Clasificación Diagnóstica: 0-3. Clasificación Diagnóstica de la Salud Mental y los desórdenes en el Desarrollo de la infancia y la niñez temprana del Nationa Center for Clinical Infant Programs Material de Clase para uso exclusivo en la Cátedra de Psicodiagnóstico de la Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría Infanto Juvenil y Curso de especialización en Psicopatología Infanto Juvenil del Htal. de Clínicas “Gral D. J.de San Martín”. Lic. Guillermo Thomas
Seguramente todos conocemos el Manual Diagnóstico y Estadístico de las Enfermedades Mentales versión Cuarta (1994), más conocido como DSM IV, elaborado por la Asociación Americana de Psiquiatría de Washington, DC, EEUU . Si bien posee un capítulo denominado “ Trastornos de inicio en la infancia, niñez y adolescencia” y algunos cuadros de otros capítulos, tales como T.A.G., T.E.P.T., T.E. Agudo y T. Distímico, establecen criterios diferenciales para los cuadros infanto-juveniles y adultos, no resulta muy preciso para describir problemas en edades tempranas ni en la identificación i dentificación de dificultades, desviaciones y patrones inadaptativos en el desarrollo de los primeros años. A instancias del Centro Nacional Nacional para Programas Clínicos Clínicos Infantiles se conformó en el año 1987 un grupo de profesionales provenientes de EEUU, Canadá y europeos, denominado “Fuerza de Tareas para la Clasificación Diagnóstica” y elaboraron la Clasificación Diagnóstica: 0 a 3 (CD 0-3)1, publicada por primera vez en el año 1995 2. “Es una guía inicial para facilitar el diagnóstico clínico y la planificación, así como la comunicación y la investigación adicionales a clínicos e investigadores”.
A semejanza del DSM IV, propone propone categorías descriptivas descriptivas y describe 1) problemas o conductas no abordados por otros enfoques clasificatorios, y 2) manifestaciones más tempranas de los problemas y conductas descriptos por otros sistemas para niños algo mayores y adultos. Es decir, que intenta complementar enfoques existentes. Abarca síntomas y conductas, problemas en el funcionamiento de las áreas afectiva, lingüística, cognitiva, motor, sensorial, patrones de interacción entre el i nfante y el cuidador. Es un sistema multiaxial y provisional (pueden ser modificadas). Los ejes no son simétricos con el DSM, pues se centra en las cuestiones del desarrollo, y cobran relevancia cuestiones dinámicas como la relación y el nivel funcional. Eje I: Clasificación Primaria. Eje II: Clasificación de la relación Eje III: Trastornos o Estados Físicos, Neurológicos, Evolutivos y Mentales (descriptos en otros sistemas de Clasificación: ICD 9; ICD 10; DSM IV). 1 2
Ed.Paidós. 1998. En ese año, estaba vigente el DSM III R
Eje IV: Estrés Psicosocial Eje V: Nivel funcional de Desarrollo Emocional. Si un diagnóstico (dx) del DSM IV explica mejor el problema, en el Eje I se consigna el dx del DSM, si un dx del DSM está relacionado con un dx de la CD 0-3, se consigna aquél en el Eje III.
EJE I – DIAGNÓSTICO PRIMARIO TRASTORNO POR ESTRÉS TRAUMÁTICO No existe una diferencia sustancial con el DSM IV; sin embargo mencionemos las características en esta etapa de los indicadores postraumáticos. En algunos casos, los recuerdos que los niños comunican van cambiando, como parte de sus intentos de reelaboración del trauma y no necesariamente indican que se ha tratado sencillamente de una fantasía. La revivencia del acontecimiento puede manifestarse a través de un juego postraumático, es un juego compulsivo que escenifica un aspecto del trauma y no logra aliviar la ansiedad, es literal, menos elaborado e imaginativo que lo habitual, no es una reescenificación adaptativa. El malestar en el recuerdo puede no ser visible, incluso puede haber fascinación. El embotamiento de la responsividad puede darse en forma de retraimiento social, restricción de intereses, pérdida de habilidades ya adquiridas (lenguaje, control de esfínteres), juego rígido o reducido en comparación con niveles anteriores. Los síntomas de excitación acrecentada, pueden manifestarse en forma de terrores nocturnos, dificultades para dormir, ir a dormir, despertares, hipervigilancia, problemas en la atención y la concentración, sobresaltos Otros síntomas: surgimiento de: •
miedos (estar solos en el baño, a la oscuridad), ansiedad de separación,
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conductas agresivas, controladoras, masoquistas o sexuales
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síntomas somáticos, reescenificaciones motrices.
