MINISTER MINISTERUL UL EDUCA EDUCAȚIEI, CERCETĂR CERCETĂRII, II, TINERETU TINERETULUI LUI ȘI SPORTULUI SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
LUCRARE DE LICENȚĂ
ORADEA 2012
1
TEMA: COMELE. ASPECTE ALE ÎNGRIJIRII PACIENȚILOR COMATOȘI
2
CUPRINS
Capitolul I. Stările comatoase Etiopatogenie Forme clinice Coma de origine cerebrală Coma extracerebrală Coma ceto-acidozică Coma hipoglicemică Examenul fizic general Examenul clinic Examenul neurologic
pag.3 pag.5 pag.6 pag.9 pag.11 pag.11 pag.12 pag.15 pag.16 pag.17
Capitolul II. Măsuri de îngrijire generale
pag.21
Capitolul III. Planuri de îngrijire Planul I Planul II Planul III
pag.25 pag.25 pag.35 pag.40
3
CAPITOLUL I STĂRILE COMATOASE Defin Definiiția come comei: i: Coma este o suferință gravă a creierului, creierului, caracterizată prin prin alterarea, până la pierderea totală a funcțiilor de rela ție cu conservarea par țială a func țiilor vegetative. Coma se caracterizează clinic clinic prin întreruperea simultană simultană și persistentă a stăr stării ii vigi vigile le,, prec precum um și a cu cuno noștin tin ței sau sau co conn știin tiin ței. ei. Menținerea inerea cunostin cunostintei tei este este o func funcție la care partici participă pă atât atât scoar scoar ța cerebrală cerebrală,, cât și formațiunile subcordiale mezodiencefalice.
SEMIOLOGIA GENERALĂ A COMELOR, ANAMNEZA Încadrarea etiologică a comei este mult mai dificilă. În primul rând anamneza poate produce date importante. De aceea este foarte util de a obține maximum maximum de detalii detalii referitoare referitoare la circumst circumstan anțele instalării instalării comei, comei, de la familie sau persoanele din jurul bolnavului. Trebuie investigat modul de instalare a comei și primele simptome înregistrate. înregistrate. Pierderea bruscă a cunoștinței la un indivi individd aparent aparent normal normal indică indică un AVC. Instalarea brutală este caracteristică hemoragiei cerebrale, leziunilor ischemice ale trunchiului cerebral, traumatisme craniene. Cefaleea Cefaleea precedân precedândd cu un un timp mai lung lung pierdere pierdereaa cuno cuno știn ței în meningite acute, abcese cerebrale, hematoame intracraniene. Prodroamele delirante joacă un rol important în coma alcoolică, în coma prin insuficiența hepatică, hepatică, coma diabetică. O comă precedată precedată de o lungă lungă perioadă perioadă febrilă febrilă se întâlne întâlne ște în meningita tuberculoasă, abcesul cerebral. Convulsiile precedând coma se întalnesc în encefalite, encefalopatia hipertensivă, hipoglicemie. hipoglicemie. La o gravidă convulsiile convulsiile atrag aten ția spre eclampsie. Interogatoriul trebuie trebuie făcut corect pentru pentru a eviden eviden ția antecedentele patologice ale bolnavului. bolnavului. Un pacient diabetic diabetic este expus expus unei come acidozice. Sub influen ța tratamentului cu insulină sau cu sulfamide antidiabetice, poate face insă și o 4
comă hipoglicemică. Coma unui epileptic nu este întotdeauna o comă epileptică, poate fi datorită unui traumatism cerebral de accesul convulsiv. Antecedentele hepatice se întâlnesc în comele hepatice propriu zise, dar și în comele altor afec țiuni în care participarea participarea hepatică este un profenomen (colagenoze). Coma unui unui hipertensiv este în general general determinata de un AVC sau encefalopatie hipertensivă. Un alcoolic în afara comei alcoolice propriu zise poate intra în coma hipoglicemică, poate fi victima unei come traumatice, unei come hepatice sau prin encefalopatie alcoolică. Antecedentele psihice sunt foarte importante, stările depresive, tentativele de sinucidere, traumatismele psihice importante sau argumente în favoarea favoarea unei intoxica intoxicații voluntare. voluntare.
5
ETIOPATOGENIE Din punct de vedere etiologic se deosebesc :
A. COME DE ORIGINE CEREBRALĂ - agentul cauzal acționează direct asupra creierului. - leziuni vasculare: tromboză, embolie, hemoragie cerebrală, hemoragie meningeană meningeană,, inundația ventriculară ventriculară - edem cerebral difuz: eclampsie, encefalopatie hipertensivă, encefalopatie acută - inflamații: encefalită, encefalită, meningită, meningoencefalită - procese expansive intracraniene: tumoare, abces, chist - traumatisme: comoția, contuzie hematom, fractură de bază de craniu - factori fizici: insola insolație, degerare, electrocutare electrocutare - tulburări nervoase nervoase predominant predominant funcționale : epilepsie, isterie. isterie.
B. COME DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ EXTRACEREBRALĂ – agentul cauzal acționează ionează indirect indirect asupra creierul creierului ui : - în tulburările metabolice pe care le generează - intoxicații acute exogene exogene : cianuri, cianuri, barbiturice, alcool, alcool, CO2, insectoinsectofungicide, ciuperci - come metabolice : diabetică, hipoglicemică - come endocrine : tiroidă, boala Addison (coma suprarenală), mixedematoasă - tulburări : hidroelectrolitice acido-bazice, deshidratare, hiperhidratare cu acidoză La producerea unei unei come pot să să participe mai mul ți factori etiopatogenetici. Stabilirea diagnosticului diagnosticului etiologic etiologic are o importan importan ță fundamenta fundamentală lă deoarece deoarece în funcție de aceasta aceasta se se stabile stabile ște tratament tratamentul ul cel mai mai potrivit. Indiferent Indiferent de de cauza cauza care a dus dus la cauza cauza cunoștiin ței, cadrul cadrul medical medical trebuie să se orienteze orienteze la primul contact cu bolnavul asupra complica complica țiilor care ii pun viata viata în pericol imediat (insuficien ța respiratorie acută, acută, o sângerare, insuficientă circulatorie acută).
6
FORME CLINICE In functie de graviditatea ei, coma poate fi de patru feluri :
1. CO COMA MA SUPE SUPERFI RFICI CIAL ALĂ: Ă: - Cuno Cunoștin tința nu nu este este co comp mple lett pie pierd rdut ută, ă, refl reflex exel ele, e, circ circul ulaa ția și res respi pira ra ția sunt normale.
2. COMA DE PROFUNZ PROFUNZIME IME MEDIE: MEDIE: se cara aracte cteriz rizează ează prin rin : pierd ierdeerea rea co comple mplettă a cu cunno știn tin ței, ei, bol bolnnav avul ul nu răspunde la întrebări, nu execută ordine, ordine, reflexe osteotendinoase osteotendinoase și corneea sunt păstrate, păstrate, func funcțiile vieții vegetative vegetative sunt sunt păstrate.E păstrate.Este ste important important ca la bolnavii în coma de profunzime profunzime medie să se urmărească atent respira respira ția, micțiunea iunea și în în deosebi deosebi degluti deglutiția, deoarece deoarece aceste aceste func ții neuroveget neurovegetative ative vitale se alterează pe masură ce coma evoluează spre coma profundă.
3. CO COMA MA PROF PROFUND UNDĂ Ă ( CARUS) CARUS) se cara aracte cteriz rizează ează prin rin pi pierd erdere erea tot totaală a stă stări riii de de cu cunoștin tin ță : re reflex flexeele osteotend osteotendinoas inoase, e, pupilare pupilare și de degluti degluti ție se abolesc abolesc treptat. treptat. Degluti Degluti ția și micțiunea nu mai sunt controlate de de centrii cerebrali. cerebrali. Apar turburări respiratorii ( polipnee sau bradipnee, respira ția Cheyne-Stokes sau Kussmaul) circulatorii circulatorii și metabolice ( deshidratare, acidoza sau sau alcaloza).
4. CO COMA MA IREV IREVER ERSI SIBI BILĂ LĂ (DEP (DEPĂ ĂȘITĂ) ITĂ) se cara aracte cteriz rizează ează prin rin ap apar ariiția tulb tulbuurări rărilo lorr cardi rdiov ovas ascu cula lare re și respiratorii respiratorii grave. grave. Bolnavu Bolnavull este menținut în via via ță numai numai prin prin respira respira ție mecanică. După un examen neurologic se poate stabili gravitatea comei prin refluxul refluxul de degluti deglutiție. Refluxu Refluxull de degluti degluti ție examinat examinat succesiv succesiv da rela ții valoroase asupra evolu evoluției progresive sau regresive a comei. Urmărirea se face prin introducerea de lichid în cavitatea bucală a bolnavului. Întâi nu se observa observa nici o mișcare mai mai mult sau sau mai puțin adoptat adoptată, ă, a buzelor buzelor în contact contact cu recipientul. Dacă se aprofundează coma, lichidul este păstrat în gură mai mult timp, înainte de a fi dirijat spre faringe. Într-un grad mai înalt a comei, 7
lichidul lichidul stă stă un timp timp îndelu îndelungat ngat în în gură fără să declan declan șeze mi șcările cările de degluti deglutiție, scurgându scurgându-se -se apoi în afara afara cavitații bucale bucale prin comisuri. comisuri. În coma de pronfunz pronfunzime ime medie, medie, atinge atingerea rea buzelor buzelor cu limba limba nu declan declan șează mi mi șcări de de apucare a alimentelor. Pentru a stabili gravitatea comei se mai utilizează metoda GLASCOWCOMASCOR
M – mișcarea membrelor O – mișcarea globilor oculari V - vorbirea Pentru fiecare fază a acestor parametrii există o valoare în cifre de la 0 la 6 astfel : I.
pentru răspunsul mot motor pacientul:
- mișcă libe liberr membre membrele le - mișcă membr membrele ele la cere cerere re - localizează stimul dureros - retrage la durerea membrului - flexie anormală (decerebrare) - extensia (decorticare) - nu nu mișcă II.
6 puncte 5 puncte 4 puncte 3 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct
pentru mi mișcarea ggllobilor oc oculari:
- deschide ochii spontan - la cerere - la durere - nu deschide ochii III.
