Checklist EP

EP )ARANA PRA)ARANA

No

Ep

Ep

Dokumen diklinik

Bukt

chek chekllis is

implemenasi 1

1.3.12.2

Ada kee n nuan e r rulis e n na n n

eksernal

Sk tentang

penelolaan resiko aki!a proram

penerapan

dan keiaan klinik

manajemen resiko. Panduan manajemen resiko, resiko, pelaksanaan manajemen resiko, resiko, idenfkasi resiko, analisis, penanganan resiko, resiko, pencegahan resiko

2

1.3.1".1

Dilkukan id ident#kasi da daa da dan in$ormasi %an harus ersedia

(DR VIN! Sk kepala klinik tentang data dan in"ormasi #g harus tersedia di klinik

3

1.&.1

.1 dieapkan p' p' !aran in(enaris

($%& 'I'IN! )k dan uraian uas

*

.2 ada da+ar in(enaris sarana dan

penelola !aran Da+ar in(enaris

*

peralaan di klinik .3 ada proram ker'a pemeliharaan

Proram

sarana dan peralaan

pemeliharaan dan

e(aluasi

!ukt pelaksanaan

pemeliharaan

pemeliharaan . pelaksanaan pemeliharaan sarana

,ad-al dan

Dok Dok

*

chek chekli lis s

PERA PERATU TURA RAN N

dan peralaan sesuai d proram kr' ./ ada empa pen%impanan0udan

)k dan sop

sarana dan peralaan % memenuhi

pen%impanan

penelolaan

PE5ER6NTA7 REPUB86

pers%araan

!aran ermasuk

!aran dan

6ND9NE)6A

!ahan !er!aha%a

!ahan

N959R 1:1 TA7UN

) Penendalian

!er!aha%a

2:1

in$eksi m! pur

dan 5)D)

TENTAN;

*

Auran 4

*

PERATURAN

PEN;E898AAN 865BA7 BA7AN BERBA7A
Proram

." pelaksanaan ke!ersihan

ke!ersihan klinik Bukt pelaksanaan

,ad-al

linkunan sesuai denan proram

proram

ke!ersihan

ker'a

ke!ersihan

klinik

.> ada proram ker'a pera-aan

5B PUR Proram ker'a

kendaraan? !aik roda empa maupun

pemeliharaan

roda dua .@ pelaksanaan pemeliharaan

kendaraan

kendaraan sesuai proram ker'a .1: pencaaan dan pelaporan

Dokumen

!aran in(enaris

pencaaan dan

* *

*

*

pelaporan !aran .

2.3.2.1

Tersedia peralaan dan empa

in(enaris Pers%araan

)andar

pedoman

pemeriksaan % memadai unuk

peralaan klinis di

peralaan

esehaan no @ ahun

melakukan penka'ian a-al pasien

klinik? da+ar

klinis di

2:1 enan linik

secara paripurna

in(enaris peralaan

klinik

Permenkes No "/ Th

*

Perauran 5eneri

klinis di klinik

2:1 )andard Peralaan Puskesmas Pedoman Penelolaan Peralaan esehaan Di asilias Pela%anan esehaan epuusan 5eneri esehaan Repu!lik 6ndonesia Nomor 11>05enkes0)k06(02:1 Tenan ompendium Ala esehaan Perauran 5eneri esehaan No / Tahun 2:1/ enan penu'ian dan kali!rasi ala kesehaan

/.

&.

3./.1.

3.&.1.1

Tersedia pedoman erulis %

Panduan erulis

dilaksanakan unuk mene(aluasi

unuk e(aluasi

semua reensia aar mem!erikan

reaensi? !ukt

hasil % akura dan presisi

e(aluasi dan tndak

diea pka n ke!i'a ka n da n prose dur

lan'u )k dan sop

unuk memisahkan ala % !ersih

memisahkan ala %

dan koor ala % memerlukan

!ersih dan koor

serilisasi? ala % memerlukan

ala % memerlukan

pera-aan le!ih lan'u dk siap

serilisasi? ala %

pakai dan ala2 % mem!uuhkan

memerlukan

pers%araan khusus unuk

pera-aan le!ih

*

peleakann%a

lan'u dk siap pakai dan ala2 % mem!uuhkan pers%araan khusus

".