TRASTORNOS AFECTIVOS Comprende la experiencia afectiva y la expresión conductual. Se suelen asociar con patrones relacionales o de la interacción entre el niño y el cuidador (En el Eje II se identifican los patrones específicos). Para que las dificultades interactivas sean considerados trastornos afectivos, deben reflejarse en problemas conductuales y anímicos no sólo en un contexto específico o en una relación determinada, sino en dificultades generales del niño. Trastorno por ansiedad de la infancia y la niñez temprana Niveles excesivos de ansiedad o miedo más allá de las reacciones esperables y normales del desarrollo. Manifestaciones: •
Miedos múltiples o específicos
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Excesiva ansiedad de separación o ante el extraño
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Episodios de ansiedad aguda o pánico sin un precipitante claro.
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Inhibición o constricción excesiva de la conducta debido a ansiedad.
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Ansiedad severa asociada a una deficiencia en el desarrollo de las funciones yoicas básicas, esperables ente los 2 y 4 años: control de impulsos, regulación de la estabilidad del estado de ánimo, prueba de realidad, emergencia de un sentido coherente del sí mismo.
Agitación, llantos, gritos incontrolables, perturbaciones del dormir, comer. Reacción de duelo/aflicción prolongados La pérdida de un cuidador primario es siempre un problema grave pues la mayoría de los infantes carecen de recursos emocionales y cognitivos para lidiar con la pérdida. Por otra parte, si la pérdida se da en un grupo familiar, hay un efecto de refuerzo, pues es muy probable que el otro adulto también este en su propio proceso de duelo, lo cual lo torna menos disponible emocionalmente para el niño. La secuencia es descripta como protesta – desesperación – desinterés Síntomas: •
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Llantos y llamados dirigidos al progenitor ausente, rechazando los intentos de consuelo de otras personas.
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Retraimiento emocional, letargo, expresión facial de tristeza
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Desorganización en la alimentación y el dormir
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Regresión o pérdida de hitos evolutivos ya alcanzados
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Estrechamiento de la gama afectiva
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Desinterés
Depresión de la infancia y la niñez temprana Semejante a la descripción del DSM IV: estado de ánimo deprimido o irritable, interés y placer disminuidos. Manifestaciones específicas: capacidad reducida para protestar, excesivo gimoteo, reducción de la interacción social, perturbaciones en el dormir y comer, pérdida o estancamiento en el peso. Trastorno mixto de la expresividad emocional Dificultad constante para expresar emociones adecuadas a su nivel del desarrollo. Manifestaciones: •
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Ausencia o casi ausencia de afectos esperables para su nivel de desarrollo: placer, displacer, alegría, cólera, miedo, curiosidad, vergüenza, tristeza, excitación, envidia, celos, empatía, orgullo. Gama restringida de expresiones emocionales, inhibición, escasa capacidad para ser asertivo o explorar, negativista extremo.
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Perturbaciones en la intensidad de la expresión emocional: excesiva, modulación pobre, apatía, imperturbabilidad. Afecto inapropiado.
Trastorno de la identidad genérica en la niñez (TIG) Idem al Trastorno de la identidad sexual del DSMIV. El período sensible de la identidad genérica ocurre normalmente ente l os 2 y 4 años; se percibe a sí mismo de un género y “clasifica” a los demás en varón o nena. Los varones que presentan TIG pueden manifestar un temperamento inhibido, tímido, evitan el juego violento, menos activos físicamente que los varones de su edad, notable capacidad para imitar y reactividad sensorial, ansiedad de separación, miedo al daño corporal, síntomas de depresión y apego inseguro. Las nenas con TIG suelen ser más activas físicamente que las otras nenas. En ambos se registran índices considerables de problemas conductuales y un historial de traumas significativos en la familia durante los tres primeros años; es frecuente encontrar ambos padres con historia de depresión y angustia, consumo de sustancias tóxicas; habitualmente, en varones con TIG se encuentra en el período sensible una madre deprimida y un padre emocionalmente inaccesible. Diferenciar TIG de: •
Variabilidad evolutiva normal: ente los 2 y 3 años hay cierta flexibilidad.
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No conformidad con el propio género: intereses del género opuesto.
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Marimachismo: no sienten malestar por se mujeres.
