Kolesteatoma
Kolesteatoma terjadi ketika epitel keratinizing bertingkat skuamosa terakumulasi di telinga tengah atau bagian berongga lain dari tulang temporal. Istilah " aural " membedakan jenis kolesteatoma dari entitas patologis yang serupa terjadi di luar tulang temporal. Istilah "diperoleh" mengidentifikasi sebagai sequela kondisi OM atau terkait (misalnya, retraksi saku membran timpani), berbeda dari kolesteatoma kongenital aural. Meskipun istilah ini keliru - keratoma lebih konsisten dengan patologi - kolesteatoma adalah dalam penggunaan umum dan oleh karena itu, dapat diterima. Kolesteatoma dapat diklasifikasikan sebagai bawaan atau didapat. Yang terakhir dapat disubklasifikasikan sebagai sekuele kondisi terkait OM atau sebagai akibat dari implantasi (iatrogenik atau karena trauma). Otitis media juga mungkin terlibat dalam patogenesis bawaan kolesteatoma. Kolesteatoma kongenital bukanlah suatu sekuele OM, sedangkan sedangkan merupakan kolesteatoma didapat. Meskipun baru-baru ini alternatif teori pat ogeneti, secara klasik, kolesteatoma kongenital berkembang sebagai sebuah bawaan sisa jaringan epitel dalam tulang temporal dalam keadaan tidak adanya kelainan dalam membran timpani. Kolesteatoma aural didapat berkembang dari retraksi kantong di pars tensa atau pars flaccida, migrasi epitel melalui defek yang sudah ada dari membran timpani (misalnya perforasi), atau lebih jarang, metaplasia dari telinga tengah- mukosa membran mastoid. Telinga tengah, mastoid, atau keduanya mungkin terlibat dalam kolesteatoma, yang mungkin atau tidak mungkin melampaui tulang temporal . Kolesteatoma mungkin atau tidak terkait dengan OM dan mastoiditis. Ketika OM ada, infeksi dapat bersifat akut atau kronis, dan otorrhea mungkin ada ataupun tidak. Kolesteatoma mungkin struktur seperti kista tanpa tanda-tanda infeksi. Keti ka berkaitan dengan peradangan kronis dari telinga tengah dan mastoid, kondisi didefinisikan sebagai kolesteatoma dengan otitis media supuratif kronis. Kolesteatoma mungkin atau tidak mungkin terkait dengan OMSK. Kolesteatoma, dengan tidak adanya suatu infeksi yang berkaitan, seperti OMSK, tidak harus dianggap sebagai bentuk bentuk OM kronis. Kolesteatoma aural didapat dapat dibedakan berdasarkan kategori luas berdasarkan adanya dan durasi OM, atau tidak adanya :
Kolesteatoma tanpa infeksi : kolesteatoma yang tidak terkait dengan infeksi di dalam kolesteatoma atau di bagian lain dari celah telinga tengah (dapat lebih diklasifikasikan berdasar lokasi dan luasnya ). Kolesteatoma dengan infeksi : mungkin infeksi akut (dengan atau tanpa otorrhea) atau OMSK .
Mengikuti sistem staging dapat digunakan : Tahap 1 : Kolesteatoma hanya terbatas pada telinga tengah (hipo-atau mesoepitimpanum) tanpa erosi rantai tulang pendengaran Tahap 2 : Sama seperti tahap I tetapi tet api dengan erosi dari satu atau lebih ossicles ossi cles . Tahap 3 : Telinga tengah dan sistem sel gas mastoid mas toid terlibat tanpa erosi ossicles ossi cles .
Tahap 4 : Sama seperti stadium 3 tapi dengan erosi dari satu atau lebih tulang. Tahap 5 : Kolesteatoma luas dari telinga tengah, mastoid, dan bagian-bagian lain dari tulang temporal dan tidak benar-benar dapat diakses oleh operasi pengangkatan (misalnya, medial labirin), dengan satu atau lebih ossicles yang terlibat. Fistula labirin mungkin terjadi araupun tidak.
Tahap 6 . Sama seperti tahap 5, tapi kolesteatoma meluas sampai di luar tulang temporal .
