuencia afecta a personas jóvenes (entre 15 y 40 años de edad) siendo casi siempre unilateral. Las lesiones ubicadas en la mácula comprometen la visión, mientras que las lesiones periféricas pueden pasar inadvertidas. La imagen típica del fondo de ojo es la de una lesión redondeada, situada en el polo posterior, rodeado de edema. Con la curación desaparece el edema, los bordes se pigmentan y el humor vítreo recupera su transparencia. Las recidivas y las complicaciones pueden llevar a la ceguera. Se afirma que la toxoplasmosis es causa frecuente de ceguera en niños y adultos jóvenes.

TOXOPLASMOSIS EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS Los pacientes con SIDA y procesos proliferativos que están recibiendo quimioterapia son los más expuestos a padecer la infección aguda. En los pacientes con SIDA la reactivación de la infección latente representa más de 95% de los casos de toxoplasmosis, siendo la encefalitis, la presentación más frecuente de la enfermedad. También se pueden observar una amplia gama de manifestaciones clínicas que incluyen: estado mental alterado 75%, convulsiones 23%, debilidad, meningitis, trastorno del movimiento y fiebre 10-70%. Por lo general la presentación más característica tiene un inicio subagudo con anomalías neurológicas focales en el 58-85% de los pacientes. Sin embargo en el 25% de los pacientes la presentación clínica puede ser más brusca con convulsiones y hemorragia cerebral.

TOXOPLASMOSIS CONGENITA La toxoplasmosis congénita (TC) tiene lugar cuando la madre adquiere la infección por primera vez durante la gestación, y el parásito atraviesa la placenta y alcanza al feto. La infección con T. gondii se asocia a un mayor riesgo de aborto, muerte fetal y parto prematuro, comportándose de manera inversa el momento de la transmisión de la infección y la severidad de la enfermedad; esto es, mientras más temprana sea la infección en el embarazo (primero y segundo trimestres), mayor será la gravedad de la toxoplasmosis congénita, que incluso puede tener como resultado la muerte fetal. El riesgo de transmisión al feto cuando la madre no recibe tratamiento es de 14% en el primer trimestre, 25% en el segundo y 65% en el tercer trimestre. Por otro lado, la afectación fetal es leve o sintomática en el tercer trimestre de gestación, que el primer trimestre en donde las lesiones fetales suelen ser más graves y dejar secuelas (Tabla 1).



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Infección aguda en la madre

1er trimestre

2o trimestre

3er trimestre

No tratada

14%

25%

65%

Tratada

8%

19%

44%

Consecuencia

Pérdidas fetales

Muerte intrauterina

Parto prematuro

Tabla 1. Transmisión intrauterina de toxoplasmosis.

Las manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis congénita, más frecuentes y conspicuas son la triada clásica Sabin constituida por hidrocefalia, calcificaciones cerebrales y coriorrenititis. Sin embargo, debido a la gran cantidad de otras manifestaciones clínicas no tan conspicuas que presentan los neonatos, las podemos condensar en estos cuatro grupos: 1. Una enfermedad neonatal manifiesta en el momento de nacer. 2. Una enfermedad leve o severa que se evidencia durante los primeros meses de vida del niño. 3. Una secuela o una recaída de una infección no diagnosticada, que puede aparecer durante la infancia o la adolescencia. 4. Una infección subclínica, con una prueba serológica que confirma o demuestra la infección. En el primer grupo son indudables la infección y sus consecuencias, pero en los otros grupos, las secuelas definitivas de la infección presentes después en la vida cotidiana, pueden ser muy inciertas, en especial si estos niños no se han diagnosticado y tratado a tiempo. Es probable que si los niños infectados sólo se evalúan en el momento de nacer, la mayoría estarán asintomáticos, pero si se hace una evaluación en edades mayores, esta probabilidad cambia. Aproximadamente 85% de los recién nacidos con TC son subclínicos al nacer. En estudios de seguimiento a largo plazo se ha demostrado que sin terapia adecuada 75% de ellos desarrollarán coriorretinitis y 50% sufrirán daños neurológicos años o décadas después. Algunos niños (15%) nacen con manifestaciones clínicas, que pueden variar de acuerdo con el compromiso o severidad de la infección como: coriorretinitis, estrabismo, ceguera, anemia, ictericia, petequias debidas a la trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, urticaria, neumonitis, diarrea, hipotermia, entre otras. Las más frecuentes y conspicuas son las del sistema nervioso central y las oculares. La tríada clásica de Sabin anteriormente mencionada; sin embargo, tener las tres al mismo tiempo es raro (10%). La hidrocefalia puede ser clínicamente obvia si lleva a macrocefalia o se puede detectar con métodos de imagenología. Pueden aparecer convulsiones y otros signos neurológicos asociados. La coriorretinitis se puede manifestar como estrabismo o nistagmus (movimiento involuntario e incontrolable de los ojos). La TC se debe diferenciar de otras infecciones que pueden ocurrir durante



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA el embarazo como: a) Infecciones virales ( rubéola, CMV y herpes simple) o de b) Infecciones bacterianas (sífilis y listeriosis).

Corioretinitis: A) Paciente Adulto VIH positivo, B) Neonato. La lesiones en retina son más severa en los casos de toxoplasmosis congénita. Fuente: Sociedad española de Oftalmología (2003) / J.A. Hermida Pérez (2013).

Manifestaciones clínicas que se presentan en la Toxoplasmosis congénita. A) Calcificaciones cerebrales, B) Neonato con hidrocefalia y microftalmia, C) Corioretinitis. Fuente: Farm9 / Zambon Group España

DIAGNÓSTICO El diagnostico de una infección aguda activa por toxoplasmosis se realiza comúnmente mediante pruebas serológicas las cuales se relacionan con las etapas de la respuesta inmune. En la primo-infección se producen anticuerpos anti-Toxoplasma de las clases IgA e IgM, que son los



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA marcadores relacionados con la fase aguda de la infección. La IgG se detecta a concentraciones bajas después de un mes de la infección; sin embargo a los 6 meses de la infección, los títulos de IgG se elevan y se mantienen para posteriormente decaer; no obstante, dichos valores bajos se mantendrán estables y serán el indicativo de una infección resuelta y de la inmunidad adquirida. De manera generalizada la búsqueda serológica de anticuerpos IgG e IgM se realiza mediante ensayos de inmunofluorescencia indirecta (IFI), ensayo Inmunoenzimático (ELISA) y Hemaglutinación indirecta (HAI). La prueba diagnóstica más utilizada al día de hoy para detectar anticuerpos específicos en humanos es el ensayo de ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assay). También se puede emplear un diagnóstico histológico, que implica la demostración de quistes tisulares o raramente de taquizoítos en tejido o extendido de fluidos corporales como sangre, líquido cefalorraquídeo, humor acuoso, biopsias de ganglio, impronta de médula ósea o de placenta (este último establece el diagnóstico de una infección congénita). Sin embargo, este método no es tan específico y depende de la intensidad de la infección para poder identificar el parásito. Otros métodos que se han desarrollado recientemente es la identificación por PCR, el cual permite la detección del ADN del agente causal. Se caracteriza por su elevada sensibilidad y especificidad y se puede emplear sangre o líquidos corporales.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL Los agentes antiparasitarios actualmente recomendados contra T. gondii actúan sobre todo contra la forma de taquizoítos y por lo tanto, no erradican la forma enquistada (bradizoítos). Los fármacos suministrados en pacientes diagnosticados con toxoplasmosis, incluyendo la TC, son sulfadiacina, pirimetamina y trimetoprim-sulfametoxazol. La Pirimetamina es considerada el agente antitoxoplasma más eficaz, por lo que debe ser incluida en los regímenes farmacológicos utilizados contra el parásito y de ser posible, agregar un segundo fármaco como la sulfadiazina o clindamicina. La combinación de pirimetamina y sulfadiazina representa el régimen de elección, su toxicidad (exantemas y supresión medular) puede exigir el cambio a fármacos alternativos. La combinación de clindamicina y pirimetamina constituye la alternativa mejor estudiada. Los compuestos atovacuona y azitromicina (en monoterapia o en combinación con pirimetamina) han demostrado alguna actividad, aunque es necesario evaluar su eficacia y seguridad en comparación con la clindamicina asociada a pirimetamina. La combinación trimetoprima-sulfametoxazol es otra alternativa aceptable a la pirimetamina-sulfadiazina en el tratamiento de la toxoplasmosis diseminada o con afectación del SNC. El uso de corticoides está indicado como parte del tratamiento del edema cerebral y en las infecciones oculares que afectan o amenazan la mácula. No se recomienda el uso de pirimetamina en la toxoplasmosis congénita que ocurre durante el primer



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA trimestre del embarazo dada la teratogenicidad comprobada de este fármaco, en su lugar, se puede optar por el empleo de clindamicina o espiramicina con resultados satisfactorios. En el caso de pacientes inmunosuprimidos o con VIH, deben ser tratados con un régimen inicial de pirimetamina y sulfadiazina a dosis altas; y posteriormente continuar con dosis más bajas de ambos fármacos durante un período indefinido. En términos generales, para prevenir la toxoplasmosis se recomienda evitar el consumo de carne de porcinos, ovinos, caprinos y bovinos cruda o con cocción deficiente; así mismo, los productos cárnicos crudos procedentes de estas especies animales deben manipularse con guantes. Las frutas, verduras y demás alimentos destinados a consumo sin cocción, se deben lavar con abundante agua y soluciones desinfectantes apropiadas. Las personas de los grupos de riesgo deben utilizar guantes para manipular las cajas donde duermen y defecan los gatos, de igual manera está indicado en ellas el uso de guantes para las labores de jardinería. La prevención de la infección aguda por T. gondii es fundamental en gestantes seronegativas, en pacientes con inmunosupresión celular, como es el caso de las personas VIH positivas, en los receptores de transplantes y en los pacientes con leucemia o linfoma, entre otros. Así mismo, en los inmunosuprimidos con infección crónica debe establecerse la profilaxis farmacológica de los episodios de reactivación. Finalmente, el control prenatal oportuno y de calidad constituye una de las estrategias más eficaces para reducir los casos de toxoplasmosis congénita.



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PLASMODIUM SPP INTRODUCCIÓN La malaria, paludismo, fiebres palúdicas, fiebres intermitentes y fiebres veraniegas, son nombres distintos para una misma enfermedad. El nombre de malaria fue dado en Italia en 1847 por Torti, porque se creía que era causada por el “aire malo” (en italiano, mal aria) o “miasmas” que se desprendían de las aguas estancadas y de los terrenos pantanosos; y el de paludismo o fiebres palúdicas, porque las fiebres predominaban entre los pobladores de las zonas cercanas a pantanos, cuyo nombre en italiano es “palude” y en latín “palus”. El nombre de fiebres veraniegas se debe a que en Panamá eran más frecuentes y se generalizaban a la terminación de la estación lluviosa y al principio de la sequía. El protozoario responsable de la enfermedad fue descrito por primera vez por el médico militar francés Charles Louis Alphonse Laveran en Argelia en 1880 y por el cual se le concedió el Premio Nobel en Fisiología o Medicina en 1907. Fueron los científicos italianos Ettore Marchiafava y Angelo Celli los que nombraron Plasmodium al protozoario en cuestión. Un año después, el médico hispano-cubano Carlos Finlay, sugirió que eran los mosquitos quienes transmitían la enfermedad de un humano a otro. Este descubrimiento fue corroborado en forma experimental en la India por el novelista, matemático y médico colonial inglés Ronald Ross, pues demostró en 1895 la transmisión del paludismo por mosquitos del género Anopheles. Y por lo cual recibió el premio Nobel de Medicina en 1902. En resumen, la causa del paludismo son varias especies de parásitos del genéro Plasmodium, que se transmite por la picadura de mosquitos hembra del género Anopheles que viven en las zonas tropicales y subtropicales del mundo. Las especies de Plasmodium que afectan al hombre son P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale y P. knowlesi siendo las primeras dos las de mayor distribución en el mundo. En África, Papúa Nueva Guinea y Haití predomina P. falciparum, mientras que P. vivax predomina en Sudamérica, Centroamérica y México. Ambas especies se pueden encontrar en algunas regiones de Sudamérica, Asia del Este y Oceanía. Por otro lado, P. ovale es poco común en regiones fuera de África y P. malariae está presente en casi todas las regiones, sin embargo, se informan pocos casos en sitios localizados fuera del África. Actualmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS), estima que 3.2 mil millones de personas se encuentran en riesgo de infección de Malaria y de sufrir la enfermedad en 107 países (una probabilidad de >1 en 1000 de contraer malaria en un año), con una mortalidad de 500 000/año.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA La mayor morbi-mortalidad se presenta en África (principalmente la subsahariana), donde se detecta alrededor del 90% de todas las muertes debidas a esta parasitosis, en tanto que en menores de cinco años, la malaria representa el 78% de todas las muertes. The Global Technical Strategy for Malaria 2016–2030, apunta a reducir drásticamente la mortalidad en los próximos 15 años, y a eliminar la enfermedad en 35 países endémicos. P. falciparum es la causa principal de las defunciones anuales y contribuye a muchas otras defunciones, principalmente de niños pequeños, en asociación con otras patologías.

AGENTE ETIOLÓGICO El Plasmodium spp es un parásito protozoario del filo Aplicomplexa que parasita células sanguíneas. Tiene dos huéspedes en su ciclo de vida: un mosquito hembra que actúa como vector (Anopheles) y un huésped vertebrado. De las más de 150 especies catalogadas de Plasmodium, sólo 5 parasitan al hombre: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale y P. knowlesi. A continuación se muestran algunas características del parásito y su relación con el tipo de células sanguíneas que infecta. 

Plasmodium falciparum: no muestra selectividad por ningún tipo de eritrocitos del

hospedador y puede invadir cualquiera de ellos en cualquiera de sus fases de evolución. Además, es posible que múltiples merozoítos infecten un solo eritrocito. Así, pueden verse tres o incluso cuatro anillos pequeños en una célula infectada. P. falciparum se observa con frecuencia en el borde o en la periferia de la membrana de la célula del hospedador, con aspecto de estar «pegado» en la cara exterior de la misma. Esta posición se conoce como appliquée o accolée y es distintiva de esta especie. Las fases de crecimiento de los trofozoítos y los esquizontes de P. falciparum rara vez se encuentran en las extensiones sanguíneas debido a que permanecen secuestrados en el hígado y el bazo. Sólo cuando la infección es muy intensa aparecen en la circulación periférica. En los casos típicos sólo se revela formas en anillo jóvenes y a veces gametocitos. Los gametocitos típicos en forma semilunar son diagnósticos de la especie. Los eritrocitos infectados no aumentan de tamaño ni se distorsionan, a diferencia de lo que ocurre en las infecciones por P. vivax y P. ovale. En ocasiones se detectan gránulos rojizos conocidos como gránulos de Maurer. P. falciparum, como P. malariae y P. knowlesi, no produce hipnozoítos en el hígado y por ello no se han observado recidivas de origen hepático. 

Plasmodium vivax: este parásito es selectivo en cuanto a que sólo invade eritrocitos

jóvenes inmaduros. Se considera que el antígeno del grupo sanguíneo Duffy de la superficie de los eritrocitos es el receptor primario de P. vivax, para su reconocimiento en estas células y posterior invasión. Las moléculas del hospedador y del parásito que permiten la invasión de los eritrocitos



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA humanos por P. vivax independientemente del antígeno Duffy todavía no se conocen. En las infecciones debidas a este parásito, los eritrocitos infectados suelen estar agrandados y contienen numerosos gránulos de color rosa o gránulos de Schüffner, el trofozoíto tiene forma de anillo con aspecto ameboide, los trofozoítos más maduros y los esquizontes eritrocitarios contienen hasta 24 merozoítos, y los gametocitos son redondos. Los esquistozontes maduros suelen contener gránulos de un pigmento pardo-dorado, la hemozoína (pigmento palúdico). 

Plasmodium ovale: es similar a P. vivax en muchos aspectos, incluyendo la selectividad

para infectar los eritrocitos jóvenes flexibles. Como consecuencia, la célula del hospedador aumenta de tamaño y se distorsiona, y suele adoptar una forma esférica. Los gránulos de Schüffner aparecen como gránulos de color rosa pálido y, a menudo, el borde celular presenta fimbrias o un aspecto irregular. El esquizonte de P. ovale, una vez maduro, contiene alrededor de la mitad de los merozoítos observados en P. vivax, y el pigmento palúdico es de color marrón oscuro. 

Plasmodium malariae: este parásito solamente es capaz de infectar eritrocitos maduros

con membranas celulares relativamente rígidas a diferencia de P. vivax y P. ovale. Como consecuencia, el crecimiento del parásito se debe adaptar al tamaño y la forma del eritrocito. Este hecho hace que no produzca un agrandamiento ni una distorsión del eritrocito, a diferencia de lo que ocurre en el caso de P. vivax y P. ovale, aunque el parásito adopta formas peculiares dentro de la célula del hospedador: «formas en banda y en barra», así como formas muy compactas que tienen un color oscuro con las técnicas de tinción. El esquizonte de P. malariae no muestra agrandamiento ni distorsión del eritrocito y se suele componer de ocho merozoítos que adoptan una disposición en roseta. A veces aparecen en la célula del hospedador gránulos rojizos denominados gránulos de Ziemann. A diferencia de P. vivax y P. ovale, no se encuentran hipnozoítos de P. malariae en el hígado ni se producen recidivas de la enfermedad. Existen recrudecimientos y se pueden observar nuevas crisis después de la aparente desaparición de los síntomas. 

Plasmodium knowlesi: es un parásito que produce paludismo en los monos del Viejo

Mundo. Se transmite a través de miembros del grupo de mosquitos Anopheles leucosphyrus que reside en la parte más alta del follaje de las áreas boscosas y contacta raramente con el ser humano. A diferencia de otros paludismos de primates, P. knowlesi muestra una especificidad por hospedador laxa y es permisivo con el ser humano bajo condiciones naturales y experimentales. De modo similar a P. falciparum, la invasión de los eritrocitos por P. knowlesi no se limita a los eritrocitos jóvenes o maduros, lo que permite el desarrollo de parasitemias de gran concentración. Posee un ciclo vital corto de 24 horas (cotidiano), y el desarrollo del parásito en los eritrocitos no es simultáneo. La infección por P. knowlesi suele diagnosticarse incorrectamente como una infección por P. falciparum o P. malariae porque sus trofozoítos jóvenes se parecen a las formas en anillo de P. falciparum y sus etapas tardías se parecen a las de P. malariae. A diferencia de P. falciparum, P. knowlesi no es secuestrado en los microvasos y no se han descrito las



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA complicaciones neurológicas observadas en las infecciones por P. falciparum. Los eritrocitos infectados por P. knowlesi presentan una morfología normal y en la sangre periférica pueden observarse todas las etapas de su desarrollo. P. knowlesi, como P. falciparum y a P. malariae, no produce hipnozoítos en el hígado. No se han observado recidivas de origen hepático.

Imagen de los trozofoítos, esquizontes y gametocitos de cada especie de Plasmodium, presentes en los eritrocitos de pacientes infectados. Fuente: Instituto de Ciências Biomédicas (ICB) da USPv

CICLO DE VIDA La infección del ser humano comienza con la picadura del mosquito Anopheles, que introduce esporozoítos con su saliva en el sistema circulatorio. Esta parte o ciclo asexual de la infección presenta dos fases de desarrollo:



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA 1) Fase Extraeritrocítica: que se lleva a cabo cuando los esporozoítos son transportados a las células del parénquima hepático, en las que tiene lugar la reproducción asexual (esquizogonia) y dura entre 8 y 25 días, dependiendo de la especie de Plasmodium. En esta esquizogonia se desarrollarán los merozoítos. Algunas especies (P. vivax, P. ovale) pueden establecer una fase hepática latente en la que los merozoítos (denominados hipnozoítos o formas latentes) no se dividen. En caso de que los hipnozoítos permanezcan viables en el hígado, puede dar lugar a una recidiva de la infección meses o años después de la enfermedad clínica primaria (paludismo recidivante). 2) Fase Eritrocítica: esta etapa se inicia con la liberación de los parásitos hepáticos denominados merozoítos (o hipnozoítos según sea el caso) hacia el torrente sanguíneo, los cuales se adhieren a los receptores específicos de la superficie de los eritrocitos y penetran en ellos para multiplicarse mediante una serie de estadios (anillo, trofozoíto, esquizonte), que terminan por hacer estallar el eritrocito que los contiene en un periodo de 48 horas (P. falciparum, P. vivax, P. ovale) ó 72 horas (P. malariae) y así liberar un nuevo grupo de merozoítos (hasta 24 merozoítos). Cada merozoíto invadirá nuevamente a un eritrocito e iniciará un otro ciclo de desarrollo asexual. Las manifestaciones clínicas se presentan después que se completan varios de estos ciclos eritrocíticos. La infección hepática cesa de manera espontánea en menos de cuatro semanas (excepto P. vivax y P. ovale ) y la infección parasitaria se limita a los eritrocitos. Posteriormente, algunos de los merozoítos se transforman dentro de los eritrocitos en gametocitos machos y gametocitos hembras. El ciclo sexual comienza cuando el mosquito Anopheles se infecta al alimentarse de sangre que contiene las formas sexuales del parásito de una persona enferma. Los gametocitos machos y gametocitos hembras ingeridos se terminan por diferenciar microgametos y macrogametos respectivamente en el intestino del mosquito. Ahí ocurre la fecundación y los cigotos se transforman a oocinetos móviles. Este parásito cruza la pared del intestino para implantarse en la pared externa del mismo, donde forma ooquistes, en donde se desarrollan los esporozoítos. Cuando son liberados, por la rotura del ooquiste maduro, migran a las glándulas salivales del mosquito, donde permanecen hasta ser inyectados con la saliva cuando el mosquito se alimenta de nuevo en otra persona. (ver Anexo)

VECTOR El paludismo se transmite exclusivamente por la picadura de mosquitos (vectores) del género Anopheles. La intensidad de la transmisión depende de factores relacionados con el vector (mosquito), el parásito, el huésped humano y el ambiente. En México tienen importancia principalmente las especies de mosquitos: An. pseudopunctipennis, An. albimanus, An. vestitipennis, An. darlingi y An. punctimacula. Todas las especies pican por la noche. Estos mosquitos se crían



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA en agua dulce de poca profundidad (ríos, lagunas charcos, y diversa vegetación litoral, en estanques pantanosos y bordes de los cursos de agua en movimiento). La transmisión también depende de condiciones climáticas que pueden modificar el número y la supervivencia de los mosquitos, como: altitud sobre el nivel del mar, la temperatura y la humedad. En muchos lugares la transmisión es estacional, alcanzando su máxima intensidad durante la estación de secas. Se pueden producir brotes de paludismo cuando el clima y otras condiciones favorecen súbitamente la transmisión en zonas donde la población como lo son los refugiados o los trabajadores migrantes.

Imagen de Anopheles spp. vector del paludismo Fuente: Malaria Atlas Project

PATOGENIA E INMUNIDAD La severidad de las infecciones causadas por Plasmodium depende de diferentes factores tanto del parásito, como del hospedero.

PARÁSITO



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Capacidad de multiplicación y la selectividad por la edad del eritrocito. Algunos pacientes pueden morir con parasitemias relativamente bajas, mientras que otros sobreviven con parasitemias mucho más altas. Sin embargo, existe una correlación entre la parasitemia y el pronóstico, particularmente en la infección causada por P. falciparum que puede infectar a eritrocitos de cualquier edad lo que favorece las parasitemias altas. P. vivax y P. ovale presentan selectividad para infectar principalmente a los reticulocitos; mientras que P. malariae prefiere infectar a eritrocitos maduros. P. knowlesi al igual que P. falciparum no tiene preferencia por la edad del eritrocito que infecta. Los ciclos eritrocíticos en P. falciparum ocurren de forma asincrónica, mientras que en P. vivax se presenta sincronía, sobretodo unos días después de iniciada la infección sanguínea. En cada ciclo esquizogónico se presenta la secreción del pigmento malárico y la liberación masiva de moléculas muy inmunogénicas. Citoadherencia y capacidad para formar rosetas. Los plasmodios que poseen ambas características tienden a ser más virulentos. Si bien todas las especies de plasmodios que infectan al humano pueden inducir la formación de agregados de eritrocitos no infectados llamados rosetas, únicamente P. falciparum causa infecciones fatales. Las rosetas y la formación de agregados de eritrocitos infectados con plaquetas se han asociado con malaria cerebral y P. falciparum es la única especie que genera citoadherencia. Resistencia a los fármacos. Es frecuente que se desarrolle esta resistencia cuando la dosis administrada no alcanza los niveles terapéuticos. Las mutaciones en las enzimas dihidrofolato reductasa y en la dihidropterato sintasa del parásito le confieren resistencia a pirimetamina y a sulfadoxina, respectivamente. Variación antigénica. La superficie de los eritrocitos parasitados se modifica, en particular cuando se infectan con P. falciparum y eso se ha asociado con la patología. Estas modificaciones permiten al parásito establecer una infección crónica dado que lo habilitan para evadir el reconocimiento inmune y la eliminación en el bazo. Ciertas proteínas del parásito presentan variación antigénica, lo que adiciona complejidad a las propiedades inmunogénicas de los eritrocitos parasitados.

FACTORES DEL HOSPEDERO Procesos inmunológicos. La inmunidad adquirida puede funcionar de tres formas: 1) reduciendo la probabilidad de enfermedad clínica, 2) acelerando la eliminación del parásito e 3) incrementando la tolerancia para infecciones subsiguientes. Las respuestas inmunes innatas y adaptativas dependen de factores genéticos del huésped así como de las posibles coinfecciones con otros patógenos. En las regiones donde la transmisión es alta, los pacientes presentan



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA hipergamaglobulinemia, en los individuos no inmunes los isotipos IgM e IgG2 son comunes, sin embargo, estos pacientes no son capaces de eliminar al parásito. Hemoglobinopatías: Es importante mencionar que diversas enfermedades relacionadas con los eritrocitos tienen relación con la resistencia a la enfermedad por P. falciparum, en especial la deficiencia de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) en los eritrocitos, así como en la anemia falciforme, la talasemia y la presencia de hemoglobinas s, c y e; mientras que la ausencia del antígeno Duffy limita la entrada de P. vivax al eritrocito.

EPIDEMIOLOGÍA La Organización Mundial de la Salud, ha estimado que cada año ocurren entre 300 y 350 millones de nuevos casos clínicos y más de 1 millón de muertes por P. falciparum causa la muerte de al menos de personas, particularmente en niños menores de cinco años, la mayoría de esas muertes ocurren en el África subsahariana. P. vivax se considera la segunda especie de importancia por la alta incidencia y distribución en el mundo. Esta especie ocasiona el paludismo terciario benigno, que se caracteriza por presentar recaídas después de un ataque sintomático inicial, debido a la reactivación y desarrollo de estadios hepáticos del parásito (hipnozoítos), lo que ha complicado su control y su eliminación efectiva. La temporalidad y frecuencia de las recaídas depende de la zona geográfica. En el continente Americano, el 35% de la población vive en zonas de riesgo para la transmisión del paludismo. De los 293 millones de habitantes con riesgo, el 69.28% (203 millones) se encuentran distribuidos en 21 países. En los últimos años la transmisión del paludismo ha disminuido gradualmente. En el año 2008 se registraron 560,298 casos, lo que corresponde a un 30% de reducción con respecto a lo documentado en 2007. Con base en las características ecoepidemiológicas y determinantes sociales se han identificado cuatro subregiones en el continente. La selva amazónica es una de esas subregiones, concentra la mayor incidencia; el 89% de los casos. Mientras en México y los países Centroamericanos, que es otra subregión, se producen 20,823 casos, de los cuales el 96% se originaron por P. vivax y el resto por P. falciparum. Es importante mencionar la ausencia de reportes de casos autóctonos por P. falciparum en Belice, Costa Rica, El Salvador, México y Panamá. El paludismo que causa Plasmodium vivax produce de 70 a 80 millones de casos anuales. La infección con P. vivax incapacita a los enfermos para trabajar y la merma económica de las zonas afectadas depende del número de enfermos y la extensión de la demanda de servicios de salud para su atención. En México, la transmisión del paludismo se ubica en diez entidades federativas, Chiapas, Oaxaca, Quintana Roo y Tabasco en el sursureste y Chihuahua, Durango, Jalisco, Nayarit, Sinaloa



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA y Sonora en el noroeste. Solamente el estado de Tlaxcala ha recibido la certificación como estado libre de transmisión, mientras que Nuevo León se encuentra en proceso de dicha certificación. Así, México ha reportado logros en la erradicación del paludismo, mediante un programa de “tratamiento focalizado”, que consiste en un tratamiento más eficaz y rociamiento de acción residual racional en determinadas zonas, lo que ha logrado interrumpir la transmisión en gran parte del país. Actualmente, los 4 focos de transmisión persistentes de importancia se ubican en la vertiente del Pacífico: en Chiapas (frontera con Guatemala) y en el sur de Oaxaca, en el noroeste del país, en el límite fronterizo de Durango y Nayarit, y otro mayor, en los estados de Chihuahua, Sinaloa, Sonora y Durango. Los vectores prevalentes en nuestro país son Anopheles pseudopunctipennis, An. albimanus, An. darlingi, An. punctimacula, An. punctimacula. Los casos que se reportan en el país son debidos, casi exclusivamente, a P. vivax. El hallazgo de casos P. falciparum son raros. En el año 2013, México reporto 499 casos, 495 de ellos autóctonos.

ENFERMEDADES CLÍNICAS Como se mencionó anteriormente, la infección del ser humano comienza con la picadura del mosquito Anopheles, que introduce esporozoítos con su saliva en el sistema circulatorio para posteriormente incubarse en los hepatocitos y generar merozoítos, los cuales infectarán células eritrocíticas y generarán las manifestaciones clónicas características de la enfermedad. A continuación veremos las enfermedades clínicas que se presentan dependiendo de la especie de Plasmodium. 

P. falciparum: es el que tiene el período de incubación más corto, que va de 7 a 10 días y

no se prolonga a lo largo de meses o años. Después de los primeros síntomas de tipo gripal, P. falciparum produce con rapidez escalofríos y fiebre diarios (cotidianos) acompañados de náuseas, vómitos y diarrea importantes. Posteriormente, la periodicidad de los episodios se convierte en terciana (intervalos de 36 a 48 horas) y se observa una enfermedad fulminante. El término paludismo terciano maligno resulta apropiado para esta infección. Dado que el cuadro de náuseas, vómitos y diarrea es similar al de las infecciones intestinales, se ha afirmado que esta forma de paludismo es «el imitador maligno». El aumento progresivo del número de eritrocitos infectados y destruidos, produce: detritos celulares tóxicos, adhesión de los eritrocitos al endotelio vascular y a los eritrocitos vecinos, formación de trombos capilares por masas de eritrocitos, plaquetas, leucocitos y pigmento palúdico. La afectación del cerebro (paludismo cerebral) es más frecuente en la infección por P. falciparum. El taponamiento de los capilares por acumulación de pigmento palúdico y por masas de células puede conducir al coma y la muerte. El paludismo por P. falciparum se asocia también a lesión renal, que provoca la llamada fiebre de las aguas negras.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA La hemólisis intravascular con destrucción rápida de eritrocitos ocasiona una acusada hemoglobinuria y puede causar insuficiencia renal aguda, necrosis tubular, síndrome nefrótico y muerte. La afectación hepática se caracteriza por dolor abdominal, vómitos biliosos, diarrea grave y rápida deshidratación. Por todo lo anterior es que el fallecimiento resulta más probable en el caso de las infecciones por P. falciparum. 

P. vivax: Tras el período de incubación (10-17 días), el paciente presenta síntomas

inespecíficos de tipo gripal, como cefalea, mialgias, fotofobia, anorexia, náuseas y vómitos. Al progresar la infección, aumenta el número de eritrocitos rotos que liberan merozoítos, así como detritos celulares tóxicos y hemoglobina, a la circulación. El conjunto de estas sustancias produce el cuadro típico de escalofríos, fiebre y temblor propios del paludismo. Estos paroxismos suelen repetirse de forma periódica (generalmente cada 48 horas) conforme se repite el ciclo de infección, multiplicación y lisis celular. Los paroxismos pueden ser relativamente leves o bien empeorar y convertirse en crisis graves, con horas de sudoración, escalofríos, temblores, fiebre alta persistente (39,5 °C a 41 °C) y postración. P. vivax es responsable del «paludismo terciano benigno». Este término hace referencia a que los paroxismos se repiten cada 48 horas (en los pacientes no tratados) y a la creencia de que la mayoría de los pacientes toleran los episodios y pueden sobrevivir durante años sin tratamiento. Sin embargo, los datos recientes sugieren que P. vivax puede producir cuadros clínicos graves mortales que son muy parecidos a los producidos por P. falciparum. Los cuadros notificados de paludismo vivax caracterizados por delirio, convulsiones, insuficiencia renal, shock, disfunción hepática, anemia grave, lesiones pulmonares, edema pulmonar y dificultad respiratoria aguda se han producido en el sur y el sudeste asiático, Oriente Próximo y América del Sur. Del mismo modo, si no se tratan, las infecciones crónicas por P. vivax pueden conducir a lesión cerebral, renal y hepática a causa del pigmento palúdico, los detritos celulares y el taponamiento de los capilares de estos órganos por acumulaciones de eritrocitos agregados. 

P. ovale: El cuadro clínico del paludismo terciano por P. ovale (fiebre terciana benigna o

paludismo oval) es similar al provocado por P. vivax. Las infecciones no tratadas duran sólo alrededor de 1 año, en lugar de varios años como en el caso de P. vivax. Tanto la recidiva como la fase de recrudecimiento son parecidas a las causadas por P. vivax. 

