Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke-Thai edition

แ วนท าง วเ ช ป ฏ บ ั ต รโ คห ล อด เ ล อด สม อง แ ตก ส ห ร บ ั แ พ ทย 

C l i n i c al P r a c t i c e G ui d el i n e s of r H em or rh a gi c S t ork e

แนวทางเวชปฏบัต บัต โรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก

สหรับแพทย สหรั บแพทย C l i n i c a l P r a c t i c e G u i d e l i n e s f o r H e m o r r h a g i c S t r o k e

ดเล อด อ ด ล อ ส ค ห ม

โ ร

ม

อ

ค า ม

ง

ไ ท

ส

ย

๒๕๔๒

T

H

1999

Y T

E I C O R O K K E S

A I S T

แนวทางเวชปฏบัต บัตโรคหลอดเล โรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย สหรั บแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

โดย

ราชวทยาลั ทยาลัยศั ยศัลยแพทย ลยแพทยแห แหงประเทศไทย งประเทศไทย ราชวทยาลั ทยาลัยอาย ยอายรแพทย รแพทยแห แหงประเทศไทย งประเทศไทย ราชวทยาลั ทยาลัยแพทย ยแพทยเวชศาสตร เวชศาสตรฟฟ นฟ น ฟแห แหงประเทศไทย งประเทศไทย สมาคมประสาทวทยาแห ทยาแหงประเทศไทย งประเทศไทย วทยาลั ทยาลัยประสาทศั ยประสาทศัลยแพทย ลยแพทยแห แหงประเทศไทย งประเทศไทย สมาคมโรคหลอดเล อดสมองไทย อดสมองไทย สนักพั กพัฒนาว ฒนาวชาการแพทย ชาการแพทย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข

แนวทางเวชปฏบัตน   เปนเคร องมอ สห สหรัรับแพทยทกสาขา ส าขาในท ในทก โรงพ โรงพยาบ ยาบาล าล เพ เพ  อ สงเสรมคณภาพของการบรการดานสขภาพท เหมาะ ห มาะสมกั สมกับทรัพยากร ย ากรและ และเงเง  อนไข น ไข สังคมไทย โดยหวังผลในการสรางเสรมและแกไขปญหาสขภาพของคนไทยอยางม ประสทธภาพและค มคา ขอแนะนตางๆ ในแนวทาง ในแนวทางเวชปฏ เวชปฏบตตั น   ไมใชขอบังคั งคับของ บของ การปฏบัต ผใชสามารถปฏ ามาร ถปฏบัตแตกตางไปจา ง ไปจากข กขอแนะน แน ะนได ได ในกรณท สถานการณ ถาน การณ แตกตางออกไปข างออกไปข นอย นอย กักับบร บบรบทหร บทหรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร

: 978–974–422–702-7 พมพ มพครั ครั งท งท  11 : 2556 นจัยส ยสหห บรรณาธการ การ : นพ.สวง ปนจั ศ.นพ.นครชัย เผ อนปฐม อนปฐม นพ.กลพั ลพัฒน ฒน ว วรสาร รสาร : บรษัษัท ธนาเพรส จกัด พมพ มพทท  9 ซอยลาดพราว าว 64 แยก 14 แขวงวังทองหลาง งทองหลาง เขตวังทองหลาง งทองหลาง กรงเทพฯ งเทพฯ 10310 โทร. 0-2530-4114 (อัตโนมั ตโนมัตต) โทรสาร 0-2108-8950-51 E-mail : [email protected], [email protected] ISBN

คนยม ยม แนวทางเวชปฏบับัตต โรคหลอดเล  อดสมองแตก สหรับแพทย อดสมองแตก บแพทย

ภาวะ Stroke หรอ “โรคหลอดเลอดสมอง” อดสมอง” ในคนไทยจะชนกั นกับคว บควา “อัมพาตอั มพาตอัมพฤกษ มพฤกษ” หรอ “อัมพฤกษ มพฤกษ อัมพาต” มากกวา ซ ซ งเปนโรคท  โรคท พบบอยข อยข นอยางตอเน  เน อง ทให ทให โรคน โรคน เปนสาเหตการเสยชววตในอันดับตนๆ สาเหต ท พบแบ บแ บงออกเป ออก เปนสองส ส องสาเห าเหตต คอ เน  เน องจากห งจ ากหลอด ลอดเล เลอดสมอ ด สมองต งตบหร ห รออดตัน ซซ  งไดมแ นวท นวทางฯ างฯ ไวตางหาก งห าก และ เน องจากหลอดเล องจากหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก ทใหมมเล เลอดออกภายในกะโหลกศ อดออกภายในกะโหลกศรษะซ รษะซ งเป งเปนสาระสคั นสาระสคัญ ในแนวทางฯ ฉบับน บน  เน องจาก องจาก สมองมกายว กายวภาค ภาค และหนาท าท ทงานท ทงานท สลั สลับซั บซับซ บซอน อน แบงหน งหนาท าท  ไปตามสวนย วนยอยต อยตางๆ างๆ อยางละเอ างละเอยด ยด การมเลอดออกในสมองสวนตางๆ ลวนทใหมปญหากับผ บผ ปวยไปคนละแบ ยไปคน ละแบบบ การรักษากตา งกันไปเปนอยา งมาก ความพยายามท  จะทให ความพยายามท ะท ให “แนวทางเวชปฎ “แนวทางเวชปฎบัตโรคหลอดเลอดสมองแตก สหรับแพทย” มประโยชน และใชงาน ไดอย อยางกว างกวางขวางท างขวางท สสด จงม งมความจเป ความจเปน สถาบันประสาทวทยาในฐานะเปนสถาบันวชาการเฉพาะทางดานระบบประสาทในระดับส งกวา ตตยภม ได  ตระหนักถงปญหาดังกลาว จงไดจัดทแนวทางเวชปฎบัตโรคหลอดเลอดสมองแตก สหรับแพทย โดยรวมกับ ผทรงคณวฒและผ เช ยวชาญดานการโรคหลอ น การโรคหลอดเล ดเลอดสมองแตก ดสม องแตก เพ เพ  อใหหวังใหเกดประโยชนแกแพทย พท ยและบคลากร ลาก ร ผเก เก ยวข ยวของอย องอยางแท างแทจร จรง ในการท จะนความร จะนความร ทท  ได  รัรับไปปฎ บไปปฎบับัตต ได  ถถกต กตองและเป องและเปนมาตรฐานเด นมาตรฐานเดยวกั ยวกันทั นทั วประเทศ วประเทศ โดยม การดเนนการดั นการดังน งน  1. ประช มคณะทงานผ ท รง รงคคณ วฒ และผ แล ะผ เช ช ย วช วชาญ าญ 4 ครั ครั  ง ดังน  น  วันท ท  2 เมษ เมษายน ายน 255 25555 วันท  นท  14 พฤษภาคม 2555 วันท นท  28 พฤษภาคม 2555 และวันท นท  12 12 มถถนายน นายน 2555 2. จัดสงแนวทางการรักษาเวชปฎบัตโรคหลอดเลอดสมองแตก (ฉบับราง) พรอมแบบประเมน ใหแพทย ทัทั  วประเทศ วประเทศ โดยผานคณะแพทยศาสตร านคณะแพทยศาสตรมหาว มหาวทยาลั ทยาลัยต ยตางๆ างๆ โรงพยาบาลศนย นย โรงพยาบาลทั  โรงพยาบาลทั วไป วไป 3. เชญแพทยท ั ั วประเทศเข ประเท ศเขารวมประช มประช ม/สัมมนาปรับปรงแนวทางฯ แนว ทางฯ (ฉบับราง) ใหเปนฉบับสมบรณ วันท ท  23 – 24 กรกฎาคม 2555 ณ โรงแ โรงแรมฮอล รมฮอลเดย เดยออนน น น ถนนส ถนนสลม ลม เขตบางรัก กรงเทพฯ งเทพฯ อยางไรกตาม ตาม แนวทางเวชปฎบตตั โรคหลอดเลอดสมองแตกฉบับน บน   เปนคแนะนในส  คแนะนในส งท ควรแกการปฏ า รปฏบัต เทานั นั น ทัทั  งน น ในกา น การป รปฏฏบัตจ รง ขข  นอย อ ย กับดล ยพ นนจ ขอ ของแ งแพท พทยยผ  ดแ ลผ ปว ยข ยขณะ ณะนันั  นและ แ ละสภ สภาพ าพคว ความ ามพร พรอ ม แล และะ ส งแวดล งแวดลอมต อมตางๆเป างๆเปนสคั นสคัญ ในทายท ายท สสดน ด น  สถาบั สถาบันประสาทว นประสาทวทยาหวั ทยาหวังเป งเปนอย นอยางย างย งว งวา แนวทางเวชปฎบับัตต โรคหลอดเล  อดสมองแตก สหรับ อดสมองแตก แพทยน  จะเก  จะเกดประโยชนสหรับแพทยท   จะนไปป ะน ไปประย ระยกตต ใช เพ เพ  อใหประชาช ร ะชาชนม นมคณภาพช ภา พชวตท ท ดข น ในโอ ในโอกาสน กาสน   ขอขอบคณราชวทยาลัยศัลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลั ยอายรแพทย รแพทยแห แหงประเทศไทย ราชวทยาลั ทยาลัยแพทย ยแพทย เวชศาสตรฟฟ นฟ น ฟแห แหงประเทศไทย งประเทศไทย วทยาลั ทยาลัยประสาทศั ยประสาทศัลยแพทย ลยแพทยแห แหงประเทศไทย งประเทศไทย กรมแพทยทหารอากาศ ทหารอากาศ กรมแพทย ทหารบก กระทรวงกลาโหม และสนั กงานคณะกรรมการการอ กงานคณะกรรมการการอดมศ ดมศกษา กษา กระทรวงศกษาธ กษาธการ การ ท  ได ใหความร ความรวมม วมมอ อยางด างด ในการจัดท ดท รวมทั  รวมทั งกรมการแพทย งกรมการแพทย กระทรวงสาธารณส กระทรวงสาธารณสขท ขท สนั สนับสน บสนนการดเน นการดเนนงานครั  นงานครั งน งน อย อยางด างดยย ง

(นายแพทยบบญชั ญชัย พพัพัฒน ฒนวน วนชก ชกล) ล) ผอนวยการสถาบั อนวยการสถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

i

คณะทงานโครงการจัดท คณะทงานโครงการจัดท แนวทางเวชปฏบัต บัตโรคหลอดเล โรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สถาบันประสาทว สถาบั นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24.

นพ.มัยธั ยธัช นพ.สวง ศ.นพ.นครชัย รศ.พญ.นจศร จศร ผศ.นพ.สรชั รชัย ผศ.นพ.ร งศั ผศ.นพ.ร  งศักด กด  น.อ.ยอดรัก นพ.วระวั ระวัฒน ฒน รศ.นพ.เอก นพ.นันทศั นทศักด กด  อ.นพ.ธัญญา ญญา อ.นพ.วรรักษ กษ นพ.อนศัศักด กด  นพ.ประเสร ฐ นพ.ประเสร ฐ นพ.กลพั ลพัฒน ฒน นพ.ธระ ระ นพ.วฒ ฒพงษ พงษ นพ.พร นพ.พงษวัวัฒน ฒน นพ.ธรเดช รเดช น.ส.อสร สร น.ส.จรรยารักษ กษ น.ส.ธราภรณ ราภรณ น.ส.ช นส น.ส.ช  นสดา ดา

สามเสน ปนจั นจัยส ยสหห เผ อนปฐม อนปฐม ชาญณรงค เคารพธรรม ศวาน วานวัวัฒน ฒน ประเสร ฐ สขสง ขสงาเจร าเจรญ หังสส งสสต ทศาว ศาวภาต ภาต นรเศรษฐธาดา ธาดา วัชระศั ชระศักด กด ศศลป ลป เลยงอ ยงอดม ดม เอ ยมปร ยมปรชาก ชากล วรสาร รสาร ตั งว งวรรยะไพบ ยะไพบรณ รณ ฐรโฆไท รโฆไท นรศชาต ศชาต พลพงษ ศรกกจว จว ไลกล ตรกมล กมล สพัพัฒน ฒน ผดผ ดผอง อง ไชยยะนนท

แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โ รคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย ii

(Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

ท ปร ปรกษา กษา ประธาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน คณะทงาน เลขานการ การ ผชชวยเลขาน วยเลขานการ การ ๑ ผชชวยเลขาน วยเลขานการ การ ๒ ผชชวยเลขาน วยเลขานการ การ ๓

รายนามคณะผ  จั จัดท ดท 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31.

นพ.สวง ศ.นพ.นครชัย ศ.พญ.ดษยา ษยา รศ.พญ.นจศร จศร ผศ.นพ.สรชั รชัย ผศ.นพ.ร งศั ผศ.นพ.ร  งศักด กด  น.อ.ยอดรัก นพ.วระวั ระวัฒน ฒน รศ.นพ.เอก นพ.นันทศั นทศักด กด  อ.นพ.ธัญญา ญญา อ.นพ.วรรักษ กษ รท.อานภาพ ภาพ ผศ.พญ.พัชรว ชรวมล มล นพ.อนศัศักด กด  นพ.ประเสร ฐ นพ.ประเสร ฐ นพ.กลพั ลพัฒน ฒน นพ.ธระ ระ นพ.วฒ ฒพงษ พ งษ นพ.พร นพ.พงษวัวัฒน ฒน นพ.ธรเดช รเดช นพ.พเชษฐ เชษฐ พญ.รัตนา ตนา พญ.พรพมล มล พญ.ศรัญญา ญญา นพ.ธนบรณ รณ น.ส.อสร สร น.ส.จรรยารักษ กษ น.ส.ธราภรณ ราภรณ น.ส.ช นส น.ส.ช  นสดา ดา

ปนจั นจัยส ยสหห เผ อนปฐม อนปฐม รัตนากร ตนากร ชาญณรงค เคารพธรรม ศวาน วานวัวัฒน ฒน ประเสร ฐ สขสง ขสงาเจร าเจรญ หังสส งสสต ทศาว ศาวภาต ภาต นรเศรษฐธาดา ธาดา วัชระศั ชระศักด กด ศศลป ลป พันธ นธ คงทรั คงทรัพย พย คปต ปตนนรัรัตตศัศัยก ยกล เลยงอ ยงอดม ดม เอ ยมปร ยมปรชาก ชากล วรสาร รสาร ตั งว งวรรยะไพบ ยะไพบรณ รณ ฐรโฆไท รโฆไท นรศชาต ศชาต พลพงษ ศรกกจว จว ไลกล เมธารักษ กษชชพ คณรั ณรัตนานนท ตนานนท มาศสกลพรรณ ลพรรณ ยทธโกว ทธโกวท วรกจธรงชั จธรงชัย ตรกมล กมล สพัพัฒน ฒน ผดผ ดผอง อง ไชยยะนนท

สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย คณะแพทยศาสตร มหาว มหาวทยาลั ทยาลัยสงขลานคร ยสงขลานครนทร นทร สมาคมประสาทวทยาแห ทยาแหงประเทศไทย งประเทศไทย คณะแพทยศาสตร จ จฬาลงกรณ ฬาลงกรณมหาว มหาวทยาลั ทยาลัย คณะแพทยศาสตร จ จฬาลงกรณ ฬาลงกรณมหาว มหาวทยาลั ทยาลัย คณะแพทยศาสตร จ จฬาลงกรณ ฬาลงกรณมหาว มหาวทยาลั ทยาลัย โรงพยาบาลกรงเทพ งเทพ โรงพยาบาลประสาทเชยงใหม ยงใหม กรมการแพทย กรมการแพทย คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธ โรงพยาบาลรามาธบด บด โรงพยาบาลกรงเทพ งเทพ คณะแพทยศาสตร มหาว มหาวทยาลั ทยาลัยเช ยเชยงใหม ยงใหม คณะแพทยศาสตร มหาว มหาวทยาลั ทยาลัยเช ยเชยงใหม ยงใหม โรงพยาบาลภมมพลอด พลอดลยเดช ลยเดช คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธ โรงพยาบาลรามาธบด บด สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย สถาบันประสาทว นประสาทวทยา ทยา กรมการแพทย

