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DEPARTAMENTO ACADEMICO DE CLINICA ESTOMATOLOGICA CLINICA INTEGRAL DEL ADULTO I FASE INTEGRAL SECCION PERIODONCIA

Dr. Dra. Dr. Dra. Dr. Dra. Dra. Dra.

Alfredo Aldana Solís Beatriz Chávez Reátegui Fernando Donayre Gonzáles Cristina Ikeda Artacho Christian Lizárraga Marroquín Martha López Pinedo Doris Proaño de Casalino Lola Sueng Navarrete

Fascículo: 

TRATAMIENTO DE LA GINGIVITIS Y PERIODONTITIS LEVE LIMA-PERU

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FACTORES LOCALES EN LA GINGIVITIS INDUCIDA POR PLACA BACTERIANA Y PERIODONTITIS CRÓNICA LEVE Beatriz Chávez Reátegui C.D.

Introducción:

Existe una evidente relación de causa a efecto entre la irritación de la encía y su respuesta inflamatoria. Se ha comprobado que la falta de higiene oral permite la acumulación de irritantes bacterianos que inician la inflamación gingival. Hace aproximadamente 20 años se pudo ver la estrecha relación de la placa bacteriana con la enfermedad periodontal. La placa bacteriana en sus inicios es transparente e incolora incolora adherente adherente al al diente, se forma en sectores irregulares o rugosos de la superficie dentaria, para extenderse con el tiempo a otros sectores como el margen gingival de todos los dientes. Las restauraciones situadas cerca a la encía que no reunen las características necesarias, como son contornos adecuados, margen gingival, superficies de contacto adecuado y pulido final, propician propician zonas retentivas o rugosas rugosas que permiten el acúmulo inicial de placa bacteriana y como consecuencia inflamación gingival que puede progresar a una periodontitis. Importancia:

El diente y las estructuras que los rodean están en constante cambio por la microbiología de la flora flora y las restauraciones restauraciones dentales dentales que pueden exacerbar dichos cambios. El tejido gingival debe recibir consideraciones consideraci ones especiales al colocar restauraciones ya que el buen contorno de las restauraciones favorece la buena salud de la encía o actuar como irritante.

Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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FACTORES LOCALES EN LA GINGIVITIS INDUCIDA POR PLACA BACTERIANA Y PERIODONTITIS CRÓNICA LEVE Beatriz Chávez Reátegui C.D.

Introducción:

Existe una evidente relación de causa a efecto entre la irritación de la encía y su respuesta inflamatoria. Se ha comprobado que la falta de higiene oral permite la acumulación de irritantes bacterianos que inician la inflamación gingival. Hace aproximadamente 20 años se pudo ver la estrecha relación de la placa bacteriana con la enfermedad periodontal. La placa bacteriana en sus inicios es transparente e incolora incolora adherente adherente al al diente, se forma en sectores irregulares o rugosos de la superficie dentaria, para extenderse con el tiempo a otros sectores como el margen gingival de todos los dientes. Las restauraciones situadas cerca a la encía que no reunen las características necesarias, como son contornos adecuados, margen gingival, superficies de contacto adecuado y pulido final, propician propician zonas retentivas o rugosas rugosas que permiten el acúmulo inicial de placa bacteriana y como consecuencia inflamación gingival que puede progresar a una periodontitis. Importancia:

El diente y las estructuras que los rodean están en constante cambio por la microbiología de la flora flora y las restauraciones restauraciones dentales dentales que pueden exacerbar dichos cambios. El tejido gingival debe recibir consideraciones consideraci ones especiales al colocar restauraciones ya que el buen contorno de las restauraciones favorece la buena salud de la encía o actuar como irritante.


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La unión dento gingival fue descrita por Schroeder y Listgarten como un heterogeneo e interconectado interconect ado “sandwich” con un componente vulnerable que es la hendedura gingival. El deterioro del tejido periodontal y dental se produce por la flora bacteriana, trauma, restauraciones desadaptadas o sobrecontorneadas, resistencia del huésped. Por tal razón se hace necesario evaluar la condición dental que determina el riesgo cariogénico y condición periodontal. periodontal. Seguidamente del detartraje se debe corregir tratamientos odontológicos incorrectos con la finalidad de obtener superficies dentales supra e infragingivales infragingivales lisas. Se deben desarrollar acciones como son: 1. Control de placa bacteriana. (Adecuada higiene oral) 2. Control de caries caries activa. (Cementos Provisionales) Provisionales) 3. Control del medio ambiente.(Eliminar factores retentivos de la placa, obturaciones desbordante, coronas desadaptadas deben estar libres de escalones, hendeduras y nichos; todo lo que dificulta una adecuada higiene oral. 4. Exodoncias de piezas piezas no recuperables. recuperables. 5. Control de bolsas periodontales. periodontales. (Raspajes, (Raspajes, alisajes, etc) 6. Refuerzo del huesped (Técnica de cepillado, topicación con fluor y/o sellantes). 7. Monitoreo inmediato. (Evaluar el estado alcanzado con la higiene oral, o tratamientos quirúrgicos). quirúrgicos). 8. Mantenimientos que se realiza en intervalos de 2 a 6 meses. (Según el nivel de riesgo del paciente y el tipo de enfermedad periodontal, cooperación del paciente, el tipo y complejidad de las restauraciones). restauraciones). Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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Al realizar tratamientos odontológicos hay muchas maniobras que pueden provocar lesiones a los tejidos gingivales, por no tener el cuidado necesario y respeto a los tejidos blandos pero este daño puede ser pasajero ; así tenemos que : •

•

El uso de instrumentos rotatorios; pieza de alta, micromotor pueden dañar el margen gingival, el surco epitelial,etc. El trauma causado por el instrumento rotatorio puede ser reversible, pero cuando hay preparaciones mas extensas, hacia apical del diente puede dar como resultado una pérdida de tejido periodontal. Los materiales e instrumental utilizados para aislar el campo operatorio; como son el dique de goma, porta clamps y clamps producen trauma en los tejidos gingivales.


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Matriz y porta matriz; utilizados para reconstruir caras proximales lesionan el tejido gingival, principalmente el tejido papilar. • Cuñas de madera; que se utilizan con la finalidad de adaptar de mejor manera la cinta matriz y no sobre contornar las restauraciones. • Coronas provisionales que al ser preparados con acrílico autocurado; es casi imposible lograr una perfecta adaptación marginal, además este acrílico es mucho más poroso que el acrílico termocurado. • Casquillos de cobre con la finalidad de reconstruir piezas que necesitan tratamiento de conducto. IATROGENIA.-

La palabra iatrogenia deriva del griego: iatos : médico y genia: origen. Según el diccionario de la Real Academia de la lengua española “ Dícese de toda alteración del estado del paciente producida por el médico" . Hipócrates nos recuerda que al optar por un tratamiento nuestra primera consideración es la de evitar el daño: "Priman non nocere ". Sin embargo la iatrogenia se encuentra latente en todos nuestros actos médicos. (Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatología Volumen 15, No. 2, Agosto de 2001 - Dr. Jochen Gerstner B) Otra definición es, alteración del estado del paciente provocado por el tratamiento médico. También se denomina iatrogenia a los efectos contrarios de los medicamentos, que no le son favorables al paciente y cuya aparición puede ser mediata o inmediata. (Diccionario Odontológico. Ciro Durante Avellanal. Ed. Mundi 4ta. Edición Argentina 1982) Es así que cuando realizamos tratamientos odontológicos podemos identificar como irritantes iatrogénicos, a las superficies rugosas de obturaciones mal contorneadas, sobreobturaciones marginales, márgenes subgingivales de coronas desbordantes, pónticos mal contorneados, etc. que son necesarios corregir o eliminar ya que producen lesiones mecánicas en la encía y periodonto.


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La unión periodontal se pierde cuando la integridad del epitelio de la unión dento gingival es roto. Puede ser una injuria producida por la microflora, por trauma o por ambos. La progresión de esta injuria influye en la resistencia del huésped que corresponde al tejido que rodea al diente y la patogenicidad de la bacteria.

Al realizar cualquier tipo de restauración se debe tener en cuenta: MORFOLOGÍA:

La morfología de las restauraciones afectan la retención de la placa bacteriana. Inadecuados contornos y rugosidades de las restauraciones impiden una adecuada limpieza y como consecuencia hay cambios en la flora subgingival. Cuando el contorno de la restauración excede el contorno del diente la hendedura gingival se distiende y la papila se desplaza, además tienden a acumular placa y es probable que impidan los mecanismos de autolimpieza por los carrillos, los labios y la lengua.


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Los contactos interporximales deben tener una área de contacto y no un punto de contacto además no deben estar situados de manera impropia, así como la incapacidad para reproducir la anatomía protectora normal de las crestas marginales oclusales y los surcos de desarrollo, conducen a la impatación alimentaria. No restablecer espacios interproximales adecuados fomenta la acumulación de los irritantes.

CALIDAD MARGINAL:

La unión del margen de las restauraciones deben estar perfectamente unida a la superficie del diente. Los cementos de restauraciones o cementos de base que son inadecuadamente preparados son inconsistentes y aceleran la acumulación de placa. Pobres restauraciones marginales producen una inflamación que persiste por años (gingivitis) pero cuando esta inflamación sigue extendiendose hay migración del epitelio hacia apical apareciendo bolsas periodontales (periodontitis). Los margenes rugosos incrementan el acúmulo de placa y a la vez incrementan el número de patógenos periodontales específicos en la placa (especies anaeróbicas gramnegativas), Lang et al concluyen que pobres márgenes resultan en un cambio en la composición de la microflora infragingival que puede estar asociada a la periodontitis. La frecuencia de los márgenes sobreextendidos de las restauraciones proximales varía en diferentes estudios desde 16.5 hasta 75%. La eliminación de las sobreextensiones permiten un control más eficaz de la placa, produciéndose la desaparición de la inflamación gingival y un mayor soporte de hueso alveolar. Las restauraciones que no se adecuan a los patrones oclusales de la boca causan discrepancias oclusales que pueden lesionar los tejidos periodontales de soporte.


