CLINICAL PATHWAY STROKE HEMORAGIK Rumah Sakit Kelas B & C
No. RM Nama Pasien
:
………………………
BB
:
………Kg
:
………cm
:
…………
Jenis Kelamin
:
……………………….
TB
Tanggal Lahir
:
……………………….
Tgl.Masuk
:
………….
Jam
:
………..
Diagnosa Masuk RS
:
……………………….
Tgl.Keluar
:
………….
Jam
:
………..
Penyakit Utama
:
....................... ................................... ............... ...
Penyakit Penyerta
:
……………………….
Kode ICD
:
………….
Komplikasi
:
……………………….
Kode ICD
:
………….
R. Rawat/ kelas
:
……./…….
Tindakan
:
……………………….
Kode ICD
:
………….
Rujukan
:
Ya / Tidak
……………………….
Kode ICD
:
………….
Kode ICD
:
Z71.3
14 Hari (tanpa Kode ICD
Lama Rawat
:
Komplikasi)
Rencana Rawat
Dietary Counseling and Surveillance
HARI PENYAKIT KEGIATAN
1-2
3-4
5-6
1-2
3-4
5-6
7- 8
9 - 10
KETERANGAN
11-12
13-14
15-16
11-12
13-14
15-16
URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT 7- 8
9 - 10
1. ASES MEN AWAL Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
ASESMEN AWAL MEDIS
ASESMEN AWAL KEPE RAWATAN
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya
Darah tepi lengkap GDS HbA1C Ureum – Creatinin 2. LABORATORIUM
SGOT – SGPT Analisa Gas Darah Elektrolit Profil Lipid Hemostasis Rontgen Thorax Brain CT SCAN + CT Angiografi
Usia > 40 tahun
Doppler Carotis 3. RADIOLOGI/IMAGING Transcranial Doppler DSA Cerebral EKG Penyakit Dalam Jantung 4. KONSULTASI
Bedah Saraf Paru Rehab Medis
Lama Hari Rawat 14 Hari
Gizi 5. ASESMEN LANJUTAN
a.
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
ASESMEN MEDIS Asesmen perkembangan harian TNRS
b.
ASESME N KEP ERAWATAN
c.
ASESMEN GIZI
d.
ASESMEN FARMASI
Perawat Penanggung Jawab
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
Dilakukan dalam 3 Shift Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ kl inis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
CVD Stroke Hemorrhagic
Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab.
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
c. DIAGNOSIS GIZI
Asupan cairan kurang berkaitan dengan kurangnya pemenuhan kebutuhan ditandai dengan kesulitan menelan, asupan cairan tidak cukup dibanding kebutuhan (NI – 3.1) Tidak cukupnya asupan makanan
Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.
peroral berkaitan dengan menurunnya kemampuan mengkonsumsi zat gizi energi dan protein dit andai dengan terbatasnya asupan makanan setelah stroke (NI – 2.1) Malnutrisi berkaitan dengan terbatasnya akses makanan ditandai dengan BMI < 18, kehilangan lemak subkutan dan otot (NI – 5.2) Kurang asupan serat berkaitan dengan kurang asupan buah dan sayur ditandai dengan tidak cukup dibanding dengan kebutuhan dan sulit BAB (NI – 5.8.5) Identifikasi kebutuhan dirumah 7. DISCHARGE PLANNING Kebutuhan perawatan suportif
Program pendidikan pasien dan keluarga LAMA RAWAT 14 HARI
8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Penjelasan Diagnosis
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning.
Rencana terapi Informed Consent
b.
c.
EDUKASI & KONSELING GIZI
EDUKASI KEPER AWATAN
Penjelasan pemberian makanan bertahap sesuai hasil tes menelan, dimulai dari makananenteral/cair frekuensi 6 kali (porsi kecil sering) sesuai kemampuan, dilanjut ke bentuk saring, lunak, biasa Pembatasan valsafa maneuver yang meningkatkan tekanan intrakranial
Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk pada hari 1 atau ke 2
Posisi Pencegahan risiko jatuh Bantuan melaksanakan sehari-hari
d.