Definisi Kolesteatoma didefinisikan sebagai ingrowth epitel skuamosa ke dalam telinga tengah dan pertumbuhannya terus menghancurkan jaringan di te linga tengah dan struktur yang berdekatan. Prekursor kolesteatoma mungkin termasuk retraksi kantong, proses adesif dan celah-celah yang berkaitan, dan rongga pembedahan. Kecenderungan dari kolesteatoma untuk mengikis tulang dan kurangnya efektif, manajemen nonpembedahan menambah signifikansi untuk pemahaman penyakit ini . Klasifikasi Klasifikasi tradisional kolesteatoma berdasarkan pada teori yang berbeda tentang patogenesisnya. Kolesteatoma bawaan Merupakan kolesteatoma yang berkembang di balik membran timpani diklasifikasikan sebagai primer atau bawaan. Menurut Derlacki dan Clemis, kriteria untuk mendiagnosis suatu kolesteatoma bawaan yaitu membran timpani utuh, tidak ada operasi teli nga sebelumnya atau cedera, tidak ada iritasi mukosa telinga tengah, dan riwayat negatif otitis. Serangan otitis berulang tidak mengecualikan kolesteatoma kongenital, namun karena kedua penyakit dapat terjadi bersamaan secara independen satu sama lain. Levenson et al. Oleh karena itu diperpanjang kriteria diagnostik untuk memasukkan pasien dengan otitis media sebelumnya. Perforasi membran timpani, otorrhea, dan prosedur otosurgical adalah kriteria yang mengecualikan kolesteatoma kongenital. Kolesteatoma kongenital yang terjadi pada telinga tengah atau di daerah lain yang memiliki tulang keras dan didiagnosis awal akan menunjukkan tidak adanya kontak dengan epidermis membran timpani. Patogenesis kongenital kolesteatoma Berbagai penjelasan telah dikemukakan pada patogenesis dari kolesteatoma kongenital. Selain migrasi sel epitel melalui membran timpani utuh, refluks sel ketuban, teori metaplasia, dan penyimpangan letak sel embrio, telah disebutkan bahwa kolesteatoma bawaan dapat berkembang dari "formasi epidermoid" (EF) yang bertahan dari periode embrio. Acqui r ed kolesteatoma
Kolesteatoma sekunder umumnya hasil dari ingrowth epitel skuamosa melalui defek primer dalam membran timpani atau melalui retraksi kantong yang tidak lagi dapat melakukan pembersihan sendiri.
Patogenesis Acquired kolesteatoma Mekanisme patogen pada Acquired kolesteatoma bervariasi. Meskipun banyak penemuan baru, patogenesis yang pasti tidak dapat dijelaskan dalam semua kasus. Empat teori klasik telah maju pada patogenesis Acquired kolesteatoma. 1. Teori migrasi, ditandai dengan ingrowth dari epitel skuamosa ke telinga tengah melalui defek perifer dalam membran timpani. 2. Teori retraksi kantong, yang menyatakan bahwa kolesteatoma berkembang dari retraksi kantong yang terbentuk sebagai akibat dari disfungsi tuba eustachius kronis. 3. Teori hiperplasia sel basal, dimana kolesteatoma merupakan hasil dari pertumbuhan papiler invasif dari keratinosit pada stratum basale. 4. Teori metaplasia, yang mendalilkan transformasi metaplastik epitel mukosa telinga tengah ke dalam matriks kolesteatoma. Sementara sebagian besar kolesteatoma dapat ditentukan ke tiga teori berdasarkan presentasi kli nis mereka dan gambaran histologis, teori metaplasia memiliki tidak dikonfirmasi ataupun disangkal oleh studi biologi molekular terbaru. Gambaran Histologis dan Bedah
Kolesteatoma disertai dengan proses peradangan kronis ditandai dengan pertumbuhan progresif dan oleh penghancuran berikutnya epitel dan tulang struktur dari telinga tengah . Mekanisme dan faktor-faktor yang mendasari perilaku hiperproliferatif dari kolesteatoma epite belum sepenuhnya dipahami. Beberapa studi telah menunjukkan perubahan dalam proliferasi, diferensiasi, dan migrasi keratinosit dalam matriks kolesteatoma bersama dengan aktivasi fibroblas perimatrix. Proses ini diabadikan oleh akumulasi dan berkumpulnya debris seluler di sisi epitel dari epitel skuamosa yang telah menyerangruang telinga tengah. Penghilangan debris bermanfaat, karena menciptakan lokasi di mana sejumlah faktor yang berbeda yang menyebabkan pertumbuhan cholesteatoma disintesis dan dilepaskan. Dari sudut pandang bedah, penting bahwa epitel skuamosa dari kolesteatoma pada dasarnya mirip dengan epitel dari saluran telinga eksternal. Jika drainase bebas dan aerasi dapat dibentuk dengan cara pembedahan (dan sebelumnya oleh terapi irigasi), proses akan kehilangan agresivitas nya. Oleh karena itu tidak ada keber atan untuk menggunakan epitel untuk melapisi rongga mastoid, asalkan bebas dari ekstensi papiler mendalam.
