Cervicobraquialgias.pdf

CERVICOBRAQUIALGIAS

Profesor Dr. Luciano A. Poitevin* * Profesor Titular de Ortopedia y Traumatología, U.B.A. Profesor Titular de Anatomía, U.B.A.  J efe de Div ivisi isión ón Ort rtop opeedi diaa y Tra raum umaato tolo logí gíaa. Hospital de Clínicas “J osé de San San Martín”. [email protected]

“Los conceptos que se expresan en esta publicación son exclusiva responsabilidad de su autor y no involucran necesariamente el pensamiento del editor”. SEPARATA MONTPELLIER - Publicada por Química Montpellier S.A. Virrey Liniers 673 - Buenos Aires. Director: Dr. Héctor Ascierto.

DEFINICIÓN

agr ag reg ega a u n d o lo r ref efer eri id o , m et etam am ér éri ico, co , q u e n o sig u e el e l trayect ayecto o de u na

Ent En ten end d em o s po r cer cervi vico cob b raq aqu u ialg ias a

raíz ni n i tien e ca car racteríst sti ica cas s de de fu lg u -

lo s di distin to s sí sín d ro m es pr p ro d u cid o s

ran ant te ni n ise aco acom m p añ aña a de d e par p arest estesi esias.

p o r co com m p resió n , irritació n o elo n g ació n d e las estru ct ctu u ras n ervio sas de d el

Po r lo exp xpu u esto , es ne nece cesar sari io realiza zar r

m iem b ro sup er eri io r, sea en su sect ecto o r in -

u n recue ecuer rd o an anat ató ó m ico d el o rig en en, ,

trarraq u íd eo (rad icu cul lalg ia ce cer rvica cal l), en

traye ayect cto o y term term in ació n d e lo s ner ne rvio s

su sec sect to r p lexu xua al (rad icu cul lalg ia p le-

p er eri ifér éri ico cos s del d el m iem b ro su p er eri io r y de de

xua xu al), o en lo s tro n co cos s de de lo s ne nervio s

lo s n eu eur ro d er erm m at ato o m as rad adi icular ares es y d e

p eriférico cos s (n eu ralg ia tro n cu cul lar).

lo s n ervio s p eriférico cos. s. Previam en te, se de d escrib irán la m éd u la esp espi in al y la

Esto s cu cu ad adr ro s se exp e xpr resan p o r d o lo r

fo rm ació n d e lo s n er ervi vio s raq aqu u íd eo eos s,

y/o p ar arest estesi esias qu q u e se o rig in an en u n a

asíco com m o la col co lu m n a cer cervical y el co con n-

det de ter erm m in ad ada a reg regi ió n d el m iem br bro o su-

d u cto raq aqu u íd eo eo. .

p erio r y qu q u e se pr p ro p ag an o irrad ian sig u ien d o eltraye ayect cto o y di d istrib u ció n sen sen-

RECUERDO ANATÓMICO

sitiva d e u n a raíz o d e u n n ervio p erifér éri ico. Tam b ién p u ed eden en acom p añ añar ars se

M ÉD U LA Y RAÍC ES

d e d istin to s g rad o s d e défi d éficit m o to r

Los seg segm m en ent to s m ed edu u lar ares es in volu cra-

p o r af afect ectaci ació n d e lo s g ru p o s m u scula-

d o s en la m o vilid ad d el m iem b ro su -

res in erva vad d o s po po r las estru ct ctu u ras ne ner-

p er eri io r se ext exti ien d en d esd esde e el e l 4 º seg -

vio sas co com m p ro m et eti id as. Po Por r o tra par p art te,

m en to cervical al 2 º do do rsalo to rácico co. .

d eb ebi id o al a lcom p o n en ent te neu n eur ro vege veget tat ati ivo d e las ra raíce ces s y ne n ervio s pe p eriférico cos, s,

C ad a n ervio raq u íd eo (fig . 1 ) est está á fo r-

especi esp ecialm en ent te las raí raíces C 8 y T1 y el

m ad ado o p o r d o s raíces d e or o rig en en: : una

n er ervi vio m ed edi ian ano o , p u ed eden en p res esen ent tar ars se

p o sterio r, q u e es sen sen sitiva va, , term in a en

trast asto o rn o s de la sud su d o ració n y de d e la

las ast astas po p o sterio res de d e la m éd u la y

tem p erat eratu u ra cu cut tán ea en el territo rio

tien ene e u n g an g lio an anexo exo , y ot o tra an a n te-

n er ervi vio so (n eu eur ro d er erm m at ato o m a) cor corr res-

rio r, q u e es e s m o to ra y n ace d e las astas

p o n d ien ent te.

ant an ter eri io res de d e la m éd édu u la. A m b as raí raíces se un un en p ar ara a fo fo rm ar el n er ervi vio raq aqu u í-

2

Existen tam b ién cu cuad adr ro s seu seud d o rrad adi i-

d eo eo. . Elm ism o sale po p o r lo s ag agu u jer ero os de

cul cu lar ares es o seu d o n eu rálg ico cos, s, en lo s

con co n ju n ció n (fig . 4 ), d elim itad o s hac h aci ia

q u e p red edo o m in a eld o lo r lo calalq u e se

arrib a y ab a b ajo p o r lo s pe ped ícu cul lo s y se se

CERVICOBRAQUIALGIAS

divide in m ed edi iat atam am en ent te en u na ram ram a an terio r y ot o tra p o sterio r. La ram a p o sterio r in erva lo s m ú scu scul lo s espi esp in ales. La ram ram a an a n ter eri io r, en el n ivel seg egm m en entar ari io qu e nos n os ocup ocu p a, se den d eno o m in a tam b ién raíz del d el p lexo exo, , p o rq u e va a o rig in ar el p lexo b raq u ial (a u n n ive vel l m ás al alto , el p lexo ce cer rvica cal l).

Fig. 1: N ERV IO RA Q U ÍD EO ESQ U E M A D E FO R M A C IÓ N . 1 –Ast –A sta an a n terio r d e la m éd u la espi esp in al. 2 –A sta p o sterio r. 3 –R aíz an a n terio r del de ln ervio raq u íd eo . 4 –R aíz po p o sterio r. 5 –G an g lio d e la raíz po p o sterio r. 6 –N erv ervi io raq aqu u íd eo eo. . 7 –R am a p o sterio r d el n er ervi vio raq aqu u íd eo eo. . 8 –R am a an a n terio r (raíz del d el p lex exo o ).

Fig. 2: C O LU M N A C ERVIC A L ES Q U EM A . 1 –A rteria verteb vertebral ral. 2 –A p ó fisis tran svers sversas. as. 3 –A p ó fisis esp espi in o sas. 4 –A rco p o sterio r d el atlas. 5 –Lám –Lám ina nas s. 6 –C u er erp p o ver vert teb ebr ral. 7 –A p ó fisis ar a rticu cul lar sup sup erio r. 8 –A p ó fisis art a rticu lar in ferio r. 9 –A p ó fisis od o d o n to id es del d el axis.

La flexo ext exten en sió n d e la cab cabeza eza se rea realiza p rin cip alm en te en las ar articu cul lacio -

C O LU M N A C E RV RV IC A L:

n es occi occip ito atlo id eas y secu n d aria-

La col co lu m n a cer cervi vical es la p o rció n m ás

m en ent te en el res est to d e la colu m n a.

p ro xim al d el raq u is (fig . 2 ). D a ap a p o yo a la cab ca b eza y p er erm m ite su m o vilid ad en

La ro ro tació n se pr p ro d u ce pr p rin cip alm en ent te

el sen tid o d e la flexió n , exten xtensi sió n , la-

en la co col lu m n a ce cer rvica cal lsu sup p erio r (atlas y

teralid ad y ro ro tació n . La ro tació n d e la

axis), p o r m ed io d e la ar a rticu cul lació n

cabeza, cabe za, as aso o ciad ada a al a l m o vim ien ent to h o -

atl at lo id o -o d o n to id ea ea. . A cces cceso o riam en te

m o lat ater eral al d e lo s o jo s, se den de n o m in a

en el res est to d e la col co lu m n a (col (colu m n a

o cu cul lo ce cer rvico coce cef falo g iria. Está m ed iad a

cervi ce rvica cal lin ferio r o su sub b axial).

p rim o rd ialm en ent te p o r el n er ervi vio esp espi in al y lo s n er ervi vio s m o to r o cular com ú n y

La in clin ació n lateralse pr p ro d u ce ca casi siex-

m o to r o cu cul lar extern xterno o (IIIy V I).

clu sivam en ent te en en la col co lu m n a sub axial.

3

Las vértebras cervicales (fig.3)presen -

La unidad anatóm ica y funcionalde la

tan en su descripción un sector an te-

colum na cervical (fig. 4) está consti-

rior, destinado a soportar y transm itir

tuida p or dos vértebras (articuladas

presiones,y un sector posterior o arco

entre sí por las apófisis o facetas arti-

posterior, form ad o por las ap ófisis ar-

culares y por los cuerpos verteb rales)y

ticu lares, superiores e inferiores, las

eldisco intervertebralque las une.

transversas y las espinosas. Las apófisis transversas presen tan un orificio o ag ujero costotran sverso. La sucesión de ag ujeros costotran sversos constituye un conducto que, entre las vértebras C V I y C I, aloja a la arteria vertebral en su trayecto ascenden te h acia elarco posterior delatlas.La arteria va acom pañada po r ram os del sim pático cervical, den om inad os

nervio de

François Frank .

Fig. 4: U N ID A D A N ATÓ M IC A Y FU N C IO N A L D E LA C O LUM NA CERVICA L. 1 –A gujero de conjun ción . 2 –A pófisis espinosa. 3 –A pófisis articular. 4 –C uerpo . 5 –A nillo fibroso. 6 –N úcleo p ulpo so.

