26/04/2010
1
CIRUGIA ENDOCRINA TIROIDES
2 3 4
5
Nódulo tiroideo Nódulo. Indicaciones Q según PAAF • Citología sospechosa o dx de Ca • Patrón folicular densamente celular( Tm Fol?) • Cels oxifílicas (TM de cels de Hürtle) • Quistes puncionados y recidivados • Bocios que aumentan rápidamente de tamaño • Sospecha de malignos aún con PAAF benigna • Síntomas compresivos o deformidad estética • Ecografía sospechosa de malignidad • Microcalcificaciones • Bordes irregulares o microlobulados • Ausencia de halo periférico • Nódulo sólido hipoecogénico • Hipervascularización caótica intranodular • Crecimiento fuera de la cápsula tiroidea, invasión de la musculatura pretiroidea, o infiltración del nervio recurrente laríngeo. • Adenopatías laterocervicales, s/t si apariencia redondeada, sin hilio, cambios quísticos, microcalcificaciones o hipervascularización caótica.
6
7
8
9
10
11
• PRUEBAS COMPLEMENTARIAS • Gammagrafía con Tc99m: es la prueba diagnóstica de elección si la TSH está suprimida. – Ayuda en la localización de tejido tiroideo ectópico, y en los BMN con extensión endotorácica. – También se podrá realizar en los nódulos con citología compatible con proliferación folicular, previa a la decisión quirúrgica. • • TAC y RMI: no deben realizarse de rutina. En los casos de extensión endotorácica, pueden ser necesarios para decidir el manejo terapéutico Q NODULO TIROIDEO • HEMITIROIDECTOMÍA +istmectomía +resección de la pirámide Indicaciones Q BMN • Síntomas compresivos • Sospecha de malignidad • Hipertiroidismo clínico o subclínico Q BMN • Tx subtotal bilateral/ unilateral (dunhill) Pro: menos dific técnica/preservación PTS/NRL. Contra: recidiva/ Ca?(7%) • TX total • 10% PTX incidental, PTX subcapsulares/dific. Loc NRL (hiperplasias asimétricas, éntre/encima nódulos) Ptx • Evitar hipoparatiroidismo
1
26/04/2010
10
• Evitar hipoparatiroidismo • Revisar pieza • Si subcapsular/desvascularizada: • AUTOTRASPLANTE (15/50% ) Q BMN ENDOTORACICO • 90% vía cervical • Abordaje mediastínico: En /Supera carina Crecimiento retrovascular V ≥ 260 ml Esternotomía Media parcial Q BMN ENDOTORACICO • Objetivo: stop compresión/recidiva • Es la Q de mayor morbilidad recurrencial y paratiroidea (5/10%) • > si recidivado (3/18% parálisis def. NRL) • Mortalidad ≠ 0 • Cirujanos expertos
11
12
13 14
15 1
2
16 1 2
17 1
2
HIPERTIROIDISMO • Graves/Basedow • Q< vigencia—radio I*, antitiroideos en Europa/USA • Indic.: Fracaso de los anteriores ó C.I, sospecha cancer, oftalmopatía grave, embarazo, bocio grande, decisión pte, falta acceso centros médicos • España: 7.3 % frec de derivación • Japón: más tto Q (ingestión de + I). Pros contras • tto que antes controla la enfermedad • Alto índice de curación (98%) • > índice eutiroidismo • El hipotiroidismo postq es leve, no evolutivo y fácilmente controlable • • Caro • Riesgo complicaciones Tipo de Q • Tiroidectomía subtotal con istmectomía y remanente de 4 a 7 grs. • OTRAS • Tiroidectomía total de un lado y subtotal del otro(Dunhill) • Tiroidectomía total Nódulo tóxico Enf de Plummer • Cáncer infrecuente en ambos. • Hemitx, radio I *, esclerosis con etanol • NO antitiroideos • • Bmn tóxico (10%) • Prevalencia edad avanzada • Tx total o casi total/radio I • Antitir si CI lo previo • Pros Q: Descompresión rápida estructuras vitales • Eutiroidismo a corto plazo
18 1
2
2
18 1
2
• Eutiroidismo a corto plazo • Bocios grandes • CÁNCER DE TIROIDES CÁNCER DIFERENCIADO • Papilar (85%): tx total + Linfadenectomia (LFD) Compartimento central uni/bilateral (profiláctico/terapéutico) • Folicular(15%): tx total + ¿CC? (ADP sólo en 10%) • Si hay ADP laterocervicales: LFD funcional laterocervical • Adp cervicales metastásicas no condicionan la supervivencia pero sí la recidiva s/t local (30%) • Invasión peritiroidea: 10% (ms pretir , tráquea) • Invasión yugular,ECM: LFD (vaciamiento) radical (exéresis VY,ms) • Hallazgos postx:Hemitx y Ca
19 1
2
20 1
2
21
26/04/2010
Papilar • Bajo riesgo:< 1cm, no metástasis, histología favorable—φ • Si fact riesgo (Rt,Ca histología agresiva, ADP, multifocal,extratiroideo,familiar, > 1cm) –TxIt • Riesgo Ca contralateral: 4.7/24% (en la vida) Folicular: • completar (tx iterativa, de totalización) • ¿microinvasivo? (sólo invasión capsular) • Sí en invasión vascular • Cáncer medular de tiroides • 1 de c/ 70 nódulos • En ½ sup LT(cels parafoliculares) • Precoz afectación ADP • Ca esporádico • Ca familiar • En MEN 2a (CMT,feo,HPP) • MEN 2 b (CMT, feo, neuromas mucosos-hábito marfanoide) • • • TTO SOLO QUIRURGICO • tx total+ LX CCB • + LFD funcional (o modificado)laterocervical homolateral • LFD funcional (o modificado)laterocervical BILATERAL • Tx profiláctica : Edad: 6 meses • • Otras neoplasias • Carcinoma anaplásico de tiroides: <50% se puede realizar tx paliativa// • traqueotomía-descompresión traqueal • Preop Rt intensiva local hiperfraccionada,doxorrubicina? • Pronóstico sombrío
22
3
26/04/2010
21
22
23
• Pronóstico sombrío • Linfoma tiroideo • 2/3 linfomas B (s/t L. difuso de cels grandes) • 50% asociados a tiroiditis de Hashimoto • --Si no dx por PAAF: Biopsia a cielo abierto • Tto ≠ Q (Rt,Qt) Q Si síntomas locales graves/alivio compresión si fracasa tto médico • Si disfagia-disnea:traqueotomía/NET hasta Dx Tiroiditis • Tiroiditis de Hashimoto a veces bocio difuso/grande/nódulos tir—Ac anti TPO • Tiroiditis de Riedel—s fibrosis sistémica:Infiltración difusa con atrapamiento vascular. biopsia +corticodes y/o tamoxifeno • Q si síntomas compresivos/
4
