cdk_018_darah

No.18 , 1980

Cermin Dunia Kedokteran International Standard Serial Number : 0125 — 913X

Majalah triwulan diterbitkan oleh : Pusat Penelitian dan Pengembangan  P.T. Kalbe Farma

dipersembahkan secara cuma-cuma

Daftar isi

4

ENGLISH SUMMARY

5

KALENDER KEGIATAN ILMIAH ILMIAH

6

EDITORIAL ARTIKEL

7

13

 Foto : Bagian Patologi FK UNTAR

PARASIT DAN PENGARUHNYA TERHADAP DARAH

16

 TRANSFUSI DARAH PADA HDN & AIHA : MASALAH YANG PER LU DIPERHATIKAN

18

MENGENAL PENYAKIT DARAH DARI PEMERIKSAAN HEMOGLOBIN DAN HAPUSAN DARAH TEPI

23

KELAINAN PEMBEKUAN DARAH PADA CIRRHOSIS HEPATIS

25

BEBERAPA MASALAH PENYAKIT DARAH DI INDONESIA

30

LIMFOMA MALIGNUM : KANKER ATAU REAKSI IMUNOLOGIK YANG ABNORMAL?

33 35

Alamat redaksi : Majalah CERMIN DUNIA KEDOKTERAN P.O. Box 3105 Telp 482808 - Jakarta. Penanggung jawab : dr. Oen L.H. Redaksi pelaksana : dr. Edi Nugroho, dr. Lukas Tjandra Leksana. Dewan redaksi : dr. Oen L.H., dr . Lukas Tjandra L. dr. B. Suharto, dr. S. Pringgoutomo P e m b a n t u khusus : Purwanto, dr. B Setiawan Ph. D. dr . SL Purwanto, drs. J . Setiiono, drs. Oka Wangsaputra, dra. Nina Gunawan. No. ljin : 151/SK/DitJen PPG/STT/1976.

ANEMIA GIZI SERTA TINJAUAN PERSPEKTIF TEHNOLOGI INTERVENSINYA

37

 JILATAN SETAN SPASMOFILIA YANG DISERTAI GEJALA MUDAH TERKEJUT  PADA KEADAAN KESADARAN MENURUN  TINJAUAN FARMAKOLOGIK BEBERAPA OBAT YANG MENGINDUKSI OVULASI

.

tgl. 3 Juli 1976.

42

KOMBINASI AMOKSISILIN — DIKLOKSASILIN : APAKAH TEPAT & RASIONAL ?

48

PENGALAMAN PRAKTEK

51

KORESPONDENSI

53

RESENSI RESENSI BUKU

54

TANYA JAWAB

55

HUMOR ILMU KEDOKTERAN

56

UNIVERSITARIA

Englis ngl ish h Summary Summary Nutritional  Anemia and a Perspective View of its lntervention Technology.

Blood Clotting Disorder in Liver Cirrhosis.

dr. Muhilal* & Dr. Darwin Karyadi" Nutrition, on, **Head **Head of Resear Research ch and **Division of  Biochemistry of  Nutriti Development of Nutrition, Department of Health, lndonesia. Nutritional anemia is one of the four most important problems on nutrition in lndonesia. ln this article the authors discussed the possibility of intervention by means of  supplementation with proper nutrients and by fortification of foods with various iron compounds. A new prospect, i.e. the correction of  nutritional anemia by giving vitamin A to pre-school children was presented. (CDK No.18, 1980, p.7)

dr. Karmel L. Tambunan. Sub division of Hematology, Department of lnternal Medicine, Faculty of Medicine, University of lndonesia, Jakarta. Massive hemorrhage in one of the most dangerous complication in cirrhotic patients. ln cirrhosis of the liver, body hemostatic mechanism is disturbed in 3 ways : deficiency of  clotting factors, hepatic clearance deficiency, and thrombocytopenia. Those mechanisms were discussed and a guide to therapy was presented by the author. (CDK No.18, 1980, p 23 ) .

Some Probl ems on Blood Diseases in lndonesia. Parasites and Their Effects on the Blood

dr. L.K. Kho, dr. T. Himawan Department of Hematology, Sumber Waras Hospital, Faculty of 

dr. Wita Pribadi

Department of Parasitology, University of lndonesia, Jakarta The presence of parasites in the human body often causes hematological hematological changes. Mild leukocytosis in helmintic infections is usually associated with the increase of eosinophils in the peripheral blood. Loeffler's syndrome characterized by eosinophilia and migratory pulmonary infiltration has been associated with various aetiology, including parasitic infections. Occult fitariasis is closely related to Loeffler's syndrome. The species involved are filarial worms worms of human human and animal origin. origin. Anemia, due to chronic blood loss and resulting in iron deficiency, is the cause of severe hookwo h ookworm rm infection. There is a significant relationship between the anemia, the worm burden, the species of  the hookworm and the duration of the infection. Hemolytic anemia is also a common complication of malaria. The degree of  .

anemia is not always correlated with the degree of parasitemia. Auto-immunity seems to play an important role in the pathogenesis of anemia. Blackwater fever characterized by massive intravascular hemolysis, is one of the dangerous complications of  malaria fal ciparum. ciparum. Quinine dependent hypersensitivity reaction is probably one of the factors. (CDK No.18, 1980, p.13)

Blood Transfusion in HDN & AIHA  dr. Putrasatia Putrasatia lrawan Central lnstitute for Blood Transfusion, PMI, Jakarta Hemolytic Disease of  The Newborn and Auto-lmmune

Hemolytic Hemolytic Anemia Anemia were encountered encountered quite frequently, but the blood to correct the anemias often presented a choice of  difficult problem. Here, the author discussed some important points to remember in selecting blood for those diseases. (CDK No.18, 1980, p. 16)

Recognizing Blood Diseases through Hemoglobin M easurement and Peripheral—Blood—Smear Examination. dr. Soenarto Department of lnternal Medicine, Faculty of Medicine, Diponegoro University, Semarang. Hemoglobin measurement and peripheral blood smear examinatio examination n which which were done accurately contribute much to establishing the diagnosis of blood diseases. ln this article the author reviews some important points in performing the examination (CDK No.18, 1980, p. 18 )

4

Cermin Dunia Kedokteran  No.18, 1980

Medicine, University of Tarumanega Tarumanegara, ra, Jakarta.

ln the last 20 years, blood disorders, or diseases which result in haematological haematological changes, have attracted a ttracted much interest in the medical world, including that of lndonesia. ln this article the following diseases : dengue haemorrhagic fever, DIC and acute haemolysis are presented as observed for about ten years in Jakarta. Their clinical cli nical pictures, pathogenesis, and treatment treatment are presented. (CDK No.18, 1980, p.25)

Malig nant Lymphoma : Cancer Cancer or an Abnormal lmmunologic Reaction ? dr. A. Harryanto R. Sub division of Hemato/ogy, Department of /nternal Medicine, Faculty of Medicine, University of /ndonesia, Ciptomangunkusumo Hospital, Jakarta. There are a re close similarity similar ity between malignant lymphoma lymphoma cells and lymphocytes in inflamatory conditions. Research on cell morphology and immunology supports the hypothesis that in fact malignant lymphoma is nothing but an abnormal immunologic reaction to an oncogenic event. The controversy was discussed by the author in his article. (CDK No.18, 1980, p. 30 )

" Devil's Pinches dr. Zubairi D. Sub division of Hemato%gy, Department of lnternal Medicine, Faculty of Medicine, University of /ndonesia, Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta. , especially female ones, often complain about blue Patiens spots —"the devil ' s pinches" — that appear on their legs. This l esion, known known as purpura simplex, simplex, appears suddenly and a nd fade away without treatment. ln spite of this, we should examine the spot, because sometimes this turned out to be petecchiae or hematoma, hematoma, which whi ch need quite a different management. management. The mechanism involved in that disorder, the author reviews clinical and laboratory findings, and its treatment. (CDK No.18, 1980, p.33)

(

Bersambung ke halaman

5)

Case Report : Spasmophilia Spasmophilia accompanied by a symptom of being easily startled during decreased consciousness. dr: Soemarmo Markam, dr: Mintarsih A. Latief: Department of Neuro%gy and Department of Psychiatry, Psychiatry, Faculty Faculty Medicin icine, Unive iversity ity of lndonesia, Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta.

o f 

A case of a female patient suffering from spasmophilia after  penicillin shock was presented. Symptoms consisted of  easily  being startled by external stimulation during decreased consciousness or sleep. The startle startle reaction reaction was accompanied by

movement of the arms and legs resembling Moro reflex in babies: (CDK No.18, 1980, p: 35 )

A Review of the Pharmacology of Some Dru gs that Induce Ovulation. dr. R.

Setiabudy

Department of Pharmaco%gy, Faculty of Medicine, Univercity of lndonesia, Jakarta. Several kinds of drugs are available for treating infertile women who fail to ovulate regurarly —Each drug has its own  pharmacological character and indication: Clomiphene is effective for inducing ovulation in anovulatoir women who are still able to

produce endogenous estrogen sufficiently: Bromocriptine is inin-

dicated for anovulatoir women associated with hiperprolactinemia: Human Menopausal Menopausal Gonadotropin and Human Chorionic Gonadotropin are used for those who cannot produce endogenous estrogen adequately: adequately: ln all the above mentioned entioned cases, the ovaries should

 be still responsive to the gonadotropins: (CDK No:18, 1980, p: 37 )

Amoxycillin — Dicloxacillin Combination dra: Winda Windani ni Sindhuh Sindhuhardja ardja Centre of  Research and Development, PT Kalbe Farma, Jakarta. Amoxycillin ( a broad spectral and penicillinase penicillinase susceptible dicloxacilli n ( a narrow spectral and  penicillin ) combined with dicloxacillin react synergistically:  penicillinase resistant  penicillin ), would react Dicloxacillin acillin inactivated inactivated the enzyme penicillinase, enicillinase, so that amoxy-

cillin was free to reach the cells. This synergistic phenomena could on) be observed through MIC ( Minimah inimah lnhibitory lnhibitory Concentrati Concentration) measurements by the turbidimetric method: The best ratio of  amoxycillin and dicloxacillin concentrations in the combined state, that gave in vitro synergism was 4 mcg to 2 mcg. This was assumed to be equivalent equivalent to to Amoxycillin illin 250 mcg and Diclixacillin 250 mcg mcg in oral drugs: (CDK No:18, No:18, 1980, p:42)

kalender kegiatan ilmiah 26 April 1980 Simposium Rehabilitasi Penyakit Jantung I. Hotel Horison, Jakarta: Tempat :

Acara ilmiah

Filosofi, fisiologi exercise, test exercise pada orang normal dan pada penderita sakit  jantung,  jantung, metoda metoda dan aplikasi aplikasi rehabilitasi. rehabilitasi. Ketua simposium: dr: Loethfi Oesman Sekret retaria riat Bagian Kardi rdiologi FKUI/RSCM J1 : Diponegoro 69, Jakarta

Subbagian llmu Penyakit Paru, Bagian Ilmu Penyakit Dalam, RS dr: Soetomo, J1 : Dharmahusada 6–8, Surabaya.

:

:

1980 31 Mei – 4 Juni 1980 Kongres Nasional keslll Perkumpulan Ahli Dermato-Venereologi Indonesia. Tempat Medan Untuk saling saling menukar pandangan pandangan dan peTujuan ngalaman dalam soal-soal penyakit kulit kulit,,

 penyakit kelamin dan penyakit kusta: Keterangan selanjutnya, hubungi : dr: Marwali Harahap Bagian llmu Penyakit Kulit dan Kelamin,

FK USU/RSUP Propinsi Prof: HM Yamin SH No: 47, Medan:

J1 :

10 – 11 Juni 1980 Konperensi Kerja II/ Simposium Nasional Koma, Persatuan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI). : Tempat Ujung Pandang Sidang organisasi, Simposium Koma (koma : Acara hepatikum, koma uremikum, koma diaKetua Sekretaris Sekretariat

Sekretariat

: : :

betikum, koma neurologik) lkatiri dr. Junus Alkatiri

dr: JMF Adam Bagian Ilmu Ilmu Penyakit Dalam, FK Unhas/RS Pelamonia Pelamonia

30 Juni – 2 Juli 1980 Kongres Nasional ke VI PERHATI dan Kongres Nasional

Tema

:

lV 

Partisipasi ilmu ilmu penyakit THT dalam mening1: Partisipasi

katkan pelayanan kesehatan masyarakat. 2: Penanggulangan dan pencegahan kebutaan aki-

 bat penyakit-penyakit kornea: Tempat

: Hotel Danau Toba, Medan: Biaya pendaftaran peserta : Dokter ahli Rp: Rp: 20:000, Dokter umum : Rp: Rp: 10:000, Acara wanita Rp: Rp: : 10:000, : sidang ilmiah, acara wanita, rekreasi: Acara Yang ingin mengikuti kedua kongres nasional ini dapat menghubungi : Sekretar Sekretariat iat bersama : Bagian Penyakit Mata FK USU/RS dr: Pirngadi Jl. Dr . Mansur (Kampus (Kampus USU)

PO BOX 49, Medan: 30 Agustus 1980 Simposium Low Back Pain Hyatt Bumi Hotel, otel, Surabaya: Tempat : Penyelenggara : PNPNCH Cabang Jawa Timur bekerja sama dengan Bagian Neurologi Neurologi FK UNAIR/RS

Jl. .Jend. Sudirman 27, Ujung Pandang.

18 – 20 Juni 1980 Kongres Nasional II Ikatan Dokter Paru Indonesia (IDPI) Tempat Surabaya : :  Naskah bebas, diskusi panel, kursus peAcara nyegar, sidang organisasi: or ganisasi:

ke

PERDAMI Kongres gabungan antara antara Perhimpunan Perhimpunan Ahli Telinga Telinga Hidung dan Tenggorok lndonesia lndonesia (PERHATI) dengan Perhimpunan Dokter Ahli Mata Indonesi Indonesia a (PERDAMI):

Ketua Sekretaris I Sekretariat

: : :

Dr: Soetomo, Surabaya: dr: Troeboes Poerwadi dr: Moh: Hasan Machfoed Bagian  Neurologi FK UNAIR/RS Dr: Soetomo Soetomo Surabaya: Jl: Dharmahusada 6-8 ,

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

5

Ilmu penyakit darah (hematologi) pada masa kini tidak lagi dipandang sebagai suatu sudut ilmu kedokteran yang kurang bermanfaat karena kelemahannya dalam menghasilkan  penyembuhan si penderita, berkat kemajuan

yang pesat terutama dalam ilmu penyakit darah khususnya. Pada dasarnya hematoIogi bersangkut paut erat dalam manifestasi tiap-tiap penyakit yang sampai beberapa tahun yang lampau belum difahami secara menyeluruh mengenai arti perubahan-perubahan hematologik yang ikut serta  pada penyakit tsb. MisaInya komplikasi melena  pada tifus abdominalis dengan penurunan kadar  trombosit yang seolah-olah ah-olah tidak berarti berar ti karena sangat ringan tidak dihubungkan dengan sebab  perdarahan  perd arahan melena sebenarnya sebenarnya dan d an pada umumnya umumnya diperkirakan disebabkan kerusakan jaringan pada  pIaques Peyeri serta pembuluh-pembuluh darah di sekitarnya. Bahwasanya hubungan antara hematologi dan manifestasi gambaran penyakit sudah Iama disadari oleh seorang dokter tercermin pada  pemeriksaan rutin pada tiap-tiap penderita, dengan selaIu diikutsertakannya  pemeriksaan laju endapan darah merah, hemoglobin, lekosit dan hitung jenis. Alangkah baiknya bila selaIu dilakukan pemeriksaan trombosit dalam tindakan rutin ini karena manfaatnya pada kasus-kasus  perdarahan yang aktif maupun yang beIum manifes. Diantara kemajuan-kemajuan yang menggembirakan dalam ilmu penyakit darah adaIah  perbaikan dalam prognosa anemia aplastik dengan kemungkinan transplantasi sumsum tulang. Di bantu dengan kemampuan kita untuk memanfaatkan transfusi dari berbagai komponen darah dan antibiotika yang ampuh maka diharapkan dapat diwujudkan masa yang lebih cerah untuk   penderita anemi aplastik tsb. Kemajuan lain yang tidak kurang artinya adaIah keberhasiIan kita dalam pengobatan penyakit lekemi akut. Tahun-tahun akhir ini Iebih  banyak diperoIeh remisi dari pada yang sudahsudah serta lebih lama remisi tersebut dapat kembali secara dip dipertah rtahankan atau tau diperoleh kembali

 berulang-ulang sampai 3-4 tahun lamanya. Semua ini dimungkinkan karena pengalaman kita untuk memilih kombinasi kombinasi sitostatika sit ostatika yang efektif yang disesuaikan disesuaikan dengan kepekaa kepekaan n sel-sel Iekemi menurut siklus pematangannya. Begitu  pula halnya dengan penderita limfoma malignum yang akhir-akhir ini amat banyak mengunjungi  po likl in inik hema to tol og ogi, Bagian Penyakit Dalam, 6

Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980

RSCM. RSCM. Penderita-penderita tsb. telah banyak  merasakan manfaat cara pengobatan yang sekarang dilaksanakan berdasarkan pengetahuan dan pemengenai sito-imunologik  sito-imunologik  mer meriksa iksaan an mend mendaI aIam am mengenai  penyakit kelenjar getah bening ini. Pada waktu sekarang sudah dapat disisihkan beberapa jenis tertentu antara lain T sel, B sel, d an nol sel tipe limfoma malignum masing-masing dengan im plikasi kerentanannya terhadap pengobatan dengan sitosta sitostatika tika.. Denga Dengan n beka bekall penga pengalaman yang  berharga tersebut maka kami lebih cenderung  bersama dengan beberapa pusat dunia kedokteran untuk merubah pandangan kita bahwa limfoma malignum selayaknya tidak lagi dianggap sebagai suatu keganasan, keganasan, melainkan suatu kelainan reaksi yang abnormaI dari sel penghuni kelenjar-kelenjar  getah bening terhadap infeksi virus yang tercermin dalam pemeriksaan sitoimunologik tersebut di atas. Akhirnya disinggung di sini kemajua n daIam pengeIolaan dan pemeriksaan hemostasis  pada tiap-tiap perdarahan yang patologik yang timbuI pada gawat penyakit dan sering membawa  bahaya maut bagi si penderita. penderita. Kurang Iebih 3 tahun yang lalu perdarahan yang tidak berhenti waIaupun sudah diberi antikoagulansia dari  jenis vitamin K serta darah darah segar merupakan suatu masaIah yan,g amat ditakutkan. Sejak pengertian kita mengenai kelainan-kelainan seperti disseminated intravascular coagulation (D.I.C.),  primary fibrinoIysis, prothrombin complex deficiency dIl. menjadi cukup, maka dengan pengobatan yang efektif dan adekwat perdarahan  patologik ini tidak Iagi berakhir secara fatal. Karena kompIikasi perdarahan umumnya dapat timbul setiap saat, sedangkan penangguIangannya  perlu sehangat mungkin, maka untuk kasuskasus perdarahan patologik oleh Subbagian Hematologi, bagian Penyakit Dalam, RSCM, disediakan pelayanan 24 jam. Dapat juga dikemukakan di sini bahwa pengobatan yang tidak tepat mengandung risiko yang berat; sebagai contoh D.I.C. yang diberi darah segar dapat diumpamakan seperti memadamkan api yang menyala dengan siraman bensin. Dalam edisi ini dimuat beberapa tulisan mengenai penyakit darah yang menarik serta  berfaedah untuk dibaca dan sekaligus memberikan kesan-kesan yang nyata mengenai keadaan ilmu penyakit darah pada masa sekarang. Dr. Soeparm Soeparm an Subbagian Hematologi  Bagian Penyakit Dalam RSCM, Jakarta.

artikel

Anem ia Gizi serta se rta Tinjauan Tinjauan P erspekt if  Tehnologi I ntervensinya Dr.Muhilal * & Dr.Darwin Karyadi ** * Kepala Divisi Biokimia Gizi, Puslitbang Gizi.

** Kepala Pusat Penelitian dan Pengembangan Gizi, Dep.Kes.

PENDAHULUAN

EFEK YANG TIMBUL TIMBUL KARENA AN EMIA 

 Anemia gizi merupakan salah satu dari empat masalah gizi utama di Indonesia. Anemia gizi dapat timbul karena kekurangan salah satu atau beberapa zat gizi yang diperlukan untuk  pembentukan hemoglobin seperti antara lain besi, vitamin B 12, asam folat, protein, vltamin C. Penelitian-peneIitian di Indonesia Indonesia yang didasarkan atas analisa biokimia menunjukkan bahwa penyebab utama anemia gizi adalah zat besi. Hal ini dapat dilihat dari kadar serum besi yang rendah dan serum mampu ikat besi lebih tinggi dari normal (1 ). Hasil ini diperkuat oleh hasil penelitian lain di mana kelompok  penderita anemia gizi bila diberi suplementasi zat besi menunjukkan perbaikan yang bermakna terhadap keadaan anemia gizi (2). Pada golongan pekerja berpenghasilan rendah didapatkan bahwa infestasi cacing tambang memainkan peranan yang  penting dalam timbuInya anemia. Bagaimana besar dan luasnya masalah anemia glzi di Indonesia serta tinjauan perspektif  teknologi intervensinya akan dibahas dalam tulisan ini.

