COCAÍNA La cocaína es un alcaloide derivado de la planta Erythroxylon coca. Históricamente ha sido usada con fines religiosos y sociales, sin embargo, hoy en día se ha convertido en una de las drogas de abuso más extensamente utilizadas, llegando a ser uno de los principales motivos de consulta a los servicios de urgencia relacionados a drogas de abuso. Según estadísticas en Chile, durante la última década ha ido en aumento el consumo de cocaína en mayores de 12 años. La cocaína se extrae directamente de la hoja de coca mediante la degradación mecánica de ésta con hidrocarburos. El producto resultante se disuelve en una fase acuosa, y luego esta disolución es sometida a un proceso de evaporación, producto del cual se obtiene un polvo blanco que corresponde a clorhidrato de cocaína. También es posible extraer la cocaína como base libre, obteniéndose el crack, el cual consiste en cristales grandes llamados “rocas”, que pueden ser fumados o calentados directamente para inhalar la cocaína que se desprende como vapor. Por otro lado, existe también la pasta básica de cocaína, también conocida como pasta base, que corresponde a un extracto crudo de la hoja de coca que se obtiene al aplicarle ácido sulfúrico y luego hacer una extracción con carbonato de sodio. Existe la creencia de que esta forma es más adictiva que las otras formas de cocaína, pero esto no ha sido confirmado en estudios científicos. Es importante considerar que la cocaína y en especial la pasta base que se vende se encuentra en forma impura y que en algunos casos el contenido real de cocaína puede ser tan bajo como 10%. Algunos adulterantes comúnmente descritos son: anestésicos locales, sustancias con actividad simpaticomimética (cafeína, anfetaminas, descongestionantes), otras drogas de abuso, etc.
FARMACOLOGÍA El inicio de acción depende de la dosis y vía de administración. Se absorbe fácilmente a través de las mucosas nasal, oral, gastrointestinal, rectal y vaginal. Sus propiedades vasoconstrictoras retrasan la velocidad de absorción y retardan el efecto peak. En la siguiente tabla se detalla la farmacología de la cocaína dependiendo de su vía de administración y de la forma utilizada.
Los principales metabolitos de la cocaína son tres: la benzoilecgonina (BE), formada por hidrólisis espontánea, el éster metilecgonina (EME), formada por el metabolismo plasmático vía pseudocolinesterasa, y la norcocaína, derivada del metabolismo vía citocromo P450. Tanto la BE como la EME atraviesan escasamente la barrera hematoencefálica, por lo que los efectos sobre el sistema nervioso central que ejerce la cocaína se deben principalmente a su efecto antes de metabolizarse. Otro metabolito importante es aquel que se forma de la interacción entre la cocaína y el etanol, llamado etilencoca. Este agente, al igual que la cocaína, tiene efecto vasoconstrictor, cardiotóxico, arritmogénico y neurotóxico, y además posee una vida media más larga, razón por la cual en presencia de alcohol etílico se prolonga el efecto de la cocaína.
MECANISMO DE TOXICIDAD Los efectos de la cocaína se deben principalmente a los siguientes mecanismos:
Bloqueo de la recaptura de neurotransmisores
La cocaína ejerce un efecto simpaticomimético al bloquear la recaptura presináptica de ciertos neurotransmisores a nivel de las neuronas presinápticas, por lo que se ve aumentada la disponibilidad de éstos. Este efecto involucra los siguientes neurotransmisores incluyendo adrenalina, noradrenalina, serotonina y dopamina. Es un estimulador alfa y beta adrenérgico, sin embargo su efecto más potente lo ejerce en los receptores alfa adrenérgicos a nivel cardíaco y vascular periférico: la adrenalina aumenta la frecuencia y la contractilidad cardíaca por efecto beta adrenérgico; la noradrenalina causa vasoconstricción debido a su efecto alfa adrenérgico sobre el músculo liso vascular. Los efectos eufóricos clásicamente descritos para la cocaína se derivan principalmente de la inhibición de la recaptura de serotonina.
Bloqueo de los canales de sodio
La cocaína enlentece la conducción nerviosa mediante bloque de los canales de sodio, lo cual produce su conocido efecto anestésico local.
A nivel de la célula miocárdica, el bloqueo de canales rápidos de sodio sobre la membrana celular provoca anormalidades en la conducción, predisponiendo así a arritmias. En intoxicaciones graves esto se manifiesta en el electrocardiograma con ensanchamiento del QRS y con inotropismo negativo.