4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct
pentru vorbire:
- discu discuție flue fluentă ntă - discu discuție coere coerentă ntă - disc discuuție mai puțin coeren coerentă tă - sunete neinteligibile - nu nu vvor orbe bește
5 puncte 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct
8
Scorul maxim este de 15 15 puncte puncte și pune pune în eviden eviden ță o func ție neurologică normală. normală. Scorul minim este de de 3 puncte puncte și înseamnă moarte cerebrală. Orice comă sub GCSC mai mică decât 7, se intubează orotraheal sau nazotraheal. În func funcție de profu profunzi nzimea mea stăr stărilo ilorr de cuno cunoștință se descr descriu iu 3 stadii stadii electroclinice : - stad stadiiul de ob obnu nubi billare - stad stadiu iull de de com comăă ușoa oară ră sau sau ddee int inten ensi sita tate te medi mediee - stad stadiu iull de co comă mă prof profun undă dă La acestea acestea se mai adaugă adaugă stadiul stadiul de comă depășită care corespun corespunde de cu moartea creierului. Pentru a completa formele clinice ale tulburărilor de cunoștință se adaugă: adaugă: stări de hipers hipersomnie omnie,, mutismul mutismul akinetic akinetic si coma coma vigilă. vigilă.
OBNUBILAREA - bol bolna navu vull își pă păst strea rează ză pa parr țial ial cu cuno noștin tin ța și ses sesiz izea ează ză nu numa maii pa parr țial ial evenimente din jurul său.
COMA USOARĂ SAU DE PROFUNZIME MEDIE - reacțiile la stimuli externi sunt mai reduse, bolnavul nu răspunde la întrebări, de accea în aceste stări răspunsul verbal este incorect, încetinit sau absent în timpul perioadei de trezire. - din punct de vedere al EEG se constată o predominan predominan ță a rimurilor lente în special al undelor delta.
COMA PROFUNDĂ - bolnavul a pierdut orice contact cu lumea exterioară - stimul stimulii durer durerooși nu reu reușesc să să trezea trezească scă boln bolnavu avull - reflexele reflexele fotomotorii și corneean sunt diminuate, degluti ția devine imposibilă - respira respirația este este acceler accelerată ată
9
COMA DEPĂ DEPĂȘITĂ -
resp respir iraația spo spontan ntanăă fi fiind ind di dispă spărut rută se se imp impun unee res respi pira rația art artifici ficial alăă susținută prin metode de resuscitare; Colaps Colaps cardiovascular care necesita administrarea de vasopresoare; Stop circulator cu moartea creierului; EEG – traseu izoelectric persistent.
HIPERSOMNIA - caracterizată printr-un somn a cărui durată și profunzime sunt anormale
MUTISMUL AKINETIC - se referă referă la un pacient pacient treaz complet sau par țial care rămâne imobil imobil și tăcut când este nestimulat.
A. COMA DE ORIGINE ORIGINE CEREBRALĂ CEREBRALĂ COMA POST TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL Traumatismul cerebral este frecvent, din care 15% din cazuri sunt asociate cu semne neurologice persistente persistente înso țite de o pierdere bruscă a cunoștinței.
1. EVALUAREA INIȚIALĂ Înainte de toate este necesară asigurarea unei ventila ții corecte, un stop respiratoriu fiind prima consecința a unui traumatism cranio-cerebral. Se evită hipotensiunea sistemică, hipoxia, hipercapneea, anemia, toate perturbațiile ce compromit transportul transportul O2, se evită hipertensiunea hipertensiunea sistemică.
10
EXAMENUL NEUROLOGIC Examen Examenul ul neuro neurolog logic ic ini ini țial incl include ude o cota cota ție ce urmăre urmăre ște scara scara lui GLASCOW - spontană - la comandă verbală - la durere - fară dechiderea ochilor
4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct
Un răspuns motoric mai bun - execu execuția comen comenzii zii - orientarea asupra zonei dureroase - flectare-retragere - decorticare -decerebrarea - fără răspuns motoric
6 puncte 5 puncte 4 puncte 3 puncte 2 puncte 1 punct
Un răspuns verbal mai bun - conversa conversația orient orientate ate - conversa conversația neorient neorientată ată -cuvinte inadecvate - fără raspuns
5 puncte 4 puncte 3 puncte 1 punct
Evaluarea neurologică neurologică inițială este rapid completată completată printr-o tomografie computerizată. computerizată. Examenul fondului de ochi trebuie trebuie făcut dar dar și normalitatea lui nu exclude o hipertensiune intracraniană. Stabilirea Stabilirea tratamentu tratamentului lui este complex complex și urmăre urmărește : - chirur chirurgia gia corect corectivă ivă a dep deplas lasări ărilor lor osoa osoase se sau sau a cole colecc țiilor iilor hema hematic ticee - redu reduce cere reaa pres presiu iuni niii veno venoas asee jugu jugula lare re - prev preven enire ireaa epil epilep epsi siei ei post post trau trauma mati tice ce - men menținer inerea ea un unui ui bila bilannț hidr hidric ic echi echili libr brat at sau sau u șor ne nega gati tive ve - evitar evitarea ea oric oricăru ăruii hiperm hipermeta etabol bolism ism cere cerebra brall legat legat de de agita agita ție, febr febrăă sau epilepsie.
11
COMA DE ORIGINE EXTRACEREBRALĂ 1. COMA DIABETI DIABETICĂ CĂ CETOAC CETOACIDOZ IDOZICĂ ICĂ În mod arbitrar arbitrar se folosește termenul de “diabet decompensat” pentru pentru : - cre creștere tereaa corp corpil ilor or cet ceton onic icii sang sangui uini ni det detec ecta ta ți de regu regulă lă în în urin urinăă - o scade scadere re a pH-uli pH-uli sub 7, 35 35 care care defi define nește o cetoac cetoacido idoză ză mode moderat rată, ă, iar iar sub 7,30 cetoacidoza avansată numită numită și precoma diabetică.
TABLOUL CLINIC Este variab variabil il de la caz la caz. caz. Starea Starea de conștiență care poate poate fi fi apreciată calculând scorul GLASCOW , variază de la starea vigilă (coma metabolică) până la coma profundă cu scorul GLASCOW 3 . Numai 10% din comele diabetice cetoacidozice cetoacidozice evaluează cu alterarea stăr stării ii de co connștien tiență
COMA CETOACIDOZICĂ Bolnavul Bolnavul este este astenic, astenic, hipoton, hipoton, respira respirația acidozic acidozicăă (respira (respira ția Kussmaul) amplă și cu frecvență relativ joasă 18-20% / minut - când când coma coma este este profu profundă ndă respir respiraația se se modif modifică ică dev deveni enind nd ster stertor toroas oasăă sau superficială - mirosu mirosull de aceto acetonă nă a expiru expirului lui este este un un semn semn diagno diagnosti sticc de foarte foarte mare mare valoare - tulburări de de cu cunoștin ță - deschi deschider derea ea global globală: ă: bolnav bolnavul ul prezin prezintă tă semne semne de deshi deshidra dratar taree : - piele și mucoase uscate - limba prăjită - hipotonia globilor oculari - hipotensiunea arterială, colaps Ca tratament în cetoacidoză se utilizează insulina insulina cu ac țiune rapidă, singura care poate poate fi folosită atât i.v cât și i.m sau s.c. Se recoltează probe de laborator pentru determinarea glicemiei, glicoruziei cantitative, acetonourie, hematocritului, ionogramei.
12
2 . COMA HIPOGLICEMICĂ TABLOU CLINIC Coma Coma hipogl hipoglice icemic micăă se defin definee ște prin prin pier pierder derea ea stări stăriii de con con știen tien ță sau incapaci incapacitatea tatea pacien pacientului tului de a ac ționa coerent coerent pentru pentru a ie și din hipoglicemie, fiind fiind necesară intervenția unei alte alte persoane. De cele mai multe ori se instalează brusc: - agitație psihică - convulsii - transpirații pr profunde - hipe hiperf rfle lexi xiaa oste osteot oten endi dino noas asăă - hipe hipert rton onia ia glo globi bilo lorr ocul ocular arii - semn semnul ul Babi Babins nski ki bila bilate tera rall
COND CO NDUI UIT TA DE DE URG URGE ENȚĂ Coma hipoglicemică trebuie diferențiată de comă diabetică care se deos de oseb ebeește prin prin : - ab abse sennța resp respir iraației iei de tip tip Ku Kuss ssma maul ul și a ha hale lene neii acet aceton onic ice, e, a fenomenelor de deshidratare și absența tulburărilor neurologice - admini administr strare areaa i.m i.m sau s.c a unei unei fiol fiolee de gluc glucoga ogann (1mg) (1mg) - înce încerca rcarea rea de ali alime ment ntare are a boln bolnav avul ului ui cu cu un lich lichid id u șor de de îngh înghii țit (apă cu zahăr, compot de fructe, suc, miere).
DIAGN DIAGNOST OSTICU ICUL L DIFE DIFERE REN NȚIAL IAL Se face cu alte alte stări, stări, în care survin survin tulburări tulburări ale ale funcțiilor iilor de rela ție sau vegetative.
Obnubilarea - boln bolnav avul ul își păst păstrea rează ză par parțial ial cuno cunoștin tin ța, ses sesiz izea ează ză num numai ai par par țial ial evenimentele din jurul său.
Starea de stupoare -hipersomnia profundă, bolnavul poate fi trezit numai prin excita ții foarte puternice.
13
Letargia se mani manife fest stăă prin prin somn somn an anor orma mall prof profou ound nd și prel prelun ungi gitt în care care bo boln lnav avul ul poate fi trezit prin excita excita ții foarte puternice.
Apatia -
stări de dezinteres față de mediu și persoana proprie.
Stupoarea boln bo lnav avul ul stă stă în star staree de imob imobil ilit itat atee și inse insens nsib ibil ilit itat ate, e, po poat atee fi trez trezit it da dar r nu răspunde la întrebări.
Lipotimia -
scur scurtă tă pie pierde rdere a cu cunoștin tinței, care care se termin rminăă ppri rinn re reve vennirea rea com compl plet etă. ă. Șocul
se cara caract cter eriz izea ează ză prin prin prăb prăbuușirea irea tens tensiu iuni niii arte arteri rial alee și acce accele lera rare reaa paralelă a pulsului, cuno cuno știn ța este păstrată.