Pada wanita hamil anemia gizi yang berat dapat menimbulkan meningkatnya angka kesakitan dan kemungkinan risiko lain yang harus diderita oleh janin. Untuk anemia yang lebih ringan ada kemungkinan menyebabkan menyebabkan berat-badan-lahir bayi rendah.

BESAR DAN LUAS MASALAH

Untuk penentuan apakah seseorang menderita anemia didasarkan pada kriteria krit eria WHO (1968) iaIah bila kadar hemoglohemoglobin (Hb) (Hb) darah dibawah dibawah nilai seperti yang y ang tercantum di bawah bawah ini (3)  —  laki-laki dewasa  —  wanita dewasa  —  wanita hamil  —  anak sekolah  —  anak prasekolah

13 g % 12 g % 11 g % 12 g % 11 g %

Metoda penentuan Hb yang dianggap paling teliti sampai saat ini ialah dengan cara cyanmethemoglobin cyanmethemoglobin di mana warnanya cukup stabil untuk beberapa minggu. Berdasazkan hasil penelitian terserak selama ini disimpulkan bahwa prevalensi anemia gizi untuk wanita hamil sekitar 70%, untuk anak prasekolah sekitar 40%, pekerja berpenghasilan rendah 30 — 50% dan anak sekolah (SD) sekitar 30% (4).

Pada anak sekolah anemia gizi dapat menyebabkan kurangnya konsentrasi belajar dan dengan sendirinya akan mengakibatkan rendahnya rendahnya prestasi belajar. Hasil kerja pekerja/buruh dipengaruhi berbagai hal, antara lain kekuatan otot, kekuatan jantung, banyaknya Hb yang beredar daIam tubuh. Salah satu faktor  yang mempengaruhi hasil kerja tersebut adalah kadar Hb daIam darah. PeneIitian langsung untuk mencari korelasi antara rendahnya kadar Hb dengan hasil kerja menunjukkan bahwa pekerja yang kadar " Hb-nya rendah hasil kerjanya ("work output  ) lebih rendah, meskipun untuk tiap jenis pekerjaan sudah ada faktor adaptasi. HaI ini dapat dimengerti karena rendahnya Hb akan mempengaruhi banyaknya oksigen yang dapat diangkut ke otototot yang sangat membutuhkan oksigen tersebut untuk perubahan energi waktu bekerja keras. D. Karyadi (1974) mengamati bahwa dengan uji naik turun bangku (Harvard (Harvard Step Test) perbedaan bermakna bermakna pada pekerja pria baru terlihat bila kadar Hb Iebih rendah dari 11 g %. (2).  Anemia gizi yang menimpa anak prasekolah dapat menyebabkan meningginya angka kesakitan dan anak lebih mudah mendapat infeksi. Salah satu mekanisme dalam memerangi bakteria yang masuk kedalam tubuh ialah yang dilakukan oleh se l darah putih yang antara lain melalui aktivitas enzima myeloperoxidase. Pada anemia gizi besi enzim ini menurun jumlahnya dan akan naik lagi bila anemia gizi besi tersebut sudah dikoreksi. KEBUTUHAN ZAT BESI BESI

Kebutuhan Kebutuhan zat besi bila dilihat dari banyaknya banyaknya zat besi yang diserap saja sebetulnya sangat rendah. Untuk seorang la-

Cermin Dunia Kedokteran  No.18, 1980

7

ki-laki dew d ewasa asa dibutuhkan dibutuhkan hanya hanya 1 mg/orang/hari. mg/orang/hari. Masalahnya Masalahnya Kebutuhan per hari berupa 12,5 mg besi yang dapat diserap. ialah bahwa banyaknya zat besi yang dapat diserap tubuh dari KaIau diperkirakan sekitar 10 — 15 % suplement besi dapat di bahan makanan makanan umumnya sangat rendah. Hasil penelitian peneliti an meserap, kandungan besi dalam pil tersebut yang diberikan tiap nunjukkan bahwa prosentasi zat besi yang dapat diserap untuk  hari sekitaz 100 mg.  beras 1%, kedelai 6%, jagung 3%, ikan 11% dan hati 13% (5). Keluhan yang timbuI dari ibu-ibu yang diberi pil  besi beruFaktor yang menghambat penyerapan zat besi antara lain ben pa nausea, sakit lambung dan muntah yang berhubungan tuk zat besi (non haem dan ferri), phytat, oxalat; sedang fak" dengan saluran salur an pencernaan bagian bagian atas serta diare dan mempermudah penyerapan zat besi antara lain konstipasi yang berhubungan dengan tor  tor  yang mempermudah saluran pencernaan  protein hewani, vitamin C, sistein, besi haem dan besi bentuk   bagian bawah." ferro. Kekurangan zat besi dapat disebabkan oleh karena baKeIuhan yang timbul yang berhubungan dengan saluran nyaknya zat besi dalam bahan makanan rendah atau karena  pencernaan bagian atas dapat dikurangi bila dipakai pil besi  penyerapan besi oIeh tubuh sangat rendah. Karena menu yang sifatnya slow release. DaIam pemakaian pil besi slow rata-rata orang Indonesia protein hewaninya rendah maka release  ini masih ada beberapa haI yang menjadi pertanyaan absorpsi zat besi akan rendah puIa. Apalagi makanan pokok  antara Iain (i) efektivitas dan (ii) harga  yang Iebih mahal. yang dipakai umumnya beras yang banyak mengandung "

"

 phitat yang dengan sendirinya sangat mempengaruhi absorpsi zat besi tersebut. Mengingat begitu banyak hal yang mempengaruhi penyerapan zat besi maka sukar untuk menilai kecukupan zat besi bila

hanya didasarkan did asarkan pada konsumsi konsumsi zat besi dari dar i makanan. makanan. KeIompok Ahli FAO/WHO (1978) menganjurkan angka kecukupan zat besi per orang per hari bila konsumsi energi dari hewani kurang dari 10% dari total energi sebagai berikut: untuk anak umur 1—9 tahun 10 mg, pria dewasa 9 mg, wanita remaja 24 mg, wanita berumur 20 — 39 tahun 28 mg, wanita hamiI 30 mg, wanita menyusui 32 mg. Angka kecukupan ini teIah diadaptasi untuk anjuran anjuran kecukupan di Indonesia. Hasil penelitian menunjukkan bahwa prevalensi anemia gizi di Indonesia masih tinggi, hal ini menggambarkan bahwa angka kecukupan yang dianjurkan secara riil belum dicapai. Karena itu perlu per lu dilakukan d ilakukan penanggulan penanggulangan gan khusus dengan cara intervensi. PERSPEKTIF TEKNOLOGI INTERVENSI Suplementasi

SupIementasi dijalankan dengan memberikan zat gizi yang dapat menolong untuk mengoreksi keadaan anemia gizi. Karena menurut hasil penelitian anemia gizi di Indonesia sebagian  besar disebabkan oIeh kekurangan zat besi, maka suplementasi dapat dijalankan dengan memberikan pil besi yang banyak di produksi dan mudah diserap, ialah dalam bentuk sulfas ferrosus. Contoh Contoh pil besi produksi dalam d alam negeri negeri ialah ial ah sulfas ferrosus dan neo-sulfas ferrosus. Dalam neo-sulfas ferrosus selain sulfas ferrosus ditambahkan asam folat dan vitamin B 12 . Secara teoritis dapat d apat dihitung banyaknya banyaknya pil yang harus diberikan untuk koreksi keadaan anemia, misalnya untuk wanita pada kehamilan 24 minggu dengan Hb sekitar 8 g % dan berat badan sekitar 50 kg di mana pil diberikan selama 100 hari (6) :  —  kehilangan besi basal

100 x 1 mg = 100 mg

 —  kebutuhan besi untuk janin + plasenta

= 250 mg

 —  kebutuhan besi untuk penambahan Hb selama kehamilan

= 500 mg

menaikkan kadar   —  kebutuhan besi untuk menaikkan Hbdari8g%menjadil2g% = 400mg Total kebutuhan selama 100 hari

8

Cermin Dunia Kedokteran

= 1250 mg

No.18. 1980

PeneIitian mengenai efektivitas tidak dapat dikerjakan dengan cara in vitro ;  satu-satunya jaIan iaIah dengan cara in vivo. Bila yang dipakai adaIah binatang percobaan hasilnya nanti belum tentu sesuai dengan manusia karena mungkin ada  perbedaan fisioIogik dari penyerapan. Karenanya peneIitian harus dilakukan dil akukan pada manusia. manusia. Karena penelitian ini sifatnya  positif dan yang termasuk dalam sampeI sama sekali tidak dirugikan, malahan mendapat keuntungan diperhatikan kesehatan dan keadaan anemianya, maka penelitian efektivitas pil  besi slow release  ini akan dilakukan pada ibu hamil di Indonesia. PeneIitian ini akan dijalankan atas kerja sama Badan Litbang Kesehatan Kesehatan dengan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. HasiI peneIitian diharapkan dapat menjawab tentang (i) keefektifan pil besi slow r e l e a s e   dalam mengoreksi keadaan anemia ibu hamiI dan (ii) efek samping pil besi slow release  tersebut dibandingkan dengan pil besi dari Unicef  maupun produksi dalam negeri.

Tentang harga pil besi slow release  ini meskipun lebih mahaI dari pil besi biasa tetapi harus dilihat kemungkinan bahwa  pil tersebut tidak banyak dibuang-buang oleh ibu-ibu bersangkutan karena efek samping yang mungkin sangat minim. Cost benefit  yang memperhitungkan memperhitungkan semua semua faktor perlu di perhatikan sebelum keputusan tentang program yang lebih luas dijalankan. PeneIitian ini sudah selangkah maju untuk  mencari alternatif teknologi intervensi untuk masa-masa yang akan datang. Penelitian pemakaian liquid form dari zat besi untuk di berikan pada anak prasekoIah secara masaI di lapangan belum  pernah dijalankan. Tetapi untuk anak prasekolah ini defisiensi vitamin A menjadi masalah gizi utama dan hasil-hasiI penelitian mutakhir ada tendensi yang menyatakan bahwa perbaikan status vitamin A secara tidak langsung mengoreksi juga keadaan anemianya. anemianya. Karenanya Kar enanya khusus tentang teknologi intervensi inter vensi anemia anemia gizi untuk anak prasekolah ini akan dibahas pada ba gian lain dari naskah ini.

Mengingat Mengingat tingkat ti ngkat pengetahuan masyarakat kita pada umumnya belum dapat dikatakan tinggi, maka pemberian pil  besi untuk yang membutuhkan sebaiknya berupa satu pil  perhari. Meskipun hasil penelitian menunjukkan bahwa zat besi merupakan penyebab utama utama dari d ari kejadian anemia, kemungkinan tetap masih ada bahwa asam folat belum mencapai ke-

cukupan yang dianjurkan. Karenanya disarankan dalam intervensi penanggulangan anemia gizi besi ini diberikan pil besi yang mengandung 0,5 mg asam folat. Penyampaian suplementasi besi dapat dilakukan melalui jaringan pelayanan kesehatan yang ada, antara lain pelayanan gizi minim minimaal melalui UPGK (Usaha Perbaikan Gizi Keluarga), PHC PHC (Primary Health Care) dan integrasi program KB — Gizi. Fortifikasi

Kenyataan menunjukkan bahwa bahwa tidak ti dak mudah menjalankan program suplementasi dengan pil besi pada sasaran yang diharapkan (terutama ibu hamil). Hal ini disebabkan antara lain oleh (i) sebagian atau sebagian besar sasaran tidak terjangkau oleh program, (ii) ibu yang bersangkutan tidak merasakan kebutuhannya karena tidak merasa sakit, (iii) efek samping  yang dapat menyebabkan ibu-ibu enggan minum pil besi tersebut, dan (iv) kelalaian untuk minum pil setiap hari.

Mengingat hambatan-hambatan tersebut perlu dipikirkan cara pemberian yang lebih pasti dalam mencapai sasaran. Salah satu cara yang lebih terjamin agar zat besi mencapai sasaran antara lain dengan fortifikasi. Dalam fortifikasi bahan makanan dengan besi ini ada berbagai hal yang perlu dipertimbangkan, antara lain :(i) bahan makanan yang difortifikasi, dan (ii) bentuk zat besi yang difortifikasikan. Persyaratan untuk bahan makanan antara lain dikonsum di konsumsi si penduduk yang membutuhkan, produksinya sebagian besar tersentralisir dan konsumsinya konsumsinya cukup merata di antara penduduk. Bahan makanan yang mungkin memenuhi persyaratan di atas antara lain tepung terigu, "monosodium glutamat" (MSC), gula dan garam. Masing-masing bahan makanan ada faktor-faktor yang merugikan dan menguntungkan. Penelitianpenelitian dan beberapa program yang sudah berjalan di beberapa negara memakai tepung terigu atau garam sebagai bahan makanan yang difortifikasi. Di Indonesia sendiri fortifikasi garam dengan zat besi sudah dicoba programnya pada berbagai perkebunan.

Suatu senyawa yang cukup murah dan mungkin banyak  terdapat dipasaran pada masa yang akan datang adalah ferro disodium ethylenediaminetetra-acetate (EDTA). Daya serap zat besi dari senyawa ini cukup baik. Tetapi penelitian lebih mendalam diperlukan untuk mencegah timbulnya efek samping yang membahayakan. Pelaksanaan fortifikasi tingkat nasional harus melibatkan banyak Departemen dalam pemerintahan, antara lain Departemen Kesehatan menentukan kadarnya, Departemen Perindustrian yang menangani proses fortifikasinya, sedang Departemen Perdagangan menangani penyalurannya. Keuntungan fortifikasi ini ialah bahwa zat besi dapat mencapai sasaran untuk semua golongan umur termasuk anak  balita yang tidak mungkin diberi zat besi berupa pil.

Sampai saat ini belum pernah dijalankan program fortifikasi yang sifatnya nasional. HUBUN GAN DE FISIENSI FISIENSI VITAMI VITAMIN N A DAN ANE MIA MIA GIZI. GIZI.  Akhir-akhir ini telah beredar beberapa publikasi yang me-

nyoroti hubungan hubungan antara defisiensi vitamin A dan anemia gizi. Data lapangan dari Majia dkk. (1977) menunjukkan adanya korelasi kejadian di lapangan antara defisiensi vitamin A dan anemia (8). Malahan dilaporkan juga sukarelawan yang  menjadi anemik kazena diitnya sengaja dikurangi vitamin Anya; mereka tidak dapat sembuh dari anemia waktu diberi suplementasi besi, tetapi dapat naik Hb-nya setelah diberi  vitamin A. Mekanisme yang jelas j elas mengenai peranan vitamin A dalam anemia ini belum terungkapkan, tetapi beberapa data Iapangan dan percobaan laboratorium menunjukkan adanya hubungan hubungan (9). (9) .

Di Indonesia sendiri ada beberapa data yang diolah untuk  mengetahui hubungan antara anemia dan defisiensi vitamin A ini, seperti telah dilaporkan oleh Muhilal dan D. Karyadi dalam "INACG "INACG Meeting  Meeti ng "(International Nutritional Anemia Consultative Group) di Rio De Janeiro 1978 yang menunjukkan adanya korelasi antara defisiensi vitamin A dan anemia gizi (10). Intervensi dengan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi Komposisi zat besi yang umumnya dipakai untuk fortifiselain meningkatkan status vitamin A juga menaikkan kadar kasi ialah ferro-sulfat (FeSO 4 ) berupa FeSO4. 2H 2H2O ataupun Hb secara bermakna. Demikian juga penelitian lain yang memFeSO 4 7H 20. Bila dipakai FeSO4 7H 2 O sebagian zat air berikan karotin dan vitamin A pada anak prasekolah di dekat dapat merembes ke bahan yang kering sehingga menjadi lemBogor menunjukkan bahwa kelompok anak yang vitamin Abab. Ferro sulfat adalah bentuk senyawa zat besi  yang paling  nya naik secara bermakna, hemoglobin-nya hemoglobin-nya demikian juga. mudah diserap. Hanya sayangnya senyawa tersebut tidak staSaat ini sedang dijalankan penelitian pemberian vitamin A bil dan menyebabkan tengik dan perubahan wama. Perubahan yang difortifikasikan pada garam pada anak balita yang dilaku warna dan tengik ini dapat dicegah dengan menambahkan kan oleh Drs. Husaini, Puslitbang Gizi Bogor. Dari penelitian Natrium hexa-meta-fosfat (NaPO 3 ) 6 dan Natrium hidrogen ini akan terungkap pula hasilnya, apakah akan memberikan Penambahan tadi tidak mempengaruhi pe ). sulfat (NaHSO4 konfirmasi konfirmasi ataukah sebaliknya. nyerapan dari zat besi (7 ) Data-data yang terkumpul sementara ini menunjukkan menunjukkan bahBesi fosfat banyak pula dipakai untuk fortifikasi tetapi se wa intervensi dengan vitamin A yang bertujuan menanggubetulnya yang dapat diserap sangat rendah. langi defisiensi vitamin A dapat pula menaikkan kadar Hb Garam dalam bentuk ferri, misalnya ferri piro-fosfat anak-anak tersebut secara bermakna. Bila hal ini setelah [Fe (P20 7 )3 ] dan besi natrium piro-fosfat dipakai antara lain diuji lagi, nanti terbukti benar akan ada peluang yang sangat untuk fortifikasi makanan bayi. Hasil penelitian keefektifanmenarik karena intervensi dengan vitamin A dapat menangnya yang memakai binatang percobaan maupun sukarelawan gulangi defisiensi vitamin  A dan anemia gizi besi sekaligus. masih simpang siur atau belum ada kesepakatan. Hal ini sangat menguntungkan mengingat sukamya bentuk zat Bila ferri sulfat [Fe 2 (SO 4 ) 3] yang dipakai, daya serapnya besi yang praktis yang harus diberikan pada anak prasekolah di lapangan. kurang lebih sepertiga ferro sulfat. .

.

Cermin Dunia KedokteranNo.18, 1980

9

PENUTUP

menguntungkan.

Anemia gizi besi merupakan masalah gizi utama. Prevalensi Fortifikasi bahan makanan dengan besi masih memerlukan yang cukup tinggi dijumpai pada ibu hamil, pekerja berpeng-  penelitian dan perencanaan yang lebih matang. Untuk mengahasilan rendah, dan anak prasekolah. Mengingat efek negatif  tasi anemia gizi besi pada kelompok yang mudah jangkauanyang dapat ditimbulkan oleh anemia tersebut perlu dilakukan nya (misalnya perkebunan) perkebunan) dapat dilakukan d ilakukan fortifikasi lokal.  program rogram penanggulangannya. Hal ini juga dapat dilakukan pada suatu daerah keciI yang sudah diidentifikasi diidentifikasi mempunyai prevalensi anemia gizi besi Suplementasi Suplementasi dengan d engan pemb pemberian erian piI besi dapat diberikan d iberikan yang cukup tinggi.  pada kelompok dewasa. Mengingat efek samping yang banyak 

timbul, kini sedang diteliti efektifitas pil besi slow release. Meskipun Meskipun harganya lebih lebih mahal tetapi kalau efek samping samping minimal ada kemungkinan bila ditinjau dari cost-benefit  lebih

Untuk anak praseko prasekolah lah ada prospek baru yaitu pemberian pemberian vitamin A untuk penanggulangan defisiensi vitamin A kemungkinan dapat pula mengoreksi keadaan anemla gizi.

KEPUSTAKAAN

1:

2: 3: 4: 5: 6:

S MARTOATMODJO, DJUMADIAS ABUNAIN, MUHILAL, M: ENOCH, HUSAINI dan S: SASTROAMIDJOJO: Masalah anemia gizi pada wanita hamil hamil dalam hubungan hubungannya nya dengan pola konsumsi makanan: Penelitian Gizi dan Makanan: 3, 33, 1973: DARWIN KARYADI: Hubungan ketahanan fisik dengan keadaan gizi dan anemia gizi besi. Thesis: Universitas Indonesia, 1974:  World Health Organization: Technical Report Series No: 405: Nutritional Anaemia, Report of WHO WHO Scientific Scientifi c Group. Geneva 1968:  TARWOTJO, MUHILAL, DJUMADIAS, D: KARYADI dan SUKIRMAN: Masalah gizi di Indonesia: Kertas kerja utama:  Widya Karya Pangan dan Gizi: LIPI: Bogor, 10 — 14, Juli 1978. MARTINEZ, G: and LARYSSE, M. Iron absorption from real muscle: Am J Clin Nutr 24 : 531, 1971. INACG: Guidelines for the eradication of iron deficiency anemia: A report of the INACG meeting, Goteborg, Sweeden 1 -4  June 1977:

7: 8: 9:

10: 11:

 World Health Organization. Technical Report Series No: 580. Control of Nutritional Anaemia with Special Reference to Iron deficiency: deficiency: WHO, Geneva, 1975. MAJIA, LA , R:E: HODGES, G: ARROGAVE, F. VlTERI and B: TORUN: Vitamin A deficiency and anaemia in Central  American Children. Am J Clin Nutr 30 : 876, 1977. HODGES, R:E:, H:E: SAUBERLICH, J:E: COUHAN, D:L.  WALLACE, R:B. RUCKER, L.A: MAJIA and M: MOHANRAM: Hemapoitic studies in vitamin A deficiency.  Am J Clin Nutr, 31 : 876, 1977: MUHILAL and DARWIN KARYADI: Relationship between serum vitamin A and hemoglobin status. Presented at INACG Meeting: Rio De Janeiro, 1978:  World Health Organization: Technical Report Series No: 452: Requirement Requirement of Ascorbic Acid, Vitamin D, Vitamin Vit amin B12, Folate and Iron. WHO Geneva 1970:

Berilah mereka teladan dengan

menghentikan, atau setidak-tidaknya setidak-tidaknya mengurangi, rokok anda.