3.&.1.

Apa!ila memproleh !anuan

unuk pe leakann%a )k dan sop 4

peralaan? pers%araan2 #sik? eknis?

!anuan peralaan

*

maupun peuas % !erkaian d operasionalisasi ala erse!u dp dipenuhi Dieapkan penanun'a-a!

)k

penelola ala ukur dan dilakukan

penanun'a-a!

kali!rasi aau % se'enis secara

penelolaan

eraur dan ada !uktn%a

peralaan dan

3.3./.2

Proram ermasuk in(enarisasi

kali!rasi Panduan proram

panduan

peralaan

dan da+ar

1:

3.3./.

Proram ermasuk kali!rasi dan

in(enaris Panduan kali!rasi

.

panduan

pera-aan peralaan

dan pera-aan

>.

@.

3.&.2.2

*

*

*

peralaan? uk kalirasi dan

11

1.3.1:.

Ada prosedur % 'elas unuk

pera)atan (lm! )9P penendalian

.

)9P

penendalian dokumen dan

dokumen

penendalian rekaman pelaksanaan

m!k #l

keiaan )emua reensia dan laruan di !eri

)9P pela!elan

la!el secara lenkap dan akura

m!ak no(a

12 .

3.1././

*

Pelaelan sarana secara umum (lihat

13

1.3.".

.

Ada mekanisme pancaaan dan

tata naskah ! )9P per!aikan

pelaporan % di!akukan

Di EP sop

*

pencaaan dan pelaporan. Dokumen pencaaan dan 1

3.1.>."

.

)a$ la!oraorium mendapa pelthan

pelaporan 5B 68 )9P pelathan dan

0 pendidikan unuk prosedur !aru

pendidikan unuk

dan penunaan !ahan !er!aha%a

prosedur !aru?

%an !aru maupun peralaan % !aru

!ahan !er!aha%a?

*

peralaan !aru %uk pelaksanaan dan pendidikan

1/

3.1.".2

.

Dilakukan kali!rasi aau (alidasi

(lm! )9P kali!rasi dan

insrumen0ala ukur epa -aku dan

(alidasi ala

*

oelh pihak % kompeen sesuai 1&

3.3.&.3

.

prosedur )emua per!ekalan disimpan dn

)9P pen%impanan

didisri!usi sesuai pedoman

dan disri!usi

*

per!ekalan (sasaran petugas

1" .

3.3.&.

)emua per!ekalan di e(aluasi secara

radiodiagnosk! )*P moniorin

periodik unuk akurasi dan hasiln%a

keersediaan

*

per!ekalan hasil moniorin dan 1>

3./.1.2

.

6nsalasi lisrik? kualias air? as dan

tndak lan'u )9P pemeliharaan

sisem lain % diunakan dipanau

dan pemanauan

secara periodic oleh peuas %

insalasi lisrik? air?

di!eri anun'a-a!

(entlasi? as dan

*

sisem lain %uk pemantauan dan ndak lanjut

1@

3./.1.3

.

Tersedia sarana unuk menanani

(jd)l! )9P 'ika er'adi

masalah lisrik0api apa!ila er'adi

ke!akaran?

ke!akaran

keersediaan APAR?

*

pelathan penunaan APAR pelathan 'ika er'adi ke!akaran =7E=86)T EP ) PENETAPAN ,EN6) PE8A
Ep

Ep

Dokumen diklinik

Bukt

1

1.1.3

Pendirian klinik memeprtm!ankan

Dokumen hasil

implemenasi Dokumen

rasio 'umlah penduduk dan

analisis terhadap

hasil analisis

keersediaan pela%anan kesehaan

pendirian "asilitas

terhadap

cheklis

eksernal

pendirian "asilitas

2 3

Dok

2.1.1."

eselamaan pelanan er'amin

)op ident#kasi

*

2.1./.1

diempa penda+aran Pimpina n da n sa$ klinik

pasien ) k ke pa la klinik

*

cheklis

PERATURAN

menident#kasi ham!aan !ahasa?

enan ke-a'i!an

!uda%a? ke!iasaan? penhalan? %an

menident#kasi

palin serin er'adi pada

ham!aan !uda%a?

mas%araka %an dila%ani

!ahasa? ke!iasaan dan ham!aan lain dalam pela%anan )op ident#kasi

.