Las articulaciones interfacetarias son articulaciones sinoviales, al igual que la atloido-odontoidea, por lo que suelen afectarse en las afecciones reu m áticas, com o la artritis reu m atoidea. Fig. 3: VÉRTEBRA C ERVIC A L –ESQ U EM A . 1 –A gujero verteb ral. 2 –C uerpo vertebral. 3 –A pófisis espinosa. 4 –A pófisis articular superior. 5 –Pedículo. 6 –A pófisis tran sversa. 7 –A gujero costotran sverso.

Las articulaciones de los cuerpos vertebrales cervicales constituyen anfiartrosis. Se

trata

de

articulaciones

co n

superficies articulares có ncavas transversalm en te en la vértebra inferior y convexas en la vérteb ra superior, revestidas de cartílago hialino. En sus

4

CERVICOBRAQUIALGIAS

extrem os laterales, existen, únicam ente

C on elen vejecim iento, elnúcleo se va

en la colum na cervical, dos peq ueñas

deshidratando y fragm entado. Esta

articu laciones sinoviales (artrodias)

circunstancia es fisiológica, y hace

denom inadas un covertebrales. Los

perder altura al individuo, ya que los

cuerpos están unidos por un disco

discos representan del 20 al 25% de

fibrocartilaginoso o ligam ento interó-

la altura d e toda la colum na.

seo y por ligam en tos periféricos (com ún anterior y p osterior).Estas estruc-

En condiciones patológicas, pued e fi-

turas m an tien en la estab ilidad de la

brosarse, necrosarse o frag m entarse

colum na cervical. La m ism a p uede

(fig. 5) y, asociado a u na ruptura d e

estudiarse en rad iografías funcionales

las fibras d el anillo fibroso, protruir o

(perfil en m áxim a extensión y m áxim a

herniarse hacia atrás com prim iendo

flexión). Se dice q ue la colum na es

las raíces y/o la m édula (fig.6). En la

inestable cuando entre am bas po sicio-

colum na cervical, es frecuen te q ue u n

blando), se 11º y/o una traslación m ayor de 3,5 m m . calcifique y o rigine u n disco duro. nes existe una an gulación m ayor de

disco protruido (disco

Eldisco intervertebral (fig. 4) está form ado por una porción periférica o anillo fibroso, que constituye un fuerte ligam ento, y una porción cen tral o núcleo pulposo. El anillo fibroso, a su vez, tien e una porción m ás periférica, form ada por

Fig. 5: FRA G M EN TA C IÓ N D EL D ISC O . Se aprecia el com ienzo de un a p rotrusión .

fibras colágen as de d irecciones oblicuas en sentidos opuestos en distintas capas (ligam ento propiam ente dicho), y una p orción interior, form ad a p or cartílago fibroso (fibrocartílago). El núcleo pulposo es una estructura m ás o m eno s gelatino sa, form ada po r m ucopolisacáridos y proteínas, y con un elevado contenido en agua.

Fig. 6: PRO TRU SIÓ N D ISC A L. C asi no qued an fibras del an illo fibroso.

5

El conducto raq uídeo cervicalestá delim itad o, adelante, por la cara posterior delcuerpo vertebral;atrás,por las lám inas y los ligam entos am arillos, y hacia los lados por los pedículos y las apófisis articu lares. Las articulaciones uncovertebrales se en cuentran por delante y lateralm ente.Proliferaciones de cu alesquiera de estas estructuras (inflam ación, artrosis, inestabilidad), reducen los diám etros delcanaly pueden ocasionar com presión radicular y/o m edular. PLEXO BRAQ U IA L

Fig. 7: PLEXO BR A Q U IA L –D ISEC C IÓ N . C 5-T1 - : Raíces del plexo braq uial. S –Tronco prim ario sup erior. M –Tron co prim ario m edio. I–Tronco prim ario inferior. A E - Tron co 2º anteroexterno . A I –Tronco 2 º an terointerno . P –Tronco 2º posterior. M e –M ediano. M u –M usculocutáneo. C : C ubital.

Los nervios raquídeos 5º cervical(C 5), a 1º dorsalo torácico (D 1 o T1), son nervios m ixtos,que,com o ya se señaló,luego de salir por las forám inas o agujeros de conjunción de las vértebras cervicales, se dividen en un ram o posterior para los m úsculos espinales y un ram o anterior. Los ram os anteriores van a constituir las denom inadas raíces del plexo braquial (fig. 7). Las raíces m ás altas (C 5-C 6) tienen una dirección descendente. C 7 es m ás o m enos horizontal. C 8 y especialm ente D 1 son ascendentes. Esta últim a se relaciona prim eram ente con la cúpula pleural y la m em brana suprapleural que la recubre y describe una curva de

6

Fig. 8: D ESFILA D ERO IN TERSC A LÉNIC O D ISECC IÓ N . 1 –Escalen o an terior. 2 –Plexo braq uial.

concavidad inferior alrededor de la 1ª

Llegadas al desfiladero interescaléni-

costilla,saliendo deltórax porun ojalen-

co, las raíces del plexo se ag rupan pa-

tre elborde interno de la 1ª costilla y la

ra form ar los troncos prim arios o sim -

m em brana suprapleural.

plem en te troncos, sup erior, m ed io e

CERVICOBRAQUIALGIAS

inferior. Están aco m pañad as por la ar-

y describen una d oble cu rva en S alre-

teria subclavia, m ientras que la vena

dedor de la 1ª costilla (fig. 10).

pasa por delante del escaleno anterior. Eldesfiladero interescalénico (fig. 8) está d elim itad o por el escalen o an terior, hacia delante, y los escalenos m edio y posterior, hacia atrás. Frecuentem ente existen escalenos supernum erarios o interm edios que sub dividen al espacio interescalén ico y reducen sus dim en siones (fig. 9).

Fig. 10 : RELA C IÓ N RA ÍZ T1 /1ª C O STILLA D ISECC IÓ N . El asterisco m uestra la 1ª costilla. C 8 y T1 –Raíces del plexo.

A la salida del desfiladero interescalénico, cada tronco d a un ram o anterior y un ram o posterior. Llegad os al vértice de la axila, en elespacio costoclavicular, los ram os se agrupan para form ar los troncos secundarios o cuerdas (anterointerno , anteroexterno y posterior o m edial, lateraly dorsal) (fig. 7). En la axila, las cuerdas o troncos secundarios pasan por detrás del pectoral m enor y se dividen en sus ram as Fig. 9: ESCA LEN O S SU PERNU M ERA RIO S D ISECC IÓ N . C 5- C8 –Raíces del plexo braquial. A –A rteria subclavia. 1 –Escaleno an terior seccionad o y reclinad o. 2 –Escaleno interm ed io sup erior. 3 –Escaleno m ínim o.

term inales (fig. 7): nervios m ediano (pronación del an teb razo , flexión de m uñeca y dedos, y op osición del pulgar), cubital (m úsculos intrínsecos de la m ano excep to los ten ares latera-

A su vez, las raíces m ás bajas (C 8 y

les), braquialcutáneo interno y su ac-

T1), provienen de m ás atrás y m ás

cesorio (inervación sen sitiva del brazo

abajo (especialm ente T1), se relacio-

y antebrazo ),m usculocutáneo (flexión

nan con los ligam entos suprap leurales

del codo), rad ial (extensión de co do,

7

m uñeca y m etacarpofalángicas) y cir-

Im porta reconocer los territorios au-

cun flejo (abducción del hom bro).

tónomos de cada raíz (fig. 12), que son zonas m ás peq ueñas den tro d el

N E U R O D ER M A TO M A S R A D IC U LA R ES

neuroderm atom a que están exclusiva-

A efectos de ubicar el territorio sen si-

m en te inervados por esa raíz, sin posi-

tivo de una raíz, es im portan te reco r-

bilidad de superposición, im bricación

dar los neurodermatomasradicula-

ni sustitución por raíces vecinas. La

res (fig. 11):

raíz C 7 no tiene territorio autónom o.

C 5: C ara externa del hom bro, brazo

C 5.C ara lateralde la región deltoidea.

y codo.

C 6: D edo Pulgar.

C 6: C ara externa d el an teb razo . Pul-

C 8: D edo M eñique.

gar e índice.

T1:C ara interna del1/3 m edio delan-

C 7: C entro de las caras anterior y pos-

tebrazo.

terior del cod o y antebrazo. D edo m edio. C 8: C ara interna d el an teb razo distal. Sector interno de la p alm a y del dorso de la m ano . D edo s anu lar y m eñiqu e. D 1: C ara interna del codo y del antebrazo.

Fig. 12: TERRITO RIO S A U TÓ N O M O S RA D IC U LA RES.

N ERV IO S PERIFÉRIC O S Por ser los m ás com únm ente afectados en las cervicobraquialgias,nos referirem os aquí exclusivam en te a los Fig. 11: N EURO D ERM ATO M A S RAD IC U LA RES.

8

nervios m ediano y cubital(fig. 13).

CERVICOBRAQUIALGIAS

m inistra ram os a los m úsculos flexores y pronadores (del com partim iento anterior delantebrazo). Penetra luego en el túnel del carpo (figs.14-16). Este desfiladero está delim itado hacia la profundidad por el radio distal,los huesos delcarpo y las bases de los m etacarpianos,y superficialm ente su tech o lo constituye el ligam ento anular o retináculo palm ar del carpo. Es un desfiladero inextensible por don de transcurren, adem ás del Fig. 13: N ERVIO S M ED IA N O Y C U BITA L ESQ U EM A . M : N ervio m ediano. C : N ervio cubital. 1 –H az sup erficial del pronador redondo seccion ado. 2 –A rcad a del flexor com ún sup erficial. 3 –Ligam en to anular an terior. 4 –Ram as term inales delm ediano. 5 –Tú nel epitrócleo -olecraniano. 6 –Tún elde G uyon. 7 –Ram a sensitiva del cubital. 8 –Ram a m otora del cubital.

nervio, 9 tendones (8 de los flexo res superficial y profundo y 1 del pulgar).