10

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

Parasit dan Pengaruhnya terhadap Darah Wita Pribadi  Bagian Parasitologi dan Ilmu  Penyakit Umum dr.

 Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia, Jakarta

PENDAHULUAN

Di negara-negara yang beriklim panas yang sedang giat membangun, masih banyak penduduk yang dihinggapi parasit. Faktor-faktor yang  menguntungkan untuk berkembangnya parasit adalah :(I) kurang pengetahuan tentang kebersihan; (2) keadaan sosiaI ekonomi ekonomi rendah. r endah.

Parasit yang mengambil makanannya dari manusia secara langsung maupun tidak langsung dapat mengakibatkan kelainan pada tubuh manusia sebagai hospes, termasuk kelainan pada darah. Berat ringannya kelainan darah ini tergantung pada : (1) species parasit; (2) jumlah parasit yang masuk dalam tubuh; (3) lamanya infeksi, dan (4) respons daripada hospes. Gangguan darah antara lain dapat dilihat pada leukosit dan pada eritrosit. PENGARUH PADA LEUKOSIT LEUKOSIT

Infeksi cacing kadang-kadang menyebabkan leukositosis ringan. Sering-sering leukositosis ini tidak bersifat absolut. Peninggian jumlah leukosit pada infeksi cacing disebabkan oleh meningkatnya salah satu komponen daripada sel darah putih yaitu sel eosinofil. Parasit cacing, terutama yang terdapat jaringan jaringan tubuh, tubuh, antara lain Trichinella Trichinella spiralis, dalam Strongyloides stercoralis, Toxocara (yang menyebabkan visceral larva migrans), Ancylostoma braziliense (yang menyebabkan cutaneous larva migrans), Filaria, Schistosoma, mempunyai kutikula dan ekskreta yang bersifat antigenik dan membentuk zat anti dari golongan IgE. Zat anti ini dapat dihubungkan dengan meningkatnya jumlah sel eosinofil dalam darah. Kelainan inilah yang disebut eosinofilia atau hipereosinofilia seperti yang terdapat pada sindrom Loeffler dan eosinofilia tropis.

kan untuk gejala infiltrasi paru-paru dan eosinofilia dalam darah yang dihubungkan dengan penyakit-penyakit lain. Patogenesis yang pasti masih belum jelas. Sindrom ini merupakan suatu fenomen hipersensitivitas yang dapat disebabkan oleh migrasi larva  Ascaris dalam paru-paru atau migrasi larva dari kulit ke paru-paru dan kemudian mati dan tidak  mencapai usus. Sering tidak ditemukan telur dalam berhasil mencapai tinja, tetapi kadang-kadang terdapat larva dalam sputum penderita. Walaupun larva cacing tetap berada dalam kulit ataupun dalam paru-paru, reaksinya tetap sama. Infiltrat dalam paruparu dan eosinofilia dalam darah merupakan suatu reaksi alergik terhadap larva; ini sesuai dengan meningginya kadar IgE dalam serum. Bercak-bercak tidak teratur dengan diameter beberapa milimeter sampai 5 cm tersebar di seluruh paru-paru, terdiri dari jaringan kolagen yang di antara sel-selnya terdapat sel eosinofil, sel plasma, limfosit dan sel raksasa.

• Gejalanya pada umumnya ringan, akan tetapi pada banyak  kasus dilaporkan adanya asma bronkial. • Diagnosis sindrom Loeffler sulit ditegakkan dengan pasti. Gambaran klasik menunjukkan gambaran Rontgen dengan bayangan infiltrat dalam paru-paru yang cepat meluas untuk  kemudian menghilang dalam waktu kurang lebih tiga minggu.  Jumlah sel eosinofil dalam darah meninggi, dalam sputum ditemukan sel eosinofiI dan kadang-kadang kadang-kadang ditemukan larva cacing, bila penyebabnya adalah cacing. Disamping itu reaksi serologi dapat menunjang diagnosis ini. Penyakit ini biasanya sembuh dengan sendirinya dalam  waktu kurang lebih tiga minggu. Eosinofilia tropis

Sindrom ini adalah sekumpulan gejala yang terdiri dari infiltrasi sel eosinofil dalam paru-paru yang bersifat sementara, batuk, sesak napas menyerupai asma dan jumlah sel eosinofil dalam darah dan sputum meningkat.

Eosinofilia tropis adalah suatu sindrom yang menyerupai sindrom Loeffler, Loeffler, tetapi t etapi gejalanya lebih berat dan berlangsung  lebih lama. Sindrom ini juga bersifat alergik, ditandai dengan 3 hipereosinofilia antara 20 — 90% (4000 per mm atau lebih), batuk keras dan serangan asma. Pada 50% kasus terdapat splenomegali splenomegali (Fine, 1979).

menghubungkan Etiologi.  — Dalam tahun 1932 Loeffler menghubungkan  Ascaris. Kemudian penyakit sindrom ini dengan infeksi cacing  Ascaris. parasit lain, poliarteritis nodosa, eosinofilia tropis, infeksi reaksi alergi terhadap penisilin, sulfonamida, sulfonamida, PAS, preparat arsen organik, infeksi jamur, dan lain-lain telah dilaporkan sebagai penyebab sindrom ini (Knowles, 1970). Istilah "PIE syndrome" (Pulmonary Infiltration with Eosinophilia) diguna-

Eosinofilia Eosinofilia tropis merupakan suatu respons alergik terhadap berbagai parasit cacing yang berhubungan erat dengan jaringan hospes. Telah dibuktikan bahwa satu macam eosinofilia tropis disebabkan disebabkan oleh cacing fil filaria aria manusia manusia atau binatang yang  tersembunyi dalam tubuh hospes. Keadaan ini disebut filariasis occult, karena mikrofilarianya tidak dapat ditemukan dalam darah tepi (Lie dan Sandosham, 1969).

Sindrom Loeffler

Cermin Dunia Kedokteran edokteran  No.18, 1980

13

Filariasis occult (tersembunyi). — Filariasis occult untuk perta-

ma kali dilaporkan oleh Meyers dan Kouwenaar (I939) dan Bonne Bonne (I939) di d i Indonesia. Kemudian dilaporkan dari Afrika, Brazil, India, Filipina, Fil ipina, Muangthai, Muangthai, Vietnam, Vietnam, Singapore dan Curacao. Gejala kliniknya terutama adalah hipereosinofilia, pembesaran kelenjar limfe, batuk-batuk dan asma. Hipereosinofilia Hipereosinofilia yang hampir selalu ditemukan pada penyakit ini sangat tinggi (2000 — 4000 per mm 3 ). Sebaliknya, kelenjar limfe tidak selalu membesar. Batuk-batuk kronis dapat dihubungkan dengan serangan asma yang biasanya pada malam hari. Gambaran Rontgen paru-paru menunjukkan bercak-bercak milier yang khas untuk eosinofilia tropis. Kelainan patologik sangat khas. Kelenjar limfe yang mem besar  menunjukkan suatu hiperplasia folikel limfe dan sel retikular. Benjolan-benjolan kecil berwarna kuning-kelabu dengan diameter 1 — 2 mm tersebar di seluruh jaringan kelenjar  dan mengandung gumpalan sel eosinofil. Di tengah gumpalan tersebut kadang-kadang tampak mikrofilaria atau sisa-sisa mikrofilaria yang diliputi sel hialin. Gambaran ini disebut benda Meyers-Kouwenaar. Bila limpa, paru-paru atau hati terkena,  benjolan-benjolannya  benjolan-benjolannya lebih besar (sampai 5 mm). Hipereosinofilia Hipereosinofilia dan serangan asma merupakan gejala alergi yang timbul pada orang-orang yang hipersensitif. Reaksi alergi  pada filariasis occult ditujukan pada mikrofilaria — bukan pada larva atau cacing dewasanya — sehingga mikrofilaria dihancurkan dalam alat-alat dalam (limpa, paru-paru atau kelenjar  limfe). Menurut Ottisen (1979) eosinofilia tropis pada filariasis si s occult merupakan reaksi imunologik hiperresponsif terhadap cacing tersebut. Zat antifilaria dari dar i semua jenis jenis dan kelas meninggi, kadar IgE dan jumlah sel eosinofil meningkat. Ge jala klinik dan hasil Iaboratorium menunjukkan adanya peranan respons hipersensitivitas segera (immediate hypersensitivity): Penderita ini — melihat melihat spesifitas zat anti IgE — telah disensitisasi secara alergik terhadap semua antigen filaria, terutama yang berasal dari mikrofilaria yang memegang peranan  penting dalam etiologi filariasis occult.

• Diagnosis pasti filariasis occult dapat dibuat d ibuat bila ditem dit emukan ukan mikrofilaria dalam benda Meyers-Kouwenaar di alat-alat dalam. Titer IgE yang tinggl dan penyembuhan dengan obat dietilkarbamazin terhadap cacing filarianya merupakan indikasi kuat bahwa ini adalah suatu filariasis occult. PENGARUH PADA ERITROSIT

Beberapa parasit mempunyai peranan penting sebagai penyebab kelainan darah yang berupa berupa anemia. anemia. Anemia Anemia dapat disebabkan sebabkan antara lain oleh (I) defisiensi zat besi karena karena kehiangan darah menahun yang terjadi pada infeksi cacing tam bang, dan (2) penghancuran eritrosit pada penyakit malaria. Infeksi cacing tambang

Penyakit cacing tambang disebabkan oleh infeksi cacing

Cerm Cermin in Dunia unia Kedokteran

Gejala klinik kli nik penyakit cacing tambang berupa anemia yang diakibatkan oleh kehilangan darah pada usus halus secara kronik. Terjadinya anemia tergantung pada keseimbangan zat besi dan protein yang hilang dalam usus dan yang diserap dari d ari makanan. Kekurangan Kekurangan gizi dapat menurunkan daya tahan terhater hadap infeksi parasit. Beratnya penyakit cacing tambang tergantung pada beberapa faktor, antaza lain umur, wormload, lamanya penyakit dan keadaan gizi penderita. "

"

Penyakit cacing tambang menahun dapat dibagi dalam tiga golongan : (I).

Infeksi ringan dengan kehilangan darah yang  dapat diatasi tanpa gejala, walaupun penderita mempunyai daya tahan yang menurun terhadap penyakit lain.

(II ). infeksi sedang dengan kehilangan darah yang tidak dapat dikompensasi dikompensasi dan d an penderita kekurangan kekurangan gizi, mempumempunyai keluhan pencernaan, anemia, lemah, fisik dan mentaI kurang baik.

(III). infeksi berat yang dapat menyebabkan keadaan fisik   buruk dan payah jantung dengan segala akibatnya.

Penyelidikan terhadap infeksi cacing tambang pada peker ja-pekerja di d i beberapa tempat tempat di Jawa Barat Barat dan d an di pinggir pinggir kota Jakarta, menunjukkan bahwa mereka semua tennasuk goIongan I(Kazyadi dkk., 1973). Reksodipoetro dkk., (1973) telah memeriksa 20 penderita cacing tambang dengan infeksi  berat; hemoglobin berkisar antara 2,5 — 10,Og % pada 17 penderita, defisiensi zat besi terdapat pada semua penderita yang anemia. Disamping itu terdapat kelainan pada leukosit yaitu hipersegmentasi sel neutrofil pada sebagian besar penderita yang diperiksa. Perubahan tersebut disebabkan oleh defisiensi vit. B 12 dan/atau asam folat. • Diagnosis penyakit cacing tambang dapat dilakukan dengan menemukan telur cacing tambang dalam tinja. • Pengobatan penyakit cacing tambang dapat dilakukan dengan berbagai macam anthelmintik, antara lain  befenium

hidroksinaftoat, tetraldoretilen, pirantel pamoat dan mebendazol. Bila cacing tambang telah dikeluarkan, perdarahan akan  berhenti, tetapi pengobatan dengan preparat besi (sulfas

ferrosus) per os dalam d alam jangka waktu waktu panjang dibutuhkan untuk memulihkan kekurangan zat besinya. Di samping itu keadaan gizi diperbaiki dengan diet protein tinggi. Malaria

lncylostoma duodenale atau Necator americanus. Walaupun acing-cacing ini panjangnya hanya 1 cm dan halusnya seperti  benang jahit, tiap cacing dapat mengisap mengisap darah dari mukosa mukosa sus halus sebanyak 0,05 — 0,5 ml setiap hari untuk mengam-

14

 bil oksigen yang dibutuhkannya. Cacing dewasa berpindah-pindah tempat di daerah usus halus dan tempat lama yang ditinggalkan mengalami perdarahan lokal. Jumlah darah yang hiIang setiap hari tergantung pada (1) jumlah cacing, terutama yang secara kebetulan melekat pada mukosa yang berdekatan dengan kapiler kapiler arteri; ar teri; (2) species cacing cacing : seekor  seekor  A.  A. duodenale yang lebih besar daripada N. americanus mengisap 5 x lebih  banyak darah; (3) lamanya infeksi.

No.18. 1980

Malaria adalah penyaklt protozoa yang ditularkan melalui tusukan nyamuk  Anopheles,  Anopheles, ditandai dengan menggigil, panas, anemia dan splenomegali. Penyakit malaria disebabkan oleh protozoa dari genus Plasmodium. Diketahui empat species yang dapat menginfek-

si manusia, P. vfvax menyebabkan malaria vivax atau tertiana; P. falciparum menyebabkan menyebabkan malaria malaria falciparum atau tropica; t ropica; P . malariae menyebabkan malaria malariae atau quartana; P. ovale menyebabkan malaria ovale yang ringan dan jazang di jump  jumpai. ai. Akhir-akhir ini i ni dilaporkan dilaporkan bahwa bahwa beberapa species m a l a r i a  pada kera dapat ditularkan kepada manusia dan sebaliknya parasit malaria pada manusia dapat ditularkan kepada kera.

Parasit malaria hidup dalam-sel di sel hati dan di dalam eritrosit. Eritrosit dihancurkan pada saat sporulasi, yaitu pada saat schizont malaria pecah dan merozoit keluar dari eritrosit untuk menyerang eritrosit lain. Eritrosit yang dihinggapi parasit dapat dihancurkan oleh fagosit yang berusaha untuk  mengatasi infeksi pazasit ini. P. vivax lebih suka menyerang eritrosit muda (retikulosit), sedangkan P . falciparum dapat menyerang eritrosit muda maupun tua. Oleh karena penghancuran ini maka maka timbul anemia. Derajat anemia pada malaria tidak sesuai dengan derajat parasitemianya (WHO, 1968). Eritrosit yang dihinggapi parasit dan eritrosit nonnal dihancurkan. Mekanismenya belum jelas. Ada tiga hipotesa yang dikemukakan oleh WHO (1968) :(1) adanya zat hemolitik yang dihasilkan hasilkan oleh parasit parasit sendiri atau yang dikeluazkan dikeluazkan oleh jaringan; (2) hipersplenisme yang menyertai malaria menyebabkan meningkatnya eritrofagositosis dan (3) peranan zat anti. Hipotesa ketiga rupanya memegang peranan penting. Mungkin zat anti bereaksi tidak hanya dengan eritrosit yang dihinggapi pazasit, tetapi juga dengan eritrosit normal sehingga ter jadi hemolisis. hemolisis. Di samping itu, auto-antibodi auto-antibodi eritrosit eritr osit juga terlibat dalam proses ini (WHO, 1975). Blackwater fever (febris icterohemoglobinuria). — Blackwater  fever  merupakan merupakan komplikasi malaria falciparum yang ber berbabahaya. Gejalanya ialah menggigil ,  panas, hemolisis intravaskular 

hebat, ikterus, hemoglobinuria, kolaps dan kadang-kadang insufisiensi ginjal dan uremia. Patogenesis hemolisis intravaskular ini masih belum jelas. Kemungkinan pazasit P. falciparum sendiri dan obat kina merupakan faktor utama. Peranan kompleks-imu kompleks-imun n yang beredar  ber edar  dalam darah dan reaksi hipersensitivitas yang berhubungan

dengan obat (kina) yang dapat menghancurkan eritrosit perlu diselidiki lebih lanjirt (WH0,1975). Diagnosis penyakit malaria dilakukan dengan pemeriksaan

dazah tepi untuk menemukan menemukan pazasitnya dalam eritrosit. eritr osit. Penyakit malaria dapat diobati dengan klorokuin, amodiakuin, proguanil, klorproguanil ,  pirimetamin, primakuin, primakuin, dan d an lain-lain. Hingga sekarang di Indonesia klorokuin tetap meru pakan obat pilihan pertama. Penggunaan obat kombinasi sulfadoksin dan pirimetamin (Fansidaz) sebaiknya terbatas  pada malaria falciparum yang resisten terhadap klorokuin. Pembatasan ini perlu untuk mencegah timbulnya resistensi P. falciparum terhadap obat kombinasi ini yang masih diperlukan sebagai sebagai pertahanan kedua bila terjadi ter jadi resistensi r esistensi terhadap obat klorokuin. KEPUSTAKAAN

1. FINE, J.D., : Loeffler's syndrome ? Letter. Arch. Dermatol., 117 : 677, 1979. 2. KARYADI, KARYADI, D., TARWOTJO, TARWOTJO, 1., 1. , BASTA, S., SUKIRMAN, SUKIRMAN, HUHU-

3.

4.

5. 6.

SAINI, ENOCH, H., MARGONO, S.S. and SALIM, A., : Nutrition and Health Status of Construcrion Workers at Three Selected Sites in  West Java, Indonesia. Bull. Penel. Keseh. (Bull. Hlth. Studies in Indon.) No. 2, 1: 47 – 77, 1974. KNOWLES, J.H. : Other disorders of the lung, dalam Wintrobe, M.M., Thorn, G.W., Adams, R.D. (eds) : Harrison's Principles of  Internal Medicine ed. 6, New York, Mc Graw-Hill Book Co Inc., 1970, pp. 1370 – 1371. LIE, K.J. and SANDOSHAM, A.A., : The pathology of classical filariasis due to Wuchereria bancrofti and Brugia malayi and a discussion of occult filariasis. Seminar on filariasis and Immunology  of Pazasitic Infections, Singapore, May 31 – June 2, 1968. OTTISEN, E.A., : The clinical spectrum of lymphatic f ilariasis and its immunological determinants. WHO Scientific  Working Group on Progress in Immunology of filariasis, Geneva, Nov. 7– 9, 1979. REKSODIPOETRO, A.H., MARGONO, S.S., ALMATSIER, S.,

KUSNANDAR, 1., HANADJO, I. dan SRI ASMI, : The treatment of  hookworm infection with a combination of iron, high protein diet and Combantrin Combantrin (A preliminary report). Fourth Seminar on Tropical Medicine, Seoul, Korea, May 29 – June 2, 1973.  WHO-Report, 1968 : In "Immunology "Immunology of Malaria" Malari a" ed. WHO7.  WHO-Report, Geneva, Technicai Report Series, No. 396, Pp. 37 – 39. 8.  WHO-Report, 1977. In 'Developments in Malaria lmmunology," ed.  WHO-Geneva, Technical Report Series, No. 779, pp. 44 – 47,

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

14

Transfusi Darah pada H D N &    AIHA :

masalah yang perlu diperhatik di perhatikan an

dr. Putrasatia lrawan  Lembaga Pusat Transfusi Darah PMI 

Sejak ditemukan adanya golongan darah ABO oleh Karl Landsteiner pada tahun 1901 dan faktor Rhesus (Rh) oleh Levine pada tahun 1939, semua transfusi darah diambil dari donor yang telah diketahui golongan ABO dan faktor Rh nya. Dengan demikian hasil crossmatching umumnya sesuai dapatt ditran ditransf sfus usika ikan n kepada pasien dengan (kompatibel), dapa selamat dan sukses. Tetapi ada kekecualian pada kasus  yang istimewa, misalnya terdapatnya antibodi Lewis a atau Lewis b pada pasien yang golongannya Lewis a dan Lewis b negatif. Bila pasien ini menerima darah donor Lewis a atau Lewis b positif,  walaupun sudah kompatibel pada sistem ABO dan faktor Rh nya, tetap terjadi aglutinasi (inkompatibilitas) (inkompatibilitas) pada crossmatching in vitro. Ada dua contoh yang lain lagi. Misalnya pasien bergolongan subgroup  A yang mempunyai mempunyai anti-A1 dalam serumnya. dapat bereaksi dengan darah golongan A. Seorang pasien yang bergolongan O, Bombay blood, inkompatibel dengan semua donor golongan O karena ada antiH yang kuat dalam serum pasien yang bisa bereaksi keras dengan H yang terdapat pada semua sel, yang justru paling  banyak pada sel golongan O(Contoh tersebut di atas pernah saya tulis pada Cermin Dunia Kedokteran tahun 1978 No. 11 dan 12) Dalam kesempatan ini saya ajukan lagi dua macam penyakit anemia hemolitik yang juga sering seri ng mengalami kesulitan/ kekeliruan dalam transfusi; yang pertama pertama adalah Penyakit Hemolitik pada Bayi-Baru-Lahir (Hemolytic Disease of the Newborn = HDN), yang kedua adalah Anemia Hemolitik   Auto-Imun (Auto-immune Hemolytic Anemia = AIHA). PEN YAKIT YAKIT H EMOLITIK EMOLITIK PAD A BAYI-B BAYI-BARU-LAHIR  ARU-LAHIR  N (H D ) Kasus ini sudah tidak asing lagi bagi kita semua. Delapan belas tahun yang lalu (1962) Dr. Hudono ST pernah mengemukakan beberapa kasus HDN yang disebabkan oleh antibodi A atau B di Jakazta. Sejak itu banyak yang tertarik dan menaruh perhatian besar pada penyakit ini. Sudah lianyak li anyak tulisan mengenai HDN yang dimuat dalam Buletin Transfusi Darah LPTD/ PMI. Juga banyak kasus yang dilaporkan dalam Kongres Nasional Perhimpunan Hematologi dan Transfusi Darah Indonesia dan Kongres Obstetri Ginekologi Indonesia.

