Perhatikan Halaman , Ruangan, dan gedung apakah dalam kondisi bersih ? Perhatikan Lantai Gedung ,licin atau tidak Kondisi plafon bocor dan berjamur atau tidak Lantai banyak lubang terbuka, pecah Penataan peralatan sudah baik dan bersih Peralatan yang sudah tidak digunakan disimpan dengan rapi Rambu-rambu keselamatan dan rambu lainnya terpasang Lampu Exit (Neon Box Menyala) Peralatan dilengkapi dengan SOP (tata cara pengoperasian peralatan) SOP peralatan dipasang pada semua peralatan kerja Tersedia kotak P3K ( Khusus Untuk Non Perawatan dengan isi lengkap Perlengkapan APD lengkap Kepatuhan Petugas untuk menggunakan APD Ada SOP penggunaan APD Penerangan untuk kamar mandi cukup Pintu kamar mandi pasien tidak terkunci (dapat dibuka dari luar) Tersedia Film Badge (TLD) bagi petugas radiasi Tersedia APRON bagi petugas radiasi Tersedia APD Khusus (IC, Autoclove, Incenerator Tempat tidur pasien dilengkapi dengan pengaman yang berfungsi baik
FIRE SAFETY 1 2 3
Ada Rambu larangan merokok terpasang cukup Pintu darurat tidak terhalang Fire Alarm berfungsi baik
NILAI
KET
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Smoke detector berfungsi baik APAR di kontrol setiap bulan Ada prosedur tertulis tentang tata cara pengoperasian APAR Ada jalur Evakuasi yang terpasang Tangga darurat tidak terhalang oleh barang Tangga darurat tidak licin / basah Tersedia Kode emergency (Kode darurat) berupa desk information Denah Evakuasi ruangan (setiap kamar) Ada petunujuk kedaruratan didalam Lift Tersedia Fire Blangket (gizi, Loundry, lab, farmasi, ) Tersedia apar AF 11 (khusus Server dan Radiologi)
LISTRIK, AIR, DAN GAS MEDIK (SITEM UTILITY) 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15
Tidak ada barang didalam panel listrik Rambu tegangan listrik terpasang dipanel Lampu emergency dalam kondisi baik Tersedia air yang cukup Kran Air tidak bocor Wastafel dalalm kondisi baik Tabung O2 Diamankan dengan mengunakan Rantai Ada Tanda untuk tabung yang berisi dan tidak berisi Tabung O2 tersedia dan cukup jumlahnya (sesuai tingkat resiko pasien) Tersedia Rambu mudah meledak diatas penyimpanan Tabung tempat sampah medik dan non medik dalam jumlah yang cukup Sampah medik & non medik dibuang terpisah Tersedia desinfektan untuk mencuci tangan Wastafel dalam kondisi baik dan bersih Tersedia Towel tissue
BAHAN BERBAHAYA (HAZARD MATERIAL) 1
Terpasang tanda khusus untuk tempat penyimpanan bahan berbahaya. Bahan-bahan berbahaya diberi label Tersedia MSDS untuk setiap bahan berbahaya Ada Rambu khusus untuk B3 Tersedia set Spill kit yang lengkap Bahan kimia disimpat di tempat yang memenuhi syarat (Suhu, Kelembaban, Sirkulasi udara/Ventilasi, cahaya.
2 3 4 5 6
KEGAWAT DARURATAN ( EMERGENCY) 1 2 3 4 5 6 7
Pintu darurat tidak terkunci Pintu kamar mandi pasien tidak terkunci (dapat dibuka dari luar) Tangga darurat/jalur evakuasi tidak terhalang oleh barang Tangga darurat tidak licin Tersedia Kode emergency (Kode darurat) Information Desk Jalur Evkuasi tidak terhalang Lampu darurat darurat berfungsi baik (Menyala)
PERALATAN MEDIK 1 2 3 4
Kartu kontrol terpasang di masingmasing alat Peralatan medik dan don medik dilaklibrasi Tersedia Manual pengopersian alat Dilakukan Pengujian Alat-alat emergency (contoh devibrilator)
SECURITY 1
2 3 5 6 7
Penjaga Pasien dijaga oleh satu orang dan keadaan tertentu boleh diga oleh 2 orang dan memiliki kartu jaga. Pengunjung dan penjaga pasien menggunakan ID card Semua Petugas Menggunakan name tag/ id card Barang-barang elektronik tidak ada diruangan pasien Patroli keamanan berjalan lancar CCTV berfungsi baik