Epidemiologi Meskipun kolesteatoma adalah fokus dalam penelitian otologi, hanya beberapa studi telah dipublikasikan pada epidemiologi. Studi lama dengan Nager pada 12.000 pasien dengan otitis media kronis menunjukkan bahwa penyakit kolesteatoma hadir dalam sepertiga dari semua pasien yang diperiksa. Penelitian lebih lanjut oleh Harker mendokumentasikan kejadian tahunan dari 6 kolesteatoma per 100 000 penduduk di Iowa. Prevalensi adalah 0,01 %. Insiden puncak dari penyakit ini antara dekade kedua dan ketiga. Di Denmark, Tos menemukan kejadian tahunan sebesar 3 kolesteatoma pada anak-anak dan 12,6 pada orang dewasa per populasi 100 000. Studi tentang epidemiologi kolesteatoma juga dilakukan di Yunani . Studi-studi ini menunjukkan tidak ada dampak dari faktor sosial ekonomi terhadap kejadian dan prevalensi kolesteatoma . Sebuah studi terbaru dari Finlandia menunjukkan kejadian tahunan rata-rata 9,2 per 100 000 populasi , dengan tidak ada peningkatan jelas dalam kelompok sosial ekonomi rendah; 72,4 % pasien memiliki riwayat otitis media berulang. Dalam studi epidemiologi lain dari Denmark yang mencakup periode 5 tahun dari tahun 1979 sampai 1983, Jensen et al. menemukan kejadian tahunan dari 10,9 per 100 000 penduduk. Yang dihasilkan diperkirakan Risiko kumulatif per 1000 secara signifikan lebih tinggi untuk laki-laki ( 1,1 % ) dibandingkan perempuan ( 0,7 % ) . Kolesteatoma sangat lazim pada individu dengan disfungsi tuba eustachius kronis , dan itu adalah 20 kali lebih umum pada orang dengan celah langit-langit dari pada populasi normal [ 39 ].
Kim menemukan bahwa prevalensi di Korea Selatan relatif tinggi , sebesar 0,5 % , tetapi sangat rendah di antara Inuit Eskimo Greenland , di hanya 0,005 % [ 40 ] . kontras ini dengan kejadian nyata tinggi 1,1 % pada anak-anak dari Eskimo Alaska [ 41 ] . The 0,1 % kejadian pada keturunannya Australia Aborigin juga cukup tinggi [ 42 ] . Di Thailand , kolesteatoma tampaknya menjadi penyakit langka dengan penurunan kejadian . Ini telah dikaitkan dengan perbaikan manajemen otitis media akut pada populasi itu [ 43 ] . Kabarnya , 10-17 % pasien memiliki keterlibatan cholesteatoma te linga kontralateral [ 44 ] . Ini berarti bahwa risiko penyakit meningkat dengan faktor 100-1000 dibandingkan dengan populasi normal . Studi kami sendiri menunjukkan 14 % kejadian kolesteatoma di telinga yang berlawanan [ 2 ] . pada sisi lain , kolesteatoma bilateral tampak cukup langka di populasi Afro - Amerika [ 45 ] . The National Pusat Statistik Kesehatan melaporkan prevalensi yang relatif rendah dari 4.2/100 000 penduduk untuk tahun 1978 [ 46 ] . Tidak ada studi epidemiologi dari Jerman berbicara negara , tetapi masuk akal untuk mengasumsikan bahwa populasi struktur , komposisi etnis , dan ketersediaan perawatan khusus otologic signifikan mempengaruhi kejadian dan prevalensi kolesteatoma .