Penyebab HDN HDN ialah proses hemolisis yang terjadi sebagai akibat adanya antibodi (anti-A/anti-B) jenis IgG dalam serum ibu yang dapat melintasi rintangan plasenta, sehingga bereaksi dengan antigen yang bersangkutan (A/B) dalam

16

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

eritrosit janin. IgG anti-A atau IgG anti-B memang sudah ada secara alamiah pada setiap orang  yang tidak memiliki antigen  A atau antigen B. IgG anti-A dan IgG anti-B paling banyak  terdapat pada golongan 0. Maka HDN biasanya terjadi pada seorang ibu bergolongan O yang melahirkan bayi bergolongan A atau B, karena IgG anti-A/anti-B bereaksi dengan sel eritrosit janin yang akhirnya menyebabkan hemolisis dan menimbulkan anemia dan ikterus. Bila bayi mengalami anemia berat dan bilirubin dalam serum meninggi sehingga diperlukan transfusi exchange, sudah pasti yang diminta adalah darah segar; tetapi golongan darah apa yang kompatibel yang dapat menolong ba yi ini dari ambang pintu kematian ? Sayang sekali kadangkadang masih terjadi golongan yang sama dengan bayi yang dipilih untuk transfusi exchange. Betul transfusi darah prinsipnya harus memakai darah yang segolongan dan kompatibel. Namun karena gugup atau terburu-buru, mungkin hanya diingat golongannya tapi lupa kompatibilitasnya. Bila dilakukan crossmatching  dengan lengkap menggunakan test Coombs, pasti terlihat aglutinasi karena serum si bayi yang mengandung IgG anti-A yang datang dari ibu bereaksi dengan sel donor A. Dengan test Coombs Coombs reaksi ini jelas menunjukkan hasil inkompatibel. Bila darah donor golongan  A yang dimasukkan ke badan bayi, maka darah donor A ini segera diselubungi oleh IgG anti-A yang sudah ada dalam serum bayi. Darah donor yang baru saja masuk dengan cepat menjadi rusak dan hancur. Maka anemianya bukan hanya tidak  dapat diperbaiki, malah bilirubinnya lebih meninggi dan keadaan bayi menjadi bertambah payah. Melihat reaksi di atas, maka darah yang tidak memiliki antigen A menjadi pilihan untuk trarlsfusi exchange. Umumnya kita ambil donor golongan O, lebih baik lagi O packed cell yang dipakai.  ANEMIA HE MOLITIK MOLITIK AUTO IMUN IMUN ( AIHA )

 AIHA adalah anemia yang disebabkan adanya auto-antibodi yang langsung dapat melawan antigen pada sel sendiri. Biasanya AIHA dibagi dalam dua tipe; antibodi tipe hangat (warm type) yang aktif pada suhu 37°C (85%) dan tipe dingin (cold type) yang aktif pada suhu 4°C (15%). Tidak ada darah yang  kompatibel untuk tipe hangat maupun tipe dingin. Lebih tepat boleh dikatakan transfusi darah sebenarnya merupakan kontraindikasi. kontraindikasi. Tidak sedikit kasus anemia yang belum jelas diagnosisnya terburu-buru diberikan transfusi darah sehingga keadaan umum dan anemianya malah bertambah buruk, apalagi pada AIHA tipe hangat.

• Khusus untuk AIHA tipe hangat, bila Hb masih di atas 5 g %, kita masih bisa sabar menunggu hasil pengobatan dari steroid dengan dosis tinggi. Dalam beberapa hari saja sudah dapat mulai terlihat terl ihat berkurangnya jumlah antibodi yang menyelubungi sel dan jumlah pembuatan antibodi juga menurun. Dengan keadaan demikian sel pasien dapat bertahan lebih lama. Keadaan anemia perlahan-lahan dapat diperbaiki. Kita harus jangan lupa pasien AIHA umumnya berjalan perlahanlahan dan sudah bisa menyesuaikan diri dalam keadaan Hb Maka kita tidak tid ak perlu terburu-buru ter buru-buru memberikan memberikan rendah, Maka transfusi, sebab AIHA dengan tipe hangat dapat memperoleh kemajuan yang memuaskan dengan terapi steroid atau splenektomi, sebab limpa merupakan kuburan daripada sel berselu bung (coated cell) yang dicaplok oleh makrofag. • Lain halnya dengan AIHA pada tipe dingin. Kasus ini tidak banyak kemajuan dengan terapi steroid atau splenektomi. Transfusi darah juga merupakan kontraindikasi, tetapi reaksi atau resiko akibat transfusi tidak berat seperti yang dialami oleh kasus AIHA tipe hangat. Karena antibodi tipe dingin ini hanya aktif pada suhu rendah (tidak aktif pada 37°C), maka lebih baik pasien dilindungi supaya suhu badan keseluruhan dapat bertahan pada 37°C, termasuk hidung, kuping, ujung  jari tangan dan kaki; Dengan cara ini biasanya sudah dapat dicegah reaksi antara auto-antibodi dengan sel pasien sendiri. Bila sudah dicoba dengan cara di atas keadaan masih juga tidak ada perbaikan dan Hb di bawah 3 g% mendorong mendorong permintaan darah cito dari dokter yang merawatnya, baru kita berikan darah yang least incompatible. incompatible. Sel darah merah yang dicuci pun tidak lebih banyak dapat menolong kasus AIHA tipe dingin. Transfusi harus menggunakan koil pemanas (warming coil) supaya darah sebelum masuk ke badan pasien sudah dipanaskan suhunya sampai 37°C, jadi bukan darah dalam botol atau plastik yang diinkubasi dalam penangas air  sampai 37°C, karena suhu tidak dapat tetap bertahan pada 37°C selama transfusi. Di samping itu kadang-kadang suhu inkubator dapat lebih tinggi dari 37°C dan ini dapat pula menghanc menghancurkan urkan sel darah dar ah merah. Semua Semua ini harap har ap kita perhatikan. Sejak bulan April 1976 di Amerika telah dimulai penggunaan Hemonetics model 30 cell separator untuk melakukan penukaran plasma (plasma exchange) bagi pasien AIHA. Dengan alat ini didapatkan hasil yang amat baik. Plasma yang banyak  mengandung mengandung auto-antibodi auto-antibodi itu ditukar dengan fresh frozen  plasma, albumin 5%, salt poor albumin, eritrosit yang telah dicuci, atau cairan garam faali, sesuai dengan apa saja yang di butuhkan oleh pasien. Tiap kali dapat di "recycle" 150 —  200 cc plasma dan bisa dijalankan sampai delapan kali, menca pai jumlah sekitar dua liter plasma. Bila diulangi sekali lagi  pada hari-hari berikutnya maka penukaran plasma dapat melebihi tiga liter, sehingga kondisi plasma pasien dan urin sudah kembali normal. Di Jakarta sudah ada dua alat ini, satu di RS Gatot Subroto dan satu lagi di d i LPTD PMI. PMI. Hemonetics Hemonetics model 30 ini akan mulai dipakai guna mendapatkan trombosit trombosit atau lekosit l ekosit dari seorang donor. Dalam waktu dua jam jumlah trombosit yang dihasilkan mencapai 6 x 1011 atau sepuluh kali lebih  banyak daripada trombosit konsentrat (5 x 1010 ).

yang sekarang kita buat. Dengan menggunakan alat tersebut,  bukan saja jumlah tromb tr ombosit osit yang dihasilkan di hasilkan lebih banyak,  bahaya penularan hepatitis dan terbentuknya antibodi terhadap lekosit juga jauh berkurang karena sumbemya hanya dari seorang donor. Keuntungan bagi donornya sendiri ialah semua komponen yang tidak diperlukan akan dikembalikan ke donor   pada saat itu juga. Ini berarti hanya salah satu bagian, misalnya trombosit, lekosit, atau plasma saja yang diperlukan oleh  pasien yang diambil; sisanya tidak terbuang dan dimasukkan kembali ke donor itu. Untuk sementara, karena tempat, kondisi dan pengalaman kita masih terbatas, alat ini belum mulai kita pakai untuk melayani terapi langsung (mengeluarkan elemen yang berlebihan (penyebab penyakit dari penderita). Untuk sementara alat ini hanya digunakan sebagai blood component collector.

untuk membantu membersihkan saluran pernapasan

hancurkan dahak dengan:

Mucosolvan ® * EFEKTIF Karena : 1. Menghancurkan dahak sehingga menjadi encer dan mudah dikeluarka n. 2. Menormalisasikan sekresi kelenjar bronchial.

* AMAN Ksrena 1. Tidak ada efek samping yang berarti. 2. Tidak ada kontra indikasi. 3. "Safety margin" yang lebar.

KOMPOSISI: Bromhexine Bromhexine H CI ..........8 mg. INDIKASI: 1. Sesak napas karena penyumbatan saluran pernapasan oleh dahsk. 2. Batuk-batuk karena hipersekresi dahak. 3. Gangguan dahak lainnya yang tidak purulen (contoh : pada )alergi , pada perokok 4. Untuk ganggusn dahak yang purulen, MUCOSOLVAN dapst djkombinasikan dengan antibiotik/kemoterapeutik.

DOSIS: -1 tab. 3 x sehari. Anak2 Dewasa : 1- 2 tab. 3 x sehari.

Cermin Dunia Kedokteran No. 18,

1980

17

Mengenal Meng enal Penyakit Pen yakit Darah dari Pem eriksaan eriksaan Hemoglo Hem oglobin bin dan Hapusan Hapusan D arah Tepi Tepi d r. Soenarto  Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RS dr. Kariadi Semarang

PENDAHULUAN

 pekerjaan, sering timbul infeksi, i nfeksi, demam yang tak diketahui Guna membicarakan masalah penyakit yang berhubung-  penyebabnya dan perdarahan baik dikulit maupun dari alatan dengan darah, perlu diingat kembali tentang susunan alat lain. Selanjutnya untuk sampai sampai pada penilaian adanya penyakit darah (cairan, eritrosit, lekosit, trombosit) serta tempat pemdarah bila kita mendapatkan gejala : pucat/anemi yang di bentukannya. Keadaan darah yang beredar mempunyai kaitan yang sulit yang menyangkut banyak segi dari segi fisiologik  tegakkan pula dengan turunnya kadar hemoglobin, ikterus,  pembesaran kelenjar, pembesaran limpa, perdarahan kulit. yang normal dan patofisiologik  Tidak selalu gejala tersebut lengkap, tapi yang paling sering Sebagaimana Sebagaimana diketahui, darah d arah merupakan : alat pengangkut, dijumpai ialah kurangnya kadar hemoglobin dari nilai normal. sistem  pertahanan  pert ahanan dan pengatur keseimbangan keseimbangan asam basa. Darah yang beredar dapat merupakan petunjuk keadaan

sehat atau sakit dan juga ramalan tentang kelestarian seseorang. Perubahan susunan kimiawi atau sel-sel darah dapat merupakan petunjuk adanya penyakit penyakit darah, d arah, dapat pula sebagai sebagai  petunjuk adanya penyakit lain. Untuk mengingat kembali dasar dari pengetahuan yang  berkaitan dengan darah, rnaka perlu difahami bahwa :

 — Darah yang beredar merupakan petunjuk bagi keadaan sehat atau sakit.

•

 — Darah yang beredar merupakan petunjuk bagi seluruh sistem dari tubuh.

•

•  — Perubahan-perubahan  — Perubahan-perubahan yang terjadi dalam darah dapat  pula sebagai petunjuk masalah yang berhubungan dengan darah dar ah maupun bukan. bukan.  — •

Darah yang  beredar dapat tampak tampak normal normal dalam d alam keadaan penyakit yang gawat.

 — Dapat pula terjadi perubahan darah yang nyata pada  penyakit yang ririgan.

•

penyebutan dari " normal atau abnormal",  — Tiap penyebutan

•

 perlu dipertimbangkan keadaan : jenis kelamin, usia, ras, lingkungan dan adanya penyakit yang bukan  berasal dari darah.

Karena sebagian besar dari penyakit yang berhubungan dengan penyakit darah memberikan gejala adanya anemi, sedangkan yang dengan kenaikan kenaikan kadar kadar Hb dan eritrosit eritr osit adalah jarang atau tidak begitu sering, maka pembahasan selanjutnya akan dititik beratkan pada kelainan yang berhubungan dengan anemi. Dengan Dengan penyajian judul diatas, penulis ingin mengingatkan mengingatkan kembali bagi para sejawat yang bekerja dengan peralatan yang jauh dari pada memadai, namun dengan pemeriksaan tersebut dapat membantu mengarahkan diagnosa penyakit darah.

PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN HAEMOGLOBIN (Hb)

Dengan pemeriksaan pemeriksaan Hb ini kita akan mendapatkan gambaran gambaran dari dar i penderita penderi ta apakah normal atau abnormal .  Nilai atau batas terendah manakah dari Hb yang dianggap normal ? Untuk itu perlu kita menggunakan kriteria yang seragam ialah dari WHO (1972). Ini telah dipakai dan dianjurkan oleh ahli-ahli kita. Kriteria persangkaan Anemi pada : Pria dewasa Wanita tak hamil Wanita hamil Anak : 6 bl — 6 th

bila Hb dibawah : 13 g % 12 g % 11 g % 11 g % 12 g %

Bertolak dari hal-hal hal-hal tersebut ter sebut,, maka gejala maupun 6 th —14 th keluhan penyakit darah dapat bermacam-macam dan tidak   begitu spesifik, sehingga kadang-kadang orang tidak menduga Pengukuran Hb yang disarankan oleh WHO ialah dengan adanya masalah yang berkaitan dengan darah. dar ah. cara cyanmet, namun cara oxyhaemoglobin dapat pula diPada gangguan pen penyakit yakit darah, dar ah, seperti halnya pada penyakit  pakai asal distandarisir terhadap cara cyanmet. lain, kita perlu memperhatikan akan riwayat penderita tentang Sampai saat ini baik di PUSKESMAS maupun dibeberapa kelelahan, kelemahan, sesak/pendek nafas waktu melakukan Rumah sakit di negara kita masih menggunakan alat Sahli.

18

Cermin Cermin Dunia Kedokteran  No.18, 1980

Sering pula alat ini tidak pernah ditera. Alat ini sebenarnya sudah tidak dianjurkan lagi; apalagi untuk kepentingan klinik, survey/penelitian. Kesalahan yang ditimbulkan oleh alat ini cukup besar yaitu 20%. Seperti telah tel ah diungkapkan oleh beberapa peneliti mau pun laporan WHO, masalah anemi merupakan masalah dunia dan terbanyak ter banyak adalah dinegara yang sedang berkembang. berkembang. AneAnemi karena kekurangan gizi menduduki tempat yang paling tinggi, dimana anemi karena kekurangan besi menduduki urutan yang pertama. Namun sering pula dijumpai dalam PUSKESMAS bahwa insidens/pr insidens/prevalensi evalensi anemi laporan di PUSKESMAS hanya berkisar antara 3 sampai 5 %. Hal ini dapat difahami karena tidak semua yang datang di PUSKESMAS diperiksa Hb nya. Sebagai gambaran tentang tingginya anemi dinegara kita maka disini disajikan laporan-laporan dari beberapa penelitian seperti tertera dalam daftar.

PEMERIKSAAN HAPUSAN DARAH TEPI.

Untuk pemeriksaan pemeriksaan hapusan darah tepi, diperlukan diperl ukan pengecatan. ngecatan. Harus diingat d iingat bahwa cat yang dipergunakan harus  baru dan pengenceran dengan pH yang tepat. Cara pengecatan tak akan dibahas disini. Penulis akan langsung membahas cara  pemeriksaan dan interpretasinya. Pertama yang kita perhatikan dengan mata biasa ialah tentang hapusan darah / film. Apakah film rata tersebarnya ? Apakah terlalu tebal atau terlalu tipis ? Apakah bagian ekor compang camping atau uniform ? Kemudian kita melangkah dengan pemeriksaan mikroskop. Permulaan dengan pembesaran lemah kita perhatikan perhatikan :

Apakah terdapat peningkatan pembentukan Apakah Apakah terdapat ter dapat peningkatan pembentukan pembentukan rouloux atau tidak. Adanya peningkatan pembentukan rouloux dapat terjadi pada : makroglobulinemi, multiple myeloma, temporal arteritis. (Eastham 1968)

Prevalensi Anemi pada Anak dan Dewasa. ( Sumantri Ag, Soenarto, Sudigbia, 1979 ) KEADAAN

Prevalensi

 Anak : 6 bl – 5 th

sos-ek rendah

37,8 –  73,0

status gizi

cuk up / b aik

PCM ringan + berat

sos-ek menengah + tinggi Status gizi

76,0 –  83,0 85,0 – 100

24,0

baik  11.

 Wanita hamil

50,0 –  92,0

 – Oen Sian Djie 1974 – K ho 1975  – Untario 1976  – Sutedjo, Samsudin 1976 Sutedjo + Samsudin 1976  – Sudigbia, dkk  1979  – Soenarto, dkk  1979

 – Hoo Swie Tjiong  196 2  – Dradjat, dkk  1973  – Sukartidjah M dkk  dkk  1973

 – Agus Soewandonc 1977

111.

 – Suharsono dkk  1977

 Wanita tak hamil

IV. Pekerja

buruh

35,1 –  84,6 30,0 –  50,0

Apakah terdapat adanya penggrombolan/penggum penggrombolan/penggum- palan eritrosit. Hal ini memberikan petunjuk adanya auto - aglutinasi.

(3)

Apakah Apakah lekosit tersebar merata atau jarang atau tampak lebih banyak.

Penulis & tahun

(% ) 1.

(2) (2)

 – Darwin dkk 1973

 – Darwin K dkk. 1974

 – Basfa & Churchill 1974  – Soeharjo, Pasiyan & Soenarto 1977

 Nyata bahwa keadaan anemi masih cukup tinggi. Dan anemi yang didapatka did apatkan n diatas adalah ad alah anemi anemi defisiensi d efisiensi zat besi. Jadi dengan parameter Hb kita sudah dapat menemukan

gejala anemia. Guna dapat menentukan macam anemi dapat  pula dibantu dengan pemeriksaan hapusan/film darah tepi.

Selanjutnya dengan pembesaran kuat kita perhatikan bentuk bentuk, ukuran, warna dan bentuk abnormal dari eritrosit, lekosit dan trombosit. er itrosit Eritrosit : (i) Perlu diperhatikan ukuran dari eritrosit apakah tampak : normal, anisositosis, mikrositosis dan makrositosis. (ii) Diperhatikan pula bentuk-bentuk yang ada. Apakah ada poikilositosis, poikilositosis, eleptositosis, el eptositosis, stomatositosis, stomatositosis, sferositosis, sabit, tetesan air, fragmentasi, tonjolan-tonjolan dan target sel. (iii) Warna dari eritrosit apakah tampak normal, hipokhrom hipokhromasi, asi, polikhromasi, polikhromasi, anisokh anisokhromasi romasi atau hiperkh hiperkhroromasi. dan (iv) Bentuk yang abnormal abnormal dari eritrosit pada pad a darah perifer yaitu adanya inti, punotate basophilia basophilia dan inclusion  bodies. Terniasuk pula adanya parasit malaria. •

Karena sangat luasnya pembahasan ini maka tidak semuanya akan dicakup disini, tapi akan dipilih hal-hal yang sering dilapangan. Dari ukuran, bentuk dan warna kita dapat memikirkan

kemungkinan kearah golongan anemi serta penyebabnya. Bila didapat mikrositosis dan hipokhromasi yang menonjol, maka kemungkinan yang terbanyak adalah defisiensi zat  besi dan d an berikutnya ialah talasemi kemudian kemudian defisiensi pyridoxin. Bila didapat adanya gambaran makrositosis, maka pemikiran  pada defisiensi asam folat dan d an vitamin B12, mungkin mungkin pula  penyakit hati yang menahun, hipotiroidi dan kegagalan ginjal.

Anemi dengan bentuk eritrosit yang normal perlu difikirkan kearah kemungkinan kehilangan darah, kerusakan darah dan kurangnya pembentukan darah. Banyaknya bentuk eritrosit berinti dapat merupakan petunjuk anemi berat atau suatu kompensasi kompensasi akibat hilangnya

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

19

eritrosit eritr osit atau gangguan dari tempat tempat pembentukan. pembentukan. Bentuk target sel dapat dijumpai pada anemi defisiensi besi, talasemi, hemoglobinopati, hemoglobinopati, penyakit hati dan post splenecspl enectomi.

Dari warna lekosit basofil dan eosinofil dapat pula mem bantu kita untuk mencari penyebab penyakit.