อนปฐม และนพ.สวง ปนจั นจัยส ยสหห คณะบรรณาธการ การ : ศ.นพ.นครชัย เผ อนปฐม แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

iii

คน โรคหล อดเลลอดสมอง โรคหลอดเ ดส มองแตก แตก เปนโรคท โรค ท  พบบอ ยโรคห ยโรคหนน  งของระ ขอ งระบบปร บบประสา ะสาทท และ และเป เปนสาเห ส าเหตตการตาย าร ตายทท  สคัญ ในอันดับต บต นๆ นๆ ของประเทศไทย ซ ซ งพบบ งพบบอยกวาประเทศทางตะวั าประเทศทางตะวันตก สถาบันประสาทวทยาในฐานะท  เปนสถาบัน เฉพาะทางของโรคระบบประสาทไดตระหนักถงปญหาน  หาน  ในป 2550 2550 จงไดระดมคณะแพทยผ  เช ย วช วชาญ าญจา จากก ราชวทยาลัยศั ยศัลยแพทย ลยแพทยแหงประเทศไทย ราชวทยาลัยอาย ยอายรแพทยแหงประเทศไทย วทยาลัยประสาทศั ยประสาทศัลยแพทย แหงประเทศไทย งประเทศไทย ราชวทยาลั ทยาลัยแพทย ยแพทยเวชศาสตร เวชศาสตรฟฟ นฟ น ฟแห แหงประเทศไทย งประเทศไทย กรมแพทยทหารอากาศ ทหารอากาศ กรมแพทยทหารบก ทหารบก กระทรวงกลาโหม และสนักงานคณะกรรมการการอดมศกษา กระทรวงศกษาธการ ท  ไดใหความรวมมออย อ ยางด ในการจัดท ดท รวมทั  รวมทั งกรมการแพทย งกรมการแพทย กระทรวงสาธารณส กระทรวงสาธารณสข ทัทั  วประเทศ วประเทศ เพ  เพ อจั อจัดทแนวทางเวชปฏ ดทแนวทางเวชปฏบับัตต โรคหลอดเล  อด อด สมองแตก สหรับแพทย ในการด ในการดแลรักษาผ ปวยให ย ใหมป ระส ทธ ทธภ าพ าพเหม เหมาะ าะสม สมกักับแตละพ ะ พ  นท  ทใหประชาชนม หลักประกันในการรับบรการท  มคณ ภา ภาพด พด ขข  น แล และใ ะในป นป 2555 2555 ไดมการสรวจความคดเหนของผ ใชแ นว นวทา ทางง เวชปฏบัตโรคหลอดเลอดสมองแตก สหรับแพทย จากการสรวจ พบวา ผปฎบัตมปญหาอ หา อปสรรคห สร รคหรรอสมควร สม ควร ปรับปรงแกไขเพ  ขเพ มเตม ประกอ ประกอบกั บกับมขอมลหลักฐานทางวท ยาศา ยาศาสตร สตรใหมๆ ท  ทันสมัยเพ ยเพ  มข ข น ดังนั นั น ในป 2555 สถาบันประสาทวทยา จงไดเรยนเชญแพทยผ  เช ยวชาญจา วชา ญจากสถา กสถาบับันตางๆ มารว มกัน พจารณาปรั าร ณาปรับปรง แนวท แนวทาง าง เวชปฏบับัตต โรคหลอดเล  อดสมองแตก สหรับแพทย อดสมองแตก บแพทย ใหทัทันเหต นเหตการณ การณ และสภาวะท และสภาวะท เปล เปล ยนไป ยนไป ใหแพทย แพทยววนนจฉั จฉัยสาเหต ยสาเหต การของเกดโรคหลอดเลอดสมองแตก รวมทั  งใหก าร ารดดแลรั ล รักษาได ษา ไดอ ยางม ง มประส ร ะสท ธภาพ า พ เพ เพ  อเป เ ปนการ ก ารพัพัฒนาให นา ให เหมาะสมกับประเทศไทยต บประเทศไทยตอไป อไป คณะผ จัจัดท ดท

แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โ รคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย iv


สารบัญ สารบั ญ คนยม ยม รายนามคณะผ จัจัดท ดท รายนามคณะทงาน คน สารบัญแผนภ ญแผนภมม สารบัญตาราง ญตาราง บทน ดรักษาโรคหลอดเล กษาโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก บทท  1 1 แนวทางการบบัดรั (Guidelines for the Management of Hemorrhagic Stroke) ดรักษาทางศั กษาทางศัลยกรรมของโรคหลอดเล ลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก บทท  2 2 การบบัดรั (Surgical Management of Hemorrhagic Stroke) ดรักษาทางอาย กษาทางอายรกรรมในระยะแรกของโรคหลอดเล รกรรมในระยะแรกของโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก บทท  3 3 การบบัดรั (Medical Management in Acute Phase of Hemorrhagic Stroke) นฟสมรรถภาพผ สมรรถภาพผ ปปวยโรคหลอดเล วยโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก บทท  4 4 แนวทางการฟ นฟ (Guidelines for the Rehabilitation of Hemorrhagic Stroke)

หนา (i) (ii) (iii) (iv) (vi) (vii) 1 3 8 21 22

ภาคผนวก 1. การคนวณปรมาตรของก มาตรของกอนเล อนเลอด อด (Calculation of of Hematoma volume) 2 การประเมนผ น ผปปวย วย การเฝาระวั าระวัง และตดตาม ดตาม 3. CT scan of Normal Brain 4. การวนนจฉั จฉัย Hydrocephalus จาก CT Brain (Diagnosis of Hydrocephalus by CT brain) 5. CT brain of Hemorrhagic Stroke 6. ปจจั จจัยท ยท มมผลต ผ ลตอการรั อการรักษา กษา (Factors affect outcome) 7. ความเส  ความเส ยงท ยงท ขนาดของก ขนาดของกอนเล อนเลอดใหญ อดใหญขข นหลั น หลังจากท งจากท CT scan ครั  ครั งแรก งแรก (Risk of hematoma expansion after initial CT Scan) 8. ตัวอย วอยางกรณ างกรณศศกษา กษา (case study)

47

เอกสารอางอ างอง

53

34 35 37 39 40 44 46

แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

v

สารบัญแผนภ สารบั ญแผนภม ม หนา แผนภมมทท  1  1 แผนภมมทท  2  2 แผนภมมทท  3  3 แผนภมมทท  4  4 แผนภมมทท  5  5 แผนภมมทท  6  6 แผนภมมทท  7  7 แผนภมมทท  8  8 แผนภมมทท  9  9

การบบัดรั ดรักษาเบ กษาเบ องต องตนและการว นและการวนนจฉั จฉัยโรคหลอดเล ยโรคหลอดเลอดสมอง อดสมอง (Initial management and Diagnosis of stroke) การแยกโรคหลอดเลอดสมองแตกตามตแหน อดสมองแตกตามตแหนง (Classification of Hemorrhagic Stroke by Location) การบบัดรั ดรักษา กษา Lobar Hemorrhage (Management of Lobar Hemorrhage) การบบัดรั ดรักษาโรคหลอดเล กษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตแหน อดสมองแตกในตแหนง Basal Ganglia (Management of Basal Ganglia Hemorrhage) การบบัดรั ดรักษาโรคหลอดเล กษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตแหน อดสมองแตกในตแหนง Thalamus (Management of Thalamic Hemorrhage) การบบัดรั ดรักษาโรคหลอดเล กษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตแหน อดสมองแตกในตแหนงสมองน งสมองนอย อย (Management of Cerebellar Hemorrhage) การบบัดรั ดรักษาโรคหลอดเล กษาโรคหลอดเลอดสมองแตกท อดสมองแตกท ตแหน ตแหนง brainstem (Management of Brainstem Hemorrhage) การบบัดรั ดรักษาโรคหลอดเล กษาโรคหลอดเลอดสมองแตกใน อดสมองแตกใน Subarachnoid Space (Management of Subarachnoid Hemorrhage) แนวทางการฟ นฟ นฟสมรรถภาพผ สมรรถภาพผ ปปวยโรคหลอดเล วยโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก

แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โ รคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย vi


4 6 9 12 14 16 17 19 23

สารบัญตาราง สารบั ญตาราง หนา คแนะนการฟ นฟ นฟสมรรถภาพทางการแพทย สมรรถภาพทางการแพทย บคแนะนองค งคณภาพของหลั ณภาพของหลักฐาน กฐาน (Strength of Recommendation) ตารางท  1 1 ระดับคแนะนอ ณภาพหลักฐาน กฐาน (Quality of Evidence: QE) ตารางท  2 2 คณภาพหลั บคแนะนองค งคณภาพของหลั ณภาพของหลักฐาน กฐาน (Strength of recommendation) ตารางท  3 3 ระดับคแนะนอ น หนักคแนะน กคแนะน (Strength of Recommendation) ดรักษาทางอาย กษาทางอายรกรรมของโรคหลอดเล รกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก ตารางท  4 4 การบบัดรั (Medical Management in Acute Phase of Hemorrhagic Stroke) กษาภาวะความดันในกะโหลกศ นในกะโหลกศรษะส รษะสง ตารางท  5 5 การรักษาภาวะความดั (Treatment of Increased Intracranial Pressure) กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย ในเร องโรคหลอดเล องโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก ตารางท  6 6 แนวทางการปรกษาประสาทศั (Guidelines for Neurosurgical Consultation in Hemorrhagic Stroke)

26 28 29 30 31 32 33

แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

vii

ภาคผนวก หนา มาตรของกอนเล อนเลอด อด ภาคผนวก 1 การคนวณปรมาตรของก (Calculation of Volume of Hematoma) น ผปปวย ว ย การเฝาระวั าระวัง และตดตาม ดตาม ภาคผนวก 2 การประเมนผ ภาคผนวก 3 CT Scan of Normal Brain จฉัย Hydrocephalus จาก CT Brain ภาคผนวก 4 การวนนจฉั (Diagnosis of Hydrocephalus by CT brain) ภาคผนวก 5 CT Brain of Hemorrhagic Stroke จจัยท ยท มมผลต ผ ลตอการรั อการรักษา กษา (Factors affect outcome) ภาคผนวก 6 ปจจั ครั  งแรก งแรก (Risk of hematoma expansion after initial CT Scan) ภาคผนวก 7 ครั วอยางกรณ างกรณศศกษา กษา (Case study) ภาคผนวก 8 ตัวอย

แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โ รคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย viii


34 35 37 39 40 44 46 47

บทน โรคหลอดเลอดสมอง ดส มอง (strok (stroke,e, cereb cerebrovas rovascular cular disea disease) se) เปนโรคท พบบอยในประชากรส ยในปร ะชากรสงอาย งอายท ัวโลก ในประเทศทางตะวั ในประเท ศทางตะวันตก พบเปนสาเหตการตายอั า รตายอันดับสาม สหรับประเทศไทย จากสถต สาธารณส สาธารณสข พ.ศ.2553 (Public Health Statistics A.D.2010) 2 พบวา โรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตการเสยชวตอันดับท   3 ใน ประชากรไทย (20.6 รายตอประชากรหน  ประชากรหน งแสน) และมแนวโน น วโนมวาจะเพ จะ เพ  มสงข ข น สอดคลอ งกับรายงานการศ รายงานกา รศกษา ท เปนการศ ก ารศก ษารว มกันระหว ระ หวางกระ ง กระทรว ทรวงสา งสาธาร ธารณส ณสขและอ แ ละองค งคการอน า รอนามั ามัยโลก โล ก พบวา โรคหล โรคหลอดเ อดเลลอดสมอง ดส มองเป เปน สาเหตการเส การเสยช ยชววตท ตท สคั สคัญอั ญอันดั นดับ 1 ในเพศหญงและอั งและอันดั นดับ 2 ในเพศชาย นอกจากน  นอกจากน ยัยังพบว งพบวาโรคหลอดเล าโรคหลอดเลอดสมอง อดสมอง ยังเป งเปนสาเหต นสาเหตของการส ของการสญเส ญเสยป ยปสสขภาวะ ข ภาวะ (Disability Adjusted Life Year) ท ท สคั สคัญอั ญอันดั นดับท บท  2 2 ทั ทั งในชายและหญ งในชายและหญง3 องคการอนามั การอนามัยโลกได ยโลกได ใหคจกั คจกัดความของโรคหลอดเล ดความของโรคหลอดเลอดสมองไว อดสมองไวดัดังน งน  Stroke means “rapidly developed clinical signs of focal (global) disturbance of cerebral function lasting more than 24 hours or leading to death, with no apparent cause other than a vascular origin.”4 เน องจากความแตกต องจากความแตกตางในด างในดานบ านบคลากรและความพร คลากรและความพรอมของเคร อมของเคร องม องมอทางการแพทย อทางการแพทยทท มมหลายประเภท ห ลายประเภท รวมทั  รวมทั ง การกระจายท  ไมเหมาะสม การกระจายท หมา ะสม 5 จงมเวชปฏบัตไมเหมอนกันทั  งดานการวนจฉัยและรักษาโรคน   ดังนั นั นการทแนวทาง การทแ นวทาง เวชปฏบับัตต โรคหลอดเล  อดสมองแตกสหรั บแพทย อดสมองแตกสหรั บแพทย จงเป งเปนว นวธธการท  การท เหมาะสม เหมาะสม เพ อสามารถนไปปฏ อสามารถนไปปฏบับัตต ได  ถถกต กตองและ องและ เปนมาตรฐานทั  นมาตรฐานทั วประเทศ วประเทศ คณะผ จัจัดทได ดทไดปรั ปรับปร บปรงเน งเน อหาในหลายส อหาในหลายสวน วน เปล ยนไปจากฉบั ยนไปจากฉบับป บป 2551 2551 เชน - แนะนสง CT brain (computerized tomography brain) เพ  เพ อการวนจฉั จฉัยท ยท ถกต ก ตองแม องแมนย ในการ วนจฉัยโรคหลอดเลอดสมองชนดตางๆ ซ ซ งปจจบันน น โรงพยา รงพยาบาลเก บาลเกอบท บ ทกจังหวัดม ดม CT scan แลว และไดยกเลก Siriraj Stroke Score - Cerebellar hemorrhage ไดปรั ปรับขั  บขั นตอนให นตอนใหกระชั กระชับ โดยใหปร ปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย เพ เพ อให อใหการบบั การบบัด รักษาได กษาไดเรเรวข วข น - Subarachnoid hemorrhage ไดปรั ปรับปร บปรงขั งขั นตอนให นตอนใหดดงงายข า ยข น - การรักษาภาวะความดั กษาภาวะความดันโลห นโลหตส ตสง ไดระบ ระบตัตัวเลขความดั วเลขความดันโลห นโลหตให ตใหตต ลง  ตามขอม อมลเช ลเชงประจั งประจักษ กษทท สนั สนับสน บสนน - ระบปปจจั จจัยท ยท มมผลต ผลตอการรั อการรักษาเพ กษาเพ อเป อเปนแนวทางในการแนะนผ นแนวทางในการแนะนผ ปปวยและญาต วยและญาต - เพ มตัวอยางการบบัดรั งการบบั ดรักษาผ ปปวยโรคหลอดเลอดสมอง เพ  เพ อเพ มความเขาใจในการใชแนวทางเวชปฏบัต ไดดดขข น - เพ มแนวทางการฟ มแนวทางการฟ นฟ นฟสมรรถภาพผ สมรรถภาพผ ปปวยโรคหลอดเล วยโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก 1

แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

1

การจัดทแนวทางเวชปฏ ดทแนวทางเวชปฏบับัตต โรคหลอดเล  อดสมองแตกน  อาศั อดสมองแตกน  อาศัยหลั ยหลักฐานทางว กฐานทางวชาการท  ชาการท  ไดตตพพมพ ม พแล แลว โดยแบง ระดับคแนะนอ บคแนะนองค งคณภาพของหลั ณภาพของหลักฐาน กฐาน (Quality of Evidence: QE) เปน 2 ระบบ ทั ทั ง A, B, C และ I,II,III และ IV และใหนหนักคแนะน (strength of recommendation) เปน 5 ระดับ คอ และ ++, +, +/-, - และ -(ตารางท  1 1 - 3) แนวทางเวชปฏบับัตต โรคหลอดเล  อดสมองแตกน  แบงออกเป อดสมองแตกน งออกเปน 3 ขั นตอนดั นตอนดังน งน  1. แนวทางการวนนจฉั จ ฉัยว ยวาเป าเปนโรคหลอดเล นโรคหลอดเลอดสมอง อดสมอง 2. แนวทางการวนนจฉั จ ฉัยชน ยชนดและสาเหต ดและสาเหตของโรคหลอดเล ของโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก 3. แนวทางเวชปฏบับัตต โรคหลอดเล  อดสมองแตกท เหมาะสม อดสมองแตกท  เหมาะสม 4. แนวทางการฟ นฟ นฟสมรรถภาพผ สมรรถภาพผ ปปวยโรคหลอดเล ว ยโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก เน  อหาของแนวท เน หาของ แนวทางเวชป างเวชปฏฏบัตฉบับน บน  ประกอบด ระกอบ ดวย แผนภ แผนภม คอธบาย เอกสารอางอง ตาราง ภาคผนวก และ ตัวอย วอยางกรณ างกรณศศกษา กษา

แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โ รคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย 2


บทท  1 1 แนวทางการบบัดรักษาโรคหลอดเล ดรักษาโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก (Guidelines for the management of hemorrhagic stroke) โรคหลอดเลอดสมองแตก (hemorrhagic stroke) เปนภาวะฉกเฉ เฉนท ท พบไดในเวชปฏ นเวชป ฏบัตประมาณร ป ระม าณรอยละ 10-15 ในกล  ในกล ม ผปวยโรคหลอดเล ยโรคหลอด เลอดสมองทั ดสม องทั  งหมด มอัตราการเสย ชวตสง รอยละ 35-52 ในชวงระยะ งร ะยะ 30 วัน 6,7 และพบวาอัตราการรอดชวตของผ ปวยในระย ยใน ระยะเวลา ะเวลา 1 ป นอยกวารอยละ 508 จากรายงานสถตของกระทรวง สาธารณสขของประเทศไทยพบวา ป 2553 ม ผปว ยไ ยไทย ทยทท เป นโรคห นโร คหลอ ลอดเ ดเลลอดสม ด สมอง องแต แตกก 39 39,9,948 48 คน หร อ เปนอั นอัตรา ตรา 63 คนตอประชากร อประชากร 100,000 คน 9 สาเหตทท พบบ พบบอยท อยท สสดท ด ท ทให ทใหเก เกดโรคหลอดเล ดโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก คอ ภาวะ ความดันโลหตสงเร  อรัง 10 ปจจัยลบในการทนายพยากรณโรคของผ ปวยท ย ท สคั  คัญไดแก ปร ปรมาตรของกอนเลอด ในเนน อสมอง ขนา ในเ ขนาดขอ ดของก งกอนเล นเ ลอดท  ดท เพ พ มข ข น และ และการ การแตก แตกของก ของกอ นเลอ ดเขาไปในโพ ไปใ นโพรงน รงนของสม ขอ งสมอง อง 11,12 ซ งพบวา การเพ มขนาดของก มขนาดของกอนเล อนเลอดในสมองในระยะ อดในสมองในระยะ 24 ชั ชั วโมงแรกนั วโมงแรกนั น พบไดรรอยละ อยละ 23-38 ของผ ปปวย วย13 โรคหลอดเล โรคหลอ ดเลอดสมอ ด สมองแตก งแตกเป เปนโรคท  โรคท มความร วาม รนแรง กอใหเกด ภาว ภาวะท ะทพพลภา พ ลภาพและ พและเส เสยชวตได ไ ด ดังนั นั น ค มอ แนวทางเวชปฏบัตโรคหลอดเลอดสมองแตกสหรับแพทยฉบับน   จงเปนแนวทางในการดแลรักษาผ ปวยไดอ ยาง ถกต กตอง อง เหมาะสม