Diagnosis Sejarah Sejarah sebelumnya sering tidak spesifik . Pasien mungkin mengeluh periodik atau konstan debit aural . Nyeri agak tidak biasa . Tingkat gangguan pendengaran sangat bervariasi . Sebuah kolesteatoma dapat mengembangkan secara diam-diam untuk beberapa waktu tanpa otorrhea dan dapat dideteksi secara kebetulan dalam pemeriksaan telinga . Keterlibatan labirin vestibular , koklea , atau saraf wajah akan menghasilkan vertigo , sensorineural gangguan pendengaran , tinnitus , atau facial palsy . komplikasi intrakranial sangat jarang terjadi tanpa adanya pertanda tanda dan gejala . Otoscopy Setelah sekresi telah disedot dan telinga dibersihkan , kanal eksternal dan membran timpani harus diperiksa dengan otomicroscope . Dengan epitympanic khas atau cholesteatoma loteng , perforasi (biasanya perifer ) dapat dilihat pada membran timpani . Polip , terutama ketika terletak di posterior marjin superior membran atau dalam epitympanum , kadang-kadang dapat memberikan bukti penyakit bahkan ketika puing-puing skuamosa tidak terlihat . Dengan kolesteatoma sinus , bekas luka atrofi sering terlihat di atas sendi Incudostapedial , menunjukkan mekanisme dimana lesi dikembangkan . Bekas luka ditarik dan diperbesar dari akumulasi debris epitel . Dengan pars kurang umum kolesteatoma Tensa , pinggiran membran timpani masih utuh . daerah keputihan mungkin menandakan kolesteatoma belakang sebuah timpani utuh membran . Kolesteatoma sisa h arus dikeluarkan dalam pasien yang telah menjalani operasi sebelumnya . " Genuine " kolesteatoma terjadi di luar telinga tengah rongga dan berhubungan dengan timpani tampak normal membran . Wullstein menunjukkan dalam sebuah komentar yang pusing yang samar-samar bisa menjadi gejala hanya menyajikan dari perilabyrinthine lesi . Pada anak- anak , sebuah efusi telinga tengah dapat menutupi kolesteatoma terletak di belakang sebuah timpani utuh membran . Rongga mastoid yang tidak dapat diperiksa dengan jelas mungkin berisi kolesteatoma luas .
liang telinga kolesteatoma yang terletak di lantai meatus dan umumnya mudah untuk mengidentifikasi . Mereka dapat meniru tumor dari eksternal liang telinga . Kista epitel kadang-kadang ditemukan pasca operasi di pintu masuk liang telinga , yang telah disebabkan oleh implantasi iatrogenik sel epitel . Biasanya mereka akan dihapus dengan pisau sabit di bawah pembesaran sementara pasien masih di kursi pemeriksaan . Endoscopy Endoscopy can supplement the preoperative microscopic diagnosis in selected cases. It can be used, for example, in deciding whether a retraction pocket or a spontaneous cavity requires operative treatment. With a central perforation, it may even be possible to evaluate the auditory ossicles under favorable conditions. Endoscopy with fine scopes passed through the eustachian tube [47] is not widely practiced in current otologic surgery. As resolution improves, it will become an important future tool for detecting or excluding residual cholesteatoma. We also use Hopkins telescopes intraoperatively (see below).
Microbiology The principal organisms that superinfect cholesteatomas are Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Proteus species, and anaerobes [48 –51]. Tests at the ENT hospital in Bochum have shown that coagulase-negative staphylococci can be identified in many cases. The cholesteatoma sac is colonized by a mixed aerobic-anaerobic flora, usually consisting of two or three different organisms [50]. Contamination by ear canal flora should be avoided when smears are taken for bacteriologic analysis. Prospective studies conducted at the Ruhr University ENT hospital in Bochum involving children and adults with a clinically and otomicroscopically normal ear canal have shown that a variety of organisms including coagulase-negative staphylococci, apathogenic corynebacteria, Staphylococcus aureus , and Pseudomonas aeruginosa (!) can be identified. This means that the latter, gram-negative organism can occur as a harmless saprophyte [51]. Fungi have also been identified in some cholesteatoma smears [48, 52 –54].