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Deseo de ser de ambos géneros.:
Niños con condiciones intersexuales: condiciones biológicas pueden dar confusión de género, pero no TIG. Trastorno reactivo del apego por deprivación/ maltrato en la infancia Similar al Trastorno reactivo de la vinculación en la infancia o niñez temprana del DSM IV Persistente desatención o abuso físico o psicológico parental. De intensidad y duración suficientes como para socavar la sensación básica de seguridad y el apego del niño. Cambios frecuentes o inconsistente disponibilidad del cuidador primario Situaciones ambientales que interfieren en el cuidado apropiado de la criatura. Ejs.: hospitalizaciones prolongadas, cuidadores múltiples o cambiantes, padres deprimidos, con abuso de sustancias. El niño tiene dificultades para iniciar interacciones sociales o presenta respuestas ambivalentes o contradictorias: acercamiento-evitación, vigilancia o •
inhibición extrema, relacionamiento social inadecuado por falta de discriminación (ej: sociabilidad extrema con extraños) TRASTORNOS DE LA ADAPTACIÓN Similar a los T. adaptativos del DSM IV. El inicio de las dificultades está ligado con un claro acontecimiento o cambios ambientales que dan lugar a perturbaciones situacionales leves y transitorias. El niño puede presentar síntomas afectivos (deprimido, serio o retraído) o conductuales (oposicionista, frecuentes rabietas, regresiones). TRASTORNOS DE LA REGULACIÓN Se caracterizan por dificultades para regular los procesos conductuales, fisiológicos, sensoriales, de la atención, motores o afectivos para organizar un estado afectivamente positivo, calmo y alerta. Se los suele describir como niños “ excesivamente sensibles”, “de temperamento difícil ”, “demasiado reactivos”. Se supone una base constitucional o biológica y madurativa en sus patrones sensoriales, motrices e integrativas, pero también los patrones del cuidado temprano pueden ejercer una influencia considerable sobre le modo ñeque se desarrollan dichas pautas constitucionales y madurativas y pasan a ser parte de la personalidad del niño. El diagnóstico incluye una dificultad sensorial, motriz o de procesamiento junto con uno o más síntomas conductuales. •
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Reactividad excesiva o insuficiente a sonidos, luces brillantes, colores, imágenes visuales nuevas o impactantes. Reactividad táctil excesiva al vestirse, bañarse, frotación, evitación del contacto con texturas y/o hipersensibilidad oral (textura de comestibles) Reactividad insuficiente al contacto o dolor Reactividad excesiva o insuficiente a posturas (reacciones de equilibrio, inseguridad gravitacional), al movimiento Reactividad excesiva o insuficiente a olores, a la temperatura Tono muscular y estabilidad muscular pobres (hipo-hipertonía, fijación postural o brusquedad de movimientos. Déficits cualitativos para modular la actividad motriz (fina y gruesa). Déficits cualitativos para articular sonidos (para imitar sonidos a los 8 meses; para encontrar palabras a los 3 años) Déficits cualitativos para el procesamiento visoespacial (para reconocer rostros a los 8 meses, para movilizarse según su dirección intencional a los 2,5 años, para la clasificación y reconocimiento de formas a los 3 años) Déficits cualitativos para prestar atención y mantener el foco.
Tipos de T. de la Regulación
Tipo I: Hipersensible Infantes y niños hiperactivos o hipersensibles a diversos estímulos presentan dos gamas de patrones conductuales: 1. Temeroso y cauto: Patrones conductuales:
Excesiva cautela, inhibición, miedos, preocupaciones excesivas, exploración y asertividad retringidas, disgusto ante los cambios de rutina, tendencia a asustarse y aferrarse en las situaciones nuevas, dificultades para las relaciones sociales con pares. Fácilmente irritable (si se siente sobrecargado o asustado), le cuesta calmarse pronto a sí mismo. Patrones sensoriales y motores:
Reactividad excesiva al contacto, luces fuertes, aptitudes adecuadas para el procesamiento auditivo verbal pero algún compromiso para el procesamiento viso-espacial y la planificación motriz. Patrones del cuidador : Para reforzar la flexibilidad y la asertividad del niño, la empatía en las experiencias y el aliento cálido y firme del cuidador para que explore. Las dificultades se ven incrementadas cuando se es inconsistente: sobreprotector e indulgente, por momentos, luego intrusivo y punitivo. 2. Negativista y desafiante: Patrones conductuales: Negativismo, testarudez, actitud controladora y desafío, quisquillosos, difíciles, resistentes a los cambios, desafiantes, iracundos, testarudos, compulsivos y perfeccionistas, en ciertos momentos pueden ser alegres y flexibles. Patrones sensoriales y motores:
Reactividad excesiva al contacto, evitación de ciertas texturas o la manipulación de materiales, hiperreactivos al sonido, capacidades visoespaciales intactas, el procesamiento auditivo puede estar comprometido. Buen tono muscular y control de la postura con alguna dificultad en la coordinación y/o planificación motriz. Patrones del cuidador:
Para reforzar la flexibilidad del niño: la actitud tranquilizadora, el respaldo empático a los cambios lentos y graduales, evitación de las luchas por el poder y el control, la respuesta cálida (especialmente en los momentos confrontativos), el aliento a la representación simbólica de las emociones negativas La intrusión, la hiperexigencia, el exceso de estímulo o de castigo tienden a intensificar los patrones negativos y desafiantes del niño. Tipo II: Hiporreactivo Dos pautas características: 1. Retraimiento y dificultad para el compromiso
Patrones conductuales:
Desinterés aparente por las relaciones, puede aparecer apático, retraído, fácilmente fatigable, para captar su interés, atención y compromiso emocional se necesita un tono afectivo alto. Puede aparecer deprimido o retrasado, insuficiente exploración motriz al ambiente y escasa respuesta a las propuestas sociales; diálogo verbal disminuido, conducta y juegos limitados con ideas y fantasías pobres y rígidos. La repetición está al servicio de una experimentación plena. Patrones sensoriales y motores:
Reactividad insuficiente a sonidos y al movimiento, reactividad excesiva o insuficiente al contacto; dificultad para el procesamiento auditivo verbal, calidad y planificación motriz pobre. Patrones del cuidador:
Un estímulo interactivo e intenso ayuda a estos niños: tocar al niño, insistir con energía, dar respuestas fuertes a las señales del ni ño. Las respuestas débiles, contenidos depresivos en tono y ritmo tienden a identificarlos patrones de retraimiento. 2. Ensimismamiento Patrones conductuales:
Tendencia a volcarse sobre sus pensamientos, sensaciones y emociones en vez de sintonizar y estar atento a la comunicación con otras personas, interesados por una exploración solitaria más que a la interacción, juego solitario, pueden aparecer distraídos, desatentos, preocupados, si están desinteresados, huyen a la fantasía ante desafíos tales como una competencia con un par, una actividad escolar exigente. Gran imaginación y creatividad enorme. Patrones sensoriales y motores:
Deterioro de las capacidades para el procesamiento auditivo verbal. Patrones del cuidador:
Sintonizar las comunicaciones verbales y no verbales del niño y ayudarlo a participar en las comunicaciones en “ambas direcciones”, estimular un adecuado equilibrio entre fantasía y realidad, demostrar sensibilidad a sus intereses (para que la fantasía sea compartida), promover la discusión de los acontecimientos y sentimientos del niño. Un estímulo interactivo e intenso ayuda a estos niños: tocar al niño, insistir con energía, dar respuestas fuertes a las señales del niño. La indiferencia, la ansiedad y las comunicaciones confusas tienden a intensificar las dificultades del niño. Tipo III: Desorganizado motor, impulsivo Presentan un control pobre de la conducta, junto con un anhelo vehemente de estimulación sensorial, algunos remanifiestan agresivos y temerarios, otros, impulsivos y desorganizados. Patrones conductuales:
Se caracterizan por una alta actividad, búsqueda de contacto y estimulación sensorial, carecen de cautela, sus movimientos los llevan a romper cosas, invadir espacios corporales, golpear con o sin provocación. La planificación y la organización motriz es pobre y puede ser interpretada por otros como agresivas, más que excitabilidad; si los otros reaccionan en tal sentido, pueden tornarse agresivos. Conducta impulsiva difusa. Suelen reiterar conductas inaceptables cuando se les pide que dejen de hacerlo. Patrones sensoriales y motores:
Su reactividad sensorial es insuficiente. Anhelan estímulos y la descarga motriz. Debido a su reactividad insuficiente, es posible que escuche sin constancia y poca atención; sin embargo, anhelan ruidos fuertes, música intensa. Presentan dificultades para el procesamiento auditivo o visoespacial. Patrones del cuidador:
Un reracionamiento continuo y cálido, solícito y empático, junto con límites claros favorecen su adaptabilidad. Ayuda brindarle oportunidades constructivas de compromiso sensorial y afectivo, mientras se alientan la modulación y autorregulación. En contraste, patrones que eluden el compromiso cálido sostenido, excesivamente punitivos, la falta de límites y fronteras claros pueden intensificar sus dificultades. Tipo IV: Otros Cuando se cumple el primer criterio del T. de la regulación (dificultad para el procesamiento sensorial o motor) pero los patrones conductuales no cumplen con alguna de los tres primeros tipos. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA DEL SUEÑO Cuando el único problema del menor de 3 años lo constituye el dormir y es de carácter primario (no forma parte de otros trastornos). Problemas en el inicio, el mantenimiento, somnolencia excesiva, terrores nocturnos, dificultades para desarrollar horarios. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Dificultades para establecer patrones regulares de alimentación con una ingesta adecuada. El niño no regula el comer de acuerdo con sensaciones fisiológicas de hambre o saciedad y es de carácter primario (no forma parte de otros trastornos). El DSM IV consigna t. específicos como Pica y Rumiación. TRASTORNOS DEL RELACIONAMIENTO Y LA COMUNICACIÓN Involucran dificultades severas en el reracionamiento y la comunicación, combinadas con dificultades para la regulación de los procesos fisiológicos, sensoriales, atencionales, motores, cognitivos, somáticos y afectivos sin excluir alguna capacidad para la intimidad y la proximidad relacional. El DSM IV no define claramente el Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado (TGD NEO), entonces esta CD 0-3 propone la denominación de Trastorno Multisistémico del Desarrollo (TMSD) y no considera a estos
niños como parte del mismo grupo que a los niños autistas, pues la dificultad para el relacionamiento no se lo ve como algo permanente, sino como algo abierto al cambio y el crecimiento, pues el desarrollo en los menores de 3 años es potencialmente más flexible. Por otra parte, abre la posibilidad de que las dificultades para el relacionamiento, incluso severo, sean secundarias respecto de los déficits para el procesamiento motor y sensorial. Si éstos revierten, gradualmente mejorará su capacidad de relación. Trastorno Multisistémico del Desarrollo Las características definitorias son: 1. Deterioro significativo, pero no falta completa de la aptitud para comprometerse en una relación emocional y social con el cuidador primario (lo hace con formas sutiles o a intervalos). 2. Deterioro significativo en la formación, desarrollo y mantenimiento de la comunicación gestual preverbal,, simbólica verbal y no verbal. 3. Disfunción significativa del procesamiento auditivo (ej: percepción y comprensión). 4. disfunción significativa del procesamiento de otras sensaciones con reactividad excesiva o insuficiente y la planificación motriz. Existen tres patrones (que no pretenden constituir subtipos): En el APÉNDICE 2 se amplía las conductas observables para cada patrón, y se consigna una edad mínima para cada diagnóstico, pues tiene que haber alcanzado una edad cronológica en la que resulta esperable haber alcanzado las pautas del desarrollo específicas. Patrón A - más de 5 meses Niños que viven a la deriva sin relacionarse la mayor parte del tiempo, severas dificultades para la planificación motriz, les cuesta realizar gestos simples. Afecto chato, inapropiado o no modulado. Pero, a veces en el juego sensorial dan muestras de placer; si son estimulados en exceso reaccionan con rabietas. Hay un alto grado de autoestimulación y conductas rítmicas en lugar de conductas perseverativas con objetos. Tono muscular pobre, hiporreactivos a las sensaciones o selectivamente hiperreactivos (contacto, sonidos). Intervenciones que proporcionen niveles adecuados de involucramiento sensorial y afectivo, y que aborden la hiporreactividad y la dificultad para la planificación motriz se puede lograr un gradual relacionamiento y la conducta con propósito. Patrón B - más de 9 meses Se relacionan intermitentemente y son capaces de gestos intencionales simples. El afecto es efímero, con superficiales muestras de satisfacción o placer, sin disfrute ni calidez en las relaciones interpersonales sistemáticas.
Disfrutan con una actividad repetitiva o perseverativa con los objetos, no sólo con la autestimulación. Suelen ser muy rígidos y reaccionan con intensidad a cualquier cambio. Más organizados que los niños del Patrón anterior. Expresan su intencionalidad con negativismo o evitación deliberada, a menudo para controlar la cantidad de estimulación sensorial y afectiva que pueden absorver. Ampliando las secuencias interactivas, estos niños pueden progresar. Patrón C - más de 15 meses Presentan un relacionamiento más consistente y pueden ser muy reactivos a los otros, con islas de afecto y relación cálida y agradable, si bien tienden a evitar un relacionamiento continuo. Saben emplear gestos sociales simples (tender los brazos, mirar, vocalizar, intercambiar objetos) e intermitentemente, algunos complejos (tomar de la mano al progenitor y llevarlo a la puerta para salir. También se resisten al cambio y pueden ser muy perseverativos y a preocuparse mucho con ciertos objetos, pero permiten que otro se les una en su conducta perseverativa y la haga interactiva. Suelen tendera una hiperreactividad sensorial. Saben emplear algunas palabras o frases de forma simplificada. Intervenciones que promuevan el relacionamiento, el afecto y la elaboración simbólica de los afectos pueden expresar un crecimiento continuo de la intimidad, la expresión emocional y el nivel del pensamiento simbólico