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UBICACIÓN DEL MARGEN:

La ubicación del margen gingival de una restauración se vincula directamente con el estado de salud del periodonto. Los márgenes que se ubican por debajo de la encía se relacionan con cantidades importantes de placa, gingivitis más grave y bolsas más profundas. Los colocados a nivel de la encía motivan estados menos graves; los supragingivales se relacionan con un grado de salud periodontal similar al visto con superficies control intactas. El espacio entre la parte más apical de la hendedura gingival y el hueso alveolar es una unión entre el epitelio y el tejido conectivo y es llamado espacio biológico, anchura biológica, distancia biológica,etc. ESPACIO BIOLÓGICO.•

Sicher (1959) establece el concepto de “Unión Dento Gingival” o unión fisiológica dentogingival, a la unidad funcional compuesta por el tejido conectivo fibroso unido a la gingiva y el epitelio de unión, estas dimensiones sirvieron de base para futuros estudios para evaluar el estado patológico de la unión dentogingival.

•

Para Maynard y Wilson (1979) el espacio biológico es la encía en condiciones de salud sigue el mismo trayecto sobre sobre la superficie ósea y esta distancia comprende desde la cresta alveolar hasta el margen de la encía libre; esta distancia debe ser de 3mm. Ingber y col. definen el espacio biológico como la dimensión combinada de la unión epitelial y de la inserción de las fibras del tejido conectivo ubicada inmediamente por debajo, hasta llegar al hueso alveolar.

•

En el trabajo realizado por Gargiulo et al. (1961) evaluaron las dimensiones dento gingivales en autopsias de humano y obtuvieron los siguientes resultados: la distancia entre la cresta ósea y el margen gingival es de aproximada 0.69 mm (A), la Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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distancia que corresponde al sulcus es de aproximadamente 0.97 mm (B) y el epitelio de unión es e 1.07(C) dando como resultado 2.73 mm (union dento gingival) (D) que el área donde se encuentran fibras del ligamento periodontal. El espacio biológico (A+B) condiciones de normalidad debe ser de 3.00 mm medido desde la cresta alveolar hasta la encía marginal

La violación del espacio biológico puede resultar en la inflamación crónica progresiva conduciendo a periodontitis y a la posible pérdida Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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del diente. La reabsorción del hueso alveolar ocurre como una tentativa de restablecer el espacio correspondiente a la inserción conjuntiva y si existe inflamación, la pérdida ósea puede evolucionar de manera irreversible. Según la experiencia clínica esta dimensión varía de paciente a paciente y de superficie a superficie de diente en el mismo paciente. El espacio biológico es tridimensional y puede ser invadido lateralmente, hacia las paredes y hacia apical. Las consecuencias de la invasión de ese espacio durante los procedimientos restauradores incluyen: 1. Inflamación gingival persistente, aun cuando exista un buen control de placa. 2. Dolor en forma de sensibilidad gingival a estímulos mecánicos. 3. Resección, una forma de respuesta de los tejidos . 4. Formación de bolsas, una forma de respuesta de los tejidos. Para mantener esta distancia se debe de eliminar todo agente que ocacione inflamación y alteración de los tejidos periodontales. Es común que por razones restauradoras y para mejorar la estética de la simetría gingival, se realice en conjunto con la terapia protésica una cirugía para mantener un espacio biológico y se haga una ganancia de corona clínica. Se hace necesario recuperar este espacio biológico en: • • • • •

Lesiones cariosas infragingivales. Fracturas radiculares en el tercio cervical. Perforaciones en aperturas camerales en el tercio cervical. Insuficiente retención de las coronas. Preparaciones marginales profundas.


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• •

Odontoplastías en combinación con amputación radicular o hemisección. Necesidad de mejorar la apariencia estética de los dientes anteriores cuando se observan coronas clínicas cortas y sonrisa amplia.

Está contraindicada la ganancia de corona clínica en caso que el paciente tenga una pobre higiene oral. Cosideraciones a tomar en cuenta para asegurar la preservación o restauraciones de los tejidos dentales y periodontales: 1.

Seguir las indicaciones del fabricante en relación al manejo de los materiales. 2. En restauraciones clase II el uso de cuñas es obligatorio. 3. El contacto proximal debe proporcionar espacio suficiente para las papilas, además debe proporcionar un contacto firme con el diente adyacente. 4. Restauraciones deben reproducir anatomía dental, con la finalidad de no producir traumas de oclusión. 5. Restauraciones deben ser pulidas y evitar zonas rugosas. 6. Al realiza impresiones eliminar el excesos de material de impresión de las zonas cervicales. 7. Hilo retractor no invadir más alla de 2mm de la hendedura, no invadir el espacio biológico. En lo posible las coronas debe ser supragingivales. 8. Las coronas de porcelanas sobreextendidas, producen gingivitis a pesar que son pulidas e inertes. 9. Las prótesis fijas deben permitir una adecuada limpieza al tener los ponticos bien contorneados. 10. En el caso de los aparatos de ortodoncia se debe guiar al paciente para que tenga una buena higiene oral 11. En las prótesis parciales se debe tener muy en cuenta el diseño e higiene del mismo para no dañar las estructuras remanentes en boca.


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TOLERANCIA DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES A LOS MATERIALES DE RESTAURACIÓN

1. El oro es el más noble de los metales y uno de los que se utiliza en estado de pureza, rara vez se pigmenta, deslustra o corroe en la cavidad bucal. 2. La amalgama, ya que tiende a minimizar la filtración marginal 3. Resinas por su propiedades ópticas y de color son tan buenas que muchas veces estas restauraciones pasan desapercibidas. 4. Ionómeros 5. Acrílico autopolimerizables y fotopolomerizables.


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Conclusiones: •

Las restauraciones deben ser evaluadas desde el punto de vista de su contorno, anatomía, bordes, contactos proximales, oclusales, ser estéticos y funcionales.

•

En un contexto mas extenso las restauraciones deben ser armónicas y biológicamente compatibles con la biofisología de las estructuras periodontales.

•

El sobrecontoneado causa presión en el área del surco gingival produciendo inflamación marginal y desadaptación de la encía marginal de la superficie del diente.

•

No se debe invadir el espacio biológico.

•

En las zonas interproximales la falta de contacto o aún el contacto deficiente crean condiciones para que se forme una área de impactación de alimentos.

•

Las coronas y prótesis fija en lo posible deben ser supragingivales para permitir una adecuada higiene oral.

PREGUNTAS DE AUTOAPRENDIZAJE

1.- ¿ Qué acciones deben desarrollarse desde el momento que acude un paciente para recibir tratamiento dental? 2.- Mencione 4 ejemplos de tratamientos iatrógenicos que alteran el periodonto. 3.- ¿ Qué es el espacio biológico y por qué es importante? 4.- ¿ Cuando se hace necesario recuperar el espacio biológico?


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BIBLIOGRAFÍA:

1.

Baratieri L. et.al Operatoria Dental. Procedimientos Preventivos y Restauradores Ed Quintessences Book

2.

Carranza F. Peridontología Clínica de Glickman. 2da. Edición. Nueva Editorial Interamericana. México1986.

3.

Carranza F.A. Carraro J.J. De Sznajder N. Compendio de Periodoncia. 4ta. Edi. Mundi.S.A.I.C.F. Bs.As.1986.

4.

Durante C. Diccionario Odontológico. Edición Argentina 1982

5.

Gargiulo A., Frank M, Dimension and Relations of the Dentogingival Junction in Human. Journal Periodontology 1961

6.

Gerstner J. Revista Colombiana de Ortopedia Traumatología Volumen 15, No. 2, Agosto de 2001.

7.

Klaus H. Rateitschak |K.H. Atlas de Periodoncia 2da.Edición. Salvat Editores S.A. Barcelona - España, 1991.

8.

Phillips R. La Ciencia de los Materiales Dentales de Skinner. 8va. Edición Nueva Editorial Interamercana Mexico 1976.

9.

Rieth P. Atlas de Profilaxis de la Caries y Tratamiento Conservado . Salvat Editores S.A Barcelona –España 1990

Ed.

Mundi 4ta.

y

10. Sturdevant C., T Roberson, H Heymann, J Sturdevant. Operatoria Dental Arte y Ciencia. 3era Edición. Ed. Mosby Madrid 1995. 11. Wilson T. Kornman K. Fundamentals of Periodontics. Ed Quintessences Book Singapor 1996. 12. Wilson T. Kornman K. Newman M. Advances in Periodontics. Ed Quintessences Book Singapor 1992 Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO I SECCIÓN PERIODONCIA

FICHA DE LECTURA Periodontal Health and Restorative Procedures. Niklaus P. Lang. Fundamentals of Periodontics. Thomas Wilson. Kenneth Kornman. Quintessence Book 1996. Nombre y apellido………………………………. Fecha : ……………………………………

1) ¿En qué procedimientos clínicos se produce daño reversible de los tejidos periodontales?. 2) ¿Qué materiales de restauración son los que por su propiedades no permiten la adhesión de bacterias y acúmulo de placa bacteriana? 3) ¿Qué tipo de bacterias predominan en la zona subgingival cuando se colocan restauraciones sobrecontorneadas o desadaptadas? 4) ¿Que es el “espacio biológico” o “anchura biológica” y a que zonas corresponde? 5) ¿En qué casos se recomienda ganancia de corona clínica?


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COMPONENTE PERIODONTAL DE LAS FASES DEL TRATAMIENTO INTEGRAL: CRITERIOS PARA LA PROGRAMACIÓN DE LOS TRATAMIENTOS.

Cristina Ikeda Artacho C.D.

Objetivos: 1. Discriminar la información de la historia clínica y del diagnóstico relacionada con el componente periodontal del tratamiento integral del paciente con problemas de gingivitis y/o periodontitis leve. 2. Planificar el componente periodontal del tratamiento integral en pacientes con problemas de gingivitis y/o peridontitis leve, según las fases del tratamiento integral. 3. Integrar el plan de tratamiento de los casos de gingivitis y/o periodontitis leve, a las fases del tratamiento integral de dichos pacientes.

ANTECEDENTES

Previamente se debe haber recogido información a través de la anamnesis, examen clínico general, examen clínico estomatológico, odontograma, periodontograma, exámenes auxiliares pertinentes (incluyendo modelos de estudio, radiografías, etc.) e interconsultas, si fuera necesario. Algunos de estos datos tienen que ver con el componente periodontal del diagnóstico, por ejemplo, aquellos datos como Índice gingival, índice de retención, índice de movilidad dentaria, índice de higiene oral, periodontograma, determinación radiográfica del margen óseo, índice de furcación, halitosis, entre otros.


