Universidad Nacional Autónoma de México Facultad de Estudios Superiores Cuautitlán Departamento de Ciencias Biológicas
UNIDAD II CITOLOGÍA DIAGNÓSTICA Programa de la Asignatura de Patología Clínica, de la Carrera de Medicina Veterinaria y Zootecnia Presenta: M en C EDV MVZ Ignacio Carlos Rangel Rodríguez Marzo 2014
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ÍNDICE Introducción ………………………………………………………………………. 01 Toma de muestras citológicas …………………………………………………. 01
Punción- aspiración con aguja fina …………………………………… 01 Raspado con hisopo ……………………………………………………. 02
Toma de líquidos ………………………………………………………..
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Fijación y Tinciones ……………………………………………………………… 03 Citología de tejidos sólidos ……………………………………………………. 04 Clasificación de la estirpe histológica ………………………………… Neoplasias de srcen epitelial …………………………………. Neoplasias de células fusiformes ……………………………..
04 05 05
Neoplasias de células redondas ………………………………. 06 Comportamiento biológico ……………………………………………… 06 Criterios generales ……………………………………………… 06 Criterios nucleares ……………………………………………… 07 Grado de diferenciación ………………………………………………… 07 Neoplasias comunes en animales domésticos ……………………………….. 09 Neoplasias de piel y tejido subcutáneo ……………………………….. 09 Neoplasias de glándula mamaria ………………………………………. 12 Neoplasias testiculares ………………………………………………….. 12 Citología Exfoliativa ………………………………………………………………. 13 Mucosa vaginal …………………………………………………………… 13 Mucosa oral ……………………………………………………………….. 15 Mucosa conjuntival y corneal ……………………………………………. 15 Mucosa ótica ………………………………………………………………. 16 Mucosa respiratoria ………………………………………………………. 16 Citología de líquidos ……………………………………………………………… 17 Efusiones …………………………………………………………………. 17 Líquido sinovial …………………………………………………………... 18 Líquido cefalorraquídeo ……………………………………………..…… 20
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ÍNDICE DE FIGURAS Figura 1.- Toma de muestras ………………………………………………… 03 Figura 2.- Tinciones citológicas ……………………………………………… 04 Figura 3.- Estirpe histológica ………………………………………………… 06 Figura 4.- Criterios de malignidad nuclear …………………………………. 08 Figura 5.- Grado de diferenciación citoplasmática ………………..………. 08 Figura 6.- Neoplasias epiteliales comunes ………………………………… 09 Figura 7.- Neoplasias mesenquimatosas comunes ……………………….. 10 Figura 8.- Neoplasias comunes de células redondas ……………………... 11 Figura 9.- Neoplasias de glándula mamaria y testículo .………………….. 12 Figura 10.- Células del epitelio vaginal ………………………………………. 14 Figura 11.- Citología de las mucosas ………………………………………... 16 Figura 12.- Características citológicas de las efusiones …………………… 18 Figura 13.- Prueba de la mucina ……………………………………………. 19 Figura 14.- Citología de líquidos ……………………………………………... 20
ÍNDICE DE TABLAS Tabla 1.- Criterios de malignidad nuclear …………………….…………….. 07 Tabla 2.- Proporción de células en las diferentes etapas del Ciclo estral en perras y en inflamación del tracto reproductor ……. 15
Tabla 3.- Características diferenciales de las efusiones …………………... 18
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UNIDAD 2.- CITOLOGÍA DIAGNÓSTICA INTRODUCCIÓN La Citología es por definición una rama de la biología que se encarga del estudio de la célula como unidad. La Citología Diagnóstica o Citopatología es un método diagnóstico que permite obtener y analizar células de cualquier parte del organismo, claro está, depende de 19,26,30 la ubicación anatómica de la lesión la facilidad o complejidad del acceso . De tal manera que las lesiones superficiales (cutáneas y subcutáneas) requerirán un menor manejo y equipo para la toma de muestra, mientras que las lesiones intracavitarias necesitarán de mayor manejo del paciente, material y equipo para la toma de muestras; siendo del uso del ultrasonido la manera más recomendada para dirigir la toma de muestra intracavitaria. Cada tejido muestra características histológicas y funcionales particulares, lo que incrementa la complejidad del estudio citológico. Sin embargo, la citología 25 considerando estas características puede dividirse en tres grandes grupos : I.- Citología de tejidos sólidos: En este grupo se localizan todos aquellos tejidos que no utilizan la descamación como método de recambio celular, tal es el caso de la dermis y sus anexos; así como los órganos cavitarios4,25. En estos casos además de la información obtenida del análisis de células aisladas, nos permite evidenciar ciertos rasgos de organización histológica que nos permiten clasificar el srcen histológico26. Así como la presencia de elementos estromales y aquellos provenientes de vasos sanguíneos (eritrocitos, leucocitos y plaquetas) para en conjunto determinar si son parte del proceso patológico, o atribuibles a la toma de muestra. el caso de citológica la citologíacon de tejidos sólidos, el método ideal para realizar el muestreo es En la Aspiración aguja delgada (ACAD), también llamada Punción- Aspiración con aguja fina (PAAF), biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), entre otras sinonimias4,10,17,19,21,22,25,30. II.- Citología exfoliativa: Se refiere al grupo de tejidos que de manera normal utilizan la descamación como su método habitual de recambio celular, ejemplo de esto son las mucosas. Por esta característica de descamación, la mayor parte de las observaciones citológicas se realizan en células aisladas, que en ocasiones forman pequeños grupos. Por esta característica y, ya que en la mayoría de las mucosas se tiene acceso directo el método de toma de muestra recomendado es el raspado con hisopo. Mientras que en las mucosas de difícil acceso como la mucosa traqueal se puede emplear como método de toma de muestra un lavado17,19,22. III.Citología En este grupo se incluye la evaluación de los líquidos manera normaldeseLíquidos: encuentran en cantidades colectables en el organismo como que sonde el líquido cerebro espinal y el líquido sinovial. Además de aquellos líquidos que incrementa de manera patológica su cantidad en el organismo, siendo el caso del líquido torácico, 26 pericárdico y abdominal. Para la toma de estas muestras es conveniente el uso una PAAF . TOMA DE MUESTRAS CITOLÓGICAS I.- Punción - Aspiración con aguja fina (PAAF) La PAAF es un método sencillo, económico, seguro y confiable. Sencillo porque requiere un mínimo manejo del paciente, en la mayoría de los casos una simple sujeción física es suficiente para llevar acabo la toma de muestra y en muy raras ocasiones requiere de sedación profunda. Es económico pues sólo requiere un mínimo de material para realizarse, una jeringa (preferentemente de 10 ml con aguja del número 21 o 22), alcohol tanto para - 1 -