P. malariae: El período de incubación de P. malariae es el más largo de todos los

plasmodios y suele durar de 18 a 40 días, aunque en ocasiones se prolonga durante meses o años. Los primeros síntomas son de tipo gripal y la fiebre se repite cada 72 horas (cuartana o paludismo palúdico). Las crisis suelen ser entre moderado y grave y duran varias horas. Las infecciones no tratadas pueden persistir hasta 20 años. 

P. knowlesi: Los perfiles clínicos y de laboratorio son similares a los de los pacientes

infectados con los otros parásitos productores de paludismo. Los pacientes suelen presentar una enfermedad febril inespecífica con fiebre y escalofríos diarios, así como cefalea, temblor, malestar



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA general, dolor abdominal, dificultad respiratoria y tos productiva. La taquipnea, la pirexia y la taquicardia son signos clínicos frecuentes. La trombocitopenia y la disfunción hepática leve son frecuentes en el momento del ingreso hospitalario. En solo el 7% de los casos de infección por P. knowlesi, la complicación más frecuente es la dificultad respiratoria de etiología pulmonar más que metabólica, debida a la insuficiencia pulmonar y hepatorrenal, que correlaciona con la elevada parasitemia y a su ciclo eritrocitario único y rápido de 24 horas, así como a su capacidad para infectar a todas las etapas de los eritrocitos. Se recomienda encarecidamente considerar la infección por este parásito en los casos en los que el estudio microscópico sugiera la infección por P. malariae pero en los que el paciente presente un cuadro grave, hiperparasitemia (>0,1%; es decir, >5.000 parásitos/l) o un antecedente reciente de haber visitado bosques o su cercanía en países del sudeste asiático.

MALARIA DURANTE EL EMBARAZO. Las mujeres embarazadas son más susceptibles a sufrir infecciones con el plasmodio, en particular las mujeres primigestas. En la placenta se presenta obstrucción de la circulación que afecta la nutrición del feto y estrés fetal con un desarrollo deficiente, como consecuencia los bebés nacen con peso bajo y pueden ser prematuros, además esos niños son más susceptibles a desarrollar síntomas severos si se infectan posteriormente. Muchos neonatos pueden presentar disfunción circulatoria e hipertensión, incluso pueden nacer infectados y presentan el paludismo sintomático que puede ser mortal durante el primer año de vida.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico certero y oportuno es indispensable para la detección y tratamiento de casos. Para realizar el diagnóstico se requiere tomar en cuenta la información epidemiológica del caso; evaluar si se presentan los síntomas no específicos del paludismo, además, se debe investigar: la procedencia del paciente, si visitó zonas endémicas, si se automedicó, si tiene antecedentes del paludismo, etc. Las pruebas diagnósticas de elección son la de gota gruesa y gota fina (o gota extendida) se tiñe con colorante de Giemsa, las cuales deben cumplir con criterios básicos para la toma de calidad y su adecuada observación por el personal adiestrado del laboratorio regional del programa. Esto es, la gota fina debe presentar los elementos de sangre distribuidos de manera uniforme y permitir no sólo calcular el número de parásitos, sino también hacer un diagnóstico rápido y eficaz de la especie de parásito. Esta técnica deberá permitir observar los anillos característicos de P. falciparum, muchas veces varios de ellos dentro de una sola célula y en posición accolée (v.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA fig. 82-2). También es diagnóstica la presencia de gametocitos con forma semilunar (v. fig. 82-3). Una parasitemia muy intensa (>10% de eritrocitos infectados) que sólo comprende formas en anillo es muy sugestiva de P. falciparum, aunque no se observen gametocitos. Actualmente, se ha propuesto una variedad importante de pruebas serológicas para la detección de esta enfermedad, como pruebas de hemoaglutinación indirecta (IHA), pruebas de inmunofluorescencia y pruebas de inmunodifusión. También se han desarrollado pruebas inmunorradiométricas y pruebas basadas en técnicas enzimáticas inmunoabsorbentes (ELISA). Estos métodos no pueden reemplazar la identificación directa del parásito en el diagnóstico de la enfermedad; no obstante, son útiles en estudios epidemiológicos y para la detección de donadores de sangre con posible infección. Existen también pruebas rápidas basadas en tiras reactivas que contienen anticuerpos antiparásito que al contacto con una gota de sangre del paciente reaccionan con producción de bandas de color. Estas pruebas de inmunocromatografía rápida utilizan anticuerpos mono- o policlonales para detectar antígenos de parásitos en la sangre. Esta alternativa para la detección de casos tiene ventajas sobre la prueba habitual de gota gruesa en la oportunidad, acceso para la detección y facilidad en su manejo para el proceso de diagnóstico en campo. Finalmente, las pruebas basadas en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son de mucha ayuda en la identificación no solo de la enfermedad, sino de la especie de plasmodio que la genera, como en el caso de P. knowlesi, en donde es el único método fiable para identificar esta especie cada vez más frecuente.

Microfotografías de extendidos sanguíneos de pacientes con malaria. A) Formas anilladas de P. falciparum, B) Gametocitos de P. falciparum; C) Trofozoíto de P. malarie, D Trofozoíto de P. ovale E) Macrogameto de P. ovale, F) Trofozoíto de P. vivax. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).



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TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL El tratamiento del paludismo se fundamenta en los antecedentes de viajes a zonas endémicas, la evaluación clínica y el diagnóstico diferencial precoz, el diagnóstico de laboratorio rápido y exacto y el uso correcto de fármacos antipalúdicos. En cuanto a la a la malaria causada por P. vivax, el tratamiento de elección para la cura radical (a pesar de cierto porcentaje de recaídas), es primaquina (PQ) + cloroquina (CQ). En México, la política de tratamiento, tanto para paludismo vivax como falciparum, consiste en PQ + CQ. El tratamiento de cura radical, de acuerdo al esquema publicado (NORMA Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2014): Recomienda cloroquina para eliminar las formas sanguíneas de P. vivax y P. falciparum, excepto los gametocitos de este último y la primaquina que elimina los hipnozoítos de P. vivax y gametocitos de P. falciparum. Cloroquina y primaquina deben administrarse por tres días y del cuarto al séptimo día, sólo primaquina. Para casos importados en estados sin transmisión autóctona, el tratamiento de cura radical será de catorce días: cloroquina y primaquina los tres primeros días y del cuarto al catorceavo día, sólo primaquina. Los episodios de malaria vivax, incluyendo las recaídas, son una causa importante de morbilidad y mortalidad en áreas endémicas. La primaquina, único fármaco disponible para la cura radical de malaria vivax y malaria ovale puede dar lugar a anemia hemolítica en pacientes deficientes de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), por lo que debe determinarse esta si se presenta esta condición antes de administrar la terapia con primaquina de 14 días. Las combinaciones de fármacos basadas en artemisina (ACTs) parecen ser equivalentes a la cloroquina y se recomiendan ante casos de P. vivax resistentes a la cloroquina. Actualmente la primaquina es el único fármaco disponible para tratar las formas hepáticas (hipnozoítos) en el tratamiento radical. Continuando con los ACTs, la dehidroartemisina-piperaquina es la combinación más estudiada, con un efecto profiláctico post-tratamiento de hasta 6 semanas. Otras combinaciones utilizadas son: artemeter–lumefantrina, artesunato–amodiaquina, artesunato– mefloquina y artesunato–sulfadoxina–pirimetamina. La OMS considera un régimen de 14 días de primaquina (15mg/kg/d) + cloroquina como el más apropiado para prevenir recaídas. Se ha apreciado que muchos pacientes no terminan el tratamiento con primaquina una vez que sienten mejoría, lo cual puede redundar en reinfecciones y resistencias. Cabe mencionar que la primaquina puede dar lugar a efectos secundarios muy severos (hemólisis) en pacientes deficientes de la enzima G6PD. Por otro lado, la cloroquina es el fármaco de elección ante P. vivax, aunque se han identificado casos de resistencia al fármaco en Brasil, Etiopía, Indonesia, Malasia, Myanmar, Islas



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Solomon, Tailandia, Papua Nueva Guinea, y Perú.

Quimioprofilaxis en el Embarazo En las zonas donde sólo existe transmisión del P. vivax, se puede utilizar la cloroquina como quimioprofilaxis. En las áreas de transmisión de P. falciparum, puede administrarse profilaxis con mefloquina durante el segundo y tercer trimestre de embarazo, aunque, hay información limitada sobre su seguridad durante el primer trimestre. En vista del peligro que plantea el paludismo para la madre y el feto, los expertos coinciden cada vez más en que durante el primer trimestre de embarazo deberán evitarse o posponerse a toda costa los viajes a zonas con transmisión de P. falciparum. Si esto es realmente imposible, deberán adoptarse medidas preventivas satisfactorias, incluida la profilaxis con mefloquina cuando esté indicada. La doxiciclina está contraindicada durante el embarazo.

Tratamiento en el Embarazo La Clindamicina y quinina se consideran seguras, incluso, durante el primer trimestre de embarazo. Los derivados de artemisinina se pueden utilizar para tratar el paludismo sin complicaciones en el segundo y tercer trimestre, y en el primer trimestre se pueden utilizar sólo en caso de que no estén disponibles otros medicamentos adecuados. La Cloroquina se puede utilizar con seguridad para el tratamiento del paludismo por P. vivax en el embarazo, pero, el tratamiento con primaquina contra las recaídas, debe posponerse hasta después del parto. Las embarazadas tratadas de malaria por P. vivax, deberían continuar con la quimioprofilaxis con cloroquina semanal post-tratamiento hasta el parto, para evitar una recaída durante el embarazo. El tratamiento recomendado para el paludismo por P. falciparum sin complicaciones en el primer trimestre, es quinina +/- clindamicina. Para el segundo y tercer trimestre, las opciones son: (ACT) artesunato +/clindamicina o quinina +/-clindamicina. Las mujeres embarazadas con paludismo por P. falciparum, especialmente en el segundo y tercer trimestre de embarazo, tienen más probabilidad que otros adultos de contraer paludismo grave, con frecuencia, complicado con hipoglucemia y edema pulmonar. La mortalidad materna en el paludismo grave es aproximadamente del 50%, porcentaje superior al de las personas adultas no embarazadas. La muerte fetal y el parto prematuro son frecuentes. Toda mujer embarazada con paludismo grave, se debe tratar urgentemente con dosis completas de tratamiento antipalúdico parenteral. El artesunato es el tratamiento de elección, y artemeter o quinina pueden utilizarse si el artesunato no está disponible. El tratamiento no se debe demorar, por lo que deberá iniciarse inmediatamente. En cuando al control del paludismo, es necesario que se implemente a gran escala mediante



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA el empleo de mosquiteros y mallas rociados con insecticida de larga duración, el rociado intramuros de insecticidas residuales y la utilización de terapia basada en la combinación de derivados de la artemisina. Cabe mencionar que en el rubro de control, la resistencia a los insecticidas por parte de los vectores se reporta en 49 de los 63 países en los cuales se utilizan. La mayor parte de los reportes se refieren a dos más tipos de insecticidas, sobre todo a los piretroides. Sin embargo, muchos países no monitorean dicha resistencia. El número de mosquitos también puede ser reducido a través del manejo de las fuentes de larvas mosquitos. Esto se ha realizado contemplando como blanco a las larvas durante su etapa de maduración en los hábitats acuáticos, a través de dos sistemas: La modificación (manipulación) de los hábitats larvarios, o mediante adición de sustancias al agua con el objeto de destruir o inhibir el desarrollo de las larvas. En África y Asia se considera que el manejo de fuentes de larvas de mosquitos es otra opción para reducir la morbilidad por paludismo, en áreas urbanas y rurales. Sin embargo, se requiere de mayor investigación para evaluar si este tipo de control es factible en áreas extensas. En México, se ha utilizado el spinosad, insecticida de origen natural (de cultivos de Saccharopolyspora spinosa), como larvicida, para el control de vectores, con buenos resultados. Así mismo, se recomienda, no viajar a zonas endémicas de la enfermedad. Hasta la fecha, no se dispone de una vacuna eficiente, aunque se siguen investigando en ello.



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TRYPANOSOMA CRUZI INTRODUCCIÓN En el año 1907, bajo la dirección del Dr. Oswaldo Gonçalves Cruz, el médico brasileño Dr. Carlos Chagas (1879-1934) emprende una campaña para combatir una epidemia de malaria en Amazonas, donde observó casas rurales invadidas por un insecto hematófago del subgénero Triatoma. Descubre que los intestinos de estos insectos albergan a un protozoo flagelado, una nueva especie del género Trypanosoma. Chagas llama a este nuevo parásito Schizotrypanum cruzi, en honor a Oswaldo Cruz (más tarde rebautizado Trypanosoma cruzi). Posteriormente, el Dr. Chagas descubriría el parásito en la sangre de una niña de tres años de edad, la presencia del parásito en el miocardio de personas enfermas y sugirió que podría ser la causa de las manifestaciones clínicas detectadas en los enfermos Chagásicos. Así, describió la enfermedad y su epidemiología, su agente causal, el vector transmisor y los hospederos mamíferos, describiendo el ciclo de vida completo de T. cruzi. Finalmente sugirió que el armadillo podría ser el reservorio natural del parásito (Chagas, 1909). Estos hallazgos, han colocado el trabajo del Dr. Chagas como sobresaliente en la historia de la medicina. De esta forma es como se abren las puertas hacia la investigación de una desconocida afección humana: la Enfermedad de Chagas. Por su importancia como un problema de salud pública en los diferentes países endémicos de la enfermedad, durante estos cien años desde su descubrimiento, se han realizado numerosas de investigaciones para entender la biología de T. cruzi, el desarrollo de la historia natural de la enfermedad, su patogénesis, diagnóstico, tratamiento y control. Actualmente, la enfermedad de Chagas es un serio problema de salud en Latinoamérica y recientemente, debido a los patrones de inmigración de personas infectadas, esta enfermedad es considerada como emergente en países no endémicos como Estados Unidos, Canadá, Australia, Japón, Francia, España y Suiza, principalmente. La infección es trasmitida de manera vectorial por chinches de la familia Reduviidae, las cuales tienen una gran importancia epidemiológica como vectores de la enfermedad de Chagas. Para T. cruzi, la capacidad de transmisión de las especies de triatominos depende de su grado de asociación con los humanos, de esta manera las poblaciones vectoriales se han descrito como domésticas o domiciliadas, peri-domésticas o peridomiciliadas y selváticas. En México, los principales vectores domésticos pertenecen al género Triatoma. La enfermedad de Chagas ocurre cuando los humanos invaden los ecótopos (el hábitat



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA de un organismo específico en un área determinada) naturales y como consecuencia los vectores se establecen en las viviendas o de manera cercana a las viviendas. La tripanosomiasis americana o enfermedad de Chagas, es una zoonosis parasitaria causada por Trypanosoma cruzi. El reservorio natural lo constituyen los armadillos, tlacuaches, roedores, murciélagos y primates silvestres, además de ciertos animales domésticos como perros, gatos, incluso ratas y los cobayos. La enfermedad tiene mayor prevalencia en las regiones rurales más pobres de América Latina. La infección puede ser transmitida al hombre por diferentes vías: mediante vectores triatominos hematófagos, por transfusión de sangre contaminada con el parásito o verticalmente de la madre infectada al feto. Así, esta enfermedad constituye uno de los problemas de Salud Pública en América Latina, debido a 1) su vasta distribución en el continente Americano, 2) elevados índices de prevalencia y 3) gravedad de los cuadros clínicos, principalmente la miocardiopatía crónica chagásica.

AGENTE ETIOLÓGICO Trypanosoma cruzi es un parásito protozoario hemoflagelado de importancia médica y biológica. Es miembro del orden Kinetoplastida de la familia Trypanosomatidae. El género Trypanosoma, del griego trypain (perforar) o trepanos (taladro) + soma (cuerpo), fue creado por Gruby en 1843 para designar a los “flagelados hemáticos de cuerpo aguzado y con movimientos ondulantes y espiralados”. Un rasgo característico de los miembros del orden kinetoplástida, los cuales posen una estructura conocida como cinetoplasto, que se encuentra presente en su única mitocondria y asociada al flagelo. T. cruzi, posee un ciclo de vida complejo que incluye, en general, tres fases morfológicas comprendidas en dos hospederos. Las fases morfológicas se definen por su forma, la posición del cinetoplasto respecto del núcleo y la región por donde emerge el flagelo, dando así las tres formas denominadas epimastigote, amastigote y tripomastigote; este último puede ser metacíclico o sanguíneo. Los hospederos son un vector invertebrado y un vertebrado mamífero. 

Epimastigote. Es la forma replicativa, no infectiva para el humano o mamífero, y se

encuentra en el vector invertebrado. Es de aspecto fusiforme, con 20 a 25 μm de longitud. El cinetoplasto se localiza en la posición anterior, cerca del núcleo, y el flagelo forma una pequeña membrana ondulante. Este estadio morfológico se multiplica de manera profusa en el intestino de los triatominos para dar lugar a los tripomastigotos metacíclicos; también es la forma de los parásitos que se replica en medio de cultivo (figura 10-1).



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA 

Amastigote. Es la forma replicativa intracelular que se reproduce en el huésped mamífero

y la que lo distingue de otros miembros del género. Esta forma proviene de la diferenciación de los tripomastigotes, tanto metacíclicos como sanguíneos, y tiene la capacidad de infectar a otras células. Posee una forma redondeada llamada leishmanoide, mide de 2 a 2.5 μm, su flagelo está secuestrado dentro de una bolsa visible, según lo revela el microscopio electrónico, y presenta un gran núcleo y cinetoplasto (figura 10-2). 

Tripomastigote metacíclico. Es una forma no replicativa pero infectiva para el humano u

otros mamíferos, y es producto de la diferenciación de los epimastigotes en la porción distal del intestino del vector. Tiene forma alargada y mide entre 20-25 μm de longitud con una forma ligeramente curvada o en forma de “S” con un núcleo central y un cinetoplasto (3-4 μm) sub-terminal en el extremo posterior del parásito, de donde emerge un flagelo delgado que bordea el cuerpo del parásito y termina en forma libre en su extremo posterior. 

Tripomastigote sanguíneo: son tanto formas intracelulares como extracelulares presentes

en los tejidos y sangre del hospedero mamífero; se obtienen del cambio del estadio replicativo de amastigote al estadio no replicativo e infectivo de tripomastigote sanguíneo para el insecto vector y el mamífero. Tienen una longitud de aproximadamente 12 μm y un diámetro de 1.1 μm, con una forma alargada y fusiforme. Al igual que el tripomastigote metacíclico, no es una fase replicativa e infectiva; es resultado de la diferenciación del amastigote; puede infectar a nuevas células o pasar al vector invertebrado y cerrar así el ciclo de vida del parásito

Micrografías de Trypanosoma cruzi. A) Tripomastigotes en extendido sanguíneo; B) Epimastigotes en cultivo; C) Amastigotes parasitando macrófago; D) Amastigotes en músculo cardiaco. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA CICLO DE VIDA La infección en los hospederos mamíferos ocurre cuando el vector infectado, el triatomino, se alimenta de un hospedero vertebrado y después de succionar la sangre, el vector defeca los parásitos infectantes (tripomastigotes metacíclicos) cerca de la lesión. El prurito causado por la lesión cutánea por la picadura, facilita el contacto de los parásitos con la lesión mediante el arrastre al momento de rascarse o simplemente el vector las arrastra con sus patas al momento de caminar sobre la lesión, produciéndose así la infección. Otras vías de inoculación del parásito son a través de la mucosa ocular, nasal o bucal intactas. Así, los tripomastigotes metacíclicos invaden células de varios tejidos, donde se diferencian a amastigotes, los cuales tienen ciclos de división por fisión binaria. Una porción de los amastigotes se diferencian a tripomastigotes, que luego de lisar la célula que los contiene, entran al torrente sanguíneo. Estos tripomastigotes sanguíneos pueden infectar otras células en donde se transforman nuevamente de amastigotes intracelulares o bien, ser ingeridos por el insecto vector durante la picadura al hospedador. Los tripomastigotes sanguíneos circulantes al ser ingeridos por el vector, sufren una serie de transformaciones en el interior del insecto a lo largo de su tracto digestivo. Primero se diferencían a epimastigotes y posteriormente a tripomastigotes metacíclicos, los cuales serán eliminados en las heces cuando el vector de alimente (ver Anexo).

VECTOR Los triatominos (subfamilia Triatominae) son insectos pertenecientes a la familia Reduviidae del orden Hemíptera, conocidos a través de diversos nombres en diferentes regiones: chinche besucona (en México), chinche picuda (en Guatemala, Honduras y El Salvador), pito (en Colombia), chichá (en Paraguay), vinchuca (en Argentina, Chile, Uruguay y Bolivia), chipo (en Venezuela), chinche gaucha (en Argentina) o chirimacha (en Perú), además de barbeiro o percevejo-do-sertão en Brasil. El término «chinche besucona» se debe a que las picaduras suelen localizarse alrededor de la boca o en otras zonas de la cara. Las aproximadamente 130 especies que conforman esta subfamilia son todas hematófagas, es decir, se alimentan de sangre de vertebrados y todos son vectores potenciales de la enfermedad de Chagas pero los géneros Triatoma y Rhodnius, que se han adaptado a vivir con los seres humanos, son considerados "vectores importantes" del parásito responsable de esta enfermedad, Trypanosoma cruzi. Nuestro país alberga una de las poblaciones de triatóminos más diversa, con 39 especies documentadas, y al menos 21 de ellas infectadas por T. cruzi, lo que las convierte en vectores potenciales de la enfermedad de Chagas. Entre los insectos vectores de importancia epidemiológica, se encuentran: Triatoma barberi, T. dimidiata, T. pallidipennis (Meccus pallidipennis), T. longipennis



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA (Meccus longipennis), T. infestans, T. mazzotti (Meccus mazzotti), T. mexicana, T. gearslaeckeri, T. picturata (Meccus picturatus), Rhodnius prolixus, Dipetalogaster maxima y Panstrongylus spp. Los triatominos se agregan en refugios durante el día y salen en búsqueda de sangre bajo el cobijo de la noche, cuando el hospedero duerme y el aire es fresco. Cuando succionan la sangre de un hospedero infectado con el parásito con la probóscide, la sangre ingerida pasa a la faringe, luego al esófago y se almacena en el estómago. Eventualmente, pasa al intestino delgado del triatomino, donde los epimastigotes de se alojarán; sin embargo, los tripomastigotes metacíclicos (las formas infectiva para el hospedero vertebrado) solo se desarrollan en el recto. La composición bioquímica del tracto de los triatominos determina estos estados de desarrollo.

Triatoma pallidipennis, vector de la tripanosomiasis, alimentándose. En la parte posterior del triatomino (círculo rojo), se observan las deyecciones dejadas sobre la piel del hospedero. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

PATOGENIA E INMUNIDAD Los mecanismos lesivos de T. cruzi no se han establecido con certeza hasta el momento y son punto de controversia en la actualidad. Se han propuesto tres teorías principales: 

Daño directo. Se presupone que el daño principal ocasionado en la enfermedad de Chagas

se debe a la lesión directa que produce el parásito al invadir a las células del hospedero, y también al consiguiente proceso inflamatorio localizado. El proceso de invasión celular, replicación y muerte de las células, con la consecuente liberación de los parásitos y reinfección de otras células, provoca



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA daños irreversibles en los órganos afectados, sobre todo en corazón y órganos del sistema digestivo como el esófago y colon principalmente. Con el paso de los años, la extensión de las zonas afectadas, además del compromiso de células del sistema nervioso periférico que inervan estos órganos, produce las alteraciones que se observan en la fase crónica de la enfermedad. 

Teoría autoinmunitaria. Algunas proteínas del parásito poseen epítopos compartidos con

proteínas del huésped. Se han descrito anticuerpos circulantes en pacientes con enfermedad de Chagas crónica que reaccionan contra proteínas de tejido conjuntivo, endocardio, laminina y proteínas de músculo estriado, entre otras. Se ha sugerido que estos autoanticuerpos son los causantes del proceso crónico de la afección en virtud del reconocimiento de partículas proteicas propias o extrañas, y activación de un proceso inmunológico humoral y celular en contra de los órganos del huésped. Cuando muere el parásito también es posible que sus componentes se depositen en la superficie de las células del huésped, siendo las más afectadas las del sistema nervioso. De esta manera, los componentes de la respuesta inmune reaccionan contra estos antígenos y, por consiguiente, contra el huésped. 

Teoría neurógena. Esta teoría asume que el daño del parásito se observa principalmente

en las células del sistema parasimpático que inerva los órganos afectados. El daño tiene como consecuencia una estimulación simpática excesiva, que a través de los años causa una lesión irreversible por sobrecarga de trabajo. En esta teoría se considera el daño directo como un factor relevante de la fisiopatogenia de la enfermedad, pero reduce la importancia del proceso sólo a las células del sistema nervioso periférico. Entre los daños observados en pacientes con la enfermedad de Chagas, de manera importante, el corazón con cardiopatía chagásica macroscópicamente es dilatado y congestionado llegando a pesar hasta 630g cuando normalmente pesa alrededor de 300g. Las arterias coronarias se encuentran dilatadas y congestivas, al igual que los ganglios linfáticos adyacentes a la aorta y a la vena pulmonar. A nivel microscópico, es frecuente encontrar infiltrados de diversas células del sistema inmunológico incluyendo células plasmáticas, eosinófilos, mastocitos y neutrófilos. Sin embargo, la búsqueda de parásitos se enfoca en localizar los nidos de amastigotes, para lo que es necesario analizar grandes extensiones de tejido ya que los parásitos se encuentran en menos del 20% de los pacientes con cardiopatía chagásica. Así mismo, es posible encontrar ganglionitis, necrosis de ganglios parasimpáticos y sustitución de fibras nerviosas por tejido fibrótico. A nivel microestructural, el análisis de los miocitos muestra principalmente degeneración hialina, tumefacción mitocondrial, destrucción y pérdida de miofibrillas. Esta afectación en su conjunto limita la capacidad contráctil del corazón . En relación a las manifestaciones gastrointestinales de la enfermedad, se ha reportado la presencia de lesiones con infiltrados inflamatorios en los ganglios parasimpáticos de la capa muscular lisa (plexo de Auerbach) y en la submucosa (plexo de Meissner) de manera similar a la



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA ganglionitis descrita en el corazón de pacientes con cardiopatía chagásica. Aunque se ha encontrado presencia de nidos de parásitos en las regiones peri o intraganglionares, no existe evidencia de que el parásito sea capaz de invadir neuronas. De manera similar al corazón, las ganglionitis se resuelven con la muerte de las neuronas llevada a cabo por los infiltrados de células del sistema inmunológico, seguida de su reemplazo por tejido fibrótico.

EPIDEMIOLOGÍA La enfermedad de Chagas es endémica de Latinoamérica, abarcando desde los estados fronterizos del sur de Estados Unidos hasta la región sur de Argentina y Chile. A nivel mundial se ha estimado que existen aproximadamente 10 millones de personas infectadas, y más de 80 millones se encuentran en riesgo de contraer la enfermedad en Latinoamérica, con una incidencia calculada de 40 mil nuevos casos por año y alrededor de 12,500 personas infectadas mueren anualmente como consecuencia de la enfermedad. En México, la seroprevalencia de anticuerpos anti T. cruzi es del 1.6%, encontrándose casos seropositivos en todo el país. La prevalencia más alta se localizó en la región sureste del país, la cual corresponde al área central de la Huasteca, una zona tropical que incluye parte de los estados de Hidalgo, San Luis Potosí, Veracruz y Tamaulipas. Sin embargo, datos recientes del noreste de México sugieren que la prevalencia ha ido en aumento en los últimos años. El riesgo transfusional también existe en nuestro país. La revisión de 65,000 donadores de sangre en 18 estados, mostró 1.5% de seropositividad, lo que indica que cerca de 2000 personas cada año podrían estar en riesgo de infección con T. cruzi al recibir una transfusión sanguínea. A partir de datos recientes, colectados en el Censo Nacional 2010 (INEGI 2010), se demostró que la población del país es de 112.3 millones de habitantes, de los cuales aproximadamente 1.79 millones podrían estar infectados con T. cruzi. A pesar de que puede haber un sub-registro del número de casos de ésta enfermedad, en México se realiza la vigilancia epidemiológica por ser una enfermedad transmisible y los datos del boletín epidemiológico indican que en el 2015 se notificaron 966 casos distribuidos en casi todos los estados. Entre los problemas observados en este país para contar con cifras confiables sobresalen las diferencias de los métodos de diagnóstico utilizados, la pobre cobertura de las zonas rurales y la falta de recursos económicos para efectuar un estudio de esas magnitudes. El informe de sólo 300 casos de cardiopatía chagásica crónica hasta 1991 hace pensar que este padecimiento no es una afección de importancia para la salud, si bien estas cifras bajas pueden relacionarse con el hecho de que: a) no se establece un diagnóstico adecuado en los servicios de salud, sean públicos



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA o privados, dado que la enfermedad se puede confundir con otras anormalidades; b) no se considera dentro de los diagnósticos diferenciales de los pacientes, o c) no se usan métodos diagnósticos más sensibles y específicos.

ENFERMEDADES CLÍNICAS La enfermedad de Chagas puede cursar sin síntomas o bien producir un cuadro agudo o crónico. Fase Aguda: Uno de los primeros síntomas es el desarrollo de un área eritematosa e indurada en el sitio de la picadura por la chinche llamada chagoma, que se observa a los 6 días de la infección. Posteriormente, aparece después edema y exantema alrededor de los ojos y en el resto de la cara (signo de Romaña). Algunos síntomas de esta fase son fiebre, parasitemia detectable, escalofríos, malestar general, mialgias, linfoadenopatías, vómitos, astenia y diarrea. La enfermedad es más grave en los niños menores de 5 años, en los que se presenta con frecuencia como un proceso agudo que afecta al SNC. La fase aguda culmina cuando el balance inmunológico entre el parásito y el hospedero reduce el número circulante de tripomastigotes sanguíneos llevando a un diagnóstico parásitológico difícil. Hay que tener en cuenta que en esta fase, también es posible la muerte pocas semanas después de la aparición de los síntomas agudos, en caso de que el sistema inmune no logre controlar la infección. Fase crónica: Los infectados no presentan síntomas luego de la fase aguda. Alrededor del 70 % de los infectados permanecen en este estado por el resto de sus vidas, conocido como la etapa intermedia de la fase crónica. Sin embargo, luego de aproximadamente 15 años de iniciada la infección, el 30% restante desarrolla manifestaciones clínicas tales como daño de sistemas de órganos vitales entre los cuales podemos nombrar al sistema circulatorío, nervioso y/o digestivo. En la fase crónica los microorganismos proliferan e invaden el corazón, el hígado, el bazo, el cerebro y

los

ganglios

linfáticos.

La

enfermedad

de

Chagas

crónica

se

caracteriza

por

hepatoesplenomegalia, cardiopatía chagásica e hipertrofia del esófago (megaesófago) y el colon (megacolon), como consecuencia de la destrucción de las células nerviosas (plexo de Auerbach) y otros tejidos encargados de controlar el tamaño de estos órganos. La cardiomegalia y las alteraciones electrocardiográficas son comunes en los pacientes con enfermedad crónica. La afectación del SNC puede producir granulomas en el cerebro con formación de quistes y meningoencefalitis. En la enfermedad de Chagas crónica, la muerte se debe a destrucción tisular de las muchas áreas invadidas por los microorganismos, y se producen casos de muerte súbita por bloqueo cardíaco completo y lesión cerebral.



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Signos agudos (A y B) y crónicos (C y D) de la Enfermedad de Chagas. A) Chagoma de inoculación; B) Signo de Romaña; C) Megacolon chagásico; D) Cardiopatía chagásica (megacardio). Fuente: Fundación io / Mónica P. (2011).

DIAGNÓSTICO En la fase aguda de la enfermedad el nivel de parasitemia es alto y los tripomastigotes pueden ser detectados en frotis sanguíneos. Entre las técnicas mas empleadas están las extensiones sanguíneas finas y gruesas, o en la sangre anticoagulada y concentrada a comienzos de la fase aguda. Así mismo, las biopsias de ganglios linfáticos, hígado, bazo o médula ósea pueden mostrar la fase amastigote. También se pueden realizar cultivo en medio Novy-MacNeal-Nicolle (NNN) y LIT (Liver Infusion-Triptosa); inoculación en animales de laboratorio cuando la parasitemia es baja o empleando pruebas serológicas. El xenodiagnóstico se emplea mucho en las áreas endémicas. Las técnicas de amplificación genética, como la PCR, se han empleado para detectar el microorganismo en la sangre. A causa de los síntomas inespecíficos que se presentan en la fase



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA aguda, en el diagnóstico diferencial se deben considerar la fiebre tifoidea, esquistosomiasis, toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, paludismo, brucelosis y otras anomalías no infecciosas, como la glomerulonefritis, alergias (por el signo de Romaña) y mordeduras de insectos (por el chagoma). El diagnóstico de la enfermedad de Chagas crónica está basado en la detección serológica de los tripomastigotes o anticuerpos IgG para T. cruzi.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL Los tratamientos actuales se dividen en dos tipos de metodologías dependiendo el estadio de la enfermedad, el tratamiento tripanocida y el tratamiento sintomático: Drogas tripanocidas: Dentro de los fármacos más difundidos y eficaces que atacan al parásito en la fase aguda, podemos mencionar al nitrofurano Nifurtimox

y al 2-nitroimidazol

Benznidazol. El nitrofurano Nifurtimox tiene efecto tripanocida, actuando sobre las formas amastigote y tripomastigote de T. cruzi. Ha demostrado ser efectivo en la fase aguda, crónica indeterminada y crónica determinada de la enfermedad, con una cura parásitológica del 76% en la etapa aguda y porcentaje variable en la etapa crónica, habiendo resultados contradictoríos en algunas series. La acción de este medicamento está relacionada con la generación de radicales libres de oxígeno, a los cuales el parásito presenta mayor sensibilidad que la célula huésped. El Benznidazol actúa uniéndose en forma covalente a macromoléculas determinando daño a nivel del ADN parasitario. Es eficaz en el tratamiento de la fase aguda, en la fase crónica indeterminada y en la crónica determinada, como se ha demostrado en estudios realizados en niños en Brasil y Argentina. A la fecha no hay una forma efectiva de prevenir la enfermedad y mucho menos erradicarla, ya que ésta enfermedad persiste en la naturaleza como una zoonosis. Por ello los esfuerzos para prevenir la enfermedad se han hecho a través del control de la población de los vectores mediante la aplicación de insecticidas como el DDT en los hogares infectados; así como el muestreo en bancos de sangre para detectar y evitar la donación de las unidades de sangre y órganos de personas positivas a la infección al parásito. En la última década, se han realizado varios estudios enfocados a encontrar una vacuna, identificándose antígenos, rutas de inmunización, adyuvantes y mecanismos inmunológicos capaces de conferir protección contra la infección por T. cruzi. Sin embargo, hasta el momento la inmunidad conferida no ha sido capaz de prevenir la infección.