1) N ervio M ediano: N ace p or dos raíces,de las cuerdas m edial y lateral. Transcurre inicialm ente por elcanalbicipitalinterno;en elpliegue del cod o pasa en tre los dos haces de origen (epitroclear y coronoideo )del pron ador redon do y luego debajo de la arcada fibrosa del flexor com ún superficial de los ded os.Se coloca lueg o entre elflexor com ún superficialy elprofundo de los dedos y luego se hace superficial, ubicándose en tre el palm ar

Fig. 14: TÚ N EL C A RPIA N O –ESQ U EM A . 1 –Ligam ento anular seccion ado. 2 –Flexor propio del pulgar y su sinovial. 3 –Sinovial ten dones flexo res. 4 –Flexores superficiales. 5 –Flexores p rofundos. 6 –N ervio m ediano . 7 –A rteria radial.

m ayor y el m enor. En este trayecto su-

9

interno , ad osado al vasto interno del trícep s. Penetra lueg o en el conducto epitrócleo-olecraniano (fig. 17), cuyo piso lo form an la cápsula articular y el ligam en to lateral interno del codo. Su lím ite posterior es el olécranon y el anterior es la epitróclea. Está cubierto por la cintilla epitrócleo-olecran iana, Fig. 15: TÚ N EL C A RPIA N O –C O RTE A X IA L. M –M ediano. FC R –Palm ar m ayor. FC U –C ubital an terior. U –C ubital. 1 –Techo del túnel. 2 –Piso del túnel.

diferen ciación de la ap oneu rosis.Pasa luego entre los do s haces del cubital anterior (epitroclear y olecraniano) y se h ace an terior, siguien do la cara profunda delm úsculo cubitalanterior. En la m uñeca da un ram o cutáneo dorsal y penetra lueg o en el túnel de G uyon, en relación con el pisiform e y cubierto por una expansión del cubital anterior.

Fig. 16: TÚ N EL C A RPIA N O –C O RTE A X IA L. La flecha negra m arca el nervio m ediano. Las otras flech as m arcan elcontorno d el túnel.

Term ina sum inistrando el ram o tenar para los m úsculos ten ares laterales (en cargados de la antep ulsión y la oposición delpulgar), y ram os sensitivos qu e form an los 7 prim eros colaterales de los dedos (desde el borde radialdelpulgar alborde radialdel anular, inclusive). 2) N ervio cubital: N ace de la cuerda m edial. Transcurre por detrás del tab ique interm uscular

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Fig. 17: N ERV IO C U BITAL EN EL TÚN EL EPITRÓ C LEO -O LECRA N IA N O . C O RTE A XIA L. 1 - N ervio cubital en elinterior deltún el. 2 –O lécranon . 3 –Ep itróclea. 4 –C intilla ep itrócleo-olecranian a. 5 –N ervio m ediano . 6 –A rteria hum eral. 7 –N ervio rad ial.

CERVICOBRAQUIALGIAS

Term ina en ram os sensitivos que for-

C ara d orsaldelm eñique y m itad cubi-

m an los 3 últim os colaterales de los

tal del an ular en su sector proxim al

ded os (desde el borde cubital del an ular al borde cu bital del m eñ ique,

3) N ervio Radial: C ara dorsal del pul-

inclusive), y un ram o m otor para la

gar. Sector proxim al de la cara d orsal

em inen cia hipotenar y los m úsculos

del índice y m itad rad ial del m ed io.

intrínseco s de los dedos, que p ropor-

C ara dorsal de la m ano, m itad radial.

cionan la fuerza d e la pinza, producen la flexión m etacarpo falán gica y extensión interfalángica e intervienen en la flexo extensión sincrónica de los dedos. N EU R O D ER M A TO M A S D E LO S N ERV IO S PERIFÉRIC O S: A los fines de este artículo, interesa conocer los territorios sensitivos de los nervios m edian o, cubital y radial en la m ano, y elterritorio sensitivo

autónomo de cada nervio. a) Territorios Sensitivos (figs.18a y 18 b): 1) N ervio M ediano: C ara palm ar del pulgar, índice, m ed io y m itad rad ial delanular. Pielde las regiones tenar y palm ar m ed ia. C ara d orsal de la

Fig. 18 : TERRITO RIO S SEN SITIV O S Y AU TÓ NO M O S DEL M EDIAN O Y CU BITAL. 18a: Sensitivo cara palm ar. 18b: Sensitivo cara dorsal. 18 c:A utón om o cara palm ar. 18 d: A utón om o cara do rsal. M : M ediano. C : C ubital. R: Rad ial.

m an o, m itad radial. C ara dorsal (sector distal) del pulgar, índice, m edio, y

b) Territorios Sensitivos Autónomos:

sector radialdel anular. C om o se explicó para las raíces,los te2) N ervio C ubital: C ara palm ar del

rritorios autónom os son aq uellas re-

m eñ ique y m itad cubital del an ular.

giones cután eas circunscriptas que es-

C ara dorsalde la m ano, m itad cubital.

tán inervadas exclusivam ente por un

11

único nervio,excluyendo la posibilidad

para elpasaje de las raíces,troncos o

de superposición, im bricación o inva-

nervios (m odificaciones estáticas o

sión de inervaciones por otro nervio

anatóm icas, que son perm anentes).

(com o pu ede suceder en el caso del pulpejo del anular, cuya inervación

- Variar de form a y tam año según las

com parten los nervios m ediano y cubi-

distintas posiciones que pueda adop-

tal y puede estar, en algunos sujetos,

tar el m iem bro superior en su conjun-

totalm ente inervado por uno solo de

to o en algu no de sus segm entos (m o-

los dos nervios). Ver figuras 18c y 1 8d.

dificaciones dinám icas o funcionales,

1) N ervio M edian o: Pu lpejo del índice.

que son transitorias).

2)N ervio C ubital:Pulpejo delm eñique. 3) N ervio Rad ial: D orso d e la p rim era

En cada d esfiladero,puede p roducirse

com isura.

una desproporción entre continente y conten ido (por dism inución del conti-

PATOGENIA

nente o por aum ento del contenido), qu e prod uce un au m ento de la pre-

1)SÍN D RO M ES D E LO S DESFILA D ERO S:

sión local que p ued e afectar a las es-

Las estructuras nerviosas (raíces,plexo

tructuras nerviosas que transcurren

o nervios periféricos) atraviesan dife-

por dicho desfiladero. La m encionada

rentes desfiladeros, que tienen las si-

desprop orción puede obedecer a cau-

guientes particularidad es:

sas locales o generales.

- Ser osteo fibrom usculares en su

Esto puede estar asociad o con las soli-

constitución.

citaciones m ecánicas deluso delm iem bro superior en distintas posiciones.

- Ser naturalm en te estrech os, por lo que perm iten un pasaje ajustado de

D e esta m anera, puede producirse la

las estructuras nerviosas y otras es-

afectación nerviosa por distintos m e-

tructuras anatóm icas, com o tendo-

canism os:

nes, arterias y venas.

- C om presión m ecánica. - Isquem ia.

- Presentar varied ades anatóm icas de

- A codam iento.

con stitución (m úsculos supernum era-

- Elongación o estiram ien to.

rios, inserciones anóm alas, etc.), que pueden reducir aún m ás elespacio

12

CERVICOBRAQUIALGIAS

A su vez,estos m ecanism os pueden ac-

tro delm ism o. En las fibras “ am ielíni-

tuar sobre un nervio norm al o previa-

cas”, la velocidad es regular y baja

m ente afectado por algún tipo de neu-

(conducción no saltatoria). En las fi-

ropatía (la diabética es la m ás com ún).

bras m ielínicas, la o nda d e d espolarización salta de un nódulo d e Ranvier

El au m ento de la p resión local den tro

al otro, por lo que la velocidad es m u-

del desfiladero produce una com pre-

cho m ayo r (conducción saltatoria).

sión gradual del nervio o raíz, lo que afecta prim eram en te a las gruesas fibras m ielínicas, produciendo inicialm ente ed em a y trastornos de la circulación neu ral y lueg o una d esm ielinización segm entaria en u n núm ero variab le d e axones. Esto se trad uce p or una d ism inución en la velocidad de conducción del nervio.

Fig. 19 : FIBR A N ERV IO SA M IELÍN IC A . La flech a m uestra la co nducción saltatoria entre 2 n odos.