• Lekosit. Untuk pemeriksaan lebih lanjut dari film darah kita perhatikan bentuk, jenis, jumlah serta warna

nyinggung nyinggung tentang kesan keadaan trombosit trombosit pada pad a darah d arah tepi. Sebagaimana diketahui trombosit mempunyai kait-

dari lekosit. lekosit. Bila didapatkan bentuk yang abnormal atau  jumlah yang abnormal maka diperhatikan jenis mana yang menonjol. Jumlah yang tampak meningkat adalah tanda lekositosis sedangkan bila tampak tampak jarang atau sangat jarang adalah tanda lekopeni. Kalau jenis lekosit muda yang banyak dalam preparat yang diperiksa, kemungkinan kita berhadapan dengan lekemi. Jenis lekemi inipun dapat digolongkan; apakah myelosit yang tampak dominan ini berarti myelositik lekemi; adakalanya jenis limfosit yang menonjol mungkin ini suatu lim fositosis oleh karena penyakit lain atau suatu lekemi limfositik. Monosit dapat pula meningkat antara lain pada lekemi monositik. Beberapa keadaan abnormal mungkin mungkin dijumpai d ijumpai misalnya vakuolisasi dari inti maupun sitoplasma. Hal ini dapat sebagai  petunjuk adanya gangguan atau kerusakan. Ditemukannya banyak plasma sel kita perlu memikir kearah kelainan dari tulang yaitu multiple myeloma, penyakit hati dan d an kelompok kelompok gangguan gangguan dari dar i globulin. Banyaknya gangguan gizi pada masyarakat kita dapat pula diketahui dari bentuk netrofil. Bila dijumpai adanya peningkatan jumlah netrofil yang hipersegmentasi yang bersamaan pula dengan makrositosis dari eritrosit, ini dapat sebagai petunjuk akan adanya defisiensi asam folat atau vitamin B12. Hebert (1971) mengemukakan, bila didapat lima lekosit/netrofil yang hipersegmen dihitung dari 100 netrofil, ini merupakan petunjuk adanya defisiensi asam folat atau vitamin B12. Yang dimaksud dengan hipersegmen  bila didapat adanya lekosit bersegmen lima atau lebih.

an dengan pembekuan darah. Bilamana dijumpai perdarahan maka maka keadaan trombosit trombosit dalam film fil m darah perlu diperhatikan apakah jumlahnya normal atau tidak. Demikian pula bentuk  dari trombosit trombosit normal atau terdapat terd apat bentuk-ben bentuk-bentuk tuk yang  besar. Mungkin Mungkin dapat dilihat dil ihat adanya ad anya penggrombolan penggrombolan yang merupakan suatu satelit.

Mengingat ruang yang tersedia, penulis akan mem batasi  pembahasan tentang lekosit dan akan sedikit me-

Kesimpulan.

Pemeriksaan Pemeriksaan Hb dan hapusan darah tepi yang y ang dilakukan dengan cermat akan membantu membantu kita kearah kear ah membuat diagnosa tentang penyakit darah. Mungkin pula dapat mengarahkan kita ke pemikiran kepada penyakit alat-alat lain. Keseragaman Keseragaman dan standarisasi standar isasi Hb sesuai dengan d engan rekomendasi rekomendasi WHO yang diperkuat oleh ahli-ahli kita perlu dilaksanakan mulai sekarang. Demikian pula standarisasi pemeriksaan la boratorium yang lain. KEPUSTAKAAN 1. EASTHAM R.D : Klinische

Hamam/ogie. Spriner-Verlag Berlin,

Heidelberg, New York, 1968.

2. HERT . V : Laboratory aids aids in the the diagnosis of folic acid and vitamin B12 deficiencies. Ann Clin lin Lab Sci 1 : 193, 1971. 3. SUMANTRI AG, SOENARTO, SUDIGBIA I: Iron Iron deficie deficiency ncy anemia anemia in Indonesia. Disajikan pada Fourth Meeting Asian—Pacific Division Division lnternational Society of Haemato/ogy. June 25-29, 1979 Seoul, Korea. 4.

Simposium Anemi

G iz i

tahun 1977, Fakultas Kedokteran Uni-

versitas Diponegoro / Rumah Sakit Dr Kariadi, Semarang. 5. WELLACH J :

 / nterpre nterpretation of diagnostic test. 2nd ed. Little Brown & Co, Boston, Boston, 1974. 1974.

HADIAH INTERNASIONAL " THE FRIESLAND AWARD " UNTUK DR. SUHARYONO "

Hadiah internasion inter nasional al Friesland" untuk tahun 1979 ini jatuh pada dr. Suharyono, Kepala Subbagian Gastroenterologi, Bagian Kesehatan Anak FKUI/RSCM, untuk hasil-hasil penyelidikannya di bidang makanan bayi. Hadiah tersebut diberikan sekali tiap 3 tahun pada sarjana peneliti dari setiap negara di dunia yang dalam tiga tahun terakhir menulis karya . ilmiah yang bermutu tentang pentingnya susu & hasil-hasil susu (milk products) dalam diet, terutama dalam kaitannya dengan negara berkembang. Tiga tahun sebelumnya, yang memperoleh hadiah ini adalah Prof. Dr. S.K. Kon dari Inggris. Lebih Lebih dari 25 penelitian ilmiah telah dipublikasikan dipublikasikan oleh dr. dr . Suharyono, "  baik sebagai pengarang maupun sebagai "coauthor  . Dia pula lah yang giat mempropagandakan pentingnya bayi meminum air susu ibu sejak lahir  (tak perlu puasa 24 jam) sampai usia 2 tahun, karena berbagai hasil penelitiannya menunjukkan menunjukkan bahwa bahwa ASI lebih unggul daripada dar ipada susu sapi dipandang d ipandang dari sudut apapun.

1

20

Cermin Dunia Kedokteran  No. 1 8. 1980

Kelainan Pem bekuan darah pada pada Cirr hosis Hepatis dr. Karmel L. Tambun Tam bunan an Subbagian Hematologi, Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

Salah satu penyulit pada pasien cirrhosis hepatis yang terbesar dan menyebabkan kematian yaitu perdarahan massif  yang tidak bisa diatasi. Harus diakui kelainan hemostasis  pada cirrhosis cir rhosis hepatis sangat sangat rumit r umit dan kompleks. kompleks. Untuk  mengetahui mengetahui kelainan kel ainan hemostasis biasanya juga memerlukan memerlukan  pemeriksaan biologik hemostasis yang rumit, sehingga kadangkadang dalam laboratorium yang sederhana sederhana tak dapat dilakud ilakukan. Dalam keadaan sehari-hari perdarahan pada cirrhosis hepatis dapat terjadi oleh karena:(1) Suatu tindakan ringan, misal suntikan intra muskuler, biopsi hati; (2) Ada suatu lesi setempat yang ada/tidak ada hubungannya dengan penyakit tersebut misalnya, varices oesophagus, oesophagus, ulcus ul cus pep ticum, gastritis; (3) ( 3) Operasi pada abdomen, abdomen, terutama "Shunt" ing operation . Perdarahan massif biasanya terlihat sebagai hematemesis melena. Menjadi masalah mengapa pada orang normal perdarahan perdarahan yang sama dapat berhenti, sedang pada pasien cirrhosis cir rhosis he perd arahan ini dapat d apat membawa membawa maut, maut, apabila tidak  tid ak   patis  perdarahan diatasi secara tepat. Untuk menerangkan hal tersebut di atas perlu terlebih dahulu diketahui kelainan hemostasis pada cirrhosis hepatis. Kelainan hemostasis ini dapat kita bagi sbb: 1. Produksi (sintesis) faktor pembekuan berkurang 2. Hepatic clearance deficiency 3. Trombositopenia.

•

Defisiency faktor pembekuan

Sebagaimana diketahui faktor-faktor pembekuan darah umumnya diproduksi oleh hati. Pada penyakit ini terjadi defisiensi  prothrombine, Faktor VII, IX dan X, akibat sel-sel hati kurang/tidak  sanggup memproduksinya. Karena sintesis faktor pembekuan tersebut juga tergantung dari vitamin K, maka perlu juga diingat setiap keadaan yang menyebabkan defisiensi vitamin K misalnya diet yang jelek, serta malabsorbsi disebabkan kurangnya garam empedu/produksi eksokrin pankreas, dapat menyebabkan defisiensi faktor pem-

 bekuan tersebut. Fibrinogen dan faktor V, walaupun walaupun keduanya diproduksi oleh hati, tapi jarang berkurang kecuali  pada penyakit hati yang sudah berat.

•

Hepatic clearance defieiency

Hati juga merupakan salah satu tempat sintesis plasminogen dan anti-plasmin. Dan sebaliknya berfungsi ber fungsi untuk membermembersihkan aktivator plasminogen dan membuat tidak aktif beberapa faktor pembekuan. Maka dapat dimengerti mengapa  pada penyakit hati dapat terjadi ter jadi intermittent intermittent fibrinogenolysis dan Disseminated Intravascular  Coagulation (DIC). Inilah salah satu faktor penyokong yang penting mengapa  pada penyakit penyakit hati terjadi hipofibrinogenem hipofibrinogenemia. ia. Dan juga dapat dimengerti setiap pemberian faktor pembekuan dapat menginduksi menginduksi terjadinya terjad inya intravascular coagulation atau memmem perberat intravascular coagulation yang sudah ada. Dilaporkan bahwa katabolisme fibrinogen pada penyakit hati meningkat dan menjadi normal setelah pemberian heparin. Akibat fibrinogenolysis dan DIC maka, FDP (Fibrinogen Degradation Products)di dalam sirkulasi darah akan bertahan dalam waktu yang lama akibat hepatic clearance deficiency d eficiency dan ini menyebabkan fungsi trombosit menjadi abnormal. Jadi jelas pada penyakit hati akan dapat terjadi gangguan hemostasis yang sangat rumit dan memerlukan pemeriksaan  biologik  hemostasis dan pengobatan serta pengawasan yang ketat.

•

Trombositopenia

Cirrhosis hepatis sering disertai d engan hipertensi hipertensi portal dengan splenomegali. akibatnya terjadi hipersplenisme dan trombositopenia. Tapi bukan hanya akibat trombositopenia saja, ternyata ada hubungan antara besarnya limpa dengan kemungkinan pem bekuan darah. Penulis telah menyelidiki dan melaporkan kelainan hemostasis pada 163 kasus cirrhosis hepatis dan pada 141 di antaranya ditemukan kelainan sbb (5): : 71 ( 50 %) 1. Defisiensi faktor pembekuan 2. Primary fibrinolysis 2 ( 1,4 % ) : 3. Diseminated Intravascular  Coagulation: 33 ( 23,3 % ) 4. Kombinasi dari duaatau lebih : 35 ( 24,8 % ) memang kadang-kadang sangat sukar membedakan antara

Cermin Dunia Kedokteran . No. 18,

1980

23

Primary fibrinolysis dengan DIC, apalagi pada pasien cirrhosis hepatis yang disertai diser tai defisiensi faktor pembekuan pembekuan dan hipersplenisme, sehingga sehingga dalam penanggulangannya selain data laboratorium l aboratorium dan nilai klinis, kli nis, evaluasi hasil pengobatan pengobatan sangat menentukan. Pentingnya diagnosa kelainan hemostasis ini akan diperlihatkan pada salah satu kasus dengan perdarahan yang massif, tetapi akhirnya dapat tertolong. Kasus. – Seorang laki-laki, umur 43 tahun bangsa Indonesia,

masuk di Unit Perawatan Intensif (ICU) dengan hematemesis melena: Pada waktu masuk tensi 80 (palpasi), (palpasi), nadi 120 per menit, menit, Hb 8 gr %,

sedang pemeriksaan klinik menunjukkan suatu cirrhosis cirr hosis hepatis. Penderita diberi infus dazah biasa dan dazah segar. Sementara menunggu hasil asil  pemeriksaan hemostasis lengkap ( ± 3 jam) dazah yang telah masuk kurang lebih 2000 cc dan hampir separuh te terdi rdiri ri dari dazah segar. Tapi evaluasi klinik dan laboratorium menunjukkan bahwa keadaan pasien makin jelek; tensi t ensi menjadi 60 ( palpasi ) dan

Hb 6 gr %, sementaza hematemesis melena terus berlangsung.  pemeriksaan hemostasis menunjukkan DIC yang berat. Hasil Heparin langsung diberikan 5000 U bolus dan direncanakan diberikan tiap 4–6 jam dengan dosis tergantung dari hasil. Dua jam kemudian tensi mulai naik dan Hb juga mulai naik. Sesudah 6 jam tensi mulai stabil dan heparin diberikan diberikan lagi dengan

dosis 5000 U. Besoknya baru dilakukan endosko endoskopi dan ternyata ternyata bukan suatu varices cesophagus yang pecah, tapi terlihat erosive gastritis.

KOMENTAR

Memang sepintas lalu kelihatan sangat kontradiksi heparin diberikan pada perdarahan karena gastritis. Tetapi di sini dapat dipikirkan bahwa akibat DIC pembekuan darah pada lesi gaster tidak dapat berlangsung dengan sempurna, hal ini tentu terjadi seperti telah dijelaskan terlebih dahulu. Dalam kepustakaan lama disebut salah satu kontraindikasi  pemberian heparin yaitu bila ada riwayat melena. Tapi kalau ada indikasi sebaiknya diberikan. Perdarahan malah makin hebat sesudah pemberian darah segar juga telah disinggung sebelumnya. Kwann lebih tegas lagi menyatakan pemberian faktor pembekuan ( darah segar )  pada DIC sama seperti menyiramkan bensin pada api. Ditinjau dari segi hematologi, pengelolaan perdarahan pada cirrhosis hepatis secara singkat dapat dijelaskan sbb; 1. Penderita diberikan infus 2. Sebaiknya harus diketahui sebab perdarrahan: varices oesophagus yang pecah, ulcus pepticum dsb. Karena pada keadaan tertentu operasi kadang-kadang harus dilakukan. d ilakukan. 3. Periksa apakah ada kelainan hemostasis atau tidak. (a) Bila hanya ditemukan defisiensi faktor pembekuan, maka diberikan plasma segar atau kalau disertai anemia, darah segar juga dapat diberikan. (b) (b) Bila ada DIC maka heparin diberikan dengan dosis separuh pada orang normal yaitu 50 — 100 U/kg. BB / 4 — 6 jam. (c) Bila ada primary fibrinolysis diberikan Tranexamid Acid 4 x 500 mg I.V. atau Epsilon Amino Caproic Acid ( EACA) dengan dengan dosis dosis permulaan permulaan 4 g 1.V.

dan dapat diulang 1 g tiap-tiap 2 jam dengan dosis maksimal 16 g dalam 24 jam. (d) Bila ditemukan ditemukan trombositope trombositopenia nia diberikan thrombo thrombosit sit konsentrat.

24

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

(e) Dalam keadaan ragu-ragu, berdasarkan pengalaman kami sebaiknya diberikan heparin dulu dan 1— 2 jam kemudian diikuti Tranexamid Acid. Perlu diingat bahwa pemberian heparin pada primary fibrinolysis akan memperberat memperberat perdarahan, perd arahan, sebaliknya pemberian Tranexamid Acid pada DIC akan menyebabkan terjadinya mikrothrombus mikrothrombus di d i mana-mana, mana-mana, dan dapat d apat menyebabmenyebabkan kegagalan ginjal akut. Bagaimana halnya bila kasus-kasus perdarahan ini terjadi  pada suatu rumah sakit atau Puskesmas yang fasilitasnya serba sederhana. Hal ini memang merupakan persoalan. tapi sebagai pegangan kasar untuk DIC, bila pada sedian hapus ditemukan ditemukan Burr cell dan d an trombosit sangat sangat rendah, harus sangat dicurigai adanya DIC. Bila komponen-komponen darah tidak tersedia, yang terbaik  ialah pemberian darah segar dan bila dicurigai ada DIC terlebih dahulu diberikan heparin. KEPUSTAKAAN

1. Zubairi D: Kelainan pembekuan pada hypersplenisme karena Jakarta, a, Bagian Penyakit Dalam FKUI, 1978. cirrhosis hepatis. Jakart 2. De Gruchy GC : Clinical Clinical hematology in medical practi practice, ce, 4 ed. ELBS publication,19T8, T28–T30. 3. Harryanto R dkk. : Kelainan hemostase pada cirrhosis hepatis: Simposium Penyakit Hati Menahun, Jakarta, 19T8. 4. Kwann CH : Disseminated lntravascular lntravascular Coagulation: Med Clin  North Am 56: 1TT,1972. 5. Tambunan KL dkk : Symposium of congenital congenital and acquired bleeding disorders: Bangkok, 19T9: 6. Tambunan KL dkk : Perdarahan, Per darahan, masalah d dan an penanggulangannya. penanggulangannya. Jakarta, KPPIK X FKUI, 1979, 592–596. 7. Tambunan KL dkk : Kelainan hemostase pada hypertensi ertensi portal portal yang disebabkan cirrhosis hepatis. Ropanasuri 8:41–44,1979. introbe MM : Clinical hematology, T ed. Asian edition, edition, 19T4, 8. Wintrobe 1201 – 1226:

23 – 27 September 1980 Kongres Nasional ke XIV Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) dan Peringatan Tridasawazsa PDGI.

Tempat : Tema

Acara

Ketua Sekretaris Sekret retaria riat

Balai Sidang, Jakarta Pengembangan peranan dokter gigi dalam mengisi pembangunan Nasional di bidang

kesehatan: acara ilmiah, sidang organisasi, panel di diskusi, Pekan Kesehatan Gigi, Reuni warga PDGI, Pertemuan Ikatan peminat/keahlian, peminat/keahlian, darmawisata/olahraga, Pameran alat dan perlengkapan kedokteran gigi, lomba foto kesehatan gigi: drg: Hendro Tjahjono drg: Josef Hadisutirto FKG FKG Un Universi rsitas Pro Proff. Dr: Dr: Mo Moestopo (beragama) Jl: Hang Lekir 1 No: 8, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan:

Beberap Beb erapaa Masalah Penyakit P enyakit Darah di lndonesia dr. L.K.Kho, L.K.Kho, dr. T.Himawan T.Hima wan  Bagian  Hematologi  RS Sumber Waras/Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanegara

 Jakarta

PENDAHULUAN

Dalam 20 tahun terakhir penyakit darah atau penyakit lain yang dapat mengakibatkan kelainan darah, cukup mendapat  perhatian dikalangan medis diseluruh dunia, termasuk juga di Indonesia. Pada umumnya penyakit penyakit darah d arah dibagi d ibagi dalam golongan : penyakit darah merah (sistim eritropoetik), penyakit darah putih (sistim granulopoetik), sistim limfopoetik, sistim retikuloendothelial, penyakit trombosit (sistim trombopoetik) dan penyakit perdarahan (diathesa hemorrhagik yang disebabkan karena kelainan pembekuan darah, berkurangnya jumlah trombosit dan menurunnya resistensi dinding pembuluh darah).

Dalam pembagian penyakit darah tersebut diatas, sudah termasuk kelainan yang disebabkan oleh hipofungsi dari salah satu sistim, seperti : anemia aplastik (eritroblastopenia), granulositopenia (agranulositosis), trombositopenia dan penyakit yang disebabkan oleh hipofungsi R E S, seperti kelainan yang disebabkan oleh penurunan zat anti (penyakit imuno defisiensi) atau penyakit auto-imun. Jika semua sistim menunmenun jukkan hipofungsi, disebut d isebut panmyelophthisis panmyelophthisis atau pansitopepansitopenia. Hiperplasia dari sistim hemopoetik juga sering dijumpai, misalnya : poliglobuli, granulositosis dan tr tromb ombositosis. ositosis. Kelainan neoplastik pada sistim hemopoetik disebut : myelosis erythremica, bila hanya sistim darah merah yang terganggu; leukemia, bila sistim darah putih yang terganggu dan reticuloendotheliosis endotheliosis atau retikulosis r etikulosis (limfo/retikulog (l imfo/retikulogranulomato ranulomatosis), sis),  bila sistim ke-empat yang terganggu. Kemajuan dalam bidang hematologi sangat pesat, sehingga pengetahuan mengenai darah dapat dibagi menjadi subspesialistis, seperti pengetahuan mengenai sitologi dan kelainan-kelainannya, metabolisme inti, asam defisiensi, metabolisme kelainan genetik, anemia nukleat, leukemia, kelainan pembekuan, enzymatologi, dan lain-lain. Pada kesempatan ini, kami hanya akan mengajukan beberapa penyakit darah yang kami jumpai di Jakarta dan ada sangkut pautnya dengan kepentingan masyarakat dan para se jawat, seperti : dengue hemorrhagic fever (DHF), disseminated

intravascular coagulation coagulation ( D I C) dan d an hemolisis hemolisis akut disertai hemoglobinuria. DENGUE HEMORRHAGIC FEVER

Sejak abad ke-18, gejala panas yang disebabkan oleh virus Dengue, sudah dikenal dengan nama panas lima hari atau panas v/d Scheer atau knokkel koorts. Baru pada tahun-tahun terakhir ini dikenal sebagai dengue hemorrhagic fever atau demam berdarah (Kho, dkk., 1969). Sebagian kecil saja dari dengue fever dapat menyebabkan perdarahan yang mungkin menimbulkan keadaan fatal. D H F adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh sejenis Arbo — virus, disebar luaskan melalui vektor yang dikenal sebagai Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus, dimana masa inkubasinya kira-kira satu minggu. • Gambaran klinik: Gejala penyakit D H F sulit untuk dilukiskan dengan jelas, karena penyakit ini dapat berjalan berj alan sangat ringan dengan keluhan yang berupa panas, sakit kepala,

sakit tulang atau dapat pula penyakit berjalan berat dengan mendadak dan fatal. Gejala demam dengue yang klasik adalah: demam yang berlangsung tiga sampai tujuh hari disertai sakit kepala, sakit tulang, tul ang, muntah-muntah, muntah-muntah, sakit tenggorok dan mungkin disertai batuk-batuk ringan seperti flu, nyeri di ulu hati. Sedangkan demam pada dengue yang ringan berlangsung selama satu sampai dua hari disertai dengan gejala umum yang tidak jelas. Pada periode ke dua, yaitu setelah dua sampai tiga hari, demam menurun, untuk kemudian bangkit kembali setelah satu hari (saddle (sadd le type curve). Pada periode ke dua inilah, pada suatu saat keadaan dapat cepat memburuk disertai rasa nyeri didaerah perut yang hebat. Penderita gelisah dan menunjukkan gejala gangguan sirkulasi, yaitu dengan terlihatnya akrosianosis atau kaki dan tangan dingin, nadi cepat dan lemah, kesadaran merendah serta pada saat yang bersamaan mulai terlihat adanya tanda perdarahan seperti epistaxis, bintik-bintik-merah dikulit, muntah darah, melena dan hematuria. Pada sebagian  penderita, kira-kira pada hari ke tiga tiga atau ke empat dijumpai exanthema yang halus sekali, terlihat kulit seperti erythema dengan daerah kulit yang normal sebesa sebesarr jagung.