EDUKASI FARMASI
Informasi Obat
aktivitas
Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat
Konseling Obat PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Lembar Edukasi Terintegrasi
Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Anti Hipertensi Neurotropik a.
DIBERIKAN HARI
INJEKSI Diuretik (Manitol 20%)
SELAMA
Insulin Asering/12Jam b.
CAIRAN INFUS Varian Neurotropik Anti Hipertensi
c.
OBAT ORAL
Anti Diabetik Analgetik Statin
d.
Tergantung pilihan GA/RA
OBAT ANESTESI
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a.
TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
Tindakan Bedah : Craniotomi
b.
TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
Monitoring tanda tekanan intracranial
perubahan
Mengacu pada NIC
7
Monitoring kesadaran Monitoring perdarahan Memberikan posisi Manajemen jatuh
pencegahan
risiko
NIC : 1400 Manajemen Nyeri NIC : 4120 Fluid Management NIC : 6540 Infection Control NIC : 2380 Management
Medication
NIC : 0221 Latihan Mobilisasi/ ROM NIC : 2314 Medikasi IV NIC : Medication : Oral
c.
TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
d.
TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
NIC : 4 190 P asang IV line dengan cairan RL Fase akut parenteral nutrisi, secepatnya diberikan enteral, apabila ada gangguan fungsi menelan makanan enteral/cair per oral/NGT fase pemulihan makan per oral cair/saring/lunak/b iasa
Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis secara bertahap Menyusun Software interaksi
Rekomendasi kepada DPJP
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring Monitor perkembangan pasien
Monitoring tanda-tanda vital Monitoring kesadaran Monitoring perubahan tekanan intrakranial Monitoring termoregulasi b. KEPERAWATAN
Monitoring adanya tanda perluasan perdarahan Monitoring keseimbangan cairan dan elektrolit
Mengacu pada NOC
Monitoring kekuatan otot Monitoring kemampuan melaksanakan ADL Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri
Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya
c. GIZI Monitoring Biokimia
d. FARMASI
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun Software interaksi
Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS ROM b. KEPERAWATAN
Positioning Mobilisasi
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai
TTv dalam kondisi stabil b. KEPERAWATAN
Kemampuan mengenali tanda kenaikan tekanan intrakranial Kemampuan aktivitas dan mobilisasi
Mengacu pada NOC
Asupan makanan > 80%
Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis
c. GIZI Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi d. FARMASI Obat rasional
Dilakukan dalam 3 shift
Meningkatkan kualitas hidup pasien
Status pasien/tanda sesuai dengan PPK
14. KRITERIA PULANG
vital
Sesuai NOC keperawtan Resume Medis dan Keperawatan RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
15
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol
VARIAN
Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
_____ - ____ - _____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Perawat Penanggung Jawab
Pelaksana
Verivikas
(____________________) Keterangan : Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
(__________________)
(______________)
CLINICAL PATHWAY STROKE ISKEMIK Rumah Sakit Kelas B & C
No. RM Nama Pasien
:
…………
:
………………………
BB
:
………Kg
Jenis Kelamin
:
……………………….
TB
:
………cm
Tanggal Lahir
:
……………………….
Tgl.Masuk
:
………….
Jam
:
………..
Diagnosa Masuk RS
:
……………………….
Tgl.Keluar
:
………….
Jam
:
………..
Penyakit Utama
:
......................................
Penyakit Penyerta
:
……………………….
Kode ICD
:
………….
Rencana Rawat
Komplikasi
:
……………………….
Kode ICD
:
………….
R. Rawat/ kelas
:
……./…….
Tindakan
:
……………………….
Kode ICD
:
………….
Rujukan
:
Ya / Tidak
……………………….
Kode ICD
:
………….