Esta d ism inución en la velocidad de

A l desm ielinizarse una fibra m ielínica,

conducción en la fibra desm ielinizad a

su conducción se transform a en no

se explica por el hecho de q ue, nor-

saltatoria, por lo que se reduce la

m alm ente, la conducción en la fibra

velocidad.Esto se dem uestra m ediante

m ielínica es m ás ráp ida q ue en la fibra

elestudio eléctrico (velocidad de con-

llam ad a am ielínica (en realidad , pobre

ducción y electrom iogram a). La dism i-

en m ielina). Esto se deb e a que la vai-

nución de la velocidad de conducción

na de m ielina es un aislan te eléctrico

de u n nervio (o su eq uivalen te, el

del axó n, com o el de los cab les de la

aum ento d el tiem po d e respuesta

luz. Sin em bargo, presenta im portan-

distal a un estím ulo, llam ado latencia

tes estrecheces en segm entos ubica-

distal) expresa u na

dos a distan cias regulares, den om ina-

de un cierto nú m ero de axones de

das nódulos de Ran vier (fig.19).En es-

dicho nervio.

lesión mielínica

te sitio, se p ierde la propiedad aislante. C uando se produce el estím ulo

Si la n oxa p ersiste actuan do, com ien -

nervioso, éste se m anifiesta com o un

zan ya a lesionarse los axones, y esto

frente de despolarización del interior

se traduce en elelectrom iogram a, por

del axón , que se va prop agando den-

los siguientes datos:

13

- A parición de potenciales polifásicos.

región topográfica delm iem bro supe-

- A parición de poten ciales de reposo

rior, aú n sin com prim ir una raíz o un

(sin estím ulo del nervio). N orm alm en-

nervio, pueden dar un dolor referido

te, en reposo debe haber silen cio

m etam érico en zonas de origen em -

bioeléctrico.

briológico com ún. Esto es m ás com ún

- A parición de potenciales de fibrila-

a nivel de la colum na cervical.

ción (significa denervación). Esto se explica por la inervación delliEstos datos significan que se está en presencia d e u na

gam ento com ún anterior y la porción

lesión axónica, periférica del anillo fibroso, que está

que es m ás grave q ue la m ielínica,

sum inistrad a p or el nervio senoverte-

porque im plica la acción de una noxa

bral de Lu schka (fig. 20), y que h ace

m ás intensa y prolon gad a y una m e-

que el sistem a nervioso interprete su

nor probab ilidad de recu peración “ad

irritación com o una irritación de la

integrum ”.

raíz, en discopatías sin franca protrusión. La reson ancia m agnética p erm i-

2) C O M PRESIO N ES EXTRÍN SEC A S:

te eldiagnóstico diferencial.

Las raíces y los nervios pued en ser com prim idas en form a extrínseca, den tro o fuera de los desfilad eros,por diferentes tum ores de vecindad , producién dose efectos sim ilares a los descriptos en el apartado anterior, aunque el dolor puede, en estos casos, ser excrucian te y el síndrom e neu roveg etativo m uy im portan te, llegando a inm ovilizar todo el m iem bro sup erior, dep en dien do de la localización y volum en deltum or.

Fig. 20: N ERVIO SENO VERTEBRA L D E LU SC H KA . 1: Ligam ento vertebral com ún p osterior. 2: D isco intervertebral (anillo fibroso ). 3: G an glio de la raíz posterior. 4: N ervio de Luschka.

3) SÍN D RO M ES LO C A LIZA D O S CO N D O LO R

REFERID O

M ETA M ÉRIC O

(SEU D O RRA D IC U LA LG IA O

14

SEU D O -

4) SÍN D RO M ES ASO C IA D O S: Especialm ente a nivel cervical, pue-

N EU RA LG IA ):

den asociarse o tros síndrom es, com o

Procesos dolorosos localizados a u na

el vértigo posicional benigno, rela-

CERVICOBRAQUIALGIAS

cionado co n p osiciones extrem as de

la afectación. Todo ello, en los grupos

la cabeza y síndrom es m edulares por

m usculares inervados por la raíz o

estrech ez adquirida d el conducto ra-

nervio afectad o.

qu ídeo.

- Síndrome neurovegetativo: Se eviMANIFESTACIONES CLÍNICAS

dencia por trastornos en m ás o en m enos de la tem peratura cutánea, fe-

Se evidencia p or cuatro síndrom es

nóm eno de Raynau d, trastornos en la

que pued en coexistir:

sudoración y en el trofism o cutáneo, en la distribución sensitiva del nervio

- Síndrome de irritación sensitiva:

o raíz. Es m ás frecu en te en el nervio

D olor local,con propagación siguiendo

m edian o y en la raíz T1, por su eleva-

elrecorrido de la raíz o tronco nervioso.

do contenido en fibras sim páticas.

G eneralm ente esta p ropagación o irradiación es de p roxim al a d istal,

SEMIOLOGÍA ELEMENTAL

aunque en el caso del síndrom e del túnel carpiano suele h aber, adem ás,

1) IN SPEC C IÓ N :

propagación proxim al del dolor. Se

Se investigarán tum efacciones locali-

experim en tan , ad em ás, parestesias y

zad as (m asas com presivas), la colora-

disestesias.

ción y trofism o de la piel(alterados en los síndrom es neu roveg etativos), y el

- Síndrome deficitario sensitivo: D is- trofism o m uscular, buscan do atrofias m inución o pérdida de la discrim ina-

com o signos avanzados de com pre-

ción de d os pu ntos,hipoestesia, anes-

sión nerviosa.

tesia, según la m agnitud del cuadro. A veces los pacien tes refieren que se

2) LO C A LIZA C IÓ N D E LA C O M PRE-

les caen los objetos de las m an os y

SIÓ N :

que se qu em an,debido a la an estesia.

Existen dos m aniobras básicas qu e

Todo ello, en el territorio de distribu-

perm iten localizar elsitio de la afecta-

ción sensitiva o neuroderm atom a de

ción nerviosa: la p rueba de Tinel y la

la estructura nerviosa involucrada.

prueba de H offm an.

- Síndrome deficitario motor: Se m a-

- Prueba d e Tinel (fig. 21): Percutien-

nifiesta por: atrofia m uscular, pare-

do el trayecto de un nervio o de una

sias, parálisis, según la intensidad de

raíz, se aprecia que,a partir de un sitio

15

determ inado, aparecen parestesias en

3) M A N IO BRA S PRO VO C ATIVA S:

el territorio sensitivo de distribución

Son pruebas especiales consistentes en

del nervio o raíz. El lugar donde es

posiciones forzadas delsegm ento afec-

m ás intenso el Tinel, es el sitio donde

tado que reducen eldiám etro deldesfi-

está afectada la estructura nerviosa.

ladero o elongan la estructura nerviosa, generalm ente reproduciendo m ecanism os patogénicos que se producen p or m otivos, ocupaciones u otros durante las actividades delpaciente. Se estudiarán para cada cuadro. 4) ESTU D IO D E LA SEN SIBILID A D Se estudian: a) La sensibilidad

Fig. 21: PRU EBA D E TIN EL EN EL TÚN EL DEL CA RPO .

discriminativa o

cap acidad de distinguir dos puntos separados en tre sípor cierta distancia

- Prueba d e H offm an (fig.22): La com -

(fig. 23).

presión de una estructura n erviosa en

b) La sen sibilidad

elinterior de un desfiladero, realizada

el tacto grueso y la sen sibilidad ter-

con el dedo pulgar, produce pareste-

m oalgésica), que perm ite no pinchar-

sias en el territorio del nervio o raíz

se ni qu em arse.

cuando el origen de la com presión se

c) La sensibilidad

en cuentra en elsitio investigado.

m ente la palestesia o sensibilidad vi-

protectiva (incluye

profunda, especial-

bratoria co n el diapasón de 2 56 ciclos por segundo. Suele ser la m ás precozm ente afectada.

Fig. 22: PRUEBA D E H O FFM A N EN EL TÚN EL DEL CA RPO .

Fig. 23: M ED IC IÓ N D E LA D ISC RIM IN A C IÓ N D E D O S PU N TO S.

16

CERVICOBRAQUIALGIAS

Los resultad os se tab ulan según la ta-

to, pero no vence la graved ad.

bla d el British R esearch C ouncil, que

•3 = Produce m ovim iento contra la gra-

se tran scribe a continuación:

vedad pero no contra una resistencia.

- S0 : A nestesia.

•4 = Produce m ovim iento contra la

- S1 : Sensibilidad dolorosa.

graved ad y con tra una resistencia m o-

- S2 : D olor y tacto g rosero.

derada.

- S3: Sensibilidad protectiva sin dolor.

•5 = N orm al: Prod uce m ovim iento

- S4: D iscrim inación de 2 puntos sub-

contra u na resistencia fuerte.

no rm al (> 7 m m en los pulpejos). - S5: N orm al. D iscrim ina 4-7 m m . en

6) ESTU D IO D E LA M O TILID A D REFLEJA :

los pulpejos.

Tam bién tien e un valor localizad or. Se estudian los siguientes reflejos:

5)ESTU D IO D E LA FU ERZA M U SCU LA R:

- Reflejo Bicipital: C orresponde a la

Se estudian distintos m úsculos o gru-

raíz C 5.

pos m usculares y se puntúa la m agni-

- Reflejo Estilo-radial: C orresponde a

tud de la fuerza m uscular. A yud a a lo-

la raíz C 6.

calizar la com presión y a evaluar la

- Reflejo Tricipital:. C orresponde a la

m agn itud del dañ o.

raíz C 7.

CERVICOBRAQUIALGIAS m atizarse, para las afectaciones radicu- RADICULARES La localización de la lesión puede esquelares, de la siguiente m anera: - C 5:A bducción delhom bro (deltoides).