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Toda esta información permite establecer un diagnóstico del caso, el cual se subdivide en: 

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Diagnóstico General: Se refiere a las condiciones del individuo a nivel sistémico. Diagnóstico Estomatológico: Debe ser establecido tanto para los tejidos dentarios, como también para los tejidos periodontales y cualquier otra alteración bucal presente. Para el caso del componente periodontal del diagnóstico estomatológico, se debe indicar un diagnóstico de la enfermedad gingival o periodontal general, así como el diagnóstico individual para cada pieza afectada.

Tomando en cuenta este diagnóstico, se propone entonces un plan de tratamiento integral, dentro del cual se considera un componente periodontal para el manejo de la enfermedad gingival y/o periodontal que presente el paciente.

PLAN DE TRATAMIENTO Y PROGRAMACIÓN

El PLAN DE TRATAMIENTO se define como el planteamiento de una secuencia de acciones destinadas para el manejo y tratamiento de un paciente con alteraciones estomatológicas, y que, para fines de este fascículo, incluye también alteraciones a nivel gingival y/o periodontal. El plan de tratamiento se inicia con el enunciado de los objetivos que este persigue. Dentro de ellos, el componente periodontal del tratamiento integral puede incluir los siguientes: 

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Concientizar al paciente sobre la importancia de recuperar y/o mantener la salud de los tejidos periodontales. Enseñar al paciente a mantener buenos hábitos de higiene bucal. Recuperar la salud de los tejidos gingivales o periodontales.


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Mantener la salud del periodonto. Eliminar todo foco séptico presente en la cavidad bucal. Eliminar o controlar los factores coadyuvantes en la enfermedad periodontal.

Para fines de sistematización, el plan de tratamiento considera 4 fases: Fase Sistémica, Fase de Higiene, Fase Correctiva, y Fase de Mantenimiento. A continuación, se detalla cada una de ellas: 1.

Fase Sistémica:

Esta fase busca detectar y derivar cualquier alteración a nivel sistémico que pudiera presentar el paciente, a fin de lograr la corrección o control de la misma. Existen 2 alternativas: a)

Que se trate de un paciente sano – Cuando el diagnóstico revela un paciente en buen estado general, para esta fase sistémica se coloca NO REQUIERE, refiriéndose a que el paciente no requiere ningún tratamiento a nivel sistémico.

b)

Que el paciente presente alguna alteración o compromiso sistémico – Cuando en el diagnóstico general se consigne un paciente con alguna enfermedad o alteración sistémica, esta fase debe contener las indicaciones que el paciente ha recibido del profesional que diagnosticó dicha enfermedad, incluyendo el detalle de toda terapia, medicación o cualquier otro cuidado pertinente.

2.

Fase de Higiene:

La Fase de Higiene constituye el primer alcance a nivel estomatológico del plan de tratamiento, y busca obtener o mantener las condiciones para un adecuado balance a nivel microbiológico de la cavidad bucal, que permitan luego la recuperación y mantenimiento de la salud periodontal. Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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Según lo requiera cada caso, esta fase debe enunciar las siguientes actividades: a)

Ejecutar la instrucción de higiene oral, detartraje y pulido de dientes.

b)

Eliminar todo foco séptico presenten boca – proceso también conocido como desfocalización -, a través de: exodoncias de piezas dentarias en mal estado, aperturas camerales de piezas con tratamientos de conducto defectuosos, remoción y elaboración de provisionales de coronas y puentes en mal estado, ajuste y/o adaptación de aparatos protésicos defectuosos, y restauraciones provisionales o definitivas de obturaciones defectuosas o desbordantes que comprometan el margen gingival.

c)

Tratar los procesos agudos y dolorosos que comprometan los tejidos blandos y duros de la boca, por ejemplo, a través del debridamiento de abscesos gingivales o periodontales.

d)

Eliminar o controlar los factores locales coadyuvantes de la enfermedad periodontal.

e)

Realizar el raspado y alisado radicular a cielo cerrado de las superficies dentarias que así lo requieran.

f)

Confeccionar férula oclusal o deprogramador anterior para los casos de pacientes con problemas articulares, musculares o dentarios que presenten sintomatología aguda.

3.

Fase Correctiva:

Esta tercera fase del plan de tratamiento busca modificar de manera definitiva las condiciones de los tejidos blandos y duros del paciente periodontal, a fin de recobrar y mantener la salud periodontal. Según sea necesario, la Fase Correctiva puede considerar como tratamientos definitivos los siguientes: Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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a)

Realizar tratamientos de raspado y alisado radicular a cielo abierto.

b)

Ejecutar la técnica de colgajo periodotal para el tratamiento de bolsas profundas y/o corrección de defectos óseos.

c)

Llevar a cabo cirugías para la corrección de defectos mucogingivales.

d)

Recuperar u obtener resultados estéticos mediante técnicas de cirugía periodontal.

e)

Realizar amputaciones radiculares, hemisecciones radiculares, rellenos óseos, gingivoplastías, o cualquier otro procedimiento que conlleve a la recuperación de la salud de los tejidos periodontales.

4.

Fase de Mantenimiento:

Esta última etapa del plan de tratamiento señale de manera específica la periodicidad conveniente para el mantenimiento de la salud de los tejidos periodontales. La frecuencia y periodicidad de estos controles mediatos podrá variar de acuerdo al estado sistémico, edad del paciente, control de factores locales, y técnicas empleadas en la fase de higiene y correctiva. Se deberá anotar las siguientes actividades, según sea necesario: a) b) c) d) e) f)

Control y mantenimiento de la higiene oral Periodontograma Radiografías Medicaciones Irrigaciones Otros, según sea conveniente.

Finalmente, la PROGRAMACIÓN es el detalle paso a paso del plan de tratamiento, explicitado según citas. A fin de ser aceptada, la Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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programación debe reunir como característica su viabilidad, considerando actividades, tiempos, disposición del paciente y habilidades del operador.

LECTURA RECOMENDADA:

Donayre F. y col. Manual de Procedimientos Clínicos en Periodontología. Universidad Peruana Cayetano Heredia – Facultad de Estomatología. Lima-Perú, 1994. Páginas: 20-26, 30-31, 58.


1. ¿A partir de qué información se elabora el plan de tratamiento en los casos de pacientes con gingivitis y/o periodontitis? 2. ¿Qué consideraciones debe tenerse en cuenta para cada fase del tratamiento integral de pacientes con problemas gingivales o periodontales? 3. ¿En qué consiste la programación? 4. ¿Qué consideraciones deben tomarse en cuenta para la programación de citas en los casos de gingivitis y/o periodontitis? 5. Proponga el plan de tratamiento y la programación ideal para un caso de paciente con diagnóstico de gingivitis y/o periodontitis leve.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Historia Clínica de la Clínica Estomatológica de la Facultad de Estomatología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. 2. Donayre F. y col. Manual de Procedimientos Clínicos en Periodontología. Universidad Peruana Cayetano Heredia – Facultad de Estomatología. Lima-Perú, 1994. 3. Wilson T.G. Jr. y Kornman K.S. Fundamentals of Periodontics. Quintessence Publishing Co, Inc. Singapore, 1996. Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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CONTROL QUÍMICO DE LA PLACA DENTAL: Enjuagues o Colutorios.

Lola Sueng Navarrete C.D.

AGENTES ANTIBACTERIALES

La acumulación de placa bacteriana sobre los dientes y en el surco gingival genera una respuesta inflamatoria, que puede expandirse y dar por resultado la pérdida de inserción de fibras conectivas y de hueso alveolar. Para prevenir el desarrollo de la enfermedad periodontal, las medidas de higiene bucal deben apuntar a: 1) inhibir la formación de la placa, y de no ser posible, 2) a reducir la placa formada hasta un nivel donde no produzca enfermedad inflamatoria destructiva. El control de la placa basado en medios mecánicos es laborioso y consume mucho tiempo, además hay evidencias que no es muy efectiva debido a que la mayoría de personas no se cepillan y/o usan el hilo dental apropiadamente. Löe (1973) sugirió en consecuencia el uso de sustancias químicas como auxiliares para los medios mecánicos, facilitando al paciente el mantenimiento de un grado co rrecto de higi ene bucal.

Los colutorios son agentes antibacteriales que tienen una acción externa debido a que no penetran los tejidos, entre los más comunes tenemos: •

Compuestos Fenólicos : La mayoría de los fenoles ejercen una acción antibacterial no específica, la cual depende de la capacidad de la droga en su forma no ionizada, para penetrar a los componentes lípidicos de la pared celular bacterial produciendo rompimiento de la pared celular e inhibición de enzimas bacteriales.


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o

o

Listerine: Es el producto oral más antiguo, es una combinación de timol y eucalipto mezclado con mentol y metilsalicilato en un vehículo hidroalcoholíco de 26.9%. Algunos estudios experimentales de gingivitis sustentan la eficacia en inhibir el desarrollo de placa y gingivitis, mientras que otros han demostrado pobre actividad antiplaca Enjuagatorios de 2 veces al día con 20 ml de Listerine como suplemento a los procedimientos de higiene oral produce una reducción de 35% en los valores de placa y gingivitis. Triclosan : Es un bisfenol , un germicida no iónico con un amplio espectro de actividad contra bacterias gram(+) y gram(-) y hongos. El triclosan exhibe pobre substantividad y puede ser incorporado en enjuagatorio o pasta dental. Debido a su naturaleza hidrofóbica y lipofílica, el compuesto se absorbe en la porción lipidica de la membrana celular bacterial. En bajas concentraciones, el triclosan interfiere con el mecanismo de transporte dentro de la bacteria. Los estudios indican que a pesar de sus propiedades antibacteriales, el efecto antiplaca fue moderado, probablemente por su rápida liberación de los sitios orales. Para realzar esta actividad el compuesto ha sido combinado con:

1) citrato de zinc, el cual eleva el potencial de las propiedades antiplaca y anticalculos. 2) Copolímero de polivinilmetil eter y ácido maléico (Gantrez), para incrementar su tiempo de retención. Estudios en corto plazo usando enjuagatorios con formulación conteniendo 0.3% de triclosan y 0.25% de copolímero ha mostrado una reducción significativa en la placa (> 50%) cuando es usado después del cepillado y como un enjuagatorio pre-cepillado.