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LEISHMANIA MEXICANA INTRODUCCIÓN Las leishmaniasis son un grupo de enfermedades parasitarias zoonóticas, producidas por diferentes especies de protozoarios hemoflagelados del género Leishmania. La enfermedad es transmitida al humano por insectos dípteros hematófagos, cuando una hembra hematófaga del género Lutzomyia (en América) o Phlebotomus (en Europa, Asia y África) regurgita los parásitos después de alimentarse. Estas enfermedades se caracterizan por comprometer la piel, mucosas y vísceras, según la especie de Leishmania y la respuesta inmune del huésped. Son enfermedades crónicas de patogenicidad baja y morbilidad relativa. El género Leishmania contempla más de 20 especies y se divide en 3 subgéneros. Históricamente los criterios iniciales de identificación taxonómica se basaban en las manifestaciones clínicas de los pacientes y de la zona geográfica (1903: L. donovani, L. tropica; 1908: L. infatum; 1911: L. braziliensis; 1913: L. peruviana; 1914: L. major; etc.) En los años 70’s la revisión era basada en el ciclo del vector de acuerdo al sitio de desarrollo del parásito en el insecto transmisor, donde se crearon tres secciones: suprapilaria, peripilaria e hipopilaria que corresponden a

Leishmania

(Leishmania),

Leishmania

(Viannia)

y

Leishmania

(Sauroleishmania)

respectivamente, siendo el último propio de lagartos. A finales década 1980, la revisión estaba basada en el hospedador vertebrado y el ciclo en el vector. Actualmente, la taxonomía de Leishmania está basada en su: 1) Biología: desarrollo del parásito en un sitio anatómico específico del flebótomo (ciclo intravector), crecimiento en medios de cultivo, desarrollo en los hospederos vertebrados; 2) Bioquímica: patrones isoenzimáticos (zimodemos), secuenciación de múltiples loci (multilocus enzyme typing) -actual "estándar de oro"-; 3) Inmunología: análisis parasitario con anticuerpos monoclonales; 4) Filogenia molecular, entre otros. Así, la nueva clasificación está dada por el Género – subgénero – complejo – especie, como se muestra a continuación:



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Género (subgénero)

Complejo

Especie L. braziliensis

L. braziliensis

L. peruviana

Leishmania (Viannia)

L. guyanensis

L. guyanensis

L. panamensis

L. donovani L. infantum L. tropica

L. major

Leishmania (Leishmania)

L. aethiopica

Geografía Nuevo Mundo

Nuevo Mundo

L. donovani

Viejo Mundo

L. infantum L. chagasi

Nuevo-Viejo Mundo

L. tropica

Viejo Mundo

L. major

Viejo Mundo

L. aethiopica

Viejo Mundo

L. mexicana L. mexicana

L. amazonensis

Nuevo Mundo

L. venezuelensis

Las enfermedades clínicas de la leishmaniosis, son diversas y dependen de la especie implicada. Las que se identifican son: Leishmaniasis cutánea (LC) que se divide en: Leishmaniasis cutánea localizada (LCL) o úlcera de los chicleros; Leishmaniasis cutánea difusa (LCD); Leishmaniasis mucocutánea (LMC) y Leishmaniasis visceral (LV) o Kala-azar.

AGENTE ETIOLÓGICO En el mundo han sido identificadas 22 especies de Leishmania patogénicas al humano; 15 de ellas están presentes en las Américas. El género, Leishmania pertenece al Orden Kineoplastida (que presenta cinetoplasto) y la Familia Trypanosomatidae. El género se divide en dos subgéneros que hacen referencia al lugar donde se desarrolla el parásito en el tubo digestivo del vector: Leishmania y Viannia, El primero se desarrolla en la parte anterior del píloro (desarrollo suprapilórico), en la unión del intestino medio y posterior, mientas que en Viannia, el parásito ocurre tanto en el intestino medio como posterior. Leishmania es un protozoario intracelular obligado del que solo presenta dos formas replicativas fácilmente distinguibles: amastigote y promastigote; el cual hace referencia a la localización del flagelo en la célula.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA En los hospederos mamíferos, Leishmania infecta y se reproduce principalmente en macrófagos y células de Langerhans (células dendríticas de la piel), vísceras de humanos. El promastigote metacíclico, es la forma infectiva, elongada, extracelular, se desarrolla y multiplica en el tracto digestivo de los insectos transmisores, pertenecientes al género Lutzomyia en América y Phlebotomus en el Viejo Mundo. Mide 10 - 20 µm, sin contar la longitud de un único flagelo, cuyo tamaño oscila entre 15 - 25 µm; presenta un gran núcleo central, ribosomas, retículo endoplásmico, aparato de Golgi, vesículas y una mitocondria. El cinetoplasto es una subestructura de la gran mitocondria, con DNA único y se encuentra asociado estrechamente al bolsillo flagelar y al cuerpo basal del flagelo. Este tiene forma de una banda granular electrodensa, y se localiza a 1 - 2 µm del extremo anterior del parásito, de donde emerge el flagelo. La presencia del cinetoplasto da el nombre al grupo de protozoos incluidos en el orden Kinetoplastida. El amastigote, la forma replicativa, redondo u oval, intracelular, reside y se multiplica en fagolisosomas dentro de los macrófagos del hospedero, aunque se ha documentado la presencia de amastigotes en neutrófilos y fibroblastos en lesiones de piel. Mide 2 - 4 µm; con tinción Giemsa se aprecian un gran núcleo y un cinetoplasto pequeño, ambos de color púrpura, y un filamento delgado que une cinetoplasto y cuerpo basal, éste último apenas un punto visible.

A) Diferentes estadíos parasitarios presentes en el orden Kinetoplastide. En Leishmania spp solo se presentan los estadíos de Promastigote y Amastigote. B) Organelos internos de un epimastigote donde se observa el cinetoplasto asociado al flagelo. Fuente: Curso de Medicina Veterinaria de Carvalho / Nature.com.



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CICLO DE VIDA El ciclo de vida comienza cuando: la hembra flebótomo infectada con el parásito se alimenta e inyecta los promastigotes metacíclicos en la piel, los cuales invaden los macrófagos, células de Langerhans o monocitos circulantes. Una vez dentro de los fagolisosomas de estas células fagocíticas, los promastigotes pierden los flagelos y se diferencian en la forma amastigote; éstos proliferan intensamente por fisión binaria y llevan al rompimiento de la célula. El cambio de promastigote a amastigote ayuda a evitar la respuesta inmunitaria del hospedero. Los amastigotes liberados infectan células vecinas donde se vuelven a reproducir y son liberados, en algunos casos al torrente sanguíneo, distribuyendo e incrementando la infección. Cuando un mosquito hembra no infectado se alimenta de este hospedero, succiona la sangre y con ella los amastigotes. Una vez en el intestino del mosquito, el parásito se diferencia en promastigotes procíclicos y estos en promastigotes metacíclicos infectivos (4-25 días), el cual migra a la faringe y cavidad bucal del vector. El ciclo de vida se completa cuando un mosquito infectado se alimenta de un hospedero sano e inocula los promastigotes metacíclicos (ver Anexo).

VECTOR Los transmisores de las Leishmaniosis son insectos hembras hematófagas pertenecientes a la familia Psychodidae, subfamilia Phlebotominae compuesto por seis géneros, pero Lutzomyia es el vector más importante en las Américas. En México se reconocen como posibles responsables de la transmisión a once especies, las cuales varían en importancia de acuerdo a la localización geográfica de las zonas endémicas, a la especie de parásito que transmite y a la variedad clínica de la enfermedad que ha sido asociada a su presencia. La mayoría de éstas se encuentran en zonas selváticas o bosques tropicales pero existen especies que están localizadas en regiones áridas o semi-desérticas. Los vectores (flebotóminos), miden 1.5 - 2.5 mm y están cubiertos de pelos. La hembra requiere de sangre para la maduración de los huevos, en tanto que los machos se alimentan de jugos de frutas. Sustancias presentes en la saliva, como la maxaladina, se han relacionado en parte con el tropismo de los aislados de Leishmania. Los flebótomos producen una picada dolorosa, mientras se alimentan de sangre y su saliva pasa al torrente sanguíneo del hospedero. Esta saliva contiene sustancias que poseen propiedades antihemostáticas, vasodilatadoras, antiinflamatorias o actividad inmunodepresiva. En las glándulas salivares de Lutzomyia longipalpis y Phlebotomus papatasi se han encontrado sustancias aún no identificadas, que inhiben a los macrófagos y ayudan a la infección de los parásitos del género Leishmania.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Las leishmaniosis son un complejo de enfermedades con características propias, que tienen un amplio rango de manifestaciones clínicas y están distribuidas en América, algunas zonas de Europa, el Medio Oriente y el Asia Central. La epidemiología de la enfermedad está muy ligada a la presencia del vector y los reservorios. Se puede clasificar como una enfermedad focal cuyo radio de influencia dependerá de los vectores y los reservorios. Se pueden definir tres ciclos: 1. Ciclo de transmisión en animales salvajes: son las leishmaniosis cutánea y visceral zoonóticas que se mantienen entre roedores, marsupiales y otros vertebrados salvajes (zorros, chacales y coatís). 2. Ciclo de transmisión en animales domésticos: especialmente la leishmaniosis visceral zoonótica, y aquí se incluyen sobre todo perros y gatos. 3. Ciclo de transmisión humana: son específicamente aquellas cepas o especies de leishmaniosis visceral y cutánea antrópicas en las que la transmisión se lleva por el vector de un hombre a otro. Más de 50 especies de flebótomos son transmisoras de la leishmaniosis. Esta infección comprende varias enfermedades producidas por diferentes especies de Leishmania, de las cuales unas 10 afectan al hombre.

A) Vector flebotomo del género Lutzomyia alimentándose. B) Perro con leishmaniosis cutánea. Reservorio vertebrado de Leishmania spp. Fuente: Wikimedia / Diagnosticoveterinario.com.



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RESERVORIOS La leishmaniosis es considerada una zoonosis donde pequeños mamíferos silvestres y cánidos domésticos son reservorios importantes. En algunas zonas endémicas, el hombre se ha convertido en reservorio accidental de la enfermedad (para LV y posiblemente LCD). En las zonas de LV, el perro es un importante reservorio, a diferencia de las áreas endémicas de las otras variedades clínicas donde roedores, marsupiales y otros mamíferos son los principales reservorios

PATOGENIA E INMUNIDAD En el ser humano la respuesta inmune tiene un papel esencial en la patogénesis, y no es posible observar una polarización hacia una respuesta Th1 o Th2. El perfil de citocinas producidas por las células T está asociadas con el proceso de recuperación o con el desarrollo de la enfermedad, así como con los mecanismos protectores. EL polo sin respuesta de la enfermedad observado en la LCD está caracterizado por la alta producción de citocinas anti inflamatorias, tales como IL-10, IL-4, e IL-2, pero no hay producción de IFN-γ luego del estímulo in vitro con antígenos de Leishmania. Sin embargo, en la LMC, el polo dinámico de la enfermedad, las células de los pacientes despliegan una respuesta inmune exacerbada con hipersensibilidad de tipo retardado positiva. Existe evidencia de que la destrucción del tejido observada en LC y LMC está relacionada con la respuesta inmune más que a los parásitos presentes en la lesión, donde su número suele ser muy bajo. El patrón histológico, tanto en la LC como en la LMC, es el de una reacción inflamatoria granulomatosa crónica, y el aspecto microscópico varía de acuerdo a la antigüedad de las lesiones y a los factores del huésped. Las lesiones tempranas muestran un infiltrado granulomatoso dérmico intenso de linfocitos, macrófagos parasitados, macrófagos activados, algunas células gigantes, células plasmáticas y eosinófilos en menor grado. En la dermis superior, el número de neutrófilos es variable. La epidermis muestra hiperqueratosis, acantosis y en ocasiones atrofia, ulceración y abscesos intraepidérmicos. Las lesiones más antiguas muestran un granuloma de macrófagos activados y células de Langerhans con un número reducido de macrófagos parasitados. La hiperplasia seudocarcinomatosa aparece en las lesiones de larga duración.



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EPIDEMIOLOGÍA Se estima que más de 12 millones de personas están infectadas en todo el mundo, con un incremento anual de dos millones. La enfermedad es endémica en regiones tropicales y subtropicales y la forma cutánea es la más común (50-75%). La leishmaniasis tiene una alta prevalencia en muchas partes del mundo, tales como el este y sureste de Asia, Oriente Medio, norte y este de África, el sur de Europa (cuenca del Mediterráneo) y América Central y Sudamérica. Es endémica en 88 países en áreas tropicales, 72 de los cuales están en vías de desarrollo. Descrita en 24 países de América, extendiéndose desde el sur de Estados Unidos (Texas) hasta el norte de Argentina. Se estima que la leishmaniasis afecta a 12 millones de personas en el mundo, con 1,5 a 2 millones de nuevos casos cada año. Existen 350 millones de personas expuestas al riesgo de infección. La distribución geográfica de la leishmaniasis está limitada por la distribución del vector. El número de casos de leishmaniasis está aumentando debido principalmente a los cambios del medio ambiente generados por el hombre, lo que aumenta la exposición humana al mosquito transmisor. En México, al igual que en otros países latinoamericanos, las leishmaniasis son enfermedades consideradas como desatendidas o rezagadas y que afectan a los sectores más vulnerables y marginales de la población. Esta enfermedad se puede presentar en brotes o de manera aislada, generalmente en áreas agrícolas donde se siembra y cosecha cacao, café o árboles chicleros (de ahí su denominación de “úlcera de los chicleros”), cuyos desechos orgánicos favorecen el desarrollo de la mosca transmisora del parásito. Actualmente la población en riesgo se distribuye en 13 entidades federativas con aproximadamente nueve millones de habitantes, agrupadas en tres áreas geográficas: a) Región del Golfo: Veracruz, Tabasco, Campeche, Quintana Roo y Yucatán. b) Región del Pacífico: Chiapas, Guerrero, Jalisco, Nayarit, Oaxaca y Sinaloa. c) Región Centro: Morelos y Puebla. Durante el periodo 2007-2012 se registraron 3,637 casos en 18 entidades federativas que representan un decremento de 34.24 %, comparado con el periodo de los seis años anteriores (5,530 casos). Los estados que registraron 91% del total durante el período 2007-2012 son: Tabasco con 35.5% (1,290 casos); Quintana Roo, 28.50% (1,035 casos), Chiapas con 14.2% (517 casos) y Campeche, 12.9% (468 casos). En México, la LV es endémica en Guerrero y Morelos; la destructiva LMC en Tabasco y Chiapas; y la LC en Campeche, Chiapas, Coahuila, Jalisco, Michoacán, Nayarit, Nuevo León, Oaxaca, Tamaulipas, Quintana Roo, Tabasco, Veracruz, Yucatán y Sinaloa.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Cabe destacar que la enfermedad es ocupacional y afecta principalmente a hombres en edad productiva de 15 a 44 años, quienes por motivos de trabajo se adentran a las áreas selváticas donde habita el vector, exponiéndose a su picadura. La mayor parte de la población expuesta vive en áreas rurales (cafetales, cacaotales y otros). La residencia en áreas de transmisión y los frecuentes movimientos migratorios propician la dispersión del padecimiento.

ENFERMEDADES CLÍNICAS En México se presenta cuatro variantes clínicas:  Leishmaniasis cutánea localizada (LCL) o úlcera de los chicleros: se manifiesta inicialmente como una pápula pruriginosa que evoluciona a úlcera generalmente en una zona expuesta de la piel como orejas, cara o brazos. La enfermedad comienza casi siempre por una mácula en el sitio de la picadura que dura 1 a 2 días, la mácula evoluciona a pápula, que dura unos 4 días como promedio. La lesión continúa creciendo y se desarrolla un nódulo, el cual consiste en una masa dérmica que contiene macrófagos vacuolados con abundantes parásitos de Leishmania y un infiltrado linfocitario. Este persiste una o dos semanas, crecen de tamaño y ocurre necrosis en el centro de la reacción granulomatosa la cual es inducida por la respuesta inmune, dando como resultado una úlcera. La ulceración es indolora, redondeada, de fondo limpio, color rosado, tejido granuloso y bordes indurados (aparecen 15 a 20 días después de la picadura del vector). A menudo está cubierta por una costra serohemática, que al quitarla deja salir líquido no purulento. Cuando el parásito es eliminado, por una respuesta inmune efectiva o por acción del tratamiento específico, se inicia la resolución de la lesión, dando lugar la cicatrización. La LCL se localiza predominantemente en miembros inferiores y superiores (60% de los casos); siguiendo en orden de frecuencia en los pabellones auriculares (30%), la cara y el tronco. La lesión puede curar espontáneamente en algunos meses o años, excepto en cartílagos de nariz y pabellones auriculares donde es crónica y progresiva, produciendo mutilaciones descritas como “úlcera de los chicleros”. Las lesiones se encuentran en los sitios descubiertos, accesibles a los piquetes de los insectos transmisores y suelen ser únicas, aunque se dan casos de úlceras múltiples. Es muy sugerente de LCL la presencia de una ulceración con las características descritas, de evolución muy lenta, resistente a la terapia no específica, así como que el enfermo tenga antecedentes de haber radicado o visitado alguna zona endémica semanas o meses antes.  Leishmaniasis cutánea difusa (LCD): Se inicia siempre por una pápula en la piel, que después de varios meses se disemina por contigüidad o vía linfática a sitios cercanos de la lesión inicial,



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA para luego difundirse lentamente por las vías linfática o hemática a prácticamente toda la piel del organismo (con excepción de cuero cabelludo, axilas, palmas de las manos y plantas de los pies), donde se desarrolla en forma de nódulos hiperpigmentados o placas, con abundantes parásitos, que son más acentuadas en las salientes óseas. En México es común que afecte genitales y mucosas. Es una forma grave y anérgica de la enfermedad que por efecto directo del parásito o por una condición inmunológica subyacente, impide que el hospedero responda en forma adecuada ante la infección. La intradermorreacción de Montenegro no es reactiva, no cura espontáneamente; la respuesta al tratamiento es transitoria con frecuentes recaídas. En México es causada por L. mexicana.  Leishmaniasis mucocutánea (LMC): El periodo de incubación va desde una semana a varios meses. Es poco frecuente en nuestro país. La LMC, se genera como una extensión a las mucosas de una lesión previa de LC en la cara presentándose en forma simultánea con las lesiones cutáneas iniciales. Es menos común que se genere por por metástasis mediante la invasión de la vía linfática o hemática y se diseminen a las mucosas e incluso el cartílago, como sucede en la cavidad oro-nasal y la faringe, especialmente cuando los enfermos han sido mal tratados. La LMC, se presenta varios meses o muchos años después de haber cicatrizado la forma cutánea. Las lesiones nasales son las más frecuentes, con granuloma del tabique. El paciente con LMC presenta sensación de obstrucción nasal, prurito o dolor, costras serohemáticas, rinorrea mucosanguinolenta o hemorragia y posterior perforación con hundimiento de la nariz (nariz de tapir). Las mucosas comúnmente afectadas son: faringe, paladar, laringe y labio superior. El eritema, edema y la infiltración produce aumento del volumen de la punta de la nariz y alas nasales, extendiéndose ocasionalmente más allá del surco nasogeniano y hasta las mejillas. En la fase final hay mutilación de tejidos. El proceso puede extenderse al paladar en donde produce lesiones infiltrativas en el paladar blando y faringe; la úvula se infiltra, se hipertrofia y luego se amputa. Pese al poder destructivo, las lesiones no suelen ser muy dolorosas pero provoca graves destrucciones y mutilaciones afectando la calidad de vida del paciente ya que interfieren en la fonación y la deglución causando inanición. No evolucionan a la cura espontáneamente. Son resistentes a la terapia convencional y las infecciones bacterianas secundarias son la causa más común de la muerte.  Leishmaniasis visceral (LV) o Kala-azar: Se caracteriza al inicio por fiebre intermitente, malestar general, pérdida de peso, anorexia, molestias en el hipocondrio derecho y pancitopenia, todo lo cual se va acentuando gradualmente. Los signos clínicos habituales son: esplenomegalia indolora a la presión, hepatomegalia moderada y linfadenopatía, palidez de las mucosas y pérdida de peso. En los casos avanzados suele haber oscurecimiento de la piel, caquexia y pelo quebradizo; la presentación de neumonía, diarrea mucosanguinolenta y tuberculosis pulmonar intercurrente, son a menudo causas directas de muerte. Afecta comúnmente a niños. Basándose



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA en los síntomas y signos clínicos, la diferenciación entre LV y otras causas de esplenomegalia acompañada de fiebre, particularmente las neoplasias mieloproliferativas, es bastante difícil y por lo tanto es necesario confirmar el diagnóstico por parasitología, serología o ambos. La combinación de leishmaniasis con la infección del VIH es un nuevo cuadro patológico que debe abordarse con urgencia; incluso cuando los pacientes coinfectados son tratados, las recaídas son frecuentes y el desenlace suele ser fatal.

Leishmaniasis cutánea localizada: Imagen de una lesión cutánea en tobillo y en mano, A y B respectivamente. Fuente: Acción por tu Salud Dra. Diana Pérez / Dermapixel.

Leishmaniasis cutánea difusa: Imagen de lesiones cutáneas en extremidades superiores, abdomen y espalda, A y B respectivamente. Fuente: Gstatic.com.



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Leishmaniasis mucocutánea: Imagen de lesiones mucocutáneas en cara, las cuales puede ser deformantes. Fuente: Gstatic.com / Pinimg.com.

Leishmaniasis viseral: Leishmaniasis visceral en niña con hepatoesplenomegalia. Fuente: Facultad de Medicina de la UANM.

DIAGNÓSTICO La leishmaniasis cutánea puede diagnosticarse mediante observación directa de los parásitos por raspajes cutáneos, frotis de impresión o biopsias de piel con tinción de Giemsa, de Wright u otras. Los amastigotos son los más sencillos de encontrar en lesiones recientes o activas.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Los ensayos de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) se utilizan con frecuencia para el diagnóstico en las áreas donde están disponibles. Además, se pueden realizar cultivos de Leishmania spp. sin embargo, cada especie crece en ciertos medios, además es difícil aislar algunas especies. Los medios que se podrían utilizar inicialmente pueden ser medio Novy, MacNeil y Nicole (NMN), medio de infusión cerebro corazón (BHI), Tobie modificado por Evan (EMTM), medio de Grace o el medio Drosophila de Schneider. La inoculación de animales (hámsters) puede ser valiosa, especialmente con material contaminado; sin embargo, la inoculación a un animal puede llevar semanas o meses mientras que por medio de un cultivo in vitro se pueden llevar de 5 a 30 días. La especie, subespecie, y/o cepa, se pueden identificar por PCR, hibridización de ADN, análisis de endonucleasa de restricción en el ADN del cinetoplasto, análisis de isoenzimas, o técnicas inmunológicas que utilizan anticuerpos monoclonales. Una prueba de hipersensibilidad retardada, la prueba cutánea de la leishmanina (Intradermorreacción de Montenegro), es útil en el diagnóstico de leishmaniasis cutánea y mucocutánea, aunque generalmente proporciona resultado negativo en la forma cutánea difusa. Con frecuencia los anticuerpos se desarrollan lentamente y con títulos bajos. La leishmaniasis visceral se puede diagnosticar utilizando algunas de las mismas técnicas, así como la observación directa de los parásitos. Los amastigotes se pueden encontrar en la sangre periférica o, con mayor frecuencia, en aspirados o frotis de biopsias de bazo, médula ósea o ganglios linfáticos. La serología también puede ser de utilidad en esta forma de leishmaniasis. Las pruebas serológicas comunes que se utilizan en humanos son la prueba de anticuerpos por inmunofluorescencia (IFA), la aglutinación directa, el ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA), la prueba de análisis por ensayos Falcon (FAST) y unensayo inmunocromatográfico rápido (tira reactiva K39 o prueba de tira). La prueba cutánea de la leishmanina/prueba cutánea de Montenegro generalmente es negativa en casos de leishmaniasis visceral, aunque se pueden observar reacciones cuando la enfermedad se ha curado.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL Las medidas terapéuticas para leishmaniosis incluyen el empleo de fármacos específicos y para su administración deben de tomarse en cuenta la forma clínica y las características del paciente, en especial su estado nutricional y si presenta alguna enfermedad base como problemas cardiacos. Los medicamentos considerados de elección en leishmaniosis son los antimoniales pentavalentes para uso parenteral, conociéndose actualmente dos diferentes substancias de utilidad comprobada: el antimoniato de meglumina (Glucantime) y el estibogluconato de sodio (Pentostam), químicamente similares y de toxicidad y eficacia análogas. En el caso de la LCL con lesión única es recomendable



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA la aplicación local de los antimoniales en la base de la lesión y su contorno una o dos veces por semana durante un mes. Cuando las lesiones son múltiples, inflamadas o ulceradas, en lugares donde la cicatrización pueda producir invalidez (por ejemplo, en muñecas o codos) o desfiguraciones, es conveniente aplicar tratamiento diario por vía parenteral, así como en el caso de la LCD, LMC, LV. El control y la prevención de la leishmaniasis, es difícil debido a que la transmisión puede ocurrir dentro de la casa o en los alrededores, o bien en la selva; además, los reservorios pueden ser otros individuos infectados o animales mamíferos domésticos como el perro o animales salvajes. Es posible generar un control de transmisión doméstica mediante el uso de mosquiteros y fumigación en los horarios de mayor actividad de los vectores, en especial en áreas endémicas. Por otro lado, se ha desarrollado la primera generación de vacunas que consiste en un lisado de Leishmania combinado con una baja concentración de BCG (bacilo de Calmette-Guérin)como coadyuvante; esta vacuna está bajo evaluación en varias partes del mundo. Además, se han desarrollado vacunas basadas en poteínas recombinantes y DNA de Leishmania.



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UNIDAD II

HELMINTOS



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ENTEROBIUS VERMICULARIS INTRODUCCIÓN Enterobius vermicularis es un nemátodo que causa la oxiuriasis o enterobiasis, una de las parasitosis intestinales más frecuentes en todo el mundo, siendo los niños el grupo más vulnerable. E. vermicularis también es conocido de forma popular, como gusarapo (en algunas regiones rurales de Venezuela), oxiuro (Cuba, Venezuela), oxiurus, piulle, pidulle (en Chile), pinworm (gusano alfiler), threadworm o seatworm (gusano de los asientos) en la jerga común anglosajona. Esta enfermedad tiene distribución mundial y rivaliza con Ascaris lumbricoides como uno de los nemátodos más comunes del hombre en los países en vías de desarrollo.

AGENTE ETIOLÓGICO Enterobius vermicularis es un nemátodo blanquecino, delgado, con extremo posterior afilado o aguzado, curvado en el caso del macho y recto en la hembra; oxyuris significa: cola aguzada. En el extremo anterior presenta 2 ornamentaciones llamadas alulas. La boca tiene 3 labios y se aprecia un gran bulbo esofágico. La hembra mide alrededor de 1 cm pero su tamaño es mayor cuando se encuentra grávida, ya que su útero se ensancha al estar lleno de huevos, y el macho 0.5 cm. Su hábitat principal es el ciego, pero también se ubican en el colon ascendente e íleon terminal. Los huevos son ovales y tienen una cubierta delgada. Una de sus caras es aplanada y la otra convexa. Son muy ligeros y miden 45-60 µm de longitud y 20-30 μm de ancho. Los huevos recién depositados por las hembras no se encuentran embrionados, sin embargo en su interior se formará una larva seis horas después.

Parásitos adultos macho y hembra de Enterobius vermicularis. Izquierda, fotografía de los parásito observados en microscopía de campo claro; Derecha, esquema de los parásitos adultos con sus estructuras internas.. Fuente: Medical Laboratory Scientist.



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Huevos de Enterobius vermicularis. A) Huevo embrionado. B) Huevo larvado. Fuente: Bioimagenes Biología UCM / Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

CICLO DE VIDA La infección se inicia con la ingesta de los huevos larvados de E. vermicularis que pasan hacia el tubo digestivo, y al llegar al estómago y al duodeno eliminan las capas de su cubierta, lo que favorece que la larva eclosione y migre por el intestino delgado. Cuando la larva alcanza el ciego, el parásito se desarrolla en adulto macho y hembra (2-6 semanas), los cuales copulan. Después de la fecundación por el macho, el gusano hembra produce los característicos huevos asimétricos. Los huevos son depositados en los pliegues perianales por las hembras migratorias y en pocas horas serán infectivos. Cada hembra puede depositar en la piel perianal hasta mas de 10.000 huevos embrionados, que maduran rápidamente a huevos larvados y adquieren la capacidad infecciosa en cuestión de horas. Estos se quedan adheridos en la piel por una sustancia pegajosa, la cual al secarse permite la diseminación de los huevos larvados en la ropa interior, en la cama, suelo, paredes y aire. La persona se infecta por inhalación o ingestión de los huevos larvados durante manipulación de objetos contaminados.

Se ha descrito en oxiuriasis, la

retroinfección, es decir, huevos de la región perianal se rompen y algunas larvas franquean el esfínter anal, migran por el colon descendente, transverso y ascendente hasta llegar al ciego, donde sigue el ciclo vital. (ver Anexo)



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PATOGENIA E INMUNIDAD En general, los oxiuros no producen lesiones intestinales. El prurito que experimenta el paciente se origina por hipersensibilidad a las sustancias excretadas y secretadas por el parásito cuando deposita los huevos y se cree que las manifestaciones nerviosas como el bruxismo, se podrían deber a este mismo mecanismo. El rascado de la región anal facilita la transmisión anoboca y no fecal-oral. La persona y en particular el niño esta irritable y fatigado por no dormir. En la mujer, los oxiuros son capaces de reptar alrededor del ano y el helminto puede desplazarse hacia los órganos sexuales, penetrando por la vulva y la vagina produciendo intenso prurito y colpitis con leucorrea. En ocasiones excepcionales puede alcanzar útero, trompas, ovarios y peritoneo. En la serosa el parásito es aislado como un cuerpo extraño, produciendo una peritonitis plástica localizada que obliga a efectuar una intervención quirúrgica para extraer el granuloma en cuyo centro está el oxiuro. Granulomas similares se han encontrado en hígado y otras vísceras.

EPIDEMIOLOGÍA En todo el mundo se declaran alrededor de 500 millones de casos de infección por oxiuros; siendo la infección por helmintos más frecuente en Norteamérica. La enterobiasis en una de las enfermedades parasitarias de reporte obligatorio en México; tan solo en el 2015 se reportaron 12,395 casos en todo el país. A pesar de su distribución en todo el mundo, la enterobiasis u oxiuriasis, es una parasitosis más común en las zonas templadas y frías que en las zonas cálidas. Una de las principales formas de transmisión es 1) la contaminación de las manos al rascarse la región perianal y posteriormente llevárselas a la boca (auto-infección externa) lo que facilita el ciclo ano-mano-boca durante el sueño, o 2) que el individuo al manipular objetos contamine su entorno (fómites). Los individuos infectados que manipulan alimentos pueden actuar como fuentes de infección. El ciclo vital de la parasitosis determina que la oxiuriasis se disemina fácilmente en el ambiente alrededor del caso índice; por este motivo son frecuentes las reinfecciones y sobreinfecciones, la infección intrafamiliar o de convivientes en el hogar o en establecimientos con régimen de internado. La oxiuriasis es provocada por un parásito que se desarrolla esencialmente dentro de las viviendas, donde los huevos del oxiuro contaminan la ropa interior y de cama. Por este motivo la fuente principal de contaminación de las viviendas son los dormitorios, pero los huevos se diseminan además en los servicios



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA higiénicos, las toallas, sábanas, pijamas, etc. Así, al hacer y sacudir las camas al día siguiente, los huevos se diseminan por el dormitorio y los baños, ya que por ser livianos, pueden flotar en el aire por varios minutos antes de contaminar una superficie. No se conocen reservorios animales de Enterobius. La onicofagia favorece la diseminación de la infección. El ciclo biológico de la parasitosis determina que la infección la adquieran diversos grupos independientemente de su estrato socioeconómico y las condiciones higiénico-ambientales. En esta parasitosis no existe contaminación fecal-suelo, ya que la hembra coloca los huevos en las márgenes del ano y los huevos por lo general no salen con las heces y, por consiguiente, factores como el sistema de eliminación de excreta, existencia de agua potable, etc., no influyen en su prevalencia, lo que hace que la epidemiología de la enterobiasis sea distinta a la de otras enteroparasitosis. Por otro lado, los huevos larvados son sensibles a la luz solar, a la desecación y a temperaturas elevadas. En condiciones óptimas (ambiente intradomiciliario) los huevos mantienen su capacidad infectante por varias semanas o meses.