realizar asepsia de la zona a muestrear, como para fijar el material citológico obtenido; algunos portaobjetos y material con que identificar la laminilla que puede ser desde cinta adhesiva y lápiz, hasta el uso de un lápiz diamante (punta de carburo de tungsteno). Es un método seguro pues está demostrado que un muestreo correcto no genera lesiones posteriores. Es rápido ya que requiere sólo un par de minutos para la toma y el tiempo de procesamiento (según el método de tinción utilizado) puede ser desde un par de minutos hasta media hora. Finalmente es confiable ya que bien interpretado nos da un diagnóstico morfológico que en más del 90% de los casos es concluyente. Obviamente este último punto depende en de la calidad y desde luego dellos entrenamiento del patólogo, lo gran quemedida le permitirá no de sublos ofrotis sobrediagnosticar hallazgos 10,17,19,21,22,30 microscópicos . También es importante recalcar que para establecer un mejor diagnóstico, es indispensable recabar una historia clínica completa y, si se sospecha de una neoplasia, se necesita 26,30 conocer el curso, tamaño, consistencia, aspecto de la tumoración y la zona de muestreo . Una vez que se ha realizado la sujeción física del paciente es necesario observar la lesión para determinar los cambios más superficiales; es decir el aspecto de la piel, posterior a esto se debe palpar para determinar la consistencia o consistencias de la lesión y decidir si se puncionará uno o varios sitios de la tumoración. Una vez que se ha decidido el sitio de toma, se procede a realizar asepsia de la zona utilizando únicamente una torunda impregnada con alcohol, tal cual se realiza para cualquier aplicación de fármaco parenteral. Se sujeta la jeringa cuidando que la aguja este fuertemente enroscada en la jeringa (para pequeña “cámara de aire” colocando el evitar de presión), puede o no0.5 dejar émbolopérdida ligeramente hacia se atrás (aprox. ml)una aunque no es indispensable. Se introduce la aguja en el tumor (figura 1A) y se procede a hacer presión negativa fuerte y sostenida por espacio de algunos segundos (hasta que aparezca material en la cubeta de la aguja); durante este lapso de tiempo se pueden realizar movimientos de adelante hacia atrás cuidando que la aguja no salga del tumor. Una vez que ha aparecido el material celular (rojizo, blanquecino, grisáceo, café, etc) en la cubeta de la aguja, se libera la presión negativa hasta que el émbolo de la jeringa quede estático, se retira del tumor, para posteriormente desconectar la aguja de la jeringa, llenar esta última con aire y volver a unir con la aguja. Finalmente el material se expulsa de manera enérgica sobre un portaobjetos y se procede a realizar los frotis10,17,19,21,22,30.
Existe una variante en esta técnica que consiste sólo en puncionar sin realizar aspiración. Algunos autores coinciden que mediante el uso de este método se reduce la posibilidad de 19,22,25
contaminación y dilución de la muestra con sangre . El método idóneo para realizar lo frotis es la técnica de “squash” (figura 1B)en la cual basta con poner otro portaobjetos sobre el portaobjetos que tiene el material celular, permitir que se extienda un poco y deslizar uno sobre otro de manera muy suave. Finalmente estos preparados deben de fijarse antes de ser teñidos17,19,21,22,30. II.- Raspado con Hisopo Este método de toma de muestras es ideal para mucosas de fácil acceso, entre las que se incluyen vaginal, conjuntival, ótica, nasal, oral y prepucial entre las más comunes. Para la toma se requiere del uso de un hisopo preferentemente largo (tipo ginecológico) previamente humedecido con dos o tres gotas de solución salina fisiológica estéril, esto con la finalidad de evitar deshidratación del material que se colecte. Posterior a esto se hace contactar el hisopo con la mucosa, para realizar delicados movimientos rotatorios sobre
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esta (figura 1C). Finalmente el material es depositado con movimientos giratorios sobre un portaobjetos para su posterior fijación (figura 1D).
Figura 1- Toma de muestras. A) PAAF la imagen muestra la extracción del material celular haciendo presión negativa. B) Esquematización de la realización del frotis mediantes “squash”, Tomado de Cowel l 2008. C) Raspado con hisopo de conjuntiva palpebral. D) Elaboración del frotis rotando gentilmente el hisopo sobre la laminilla.
III.- Toma de Muestras de Líquidos Para la colección de líquidos corporales independientemente del sitio anatómico se requiere realizar una PAAF sin realizar movimientos de adelante hacia atrás, ni redirección. Es una PAAF dirigida a un solo punto y como no se sabe el srcendel líquido, se deberá contar con dos tubos al vacío: el primero adicionado con anticoagulante, prefiriéndose el EDTA(tapón lila) ya que este no altera la morfología celular y un segundo tubo sin conservador (tapón rojo). Una vez colectada la muestra es preferible realizar un frotis directo similar al que se realiza para extendidos sanguíneos, esto con la finalidad de evitar el deterioro celular. Posteriormente se tempera y se refrigera por un espacio de tiempo preferentemente no mayor a seis horas. Según la cavidad a puncionar será el nombre que recibirá la técnica: Abdominocentesis, Toracocentesis, Perdicardiocentesis, Artrocentesis y extracción de líquido cefalorraquídeo17,19,22,25,30. FIJACIÓN Y TINCIÓN DE MUESTRAS CITOLÓGICAS Una vez que se han elaborado los frotis independientemente del método de colección, se 26,30 procederá a fijarlos, existiendo dos métodos de fijación : a) Fijación en seco: Estemétodo consiste en que una vez que se ha realizado el frotis se debe sostener en las manos y realizar movimientos de abanico para propiciar que el material celular se seque. Una vez desecado se pone en contacto con el fijador (preferentemente metanol) o bien se pueden enviarse directamente al laboratorio una vez desecadas. Este método de fijación se emplea básicamente 19,26 para realizar tinciones tipo Romanoswky (hematológicas) . b) Fijación en húmedo: una vez realizado el frotis se debe poner en contacto con el fijador (preferentemente alcohol del 96o o 70o, o bien fijador en spray) antes de que
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el material celular se seque. Esta fijación se emplea para tinciones como papanicolaou o bien hematoxilina y eosina. En sentido teórico las tinciones tipo Romanoswky (figura 2A) resaltan excelentemente el detalle citoplasmático, leucocitos y microorganismos; pero manifiestan pobre detalle nuclear. Mientras que las tinciones tipo Papanicolaou (figura 2B) resaltan excelentemente el detalle nuclear, lo que las hace muy útiles en el caso de neoplasia y una menor, aunque todavía muy buena definición citoplasmática, de leucocitos y microorganismos. Pero la decisión de19,26cual tinción emplear depende exclusivamente de la formación del citopatólogo .
CITOLOGÍA DE TEJIDOS SÓLIDOS La primera información que resulta del análisis citológico de una tumoración es la diferenciación entre procesos inflamatorios y no inflamatorios. Es decir, arroja información desde un inicio, referente a la terapéutica a aplicar en cada caso; ya que nos selecciona 25,26 candidatos a antibioterapia o bien a cirugía y/o quimioterapia respectivamente . a) Si la lesión es estrictamente inflamatoria es necesario establecer eltipo celular predominante (neutrófilos, eosinófilos, macrófagos, células epitelioides, gigantes, etc.) 10,17,21,32 con la finalidad de establecer el agente etiológico . el curso, tipo de proceso, severidad e incluso observarse b) Si la lesión no es inflamatoria, es decir son células tisulares, debe determinarse si corresponde a una hiperplasia, displasia o neoplasia. En este último caso el material celular obtenido debe valorarse para determinar primero la estirpe histológica a la que pertenecen, segundo determinar el potencial maligno de las células (comportamiento biológico), y tercero y más complicado es establecer el grado de diferenciación de las mismas10,17,21,32.