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BIS-BIGUANIDAS o

Clorhexidina (CH): Es un antiséptico catiónico introducido en 1954, tiene una actividad de amplio espectro contra las bacterias gram- y gram+, lo mismo que contra levaduras y los hongos. La preparación más usada es la sal de digluconato por su alta solubilidad en el agua. La eficacia de la clorhexidina es significativa en la reducción de placa , gingivitis y como un adjunto al tratamiento periodontal convencional. Se ha observado en el número de bacterias en la saliva entre 50% y 90%. La CH es frecuentemente usada como enjuagatorios (0.2% ó 0.12%), se recomienda usarla 2 veces al día como un adjunto al cepillado este compuesto también ha sido aplicado como gel e incorporado en goma de mascar, dispositivos de liberación lenta y apósito periodontal. En bajas concentraciones es bacteriostático, pero en altas concentraciones es bactericida. El modo de acción en matar la bacteria depende del acceso que tiene la droga a la pared celular, la cual es facilitada por las fuerzas electrostática (CH esta cargada positivamente mientras que el grupo fosfato y carboxil de la pared celular de la bacteria lleva carga negativa). Una vez unida a la bacteria, causa alteración de la barrera osmótica e interfiere con el transporte de membrana, produciendo una fuga de sustancia de bajo peso molecular. Una acción secundaria de la CH en altas concentraciones es la coagulación del contenido intracelular. La CH exhibe una excelente substantividad (retención en los tejidos de la cavidad oral), una propiedad que permite a la droga mantener una concentración bacteriostática significante en la saliva por varias hora después de su aplicación.


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Los principales efectos adversos son: tinción (dientes, restauraciones y lengua) y alteraciones en el gusto.

•

COMPUESTOS DE AMONIO CUATERNARIO: Estos compuestos comparten con las bis-biguanides una tendencia a unirse a los tejidos orales, debido en parte a su fuerte carga positiva. Aunque la unión inicial es fuerte ellas son liberadas mucho más rápido de los sitios de unión que la clorhexidina. Los productos mas usados en este grupo antisépticos son: o

o

Cetilpiridinium clorado : En concentraciones de 0.05% o 0.1% (con o sin domifen bromida) Ejm: Cepacol Benzetonium clorado : Ejm: Colgate 100

Ambos compuestos causa reducción en la masa de la placa entre 25% y 35%, pero con efecto mínimo en la inflamación gingival. •

EXTRACTOS HERBALES:

Sanguinarina: Es una extracto de alcaloide de la sangre de la raíz de la planta Sanguinaria canadensis. Las propiedades antibacteriales es debido a su capacidad para suprimir la actividad las enzimas intracelular bacterial Es usada en enjuagatorios y pastas dentales como un agente antiplaca y antigingivitis. Los productos con sanguinarina tiene propiedades antiplaca, sin embargo, la eficacia es baja comparada con la clorhexidina. La principal ventaja de la sanguinarian es la relativa ausencia de efectos adversos. La formulación contiene una mezcla de extractos en 0.03% (equivalente a 0.01% de sanguinarina pura) y 0.2% de zinc clorado. o


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•

FLUORUROS: Los fluoruros se conocen mejor por sus propiedades anticaries; tanto el fluoruro de estaño como el fluoruro aminado reducen la placa bacteriana y la gingivitis; sin embargo, se cree que los efectos en el control de placa bacteriana se debe a los iones amina y estaño y no al flúor, además no se ha evidenciado un efecto antibacteriano signgificativo cuando se compara con la clorhexidina.

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AGENTES OXIDANTES: El peróxido de hidrógeno y los enjuagatorios de peroxiborato estan más asociados con el tratamiento de la gingivitis ulceronecrotizante que en el control de placa. Ellos tienen efectos antibacterianos sobre la placa al hacer el medio ambiente incompatible para las bacterias anaeróbicas por la liberación de oxígeno, sin embargo, hay agentes antiplaca más efectivos.


1) ¿Cuál es el objetivo de las medidas de higiene bucal? 2) ¿Qué medidas se utilizan para el control de placa dental? 3) ¿ Por qué es necesario el uso de sustancias químicas como terapia adjunta en el tratamiento del paciente con enfermedad periodontal. 4) ¿Cuál de los antibacterianos es el más efectivo en el control de placa dental? Explique brevemente.


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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO I SECCIÓN PERIODONCIA

FICHA DE LECTURA Pharmacological control of periodontal disease.I. Antiplaque agents. P.A. Heasman and R.A. Seymour. J.Dent 1994; 22: 323 335. Nombre y apellido ................................................................ Fecha………………… 1) ¿ Cuál es la clasificación de los agentes antipl aca? 2) Explique el mecanismo de acción de la clorhexidina. 3) ¿ Cuál de los agentes antibacterianos ha demostrado un mejor control de placa dental y disminución de la gingivitis? 4) ¿ Qué componentes adicionales al triclosán incrementan su sustantividad y su efecto antiplaca?


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RASPAJE Y ALISAJE RADICULAR EN TERAPIA QURURGICA Y NO QUIRURGICA. Técnicas. Objetivos. Resultados.

Doris Proaño de Casalino C.D., Mg.

Los resultados de la terapia periodontal pueden ser satisfactorios depués de ejecutados los procedimientos teniendo en cuenta: la respuesta del huesped, aminorar la noxa y sobretodo mejorar el control de placa así como una terapia sostenida de mantenimiento. A continuación se tratará de responder algunas preguntas frecuentes sobre los resultados de la terapia no quirúrgi ca . 1- ¿Cuánto se mejoran las condiciones gingivales en pacientes con periodontitis crónica después de la instrucción de higiene solamente o después del raspaje supra y subgingivales? 2- ¿Qué diferencia se puede observar al usar instrumentos manuales y ultrasónicos? 3- ¿Es necesario repetir la instrumentación? 4- ¿Hay variación en la cicatrización dependiendo de: pacientes, diferentes dientes, diferentes grados de compromisos dentarios al inicio del tratamiento y según sea bucal, lingual proximal o zona furcal? 5- ¿Cuál es la frecuencia de localizar sitios con pérdidas de soporte continuada? 6- ¿Cuáles son las características clínicas de los sitios con pérdidas de soporte continuada?


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•

Magnusson et al en el 84 hace un trabajo en el que evalúa el efecto raspaje y alisaje radicular con y sin control de placa post RAR en 16 pacientes con profundidades al sondaje(PS) y sangrado al sondaje; sufriendo de periodontitis severa. - Todos los pacientres recibieron instrucción de higiene inicial, RAR en 2-4 instrumentaciones bajo anestesia local en un lapso de 4 días. Se observó hasta las 32 semanas. - Se formaron 2 grupos: el primero no recibió más instrucción de higiene (IHO) hasta la 16 semana en la que se hizo otro RAR + IHO+ clorhexidina 2 veces al día+ limpieza del profesional cada 2 semanas por 16 semanas más. El segundo recibió control de placa continuo cada 2 semanas los 32 meses. - Se tomaron muestras microbiológicas examinadas a campo obscuro.

Los resultados del segundo grupo (RAR +IHO contínuo ) mostraron que todos los parámetros clínicos mejoraron manteniéndose así a lo largo de las 32 semanas. Las espiroquetas y bastones móviles subgingivales se redujeron después del debridamiento y se mantuvieron así durante el estudio. Los resultados del primer grupo (RAR + sin IHO durante 16 semanas) mostraron que los valores de placa y sangrado no variaron y la profundidad al sondaje se redujo un poco en las primeras 16 semanas; la disminución de espiroquetas y bastones móviles al inicio fue seguida del aumento de los mismos hasta niveles iniciales en 8 semanas. •

Abordone et al en el 90 demostró también que solo el RAR con anestesia, en 1 sola fecha, de PS ≥5mm y sin IHO; a pesar de una mejora inicial volvía a los valores previos a los 60 días.

•

Cercek et al en el 83 en un estudio en 7 pacientes con periodontitis moderada y severa, usando solo incisivos, caninos y premolares con PS ≥5mm cálculo subgingival y sangrado al sondaje en 2 o más sitios por pieza; seguidos por 17 meses en 3 grupos


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- Fase 1 (0-5meses), control de placa con cepillo e hilo. - Fase 2 (5-8 meses) Cepillo+ hilo + punta estimuladora (Perio-

Aid®) como ayuda de limpieza subgingival. - Fase 3 (8-17 meses) 1 sola seción de RAR a los 8 meses. demostró : - Los valores de la placa disminuyeron en todos los tratamientos independientes de la PS inicial. - El sangrado al sondaje disminuye durante 2 meses post fase 1 y 3. - Se produjo disminución de la PS al mes de la primera fase, en especial de bolsas profundas. No hubo reducción durante fase 1 ó 2. Después del RAR las bolsas profundas se redujeron. - Tendencia a continuar pérdida de inserción en las fases 1 y 2 , situación revertida con el RAR. - No hubo mejoras en usar punta estimuladora en el área subgingival. - RAR mejoraba las resultados. Badersten en el 84 y Badersten et al em 84,85 y 87 estudiaron el efecto de la terapia combinada de IHO y del RAR con instrumentos manuales y ultrasónicos; 24 meses de observación y compararon destrezas diferentes en los operadores. Los resultados fueron: - El proceso de cicatrización después de la terapia no quirúrgica parecía estar completa a los 3 meses. - La recesión gingival era mayor en los sitios más profundos y en relación a la inflamación del tejido inicial. - Mayor ganancia de inserción en las PS más profundas que en la superficiales. El sangrado al sondaje se redujo a 15-20%. - Era más frecuente ver ganancia de inserción que pérdida; así de 49 individuos solo 2 tuvieron pérdida del 20-30% de superficies proximales. De estas pérdidas solo se vieron en profundidades al sondaje pequeñas. - Mejor ganancia de inserción en proximal de caninos y pre molares mandibulares. - La ganacia de inserción fue proporcional a la mayor profundidad al sondaje inicial.