Se produ cen p or com presión de los

- C 6: Flexión de codo.

nervios raquídeos - tam bién denom i-

- C 7: Flexión de m uñeca.

nados raíces - C 5 a D 1 (m ás hab itual-

- C 8: Flexión de dedos (flexores largos).

m en te la raíz C 5) con localización

- D 1: Intrínsecos de los dedos (laterali-

intrarraquídea cervical. La com presión

dad).

puede ser aguda o crónica. Tam bién pueden presentarse cuadros seudo-

La cuantificación del déficit se realiza

rradiculares.

por la siguien te tabla: •0 = El m úsculo no se contrae.

a) C O M PRESIÓ N A G U D A :

•1 = Se contrae pero n o p rod uce m o-

Se produce por hernia de disco póstero-

vim ien to.

lateral (disco blando). N o es m uy fre-

•2 = Se contrae, produce m ovim ien-

cuente. Puede presentarse con figu-

17

rando un síndrom e irritativo, deficita-

m edidas. En los casos qu e n o ceden

rio sen sitivo o deficitario m otor. Eldo-

después de 6 sem anas de tratam iento

lor y las parestesias siguen el trayecto

o sise instala bruscam en te un déficit

de la raíz afectada. La irradiación del

m otor, se indica el tratam ien to quirúr-

dolor es generalm ente p or el sector

gico, consistente en una resección del

externo del brazo sin sobrep asar el

disco p or un ab ordaje anterior y artro-

codo (C 5, lo m ás com ún). Eldolor au-

desis con colocación de u n injerto

m enta con la com presión axial de la

óseo a presión,con o sin instrum enta-

cabeza y con la m ovilización pasiva d e

ción (colocación de im plan te m etálico

la m ism a en rotación e inclinación

de estabilización).

contralateral. H ay envaram ien to y contractura de la co lum na cervical. En

b) C O M PRESIÓ N C RÓ N IC A :

las afectaciones C 5 y C 6 puede estar

A parece generalm ente en elm arco de

ausen te elreflejo bicipital.La resonan-

una

cia m agnética m uestra con claridad la

25 y 26). Esta entidad se m an ifiesta

protrusión o hernia deldisco (fig. 24).

radiográficam ente por una dism inu-

espondilartrosis cervical (figs.

ción de la altura de los espacios intervertebrales (pinzam iento de los discos), producción de osteo fitos, protrusiones discales posteriores calcificadas (discos duros),uncartrosis (artrosis de las articulaciones uncoverteb rales), artrosis de las articulaciones interapofisarias co n osteofitos que estrechan Fig. 24: H ERN IA D E D ISC O –RESO N A N C IA M A G N É TIC A . Las flech as m arcan la h ernia posterior.

las forám inas o agujeros de conjunción. G eneralm ente h ay contractura cervical a nivel de la nuca, dolor a la

18

El tratamiento inicial es reposo, co-

palpación de los trapecios. Los sínto-

llar cervical, antiinflam atorios no este-

m as son hab itualm en te d e irritación

roideos y esteroideos, relajantes m us-

radicular, aunque puede haber dolor

culares. C uando com ienzan a ceder

irradiado al espacio interescapular y

los síntom as, se pasa a fisioterapia y,

región precordial. Eldolor y las pares-

por últim o, ejercicios de elongación y

tesias no suelen pasar del codo, aun-

m asoterapia. G eneralm ente la m ayo-

que siestá afectad a la raíz C 6 pued en

ría de los pacien tes m ejora con estas

llegar alpulgar.

CERVICOBRAQUIALGIAS

sagitaly frontal, rotación e inclinación activa de la cab eza y elevación y rotación de h om bros, a realizar varias veces po r día. C om o m edicam entos se em plean an tiinflam atorios no esteroideo s y relajan tes m usculares. En los casos refractarios al tratam ien to o que coexisten con un conducto estrecho sintom ático, si se trata de uno o dos niveles (espacios intervertebrales) afectad os, se realiza el tratam ien to quirúrgico por vía an terior, con liberación y artrodesis com o fue descripto.En los casos de m últiples niFig. 25: ESPO N D ILA RTRO SIS C ERV IC A L. La flecha m arca el espacio m ás afectado. Se aprecian los osteofitos, la esclerosis y elpinzam ien to discal.

veles y co n lordosis cervical conservada, se efectúa una liberación por vía posterior (lam inoplastia).

Esta radiculopatía cervical puede asociarse, en los casos en que coexista con una estrechez del conducto raquídeo, con una m ielopatía cervical con

signos de p iram idalism o en

m iem bros inferiores (hiperreflexia, Babinski, clonus). La estrechez del conducto se evidencia m ejor en la tom ografía com putada y en la reson ancia m agnética. El tratamiento suele ser incruen to, con el em pleo inicial de u n collar cervical siap arece una reagudización, seguido luego de fisiokinesioterapia, y ejercicios de elongación en el plan o

Fig. 26 : ESPO N D ILARTR O SIS C ERV IC A L. Las flechas m arcan los espacios m ás afectados. Se ap recian los osteo fitos, la esclerosis y el pinzam ien to discal.

19

c) C U A D RO S SEU D O RRAD IC U LA RES:

d) SÍN D RO M ES ASO C IA D O S:

U na discopatía cervical puede produ-

Puede p resentarse u n cuadro de vérti-

cir dolor referido de tipo m etam érico,

go posicional, así com o fotopsias y

que puede seguir el trayecto de una

acúfenos. El m ism o se ha atribuido a

raíz, aún cuando no haya una hernia

la irritación del sim pático que rodea

franca del disco intervertebral. D el

a la arteria vertebral (síndrom e de

m ism o m od o, existen

cervicalgias

Barré-Liéou).

tensionales, que p ueden presentarse con dolor referido al precordio y a la

CERVICOBRAQUIALGIAS PLEXUALES

región interescapular. Estas cervicalgias suelen asociarse con contractura

Se prod ucen p or com presión de 1 o

m uscular y rectificación de la lordosis

m ás raíces o troncos del plexo bra-

cervical norm al en las radiografías de

quial desde la co lum na cervical hasta

perfil(fig. 27).

la axila inclusive. Son favorecidas por variedades anatóm icas que reducen el espacio de los desfiladeros y/o posiciones forzadas sostenidas del m iem bro sup erior por cau sas lab orales o por hábitos, generalm ente aldorm ir. C U A D RO C LÍN IC O Y ETIO PATO G ENIA : Las raíces m ás habitualm ente involucradas son C 8 y T1, por lo que se produce un SÍN D RO M E D E IRRITA C IÓ N SEN SITIVA , con dolor qu e n ace en el cuello y se irradia siguiendo elrecorrido y distribución de d ichas raíces:borde interno del antebrazo y a veces el ded o m eñiqu e. En los casos de m ayor duración, pu ede aparecer un SÍN D RO M E D EFIC ITA RIO SEN SITIV O en los

Fig. 27: REC TIFIC A C IÓ N D E LA LO RD O SIS C ERV IC A L (por contractura m uscular).

m ism os territorios. Pued e verse tam bién, en casos avan zados, un SÍN D RO M E DEFIC ITA RIO M O TO R, con m ano en garra p or parálisis de sus

20

CERVICOBRAQUIALGIAS

m úsculos intrínsecos. Este cuad ro

- Claudicación intermitente en de-

puede p restarse a con fusión con la

term inadas po siciones en que se es-

neu rodocitis cubital o afectación del

trech a la luz vascular (ver m an iobra de

nervio cubital en el codo, aunque

Ross).

cuan do hay déficit m otor en la com presión radicular, afecta tam bién a todos los m úsculos tenares.

- Isquemias y necrosis digitales parciales, por m icroem bolias a partir de u na d ilatación postestrictural de la

O casionalm ente puede estar com pri-

arteria subclavia (Lériche).

m ida la raíz C 7 por un m úsculo supernum erario. En este caso se produce

- Edema del miembro, en casos de

generalm ente un cuadro irritativo o

com presión y even tualtrom bosis de la

deficitario sensitivo que se experim en -

ven a subclavia.

ta en la cara anterior y posterior del antebrazo,en una estrecha franja cen-

D esde elpunto de vista etiopatogén i-

tral, y sobre todo en el dedo m edio.

co, corresponde distinguir entre las

Este cuad ro pued e presen tar dificulta-

com presiones producidas por una

des diagnósticas diferenciales con el

costilla cervical y aquellas producidas

síndrom e del túnel carpiano, aunque

por otros m otivos.

en éste están afectados gen eralm ente los ded os pulgar, índice y m ed io.

1)C O M PRESIO N ES PRO D U C ID A S PO R C O STILLA C ERVIC A L:

Estas com presiones, sob re todo las de

La costilla cervical (figs. 28-30) es una

C 8 yT1, suelen acom pañ arse de un

anom alía del desarrollo, en la cual apa-

SÍN D RO M E NEU RO VEG ETATIVO con

rece una costilla articulándose con la

fenó m eno de Raynau d y enfriam iento

apófisis transversa de la 7ª vértebra cer-

de la m ano, debido al elevado com -

vical. Esta anom alía se ve en el 0,5 %

ponen te de fibras vegetativas que tie-

de la población. La costilla pued e ser

ne la raíz T1.

larga y llegar a articularse con elesternón o la 1 a costilla, o corta, en cuyo

M uchas veces, en estos procesos, es-

caso hay una expansión fibrosa q ue

tán afectad os los vasos Subclavioaxi-

la p rolonga h acia adelante y abajo.

lares,por lo que p ueden aparecer SÍN -

Si bien m uchas veces constituye un

TO M A S VASC U LA RES. Los m ism os

hallazgo radiográfico, la presencia de

pueden m anifestarse por:

una costilla cervical en pacien tes con

21

cervicobraq uialgia, evo ca fuertem en -

2) C O M PRESIO N ES EN A U SEN C IA D E

te una com presión radicular plexu al.

C O STILLA C ERVIC A L:

El m ecanism o es un estrecham iento

Pu eden ser estructurales o dinám icas.

deldesfilad ero interescalén ico, produ-

a) C O M PRESIO N ES ESTRU C TU RA LES:

cido por la costilla y/o su expansión fi-

- Borde cortante del escaleno medio (figs. 31-33): Produce u na im pac-

brosa anterior.

tación sob re las raíces C 8 y T1 del plexo b raquial y pu ede ocasionar una m ano en garra de tod os los dedos.

Fig. 28 : C O STILLA C ERV IC A L ESPÉC IM EN AN ATÓM IC O .

Fig. 31: BO RD E CO RTAN TE D EL ESCA LEN O M EDIO –FO TO G RA FÍA O PERATO RIA . C 7 –C 8 –Raíces delPlexo Braq uial. El asterisco m arca el borde cortan te. delEscaleno M edio.