CLASIFICACIÓN DE LA ESTIRPE HISTOLÓGICA Las células neoplásicas, citológicamente al igual que histológicamente se clasifican de acuerdo al tejido del cual se srcinan; con la diferencia que en el estudio citológico la arquitectura del tejido o neoplasia no sevisualiza del todo, manifestándose como ciertas y - 4 -
muy pequeñas características de organización. Así, tenemos neoplasias de srcen epitelial, mesenquimatosas (también llamadas fusiformes) y el último grupo corresponde a las neoplasias de células redondas o dispersas10,18,25.26.27.32. I.- Neoplasias de srcen Epitelial Las neoplasias de srcen epitelial brindan gran número de células a la PAAF, aunque este evento depende en gran medida de la experiencia de quien toma la muestra. Independientemente del comportamiento biológico y del patrón estructural, comparten ciertas que inos reconocerlas como tal. células que presentan fuertes características uniones citoplasmát cas,permiten lo que visualmente se traduce enSon grandes grupos o láminas cohesivas aunque también se pueden encontrar algunas aisladas (figura 3A y B); ya que son células que histológicamente en la mayoría de los casos se encuentran sustentadas por una membrana basal. Entonces, la formación de grupos celulares fuertemente unidos es uno de los rasgos distintivos de esta estirpe. Morfológicamente están compuestas por células que van de cúbicas a planas dependiendo de su ubicación, ya sea glandular o de revestimiento respectivamente, lo que hace que la relación núcleo citoplasma sea muy variable ( 1:3 a 1:8). Adicionalmente los bordes citoplasmáticos tienden a ser muy bien definidos (figura 3A). Este grupo de neoplasias pueden presentar cantidad variable de estroma fibrovascular dependiendo el subtipo morfológico. El citoplasma difiere grandemente entre las diferentes neoplasias de este grupo con respecto a la cantidad, color, granulación y vacuolización. Su núcleo es redondo y el patrón de cromatina tiende a ser burdo conforme aumenta su potencial maligno; además de la presencia de uno o más 10,17,18,21,25,26,32,
nucleolos evidentes y de forma irregular
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II.- Neoplasias de srcen mesenquimatoso Este grupo de neoplasias puede definirse como “el tejido no epitelial del cuerpo”. Está
representado por la musculatura, tejido graso, fibroso, hematopoyético ynervioso. Por lo que su clasificación se realiza con base al tejido adulto al cual asemejan; partiendo de este hecho, en términos generales se dividen en aquellos morfológicamente identificables como “células redondas” y los de aspecto “fusiforme”. Sin embargo, la mayoría de los autores hacen referencia a neoplasias mesenquimatosas aquellas en forma de huso y dejando 4,10,18 como un rubro aparte a las células de morfología redonda . 1.- Neoplasias de células fusiformes Estas neoplasias en muchos casos a la PAAF proporcionan células individuales en lugar de racimos o láminas cohesivas, aunque ciertamente pueden algunos grupos desorganizados de células sin cohesión celular (figura 3C),encontrarse que pueden confundir al observador inexperto. Usualmente este tipo de neoplasias muestra variable cantidad de células por PAAF debido a que las células están embebidas en una matriz extracelularcomo tejido conjuntivo, colágena, matriz mixoide, cartílaginoso u osteoide entre otros; lo que permite definir el diagnóstico específico de grupo de neoplasias. Las células fusiformes tienen colas citoplasmáticas mono o bipolares, aunque probablemente la característica más prominente de este tipo celular sea la pobre definición citoplasmática, de aspecto estrellado o deshilachado (figura 3D). El núcleo va de redondeado a oval (alargado), de tamaño variable. Muchas veces estos tumores son difíciles de diagnosticar citológicamente, por las características antes mencionadas pero además, pueden confundirse con tejido de granulación, debido a que los fibroblastos jóvenes exhiben muchas características que a ojos inexpertos sugieren malignidad. Por lo que siempre es recomendable recurrir a las 4,10,18,21,27 instancias pertinentes para emitir un diagnóstico .
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2.- Neoplasias de células redondas Este tipo de tumores se derivan de células que tienen función relativamente independiente de otras células. Las células que componen a este grupo no tienen enlaces intercelulares entre sí, por lo que a través de la PAAF estas células se encuentran dispuestas de manera aislada, tienden a ser redondas u ovales (figura 3E y F) y con bordes citoplasmáticos bien definidos. Este tipo de neoplasias producen buena celularidad mediante aspiración. En este grupo se encuentran sólo cinco tipos de neoplasias: Linfoma, histiocitoma cutáneo, mastocitoma, tumor venéreo transmisible y plasmocitoma.
Figura 3.- Estirpe histológica. Ay B) Epitelio, grupos de células redondeadas fuertemente unidas. C y D) Fusiformes, grupos de células alargadas de bordes citoplasmáticos poco definidos y dispuestas aisladas y en grupos no cohesivos. E y F) Redondas, células redondeadas dispuestas de manera aislada.
COMPORTAMIENTO BIOLÓGICO La identificación de ciertas características morfológicas de las células en la inmensa mayoría de los casos permite clasificar una neoplasia como benigna o maligna. Sin embargo, estos criterios deben adaptarse a cada tejido en particular; pues su capacidad de respuesta, adaptación y regeneración son diferentes. Por lo que la designación de benignidad o malignidad debe fundamentarse en bases sólidas de patología. Los criterios de malignidad se agrupan en dos grandes rubros25,26: I.- CRITERIOS GENERALES Los criterios de malignidad generales que aunque se presentan en todas las neoplasias, por si solos no son sugestivos de malignidad ya que en otros procesos celulares no neoplásicos pueden presentarse, tal es el caso de la hiperplasia, hipertrofia y atrofia. Estos criterios generales son la presencia de hipercelularidad, que puede observarse también en la hiperplasia y la diferencia en el tamaño celular (anisocarios is) que se da en las neoplasias pero puede presentarse en la hipertrofia (células más grandes) o en la atrofia (células más pequeñas)4,18,26,27.