14
DIAGN DIAGNOST OSTICU ICUL L DIFER DIFEREN ENȚIAL ÎNTRE ÎNTRE COM COMA A GLICEMICĂ ȘI COMA CETOACIDOZICĂ CRITERIUL
Cauze
COMA HIPOGLICEMICĂ Scăderea aportului alimentar Cre Creștere tereaa acti activi vită tății fiz fizic icee Supradozarea de insulină Consum de alcool
COMA CETOACIDOZICĂ Stări Stări infec infecțioase ioase Întreruperea insulino terapiei Intoleran Intoleranță digestivă digestivă Situa Situații stresan stresante te
Relativ rapid (ore) sau foarte rapid (minute)
Lentă, mai multe ore sau zile
Normală sau stertoroasă Nesemnificativ Umedă, palidă Umedă Midriatice Tonus normal Tonus crescut, crescut, contra contraccții, convulsii Exagerate, semne piramidale ( Babinski pozitiv bilateral)
Acidototică de tip Kussmaul Acetonă Uscată Uscată, prăjtă Normale Tonus scăzut Hipotonă Normale , slabe sau absente
Ușor cres crescut cută, ă, norm normală ală Plin, normal
Ușor scăz scăzută ută,, normal normalăă Slab
Absentă, slab pozitivă Absentă, rar slab pozitivă Scăzută Normal Scăzută
Intens pozitivă Intens pozitivă Crescută Scăzut Crescută
Instalare Clinic -resp respir iraația -mirosul respirului -piele -limbă -pupile -globi oculari -musculatură -reflexe -presiune arterială -puls
Biochimic -glicozurie -cetonuzie -glicemie-test -pH-ul sanguin -leucocitoză
15
ÎN FUNC FUNCȚIE DE MODUL MODUL DE DEBU DEBUT: T: BRUSC: - hemor emorag agiie cere cerebbrală rală - electrocutare - insolatie - hipoglicemie - embo mbolie cereb rebral rală - epilepsie - eclampsie LENT : - diabet zaharat - uremia
EXAMENUL FIZIC GENERAL FACIES
OTORAGIE MIROS
-congestionat sugerează -hemoragie cerebrală -intoxica -intoxicație etilică etilică -ins -insol olaație -intoxica -intoxicație atropi atropinică nică -roșu -în coma epileptică -cianoză -în coma hipercapnică -intox -intoxica icație cu CO2 CO2 vișinie -roșie vi -coma uremică - palidă -anemii -leucoze -nefropatie -edem -hoc anafilaptic -indică traumatisme -în coma etilică -de alcool -în coma uremică -de amoniac -de fructe coapte, -în diabet zaharat acetonă -de usturoi -în coma hepatică
16
EXAMENUL CLINIC TEGUMENTE ȘI MUCOASE - facies faciesul ul cong congest estion ionat at apar aparee cu pred predile ilecc ție în hemora hemoragia gia cerebr cerebrală ală,, coma alcoolică sau în come care asociază febra f ebra - cianoz cianozaa apare apare ori ori de câte câte ori apare apare o stază stază veno venoasă asă sau sau pertu perturbă rbări ri în funcția respiratori respiratorie, e, atrage atrage atenția spre o comă comă hipercapni hipercapnică că din cursul cursul unei boli pulmonare obstructive - culoar culoarea ea roz sau roșie a ppiel ielii ii orient orienteaz eazăă ddiag iagnos nostic ticul ul spre spre o intoxica intoxicație oxicarb oxicarbonată onată - co colo lora rația icte icteri rică că a piel pielii ii și prez prezen ența stel steluu țelor elor va vasc scul ulare are sunt sunt argumente importante pentru coma hepatică - uscăciunea uscăciunea tegumente tegumentelor lor și mucoaselor mucoaselor este caracteristi caracteristică că pentru pentru coma diabetică diabetică și coma prin supraâncăl supraâncălzire zire (insola (insola ție), transpira transpira ții abundente caracterizează coma hipoglicemică, coma febrilă, coma din intoxicațiile din insecticide insecticide organo fosforice - ed edem emel elee atr atrag ag aten atenția spre spre o suf sufer erin ință ren renal alăă - echimo echimozel zelee și escori escoriaațiile iile ridică ridică proble problema ma une uneii origin originii trauma traumatic ticee a comei, se va acorda o atenție deosebită tegumentelor craniene, se vor căuta înfundări osoase, scurgere de sânge sau LCR din nas sau urechi - temper temperatu atura ra este este scaz scazută ută în coma coma diabet diabetică ică,, în coma coma prin prin into intoxic xicaa ție cu CO2, hipertemia arată arată o origine origine infecțioasă a comei. comei.
APARATUL RESPIRATOR ȘI CIRCULATOR - resp respira irația rară rară se înta întaln lneește în co come mele le din din into intoxi xica ca ția cu op opia iace ceee - resp respira irația pro profu fund ndăă de tip tip Kus Kussm smau aull se înt întal alne nește în în coma coma dia diabe beti tică că,, dar și în alte come acidozice - respir respiraația period periodică ică de tip Cheyne Cheyne Stokes Stokes indică indică o suferi suferinn ță bulb bulbară ară întalnindu-se în uremie, AVC, tumori tumori cerebrale și forme grave ale intoxica intoxicație cu morfină morfină - respir respiraația de de tip tip Biot Biot a fost fost semn semnala alată tă în în stadi stadiuu termi terminal nal a mening meningite iteii tuberculoase - respir respiraația poat poatee avea avea miros miros de de alcoo alcooll (în coma coma alcoo alcoolic lică), ă), acet acetone one (în (în coma diabetică), amoniac amoniac (în coma uremică) sau poate prezenta factor hepatic(în coma hepatică).
17
- bradic bradicard ardia ia de cele cele mai mai multe multe ori ori este este datora datorată tă unei unei compr compresi esiuni uni a nucleelor vagali din bulb în cadrul unui sindrom de hipertensiune intracraniană (hemoragia cerebrală, hematom epi sau subdural, tumoare sau abces cerebral, meningită), se mai întalneste în comele din mixedem. - tahicardia tahicardia apare în coma basedowian basedowiana, a, tahica tahicardia rdia la începutul începutul comei poate orienta spre o etiologie etiologie infec țioasă, accelerarea pulsului în în cursul cursul evoulției comei, comei, indică indică apariția unui focar focar pulmonar pulmonar sau sau este un semn de agravare - hipertensi hipertensiunea unea arterială arterială pledează pledează pentru pentru diagni diagnistic sticul ul de de hemorag hemoragie ie cerebrală, encefalopatie hipertensivă sau uremia - hipert hipertens ensiun iunea ea arte arteria rială lă apar aparee în coma coma prin prin insu insufic ficien iența supra supra rena renală, lă, coma diabetică, coma prin deshidratare, deshidratare, intoxica ții, hemoragii masive, masive, ruptura de anevrism aortic, infarct miocardic.
APARATUL DIGESTIV - vărsaturil vărsaturilee apar frecvent frecvent și nu prezintă prezintă specificit specificitate ate diagnosti diagnostică, că, fiind întalnite într–un număr mare de come de origine nervoasă, toxică sau metabolică - spleno splenomeg megali aliaa plede pledează ază pen pentru tru coma coma hhepa epatic tică, ă, dar dar poat poatee apăr apărea ea și în în comele din malarie, leucemie, colagenoze - hep hepato atomeg megali aliaa sau reduce reducerea rea mati matită tății hepa hepatic ticee sunt sunt argu argumen mente te pent pentru ru etiologia hepatică a comei.
EXAMENUL NEUROLOGIC După evalua evaluarea rea inițială înso însoțită de măsuri măsuri imedia imediate te ce vizează vizează normalizarea hemodinamică hemodinamică și schimburile gazoase (cateter central, central, normalizarea tensiunii arteriale, intubarea) este esen esen țială trecerea la un un examen neurologic aprofundat. La aceasta se precedează conform ordinii următoarele : - reflexe oculare - mișcările re respiratorii - reac reacti tivvita itatea tea la du durere rere 18
- mișcări cări diri dirijat jatee sau sau nu pe zona zona dureri durerii, i, decere decerebra brare re , decort decortica icare, re, deficite - motricitatea - defic ficite de tonus - refle flexe te tendinoase - cutanate pl plantare - ex exam amen en al fond fondul ului ui de oc ochi hi
EXPLORARI PARACLINICE Examenul sumar de urina: - glucoză - acetona - albumina - sediment Examenul biochimie: - glicemie - uree - creatinină - ionogramă - transaminaze - hemogramă - pun punccție lombar lombarăă și exam examenu enull LCR sun suntt indi indicat catee în în come comele le febril febrilee ăi ăi în în come cu semn meningian - radiog radiografi rafiaa cran craniul iului ui și a coloan coloanei ei verteb vertebral ralee în în trau traumat matism ismee - EEG , CT cerebral
19
MĂSURI SURIL LE DE DE UR URGEN GENȚĂ - trebui trebuiee înce început putee imed imediat iat acolo acolo unde unde se află află bboln olnavu avull și priv privesc esc mai ales restabilirea funcțiilor vitale alternate și în primul rand:
1. Prevenirea și combaterea combaterea insuficien insuficienței respiratorii acute
Prevenirea și combaterea obstrucției căilor aeriene prin : - așezar ezarea ea bo boln lnav avul ului ui în de decu cubi bitt late latera rall - cu cură rățarea area cavi cavită tății bu buco co-f -far arin ingi gien enee ddee muc mucoz ozit ităă ți, resturi alimentare și scoaterea scoaterea protezelor protezelor dentare , dacă există - hipere hiperexte xtensi nsiaa capul capuluiui-împ împing ingere ereaa (subl (subluxa uxatia tia)) anterioară mandibulei - introd introduce ucerea rea une uneii canu canule le orofari orofaringi ngiene ene (pipa (pipa Guedel) prin aceste manevre se împiedică căderea limbii înapoi în faringe - în caz caz ddee sto stopp res respi pira rato torr se se apl aplic icăă res respi pira rația artificială “gură la gură”(atenție la toxice) sau sau “gură la nas” sau cu aparate manuale. Respira Respira ția artificială trebuie mentinută până când bolnavul va fi intubat. 2. Stabilirea accesului la o Concomitent cu măsura de resuscitare respiratorie sunt venă la instituirea unei necesare : perfuzii. 1. pun punccția ven venoas oasăă sau sau den denuda udarea rea ven venei ei 2. recolt recoltare areaa uunor nor eșantioa antioane ne de sânge sânge pen pentru tru determinarea ureei, glicemiei, hemogramei necesare diagnosticului etiologic 3. instalarea instalarea unei perfuzii perfuzii ( glucoză glucoză 5%) 5%) Observații: crearea accesului la o venă, eventual la ambele brațe trebuie aplicată în toate comele profunde , care se pot pot aplica în orice moment cu insuficien ță circulatorie periferică. În acest caz se poate institui terapia terapia șocului ocului care și-ar putea face apariția. 3. Op Opri rire reaa hem hemor orag agie ieii Dacă Da că bol bolna navu vull pie pierd rdee sâng sângee tre trebu buie ie luat luatee toa toate te măsu măsuri rile le de hemostază și înlocuirea masei sanguine. 4. Aprecier Aprecierea ea func funcțiilor iilor Se supraveghe supraveghează ază permanent permanent funcțiile vitale vitale și vitale si vegetative vegetative, respirația, pulsul, T.A, pupilele, pupilele, deglutitia, tegumentul, comportamentul bolnavului. 20
5. Cercetarea tuturor amanun amanuntel telor or la fața locului
Interogatoriul care se adresează apar aparținătorilor sau anturajului bolnavului pentru a afla antecedentele bolnavului. Circumstantele în care a aparut coma: traumatisme, insola insolație, ingesti ingestiee de alcool alcool sau sau alte alte substan substan țe. Debut brusc sau progresiv. Mirosul aerului expirat, helena, miros de alcool dacă varsă sau nu, vărsatura se păstrează. Toate amanuntele se transmit medicului. Se transportă la spital în decubit lateral. În spital se vor recolta r ecolta probele de laborator necesare în diagnosticarea unei come : - glic glicem emie ie,, glic glicoz ozur urie ie,, aceto acetone nemi mie, e, uree uree - prob robe tox oxic icoolog logice ice.