Estimulación de aminoácidos excitatorios
La cocaína provoca un aumento en la concentración cerebral de los aminoácidos aspartato y glutamato. Lo cual contribuye a su efecto excitatorio a nivel central.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS El efecto principal de la cocaína es la excitación del sistema nervioso simpático, cuya manifestación clínica variará dependiendo de la dosis utilizada, la vía de administración y el tiempo que demore el paciente en consultar. Produce un aumento dosis dependiente de la frecuencia cardíaca y la presión arterial, asociado a sensación de bienestar, autoconfianza y mejoría en el nivel de alerta. La cocaína causa daño en todos los órganos, principalmente por sus efectos hemodinámicos.
Cardiovascular
El uso agudo de cocaína provoca vasoconstricción arterial y facilita la formación de trombos. Causa taquicardia, hipertensión y mayor demanda miocárdica de oxígeno. A nivel coronario tiene efecto vasoconstrictor, por lo que se asocia a isquemia miocárdica. A concentraciones mayores tiene efecto inótropo negativo, por lo que causa depresión de la función del ventrículo izquierdo y falla cardíaca congestiva. Las arritmias causadas por el uso de cocaína pueden ser potencialmente fatales. La más común es la taquicardia sinusal. Se asocia también a la aparición de arritmias supraventriculares como ventriculares, tanto como efecto tóxico directo o secundario a la isquemia miocárdica. Arritmias más graves como torsades de pointes o arritmias de complejo ancho son menos frecuentes. El uso crónico de cocaína causa aterogénesis acelerada e hipertrofia ventricular izquierda, lo cual aumenta el riesgo de isquemia miocárdica y puede producir miocardiopatía dilatada.
Sistema nervioso central
La cocaína se asocia a agitación psicomotora, cefalea, convulsiones, coma, hemorragias intracraneanas y síntomas neurológicos focales.
La agitación psicomotora es producida por el aumento del glutamato, aspartato, noradrenalina, serotonina y dopamina. El estado de persistente agitación que pueden presentar los pacientes y el aumento en el tono muscular que esto conlleva, genera una importante producción de calor. Por otra parte, la vasoconstricción que produce la cocaína dificulta la eliminación de éste, lo que empeora aún más el estado del paciente. La hipertermia puede ser una complicación fatal, sobre todo si se considera que en general suele no ser reconocida ni manejada a tiempo.
Sistema respiratorio
La cocaína en forma de crack requiere altas temperaturas para poder ser fumado, por lo que las quemaduras a nivel del tracto respiratorio son una de las complicaciones de fumar crack. La inhalación de cocaína se asocia a pneumotórax y pneumomediastino, debido a maniobras de Valsalva. La cocaína también produce broncoespasmo, por lo que empeora las enfermedades respiratorias. Debido a la vasoconstricción, el vasoespasmo y la predisposición a la formación de trombos que provoca la cocaína, aumenta el riesgo de infarto pulmonar, que se manifestará principalmente con disnea y dolor tipo pleurítico.
Sistema gastrointestinal
Los consumidores de cocaína tienen una incidencia mayor de úlceras perforadas, probablemente porque el aumento del tono simpático provoca vasoconstricción e isquemia local, y aumento de la secreción de ácidos a nivel gástrico. Debido a la vasoconstricción que produce la cocaína, hay riesgo de colitis isquémica, infarto intestinal, renal o esplénico, por lo que el dolor abdominal es un síntoma de alarma en estos pacientes.
Sistema musculoesquelético
Las manifestaciones de la intoxicación por cocaína van desde aumento de la CK total y mioglobina, hasta alteraciones electrolíticas (hiperkalemia e hipocalcemia) como en el caso de la rabdomiolisis. Esta última, en casos graves, puede precipitar falla renal e hiperkalemia potencialmente letal.
Oftalmológico
La estimulación simpática produce midriasis sostenida, lo que puede precipitar glaucoma agudo de ángulo estrecho.
Puede haber pérdida de visión uni o bilateral por vasoespasmo de los va sos de la retina.
DIAGNÓSTICO Lo más importante es la sospecha clínica. Si el paciente no refiere el uso de cocaína inicialmente, podremos sospecharlo en un individuo que se presenta con un cuadro de estimulación simpaticomimética y tenga características de adicto. Otro escenario no poco frecuente es el del paciente joven que se presenta con un síndrome coronario agudo. Ante la sospecha inicial, en la mayoría de las situaciones, el manejo de soporte inicial con fluidos, sedación y enfriamiento es apropiado mientras se realizan los test diagnósticos. Los exámenes de laboratorio inicial que debieran hacerse en el paciente con sospecha de intoxicación por cocaína son:
Hemoglucotest: para descartar que la hipoglicemia es la causa del estado mental alterado. Electrocardiograma: permite identificar arritmias y es fundamental para detectar isquemia miocárdica, hiperkalemia y trastornos de la conducción (ej: ensanchamiento del QRS por el efecto de bloqueo de los canales de sodio que tiene la cocaína).