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II.- CRITERIOS NUCLEARES Este grupo de características son las de mayor peso para establecer el comportamiento biológico de la neoplasia (figura 4), ya que el reconocer más de tres de estas características 4,18,25,26,27 son sugerentes de un proceso potencialmente maligno . Los criterios de malignidad nuclear se condensan en la tabla 1 Tabla 1.- Criterios de malignidad nuclear Criterio Anisocariosis
Descripción Diferencia en el tamaño nuclear, generalmente está dado por un incremento en el tamaño del núcleo o macrocariosis
Aumento de relación Núcleo : citoplasma
Este evento es secundario a la macrocariosis, por ende al incrementar proporcionalmente el núcleo disminuye la proporción de citoplasma
Multinucleación
Se refiere a la presencia de varios núcleos por célula, los cuales se encuentran independientes o sobrepuestos
Moldeamientos nucleares
Son mitosis incompletas en la cual no se realizó la separación de las células hijas, por lo que los núcleos se encuentran adheridos
Patrón de cromatina
Los núcleos presentan diferentes patrones de agrupación de la heterocromatina, la cual se distribuye irregularmente tanto en el mismo núcleo como comparando con otros núcleos
Macronucléolos Nucléolos multinumerarios Nucléolos angulados
Los nucléolos son evidentes en células que de manera normal los presentan Varios nucléolos por célula
Anisonucleoliosis
Los nucléolos muestran diferente tamaño
Mitosis atípicas
Son mitosis anormales o asimétricas
Presentan proyecciones angulares; es decir no son redondos
GRADO DE DIFERENCIACIÓN Con respecto al grado de diferenciación, es importante denotar la implicación de los términos diferenciación y anaplasia. Diferenciación se refiere al grado de semejanza tanto morfológica como funcional con las células normales de las cuales se srcinaron; lo que traducido a aspectos clínicos representa un mejor pronóstico. De este modo, todas las neoplasias benignas son bien diferenciadas, mientras que las malignas varían de bien diferenciadas a indiferenciadas (figura 5A yB). Este último término, indiferenciado o poco diferenciado denota que la neoplasia está compuesta por células de aspecto primitivo, no especializado; es decir, anaplásicas. Ejemplos de estos conceptos son las neoplasias malignas derivadas de piel, como el carcinoma epidermoide; el cual si muestra evidencia de queratinización en su citoplasma se considera bien diferenciado (figura 5E); o los mastocitomas en los cuales la cantidad de gránulos marca el grado de diferenciación (figura 5C y D). Así como en las neoplasias derivadas de epitelio secretor, las vacuolas 26 intracitoplasmáticas indican que son bien diferenciadas .
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Figura 4.- Criterios de malignidad nuclear. A) Anisocariosis marcada (flecha) por macrocariosis , Diff Quik 400x. B) Binucleación (flecha), diferentes patrones de cromatina, Papanicolaou 1000x. C) Moldeamientos nucleares (flecha), los núcleos muestran nucléolos angulados, Papanicolaou 400x. D) Anisocariosis, aumento de la relación núcleo citoplasma y diferentes patrones de cromatina, Papanicolaou 1000x. E) Aumento de la relación núcleo citoplasma, nucléolos evidentes, varios nucléolos angulados con anisonucleoliosis, Papanicolaou 1000x. F) Anisocariosis, al centro se identifica una mitosis atípica o asimétrica, Papanicolaou 1000x.
Figura 5.- Grado de diferenciación citoplasmática. A) Melanoma bien diferenciado, es evidente la presencia de gránulos dorados en el citoplasma, Papanicolaou 1000x. B) Melanoma pobremente diferenciado, los citoplasmas no muestran gránulos de melanina, Diff Quik 1000x. C) Mastocitoma bien diferenciado, abundantes gránulos basófilos intracitoplasmáticos, Diff Quik 1000x. D) Melanoma pobremente diferenciado, nótese la ausencia de gránulos en el citoplasma, Wrigth 1000x. E) Carcinoma de células escamosas bien diferenciado, lámina de células cohesivas con queratinización citoplasmática (flecha), Papanicolaou 1000x.
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NEOPLASIAS COMUNES EN ANIMALES DOMÉSTICOS I.- NEOPLASIAS DE LA PIEL Y TEJIDO SUBCUTÁNEO Dentro de las neoplasias epiteliales encontradas a este nivel con mayor frecuencia tenemos4,10,23,25,28,32,33: a) Epidermis: Esta porción de la piel está compuesto por un epitelio plano escamoso queratinizado, por lo que la neoplasia epidérmica que se presenta con mayor frecuencia es el carcinoma células escamosas. Esta neoplasia conformadaypor epitelio escamoso con desarrollodeasincrónico con abundantes criteriosestá de malignidad diferentes grados de queratinización citoplasmática (figura 6A y 6B). b) Dermis (anexos de piel): A nivel de dermis existen múltiples estructuras, de las cuales es factible que se desarrolle una neoplasia. Sin embargo las más comunes se desarrollan a partir de glándulas sebáceas (adenoma sebáceo y hepatoide), de folículos pilosos (quiste epidermoide) y de epitelio de reserva (tumor de células basales) 1.- Adenoma sebáceo: Se caracteriza por la presencia de grupos cohesivos de células redondeadas con abundante citoplasma vacuolado (sebocitos) rodeadas por células basales (figura 6C). 2.- Adenoma hepatoide: Es común encontrar grupos de células redondeadas, unidas entre sí y con abundante citoplasma de aspecto granular, núcleos redondos y monomorfos. Además de la presencia de células basales a la periferia (figura 6D). 3.Quiste epidermoide: En anucleadas esta entidad benigna gran cantidadAdemás de células escamosas queratinizadas, y sin atípiasseenpresenta grupos sobrepuestos. de material proteináceo laxo y en ocasiones algunos macrófagos (figura 6E). 4.- Tumor de células basales: Son altamente celulares, compuestas por pequeñas células (el doble de un eritrocito). Son redondas con núcleo redondo, hipercromático y monoformo; y muy escaso citoplasma. Estas células se disponen en láminas y cordones (figura 6F).
Figura 6.- Neoplasia epiteliales comunes. A y B) Carcinoma de células escamosas bien diferenciado. Binucleaciones y queratinización citoplasmática (flecha), Papanicolaou 1000x. C) Adenoma sebáceo. Grupos de Sebocitos bien diferenciados, Papanicolaou 1000x. D) Adenoma hepatoide, células hepatoides bien diferenciadas delimitadas por epitelio basal (flecha), Wirgth 1000x. E) Quiste epidermoide, células escamosas sobrepuestas, Papanicolaou 1000x. F) Tumor de células basales, Papanicolaou 1000x
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Citológicamente, al igual que por histopatología es difícil establecer un diagnóstico preciso de las neoplasias de células fusiformes, justamente debido a esta morfología celular. Sin embargo apoyados en el largo y grosor de las caudas citoplasmáticas, las variaciones en el patrón de cromatina, en el aspecto y cantidad de la matriz en la que se encuentran inmersas las células tumorales puede elaborarse el diagnóstico con mayor precisión. Las neoplasias mesenquimatosas de células fusiformes más comúnmente diagnosticadas a nivel de piel son los fibrosarcomas, hemangiosarcomas, hemangiopericitomas y 4,10,16,23,25,28,32,33 rabdomiosarcomas. Además de los melanomas y los lipomas .
Figura 7 .- Neoplasias mesenquimatosas comunes. A) Fibrosarcoma, Diff QuiK, 1000x. B) Hemangiosarcoma, nótese la formación de luces vasculares, Papanicolaou 1000x. C) Hemangiopericitoma, células fusiformes cortas de bordes citoplasmáticos deshilachados, Papanicolaou 1000x. D) Rabdomiosarcoma, células plemórficas de citoplasma eosinofílico y granular, multinucleación (flecha), Papanicolaou 1000x. E) Melanoma, las células presentan moderada cantidad de pigmento, al centro un melanófago, Papanicolaou 1000x. F) Lipoma, grupo de adipocitos maduros bien diferenciados, Papanicolaou 100x.