Deoarece prima persoană care vine în contact cu bolnavul, cadrul medical, este obligat să cunoască simptomele caracteristice pentru identificarea comelor, dar și măsuri terapeutice în vederea ac ționării cu promptitudine și cu competență, alături de medic. Astfel Astfel pe lângă perturbările funcțiilor vegetative, vor vor fi căutate semnele asociate asociate care pot sugera cauza comei.
21
CAPITOLUL II MĂSURI DE INGRIJIRE GENERALE Când respira respirația și circula circulația sunt sunt stabi stabilite lite în limite limite normale, normale, starea comatoasă poate dura încă 8-10 zile sau chiar mai mult. În această perioadă asistenta va îngriji și indeplini prescrip țiile medicale. OBSE OB SERV RVA AȚII: II: via viața boln bolnav avil ilor or inc incon onștien tienți depi depind ndee în mar maree masu masură ră de constiinciozitatea, constiinciozitatea, tenacitatea și perseveren ța cu care asistenta asistenta îi va îngriji. Îngrij Îngrijire ireaa bolnavi bolnavilor lor incon inconștien tien ți, comato comato și trebuie trebuie făcute făcute întotd întotdeau eauna na cu convingerea fermă că printr-o îngrijire și un tratament con știincios susținut și permane permanent, nt, ei pot fi slvati. slvati. OBIECTIVE 1. Pregătirea Pregătirea condi condițiilor de îngrijire îngrijire
MĂSURI DE REALIZAT 1.1. Se izolează bolnavul într-o rezervă. Temperatura camerei 18-20° C 1.2. Bolnavul va fi aranjat comod în pat, cu saltea pneumatică compartimentată. Patul va avea apăratori laterale, utilaj auxiliar, auxiliar, pentru pentru că în caz caz de agita agita ție să nu cadă, să nu se rănească.
2. Asigurarea Asigurarea poziției corespunzăt corespunzătoare oare
Pozi Poziția poat poatee fi : 2.1. În decubit dorsal, fără pernă, cu capul rotit într-o parte, pentru a se preveni căderea limbii spre spre glotă 2.2. Semișezând, ezând, dacă dacă nu nu ex există istă contra con traind indica icații 2.3. De drenaj postural, dacă are secreții, cu picioarele picioarele mai ridicate ridicate și cu cu capul întors într-o parte. 2.4. În decubit lateral, cu orificiul bucal îndrep îndreptat tat ușor spre spre supra suprafa fața patul patului: ui: facilitea facilitează ză drenarea secre secrețiilor din gură. gură. OSERVA OSERVAȚII. Dacă Dacă bolnavul bolnavul este agitat agitat i se vor vor lega lega mâinile. mâinile.
22
3. Permeabilizarea căilor respiratorii superioare superioare,, asigurarea asigurarea respira respirației
3.1.As 3.1.Asist isten ența aspiră aspiră secrețiile iile traheotraheo bronhice cu aspiratorul sau sau seringa Guyon. 3.2.Previne căderea posterioară a limbii, pe orificiul glotic ( prin pozi ția capului, pipa, Gueddel) 3.3.La 3.3.La indica indicația medicului medicului administrează oxigen ATENTIE! Depresiunea respiratorie trebuie imediat semnalată medicului. 4.1.Pulsul,, T.A, respirația, temperatura temperatura 4.Urmărirea, Urmărirea, notarea notarea funcțiilor iilor vitale vitale și 4.1.Pulsul se măsoară la intervalele cerute de a tulburărilor de termoreglare medic, cateodată de mai multe ori pe oră. 4.2.În caz de hiportermie se va încălzi bolnavul cu termofoare sau sau sticla cu apă caldă învelite într-o flanelă sau prosop. ATENTIE! Să nu se producă arsuri. 4.3.În hiperpirexie-împachetări reci, antiperice sub formă de supozitoare 4.4.Asistenta va avea grijă să acopere bolnavul, prevenindu-se prevenindu-se răceala, bolnavii inconștien ți se dezvelesc
5. Urmărirea, notarea vărsăturilor, evacuărilor de urina și fecale
5.1.În caz de vărsături capul se intoarce într-o într-o part partee (se preg pregăte ătește tăvi tăvița renală renală)) 5.2.Se șterg sau sau se aspiră din din ggură ură resturile alimentare. ATENTIE! Prin aceasta aceasta se previn previn bronhopneumoniile bronhopneumoniile de aspira ție 5.3.Urina se determină cantitativ captându-se în vase gradate 5.4.În 5.4.În caz de reten retenție urinară urinară se aplică aplică un termofor pe regiunea suprabiană 5.5.La 5.5.La indica indicația medicului medicului se va va introduce și fixa sonda vezicală 5.6.Se face zilnic spălătura de sondă cu soluție de acid acid boric 3% încălz încălzit it la temperatura de 36 C 5.7.În 5.7.În caz de constip constipaație se face clismă clismă evacuatoare. 23
5.8.În caz de meteriorism se face aspiratie gastrică și se introduce introduce un tub de gaze în rect (nu va fi ținut mai mult de 2 ore pentru pentru că favorize favorizează ază apari apari ția escarelor) 5.9.Asistenta va semnala eventualele modificări ale aspectului scaunului 6.1.Bolnavul va fi în fiecare zi spălat complet (pe segmente) 6.2.Se 6.2.Se va face toaleta toaleta par par țială ori de de cate ori s-a murdărit. La femei toaleta genitală se va face de mai multe ori pe zi 6.3.După 6.3.După spălare spălare se frecționează ionează cu spirt mentolat. 7.1.Se îndepartează proteza 7.2.Dimine 7.2.Dimineaața și seara se face toaleta toaleta gurii cu un tampon de vată înmuiat în solu soluție de acid acid bo boric ric 1% sau sau mu mu șe țel 7.3.Limba, buzele, gingiile se vor șterge cu glicerină boraxată de 3 ori pe zi 7.4.Buzele vor fi unse cu cu vaselină vaselină și se aplică peste gură un tifon îmbinat cu soluție de ser fiziolo fiziologic gic (compresa (compresa trebuie trebuie să se se mențină umedă) umedă) 8.1.Se spală ochi cu acid boric 4%, ceai de mușețel 8.2.Se acoperă ochii cu câte o compre compresă să înmui înmuiată ată în acea aceași solu solu ție sau sau ser fiziologic 8.3.Se va instila în sacii conjuctivali câte o picătură de vitamina A de 2-3 ori pe zi. 9.1.Femeile vor fi pieptănate zilnic. 9.2.Se va spăla părul la 1-2 saptamani 10.1.Bolnavii vor fi întor și din oră în oră pe rând, în decubit dorsal, lateral drept și stâng 10.2.Se vor folosi și colaci colaci de cauciuc
6. Asigurarea igienei corporale
7. Igiena Igiena cavită cavității bucale bucale
8. Prevenirea uscării corneei
9. Asigurarea igienei părului 10. Prevenirea escarelor
24
înveli înveliți în flane flanelă lă 10.3.Cearceaful va fi absolut curat și întins, uscat 10.4.Se îndepărtează eventualele resturi de alimente 10.5.Lenjeria de corp trebuie să nu prezinte cute, să fie schimbată schimbată ori de câte ori s-a udat sau murdărit 10.6.Se pudrează pielea bolnavului cu pudră de talc 11.1.Dacă 11.1.Dacă reflexul reflexul de degluti deglutiție se păstrează, bolnavul va fi alimentat pe cale cale bucal bucalăă cu ling linguri urița cu forța cu mare aten atenție (supe (supe calde, calde, compot, compot, sucuri, fierturi diluate) 11.2.Dacă nu se păstrează reflexul de deglutitie se va alimenta prin sonda introdusă prin nas sau prin perfuzie 11.3.Se 11.3.Se va face bilan bilanțul hidric hidric prin notarea lichidelor introduse și pierdute
11. Asigur Asigurarea area aliment alimentaație
12. Prevenirea Prevenirea complica complicațiilor iilor și incidentelor
12.1.Se 12.1.Se vor face masajul masajul extremită extremităților cărilor pasive pasive pentru pentru preven prevenirea irea și mișcărilor complica complicațiilor iilor tromboembolic tromboembolice. e. 12.2.Î 12.2.Înn ccaz az de con convul vulsii sii se căptu căptușe ște patul cu perne sau pături pături pentru ca bolnavul sa nu se rănească rănească 12.3.Pent 12.3.Pentru ru acela același motiv bolnavul bolnavul poate fi imobilizat 12.4.În caz de hemiplegii, înca din primele zile se vor evita pozitiile pozitiile vicioase vicioase ale extremită extremităților paralizate paralizate prin mobilizarea pasivă a fiecărei articula articulații de 3-4 3-4 ori pe pe zi 13.1.Se vor urmări tonusul muscular, dimensiuni dimensiunile le pupilei, pupilei, apariția edemelor, edemelor, colora colorația tegumentelo tegumentelor, r, halena halena anunțându-se ându-se medicului medicului modificarile modificarile survenite.
13. Urmărirea altor tulburări care pot apărea în starea de comă
25
CAPITOUL III PLANUL I Pacientul P.T în vârstă de 14 ani, domiciliat în Oradea, Stefan Cel Mare, nr.20 se internează în spital cu diagnosticul de comă de gradul 3, după accident accident de circul circulaație. Pacien Pacientul tul prez prezint intăă stare stare de incon inconștien tien ță: - refl reflex exee oste osteot oten endi dino noas asee abo aboli lite te - inconștientă, ne necooperan rant Pacientul se prezintă prezintă în unitatea unitatea noastră cu ambulan ambulan ța care relatează un accident accident de circula circulație unde pacie pacientul ntul era pieton pieton,, fiind lovit lovit de o ma șină. Pe lângă TCC mai prezintă și o fractură de femur drept și escoria ții. Provine dintr-o familie familie cu situație financiară bună, bună, este unicul copil la părinți. Familia Familia este este șocată ocată dar în în acela acela și timp optimistă optimistă în vederea vederea stării stării de de sănătate. La venirea pacientului se instituie tratament de urgentă al comei, se face evaluarea fizică și neurologică. Se efectuează radiografie de femur și coloana coloana cervicală, craniu și CT cranian, analize de laborator - se efec efectue tuează ază sond sondaj aj nazo nazo-ga -gastr stric ic pent pentru ru alime alimenta ntare re - eco coggrafi rafiaa ab abddomin ominal alăă - pun punccția abd abdomi ominal nalăă pent pentru ru a infirm infirmaa o hemora hemoragie gie abd abdomi ominal nală. ă.