Cermin Dunia Kedokteran  No,18, 1980

25

Menurut Menurut kami, exanthema exanthema ini sangat khas untuk dengue hemorrhagic fever. Pada umumnya bila terlihat adanya gejala gangguan gangguan vaskuler disertai diser tai perdarahan, perd arahan, maka perjalanan perjalanan penyakit dengan cepat menjadi buruk dan dalam beberapa  jam atau hari tekanan darah akan turun, kesadaran merendah (dapat sampai coma) dan mungkin disertai dengan konvulsi dan akhirnya penderita akan meninggal. Untuk dokter umum, menegakkan diagnosa dini dan menentukan perlu atau tidaknya seorang penderita dengue dirawat adalah sangat penting. Bila terlihat adanya ad anya permulaan gangguan sirkulasi (kaki-tangan dingin), penurunan kesadaran, penderita terlihat lema l emah h disertai diser tai deng d engan an test toumiquet yang positif, maka maka segeralah rawa r awatt dirumah d irumah sakit. Walaupun pada pada pemerikpemeriksaan fisik tidak  ditemukan adanya kelainan pada jaringan/ alat tubuhnya ataupun hanya dijumpai tonsillopharyngitis saja. Untuk mendiagnosa dengan pasti (menurut kriteria W H O, 1974) adalah : (1) panas tanpa sebab yang jelas (fever of  unknown origin); (2) haemagglutination inhibition titer dari serum sebesar 1 : 640 atau lebih dan adanya peningkatan titer paling sedikit sedikit empat empat kali selama selama pengam pengamatan atan di rumah sakit ; (3) ditemukannya virus Dengue dalam darah.

Selama sembilan tahun (1969 — I978) dibagian kami, telah dirawat 620 anak dengan D H F, berumur antara empat  bulan sampai 13 tahun. Kesemuanya memenuhi syarat diagnostik dari W H O (Kho, dkk., 1969, 1972, 1975, 1976, 1979). Pada tahun-tahun terakhir ini dengan bantuan laboratorium  Namru II, telah dapat di-isolir virus Dengue sebanyak 38,4%. Telah di-isolir 134 kasus dengue virus dari tiga rumah sakit  besar di Jakarta, dengan hasil : D I : 18,7%; DII : 29,9%; D III : 47%; dan d an D IV: 4,5%. 4,5% . Ternyata D III me memb mberikan erikan gambaran klinik yang terberat dan dengan mortalitas yang tertinggi (Setiawan, dkk., 1979): Tabel I : Gambaran klinik 

gejala

 Jumlah kasus (%)

panas m u n ta h nyeri epigastrium infeksi saluran pernafasan

h epato m e gali gambaran neurologik (kejang/penurunan kesadaran) dan shock (tekanan darah, insufisiensi sirkulasi) cyanosis diare

dyspnoe

100% 69,9% 46,8% 44,3% 41 ,9 % 3T,5% 95% 1T,2% 10,3%

Penderita yang kami rawat (dibagi menurut klasifikasi WHO) adalah :

26

hanya panas dengan tes torniquet torniquet  positip : 14,5%.

Stadium I

:

Stadium II

:  panas dengan perdarahan : 46,6%.

Stadium III

:  perdarahan, gangguan sirkulasi dan schok serta,

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

Stadium IV

:

keadaan moribund (nadi tidak teraba, tekanan darah tidak dapat diukur)

kedua stadium ini berjumlah 37,3%. Gambaran klinik dan perdarahan yang kami temukan pada  penyakit, dapat dilihat pada tabel I, II dan III. Tabel II: Gambaran perdarahan

jenis perdarahan

jumlah kasus (%)

45,6% 36,8% 34,7 % 16,6% 27 ,1% 4,8% 0, 7 %

melena hematemesis petechiae echymosis epistaxis perdazahan gusi hematuri Tabel III

jenis pemeriksaan hemokonsentrasi trombositopeni leukopeni perpanjangan masa perdarahan perpanjangan masa pembekuan perpanjangan masa protrombine penurunan fibrinogen tes Torinquet positip

:

Pemeriksaan darah

jumlah kasus (%)

35% 100% 31,1% 40,1% 25,3% 23,1% 48,6% 56,T%

Mengenai pat ogenesis dari D H F, kami hanya akan menjelaskan beberapa aspek yang penting saja. Pada D H F jelas adanya peninggian fragilitas dinding kapiler, seperti terlihat adanya test toumiquet yang positif. Menurut  para ahli dan kami, bahwa penurunan penurunan resistensi kapiler  dise babkan oleh adanya suatu reaksi imun kompleks yang hebat (dapat dibandingkan dengan reaksi anafilaktik atau reaksi anafilaktoid), yang berakibat pengeluaran zat toksin anafilak• Patogenesis:

toid seperti histamin, serotonin, bradikinin dan SRS—A yang tidak hanya bersifat vasoaktif, tetapi juga menyebabkan kerusakan dinding kapiler(WEIL , and SHUBLN, 1967;MCKAy, 1967; KHO, dkk. 1976). Selanjutnya cairan akan keluar dari masuk keruangan interstitiel disertai elektrodinding kapiler , masuk lit dan komponen-komponen kecil lain dengan akibat terjadinya hemokonsentrasi dan aliran darah melambat. Gangguan sirkulasi ini menyebabkan gangguan perfusi pada alat dan sel tubuh, kemudian disusul dengan hipoksia hipoksia dan d an acidosis meta bolik yang disebabkan adanya penimbunan zat asam meta bolik seperti asam laktat, asam lemak dan asam amino. Juga terlihat konsentrasi bikarbonas plasma, alkali reserve dan  pH darah akan turun. Acidosis ini diperberat lagi oleh adanya insufisiensi sirkulasi di paru serta ginjal dan berakibat terjadinya pergeseran dari ion K intraseluler kecairan ekstraseluler. Mekanisme ini akan diikuti dengan vasodilatasi dilain tempat, sehingga menyebabkan keadaan shock menjadi bertambah berat.

Sedangkan penimbunan asam metabolik itu sendiri juga akan merusak dinding kapiler. Menurut hasil penelitian W H O (1973), sistim komplemen memegang peranan penting, yaitu dapat mengakibatkan permeabilitas pembuluh darah bertam bah, dimana mereka menemukan penurunan komponen komplemen ( C 3, C3 proaktivator, C4 dan C5) dan penurunan komplemen ini berhubungan erat dengan beratnya penyakit. Pada D H F, kelainan darah yang menyolok adalah penurunan faktor pembekuan darah dan jumlah trombosit (trombositopeni). Seperti yang sudah kami laporkan (1972), bahwa sumsum tulang pada D H F menunjukkan suatu gambaran dimana jumlah megakariosit cukup, tetapi megakariosit yang memproduksi trombosit berkurang (gambaran seperti I.T.P.). Lebih penting lagi, bahwa penurunan jumlah trombosit dise babkan oleh pemakaian trombosit yang berlebihan dalam waktu yang pendek, hal ini disebabkan karena timbul D.I.C. (Kho, dkk., 1976). Penurunan faktor pembekuan yang terpenting adalah fibrinogen (FI), 1I, V, VII, IX, dan X.

• Pengobatan. Terutama ditujukan pada sindromanya, terutama mengatasi shock, tetapi yang terpenting adalah mencegah terjadinya shock atau D.I.C. (KHO dkk, 1976, CORRLGAN, 1979). Pengobatan yang kami lakukan, secara singkat adalah : Untuk stadium I, (1) pemberian cairan yang cukup dan adcquat. Bila keadaan penderita baik, maka cairan diberikan peroral, cairan yang diberikan dapat berupa teh gula, air jeruk, susu atau oralit sebanyak 100 — 200 cc/Kg BB/hari, tetapi bila penderita mengalami muntah, gangguan sirkulasi dan kesadaran merendah, maka cairan diberikan secara parentral (mengenai cara pemberian lihat bawah). (2) Obat yang diberimerupakan broad spectrum antibiotika antibiotika (tetracyclin, kan kan merupakan ampicillin, cloxacillin , dan sebagainya) ditambah dengan kom binasi antara persantin dan acetosal, dimana pemberian persantin tidak melebihi 5 mg/Kg BB/hari, dan acetosal 10 mg/Kg BB/hari. Kedua obat ini (persantin dan acetosal)  berguna untuk men mencega cegah h terjadinya terjad inya adhesi dan d an aggregasi aggregasi dari d ari trombosit trombosit didalam d idalam kapiler dan d an mencega mencegah h terjadinya terjad inya D.I.C. (KHO, dkk, 1979). Untuk stadium stadium II, pemberian pemberian cairan parentral, terdiri terd iri dari d ari dextrose 5% 1/2 NaCI0,0%, ditambah dengan elektrolit (ringer  solution, Darrow solution, banyaknya cairan 100 — 200 cc/ Kg BB/hari. Pemberian plasma expander (plasmafusin , dextran), plasma atau darah diberikan bila dianggap perlu. Bila ada dugaan kearah D:I.C: (penurunan trombosit kurang dari 75:000/mm3, dan fibrinogen kurang dari 100 mg %) dapat dimulai pemberian heparin intra vena dengan dosis 0,5  — 1 mg/Kg BB. tiap empat sampai enam jam, makanan

tabolisme karbohidrat (glukoneogenesis), lemak dan protein. Tetapi dosis besar kortikosteroid yang kami  berikan pada permulaan pengalaman pengalaman kami, kami, sudah sudah ditinggalkan, kecuali pada keadaan shock endotoksin. Dengan menggunakan menggunakan pedoman pengobatan pengobatan seperti diatas, maka terlihat bahwa angka mortalitas selama 9 tahun terakhir  mempunyai tendens terus menurun. Dimana pada pengobatan standard, tanpa heparin, angka mortalitas 33,2%, dan setelah pengobatan ditambah ditambah heparin, terlihat bahwa mortalitas turun menjadi 10,8% (pengamatan selama empat tahun), kemudian setelah pengobatan ditambah  juga dengan kombinasi persantin — acetosal (ASA), maka angka mortalitas lebih menurun lagi. Jadi yang penting dalam pemencegah peningkatan peningkatan stadium I ngobatan D.H:F. adalah mencegah dan II ke stadium III atau IV, dan bila ada shock atau D.I.C.  perlu segera diatasi.

•  Ringkasan. Telah diuraikan pengalaman kami mengenai diagno diagnosti stik, k, patho pathoge gene nesi siss dan pengobatan dari 620 kasus D.H.F. yang dirawat dibagian anak R:S: Sumber Waras, Ja karta selama sembilan tahun terakhir. DISSEMINATED DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION

Disseminated intravascular coagulation (D.I.C. ) adalah suatu keadaan hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan oleh  bermacam penyakit penyakit atau keadaan, dimana pada suatu saat darah merah bergumpal didalam kapiler diseluruh tubuh. Penggumpalan darah dapat terjadi dalam waktu singkat, be berapa jam sampai satu sampai dua hari (acute D I C) dan dapat juga dalam waktu yang lama, berminggu-minggu sampai  berbulan-bulan (chronic D I C). Pada D I C akut terjadi  penggumpalan darah dalam waktu singkat, hal ini mengaki batkan sebagian besar bahan-bahan koagulasi, seperti trombosit, fibrinogen dan lain faktor pembekuan ( I sampai XIII) dipergunakan dalam proses penggumpalan tersebut, oleh karena itu, keadaan ini disebut juga consumption coagulapathy atau defibrinolysis syndrome (HA R D A W A Y, 1966 ; MC K A Y, 1967): Kesemuanya ini berakibat terjadinya perdarahan dari yang ringan sampai berat.

• Gambaran klinik: Pada tahun-tahun terakhir ini, kami menjumpai 200 kasus D I C pada anak dan orang dewasa, dimana sebagian besar dapat digolongkan dalam D I C akut (SETIADHARMA, dkk., 1973;KHO, dkk. 1975, 1976, 1979). Sebab terbanyak yang kami kami jumpai adalah : (1) Infeksi virus akut, seperti D.H.F:, influenza virus pneumoni yang berat, morbili, encephalitis; (2) Infeksi bakteri akut seperti sepsis  pada umumnya, meningococcus sepsis, pneumonia yang berat, salmonellosis, dan semua infeksi bakteri yang berat. (3)  per-os sementara dihentikan. Untuk stadium III dan IV, ' infeksi parasit, seperti malaria falciparum; (4) Reye s sindrom,  pemberian cairan harus dilakukan dengan cepat sekali, dimana  pada jam-jam pertama diberikan sebanyak 20 — 40 cc/Kg keadaan dimana terjadi infeksi virus atau intoksikasi. Gejala ' khas dari Reye s sindrom adalah encephalopathy, pembesaran BB/jam. Pemberian kortikosteroid belum ada persesuaian pahati yang disertai oleh gangguan fungsi dan kelainan histolodengan  penyelidik  lain ham. Kami sependapat (AB (ABDILGARRD, 1969) untuk memberikan kortikosteroid gisnya (adanya infiltrasi lemak yang khas); (5) post operasi yang berat, biasanya disertai gangguan endotoksin shock atau terapi. Kami berikan dalam dosis kecil, yaitu untuk prednison 1  — 2 mg/Kg BB/hari, per-oral, pada D:H.F. stadium I — II, emboli lemak; (6) keadaan obstetrik, misalnya abruptio placentae, abortus septik, emboli cairan ketuban, kematian janin maksudnya adalah untuk integrasi dari dinding kapiler, mencegah terjadinya reaksi antigen — antibodi, seperti anafilaktik  dalam kandungan, feto-maternal incompatability; (7) penyakit atau reaksi anafilaktoid dan untuk memperbaiki keadaan me - darah yang sering bergandengan dengan D I C, seperti leuke-

Cermi rmin Dunia Kedok dokteran ran

No.18, 1980

27

mia akut, leukemia menahun dengan eksaserbasi akut, reaksi transfusi darah, semua keadaan dengan hemolisis yang berat; (8) keadaan lain seperti luka bakar, bakar, bayi baru lahir denga d engan n respiratory distress syndrome, ulcerative enterocolitis.

Mekanisme terjadinya gumpalan darah dalam kapiler diseluruh tubuh dengan serentak, mungkin disebabkan oleh adanya pencetus (trigger) yang mempercepat hemostasis normal, dengan proses adhesi dan aggregasi trombosit pada lesi yang terjadi pada endothel atau dinding kapiler. Lesi dinding ka piler timbul timbul karena beberapa faktor, faktor, yaitu (a) kerusakan langlangsung oleh virus, bakteri atau toksin; (b) anoksemia yang ber  samaan dengan keadaan gangguan sirkulasi (gangguan perfusi), sludging dari sirkulasi, preshock, shock; (c) antigen-antibodi kompleks kompleks yang umumn umumnya ya disertai d isertai dengan reaksi anafilaktik  atau reaksi anafilaktoid; (d) terjadinya acidosis yang disebabkan tertimbunnya asam metabolik (asam laktat, asam amino, asam lemak); (e) endotoksin yang umumnya timbul pada proses sepsis. Adhesi — aggregasi trombosit pada lesi kapiler, disusul dengan keluarnya zat jaringan (tromboplastin) yang merangsang merangsang proses awal d dari ari pembekuan pembekuan darah yang besar besaran, yang berakibat terbentuknya trombin dalam jumlah  besar dan menyebabkan menyebabkan terbentuknya fibrin dari fibrinogen didalam kapiler seluruh tubuh. Mekanisme ini bergandengan dengan keadaan fisiologis, yaitu proses yang mencoba menghancurkan fibrin oleh aktivasi plasmin (berasal dari plasminogen). Penghancuran fibrin disebut fibrinolisis, dan ini akan  berakibat terbentuknya Fibrinogen Degradation Products (F D P) dalam plasma dan air seni. Karena keadaan tubuh sekarang sudah memburuk, maka pembuatan faktor pembekuan akan berkurang, sehingga keadaan makin lama makin berat.

diagnosa, pathogenesis dan pengobatan pada 200 kasus D.1.C.  pada anak dan orang dewasa yang dirawat di R.S. Sumber Waras selama sepuluh tahun terakhir. HEMOLISIS

AKUT

DISER ISERTA TAII

IIE IIEMOGLOB GLOBIN INUR URIIA

Hemolisis akut adalah suatu keadaan dimana sel darah merah dalam waktu singkat dihancurkan. Beratnya anemia yang terjadi atau besarnya penurunan kadar hemoglobin bergantung dari banyak sel darah merah yang dihancurkan dan kemamsumsum tulang dalam memproduksi memproduksi sel darah d arah me puan dari sumsum rah secara berlebihan untuk mengatasi keadaan ini. Suatu hemolisis yang berat dan terjadi dalam waktu singkat akan menyebabkan hemoglobin bebas didalam plasma meningkat. Hemoglobin Hemoglobin bebas itu d di-ikat i-ikat oleh haptoglobin menjadi Hbhaptoglobin, sehingga kadar haptoglobin plasma akan menurun. Bila Hemoglobin bebas terlalu banyak, maka tidak semuanya hemoglobin bebas dapat di-ikat oleh haptoglobin, akibatnya nya sebagian dari hemoglobin bebas akan dikeluarkan melalui air seni, timbullah apa yang disebut sebagai hemoglobinuria, yang menyebabkan warna air seni menjadi gelap. Pada proses hemolisis yang lebih lanjut hemoglobin juga akan dihancurkan di R E S menjadi hem dan globin. Dalam peredaran darah, hem akan di-ikat oleh albumin menjadi methaemalbumin dan sebagian lagi di-ikat oleh haemopexin menjadi haem-haemopexin kompleks, sehingga kadar haemopexin juga akan menurun. Selain itu juga timbul hemosiderinuria, hemosiderinuria, yaitu suatu degradasi degrad asi dari hemoglobin didalam sel-sel tubuli ginjal, dimana hemosiderin akan terdapat didalam air seni, bila sel-sel tubuli ginjal itu di desquamasi. Hemolisis dapat terjadi didalam jaringan makrofag (sistim retikulo-endothelial) yang disebut hemolisis ekstravaskuler atau dapat juga terjadi didalam peredaran Gejala terpenting untuk memastikan diagnosa D I C sehemolisis intravask intr avaskuler. uler. Menurut cara singkat singkat : (1) perdarahan perd arahan yang berat berat (purpura, ( purpura, melena, darah, yang disebut sebagai hemolisis hemateme hematemesis, sis, epistaxis, hematuria hematuria dan perdarahan per darahan ditempat d itempat Wintrobe (1874), sebab dari anemia hemolitik intravaskuler : (1) Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria; (2) anemia imusuntikan suntikan atau infus; (2) Keadaan circulatory callaps atau nohemolitik nohemolitik tertentu, seperti reaksi r eaksi transfusi darah dar ah sebagai sebagai shock dengan penurunan penurunan tensi, kaki tangan dingin, nadi leakibat dari iso-antibodies A B O, rhesus incompatibility, anemah; (3) kesadaran merendah (apathis sampai koma); (4) sebagainya: (3) mia hemolitik auto-imun yang idiopatik, dan sebagainya: Kadar fibrinogen dan jumlah trombosit turun dalam waktu hemoglobinuria hemoglobinuria dingin d ingin paroxysmal; (4) berhubungan dengan singkat; (5) terdapatnya F D P (hanya timbul pada keadaan yang sudah lanjut atau menahun); (6) Pada sediaan hapus da-  penyakit infeksi tertentu, seperti blackwater fever pada malaria falciparum, sepsis, dan sebagainya sebagainya : (5) zat kimia terrah tepi dijumpai fragmentosit, burr cells; (7) pada pemeriktentu, pagutan ular berbisa, keracunan arsen, reaksi obat saan keadaan pembekuan, akan tampak gangguan pembekuan yang dapat dilihat dengan cara sederhana, yaitu memeriksa akut yang berhubungan dengan defisiensi glucose 6 phosphat dehydrogenase; (6) trauma panas. waktu perdarahan, waktu pembekuan, kadar fibrinogen, jumlah trombosit, P.T., P.T.T. dan trombin time. • Gambaran klinik. Kami telah menjumpai 38 kasus selama • Pengobatan:  Yang kami lakukan pada keadaan D I C sepuluh tahun terakhir terakhir (1970 — 1979). Umur Umur berkisar antara ialah : (1) mengatasi shock dengan pemberian cairan yang enam bulan sampai 75 tahun, terdiri dari lima wanita dan 33 adequat, yaitu darah, plasma, plasma expander, expander, elektrolit  pria. Gejala yang khas, yang kami jumpai pada waktu penderi,(WELL, dkk., I967); (2) untuk mencegah timbulnya koaguta masuk rumah sakit, berupa panas, pucat, sakit kepala, munlasi lebih lanjut, diberi heparin dengan dosis 0,5 — 1 mg/Kg tah, nyeri pada perut atau pinggang, urine berwarna gelap. BB, setiap empat sampai enam jam pada anak  (KARPATKLN, Pada beberapa kasus menunjukkan adanya ikterus dan ganggu1971); (3) mengata mengatasi si penyeb penyebab ab penyakit penyakit primer dengan dengan an kesadaran: Pada pemeriksaan laboratorium dijumpai adanya antibiotika atau obat yang sesuai ; (4) penggantian fibrinogen  penurunan kadar hemoglobin, peningkatan kadar bilirubin atau transfusi trombosit, menurut CORRIGAN (1979) cukup indirek, retikulositosis, Heinz bodies, hemoglobin bebas dalam  bermanfaat pada anak, tetapi beberapa beberapa peneliti berpendapat  plasma meningkat dan pada air seninya ditemukan urobilinu bahwa  pemberian fibrinogen atau transfusi trombosit dapat ria, hemoglobinuria, hemo siderinuria. Untuk menegakan dinemberatkan keadaan. agnosa hemolitik akut memerlukan beberapa pemeriksaan Ringkasan. Telah diuraikan pengalaman kami mengenai khusus seperti (1) screening test untuk mengetahui defisiensi

28

Cermin Dunia Kedokteran  No.18, 1980

menurut defisiensi G — 6 P D, yaitu dengan methylene blue menurut Lynch (1969), Coomb's test, Ham's test, fruktose lysis test. (2) (2) mencari adanya infeksi, i nfeksi, dimana kami hanya menjumpai menjumpai D H F(WULUR, salmonellosis, malaria falciparum dan dkk. 1977) dan sebagian lagi dengan kasus demam yang tidak diketahui sebabnya. (3) anamnesa tidak kalah pentingnya untuk  mengetahui obat apa yang sudah dimakan, untuk mem bantu menegakan diagnosa (HENDRO, dkk. 1970), dan obat yang berhasil kami kumpulkan selama penyelidikan adalah chloramphenicol, penicillin , tetracyclin, sulfa, phenacetin,  pyramidon, novalgin dan derivat salycilat. Ada beberapa hal, dimana memerlukan pemeriksaan yang lebih spesifik, seperti k a m dijumpainya H U S (hemolytic uremic syndrom) yang  jumpai pada D H F dan luka bakar, kami dapatkan adanya  perdarahan, trombositopeni disertai dengan gangguan faktorfaktor pembekuan (memanjangn (memanjangnya ya waktu perdar per darahan ahan dan  pembekuan; P.T. dan P.T.T. yang memanjang, adanya F,D.P. dalam plasma dan air seni).