ENFERMEDADES CLÍNICAS Muchos niños y adultos infectados no presentan síntomas y actúan como portadores. Cuando la infección es intensa, se producen cuadros clínicos relevantes. Los síntomas más importantes son el prurito y los síntomas nerviosos. En el caso de prurito este es principalmente perianal, nasal y vulvar. El prurito perianal es de predominio nocturno, lo que obliga a la persona a rascarse con desesperación. El prurito nasal también incomoda al hospedero, que se ve obligado a rascarse provocando lesiones. Las niñas con oxiuriasis presentan prurito vulvar que muchas veces se acompaña de leucorrea, dermatitis y en ocasiones salpingitis. En este caso, el médico, deberá efectuar un diagnóstico diferencial con otras etiologías de leucorrea, como tricomoniasis, micosis, vulvovaginitis bacterianas, etcétera. Por otro lado, los síntomas nerviosos se originan por alteraciones del sueño nocturno. Los infantes presentan insomnio, irritabilidad; pudiendo presentar bruxismo (rechinar los dientes mientras duermen). Durante el día los niños se encuentran ojerosos, pálidos, inquietos, con poco rendimiento escolar. Si el cuadro de enterobiosis persiste por meses, el carácter del niño cambia, volviéndose más inestable, apático, muestran signos de cansancio durante el día y en algunos casos enuresis. Todos estos síntomas pueden estar acompañados de síntomas digestivos como dolores abdominales, meteorismo y en ocasiones diarrea.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Como se mencionó anteriormente, ocasionalmente pueden ocurrir migraciones de las hembras adultas hacia genitales femeninos con complicaciones asociadas como: vulvovaginitis, salpingitis, peritonitis o encapsulamiento de parásitos en mesenterio; También existen reportes aislados de hallazgo de parásitos en parénquima hepático, nódulos pulmonares, bazo, ganglios linfáticos, próstata, riñones y ojo.

Parásitos adultos de E. vermicularis en la región perianal de un infante. Fuente: RAJ & CO

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de sospecha de enterobiasis está determinado por las manifestaciones clínicas, sobre todo en niños y/o en varios miembros de una familia, y se confirma al detectar los huevos de E. vermicularis en la región perianal detectados por la técnica de Graham o del celofán transparente (cinta adhesiva) sobre un portaobjetos. La muestra se realiza en la mañana antes de efectuar el aseo, se desprende el scotch y se aplica en los márgenes del ano (para que se adhieran los huevos) y posteriormente coloca de nuevo el scotch sobre el portaobjetos. Un solo examen detecta 60% de las oxiuriasis y el examen seriado, el 100%. En ocasiones al efectuar la técnica se pueden observar ejemplares adultos, gusanos pequeños como hilos, blanquecinos, que han quedado adheridos a la cinta.



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TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL La Secretaría de Salud en su Catálogo Universal de Servicios determina que los fármacos de elección para el tratamiento de la enterobiasis son el albendazol y el mebendazol; los cuales son fármacos cuya acción es evitar que el helminto pueda captar la glucosa que le proporciona energía para sus funciones metabólicas; dichos medicamentos se administran en una sola dosis. Para evitar la reintroducción del microorganismo y la reinfección del entorno familiar, se suele tratar simultáneamente a todos los miembros de la familia. Aunque las tasas de curación son altas, resulta frecuente la reinfección. La repetición del tratamiento a las 2 semanas puede tener utilidad para prevenir la reinfección. La higiene personal adecuada, el cuidado de las uñas, el evitar la onicofagia lavado cuidadoso de la ropa de cama y el tratamiento inmediato de los individuos infectados son medidas que contribuyen al control. Al limpiar el polvo del hogar de una familia infectada, se deberá utilizar un paño húmedo a fin de evitar la inhalación de los huevos infecciosos.



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TRICHURIS TRICHIURA INTRODUCCIÓN La trichuriosis o tricocefalosis es una parasitosis intestinal producida por el nematodo Trichuris trichiura, cuyo nombre proviene del del griego trichos=pelo y kephale=cabeza, y se le conoce en la lengua inglesa como «gusano látigo» (whipworm) debido a que remeda el asidero y el látigo de una fusta. Históricamente, T. trichiura fue descubierto por Linneo en 1771. Grassi en 1877 describió el ciclo de vida del parásito en el hombre. Posteriormente, Fülleborn (1923) y Hasegawa (1924) completaron estos estudios. La tricocefalosis es una parasitosis muy antigua; en excavaciones realizadas en Namur-Bélgica, se han encontrado huevos de parásito que datan de la época Romana (600 a.C. hasta 200 d.C.). En una momia inca de nueve años encontrada a 5,355 m.s.n.m. en Chile, se observaron en el recto huevos de T. trichiura en perfecto estado de conservación. Se calculó que la momia era del siglo XV. Descubrimientos similares se han efectuado en Corea. Este nemátodo tiene una amplia distribución geográfica, principalmente en las regiones del trópico húmedo y lluvioso. Se le considera como un geohelminto y su infección recibe el nombre de geohelmintiasis debido a que, para completar su ciclo biológico, sus huevos requieren estar en tierra para alcanzar el estadio de huevo larvado, que es la forma infectiva para el hombre. Esta característica biológica permite entender el mecanismo de transmisión y tomar las medidas higiénicas necesarias para evitar la infección en las personas.

AGENTE ETIOLÓGICO Trichuris trichiura es un nemátodo de color blanquecino. La hembra tiene una longitud de 35-50 mm y el macho 30-45 mm. Posee una forma característica: muy delgada en las 3/5 partes anteriores y más gruesa en los 2/5 posteriores; de ahí su nombre de gusano látigo. En el extremo anterior se localiza el orificio bucal sin labios, con estilete. El esófago en su parte anterior es musculoso y delgado mientras que la parte posterior presenta una capa de células secretoras que reciben el nombre de esticocitos, en los cuales se producen enzimas proteolíticas, y proteínas de excreción/secreción formadoras de poros para su anclaje y alimentación. El extremo posterior del



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA macho está muy enrollado y presenta espícula copulatoria. En la hembra el extremo posterior es recto y romo. La cantidad de huevos que elimina una hembra es de 200-300 por gramo de heces, es decir, entre 1,000 y 46,000 huevos al día, con un promedio de 5,000 a 7,000. La cantidad de huevos eliminados depende de la carga parasitaria y del tiempo que el paciente tenga con la parasitosis. El hábitat del parásito es el ciego, al cual queda enganchado por su parte anterior delgada, que introduce en las criptas de Lieberkühn y la mucosa (figura 31-2). En casos masivos, los parásitos pueden invadir el colon. Los huevos son de color pardusco, su forma elíptica es parecida a la de un balón de futbol americano, un barril o un bolillo; miden 40-50 m de largo por 22-23 m de ancho. Sus dos extremos presentan tapones mucosos (bi-operculados). Cuando la hembra libera los huevos fertilizados, éstos no están embrionados. Para continuar su desarrollo necesitan condiciones óptimas de temperatura (25-30°C), alto porcentaje de humedad del suelo, cierto tipo de suelo y sombra. Debido a que el huevo madura en el suelo, a esta parasitosis se le donomina geohelmintiasis. El huevo fertilizado se desarrolla en huevo embrionado o larvado en dos a cuatro semanas, volviéndose infectivo.

Esquema de la morfología de Trichuris trichiura. a) gusano hembra, b) gusano macho. Fuente: Fundación IO



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Microfotografías de Trichuris trichiura. A) gusano hembra, B) gusano macho, C) huevo embrionado. Fuente: Medical Laboratory Scientist / Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

CICLO DE VIDA Este nemátodo presenta un ciclo de vida sencillo. Este se inicia cuando una persona accidentalmente ingiere huevos larvados de T. trichiura. Los huevos larvados pierden su envoltura por la acción de las enzimas y secreciones del estómago y las larvas liberadas migran por todo el intestino delgado. Durante su migración las larvas de primer estadío, se desarrollan mediante mudas a larva de segundo, tercero y cuarto estadíos, y al llegar al ciego penetran a la cripta glandular y alcanzas el estadío adulto. La hembra y el macho copulan, tras lo cual la hembra inicia la oviposición. Las hembras fecundadas comienzan a poner huevos en cantidades de hasta 3,000 a 10,000 al día y se ha calculado la longevidad del gusano adulto en cinco a siete años. El tiempo que transcurre entre la ingesta del huevo infectante y la evacuación de huevos fertilizados no embrionados en las heces del hospedero es de un mes. Los huevos fertilizados para continuar su desarrollo, deben permanecer en suelo arcillo-arenoso entre 10 y 14 días a una temperatura entre 10 y 31 °C, y con más de 50% de humedad relativa ambiental para que en su interior se desarrolle una larva de primer estadio, que es la forma infectante para humanos. Los lugares sombreados favorecen el desarrollo del huevo. El ciclo se reanuda cuando un hospedero ingiere estos huevos larvados. (ver Anexo).



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PATOGENIA E INMUNIDAD En general, los mecanismos patogénicos atribuidos al tricocéfalo para ocasionar daño al hospedero son principalmente de tipo mecánico. No obstante en estudios experimentales en ratones se ha demostrado que en el intestino grueso existe una dependencia de Trichuris muris con la microbiota intestinal y cierta inmunomodulación de la respuesta inmune por parte del parásito. Entre los mecanismos mecánicos se encuentra la penetración del extremo anterior en la mucosa intestinal, sobre todo a nivel de las criptas de Lieberkühn. T. trichiura produce una inflamación local en los sitios de adherencia del parásito a la mucosa colónica. En la región afectada se observa hiperemia, reacción inflamatoria, elevación de IgE, aumento de eosinófilos sanguíneos y eliminación de cristales de Charcot-Leyden por las heces. Otro elemento importante es la hematofagia de T. trichiura, ya que en el interior del nemátodo se pueden encontrar glóbulos rojos, lo cual indica que el parásito genera microtraumatismo y produce lesiones en vasos sanguíneos. Cada gusano llega a ingerir 5 l de sangre al día. En un individuo adulto poco parasitado y bien nutrido, estas lesiones se restablecen con facilidad y no llegan a producir anemia; sin embargo, si el individuo parasitado es un niño, entonces este puede desarrollar anemia microcítica y ferropénica. Esta anemia se intensifica por las pérdidas sanguíneas debidas a la fragilidad de la mucosa, que además facilita sobreinfecciones por microorganismos gramnegativos. Por otro lado, los microtrumatismos incrementan el peristaltismo por afectación de los plexos nerviosos, lo que favorece la presencia de diarrea y espasmos que originan cólicos. El trastorno intestinal conduce al deseo ineficaz, continuo y doloroso de defecar (tenesmo); el enfermo, al no poder eliminar su excremento, realiza un esfuerzo poco productivo (pujo) y sufre cólicos. En la tricocefalosis masiva, especialmente en niños, la intensa diarrea origina una relajación del esfínter anal e hipotonía, lo que puede ocasionar prolapso rectal, debido a la distensión de los músculos de la mucosa rectal y elevadores del ano. La irritación de los plexos nerviosos intramurales del colon, originados por los numerosos parásitos, provoca dolores tipo cólico intestinal, hiperperistaltismo y posiblemente disentería. En general, la situación se convierte en un círculo vicioso: la presencia de gusanos produce anorexia, la cual ocasiona desnutrición, a su vez, la desnutrición debilita a la persona y la hace aún más susceptible a la infección. En la actualidad, si bien se ha demostrado que la trichuriasis sola es capaz de alterar el desarrollo y crecimiento de niños, proceso que es reversible, ya que al desparasitarlos presentan un desarrollo normal.



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EPIDEMIOLOGÍA La trichuriasis es de distribución mundial. Junto con otras geohelmintiasis prevalece en zonas donde se defeca a ras de piso, en regiones donde el suelo es húmedo, caliente y sombreado, por lo que es más común en regiones tropicales. Actualmente, se estima que cerca de 800 millones de personas infectadas con este parásito, según datos de la OMS. La prevalencia de esta parasitosis en el Sureste Mexicano, las Islas del Caribe y África, es consecuencia de la pobreza, la carencia de servicios sanitarios. El clima tiene un efecto decisivo; la tricocefalosis ha sido infrecuente en regiones áridas del Norte Mexicano con prevalencia del 0.4 por 100,000 hab. en Durango y 3.7 en Baja California, debido a que el sol y la sequedad del desierto destruyen los huevecillos de este parásito. En contraste las tasas registradas en Campeche de Tabasco son de 363 a 155.6, respectivamente. El 60% de los casos clínicos registrados pertenecen a menores de 14 años, pero la tasa específica de 1-4 años es del 86.2%, seguido por los escolares de 4-5 años con 58.1%, y los menores de un año representan el 44%. Por otro lado, la mayoría de casos clínicos se observa ,más en mujeres (48%) en comparación a los hombres (38.2%). En otro estudio realizado en Minatitlán, Veracruz, en 224 personas entre 4 a 12 años de edad, se observó riesgo mayor de parasitación cuando los niños habitaban en colonias periféricas de asentamiento reciente; los padres tenían escolaridad menor a la secundaria. La ausencia de agua en la vivienda, el consumir agua de pozo, el no hervir el agua, los pisos hechos de tierra y la presencia de un patio o corral grande con excrementos, andar descalzo, y la presencia de roedores en la vivienda se correlacionaron significativamente con la multiparasitismo intestinal. En estudios de la población infantil de Jamiltepec, Oaxaca, se confirmó también la significancia de consumir alimentos en la vía pública, y la disposición inadecuada de las excretas. La tendencia de esta enfermedad del año 2000 al 2009 fue descendente, esto significa que la población en general ha adoptado medidas sanitaria e higiénicas como algo rutinario, lo que contribuyó a la disminución de los casos, de tal forma que durante el año 2000 se notificaron 732,373 casos, y para el 2009 se notificaron 341,488, con una tasa de incidencia de 317.5 casos por 100,000 habitantes. Para el año 2009, las cinco entidades federativas con mayor número de casos fueron: Estado de México (39,286), Veracruz (34,575), Sinaloa (27,633), Puebla (22,230) y Tabasco (19,940). De acuerdo con la tasa de incidencia, Sinaloa presentó el primer lugar 1,041.8 casos por 100,000 habitantes, seguida por Tabasco con 972.4, Quintana Roo con 714.1, Yucatán con 626.5



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA y Campeche con 545.7. Las instituciones que más casos reportaron, fueron las de mayor cobertura nacional: IMSS-Ordinario 236,480, Secretaría de Salud 53,822; ISSSTE 17,846; PEMEX 16,238 y otras instituciones 14,755.

ENFERMEDADES CLÍNICAS El cuadro clínico está relacionado con la carga parasitaria. En portadores con baja carga parasitaria, la infección cursa en forma asintomática en la mayoría de los casos. Los niños con infecciones moderadas presentan signos y síntomas diversos, siendo la diarrea crónica la más frecuente, además de cólicos intestinales, náuseas y vómitos. Estos últimos impiden la alimentación, contribuyendo a la deshidratación. La tricocefalosis puede originar dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen, simulando una apendicitis. En infecciones severas la disentería reemplaza a la diarrea y los enfermos presentan evacuaciones mucosanguinolentas, pujo, tenesmo y enterorragia. Este cuadro se acompaña de anemia microcítica e hipocrómica. Los niños con infecciones masivas frecuentemente presentan prolapso rectal. Las madres de estos niños suelen advertir gusanos en la mucosa rectal prolapsada; muchos de ellos presentan geofagia; esta necesidad de ingerir tierra desaparece al curar la enfermedad.

A) Colonoscopía en donde se observan numerosos parásitos de T. trichiura adheridos a la mucosa intestinal, B) Imagen de prolapso rectal causado por una masiva parasitosis por T. trichiura. Fuente: UFRGS / Trichiuriasis (blog).

DIAGNÓSTICO



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA En los casos masivos el diagnóstico clínico se basa en los antecedentes epidemiológicos de vivir en zona endémica y presentar la sintomatología y signología antes descrita. En los casos con infecciones escasas o moderadas, el diagnóstico o confirmación parasitológica se hace al identificar los huevecillos de T. trichiura en la materia fecal mediante un examen de CPS seriado (tres muestras en días alternados), empleando técnicas de concentración-flotación o sedimentación como las de Stoll o de Kato. En los análisis CPS, se acostumbra solicitar el recuento de huevos por gramo de heces (h. g. h.), para correlacionar la carga parasitaria así, una parasitosis: a) leve presenta menos de 5,000, h.p.h.; b) moderada de 5,000 a 10,000 h.g.h, c) intensa más de 10,000 h.p.h. Por otro lado, el diagnóstico parasitológico se puede efectuar por medio de la observación directa de los parásitos en la mucosa rectal prolapsada, o al efectuar una colonoscopia, la cual ha permitido el diagnóstico de casos asintomáticos.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL De acuerdo con la OMS, los antiparasitarios de elección para el tratamiento de la tricuriasis son mebendazol, albendazol y flubendazol. El más recomendado para el tratamiento es el mebendazol, que interfiere la captación y metabolismo de la glucosa del gusano sin afectar el metabolismo de la glucosa del hospedero. El albendazol se emplea en una sola toma, por tres días. En caso de que se presente resistencia a los antiparasitarios mencionados, la nitazoxanida es una buena alternativa, pues inhibe la polimerización de la tubulina de los helmintos. En infecciones masivas el tratamiento antiparasitario debe acompañarse de una dieta rica en proteínas y sales de hierro La prevención se basa en la educación, la buena higiene personal y las condiciones sanitarias adecuadas. Así mismo, contar con buenos sistemas de eliminación de excreta y redes de agua potable para evitar la contaminación fecal del suelo con heces humanas infectadas. La prevención individual se basa en un adecuado lavado de manos antes de ingerir alimentos o haber jugado con tierra, lavar y desinfectar frutas y verduras que se consumirán crudas y que crecen a ras del suelo.



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ASCARIS LUMBRICOIDES INTRODUCCIÓN La ascariasis es una geohelmintiosis. Es una infección producida por el nemátodo Ascaris lumbricoides. Esta parasitosis tiene enorme importancia epidemiológica, debido a que las zonas donde se presenta con mayor incidencia son las de gran pobreza, donde existe defecación a ras del suelo, bajos recursos económicos. Esta parasitosis afecta de 25 a 35% de la población mundial. Desde la época de Aristóteles ya se había identificado y se pensaba que los niños adquirían al parásito por tener contacto con la tierra, incluso su morfología es parecida a la lombriz de tierra “Lumbricus terrestres” y de ahí el nombre de Ascaris lumbricoides. La morfología del parásito fue descrita por el médico británico Edward Tyson en 1683. En 1879 el científico italiano Giovanni Batista Grassi ingirió cerca de 100 huevos embrionados, con el resultado de que 22 días después encontró en sus heces al parásito adulto. En 1915 Stewart experimentó con cerdos y ratas, demostrando que el parásito es capaz de pasar al pulmón. Posteriormente, en 1922, los hermanos Koino confirmaron el ciclo vital en humanos, a través de autoinfecciones, y la presencia de larva en el esputo.

AGENTE ETIOLÓGICO Ascaris lumbricoides es el nematodo intestinal monoxeno (solo requiere de un hospedero para completar su ciclo biológico) y de mayor tamaño que parasita al humano. Las formas adultas presentan un color rosado o blanco nacarado y su sitio de establecimiento preferencial y definitivo es el intestino delgado. En su extremo anterior se encuentra una boca triangular con tres labios finamente dentados. El macho mide de 15 a 30 cm de longitud por 2 a 4 mm de diámetro; su extremo posterior es encorvado hacia la parte ventral. En éste presenta dos espículas copulatorias de 2 a 3 mm. La hembra es de mayor tamaño que el macho y mide 35-40 cm de largo y en ocasiones puede alcanzar 50 cm o más; su diámetro es de 3 a 6 mm. Su extremo posterior termina en forma recta. El aparato reproductor desarrollado ocupa dos tercios posteriores del parásito. En el macho el aparato genital termina en una cloaca subterminal junto a las espículas copulatorias. La hembra puede generar alrededor de 200-250 000 huevos al día. Los huevos fecundados miden 45-75 mm



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA de largo por 35-50 mm de ancho. Están revestidos por una cubierta protectora que tiene tres capas (una membrana vitelina, parcialmente impermeable, una capa media gruesa y transparente, una capa externa albuminoidea, de superficie mamelonada, que se tiñe de color café por los pigmentos biliares). Los huevos fertilizados que salen con las heces son inmaduros, no presentan segmentación. Su desarrollo depende de las condiciones ambientales. Después de 10 a 12 días se desarrolla en su interior una larva tipo rabditoide (L1), que se desarrolla en larva 2 (L2) y finalmente en larva L3 o huevo larvado infectante. El desarrollo mínimo del huevo larvado es de 18 días, con un promedio de 3 a 4 semanas.

Adulto macho y hembra de Ascaris lumbricoides. En el macho se observa su extremo posterior enrollado hacia la parte ventral. Fuente: Seguridad alimentaria, bromatología y microbiología de los alimentos (Blog).

Huevos de Ascaris lumbricoides. A) Huevo no fertilizado, B) Huevo fertilizado, C) Huevo embrionado y B) Huevo larvado. Fuente: Parasitos de la vida (Blog), Parasitosis humanas(Blog) / Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil Oriente de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile.



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CICLO DE VIDA El ciclo de vida comienza cuando la persona ingiere huevos larvados (L3). En parte en el estómago, pero mayoritariamente en el duodeno, se liberan las larvas L3 que miden entre 200-300 m y penetran activamente la pared intestinal, alcanzan los vasos mesentéricos, pasan a la circulación portal y en 24 horas llegan al hígado, donde permanece de tres a cinco días. En este sitio, aumenta de tamaño teniendo 900 m de longitud. Luego, migra a través de las venas suprahepáticas, cava inferior, llegan al corazón derecho, posteriormente pasa por aurícula y ventrículo derechos, arterias pulmonares y llega a pulmón. Las larvas son retenidas por la red de capilares del intersticio. Allí crecen, maduran, se desarrollan y mudan en L4, midiendo 1.5 cm de longitud, lo que ocasiona sintomatología. Posteriormente, rompen la pared capilar, penetran al alvéolo pulmonar, donde presentan una nueva muda (L5) entre los días 9-15 después de la infección, e inician una migración por los bronquíolos, bronquios, tráquea y laringe; franquean la epiglotis, pasan a la faringe, donde son deglutidas (excepcionalmente pueden ser eliminadas a través del vómito), y llegan al intestino delgado, donde se desarrollan en adultos machos y hembras los cuales copulan. Las hembras comienzan la oviposición después de 2 a 3 meses después de producida la infección inicial. Las formas adultas viven en el intestino delgado y gracias a su potente musculatura, se mantienen en constante movimiento, lo que impide su expulsión por el peristaltismo intestinal. Los huevos fertilizados y no fertilizados son arrojados hacia el exterior junto con la materia fecal. Estos huevos fertilizados requieren entre 15 a 21 días para pasar de L1 a L3. Para ello se necesita de suelo arcilloso-arenoso, humedad y temperatura ambiental entre 21 y 35 °C. Así, en el interior del huevo fertilizado se forma la larva L1, L2 y finalmente la L3; en ese momento adquiere la fase infectante para el humano: el huevo larvado. Este, en condiciones adecuadas puede permanecer viable durante varios meses. (Ver Anexo).

PATOGENIA E INMUNIDAD La patogenia y las lesiones originadas en la ascariasis dependerán del grado de parasitosis y del estadío de las formas parasitarias. Cuando la parasitosis es baja, no se presentan síntomas y no se provocan alteraciones en su paso por el hígado y pulmón, sin embargo cuando el grado de infección es alto se presentan pequeñas formas hemorrágicas en el hígado. A nivel pulmonar la migración de las larvas producen rotura capilar, de las paredes y tabiques alveolares y microhemorragias, pudiéndose producir procesos inflamatorios toxicoalérgicos. Así, se observa presencia de infiltrados eosinófilos y linfoplasmocitarios en los alvéolos, regiones intraalveolares, congestión y exudado alveolar. Este proceso puede visualizarse radiológicamente como un infiltrado



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA intersticial migratorio, y se manifiesta clínicamente como una neumonitis intersticial asmatiforme. El paso y desarrollo de las larvas por el pulmón se conoce como ciclo de Loos. Cuando las larvas logran franquear la barrera pulmonar y llegan al corazón izquierdo a través de la circulación, pueden pasar al cerebro, bazo, placenta, originando así, localizaciones o migraciones larvales erráticas. Las formas adultas se mantienen en el lumen del intestino delgado gracias a que poseen una musculatura desarrollada. El daño que origina a este nivel se deba a uno o más de los siguientes mecanismos: 1. Acción expoliatriz o sustractora: Los parásitos se alimentan del bolo alimenticio, y por consiguiente expolian nutrientes como: proteínas, carbohidratos, lípidos y vitamina A y C de las dietas de los hospederos. Como consecuencia se observa una disminución del nitrógeno proteínico aportado en la dieta, menor aumento de peso, menor absorción de grasas, mayor pérdida de éstas por las heces sin llegar a la esteatorrea clínica, déficit de vitamina A, menor tolerancia a la lactosa y test de D-xilosa alterado. Estas alteraciones mejoran al tratar la ascariasis. A nivel histopatológico en el intestino se presenta atrofia de las microvellosidades, hiperplasia de las criptas, disminución de la relación cripta-vellosidad e infiltrados linfoplasmocitarios de la lámina propia. 2. Acción mecánica. Cuando parasitosis es alta, se pueden formar una masa sólida en “madeja de estambre” que no es más que un cúmulo u ovillo o de gusanos que produce una obstrucción intestinal. Los parásitos adultos se alojan principalmente en yeyuno e íleon; la obstrucción mecánica ocurre cuando hay entre 100 y 200 lombrices en forma de madeja que se visualiza en una radiografía simple de abdomen. Esta masa causa obstrucción, inflamación, isquemia, necrosis y hasta perforación intestinal. Por otro lado, éstos parásitos pueden, bajo ciertos estímulos como: fiebre, alcohol, fármacos, etc., migrar hacia conductos como: Wirsung, conducto biliar o colédoco, donde arrastran gérmenes originando una colangitis o sepsis biliar, ictericias obstructivas, pancreatitis, abscesos hepáticos, etcétera. Existe la posibilidad de que las formas adultas perforen la pared intestinal a través de zonas débiles, suturas operatorias, divertículos, etc. Pueden migrar al intestino grueso y al apéndice, desencadenándose una apendicitis. Así también, pueden generar una migración errática del adulto, llegando a la faringe y a la vía aérea, provocando asfixia, pero es más frecuente que se eliminen por boca o nariz. 3. Procesos toxicoalérgicos. Mediante mecanismos de sensibilización a sustancias que excretan y secreta A. lumbricoides, se producen crisis de asma bronquial, urticaria, irritación del árbol bronquial y eosinofilia. Ascaris induce una potente respuesta humoral, caracterizada por la elevación de interleucina-4 (IL-4), IL-5, eosinofilia e IgE específica de Ascaris , distintivos de una respuesta inmunitaria Th2. Se ha observado que individuos con títulos elevados de anticuerpos específicos de Ascaris y citocinas Th2 presentan una menor cantidad de huevos por gramos de heces (hph), lo



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA que indica que la exposición continua a huevos de Ascaris del entorno actúa como refuerzo progresivo para mantener una respuesta inmune protectora elevada, y que individuos con respuestas bajas tienden a rendir una mayor producción de huevos. Es importante señalar que los nemátodos poseen también un efecto supresor sobre la repuesta inmunitaria del hospedador. Ascaris spp, libera potentes moléculas inmunosupresoras que interfieren con la presentación de antígenos de células dendríticas. En sentido contrario, datos recientes evidencían que el entorno Th2 inducido por la infección por Ascaris es beneficioso en la prevención y/o el control de una serie de procesos atópicos y autoinmunes (rinitis, el eccema, el asma y alergias alimentarias)

EPIDEMIOLOGÍA La ascariasis es una geohelmintiasis ampliamente diseminada en todo el mundo. Se distribuye en zonas tropicales y templadas del mundo, sobre todo en el medio rural, donde las condiciones socioeconómicas e higiénicas son deficientes. En todo el mundo existen 1 400 millones de personas infectadas con Ascaris lumbricoides, cuyas prevalencias varían en diferentes países y van desde 4 hasta 90%. Algunos autores calculan que una cuarta parte de la población la padece. Aunque varones y niños son los más parasitados, no hay predisposición hormonal o genética; más bien se debe a hábitos higiénicos, jugar con tierra y comerla (geofagia). En México las parasitosis intestinales son endémicas con elevada frecuencia en la edad pediátrica. Se estima que 33% de la población general en México tiene ascariosis, aun cuando al parecer sólo 6% de los infectados presenta parasitosis masiva. Esta enfermedad, se encuentra en más del 50% de los preescolares de las áreas suburbanas de la Ciudad de México y en cerca del 100% en algunos estados de la República Mexicana como Tabasco, Veracruz y Yucatán. La ascariasis se presenta en todas las edades, pero es más común en los niños debido principalmente a ciertos factores, como hábitos de jugar en el suelo, infección a través de la boca por contacto con las manos sucias, práctica de geofagia, etc., además de la ingestión de verduras regadas con aguas negras, alimentos y bebidas contaminados con la forma infectiva. Tanto hombres como mujeres pueden ser parasitados, pero los adultos que ya sufrieron la infección muestran cierto grado de resistencia.




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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Las manifestaciones clínicas dependen de la fase del ciclo en la que se encuentre el nematodo, aunque en la mayoría de los casos la infección es asintomática. A nivel pulmonar, el paso de la larva de Ascaris por este órgano puede condicionar una reacción de hipersensibilidad caracterizada por fiebre, tos, sibilancias, dificultad respiratoria y quemazón retroesternal. Algunos sujetos expectoran con pequeñas cantidades de sangre y en otros se asocia un cuadro de urticaria. Todos estos síntomas se prolongan de 5 a 10 días, pudiendo acompañarse de eosinofilia y alteraciones radiológicas, principalmente infiltrados redondeados migratorios de tamaño variable. Esta situación se conoce como síndrome de Löffler o Loeffler o neumonía eosinofílica la cual dura aproximadamente una semana. La eosinofilia es el hallazgo de laboratorio más común y el análisis del esputo revela eosinófilos y los cristales de Charcot-Leyden, presentes en todas las infecciones pulmonares eosinofílicas producidas por parásitos. En algunas zonas endémicas como Arabia Saudita, la transmisión es estacional, dando lugar a la denominada neumonitis estacional. Anecdóticamente pueden darse casos de broncoaspiración u obstrucción de vías respiratorias debidas a vómitos o a migración ascendente del parásito adulto a través del esófago. A nivel intestinal, cuando la cantidad de parásitos en el intestino es grande, sobre todo en niños, pueden producirse molestias abdominales y problemas de mala digestión y malabsorción que pueden conducir a un retraso en el crecimiento. Las complicaciones de la infestación por A. lumbricoides, que requieren tratamiento quirúrgico son: suboclusión intestinal, oclusión intestinal y vólvulo (giro del intestino sobre sí mismo que causa obstrucción intestinal), perforación intestinal, apendicitis y colecistitis (Inflamación aguda o crónica de la vesícula biliar) entre las más frecuentes. Complicaciones menos frecuentes son los casos de migración errática de A. lumbricoides hacia vesícula, coledóco, boca, narinas y excepcionalmente al conducto lacrimal, tórax, páncreas y canal inguinal. El cuadro clínico de oclusión intestinal está caracterizado por fiebre, vómitos, distensión abdominal y ausencia de evacuaciones en las últimas 24 horas y en algunas ocasiones con evidencia clínica como expulsión de Ascaris por boca o recto.

A) Expulsión de parásitos adultos de A. lumbricoides después de la desparasitación. B) Infante con migración errática de adultos. C) Cirugía por obstrucción intestinal de parásitos adultos. Fuente: Introduction to Diagnostic Medical Parasitology / EcuRed / Learn Zoology (Blog)



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Paciente postoperado de oclusión intestinal por Ascaris lumbricoides. Fuente: Medigraphic.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico se debe sospechar en pacientes que viven en zonas rurales endémicas, en especial en niños que tienen geofagia y que presentan la sintomatología anteriormente mencionada. El diagnóstico de ascariosis se confirma por el hallazgo de huevos en heces mediante examen CPS seriado empleando técnicas de concentración como Teleman modificado, Kato Katz, etc. En el caso de existir sintomatología respiratoria se confirma con la visualización de eosinófilos y larvas en esputo o en el aspirado bronquial. Hay que tener en cuenta que deben transcurrir al menos 40 días desde que aparecen los síntomas respiratorios hasta que se consiguen detectar huevos en las heces del paciente. De forma excepcional se puede efectuar el diagnóstico con estudios de imágenes del tubo digestivo, por ejemplo: estudio de intestino delgado con medio de contraste, pudiéndose observar el cuerpo del parásito. La ecografía y la tomografía axial computarizada también son herramientas útiles. La eosinofilia en la fase intestinal es inferior a la fase pulmonar. En la fase pulmonar se han utilizado reacciones serológicas de precipitación y hemaglutinación con resultados variables.



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TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL Entre los medicamentos de primera línea eficaces contra esta parasitosis, se encuentran el albendazol, mebendazol, piperazina, pirantel y nitazoxanida. El albendazol se administra en una única dosis y se recomienda repetir la dosis a la tercera semana. En los casos de oclusión parcial, la administración de pamoato de pirantel o de mebendazol, precipita la obstrucción intestinal, ya que su mecanismo de acción causa parálisis espástica en los gusanos. En cambio, el citrato de piperazina produce una parálisis flácida y se ha aplicado por sonda nasogástrica con éxito en 80%. Sin embargo, este producto ha salido del mercado en México y es difícil conseguirlo; sólo se encuentra en farmacias de genéricos intercambiables. La oclusión intestinal generalmente se comporta como abdomen agudo y requiere cirugía. Como en todas las geohelmintiasis, la contaminación fecal del suelo con heces humanas constituye el factor principal de diseminación de esta parasitosis. A nivel individual es fundamental el lavado cuidadoso de manos, especialmente de los niños después de tener contacto con tierra; evitar la geofagia, y la onicofagia; además de lavar y desinfectar o en su defecto cocer, las verduras y hortalizas que crecen a ras que se van a ingerir.