1.- Fibrosarcoma: Se caracteriza por la presencia de moderada celularidad compuesta por células fusiformes bipolares largas a pleomórficas con anisocariosis marcada e incremento de la relación núcleo-citoplasma (figura 7A). Estas se disponen aisladas o en grupos no 10,28. cohesivos, donde es posible identificar una muy delicada matriz colagenizada 2.- Hemangiosarcoma: La morfología celular es típica de cualquier sarcoma, no hay matriz y se debe identificar entre los grupos de células fusiformes, la formac ión de luces vasculares (figura 7B). En el fondo se muestran eritrocitos, puede haber eritrofagia y hemosiderosis. 3.- Hemangiopericitoma: Las células fusiformes tienden a ser ligeramente más cortas que en los casos anteriores, el citoplasma es mucho más basófilo y el aspecto deshilachado es prominente. Puede haber células multinucleadas. Dado su srcen vascular, las células fusiformes se entremezclan con eritrocitos (figura 7C). 4.- Rabdomiosarcoma: En este caso se detecta una mezcla de células fusiformes a pleomórficas, los núcleos muestran anisocariosis marcada con cromatina muy contrastante. Los citoplasmas son densamente eosinofílicos, algunos de ellos muestran pequeñas vacuolas localizadas perinuclearmente. Es factible observar células multinucleadas, en forma de “araña” y “en asa” (figura7D).
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5.- Melanoma: Son células que morfológicamente pueden parecer las tres estirpes histológicas. Los núcleos son eucromáticos con un nucléolo prominente y los citoplasmas 16 con cantidad variable de gránulos café, según el grado de diferenciación (figura 7E) . 6.- Lipoma: Están conformados por adipocitos maduros, bien diferenciados y con núcleo inconspícuo. Estos se disponen en grandes grupos entremezclados con capilares sanguíneos (figura 7F)
Figura 8.- Neoplasias comunes de células redondas. A) Aspecto macroscópico del linfoma, las fechas señalan linfadenomegalia. B) Linfoma, abundantes lifoblastos atípicos con anisocarisosis y nucléolos evidentes, Diff Quik 400x. C) Mastocitoma bien diferenciado, nótese la presencia de abundantes gránulos basófilos en el citoplasma, Wright 1000x. D) Tumor venéreo transmisible, anisocitosis marcada, nucléolos evidentes y abundantes vacuolas intracitoplasmáticas, Diff Quik 400x. E) Histiocitoma en regresión, abundantes células redondas de aspecto macrofágico entremezcladas con linfocitos (flechas) Papanicolaou 400x. F) Plasmocitoma, células redondeadas con núcleo tendiente a ser excéntrico y citoplasma densamente basofílico con aspecto de célula flama (flecha) Diff Quik 1000x.
Finalmente el grupo de neoplasias de células redondas, corresponde a un grupo de neoplasias con una frecuencia elevada de presentación, siendo en orden decreciente linfomas, mastocitomas, tumor venéreo transmisible, histiocitomas y plasmocitoma4,8,10,12,23,25,28,32,33: 1.- Linfoma: En esta neoplasia se presenta abundante celularidad compuesta por células redondas y monomorfas, mismas que se distribuyen de manera aislada y que corresponden a linfocitos o linfoblastos con criterios de malignidad (figura 8A y B). 2.- Mastocitoma: es una neoplasia altamente celular compuesta por células redondas con cantidad variable de gránulos basófilos intracitoplasmáticos, entremezclados con gruesos haces de colágena. Además de eosinófilos, neutrófilos y eritrocitos (figura 8C). 3.- Tumor Venéreo Transmisible: Este tipo de neoplasias son altamente celulares. Las células redondas muestran la gran mayoría de los criterios de malignidad. La cromatina tiende a ser acordonada y característicamente los citoplasmas se encuentran finamente vacuolados, además de observarse abundantes eritrocitos (figura 8D). 4.- Histiocitoma: Estas neoplasias están conformadas por células de aspecto macrofágico, muestran núcleos tendientes a ser hendidos; los citoplasmas muestran vacuolas de tamaño
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variable, presentan abundantes mitosis atípicas cuando están en desarrollo y como son autolimitantes, cuando están en regresión presentan linfocitos (figura 8E ). 5.- Plasmocitoma: Son neoplasias moderadamente celulares, las características diferenciales incluyen núcleo en localización excentríca, citoplasmas densamente basofílico, puede o no presentar zona clara paranuclear y puede mostrar en el reborde 8 citoplasmático tonos rojizos denominándose células flama (figura 8F) . II.- NEOPLASIAS DE GLÁNDULA MAMARIA La citología los de lapreparados, glándula mamaria muy diversa, por lo que se cuidadoso al analizar ya queespueden coexistir áreas de debe tejidoser sinmuy alteraciones, inflamatorio, quístico, hiperplásico, con neoplasia benigna y maligna en tumores de más de 5 cm de diámetro. Las neoplasias de glándula mamaria se pueden clasificar en adenomas (figura 9A) aquellas que muestran sólo láminas de células monoformas, las cuales exhiben mínimos criterios de malignidad. Mientras que los carcinomas (figura 9B) presentan más de tres criterios de malignidad nuclear. Tanto los adenomas como carcinomas pueden o no presentar células miopiteliales dándoles la connotación de simples o complejos respectivamente. Finalmente es factible detectar elementos sarcomatosos, matriz osteoide 1 y osteoclastos (figura 9C) considerándose como tumor mixto .
Figura 9 .- Neoplasias de glándula mamaria y testículo. A) Adenoma mamario, grupo de células epiteliales monomorfas con discretos nucléolos, Papanicolaou 1000x. B) Carcinoma mamario, nótese el incremento de la relación núcleo citoplasma, nucléolos evidentes, angulados y multinumerarios, Papanicolaou 1000x. C) Tumor mixto mamario, se presentan grupos de células epiteliales y al centro dos osteoclastos, Papanicolaou 1000x. D) Testículo, seminoma, proliferación de epitelio germinal con marcadas características de malignidad, Papanicolaou 1000x. E) Testículo, Tumor de células de Leydig, nótese los citoplasmas abundantes y vacuolados, además de finos nucléolos (flechas), Papanicolaou 1000x. F) Testículo, tumor de células de Sertoli, Papanicolaou 1000x.