3

แผนภมมทท  1  1

การบบัดรั ดรักษาเบ กษาเบ องต องตนและการว นและการวนนจฉั จ ฉัยโรคหลอดเล ยโรคหลอดเลอดสมอง อดสมอง (Initial management and Diagnosis of stroke) Sudden onset of neurological deficit with suspicious of stroke Clinical assessment & grading* Advanced life support & emergency lab. CT Brain non contrast

No**

มรัรังส งสแพทย แพทยออาน า น ผลCT brain scan

Yes

Normal/Hypodensity

Hyperdensity/Mass

Ischemic stroke/Others

Hemorrhagic Stroke

ดแนวทางการรั แนวทางการรักษาโรค กษาโรค หลอดเลอดสมองต อดสมองตบหร บหรอ อดตั ดตัน สหรับแพทย บแพทย

ปรกษาประสาท กษาประสาท ศัลยแพทย ลยแพทย

ดแนวทางการรั แนวทางการรักษาโรค กษาโรค หลอดเลอดสมองต อดสมองตบหร บหรอ อดตั ดตัน สหรับแพทย บแพทย

ดแผนภ แผนภมมทท  2  2

างกายผ ปปวยเพ  วยเพ อด อดววาม ามอาการรนแรง นแรง (GCS < 8, signs of brain herniation, hypoxia, หมายเหต  * ตรวจรางกายผ เส ยงต ยงตอการสลั อการสลัก) ก) หรอไม อไม เพ เพ อพ อพจารณาให จารณาให advanced advanced life support กอนการส อนการสบค บคนโรค นโรค ** ดภาคผนวก ภาคผนวก 3, 5 แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โ รคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย 4


คอธบายแผนภ บายแผนภม มท ท  1 1 ผปว ยท กคนท กค นท  ม าโร าโรงพ งพยา ยาบา บาลด ลด วยอา วย อากา การร su sudd dden en ne neur urol olog ogicical al de defificicitt ตอ งต งตรว รวจจ vivita tall sisign gns,s, neurological signs เพ อประ ป ระเม เมน วาต องให อง ให emergency advanced life support หรอไม ด airway, ventilation เพยงพอหร ยงพอหรอไม อไม โดยเฉพาะผ โดยเฉพาะผ ปปวยท วยท มมระดั ระดับความร บความร สสกตั ก ตัวต วต  Glasgow Coma Scale (GCS) score < 8 หรอ เส  เส ยงตอการเกด aspir aspiration ation ควรไดรับการใสทอชวยหายใจ ยหาย ใจ พรอมกับสง emerg emergency ency labor laboratory atory tests (CBC, BS, BUN, Cr, electrolytes) ซักประวัตและตรวจรางกายท  เก ยวของ เชน การบา การบาดเจ ดเจบท ท ศรษะ ด มสรา ความดันโลห นโลหตส ตสง โรคหัวใจ วใจ โรคเบาหวาน โรคเลอด อด โรคตับ โรคไต การใชยา ยา anticoagulants ยาเสพตด เพ อแยก อแยก ภาวะอ น ท ไ มใชโ รค รคหล หลอด อดเล เลอ ดส ดสมอ มองง (e (ext xtra racr cran aniaiall ca caus use) e) ออ ออกก จา จากก กการ ารศศก ษา ษาพบ พบววา ถา ผ ปว ยม อากา อา การร “Sudden onset of persistent focal neurological deficit and no history of head trauma” จะม probability of stroke 80%14 เม อสงสั อสงสัยว ยวาเป าเปน acute stroke ควรไดรัรับการตรวจ บการตรวจ CT brain ทกราย กราย15 เพ เพ  อแยกโรคว อแยกโรควาเป าเปน ischemic หรอ hemorrhagic stroke จากการศกษาพบวาถา ผปวยม ระดั ระดับความ คว ามร ร สกตัวลดลง ลด ลง อาเจย น ปวด ปวดศศรษะอย ษะ อยางร ง รนแรง ควา ความดั มดันโลห โล หต (systolic blood pressure) มากกวา 220 ม.ม.ปรอท ระดับน บน ตาลในเลอดมากกว อดมากกวา 170 ม.ก./ดล. (ในผ ปปวยท วยท  ไมมประวั ป ระวัตตเบาหวาน) เ บาหวาน) หรอมประวั ประวัตตไดรัรับยา บยา anticoagulant หรอ antipaltlate เชน warfarin aspirin เปนต นตน ม โอกาสเปน hemorrhagic stroke มากกวา ischemic stroke16 ซ งอาจจะใช งอาจจะใชเป เปนแนวทางเบ  นแนวทางเบ องต องตนในการว นในการวนนจฉั จฉัย แยกโรค ระหวาง าง ischemic และ hemorrhagic stroke อยางไรก างไรกตามการตรวจด ตามการตรวจดวย วย CT brain จะชวยแยกโรค วยแยกโรค ไดแน แนนอนกว นอนกวา ในกรณทท  CT CT brain เขาได าไดกักับ ischemic stroke ใหการรั การรักษาตามแนวทางการรั กษาตามแนวทางการรักษาโรคหลอดเล กษาโรคหลอดเลอดสมองต อดสมองตบ หรออ ออดตั ดตัน สหรับแพทย บแพทยตตอไป อ ไป แตถถาเป า เปน hemorrhagic stroke ใหปร ปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย


5

r a b o L H C I

) n o i t a  ง c น o ห L แ y  b ต ม e า k ต o r ก t ต S 2 แ   ง c i อ  ท g ม a  ภ ส ม h r ด r  อ o น ล เ m ผ e อ แ ด H ล f ห o ค ร โ n ก o i ย t แ a ร c า  i ก s s a l C (

r a b o l n o N

7 3    ท ม  ภ น ผ แ ด

* H V I & H C I e k o r t s c i g a h r r o m e H

H V I

H V I y r a m i r P * H V I & H A S * H C I & H A S

H A S H A S y r a m i r P

 ย ท พ แ ั ย ล ศ ท า ส ะ ร ป า  ษ ก ร ป

) ) 7 7 1 1 , , 5 5 1 , 1 ,     3 3 ย ย ย ย 1 1 , , ท ท ท ท 1 1 พ พ พ พ 1 , 1 , แ แ แ แ 8 8 ย ย ย ย ั ล ั ล ั ล ั ล  า  า ศ ศ ศ ศ น น ท ท ท ท ห ห า า า ( ( า ส ส ส ส 7 7 ะ ะ ะ ะ ร ร ร ร 3 3 ป ป ป ป     า า า า  ท ษ ษ ษ  ภ  ษ ม  ภ  ท ม ก  ก  ก  ก ร ร ร ร น น ป ป ป ป ผ ผ ร ร ร ร แ ด แ ด ว ค ว ค ว ค ว ค H H A V H S I H H C V I I V y I y r r ๆ & &  a a & ั น H H m m น i i H H  r r A A C I C I P P S S ง น ห แ  ต m ม u l า l ต e า b ษ e r ั ก e ร ร c ,  า ก m ห e ใ t า s ณ n ร i า a r  จ a b e r ,  พ  อ a s พ l u เ e a e m g e c i g a a g e t l a r a g h a h r o a h r r h r c t r h r o b r o , r o u a o m i m s m e l e g m r e h h e n o h r a h a l y l g d a r l i u l c a a o i c r a t i n s r r m b i t h a r o e n c r c b a p e e r n n v c  น i i a ป a a r r b เ t u H ร n H C H C S V ไ n t I I I I I ะ = = = = = =  อ า ว า H r ณ V I a ร b า y r o  จ r l a  พ a n b H m ห i H H ใ o r o A C V I I L N S P *  ต ห เ ย า ม ห



คอธบายแผนภ บายแผนภม มท ท  2 2 แพทย ผผรัร ักษาต กษาตองพยายามหาสาเหต องพยายามหาสาเหตของโรคหลอดเล ของโรคหลอดเลอดสมองแตกท อดสมองแตกทกราย กราย โดยดจากตแหน จากตแหนงของเล งของเลอดใน อดใน CT brain รวมกับ อาย ประวัตความดันโลหตสงและโรคท  เ ปนร วม วม เม เม  อ พจ าร ารณา ณาจา จากก CT br braiainn สา สามา มารถ รถแบ แบง hemorrhagic stroke ตามตแหนงของเลอดท  ดท ออกไดเปน 3 กล กล  ม คอ subar subarachno achnoid id hemor hemorrhage rhage (SAH) (SAH),, intraventricular hemorrhage (IVH), intracerebral hemorrhage (ICH) แตบางครั  างครั งอาจพ อา จพบม บมาก ากกว กวา 1 ตแหนง ใหพพจารณาตแหน จ ารณาตแหนงท งท เล เลอดออก อดออก และใหการรั การรักษาไปตามตแหน กษาไปตามตแหนงนั  งนั น ๆ


7

บทท  2 2 การบบัดรักษาทางศั ดรักษาทางศัลยกรรมของโรคหลอดเล ลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก (Surgical Management of Hemorrhagic Stroke) การบบัดรักษาทางศัลยกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตกท  สคัญ คอ การผา ตัดเพ  อนก น กอนเลอ ดออก เพ อลดความดั อลดความดันในกะโหลกศ นในกะโหลกศรษะ รษะ และ/หรอ ผาตั าตัด arteriovenous malformation (AVM), aneurysm สหรับ การผาตัดกอนเลอดท  ดท อย ย ลก อาจ อาจทใ ทใหหเกดอันตรายห ตร ายหรรอภาวะส ภา วะสมอง มองบวม บวมเพ เพ  มมากข มา กข  น ผลก ผลการรั ารรักษาจ ษา จงไมด ดั ดังนั นั น การพจารณาผ จารณาผาตั าตัดจเป ดจเปนต นตองม องมขขอบ อบงช งช ทท ชัชัดเจ ดเจ



แผนภมมทท  3

การบบัดรั ดรักษา กษา Lobar Hemorrhage (Management of Lobar Hemorrhage) Lobar hemorrhage HCP** or IVH with HCP or SAH or Temporal lobe hematoma

Criteria for neurosurgical consultation 1. GCS < 13 2. Volume of hematoma > 30 ml. 3. Midline shift > 0.5 cm.

Criteria

>

2

Criteria < 2 Medical treatment

ปรกษา กษา ประสาทศัลยแพทย ลยแพทย

Worse*

Improved (ดแผนภ แผนภมมทท  9) 9)

ในกรณ Lobar Lobar hemorrhage อาจพ จารณา จารณา 1. CT brain สงสัยม ยม abnormal abnormal vessels 2. ผปปวยอาย ว ยอาย < 45 ป 3. ไมมมประวั ป ระวัตตความดั ความดันโลห นโลหตส ตสง

Discharge

หมายเหต การคนวณปรมาตรก มาตรกอนเล อนเลอด อด = 0.524 × X × Y × Z มลล ลลลลตร ตร (X,Y,Z = ความยาวของเสนผ นผาศ าศนย นยกลางของก กลางของกอนเล อนเลอดในแนวแกน อดในแนวแกน X,Y,Z หนวยเป วยเปน เซนตเมตร) เมตร)17 * ใหวนจฉัยแยกภาวะท  แยกภาวะท มส าเาเหต หต มาจา มา จากน กนอก อกสม สมอง อง (e (ext xtra racr cran aniaiall ca caus use) e) ไวดว ย ถา ไม พบสา พบ สาเห เหตต ดภาคผนวก ภาคผนวก 2 ** ดภาคผนวก ภาคผนวก 4 แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

9

GCS = Glasgow Coma Scale HCP = Hydrocephalus IVH = Intraventricular hemorrhage SAH = Subarachnoid Sub arachnoid hemorrhage Hematoma ม โอกาสขยายให โอกาสขยายใหญ ญข นกวาท ตรวจพบจากการท รวจพบจากการท  CT brain ครั ครั  งแรก ถาท CT brain ภายใน 24 ชั ชั วโมงหลั วโมงหลัง onset15 (ดภาคผนวก ภาคผนวก 7)

คอธบายแผนภ บายแผนภม มท ท  3 3 Lobar hemorrhage หมายถง intracerebral hemorrhage (ICH) ท อย ย ในตแห นต แหนนง cor cortic tical al หรอ subcortical ไดแก frontal, temporal, parietal, occipital lobes สาเหตของเล ของเลอดท  ดท ออก ออก บรเวณน เวณน สสวนใหญ ว นใหญ ไม ใชเก เกดจากความดั ดจากความดันโลห นโลหตส ตสง แตมมสาเหต สาเหตออ น เชน cerebral amyloid angiopathy, aneurysm, AVM เป นต นตน หากพบขอบ อบงช งช  > 2 ขอ ไดแก แก GCS GCS < 1319,20, volume > 30 ml.21, midline shift > 0.5 cm.22 ควรปรกษา กษา ประสาทศัลยแพทย ถาพบขอบงช ช เพยง 1 ขอ ใหรักษาแบบประคับประคอง โดยการ โดยการให ใหสารน เกลอแร และยา ตางๆ างๆ (medical treatment) หากผ ปปวยอาการเลวลง วยอาการเลวลง ควรปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย แตถถาอาการด าอาการดขข นและผ น และผ ปปวย วย อาย < 45 ปหร หรอไมมมประวั ประวัตความดั นโลห นโลหตสงหร งหรอ CT brain สงสัยว ยวาม าม abnormal abnormal blood vessels กลาวค าวคอ ม enlarged enlarged vessels หรอ calcification อย ทท ขอบของ ขอบของ hematoma ม hyperdensity hyperdensity ของ dura venous sinus หรอ cortical vein ท ท นาจะเป จ ะเปน ven venous ous dr drain ainage age ของ hem hemato atoma ma ควร ควรปร ปรกษาปร ษ าประสา ะสาทศั ทศัลยแพทย ยแพ ทยเพ  อ การตรวจวนนจฉั จฉัยและการบบั ยและการบบัดรั ดรักษาท กษาท เหมาะสม เหมาะสม เชน สงตรวจ งตรวจ cerebral angiography23 - 25 เปนต นตน สหรับกอนเลอดท  ดท ตแห  แหนนง te temp mpor oral al lo lobe be มโอกา อ กาสท สท  จ ะเ ะเกกด ea earlrlyy br braiainn he hern rniaiatition on 21 ดังนั นั น ควรปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย



การบบัดรั ดรักษา กษา Non-Lobar Hemorrhage (Management of Non-Lobar Hemorrhage) Non-lobar hemorrhage หมายถง intracerebral hemorrhage ท ท  basal basal ganglia (สวนใหญเปนท ท  putamen), thalamus, cerebellum, brainstem (สวนใหญเปนท ท  pons) pons) ถามประวัตความดันโลหตสง หรอ เคยเปน stroke มากอน และอายมากกวา 45 ป มั มักจะเปน hypertensive hemorrhage 23,24 แต ผปวยท อาย นอยกว อยกวา 45 ป หร หรอผ อ ผปปวยท วยท มมความผ ค วามผดปกต ดปกตออ นๆ น ๆ ใน CT brain ควรทการตรวจวนนจฉั จฉัยโรคเพ ยโรคเพ มเต มเตม


11

แผนภมมทท  4

การบบัดรั ดรักษาโรคหลอดเล กษาโรคหลอดเล อดสมองแตกในตแหน อดสมองแตกในตแหนง Basal Ganglia (Management of Basal Ganglia Hemorrhage) Basal ganglia hemorrhage* HCP*** or IVH with HCP or SAH

Criteria for neurosurgical consultation 1. GCS < 13 2. Volume of hematoma 30 ml. 3. Midline shift > 0.5 cm. >

Criteria

>

2



Worse*

Improved (ดแผนภ แผนภมมทท  9)  9)

Discharge

หมายเหต การคนวณปรมาตรก มาตรกอนเล อนเลอด อด = 0.524 × X × Y × Z มลล ลลลลตร ต ร (X,Y,Z = ความยาวของเสนผ นผาศ าศนย นยกลางของก กลางของกอนเล อนเลอดในแนวแกน อดในแนวแกน X,Y,Z หนวยเป วยเปน เซนตเมตร) เมตร)17 * Basal ganglia hemorrhage หมายถง กอนเล นเลอดท ตแหน  แหนง pu putam tamen en,, glo globu buss pal pallid lidus us และ caudate nucleus (ดภาคผนวกท ภาคผนวกท  5 5 หนา 40) ** ดภาคผนวก ภาคผนวก 2 GCS = Glasgow Coma Scale HCP = Hydrocephalus IVH = Intraventricular hemorrhage SAH = Subarachnoid hemorrhage ***ดภาคผนวก ภาคผนวก 4 แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โ รคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย 12


คอธบายแผนภ บายแผนภม มท ท  4 4 Basal ganglia hemorrhage แบงออกเปนสองกล  สองกล ม หา หากพ กพบข บข อบ อบ งช  งช  > 2 ขอ ไดแก GCS < 13, volume > 30 ml. 26, midline shift > 0.5 cm. 22 ควรปรกษาประสาทศั กษาประสาทศั ลยแพทย ลยแพทย แตถถาข าขอบงช งช  < < 2 ขอ ให รัรักษาแบ ษา แบบป บประ ระคัคับประค ปร ะคอง อง โด โดยก ยการ ารให ใหส าร ารนน เก เกลลอ แร และยาตางๆ หากผ ปว ยอ ยอาก าการ ารเล เลวล วลงง จง ปรก ษา ประสาทศัลยแพทย ลยแพทย


13


การบบัดรั ดรักษาโรคหลอดเล กษาโรคหลอดเล อดสมองแตกในตแหน อดสมองแตกในตแหนง Thalamus (Management of Thalamic Hemorrhage) Thalamic hemorrhage HCP or IVH with HCP

Criteria for neurosurgical consultation 1. GCS < 13 2. Volume of hematoma > 10 ml. 3. Midline shift > 0.5 cm.