EJE II – CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA RELACIÓN Las relaciones primarias de los infantes y niños pequeños no sólo influyen sobre sus creencias acerca de lo que pueden esperar en las relaciones con los otros, sino que también contribuyen al desarrollo de la personalidad. Por ello, es necesario incluir este factor en las evaluaciones, y cuando corresponde diagnosticar, es decir, caracterizar las perturbaciones observadas en las relaciones e interacciones. Los trastornos de la relación se caracterizan por percepciones, actitudes, conductas y afectos del progenitor y/o del niño que resultan en interacciones perturbadas ente ellos. No sólo hay que tener en cuenta las conductas observadas sino también la experiencia subjetiva que tiene el progenitor del niño. El Eje II se utiliza para diagnosticar las dificultades significativas y no las de magnitud leve en situaciones transitorias de estrés. Son tres los aspectos que se evalúan en una relación: Calidad Conductual de la Interacción (CCI)
En la conducta del Progenitor: sensibilidad o insensibilidad en las respuestas a las señales del infante, preocupación, regulación, predictibilidad, etc. En el Infante: respuestas aversivas, evitación, arqueo, letargo, pasividad, no responsividad, apatía. Tono Afectivo (TA) Tono emocional característico: intensidad, calidad (ansioso/tenso; irritabilidad, hostilidad). Recordemos que el afecto puede teenr un aspecto desregulador y ansióngeno (por la incertidumbre) Involucramiento Psicológico (IP) La percepción que los progenitores tienen del niño se ve en las actitudes de aquéllos, por ej., en el significado que asignan a la conducta del niño, es el modo de ver al niño, al que le atribuyen intenciones. Sus interpretaciones guardan relación con sus propias experiencias en la infancia temprana. En el APÉNDICE 1 se propone una Escala de Evaluación Global de la Relación entre Infante y Progenitor (EEG-RIP) que intenta abarcar toda la gama de relaciones asignando un valor nmérico que va desde bien adaptado (90) hasta muy deteriorado (10). Los puntajes inferiores a 40 incluyen las relaciones trastornadas, severamente trastornadas y muy deterioradas. El rango 40-70, se habla de endencias o rasgos, puede ser útil describirlas pero no necesariamente son de severidad tal como para indicar un trastorno. 90 Muy bien adaptadas Disfrute mutuo, por lo general, exentas de conflictos, promueve el desarrollo de la díada. 80 Adaptadas No hay psicopatología significativa, interacciones fecuentemente disfrutables, no se obstaculiza el desarrollo de ambos, pues la relación es “suficientemente buena”. 70 Desarregladas El desarreglo se limita a un ámbito de funcionamiento y es transitorio, el resto de la relación es razonablemente buena. Ej. Una mudanza hace que los padres estén más cansados y menos disponibles para atender al pequeño, a éste le cuesta autoregularse en un ambiente que no le es familiar
60 Significativamente desarregladas Relaciones tensas, aún considerablemente adecuadas y satisfactorias, el desarreglo no está generalizado, limitado a pocas áreas de funcionamiento, el patrón no es duradero. El nacimiento de un hermanito provoca en un infante rechazo a la comida cuando se la da su madre.
50 Desasosegadas
Conservan alguna cualidad adaptativa, pero uno o los dos experiementan malestar en la relación; si la relación no mejora, el desarrollo de la díada puede obstaculizarse. Puede no haber síntomas manifiestos en ambos. Al niño le genera un fuerte malestar el apuro de la madre al comer
40 Perturbadas Las cualidades adaptativas de la relación están en riesgo y problematizadas, se empieza a afectar la experiencia intersubjetiva de uno y/u otro. Madre y niño entran en disputas por el control e interacciones oposicionistas en varias actividades de la vida diaria.
30 Trastornadas Interaciones inadaptadas y conflictivas relativamente estables, inadecuadas para el desarrollo Madre deprimida que busca repetidamente consuelo en la criatura.
20 Severamente trastornadas La relación presenta desasosiego, patrones de interacción casi siempre conflictivos, rígidos, duraderos. Madre no establece límites sino hasta que se irrita intensamente, reacciona con violencia y el menor responde con conductas desafiantes.
10 Considerablemente deterioradas Desorganización peligrosa, existe riesgo de daño físico para el infante. Abuso físico, sexual.