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- La presencia de concavidades y furcaciones dentarias hacían

dificial la instrumentación y disminuían los resultados incluso la progresión en la pérdida de inserción. - No se encontró diferencia en los resultados con instrumentación mecánica y ultrasónica. Loos et al en el 87 demostraron que no hubo diferencia en los resultados entre instrumentos sónicos así como los ultrasónicos.

Nordland et al en el 87 comparó el efecto de la terapia no quirúrgica en zonas molares y no molares a lo largo de 24 meses; encontrando: - Los índices de placa y sangrado caen pero vuelven a subir a los 6 meses. - En zonas no molares o molares planas los resultados son similares. - Las zonas furcales demostraron mayor frecuencia de sitios que siguen perdiendo inserción.

En conclusión como se mencionó en la introducción, es fundamental para el sostenimiento de la salud recuperada, prevenir la progresión de la enfermedad e intercepción de futuros episodios de activación, el hacer una terapia de mantenimiento.


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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO I SECCIÓN PERIODONCIA FICHA DE LECTURA Principios de raspado y alisado radicular. Gordon L. Pattison y Anna M. Pattison. Periodontología Clínica. Carranza. Capítulo 38 pp 643 – 654. Nombre y apellido……………………………. Fecha…………………….

1) Defina: a) RASPADO b) ALISADO RADICULAR

2) ¿ Por qué el raspado subgingival y el alisado radicular son más difíciles y complejos que el raspado supragingival.

3) ¿ Cuáles son las características de las curetas Gracey que las hacen únicas.?


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INSTRUMENTAL PARA USO EN PERIODONCIA. Razones de su diseño. Instrumentación manual y ultrasónica. Ventajas y desventajas. Estudios comparativos.

Fernando Donayre Gonzales C.D., Dr.

Instrumental para uso en periodonc ia

Un complemento indispensable para un operador capacitado científica y tecnológicamente, son las herramientas con que realiza su trabajo. Haciendo un paralelo con un diestro y experimentado vendedor de carnes para consumo humano, los instrumentos en periodoncia son como el cuchillo con el que el vendedor corta las carnes. Quienes conocen del tema son las amas de casa, quienes dependiendo del grado de satisfacción que ellas tengan por la calidad de la carne y el buen corte, volverán a comprar carnes en el mismo lugar. De esto dependerá el éxito de las ventas de esa carnicería. También el vendedor (carnicero) obtendrá un mayor aprovechamiento por la cantidad y calidad de piezas que obtenga. Todo esto se logra gracias a una buena elección del diseño y eficacia del corte del instrumento, el cuchillo. Adicionalmente el trabajo no será tan agotador y producirá mayor satisfacción. Por tratarse de cortes, raspados, desplazamiento de tejidos, suturas, entre otras actividades y adicionalmente que ellas se realizan en un área pequeña y bien irrigada, el asunto de elección del diseño y la eficacia de corte de los instrumentos en periodoncia ameritan una relevante atención e importancia. Razones para su diseño

A lo largo de la historia de la periodoncia han cambiado los conceptos, las técnicas de tratamiento y en mayor cantidad el diseño de los instrumentos. También se debe mencionar que casi todos los diseños han sido hechos por operadores profesionales convirtiéndose en autores de las técnicas. Lo más probable es que el Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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afán de tener acceso, o lograr una completa remoción de tejidos, sarro y placa bacteriana, hayan incentivado la imaginación y creatividad para proponer un diseño de instrumento en particular. La necesidad de crear un cómodo y eficiente instrumento también ha sido acompañada de la consideración de utilizar el menor tiempo posible en los actos operatorios y con el menor trauma posible. Ambos factores repercuten en la confortabilidad del post operatorio. Ha sido una dificultad estandarizar los diseños, puesto que hay varias razones que justifican dichos diseños. Por ejemplo, preferencias de cada operador, facilidad para la toma del instrumento, anatomía dentaria, angulaciones para mayor accesibilidad, dimensiones de los espacios a trabajar, la simplificación (uso de pocos instrumentos para varias acciones). Sin embargo las escuelas dentales, con fines didácticos, han tenido que optar por un tipo de instrumental para hacer más fácil el aprendizaje de la instrumentación. En este sentido cada escuela ha establecido criterios para la selección de instrumental. Los instrumentos usados con más frecuencia en periodoncia se pueden agrupar, en: Los que se usan para examen Sonda Periodontal Explorador Los que se usan para la fase de higiene Hoces. (Raspadores) Jaquette Nos. 1, 2 y 3 Curetas. Mc Call 13-14 y 17-18 Copas de goma Ángulo de profilaxis Escobillas de cerda negra Tiras de lija, de papel o metal


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Los que se usan para la fase correctiva. Para raspado y alisado radicular

Azadas Limas Cinceles Para gingivoplastias Hojas quirúrgicas #s. 11, 12 y 15 Bisturí periodontal de Kirkland 15K y 16K Bisturíes interdentales de Orban 1 y 2 Para colgajos Hojas quirúrgicas #s. 11, 12 y 15 Elevadores periósticos. Golman-Fox # 24G, # 14 o espátula para cera # 7. Tijeras Para remodelado óseo Azadas quirúrgicas Cinceles quirúrgicos. Ochsenbein 1 – 2 Limas quirúrgicas. Schluger 9 – 10

Las partes de todo instrumento de periodoncia son: Mango, cuello y hoja o parte activa. El material que usan los fabricantes para confeccionar los instrumentos es el acero inoxidable. Es un requisito, especialmente para los instrumentos raspadores, estar confeccionados con un metal duro, que resista el desgaste y los mecanismos de esterilización. INSTRUMENTOS ULTRASONICOS

Los instrumentos ultrasónicos hacen las mismas funciones que los raspadores manuales. Los estudios comparativos demuestran que no hay diferencia entre la eficacia tanto para remoción del tártaro como para las manchas. También los estudios comparativos han demostrado que no es importante la diferencia de la bacteriemia que se produce entre instrumentos manuales y ultrasónicos. Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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Su acción es producida por vibraciones físicas de partículas de materias. La frecuencia de estas vibraciones van desde 20,000 hasta muchos millones de ciclos por segundo (Hertz). Superiores a las ondas sonoras capaces de ser percibidas por el oído humano. En periodoncia las puntas que se usan actúan con vibraciones de 29,000 vibraciones por segundo. Comparaciones de efectividad no muestran una diferencia significativa entre los instrumentos manuales y los ultrasónicos. Es requisito que el operador haya desarrollado la destreza suficiente con instrumentos manuales antes de usar los ultrasónicos. Dicha destreza significa que no debe lacerar los tejidos blandos, debe remover completamente el sarro, no producir movimientos de palanca entre los dientes con las consecuentes reacciones de dolor al paciente y sobre todo hacer el raspado con movimientos controlados, cortos, fuertes y secuenciales para raspar toda la superficie dentaria. Las ventajas de los instrumentos ultrasónicos son: - La reducción del tiempo de trabajo, que a la vez repercute en los costos. - El menor esfuerzo del operador, ya que la fuerza que necesita aplicar con dedos y muñeca es menor con los ultrasónicos. - La irrigación de la parte activa del instrumento ayuda la limpieza de las vibraciones Las desventajas de los instrumentos ultrasónicos son: - Tienden a dejar más asperezas en la superficie dentaria - Eliminan una mayor cantidad de sustancia dentaria - Producen un halo de polución alrededor de la boca del paciente con bacterias fraccionadas. - Ligeros errores en la manipulación pueden producir ranuras, rugosidades y sobrecalentamiento de los dientes.


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1.- En su opinión, cuales son las 2 más importantes razones para el diseño de los instrumentos en periodoncia? 2.- ¿Por qué deben estar hecho los instrumentos con acero duro? 3.-¿Cuáles son los requisitos para que un operador use los instrumentos ultrasónicos? 4.- ¿Cuáles son las ventajas de los instrumentos ultrasónicos?


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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA CLINICA INTEGRAL DEL ADULTO I SECCION PERIODONCIA FICHA DE LECTURA Instrumentos de periodoncia. Anna Pattison,Gordon Henry H. Takei.

Pattison y

Nombre y apellido…………………………… Fecha…………………………….

1.- ¿Cuáles son las funciones de los instrumentos para el examen en periodoncia? 2.- ¿Cuál es la función de las copas de caucho? 3.- ¿En qué procedimientos clínicos se usa las curetas periodontales? 4.- ¿Qué mecanismo hace la efectividad de los instrumentos ultrasónicos? 5.- ¿Qué efectos produce un instrumento mal afilado?


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PROCESOS AGUDOS: Gingivitis úlceronecrotizante;

Gingivo estomatitis herpética primaria y secundaria. Absceso gingival y absceso periodontal.

Christhian Lizarraga Marroquín C.D. Martha López Pinedo C.D.