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TRICHINELLA SPIRALIS INTRODUCCIÓN El descubrimiento de la triquinosis se remonta desde la antigüedad. El caso más temprano involucró a un joven egipcio que vivió a lo largo del Nilo alrededor de 1200 a.C. Sin embargo, la historia moderna de la triquinosis empieza en siglo XIX, con el descubrimiento, mediante microscopía, de la etapa larvaria del parásito por James Paget y Richard Owen. En 1835 el estudiante de medicina, James Paget, del Hospital de San Bartolomé en Londres durante la necropsia de una persona, observó en el diafragma unas manchas blancas y le denominó “diafragma arenoso”. Sin embargo, Richard Owen fue quien interpreta las observaciones y las publica, de tal manera que los manuscritos le dan a Owen el crédito de haber descubierto el parásito y quien nombra al parásito Trichinella spiralis. Posteriormente, Rudolf Virchow (en 1959) y Friederich Zenker (en 1860) llevan a cabo experimentos con perros a los que se alimentó con carne infectada, con lo que se comprueba la infección; Zenker por su parte, demostró la importancia clínica de la enfermedad al asumir que los humanos se infectan por el consumo de carne de cerdo. La triquinelosis, es una enfermedad parasitaria causada por el nemátodo T. spiralis que afecta a mamíferos silvestres y domésticos, esta se trasmite de modo accidental al hombre por ingestión de carne o productos cárnicos crudos o insuficientemente cocinados, procedentes de animales infectados. La principal fuente de infección para el hombre es el cerdo. Es importante mencionar la dificultad y baja incidencia de detección de la enfermedad, el ineficiente control sanitario en la canal del cerdo contaminado y la práctica frecuente de matanza clandestina en animales de traspatio.

AGENTE ETIOLÓGICO Los parásitos del género Trichinella son nemátodos dioicos. La larva muscular (LM), es la fase infectiva, la cual se caracteriza por su importancia en la transmisión, la patogenia y el diagnóstico de la triquinelosis. Las LM miden 1.2 mm de longitud por 40 μm de diámetro y se encuentran en el músculo esquelético dentro de una estructura denominada “célula nodriza” en proporción de 1:1, aunque en infecciones masivas pueden encontrarse más de una LM en cada



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA célula nodriza. La célula nodriza se forma durante la diferenciación de la larva recién nacida (LRN) a LM en el interior del miocito, el cual generará un proceso de angiogénesis que rodeará a la célula nodriza para que esta proporcione nutrientes a la LM. Los adultos machos miden entre 1.4 y 1.6 mm de longitud por 40 μm de diámetro y presentan dos apéndices caudales lobulados (apéndices copulatorios) sin espículas copulatrices y producen espermatozoides no flagelados; los adultos hembras miden 3 a 4 mm de longitud por 60 μm de diámetro y tienen el extremo posterior romo y redondeado; poseen un solo ovario que se ubica en la parte posterior y que se conecta con el útero y después la vulva, cerca de la mitad del esticosoma. Las células somáticas de las hembras tienen seis cromosomas, mientras que las de los machos solo cinco. Los adultos hembras generarán en el útero a las LRN, que miden 120 μm de longitud por 7 μm de diámetro y representan la fase de invasión al músculo. La LM y los gusanos adultos tienen la parte posterior del cuerpo ligeramente más ancha que la parte anterior. El esófago de la LM consiste en una parte anterior pequeña y musculosa, seguida de una parte posterior más ancha y glandular llamada esticosoma, integrada por esticocitos, los cuales poseen gránulos secretores cuyos productos antígénicos (proteasas) se descargan hacia la luz del esófago y de ahí al exterior del parásito. Los esticocitos se dividen en α y β, dependiendo del 1) tamaño de los polipéptidos que secretan (los α secretan polipéptidos de 50 y 55 kDa y los β de 48 kDa), 2) de su morfología y del 3) gradiente de sedimentación. El tubo digestivo se prolonga hasta el intestino del tipo tubular y culmina en un ano. El hábitat donde persisten los parásitos adultos hembra y macho, es el intestino delgado, específicamente el duodeno y yeyuno; siendo raro encontrar parásitos a nivel de íleon, a excepciones de altas cargas parasitarias.

Larva muscular de Trichinella spiralis. A) Corte de músculo en donde se observa la LM en la célula nodriza. B) Larva muscular desenquistada. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).



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Adultos de Trichinella spiralis. A) macho y B) hembra. C) Representación del macho y la hembra mostrando las estructuras internas. Fuente: MSU Denver community / Facultad de Medicina de la UNAM.

Hembra de Trichinella spiralis, liberando las larvas recién nacidas (LRN). Fuente: Dr. Romel Hernández B.



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CICLO DE VIDA Trichinella spp. se transmite de un animal a otro, o al humano, a través de la ingesta de tejido muscular con las LM. El ciclo de vida puede presentarse de forma doméstica o silvestre. El ciclo doméstico incluye a cerdos, caballos y algunos animales sinantrópicos; entre éstos últimos, son de importancia los roedores (ratas, ratones), gatos y perros domésticos. El ciclo silvestre, se desarrolla cuando los hospederos (osos negros, jabalíes, gatos monteses, pumas, animales marinos como morsas, osos polares, otros carnívoros) ingieren la carne contaminada de sus presas o carroña. El humano, al cazar a estos animales, puede infectarse; incluso los perros acompañantes se infectan, cuando se les ofrece parte de la carne contaminada. En ambos casos, el humano adquiere la infección por ingesta de carne cruda o mal cocida, de cualquier animal parasitado con las LM. De cualquier forma, el ciclo de vida se divide en dos fases: la fase entérica y la fase sistémica o parenteral. La fase entérica comienza cuando se ingiere carne mal cocida contaminada con las LM1 del parásito, las cuales liberan del músculo y de la célula nodriza en el estómago por acción de los jugos gástricos. Una vez en el intestino delgado, en 10 minutos invaden el epitelio columnar y la lámina propia del duodeno y por acción de los componentes biliares, comienzan su desarrollo y diferenciación al estadío de adulto, para lo cual sufren 4 mudas de cutícula, pasando por LM2, LM3, LM4, hasta convertirse en parásitos adultos (Ad) en un periodo de 36-48 hrs (2 días post-infección (pi)). Posteriormente el macho y la hembra adulta copulan; las hembras aumentan de tamaño y penetran la mucosa intestinal, mientras que el macho sea expulsado por los movimientos peristálticos a consecuencia de su desgaste físico. A partir del día 6 pi, la hembra ovovivíparas embebida en la mucosa intestinal, libera las LRN, y cada hembra puede liberar entre 1,000-1,500 LRN. La producción de NBL continúa durante al menos una a dos semanas o más de acuerdo a la respuesta inmunitaria del hospedero en el ámbito intestinal. Una vez liberadas del LRN, éstas se introducen en la lámina propia y alcanzan la circulación sanguínea y linfática. A partir de este evento, se inicia la fase sistémica o parenteral. Las LRN migran por torrente circulatorio por todo el organismo hasta encontrar e invadir músculo estriado. Una vez en el miocito, la LRN transforma la célula en una célula nodriza, la cual es rodeada por vénulas que sirven como medio de transporte a nutrimentos y desechos, desde la célula y hacia el interior de la misma. En un periodo de 20-30 días, la LRN se diferencia en una LM1 infectiva, completando el ciclo.



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PATOGENIA E INMUNIDAD La patogenia que produce T. spiralis dependerá de la localización en donde se encuentre el parásito, así como del estadío del mismo. 

Nivel Intestinal: Las formas adultas de Trichinella generan una enfermedad intestinal grave

debido a la invasión de los adultos en la mucosa intestinal, que conlleva a la atrofia de las vellosidades, hiperplasia de las criptas y de células caliciformes, generando, malabsorción e inflamación intestinal. Esta inflamación se debe a la respuesta inmune iniciada por la penetración de células epiteliales columnares del intestino. Se ha registrado liberación de citocinas proinflamatorias, como las IL-1β, IL-8 y la quimiocina CXCL-5 desde las primeras 5 horas pi. A los 2 dias pi se detecta IFN-γ y citocinas tipo Th2 en nódulos linfáticos mesentéricos, que promoverán una respuesta linfocitaria. La producción de IL-3, IL-4 e IL-5 regula la inflamación y favorece la infiltración de eosinófilos y células cebadas, siendo estas últimas las responsables del incremento en la concentración de histamina y leucotrienos, que dañan la mucosa intestinal aumentando su permeabilidad. Por otro lado, la secreción de IL-9 incrementará las contracciones peristálticas para acelerar la expulsión de los parásitos adultos. El sistema del complemento también participa en el daño de las larvas. La cutícula del parásito puede activarse por la vía alternativa del complemento, mientras que los anticuerpos activan la vía clásica. Durante la activación de este sistema algunas fracciones peptídicas del complemento (C3, C3b) producen opsonización de los parásitos y reclutamiento de eosinófilos y células cebadas que colaboran al daño de las larvas, vía activación del complemento 

Nivel muscular: La transformación de la célula muscular hacia célula nodriza es fundamental

para la supervivencia de las LRN y su posterior desarrollo en LM1, y lo lleva a cabo ajustando el metabolismo celular del hospedero a sus propios requerimientos. Durante dicha transformación, las estrías del miocito desaparecen y se desorganizan los filamentos contráctiles, aumenta el número de mitocondrias, la actividad catalítica y el tamaño del núcleo el cual es desplazado hacia el centro de la célula. Además, el glicocáliz se hipertrofia y se transforma en una capa gruesa de colágena tipos V y IV. Durante la “construcción” de la célula nodriza se ha demostrado la presencia de una molécula de secreción de 43 kDa de la LM relacionada al genoma del miocito; se piensa que esta molécula puede ser parte de los mecanismos que usa Trichinella para la “remodelación estructural del miocito”. Mediante estudios de inmunohistoquímica se ha observado la presencia de la molécula de 43 kDa en el núcleo y citoplasma de la célula nodriza desde el día de la penetración y hasta seis meses después. Así también, la LRN puede desencadenar un proceso de angiogénesis de manera



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA directa o indirecta alrededor de la células nodriza al inducir la producción del factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), el cual estimula el agrandamiento de la red de vasos sanguíneos. La respuesta humoral de los pacientes con triquinelosis e evidencia por la presencia de anticuerpos IgE, IgA, IgM e IgG, siendo este último el predominante durante el curso de la infección. En ensayos de Western-blot, los sueros de pacientes con triquinelosis así como de animales infectados experimentalmente, reconocen el mismo patrón antigénico mediante, es decir, reconocen los antígenos de 38, 54, 59, 63, 73, 77, 93 y 104, kDa provenientes de extracto total de proteínas, mientras de los productos de excreción y secreción (PES) de la LM, reconocen los antígenos de 45, 49 y 55 kDa.

EPIDEMIOLOGÍA La triquinelosis es una enfermedad cosmopolita, presente en países de primer mundo y en vías de desarrollo. La fuente de infección habitual es el cerdo doméstico; sin embargo, se han reportado brotes epidémicos por ingesta de carne de caballo, jabalí, en países como Italia. La diversidad gastronómica es uno de los factores primordiales que posibilita la infección a partir de carne de animales considerados exóticos. Un análisis de los brotes reportados desde 1986 a 2009, ofreció los siguientes datos: 65,818 casos y 42 muertes en 41 países. La Organización Mundial de la Salud reportó que el 87% de los casos se presentaron en la unión Europea, 50% de los cuales ocurrieron en Rumania. La triquinelosis afectó principalmente a adultos (edad media 33.1 años). Las principales manifestaciones clínicas, en 5,377 casos, fueron: mialgias, diarrea, fiebre, edema facial y cefalea; siendo el cerdo la principal fuente de infección. Por otro lado, en China y en Eslovaquia se han reportado varios brotes epidémicos ocasionados por el consumo de carne de perro. China tiene una alta incidencia de triquinelosis, debido al consumo de carne de gato, rata, perro y otros mamíferos. Lo anterior evidencia que la diversidad gastronómica es un factor importante en la adquisición de la enfermedad. En México, la mayor parte de los reportes corresponde a brotes epidémicos, principalmente por consumo de cerdo y sus derivados, debido principalmente al mantenimiento de cerdos de “traspatio”, alimentados de desperdicios y con pobre control veterinario. Así mismo, se han detectado caballos infectados, lo cual constituye un factor de riesgo, ya que su carne se consume debido a factores económicos. También se han identificado infecciones en perros, gatos, ratas y algunos animales exóticos en zoológicos de la Ciudad de México. Los estados de mayor endemicidad son Zacatecas, Durango, Puebla, Estado de México y Distrito Federal. Jalisco,



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Chihuahua y Michoacan reportan una incidencia media. El menor número de casos se ha encontrado en Queretaro, Guerrero, Guanajuato, Colima, San Luis Potosi, Aguascalientes, Nuevo Leon, Oaxaca, Veracruz y Sonora. Entre 1988 y 1994, el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica (SINAVE), registró un descenso en el número de casos con sospecha clínica, de 250 a menos de 100. En 1997, la notificación de los casos se normó de manera apropiada, aunque no hubo registro entre 1995 y 1999, y no fue sino hasta el periodo de 2000 a 2003 que se observó descenso de casos de 100 a 30 por año. Los casos actuales de triquinelosis se localizan dentro del grupo de “otras helmintiasis” que considera el SINAVE. Es importante mencionar que en los años 2000, 2002 y 2012 se realizaron estudios de seroprevalencia en pacientes de todo el país y algunos de la Cd de México; los cuales presentaron fiebres atípicas; y se determinó que la prevalencia en todos los años fue del 4%. Esto implica que la enfermedad aún existe en la población.

ENFERMEDADES CLÍNICAS La gravedad del cuadro clínico de la triquinelosis dependerá de la magnitud de la infección. Los pacientes con 10 larvas o menos por gramo de tejido suelen permanecer asintomáticos; un cuadro leve se considera de 10-50 larvas; un cuadro moderado aquellos con 50-100 larvas; un cuadro con 100-500 larvas se considera un cuadro grave, y los que tienen entre 1,000-5,000 larvas padecen un cuadro de seriedad que puede provocar la muerte. 

Fase entérica: Como se mencionó anteriormente, las manifestaciones clínicas a nivel

intestinal dependerán del nivel de la infección. En las infecciones leves con pocas larvas migratorias, los pacientes pueden experimentar un síndrome seudogripal, con fiebre y diarrea leves. En las infecciones moderadas a severas, pueden presentarse signos y síntomas intestinales en el transcurso de una semana. Las primeras manifestaciones aparecen de las 24 a 72 horas después de la ingestión de la comida infectada y corresponden a las de una gastroenteritis no específica: dolor abdominal, náusea, vómitos, diarrea, hiporexia, malestar general y elevación de temperatura en ocasiones superior a 38°C; el cuadro sugiere una tifoidea o paratifoidea. 

Fase parenteral: Corresponde a la etapa de invasión de las larvas migratorias en el músculo

estriado; las manifestaciones clínicas dependerán del grado de la invasión muscular y de la inmunidad del hospedero. En la mayoría de los enfermos, el inicio de la etapa aguda es repentino, con debilidad general, escalofríos, fiebre de hasta 40°C, sudoración excesiva, y taquicardia. Se presentan dolores de cabeza y de músculos principalmente la lengua, deltoides, pectorales e intercostales, diafragma, el gastrocnemio y de las extremidades; edema de párpados y periocular simétrico, y el edema suele afectar toda la cara. Los vasos sanguíneos de las conjuntivas se inflaman, y en algunos pacientes aparecen petequias, hemorragias intraconjuntivales. La eosinofilia



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA puede ser pronunciada. En los casos graves puede ocurrir meningoencefalitis y miocarditis; en ocasiones se presenta somnolencia y delirio, rash, hemorragias retinianas y subungueales. La intensidad del dolor muscular refleja la gravedad de la enfermedad.

Enfermedades clínicas de la triquinelosis. A) Edema de cara y párpados. B) Conjuntivitis. C) Petequias (flechas). Fuente: GGC / USMLE Pathology Slides

Periodo de convalecencia. Corresponde a la fase de encapsulación o enquistamiento de los parásitos en el músculo. generalmente hacia la segunda o tercera semana después de la fase parenteral de la enfermedad se desarrolla inmunidad, y los síntomas clínicos gradualmente desaparecen; en las infecciones severas que no terminan fatalmente pueden presentarse complicaciones que persisten por varios meses. Entre las complicaciones más comunes en la triquinelosis, tenemos las de tipo cardiovascular, neurológico, ocular, respiratorio y digestivas 

Cardiovasculares: se presentan principalmente en las personas con enfermedad grave y

moderada. Los síntomas que se presentan son dolor en la región del corazón y taquicardia. La auscultación puede revelar tonos cardiacos sordos, soplos cardiacos y/o arritmias. En la etapa aguda de la enfermedad, las alteraciones en registros electrocardiográficos (ECG) incluyen ondas T aplanadas, segmento S-T disminuido, complejo QRS disminuido, ondas Q agudas, y alteraciones de la conducción auriculoventricular o interventricular. Estas alteraciones pueden persistir aun cuando otros signos y síntomas clínicos hayan desaparecido. También se puede presentar una tromboflebitis profunda, trombos intraventriculares o embolia pulmonar que pueden ser mortales. 

Neurológicas. Las cefaleas son las más comunes en la mayor parte de los casos, incluso en

casos de infección leves. En personas con triquinosis grave, se han observado pérdida del conocimiento, somnolencia y apatía, signos de meningitis cerebroespinal o encefalopatía, anisocoria, paresia del nervio facial y reflejos de Babinski. También puede presentarse signos



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA focales, como desorientación, alteraciones de la memoria, síndrome frontal, alteraciones conductuales, hemiparesia o hemiplejía transitoria, disfunción oculomotora, afasia y síndrome cerebeloso. La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) pueden revelar hipodensidades pequeñas. 

Oculares. Las lesiones oculares, surgen durante la migración e invasión al músculo de la

LRN. Típicamente constan de edema y lesiones vasculares en la conjuntiva y la úvea y, en algunos casos, el nervio óptico. Cuando la invasión de los músculos del globo ocular es intensa, la persona infectada puede sufrir dolor con el movimiento de los globos oculares, con parálisis muscular, diplopía y alteraciones de la acomodación. 

Respiratorias. Principalmente disnea, mediada por el daño tisular durante la invasión de las

LRN al diafragma. Otras complicaciones son la neumonía, bronquitis obstructiva e infiltrados de tipo Löeffler. 

Digestivas. Las complicaciones digestivas, que suceden durante la etapa aguda de la

enfermedad, comprenden exudación masiva de proteína (que lleva a hipoalbuminemia y edemas localizados), necrosis intestinal aguda, y diarrea prolongada. Estas complicaciones son principalmente por la respuesta inmune generada a nivel intestinal y puede tardar incluso meses en regresar a su funcionamiento normal.

DIAGNÓSTICO En términos generales, el diagnóstico de triquinelosis mediante el cuadro clínico es difícil; debido que durante la fase entérica de esta zoonosis, ya que las manifestaciones clínicas intestinales pueden confundirse con otras tales como: fiebre tifoidea, shigelosis, brucelosis, amigdalitis, nefritis, pielonefritis, faringitis, glomerulonefritis, cisticercosis, escarlatina o intoxicación alimentaria. En algunos casos, los síntomas son tan ligeras que no ameritan acudir a consulta médica. Por esta razón, es que el diagnóstico siempre se basa en datos clínicos, epidemiológicos, de laboratorio clínico, parasitoscópicos e inmunológicos. Principalmente, el antecedente de ingesta reciente de carne cruda o no bien cocida suele orientar al médico. Por otra parte, es frecuente que la triquinelosis se presente en forma de brotes epidémicos que surgen después de que numerosas personas ingirieron carne infectada durante alguna celebración. Entre las pruebas diagnósticas parasitológicas se encuentra la triquinoscopía y la digestión artificialentre las pruebas inmunológicas está la

hemaglutinación indirecta, inmunofluorescencia

indirecta (IFI), ELISA e inmunoelectrotransferencia (IET) y finalmente las pruebas de laboratorio clínico como las de recuento de eosinófilos, detección de enzimas creatin fosfocinasa (CPK) y la



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA lactato deshidrogenasa (LDH) en sangre. Cabe mencionar que las pruebas de laboratorio clínico y las serológicas son positivas hasta los 15 días pi. 

Pruebas parasitológicas: para la realización de estas tipo de pruebas se deberá obtener

una muestra de músculo esquelético de entre 0.2-0.5 grs. Triquinoscopía. Es el método más simple de efectuar. Consiste en presionar la muestra de tejido entre dos laminillas y examinarlas al microscopio Digestión artificial: es más sensible que la triquinoscopía y se realiza digiriendo el material de la biopsia en una solución de HCl al 1% con pepsina al 1% a 40 a 42°C durante 30 min. Esto permite la obtención de las LM1. El principal problema de ambos métodos, es que si la infección es muy baja, puede no obtenerse un falso negativo. 

Pruebas inmunológicas:. En la actualidad, las pruebas de elección para el diagnóstico

confirmatorio de triquinelosis son la inmunoelectrotransferencia (IET), el Western blot y el ensayo inmunoenzimático (ELISA). Estas pruebas diagnósticas son el medio más simple de diagnosticar triquinosis debido a que los anticuerpos IgG, pueden detectarse a partir de los 12 días pi hasta los 60 días después de la infección. El patrón antigénico característico (45, 49 y 55 kDa), reconocido por los sueros de pacientes con triquinelosis en los PES por IET, se considera de valor diagnóstico confirmatorio 

Pruebas clínicas: La eosinofilia es el dato de laboratorio más temprano y característico de

la triquinosis, aunque depende fuertemente de la gravedad de la infección. Los grados de oesinofilia que se observan se pueden dividir en: baja (<1,000/ml), moderada (1,000-3,000/ml), y alta (>3,000 – 19,000/ml). Esta prueba es importante, ya que la eosinofilia aparece incluso antes de los signos y síntomas. Detección de enzimas en sangre: Como resultado del daño inducido por la LRN al miocito se liberan enzimas hacia la circulación. Entre las enzimas que se detectan en concentraciones séricas, están la creatin fosfocinasa (CPK) y la lactato deshidrogenasa (LDH). En el caso de la CPK se ha observado un aumento del 75 a 90% en las personas infectadas, entre la segunda y quinta semanas post-infección; mientras que la LDH disminuye su actividad en el mismo periodo de tiempo. 

Pruebas moleculares: En cuanto a diagnósticos moleculares está la PCR multiplex o

múltiple. Actualmente, es la prueba más sensible, económica y rápida reportada en la literatura, que permite identificar de modo inequívoco, a partir de una larva (hasta 1/20 de una larva) la especie y el genotipo de Trichinella. Sin embargo, una de las limitantes es que sólo puede efectuarse en larvas recolectadas biopsias de músculo o de digestión artificial que albergan al menos una larva, por lo que en infecciones leves podría no obtenerse un resultado confiable.



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TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL Los compuestos antiparasitarios que actualmente se administran contra la triquinelosis son los derivados bencimidazólicos, como el albendazol o el mebendazol. Estos fármacos son efectivos a nivel intestinal, es decir, con las larvas musculares y la forma adulta del parásito; sin embargo no existe correspondencia con un diagnóstico oportuno durante las fases tempranas de la infección. El tratamiento de la fase parenteral, donde las LRN han invadido musculo, es difícil, debido a que los parásitos que ya han desarrollado una cápsula (célula nodriza) son resistentes a los fármacos. Por ejemplo, el pamoato de pirantel, es efectivo en esta fase, pero ya no se utilizan debido a los efectos secundarios que producen, o por el elevado costo de producción como en el caso del tiabendazol, que ha salido del mercado como producto. Es recomendable administrar en modo simultáneo corticosteroides para disminuir la respuesta inmune. En casos severos, hospitalización es necesaria y se administra en conjunto: antiparasitarios, anti-inflamatorios, analgésicos, con restablecimiento del balance hidroelectrolítico y otras medidas acordes a los órganos afectados. En cuanto a los métodos de prevención, la Comisión Internacional sobre la Triquinelosis establece lo siguiente: a) Cocer la carne de cerdo y caballo hasta que la temperatura interna alcance los 71°C. b) Congelar los cortes de carne de un grosor máximo de 15 cm a -15°C durante 3 semanas. Los cortes de mayor grosor deben congelarse durante 4 semanas antes de su consumo. c) No se consideran medidas seguras el empleo de horno de microondas, el curado, secado o ahumado de la carne. d) Hasta ahora, los estudios realizados con el objetivo de la obtención de vacunas eficientes, se han adaptado a modelos murinos, sin generar hasta ahora una protección del 100%. Es importante la inspección controlada en rastros. En países europeos se mantiene una rigurosa inspección. Cabe señalar que en 1975, la carne de caballo de importación fue la causa de serios brotes de triquinelosis en Francia e Italia, los dos países de mayor consumo de esta carne en estado crudo, durante 31 años (1975–2005). La carne provenía de la antes Yugoslavia, Polonia, Serbia, Romania, y de Norteamérica (Canadá, México, EE.UU).



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NECATOR AMERICANUS INTRODUCCIÓN La ancilostomiasis o uncinariasis es una geohelmintiasis intestinal, causada por los nemátodos hematófagos Ancylostoma duodenale y Necator americanus pertenecientes a la familia Ancylostomidae, caracterizados por poseer una cápsula bucal quitinosa provista con piezas cortantes. El término uncinaria, derivado del griego (ankylo = curvado, + stoma = boca), fue acuñado por Froelich en 1789. Entre 1838 y 1854 se relacionó la presencia de uncinarias en la heces de personas que presentaban una palidez intensa y crónica debido a la anemia que se les desarrollaba, quienes contribuyeron en este aspecto son el médico italiano Angelo Dubini y el psiquiatra alemán Wilhem Griesinger quienes pudieron observar la presencia del gusano adherido sobre la mucosa duodenoyeyunal con lesiones enterohemorrágicas puntiformes en las personas que morían de “clorosis”; hoy día, anemia. Así, se descubrió la primera uncinaria y se le dío el nombre de Ancylostoma duodenale. Así mismo, observó los cuatro dientes proyectándose dentro de la boca del parásito. En 1878, Grassi y Parona diagnosticaron la enfermedad por el hallazgo de los huevecillos característicos en las heces de los sujetos parasitados. Para 1880 varios médicos diagnostican casos de uncinariasis después de que se presentaron de manera constante casos de diarrea en trabajadores que construyen un túnel en Suiza, los cuales comían y defecaban en su interior; aquí que médicos como Camilo Bozzolo, Edoardo Perroncito y Luigi Pagliani propusieron que la infección se relacionara con la falta de uso de calzado y que la anemia mortífera prevalente en los trabajadores encargados fue causada por las uncinarias; observó también la transformación de la larva rabditoide de vida libre a filariforme infectante, de este modo estableció firmemente la patogenicidad de los ancilostomas. Finalmente, en 1897, el Dr. Arthur Loos, completó el conocimiento del ciclo biológico parasitario: usando la uncinaria del perro Ancylostoma caninum, demostrando la penetración transcutánea y la migración larvaria pulmonar, y la forma en que el parásito se fijaba al intestino. Al comienzo del siglo XX, Stiles estudió en América otro nematodo semejante, aunque de tamaño menor, lo llamó Necator americanus (del latín Necare = “matar”), causante de la clorosis o anemia grave tropical.



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AGENTE ETIOLÓGICO Necator americanus es un parásito nemátodo, del Orden Strongiloidae, de la familia Ancylostomidae, que vive en climas templados o tropicales. Los parásitos adultos son cilíndricos; parasitan el intestino delgado; tienen dimorfismo sexual, siendo las hembras más grandes y más gruesas que los machos. La hembra mide 10-12 mm por 0.2-0.5 mm y el macho 6-8 mm x 0.2-0.3 mm. La cápsula boca contiene un par dorsal de placas o láminas cortantes en semiluna y otro par ventral diminuto, que sirven como órganos cortantes y de fijación en la mucosa intestinal, ocasionando lesiones que sangran debido a una sustancia anticoagulante que secreta el parásito. La cápsula bucal sirve para la succión de la sangre, que pasa por el esófago al intestino. Los gusanos tienen la capacidad de desprenderse y fijarse en otro sitio de la mucosa, dejando lesiones. Un parásito es capaz de succionar hasta 0.5 ml de sangre al día. En su extremo distal poseen una bolsa copulatriz, con ensanchamiento radial en los machos y que terminan en punta en las hembras. Los órganos genitales están bien desarrollados, en el momento de la cópula con forma una “Y”. Se calcula que las hembras oviponen entre 5,000-15,000 huevos al día. Los huevos son ovalados lisos, envueltos por una cáscara hialina, delgada y translúcida y contienen 4 a 8 blastómeros; miden de 50-60 por 40-45 μm. Los huevos se incuban entre 24 a 48 horas en el suelo sombreado y húmedo, con temperatura de 23 a 30ºC, hasta que en el interior se forma una larva rabditiforme con la capsulilla bucal larga y estrecha. La larva rabditiforme, mide 250 m de largo por 20 m micras de ancho, con un esófago musculoso, característico. Estas larvas rabditiforme o L1 mudan en 72 hrs convirtiéndose en L2; y 3 a 4 días posteriores se transforman en larva filariforme o L3, la cual es la forma infectante para el ser humano. La L3, mide 500 m de largo por 25 m de ancho. La supervivencia larvaria es óptima en suelos arcillosos, con vegetación marchita y temperatura cálida-húmeda, circunstancias prevalecientes en las regiones costeras y tropicales de los estados de Veracruz, Tabasco Oaxaca y Chiapas.



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Parte anterior de Necator americanus. Se observan las placas cortantes que sirven para la fijación del parásito en el intestino. Fuente: UNCI Parásitos (Blog)

Adulto hembra y macho de Necator americanus. La hembra es más grande que el macho. En el macho se observa la bolsa copulatriz en forma de “Y”. Fuente: Uncinarias m5 (Blog)



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Huevo embrionado de Necator americanus. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Estados larvarios de Necator americanus. A) Larva rhabditiforme (L1). B) Larva filariforme infectiva (L3). Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

CICLO DE VIDA La infección se inicia cuando la larva filariforme o L3 que se encuentra en el suelo penetran la piel. Cualquier sitio de la piel puede servir de puerta de entrada para las larvas; sin embargo, los lugares que con regularidad se exponen al contacto con la tierra. Los más frecuentes son los



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA espacios interdigitales de los pies en las personas que andan descalzas, u otras zonas de la piel como las manos, nalgas o tórax posterior. Alcanzan las vénulas y vasos linfáticos y son arrastradas por el torrente circulatorio, iniciando el ciclo de Loos, en donde la larva recorre diferentes órganos del hospedero. La larva llega hasta la parte derecha del corazón; luego pasa a los vasos pulmonares, atraviesa la membrana alveolocapilar, en donde sufre una muda a larva rabditiforme o L4. Posteriormente asciende por bronquiolos, bronquios, tráquea, laringe y epiglotis, donde es deglutida. Por último, esta larva pasa por estómago hasta su hábitat final, que es el duodeno. Ahí maduran hasta el estado de macho y hembra adulta, copulan y la hembra comienzan a eliminar los huevos que son eliminados con la materia fecal. Se estima que aproximadamente 5 semanas después de la entrada de la larva L3, la hembra comienza la puesta de huevos. Los huevos al llegar a la tierra (por fecalismo al aire libre, por el uso de excretas como abono o de aguas residuales para regadío), si encuentran condiciones favorables de temperatura, humedad y ventilación, continúan su desarrollo hacia el estadio de larva rabditiforme. La cubierta se rompe entre las primeras 24 a 48 horas y deja libre la larva (L1), que ya en el exterior se alimenta de bacterias y materias orgánicas que halla en el suelo; luego se desarrolla a L2, que continúa alimentándose en el suelo, hasta convertirse en larva filariforme L3. Durante este estadio, la larva no se puede alimentar y se nutre de sus propias reservas, pero estas son limitadas, por lo que se hace necesario que encuentre un huésped en poco tiempo o de lo contrario muere. El ciclo se cierra cuando otra persona queda infectada con estos parásitos al penetrar las larvas filariformes (L3) por la zona de la piel expuesta al suelo contaminado. (ver Anexo)

PATOGENIA E INMUNIDAD En la patogenia de la uncinariasis se deben considerar las fases: invasiva, de migración (pulmones) y de fijación (intestino). En la fase invasiva las larvas filariformes en la piel, pueden causar edema eritematoso que evoluciona a erupción papular y luego vesicular y pruriginosa, conocida como sabañones. Estas lesiones pueden infectarse con bacterias piógenas. La respuesta inmunológica está dada por la presencia de las secreciones de las L3 que tienen actividad enzimática que degrada los sustratos del tejido conectivo: colágeno, fibronectina, laminina y elastina, útiles en la digestión de la piel y de otros tejidos. Durante la migración de las larvas, del número de éstas y de la sensibilidad del hospedero, es factible observar lesiones en los alvéolos pulmonares, desde pequeñas hemorragias hasta infiltrados celulares con fibroblastos y leucocitos, que pueden llegar a producir neumonitis. También



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA suele presentarse eosinofilia (síndrome de Loeffler) como consecuencia de la muda de la L3 hacia L4. En la fase de fijación, es decir, la fase intestinal, los parásitos se adhieren a la pared del intestino delgado, mediante sus dientes quitinosos o placas cortantes, la traumatizan con el fin de succionar sangre del huésped (5 l) por cada parásito adulto. Es así que la cantidad de sangre perdida estará en dependencia de la especie parasitaria y el número de parásitos presentes en el intestino. La hidrolisis de la hemoglobina se lleva a través de proteasas "catepsina-like" y la digestión posterior probablemente es mediante la acción de cisteínproteasas y metaloproteasas. En los estudios anatomopatológicos del daño intestinal, se ha documentado ampliamente el efecto expoliatriz del parásito adulto; la gravedad del daño está en relación directa con la intensidad de la carga parasitaria intestinal También se presenta inflamación de la mucosa intestinal, enteritis que puede determinar malabsorción intestinal; hay eosinofilia en la mucosa y submucosa. La hemorragia intestinal y el consumo de sangre por parte de los parásitos adultos conlleva a anemia microcítica, hipocrómica y ferropénica. Como consecuencia de la anemia; se presenta hiperplasia medular y en ocasiones eritropoyesis extramedular en bazo e hígado. En pacientes graves hay insuficiencia cardiaca con degeneración grasa del corazón, así como degeneración celular del hígado con hiperplasia de las células de Kupffer.