Criteria

>

2



Worse*

Improved (ดแผนภ แผนภมมทท  9)  9)

Discharge

หมายเหต การคนวณปรมาตรก มาตรกอนเล อนเลอด อด = 0.524 × X × Y × Z มลล ลลลลตร ต ร (X,Y,Z = ความยาวของเสนผ นผาศ าศนย นยกลางของก กลางของกอนเล อนเลอดในแนวแกน อดในแนวแกน X,Y,Z หนวยเป วยเปน เซนตเมตร) เมตร)12 * ดภาคผนวก ภาคผนวก 2 GCS = Glasgow Coma Scale HCP = Hydrocephalus IVH = Intraventricular hemorrhage ** ดภาคผนวก ภาคผนวก 4 แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โ รคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย 14


คอธบายแผนภ บายแผนภม มท ท  5 5 Thalamic hemorrhage หากพบขอบ อบงช งช  > 2 ขอ ไดแก แก GCS < 13, volume > 10 ml.27,28, midline shift > 0.5 cm. และ/หรอม อม hydrocephalus (HCP) ควรปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย แตถถาข าขอบงช งช  < 2 ขอ และไมม hydrocephalus ใหรักษาแบบประคับประคอง โดยการใหสารน เกลอแร และยาตางๆ ในกรณทท  ผผปป วยม วยมอาการเลวลงจ อาการเลวลงจงปร งปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย


15


การบบัดรั ดรักษาโรคหลอดเล กษาโรคหลอดเลอดสมองแตกในตแหน อดสมองแตกในตแหนงสมองน งสมองนอย อย (Management of Cerebellar Hemorrhage) Cerebellar hemorrhage

ปรกษา กษา ประสาทศัลยแพทย ลยแพทย*

*การสงตัวผ ปวย (re (refer fer case case)) ผปวยอาจจะ ยอา จจะหย หยดหายใจ ห ายใจในข ในขณะเ ณะเดดนทางได ทา งได ฉะนั ฉะนั  น ตองเตร งเ ตรยมเคร ม เคร  องมอ เพ อช อชวยการหายใจให วยการหายใจใหพร พรอม อม

คอธบายแผนภ บายแผนภม มท ท  6 6 Cerebellar hemorrhage อาจจะม อาการไมชัดเจน เม  เม อ เป เปรรย บเ บเททย บกับ he hemo morrrrha hagigicc ststro roke ke ในต ใน ตแห แหนนงอ อ นๆ เชน ผปวยอา ย อาจจ จจะม ะมาด าดว ยอ ยอาก าการ ารอา อาเจ เจย นหร อเว อเวย นศร ษะ แตไ มมออ นแร นแรงง ท ทให ใหก าร ารววนจฉัย โดยประวัตตและตรวจร และตรวจรางกายลบากแพทย างกายลบากแพทยควรตระหนั ควรตระหนักถ กถงภาวะน งภาวะน  ในผ ปปวยท ว ยท มมปป จจั จจัยเส ยเส ยงของ ยงของ hemorrhagic stroke Cerebellar hemorrhage อาจทให ผปวยเสย ชวตไดโดยเร ด ยเรว เน เน  องจากม งจา กมการกดก าร กดกานสมอง น สมองหร หรอทให ท ใหเกดภาวะ ภ าวะ hydrocephalus แนะนใหปร ปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทยเพ เพ อการรั อการรักษาท กษาท เหมาะสมต เหมาะสมตอไป อไป การสงตอผ ปว ย ตอ งเงเตร ตร ยมเค ยม เครร อ งม อเพ อเ พ  อ ชวยกา ย การห รหาย ายใจ ใจให ให พร พร อม อม เน เน  องจา ง จากผ กผ ปว ยอ ยอาจ าจจะ จะหย หย ดหาย ดห ายใจ ใจ ในขณะเดนทางได นทางได



แผนภมมทท  7 7

การบบัดรั ดรักษาโรคหลอดเล กษาโรคหลอดเล อดสมองแตกท อดสมองแตกท ตแหน ตแหนง brainstem (Management of Brainstem Hemorrhage) Brainstem hemorrhage* Criteria for neurosurgical consultation 1. GCS < 13 2. HCP *** 3. IVH with HCP

Criteria

>

1

Criteria = 0 Medical treatment


Worse*

Improved (ดแผนภ แผนภมมทท  9) 9)

Discharge

หมายเหต  GCS = Glasgow Coma Scale HCP = Hydrocephalus IVH = Intraventricular hemorrhage * ใหดด signs  signs ของ brainstem dysfunction ในภาคผนวก 2 ** Repeated episodes หมายความวาเก าเกด Brainstem hemorrhage ซ ท ตแหน ตแหนงเด งเดม *** ดภาคผนวก ภาคผนวก 4 แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

17

คอธบายแผนภ บายแผนภม มท ท  7 7 Brainstem hemorrhage มักพบมากท  กพบมากท ตแหนง pons ไมควรผ ควรผาตั าตัดเพราะม ดเพราะมความเส ความเส ยงส ยงสง ถา GCS < 13 หรอม อม hydrocephalus hydrocephalus (HCP) หรอ intraventricular hemorrhage with HCP ควรปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย เพ อพ อพจารณาให จารณาใหการรั การรักษาต กษาตอ หรอ หลอดเลอดแตกซ อดแตกซ ท ตแหน ตแหนงเด งเดม (repeated episodes) อาจเกดจาก ดจาก cavernous angioma ควรปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย เพ  เพ อพ อพจารณาตรวจเพ จารณาตรวจเพ มเต มเตม และใหการรั การรักษาต กษาตอไป อไป ถา GCS > 13 และ ไมมม hydrocephalus  hydrocephalus ใหรัรักษาแบบประคั กษาแบบประคับประคอง บประคอง โดยการใหสารน สารน  เกลอแร อแร และยาต และยาตางๆ างๆ




การบบัดรั ดรักษาโรคหลอดเล กษาโรคหลอดเล อดสมองแตกใน อดสมองแตกใน Subarachnoid Space (Management of Subarachnoid Hemorrhage) Clinical suspicion of SAH CT brain non contrast

Other diagnosis

Negative for SAH

Positive for SAH ICH / IVH +

LP for CSF analysis SAH (persistent RBC +/- xanthochromia)

Normal or Other diagnosis

Appropriate management

หมายเหต CSF CT brain ICH IVH

= = = =

ปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย

Cerebrospinal uid Computer tomography brain Intracerebral hemorrhage Intraventricular hemorrhage

LP = Lumbar puncture RBC = Red blood cell SAH = Subarachnoid hemorrhage


19

คอธบายแผนภ บายแผนภม มท ท  8 8 Subarachnoid hemorrhage (SAH) หมายถง เลอดออกใน อดออกใน subarachnoid space ทให ผผปป วยม วยมอาการ อาการ ปวดศรษะอยางรนแรงข นทันท นททันใด อาจ อาจมมหมดสต มดส ตหรอไมมกได ตรวจ ตรวจรรางกายพบม งกา ยพบมค อแขง ซ  งอาจต อาจ ตองแยกจา งแย กจากก โรคเย อ หมสมองอักเสบ สาเหตของ SAH ได แก แก ruptured aneurysm, aneurysm, ruptured AVM, blood dyscrasia, head injury, parasite เปนต นตน ผปปวยท  ยท มอาการสงสัย SAH ใหสงตรวจ CT brain ถา CT brain ไมพบ SAH ใหเจาะตรวจน ไขสั จาะตรวจน ไขสันหลั นหลัง หากผลเขาได าไดกักับ SAH ซ งไม งไม ไดเก เกดจาก ดจาก parasite ควรปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย ในกรณ ผผปปวยท  ยท มประวัตสงสั สงสัย SAH แตระยะเวลาหลังจากปวดศ จากปวด ศรษะครั  งแรกนานเก แรกนานเกน 2 สัปดาห ปดาห การท CT brain และการตรวจน ไขสันหลั นหลังอาจจะให งอาจจะใหผลปกต ผลปกต แนะนให แนะนใหสสงตรวจเพ ง ตรวจเพ มเต มเตม



บทท  3 3 การบบัดรั ดรักษาทางอาย กษาทางอายรกรรมในระยะแรกของโรคหลอดเล รกรรมในระยะแรกของโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก (Medical Management in Acute Phase of Hemorrhagic Stroke) การบบัดรั ดรักษาความดั กษาความดันโลห นโลหตส ตสง (Blood pressure management) ในระยะแรกเพ อปองกันไมใหขนาดของก นาดขอ งกอนเลอด ICH ใหญข   น หรอลดโอกาสแต ลดโอ กาสแตกซ กซของหลอดเล ของหลอ ดเลอดแดง ดแด ง โปงพองในภาวะ งพองในภาวะ SAH จงพ งพจารณาให จารณาใหยาลดความดั ยาลดความดันโลห นโลหตดั ตดังรายละเอ งรายละเอยดในตารางท ยดในตารางท  4 4 การบบัดรั ดรักษาอ กษาอณหภ ณหภมมรรางกาย างกาย (Management of body temperature) ในระยะแรกผ ปวยโรคหล ยโร คหลอดเ อดเลลอดสมอง ดส มองแตก แตกมัมักมไขสง กรณท   อณหภม รางกายส งก ายส งมาก งมา ก จะม จะมผลต ลต อ br brain ain metabolism ทใหการพยากรณ การพยากรณ โรคเลวลง29 ดังนั  งนั น ถาผ า ผปปวยม วยม ไข ควรให ควรใหการรั การรักษาดั กษาดังรายละเอ งรายละเอยดในตารางท  ยดในตารางท  4 4 การบบัดรั ดรักษาระดั กษาระดับน บน ตาลในเลอด อด (Management of Blood Glucose) ในระยะแรกผ ปปวยโรคหลอดเล วยโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก อาจตรวจพบระดับน บน ตาลในเลอดส อดสงกว งกวาปกต าปกต ซ ซ งอาจจะเก งอาจจะเกดจาก ดจาก stress หรอ ผปวยเป ย เปน โรคเ โรคเบาห บาหวาน วานเด เดม กา การท รท  ระดั ะ ดับนตาลใ ตา ลในเล นเล อดส อด สงมาก ม าก ท ทให ใหอัตราต ร าตาย ายเพ เพ  มข ข น30 ฉะนั  ฉะนั น หากระดับน บน ตาลในเลอด อด > 140 มก./ดล. ควรพจารณาให จารณาใหยารั ยารักษาเบาหวาน กษาเบาหวาน การปองกั องกันอาการชั นอาการชัก (Prevention of Seizure) ไมแนะนให แนะนใหยากั ยากันชั นชักในผ กในผ ปปวย วย ICH ท  ไมมมหลั ห ลักฐานของการชั กฐานของการชัก (grade C) ในผ ปปวยท วยท มมอาการแสดงทางคล อ าการแสดงทางคลนนคของการชั คของการชัก ควรใหยากั ยากันชั นชักท กทกราย กราย (grade A) การใหสารน สารน และเกลอแร อแร ควรใหสารน สารน ท เป เปน isotonic solution เชน normal saline โดยใหปร ปรมาณท มาณท พอเหมาะกั พอเหมาะกับผ บ ผปปวยแต ว ยแตละราย ละราย ดังตารางท  งตารางท  4 4 และรักษาระดั กษาระดับเกล บเกลอแร อแร ใหอย อย  ในเกณฑปกต ปกต การบบัดรั ดรักษาความดั กษาความดันในกะโหลกศ นในกะโหลกศรษะส รษะสง (Management of increased intracranial pressure) กรณท  สงสั งสัยมความดั วา มดันในกะโ ใน กะโหลก หลกศศรษะส ษ ะสง เชน ผ ปวยปวด ย ปวดศศรษะร ษะ รนแรง ซมลง ล ง อาเจ ยน ยน เหนภาพ ภ าพซซอน รมานตาขยาย ชพจรชา pulse pressure กวาง เปนตน ใหการรักษาภาวะความดันในกะโหลกศรษะสง ดังรายละเอ งรายละเอยดในตารางท ยดในตารางท  5 5 และปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย


21

บทท  4 4 แนวทางการฟ นฟ นฟสมรรถภาพผ สมรรถภาพผ ป ปวยโรคหลอดเล วยโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก การใหก ารรัก ษาทางเวชศาสตรฟ  น ฟห รอ กา การฟ รฟ น ฟส ม รร รรถถ ภา ภาพพ เป นกา นก า รด แลผ แล ผป วยแบ วย แบบอ บองค งค รวม รว ม โด โดยย ทมสหวชาชพ มวัตถประสงค คอ ใหผ  ปวยมความสา วา มสามาร มารถช ถชวยเหล ยเ หลอตนเองได ตน เองได มความพ วาม พการเหล ารเ หลอนอยท ย ท  สดหรอ ชวยให วยให ผผปป วยดรงช วยดรงชววตอย ตอย  ไดแม แมมมความพ ค วามพการหลงเหล การหลงเหลออย ออย  เพ เพ อค อคณภาพช ณภาพชววตท ตท ดดขข นของผ นของผ ปปวย วย




แนวทางการฟ นฟ นฟสมรรถภาพผ สมรรถภาพผ ปปวยโรคหลอดเล ว ยโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก ผปปวยโรคหลอดเล วยโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก ไมคงท คงท 

สภาวะทางการแพทย

บบัดรั ดรักษา กษา / ปองกั องกันภาวะแทรกซ นภาวะแทรกซอน อน

(1)

คงท  ประเมนป นปญหาและ ญหาและ ความบกพรอง อง (2) ไม

การสญเส ญเสยสมรรถภาพ ยสมรรถภาพ

แนะนปองกั องกันป นปจจั จจัยเส ยเส ยง ยง

(2)

ทตามคสั งได งได 2 ขั นตอนหร นตอนหรอเร อเรยนร ยนร  ได (3)

ไม

ใช ทรงตัวในท วในทานั านั ง ไดอย อยางน างนอย อย 2 ช.ม. (4) ใช การฟ นฟ นฟสมรรถภาพ สมรรถภาพ อยางเต างเตมร มรปแบบ ปแบบ (5)

ทตามคสั งได งได 1 ขั นตอน นตอน (3) ใช

ไม

ทรงตัวในท วในทานั านั ง ไดอย อยางน างนอย อย 1/2 ช.ม. (4)

ไม

โปรแกรม การดแล แล ท บบาน า น (7) / / การตดตามและ ดตามและ ดแลต แลตอเน อเน อง อง ไม ท บบาน า น (8)

ใช การฟ นฟ นฟสมรรถภาพ สมรรถภาพ อยางเบา างเบา (6) ประเมนซ นซ 


23

คอธบายแผนภ บายแผนภม มท ท  9 9 สภาวะทางการแพทยคงท คงท 31 หมายถง ผปวยท ย ท ไม มมไข สัญญาณช ญา ณชพ คงท คงท  ไมม การเ กา รเปล ปล  ยนแป น แปลง ลงทา ทางก งการ ารแพ แพทย ทย ท ท สคั  คัญและไ แล ะไมมม การเปล ยนแปลงการรั ยนแปลงการรักษาภายใน กษาภายใน 48 ชั ชั วโมงท วโมงท ผผานมา า นมา ความบกพรองทางระบบประสาทคงท  องทางระบบประสาทคงท หร หรอด อดขข น (2) การประเมนป นปญหาและความบกพร ญหาและความบกพรอง อง 2.1 การประเมนการเคล นการเคล อนไหวและการรั อนไหวและการรับความร บความร สสก - การประเมนประสาทสั  นประสาทสั งการ งการ (motor function assessment) - การประเมนประสาทรั นประสาทรับความร บความร สสก (sensory assessment) - การควบคมการประสานงานการเคล  มการประสานงานการเคล อนไหว อนไหว (coordination) - พสัสัยการเคล ยการเคล อนไหวของข อนไหวของขอ (range of motion) - ความตงตั งตัวของกล วของกลามเน ามเน อ (muscle tone) 2.2 การประเมนการทก นการทกจกรรม จกรรม - กจวัตรประจวั ตรปร ะจวัน เชน การรับประทานอา ประท านอาหาร หาร การดแลสขอนามั อ นามัยสวนตัว การคว การควบค บคม การขับถ บถาย าย เปนต นตน - การประกอบอาชพ 2.3 การประเมนการส  นการส อความหมาย อความหมาย 2.4 การประเมนการกล นการกลน 2.5 การประเมนสต นสตปปญญาและการรั ญ  ญาและการรับร บ ร (cognitive (cognitive and perception assessment) 2.6 การประเมนการควบค นการควบคมการขั มการขับถ บถาย าย (Bowel and bladder function) 2.7 การประเมนสภาวะทางจ นสภาวะทางจตใจ ตใจ 2.8 การประเมนสภาพครอบครั นสภาพครอบครัว สังคม งคม และสภาวะแวดลอม อม * รายละเอยดของการประเม ยดของการประเมนข นข นกั นกับด บดลยพ ลยพนนจและศั จและศักยภาพของแต กยภาพของแตละโรงพยาบาล ละโรงพยาบาล (3) ทตามคสั งได งได 2 2 ขั นตอน นตอน เชน ทตามสั งให งใหยกม ยกมอและนม อและนมอไปแตะห อไปแตะห ได ทตามสั งได งได 1 1 ขั นตอน นตอน เชน ทตามสั งให งใหยกม ยกมอได อได การเรยนร ยนร  หมายถง สามารถทตามคสั  สามารถทตามคสั งและจดจส งและจดจส งท งท เรเรยนได ยนไดอย อยางน างนอย อย 24 ชั ชั วโมง วโมง (4) การทรงตัวในท วในทานั านั ง หมายถง สามารถอย  ในทานั  านั งได งได โดยม โดยมหร หรอไม อไมมมการช ก ารชวยพย วยพยงก งก ได (1)