Veamos ahora la clasificación diagnóstica de los trastornos de la relación: RELACIÓN SOBREINVOLUCRADA Se caracteriza por un excesivo involucramiento físico y/o psicológico Progenitor: conductas en forma de interferencias, dominio, control, exigencias inadecuadas, erotización. Ansiedad, depresión o cólera, falta de consistencia interaccional. Puede verlo difusamente como par o pareja, para que satisfaga sus necesidades propias. No lo ve como ser separado, con necesidades propias y con autonomía en desarrollo. Infante: puede asumir actitudes sumisas o desafiantes, obstinación, pasividad, irritabilidad. RELACIÓN SUBINVOLUCRADA Se caracteriza por la falta de preocupación y cuidado, o éstos son de baja calidad. El tono afectivo en ambos es restringido, retraído, triste y chato, la relación es poco vital. Progenitor: conductas insensibles a las señales del infante, escasa disponibilidad emocional. Faltas de cuidados, indiferencia, rechazo, descuido, negligencia, abandonos prolongados. Falta de consistencia entre la actitud
expresada y la cualidad real de las interacciones. No hay predictibilidad o reciprocidad en las interacciones. No refleja adecuadamente la conducta del infante a través del reflejo adecuado de los estados internos emocionales del infante. No protege del daño físico o emocional o del abuso de otras personas. Infante: aparece enfermo con frecuencia, no hay regularidad en los cuidados médicos, aspecto sucio y abandonado, puede no crecer por causas no orgánicas o haber retraso en el desarrollo de las habilides motoras y lingüísticas por la falta de respaldo ambiental. RELACIÓN ANSIOSA / TENSA Se caracteriza por interacciones tensas con poca sensación de disfrute distendido Progenitor: rasgos de ansiedad, sensibilidad a las señales acentuada, preocupaciones frecuentes acerca del infante, manipulación física del infante torpe o tensa, pobre adecuación en los niveles de actividad de ambos (escalada de interacciones desreguladoras). Suele mal interpretar la conducta y/o afecto del niño y responde inadecuadamente. Infante: puede aparecer obediente o ansioso, apegado al cuidador. Hipersensible. RELACIÓN COLÉRICA / HOSTIL Se caracteriza por interacciones tensas, rudas y abruptas, sin reciprocidad emocional ni disfrute mutuo, el tono afectivo es de hostilidad y agresión. Progenitor: insensible a las señales del infante, suele ridiculizarlo o burlarse. Proyecta sus propios sentimeintos negativos sobre el niño. Puede sentir resentimiento por las exigencias del niño (por su propia historia personal), o entender como amenazas para su propia autoridad la creciente asertividad, independencia o negatividad normal del niño. Infante: puede aparecer asustado, ansioso, inhibido, impulsivo o agresivo, exigente. Por otra parte, puede presentar conductas temerosas, vigilantes y evitativas. Puede presentar retraso en aspectos cognitivos y del lenguaje, con tendencia a la descarga impulsiva y conductas concretas. Dificultades para las abstracciones y para el manejo exitoso de los sentimientos complejos. TRASTORNO MIXTO DE LA RELACIÓN Se caracteriza por una combinación de los rasgos anteriores. RELACIÓN ABUSIVA El abuso puede ser verbal, físico y/o sexual. RELACIÓN VERBALMENTE ABUSIVA Se caracteriza por un contenido emocional abusivo severo, límites confusos y control excesivo. El progenitor tiene la intención de menospreciar, culpar, atacar, controlar en exceso y rechazar al infante. Mal interpreta las señales como reacciones negativas a su persona y reacciona ante esta atribución de culpa. El Infante puede mostrar conductas constreñidas, vigilantes o actuaciones impulsivas. Su afecto será deprimido y desrregulado.
RELACIÓN FÍSICAMENTE ABUSIVA Hay daño físico en forma de castigos o privación de cuidados básicos (alimentos, sueño, atención médica, abrigo, cuidado de la salud general, etc.). El tono emocional es de cólera, irritabilidad, hostilidad, tensión, ansiedad. RELACIÓN SEXUALMENTE ABUSIVA Falta de consideración por los límites físicos o intrusión sexual. El progenitor presenta conductas sexualmente seductoras o estimulantes con la intención de satisfacer las necesidades o los deseos sexuales del adulto. Suele no responder empáticamente a las necesidades y señales del infante debido al centramiento en sus propias gratificaciones narcisistas. El pensamiento aparece severamente distorsionado pues permite la elección del pequeño como objeto sexual. El niño puede aparecer ansioso y/o tenso, difusamente agresivo y presentar conductas impulsadas sexualmente. Hay retraso en el desarrollo de las capacidades cognitivas (fantasía, imaginación, abstracción, tendencia a no integrar el afecto, el pensamiento y la conducta).
EJE III – ESTADOS Y TRASTORNOS DEL DESARROLLO DE TIPO MÉDICO Incluye los diagnósticos médicos: DSM IV; ICD 9; ICD 10, DSM-PC 3 y las clasificaciones específicas de dada campo de la salud (fonoaudiólogos, terapistas ocupacionales, etc.).
EJE IV – ESTRESORES PSICOSOCIALES En niños pequeños hay que pensar el estrés en términos de pérdida de protección, seguridad y bienestar básico. Lo efectos del estrés son interrupciones del desarrollo, síntomas, regresiones, trauma psíquico, cambios afectivos, dificultades relacionales. Identificada la fuente del estrés, el impacto final depende de tres factores: 1. la severidad del estresor: intensidad, duración, frecuencia, de surgimiento abrupto, impredecible en su recurrencia. 2. nivel evolutivo del niño y su capacidad de recuperación 3. La capacidad de los adultos para actuar como amortiguadores, protectores, multiplicadores. Escala de Evaluación 1. No hay efectos obvios 2. Efectos leves: causan tensión o ansiedad reconocible, pero no interfieren en la adaptación general del infante. Ej. : irritabilidad, estallidos temporarios de cólera, etc.