III.- NEOPLASIAS TESTICULARES Este grupo de neoplasias no son de presentación común. Son por lo general unilaterales, indoloras y pueden ser clasificadas en tres rubros principalmente. Neoplasias de células germinales denominadas seminomas (figura 9D), conformados por abundantes células redondas con cohesividad variable y anicocariosis marcada con cromatina gruesa granular, - 12 -
multinucleación y mitosis atípicas. En segundo término se encuentran las neoplasias de células intersticiales (de células de Leydig) los cuales son moderadamente celulares (figura 9E), las células son ovoides, con abundante citoplasma vacuolado y por lo general exhiben pocos criterios de malignidad. Finalmente como tercer rubro se encuentran las neoplasias de células sustentaculares (de Sertoli) compuestas por moderada cantidad de células tendientes a ser alargadas con núcleo redondeado, monomorfo y en posición excéntrica (figura 9F). En todos los casos es evidente la ausencia deespermatogénesis3,10,11,15,26. CITOLOGÍA EXFOLIATIVA En este rubro se evalúa principalmente la celularidad de las mucosas, la mayor parte de estas mucosas presentan una celularidad constante, independiente del estatus hormonal. A diferencia de la mucosa vaginal la cual sufre cambios en la cantidad y tipo celular según 2,3,7,11,25 la concentración en sangre de las hormonas reproductivas . MUCOSA VAGINAL La citología vaginal se puede utilizar en todas las especies, aunque su mayor aplicación ha sido en perras, ya que por su relación directa con los niveles de hormonas reproductivas (estrógenos y progesterona) es utilizada para evaluar de una manera sencilla y rápida el estatus hormonal de la hembra, tanto para establecer las diferentes etapas del ciclo estral como en este, infecci ones y/o neoplasias. células conformanenel epitelio vaginalalteraciones tienen características distintivas según el Las estadio de que maduración que se encuentren (figura 10), cada una de ellas tiene diferentes implicaciones por lo que es necesario conocer su morfología. Células basales: Son las células más pequeñas y profundas del epitelio miden entre 13 y 20 µm, son redondeadas con un gran núcleo redondeado y funcional, con escaso citoplasma basófilo y con una relación núcleo citoplasma 1:1. Se encuentran adheridas a la membrana basal y de ellas depende el mantener la celularidad de esta mucosa; es decir corresponde al epitelio germinal. Por esta característica, estas células se encuentran presentes durante toda la vida de la hembra, ya que no responden al estímulo de las hormonas reproductivas. Sin embargo su presencia en los preparados citológicos es muy rara, puesto que están recubiertas por los otros estratos (figura 10). Las únicas situaciones en las que podemos encontrarlas son por un lado que no exista estímulo hormonal (hembra prepúber o castrada) y segundo que presente una inflamación que produzca una exfoliación excesiva (vaginitis ulcerativa). Células parabasales: Son levemente más grandes que las células basales (figura 10), miden alrededor de 25 µm. Son redondeadas a ligeramente ovales, con núcleo redondeado y grande (prácticamente del mismo tamaño que las basales ) y de aspecto vesiculado. Comparativamente con mayor cantidad de citoplasma que las basales, con una relación núcleo citoplasma de 1:3. Estas células tampoco están condicionadas al estímulo de las hormonas reproductivas. Sin embargo, debido a la proliferación de otros estratos durante el ciclo estral su cantidad es variable. Células intermedias: Son células ligeramente más grandes que las parabasales (dos veces aproximadamente) su tamaño fluctúa entre los 20 a 40 µm y esta variación se deriva de la cantidad de citoplasma pues las más profundas que están en contacto con las células parabasales son ovoides y son reflejo de una baja actividad estrogénica (figura 10). - 13 -
Mientras que las más grandes muestran abundante citoplasma de forma poliédrica, mismo que responde a un mayor estímulo por parte de los estrógenos. Por su parte los núcleos son redondeados, vesiculados muy similares a los de las parabasales. Dentro de las células intermedias existe otra variante morfológica denominada como “células naviculares” o en forma de barca.Estas son intermedias grandes que por efecto de progesterona adelgazan su citoplasma, lo que hace que sus bordes se plieguen. Células superficiales: Son las células de mayor tamaño en el epitelio vaginal, miden entre 40 y 60 µmLos y muestran abundante citoplasma de bordes apetencia eosinofílica. núcleos son muy pequeños, algunos de ellosangulares aún viablesy ycon otros más en picnosis; por lo que se denominan superficiales nucleadas no cariopicnóticas y cariopicnóticas respectivamente, siendo reflejo de la actividad estrogénica incrementada. Finalmente cuando las concentraciones de estrógenos llegan a su pico máximo estas células superficiales pierden el núcleo denominándose superficiales anucleadas o escamosas (figura 10).
Figura 10.- Células del epitelio vaginal. Se muestran los diferentes tipos de células vaginales comparando su estructura histológica (izquierda) con su aspecto citológico (derecha).
Para valorar adecuadamente un preparado citológico se debe tener en cuenta la historia clínica, la cual debe de manifestar por lo menos el aspecto de los genitales externos y la conducta de la hembra, y de ser posible la fecha del último celo. Una vez que se cuenta con estos elementos se procede a revisar el preparado citológico con la finalidad de establecer un índice de maduración; el cual no es más que un conteo de 100 a 300 células del epitelio vaginal expresado en porcentaje. Cada etapa del ciclo estral se caracteriza por el predominio de alguno de los tipos celulares del epitelio (tabla 2). Si al examinar el preparado citológico se concluye que existe una inflamación vaginal, no se podrá establecer el índice de maduración; ya que la celularidad será reflejo del proceso patológico y no de la actividad hormonal. En este caso se deberá diferenciar de la piometra, ya que en esta si se exhibe un patrón hormonal, puesto que existen niveles altos de progesterona existirá un
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predominio de células intermedias. Finalmente es factible evidenciar neoplasias en esta localización, siendo la más común el tumor venéreo transmisible (TVT) y en menor proporción por extensión anatómica puede detectarse un carcinoma de células transicionales proveniente de vejiga urinaria. Las neoplasias de músculo liso (leiomiomas vs leiomiosarcomas) son comunes en vagina; sin embargo se localizan en la pared muscular y rara vez invaden la mucosa por lo que su presencia en el frotis vaginal es muy poco común2,3,7,8,11,25. Tabla 2.- Proporción de células en las diferentes etapas del ciclo estral en perra y en inflamación de tracto reproductor. Indice de maduración
Otros elementos
Condición fisiopatológica
Parabasales
Intermedias
Superficiales nucleadas
Superficiales anucleadas
GR
GB
Bacterias
Anestro Proestro inicial
++++ +++
++ +++
+ +
+
+++
-/+ ++
-/+ -/+
Proestro medio Proestro tardío Estro Diestro
++
++++
++
+
+++
++
-/+
+ +
+++ ++ +++
+++ +++ +++
++ ++++ ++
++ -/+ -/+
++ ++
-/+ -/+ -/+
Vaginitis +++ ++ ++ +++ + +++ +++ Piometra + ++++ + + -/+ +++ +++ Escala de cruces: += escasas, ++=moderadas, +++= abundantes, ++++= muy abundantes
En los últimos años el uso de la citología exfoliativa se ha incrementado notablemente, no restringiéndose sólo a la mucosa vaginal, ya que a través del estudio de este tipo de muestras se puede diagnosticar entidades patológicas, principalmente para la detección de inflamación con o sin participación de microorganismos y neoplasia. MUCOSA ORAL Esta conformada por epitelio plano escamoso, siendo una mezcla de células superficiales e intermedias, las cuales coexiste conuna flora bacteriana mixta compuesta por cocos y bacilos ; además de una bacteria saprófita de orofarínge, denominad a Simonsiella sp (figura .