Fig. 29 : C O STILLA C ERV IC A L BILATERA L.

Fig. 30 : C O STILLA C ERV IC A L PIEZA D E RESECC IÓ N Q U IRÚ RG IC A . C orresponde a la radiografía d e la figura anterior.

22

Fig. 32: BO RD E CO RTAN TE D EL ESCA LEN O M EDIO –FO TO G RA FÍA O PERATO RIA . C 7-T1 –Raíces del Plexo Braq uial. A –A dh erencias de T1 y C 8. El asterisco m arca el borde co rtan te delEscaleno M edio.

CERVICOBRAQUIALGIAS

producien do un síndrom e irritativo que se irradia p or una p equeña franja central en las caras an terior y posterior del an teb razo , y se propag a al 3er dedo. Puede p restarse a confusión con un síndrom e d el túnel carpiano.

- Compresiones extrínsecas: co m o el síndrom e de Pancoast-Tobías, en el Fig. 33: BO RD E CO RTAN TE D EL ESCA LEN O M EDIO –FO TO G RA FÍA O PERATO RIA . Se está seccionando el borde cortante. El asterisco m arca el borde co rtan te delEscaleno M edio.

que un tum or del vértice pu lm on ar com prim e el sim pático cervical y el tronco prim ario inferior delplexo braquial, producien do un síndrom e irrita-

- Escaleno mínimo: Está presente en

tivo excruciante con gran com ponen-

45 % de la pob lación .

te neurovegetativo que lleva a la rigi-

C on siste en u n m úsculo sup ernu m e-

dez delhom bro.

rario (fig. 34), que se extiende de la apófisis transversa d e la 7ª vértebra cervicala la 1ª costilla y a la m em brana sup rap leu ral que reviste la cúpula pleural, sobre el vértice d el pulm ón. Pasa entre eltronco prim ario inferior y la arteria subclavia. Sisu desarrollo es exagerado, puede com prim ir el tronco prim ario inferior y/o la arteria subclavia. Pu ede p roducir síntom as análogos a los de la variedad anteriorm ente descripta, así com o síntom as vasculares. - C on m eno s frecuencia (12 % ) pu ede existir otro escalen o sup ernum erario (Escaleno

intermedio superior)

Fig. 34: ESC A LEN O M ÍN IM O D ISECC IÓ N . C 8-T1 –Raíces del Plexo Braq uial. A –A rteria Subclavia. M –Escaleno M ínim o.

(fig. 35), que pasa por delan te de la raíz C 7, a la que puede com prim ir,

23

de los tejidos circundantes que com prim en el plexo y la arteria subclavia. Es m enos frecuen te actualm ente. G eneralm ente obedece a radioterapia intensa por carcinom a de la m am a. b) C O M PRESIO N ES D IN Á M IC A S Se prod ucen generalm ente po r m otivos ocupacionales,y aparecen cuando Fig. 35: ESC A LEN O IN TERM ED IO SU PERIO R: FO TO G RA FÍA O PERATO RIA . A : A rteria subclavia. El asterisco m arca el m úsculo supernum erario.

se m antiene durante tiem pos prolongados elm iem bro superior en hiperele-

- El Descenso Anormal de la Cintura

vación (figs.36 y 37)(pintores,operarios textiles) o bajo una tracción axial, altransportar pesos con el bra-

Escapular en relación al tórax: Esta

zo al costado del cuerpo.

situación va a tensar las raíces C 8 y T1, que se acod an alrededor de la 1ª costilla, que p erm anece fija, y se elongan. Este m ecanism o produce síntom as en elterritorio sen sitivo de d ichas raíces, y eventualm en te déficit m otor de los m úsculos intrínsecos de la m ano. El descenso del m uñón del ho m bro se p rod uce gradu alm ente durante elenvejecim iento,pero puede hacerse p atológico por hipotonía de los m úsculos elevadores de la cintura escapular y/o por elacarreo de o bjetos pesado s con el brazo al costado del cuerpo, lo que produce una tracción longitudinalsobre el plexo. - Compresión actínica: Es un a causa iatrogénica. C onsiste en una plexitis por irrad iación, con acartonam ien to

24

Fig. 36: H IPER ELEVA C IÓ N D ISECC IÓ N . 1 –Pectoral m enor. 2 –C lavícula. 3 –Plexo braq uial supraclavicular. 4 –Plexo braq uial subclavicular. 5 –A rteria sub clavia. 6 –Plexo braq uial en axila.

CERVICOBRAQUIALGIAS

desfilad eros.Tod as estas m an iobras se consideran positivas cuando aparecen dolor y/o parestesias irradiados al territorio de distribución de la raíz o nervio correspo ndiente (neuroderm atom as). La aten uación o desaparición del pulso rad ial que suele producirse con estas m aniobras es una circunstancia fisiológica y, por lo tanto, no se considera patológica.

Fig. 37 : H IPERELEVA C IÓ N A RTERIO G RA FÍA CA D AV ÉRIC A . Se ap recia un “stop”a nivel interescalén ico y costoclavicular.

a) Maniobras de Tinel y de Hoffman:

En el prim er caso, la com presión sue-

Percusión (Tinel, fig. 38) y com presión

le estar inm ediatam ente p or debajo

prolongad a por 2 m inutos (H offm an)

de la clavícula, por aco dam iento con-

(fig. 39), en el punto de Erb (1 cm

tra el borde cortan te de un ligam en to

proxim al a la clavícula y 1 cm detrás

córaco-clavicular, y en el segundo, en

del m úsculo esterno cleidom astoideo).

el desfiladero interescalénico y/o alre-

La p ositividad indica com presión inter-

dedor de la 1ª costilla.

escalénica.

En am bos casos, las estructuras m ás afectad as suelen ser las raíces C 8 y T1. La vena sub clavia tam bién puede afectarse

en

la

h iperabducción,

llegan do a producirse trom bosis de la m ism a en casos prolon gad os. La posición de hiperelevación pued e ser tam bién una actitud viciosa d urante elsueño. M A N IO BRA S C LÍN IC A S ESPEC IA LES: Se trata d e p ruebas provocativas, que com prim en

intencionalm ente

las

Fig. 38 : M A N IO BRA D E TIN EL (cuello).

estructuras nerviosas o estrechan los

25

hace protruir la cabeza hum eral hacia delan te. La positividad de esta prueba dinám ica indica com presión interescalénica o a nivelde la axila.

Fig. 39: M A N IO BRA D E H O FFM A N (cuello).

b) Maniobra de Ross (fig. 40): C on los hom bros abducidos a 90º y en rotación externa m áxim a y los codos flexionad os a 9 0º, el pacien te flexiona y extien de los dedos ráp ida e inten sa-

Fig. 41: M A N IO BR A D E JU LIO D IEZ.

m ente. Los casos positivos indican una claudicación interm itente por com pre-

d) Maniobra de Adson (fig. 42): El

sión n eurovascular interescalénica.

paciente se encuen tra sentad o. Se le hace girar la cabeza hacia elm ism o lado, inclinarla hacia el lado opuesto y extenderla, con lo que se tensan los m úsculos escalenos. Se hace realizar alpaciente una inspiración profunda y conservar el aire d uran te 1 m inuto. D e esta m anera, se eleva la cú pula pleu ral. Estos gestos red ucen el espacio interescalénico. Su positividad indica com presión a d icho nivel.

Fig. 40: M A N IO BRA D E RO SS.

c) M aniobra de Julio D iez (fig.41): El m édico lleva el m iem bro superior a la abd ucción de 9 0o, extendiendo alm áxim o el hom bro. El pacien te gira la cabeza alm áxim o h acia ellado o puesto. D e esta m anera se tensa el plexo y se

26

Fig. 42: M A N IO BRA D E AD SO N .

CERVICOBRAQUIALGIAS

e) Maniobra de la hiperabducción

jo delm iem bro superior durante 1 m i-

o de Wr ig ht (fig. 43): Se lleva pasiva-

nuto. Esto acoda y elonga el tronco

m ente el m iem bro superior a la m áxi-

prim ario inferior alred edor de la 1ª

m a elevación. Se m antiene durante 2

costilla, por lo que su positividad se

m inutos. Su positividad indica com -

expresa por parestesias en elsector in-

presión por deb ajo de la clavícula, por

terno d el antebrazo y eventualm ente

acodam iento y elongación. Suele ver-

en el m eñ ique. Su ele ser positiva en

se en los casos ocupacionales (com -

los casos de bordes cortantes del es-

presiones dinám icas).

caleno m edio y en eldescenso patológico de la cintura escap ular.

Fig. 43: M A N IO BRA D E LA H IPERAB D U C C IÓ N (W right).

Fig. 44: M A N IO BRA D E LA TRAC C IÓ N A XIA L.

 f) M aniobra de la Tracción axial (fig. 44): C on el pacien te u bicad o de

TRATAMIENTO:

pie, con el brazo al costad o del cuerpo , y m anteniendo el ob servado r un a

a) C O M PRESIO N ES PRO D U C ID A S PO R

m ano ap oyada sob re el ho m bro

C O STILLA C ERVIC A L:

opuesto para equilibrar las fuerzas, se

C uan do existe una rad iculalgia ple-

realiza una inten sa tracción hacia ab a-

xualy la rad iografía dem uestra la exis-

27

tencia de una costilla cervical, eltrata-

En el20 % de los casos estas m edidas

m ien to es quirúrgico: escalen otom ía

pueden fracasar, y en este caso está

anterior, resección de la costilla, ex-

indicado el tratam ien to quirúrgico.

ploración y liberación de todo el plexo

Tam bién deb e indicarse la cirugía en

braquial en la región supraclavicular.

presen cia d e u n síndrom e deficitario

N o som os partidarios de la resección

sensitivo o m otor, o en presencia de

sim ple de la 1a costilla por vía axilar sin

em bolización digital.

explorar elplexo porque pueden quedar com presiones residuales y, ade-

La intervención consiste en :

m ás, es un abordaje quirúrgico q ue

- A bordaje quirúrgico supraclavicular.

suele presentar com plicaciones.