Dependiendo del contexto en el que se encuentre el paciente y los síntomas que presente, hay otros exámenes que se deben tener en cuenta:
Creatinquinasa total y mioglobina urinaria: son marcadores de daño muscular. Pacientes muy agitados o que presenten convulsiones frecuentes tienen riesgo de rabdomiolisis. Radiografía de torax, troponina, creatinquinasa (CK) total y creatinquinasa-mb (CK-MB): en pacientes que consultan por dolor torácico.
En muchos centros existen exámenes que detectan precozmente y de manera cualitativa la presencia de cocaína en orina (triage de drogas en orina). Es importante tener en cuenta que el uso de “té de coca” también puede dar positivo en este examen. Benzoilecgonina, el mayor metabolito de la cocaína, puede ser detectada, usualmente hasta 48 a 72 horas posterior a la exposición a cocaína. El uso concomitante de etanol y cocaína resultante en el metabolito etilencoca, el cual también se puede encontrar en la orina.
TRATAMIENTO La evaluación inicial de cualquier paciente intoxicado no es distinta a la del paciente intoxicado por cocaína, sin embargo en este último es importante destacar:
Control de signos vitales, con especial énfasis en la temperatura central. Descartar hipoxia e hipoglicemia (causas de agitación).
En el caso de que el paciente se encuentre muy agitado y no coopere con su evaluación (control signos vitales, obtención de acceso venoso, etc) puede ser necesario el uso de medidas de contención inicialmente. La sedación con benzodiazepinas es una de las medidas necesarias para el manejo de estos pacientes. Su efecto restablece el tono inhibitorio sobre el sistema nervioso central y disminuye la respuesta simpática excesiva sobre los distintos órganos. La sedación que se logra con estos agentes facilita además el examen físico completo del paciente como la toma de electrocardiograma, temperatura central, etc. Considerar administración de carbón activado después de una potencial ingesta tóxica, cuidando tener la vía aérea permeable en caso de pacientes con compromiso de conciencia. En cuanto al manejo por sistemas, es necesario tener en cuenta:
Vía aérea y respiración: Si el paciente se encuentra con un compromiso de conciencia tal que sea necesario asegurar la vía aérea, no debe usarse para la secuencia rápida de intubación la succinilcolina. La colinesterasa plasmática metaboliza tanto la cocaína como la succinilcolina, por lo que si se administran conjuntamente pueden prolongarse los efectos de la cocaína y la parálisis muscular causada por la succinilcolina. Además, si el paciente tiene rabdomiolisis, la succinilcolina aumenta el riesgo de hiperkalemia.
Cardiovascular: En general la hipertensión, las arritmias y el dolor torácico causados por la cocaína responden bien al uso de benzodiazepinas. El uso de beta-bloqueadores está contraindicado debido a que exacerba el efecto alfa adrenérgico y está asociado a vasoconstricción coronaria e isquemia de órganos blanco. El uso de cocaína en general se asocia a hipertensión, sin embargo intoxicaciones graves pueden asociarse a hipotensión debido a falla cardiaca, isquemia o arritmias graves. Como medida inicial debe intentar reponerse la presión arterial con fluidos isotónicos (suero fisiológico), de lo contrario será necesario el uso de drogas vasoactivas (Ej: noradrenalina). El dolor torácico asociado a cocaína es un motivo de consulta no poco frecuente en los servicios de urgencia. Si bien el dolor torácico puede obedecer a distintas causas (infarto al miocardio, neumotórax, angustia, arritmias), su manejo inicial es el mismo: oxígeno, vía venosa, monitor, electrocardiograma, radiografía de tórax, benzodiazepinas.
Agitación psicomotora e hipertermia: Como se citó anteriormente, las benzodiazepinas son las drogas de elección para el manejo de la agitación, habiendo descartado previamente otras causas como la hipoxia o la hipoglicemia. El
diazepam es una de las más utilizadas, en general se recomienda partir con 5 mg y luego ir titulando según necesidad. Al usar benzodiazpinas es necesario monitorizar la presión arterial y la respiración. En el caso de no contar con vía venosa, se puede usar el lorazepam intramuscular. Si asociado a la agitación el paciente está hipertérmico, se debe intentar enfriarlo rápidamente, idealmente en menos de 30 minutos. Para esto se puede intentar inmersión en agua fría, o hielo para los casos más graves.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL La agitación psicomotora es una característica importante de varias sobredosis y enfermedades, tales como abuso de anfetaminas, hipoglicemia, hipoxia, síndromes de privación, síndrome serotoninérgico, síndrome neuroléptico maligno, hemorragia subaracnoidea, infecciones del sistema nervioso central y enfermedades psiquiátricas.