GINGIVITIS ULCERO NECROTIZANTE AGUDA (GUNA)

Es única entre las enfermedades periodontales. Tiene una presentación clínica aguda con las características de rápida presentación de dolor a nivel gingival, necrosis de la gingiva a nivel interdental y sangrado. Conocida por muchos nombres: enfermedad de Vincent, gingivitis fusoespiroquetal, boca de trinchera, gingivitis ulcerativa aguda, gingivitis necrotizante y gingivitis ulcero necrotizante aguda (GUNA) La aparición de la GUNA se encuentra asociada con el estrés psicológico, una incremento en la demanda psíquica y una disminución en la toma de nutrientes. Los primeros documentos históricos de esta entidad fueron hechos en los tiempos de guerra. Presentación clínica

Esta entidad es diferente de otras enfermedades periodontales, su presentación ocurre con necrosis de la gingiva interdental descrita como cráteres con ulceración de la papila , sangrado de la encía y dolor. Son hallazgos poco frecuentes pérdida de inserción y hueso, pero puede ocurrir después de múltiples recurrencias de la enfermedad. El sangrado gingival asociado con GUNA es el signo clínico menos característico de esta entidad, ya que este es un signo encontrado en otras enfermedades periodontales, diferenciándose en que se necesita de un estímulo como el de la sonda o el cepillado para Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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provocarlo. En cambio en GUNA el sangrado gingival ocurre con una leve provocación o sin ella. El dolor presente es intenso y el paciente necesita tratamiento para calmar este signo . Otros síntomas asociados que no son patognomónicos son linfadenopatía, halitosis, fiebre y malestar. El fuerte mal olor que se observa con esta entidad , puede ser también asociado con muchas otras enfermedades periodontales como la periodontitis crónica Otros signos como la fiebre y el malestar son hallazgos clínicos asociados al GUNA pero estudios clínicos indican que su presencia están en relación a la gingivoestomatitis herpética primaria o a la mononucleosis . La GUNA es diagnósticada al momento de su aparición a través de los signos y síntomas clínicos específicos. Episodios de GUNA se resuelven usualmente dentro de unos pocos días si los pacientes reciben un tratamiento adecuado. GUNA afecta la los tejidos blandos marginales e interdentales con leve compromiso óseo . Puede estar sobrepuesta a una periodontitis lo que complica su diagnóstico. En un estudio realizado en 13 pacientes con historia de GUNA se encontró un promedio de pérdida de inserción en los sitios de los cráteres interdentales siendo significativamente mayor que el promedio para otros sitios. La presencia de cráteres interdentales se asumió como resultado de la presencia previa de sitios con GUNA y debido a la recurrencia de la enfermedad. Esta enfermedad presenta una respuesta diferente a la terapia que las otras formas de enfermedad peridontal. Etiología GUNA es una enfermedad infecciosa. La resolución de los signos y síntomas puede lograrse mediante ya sea mediante la reducción de la placa bacteriana, la terapia antibiótica, el debridamiento mecánico o ambos. El etiología bacteriana de GUNA muestra una fuerte asociación con un agente bacteriano primario. Este agente fue propuesto primero por Plaut en 1894 y Vincent en 1896. Trabajando Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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independientemente encontraron la flora bacteriana asociada a las espiroquetas fusiformes, las cuales juegan un rol importante en la patogénesis de GUNA. En 1965 se encontró al estudio del SEM, cuatro zonas asociadas con las lesiones gingivales de GUNA 1. Zona bacteriana: compuesta de grandes masas de bacterias, con variados morfotipos, incluyendo espiroquetas. 2. Zona rica en neutrófilos : debajo de la zona bacteriana, conteniendo leucocitos con predominio de neutrófilos. Presencia de espiroquetas localizadas entre las células. 3. Zona necrótica: presenta células desintegradas y muchas espiroquetas y otras bacterias que aparecen como fusiformes. 4. Zona de infiltración de espiroquetas: los elementos de los tejidos parecen estar bien preservados pero están infiltrados por espiroquetas. No se observan otras bacterias. Las zonas de infiltración de espiroquetas, necrótica y la zona rica en neutrófilos son únicas para GUNA. La apariencia histológica de GUNA es diferente para otras enfermedades periodontales. Factores predisponentes Estrés psicológico : El desarrollo de GUNA esta cercanamente asociado a factores secundarios predisponentes específicos como estrés psicológico, supresión del sistema inmune, el fumar, malnutrición, gingivitis preexistente y trauma de los tejidos.

Estrés psicológico agudo en particular parece estar asociado con la aparición de GUNA. Esto esta bien documentado que la prevalencia de GUNA en los militares se incrementa bajo condiciones de altos niveles de estrés agudo. Durante el periodo de estrés agudo, las medidas de higiene oral disminuyen, la nutrición puede ser la inadecuada, el fumar puede incrementarse y la función del sistema inmune puede estar deprimida.


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Los eventos estresantes en los individuos pueden activar el eje adrenal-pituitaria-hipotalámico, dando origen a niveles elevados de corticoides en el suero y en la orina. Incrementos en la orina de 17 hidroxicorticosteroides (17-0HCS) han sido asociados con estrés psicológico. Los niveles incrementados de corticosteroides pueden jugar un rol importante en el desarrollo de GUNA, tal como la supresión inmunológica. Inmunosupresión Un incremento en el nivel de los corticosteroides origina una depresión de de la función de los PMN leucocitos. Funciones deprimidas en cuanto a la quimiotaxis, fagocitosis y habilidades bactericidas se han asociado a la disminución de la función de los PMN.

GUNA ha sido asociada con el síndrome de deficiencia inmuno adquirida (SIDA). GUNA puede ser el primer signo de infección por HIV y puede ser descrita como una lesión similar a GUNA la cual rápidamente progresa a necrosis del hueso. Malnutrición Ha sido descrita como un factor predisponente para la aparición de GUNA. Gingivitis ulcero necrotizante es una entidad considerada como una enfermedad de los adultos jóvenes en USA y Europa. En contraste en los países en desarrollo ocurre en niños, y esta en relación a un estatus nutricional pobre especialmente en proteínas y de manera secundaria a infecciones virales como sarampión, rubeóla. Los niños malnutridos pueden después de padecer infecciones virales y de protozoos desarrollar GUNA y progresar a una infección letal y desfigurante llamado NOMA. Otros factores predisponentes. El fumar, gingivitis pre-existente y trauma. El fumar esta asociado con la aparición de GUNA También se ha asociado la aparición de GUNA con la presencia de enfermedades venéreas. Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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DETERMINANTES SISTÉMICOS NO CONOCIDOS

La mayoría de pacientes con GUNA presentan determinantes sistémicos no conocidos. El clínico debe basarse en la identificación de los factores predisponentes para presumir la etiología y los mecanismos patogénicos. Un porcentaje de los casos de GUNA puede asumirse que se deban a determinantes sistémicos conocidos: inmunosupresión secundaria a infección por HIV RESUMEN La gingivitis ulcero necrotizante es una enfermedad infecciosa dolorosa de la encía marginal e interdental. Los signos clínicos y síntomas de GUNA se resuelven dentro de unos pocos días después de recibir el tratamiento adecuado , aunque los pacientes siempre están en riesgo de recurrencia de la enfermedad, Como otra enfermedad periodontal asociada a la placa, las bacterias oportunistas son los agentes etiológicos primarios de GUNA. También existen factores no pr4disponentes para el desarrollo de GUNA : Estrés psicológico agudo, el fumar, y la gingivitis pre-existente. De la revisión de la literatura es evidente que el factor predominante en el desarrollo de GUNA es la inmunosupresión. Muchos autores describen que GUNA progresa hasta comprometer el periodonto causando una periodontitis ulcero necrotizante o PUN y puede llegar a una estomatitis necrotizante dependiendo de el estado de salud del paciente. ABSCESOS PERIODONTALES Factores Asociados con el desarrollo de periodontales .

abscesos

A) Oclusión del orificio de una bolsa periodontal profunda. B) Compromiso de furcación C) Antibioticoterapia a nivel sistémico D) Diabetes Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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A) Oclusión del orificio de una bolsa periodontal profunda.

Reduce el clearance bacteriano y acúmulo de celulas huespedes. La infección va de la bolsa a instalarse en los tejidos de soporte. Es causada por factores locales como impactación alimentaria y cuerpos extraños. B) Compromis o de furcación.

Los abscesos son frecuentemente encontrados en furcaciones. Osuji, en 1990 reportó que la mayoría de abscesos periodontales ocurrió en molares. Un estudio en prácticas privadas reportó al absceso periodontal como primera razón de extracción de molares. C) Antibioticoterapia a nivel si stémico. Algunos estudios demuestran que al parecen la administración sistémica de antibióticos en pacientes con una periodontitis no tratada puede permitir una superinfección con organismos oportunistas dando lugar a los abscesos periodontales D) Diabetes.

La predisposición de pacientes con diabetesa infecciones purulentas los hacen predisponentes a abscesos periodontales agudos. E) Otros Otros factores son trauma dental, perforación lateral en endodoncia, dientes con anatomía anormal.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El area del absceso puede presentar los siguientes signos y sintomas: Inflamación, supuración, visible enrojecimiento de la encía, extrusión de dientes involucrados, dientes móviles al simple contacto. Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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ABSCESO GINGIVAL

Es una lesión localizada, dolorosa, de extensión rápida que envuelve la encía marginal o irtedental, algunas veces en una zona previamente libre de enfermedad periodontal. Usualmente es una respuesta inflamatoria aguda a sustancias extrañas forzadas dentro de la encía, en su primera etapa se encuentra una zona roja de superficie suave y brillante. Si se le permite progresar la lesión generalmente se rompe en forma espontánea. De 24 a 48 horas la lesión usualmente fluctúa, presenta un orificio en la superficie por donde puede salir un exudado purulento. Los sintomas pueden incluir generalmente hipersensibilida pulpar. BACTERIOLOGÍA Los microorganismos en el absceso periodontal son primariamente anaerobios GRAM -, abastonados y son similares a las abcterias detectadas en bolsas periodontales profundas. Sin embargo no se han encontrado microorganismos específicos del absceso periodontal.

PREGUNTAS DE A UTOAPRENDIZAJE.

1.- ¿ Cuales son los signos característicos de GUNA? 2.- Mencione 4 factores predisponentes para GUNA 3.- Mencione los factores asociados con el desarrollo de los abscesos periodontales. 4.- ¿ Cuál es la diferencia entre el origen de un abseceso periodontal y gingival?


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REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS

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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA CLINICA INTEGRAL DEL ADULTO I SECCION DE PERIODONCIA FICHA DE LECTURA Gingivoestomatitis herpética aguda en adultos no inmuno comprometidos y una técnica de aislamiento del VHS – 1. Robert J. Matusow. Compendium. Año 11 – N°5 1995/1996. Artículo N° 5 – Journal. Nombre y apellido……………………………… Fecha………………………

1) ¿ Cuál es la forma de transmisión de la GHPA ? 2) Explique brevemente la patogenicidad de la GHPA. 3) Mencione las consideraciones terapeuticas de la GHPA?


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TRATAMIENTO DE LOS PROCESOS AGUDOS. Debridamiento de abscesos. Técnica.Medicación Tratamiento de la GUNA y GEH primaria y secundaria.

Martha López Pinedo Pinedo C.D.