2.".1.1

Terse dia pela%ana n a nesesi lokal

ham!aan )k enan 'enis

dan sedasi sesuai ke!uuhan di klinik

 'enis sedasi %an

*

dapa dilakukan /.

2.".1.2

Pe la%a nan anese si lokal sedasi

dipuskesmas )k enan

dilakukan oleh enaa kesehaan

kesehaan %an

%an kompeen

mempun%ai

*

ke-enanan &.

2.".1.

)e lam a pem!erian a nesesi lokal dan

melakukan sadasi )k dan sop

sedasi peuas melakukan

moniorin saus

moniorin saus #siolois pasien

#siolois pasien

*

selama pem!erian anesesi lokal dan ".

1.3.1:.3

Ada prosedur pelaksanaan keiaan

sedasi )op pela%anan di

*

>.

1.3.13.1

la%anan sesuai ke!uuhan Ada mekanisme moniorin %an

klinik )op moniorin

*

dilakukan oleh pimpinan dan

keiaan di klinik

memanku 'a!aan unuk men'amin !ah-a pelaksa akan melaksanakan

keiaan sesuai denan perencanaan @. 1:

2.1.1."

operasional eselamaan pelanan er'amin

)op ident#kasi

*

2..3.

diempa penda+aran Resiko %an inkin er'adi pada

pasien )op pen%usunan

*

pasien dipertm!ankan se'ak a-al

la%anan erpadu

.

dalam men%usunrencana pela%anan

EP 795E=ARE No

Ep

Ep

Dokumen diklinik

Bukt implemenasi

cheklis

Dok eksernal

cheklis

PERATURAN

1. 2.

2.1.1."

eselamaan pelanan er'amin

)op ident#kasi

*

2.1./.1

diempa penda+aran Pimpinan dan sa$ klinik

pasien )k kepala klinik

*

menident#kasi ham!aan !ahasa?

enan ke-a'i!an

!uda%a? ke!iasaan? penhalan? %an

menident#kasi

palin serin er'adi pada

ham!aan !uda%a?

mas%araka %an dila%ani

!ahasa? ke!iasaan dan ham!aan lain dalam pela%anan )op ident#kasi

3.

2.&.3.1

Penananan? penunaan dan

ham!aan )k kepala

pem!erian o!a dan0aau cairaan

puskesmas dan sop

inra(ena diarahkan oleh ke!i'akan

penannan dan

dan prosedur %an !aku

penunaan o!a

*

dan0aau cairan .

/.

2.&.&.1

2.&.&.2

Terse dia ke !i'akan da n prose dur

inra(ena sk kepala

unuk menhindari penulanan

puskesmas dan sop

%an tdak perlu dalam pelaksanaan

unuk menhindari

la%anan

penulanan %an

Terse dia ke !i'akan da n prose dur

tdak perlu )k kepala

unuk men'amin kesinam!unan

puskesmas dan sop

pela%anan

la%anan klinis %an

*

*

me'amin kesinam!unan &.

2.&.".1

Peuas pem!eri la%anan mem!eriahukan pasien dan

*

keluaran%a enan konsekuensi dari kepuusan mereka sudah ada di ".

1.1.3.3

sk hc Pe naura n rua n me nakomoda si

)k aau sop %an

kepentnan pen%andan caca?

menun'ukkan

anak2 dan lansia

kepedulian pada

*

pasien %an memerlukan >.

2...1

Pa sie n0kelua ra pa sien m emproleh

!anuan khusus )op in$ormed

in$ormasi menenai tndakan

concen

*

medis0peno!aan erenu %an @.

2...3

!erisiko %an akan dilakuka Tersedia prosedur unuk

)op in$ormed

*

1:

2.&./.1

memperoleh perseu'uan erse!u Tersedia prosedur unuk

concen )op ident#kasi dan

*

menident#kasi keluhan

penananan

pasien0keluara pasien sesuai

kleuhan

.

denan ke!uuhan dan hak pasien 11

2.&./.2

. 1

3.1.&.