การฟ นฟ นฟสมรรถภาพอย สมรรถภาพอยางเต างเตมร มรปแบบ ปแบบ31 หมายถ ง การฟ น ฟส ม ร ร ถภ ถภาา พ โ ด ย ทม เวเวชศ ชศาา ส ต รฟ  น ฟท   ผ ป ว ย ตอ ง ไ ดรับ เป น เวเวลล า อย อยา ง นอ ย วันละ นละ 2 ชั ชั วโมง วโมง และอยางน างนอยสั อยสัปดาห ปดาหละ ละ 3 วัน (6) การฟ นฟ นฟสมรรถภาพอย สมรรถภาพอยางเบา างเบา หมายถง ผปวยจะต ยจะ ตองไดรับการฟ กา รฟ นฟสมรรถภ มร รถภาพอ าพอยยางนอยครั ย ครั  งละ 1 ชัชั  วโมง แตไมเกน 2 ชัชั  วโมง สัปดาห ปดาหละ ละ 2-3 วัน (7) โปรแกรมการดแลท แลท บบาน า น 7.1 การ การให ใหความร วาม รแก ผผปว ยแ ยและ ละญา ญาตตโดยท ด ยท มเวชศ มเว ชศาส าสตร ตร ฟฟ น ฟ เก เก  ย วกับการ ก ารปฏ ปฏ บับัตตัวท  บา น เชน การจัดท ดทาท าท เหมาะสม เหมาะสม การออกกลังกาย งกาย 7.2 การดแลรั แลรักษาโรคท กษาโรคท เป เปนอย นอย อย อยางต างตอเน อเน อง อง 7.3 การควบคมป มปจจั จจัยเส ยเส ยงเพ ยงเพ อป อปองกั องกันการเก นการเกดโรคซ ดโรคซ  7.4 การเฝาระวั าระวังการเก งการเกดภาวะแทรกซ ดภาวะแทรกซอน อน 7.5 สงต งตอสถานบร อสถานบรการใกล การใกลบบาน า น (8) สงท งทมสหว มสหวชาช ชาชพไปต พไปตดตามการบบั ดตามการบบัดฟ ดฟ นฟ นฟตตอเน อ เน องท องท บบาน า น (5)


25

คแนะนการฟ นฟ นฟสมรรถภาพทางการแพทย สมรรถภาพทางการแพทย น หนักคแนะน คแนะน ++ 1. เร มโปรแกรมฟ มโปรแกรมฟ นฟ นฟสมรรถภาพเร สมรรถภาพเรวท วท สสดเม ด เม อม อมสภาวะทางการแพทย สภาวะทางการแพทยคงท คงท  (QE = I) 32 - 34 2. ภาวะกลามเน ามเน อหดเกร อหดเกรง ++ 2.1 การจั ดทาท าท เหมาะสมและการออกกลั เหมาะสมและการออกกลังเพ งเพ อย อยดเหย ดเหยยดข ยดขอ (QE = III) 35 + 2.2 การใชยาลดเกร ยาลดเกรง เชน Tizanidine หรอ Baclofen ในกรณทท มมภาวะ ภาวะ กลามเน ามเน อหดเกร อหดเกรงทให งทใหเก เกดอาการปวด ดอาการปวด ขัดขวางการด ดขวางการดแลส แลสขอนามั ขอนามัย และ รบกวนตอการเคล อการเคล อนท อนท และการประกอบก และการประกอบกจวั จวัตรประจวั ตรประจวัน ในผ ปปวย วย โรคหลอดเลอดสมองเร อดสมองเร อรั อรัง แนะนให ใช Tizanidine Tizanidine (QE = II-1)36 +/2.3 การใชยาฉ ยาฉดลดเกร ดลดเกรงเฉพาะท งเฉพาะท  เช เชน Botulinum toxin A (QE = I)37 - 40 phenol หรอ alcohol ในภาวะกลามเน ามเน อหดเกร อหดเกรงเฉพาะส งเฉพาะสวน วน +/2.4 การใชออปกรณ ปกรณดามแขน ดามแขน มอ และขา (resting or antispastic splint) ตามความเหมาะสม (QE = III)35 +/2.5 การใช Diazepam Diazepam ในการรักษาภาวะกล กษาภาวะกลามเน ามเน อหดเกร อหดเกรง ในระยะท ยัยังม งมการ การ ฟ นตั นตัวของสมอง วของสมอง มผลรบกวนการฟ ผลรบกวนการฟ นตั นตัวและการทงานของสมอง วและการทงานของสมอง (QE = II-2) 41 3. ภาวะปวดไหล ++ 3.1 การบรหารข หารขอไหล อไหลอย อยางถ างถกว กวธธ ++ 3.2 การจั ดทา และการชวยเคล วยเคล อนย อนยายอย ายอยางถ างถกว กวธธ + 3.3 การใชยาลดการอั ยาลดการอักเสบท กเสบท  ไม ใชสเต สเตยรอยด ยรอยด การบบั การบบัดด ดดวยความร วยความรอนหร อนหรอเย อเยน 3.4 การออกกลังโดยการชั งโดยการชักรอกเหน กรอกเหนอศ อศรษะ รษะ (overhead pulleys)42 4. ภาวะขอไหล อไหลเคล เคล อน อน ++ 4.1 การจั ดทาท าท เหมาะสม เหมาะสม ++ 4.2 การออกกลั งเพ อคงพ อคงพสัสัยข ยขอและเพ อและเพ มความแข มความแขงแรงของกล งแรงของกล ามเน ามเน อรอบข อรอบขอไหล อไหล +/4.3 การใชออปกรณ ปกรณประคองข ประคองขอไหล อไหล (QE (QE = III-2)43 ++ 5. การใหความร ความร  และม และมสสวนร ว นรวมในการรั วมในการรักษาและฟ กษาและฟ นฟ นฟสมรรถภาพ สมรรถภาพ แก ผผปป วย วย ญาต และผ ดดแล แล (QE = III)44 - 46 แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โ รคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย 26


ภาวะท ควรพ ควรพจารณางดโปรแกรมการฟ จารณางดโปรแกรมการฟ นฟ นฟสมรรถภาพอย สมรรถภาพอยางเต างเตมร มรปแบบ ปแบบ หากผ ปวยท ย ท ไดรับโปร โ ปรแก แกรม รมกา การฟ รฟ นฟ สมรร สม รรถภ ถภาพ าพอย อยา งเงเตตมร ปแบบ ปแ บบ มอากา า การห รหรรออาก อ าการ ารแส แสดง ดงดัดังตอไปน ไ ปน   ควรพจารณางดโปรแกรมการฟ จารณางดโปรแกรมการฟ นฟ นฟสมรรถภาพ สมรรถภาพ - ไข ≥ ≥ 38 ° C - ชพจร พจร > 100 หรอ < 60 ครั  ครั ง/นาท ง/นาท - ความดันโลห นโลหต SBP >180 หรอ < 90 และ DBP > 110 หรอ < 60 มลล ลลเมตรปรอท เมตรปรอท - เจบแน บแนนหน นหนาอก าอก - หัวใจเต วใจเตนผ นผดจั ดจังหวะแบบเฉ งหวะแบบเฉยบพลั ยบพลัน - หอบเหน อย อย - ซมลง มลง สับสน บสน หรอม อมภาวะทางจ ภาวะทางจตท ตท  ไมสามารถรั สามารถรับการฟ บการฟ นฟ นฟตตอได อ ได - ชัก - แขนขาออนแรงเพ  อนแรงเพ มข มข น - ปวดศรษะ รษะ เวยนศ ยนศรษะหร รษะหรอ คล นไส นไสอาเจ อาเจยนมาก ยนมาก - ขาบวมท สงสั สงสัยว ยวาจะม าจะมเส เสนเล นเลอดดส อดดสวนล วนลกอ กอดตั ดตันเฉ นเฉยบพลั ยบพลัน แพทยเจาของไขตองใหการดแลรักษาอาการเหลาน  จนกว น กวา ภา ภาวะ วะทา ทางก งการ ารแพ แพทย ทยค งท งท  แล ว จงส งกลั งก ลับมา เพ อประเม อประเมนและพ นและพจารณาโปรแกรมการฟ จารณาโปรแกรมการฟ นฟ นฟสมรรถภาพใหม สมรรถภาพใหม


27

การใชระดั ระดับคแนะนอ บคแนะนองค งคณภาพของหลั ณภาพของหลักฐาน กฐาน ตารางท  1 1 ระดับคแนะนอ บคแนะนองค งคณภาพของหลั ณภาพของหลักฐาน กฐาน (Strength of Recommendation) Grade

Recommendation

A

supported support ed by dat dataa fro from m ran randomi domized zed cont control rolled led tri trials als with low fal false-p se-posit ositive ive and low false-negative errors

B

supported support ed by dat dataa fro from m ran randomi domized zed cont control rolled led tri trials als with high fal falsese-posi positiv tivee and high false-negative errors

C

supported suppor ted by da data ta frfrom om non non-r-ran andom domizized ed co cohor hortt st studi udies, es, ca case se se serie ries,s, case report, expert opinion or consensus



ตารางท  2 2 คณภาพหลั ณภาพหลักฐาน กฐาน (Quality of Evidence: QE) ประเภท I I-1 I-2 ประเภท II II-1 II-2 II-3 II-4

หมายถง หลักฐานท กฐานท  ไดจาก จาก การทบทวนแบบมระบบ (systemic review) จากการศกษาแบบกล  ษาแบบกล มส ส มตัวอย าง-ควบ าง- ควบคคม (randomized-controlled clinical trials) หรอ การศกษาแบบกล กษาแบบกล มส มส มตั มตัวอย วอยาง-ควบค าง-ควบคมท มท มมคค ณภาพด ณภาพดเย เย ยม ยม อยางน างนอย อย ๑ ฉบับ (a well-designed, randomized-controlled, clinical trial) หมายถง หลักฐานท กฐานท  ไดจาก จาก การทบทวนแบบมระบบของการศกษาควบคมแตไมไดส   ม ตัวอย อ ยา ง (n (non on-r-ran ando domi mize zed, d, controlled, clinical trial) หรอ การศกษาควบคมแตไมส ม ตัวอยางท  งท มคณภาพดเย ย ยม (wel (well-de l-designe signed, d, nonnon-rand randomize omized, d, controlled clinical trial) หรอ หลักฐานจากรายงานการศ กษาตามแผนต กษาตามแผนตดตามเหตไปหาผล (cohort) หรอการศ อการศกษาวเคราะห เคราะห ควบคมกรณ มกรณยยอนหลั อ นหลัง (case control analytic studies) ท ท  ไดรัรับการออกแบบว บการออกแบบวจัจัยเป ยเปนอย นอยางด างด ซ งมาจากสถาบั งมาจากสถาบันหร นหรอกล อกล มว มวจัจัยมากกว ยมากกวาหน าหน งแห งแหง/กล ง/กล ม หรอ หลักฐานจากพหกาลานกรม กรม (multiple time series) ซ งม งมหร หรอไม อไมมมาตรการดเน ม าตรการดเนนการ นการ หรอ หลักฐานท กฐานท  ไดจากการว จากการวจัจัยทางคล ยทางคลนนกร กรปแบบอ ปแบบอ นหร นหรอทดลองแบบไม อทดลองแบบไมมมการควบค การควบคม ซ งม งมผลประจั ผลประจักษ กษ ถงประโยชน งประโยชนหร หรอโทษจากการปฏ อโทษจากการปฏบับัตตมาตรการท  ม าตรการท เด เดนชั นชัดมาก ดมาก เชน ผลของการนยาเพนน นนซซลลนมาใช น มาใช ในราว พ.ศ. ๒๔๘๐ จะไดรัรับการจั บการจัดอย ดอย  ในหลักฐานประเภทน  กฐานประเภทน 

ประเภท III III-1 III-2

หมายถง หลักฐานท กฐานท  ไดจาก จาก การศกษาพรรณนา กษาพรรณนา (descriptive studies) หรอ การศกษาควบค กษาควบคมท มท มมคคณภาพพอใช ณ ภาพพอใช (fair-designed, (fair-designed, controlled clinical trial)

ประเภท IV IV-1

หมายถงหลั งหลักฐานท กฐานท  ไดจาก จาก รายงานของคณะกรรมการผ เช ยวชาญ ยวชาญ ประกอบกับความเห บความเหนพ นพอง อง (consensus) ของคณะผ เช ยวชาญ ยวชาญ บนพ นฐานประสบการณ นฐานประสบการณทางคล ทางคลนนก หรอ รายงานอนกรมผ กรมผ ปปวยจากการศ วยจากการศกษาในประชากรต กษาในประชากรตางกล างกล ม และคณะผ ศศกษาต กษาตางคณะอย างคณะอยางน างนอย อย ๒ ฉบับ


29

ตารางท  3 3 ระดับคแนะนอ บคแนะนองค งคณภาพของหลั ณภาพของหลักฐาน กฐาน (Strength of recommendation) น หนักคแนะน กคแนะน (Strength of Recommendation) น หนัก คแนะน

ความหมาย

++

ความม  ั นใจของคแนะน น ใจของคแนะน ให บสง เพราะมาตรการดังกล งกลาวม าวมประโยชน ประโยชนอย อยางย างย ง ใหท ทอย  ในระดับส ตอผ อ ผปปวยและค ว ยและค มค มคา (cost effective) “ควรทเปนอย นอยางย างย ง/ต ง/ตองท” องท” (strongly recommend)

+

ความมั  นใจของคแนะน น ใจของคแนะน ให บปานกลาง เน  เน องจากมาตรการดั องจากมาตรการดังกล งกลาวอาจม าวอาจม ใหท ทอย  ในระดับปานกลาง ประโยชนตตอผ อ ผปปวยและอาจค วยและอาจค มค มคาในภาวะจเพาะ าในภาวะจเพาะ “นาท/ควรท” าท/ควรท” (recommend)

+/-

ความม  ั นใจยั น ใจยังไม งไมเพ เพยงพอในการให ยงพอในการใหคแนะน คแนะน เน  เน องจากมาตรการดั องจากมาตรการดังกล งกลาวยั าวยังม งมหลั หลักฐาน กฐาน ไมเพ เพยงพอในการสนั ยงพอในการสนับสน บสนนหร นหรอคั อคัดค ดคานว านวา อาจมหร หรออาจไม ออาจไมมมประโยชน ป ระโยชนตตอผ อ ผปปวย วย และ อาจไม คคมค ม คา แต ไมกกอให อใหเก เกดอั ดอันตรายต นตรายตอผ อ ผปปวยเพ ว ยเพ มข มข น ดังนั  งนั นการตั นการตัดส ดสนใจกระทข นใจกระทข นอย นอย กักับ ปจจั จจัยอ ยอ นๆ นๆ “อาจทหรอไม อไมท” ท” (neither recommend nor against)

-

ความมั  นใจของคแนะนห ความมั นใจของคแนะนหามทอย ามทอย  ในระดับปานกลาง บปานกลาง เน  เน องจากมาตรการดั องจากมาตรการดังกล งกลาว าว ไมมมประโยชน ประโยชนตตอผ อ ผปปวยและไม วยและไม คคมค มคา หากไมจเป จเปน “ไมนนาท” าท” (against)

- -

ความมั  นใจของคแนะนห ความมั นใจของคแนะนหามทอย ามทอย  ในระดับส บสง เพราะมาตรการดังกล งกลาวอาจเก าวอาจเกดโทษหร ดโทษหรอ กอให อใหเก เกดอั ดอันตรายต นตรายตอผ อ ผปปวย วย “ไมควรท” ควรท” (strongly against)