- Escalenotom ía anterior. - Exploración y liberación del plexo.

b) C O M PRESIO N ES EN A U SEN C IA D E

desde la m em brana suprapleural has-

C O STILLA C ERVIC A L:

ta por fuera de los escalen os. Resec-

El 80% de los pacientes responde a

ción de m úsculos escalenos supernu-

las siguien tes m ed idas terapéu ticas:

m erarios y/o de bandas fibrosas com -

- Ejercicios de fortalecim iento de los

presivas.

m úsculos elevadores de la cintura es-

- Exploración retroplexual y elim ina-

capular.

ción de b ordes cortantes del tendón

- M agnetoterapia u otras form as de fi-

delescaleno anterior.

sioterapia en la región supraclavicular.

- A lgunas raras veces, es necesario ex-

- Prohibición de cargar ob jetos pesa-

plorar tam bién la axila en busca d e

dos con elbrazo alcostado delcuerpo.

com presiones sub claviculares.

- C orrección de m alos hábitos de dorm ir (con el brazo elevado, y/o debajo de la alm ohada). - C am bios ocup acionales elim inando o

CERVICOBRAQUIALGIAS TRONCULARES (por afectación de los nervios periféricos)

red ucien do las po siciones de hiperab-

28

ducción forzada sostenidas.

1) N EU RO D O C ITIS C U BITA L (SÍN D RO -

- Ejercicios de elongación de los m ús-

M E D EL TÚN EL C U BITA L)

culos delcuello.

Es la afectación del nervio cubital en

- D rogas antiinflam atorias no esteroi-

el codo, a su paso por el túnel ep itró-

deas asociadas a relajantes m usculares.

cleo-olecraniano, por un m ecan ism o

- Excepcionalm ente, infiltraciones del

m ixto:com presión + elongación + isque-

escaleno an terior con bupivacaína.

m ia (fig.45).

CERVICOBRAQUIALGIAS

flam ación neural por diabetes o enferm edad d e H ansen.

Consolidaciones viciosas de fracturas del codo, en valgo, sea del C)

ad ulto o del niño por lesiones del cartílago del crecim iento. El codo valgo (desviado hacia fuera), tensa elnervio y lo elonga. Fig. 45 : N EU RO D O C ITIS C U BITA L: CA SO Q UIRÚRG ICO . 1 –Ep itróclea. 2 –Tab ique Interm uscular Interno . 3 –Tú nel cub ital (ep itrócleo -olecran ian o). 4 –C ubital anterior. 5 –N ervio cubital cian ótico.

C om o siem pre, se trata de una desproporción entre continen te y contenido, estructural o dinám ica, y que

D ) Luxación recidivante del nervio: En esta situación, elnervio no está estable dentro de su conducto, sino que con la flexión del codo se desliza h acia delan te, producién dose un resalto alpasar sobre la epitróclea. Esto es visible y p alpable.

pu ede actuar sobre un nervio m ás sen sible por una patología gen eral concom itante: neu ritis diabética, enferm edad d e H ansen, etc. El m ecanism o p uede ser por: A)

Disminución del continente:

Por hipertrofia de la cinta epitrócleoolecraniana o m úsculo sup ernu m erario que la reem plaza. Tam bién puede obedecer a callos hipertróficos o viciosos post-fractura de extrem o distal de húm ero. B) Aumento

E) Mecanismos

dinámicos: Pacien -

tes que perm anecen m ucho tiem po (por razones ocupacionales o actitudes viciosas, gen eralm ente duran te el sueño), con el codo hiperflexionado. C om o el nervio pasa p or detrás de la epitróclea y d el eje de flexoextensión del codo, la h iperflexión lo elonga y puede p roducir lesión del m ism o. ElC U A D RO C LÍN IC O consiste en dolor y parestesias, que nacen en el sector

del contenido: M icro-

traum atism os qu e producen edem a e inflam ación del nervio (sujetos delgados que se apoyan en los codos); in-

interno del codo y se propagan por la cara interna d elanteb razo ,hasta eldedo m eñique. Puede haber,en los casos m ás avanzados, atrofia d e la 1 ª com isura (ad uctor del pulgar y 1er interóseo

29

dorsal,inervados por elcubital),atrofia

Esto obed ece a la parálisis de los m ús-

de los interóseos y debilidad de la m a-

culos interóseos y lum bricales inter-

no (dism inución de la fuerza del puño

nos, que flexionan las articulaciones

y de la pinza polici-digital).

m etacarpofalángicas y extienden las interfalán gicas. C om o persisten in-

El síndrom e irritativo y el deficitario

dem nes los lum bricales del índice y

sensitivo siguen la distribución sensiti-

m edio, inervados por el m ediano, en

va delnervio cubital.

generalno aparece garra en estos dos dedos.

El síndrom e deficitario m otor, al principio,pued e ser m uy sutil.En estos es-

El electromiograma m uestra dism i-

tadíos iniciales se m anifiesta por:

nución de la velocidad de conducción

- D ificultad para cruzar los dedos índi-

delnervio cubitala nivel delcodo.

ce y m edio. - D ificultad para ap roxim ar el m eñ i-

M A N IO BRA S C LÍN IC A S ESPEC IA LES:

que alan ular.

- Maniobra de Tinel (fig. 46): Percu-

- Signo de From en t: la p inza p olici-

tiendo el canal epitrócleo-olecran iano,

digital es déb il y un a hoja de papel

ap arecen parestesias en el antebrazo

que el paciente sujeta entre am bos

y m eñique.

ded os, es fácilm en te arrancad a de su m ano po r el m édico. A l m ism o tiem po, el pulgar se flexiona en su articulación interfalángica por pérdida d e los intrínseco s del pulgar que extien den dicha articulación. En los estad íos avanzad os, el síndrom e d eficitario m otor se m an ifiesta p or garra cubital, fundam entalm ente de los 2 últim os dedos, configurando la den om inad a m ano de p redicador, caracterizada por: - H iperexten sión m etacarpofalán gica. - Flexión interfalángica proxim al.

30

Fig. 46 : M A N IO BRA D E TIN EL (codo).

CERVICOBRAQUIALGIAS

- Maniobra de la Hiperflexión (fig.

rúrgico. Se d ebe ser m uy cuidadoso

47): Se hace flexionar el codo al m áxi-

en no interrum pir la vascularización

m o. Si alcabo d e 2 m inutos aparecen

del nervio. Los m étodos m ás usados

parestesias en el m eñ ique, la prueb a

por nosotros son:

es positiva. •Epitroclectomía: Es nuestro m étodo de elección. C onsiste en la apertura d eltúnely la resección subperióstica de la epitróclea, respetando la inserción del ligam ento colateral interno y reinsertan do los m úsculos epitrocleares. Esta técn ica d escom prim e al nervio y perm ite su deslizam ien to haFig 47 : M A N IO BRA D E LA H IPERFLEXIÓ N .

cia d elante en los m ovim ientos de flexión, elim inan do la d isten sión que se

TRATA M IEN TO :

producía previam ente.

- TRATA M IEN TO M ÉD IC O :

• Transposición subcutánea del

Se intenta en presencia de un síndro-

nervio: En algunos casos,sobre todo

m e irritativo discreto y cuando no hay

en recidivas, se tran spone el nervio

signos eléctricos de denervación.

por delante d e la ep itróclea y del eje de flexoextensión delcodo, dejándolo

C onsiste en una férula nocturna que

sub cután eo . Se elim ina así la ten sión

m antiene elcodo extendido.Se indica

duran te la flexión del codo. Tien e el

evitar m an ten er elcodo hiperflexiona-

inconven iente de favo recer la desva-

do durante el día, así com o el apoyo

cularización del nervio.

del borde cubital del antebrazo sob re bordes de m esas o escritorios.

2) SÍN D RO M E D EL TÚN EL C A RPIA N O Es la causa m ás com ún de parestesias

- TRATA M IEN TO Q U IRÚ RG IC O : En los

en elm iem bro superior.Elnervio m edia-

síndrom es irritativos m oderados e in-

no, a su paso por este desfiladero, está

ten sos, en el caso de q ue exista d éfi-

acom pañado por el flexor propio del

cit sen sitivo y/o m otor, y co n trastor-

pulgar,los cuatro flexores superficiales y

nos eléctricos de den ervación (lesión

los cuatro flexores profundos de los últi-

axónica), se indica el tratam iento qui-

m os dedos, envueltos en su m em brana

31

perm ite elpasaje m uy ajustado de todas

• Disminución del continente óseo: A rtrosis; consolidaciones vicio-

estas estructuras. El m ediano se ubica

sas o callos exuberan tes postraum áti-

superficialm ente, cubierto por el liga-

cos,luxación inveterad a d el sem ilunar

m ento anular anterior, entre los tendo-

(fig. 48).

sinovial (figs. 14-16). Este desfiladero

nes delpalm ar m enor y m ayor.

PATOGENIA D e acuerdo con nuestras estad ísticas, 50%

de los casos son idiopáticos, y

otro 50% es secundario a causas locales o gen erales. C A U SA S G EN ERALES: Enferm edades generales com o el hipotiroidism o, la diab etes, el m ielom a, la am iloidosis, la enferm edad de H ansen, predisponen o agravan elcuadro. La acrom egalia p rodu ce una d ism inu ción relativa del continente, al aum entar el tam año de los hu esos del carpo. La gota y la am iloidosis prim itiva o secundaria (por ejem plo, a u n locales de m aterial que o cupa espacio

- POR AUMENTO DEL CONTENIDO : • Tenosinovitis: La m ás com ún es la

y aum enta elcon tenido. Elem barazo,

inespecífica. Le sigue lueg o la reu m a-

por ed em a y red istribución de líqui-

toidea, lueg o las infecciosas en gen e-

dos, es una cau sa frecu ente y el cua-

raly excepcionalm en te la tuberculosa.

dro suele ceder luego del parto.