Kode ICD
:
Z71.3
8 Hari (tanpa Kode ICD
Lama Rawat
:
Komplikasi)
Dietary Counseling and Surveillance
HARI PENYAKIT KEGIATAN
1
2
3
1
2
3
4
5
KETERANGAN 6
7
8
6
7
8
URAIAN KEGIATAN HARI RAWAT 4
5
1. ASES MEN AWAL Dokter IGD
Pasien masuk melalui IGD
Dokter Spesialis
Pasien masuk melalui RJ
Perawat Primer: Kondisi umum, tingkat kesadaran,
Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko, sosial, spiritual
ASESMEN AWAL MEDIS ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional: bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhan edukasi dan budaya.
dan budaya
Darah lengkap GDS HbA1C Ureum Kreatinin SGOT – SGPT Profil Lipid 2. LABORATORIUM Hemostasis Asam Urat Urine Lengkap Analisa Gas Darah Elektrolit Albumin Globulin Rontgen Thorax Brain CT Angiography
SCAN
+
CT
Usia > 40 tahun
Doppler Carotis 3. RADIOLOGI/IMAGING
Transcranial Doppler Cerebral DSA Echocardiography EKG Penyakit Dalam
4. KONSULTASI
Lama Hari Rawat 8 Hari Jantung
Paru Rehab Medis Gizi 5. ASESMEN LANJUTAN
a.
Dokter DPJP
Visite harian/ Follow up
Dokter non DPJP/dr. Ruangan
Atas Indikasi/ Emergency
ASESMEN MEDIS Asesmen perkembangan harian TNRS
b.
ASESME N KEP ERAWATAN
c.
ASESMEN GIZI
d.
ASESMEN FARMASI
Perawat Penanggung Jawab
Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien)
Telaah Resep Rekonsiliasi Obat
Dilakukan dalam 3 Shift Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ kl inis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal. Asesmen dilakukan dalam waktu 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai hasil Telaah dan Rekonsiliasi
6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS
CVD Stroke Iskemik
b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
00201 Risiko ketidakefektivan jaringan perfusi serebral 00092 Ketidakmampuan melaksanakan aktivitas 00094 Risiko ketidakmampuan melaksanakan aktivitas 00015 Risiko konstipasi 0005Risikoketidakseimbangan temperature 00155 Risiko jatuh
Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh perawat penanggung jawab.
00248 Risiko gangguan integritas kulit 00132 Nyeri Akut
c. DIAGNOSIS GIZI
Asupan cairan kurang berkaitan dengan kurangnya pemenuhan kebutuhan ditandai dengan kesulitan menelan, asupan cairan tidak cukup dibanding kebutuhan (NI – 3.1) Tidak cukupnya asupan makanan peroral berkaitan dengan menurunnya kemampuan mengkonsumsi zat gizi energi dan protein dit andai dengan terbatasnya asupan makanan setelah stroke (NI – 2.1) Malnutrisi berkaitan dengan terbatasnya akses makanan ditandai dengan BMI < 18, kehilangan lemak subkutan dan otot (NI – 5.2) Kurang asupan serat berkaitan dengan kurang asupan buah dan sayur ditandai dengan tidak cukup dibanding dengan kebutuhan dan sulit BAB (NI – 5.8.5) Identifikasi kebutuhan dirumah
7. DISCHARGE PLANNING Kebutuhan perawatan suportif
Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan.
Program pendidikan pasien dan keluarga LAMA RAWAT 8 HARI
8. EDUKASI TERINTEGRASI a.
EDUKASI/ INFORMASI MEDIS
Penjelasan Diagnosis Rencana terapi Informed Consent
b.
EDUKASI & KONSELING GIZI
Penjelasan pemberian makanan bertahap sesuai hasil tes menelan, dimulai dari makananenteral/cair frekuensi 6 kali (porsi kecil sering) sesuai kemampuan, dilanjut ke bentuk saring, lunak, biasa
Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga berdasarkan Discharge Planning. Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Edukasi gizi dilakukan saat awal masuk pada hari 1 atau
ke 2
Posisi dan aktivitas c.