EPIDEMIOLOGÍA Se estima que alrededor de 740 millones de personas se encuentran infectadas con una de las dos especies de uncinarias. En Latinoamérica y el Caribe 50 millones de personas están infectadas y 514 millones están en riesgo de contraer la infección. La cadena epidemiológica depende de la interacción de tres factores: a) ambiente adecuado para el desarrollo de huevos y larvas, b) contaminación fecal del suelo con huevos de los parásitos y c) contacto de los humanos con el suelo contaminado. En las zonas tropicales, los factores mencionados se conjugan principalmente en el campo donde la lluvia permite la humedad, sombra y la vegetación la riqueza de detritos orgánicos, además de una temperatura de suelo idónea. En las zonas endémicas, la población más susceptible de contraer la infección es la infantil, porque lactantes y niños juegan en el suelo contaminado y a la vez contribuyen a la contaminación de los alrededores, como ocurre en las zonas rurales y tropicales de América Latina. El hábito de andar descalzo favorece la propagación de la infección. Además, la desnutrición y la carencia de hierro en la alimentación agravan los cuadros clínicos de la enfermedad en las zonas endémicas. En Latinoamérica fallecen cada año alrededor de 5,000 personas por cuadros graves de uncinariasis o por sus complicaciones. En México, la especie que predomina es Necator americanus.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA En 1924, la Fundación Rockefeller patrocinó la exploración parasitológica en territorio mexicano; donde se observó que la prevalencia mayor correspondió a las regiones cafetaleras y costeras, principalmente los Estados tropicales de Veracruz, Tabasco, Campeche, Chiapas, Oaxaca y Colima, además de la zona minera en Hidalgo. Los municipios de la máxima prevalencia por arriba de 70% de la población explorada fueron: Tierra Blanca, Coatzacoalcos y Minatitlán en Veracruz, y cerca de la tercera parte de los sujetos parasitados tenían síntomas graves, circunstancia semejante fue demostrada en Tenosique, Tabasco, además de Huixtla, Cacahuatán y Suchiate en Chiapas. En las minas de Pachuca y Real del Monte, estado de Hidalgo, Eduardo English encontró 16% de mineros uncinariósicos, pero después del tratamiento con tetracloretileno y después de haberse mejorado las condiciones sanitarias dentro de las minas, la prevalencia disminuyó a sólo 2%, es decir, hubo métodos de medición parasitológica y nutricional cada vez más precisos. Actualmente, se dispone de medicamentos antiparasitarios más activos y potentes, como los imidazoles orales; sin embargo, la uncinariasis se ha mantenido endémicamente, sobre todo entre los niños y adultos de las familias más pobres y desprotegidas, carentes de servicios sanitarios básicos. Hasta el 2003, Veracruz era el único estado que presentaba una prevalencia de uncinariasis menor al 2%.

ENFERMEDADES CLÍNICAS La sintomatología de la uncinariasis, como en otras parasitosis, dependerá de la carga parasitaria que presente el paciente y de la localización del nemátodo. Así, se pueden encontrar personas asintomáticas, oligosintomáticas y casos sintomáticos severos, Durante la fase de invasión, en el sitio de la penetración de las larvas filariformes se observa dermatitis, con erupción papular, eritema, edema y a veces vesículas pruriginosas que duran de una a dos semanas. En la fase de migración de las larvas por los pulmones, el paciente puede desarrollar una sintomatología pulmonar bronquial, con tos seca, ardor de garganta, así como de sibilancias asmatiformes, fiebre y a veces esputo hemoptoico, ocasionando el síndrome de Loeffler: neumonitis eosinofílica. Por otro lado, en la fase de localización intestinal, los pacientes pueden presentar dispepsia, anorexia, náuseas, dolor epigástrico, diarreas o estreñimiento, melena, anemia, geofagia, frecuentes en niños y adolescentes. Se debe tener en cuenta que éstos signos y síntomas dependerán del número de parásitos y estado nutricional del enfermo.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA La anemia constituye la principal manifestación de la uncinariasis. En las infecciones moderadas, se detecta una anemia microcítica hipocrómica, de instalación insidiosa, palidez de piel y mucosas, anorexia, cansancio, fatiga, somnolencia y en ocasiones lipotimias. En las infecciones crónicas graves, los niños pueden presentar retraso importante en el crecimiento y en actividades cognitivas. En los casos severos la hemoglobina puede llegar a 2g/100ml además de una una malabsorción intestinal. El examen clínico cardiovascular suele detectar soplos, taquicardia y en ocasiones cardiomegalia e insuficiencia cardiaca. En un parasitismo grave hay debilidad, edema generalizado, ascitis y caquexia, y la muerte puede ocurrir por insuficiencia cardiaca o por infecciones concomitantes.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico clínico se basa fundamentalmente en la sintomatología descrita en personas que proceden de zonas endémicas, especialmente de la selva. Este se confirma por el hallazgo de huevos

característicos

de

uncinarias

en

heces.

Se

recomienda

realizar

estudios

coproparasitoscópicos seriados de concentración cuantitativos como los métodos de Stoll y de Ferreira, que indican el número de huevos por gramo de heces, ya que el resultado permite correlacionarlos con la intensidad de la parasitosis. El coprocultivo por el método de Harada-Mori es útil tanto para el diagnóstico como para la identificación de especies. En parásitos aislados de materia fecal, se debe observar la cápsula bucal para identificar la especie. Los exámenes de laboratorio permiten complementar el diagnóstico y el grado y tipo de anemia (anemia hipocrómica microcítica), hipoalbuminemia y eosinofilia en el paciente.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL Para el tratamiento de los pacientes con uncinariasis, la OMS recomienda como fármacos antihelmínticos de primera línea, el Albendazol y el Mebendazol, ya que son eficaces, de bajo precio, y pueden ser administrados por personal no médico. Como tratamiento complementario para la anemia, ésta se corrige mediante la administración de sulfato ferroso y hematopoyéticos. En caso de anemia grave, lo adecuado es la transfusión de paquetes de eritrocitos. Con el fin de evaluar la efectividad del tratamiento se recomienda realizar un coproparasitoscópico seriado, dos semanas después de terminado el esquema terapéutico.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA En la prevención de la unciariasis hay que tener en cuenta que la enfermedad se está relacionada con las condiciones socioeconómicas e higiénico-sanitarias. En las comunidades con escasos recursos, donde no exista una correcta disposición de las materias fecales y el suelo se contamine con ellas, se favorece el desarrollo de las formas infectantes que se ponen en contacto con el huésped susceptible, muchas veces cuando este último realiza labores agrícolas sin la correcta protección. Es por ello que dentro de las medidas que se deben tomar para la prevención de estas parasitosis están las siguientes: 

Evitar el fecalismo al aire libre.



No utilizar las excretas como abono.



Utilización del calzado.



Educación sanitaria.



Tratamiento de los individuos infectados.



Evacuación sanitaria de las heces.



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STRONGYLOIDES STERCORALIS INTRODUCCIÓN La estrongiloidosis es una parasitosis causada por la especie Strongyloides stercoralis perteneciente a la familia Strongylidae, la cual se caracteriza por ser pequeñas y encontrarse en el agua y en el suelo como organismos de vida libre o, como parásitos. El nemátodo Strongyloides stercoralis fue observado por primera vez, por el el médico francés Louis Alexis Normand en 1876. Normand fue el primero en describir las larvas en la materia fecal de soldados que padecían episodios diarreicos incontrolables y que regresaban de la Indochina (hoy Vietnam). Inicialmente al parásito se lo denominó Anguillula stercoralis. Para 1883 el parasitólogo alemán Rudolf Leuckart hizo estudios sobre el ciclo de vida del parásito y fue hasta 1896 cuando el parasitólogo alemán Arthur Loos describió el modo de infección de las uncinarias (ciclo de Loos), parásitos que se comportan de forma parecida a Strongyloides stercoralis. Para 1936, el ciclo de vida del parásito estaba mayoritariamente descrito gracias a las investigaciones de médicos y zoólogos entre los que destacan, Grassi (1879), Perroncito (1880), Leichtenstern (1899), Askanazy (1900), Loos (1899, 1905), Durme (1902), Ransom (1907), Fulleborn (1914), Sandground (1926) y Nishigori y Faust (1932 y 1936). Posteriormente, el médico alemán especializado en medicina tropical Friedrich Fülleborn, describió el mecanismo de autoinfección del parásito. Strongyloides stercoralis es un parásito de características muy particulares, pues es el único nemátodo que parasita al hombre, que puede reproducirse en el hospedero y permanecer en él durante largos períodos (20-30 años). Debido a su capacidad de desarrollar ciclos de vida libre, permite la formación de reservorios en el suelo, que favorecen el establecimiento de zonas endémicas. Las especies de Strongyloides que producen infecciones en seres humanos son: S. stercoralis (distribución cosmopolita), S. fulleborni (restricta a África) y S. kelley, descrita en habitantes de Nueva Guinea. En este capítulo, solo se abordará la especie S. stercoralis. En los últimos años la estrongiloidiosis ha ganado importancia por los severos cuadros que se producen en pacientes inmunosuprimidos, en los que, incluso, puede ser fatal. Se debe tener en cuenta además, que los tratamientos no son siempre totalmente eficaces en la erradicación del parásito.



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AGENTE ETIOLÓGICO Strongyloides stercoralis es un nemátodo parásito cilíndrico que se aloja en la mucosa del intestino delgado y que en su ciclo de vida presenta diversos estadíos o formas parasitarias, tales como:, larvas rabditoides (L1), larvas filariformes (L3), machos y hembras de vida libre y hembra adulta parásita partenogenética. 

Larva rabditoide. También denominada como larva de primer estadio (L1). Esta forma del

parásito emerge del huevo de las hembras de vida libre como de las parásitas partenogenéticas. Tiene un tamaño de 380 m de largo por 20 m de anchoLa larva presenta un extremo caudal alargado, un extremo anterior con una cavidad bucal muy corta y esófago bulboso; en la porción ventral destaca un prominente primordio genital ubicado entre la pared cuticular y el tracto intestinal de la larva. 

Larva filariforme. También denominada larva de tercer estadío (L3); es la forma infectante

para el hospedero humano. Proviene del desarrollo de la larva L1. En su morfología es delgada, midiendo 630 m largo por 16 m de ancho. El rasgo morfológico característico de estas L3 es que su extremo caudal presenta una muesca o corte en forma de “v”. 

Macho de vida libre. El macho proviene de la larva rabditoide o L1 la cual debió pasar por

cinco mudas en la tierra (el ambiente) con elevado porcentaje de humedad. Mide 1 mm de largo por 50 m de ancho. La parte caudal está curvada ventralmente, tiene un solo testículo y presenta dos espículas copulatorias. 

Hembra de vida libre. Es de mayor tamaño que el macho de vida libre. Mide 2 mm de largo

por 75 m de ancho; son fusiformes y su extremo anterior es romo, en donde se localiza la boca cercada por tres pequeños labios; la porción distal es afilada tiene dos úteros que terminan en una vulva localizada en la porción media del gusano. En forma habitual se observa su cuerpo lleno de huevos que están parcialmente desarrollados, pero en sólo horas completan el desarrollo de L1 en el medio. Las hembras de vida libre sólo dan origen a una generación de S. stercoralis en el ambiente. 

Hembras parásitas partenogenética. Se caracteriza por ser morfológicamente distinta a

todos los otros estadios evolutivos de este nemátodo. Su esófago es alargado, similar al de la larva filariforme. Mide de 2.5-3.0 mm de largo por 30-40 m de ancho. El extremo caudal es redondeado. Tienen su hábitat en el intestino delgado, principalmente duodeno y yeyuno superior. Debido a que no existen los machos parásitos, las hembras parásitas de S. stercoralis dan origen a nuevos individuos mediante partenogénesis, el cual es un tipo de reproducción sexual que consiste en el



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA desarrollo de una célula reproductora hasta llegar a formarse un nuevo individuo, sin que se produzca fecundación; normalmente es el óvulo el que se desarrolla de este modo. Poseen dos pares de ovarios y el útero es didelfo, pero no tienen receptáculo seminal; a que no necesitan del esperma para fecundarse, la vulva está situada aproximadamente a un tercio distante del extremo posterior. La hembra elimina huevos con su embrión en desarrollo. Los huevos que miden 50-60 m por 30-35 m, completan rápidamente su desarrollo en el epitelio de la mucosa intestinal, desde donde eclosionan las larvas rabditoides el lumen intestinal y son eliminadas con las materias fecales.

Estadíos larvales de Strongyloides stercoralis. A) Larva rhabditiforme (L1). B) Larva filariforme infectiva (L3). Fuente: Facultad de Medicina de la UNAM / Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Adultos de Strongyloides stercoralis. A) macho de vida libre. B) hembra de vida libre. C) Hembra parásita partenogenética. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC) / Academia Biomédica Digital.



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CICLO DE VIDA Strongyloides stercoralis, presenta dos ciclos de vida: uno directo que es de tipo parasitario y otro indirecto que es de vida libre. CICLO DIRECTO La infección comienza cuando las larvas filariformes o L3 presentes en la tierra penetran la piel, principalmente entre los pliegues interdigitales de personas descalzas. Posteriormente pasan a la circulación venosa, llegan a los pulmones, donde atraviesan la membrana alveolocapilar y ascienden a través del árbol respiratorio hasta la faringe, son deglutidas y continúan migrando hasta llegar al duodeno-yeyuno (Ciclo de Loos), asentándose dentro de las criptas de Lieberkühn en la mucosa entérica. Luego, se desarrollan en larvas L4 y finalmente en hembras adultas parásitas partenogenéticas, la hembra deposita los huevecillos dentro de los enterocitos por lo cual es raro hallarlos en las heces. Los huevos embrionados están envueltos dentro de una cáscara delgada hialina y, al madurar, forman una larva interior, es decir las L1. Las larvas rabditiformes o L1 salientes son liberadas en el líquido duodenal y luego pasan a la materia fecales, para ser liberadas al exterior. Cuando el ambiente externo es húmedo, tibio y sombreado, las L1 experimentan dos mudas transformándose en larvas filariformes o L3 las cuales son infectantes. El ciclo comienza de nuevo cuando esta L3 infecta a un nuevo hospedero.

CICLO INDIRECTO Este ciclo comienza cuando la larvas rabditiformes o L1, después de cuatro mudas, se diferencian sexualmente en hembra y macho de vida libre. En la hembra la vulva está situada a medio cuerpo, tiene dos pares de órganos genitales y un receptáculo seminal. El macho de vida libre posee dos espículas copulatorias cortas, situadas cerca de la cloaca. Después de la cópula, el útero de la hembra presenta huevecillos en división o contienen algunos larvas ya formadas, las cuales son liberadas al exterior. Estas nuevas larvas rabditiformes o L1 se desarrollarán nuevamente en hembra y macho adulto de vida libre mientras las condiciones del suelo y clima lo permitan. Son posibles varias generaciones de vida no parasitaria antes de que las nuevas larvas L1 se diferencien hacia larvas filariformes o L3, lo cual sucede cuando los nutrientes del suelo y/o el clima no son favorables. Cuando un individuo adquiere por primera vez el parásito por contacto con el suelo contaminado con excretas de otros individuos parasitados se denomina heteroinfección. Así



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA mismo, en esta parasitosis pueden prosperar los mecanismos de autoinfección interna y externa, cuando las larvas L3 se desarrollan en forma temprana dentro del tubo digestivo; dichas larvas penetran la pared intestinal en el caso de autoinfección interna, o las regiones perianales o perineales en el caso de autoinfección externa.

PATOGENIA E INMUNIDAD Las lesiones provocadas por el nematodo se relacionan con a)la penetración cutánea de la forma infectiva al huésped, b) su migración durante la fase pulmonar y c) su permanencia y multiplicación en la mucosa del intestino delgado, así como en localizaciones ectópicas. 

Lesiones cutáneas: se presentan placas eritematoescamosas, casi siempre en los espacios

interdigitales de los pies, en el dorso o en el arco. Cuando existe autoinfección externa, se observan lesiones urticariformes transitorias y recurrentes en la zona anal y perineal. 

Lesiones pulmonares: en la migración pulmonar de los parásitos se presentan hemorragias

petequiales cuando las larvas pasan de los capilares a los alvéolos, donde también ocurre la muda de las mismas. Cuando las larvas aumentan de tamaño, las lesiones están en relación directa con el número de individuos en migración. También aparecen lesiones inflamatorias que se traducen en neumonitis difusa o síndrome de Löffler. En los casos más severos se presentan focos múltiples de consolidación neumónica, expectoración y derrames pleurales que pueden contener larvas. El cuadro pulmonar puede agravarse cuando las larvas retardan su migración debido a la abundancia de secreciones y edemas localizados, lo que ocasiona que en situaciones extremas se encuentren hembras partenogenéticas en el parénquima pulmonar, en donde al oviponer eclosionan las larvas rabditoides, las cuales pueden encontrarse en los productos de expectoración. También estos casos se consideran fenómenos de hiperinfección. 

Lesiones intestinales: las larvas L1 provenientes de las hembras parásitas atraviesan la

pared intestinal hacia la luz y al hacerlo producen lesiones mecánicas, histolíticas e irritativas que provocan una inflamación con infiltrados de eosinófilos. También se encuentran puntos hemorrágicos de diversos tamaños, los cuales dependen de la carga parasitaria. La congestión y el edema provocan que las paredes intestinales incrementen generando una hipertrofia de vellosidades e hiperplasia de las criptas. Hay secreción mucosa abundante y aumento de peristaltismo, lo que conduce a que se presenten evacuaciones diarreicas, algunas veces con sangre y otras, las más frecuentes, con sangre oculta en las mismas. Con el tiempo, al edema inflamatorio se suma cierta fibrosis, alteraciones de la submucosa y atrofia muscular. Mediante radiología se observan duodeno y yeyuno como un tubo liso y relativamente rígido, lo cual es signo de estrongiloidosis crónica. En los casos más graves se observan extensas lesiones necróticas o



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA un cuadro de suboclusión alta (primeras porciones del intestino delgado); las infecciones bacterianas secundarias pueden complicar el proceso.

EPIDEMIOLOGÍA Se estima que aproximadamente entre 30 y 100 millones personas en el mundo se encuentran infectadas con S. stercoralis. Es una infección endémica en zonas tropicales, especialmente del sudeste asiático, Latinoamérica, África subsahariana y regiones del sudeste de Norteamérica. La prevalencia de la infección varía según diferentes informes: Brasil, 15% a 82%; Colombia, 5 a 10%; Congo 26%; República Africana Central, 48%. Debemos tener en cuenta que, como en otras parasitosis, existe un marcado subdiagnóstico. En nuestro país, la estrongiloidosis se registra en diferentes poblaciones que corresponden a zonas tropicales y subtropicales, como Copainalá (Chiapas), Putla (Oaxaca), Macuspana (Tabasco) y El Alto (Jalisco), con prevalencias muy altas de 25, 21, 16 y 11%, respectivamente. En 1976, se reportó que la prevalencia global para México era de 4.3%. En el 2001, se portó que México presentaba una prevalencia nacional del 2%. En un estudio más reciente en 2003, de la prevalencia en enfermedades parasitarias intestinales en Nayarit, se observó que la prevalencia de estrongiloidiosis fue de 0.7%. Es importante destacar que se requieren llevar a cabo estudios de prevalencia y/o seroprevalencia para conocer el estado actual de esta parasitosis en territorio nacional. En cuanto a la edad, esta parasitosis no se encuentra en grupos de edades específicos. Se observa tanto en lactantes como en adultos de más de 50 años de edad, en quienes el síndrome de hiperinfección es más común. Por ejemplo, según los estudios de Ashford y colaboradores, en Papúa, Nueva Guinea, en 1979, se encontraron niños de tres a ocho semanas con esta parasitosis, y en otros de uno a cinco años de edad, con prevalencia global de 72%. En el grupo de cinco a 15 años la prevalencia fue de 25%, y de 14% en adultos. En el mismo estudio se señala la leche materna como la vía de transmisión de la infección en lactantes.




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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Podemos distinguir 3 tipos de situaciones clínicas producto de esta parasitosis: la estrongiloidiosis aguda, crónica y grave. La estrongiloidiosis aguda se produce durante la fase de penetración de la larva filariforme en el hospedero. Normalmente, pasa inadvertida y las principales descripciones de esta etapa son resultado de infecciones experimentales en humanos. Desarrolla una reacción local cutánea en el lugar de entrada, y ligeros signos y síntomas respiratorios y digestivos. La estrongiloidiosis crónica es el síndrome clínico que caracteriza el establecimiento de la parasitosis en el hospedador y las manifestaciones clínicas; en caso de producirse, son, en general, inespecíficas e irregulares, lo que refleja los lugares del organismo que se ven afectados por el ciclo parasitario de autoinfección: tractos gastrointestinal y respiratorio, y piel. Una tercera de las pacientes en esta fase de la enfermedad son asintomáticas Las principales manifestaciones digestivas ocasionadas por la hembra son dolor abdominal, sensación de plenitud y meteorismo, diarrea leve y prurito anal. Otras alteraciones que revisten mayor gravedad son esteatorrea, anorexia, hipoproteinemia, retraso ponderal, lo que probablemente esté relacionado con el estado nutricional e inmunitario de los pacientes, así como con la carga parasitaria. La proporción de pacientes con estas manifestaciones de tipo digestivo ocurre en el 52% de las personas. La manifestación cutánea más característica y patognomónica de la enfermedad, es la larva currens, una lesión linear urticariforme, serpiginosa y migratoria originada por la larva filariforme o L3. La rapidez con que progresa es única, de 5 a 10 cm/h, y la localización más frecuente es en nalgas, ingle, abdomen y tronco. Las lesiones duran de 12 a 48 h y desaparecen después sin presentar descamación ni pigmentación. También puede pasar inadvertida o aparecer eritema pruriginoso, edema local y manifestaciones urticariformes en pacientes con hipersensibilidad a los productos parasitarios. Con frecuencia, estas lesiones recurren transcurridos semanas o meses. Las principales manifestaciones respiratorias se producen por el paso de las larvas a través de los pulmones; el síndrome de Loëffler es la expresión más característica. Se trata de una neumonitis con infiltrados diseminados, de carácter benigno y casi siempre subclínico. Otro tipo de manifestaciones respiratorias son tos, irritación traqueal, disnea, sibilancias o bronquitis. la, las y asma. La forma grave de la estrongiloidiosis es un concepto que abarca la hiperinfección y la estrongiloidiosis diseminada. El síndrome de hiperinfección es la expresión clínica de una aceleración elevada del proceso de autoinfección dentro del ciclo parasitario de S. stercoralis, cuyo mecanismo no está suficientemente explicado, sin embargo se ve con mayor frecuencia en individuos inmunodeprimidos. La explicación sería que una alteración inmunológica da lugar a una



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA ausencia de respuesta frente al nematodo, lo que incrementaría del grado de parasitemia. Lo anterior potenciaría el ciclo directo (infección) y exacerbaría la producción de larvas infecciosas así como el proceso de autoinfección. En la hiperinfección, las larvas están confinadas en las localizaciones propias del ciclo parasitario: intestino, pulmones y piel, y los signos y síntomas que produce, al igual que sucede con la estrongiloidiosis crónica, son producto de las alteraciones producidas en estos lugares, pero en ésta la expresión clínica, si bien es igualmente inespecífica, reviste mayor gravedad. Las principales manifestaciones clínicas del tracto digestivo son cólicos, diarreas acuosas de cierta gravedad, vómitos y hemorragias intestinales. La enteropatía puede producir hipoalbuminemia y alteraciones electrolíticas. En el examen directo de las heces las larvas son abundantes y la presencia de sangre es frecuente. En el examen radiológico puede mostrar distensión con niveles hidroaéreos en el intestino delgado. Las manifestaciones respiratorias pueden ser las mismas que las de la estrongiloidiosis crónica pero, además, se puede presentar dolor pleurítico, hemoptisis, disnea grave, alcalosis, neumonía y distrés respiratorio agudo. Las alteraciones cutáneas se pueden complicar con lesiones petequiales, purpúricas, vasculitis y otras lesiones propias de la sepsis. Hay que destacar que este síndrome de hiperinfección se asocia a una elevada mortalidad, cercana al 86%. Son frecuentes la septicemia bacteriana, la meningitis, la peritonitis y la endocarditis secundarias a la diseminación de las larvas desde el intestino, entidades que muchas veces presentan una evolución mortal.

Enfermedades clínicas de la estrogiloidiosis. A). Edema y eritema de los pliegues duodenales por parásito hembra B). Urticaria eritematosa y edematosa por migración de larva currens en espalda y abdomen. Fuente: Facultad de Medicina de la UNAM / Miriam Magalhães.



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DIAGNÓSTICO Debido a que esta parasitosis cursa con signos y síntomas que pueden atribuirse a otros agentes etiológicos, es necesario hacer el diagnóstico diferencial con apoyo en las técnicas de laboratorio apropiadas. Además, el diagnóstico de estrongiloidiosis puede ser difícil dado que la eliminación del parásito es intermitente y se efectúa en pequeño número de larvas junto con las heces. Por ello, para la confirmación diagnóstica de se realiza mediante coproparasitoscópicos seriados utilizando el método de concentración de Baermann, el cual brinda resultados satisfactorios. Así mismo, la utilización de coprocultivos permite la búsqueda e identificación de larvas rabditoides. Cuando no se detectan parásitos en las heces, las larvas se pueden detectar en los aspirados duodenales o en el esputo si la infección tiene carácter masivo. En la actualidad se emplea la prueba de ensayo por ELISA con antígenos obtenidos de S. ratti, sin embargo se han reportado reacciones cruzadas con antígenos de Ascaris lumbricoides y sobre todo con Necator americanus y Ancylostoma duodenale.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL Todos los pacientes infectados deben ser tratados para prevenir la autoinfección y la posible diseminación (hiperinfección) del parásito. La ivermectina es el fármaco de elección; como alternativa estarían el albendazol o el mebendazol. La ivermectina es el fármaco de elección, en dos dosis con dos semanas de intervalo entre cada una. En las formas más severas de la enfermedad diseminada, la administración oral de ivermectina puede ser ineficaz, puesto que hay un mala absorción del fármaco. En estos casos, se sugiere la vía intravenosa. Alternativamente puede emplearse albendazol o mebendazol. La frecuencia de recaídas requiere del seguimiento clínico de los pacientes, así como el monitoreo cuidadoso de pacientes inmunodeprimidos. En cuanto a la prevención y el control de esta parasitosis, uno de los factores más importantes que influyen en la presencia de la parasitosis es la eliminación inapropiada de las excretas. Debido a que la estrongiloidosis es una de las enfermedades adquiridas a través de los pies descalzos en contacto con tierra contaminada con larvas infectivas, se recomienda portar calzado adecuado así como evitar el fecalismo al aire libre. Los usos y costumbres desempeñan una función determinante en la infección, por lo cual se deben entablar pláticas de concientización



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA y de conocimiento de los factores ambientales que favorecen la presencia de esta enfermedad entre la población rural y semi rural, que es la más afectada.



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ONCHOCERCA VOLVULUS

INTRODUCCIÓN Las filariasis son un grupo de parasitosis que afectan a humanos y son producidas por varias especies de nemátodos entre los que se encuentran Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori, Onchocerca volvulus, Loa loa, Mansonella spp, entre otros. De entre ellos, la oncocercosis o "ceguera de los ríos” o “ceguera de Robles”, es una parasitosis del hombre causada por Onchocerca volvulus, que afecta la piel y ojos, y que puede producir ceguera. Es una enfermedad clasificada como una enfermedad desatendida (NTD, neglected tropical disease, en inglés) por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y que constituye un problema importante de salud pública en países en vías de desarrollo. La oncocercosis se transmite por la picadura de un vector infectado del género Simulium spp, los cuales se reproducen en ríos rápidos y arroyos, sobre todo en aldeas remotas situadas cerca de tierras fértiles donde la población depende de la agricultura. La oncocercosis es la segunda causa de ceguera a escala mundial, después del tracoma, según la OMS, siendo una enfermedad parasitaria que afecta a unos 37 millones de personas en todo el mundo, sobre todo en África Subsahariana y en menor medida, Latinoamérica. El parásito es transmitido por varias especies de insectos hematófagos del género Simulium en amplias zonas subtropicales del África occidental y en áreas endémicas de Sudamérica y México. El nemátodo Onchocerca volvulus fue descrito y denominado como Filaria volvulus por Leuckart en 1893, al estudiar gusanos extraídos de tumores cutáneos de pacientes de Ghana, África. Prout en 1901, describió los adultos macho, hembra y microfilarias de tumores cutáneos extraídos de paciente de Sierra Leona en África. En 1910, Railliet y Henry clasificaron al parásito en el género Onchocerca. Cinco años después, R. Robles describe la infección en zonas cafetaleras de Guatemala y relaciona la lesión subcutánea con las lesiones oculares, en especial la ceguera; por ello se conoce a esta infección como la enfermedad de Robles o “ceguera de Robles”.



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AGENTE ETIOLÓGICO 

Adultos: los gusanos adultos son filiformes y tienen estriaciones transversales. El macho

mide 2-5 cm x 130-210 m, mientras que la hembra es mucho más grande, midiendo 45-65 cm x 270-400 m. Las hembras viven en promedio 12-15 años, y su vida reproductiva es de unos 9-11 años. La hembra es ovovivípara, es decir, libera microfilarias (Mf) móviles y activas en lugar de huevos. Por lo general se encuentran en nódulos subcutáneos. De las 1,500 Mf liberadas diariamente por cada hembra, algunas serán ingeridas por un simúlido hembra, mientras que una gran parte será eliminada por fagocitosis. Los adultos viven en nódulos fibrosos u oncocercomas subcutáneos, aunque algunos se adhieren al periostio, oquedades óseas y, excepcionalmente, en otros órganos. En México, los nódulos se localizan habitualmente en cabeza y tronco, con más de un gusano en su interior; en África es más común su localización en la pelvis y pierna. 

Microfilarias: Miden de 150-370 µm por 5-9 µm. Las microfilarias se diferencian entre sí

según la presencia o no de vaina en el extremo cefálico, las características de los núcleos en el extremo caudal y por la morfología de dicho extremo; las microfilarias de O. volvulus carecen de poro excretor, vaina (restos de la cubierta del huevo) y núcleos caudales. Después de salir del útero materno, las Mf atraviesan el nódulo y llegan a los tejidos dérmicos, donde se desplazan con movimientos reptantes y se auxilian con secreciones líticas. Se estima que la permanencia de las Mf en la piel del humano es de 18 a 20 meses. 

Wolbachia: Wolbachia pipientis es una bacteria intracelular, endosimbionte, del orden

Rickettsiales y se encuentran en la pared del cuerpo (hipodermis) de todos los estadios larvarios y adultos de O. volvulus. Su transmisión es vía transovárica a la próxima generación de filarias y desempeñan un papel importante en la embriogénesis, el desarrollo, la diferenciación de género y la sobrevida de los adultos. Dentro de las células de las filarias, Wolbachia parece utilizar las redes de microtúbulos de actina y se ha identificado en la luz de los canales de excreción/secreción de los nemátodos. Posiblemente la mayor estimulación del sistema inmune se da cuando los parásitos adultos mueren liberando antígenos de Wolbachia desencadenando una respuesta inflamatoria que se aprecia en las patologías por filarias. La eliminación de Wolbachia mediante tratamiento antibiótico, inhibe del desarrollo de los gusanos, bloquea la embriogénesis y la fertilidad, y reduce la viabilidad del parásito. Debido a que diversas vías metabólicas se encuentran presentes en Wolbachia, pero ausentes o incompletas en el nemátodo (como la biosíntesis de cofactores enzimáticos, nucleótidos y del grupo hemo), se piensa éstas pueden ser la contribución de la bacteria a la biología del parásito.