11A) Las de causas másulcerativas comunes por cuales se7,10,25 decide presencia lesiones o delas tumoraciones . muestrear esta mucosa son la MUCOSA CONJUNTIVAL Y CORNEAL Esta mucosa presenta dos patrones celulares diferentes. Por un lado, la conjuntiva palpebral que está compuesta por células de epitelio columnar y células caliciformes entremezcladas con moco y por otro lado, la conjuntiva vulvaren la que se observan células caliciformes y epitelio plano escamoso (figura 11B). Este último se continúa hasta la córnea. Los cuadros inflamatorios a este nivel (conjuntivitis) independientemente de la causa estas asociados a la presencia de neutrófilos, que pueden estar degenerados en el caso de infecciones bacterianas y micóticas y no degenerados en caso de infecciones virales como por ejemplo distemper canino. Adicionalmente puede detectarse la presencia de neoplasias siendo entre las más comunes el carcinoma de células escamosas, los melanomas y los linfomas7,25.
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MUCOSA ÓTICA Este tipo de muestras son moderadamente celulares y en su mayor parte están conformadas por epitelio plano escamoso queratinizado entremezclados con un material seruminoso, no se detecta la presencia de leucocitos y microorganismos. Las otitis se caracterizan por un marcado incremento en la descamación celular con mayor secresión seruminosa y cantidad variable de neutrófilos. Es posible identificar la presencia de bacterias, Malassezia pachydermatis (figura 11C), o bien ectoparásitos como Demodex canis, Otobius megnini, Notoedres cati entre otros. Las alteraciones neoplásicas también
pueden observarse plasmocitomas7,10,21,31.
siendo
comunes
los
carcinomas
ceruminosos
y
los
MUCOSA RESPIRATORIA La celularidad del tracto respiratorio cambia según la porción que sea colectada, por ejemplo la cavidad nasal se caracteriza por epitelio plano escamoso entremezclado con algunos leucocitos y una flora bacteriana mixta. A nivel de cornetes y senos nasales el predominio es el epitelio cilíndrico ciliado (figura 11D), y en bronquios se adicionan abundantes macrófagos (figura 11E), hasta llegar a alveolos en donde se observan finos hilos de moco alveolar denominados espirales de Curshmann (figura 11D). Este tipo de muestras son excelentes para detectar inflamación ya sea asépticas o con participación de microorganismos; además de neoplasias primarias de epitelio respiratorio como son el carcinoma de células escamosas en la porción anterior y en bronquios carcinoma 5,7
bronquiolo alveolar .
Figura 11 .- Citología de las mucosas. A) Oral, célula escamosa con Simonsiella sp en su citoplasma, Diff Quik 1000x. B) Conjuntiva, epitelio plano entremezclado con neutrófilos degenerados y bacterias cocoides, Diff Quik 1000x. C) Ótica, epitelio plano escamoso y Malassezia sp (flecha), papanicolaou 1000x. D) Nasal, célula cilíndrica ciliada y neutrófilos, Papanicolaou 1000x. E) Bronquial, macrófagos entremezclados con material proteináceo, Papanicolaou 1000x. E) Alveolar, material proteináceo denso, neutrófilos y espirales de Curshmann (flecha), Papanicolaou 100x.
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CITOLOGÍA DE LÍQUIDOS En condiciones normales existen cantidades variables de líquidos en las diferentes cavidades corporales, los cuales están dentro un delicado equilibrio entre su producción y eliminación y la cantidad presente es reflejo directo de la función del mismo. De esta manera, en cavidades corporales como la torácica, pericárdica y abdominal; la cantidad de líquido presente es muy escaso, debido a que su función es servir como medio de protección o “lubricación” para evitar lesión tisular por efecto de la fricción secundaria al
movimiento de las vísceras. Este líquido es un dializado plasmático que tiene características fisicoquímicas muy similares al plasma con excepción de las proteínas, las cuales son relativamente bajas (< 2.5 g/dl). El incremento patológico en la cantidad de este líquido se denomina efusión y la evaluación citológica tiene por objetivo determinar la causa de la efusión6,20,24,25,29. Por otro lado existen líquidos en cantidades colectables sin necesidad de un cuadro morboso, los cuales tienen características muy diferentes a los líquidos cavitarios ya que tienen funciones muy precisas, tal es el caso del líquido sinovial y el líquido cefalorraquídeo (LCR). Como en todos los casos el examen citológico permitirá evidenciar la causa de su 6,20,24,25,29 incremento o cambio de características bioquímicas . Las efusiones corporales según sus características fisicoquímicas y citológicas pueden ser divididos en tres grandes grupos según su srcen: trasudados simples, trasudados modificados exudados. Los dos primeros resultados de trastornos hemodinámicos asociados a ycambios de presiones oncóticasson e hidrostáticas y los exudados son resultado 6,20,24,25,29 de un incremento en la permeabilidad vascular . Trasudado simple: Esta efusión es secundaria a una disminución de la presión oncótica vascular. Es decir se asocia a una hipoproteinemia por hipoalbuminemia severa (< 1.0 g/L DUNCAN), la cual puede ser de muy variados orígenes desde falta en su aporte, enteropatía, insuficiencia hepato-renal o pancreática exócrina. Es decir, la estructura de los vasos sanguíneos esta inalterada. Son líquidos muy transparentes con escasa proteína (<2.5 g/dl) y por ende baja densidad (<1.018) (tabla 3) y escasa celularidad. (<1500 cel/µl), siendo principalmente linfocitos y células mesoteliales (figura 12A). Trasudado modificado: Se les denomina trasudados modificados a aquellas efusiones que se srcinan por trastornos hemodinámicos diferentes a la hipoalbuminemia. En este rubro se considera incremento de la del presión comopresenta en la insuficiencia cardiaca un o bien por disminución drenehidrostática linfático. De vascular tal forma que una cantidad de proteína superior a 2.5 g/dl (con un rango de 2.5 a 75 g/dl) y moderada celularidad de entre 1000 a 7000 cel/µl (figura 12C). Por tanto, el criterio más importante para diferenciar entre un trasudado simple y uno modificado (tabla 3) es la cantidad de proteína. Exudado: Esta efusión es resultado de un incremento en la permeabilidad vascular asociado en la mayor parte de los casos a inflamación, y en mucha menor proporción a neovascularización o anafilaxia. Estos exudados por lo general son altos en proteína (> 3.0 g/dl) y con conteos celulares muy altos (>7000 cel/µl) con predominio de neutrófilos (figura 12B). Por tanto, el criterio más importante para diferenciar entre un trasudado modificado y un exudado es la celularidad (tabla 3).