ตารางท  4 4 การบบัดรั ดรักษาทางอาย กษาทางอายรกรรมของโรคหลอดเล รกรรมของโรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก (Medical Management in Acute Phase of Hemorrhagic Stroke) 1. Respiration ผปปวยท วยท หายใจไม หายใจไมพอ พอ หรอหมดสต อหมดสต หร หรอม อม โอกาสเกดสลั ดสลัก ควรใสททอช อชวยหายใจ วยหายใจ พยายามควบคม blood gas ใหอย อย  ในเกณฑปกต ปกต 2. Blood Pressure6 หลกเล กเล ยงภาวะ ยงภาวะ hypotension ควบคม mean arterial pressure (MAP) < 110 mmHg หรอ BP 160/90 ในกรณ ไม ในกรณ ไมมมภาวะความดั ภาวะความดัน ในโพรงกะโหลกศรษะส รษะสง (grade C) MAP = Diastolic BP + 1/3 (Systolic BP - Diastolic BP) 2.1 ถา systolic BP > 200 mmHg หรอ MAP > 150 mmHg ให - Nitroprusside 0.25-10 µg/kg/min ทางหลอดเลอดด อดด ไมควรให ควรใหตตดต ดตอกั อกันเก นเกน 3 วัน หรอ - Nitroglycerine 5 mg ทางหลอดเลอดด อดด ตามดวย วย 1-4 mg/hr - หากไมมมยาดั ย าดังกล งกลาวข าวขางต างตน อาจพจารณาใช จารณาใชยาในหั ยาในหัวข วขอท อท  2.2 2.2 แทน 2.2 ถา systolic BP = 180-200 mmHg หรอ DBP = 105-140 mmHg หร อ MAP > 130 mmHg ให - Captopril 6.25-12.5 mg ทางปาก ออกฤทธ ออกฤทธ  ภายใน ภายใน 15-30 นาท อย อย  ไดนาน นาน 4-6 ช.ม. หรอ - Small patch of nitroglycerine ปดหน ดหนาอก าอก หรอ - Hydralazine 5-10 mg ทางหลอดเลอดด อดด ออกฤทธ  ออกฤทธ  ภายใน ภายใน 1-2 นาท อย อย  ไดนาน นาน 1-2 ช.ม. หรอ - Nicardepine ผสมยาใหมมความเข ค วามเขมข มขน 0.1-0.2 mg/ml แลวให วใหทางหลอดเล ทางหลอดเลอดดช อดดชา ๆ 5 mg/hr. ควรใช nifedipine อมใตล น หรอทางปาก ทางปา ก เน เน  องจากไมส ามารถ ามารถทนาย ทนายผลของย ผลของยาได าได แนนอน - ไมควรใช และไมสามารถปรั สามารถปรับลดยาได บลดยาไดหากเก หากเกดภาวะความดั ดภาวะความดันโลห นโลหตต ตต มาก 2.3 ถา Systolic BP = 180-200 mmHg หร อ MAP > 130 mmHg และมภาวะความดั ภาวะความดันในโพรงกะโหลก นในโพรงกะโหลก ศรษะส รษะสง ใหตตดตามการเปล ด ตามการเปล ยนแปลงของความดั ยนแปลงของความดันในโพรงกะโหลกศ นในโพรงกะโหลกศรษะอย รษะอยางใกล างใกลชชด ลดความดันโลห นโลหต อยางระมั างระมัดระวั ดระวังโดยให งโดยให cerebral cerebral perfusion pressure ≥ 60 mmHg 3. Temperature ผปปวยท วยท มม ไข  ควรใหยาลดไข ยาลดไข หร หรอเช อเชดตั ดตัว หรอใช อใช cooling blanket 4. การบบัดรั ดรักษาระดั กษาระดับน บน ตาลในเลอด อด (Management of Blood Glucose) หากระดับน บน ตาลในเลอด อด > 140 มก./ดล. ควรพ จารณาให จารณาใหยาเบาหวาน ยาเบาหวาน 5. การปองกั องกันอาการชั นอาการชัก (Prevention of Seizure) ในผ ปปวยท วยท มมอาการแสดงทางคล อาการแสดงทางคลนนคของการชั ค ของการชัก ควรใหยากั ยากันชั นชักท กทกราย กราย 6. Fluid & Electrolyte* - พยายามอยาให าใหเก เกด dehydration หรอ overhydration โดยแตละวั ละวันสมควรให นสมควรให isotonic isotonic solution เชน normal saline เปนต นตน ตามปรมาณท มาณท คนวณได คนวณได ดั ดังน งน  ปร ปรมาณ มาณ = urine output + 500 ml (insensible o o loss) 300 ml/1 C ท เพ เพ มข มข น จากอณหภ ณหภมมกายปกต ก ายปกต (37 (37 C) - ควบคมค มคาระดั าระดับ electrolyte ใหปกต ปกต * ขนาดยาและปรมาณสารน มาณสารน ท  ใชนน เหมาะสหรั เหมาะสหรับผ บ ผ ใหญ ● ●


31

ตารางท  5 5 การรักษาภาวะความดั กษาภาวะความดันในกะโหลกศ นในกะโหลกศรษะส รษะสง (Treatment of Increased Intracranial Pressure) การรักษาภาวะความดั กษาภาวะความดันในกะโหลกศ นในกะโหลกศรษะส รษะสง 1. 2. 3. 4. 5.

Clear airway ใสททอช อชวยหายใจ วยหายใจ และ Foley’s catheter ใหนอนยกศ นอนยกศรษะและส รษะและสวนบนของร วนบนของรางกายส างกายสง 20-30 องศา จัดท ดทาผ า ผปปวยโดยให วยโดยใหหล หลกเล กเล ยงการกดทั ยงการกดทับหลอดเล บหลอดเลอดดท อดดท คอ คอ (jugular vein) Hyperventilation เพ อให อให PaCO PaCO2 = 30-35 mmHg แตววธธนน มมประโยชน ประโยชน ในชวงสั  วงสั นๆ นๆ กอนผ อนผาตั าตัด พจารณาให จารณาใหยา* ยา* - 20% mannitol : loading dose 1 gm/kg ทางหลอดเลอดดภายใน อดดภายใน 20 นาท ตามด ตามดวย วย 0.25-0.5 gm/kg ทก 6 ชั ชั วโมง วโมง ควรตรวจ serum osmolarity ทกวั กวัน ควบคม serum osmolarity < 320 mOsm/l (grade C) หรอ - 10% glycerol 250 ml ทางหลอดเลอดด อดด ภายใน 30 นาท ท ทก 6 ชั ชั วโมง วโมง หรอ - 50% glycerol 50 ml ทางปาก วันละ นละ 4 ครั  ครั ง หรอ - Furosemide 1 mg/kg ทางหลอดเลอดด อดด (grade C) 6. หลกเล กเล ยงการให ยงการให hypotonic hypotonic solution 7. การใช steroid steroid ยังไม งไมมมหลั หลักฐานทางคล กฐานทางคลนนกสนั กสนับสน บสนนว นวาได าไดประโยชน ประโยชน 47,48 (grade A) * ขนาดยาท  ใชนน เหมาะสหรั เหมาะสหรับผ บ ผ ใหญ



ตารางท  6 6 แนวทางการปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย ในเร องโรคหลอดเล องโรคหลอดเล อดสมองแตก อดสมองแตก (Guidelines for Neurosurgical Consultation in Hemorrhagic Stroke) ตแหนง กอนเล อนเลอด อด Lobar

Temporal lobe Basal ganglia

Thalamus

Cerebellum Pons

เกณฑ (criteria) 1. GCS < 13 2. Volume > 30 ml 3. Midline shift > 0.5 cm. -

1. GCS < 13 2. Volume > 30 ml 3. Midline shift > 0.5 cm. 1. GCS < 13 2. Volume > 10 ml 3. Midline shift > 0.5 cm.

ปรกษา กษา ประสาทศัลยแพทย ลยแพทย Criteria > 2

Criteria < 2

ปรกษาท กษาทกราย กราย Criteria > 2

Criteria < 2

Criteria > 2

-

Criteria = 0

ปรกษาท กษาทกราย กราย Criteria > 1

-

-

ปรกษาท กษาทกราย กราย

-

-


-

-


-

-

1. GCS < 13 2. HC 3. IVH 4. Repeated episodes

Subarachnoid hemorrhage (SAH) Primary intraventicular hemorrhage (IVH) Hydrocephalus (HC)

รักษาแบบ กษาแบบ ประคับประคอง บประคอง Criteria < 2


33

ภาคผนวก 1 การคนวณปรมาตรของก มาตรของกอนเล อนเลอด อด (Calculation of Volume of Hematoma)17

ปรมาตรของก มาตรของกอนเล อนเลอดคนวณจากเคร  อดคนวณจากเคร องเอ องเอกซเรย กซเรยคอมพ คอมพวเตอร วเตอร โดยตรง หรอ ใชสสตรคนวณ ต รคนวณ สตร ตร ปรมาตรของก มาตรของกอนเล อนเลอด อด (volume of hematoma) = 0.524 * X * Y * Z (X, Y, Z คอ เสนผ นผาศ าศนย นยกลางของก กลางของกอนเล อนเลอดในแนวแกน อดในแนวแกน X, Y, Z) โดยการนฟลลมเอ ม เอกซเรย กซเรยคอมพ คอมพวเตอร วเตอรสมองครั  สมองครั งแรกของผ งแรกของผ ปปวยมาพ วยมาพจารณาดั จารณาดังน งน  1. แตละ slice มความหนา วามหนา (slice thickness) ก  ซม. ซ งจะมบันทกไวบนแผ นแ ผนฟลมหรอ ในรา ในรายงาน ยงานผล ผล สวนใหญ วนใหญจะหนา จะหนา 1 ซม. ในท นน สมม สมมตตววา slice thickness = ‘ t ’ 2. พจารณาว จารณาวาม ามกกอนเล อนเลอด อด (hematoma) อย  อย ทท ตแหน ตแหนง (location) ใด 3. พจารณาว จารณาวา slice ท มมกกอนเล อ นเลอดอย อดอย จนวนก จนวนก  slices slices ในท นน สมม สมมตตววา จนวน = ‘ n ’ slices 4. เพราะฉะนั เพราะฉะนั  นค นคา Z = t * n สมมตววาเท า เทากั ากับ c 5. พจารณาว จารณาวา slice ไหนมกกอนเล อ นเลอดขนาดใหญ อดขนาดใหญทท สสด น slice นั นั นมาเป นมาเปนเกณฑ นเกณฑวัวัดขนาด ดขนาด 6. วัดขนาดของก ดขนาดของกอนเล อนเลอดในแนวแกนท อดในแนวแกนท กว กวางท างท สสดของก ด ของกอนเล อนเลอด อด สมมตตแกน แ กน X = a และแกน Y = b (โดย a และ b ตั ตั งฉากกั งฉากกัน ดังร งรป) ป) 7. ปรมาตรของก มาตรของกอนเล อนเลอด อด (volume of hematoma) = 0.524 * a * b *c (c = t * n)



ภาคผนวก 2 การประเมนผ นผ ป ปวย วย การเฝาระวั าระวั ง และตดตาม ดตาม

แพทยควรตรวจและบั ควรตรวจและบันท นทกผลในเวชระเบ กผลในเวชระเบยน ยน เพ อใช อใชเป เปนข นขอม อมลในการเฝ ลในการเฝาระวั าระวังและต งและตดตามผ ดตามผ ปปวยทั ว ยทั งในระยะแรก งในระยะแรก และเม อผ อ ผปปวยเข วยเขารั ารับการรั บการรักษาในโรงพยาบาล กษาในโรงพยาบาล โดยใชการตรวจร การตรวจรางกายท างกายท สคั สคัญดั ญดังน งน  1. Vital signs: a. Blood pressure (BP): ผปปวยท วยท มมความดั ความดันในกะโหลกศ นในกะโหลกศรษะเพ รษะเพ มข มข นมั นมักจะม กจะม Cushing’s Cushing’s reex คอ BP สงข งข น Pulse pressure กวางข างข น b. Heart rate (HR): ผปปวยท วยท มมความดั ค วามดันในกะโหลกศ นในกะโหลกศรษะเพ รษะเพ มข มข นมั นมักจะม กจะม Cushing’s Cushing’s reex คอ HR ชาลง าลง c. Respitatory rate (RR): ผปปวยท วยท มมการดเน ก ารดเนนโรคท  นโรคท แย แยลง ลง (worse) มักจะม กจะมการกดศ การกดศนย นยหายใจทให หายใจทใหมม RR ชาลง าลง หรอ Apnea ได 2. Glasgow Coma Scale (GCS) ดตารางด ตารางดานล านลาง: าง: การเปล  การเปล ยนแปลงของ ยนแปลงของ GCS score ท ท ตต ลง  2 ระดับ ใหถถอว อวาผ า ผปปวยม วยมอาการท อาการท แย แยลง ลง 3. Pupil: a. Size: ขนาดของ pupil ท ท เปล เปล ยนแปลงอาจม ยนแปลงอาจมภาวะ ภาวะ Brain herniation (uncal herniation) b. Equality: ขนาดของ pupil ไมควรแตกต ควรแตกตางกั างกันเก นเกน 1 mm c. Reaction to light: การไมตอบสนองตอแสงของ แสงของ pupil อาจมภาวะ Brain herniation (uncal herniation) การเปล ยนแปลงของ pupil ท แตกต แตกตางจากการประเมนครั  ครั งก งกอน (ขนาดใหญข   น ไมตอบสนองต ตอบสนองตอแสง อแสง หรอ ขนาดมานตาต านตาตางจากอ างจากอกข กขางหน างหน ง)ง) ใหถถอว อวาผ า ผปปวยม วยมอาการแย อาการแยลง ลง 4. Motor power: การเปล ยนแปลง นแ ปลงของ ของ mot motor or po power wer ท ลดลงจา ดล งจากกา กการปร รประเม ะเมน ครั ครั  งกอน 1 gra grade de ใหถถอว อวาผ า ผปปวยม วยมอาการแย อาการแยลง ลง 5. อาการอ  อาการอ นๆ นๆ เชน อาการ increased intracranial pressure หรอ hydrocephalus (vomiting, sixth nerve palsy), อาการ brain herniation


35

GCS (Glasglow Coma Scale) Level of response Scale value 1. Eye opening Spontaneously 4 To speech 3 To pain 2 None 1 2. Motor response Obeys commands 6 Localizes to pain 5 Withdraws to pain 4 Abnormal exion 3 Abnormal extension 2 None 1 3. Verbal response Oriented 5 Confused 4 Inappropriate words 3 Incomprehensible 2 None 1 Brainstem dysfunction ผปปวย ว ย Hemorrhagic stroke อาจจะมอาการ อาการ Brainstem dysfunction ไดแก แก 1 Vital signs: RR และ รปแบบของการหายใจ ปแบบของการหายใจ 2. Level of consciousness: เน องจาก องจาก Brainstem เปนท ท อย อย ของ Reticula Reticularr activatin activatingg system ซซ  ง ควบคมระดั มระดับความร บความร สสกตั ก ตัวของผ วของผ ปปวย ว ย 3. Brainstem a. Brainstem function: ตรวจ Cranial nerve ต างๆ เช น การกลอกตา (CN. III, IV, VI) การขยับกล บกลามเน ามเน อของใบหน อของใบหนา (CN. VII) การกลน (CN.IX, X) b. Brainstem reexes: Corneal’s reex (CN. V & VII), Doll’s eye (CN. III & VI & VIII), Caloric test (CN.III & VI & VIII), Nystagmus (CN.III & VI & VIII), Gag reex (CN.IX) ●

● ● ●

● ● ● ● ● ●

● ● ● ● ●



ภาคผนวก 3 CT Scan of Normal Brain62


37



ภาคผนวก 4 การวน น จฉั จฉัย  ย Hydrocephalus จาก CT Brain (Diagnosis of Hydrocephalus by CT brain)

Hydrocephalus was dened as the presence of 1. The presence of a dilated contralateral temporal horn. 2. Unilateral dilated frontal and posterior horn of the lateral ventricle from deep cerebral hemorrhage. 3. Bilateral dilated lateral ventricles with or without a dilated third ventricle resulting from obstruction by a clot in the ventricle or the mass effect of deep cerebral hemorrhage. 4. The frontal horn is considered to have enlarged if there is an increased radius, decreased ventricular angle, and sulcal effacement of the frontal lobe. 5. The posterior horn is considered to have enlarged if there is rounding of the posterior horn with sulcal effacement of the parieto-occipital lobe. 6. The third ventricle is enlarged if the width is increased (> 7 mm.) and if there is ballooning of the anterior recess. 7. The fourth ventricle is considered enlarged if there is bulging. 8. The bicaudate index : > 0.15 = ventricular enlargement 9. Evans ratio (index)is the ratio of maximum with of the frontal horns to the maximum with of the inner table of the cranium = A/B > 0.3 in hydrocephalus

รป Hydrocephalus by CT brain A and B : Evan’s ratio = 0.34 แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

39

ภาคผนวก 5 CT Brain of Hemorrhagic Stroke

Lobar hemorrhage

รปท ปท  3 3 Frontal lobe

รปท ปท  4 4 Temporal lobe

รปท ปท  5 5 Parieto-occipital lobe

Basal ganglia hemorrhage

รปท ปท  6 6 Small hemorrhage at putamen

รปท ปท  7 7 รปท ปท  8 8 Classical hemorrhage Large basal ganglia hemorrhage at globus pallidus with secondary IVH



Thalamic hemorrhage

รปท ปท  9 9 Small thalamic hemorrhage

รปท ปท  10 10 Large thalamic hemorrhage with secondary IVH

รปท ปท  11 11 Cerebellar hemorrhage

รปท ปท  12 12 Small pontine hemorrhage

รปท ปท  13 13 Large Pontine hemorrhage


41

รปท ปท  14 14 Diffuse subarachnoid hemorrhage

รปท ปท  15 15 Intraventricular hemorrhage in bilateral ventricles and small amount of subarachnoid subarachnoid hemorrhage along bilateral sylvian ssures

รปท ปท  16 16 Intraventricular hemorrhage in the 3rd ventricle and lateral ventricle

รปท ปท  17 17 Intraventricular hemorrhage in the 4th ventricle



รปท ปท  18 18 Rupture anterior communicating artery aneurysm (not shown) with subarachnoid hemorrhage at the inferior anterior anterior interhemispheric interhemispheric ssure

รปท ปท  19 19 Rupture right middle cerebral artery aneurysm (not shown) with diffuse subarachnoid subarachnoid hemorrhage hemorrhage and a localized localized hematoma at the lateral right sylvian ssure


43

ภาคผนวก 6 ป จจัยท ยท ม มผลต ผลตอการรั อการรักษา กษา (Factors affect outcome)