26
NEVOI DIAGNOSTIC FUNDAMENTALE 1. A CO COMU MUNI NICA CA Lips Lipsaa comu comuni nică cări riii la la nivel senzoriomotor se manifestă prin imposibilitatea de orientare temporosp temporospaațială de ași exprima nevoile, sentimente sentimentele, le, emoțiile datorită comei cauzată de suferin suferința cerebrală cerebrală
2.A RESPIRA , AȘI MENȚINE O BUNĂ CIRC IRCULA ULAȚIE
OBIECTIV
INTERVENȚII
-vorbirea -vorbirea în permane permanennță cu pacientul -explicarea tuturor tehnicilor care i se efectuează , educarea pacientului în a efectua un gest la comenzi repetate -stimulare -stimulareaa reactivită reactivității prin stimuli de intensitate ș i durata variabilă -meloterapia și aromoterapia ținând cont cont de preferin preferințele persoanei pentru o stimulare stimulare pozitivă -medica -medicația psihostimul psihostimulantă antă și nootropa nootropa la indicația medicului medicului -asigurarea unui mediu de securitate securitate,, liniște, rezerv rezervăă -ajutarea bolnavului să se orienteze orienteze în spațiu și timp Îngreunar Îngreunarea ea respirației Pacientul să -așezarea ezarea în camere camere curate, curate, manifestată prin prezinte aerisite de 2 ori pe zi dispnee, datorită căile -pozi -poziționare ionareaa în pozi poziție de de secre secrețiilor bronhice bronhice respiratorii drenaj drenaj postual postual și semișezândă ezândă accumulate degajate tot -aspirare -aspirareaa secrețiilor cu sonda
EVALUARE
Pacientul să depă depășeasc eascăă starea de inconștie tiență
-pacientul respiră amplu pe nas cu o frecven frecvență de 16-20 respira respirații pe minut minut pe tot parcursul
27
timpul internarii
sterila la nevoie stării vegetative -frec -frecționarea ionarea cu alcool alcool mentolat -tehnicile privind traheostoma : să se execute în asepsie perfectă -supravegherea permanentă pentru a evita o posibilă înecare înecare cu secre secreții -monitoriz -monitorizarea area frecven frecvenței respiratorii de 2 ori pe zi și notarea notarea în foaia de observa observație Diagnostic Diagnostic potențial : Pacientul să -aspira -aspirația secre secrețiilor la nevoie nevoie pneumonie de stază nu facă pentru a împiedica stagnarea stagnarea pneumonie lor în arborele bronsic de stază -schimbarea dischetelor și a pansamentelor din jurul traheostomei și dezinfectarea locală cu betadină și rivanol
timpul internarii
sterila la nevoie stării vegetative -frec -frecționarea ionarea cu alcool alcool mentolat -tehnicile privind traheostoma : să se execute în asepsie perfectă -supravegherea permanentă pentru a evita o posibilă înecare înecare cu secre secreții -monitoriz -monitorizarea area frecven frecvenței respiratorii de 2 ori pe zi și notarea notarea în foaia de observa observație Diagnostic Diagnostic potențial : Pacientul să -aspira -aspirația secre secrețiilor la nevoie nevoie pneumonie de stază nu facă pentru a împiedica stagnarea stagnarea pneumonie lor în arborele bronsic de stază -schimbarea dischetelor și a pansamentelor din jurul traheostomei și dezinfectarea locală cu betadină și rivanol -astuparea orificiului traheostomei pentru stimularea unei respira respirații ample pe pe nas -se urmăresc modificările de culoare, culoare, miros miros și consisten consistenț ă secre secrețiilor elimin eliminate ate -administrarea de mucolitice și
28
fluidifica fluidificarea rea la indica indicația medicului Circula Circulația periferic perifericăă Pacientului -mobilizare pasiva zilnica incetinită manifestată să i se facă pentru mentinerea circulatie prin paloare și edemul mișcari carile le sangvine in tot corpul si mai membrelor superioare pasive ales in vasele periferice și inferioare din cauza pentru -masaj zilnic de la 10-12 si imobilizării la pat între întreținere inere kinetoterapie de la 15-17 Halena fetidă din Să se -toaleta bucală de mai multe ori cavitatea bucală din efectueze pe zi pentru improspatarea improspatarea cauza lipsei reflexului zilnic respira respirație cu tampon tampon umezit umezit în de deg deglut lutiiție toaleta apa, apoi umezit cu apa de gură bucală și la urma uns cu glicerină pereții cavitații bucale -monitorizarea pacientului privind tensiunea arteriarală, arteriarală, pulsul și frecvența respiratorie de 2 ori pe zi și notarea în foaia de temperatură
Respira Respirația devine normală datorită toaletei bucale repetate Pacientul prezintă TA= 110 /70 și P=63 P=63 , frecve frecvennța respiratorie de 17 respira respirații /minut /minut
Circula Circulația periferic perifericăă incetinită manifestată prin paloare și edemul membrelor superioare și inferioare din cauza imobilizării la pat Halena fetidă din cavitatea bucală din cauza lipsei reflexului de deg deglut lutiiție
3. A SE ALIMENTA ȘI HIDRATA
Pacientului să i se facă mișcari carile le pasive pentru între întreținere inere Să se efectueze zilnic toaleta bucală
Incapacitatea de a fi Pacientul să alimentat si hidratat pe fie alimentat gura datorită lipsei și hidratat reflexului reflexului de degluti deglutiție prin gastrostoma
fluidifica fluidificarea rea la indica indicația medicului -mobilizare pasiva zilnica pentru mentinerea circulatie sangvine in tot corpul si mai ales in vasele periferice -masaj zilnic de la 10-12 si kinetoterapie de la 15-17 -toaleta bucală de mai multe ori pe zi pentru improspatarea improspatarea respira respirație cu tampon tampon umezit umezit în apa, apoi umezit cu apa de gură și la urma uns cu glicerină pereții cavitații bucale -monitorizarea pacientului privind tensiunea arteriarală, arteriarală, pulsul și frecvența respiratorie de 2 ori pe zi și notarea în foaia de temperatură -pacientul prezintă gastrostoma func funcțională ională -după introducerea alimentelor sonda se spală cu 5-10 ml ceai neândulcit sau apă -se astupă gastrostoma cu capacel și se asigură cu
29
leucoplast pentru evitarea refulării alimentelor -i se administrează alimente sub formă de pireuri , sucuri -alimentele trebuie să fie bogate în vitamine, săruri minerale minerale pentru pentru a men menține rezisten rezistența și tonicitate tonicitateaa organismului -se administrează alimente ca: măr, banană, pară, portocală, iaurt, cereale, măsline, ardei, roșii, brocolii, brocolii, zarzavat zarzavaturi, uri, cartofi, cartofi, carne carne de pui, pește, soia, ficat, etc. -stârnirea reflexului de înghițire prin atingere atingereaa buzelor cu linguri lingurița și picura picurarea rea în gură din mancare
Respira Respirația devine normală datorită toaletei bucale repetate Pacientul prezintă TA= 110 /70 și P=63 P=63 , frecve frecvennța respiratorie de 17 respira respirații /minut /minut
4.A ELIMINA
Incontinența de materii fecale și urina din cauza relaxării sfincterilor data de starea comatoasă
leucoplast pentru evitarea refulării alimentelor -i se administrează alimente sub formă de pireuri , sucuri -alimentele trebuie să fie bogate în vitamine, săruri minerale minerale pentru pentru a men menține rezisten rezistența și tonicitate tonicitateaa organismului -se administrează alimente ca: măr, banană, pară, portocală, iaurt, cereale, măsline, ardei, roșii, brocolii, brocolii, zarzavat zarzavaturi, uri, cartofi, cartofi, carne carne de pui, pește, soia, ficat, etc. -stârnirea reflexului de înghițire prin atingere atingereaa buzelor cu linguri lingurița și picura picurarea rea în gură din mancare -se încearc încearcăă evitarea evitarea îngră îngrășării sau scăderii în greutate Pacientul va -toaleta organelor genitale cu fi schimbat apa și săpun săpun la fiecare ori de câte eliminare de materii fecale și ori va fi urină nevoie -se va face face bilan bilanțul hidric a
Pacientul are un scaun pe zi de consisten consistență normal normalăă elimina urina în cantitate de culoare
30
5. A-ȘI MENȚINE TEGUMENTELE INTEGRE
Alterarea Alterarea integr integrită ității Pacientul să tegumentelor datorită prezinte incontinen incontinenței pentru pentru tegumente materii fecale și urină integre pe durata perioadei de incons inconstie tiennță Diagnostic Diagnostic potențial: escare de decubit
Pacientul să nu prezinte escare pe
lichidelor ingerate și eliminate pentru a preveni oliguria, starea de deshidratare sau hiperhidratare -se va urmări evaluarea apari apariției edeme edemelor lor -se va respecta intimitatea pacientului -toaleta cu apa apa și săpun ori de câte ori este nevoie -schimbarea lenjeriei de pat și de corp la nevoie -aplicarea unei creme protectoare după uscarea uscarea pielii -crearea unui climat care să asigure intimitatea pacientului -igiena riguroasă a corpului și a lenjeriei de pat -masaj și kinetoterapie pentru
și densitate normală
Pacientul prezintă tegumente integre
Pacientul nu prezintă escare
5. A-ȘI MENȚINE TEGUMENTELE INTEGRE
Alterarea Alterarea integr integrită ității Pacientul să tegumentelor datorită prezinte incontinen incontinenței pentru pentru tegumente materii fecale și urină integre pe durata perioadei de incons inconstie tiennță Diagnostic Diagnostic potențial: escare de decubit
Pacientul să nu prezinte escare pe durata imobilizării la pat
Alterarea Alterarea calită calității
Pacientul să
lichidelor ingerate și eliminate pentru a preveni oliguria, starea de deshidratare sau hiperhidratare -se va urmări evaluarea apari apariției edeme edemelor lor -se va respecta intimitatea pacientului -toaleta cu apa apa și săpun ori de câte ori este nevoie -schimbarea lenjeriei de pat și de corp la nevoie -aplicarea unei creme protectoare după uscarea uscarea pielii -crearea unui climat care să asigure intimitatea pacientului -igiena riguroasă a corpului și a lenjeriei de pat -masaj și kinetoterapie pentru mentinerea tonusului muscular -utiliz -utilizare areaa colăcei colăceilor lor infa infașurați în pansament pentru cap și picioare -atașarea unei saltele saltele pneumatice sub cearcaf cearcaf -spălarea gurii cu o spatulă de
și densitate normală
Pacientul prezintă tegumente integre
Pacientul nu prezintă escare
Pacientul prezintă
31
mucoasei bucale manifestată prin limba uscată, saburală, datorită abolirii reflexului reflexului de degluti deglutiție 6. A ELIMINA
prezinte o limbă curate de culoare roz deschis