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Tabla 3.- Características diferenciales de las efusiones TRASUDADO SIMPLE
EXUDADO
CARACTER STICAS F SICAS: Acuoso, incoloro y transparentes Sin olor (depende de la especie) Densidad < 1.018
CARACTER STICAS F SICAS: Espeso, turbio y de diferentes colores Olor desagradable Densidad > 1.018
No coagula CARACTER STICAS QU MICAS: pH tendiente a ser neutro Proteína < 2.5 g/dl
Coagulación parcial o total CARACTER STICAS QU MICAS: pH tendiente a ser ácido Proteína > 3.0 g/dl
CARACTER STICAS MICROSC PIC AS: Conteo total de células nucleadas < 1500 cel/µl Mesoteliales, macrófagos, linfocitos Escasos neutrófilos no degenerados
CARACTER STCAS MICROSC PIC AS: Conteo total de células nucleadas > 7000 cel/µl Principalmente neutrófilos degenerados o no degenerados Otros leucocitos según cada caso
LÍQUIDO SINOVIAL El diagnóstico de la enfermedad articular se basa tanto en la historia clínica, como en los hallazgos a la exploración física; además del uso de diferentes métodos diagnósticos como son la radiología, cultivos bacteriológicos, serología y el análisis del líquido sinovial entre los métodos de laboratorio más utilizados. El análisis del líquido sinovial debe incluir las características físicas resaltando la apariencia del fluido; así como su consistencia (viscosidad), determinación de proteínas, conteo total de células nucleadas y evaluación microscópica12,20,24,25,29. Apariencia: Normalmente el líquido sinovial es transparente a ligeramente turbio, es incoloro a amarillo pálido. Si el líquido se torna turbio sugiere incremento en la cantidad de células, lo que se asocia a inflamación. Puede o no tener cambios de color, lo más común es que se torne rojizo, por lo que se debe diferenciar una hemartrosis de una hemorragia - 18 -
iatrogénica. En la primera el color es difuso, mientras que en la iatrogenica está parcialmente mezclado dando la apariencia de hilos rojizos. Adicionalmente este líquido presenta una característica muy particular que lo diferencia del resto de los líquidos, que es la tixotropía. Este fenómeno le confiere la capacidad de formar un gel en estado de reposo y cuando se vuelve a mover recupera su apariencia líquida. Viscosidad: En condiciones normales el líquido sinovial es viscoso por su alta concentración de ácido hialurónico (mucina). Por lo que se debe evaluar esta propiedad viscosa formando estrías al separar la aguja de la jeringa, las cuales por lo general alcanzan una longitud Esta de más de 2.0 cm, normal, disminuida yo se marcadamente disminuida. disminución dereportándose la propiedadcomo viscosa es patológica asociada a inflamación. Otra manera semicuantitativa de evaluar esta propiedad es a través de la prueba de la mucina (figura 13), la cual consiste en colocar una parte de líquido sinovial con 4 partes de ácido acético glacial al 2.5%.El ácido tiende a coagular la mucina, de tal manera que podemos obtener diferentes resultados:
Normal/ buena calidad: Formación de un coágulo firme y el líquido adyacente es transparente. Moderada calidad: Formación de un coágulo suave y el líquido es ligeramente turbio. Mala calidad: el coágulo es friable y el líquido es turbio. Muy mala calidad: No hay formación de coágulo y el líquido es muy turbio. Figura 13.- Prueba de la mucina. La imagen muestra coágulo de modera calidad
Se debe considerar que la adición de EDTA como anticoagulante altera el resultado de esta prueba, debido a que el EDTA degrada el ácido hialurónico. Concentración de proteína: La cuantificación de proteína por lo general se realiza por refractometría, aunque pueden utilizarse los métodos de bioquímica clínica (espectrofotometría), fluctuando entre 1.8 a 4.8 g/dl. Cuando existe inflamación incrementa notablemente la cantidad de proteínas. Conteo total de células nucleadas: Esta determinación puede hacerse de manera manual mediante el uso del hemocitómetro o a través de un contador automatizado. La cantidad normal de células fluctúa entre 500 a 3000 cel/µl. Evaluación citológica: La evaluación citológica representa la parte más importante del examen del líquido, ya que con sólo una gota se puede obtener suficiente información del tipo de artropatía. Lo primero que se tiene que considerar es la cantidad de células, es decir si es adecuada o está incrementada y evaluar la proporción de células; ya que de manera normal existe un predominio de linfocitos, seguido por macrófagos y en mucha menor proporción (<10%) neutrófilos (figura 14A). A continuación se debe evaluar el aspecto de la mucina, misma que se aprecia como un material proteináceo muy denso y homogéneo, en el que están inmersas las células. Dada esta viscosidad las células se distribuyen formando líneas. A diferencia de cuadros inflamatorios en los que la mucina se aprecia como un material fibrilar y las células se distribuyen de manera aleatoria. Pudiendo identificarse si la artropatía es degenerativa, inflamatoria, inmunomediada o neoplásica (figura 14B y C).
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LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO La citología del Líquido cefalorraquídeo (LCR) es una herramienta útil dentro del protocolo diagnóstico de las enfermedades neurológicas, en asociación directa con los datos de la historia clínica y los estudios de imagen. Pudiendo ser útil también en pacientes que presentan dolor en cuello y en aquellos con fiebre de srcen inexplicable. El manejo de este líquido es complicado, puesto que tiene concentraciones muy bajas de proteína, lo que trae como consecuencia que las células se lisen muy rápidamente. Considerándose como tiempo óptimo de procesamiento no más de 30 minutos. La evaluación consiste en determinar apariencia,microscópica la cantidad6,9,14,20 de proteína, el conteo total de células nucleadas y por supuesto lalaevaluación . El LCR es incoloro a ligeramente amarillento y transparente, ya que el conteo celular es muy bajo (< 8.0 cel/µl) y estas células prácticamente corresponden a linfocitos (figura 14D). Por su parte la cantidad de proteínas es extraordinariamente baja fluctuando entre 14 y 46 mg/dl, lo que hace difícil su determinación mediante el uso de tiras reactivas o bioquímica clínica, utilizándose en este caso a la electroforesis. Cuando existen alteraciones en sistema nervioso central existen cambios en el color y en el aspecto, ya que tienden a ser rojizos en las hemorragias y cuando existe un incremento en la cantidad de células nucleadas o pleocitosis el LCR se torna turbio. Las pleocitosis pueden ser neutrofílicas cuando existen >50% de neutrófilos, pleocitosis linfocítica si presenta >75% de linfocitos y mixta si muestra proporciones similares de neutrófilos y mononucleares (14 E y F).
Figura 14 .- Citología de líquidos . A) Líquido sinovial sin alteraciones, nótese la linealidad de las células, sugerente de mucina de buena calidad, Papanicolaou 100x. B) Líquido sinovial, artritis degenerativa, macrófagos y mucina de parcialmente degradada y de aspecto fibrilar (flecha), Papanicolaou 1000x. C) Líquido sinovial, artritis séptica, neutrófilos degenerados y mucina degradada (flecha), Papanicolaou 1000x. D) LCR sin alteraciones, se muestran linfocitos, Wrigth 1000x. E) LCR pleocitosis mixta, macrófagos y neutrófilos, Papanicolaou 1000x. F) LCR, pleocitosis neoplásica, abundantes células neoplásicas con anisocariosis, Papanicolaou 1000x.
En conclusión, la Citología diagnóstica es una herramienta diagnóstica de gran utilidad en la práctica de la medicina veterinaria, porque proporciona al médico clínico un diagnóstico morfológico, el cual le permitirá tomar las medidas terapéuticas más adecuadas para cada caso.
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