Dari hasil penelitian yang kami peroleh, kami mendapat kesan bahwa defisiensi G — 6 P D memegang peranan yang sangat penting sebagai penyebab terjadinya hemolisis akut, sedangkan sedangkan obat dan infeksi hanya merupaka merupakan n faktor pencetus pencetus utama untuk terjadinya hemolisis akut. Juga kami mendapat kesan bahwa screening test dengan methylene blue untuk  mengetahui defisiensi G — 6 P D kurang sensitif pada keadaan dimana terdapat hemolitik akut. Selain ini kami juga menjum pai kasus hemolitik hemolitik akut dengan A I H A, A, P N H, reaksi reaksi transfusi.

KEPUSTAKAAN

1. 2.

 peninggian kadar ureum dalam darah dengan membatasi makanan yang mengandung nitrogen; jikalau jikalau ada kegagalan fungsi ginjal yang akut dengan uremia perlu dilalukan dialisis peritoneum atau hemodialisis dan membatasi pemberian jumlah cairan tanpa elektrolit; (7) Kalau terdapat komplikasi DIC pengo batan seperti pada Bab DIC. • Ringkasan. Telah dibahas 38 kasus dengan hemolisis akut

disertai hemoglobinuria yang dirawat di R.S. Sumber Waras selama sepuluh tahun terakhir, termasuk penguraian kausa dan  patogenesis, diagnosa dan pengobatan.

CORRIGAN J.J. : Disseminated intravascular coagulopathy. Pediatrics 64 : 3T, 19T9.

3.

HARDAWAY R.M. : Syndroms of  intravascular coagulation. C.C. Thomas Publ., Springfield, Illinois , U.S.A., 1966.

4.

KARPATKIN M. : Diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. Pediat. Clin.  N. Amer. 18 : 23, 19T1.

5.

KHO L.K., WULUR H., KARSONO A. AND SOEPRAPTI  THALB : Dengue haemorrhagic fever in Djakarta. J.  Indon  Med. 12 : 41T, 1969. .

6.

7.

8.

9.

10.

11.

KHO L.K., WULUR H., HLMAWAN T. AND SOEPRAPTL  THALB : Dengue haemorrhagic fever in Jakarta (Follow up study). J. Pediat. Indon. 12 : 1, 19T2. KHO L.K., WULUR H. AND HLMAWAN T. : Blood and bone marrow changes changes in dengue haemorrhagic haemorrhagic fever. J. Pcdiat. Indon. 12 : 31, 19T2. KHO L.K., WULUR H. AND HIMAWAN T. : Reflections on the pathophysiologic changes in dengue haemorrhagic fever. Proceedings SEAMEO-TROPMED. Seminar, Bangkok 24 –  28 Nov., 19T5. KHO L.K., SETIAWAN M. AND HIMAWAN T. : Disseminated intravascular coagulation in dengue haemorrhagic fever.  Mod. Med. Asia 12 : 10, 19T6. KHO L.K., WULUR H. AND HLMAWAN T. : Dipyridamole in the treatment of dengue haemorrhagic fever. Southeast Asian  J. Trop. Med. Pub. Hlth., 19T9. (Ln press). MCKAY AND WILLLAM MARGARETTEN : Disseminated intravascular intravascular coagulation in viral diseases.  Arch. Intern.  Med. 120 : 129, 196T.

• Pengobatan. Pengobatan hemolisis akut disertai hemoglo-

 binuria terutama ditujukan kepada (1) mencegah atau memper   baiki shock yang sering timbul dengan cara pemberian cairan secukupnya 100 — 200 ml/kg BB/hari terdiri dari darah,  plasma, plasma expander, larutan Ringers-Dextrose dan lainlain ; (2) memperbaiki aneminya dengan usaha tersebut di atas, terkecuali pada AIHA darah hanya diberikan pada keadaan sangat membahayakan jiwa dan pada PNH darah diberikan dalam bentuk  washed erythrocytes; (3) kortikosteroid diberikan pada keadaan di mana diduga adanya anaphylaxis atau anaphylactoid reaction karena reaksi antigen-antibodi. Dosis yang diberikan biasanya dalam dosis sedang berupa  prednison  pred nison 1 — 2 mg/kg BB/hari; BB/hari; (4) pemberantasan pemberantasan infeksi secara kausal dengan antibiotika atau anti malaria; (5) menying kirkan kausa berupa obat-obatan, makanan, racun yang mungkin mungkin menyebabkan menyebabkan hemolisis akut; (6) menghindarkan menghindarkan

 ABDLLGAARD C.F. : Recognition on treatment of intravasculaz coagulatlon. J. Pediat.  T4 : 1T0, 1969.

12.

SETLADHARMA S. AND KHO L.K. : Disseminated Disseminated intravascuintravascu- , lar coagulation in typhoid fever in childhood. Southeast Asian   J. Trop. Med. Pub. Hlth., 4 : 461, 19T3.

13.

SETLAWAN M., SUMARMO, WULUR H., JAHJA E.C. AND GUBLER D.J. : Differences in clinical presentatlon of various serotypes of dengue virus in D.H.F.  Abstract Third Asian Paed. Congress, Bangkok, Nov. 19T9.

14.

 WEIL M.H. AND SHUBLN shock.

15.

 W.H.O. : Pathogenetic mephanism in dengue haemorrhagic fe ver. Report of an international collaborative collaborative study. Bull. WHO 48 :

16.

H. :   Diagnosis and treatment of 

 The Williams and Wilkins Company, Company, Baltimore, Balt imore, 196T.

113, 19T3.

 W.H.O. :

WHO

First Meetin ing of th the technical Adviso sory

Committee on dengue haemorrhagic fever. Manila, Philippines, March, 19T4.

17.

HENDRO S., WULUR H., LLE D.E., LLEM T.S. DAN KHO . L.K. : Drug induced acute haemolysis with haemoglo binuria  M.K.L : 189, 19T0.

18.

LYNCH M.J. :  Medical  Medical Laboratory Laboratory technology technology and clinical clinical 1969.  W.B. Saunders Co. Philadelphia,  pathology.

& ematology. Seventh Ed. Lea 19.  WLNTROBE M.M. : Clinical h ematology. Febiger, Philadelphia, 19T4.

20.

 WULUR H., HIMAWAN T., MANGUNWLDODO S. : Haemo-

 ,

lytlc uremic syndrome in dengue hemorrhaglc fever.  Mod. Med   Asia 12 : 5, 1976.

21.  WULUR H., SETLAWAN M., HIMAWAN T., TJAHJONO  T.  AND KHO L.K. : Acute haemolysis with hemoglobinuria. Kongres Nasional PHTDI Il, Surabaya 8 – 9 Oktober 19TT.

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

29

' 

Limfoma M alignum : kanker kanker atau atau Rea Reaksi lmunolo lmun ologik gik yang abnormal ? dr. A. Harryanto R. Subbagian Hematologi, Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta:

Penelitian mengenai mengenai bentuk morfologik sel tumor limfoma l imfoma malignum dan sel-sel limfosit kelenjar getah bening dalam keadaan radang, rad ang, menunjukkan menunjukkan banyaknya persamaan antara sel-sel kanker ini dengan komponen-komponen sel dalam keadaan yang disebut terakhir.

Kemajuan dalam bidang imunologi lebih memperkuat dugaan di atas. Dengan menerapkan cara pemeriksaan imu-

Sel-sel yang disebut terakhir ini setelah mengalami proses  pematangan akan mempunyai kemampuan untuk membentuk antibodi dalam reaksi imunitas. Sel ini dinamakan sel limfosit B. Sel lomfosit T dan limfosit B yang baru terbentuk terbentuk akan

mengalir dalam pembuluh darah dan pembuluh limfe seperti terlihat dalam Gambar I.

nologik dalam penelitian tersebut di atas tampak bahwa

centrum germinativum germinativum dari folikel-folikel suatu kelenjar  getah bening di dibentuk bentuk oleh oleh limfosit limfosit B yang mempunyai

reseptor  untuk komplemen. Penelitian pada limfoma malignum juga menunjukkan bahwa sebagian besar kanker  ini dibentuk d ibentuk oleh sel limfos li mfosit it B yang y ang juga mempunyai mempunyai reseptor untuk komplemen. Persamaan imunologik dan morfologik  ini menimbulkan dugaan banyak penyelidik bahwa limfoma malignum malignum sebenarnya adalah suatu reaksi imunologik  yang abnormal semata-mata.

Untuk dapat memaham memahamii hal di d i atas, perlu kiranya di jelaskan serba sedikit mengenai penelitian terakhir perihal sistem imunologik tubuh kita umumnya dan limfosit serta kelenjar getah bening khususnya. Kel en enja r get ah ah  bening merupakan suatu komponen dari sistem retikulo-endotelial yang terdiri dari limpa, kelen-

Gb.I : Gambar bagian sirkulasi sirkulasi limfosit limfosit dalam dalam tubuh kita. (Diambil dari " The Medical Lmmunology ' Thaler, Klausner, dan Cohen):

 jar -kelenjar getah bening dan berjuta-juta saluran getah

 bening tempat cairan getah bening mengalir. Sistem retikulo-endotelial ini merupakan bagian dari sistem imunologik  tubuh kita. Sistem imunologik tubuh kita terdiri dari sumsum tulang, thymus dan sistem retikulo-endotelial.

Sebagian besar dari sel limfosit (T dan B) akan masuk ke dalam kelenjar getah bening dan "menetap " sementara di dalamnya, sedang sebagian lain akan meninggalkan kelen jar getah bening dan masuk kembali dalam sirkulasi.

Semua sel sel darah d arah (limfosit, granulosit,eritrosit d an megakariosit) berasal dari sejenis sel (stem cell) dalam sumsum tulang. Sebagian dari sel-sel limfosit yang baru terbentuk  dari "stem cells" akan mengalir menuju kelenjar thymus. Dalam thymus sel-sel limfosit ini akan mengalami semacam  proses pematangan menjadi sel limfosit yang nantinya akan  berfungsi dalam reaksi imunitas seluler ( cellular immunity). Sel limfosit yang telah diproses dalam d alam kelenjar kelenjar thymus ini dinamakan sel limfosit T.

Begitu masuk ke dalam kelenjar getah bening sel limfosit ini akan langsung menempati tempat-tempat yang telah ditentukan untuk masing-masing sel T dan sel B(Gb.II ). Limfosit B akan masuk ke dalam folikel sedang limfosit T menempati daerah para - cortex dan medula. Hingga saat ini  belum diketahui benar apa yang mengatur penempatan sel-sel limfosit T dan B dalam tiap-tiap kelenjar getah bening. Di tengah tiap folikel terdapat suatu daerah yang sel-sel li mfositnya mempunyai ukuran lebih besar. Daerah ini disebut "Centrum germinativum". Para penyelidik telah membuktikan bahwa bila kita mencam mencampur pur limfosit dengan d engan antigen-antigen antigen-antigen tertentu d dalam alam

Sel limfosit yang tidak mengalami proses pematangan dalam kelenjar thymus, mengalami proses pematangan dalam sumsum tulang dan mungklin dalam kelenjar getah bening.

30

Cermin Dunia Kedokteran  No.18, 1980

suatu media kultur, dan kemudian mengeramnya Di samping itu ia melihat bahwa juga pada daerah paracormengeramnya dalam suasana dan suhu yang sesuai: maka setelah beberapa hari tex dapat kita lihat sel besar yang berbentuk seperti limakan tampak perubahan sebagai berikut: foblast, sedang sel plasma biasanya ditemukan dekat daerah (a) sel-sel limfosit tersebut akan mengalami transformasi medula kelenjar getah bening. menjadi sel yang besar (dapat mencapai 4 kali besarnya Lukes mengeluarkan kelenjar  getah  bening regiona r egionall semula) dengan inti yang berkromatin halus dan ber-  beberapa hari setelah vaksinasi cacar. Temyata folikel-folikel nucleoli serta mempunyai sitoplasm sitoplasma yang luas luas dan dalam kelenjar getah bening regional akan membesar. Di  berwarna biru tua. samping itu jumlah sel besar ("blast — like" cells) dalam cen(b) (b) limfosit yang telah berubah menjadi sel-sel yang bentuktrum germinativum akan amat meningkat hingga sebagian nya seperti sel "blast" tadi kemudian akan bermitosis. dari folikel-folikel ini penuh berisi sel-sel limfoblast yang  besar tadi.Juga dalam daerah paracortex akan ditemukan. kenaikan jumlah sel-sel yang bentuknya menyerupai limfo blast tadi.

Berdasarkan data d ata di atas Lukes membua membuatt suatu teori mengenai urutan transformasi limfosit bila ada rangsangan antigen (lihat Gambar III).Bila ada rangsangan antigen maka li mfosit-limfosit B dalam kelenjar getah bening akan bertransformasi menjadi sel yang intinya melekuk ( "cleaved cells"). Sel "cleaved" yang kecil ini kemudian akan membesa r  dan memiliki sejumlah sitoplasma yang berwarna biru. Lukes menamakannya "large cleaved cells dan menganggap kejadian ini sebagai stadium ke—2 dari proses transformasi "

li mfosit B. Gambar bagian kelenjar getah bening disertai keterangan Gb.LL.  — Gambar

lokasi limfosit  T dan limfosit B (Diambil dari " The Medical mmunology ", Thaler, T haler, Klausner, dan Cohen). I mmunology

Penemuan Penemuan di d i atas telah menyebabkan menyebabkan suatu perubahan amat besar dalam d alam konsep konsep pemikiran para ahli hematologi. hematologi. Sebelumnya para ahli darah mengira bahwa limfosit-limfosit kecil yang kita jumpai dalam darah tepi adalah suatu bentuk  "akh "akhir" ir" dalam dalam pros proses es.. Diferen Diferensia siasi si sel sel limf limfob oblas lastt (dalam (dalam sumsum tulang) setelah beberapa kali bermitosis berubah menjadi  prolimfo'sit, yang kemudian berdiferensiasi lagi menjadi menjadi limfosit kecil yang selanjutnya bersirkulasi bersirkulasi dalam  pembuluh darah dan saluran getah bening. Kini temyata bahwa limfosit kecil ini mempunyai kemampuan untuk berubah lagi menjadi sel-sel yang menyerupai sel limfoblast tadi, yang bahkan juga mempunyai kemampuan bermitosis. Dalam penelitian lebih lanjut ternyata bahwa bila yang kita keram setelah d dicamp icampur ur dengan d engan antigen adalah limfositli mfosit B maka setelah berubah menjadi limfosit-limfosit yang berbentuk sel "blast" limfosit B ini akan bertransformasi lebih lanjut menjadi sel plasma. Sel plasma yang baru terbentuk dari sel-sel limfosit darah tepi ini ternyata juga mampu memproduksi imunoglobulin (antibodi). Kenyataan ini menunjukkan bahwa sel plasma (plasma cell) yang memproduksi antibodi dalam tubuh kita ternyata adalah limfosit yang mengalami transformasi semata-mata. Terdorong oleh hasil penelitian diatas, Lukes kemudian menyelidiki kelenjar getah bening normal dan kelenjar  getah bening yang membengkak akibat vaksinasi. Lukes melihat bahwa sel-sel besar yang ditemukan dalam centrum germinativum suatu kelenjar getah bening banyak persamaanpersamaannya dengan bentuk sel limfosit yang telah bertransformasi.

Gb III.

— Tra Trans nsfo form rmas asii limf limfos osit it men menur urut ut kon konse sep p Luke Lukes. s.

Pada stadium ke—3 lekukan pada inti sel tadi akan meng hilang, inti sel berubah menjadi bulat dan tampak adany anak inti. Sel yang dinamakannya "small non cleaved cells' ini mempunyai sitoplasma lebih besar dari sel pada stadium 2 "Small non—cleaved cells" cell s" ini akan membe membesar sar lagi l agi hingg; diameternya mencapai mencapai 4—5 kali semula. Sel yang dinamakan dinamakan " large non—cleaved cells ini mempunyai inti yang jela dan sitoplasma yang besar serta berwarna biru tua. "

Stadium 1 sampai dengan 4 ini terjadi dalam centrun germinativum sel folikel. Sel-sel  pada stadium 1 s/d 3 tak banyak mengalami mitosi sedangkan sel-sel "large non—cleaved " aktif bermitosis. "

Sel large non—cleaved" ini kemudian akan keluar keluar dai d ai folikel dan masuk ke dalam daerah paracortex. Di sini sel tersebut akan bertransformasi menjadi sel yang mempunyai sitoplasma besar, biru tua dan beranak inti be sar biasanya hanya sebuah. Sel yang tersebut ter sebut terakhir ini dinamakan imunoblast imunoblast. Imuno"  plasmablast  blast kemudian akan berubah menjadi " yang selanjutnya berubah menjadi sel plasm pl asma. a. Sel plasmalah yar  kemudian membuat imunoglobulin (antibodi).

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

31

Apabila ada antigen masuk ke dalam tubuh kita maka li mfosit T juga akan bertransformasi menjadi imunoblast. Secara morfologik amat sukar untuk membedakan imuno blast T dan imunoblast B. Perbedaan antara proses transformasi pada limfosit T dan B adalah bahwa, pada limfosit Tprosesinitidakmelam paui ke—4 stadium diatas, serta ser ta imunoblast imunoblast T tidak bertransbert ransformasi lebih lanjut menjadi sel plasma. Sedangkan pada limfosit B, rangsangan rangsangan antigen antigen menyeb menyebabk abkan an transfo transforma rmasi si sel yang akhirnya menghasilkan sel-sel plasma. Sel plasma inilah yang membentuk antibodi ("reaksi immunitas humoral").

III. Golongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik  maupun imunologik dari salah satu atau beberapa stadium "pre—follicular  "pre—follicular  (pre—B limphocyte, dsb). "

Pemeriksaan semacam di atas juga menunjukkan bahwa semua sel kanker kanker limfom l imfoma a malignum yang b berasal erasal dari d ari limfosit B selalu mempunyai sifat monoklonal. Maksudnya, ada limfoma malignum yang terdiri dari limfosit B pembentuk  imunoglobulin M—kappa, ada yang terdiri dari limfosit B  pembentuk imunoglobulin M—lamda, G—kappa, G—lamda dan seterusnya.

Para peneliti lain kemudian dapat menunjukkan bahwa frekuensi limfom l imfoma a malignum pada penderita-penderita  p e-n y ak it i munologik jauh lebih tinggi dari pada mereka yang tidak  menderita penyakit ini, bahkan ada yang cenderung untuk mengatakan mengatakan bahwa sebagian besar penderita-penderita pender ita-penderita  penyakit Syorgen akan berubah menjadi penderita pender ita limfom l imfoma a malignum.