EDUKASI KEPE RAWATAN
Pencegahan risiko jatuh Bantuan melaksanakan sehari-hari
aktivitas
Informasi Obat d.
EDUKASI FARMASI
Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/ menggunakan obat
Konseling Obat PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI
Lembar Edukasi Terintegrasi
Di DTT Keluarga/Pasien
9 . TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Trombolysis (Actilyse) Anti Hipertensi a.
INJEKSI Vitamin Insulin Asering
b.
CAIRAN INFUS Varian Anti Hipertensi Anti Trombotik Anti Koagulan
c.
OBAT ORAL Vitamin Statin Anti Diabetik Oral
d.
OBAT ANESTESI
Tergantung pilihan GA/RA
10. TATA LAKSANA/INTERVENSI
a.
TATA LAKSANA/ INTERVENSI MEDIS
Tindakan Bedah Dekompresi
:
Kraniotomi
Tindakan Neurontervensi Trombektomi Mekanik Monitotoring tanda tekanan intracranical
:
perubahan
Memberikan posisi Manajemen pencegahan risiko jatuh NIC : 1400 Manajemen Nyeri NIC : 4120 Fluid Management NIC : 6540 Infection Control b.
TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN
NIC : 2380 Medication Management
Mengacu pada NIC
NIC : 0221 Latihan mobilisasi/ROM NIC : 2314 Medikasi IV NIC : Medication Oral NIC : 4190 Pasang IV line dengan cairal RL NIC: 0580 Katerisasi NIC : 0570 BladderTraining c.
TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI
Fase akut parenteral nutrisi, secepatnya diberikan enteral, apabila ada gangguan fungsi
Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis secara
menelan makanan enteral/cair per oral/NGT fase pemulihan makan per oral cair/saring/lunak/b iasa
bertahap
Menyusun Software interaksi d.
TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI
Rekomendasi kepada DPJP
11. MONITORING & EVALUASI a. DOKTER DPJP
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring Monitor perkembangan pasien
Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan Monitoring tanda perubahan tekanan intrakranial Monitoring tingkat kesadaran Monitoring kekuatan otot
b. KEPERAWATAN
Manajemen pencegahan risiko jatuh
Mengacu pada NOC
Monitoring cairan dan elektrolit Monitoring risiko infeksi Monitoring kemampuan aktivitas Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri
Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya
c. GIZI Monitoring Biokimia
d. FARMASI
Monitoring Fisik/klinis terkait gizi
Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology)
Monitoring Interaksi Obat
Menyusun Software interaksi
Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat
12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS
Dilanjutkan dengan intervensi farmasi yang sesuai
ROM b . KEP ERAWATAN
Positioning Mobilisasi bertahap
c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS TTV dalam kondisi stabil
b. KEPERAWATAN
Kemampuan mengenali tanda kenaikan tekanan intrakranial Kemampuan aktivitas dan mobilisasi Kemampuan perawatan diri dirumah Asupan makanan > 80%
c. GIZI Optimalisasi Status Gizi Terapi obat sesuai indikasi d. FARMASI Obat rasional
Resume Medis dan Keperawatan RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN
Dilakukan dalam 3 shift
Status Gizi berdasarkan antropometri, biokimia, fisik/ klinis Meningkatkan kualitas hidup pasien
Status pasien/tanda sesuai dengan PPK
14. KRITERIA PULANG
15
Mengacu pada NOC
Penjelasan diberikan sesuai dengan keadaan umum pasien Surat pengantar kontrol
vital
Pasien membawa Resume Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat Kontrol/Homecare saat pulang.
VARIAN
_____ - ____ - _____ Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
Perawat Penanggung Jawab
Pelaksana
Verivikasi
(____________________)
Keterangan : Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan
(__________________)
(______________)