ปจจั จจัยดั ยดังต งตอไปน อไปน มมผลต ผลตอการพยากรณ โรค อการพยากรณ โรค ไดแก แก 1. GCS score/stroke score 2. Location of hematoma 3. Size of hematoma 4. Coagulopathy 5. Hydrocephalus จากการศกษาแบบ ก ษาแบบ Prospective ของ Castellanos et al. 49 พบวา ผป วยท วย ท ม การพ กา รพยย าก ากรณ รณ โรค โร ค ท ด สวนให น ใหญญมปจ จัยตอ ไป ไปนน   คอ hihigh gher er Ca Cana nadi dian an ststro roke ke sc scor ore;e; lo lowe werr bl bloo oodd pr pres essu sure re;; hihigh gher er brinogen concentrations, และม CT CT ndings คอ smaller volume of ICH; more peripheral periph eral location of hematoma; less intraventricular spread of bleeding; less midline shift. ฉะนั  น การอธบ ายให ผ ปวยและญาต ฉะนั ยและญ าตรับทราบถง prog prognosi nosiss & outco outcome me ใหพจารณาตาม ารณ าตามปปจจัยขางตน เพ อให อใหเก เกดความเข ดความเขาใจตรงกั าใจตรงกัน ตารางแสดง Intracerebral Hemorrhage (ICH) (ICH) Score = ผลรวมของตั วแปร วแปร ICH score Glasgow Coma Score* 3-4 2 5-12 1 13-15 0 ปรมาตรของก มาตรของกอนเล อนเลอดในสมอง อดในสมอง (ลกบาศก กบาศกเซนต เซนตเมตร, เมตร, cc.)** >30 1 <30 0 มเล เลอดออกในช อดออกในชองน องน เล ยงสมอง ยงสมอง ม 1 ไมมม 0 ศนย นยกลางของก กลางของกอนเล อนเลอดอย อดอย ตต กว  า tentorium ใช 1 ไม ใช 0 อาย(ป (ป) >80 1 <80 0 *Glasgow Coma Scale ท ท  ไดรัรับการประเม บการประเมนตั  นตั งแต งแตเรเร มต มตนม นมเล เลอดออกในสมอง อดออกในสมอง **ปรมาตรของก มาตรของกอนเล อนเลอดคนวณจากส อดคนวณจากสตร ตร (A X B X C) / 2 แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โ รคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย 44


การพยากรณ โรค Intracerebral Hemorrhage มปจจัยหลายอยางท  งท มผลตอผลลั ผล ลัพธของการรักษาผ ปวยภาวะเล ยภาว ะเลอดออกในส ดอ อกในสมอง มอง 50 ไดมการนปจจัยหลักๆ ไดแก แก Glasgow Glasgow coma score, อายมากกว มากกวา 80 ป, ปรมาตรของก มาตรของกอนเล อนเลอดในสมอง, อดในสมอง, การมเล เลอดออกกระจายเข อดออกกระจายเขาไป าไป ในชอ งนเล  เล ยงสมอง งสม อง (in (intrav travent entric ricula ularr exte extensi nsion) on) และ ตแ ตแหน หนงเลอ ดออ ดออกท กท  อย ย สงหรอต กวา ten tentor torium ium cerebellum (infra-or supra-tentorial location) มาใชพยากรณอัตราการเสยชวตดวย ICH score ได ดังแสดงในตาราง และ แผนภ มม 51 โดยปรมาตรของก าตรข องกอนเลอดคนวณไดจากสตร A x B x C / 2 จากเอกซเรย คอมพวเตอร A คอ เสนผาศนยกลางท  ลางท มากท มากท สดของกอนเลอดวัดตั ตั งฉากกั งฉากกับ B สวน C คอความหนาตามปร มาณ มาณ slides ของเอกซเรยคอมพวเตอร3 นอกจากน ไดมการท า รทดสอ ดสอบใช บใช ICH sco score re ในก ในกลล มประ ป ระชาก ชากรเช รเช  อชาต ชา ตตางๆ งๆ รวมถงในเอเชย กพบวามความน ความนาเช อถอ52 - 54 ตอมาไดมการศกษาน ICH score ไปใชพยากรณ functional outcomes ของผ ปปวยเล ว ยเลอดออกในสมองท  อดออกในสมองท  1 1 ป7 แตยัยังไม งไมมมการทดสอบในกล การทดสอบในกล มประชากรอ  มประชากรอ นนอกสหรั ฐอเมร นนอกสหรั ฐอเมรกา กา55 Spot sign ใน CT angiogram บงช งช ถถงความเส  งความเส ยงต ยงตอการขยายตั อการขยายตัวของก วของกอนเล อนเลอดในช อดในชวง วง 24 ชั ชั วโมงแรก วโมงแรก และ นไปส ผลลั ผลลัพธ พธทท แย แย ในทางคลนนกดั ก ดังกล งกลาวไว าวไวขขางต า งตน ลาส าสดได ดไดมมการค ก ารคนค นคด spot sign score ข ข นเพ นเพ อสะดวกในการใช อสะดวกในการใชงาน งาน ทางคลนก มการศกษาพบวา spot sign score สามารถนมาใชในการพยากรณการขยายตัวของกอนเลอดได 54 นอกจากน ยัยังพบว งพบวา spot sign score สามารถใชบอกถ บอกถงผลลั งผลลัพธ พธทางคล ทางคลนนกได กไดอย อยางแม างแมนยอ นยอกด กดวย วย9 อัตราการเสยชวตเฉล  เฉล ย ขอ ของภ งภาา วะ วะเล เล อดออ อด ออกใ กในส นสมม อง องทท   1 เด อนอ อน อ ย ร ะ หว าง าง 45 45% % ถง 51 51% % 51, 57- 59 มการศกษาแบบ meta-analysis พบวา อัตราการเสยชวตของภาวะเลอดออกในสมองท   1 เดอนอย  นอย ท  40.4% โดยอัตราการเส ตราการเสยช ยชววตไม ตไมมมการเปล การเปล ยนแปลงเลยตั  ยนแปลงเลยตั งแต งแตปป 1980 1980 ถงป งป 2008 2008 60 อั ตราการเส ตราการเสยช ยชววตท ตท  2 ปอย อย ระหว ระหวาง าง 56% ถง 61%58 โอกาสเกดภาวะเล ดภาวะเลอดออกสมองซ อดออกสมองซ อย ระหว ระหวาง าง 2.7% ถง 16% ซ งอ งอบับัตตการณ ก ารณจะส จะสงในช งในชวง วง 1 ปแรก แรก61


45

ภาคผนวก 7 ครั  งแรก (Risk of hematoma expansion after initial CT Scan)

The cutpoint for hematoma enlargement was determined dete rmined as V2-V1 = 12.5 cm3 or V2/V1 = 1.4 (sensitivity = 94.4%, specicity = 95.8%). Kazui et al 18 ไดศกษาการขยายขนาดของกอนเลอดในสมองหลังจากท CT scan ครั  งแรกพบ แรก พบววา Initial CT scan at 3 hours after onset of stroke มความเส ความเส ยง ยง 36% ท ขนาดก ขนาดกอนเล อนเลอดใหญ อดใหญขข น Initial CT scan at 3 to 6 hours after onset of stroke มความเส ความเส ยง ยง 16% ท ขนาดก ขนาดกอนเล อนเลอดใหญ อดใหญขข น Initial CT scan at 6 to 12 hours after onset of stroke ม ความเส ความเส ยง ยง 15% ท ขนาดก ขนาดกอนเล อนเลอดใหญ อดใหญขข น Initial CT scan at 12 to 24 hours after onset of stroke ม ความเส ความเส ยง ยง 6% ท ขนาดก ขนาดกอนเล อนเลอดใหญ อดใหญขข น Initial CT scan at 24 to 48 hours after onset of stroke ม ความเส ความเส ยง ยง 0% ท ขนาดก ขนาดกอนเล อนเลอดใหญ อดใหญขข น (หมายเหต V1 = initial CT scan, V2 = second CT scan) จากขอมลดังกล งกลาวขางตน แพทยผ  รักษาอาจใชเปนเคร เค ร  องมอในการพ ใน การพจ ารณา ารณาถถงความเหมาะ ความ เหมาะสมขอ สมของการ งการท ท CT scan brian ซ  เพ  เพ อด อด hematoma hematoma expansion ซ ซ งจะเป งจะเปนประโยชน นประโยชน ในการใหการรั การรักษาก กษากอนท อนท  ผผปป วยจะม วยจะมอาการ อาการ เลวลง นอกจากเร องของเว งข องเวลาท ลาท  ท CT sc scan an แลว ยังมปจจัยอ  นท ท อาจท า จทให ใหกอ นเลอ ดมข นาด นาดใหญ ใหญข   นกวา เดม ไดแก แก alcoholic alcoholic abuse; an irregularly shaped hematoma, and a low level of brinogen. 50



ภาคผนวก 8 ตัวอย วอยางกรณ างกรณศ ศกษา ก ษา (Case study)

Case 1 ประวัตต - ชายไทย ค  อาย อาย 41 41 ป จ. เลย อาชพ คาขาย าขาย ด มส มสราเป ราเปนประจและส นประจและสบบ บบหร หร  - ญาตพบว พบวา นอนหมดสต แขนขาขวาอ แขนขาขวาออนแรง อนแรง พดค ดคยไม ยไม รรเรเร อง อง 8 ชั ชั วโมงก วโมงกอนมา อนมา ร.พ. ตรวจรางกาย างกาย - BP 160/90 PR 80/min Temp 36.4 RR 17/min Blood Sugar 87 mg/dl PT, PTT normal - GCS = 10, right hemiplegia CT brain (at 8 hrs after onset): - left putaminal hemorrhage, ขนาด 3*4.3*2.1 cm., midline shift 3.3 mm.

Dx Left putaminal hemorrhage Management 1. Volume of hematoma = 3*4.3*2.1*0.524 = 14.19 cc. 2. ดหัหัวข วขอ basal ganglia hemorrhage ใน CPG ม criteria criteria ในการปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย เพ เพยง ยง 1 ขอ (GCS = 10) จงให งให medical medical Rx กอน อน 3. BP 160/9 160/900 mmHg ยังไม ง ไมเ ขขา crit criteria eria ในการ ในการให ให ยา antianti-hype hyperten rtensive sive ให ยาและสารน าและส ารน เปน conservative & supportive Rx กอน อน


47

4. เน องจากท งจ ากท CT bra brainin ภาย ภายใน ใน 8 ชม ชม.. หลัง ons onset et จงมค วาม วามเส เส  ยงท  งท ม exp expand anding ing hem hemato atoma ma 15% จงควร observe ใกลชด (ดภาคผนวก 7) ตองประเมนเวลาท  เวลาท ใชใ นก นการ ารเด เดน ทา ทางเงเพพ อ re refe ferr ไปหาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย เพ เพ อเป อเปนแนวทางในการปฏ นแนวทางในการปฏบับัตตของแต ข องแตละเคร ละเครอข อขาย าย 5. ใหอธ อธบายแก บายแก ผผปป วยและญาต วยและญาต เร เร อง อง Dx, management, risk ตามขอม อมลท ลท มมอย อย  ใหเข เขาใจ าใจ

Case 2 ประวัตต - หญงไทย งไทย ค  อาย 71 71 ป จ. กทม. อาชพ แมบบาน าน - 8 ชม. ปวดศรษะ รษะ บานหม านหมน ฟบลง บลง ซมลง มลง ไมพพด ประวัตตเด เ ดม - เปนความดั นความดันโลห นโลหตส ตสง รักษาไม กษาไมสม สม เสมอ - 9 ปกกอนเป อนเปนหลอดเล นหลอดเลอดสมองแตกท อดสมองแตกท  thalamus thalamus ขางขวา างขวา ไม ไดผผาตั าตัด ตรวจรางกาย างกาย - BP 200/100 mmHG PR 80/min Temp 37.4 RR 16/min - GCS = 14, pupil 3 mm. RTL.BE., dysarthia, Gag reex present, No facial palsy, No nystagmus, Finger - Nose - Finger test impaired right side - Left hemiparesis CT brain (at 8 hrs after onset) : - Right cerebellar hemorrhage 2.2*2.6*2.5 cm. with mild surrounding edema and mild pressure effect upon fourth ventricle

Dx Right cerebellar hemorrhage Management 1. Volume of hematoma = 2.2*2.6*2.5*0.524 = 7.49 cc. แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โ รคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย 48


2. ดหัหัวข วขอ cerebellar hemorrhage ใน CPG จงควรปร งควรปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย 3. BP 200/100 mmHg ม criteria criteria ในการใหยา ยา anti-hypertensive ใหยาและสารน ยาและสารน  เปน conservative & supportive Px กอนส อนสงต งตอ 4. ใหอธ อธบายแก บายแก ผผปป วยและญาต วยและญาต เร เร อง อง Dx, management, risk ตามขอม อมลท ลท มมอย อย  ใหเข เขาใจ าใจ

Case 3 ประวัตต - ชายไทย ค  อาย อาย 58 ป จ. จ. ส โขทัย อาชพ รับจ บจาง าง - 8 ชม. กอนมาโรงพยาบาล อนมาโรงพยาบาล มอาการแขนขาขวาอ อาการแขนขาขวาออนแรง อนแรง ไมปวดศ ปวดศรษะ รษะ ไมมมอาเจ อาเจยน ยน ประวัตตเด เ ดม : DM, HT ตรวจรางกาย างกาย - BP 140/90 140/90 mmHg PR 80/min 80/min Temp Temp 37.2 RR 18/min 18/min - GCS = 14, pupils 3 mm. RTL.BE., No facial palsy - Right hemiparesis gr. III CT brain (at 8 hrs. after onset) : - Left thalamic hemorrhage 2.1*1.0*0.5 cm.

Dx Left thalamic hemorrhage without midline shift or hydrocephalus. Management 1. Volume of hematoma = 2.1*1.0*0.5*0.524 = 0.55 cc. 2. ดหัวขอ thalamic hemorrhage ใน CPG ม criteria ในการปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย เพยง 1 ขอ (GCS = 10 ) จงให งให medical medical Px กอน อน 3. BP 140/90 mmHg ยังไม งไมเข เขา criteria ในการใหยา ยา anti-hypertensive ใหยาและสารน ยาและสารน  เปน conservative & supportive Px กอน อน แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

49

4. เน องจากท องจากท CT brain ภายใน 8 ชม. หลัง onset จงม งมความเส ความเส ยงท ยงท มม expanding  expanding hematoma 15% จงควร observe ใกลชด (ดภาคผนวก 7) ตองประเมนเวลาท  เวลาท ใชใ นก นการ ารเด เดน ทา ทางเงเพพ อ re refe ferr ไปห ไปหาา ประสาทศัลยแพทย ลยแพทย เพ อเป อเปนแนวทางในการปฏ นแนวทางในการปฏบับัตตของแต ข องแตละเคร ละเครอข อขาย าย 5. ใหอธ อธบายแก บายแก ผผปป วยและญาต วยและญาต เร เร อง อง Dx, management, risk ตามขอม อมลท ลท มมอย อ ย  ใหเข เขาใจ าใจ

Case 4 ประวัตต - ชายไทย ค  อาย 74 74 ป ภ ภมมลเนา ล เนา กรงเทพฯ งเทพฯ อาชพ ขาราชการบนาญ าราชการบนาญ - แขนขาซายอ ายออนแรงก อนแรงกอนมาโรงพยาบาล อนมาโรงพยาบาล 3 ชม. ประวัตตเด เ ดม - Hyperthyroidism หลังรั งรักษาการกล กษาการกลนแร นแร ทให ทใหมมผลข ผ ลขางเค างเคยงเป ยงเปน hypothyroidism - Bradycardia, Heart ม AF AF ตรวจรางกาย างกาย BP 170/100 mm.Hg PR 80/min Temp 36.8 RR 15/min. - GCS = 9, Left hemiparesis Grade I - Pupils Rt. 3 mm. RTL, Lt. 2 mm. sluggish RTL. CT brain (3 hrs. after onset): right basal ganglia hematoma size = 6.9*4.6*7.0 cm. effacement of right ventricle

Dx Lobar hemorrhage at right temporal lobe Management 1. Volume of hematoma = 6.9*4.7*7.0*0.524 6.9*4.7*7.0*0.524 = 118.95 cc. 2. BP 170/100 mmHg เขา criteria ในการใหยา ยา anti-hypertensive 3. ดหัหัวข วขอ lobar hemorrhage ใน CPG ม criteria criteria ในการปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย 2 ขอ (GCS = 9, volume > 30 cc. จงควรปร งควรปรกษาประสาทศั กษาประสาทศัลยแพทย ลยแพทย 4. ใหอธ อธบายแก บายแก ผผปป วยและญาต วยและญาต เร เร อง อง Dx, management, risk ตามขอม อมลท ลท มมอย อย  ใหเข เขาใจ าใจ แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โ รคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย 50


Case 5 ประวัตต - ชายไทย ค  อาย 72 72 ป จ. สมทรปราการ ทรปราการ - ปวดศรษะ รษะ และเดนชนส นชนส งของทางด งของทางดานซ านซายบ ายบอย อย เปนเวลา นเวลา 2 วัน นยา Aspirin ประวัตตเด เ ดม : Old CVD, HT, กนยา 98/min Temp 36.8 RR 15/min. ตรวจรางกาย างกาย : BP 140/ 90 mm.Hg PR 98/min - GCS = 15, pupils 3 mm. RTL. BE. - Left hemianopia CT brain (48 hrs. after onset) : right occipital lobe hematoma, size = 1.7*2.8*3.0 cm.