Introducción

El tratamiento de los procesos agudos que se presentan en la cavidad oral, tal como el absceso periodontal, la gingivitis ulceronecrotizante ulceronecrotizante aguda o la gingivoestomatitis herpética aguda representan representan situaciones de emergencia emergencia en la práctica práctica dental. El tratamiento de los procesos agudos como situaciones de emergencia generalmente comprende com prende dos pasos pasos:: a) El manejo de la situación situación aguda b) La terapia apropiada para la lesión original y residual ABSCESO A BSCESO PERIODONTAL

El diagnóstico presuntivo del absceso periodontal se basa en los siguientes hallazgos: a) Pacientes que presentan dolor localizado e hinchazón en la gingiva b) Área afectada mostrando edema, enrojecimiento e hinchazón c) Al examen periodontal periodontal la hinchazón hinchazón se asocia asocia a la presencia presencia de un bolsillo periodontal que sangra y supura. d) Los hallazgos radiográficos radiográficos y el test de vitalidad vitalidad excluyen que el absceso es de origen endodóntico. Para el tratamiento de la fase aguda, se ha propuesto: a) Extracción del diente diente (Ammons 1996, Smith & Davies Davies 1986) 1986) b) Drenaje y debridamiento debridami ento del absceso (Ahl et al 1986, Ammons 1996, Carranza 1990) c) Drenaje y debridamiento mÁs administración sistémica de antibióticos (Fine 1994, 1994, Hafstrom Hafstrom et al 1994, 1994, Smith & Davies 1986) Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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d) Cirugía de colgajo (Dello Russo 1985, Kareha et al 1981, Quteish-Taani 1996). Muchas de estas terapias están basadas sólo en reportes de casos y tienen poca evidencia científica. Sólo Smith & Davies 1986 y Hafstrom et al 1994, han probado la eficacia de sus tratamientos. Quteish-Taani (1996) propusieron para el tratamiento de los abscesos una combinación de acceso acceso mediante un colgajo, el debridamiento debridamiento de la zona y la irrigación irrigación con doxiciclina. doxiciclina. Smith & Davies (1986) , propusieron como tratamiento el drenaje del absceso mediante la incisión, y la administración de antibióticos sistémicos como el metronidazol 200 mg por 5 días, después de la fase aguda controles periódicos dentro de la fase de mantenimiento. Hafstrom et al (1994), proponen el drenaje, la irrigación y el debridamiento supragingival junto con la administración sistémica de tetraciclina por dos semanas. DEBRIDAMIENTO DE AB SCESOS SCESOS El debridamiento en el tratamiento del absceso periodontal es de importancia fundamental fundamental ya que conllevará a la fuente de infección. La eliminación de esta fuente de infección, mejora la respuesta del tratamiento ya sea por si misma o en conjunción con la administración de antibióticos sistémicos. Creació Creación n de un dr enaje Si un absceso produce una tumefacción blanda con una zona central depresible, debe ser incidido y drenado. Sin embargo un área tumefacta no se incidirá mientras el absceso no sea manifiesto y pueda evacuarse el pus. Sobre la zona operatoria se aplica un anestésico tópico y luego se inyecta un anestésico local, inyectándose una pequeña cantidad de solución lentamente, evitando su introducción en la cavidad del absceso. Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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La incisión se hace rápidamente con el bisturí. Algunas veces es posible establecer el drenaje por el orificio de la bolsa con una cureta periodontal, en este caso no se inyecta el agente anestésico, sino que se aplica una solución anestésica tópica. Se eliminan los restos de la bolsa y del exudado. En caso de que el diente se encuentre extruído se debe eliminar el contacto oclusal. MEDICACIÓN La administración de antibióticos sistémicos para el tratamiento del absceso periodontal es materia de controversias, y algunos autores restringen su uso a situaciones específicas, específicas, tales como : a) Pacientes sistémicamente comprometidos b) Necesidades de pre-medicación pre-medicaci ón c) Infección difusa d) Dificultad para realizar el drenaje drenaje

Sin embargo en la práctica clínica la prescripción de antibióticos es bastante común y siempre considerado como una parte para lograr el éxito del tratamiento. Entre los antibióticos sistémicos usados en el tratamiento del absceso agudo, la penicilina es el más usado Los reportes reportes explican explican que que en los bolsillos periodontales y en los abscesos viven bacterias productoras de beta lactamasa, lo cual ha llevado al uso de amoxicilina mas ácido clavulámico para el tratamiento, siendo la dosis de 3 veces por día (c/8 horas) por 7 días. Como antibiótico que se puede usar en reemplazo de la amoxicilina mas el ácido clavulámico clavulámico es la azitromicina azitromicina que ha mostrado una gran actividad antibacterial contra las bacterias gram negativas. Azitromicina ha atraído la atención debido a sus propiedades farmacocinéticas y a su alta concentración en los sitios de infección, en la cavidad oral se ha encontrado una disposición favorable de la azitromicina en la saliva y en los tejidos periodontales periodontales Debido a su eficacia antimicrobial in vitro, Pakukanta et al 1993, recomiendan su uso en la cavidad oral, como una alternativa de tratamiento al regimen de la amoxicilina+ ácido clavulámico debido a la menor cantidad de tomas ya que requiere sólo de 1 por día durante 3 días. Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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Como droga alternativa útil en los casos de alergia a la penicilina se usa la eritromicina. GINGIVITIS ULCERONECROTIZANTE AGUDA (GUNA) TRATAMIENTO

La GUNA es diagnosticada al momento de su aparición a través de los signos y síntomas clínicos específicos. Episodios de GUNA se resuelven usualmente dentro de unos pocos días si los pacientes reciben un tratamiento adecuado. GUNA afecta la los tejidos blandos marginales e interdentales con leve compromiso óseo . Puede estar sobrepuesta a una periodontitis lo que complica su diagnóstico. Los métodos de tratamiento de la GUNA centran su atención en reducir la flora bacteriana. Ya en 1898, Vincent describía un tratamiento que consistía en la aplicación local de iodo y gárgaras de solución de ácido bórico Beust et al en 1930, advocó el tratamiento con enjuagatorios de solución de permanganato de potasio, aplicación local de tintura de yodo, enjuagatorios con peróxido de hidrógeno y un cuidadoso debridamiento mecánico seguido por la aplicación de nitrato de plata al bolsillo periodontal. Hirschefeld, en el mismo año propuso el tratamiento con enjuagatorios frecuentes de perborato de sodio, un cuidadoso debridamiento, y la discontinuidad del cepillado de los dientes hasta que la inflamación gingival sea reducida. Schluger describe un tratamiento simplificado, mediante un cuidadoso curetaje seguido por enjuagatorios con peróxido de hidrógeno diluído. Fitch reportó que un debridamiento mediante la instrumentación con ultrasonido provee un tratamiento altamente efectivo contra GUNA Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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con alivio rápido de los síntomas y una respuesta adecuada de los tejidos. Goldhaber & Giddon soporta esta terapia pero sugiere también el uso de antibióticos, principalmente penicilina, en el tratamiento de los casos avanzados. La eliminación de los tejidos residuales de los cráteres a través de la gingivoplastía es importante para minimizar la recurrencia de la enfermedad. El tratamiento de la GUNA incluye la utilización de un agente anestésico tópico, para el examen del paciente, el detartraje y alisaje de la superficie radicular, el debridamiento del tejido necrótico, la utilización en casa de colutorios con clorhexidina al 0.12%. Administración sistémica de antibióticos en los casos mas comprometidos, tal como la amoxicilina mas ácido clavulámico, siendo la dosis de 3 veces por día (c/8 horas) por 7 días. El antibiótico suprime los síntomas agudos, pero éstos recidivan si no se aplica a continuación, la terapéutica local adecuada Después de la remisión de los síntomas agudos el tratamiento local incluye la instrucción detallada de las medidas de instrucción de higiene oral a practicar en casa, control de la placa mediante adecuadas técnicas de cepillado. Se debe aconsejar al paciente en una nutrición adecuada, ingesta de líquidos, dejar de fumar y una higiene adecuada. GINGIVITIS HERPÉTICA AGUDA TRATAMIENTO Es una infección viral (herpes simple) de la mucosa oral. La infección primaria usualmente ocurre en los niños o lactantes. Puede causar fiebre, naúsea. Usualmente la infección presenta vesículas sobre la mucosa de la boca y farínge, las cuales se rompen para producir úlceras. Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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Puede darse una gingivitis marginal generalizada en unión con las úlceras en la mucosa alveolar, encías y labios. La gingivoestomatitis herpética primaria usualmente está acompañada de linfadenopatía cervical y puede ser más severa cuando se presenta en adultos GEHA carece de tratamiento eficaz, pero se trata de una entidad que se autolimita, la curación suele iniciarse hacia el quinto o sexto día. Los antibióticos evitan la infección secundaria por la flora oral pero no actúan sobre el virus. El tratamiento de la GEHA incluye el debridamiento cuidadoso y el alivio del dolor presente en las mucosas mediante la colocación tópica de anestésico. Después del control de la fase aguda es útil un adecuado control de la higiene oral, control de la placa mediante adecuadas técnicas de cepillado, uso del hilo dental, cepillos interproximales. Asimismo se indica el uso de colutorios con clorhexidina al 0.12%. CONCLUSIONES

El tratamiento de emergencia de los procesos agudos debe basarse en un diagnóstico adecuado de la entidad que se presenta y en un adecuado conocimiento del tratamiento a realizar. PREGUNTAS DE AUTOAPRENDIZAJE.

1.- ¿Cuál es el tratamiento indicado para la GEHA? 2.- ¿ Está indicado el uso de antibióticos para el tratamiento de la GEHA? ¿ Por qué? 3.- ¿ Cuál es el tratamiento indicado para un absceso periodontal? 4.- ¿ Cuál es el tratamiento indicado para GUNA? Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS

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UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA CLÍNICA INTEGRAL DEL ADULTO I SECCIÓN PERIODONCIA FICHA DE LECTURA El absceso periodontal (II) Eficacia clínica y microbiológica de dos regímenes de antibióticos sistémicos. Herrrera D. Roldán y colaboradores. J. Clinical Periodontology 2000; 27: 395 - 404 Nombre y Apellido ................................................. Fecha ............. 1) Según el artícul o de Herrera y col .; para el tratamiento de la fase aguda del absceso periodont al se han propuesto las siguientes alterantivas: a) b) c) d) Esta terapias están basadas en evidencia científica?