Antibiotic Therapy The treatment of choice in cholesteatoma patients is a microsurgical procedure on the diseased ear. Antibiotics are of no value unless used to treat complications or postoperative inflammation. If the otolaryngologist decides to administer antibiotic therapy as a prelude to cholesteatoma surgery, it should be based on sensitivity results. Anaerobes are found in virtually all otogenic brain abscesses that arise from cholesteatoma, and Bacteroides fragilis is consistently identified [54]. These cases should be treated with a combination of three agents such as cefotaxime, flucoxacicillin, and clindamycin (or metronidazole) [54]. Perioperative antibiotic prophylaxis is not routinely used in Bochum, but in Essen it is used regularly in cholesteatoma patients.
Endoskopi Endoskopi dapat melengkapi mikroskopis pra operasi diagnosis pada kasus tertentu . Hal ini
dapat digunakan , misalnya, dalam memutuskan apakah saku pencabutan atau spontan rongga membutuhkan perawatan operatif . Dengan perforasi sentral , bahkan mungkin untuk mengevaluasi ossicles pendengaran di bawah kondisi yang menguntungkan . Endoskopi dengan baik lingkup melewati tuba eustachius [ 47 ] ti dak dipraktikkan secara luas dalam operasi otologic saat ini . sebagai resolusi membaik, hal itu akan menjadi alat masa depan yang penting untuk mendeteksi atau tidak termasuk sisa kolesteatoma . Kami juga menggunakan Hopkins teleskop intraoperatively ( lihat di bawah ) . mikrobiologi Organisme utama yang superinfect kolesteatoma adalah Pseudomonas aeruginosa , Staphylococcus aureus , Proteus spesies , dan anaerob [ 48-51 ] . Pengujian di rumah sakit THT di Bochum telah menunjukkan bahwa koagulase - negatif staphylococci dapat diidentifikasi dalam banyak kasus . cholesteatoma The sac dijajah oleh campuran tumbuhan aerobik - anaerobik , biasanya terdiri dari dua atau tiga organisme yang berbeda [ 50 ] . Kontaminasi oleh flora saluran telinga harus dihindari ketika Pap diambil untuk analisis bakteriologis . bakal studi yang dilakukan di rumah sakit Universitas Ruhr THT di Bochum melibatkan anak-anak dan orang dewasa dengan klinis dan liang telinga otomicroscopically biasa telah menunjukkan bahwa varietas organisme termasuk koagulase - negatif staphylococci , corynebacteria apathogenic , Staphylococcus aureus , dan Pseudomonas aeruginosa ( ! ) dapat diidentifikasi . ini berarti bahwa yang terakhir , organisme gram - negatif dapat terjadi sebagai saprofit berbahaya [ 51 ] . Jamur juga telah diidentifikasi dalam beberapa pap kolesteatoma [ 48 , 52-54 ] . Terapi antibiotik Pengobatan pilihan pada pasien cholesteatoma adalah Prosedur bedah mikro pada telinga yang sakit . antibiotik tidak ada nilai kecuali digunakan untuk mengobati komplikasi atau pasca operasi peradangan. Jika otolaryngologist memutuskan untuk mengelola terapi antibiotik sebagai awal untuk cholesteatoma operasi, harus didasarkan pada hasil sensitivitas . Anaerob ditemukan di hampir semua abses otak otogenic yang muncul dari kolesteatoma , dan Bacteroides fragilis adalah konsisten diidentifikasi [ 54 ] . Kasus-kasus ini harus ditangani dengan kombinasi tiga agen seperti sefotaksim , flucoxacicillin , dan klindamisin ( atau metronidazol ) [ 54 ] . perioperatif profilaksis antibiotik tidak rutin digunakan dalam Bochum , tapi di Essen digunakan secara teratur dalam cholesteatoma pasien . Fistula Sign When a semicircular canal has been eroded by cholesteatoma (the lateral semicircular canal in more than 90 % of cases),
dizziness can be evoked by raising or lowering the pressure in the external ear canal. Usually a Politzer bag and Frenzel goggles are used in this examination. A negative fistula sign does not exclude erosion of the semicircular canal, however [55, 56]. In the 56 ears described by Kleinsasser and Jahnke that were found to have a semicircular canal fistula at operation, only 61 % showed a positive fistula sign. Ten of th ese patients already had sensorineural deafness preoperatively. Other patterns may be seen such as complete destruction of the lateral semicircular canal with no fistula sign and preservation of hearing. These cases probably result from ossification of the semicircular canal, walling off the rest of the intact inner ear [56]. With extensive destruction of the posterior meatal wall or after previous surgery, the fistula sign can be evoked by pressing on the exposed fistula site in the semicircular canal with an instrument.