lemn înfașurată în tifon, tifon, limpezirea cu apă de gură pentru improspătare și apoi lubrifierea cu glicerină -picurarea alimentelor în gură: apă, ceai pentru stimularea relfexului relfexului de deglutit deglutitțe Alterarea calității Pacientul să -diminea -dimineața la ora 5:00: 5:00: apă materiilor fecale prezinte un caldă 50 ml și o linguri linguriță de de manifestată prin scaun de miere sau prune uscate și constipa constipație, datorită datorită consis con sisten tență inmuiate pentru combaterea diminuării diminuării mobilit mobilităății normală pe con consti stipa pației zi -sucuri de fructe și pulpă de fructe -pozitionarea pacientului în decubit lateral stâng cu membrele usor flectate pentru facilitarea eliminării scaunului -mobilizarea pasivă prin
limba curată de culoare roz
Pacientul prezintă un scaun normal pe zi
mucoasei bucale manifestată prin limba uscată, saburală, datorită abolirii reflexului reflexului de degluti deglutiție 6. A ELIMINA
prezinte o limbă curate de culoare roz deschis
lemn înfașurată în tifon, tifon, limpezirea cu apă de gură pentru improspătare și apoi lubrifierea cu glicerină -picurarea alimentelor în gură: apă, ceai pentru stimularea relfexului relfexului de deglutit deglutitțe Alterarea calității Pacientul să -diminea -dimineața la ora 5:00: 5:00: apă materiilor fecale prezinte un caldă 50 ml și o linguri linguriță de de manifestată prin scaun de miere sau prune uscate și constipa constipație, datorită datorită consis con sisten tență inmuiate pentru combaterea diminuării diminuării mobilit mobilităății normală pe con consti stipa pației zi -sucuri de fructe și pulpă de fructe -pozitionarea pacientului în decubit lateral stâng cu membrele usor flectate pentru facilitarea eliminării scaunului -mobilizarea pasivă prin kinetoterapie și masaj al abdomenului pentru accelerarea tranzitului intestinal -clisma evacuatoare sau supozitoare cu glicerină Eliminare Eliminareaa secrețiilor Pacientul să -aspirarea la nevoie a
32
traheobronsice prin tuse
7. A FI CURAT, INGR INGRIJ IJIT IT,, A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE INTACTE
expectoreze prin tuse secr secreețiile iile acumulate în arborele bronșic. Incapacit Incapacitatea atea de aa-și Pacientului asigura îngrijirile îi vor fi igienice datorită stării asigurate de inc inconștie tiență toate îngrijirile de care are nevoie zilnic
secre secrețiilor elimin eliminate ate -urmărirea zilnică a culorii cantit cantităății și calită calității mirosu mirosului lui secre secrețiilor mucolitic mucoliticee și expectorat expectoratee la indica indicația medicului -spălararea generală dimineața pe segmente, limpezire limpezire cu prosop umed și ștergerea cu prosop moale -hidratare -hidratareaa pielii cu loțiune de corp sau crema protectoare -toale -toaleta ta feței: se șterge terge fața și după uscare se dă cu crema -buzele se lubrifiază cu glicerină -se picură vitamina A în ochi după o prealabilă toaleta cu acid boric 4% pentru
limba curată de culoare roz
Pacientul prezintă un scaun normal pe zi
traheobronsice prin tuse
7. A FI CURAT, INGR INGRIJ IJIT IT,, A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE INTACTE
expectoreze prin tuse secr secreețiile iile acumulate în arborele bronșic. Incapacit Incapacitatea atea de aa-și Pacientului asigura îngrijirile îi vor fi igienice datorită stării asigurate de inc inconștie tiență toate îngrijirile de care are nevoie zilnic
secre secrețiilor elimin eliminate ate -urmărirea zilnică a culorii cantit cantităății și calită calității mirosu mirosului lui secre secrețiilor mucolitic mucoliticee și expectorat expectoratee la indica indicația medicului -spălararea generală dimineața pe segmente, limpezire limpezire cu prosop umed și ștergerea cu prosop moale -hidratare -hidratareaa pielii cu loțiune de corp sau crema protectoare -toale -toaleta ta feței: se șterge terge fața și după uscare se dă cu crema -buzele se lubrifiază cu glicerină -se picură vitamina A în ochi după o prealabilă toaleta cu acid boric 4% pentru prevenirea uscării uscării corneei -urechile se șterg zilnic cu bețișoare -părul pieptănat zilnic ș i spălat o dată pe saptămână -lenjeria -lenjeria schimbată schimbată diminea dimineața sau seara
33
8. A SE SE MI MIȘCA CA,, AA- Alterarea Alterarea mobilită mobilității ȘI MENȚINE O activită activității manifestată manifestată BUNĂ POSTURĂ prin incapacitatea de a se mi mișca datori datorită tă stării stării comatoase
9. A DORMI, A SE Agitație psihomo psihomotorie torie ODIHNI
10.A EVITA PERICORELE
Pericol permanent și iminent de escare și
Pacientul să facă mobilizare pasivă până la reluarea active a mobilizării
-mobilizarea pasivă zilnic de la 10-12 prin masaj pentru menținerea inerea tonusului tonusului muscular și kinetoterapie de la 15-17 -menținerea inerea în ortostatism ortostatism cu susținerea inerea pe plan plan dur -exersar -exersarea ea unor unor mi mișcări, cări, repetarea unei comenzi de mai multe ori -pacientul stă în fotoliu zilnic câteva ore Pacientul să -seara se crează un microclimat aibe un favorabil pentru somn: camera somn linistit aerisită, aerisită, pat comod, comod, pozi poziție comoda, temperatura de 2022C umiditate 50%, semiobscuritate, muzică lentă Pacientul să -pacientu -pacientull să fie sub observa observaț ie nu prezinte permanentă
Paci Pacien entu tull își menține articu articula lațiile iile mobile prin kinetoterapie și tonusul muscular prin masaj
Pacientul prezintă un somn somn lini liniștit în timpul timpul nopții
Pacientul nu prezintă escare și
8. A SE SE MI MIȘCA CA,, AA- Alterarea Alterarea mobilită mobilității ȘI MENȚINE O activită activității manifestată manifestată BUNĂ POSTURĂ prin incapacitatea de a se mi mișca datori datorită tă stării stării comatoase
Pacientul să facă mobilizare pasivă până la reluarea active a mobilizării
9. A DORMI, A SE Agitație psihomo psihomotorie torie ODIHNI
Pacientul să aibe un somn linistit
10.A EVITA PERICORELE
Pericol permanent și iminent de escare și pneumonia de stază
Pacientul să nu prezinte escare și pneumonie de stază
11. A SE ÎMBRACA ȘI DEZBRACA
Imposibilitatea de a se Pacientul va îmbrăca și dezbrăca fi îmbrăcat
-mobilizarea pasivă zilnic de la 10-12 prin masaj pentru menținerea inerea tonusului tonusului muscular și kinetoterapie de la 15-17 -menținerea inerea în ortostatism ortostatism cu susținerea inerea pe plan plan dur -exersar -exersarea ea unor unor mi mișcări, cări, repetarea unei comenzi de mai multe ori -pacientul stă în fotoliu zilnic câteva ore -seara se crează un microclimat favorabil pentru somn: camera aerisită, aerisită, pat comod, comod, pozi poziție comoda, temperatura de 2022C umiditate 50%, semiobscuritate, muzică lentă -pacientu -pacientull să fie sub observa observaț ie permanentă -monitorizarea zilnică a funcțiilor vitale vitale de de 2 ori -mobilizarea pacientului din 2 în 2 ore -pacientul va fi îmbracat în pijama lejeră în funcție de anotimp
Paci Pacien entu tull își menține articu articula lațiile iile mobile prin kinetoterapie și tonusul muscular prin masaj
Pacientul prezintă un somn somn lini liniștit în timpul timpul nopții
Pacientul nu prezintă escare și pneumonie de stază
Pacientul este îmbracat și dezbrăcat la nevoie
34
datorită imobilizării și dezbrăcat la pat la nevoie 12 12.. A SE SE RECR RECREA EA Impo Imposi sibi bilit litat atea ea de de a se se recrea datorită stării comatoase 13. 13. AA-ȘI PĂS PĂSTR TRA A TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE 14. 14. A ÎNVĂ ÎNVĂȚA SĂSĂ- Imposibilitatea în Pacientului i ȘI GESTIONEZE gestionare gestionareaa sănătă sănătății se va SĂNĂTATEA datorită stării de asigura inconștiență îngrijirile necesare
-va fi schimbat cu grijă pentru a evita eventualele răniri -camera aerisită, aromoterapie, meloterapie pentru favorizarea unui climat relaxant. -monitorizarea temperaturii Pacientul prezintă diminea dimineața și seara seara și notarea notarea în temperaturi normale foaia de observa observație între 36-37 C -va fi înlocuită în efectuarea tehnicilor de igienă până la revenire
Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare.
datorită imobilizării și dezbrăcat la pat la nevoie 12 12.. A SE SE RECR RECREA EA Impo Imposi sibi bilit litat atea ea de de a se se recrea datorită stării comatoase 13. 13. AA-ȘI PĂS PĂSTR TRA A TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE 14. 14. A ÎNVĂ ÎNVĂȚA SĂSĂ- Imposibilitatea în Pacientului i ȘI GESTIONEZE gestionare gestionareaa sănătă sănătății se va SĂNĂTATEA datorită stării de asigura inconștiență îngrijirile necesare
-va fi schimbat cu grijă pentru a evita eventualele răniri -camera aerisită, aromoterapie, meloterapie pentru favorizarea unui climat relaxant. -monitorizarea temperaturii Pacientul prezintă diminea dimineața și seara seara și notarea notarea în temperaturi normale foaia de observa observație între 36-37 C -va fi înlocuită în efectuarea tehnicilor de igienă până la revenire
Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare.
35
PLANUL II Pacientul O.I în în vârstă de 60 60 de ani domiciliat domiciliat în Chiribi Chiribi ș, cunoscut în antecedente cu ciroză hepatică cu virus C, se internează în spitalul de hemoragie digestivă digestivă superioară, prezintă stare de agita ție psihomotorie, tahicardie, hipotensiune. Se practică sondaj nazo-gastric cu sondă speciala Blackmore pentru oprirea hemoragiei - se pune gheață pe abdomen - trat ratamen amentt medi medica came menntos tos - men mentin tinere erea fun funccțiilo ilor vi vital tale - monitorizarea - aspir spirar area ea sec secrețiil iilor buc bucal alee
PLANUL II Pacientul O.I în în vârstă de 60 60 de ani domiciliat domiciliat în Chiribi Chiribi ș, cunoscut în antecedente cu ciroză hepatică cu virus C, se internează în spitalul de hemoragie digestivă digestivă superioară, prezintă stare de agita ție psihomotorie, tahicardie, hipotensiune. Se practică sondaj nazo-gastric cu sondă speciala Blackmore pentru oprirea hemoragiei - se pune gheață pe abdomen - trat ratamen amentt medi medica came menntos tos - men mentin tinere erea fun funccțiilo ilor vi vital tale - monitorizarea - aspir spirar area ea sec secrețiil iilor buc bucal alee Pacientul provine provine dintr-o familie dezorganizată dezorganizată cu consum de alcool și cu infec infecție cu virus C. Familia este indiferentă nerealizând gravitatea situa ției și starea de sănătate a pacientului pacientului care este nefavorabilă. Evolu ția este incertă. Pacientul se interne internează ază pe sec secția ATI ATI pentru pentru investiga investigație și tratamen tratamentt corespu corespunzăto nzător r bolii.