• Tumores y lesiones seudotumorales: ganglión delpiso d eltúnel, he-

C A U SA S LO C A LES:

m angiom a.

- POR DISMINUCIÓN DEL CONTINENTE: • Hipertrofia del ligamento anular:

C A U SA S FU N C IO N A LES:

Idiopático, por artritis reum atoidea o

Se ha d em ostrado que la hiperflexión,

hipotiroidism o.

y en m enor grado la hiperextensión,

m ielom a), pueden p roducir depósitos

32

Fig. 48: LUX A C IÓ N IN V ETERA D A D EL SEM ILUN A R (m arcado con un a flecha).

CERVICOBRAQUIALGIAS

producen un im po rtante increm ento

territorio sensitivo delm ediano, espe-

en la presión dentro deltúnel.Posicio-

cialm ente en el dedo m edio.

nes forzadas con m uñecas flexionadas (generalm ente o cupacionales, co-

• El SÍN D RO M E D EFIC ITA RIO SEN SITI-

m o en tipeadores, etc., aunque tam -

V O se p resenta en el m ism o territorio

bién por actitudes viciosas duran te el

del m ediano. Es tem prana la dism inu-

sueño), pueden desencadenar el cua-

ción de la sensibilidad al diap asón de

dro. Tam bién los m ovim ientos repeti-

256 ciclos/seg. A parece lueg o la dis-

tivos de flexión y de extensión, gen e-

m inución de la sensibilidad de dos

ralm ente ocupacionales, se han en-

puntos. La hipoestesia es m ás eviden -

contrado com o m ecanism o.

te en el dedo m edio y deb e explorarse com parativam ente con el m eñique

CUADRO CLÍNICO

(nervio cu bital).

La situación típica es la de una m ujer

• El SÍN D RO M E D EFIC ITA RIO M O TO R

postm enopáusica, que p resenta p ares-

suele ponerse en evidencia por una

tesias especialm en te nocturnas, en los

atrofia de la em inen cia ten ar, en su

tres prim eros dedos (aunque a veces

sector lateral, y por una debilidad de

no sabe localizarlas), que la obligan a

la an tep ulsión del pulgar (proyección

levantarse y a sacudir la m ano para

hacia d elante en un plano perpendi-

buscar alivio. Tam bién refiere que se le

cular al de la palm a).

caen los objetos y ocasionalm ente que ha tenido quem aduras por hipoestesia.

• ElSÍN D RO M E N EU RO V EG ETATIV O es

C on m enos frecuencia, se trata de va-

m enos frecuen te y se circunscribe al

rones que trabajan con m ovim ientos

neuroderm atom a del m ediano.

repetitivos o con las m uñecas en flexión, con un cuad ro clínico sim ilar.

M A N IO BRA S C LÍN IC A S ESPEC IA LES: C om o se ha ind icado previam ente,

• ElSÍN D RO M E IRRITATIV O afecta a los

estas pruebas son positivas cuando

tres dedos externo s, especialm ente al

aparecen parestesias en el territorio

dedo m edio. La sensación es urente, y

de distribución sensitiva del m ed ian o.

el dolor puede tener una PRO PA G A -

- LO S TESTS D E TIN EL Y D E H O FFM A N

C IÓ N PRO X IM A L hasta elho m bro. Es-

(figs 21 y 22):Se realizan en elplieg ue

ta propagación tam bién puede pro-

de flexión de la m uñeca,entre los ten-

ducir cefaleas. H ay disestesias en el

do nes delpalm ar m ayor y m eno r.

33

- PRU EBA D E PH A LEN (fig. 49 ): Se co-

3 dedos radiales,sin que hayan apare-

locan am bas m anos juntas por eldor-

cido en el m eñique. A ctúa producien-

so, y se hiperflexionan durante 2 m i-

do una isqu em ia tran sitoria, a la cu al

nutos. Produce au m ento de la p resión

el nervio com prim ido es m ás sensible

den tro del túnel.

qu e los dem ás. - SEN SIBILID A D TÁ C TIL D EL D ED O M ED IO : Se tom a com parativam ente con el m eñ ique, y el en ferm o refiere disestesias o hipoestesia. - A N TEPU LSIÓ N D EL PU LG A R: En los casos de parálisis del ab ductor y opo-

Fig. 49: PRU EBA D E PH A LEN .

nente, elpaciente n o puede separar el pulgar del plano de la palm a.

- PRU EBA D E H IPEREX TEN SIÓ N (fig. 50 ): Se colocan am bas m anos jun tas

ESTU D IO S C O M PLEM EN TA RIO S:

por la p alm a y se hiperextienden du-

- Pruebas de laboratorio y dem ás es-

rante 2 m inutos. Prod uce aum ento d e

tudios para descartar diabetes, hipoti-

la presión den tro del túnel.

roidism o, acrom egalia, m ielom a, am iloidosis, gota. - Electrom iogram a y velocidad de condu cción del m ediano en la m uñ eca. Pu ede evidenciarse: •LESIÓ N M IELÍN IC A : Latencia distal m ayor de 5 m ilisegundo s. D ism inu ción de la velocidad de conducción. •LESIÓ N A X Ó N IC A : Potenciales en

Fig. 50 : PRU EBA D E H IPEREX TEN SIÓ N .

reposo. Fibrilación. Potenciales m ultifásicos.

- PRU EBA D E G ILLIATT (del m anguito

34

neum ático): Se insufla u n m anguito

D IA G N Ó STIC O PO SITIV O :

neum ático p or encim a d e la p resión

H ay dos elem entos que no p ueden

sistólica durante 2 m inutos. Es positi-

faltar y qu e, cuan do están presentes,

va cuando aparecen parestesias en los

por sísolos hacen el diag nóstico:

CERVICOBRAQUIALGIAS

- Las acroparestesias nocturnas en el

del ligam ento anular an terior. Es la

territorio del m ediano.

que utilizam os habitualm ente.

- El test de H offm an positivo. C uando a ello se agreg a la h ipoestesia del dedo m edio, puede afirm arse el diagnóstico d e Síndrom e del Túnel C arpiano. TRATA M IEN TO 1) TRATA M IENTO IN C RU ENTO : En los casos de síndrom e irritativo, sin déficit sensitivo ni m otor y sin lesión axónica en el electrom iogram a, se intenta eltratam iento incruento. Elm ism o consiste en : - Férula nocturna posicionadora de la m uñeca en neutra. - D os infiltraciones con lydocaína y corticoides en el sector interno deltúnel, con intervalo de 1 sem ana. 2) TRATA M IENTO Q U IRÚ RG IC O :

Fig. 51 : TÉC N IC A M IN IA BIERTA PA RA SÍN DRO M E DEL TÚ NEL CA RPIAN O .

La m ayor parte d e los casos son pasi-

Técnica convencional: con inci-

bles de tratam ien to quirúrgico, sea

-

porque se en cuen tra instalado un dé-

sión longitudinal quebrada p alm o-

ficit sensitivo, m otor y/o una lesión

an teb raq uial de 10 cm . La u tilizam os

m ielínica o m ielínica y axónica, o por-

cuand o se presum e o cono ce la pre-

que fracasó el tratam ien to incruen to.

sencia de com presion es po r aum ento

En estos casos se puede optar por dos

del conten ido (ej.: tum ores que d e-

procedim ientos:

ben ser extraídos).

- Técnica

miniabierta (fig. 51): con

Los resultad os del tratam ien to quirúr-

peq ueña incisión longitudinal palm ar

gico son un iform em ente buen os en el

en la palm a de 2,5cm . Perm ite ver el

95 % de los casos.

nervio y realizar un a sección com pleta

35

D IA G N Ó STIC O D IFEREN C IA L

•D olor inten so y parestesias, que n a-

Para el D iagnóstico D iferencial, recor-

cen en el cuello, se propagan al hom -

dar los siguientes datos.

bro y brazo y ocasionalm ente sob re-

•La cervicobraquialgia m ás com ún es

pasan elcodo,con signo s de H offm an

el síndrom e del túnel carpian o.

y Tinel periféricos neg ativos y co n

•Le sigue en orden de frecu encia la

com presión vertical de la cabeza posi-

neurodocitis cubital.

tiva:Compresión radicular intrarra-

•Inm ed iatam en te después, la cervi-

quídea.

cobraquialgia radicular. •Elsiguien te cuadro m ás frecu ente es la com presión intescalénica de las raíces T1 y frecuen tem ente tam bién C 8. •Parestesias y d olor, a pred om inio no cturno, qu e nacen en la m uñeca,se propagan a los 3 d edos radiales y proxim alm ente al hom bro, con sign o de H offm an + en la m uñ eca: síndrome

del túnel carpiano. •Parestesias y dolor, sin predom inio no cturno, que nacen en el hu eco supraclavicular y se propagan al dedo m edio, con H offm an y Tinel + en el cuello: compresión

interescalénica

de C7 (poco frecu en te). •Parestesias con poco dolor, que nacen en el codo y se propagan al dedo m eñique, con Tinel + en el conducto epitrócleo-olecraniano: neurodocitis

cubital. •Parestesias y dolor, que nacen en el hueco supraclavicular y se propagan por el borde interno del antebrazo y ocasionalm ente alm eñique, con Tinel y H offm an + en elhueco supraclavicular:com-

presión interescalénica de T1 y C8.

36