Audiometry Pure-tone threshold audiometry should be performed, supplemented by the classic Weber and Rinne tuning-fork tests. If there is an interaural discrepancy of inner ear function, especially when due to severe inner ear damage on the affected side, masking by the audiometer is often not sufficient. Loud speech testing of the affected ear with headphone masking of the opposite ear is the key practical test for evaluating the functional capacity of the ear and thus the potential to improve hearing. Significant hearing improvement cannot be achieved if loud speech is not understood. In preoperative discussion with patients who have a small conductive component, it should be mentioned that the cholesteatoma may be conducting sound (“hearing through the cholesteatoma”) and that it may be necessary to interrupt an intact chain due to involvement by the cholesteatoma or its direction of growth. Speech audiometry can improve the yield of scientific information. Objective audiometric tests, especially brainstem audiometry, can furnish additional information in small children and handicapped patients. The measurement of otoacoustic emissions does not add to the study, however.
fistula Sign Ketika kanalis semisirkularis telah terkikis oleh cholesteatoma ( kanalis semisirkularis lateral lebih dari 90 % kasus ) , pusing dapat ditimbulkan dengan menaikkan atau menurunkan tekanan dalam saluran telinga eksternal . Biasanya tas Politzer dan Frenzel kacamata yang digunakan dalam penelitian ini . negatif tanda fistula tidak mengecualikan erosi setengah lingkaran kanal , namun [ 55 , 56 ] . Dalam 56 telinga dijelaskan oleh Kleinsasser dan Jahnke yang ditemukan memiliki setengah lingkaran fistula kanal di operasi , hanya 61 % menunjukkan positif tanda fistula . Sepuluh pasien ini sudah sensorineural tuli sebelum operasi . Pola lain mungkin terlihat seperti perusakan lengkap dari semisirkularis lateralis kanal tanpa tanda fistula dan pelestarian pendengaran . Kasus-kasus ini mungkin hasil dari pengerasan dari setengah lingkaran kanal , Walling off sisa telinga bagian dalam utuh [ 56 ] . Dengan kehancuran dari meatus posterior dinding atau setelah operasi sebelumnya , tanda fistula dapat ditimbulkan dengan menekan pada situs fistula terkena dalam setengah lingkaran kanal dengan instrumen . Audiometry Pure- nada Audiometri ambang batas harus dilakukan , dilengkapi dengan klasik Weber dan Rinne tala - garpu tes . Jika ada perbedaan interaural fungsi telinga bagian dalam , terutama ketika akibat kerusakan telinga bagian dalam yang parah pada sisi yang terkena , masking dengan audiometer sering tidak cukup. Pengujian pidato keras telinga yang terkena dengan headphone masking dari telinga yang berlawanan adalah praktis kunci tes untuk mengevaluasi kapasitas fungsional telinga dan sehingga potensi untuk meningkatkan pendengaran . pendengaran yang signifikan perbaikan tidak dapat dicapai jika pidato keras tidak dipahami . Dalam diskusi pra operasi dengan pasien yang memiliki komponen konduktif kecil , harus disebutkan bahwa kolesteatoma mungkin melakukan sound ( " Mendengar melalui kolesteatoma yang " ) dan bahwa mungkin diperlukan untuk mengganggu rantai utuh karena keterlibatan oleh kolesteatoma atau arah pertumbuhan . pidato audiometry dapat meningkatkan hasil informasi ilmiah . Tes audiometri obyektif , terutama audiometry batang otak , dapat memberikan informasi tambahan pada anak-anak kecil dan pasien cacat . Pengukuran otoacoustic emisi tidak menambah penelitian , namun.