36
NEVOI DIAGNOSTIC FUNDAMENTALE 1. A CO COMU MUNI NICA CA Lips Lipsaa comu comuni nică cări riii la nivel senzorial, data de starea toxică din cauza insufi insuficie ciennței hepatice 2. A ELIMINA Hematemeza și scaune melenice din cauza HDSului
3. A EVITA PERICOLELE
OBIECTIVE
INTERVENTII
-vorbirea -vorbirea în permane permanennță cu pacientul -explicarea tuturor tehnicilor ce i se efectuează -urmărirea gestului bolnavului Pacientul să nu -hemostat -hemostatice ice la indica indicația mai prezinte medicului hematemeza și -alimentarea permanentă cu scaune melenice soluții perfuza perfuzabile bile la în decurs de 1-2 indicarea medicului zile -administrarea de hepatoprotectoare -toaletă genitală după fiecare eliminare cu apă și săpun și schimbarea lenjeriei la nevoie Durerea acută în Pacientul să nu -pozi -poziția antalgică antalgică pentru pentru epigastru datorită mai prezinte diminuarea durerii alterării mucoasei durere în decurs -protectoare gastrice, gastrice de 1-2 zile calmante și sedative la indicația medicu medicului lui Starea generală Pacientul să nu -hemostat -hemostatice ice la indica indicația alterată mai prezinte medicului
EVALUARE
Pacientul să depă depășeasc eascăă starea de inconștiență
Pacientul nu mai prezintă vărsături cu sânge sau scaune melenice în decurs de 1-2 zile
Pacientul nu mai prezintă durere în decurs de 1-2 zile Pacientul nu mai prezintă HDS
37
4. A SE ALIMENTA ȘI HIDRATA 5. A RESPIRA , A AVEA O BUNA CIRC IRCULA ULAȚIE
manifestată prin astenie datorită pierderii de sânge prin HDS Hidratarea și alimentarea parenterală Pierderea masei circulante manifestată prin tahicardie, tahipnee, melena din cauza HDSului
HDS
Pacientul să fie hidratat și alimentat parenteral Pacientul să nu mai piardă masă circulantă
-soluții perfuzab perfuzabile ile la indicația medicu medicului lui -administrarea de hepatoprotectoare și vitamine -monitorizarea permanentă a funcțiilor vitale vitale și notarea notarea în foaia de observatie Rehidratarea parenterală pentru refacerea refacerea masei circulante pierdute (la nevoie transfuzii sangvine) -aerisirea camerei de 2 ori pe zi -administrarea de hepatoprotectoare și vitamine
Pacientul este hidratat și alimentat parenteral Pacientul nu mai pierde masă circulantă
4. A SE ALIMENTA ȘI HIDRATA 5. A RESPIRA , A AVEA O BUNA CIRC IRCULA ULAȚIE
manifestată prin astenie datorită pierderii de sânge prin HDS Hidratarea și alimentarea parenterală Pierderea masei circulante manifestată prin tahicardie, tahipnee, melena din cauza HDSului
6. A FI CURAT ȘI Alterarea A-ȘI PROT PROTEJ EJA A mucoasei gastrice TEGUMENTELE și esofagiene manifestată prin process inflamator și hemoragic
HDS
Pacientul să fie hidratat și alimentat parenteral Pacientul să nu mai piardă masă circulantă
Pacientul să nu mai prezinte proces inflamator și hemoragic
-soluții perfuzab perfuzabile ile la indicația medicu medicului lui -administrarea de hepatoprotectoare și vitamine -monitorizarea permanentă a funcțiilor vitale vitale și notarea notarea în foaia de observatie Rehidratarea parenterală pentru refacerea refacerea masei circulante pierdute (la nevoie transfuzii sangvine) -aerisirea camerei de 2 ori pe zi -administrarea de hepatoprotectoare și vitamine -rehidratarea parenterală pentru refacerea refacerea masei circulante pierdute -administrarea de hepatoprotectoare și vitamine -administr -administrarea area medicației indicată de medic
Pacientul este hidratat și alimentat parenteral Pacientul nu mai pierde masă circulantă
Pacientul nu mai prezintă proces inflamator și hemoragic
38
Alterarea Alterarea calită calității Pacientul să tegumentelor prezinte manifestată prin tegumente tegumente palide normal colorate uscate datorate și hidratate HDS
7. A SE SE MI MIȘCA CA,, AA- Alterarea ȘI MENȚINE O mobilită mobilității active active
-spălarea -spălarea generală generală diminea dimineața pe segmente, limpezire limpezire cu prosop umed și stergere cu prosop moale -hidratare -hidratareaa pielii cu loțiune de corp sau cremă protectoare -toale -toaleta ta feței: se șterge terge fața și după uscare se dă cu cremă -buzele se lubrifiază cu glicerină -se picură vitamina A în ochi, după o prealabilă toaletă a ochilor cu acid boric 4% pentru prevenirea uscării uscării corneei -urechile se șterg zilnic cu bețișoare Pacientul să facă -mobilizarea pasivă zilnic mobilizare pentru menținerea tonusului
Pacientul prezintă tegumente normal colorate și hidratate
Paci Pacien entu tull iși men menține ine articula articulațiile mobile mobile și
Alterarea Alterarea calită calității Pacientul să tegumentelor prezinte manifestată prin tegumente tegumente palide normal colorate uscate datorate și hidratate HDS
-spălarea -spălarea generală generală diminea dimineața pe segmente, limpezire limpezire cu prosop umed și stergere cu prosop moale -hidratare -hidratareaa pielii cu loțiune de corp sau cremă protectoare -toale -toaleta ta feței: se șterge terge fața și după uscare se dă cu cremă -buzele se lubrifiază cu glicerină -se picură vitamina A în ochi, după o prealabilă toaletă a ochilor cu acid boric 4% pentru prevenirea uscării uscării corneei -urechile se șterg zilnic cu bețișoare 7. A SE SE MI MIȘCA CA,, AA- Alterarea Pacientul să facă -mobilizarea pasivă zilnic ȘI MENȚINE O mobilită mobilității active active mobilizare pentru menținerea tonusului BUNĂ POSTURĂ manifestată prin pasivă până la muscular și kinetoterapie incapacitatea de a reluarea activă a -exersar -exersarea ea unor unor mi mișcări se mi mișca dato datorit rităă mobilizarii -masa -masajj cu alcoo alcooll ușor stării comatoase mentolat 8. A DORMI , A SE Ag Agit itaație Să aibe un somn -seara se crează un ODIHNI psihomotorie lin liniștit tit microclimat favorabil pentru secundară, somn: camera aerisită, pat
Pacientul prezintă tegumente normal colorate și hidratate
Paci Pacien entu tull iși men menține ine articula articulațiile mobile mobile și tonusul muscular
Pacientul prezintă un somn somn lin liniiștit în în timpul timpul nopții
39
encefalopatie hepatică 9. A SE ÎMBRĂCA Imposibilitatea de Pacientul va fi ȘI DEZBRĂCA a se îmbrăca și îmbracat dezbrăca datorită și dezbracat la imobilizării la pat nevoie 10. 10. AA-ȘI PĂS PĂSTR TRA A TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE 11. 11. A ÎNVĂ ÎNVĂȚA SĂSĂ- Imposibilitatea în ȘI GESTIONEZE gestionarea SĂNĂTATEA sănătă sănătății datori datorită tă stării de
Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare
comod, comod, poziție comodă, comodă, temperatura de 20-22C umiditate 50%, semiobscuritate, muzică lenta -pacientul va fi îmbrăcat în pijama lejeră în funcție de anotimp -va fi schimbat cu grijă pentru a evita eventualele eventualele răniri -monitorizarea temperaturii diminea dimineața și seara seara și notarea notarea în foaia foaia de observ observaație
Pacientul prezintă temperaturi normale între 36-37 C
-va fi înlocuită în efectuarea tehnicilor de igienă până la revenire
Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare.
Pacientul este îmbrăcat și dezbrăcat la nevoie
encefalopatie hepatică 9. A SE ÎMBRĂCA Imposibilitatea de Pacientul va fi ȘI DEZBRĂCA a se îmbrăca și îmbracat dezbrăca datorită și dezbracat la imobilizării la pat nevoie 10. 10. AA-ȘI PĂS PĂSTR TRA A TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE 11. 11. A ÎNVĂ ÎNVĂȚA SĂSĂ- Imposibilitatea în ȘI GESTIONEZE gestionarea SĂNĂTATEA sănătă sănătății datori datorită tă stării de inconștiență
Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare
comod, comod, poziție comodă, comodă, temperatura de 20-22C umiditate 50%, semiobscuritate, muzică lenta -pacientul va fi îmbrăcat în pijama lejeră în funcție de anotimp -va fi schimbat cu grijă pentru a evita eventualele eventualele răniri -monitorizarea temperaturii diminea dimineața și seara seara și notarea notarea în foaia foaia de observ observaație
Pacientul prezintă temperaturi normale între 36-37 C
-va fi înlocuită în efectuarea tehnicilor de igienă până la revenire
Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare.
Pacientul este îmbrăcat și dezbrăcat la nevoie
40
PLANUL III Pacientul G.V. în vârstă de 20 ani este adus în serviciul UPU, în spitalul Municipal Municipal Oradea, în stare de comă alcoolică, alcoolică, cu ambulan ambulan ța chemată de pări părinnți, care care îl găse găsesc sc în star staree de inco inconn știen tien ță în camera camera sa. Prezintă: - un grad grad ridi ridica catt de de alc alcoo ooll în în sân sânge ge - halena etilică - hipo hipote tens nsiu iune ne arte arteri rial alăă - sugh sughit it cu co cont ntra raccții ab abdo domi mina nale le - refl reflex exee ost osteo eote tend ndin inoa oase se ab abol olit itee - refl reflex exee pup pupil ilar aree prez prezen ente te - nu reac reacti tion onea ează ză la stim stimul ulii dur durer eros osii Se instituie sonda sonda vezicală, se se monitorizează func țiile vitale, se recoltează analize, inclusiv alcoolemia.