2) Por qué usan la amoxicilina más el ácido c lavulámico para el tratamiento de los abscesos periodon tales? 3) Dentro de la nueva generación de macrólidos, cuál droga ha llamado la atención y por qué? ¿ Qué efectos adversos s e presentaron con la medicación? 4) A qué conclusión llegan los investigadores con respecto al tratamiento con amoxicilina más ácido clavulámico y eritromicina? Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO: Medicación Sistémica y Dispositivos de Liberación Local

Lola Sueng Navarrete C.D.

MEDICACIÓN SISTÉMICA

Por ser considerada la acumulación de bacterias sobre las superficies orales duras la causa principal de la enfermedad periodontal, ha despertado mucho interés la utilización de antibióticos en el tratamiento de estas condiciones. Sin embargo, aun cuando la utilización de antibióticos sistémicos elimina muchas bacterias de la boca , no existe una preparación antimicrobiana única que al utilizarse en dosis orales normales inhiba el crecimiento de todas las bacterias que hasta el momento se han responsabilizado en la patogénesis de la enfermedad periodontal. El efecto de dilución en la administración sistémica de agentes antibacteriales posee una restricción severa en su utilidad. Un agente antibacterial administrado sistémicamente es disuelto en el agua total del cuerpo (42lts) y sufre 50% o más de pérdida a través de otros compartimientos (hueso, riñon, higado, etc). Un antibiótico sistémico típico podría alcanzar una concentración pico de 3 µg/ml en sangre y en el fluido gingival (0.0003%). Para inhibir el crecimiento de patógenos periodontales, concentraciones entre 1 a 16 µg/ml deberían ser alcanzado. Ocho antibióticos principales han sido ampliamente probados para el tratamiento de enfermedades periodontales; tetraciclinas, minociclina, doxiciclina, eritromicina, clindamicina, ampicilina, amoxicilina y metronidazol. Los dos factores críticos que deberían ser considerados en la selección de un antibiótico sistémico son:


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a) concentración en el fluido gingival : Provee información sobre el nivel pico alcanzado por vía sistémica en el nicho ecológico principal para el patógeno periodontal. b) concentración mínima inhibitoria (MIC) : Es una determinación in vitro de la concentración que podría inhibir el crecimiento del 90% de la cepa bacterial de una especie que es probada.

La visualización de estos 2 parámetros puede ser facilitada calculando la proporción 100(C FCG / MIC90) = actividad antimicrobial expresada como un porcentaje para cada antibiótico y cada organismo.

TETRACICLINAS:

Entre éstas se incluye a la tetraciclina , clorotetraciclina, oxitetraciclina, doxiciclina , minociclina y dimetilclorotetraciclina. Modo de acción: Estos compuestos son bacteriostáticos de amplio espectro; inhiben la síntesis proteíca al impedir la unión de los aminoácidos a los ribosomas. Las tetraciclinas son generalmente bien toleradas por administración sistémica. El efecto colateral mas común es el problema gástrico y es menos frecuente con la minociclina y doxiciclina debido a sus características de absorción. Estos agentes son bien absorbidos y aparecen en mayor concentración en el fluido gingiv al que en el suero después de una administración sistémica . Pueden ser indicadas en infecciones periodontales en las cuales el A. actinomicetemcomitans es el patógeno principal; sin embargo, en infecciones mixtas estos antibióticos no proveen suficiente supresión de patógenos subgingivales para disminuir la progresión de la enfermedad. Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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Las tetraciclinas poseen varias características noantibacteriales que pueden contribuir a su eficacia en la terapia periodontal. Estas incluyen: 1. Inhibición de colagenasa 2. Inhibición de quimiotaxis de neutrófilo 3. Efecto anti-inflamatorio 4. Inhibición de inserción microbial y 5. Condicionamiento de la superficie radicular.

Con una dosis sistémica de adulto (Tetraciclina) de 250 mg/ 4 veces al día, la concentración en el plasma es de 1.9 – 2.5 y en el fluido gingival es de 4 – 8. Con una dosis sistémica de adulto (Minociclina) de 100 mg/ 2 veces al día, la concentración en el plasma es de 2.6 - 3.3 y en el fluido gingival es de 6.0. Con una dosis sistémica de adulto (Doxiciclina) 100 mg/ 1 veces al día, la concentración en el plasma es de 2.1 –2.9 y en el fluido gingival es de 1.2 – 8.1. CLINDAMICINA:

Han mostrado eficacia en periodontitis refractaria y puede ser considerado con infecciones periodontales de Peptostreptococcus, streptococci β-hemolítico y otros bastones anaerobios Gram-negativos. Su uso sistémico ha sido limitado por su potencial para producir colitis pseudomembranosa como un resultado en sobre crecimiento intestinal de Clostridium difficile Su modo de acción es por inhibición de la síntesis de proteína. Con una dosis sistémica de adulto de 150 – 450 mg/ 4 veces al día, la concentración en el plasma es de 1.9 y en el fluido gingival es de 1 – 2.


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ERITROMICINA:

Es una antibiótico macrólido que se emplea extensamente contra microorganismos grampositivos como estreptococos β-hemolítico, neumococos y algunos Staphylococcus aureus, anaerobios gramnegativos y clostridios. Su modo de acción, principalmente bacteriostático, aunque en dosis altas puede ser bactericida, actúa sobre los ribosomas bacterianos inhibiendo la síntesis proteíca. Es recomendada como una alternativa a pacientes alérgicos a penicilina, la principal limitación de eritromicina es su pobre absorción en tejidos. Con una dosis sistémica de adulto de 250 mg/ 4 veces al día, la concentración en el plasma es de 0.4 – 4.8 y en el fluido gingival es de 0.4 – 0.8. PENICILINA Y CEFALOSPORINA:

Son antibióticos que actuan inhibiendo la síntesis de la pared celular. Estos agentes de corto espectro (gram-positivo) y bactericida por naturaleza. Ambos tienen anillos betalactámicos que pueden ser inactivados por enzimas bacteriales, comúnmente asociado con reacciones de hipersensibilidad y reacciones cruzadas. Las penicilinas que amplian su espectro son las ampicilinas y amoxicilinas, que poseen actividad antibacterial de especies gram-negativa. Amoxicilina-Ac. Clavulánico Representa una alternativa a clindamicina. En regeneración tisular guiada ha sido usado para suprimir patógenos periodontales e incrementar la ganancia de inserción clínica. Con una dosis sistémica de adulto de 250 – 500 mg/ 3 veces al día, la concentración en el plasma es de 3.5 - 5 y en el fluido gingival es de 1.5 – 2.5. Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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METRONIDAZOL:

Este compueto pertenece al grupo de nitroimidazoles, ha sido usado en gingivitis ulcero-necrotizante y como agente profiláctico antes de los procedimientos quirúrgicos. Modo de acción: inhibición de la síntesis de DNA Ejerce su efecto antibacterial principalmente sobre anaerobios obligados gram-positivo y gram-negativo, su adminstración por períodos cortos no produce efectos colaterales. Seguida de una administración sistémica, la mayor concentración en el plasma son obtenida entre 1 a 3 hrs. La concentración en el fluido gingival es generalmente menor que en el plasma. Con una dosis sistémica de adulto de 250 – 500 mg/ 3 veces al día, la concentración en el plasma es de 14.3 y en el fluido gingival es de 13.7


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DISPOSITIVOS DE LIBERACIÓN LOCAL

El sistema de drogas de liberación local es para ser aplicado a una región restringida del cuerpo. El principal requerimiento para la efectividad para esta forma de terapia es que alcance la base de la bolsa periodontal y sea mantenido allí por algún medio por un determinado tiempo para que el efecto antimicrobial ocurra. Los parámetros farmacocinéticos en la bolsa periodontal se basa en 3 criterios: - Sitio de acción : el objetivo de la farmacología de los agentes de

liberación local para el tratamiento de periodontitis incluye las bacterias que residen en la bolsa periodontal y posiblemente bacterias que invaden las paredes de los tejidos blandos y duros de la bolsa ( epitelio de unión, cemento o dentina radicular expuesta)

- Concentración : el agente farmacológico debería alcanzar en el

sitio de acción una mayor concentración que su concentración eficaz mímina. Concentración – eficacia Concentración - efectos adversos -

- Tiempo : una vez que la droga alcanza el sitio de acción en una

concentración efectiva, debería permanecer en el sitio el período suficiente para que su efecto farmacológico ocurra.

FIBRAS DE TETRACICLINAS (ACTISITE)

Las fibras de tetraciclinas son una droga de liberación cilíndrica no reabsorbible hecho de un copolímero plástico inerte biológicamente (etilen y vinil-acetato), cargado con 25% polvo de tetraciclina clorhidrica. El dispositivo consiste de una hebra de 0.5 mm de diámetro y 23 cm de longitud. Es aplicado hasta llenar por completo la bolsa y mantenerlo en el sitio con un adhesivo por 1 semana a 10 días, finalizado este período debe ser retirado. Universidad Peruana Cayetano Heredia Facultad de Estomatología

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Durante el período terapeútico, el dispositivo ha mostrado mantener una concentración constante de la droga activa en el fluido crevicular de 1000 mg/L por un período de 10 días. GEL DE METRONIDAZOL (ELYZOL)

El gel de metronidazol es un dispositivo de liberación bioreabsorbible cargado con 25% de metronidazol benzoato. La matriz consiste de un mezcla de glicerol mono-oleate y aceite sesame con un medio acuoso. El dispositivo viene en un aplicador listo para usar y puede ser aplicado en la bolsa periodontal con una jeringa a través de una punta acanalada. El tiempo medio de eliminación es de 3.4 hrs, el tiempo total de concentración antibacterial efectiva es menor que un día (32 mg/L) y una porción substancial del gel es tragado, observándose una concentración en el plasma de 0.2 a 1.3 mg/L después de 2 a 8 hrs de administración. UNGUENTO DE MINOCICLINA (DENTOMICINA)

Es un sistema de liberación bioreabsorbible cargado con 2% de minociclina hidroclorada. La matriz consiste de una mezcla de hidroxietil-celulosa, aminoalkil-metacrilato, triacetina y glicerina. Una sola aplicación como adjunto al raspado y alisado radicular, resulta en una reducción en la proporción de espiroquetas y organismos móviles, como también en el número de especies pigmentadas negras El tiempo medio de eliminación es de 3.9 hrs y el tiempo total de actividad antimicrobial efectiva es de aproximadamente 1 día.


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