.

selama pelaksanaan asuhan Tersedia prosedur unuk menanani

)op ident#kasi dan

dan menindaklanrse!u'ut keluhan 

penananan

Renan nilai die(aluasi dan dire(isi

kleuhan Sop e+aluasi

!erkala seperlun%a

terhadap rentang

*

8AB

nilai, hasil e+aluasi

1/ .

2.3.1.2

Tersedia tm kesehaan anar pro$esi

dan ndak lanjut )op pem!enukan

%an pro$esional unuk melakukan

tm inerpro$esi 'ika

*

ka'ian 'ika diperlukan penananan

di!uuhkan

secara tm

ermasuk pelaksanaan hc

Ep rekam medis No

Ep

Ep

Dokumen diklinik

Bukt implemenasi

cheklis

Dok eksernal

cheklis

PERATURAN

2.3.1. 1.

Peuas % di!eri ke-enanan

Pers#aratan

lasi#kasi

emenkes no /: ahun

erse!u elah menikut pelathan

pelahan #g harus

dianosis

1@@>

% dipers%arakan

diiku dan pemenuhann#a untuk tenaga

2.

3.

.

/.

&.

3..1.1

3..2.1

3..3.1

3..3.2

3..3.3

Terdapa sandardisasi kode

pro"esional #g .... )andaridasi kode

lasi#kasi

klari#kasi dianosis dan erminoloi

klari#kasi dianosis

dianosis

lain % konsisen dan sisemats

dan erminoloi di

Dieapkan ke!i'akan dan prosedur

klinik )k dan sop enan

akses peuas erhadap in$ormasi

akses rekam medis

medis linik me mpu n%ai re ka m medis !ai

Sk pela#anan

setap pasien denan meode

rekam medis dan

ident#kasi %an !aku unuk

metode idenfksi

menceah er'adin%a...... )isem penkode an? pen%impanan?

)k sisem

dan dokumenasi memudahkan

penkodean?

peuas unuk menemukan rekam

pen%impanan?

pasien epa -aku maupun unuk

dokumenasi rekam

mencaa pela%anan % di!erikan

medis

kpd pasien Ada ke!i'akan dan prosedur

)k dan sop

pen%impanan !erkas rekam medis

pen%impanan rm

*

*

*

denan ke'elasan masa reensi ".

3...1

sesuai perauran %an !erlaku 6si rm mencakup dianosis? peno!aan? hasil peno!aan? dan

)k 4 isi rm

*

>.

@.

3."..2

2.2.2.1

konunuias asuhan %an di!erikan ,ika erse dia enaa kese haan %

)k enan

%uk

Dr

memenuhi pers%araan unuk

pem!erian

pemerian

-ah%u

men'alankan ke-enanan dalam

ke-enanan 'ika

ke)enangan

pela%anan klinis? dieapkan peuas

tdak ersedia

khusus pada

kesehaan denan pers%araan

enaa kesehaan

petugas

erenu unuk di!eri ke-enanan

%an memenuhi

khusus Dilakuka n ide nt# ka si in$ormasi

pers%araan )op ka'ian a-al

apasa'a % di!uuhkan dalam

%an memua

penka'ian dan harus dicaaa dalam

in$ormasi apa sa'a

rekammedis

% harus diperoleh

*

selama proses 1:

3.1.>.3

.

Peuas la!oraorium melaporkan

penka'ian )op pelaporan

%uk

keiaan pelaksanaan

proram

pelaporan

proramkeselamaan kpd penelola

keselamaan dan

(elum!

proram keselamaan di klinik

pelaporan insiden

sekuran kurann%a seahun sekali 11

3...1

.

dan !ila er'adi insiden Dilakukan penilaian dan tndak lan'u

)op penilaian dan

kelrnkapan dan keepaan isi rm

keepaan isi rm?

*

!ukt pelaksanaan penilaian? hasil dan tndak lan'u 12

3...3

Tersedia prosedur men'aa

penilaian )op kerahasiaan rm

*

. 13

2.../

kerahasiaan rm Dilakukan e(aluasi dan tndak lan'u

)op e(aluasi

*

.

erhadap pelaksanaan in$ormed

in$ormed concen?

concen

hasil e(aluasi dan tndak lan'u