Dx - Lobar hemorrhage right occipital lobe Management 1. Volume of hematoma = 1.7*2.8*3.0*0.524 1.7*2.8*3.0*0.524 = 7.48 cc. 2. ดหวข วั ขอ lobar hemor hemorrhage rhage ใน CPG ม crite criteria ria ในการป ในการปรรกษาประสาทศั ษาประสา ทศัลยแพทย 0 ขอ จงให medical Rx กอน อน 3. BP 140/90 mmHg ยังไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensive ควรใหยาและสารนเปน conservative & supportive Rx กอน อน 4. เน เน  องจา ง จากท กท CT br braiainn 48 ชม ชม.. หลัง on onse sett จงมค วา วามเส มเส  ยงท ง ท ม exp expand andiningg he hemat matom omaa นอย (ดภาคผนวก ภาคผนวก 7) 5. ใหอธ อธบายแก บายแก ผผปป วยและญาต วยและญาต เร เร อง อง Dx, management, risk ตามขอม อมลท ลท มมอย อย  ใหเข เขาใจ าใจ แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

51

Case 6 ประวั  ต  - ชายไทย ค  อาย 44 44 ป จ. จ. ประจวบครรขัขันธ นธ อาชพ ทไร - มนศ นศรษะ รษะ คดช ดชา บอกช อผ อผด 3 วันก นกอนมาโรงพยาบาล อนมาโรงพยาบาล บบหร หร ใบจาก  8 มวนตอวั อวัน ด มเหล มเหลา 1 เปกต กตอวั อวัน มา 20 ป ประวัตตเด เ ดม : สบบ Temp 36 RR 15/min. 15/min. ตรวจรางกาย างกาย : BP 138/77 mmHg PR 90/min Temp - GCS = 15 pupils 2 mm. RTL., no weakness CT brain (72 hrs. after onset) : Left parietal lobe hematoma, size = 3.0*1.3*2.1 cm. Dx. Lobar hemorrhage at left parietal lobe Management 1. Volume of hematoma = 3.0*1.3*2.1*0.524 = 4.29 cc. 2. ดหวข วั ขอ lobar hemorrhage ใน CPG ม criteria ในการปรกษาประสาทศัลยแพทย 0 ขอ จงให medical Rx กอน อน 3. BP 138/77 mmHg ยังไม งไมเขา criteria ในการใหยา anti-hypertensi anti-hypertensive ve ควรให conservative & supportive Rx กอน อน 4. เน องจา ง จากท กท CT br brain ain 72 ชม ชม.. หลัง on onse sett จงมค วา วามเส มเส  ยงท ง ท ม exp expand andiningg he hemat matoma oma นอย (ดภาคผนวก ภาคผนวก 7) 5. ใหอธ อธบายผ บายผ ปปวยและญาต วยและญาต เร เร อง อง Dx, management, risk ตามขอม อมลท ลท มมอย อ ย  ใหเข เขาใจ าใจ 6. เน องจากผ องจากผ ปปวย วย อายนนอยกว อยกวา 45 ป ไมมประวั ประวัตตความดันโลห นโลหตส ตสง เม อ ผปปวยพ วยพนข นขดอั ดอันตรายในระยะแรก นตรายในระยะแรก แลว ควรพจารณาท จารณาท intracranial vascular study เพ อด อด vascular vascular abnormality



เอกสารอางอ างอง 1. 2. 3.

The internet stroke center. www. Strokecenter.org.th. stroke statistics. www.bps.ops.moph.go.th/healthinformation. Ministry of public health. Burden of disease and injuries in Thailand Priority setting for policy. 2002; A14-16,58. 4. World Health Organization Meeting on Community Control of Stroke and Hypertension. Control of stroke in the community: methodological considerations and protocol of WHO stroke register. CVD/s/73.6 Geneva: WHO,1973. 5. สมเกยรต โพธสตย ตั ย. Technology assessment. ใน: สมเกยรต โพธสตย ตั ย, บก. การประเมนเทคโนโลย ทางการแพทย ฉบั ฉบับปรั บปรับปร บปรง.ง. กรงเทพมหานคร:โรงพ งเทพมหานคร:โรงพมพ มพองค องคการทหารผ การทหารผานศ านศก, ก, 2546:5. 6. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. American Heart Association; American Stroke Association Stroke Council High Blood Pressure Research Council; Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from theAmerican Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research InterdisciplinaryWorking Group. Stroke 2007;38:2001–23 7. Kissela B, Schneider A, Kleindorfer D, et al. Stroke in a biracial population: the excess burdenof stroke among blacks. Stroke 2004;35:426–31. 8. Flaherty ML, Haverbusch M, Sekar P, et al. Long-term mortality after intracerebral hemorrhage. Neurology 2006;66:1182-6. 9. สนักนโยบายและยทธศาสตร ธศาส ตร, กรมบัญชกลาง โดยสนักงานกลางสารสนเทศบร งานกลางสา รสนเทศบรการสขภาพ ภา พ สนักงาน หลักประกั กประกันส นสขภาพแห ขภาพแหงชาต งชาต, 2553 10. Qureshi AI, Tuhrim S, Broderick JP, et al. al. Spontaneous intracerebral hemorrhage. N Eng J Med 2001;344:1450-60 11. Davis SM, SM, Broderick Broderick J, Hennerici M, et al. al. Hematoma growth is a determinant of mortality and and poor outcome after intracerebral hemorrhage. Neurology. 2006;66:1175-81. 12. Tuhrim S, Horowitz DR, Sacher M, et al. Volume Volume of ventricular blood is an important determinant of outcome in supratentorial intracerebral hemorrhage. Crit Care Med. 1999;27:617-21.


53

13.. Thorsten S, Julian B. Options to restrict hematoma expansion after spontaneous 13 intracerebral hemorrhage. Stroke. 2010;41:402-9. 14. Von Arbin M, Britton M, De Faire U, Helmers C, Miah K, Murray V. Validation of admission criteria to a stroke unit. J Chronic Dis. 1980;33:215-220. 15. Broderick JP, Adams HP, Barsan W, Feinberg W, Feldmann E, Grotta J, et al. al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. Stroke 1999;30:905-15. 16. Panzer RJ, Feibel JH, Barker WH, Griner PF. Predicting the likelihood of hemorrhage in patients with stroke. Arch Intern Med. 1985;145:1800-1803. 17. Broderick JP, Brott TG, Duldner JE, Tomsick Tomsick T, Huster G. Volume of intracerebral hemorrhage, a powerful and easy-to-use predictor of 30-day mortality. Stroke 1993; 24: 987-93. 18. Kazui S, Naritomi H, Yamamoto H, Sawada T, Yamaguchi Yamaguchi T. Enlargement of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke. 1996;27:1783-1787 19. Flemming KD, Wijdicks EF, Li H. Can we predict poor outcome at presentation in patients with lobar hemorrhage? Cerebrovasc Dis 2001; 11: 183-9. 20. Flemming KD, Wijdicks EF, St Louis EK, Li H. Predicting deterioration in patients with lobar haemorrhages. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 600-5. 21. Andrews BT, Chiles BW 3rd, Olsen WL, Pitts LH. The effect of intracerebral hematoma location on the risk of brain-stem compression and on clinical outcome. J Neurosurg Neuro surg 1988; 69: 518-22. 22. Sakas DE, Singounas EG, Karvounis Karvounis PC. Spontaneous intracerebral haematomas: haematomas: surgical versus conservative treatment based on Glascow Coma Scale score and computer tomography data. J Neurosurg Sci 1989; 33: 165-72. 23. Zhu XL, Chan MS, Poon WS. Spontaneous intracranial hemorrhage: which patients need diagnostic cerebral angiography? A prospective study of 206 cases and review of the literature. Stroke 1997; 28: 1406-9. 24. Loes DJ, Smoker WR, Biller J, Cornell SH. Nontraumatic lobar intracereb intracerebral ral hemorrhage: CT/angiographic correlation. Am J Neuroradiol 1987; 8: 1027-30. 25. Halpin SF, Britton JA, Clifton A, Hart G, Moore A. Prospective evaluation of cerebral angiography and computered tomography in cerebral hematoma. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994; 57: 1180-6. 26. Kaya RA, Turkmenoglu O, Ziyal IM, Dalkilic T, Sahin Y, Aydin Y. The effects on prognosis of surgical treatment of hypertensive putaminal hematomas through transsylvian transinsular approach. Surg Neurol 2003; 59: 176-83. แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โ รคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย 54


27. Sasaki K, Matsumoto K. Clinical appraisal of stereotactic hematoma aspiration surgery for hypertensive thalamic hemorrhage--with respect to volume of the hematoma. Tokushima J Exp Med 1992; 39: 35-44. 28. Kwak R, Kadoya S, Suzuki T. Factors affecting the prognosis in thalamic thalamic hemorrhage. Stroke 1983; 14: 493-500. 29. Azzimondi G, Bassein L, Nonino F, Fiorani L, Vignatelli L, Re G, D’Alessandro R.Fever in acute stroke worsens prognosis. A prospective study.Stroke. 1995 Nov;26(11):2040-3. 30. Fogelholm R, Murros K, Rissanen A, Avikainen S. Admission blood glucose and and short term survival in primary intracerebral hemorrhage: a population base study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005; 76: 349-353. 31.. Gresham GE, Duncan PW, Stason WB et al. Clinical practice guideline. Number 16, 31 Post-stroke rehabilitation. U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) Publication 1995. 32. Maulden SA, Gassaway J, Horn SD, Smout RJ, DeJong G. Timing of Initiation of Rehabilitation after Stroke. Arch Phys Med Rehabil 2005; 86: S34-40. 33.. Musicco M, Emberti L, Nappi G, Caltagirone C. Early and Long-Term 33 Long-Term Outcome of Rehabilitation in Stroke Patients: The Role of Patient Characteristics, Time of Initiation, and Duration of Interventions. Arch Phys Med Rehabil 2003; 84: 551-8. 34.. Paolucci S, Antonucci G, Grasso MG et al. Early versus delayed inpatient stroke 34 rehabilitation: a matched -comparison conducted in Italy. Arch Phys Med Rehabil 2000; 81: 695-700. 35.. RCP, 2000 - Royal College of Physicians. National Clinical Guideline 35 Guideliness for Stroke. Available on URL: http://www. http://www.rcplondon.ac.a rcplondon.ac.ak/pubs/books/strok k/pubs/books/stroke/ceeu_stroke_s e/ceeu_stroke_service02. ervice02. htm 2000 36. Gelber DA, Good DC, Dromerick A, Sergay S, Richardson M. Open-label dose-titration safety and efcacy study of tizanidine hydrochloride in the treatment of spasticity associated with chronic stroke. Stroke 2001; 32: 1841-6. 37. Francis HP, Wade DT, Turner-S Turner-Stokes tokes L, Kingswell RS, Dott CS, Coxon EA. Does reducing spasticity translate into functional benet? An exploratory meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75: 1547-51. 38. Bhakta BB, O’Connor RJ, Cozens JA. Associated reactions after stroke: a randomized controlled trial of the effect of botulinum toxin type A. J Rehabil Med 2008; 40: 36-41. แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โรคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย (Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke)

55

39. Brashear A, Gordon MF, Elovic E et al. Intramuscular injection of botulinum toxin for the treatment of wrist and nger spasticity after a stroke. N Engl J Med 2002; 347: 395-400. 40.. Childers MK, Brashear 40 Brashear A, Jozefczyk P, Reding M, Alexander Alexander D, Good D, Walcott JM, Jenkins SW, Turkel C, Molloy PT. Dose-dependent response to intramuscular botulinum toxin type A for upper-limb spasticity in patients after a stroke. Arch Phys Med Rehabil 2004; 85: 1063-9. 41. Troisi E, Paolucci S, Silvestrini Silvestrini M, Matteis M, Vernieri F, Grasso MG, et al. Prognostic factors in stroke rehabilitation: the possible role of pharmacological treatment. Acta Neurol Scand. 2002; 105: 100-6. 42. Kumar R, Metter EJ, Mehta AJ, Chew T. Shoulder pain in hemiplegia. The role of exercise. Am J Phys Med Rehabil. 1990; 69: 205-8. 43. Ada L, Foongchomcheay A. Canning C. Supportive devices for preventing and treating subluxation of the shoulder after stroke. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005. 44.. Brereton L, Carroll C, Barnston S. Interventi 44 Interventions ons for adult family carers of people who had a stroke: a systematic review. Clin Rehabil. 2007; 21: 867-84. 45. Lee J, Soeken K, Picot SJ. A meta-analysis of interventions for informal stroke caregivers. West J Nurs Res. 2007; 29: 344-56. 46.. Smith J, Forster A, House A, Knapp P, Wright J, Young 46 Young J. Information provision for stroke patients and their caregivers. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2008. 47. Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A, Rodprasert P, Buranasiri P, Sukondhabhan Sukondhabhantt S, et al. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987; 316: 1229-33. 48.. De Reuck J, De Bleecker J, Reyntjens K.K. Steroid treatment in primary intracerebral 48 haemorrhage. Acta Neurol Belg 1989; 89: 7-11. 49. Castellanos M, Leira R, Tejada J, Gil-Peralta A, Davalos A, Castillo J : Stroke Project, Cerebrovascular Diseases Group of the Spanish Neurological Society. Predictors of good outcome in medium to large spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76:691-695. 50. Shaya M, Dubey A, Berk C, et al. Factors inuencing outcome in intracerebral hematoma: a simple, reliable, and accurate method to grade intracerebral hemorrhage. Surgical Neurology 2005;63:343-8. แนวทางเวชปฏบับัตตนน  ไม  ใชขขอบั อบังคั งคับ ผ ใชสามารถปฏ สามารถปฏบับัตตแตกต แตกตางไป างไป ข นอย นอย กักับบร บบรบท บท หรอม อมเหต เหตผลท ผลท สมควร สมควร แนวทางเวชปฏบับัตตโรคหลอดเล โ รคหลอดเลอดสมองแตก อดสมองแตก สหรับแพทย บแพทย 56


51.. Hemphill JC, 3rd, Bonovich DC, Besmertis L, Manley GT, Johnston SC. The ICH 51 score: a simple, reliable grading scale for intracerebral hemorrhage. Stroke 2001;32:891-7. 52. Jamora RD, RD, Kishi-Generao EM, Jr., Bitanga ES, Gan RN, Apaga NE, San Jose MC. The ICH score: predicting mortality and functional outcome in an Asian population. Stroke 2003;34:6-7; author reply 6-7. 53. Godoy DA, Boccio A. ICH score in a rural village in the Republic of Argentina. Stroke 2003; 34:e150-1; author reply e-1. 54. Fernandes H, Gregson BA, Siddique MS, Mendelow AD. Testing the ICH score. Stroke Stroke 2002; 33:1455-6; author reply -6. 55. Hemphill JC, 3rd, Farrant M, Neill TA, Jr. Prospective validation of the ICH Score for 12-month functional outcome. Neurology 2009;73:1088-94. 56.. Delgado Almandoz JE, Yoo 56 Yoo AJ, Stone MJ, et al. Systematic characterization of the computed tomography angiography spot sign in primary intracerebral hemorrhage identies patients at highest risk for hematoma expansion: the spot sign score. Stroke 2009;40:2994-3000. 2009;40:2994-3000. 57. Lisk DR, Pasteur W, Rhoades H, Putnam RD, Grotta JC. Early presentation of hemispheric intracerebral hemorrhage: prediction of outcome and guidelines for treatment allocation. Neurology 1994;44:133-9. 58. Shah QA, Ezzeddine MA, Qureshi AI. Acute hypertension in intracerebral intracerebral hemorrhage: hemorrhage: pathophysiology and treatment. J Neurol Sci 2007;261:74-9. 59. Juvela S. Risk factors for impaired outcome after spontaneous intracerebral hemorrhage. Arch Neurol 1995;52:1193-200. 60. van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, van der Tweel Tweel I, Algra Algra A, Klijn Klijn CJ. Incidence, case case fatality, and functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol;9:167-76. 61.. Maruishi M, Shima T, Okada Y, Nishida M, Yamane 61 Yamane K, Okita S. Clinical ndings in patients with recurrent in tracerebral hemorrhage. hemorrhage. Surgical Surgical Neurology 1995;44:444 1995;44:444-9. -9. 62. A from Aldi, RJ, et al.: Computed tomography of the human body: An atlas of normal anatomy, St. Louis, 1977, The C.V. Mosby Co.


57

ขอขอบคณแพทย ณแพทยเข เขาร ารวม วม ประชม/สั ม/สัมมนาจั มมนาจัดทร ดทรางเวชปฎ างเวชปฎบับัตต โรคหลอดเล  อดสมองแตก สหรับแพทย อดสมองแตก บแพทย วันท นท  23 23 - 24 กรกฎาคม 2555 ณ โรงแรมฮอลเดย เดยออนน นน ถนนส ถนนสลม ลม เขตบางรัก กรงเทพฯ งเทพฯ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

พญ.สทธ ทธรา รา พญ.พม พญ.พาฝน พญ.ฉมาพร พญ.กลจ ลจรา รา น.ส.อษา ษา น.ส.รัตนากร ตนากร พญ.ณชา ชา คณบั ณบังอรรั งอรรัตน ตน พญ.ร งไพล พญ.ร  งไพลน

โพธ ศร ศร โพธอาศน อาศน มสสกวั ก วัตร ตร โกยชน เจยรจร ยรจรญวงค ญวงค ปนบ นบญม ญม เจรญก ญกล ระดมสทธ ทธกกล ป นทอง นทอง บรณากาญจน รณากาญจน

โรงพยาบาลสมตตเวชศร เ วชศรนคร นครนทร นทร ศนย นยศศรร ธรเพ ธรเพ อการฟ อการฟ นฟ นฟ โรงพยาบาลมหาราชนครศรธรรมราช ธรรมราช โรงพยาบาลบางน เปร ยว ยว โรงพยาบาลพทธมณฑล ทธมณฑล โรงพยาบาลสมเดจพระสั จพระสังฆราช งฆราช โรงพยาบาลพะเยา โรงพยาบาลพัฒนาน ฒนานคม คม สาธาณสขจั ขจังหวั งหวัดส ดสงห งหบบรร โรงพยาบาลดานช านชาง าง

กรงเทพฯ งเทพฯ กรงเทพฯ งเทพฯ จ.นครศรธรรมราช ธรรมราช จังหวั งหวัดฉะเช ดฉะเชงเทรา งเทรา จังหวั งหวัดนครปฐม ดนครปฐม จังหวั งหวัดพระนครศร ดพระนครศรอย อยธยา ธยา จังหวั งหวัดพะเยา ดพะเยา จังหวั งหวัดลพบ ดลพบรร จังหวั งหวัดส ดสงห งหบบรร จังหวั งหวัดส ดสพรรณบ พรรณบรร



Clinical Practice Guidelines for Hemorrhagic Stroke-Thai edition

Recommend Documents