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Formas parasitarias de Onchocerca volvulus. A) Adultos hembras. B) Microfilaria. Fuente: Parasite Wonders (Blog)

CICLO DE VIDA El ciclo de vida de comienza cuando el hospedero intermediario, es decir, la hembra hematófaga de un simúlido, se alimenta e inocula las microfilarias (Mf) en el hospedero definitivo (el ser humano). Así, el insecto desgarra la piel con sus partes bucales y produce un “pozo” al romper la epidermis, la dermis y capilares sanguíneos. Las Mf quedan depositadas en el pozo, se mezclan con la sangre y la saliva del simúlido, la cual contiene anticoagulantes, anestésicos y sustancias quimiotácticas para las Mf. Una vez depositadas, migran por la piel, el tejido linfático o por ambos, mudan dos veces, alcanzan la etapa juvenil y el estadío adulto entre 12 y 15 meses después de la infección, lo que representa el periodo prepatente de la infección. En esta etapa es cuando los parásitos son encapsulados en nódulos fibrosos subcutáneos, principalmente, donde pueden vivir de 8 a 16 años aunque su etapa reproductora se limita a 9-12 años. También se pueden localizar en espacios linfáticos, diversas partes del ojo, líquido cefalorraquídeo, hígado, riñón. En estos nódulos, el adulto macho y hembra copulan y durante este tiempo, las hembras fértiles son fecundadas varias veces por los machos que pueden desplazarse hacia otros nódulos y repetir su función reproductora. Las hembras producen entre 500 y 1,500 Mf diariamente las cuales abandonan el útero de la hembra y luego el nódulo. Las Mf se diseminan por la piel para estar disponibles para la alimentación de los vectores (fase activa de la enfermedad). Los simúlidos al alimentarse, succionan la sangre y se infectan con las Mf que recogen de la piel del humano. Una vez las Mf en el intestino medio, migran a la hemocele y músculos torácicos, donde mudan 3 veces y se desarrollan en las larvas gruesas llamadas “en salchicha”, correspondentes al primer y segundo



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA estadío larvarios (L1 y L2) y finalmente el estadío L3. Estos cambios del parásito se observan en un periodo de 6 a 12 días. Las L3 abandonan los músculos torácicos y se desplazan hasta las partes bucales del vector donde maduran y luego son depositadas con la saliva en la piel lacerada de una persona cuando el vector vuelve a alimentarse, iniciando el ciclo. (ver Anexo).

VECTOR Los simúlidos (familia: Simuliidae), conocidos también como moscas negras, tábanos o jején, son dípteros de 3-5 mm de tamaño, de color generalmente oscuro y que se diferencian de los mosquitos por tener el cuerpo más abultado, cubierto de vellosidades, alas anchas y patas mucho más cortas. Los estadios de larva y pupa son acuáticos y requieren de aguas ricas en oxígeno disuelto (corrientes rápidas). El ciclo de vida acuático del simúlido se completa en 4-6 semanas y vive unas 5 semanas. El aparato bucal de los simúlidos es de tipo mandibular por lo que está adaptado para morder; rompen la piel y los vasos capilares para obtener la sangre que van a ingerir para alimentarse, a diferencia de los mosquitos que pican con un estilete y toman la sangre de la luz de los vasos sanguíneos. Por lo tanto, los simúlidos efectúan una picadura-mordedura dolorosa que, en algunos casos, puede sangrar. La mosca secreta substancias anestésicas, vasodilatadoras y anticoagulantes, que después de 5 minutos, el efecto anestésico desaparece y se presenta un intenso prurito y edema durante las siguientes 72 h. En México, el vector responsables es Simulium ochraceum.

Vector simúlido de la oncocercosis. Simulium ochraceum. Fuente: Stanford University



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PATOGENIA E INMUNIDAD La oncocercosis afecta principalmente a la piel, pero la infección ocular puede producir ceguera. La respuesta inmunológica innata puede tener una función crítica en el desarrollo de la patología corneal. El desarrollo de queratitis se desencadena, fundamentalmente, por la presencia de Wolbachia en el entorno. La inoculación de antígenos parasitarios (antígenos de Wolbachia) en la córnea, produce un aumento en la síntesis de quimiocinas (eotaxina, RANTES, entre otras) y en la expresión de moléculas de adhesión vascular, en los vasos límbicos. Esto permite el reclutamiento de neutrófilos y eosinófilos al estroma corneal mediante la expresión de IL-4. Los neutrófilos son los primeros en llegar e infiltrar la córnea en las 24 horas iniciales, mientras que los eosinófilos se convierten en la célula predominante luego de 72 horas. Actualmente se sabe que los neutrófilos son los principales responsables del daño corneal y que son reclutados por un mecanismo distinto al de los eosinófilos. La muerte de las microfilarias provoca un aumento en las concentraciones de IFN-γ, el cual incrementa la expresión de TLR-2 en los macrófagos y las células dendríticas corneales, favoreciendo así la activación de estas células por los parásitos que albergan Wolbachia. Los macrófagos y las células dendríticas activados producen grandes cantidades de citocinas proinflamatorias como IL-1α, IL-1β, IL-6 y TNF-α. De ellas, IL-1α y la IL-1β activan los fibroblastos corneales que a su vez sintetizan quimiocinas CXC que favorecen el reclutamiento de neutrófilos al estroma corneal. La desgranulación y liberación de los mediadores citotóxicos (óxido nítrico y radicales libres de oxígeno) de estas células provoca la disrupción del estroma corneal, con la consecuente pérdida de claridad que, eventualmente, conduce a la ceguera.

EPIDEMIOLOGÍA La oncocercosis tiene una amplia distribución geográfica en África, Asia y América Latina y afecta a más de 37 millones de personas. Los agentes transmisores son las moscas del género Simulium que habitan las zonas cercanas a torrentes y ríos de aguas rápidas y bien oxigenadas, necesarias para el desarrollo de sus larvas. En América los países más afectados son, México y Guatemala, transmitida por S. ochraceum; en Venezuela es transmitida por S. metallicum, S. pintoi, S. exiguum y S. amazonicum. Estas dos últimas especies son transmisores en Colombia y Ecuador. En África, los países más afectados con Senegal, Etiopía, Angola, Tanzania, Guinea, Camerún, Nigeria y Uganda entre otros, en donde los transmisores son Simulium damnosum y S. neavei. Las zonas endémicas de oncocercosis, son áreas importantes cultivos, especialmente de café, en



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA donde los altos índices de prevalencia e incidencia condicionan un fuerte impacto económico y social debido al gran número de pacientes, incapaces de desarrollar un trabajo en condiciones normales. Así, la oncocercosis es considerada como la segunda causa de ceguera a escala mundial, después del tracoma, según la Organización Mundial de la Salud. En nuestro país, en 1930 se estableció el programa para su control; es el más antiguo del país y ha realizado trabajos ininterrumpidamente hasta la fecha, principalmente en los tres focos de esta enfermedad, denominados foco del sur de Chiapas, foco del norte de Chiapas y Foco de Oaxaca. Se pueden describir tres grandes etapas del programa para el control de la oncocercosis: a) de 1930-1946 se llevó a cabo la lucha anti-larvaria con creolina, la eliminación de larvas de las corrientes de agua y la extirpación de nódulos; b) la administración de la dietilcarbamazina en 1947, la extirpación de nódulos y la aplicación de DDT en 1952; y c) en 1993 la eliminación de la enfermedad con el tratamiento con ivermectina y la extirpación de nódulos. Hasta 1980 se observaba una notificación promedio de 20 mil casos anuales pero, a partir de 1993, al iniciar la administración de ivermectina en dos rondas anuales, se redujo a menos de 100 casos nuevos por año para finales del año 2000 y se eliminó la transmisión en dos focos (en el norte de Oaxaca y en Chamula, en Chiapas), aunque todavía permanece en uno (en Soconusco, Chiapas). Para enterder un poco más la eficacia que han tenido los métodos de control en nuestro país, es importante mencionar que en 1991 México se integró a la Organización para la Eliminación de la Oncocercosis (OEPA) y al Programa Mundial de Donación del Mectizán (nombre comercial de la ivermectina), lo cual ha hecho posible disponer del medicamento necesario para su administración masiva; además, el gobierno ha aportado los fondos necesarios para realizar las operaciones de campo. El Programa para la Eliminación de la Oncocercosis en las Américas (OEPA) se puso en marcha en 1992 con el objetivo de eliminar, para 2012, la morbilidad ocular y la transmisión en todas las Américas mediante el tratamiento semestral a gran escala con ivermectina. En 2006, se logró una cobertura de más del 85% en los 13 focos de la región, y a finales de 2011 la transmisión se había interrumpido en 10 de los 13 focos. Tras el éxito del tratamiento a gran escala de la población de las zonas afectadas con la colaboración de asociados internacionales, Colombia y Ecuador consiguieron detener la transmisión de la enfermedad en 2007 y 2009, respectivamente. Guatemala y México también consiguieron detenerla en 2011. Los esfuerzos para eliminar la enfermedad están centrados ahora en el pueblo Yanomami, que vive en Brasil y Venezuela. El 5 de abril de 2013, la Directora General de la OMS envió una carta oficial en la que confirmaba que Colombia había conseguido eliminar la oncocercosis. El Presidente de Colombia anunció públicamente esta verificación de la OMS en una ceremonia celebrada en Bogotá el 29 de julio de 2013. Desde entonces Colombia es el primer país del mundo en el que se hace dicha



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA verificación y que la OMS declara libre de oncocercosis. Posteriormente, en septiembre de 2014, se declaró libre de oncocercosis el Ecuador y en julio de 2015 a México.

ENFERMEDADES CLÍNICAS El paciente con oncocercosis presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas (cutáneas, oculares y linfáticas), las cuales tienden a la cronicidad, se agravan con el tiempo y dependen de la cepa e intensidad de la transmisión del parásito, y de la respuesta inmune inflamatoria generada en el hospedero. La oncocercosis tiene un período de incubación de seis meses a un año. Tras este período aparecen los primeros síntomas. Los parásitos adultos, principalmente la hembra, son los responsables de la formación de los nódulos subcutáneos u oncocercomas. 

Nódulos u oncocercomas: éstos se localizan en el tejido celular subcutáneo, así como

subaponeuróticos, yuxtaarticulares, adheridos al periostio y hasta en fosas excavadas en el hueso, incluso los pulmones. Miden en promedio de 1-2 cm de diámetro y pueden llegar hasta los 8 cm. En América, los nódulos se localizan predominantemente en la cabeza, hombros y tronco; en cambio en África se localizan principalmente en tronco, muslos y brazos. El número de nódulos en los pacientes es variable (3-6 nódulos), sin embargo, se han reportado casis de hasta 150. Normalmente son indoloros, no adherentes a planos profundos y de una consistencia dura. La estructura histológica muestra una reacción inflamatoria inicial y posteriormente granulomatosa alrededor de los vermes, con células plasmáticas y linfocitos. Las microfilarias (Mf) liberadas por las hembras en los nódulos y la posterior migración de estas por la piel, son las responsables de las manifestaciones clínicas cutáneas. 

Dermatitis oncocerciásica. Se caracteriza por un rash papular prurítico de carácter

inflamatorio o alérgico con enrojecimiento, edema, irritación e hipertermia localizados, acompañado en ocasiones de fiebre y malestar general. En los pacientes con oncocercosis, la piel se engruesa y hay erupciones papilares por los abscesos intraepiteliales y ligeros cambios en la pigmentación (erisipela de la costa). Al evolucionar, el prurito se intensifica y el rascado produce excoriaciones que más tarde se infectan; puede haber hiperpigmentación (mal morado) o despigmentación irregular (piel de leopardo). Hay liquenificación (epidermis engrosada con formas nodulares y descamación). La migración continua y prolongada de las Mf origina la pérdida de elasticidad cutánea y explica la fascies leonina. La paquidermitis se debe al engrosamiento de la piel más la pérdida de elasticidad y dermatitis eccematosa con lesiones papulovesiculosas e incluso papilomatosas en brazos, manos y nuca.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA La migración de las Mf por torrente sanguíneo generan una de las complicaciones más graves que son las lesiones oculares. 

Lesiones oculares: Se pueden afectar todas las estructuras oculares, desde la conjuntiva

hasta la retina y nervio óptico, lo que constituye una causa importante de ceguera. El ojo reacciona de una forma moderada frente al parásito, pero cuando éste muere se producen reacciones inmunitarias graves debido a la liberación masiva de antígenos, produciendo inflamación de las diversas estructuras oculares. La enfermedad se manifiesta como una conjuntivitis crónica, con exacerbaciones subagudas debidas a la invasión del tejido subconjuntival por microfilarias. Si muere el parásito se observa una conjuntivitis intensa con hiperemia, quemosis y edema palpebral. A veces aparecen lesiones de tipo flictenular (vesículas redondeadas, blanca o rosada, dentro de una zona hiperémica localizada) con microfilarias en su interior. Si el proceso se hace crónico, la conjuntiva se pigmenta intensamente. En la córnea aparecen focos de queratitis punteada y posteriormente la invasión de la misma por microfilarias provoca aparición de edema, queratitis esclerosante y pérdida de visión. El parásito penetra habitualmente hasta el interior del ojo y puede observarse su presencia en el humor acuoso al examinar la cámara anterior por medio de la lámpara de hendidura. Las microfilarias aparecen como gusanitos blancos, delgados, de 0,3 mm de longitud. Puede haber también afectación de la úvea posterior, retina y nervio óptico. La llegada de microfilarias al polo posterior puede efectuarse por vía sanguínea y produce pérdida de visión con frecuencia. La ceguera puede llegar al 5% de los casos afectados por oncocercosis en las zonas endémicas y hasta el 30% de los casos en las zonas de gran prevalencia. Es frecuente la presencia de linfadenopatía leve o moderada, sobre todo en regiones inguinal y femoral, donde los ganglios linfáticos aumentados de tamaño pueden descender en respuesta a la gravedad (ingles colgantes), predisponiendo a la aparición de hernias inguinales y femorales. La eosinofilia es frecuentemente marcada, incluso puede alcanzar el 70%, y en los períodos agudos pueden aparecer molestias difusas y exacerbación de la sintomatología ocular y cutánea. Así, de manera general podemos decir que el paciente presenta la tríada sintomática está constituida por nódulos subcuténeos, lesiones de la piel y lesiones oculares.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Oncocercosis. Nódulo subcutáneo extirpado. Fuente: BioWeb

A) Adulto de Onchocerca volvulus en un nódulo subcutáneo (tinción H-E). B) Corte de un adulto hembra con microfilarias en su interior. C) Microfilarias en nódulo subcutáneo. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Enfermedades clínicas de la oncocercosis. A) Lesión ocular. B) Oncocercoma en ingle. Fuente: NTR Zacatecas

DIAGNÓSTICO Aún no se dispone de un estándar de oro para el diagnóstico de oncocercosis, por lo que este basa en la sospecha clínica, como es la aparición de nódulos, lesiones cutáneas, oculares y eosinofilia, especialmente si el paciente procede de zonas endémicas. En las formas oculares la confirmación diagnóstica se realiza mediante el hallazgo de microfilarias en conjuntiva y por la



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA observación directa del parásito en la cámara anterior del ojo. El diagnóstico indirecto puede realizarse mediante inmunodiagnóstico con antígenos obtenidos de las diversas especies de Onchocerca. Destacan los métodos de fijación del complemento, hemaglutinación indirecta, electroforesis y ELISA. El diagnóstico de certeza se realiza al comprobar la presencia de filarias adultas en los nódulos extirpados o de microfilarias en las biopsias cutáneas o en la linfa dérmica obtenida por escarificación. La biopsia convencional de piel revela la presencia de los parásitos dentro de los oncocercomas en la dermis y el tejido celular subcutáneo. La desventaja es que son invasivas y tienen baja sensibilidad (19-50%), sobre todo en pacientes con bajas concentraciones de microfilarias. El análisis de biopsias de piel superficiales con la PCR ha mejorado la sensibilidad del estudio (84%), aunque sigue siendo limitada en enfermos con bajas concentraciones de microfilarias, como los que viven en zonas endémicas donde se han administrado tratamientos masivos con ivermectina. La prueba de parche con dietilcarbamazina (medicamento antifilárico, derivado de la piperazina) se basa en la capacidad de esta sustancia para matar microfilarias en la dermis subyacente, provocando una reacción de hipersensibilidad localizada (reacción de Mazzotti). La sensibilidad de esta prueba es de 36-83% y su especificidad de 98%. Las pruebas serológicas para detectar anticuerpos utilizando antígenos recombinantes (como OV16) tienen la desventaja de no distinguir entre las infecciones pasadas y las activas. Se han empleado pruebas de ELISA para detectar anticuerpos séricos contra teniendo buenos resultados en términos de sensibilidad (97-98.5%) y especificidad (95.35%-100%).

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL La ivermectina es el tratamiento de elección para el tratamiento de la oncocercosis, ya que actúa sobre los canales de cloro dependientes de glutamato produciendo parálisis y muerte de las microfilarias. Este medicamento actualmente reemplaza a la dietilcarbamacina (DEC). Los oncocercomas pueden extirparse quirúrgicamente con anestesia local y se complementa con el tratamiento quimioterápico de ivermectina (Mectizán) vía oral en dosis única dos veces por año. La aplicación de este producto no está exento de efectos secundarios como prurito, edema, cefaleas y fiebre y está contraindicado en casos de embarazo, lactancia, en niños menores de cinco años y ante trastornos del sistema nervioso central.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Un aspecto preocupante son los informes que sugieren que el parásito comienza a volverse resistente a la ivermectina. Este fenómeno se caracteriza por una actividad microfilaricida normal, pero acompañada de un efecto escaso en la fecundidad de las hembras adultas, lo que lleva a una rápida recuperación de la población de microfilarias en la piel. Por ello, la ivermectina no es el medicamento ideal para erradicar la oncocercosis y sin embargo, es la mejor arma disponible en la actualidad. La terapia anti-Wolbachia ha surgido como una buena opción debido a que la bacteria es susceptible de tratamiento con antibióticos comunes como doxiciclina, tetraciclina, rifampicina, azitromicina y cloranfenicol. La eliminación del endosimbionte interrumpe la embriogénesis y deja estériles a las hembras adultas provocando, una disminución en el conteo de microfilarias. Además, se ha demostrado que tiene actividad macrofilaricida parcial. El esquema más utilizado para el tratamiento de la Wolbachia es doxiciclina con lo cual es posible interrumpir la embriogénesis por hasta 18 meses.La terapia con doxiciclina parece tener efectos sinérgicos con ivermectina. En la terapia combinada, tras el esquema de doxiciclina y la subsiguiente administración de ivermectina, más de 90% de los pacientes tratados permanecen libres de microfilarias detectables en sangre por un período 18 meses, en tanto que el restante 10% presenta conteos muy bajos. Como medidas de prevención en los focos y zonas endémicas de oncocercosis, es aconsejable evitar actividades en las cercanías de ríos rápidos, sobre todo hacia el amanecer y el atardecer; vestir camisas de manga larga, pantalones largos y sombreros que, de preferencia, cuenten con una malla que cubra el rostro y los hombros; y aplicar repelentes. Las medidas dirigidas a controlar la población de vectores incluyen remoción de la vegetación y demás objetos en los arroyos, y represarlos temporalmente para contener la corriente, pues las larvas mueren en 10-24 horas cuando se encuentran en aguas estancadas. Las estrategias terapéuticas deben estar dirigidas a reducir considerablemente la carga de microfilarias disponibles para infectar nuevos Simulium spp. y de esa manera, limitar el riesgo de infestación para huéspedes sanos.



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HYMENOLEPIS NANA INTRODUCCIÓN La himenolepiasis es una parasitosis ocasionada por cestodos del género Hymenolepis spp. siendo H. nana y H. diminuta las especies causantes de infección humana. Esta parasitosis es cosmopolita, pero se registra con más frecuencia en países de clima cálido o templado, en los que condiciones socioeconómicas deficientes repercuten en bajo nivel higiénico sanitario general. La infección por H. nana es la más frecuente aunque no alcanza la prevalencia de las geohelmintiasis. Ambas son mucho más frecuentes en niños que en adultos. Históricamente, Hymenolepis nana fue descrita por primera vez en 1850 por el médico alemán Theodor Maximilian Bilharz. Posteriormente, entre 1882 y 1892 el biólogo y científico italiano B. Grassi, junto con Rovelli, uno de sus principales colaboradores, hizo experimentos en la ratas albinas demostrando que H. nana puede completar su ciclo biológico, desarrollando en 72 horas, la fase larvaria y en 15-16 días la fase adulta. Pensando que lo mismo sucede con los humanos propuso que el ciclo de vida de H. nana era monoxeno.

AGENTE ETIOLÓGICO Hymenolepis nana es un cestodo hermafrodita pequeño, que parasita el intestino humano, mide 2 a 4 cm de largo por 1 mm de ancho. El parásito adulto se aloja en el lumen del intestino delgado del hospedero definitivo (hombre, ratas, ratones) y está constituido por tres segmentos: escólex, cuello y estróbilo. El escólex mide 300 m de diámetro, es romboidal, y está provisto de cuatro ventosas con un rostelo retráctil que posee una corona de ganchos (20 a 30 ganchos).. El cuello es largo y delgado y de él se generan las estructuras que se denominan proglótidos. El estróbilo está formado por numerosas unidades de reproducción denominadas proglótidos, y se calcula que cada gusano adulto tiene alrededor de 200 proglótidos en total. Estos presentan diferente grado de madurez basada en el desarrollo de sus genitales y cuyo progreso de maduración (inmaduro, maduro y grávido) va del cuello, en donde se producen, hasta la parte posterior del gusano. Los inmaduros son cortos y angostos, y todavía no se observan órganos genitales; los maduros presentan en su interior, los 2 órganos genitales



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA masculinos (tres testículos redondeados) y femeninos (un ovario bilobulado), por lo cual se le denomina un organismo hermafrodita. Por último, los proglótidos grávidos son más anchos y largos; su útero ocupa casi todo el proglótido y está lleno de huevos, los cuales al ser expulsados se mezclan con la materia fecal y son eliminados con ella. Los huevos son esféricos o ligeramente elípticos, de aspecto hialino; miden 30-50 μm de diámetro y contienen una oncosfera o embrión hexacanto encerrado en una envoltura protectora llamada embrióforo. El embrión presenta una membrana externa delgada y una interna lipoproteica; tres pares de ganchos móviles para su fijación muscular. La fase larvaria o cisticercoide, mide aproximadamente 300 μm de diámetro y presenta los organelos que constituirán las estructuras presentes en el adulto, como el escólex, las ventosas y el rostelo con sus ganchos característicos. Este encuentra invaginada en una membrana recubierta por microtriquias (pequeñas proyecciones tegumentarias), cuya función es aumentar la superficie de absorción en dicha membrana de la fase larvaria.

Parásito adulto de Hymenolepis nana. A) Tres parásitos adultos desarrollados. B) Imagen de parásito adulto teñido en donde se identifican las diferentes partes. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Huevo de Hymenelepis nana. Al interior se observa el embrión hexacanto con los ganchos. Fuente: Centers for Disease Control and Prevention (CDC).



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Escólex de Hymenolepis nana. Izquierda arriba, representación del escólex del adulto. Derecha arriba, escolex teñido del adulto. Abajo, esquema del gusano adulto. Fuente: Fundación IO

CICLO DE VIDA En Hymenolepis nana, se presentan dos tipos de ciclo de vida: el directo y el indirecto. En ambos casos, los hospederos definitivos son el ser humano y los roedores (rata o ratón). El ciclo de vida directo, que es el más común, se produce por lo general en el humano, el cual adquiere la infección tras ingerir huevos de H. nana eliminados en la materia fecal de un ser humano o de un roedor (rata, ratón). Los huevos recién expulsados están embrionados por lo que son infectivos. Una vez ingerido, la oncosfera o embrión hexacanto es liberada por acción de los jugos gástricos del estómago y las sales biliares que reblandecen pared del huevo. El embrión penetra la lámina propia las vellosidades del epitelio intestinal del hospedero; usualmente duodeno y yeyuno del intestino delgado. Después de 5 días el embrión se desarrolla en la fase larvaria o cisticercoide en esta región. Posteriormente, el cisticercoide sale a la luz intestinal y migra hacia el íleon donde se fija a la pared intestinal con ayuda de sus ventosas y el rostelo con ganchos, para completar su desarrollo en fase adulta en un periodo de 2-3 semanas. Los proglótidos grávidos excretan sus huevos al lumen intestinal los cuales se eliminan en las deposiciones. El ciclo comienza cuando otro hospedero definitivo ingiere los huevos de H. nana. (ver Anexo).



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA En el caso del ciclo de vida indirecto, la mayor parte de las veces se observa en los roedores y ocasionalmente en humanos. El ciclo se inicia cuando el ser humano ingiere accidentalmente al hospedero intermediario como escarabajos del género Tenebrio y Tribolium y/o pulgas de los géneros Ctenocephalides, Pulex y Xenopsylla, los cuales se han infectado con huevos de Hymenolepis nana al ingerir materia fecal que los contiene. Así, los huevos liberan la oncosfera en el intestino del insecto, el cual se fija en la mucosa, para luego migrar al hemocele, donde permanece y se desarrolla al estado cisticercoide. Cuando estos artrópodos son ingeridos por los humanos o por roedores en forma accidental, los cisticercoides se liberan y migran hasta el íleon, donde se evaginan, se fijan con su escólex y comienzan su desarrollo al estadío de adulto en el intestino del hospedero intermediario. (ver Anexo). Otro mecanismo de infección, es la autoinfección interna que se presenta en individuos con estreñimiento o tránsito intestinal lento, lo que genera que los huevos en el intestino permanezcan por más tiempo, liberando la oncosfera, la cual se fijará a las vellosidades intestinales, donde se transformará en cisticercoide. Este, posteriormente, migrará al íleon donde madurará a la forma adulta. Se cree que este mecanismo es una de las causas de las parasitosis masivas. Es importante mencionar que en los niños preescolares, uno de los mecanismo más frecuentes es la autoinfección externa (mano-ano-boca).

PATOGENIA E INMUNIDAD La patología que genera la himenolepiasis está en relación con el grado de parasitosis que presenta el paciente. A nivel intestinal se observa deformidad, aplanamiento y destrucción ocasionada por la la eclosión del huevo y la liberación del embrión hexacanto; así como traumatismo mecánico y una reacción inflamatoria por el escólex del parásito adulto, que puede en su momento generar enteritis superficial sin llegar a ulcerarse. También se ha observado una reacción tóxicoalérgica, debida a la absorción de metabolitos provenientes del parásito, entre ellos los antígenos de excreción/secreción de los cisticercoides en la vellosidad intestinal, que generan una reacción inflamatoria con predominio de eosinófilos, y de productos líticos generados por el embrión hexacanto cuando invade el epitelio intestinal, los cuales elicitan una respuesta inmune más acentuada. En cuanto a los mecanismo inmunológicos, se ha reportado que la infección por H. nana, desencadena una respuesta inmune humoral con producción de anticuerpos específicos IgG, IgM e IgE. Esto permite la realización serológica para diagnóstico empleando antígenos crudos de H. nana.



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EPIDEMIOLOGÍA Las parasitosis gastrointestinales, endémicas de los países en desarrollo, son un buen indicador de las condiciones sanitarias y ecológicas. A pesar de que Hymenolepis spp son parásitos cosmopolitas, las infecciones se concentran en zonas de climas cálido o templado, y seco, en particular en zonas rurales y marginadas, con condiciones sanitarias deficientes (ambientales, de infraestructura y educación). La himenolepiosis, se presenta principalmente en niños de edad preescolar y escolar y disminuye hasta hacerse infrecuente a los 15 años. La infección en adultos es un hallazgo poco usual. Se ha mencionado que la infección suele identificarse en instituciones con medidas sanitarias deficientes, tales como guarderías. La prevalencia global de himenolepiasis ocasionada por H. nana oscila entre 0.1%-58%. Las diferencias entre los resultados de los diferentes reportes se atribuyen a variaciones en las condiciones climáticas, disparidad de factores socioeconómicos entre países desarrollados y aquellos en desarrollo, así como a la posible falta de resultados epidemiológicos adecuados en ciertas localidades desprotegidas, lo que se traduce como la invisibilidad de ciertas parasitosis y otros problemas de salud. La himenolepiasis en México, es casi exclusivamente causada por H. nana, y los resultados provienen en gran medida de encuestas coproparasitoscópicas realizadas en municipios prioritarios (localidades centinela), para evaluar el impacto de los programas de tratamiento antiparasitario masivos y de algunos estudios regionales para determinar prevalencias de parasitosis intestinales en zonas marginadas. Los trabajos sobre Hymenolepis spp., son escasos y las frecuencias de infección reportadas en preescolares y escolares son dispares; por ejemplo: 4.9% y 9% en comunidades de San Luis Potosí; 22.7% en niños de Ixtlahuaca, Estado de México, 10% en niños de Coacalco, Estado de México, 15.4 % y 9.6% en comunidades de indígenas y mestizos en la sierra de Nayarit, 5.3% en zonas urbanas de Colima, 1.5% en la región fronteriza de Chiapas, 25% y 23% en niños de 12 comunidades de Sinaloa y Oaxaca. Estos estudios ponen en evidencia las deficiencias en las condiciones sanitarias y de educación como factores de riesgo en la adquisición de himenolepiasis y la coexistencia frecuente con otros patógenos y comensales cuyo mecanismo principal de transmisión es el oral-fecal, entre ellos Giardia duodenalis, Entamoeba histolytica y Ascaris lumbricoides.



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ENFERMEDADES CLÍNICAS Los signos y síntomas de la himenolepiasis dependen de la intensidad y duración de la infección y no son específicos. Se reportan con mayor frecuencia y en orden de importancia: dolor abdominal en mesogastrio, enteritis hiporexia, meteorismo, flatulencia y diarrea periódica por aumento del peristaltismo intestinal, prurito nasal, prurito anal y cefalea, en algunos casos bruxismo e irritabilidad, y de manera esporádica, urticaria y artromialgias. Ante cargas parasitarias elevadas e infecciones crónicas, se ha observado en niños disminución de peso y retraso en el crecimiento pondoestatural. En casos excepcionales, se han atribuido convulsiones y enteritis severa a una carga parasitaria muy importante, pero es necesario considerar otras patologías concomitantes. La himenolepiosis extraintestinal también es rara; se han reportado cisticercoides en sangre de niños bajo tratamiento con glucocorticoides y un caso de infección invasiva fatal en un sujeto VIH positivo.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de himenelepiasis se confirma con el hallazgo característico de huevos de H. nana mediante estudios coproparasitoscópicos en fresco, de concentración y cuantitativos, para calcular la carga parasitaria (número de huevos por gramo de heces) y correlacionarlo con los síntomas clínicos. El uso de técnicas o métodos inmunológicos tendientes a detectar anticuerpos contra H. nana resulta poco práctico, si es comparado con la facilidad y eficacia de los métodos anteriores.

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL El fármaco de elección para el tratamiento de la himenolepiasis es el prazicuantel, ya que destruye a parásitos adultos y cisticercoides. Se administra en dosis única y se recomienda realizar estudios CPS tres semanas después del tratamiento para determinar la eficacia del mismo. El médico deberá tener en cuenta los efectos secundarios que puede provocar el medicamento en algunos pacientes; entre los más frecuentes están: cefalea, somnolencia, mareo, náusea, vómito, dolor abdominal, urticaria, febrícula, y en algunos casos ligeras elevaciones de las enzimas hepáticas.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Otra opción para el tratamiento de la himenolepiasis es la administración de nitazoxanida, en 2 dosis durante 3 días en el caso de adultos, sin embargo, el fármaco presenta una menor eficacia cestodicida (82% de curación). Entre los efectos secundarios de este fármaco se encuentran dolor abdominal, náusea, cefalea y diarrea. Cabe considerar parasitosis asociadas antes de evaluar el esquema de tratamiento. Las bases en la prevención de la himenolepiasis son, las medidas de sanidad (higiene personal eficiente), disponibilidad de agua potable, manipular bebidas y alimentos con estricto control higiénico, y eliminación sanitaria de excretas; esto permitirá cortar los ciclos de contaminación fecal. No hay duda de que los lugares donde existen roedores y artrópodos, como pulgas y escarabajos, son adecuados para la transmisión del ciclo indirecto y que las personas adquieran la infección, así como los sitios donde las personas conviven con perros y gatos, ya que estos animales pueden estar infestados con pulgas.



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TENIOSIS Y CISTICERCOSIS TAENIA SOLIUM Y TAENIA SAGINANATA

INTRODUCCIÓN Desde la antigüedad en las culturas egipcia y griega, se ha descrito la existencia de las tenias (Taenia solium y T. saginata). Hipócrates, Aristóteles y Teofrasto llamaron a las tenias “Platyhelminthes o Platelmintos”, que significa gusanos planos. Durante el siglo XVII, Edward Tyson describió el escólex (cabeza) de un céstodo a partir de parásitos obtenidos de personas, perros otros animales y también de personas; en tanto, F. Redi realizó ilustraciones del escólex de tenias. En los siglos XVIII y XIX se generó una gran cantidad de conocimientos sobre estos parásitos. T solium, es un parásito cosmopolita responsable de la teniosis, sin embargo, reviste de gran importancia, ya que los portadores teniásicos constituyen el principal factor de riesgo para adquirir cisticercosis, y la neurocisticercosis; un problema de salud pública en varios países en vías de desarrollo, como México, en donde ha ocupado la atención de numerosos científicos mexicanos desde mediados del siglo XX hasta la fecha. Por otro lado, T. saginata, aunque también es un parásito cosmopolita, causante de una teniosis, no causa complicaciones clínicas. Cabe mencionar, la existencia de una nueva especie de Taenia descrita en la última década, denominada T. asiatica, que por su distribución geográfica y epidemiología, no se describirá en este capítulo.