PLANUL III Pacientul G.V. în vârstă de 20 ani este adus în serviciul UPU, în spitalul Municipal Municipal Oradea, în stare de comă alcoolică, alcoolică, cu ambulan ambulan ța chemată de pări părinnți, care care îl găse găsesc sc în star staree de inco inconn știen tien ță în camera camera sa. Prezintă: - un grad grad ridi ridica catt de de alc alcoo ooll în în sân sânge ge - halena etilică - hipo hipote tens nsiu iune ne arte arteri rial alăă - sugh sughit it cu co cont ntra raccții ab abdo domi mina nale le - refl reflex exee ost osteo eote tend ndin inoa oase se ab abol olit itee - refl reflex exee pup pupil ilar aree prez prezen ente te - nu reac reacti tion onea ează ză la stim stimul ulii dur durer eros osii Se instituie sonda sonda vezicală, se se monitorizează func țiile vitale, se recoltează analize, inclusiv alcoolemia. Fiind în stare stare de comă de gradul 1, se face face intuba ția orotraheală în vederea spălăturii gastrice pentru evacuarea con ținutului gastric și evitarea vărsăturilor. Se internează în secția ATI unde se instituie tratament tratament medicamentos supravegherea rea funcțiilor vitale. vitale. și supraveghe
41
NEVOI DIAGNOSTIC FUNDAMENTALE 1. A CO COMU MUNI NICA CA Alte Altera rare reaa stăr stării ii de constien constiență, manifestat manifestatăă prin comă superficială, delir
OBIECTIV
INTERVENTII
EVALUARE
Pacientul să depă depășeasc eascăă starea de inconștie tiență 1-2 zile
-hidratarea parenterală cu soluții perfuzabile perfuzabile cantitativ cantitativ mare pentru accelerarea accelerarea eliminării alcoolului din organism -oxigen barbotat și diuretic -spălătură gastrică -hidratarea parenterală cu soluții perfuzabile perfuzabile cantitativ cantitativ mare pentru accelerarea accelerarea eliminării alcoolului din organism -oxigen barbotat și diuretic -spălătură gastrică -monitoriz -monitorizarea area funcțiilor vitale -hidratarea parenterală cu soluții perfuzabile perfuzabile cantitativ cantitativ mare pentru accelerarea accelerarea eliminării alcoolului din organism -spălătură gastrică -schim -schimbar barea ea lenje lenjerie rieii la nevoi nevoiee
Paci Pacien entu tull depă depășește starea de inco inconnștien tiență în în 2 zile zile
2.A RESPIRA , AȘI MENTINE O BUNĂ CIRC IRCULA ULAȚIE
Alterarea Alterarea frecve frecvennței Pacientul să respiratorii și pulsului prezinte manifestată prin respir respiraație și tahipnee și datorită puls normal intoxicatiei cu alcool
3. A SE ALIMENTA ȘI HIDRATA
Hidratare parenterală datorită stării de comă și a interdic interdicției de a se alimenta oral
4.A ELIMINA
Diaforeza manifestată Pacientul să prin transpirație prezinte abunden abund ență cu miros miros tegumente
Pacientul să fie alimentat parenteral 23 zile
Pacientul prezintă respira respirație 16-20 res/minut și puls 6080 bătăi/minut
Pacientul este alimentat parenteral 2-3 zile
Pacien Pacientul tul prez prezintă intă tegumente uscate într-o zi
42
etilic acru 5. A FI CURAT, INGR INGRIJ IJIT IT,, A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE INTACTE
Facies co congestive
uscate în 12 zile Pacientul să să prezinte tegumente colorate în 1-2 zile
-hidratarea parenterală cu soluții perfuzabile perfuzabile cantitativ cantitativ mare pentru accelerarea accelerarea eliminării alcoolului din organism -oxigen barbotat și diuretic -spălătură gastrică Halena alcoolică Pacientul să -hidratarea parenterală cu datorită datorită intoxica intoxicației cu prezinte soluții perfuzabile perfuzabile cantitativ cantitativ alcool resp respir iraație mare pentru accelerarea accelerarea normală eliminării alcoolului din organism -oxigen barbotat și diuretic -spălătură gastrică 6. A DORMI, A SE Somn agitat Pacientul să -hidratarea parenterală cu ODIHNI prezinte un soluții perfuzabile perfuzabile cantitativ cantitativ somn somn lini liniștit tit mare pentru accelerarea accelerarea
Pacientul prezintă tegumente normale colorate în 1-2 zile
Pacientul prezintă respira respirație norma normall mirositoare
Pacientul a prezentat un somn lini liniștit tit
etilic acru 5. A FI CURAT, INGR INGRIJ IJIT IT,, A-ȘI PROTEJA TEGUMENTELE INTACTE
Facies co congestive
uscate în 12 zile Pacientul să să prezinte tegumente colorate în 1-2 zile
Halena alcoolică Pacientul să datorită datorită intoxica intoxicației cu prezinte alcool resp respir iraație normală
6. A DORMI, A SE Somn agitat ODIHNI
Pacientul să prezinte un somn somn lini liniștit tit
7.A EVITA PERICORELE
Pacientul să fie asigurat
Pericol iminent de cădere și lovire datorită stării de
-hidratarea parenterală cu Pacientul prezintă soluții perfuzabile perfuzabile cantitativ cantitativ tegumente normale mare pentru accelerarea accelerarea colorate în 1-2 zile eliminării alcoolului din organism -oxigen barbotat și diuretic -spălătură gastrică -hidratarea parenterală cu Pacientul prezintă soluții perfuzabile perfuzabile cantitativ cantitativ respira respirație norma normall mare pentru accelerarea accelerarea mirositoare eliminării alcoolului din organism -oxigen barbotat și diuretic -spălătură gastrică -hidratarea parenterală cu Pacientul a soluții perfuzabile perfuzabile cantitativ cantitativ prezentat un somn mare pentru accelerarea accelerarea lini liniștit tit eliminării alcoolului din organism -calmante și sedative la indicația medicu medicului lui -securizarea pacientului cu Pacientul este gratii la pat dacă este nevoie asigurat legarea mâinilor și picioarelor
43
agit agitaație 8. A SE ÎMBRĂCA Imposibilitatea de a se ȘI DEZBRĂCA îmbrăca și dezbrăca datorită stării de ebrietate
9. A SE SE MI MIȘCA , A-ȘI MENȚINE O BUNĂ POSTURĂ
10. 10. A ȘI PĂS PĂSTR TRA A
de pat Pacientul i -va fi înlocuit în efectuarea se vor tehnicilor de igienă până la asigura revenie îngrijirile -la trezire trezire i se explică ac acțiunea necesare nocivă a alcoolului și urmările urmările consumului în exces -recomandarea -recomandarea unui psiholog în rezolvarea problemelor personale Imposibilitatea de a Pacientul să - hidratarea parenterală cu sta în ortostatism și de stea la pat soluții perfuzabile perfuzabile cantitativ cantitativ a fi orientat până la mare pentru accelerarea accelerarea trezire eliminării alcoolului din organism -calmante și sedative la indicația medicu medicului lui -repaus absolut la pat -monitorizarea temperaturii
Pacientului i s-au asigurat îngrijirile necesare
Pacientul prezintă
agit agitaație 8. A SE ÎMBRĂCA Imposibilitatea de a se ȘI DEZBRĂCA îmbrăca și dezbrăca datorită stării de ebrietate
9. A SE SE MI MIȘCA , A-ȘI MENȚINE O BUNĂ POSTURĂ
de pat Pacientul i -va fi înlocuit în efectuarea se vor tehnicilor de igienă până la asigura revenie îngrijirile -la trezire trezire i se explică ac acțiunea necesare nocivă a alcoolului și urmările urmările consumului în exces -recomandarea -recomandarea unui psiholog în rezolvarea problemelor personale Imposibilitatea de a Pacientul să - hidratarea parenterală cu sta în ortostatism și de stea la pat soluții perfuzabile perfuzabile cantitativ cantitativ a fi orientat până la mare pentru accelerarea accelerarea trezire eliminării alcoolului din organism -calmante și sedative la indicația medicu medicului lui -repaus absolut la pat -monitorizarea temperaturii diminea dimineața și seara seara și notarea notarea în foaia de observa observație
10. 10. AA-ȘI PĂS PĂSTR TRA A TEMPERATURA CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE 11. A INVATA SĂ- Refuz în gestionarea Pacientului i -va fi înlocuit în efectuarea ȘI GESTIONEZE sănătă sănătății datorită datorită stării stării se va tehnicilor de igienă până la SĂNATATEA de inc inconștie tiență asigura revenie
44
îngrijirile necesare
12. A SE REAL REALIZA IZA Posibi Posibilit litate ateaa de a se realiza realiza după depășirea stării comatoase
-la trezire trezire i se explica ac acțiunea nocivă a alcoolului și urmarile urmarile consumului în exces -recomandarea -recomandarea unui psiholog în rezolvarea problemelor personale -încuraja -încurajarea rea să să depășească ească acest moment cât mai repede -calmante și sedative la indicația medicu medicului. lui.
Pacientului i s-au asigurat îngrijirile necesare
Pacientul prezintă temperaturi normale
Pacientului i se va asigura îngrijirile necesare.
îngrijirile necesare
12. A SE REAL REALIZA IZA Posibi Posibilit litate ateaa de a se realiza realiza după depășirea stării comatoase
-la trezire trezire i se explica ac acțiunea nocivă a alcoolului și urmarile urmarile consumului în exces -recomandarea -recomandarea unui psiholog în rezolvarea problemelor personale -încuraja -încurajarea rea să să depășească ească acest moment cât mai repede -calmante și sedative la indicația medicu medicului. lui.
45
BIBLIOGRAFIE
1. L. Titircă Titircă - Urgențe medico-chi medico-chirurgic rurgicale, ale, Editura Editura Medica Medicală, lă, Bucure Bucure ști 2007 2. M.A.Maghiar - Anrstezie. Terapie intensivă. Reanimare 3. Prof. Dr. L. Gherasim - Medicină internă, vol. I-III 4. A. Maghiar - Principii de tratament la bolnavii critici, Universitatea Oradea 1996
BIBLIOGRAFIE
1. L. Titircă Titircă - Urgențe medico-chi medico-chirurgic rurgicale, ale, Editura Editura Medica Medicală, lă, Bucure Bucure ști 2007 2. M.A.Maghiar - Anrstezie. Terapie intensivă. Reanimare 3. Prof. Dr. L. Gherasim - Medicină internă, vol. I-III 4. A. Maghiar - Principii de tratament la bolnavii critici, Universitatea Oradea 1996 5. Cezar Ionel - Compendiu de neurologie, anatomofiziologie, patologie clinică, clinică, tratame tratament, nt, Bucure București 1982 1982 6. Prof. Dr. Constantin Constantin Popa - Neurologie, Editura Editura Medicală Na țională 1999
46