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Diagnostic and Satistical Manual for Primary Care. Child and Adolescent Version. American Academy of Pediatrics. 1996.
3. Efectos moderados: el niño sale del carril en áreas de adaptación pero no en ámbitos nucleares. Ej. : el niño se aferra a la madre y no quiere ir al jardín
4. Efectos severos: desviación significativa en áreas de adaptación Ej. : un niñlo se sustrae en sus relaciones, parece deprimido y retraído, llora inconsolablemente, aterrorizado.
EJE V – NIVEL FUNCIONAL DEL DESARROLLO EMOCIONAL En este Eje se evalúa el nivel evolutivo alcanzado para la organización de la experiencia afectiva, interactiva, comunicativa, cognitiva motriz y sensorial. Las evaluaciones se basan en la observación directa de la interacción con cada uno de sus progenitores 4 y con la propia del observador Atención mutua: todas las edades Capacidad para demostrar interés por el mundo, mirando y escuchando cuando se le habla o conectándose cuando se lo estimula. 5+ segundos a los 3-4 meses 30+ seg. a 8-10 m. 2+ min a los 2 años 15 min a los 4 años.
Compromiso mutuo: observable entre los 3 y 6 meses Aptitud para el involucramento emocional conjunto que se advierte en la mirada, la sonrisa, la risa alegre, movimientos de brazos y piernas, que transmiten una sensación de placer y compromiso afectivo. Es una sensación de bienestar y seguridad, además de interés y curiosidad por el cuidador. Intencionalidad Interactiva y Reciprocidad: observable entre los 6 y 8 meses Aptitud para interactuar de un modo intencional, con propósitos y recíproco, iniciando y respondiendo a las señales del otro. Ej: tender los brazos para ser alzado, poner un dedo en la bioca de la madre
Son ciclos de comuniacación que se abren y cierran Esta capacidad se establece habitualmente a los 8 meses, y a medida que crece, el número y la complejidad de las interacciones aumentan 3-4 ciclos a los 8-10 meses 10-15 ciclos a los 12-16 meses 20-30 ciclos a los 24 meses 30-40 ciclos a los 3 años 50+ ciclos entre los 3 y 4 años
Comunicación representacional / afectiva: observable después de los 18 meses. 4
La consigna reside en pedirle que interactúe como lo hace habitualmente durante aprox. 10 minutos, con niños mayores de 2 años se pide que juegue con el niño.
Capacidad para utilizar representaciones mentales puestas de manifiesto en el lenguaje o en el juego dramático a fin de comunicar emociones o ideas. Ej: juega a comer, acostar al bebé, chocar autos
Después de los 30 meses hay más elaboración y utilización simple del lenguaje. Elaboración representacional: niños de más de 30 meses Capacidad para elaborar en la comunicación de escenificación y simbólica algunas ideas que van más allá de las necesidades básicas y los temas simples típicos de las primeras comunicaciones representacionales del punto anterior. Capacidad de usar la comunicación simbólica a fin de transmitir dos o más ideas emocionales a la vez, o expresar intenciones, deseos o sentimientos más complejos, no necesariamente relacionados. Ej: temas de proximidad o dependencia, separación, exploración, asertividad, cólera, orgullo o alarde. Camiones que chocan y después cargan ladrillos para construir una casa.
Diferenciación representacional I: niños de más de 36 meses Capacidad para tratar con intenciones, deseos y sentimientos complejos en el juego dramático o en otros tipos de comunicación simbólica que involucran dos o más ideas lógicamente conectadas. El niño distingue realidad de fantasía y puede pasar de una a otra con poca dificultad. Diferenciación representacional II: niños de más de 42 meses Capacidad para elaborar el juego dramático y la comunicación simbólica complejos, abordando intenciones, deseos o sentimientos también complejos El juego o la comunicación directa involucran tres o más ideas lógicamente conectadas. El niño puede tomar en cuenta los conceptos de causalidad, tiempo y espacio, es capaz de esbozar elaboraciones acerca del “cómo”, “por qué”, “qué”. Evaluación de la cualidad del juego y la interacción del niño
1. Ha alcanzado plenamente los niveles esperados 2. Está en el nivel esperado, pero: a. No funciona en este nivel en toda la gama de los afectos b. No funciona bajo estrés c. Funciona con algunos cuidadores y no con otros d. Funciona con un sostén excepcional 3. No ha alcanzado el nivel apropiado para la edad, pero sí todos los anteriores. 4. No ha alcanzado el nivel apropiado para la edad, pero sí algunos anteriores
5. No domina los niveles anteriores. 6. No aplica: el niño tiene una edad menor a la que resulta esperable la capacidad en cuestión.