AGENTE ETIOLÓGICO TENIAS (GUSANO ADULTO) Taenia solium: es un helminto hermafrodita de la clase Cestoda (del latín cestum = cinta), y tiene dos tipos de huéspedes: uno definitivo (los humanos) y otro intermediario (los cerdos). Este parásito genera dos tipos de enfermedades en el ser humano, dependiendo del estadio con que se infecte: 1) la teniosis, que se da a nivel intestinal y que es causada por la fase adulta del parásito; y 2) la cisticercosis, causada por fase larvaria o cisticerco el cual se aloja en tejidos extraintestinales, principalmente en músculo y cerebro. El parásito adulto mide en promedio 1.5 a 6



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA mts de longitud y consta de cabeza o escólex, cuello y estróbilo. La cabeza o escólex mide aproximadamente 2 mm y está compuesto por cuatro ventosas y un rostelo formado por una doble cadena de 25 a 30 ganchos cada una. El cuello es delgado, mide 5 a 10 mm y se continúa con el estróbilo. El estróbilo es una cadena de proglótidos o segmentos (alrededor de 1,000) y cada proglótido es la unidad reproductiva independiente. El progótido maduro contiene en su interior órganos reproductores masculinos y femeninos (cientos de testículos y un ovario trilobulado), razón por lo cual se le donomina hermafrodita. Los proglótidos más cercanos al cuello son inmaduros y conforme se alejan, maduran y producen una gran cantidad de huevos en el útero, que liberan en la luz intestinal (de 10,000-50,000 huevos por proglótido). Cuando el progrótido está lleno de huevo, se le denomina grávido. La identificación de las especies de Taenia, se lleva a cabo mediante el conteo de las ramas uterinas que presenta el proglótido, en el caso de T. solium presenta de 7 a 11 ramas uterinas. Es importante mencionar que los céstodos carecen de tracto digestivo, por lo que obtienen sus nutrientes y excretan sus desechos a través de su superficie (superficie tegumental). Taenia saginata: helminto hermafrodita de la clase Cestoda causante de la teniosis. El hospedero definitivo: humano y el intermediario: ganado vacuno. Este parásito no genera cisticercosis en humanos. El gusano adulto mide de 5-10 mts de longitud por 5-10 mm de ancho, y también está compuesto por escólex, cuello y estróbilo. El escólex no presenta corona de ganchos pero posee 4 ventosas. El estróbilo puede estar constituído por más de 2000 proglótidos. Al igual que T. solium, los proglótidos más cercanos al cuello son inmaduros y conforme se alejan maduran y se vuelven grávidos. Los proglótidos grávidos poseen varios testículos y un ovario bilobulado. El número de ramas uterinas que presentan los proglótidos son de 14 a 32 ramas, por lo que es fácilmente distinguible de los proglótidos de T solium. El número de huevos que libera cada proglótido a la luz intestinal es de 50,000.

CISTICERCO El cisticerco o metacéstodo es una vesícula translúcida, ligermente blanquecina, ovoide o circular de 5 a 10 mm de diámetro con un escólex invaginado, rodeado por una cápsula de tejido conectivo. La vesícula está llena de un fluido transparente que contiene proteínas del parásito y del hospedero. El escólex del cisticerco posee cuatro ventosas y un rostelo armado con dos hileras de ganchos para el caso de T. solium y solo 4 ventosas para T. saginata. La vesícula contiene diferentes tipos celulares rodeados de tejido conjuntivo. Los cisticercos utilizan tanto rutas metabólicas aeróbicas como anaeróbicas dependiendo de la disponibilidad de oxígeno en el medio y obtienen sus nutrientes por difusión facilitada a través de la pared vesicular. Así mismo, el cisticerco tiene la capacidad de permanecer durante varios años en los tejidos del hospedero.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA HUEVOS DE Taenia SPP Los huevos son esféricos y microscópicos; miden de 15 a 45 m y tienen apariencia radial cuando son vistos al microscopio. Cada huevo contiene un embrión hexacanto u oncosfera rodeado de un embrióforo (envoltura protectora del embrión). Los huevos de todas las especies de taenidos son morfológicamente indistinguibles cuando son vistos al microscopio tanto de luz como electrónico.

Izquierda, representación del adulto de Taenia solium, en donde se señalan las principales partes que lo conforman. Derecha, imagen de un parásito adulto de T solium. Fuente: Iimperio de la ciencia (Blog) /Mmicrobiologia Nutriupc (Blog).

Cisiticercos aislados de carne de cerdo. Imagen tomada de Fuente: Facultad de Medicina de la UNAM.

Huevo de T solium. Izquierda, microscopía de barrido. Dercha, microscopía de campo claro. En ambos casos se señala el embrión hexacanto y el embrióforo. Fuente: ZooWiki / Studyblue



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA CICLO DE VIDA TENIOSIS: En el ser humano (hospedero definitivo), la infección se adquiere cuando se ingiere carne de cerdo mal cocida contaminada con el cisticerco de T. solium o por carne de vaca mal cocida con el cisticerco de T. saginata. La masticación, las sales biliares y las proteasas digestivas destruyen la vesícula del cisticerco e inducen la salida o evaginación del escólex. Una vez evaginado, el escólex se fija en la pared del yeyuno por medio de sus ventosas y ganchos rostelares. El escólex comienza a crecer y diferenciarse hasta convertirse en gusano adulto. Así, después de tres a cuatro meses los proglótidos grávidos del gusano adulto comienzan a liberar huevos que se eliminan junto con la materia fecal. En la mayoría de las ocasiones el proglótido se elimina con movimiento propio, pero en minutos deja de moverse y termina desintegrándose. En estos momentos, la infección recibe el nombre de teniosis. Los huevos permanecen viables, sin movimiento y contaminando el ambiente. Cuando el hospedero intermediario ingiere heces humanas (cerdo), alimentos o agua contaminados (ganado vacuno) con los huevos del parásito, el embrión hexacanto u oncosfera se liberan y se activan a su paso por el estómago e intestino por acción del ácido clorhídrico, enzimas digestivas y bilis. El embrión hexacanto activado atraviesa la mucosa intestinal por la acción combinada de sus ganchos que desgarran el tejido y de secreciones líticas que digieren la mucosa. Posteriormente, el embrión alcanza los capilares sanguíneos y linfáticos que lo llevan a diferentes órganos (principalmente músculo), en donde se desarrolla hasta convertirse en un cisticerco. (Ver Anexo).

CISTICERCOSIS: En esta modalidad de la enfermedad, es importante recalcar el riesgo del individuo que tiene teniosis por Taenia solium, ya que puede adquirir la cisticercosis por medio de una autoinfección interna y/o en su lugar, infectar a las personas con las que vive o trabaja. Así, la persona, de igual modo que el cerdo, se puede infectar mediante el consumo alimentos o agua contaminados con huevos del parásito, o al llevarse las manos a la boca si están contaminadas con sus propias heces (autoinfección). El hembrióforo se desintegra por acción de los jugos gástricos liberando las oncosferas. Las oncosferas activadas penetran en el intestino delgado y perforan los vasos sanguíneos pequeños para ingresar al torrente circulatorio, en el cual migran hasta los órganos blanco (músculo estriado, corazón, cerebro, ojo y tejido subcutáneo), donde se establecen y desarrollan hasta alcanzar, después de unas ocho semanas, la segunda fase de su desarrollo: el cisticerco. Debido a que en ese momento mide casi 5 mm, ya no es capaz de seguir su curso, se establece en esos lugares y ocasiona la infección conocida como cisticercosis.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Los cisticercos a nivel cerebral (Neurocisticercosis, NC) se pueden clasificar en cuatro etapas evolutivas que hacen referencia a su viabilidad y la respuesta inmune que generan: 

Etapa vesicular: La membrana del metacestodo es delgada, friable, transparente, contiene

la larva invaginada, de 4 a 5 mm, que yace en un líquido transparente. El tejido adyacente muestra apenas ligera reacción inflamatoria. Por lo general, este tipo de quiste no está adherido a las leptomeninges. 

Etapa coloidal: El quiste se halla adherido y comúnmente rodeado de cápsula conectiva

secundaria que lo engloba en el tejido donde se localiza. El contenido pierde fluidez, adquiere aspecto lechoso, gelatinoide en consistencia; la larva se fragmentamfácilmente, granujiento al tacto. El estudio microscópico muestra que la membrana propia se halla hialinizada al igual que la larva, con mineralización temprana 

Etapa nodular granular: El quiste ha reducido su tamaño, la membrana propia no se identifica

fácilmente ya que se halla íntimamente adherida a la cápsula colágena secundaria, el contenido, ahora totalmente granuloso, impide la identificación del escólex. El estudio microscópico con técnica tricrómica de Masson permite la identificación, ya que los remanentes de membrana aparecen rojo brillantes y el escólex en tinte azul por la infiltración de colágena. En el caso de cisticercos parenquimatosos, se aprecia abundante infiltrado de polimorfonucleares en el interior de la vesícula y es difícil de identificar la estructura propia del parásito. 

Etapa nodular calcificada: Sólo se identifica un nódulo endurecido, totalmente calcificado,

reducido a menos de la mitad de su tamaño original, de coloración blanquecina al corte, con cápsula conectiva que le envuelve, gliosis astrocitaria y escasa reacción inflamatoria a su alrededor.



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Carne de cerdo contamindad con cisticercos de T solium. Fuente: FUndacion IO

Evaginación del cisticerco. A) Se observa la imagen de un cisticerco y su representación esquemática en donde evidencia el escólex dentro de la vesícula del cisticerco. B) Cisticerco evaginado con su representación esquemática en donde evidencia el escólex libre para adherirse a la mucosa intestinal del hospedero definitivo. Fuente: Fundacion IO



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PATOGENIA E INMUNIDAD TENIOSIS El daño que se produce al gusano adulto de la tenia en la mucosa por los ganchos en el sitio de fijación suele ser discreto. No obstante, el punto central en estos pacientes reside en que al eliminar huevos en forma continua, constituyen un riesgo para el desarrollo de cisticercosis para sí mismos y para otros individuos.

CISTICERCOSIS De manera general podemos decir que el daño que genera el cisticerco en el paciente, dependerá de varios factores, como el número de parásitos, la localización del parásito, la etapa evolutiva en la que se halle el parásito y de la respuesta inmunológica del individuo. La forma que más afectaciones causa es la presencia de cisticercos en el cerebro, la cual recibe el nombre de neurocisticercosis (NC). A principios del siglo XIX, el cisticerco de la T. solium localizado en el cerebro, fue designado como Cysticercus cellulosae y Cysticercus racemosus, que hacen mención su forma: celulosa y racemosa, respectivamente. Sin embargo, dicho término dejó de tener validez taxonómica una vez que se demostró que el cisticerco es la forma larvaria de la tenia. Así, actualmente se acepta que el cisticerco en cerebro puede presentar dos formas: 1) la racemosa y 2) la celulosa o monovesicular. La forma celulosa es pequeña esférica u ovalada, con una vesícula translúcida a través de la cual se puede observar el escólex. La forma racemosa, en la neurocisticercosis humana, es grande, con una vesícula multilobulada, a menudo con forma de racimo de uvas. Algunos autores han mostrado que ambas formas pueden coexistir en pacientes con cisticercosis cerebral. En cuanto a su localización, la forma celulosa se encuentra en la corteza cerebral, en el parénquima o en las cavidades ventriculares generando escasa inflamación; la forma racemosa, se localiza en el tejido circundante en los espacios subaracnoideos y cisternas basales, lo que causa una inflamación considerable, siendo la forma más severa de neurocisticercosis humana.

Así, el aspecto de los cisticercos depende de su localización. Los cisticercos parenquimatosos son pequeños y se localizan preferentemente en corteza cerebral y ganglios basales debido a la gran vascularización de estas áreas. Los cisticercos subaracnoideos pueden ser pequeños si se localizan en la profundidad de los surcos corticales o pueden alcanzar tamaños



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA mayores de 50 mm si están en las cisternas del líquido cefalorraquídeo (LCR). Los cisticercos ventriculares pueden ser pequeños o grandes y se localizan de preferencia en el IV ventrículo; estos parásitos pueden estar adheridos al epéndimo o encontrarse flotando libremente en las cavidades ventriculares. Los cisticercos espinales se localizan en el parénquima medular y su aspecto macroscópico es similar al de los quistes localizados en el cerebro. Al inicio, los cisticercos en el sistema nervioso se encuentran en un estado denominado vesicular, en el que son viables y no generan una respuesta inmune en el tejido cerebral adyacente, permaneciendo durante décadas en este estadio o entrar en un proceso degenerativo hasta su eliminación, como resultado del ataque inmunológico del hospedero. Los estadios degenerativos por los que atraviesan los cisticercos comprenden: el estadio coloidal, el estadio granular y el estadio calcificado. Cada uno de estos estadios se caracteriza por cambios específicos en el interior de los parásitos, por cambios en el tejido cerebral circundante y por alteraciones específicas en estudios de imagenología. Es frecuente encontrar parásitos en diferentes estadios involutivos en el mismo paciente, lo cual puede deberse a infecciones recurrentes o a una sola infección en la que solamente algunos parásitos evaden la respuesta inmunitaria mientras que otros son atacados intensamente.

RESPUESTA INMUNE CELULAR Este tipo de respuesta por parte del hospedero se caracteriza generalmente por un infiltrado inflamatorio que se compone de acúmulos multifocales de linfocitos, leucocitos y en ocasiones de eosinófilos con una localización subaracnoidea. La etapa coloidal es la que genera mayor reacción inflamatoria. En el caso de los cisticercos parenquimatosos, los linfocitos y células plasmáticas generan infiltrados perivasculares en el tejido nervioso adyacente al parásito, e invaden la interfase vesícula/tejido nervioso, para ulteriormente invadir, en forma progresiva, la vesícula y su contenido, lo cual eventualmente conduce a la muerte del parásito. La reacción inflamatoria en el tejido nervioso adyacente es muy intensa en ocasiones y se asocia con macrófagos y formación de células gigantes de cuerpo extraño, así como gliosis astrocitaria. El conjunto de la reacción inflamatoria se extiende a la cápsula colágena secundaria y al tejido nervioso, este último muestra, además, edema vasogénico de intensidad variable. Una vez que los detritos del parásito han sido fagocitados, la respuesta inflamatoria se reduce al igual que el edema y, eventualmente, queda sólo la gliosis. Un fenómeno similar se observa en la mayoría de los parásitos de localización subaracnoidea, los que una vez calcificados se desprenden fácilmente de las leptomeninges engrosadas. Se debe hacer mención de que, en el caso de la denominada leptomeningitis basal cisticercósica, en la que se genera engrosamiento de las leptomeninges, las reacciones inflamatorias y granulomatosas son de gran intensidad y los parásitos quedan englobados,



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA totalmente ocultos en la fibrosis meníngea. Además de la reacción inflamatoria, la gliosis astrocítica se asocia con edema vasogénico y desmielinización en los casos de localización parenquimatosa en que la reacción inmunológica es intensa. Esos casos ocurren sobre todo en las etapas tempranas de la infección y en sí constituyen una etapa de encefalitis cisticercósica aguda; en contraste, un buen número de casos de igual localización no generan reacción alguna y pasan sin ser detectados: se trata de casos de convivencia pacífica hospedero/parásito. Los cisticercos que se localizan en las cavidades ventriculares tienden a adherirse parcialmente al epéndimo, lo cual genera proliferación del epitelio ependimario con reacción inflamatoria, “ependimitis granular”, que se asocia con proliferación difusa de la glía subependimaria. En la localización del parásito en el IV ventrículo es común que la gliosis subependimaria sea intensa y forme parte de la obstrucción a la libre circulación del líquido cefalorraquídeo (LCR). Los plexos coroideos también resultan afectados con inflamación y hialinización de la red vascular. La hidrocefalia obstructiva es una de las complicaciones comunes por cisticercosis ventricular o por leptomeningitis basal. En un caso de hidrocefalia obstructiva hubo siringobulbia y siringomielia, posiblemente secundarias a la hipertensión intracraneal crónica. Los cisticercos localizados en lo profundo de los surcos pueden causar compresión moderada a intensa sobre la superficie cortical; varios cisticercos en el valle silviano ensanchan el espacio subaracnoideo, y si la reacción inflamatoria es intensa, las arterias, ramas de la cerebral media, se afectan con arteritis y a veces oclusión parcial o total.

RESPUESTA INMUNE HUMORAL Se ha encontrado que la respuesta humoral no participa con la destrucción del metacéstodo. Las personas con cisticercosis tienen anticuerpos contra el cisticerco y, a pesar de ello, el parásito sobrevive por periodos relativamente prolongados. En estos pacientes, se ha observado que la IgG es la inmunoglobulina predominante entre los anticuerpos anti-cisticerco. Inicialmente se mostró que los sueros de pacientes reconocen por inmunoelectroforesis hasta 8 antígenos y por Western blot más de 20 en el humano. La respuesta humoral es muy útil desde el punto de vista epidemiológico, pues permite realizar estudios de seroprevalencia en la población.

EPIDEMIOLOGÍA La teniosis/cisticercosis se considera una enfermedad tropical descuidada o desatendida (NTD, neglected tropical disease en inglés).



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA TENIOSIS La infección por Taenia solium es endémica en la mayor parte de los países de África, Asia, América Central y Sudamérica (sobre todo en México, Perú y Chile), aunque también se encuentra en algunos países de Europa. Esta es una enfermedad que se relaciona con el subdesarrollo. Se presenta en países que no tienen buena infraestructura sanitaria y educación para la salud, principalmente en áreas en donde se crían cerdos en traspatio y tienen acceso a materia fecal humana; además se consume su carne cruda o inadecuadamente cocinada. La teniosis debida a T. solium tiene una prevalencia muy variable. Se reportaron 4 millones de casos como incidencia mundial en 1977, sin embargo, se piensa que la cifra es subestimada. En nuestro país, en un estudio epidemiológico de 1990 al 2005, por parte del Sistema Único de Información para la Vigilancia Epidemiológica/Dirección General de Epidemiología, para el diagnóstico de Teniosis, tenemos que en 11 estados de la república (34%) se encuentran por arriba de la incidencia nacional la cual es del 0.37 por cada 100 000 habitantes, estos son: Yucatán con 3.10; Baja California Sur con 1.39; Chiapas con 1.20; Tamaulipas con 1.14; Michoacán con 1.09; Coahuila con 1.02; Campeche con 0.90; Sinaloa con 0.58; Jalisco con 0.54; Querétaro con 0.50; Chihuahua con 0.41; son los estados más afectados, por debajo de la media nacional tenemos a Guanajuato con 0.36; Tabasco con 0.34; Oaxaca con 0.32; Morelos con 0.29; Baja California con 0.17; Nuevo León con 0.16; Zacatecas con 0.14; Nayarit y Estado de México con 0.10; Quintana Roo y Guerrero con 0.9 y San Luís Potosí e Hidalgo con 0.8; Puebla con 0.07 y Veracruz con 0.05. Además seis estados (18%) se encuentran sin reporte de este diagnóstico, estos son Tlaxcala, Sonora, Durango, Distrito Federal, Colima y Aguascalientes.

CISTICERCOSIS En el caso de la cisticercosis la contaminación de aguas y alimentos con los huevos de T. solium es favorecida por el fecalismo al aire libre, el hacinamiento y la falta de higiene personal. Se ha demostrado que el principal factor de riesgo es la presencia de un portador de tenia en el ambiente cercano. Todos estos elementos, incrementan la probabilidad padecer cisticercosis. Esta parasitosis se identificó a partir de estudios de necropsias y su importancia se hizo evidente por la alta frecuencia en hospitales neurológicos de otra enfermedad que genera, la NC, en los que ascienden a más de uno de cada 10 enfermos, y causa epilepsia de inicio tardío en uno de cada dos a tres casos de NC. En el Hemisferio Occidental las zonas endémicas para cisticercosis incluyen a México, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Ecuador, Perú, Bolivia, Colombia, Venezuela y Brasil. Mientras que India, Nepal, Bután, Vietnam, Laos, China, partes de Indonesia, Papúa, y Filipinas también son endémicos para cisticercosis.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA En nuestro país se han realizado dos encuestas seroepidemiológicas importantes. En la primera encuesta se utilizó inmunoelectroforesis para el análisis de casi 20,000 sueros, la prevalencia global de anticuerpos anticisticerco fue de 1% y el riesgo se asoció con la densidad de población y con el área geoeconómica, siendo el Bajío la de mayor prevalencia. En la segunda, se utilizó hemaglutinación indirecta y se encontró una prevalencia de seropositividad de 0-8% según localidad, y que el 15% de las 11,611 viviendas analizadas tenía una persona con anticuerpos anticisticerco, mientras que el 2% tenía dos o más individuos seropositivos, lo que indicaba que en todo el país existe el riesgo de encontrar personas que han estado en contacto con T. solium. La seropositividad fue más frecuente en mujeres y en niños que tenían condiciones socioeconómicas, de higiene personal y de vivienda bajas, así como las que vivían en regiones geográficas eminentemente rurales. La estandarización de las técnicas inmunológicas que se utilizan para el diagnóstico de la NC mediante la detección de anticuerpos específicos en el suero, hizo posible pasar de la información epidemiológica obtenida de autopsias a la derivada de encuestas serológicas. Hacia finales de 1990 se desarrolló la inmunoelectrotransferencia, mejor conocida como western blot (WB), que utiliza una fracción enriquecida de glicoproteínas y tiene especificidad y sensibilidad variable según el número de cisiticercos instalados en el paciente: cuando hay tres o más cisticercos es de 100 y 98% respectivamente, pero con uno o dos parásitos se reduce al 65%. En un estudio de campo realizado en dos comunidades rurales en México se analizaron 2,524 personas y se encontró 7.5% de positividad por WB, 2.1% por ELISA y 3.1% con ambas técnicas; la positividad con WB fue mayor en personas con historia de convulsiones, además el 70% de estos individuos tuvo datos compatibles con NC en tomografía computarizada, y sólo 14% de los individuos sin historia de convulsiones tuvo tomografía computarizada anormal.

ENFERMEDADES CLÍNICAS TENIOSIS Se ha observado que cuando una persona se infecta con los cisticercos del Taenia, la primera expulsión de proglótidos de la T. solium generalmente ocurre de dos a tres meses después de la infección. La teniosis no es una enfermedad grave, principalmente asintomática. El signo más característico de la infección con el gusano adulto es la liberación de proglótidos en las heces. Se consideran también síntomas de teniosis el malestar abdominal con diarrea o estreñimiento, epigastralgias, sensación de hambre (bulimia), flatulencia, pérdida de peso, y prurito anal. También



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA se ha notificado aumento del apetito con pérdida de peso, debilidad y eosinofilia. Con todo, la investigación de campo revela que los pacientes con teniosis suelen mostrarse asintomáticos; no llegan a la mitad los que afirman haber observado proglótidos con las deposiciones.

CISTICERCOSIS 

Neurocisticercosis: La NC es una enfermedad pleomórfica debida a diferencias individuales

en el número y localización de las lesiones, así como en la gravedad de la respuesta inmunitaria del huésped frente al parásito. La epilepsia es la manifestación más frecuente de la NCC, observándose en más del 70% de los casos. De hecho, en regiones endémicas la presencia de epilepsia de inicio tardío es altamente sugestiva de NC. Aunque la mayoría de los pacientes tienen un examen neurológico normal, se han descrito una variedad de signos focales en la NC, incluyendo déficit motor, ataxia cerebelosa, disfunción de tronco y movimientos involuntarios anormales. Estas manifestaciones suelen seguir un curso progresivo, aunque también pueden aparecer en forma súbita cuando se relacionan con infartos cerebrales secundarios a angeítis. Algunos enfermos presentan hipertensión endocraneal asociada o no con signos focales o deterioro cognitivo. La causa más frecuente de este síndrome es la hidrocefalia, la cual puede ser secundaria a aracnoiditis, ependimitis granular o quistes ventriculares. En la mayoría de los casos la hipertensión endocraneal sigue un curso lentamente progresivo, el cual puede interrumpirse por episodios súbitos de pérdida de conciencia relacionados con movimientos de la cabeza (síndrome de Bruns), cuando la causa es un cisticerco en el IV ventrículo. Otras formas de NCC asociadas con hipertensión endocraneal son los quistes subaracnoideos gigantes y la encefalitis cisticercosa. Esta última ocurre como resultado de una intensa reacción inflamatoria del hospdero ante la invasión masiva de cisticercos al parénquima cerebral. La encefalitis cisticercosa es más frecuente en niños y mujeres jóvenes y se caracteriza por deterioro de conciencia, crisis convulsivas, disminución de visión, cefalea, vómitos y papiledema. El cuadro de la NCC espinal es inespecífico. La aracnoiditis se manifiesta por dolor radicular asociado con debilidad muscular. Los quistes en el parénquima medular condicionan mielitis transversa, con trastornos esfinterianos, así como alteraciones motoras y sensitivas por debajo de la lesión. Las zonas en donde los cisticercos se localizan más frecuentemente es en el parénquima de los hemisferios cerebrales, seguido de las cavidades, el espacio subaracnoideo, las meninges y menos frecuentemente en la médula. Pueden aparecer diferentes síndromes como: Síndrome psicótico: manifestaciones de tipo esquizofrénico o paranoide, deterioro mental, pérdida de la memoria, confusión o neurosis. Síndrome meníngeo: meningitis aséptica, aumento de las proteínas y eosinofilos en el LCR. Síndrome de Pares Craneales: afecta pares óptico, oculomotores y auditivo. Síndrome Medular: cambios motores y sensitivos en las extremidades inferiores y finalmente parálisis.



167

COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA 

Afectación subcutánea y muscular: los cisticercos pueden producir una pseudohipertrofia

muscular cuando su número es importante. Normalmente desapercibidos. 

Oftalmocisticercosis: Disminución o pérdida de la capacidad visual, identificándose el

cisticerco en el humor vítreo, retina, conjuntiva, cámara anterior y órbita. Normalmente no aparece eosinofilia.

Sección anatómica coronal que muestra infección masiva de cisticercos en el parénquima cerebral; con predominio de la localización en corteza cerebral y ganglios basales. Fuente: Researchgate

Aspecto de cisticercos parenquimatosis en estudios de imagenología. A) RM cerebral (proyección axial): quistes vesiculares; B) RM cerebral (proyección axial): quistes coloidales; y C) TC cerebral: calcificaciones. Fuente: Researchgate



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Izquierda, paciente con cisticercosis subcutánea. Derecha, paciente con cisticercosis ocular. Fuente: Fundacion IO

DIAGNÓSTICO TENIOSIS El diagnóstico de teniosis se realiza por exámenes coproparasitoscópicos con el propósito de identificar huevos del parásito en la materia fecal. Existen varias técnicas para la detección de huevos en heces; las que se utilizan con más frecuencia son métodos de concentración por flotación de Faust y por sedimentación de Ritchie. Estos procedimientos tienen alrededor de 50-60% de sensibilidad; por lo tanto, se subestima la prevalencia de teniosis porque los huevos de las especies de Taenia se excretan de manera intermitente. Los huevos de T. solium y T. saginata son morfológicamente idénticos; por tanto, es necesario recuperar los escólices o las proglótides grávidas para establecer las especies que están causando la infección, sobreo todo por la importancia de T. solium en la cisticercosis humana. En las muestras de materia fecal también se pueden buscar coproantígenos por ELISA; técnica que, para T. solium, tiene sensibilidad de 98% y especificidad de 99.2%.

NEUROCISTICERCOSIS Para el diagnóstico correcto de la NC es necesaria una interpretación adecuada de los hallazgos clínicos, de la imagenología y técnicas serológicas, en un adecuado contexto epidemiológico.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) se usan para identificar los cisticercos en el cerebro, no sólo para confirmar la etiología de la enfermedad, sino también para obtener información sobre la intensidad de la infección, la ubicación de los quistes y el estadio de las lesiones. Estas técnicas de imagenología proporcionan una manera precisa, aunque bastante costosa, para diagnosticar la neurocisticercosis, y además están disponibles en muy pocas áreas endémicas pobres del mundo. Existen varias pruebas destinadas a la detección de anticuerpos anticisticerco en sangre y LCR, entre las que destacan el ELISA y el Immunoblot. Estas pruebas deben ser utilizadas como complemento de los estudios de imagenología, pero nunca deben, en forma aislada, confirmar o excluir el diagnóstico de NCC. Los pacientes con cisticercos musculares o teniosis presentan resultados positivos, sin que eso signifique que tengan una NC. Por otra parte, pacientes con NCC calcificada o con lesiones cerebrales únicas pueden cursar con pruebas inmunológicas negativas

TRATAMIENTO, PREVENCIÓN Y CONTROL TENIOSIS Para el tratamiento de la teniosis se administra praziquantel y albendazol. En adultos se recomienda una sola dosis de prazicuantel, en cambio el albendazol se administra en 1 o 2 dosis diarias por tres a cinco días consecutivos. El prazicuantel se tolera bien y se absorbe en su mayor parte. Una dosis destruye los gusanos intestinales adultos. La quimioterapia se puede considerar exitosa si no reaparecen proglótides en la materia fecal cuatro meses después del tratamiento. Si es necesario, se puede repetir la administración del medicamento algunas semanas después del primer tratamiento y también si se vuelven a desalojar proglótides 3 a 4 meses después. La niclosamida, compuesto utilizado con anterioridad, sólo actúa contra los gusanos intestinales adultos. En casos excepcionales la quimioterapia no produce la expulsión del escólex, reapareciendo la evacuación de los proglótidos entre los 57 y los 61 días ulteriores. Estos antihelmínticos no deben suministrarse en niños menores de dos años o en mujeres embarazadas.

NEUROCISTICERCOSIS El tratamiento de la NC incluye fármacos los cisticidas anteriormente mencionados. Una dosis de prazicuantel administrado a dosis elevadas durante 3-7 días, destruye los cisticercos de T. solium, brindando así una posibilidad de curar la neurocisticercosis, que hasta hace algún tiempo sólo podía tratarse con medidas quirúrgicas, corticosteroides antiinflamatorios y anticonvulsivantes.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA Ahora bien, como los quistes pueden provocar un edema cerebral localizado al morir y desintegrarse, el tratamiento con prazicuantel debe practicarse siempre en el hospital. También es posible destruir los cisticercos con albendazol administrando a diario una dosis durante 30 días. La niclosamida, compuesto utilizado con anterioridad, sólo actúa contra los gusanos intestinales adultos.

Entre los métodos de control está: a) El mejoramiento de las condiciones higiénicas en el medio rural, por ejemplo, con letrinas o agua potable, favorecer la adquisición de hábitos higiénicos como el lavado de manos después de ir al baño; lavado y/o cocción de verduras que ayudarían a evitar la cisticercosis y otras infecciones secundarias a la contaminación fecal. b) Una la inspección rigurosa de la carne de cerdo en los rastros y la separación de los animales parasitados son medidas efectivas y se observan en muchos países. En México, aunque se aplica esta disposición en muchos rastros, existen comunidades rurales en las que no se presenta esta clase de control y se comercializa la carne en forma clandestina. c) Instruir a la población sobre el parásito y las conductas higiénicas y medidas sanitarias que deben observarse para evitar la infección y reducir la transmisión de T. solium en el ciclo humano-cerdo. d) Tratamiento oportuno de los individuos teniásicos. e) Hasta ahora solo una vacuna anticisticercosis porcina ha sido evaluada en las condiciones realistas de la enfermedad naturalmente adquirida por los cerdos rústicos en localidades rurales altamente endémicas de México. Esta vacuna (S3Pvac), está constituida por tres péptidos producidos en forma sintética y es a la fecha, la única vacuna compuesta por antígenos definidos y validada en campo mexicano, con la certificación correspondiente de las autoridades de Salud Animal de México.



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COMPENDIO DE PARASITOLOGÍA MÉDICA - ANEXO

ANEXO CICLOS DE VIDA



I


ÍNDICE AGENTE

Página

PROTOZOARIOS Cryptosporidium parvum

IV

Giardia lamblia

V

Entamoeba histolytica

VI

Leishmania mexicana

VII

Plasmodium spp

VIII

Toxoplasma gondii Ciclo de vida general

IX

Ciclo de vida complementario

X

Trichomonas vaginalis

XI

Trypanosoma cruzi

XII

AMIBAS DE VIDA LIBRE Acanthamoeba spp

XIV

Balamuthia mandrillaris

XV

Naegleria fowleri

XVI

HELMINTOS Ascaris lumbricoides

XVIII

Enterobius vermicularis

XIX

Hymenolepis nana

XX

Necator americanus

XXI

Onchocerca vulvulus

XXII

Strongyloides stercoralis

XXIII

Taenia saginata y T solium

XXIV

Trichinella spiralis Ciclo de vida general

XXV

Ciclo de vida complementario

XXVI

Trichuris trichiura

XXVII



II


CICLOS DE VIDA

PROTOZOARIOS



III


CRYPTOSPORIDIUM PARVUM

Fuente: Center Disease Control (CDC), traducido por la Facultad de Medicina de la UNAM.



IV


GIARDIA LAMBLIA




V


ENTAMOEBA HISTOLYTICA




VI


LEISHMANIA MEXICANA




VII


PLASMODIUM SPP




VIII


TOXOPLASMA GONDII CICLO DE VIDA GENERAL




IX


TOXOPLASMA GONDII CICLO DE VIDA COMPLEMENTARIO

Fuente: Royal Society Publishing.



X


TRICHOMONAS VAGINALIS




XI


TRYPANOSOMA CRUZI

Fuente: Center Disease Control (CDC).



XII


CICLOS DE VIDA

AMIBAS DE VIDA LIBRE



XIII


ACANTHAMOEBA SPP




XIV


BALAMUTHIA MANDRILLARIS




XV


NAEGLERIA FOWLERI




XVI


CICLOS DE VIDA

HELMINTOS



XVII


ASCARIS LUMBRICOIDES




XVIII


ENTEROBIUS VERMICULARIS




XIX


HYMENOLEPIS NANA




XX


NECATOR AMERICANUS




XXI


ONCHOCERCA VULVULUS




XXII


STRONGYLOIDES STERCORALIS




XXIII


TAENIA SAGINATA Y T SOLIUM




XXIV


TRICHINELLA SPIRALIS CICLO DE VIDA GENERAL




XXV


TRICHINELLA SPIRALIS CICLO DE VIDA COMPLEMENTARIO

Fuente: MADRIMASD (Fundación para el Conocimiento madri+d).



XXVI


TRICHURIS TRICHIURA




XXVII

FACULTAD DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE NUEVO LEÓN

Esta obra titulada

Compendio de Parasitología Médica Se terminó de elaborar en MAYO del año 2016; en Monterrey N.L. México. AMDG

DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGÍA


Compéndio de Parasitología Médica (Versión Completa1)

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