Penerapan pemeriksaan imunologik pada kelenjar-kelen jar getah bening menunjukk menunjukkan an bahwa sel besar yang terdapat ter dapat  pada centrum germinativum adalah limfosit B semata-mata. Di samping itu limfosit-limfosit B dari centrum germinativum mempunyai kekhususan yakni memiliki reseptor yang kuat terhadap ter hadap komplemen, komplemen, di d i samping memiliki memiliki imunogloKelainan kromosom (terutama kromosom 14) yang di bulin  pada permukaan sel (surface immunoglobulin). Sel dapat  pada penyakit defisien d efisiensi si imunologik ternyata juga  plasma yang yang merupakan merupakan produk akhir dari limfosit B tidak  lagi memiliki imunoglobulin pada permukaan selnya. Sel- ditemukan pada sel-sel limfoma malignum. sel ini juga tidak memiliki reseptor terhadap komplemen, Data-data di atas menyebabkan sebagian besar peneliti namun sebaliknya ia memiliki imunoglobulin intraseluler   beranggapan bahwa penyakit limfoma malignum (non—  (intracytoplasmic (intracytoplasmic immunoglobulin). immunoglobulin). Hodgkin) sebenarnya hanyalah suatu reaksi imunologik  yang abnormal semata-mata. Di antara kedua stadium ini terdapat stadium pro—sel  plasma yang hanya memiliki imunoglobulin pada permukaan sel tanpa memiliki reseptor pada komplemen. Di antara stadium pro—sel plasma dan limfosit (B) dari centrum germinativum ada lagi suatu stadium dengan sifat imunologik  tertentu pula.

Sebelum limfosit B menjadi limfosit centrum germinativum, ia harus melalui beberapa stadium, antara lain stadium pro—limfosit B (pre—B limphocyte)dsb. Semua stadium ini telah diketahui sifat-sifat imunologiknya. imunologiknya. KANKER vs REAKSI IMUNOLOGIK

Para ahli hematologi di pusat-pusat penelitian ' yang besar, kemudian melakukan melakukan pemeriksaan sitologik (cleaved cells, dsb) dan imunologik (ada tidaknya tid aknya imunoglobulin imunoglobulin pada  permukaan selnya, dsb) dari sel kanker kelenjar getah bening. Salah seorang yang mempunyai pengalaman cukup banyak  adalah Habishaw dari Inggris yang telah melakukan pemeriksaan yang cermat pada 157 penderita kanker kelenjar  getah bening jenis non—Hodgkin.

Jauh sebelum adanya hasil-hasil penelitian di atas sebenarnya Salmon dan Saligman (1974) telah mengajukan hipotesa di atas. Hasil penelitian lebih lanjut ternyata banyak  menyokong menyokong hipotesa kedua kedua ahli ini. Salmon dan Saligma Sali gman n  berpendapat bahwa penyakit limfoma malignum malignum ini diakld iakl batkan oleh suatu "oncogenic event" terhadap sekelompok  limfosit B yang bereaksi terhadap suatu antigen asing. Oncogenic event ini menyebabkan terjadinya hambatan transformation pada salah satu stadium transformasi sel limfosit B. Karena stimulasi antigen ini tetap ada, sedangkan limfositlimfosit B tadi tak dapat membentuk antibodi yang diperlukan karena transformasinya terhenti sebelum menjadi sel  plasma: reaksi imunologik ini akan terus menerus berlangsung. Akibatnya terjadilah penimbunan sel-sel limfosit B  pada salah satu (atau beberapa) stadium transformasinya.

Karena proliferasi sel ini disebab d isebabkan kan stimulasi suatu antigen "tertentu" maka limfosit B yang bertransformasi " hanya limfosit B yang  bersangkutan" pula. Oleh karena itu pada penyakit limfoma malignum selalu didapat sel B yang monoklonal (immunoglobulin M—kappa, M—lamda, G—kappa dst.)

Dari  penelitiannya Habeshaw melihat  bahwa sel-sel mfoma malignum ini ternyata ternyat a pada umumnya umumnya dapat dibagi (imfoma Memang masih banyak masalah yang harus dibuktikan dalam dalam 3 golonga golongan n besar besar : lebih lanjut. Sungguhpun demikian melihat pesatnya kemajuGolongan yang sel-selnya mempunyai sifat morfologik  an yang dicapai oleh para ahli hematologi hematologi dalam dal am waktu waktu yang maupun imunologik dari salah satu atau beberapa stasingkat, penulis yakin bahwa bahwa tidak tid ak lama lagi misteri penyadium sel centrum germinativum germinativum (small (small cleaved,l cleaved,large arge kit limfoma ini akan segera terungkapkan. cleaved,dsb) Golongan yang sel-selnya sel-selnya mempunyai sifat morfologik  maupun imunologik dari salah satu atau beberapa stadium "post follicular" (immunoblast, proplasma cells,  plasma cells,memory B cells).

32

Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980

Daftar Kepustakaan dapat diminta pada Redaksi.

"J ilatan Setan

„

dr. Zubairi D. Subbagian Hematologi, Bagian Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/RSCM, Jakarta

Sering kita mendengar keluhan dari pasien, bahwa di kakid ipakai nya ada bercak biru, dijilat setan. Istilah ini sering dipakai orang awam untuk kelainan berupa bercak (—bercak) biru yang biasanya ditemukan pada tungkai dan lebih sering pada wanita. Bercak tersebut sebenarnya sebenarnya adalah ecchymoses ecchymoses yang letaknya superfisial, biasanya hilang sendiri tanpa diobati, walaupun dapat timbul lagi dan kadang-kadang datangnya  bersamaan dengan menstruasi. Istilah kedokteran untuk   penyakit ini adalah purpura simplex , sedangkan orang ' awam di negeri seberang menyebutnya menyebutnya devil s pinches. Kadangkadang pada penderita tersebut juga ditemukan rheumatoid arthritis atau rheumatic fever. Kelainan ini walaupun hilang timbul, sebenarnya sama sekali tidak berbahaya; beberapa penderita datang karena taku takutt menderi enderita ta leke lekem mia. ia. Walaupun demikian, sebaiknya kita periksa sendiri dengan teliti bercak biru tersebut, karena istilah dijilat setan kadang-kadang juga dipakai untuk petecchiae dan hematoma yang memerlukan penanganan mendalam. Untuk mengetahui penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan pendarahan di bawah kulit, sebaiknya dipahami dulu mekanisme hemostasis yang normal. Mengenai hal ini dapat dibaca di kepustakaan, karena terlalu luas untuk di bahas disini. Secara singkat akan di bahas beberapa hal. Ada faktor-faktor yang diperlukan untuk mempertahankan su paya darah tetap berbentuk cairan dalam sirkulasi dan agar  tidak terjadi perdarahan yang berlebihan sesudah trauma. Faktor-faktor Faktor-faktor tersebut adalah : respons pemb pembuluh uluh darah dar ah yang  baik, jumlah dan fungsi trombosit yang adekwat, dan mekanisme pembekuan serta fibrinolitik yang normal. Jadi yang diperlukan adalah sbb. : 1. Kontraksi pembuluh darah yang luka 2. Adesi dan agresi trombosit untuk menyumbat pembuluh darah yang luka 3. Pembekuan dari plasma sekitar sumbatan tersebut Efek hemostatik dari masing-masing proses bervariasi, tergantung besarnya besarnya pembuluh darah dan kondisi fisiologi. Hasil akhir dari dar i kerja sama ketiga proses tersebut adalah  penutupan luka pada pembuluh pembuluh darah dar ah dan pencegahan untuk 

 perdarahan  perdar ahan selanjutnya. selanjutnya. Bila ada salah satu atau lebih dari ketiga proses tersebut terganggu, maka akan terjadi perdarahan yang lebih lama dan lebih hebat. FASE KONTRAKSI

Bila ada pembuluh darah yang terluka, otot pada dinding  pembuluh darah tersebut segera berkontraksi. Besarnya

efek tersebut terhadap dinding dind ing pembuluh pembuluh darah dar ah tergantung dari jumlah otot otot yang. ada dan dari d ari jenis luka. Otot  berkontraksi jauh lebih kuat daripada d aripada otot venule. Mungkin sekali trombosit ikut mempengaruhi vasokonstriksi . Beberapa penyelidik sudah membuktikan bahwa trombosit mengandung vasokonstriktor vasokonstriktor dalam jumlah yang cukup

 besar, yaitu 5- hydroxytryptamin; selain itu trombosit trombosit juga mengandung sedikit adrenalin. FASE TROMBOSIT

Persentuhan dengan luka pada pembuluh darah menyebabkan perubahan pada trombosit, sehingga ia melekat pada tempat tempat tersebut t ersebut dan d an menyebabk menyebabkan an trombosit lain ikut melemula-mul a berupa kat. Jadi terbentuknya terbentuknya hemostatic plug mula-mula adesi trombosit pada jaringan lain, kemudian diikuti agregasi antara antara tromb trombosit yang satu dengan trombosit yang lain. lain.

Pada percobaan dengan memberikan EDTA, yaitu suatu chelating agent yang menghambat agregasi trombosit, ternyata adesi trombosit hanya terbentuk satu lapis saja pada  pembuluh darah yang luka, dan tidak terjadi agregasi trom bosit. Sedangkan pada binatang percobaan yang diinfus dengan ADP ( Adenosine denosine Diphosphate ), ), yaitu yaitu zat yang merangsang agregasi trombosit, timbul agregasi trombosit  pada peredaran darah tanpa terjadi adesi pada permukaan  pembuluh darah. Pada luka lu ka percobaan, percobaan, tromb tr ombosit osit terutama ter utama melekat melekat pada  jaringan kolagen. Peristiwa ini terjadi melalui reaksi bioki-. mia antara lysine heterosa charida ( dari jaringan kolagen ) dan glycosil transferase tr ansferase (dari membran membran trombosit). Selain  jaringan kolagen, membrana membrana basalis dari sel endotel juga merupakan merupakan tempat adesi trombosit. Untuk pembuluh pembuluh darah d arah  besar yang tidak mempunyai membrana basalis, trombosit melekat pada mikrovilli mikrovilli dari serat-serat serat-serat elastik.

Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980

33

Agregasi trombosit yang terjadi segera setelah adesi, secara normal terjadi dalam 15 detik. Dalam proses ini ADP, terutama yang berasal dari adesi trombosit dan bukan dari kerusakan jaringan atau pecahnya eritrosit, berperanan penting. Mula-mula terjadi agregasi yang reversible akibat rangsangan ADP dalam konsentrasi kecil sekami (0.1 - 0.4 uM); fase ini disebut agregasi primer. Kemudian pada kadar yang lebih tinggi (0.4 - 1.5 uM), ADP menyebabkan agregasi yang irreversibme irr eversibme;; fase ini dinamakan dinamakan agregasi sekunder. Semua  proses tersebut memermukan ion kalsdum dan pada agregasi  primer juga diperlukan fibrinogen sebagai kofaktor. FASE PEMBEKUAN Dahulu kala, ketika masih zamannya phmebotomi, perubahan

kedua. Dugaan bahwa reaksi pembekuan merupakan reaksi enzim dapat dilihat dari istilah yang dipakai, misalnya: thrombokinas thrombokinase e (Morawitz), fibrin ferment (Schmidt) dan thrombase (Mellanby). Tetapi bukti mengenad reaksi enzim ini  baru ditemukan oleh Lorand (1952) dan Betleheim & Bailey (1952). Mereka dapat memperlihatkan bahwa trombin memecah molekul fibr ibrino inogen gen menj menjad adii fragmen-fragmen  besar yang berpolimerisasi dan fragmen kecil. Dua tahun kemudian Sherry & Troll menemukan bahwa trombin adalah suatu esterase. Pengetahuan-pengetahuan mengenai pembekuan makin  berkembang, setelah didapatkan pemeriksaan masa protrom bin (1935), faktor V (1947), thromboplastin generation

test test dan seterus seterusnya nya sam sampa paii ditemukan faktor XIII atau fi bentuk darah dari cairan menjadi bekuan menarik perhatian  brin stabilizing factor pada tahun 1958.  beberapa penyelidik. Luka yang terjadi akibat kena pisau, Teori pembekuan yang banyak dianut sekarang, adamah ber biasanya berdarah berdar ah beberapa menit, kemudian kemudian berhenti. Timdasarkan hipothesis yang secara terpisah diajukan pada tahun  bul pertanyaa pertanyaan, n, mungkinkah mungkinkah bekuan bekuan darah darah menutu menutup p muka? muka? yang sama (1964) oleh MacFarlane (cascadc hypothesis)  Kemudian Kemudian timbul pertanyaan kedua, kenapa kenapa pada beberapa beberapa dan Davie & Ratnoff  (watefall hypothesis). Secara mendalam o rang tertentu, sesudah luka darahnya tidak mau membeku? hal ini dapat dibaca dari buku-buku teks hematomogi. Rasa ingin tahu mendorong penyelidik-penyemidik, yang dapat dibagi menjadi dua arah. Yang pertama, menyelidiki Kembali pada jilatan setan, kelainan ini ternyata tidak  ecara langsung mekanisme pembekuan dan struktur bekuan ada hubungannya dengan faktor-faktor pembekuan, pembekuan, tetapi di damam pembuluh darah; yang lain menyelidiki bekuan merupakan kelainan pembuluh darah dan kadang-kadang manusia. Sesudah ditemuk d itemukan an bahwa bahwa yang terjadi diluar tubuh manusia. karena gangguan fungsi trombosit akibat minum obat selarah binatang dapat diambil dan dipertahankan tidak mem pertd: aspirin,  phenylbutazone, indomethasine, clofibrate  beku dengan beberapa beberapa larutan garam tertentu, maka maka penyepenyedan dipyridamole. Pada sebagian kasus kami juga ditemukan idikan semanjutnya dikerjakan dalam d alam tabung gelas. gelas. Penye bersamaan dengan defisiensi enzim G6PD. idikan in vitro  segera berkembang pesat, sedangkan penyePada anamnesis tidak pernah didapatkan riwayat epislidikan mangsung hanya mendapat sedikit perhatian. taxis, perdarahan gusd, hematurda dan menorrhagia. Mula-mula penyelidikan ditujukan untuk mengetahui waktu Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan ecchymoses yang diperlukan untuk proses pembekuan darah dan faktordid apatkan petecchiae, petecchiae, hesuperficialis dan tidak pernah didapatkan faktoryang memp mempengaruhinya. engaruhinya. Pada fase ini Schmidt( Schmidt( 1972 ) matoma, hemarthrosis. dan Morawitz (1905) mengajukan teori klasi asik atau teori empat empat faktor faktor mengen mengenai ai proses proses pembek pembekuan. uan. Teori Teori ini didabd asanya hanya meHasil  pemeriksaan laboratorium bdasanya sarkan atas hasil observasi bahwa: nunjukkan nunjukkan peninggian peninggian fragilitas fr agilitas kapiler dan kadang-kadang . Darah mengandung mengandung protein pr otein tertentu yang dapat memtes Rumpel Leede yang positif. Pemeriksaan penyaring untuk   beku (fibrinogen (fibrinogen)) hemostasis, hemostasis, yadtu: jumlah trombosit, masa masa perdarahan, perd arahan, masa . Ekstrak jaringan (trom (tr ombopm bopmastin) astin) mutlak diperlukan  pembekuan, masa protrombin dan PTT selalu normal. untuk pembekuan. Bila  pada pemeriksaan penyaring ini ada kelainan, maka Koagulan Koagulan untuk fibrinogen (trombin) terdapat d alam  penyakitnya bukan lagi purpura simplex, tetapi mungkin serum dan tidak terdapat dalam plasma. anemia aplastik, lekemia, ITP, hemophilia dll. yang memerlute o ri tersebut dapat dituliskan sbb.: kan penyelid penyelidikan ikan lebih mendalam mendalam dan d an bdasanya diperlukan diperl ukan  juga pemeriksaan sumsum tulang. Pengobatan spesifik untuk purpura simplex tidak ada, seringkali hilang tanpa pengobatan. Sebaiknya dihindari dan dihentikan pemakaian obat-obat yang dapat menyebabkan gangguan fungsi trombosit seperti tersebut di atas dan  pjuhpuluh tahun kemudd kemuddan, an, ternyata teori tersebut masih  juga obat-obat obat-obat tradisdonal. trad isdonal. Hasil-hasil  pengobatan dengan merupakan tulang punggung dari teori yang dianut sekarang, vitamin C dosis tinggi, Anaroxyl, Adona dsb. tidak menentu, walaupun dengan modifikasi-modifikasi.  biasanya kurang memuaskan. Jadi sebaiknya penderita di Dari skema ddatas terlihat adanya dua reaksi enzimatik.  beritahu bahwa bahwa penyakitnya hilang timbul tetapi tidak ti dak memhasil reaksi pertama bekerja sebagai sebagai katalisator katalisator pada reaksi  bahayakan, sehingga kekhawatiran pasien dapat dihilangkan.

34

Cermin Dunia Kedo Kedokteran kteran No.18, 1980

Laporan kasus : Spasmofil Spasmof ilia ia yang yang dise dis ertai gej gej ala mudah mud ah terkejut terkej ut pada keadaa keadaann kesa k esadaran daran menurun. dr. Soemarmo Markam, dr. Mintarsih A. Latief  Bagian  Neurologi dan Psikiatri FKUI/RSCM, FKUI/RSCM, Jakarta

Spasmofilia ialah keadaan patologik yang disertai iritabilitas saraf dan otot yang meninggi, yang disebabkan gangguan keseimbangan elektrolit-elektrolit. Gejala-gejala yang dapat timbul pada keadaan ini ialah lesu, lekas lelah, mudah mengalami kejang otot, kesemutan, kesemutan, nyeri kepala, otot pegal linu, sukar tidur, gelisah, emosi labil, depresif, mudah terkejut. Gejala mudah terkejut yang disertai gerakan seperti refleks Moro Moro pada bayi, pada keadaan mengantuk mengantuk atau waktu tidur  tid ur   belum pernah dilaporkan. Dalam uraian berikut ini akan diutarakan kasus demikian yang timbul setelah penderita mengalami renjatan (shock)  penisilin. KASUS – 

Seorang wanita berumur berumur 33 tahun, sebulan setelah setel ah melahirkan mendapat suntikan penisilin prokain 300.000 U intra muskulus karena radang tenggorok. tenggorok. Pasien langsung l angsung merasa pusing. Nadi teraba filiform fi liform dan cepat dan oleh dokter segera disuntik adrenalin 0,3 ml, difenhidramin (Decadryl) 1 ampul, dan kortison 1 ml. Beberapa detik kemudian penglihatannya tiba-tiba gelap diikuti oleh gerakan berputar lengan kiri yang tidak terkendalikan dan terdengar bunyi monoton yang sangat keras ditelinga kiri. Setelah itu pasien pingsan kurang lebih T menit. Setelah sadar hampir pada tiap pembicaraan kata-kata selalu diucapkan berulang-ulang dengan cepat. Demikian pula tiap gerakan diulang berkali-kali. Pertanyaan yang diajukan kepadanya dijawab tanpa dipikirkan dan sering ia memberi jawaban yang salah yang tidak dapat dikoreksinya, walaupun ia tahu jawabannya tidak tepat. Daya ingat untuk  hal-hal baru dirasakan kurang baik. Selama 4 jam j am berikutnya pernapasan bertipe Cheyne Stokes. Selama itu terdapat pula gejala-gejala lain yang hilang timbul, ialah tak dapat bicara, penglihatan gelap, lengan kiri berputar-putar, sekali-kali menangis tanpa rasa sedih dan tertawa terhadap hal-hal yang kurang beralasan. Kemudian Kemudian pernapasan menjadi normal kembali dan semua gejala-gejalahilang,kecuali perasaan lelah, kemudian penderita tertidur. Satu jam setelah pasien pingsan tekanan darah 150/100 dan nadi 100/menit. Kira-kira Kira-kira 10 jam setelah pingsan, kurang lebih 1 jam setelah bangun tidur timbul lagi gerakan-gerakan spontan dan kata-kata yang  berulang-ulang. berulang-ulang. Serangan-serangan Serangan-serangan demikian berlangsung kira-kira 15 menit, tiap 2–5 jam. Semua ini terjadi dalam keadaan sadar. Kemudian pasien dibawa ke rumah sakit. Dokter di Bagian Saraf yang memeriksanya tidak menemukan menemukan adanya kelainan-kelainan neurologik. Sejak hari ke 3 gejala-gejalanya lebih ringan, yaitu berupa gerakan-gerakan lengan terangkat ke atas dalam sikap fleksi di sendi siku, kadang-kadang disertai gerakan tungkai yang terangkat pula. Jarijari tangan tidak menguncup, lengan-lengan tidak kaku. Serangan ini hanya terjadi pada saat penderita mulai tidur atau pada waktu waktu tidur dan biasanya didahului oleh rangsangan bunyi dari luar. Frekuensi serangan 5–15 kali semalam dan berlangsung beberapa detik. Pasien terbangun karena gerakan-gerakan ini.

Pada hari ke 4 mulai diberi pengobatan per os karbamazepin (Tegretol) 1 X 100 mg, fenitoin (Dilantin) 1 X 100 mg, diazepam (Valium) 1 X 10 mg seharinya. Daya tangkap dan daya ingat untuk hal-hal yang baru pulih kembali pada hari ke 5. Gejalagejala berkurang dalam frekuensi maupun beratnya. Pada hari ke 7 pasien diperiksa lagi oleh ahli neurologi dengan hasil sbb: Refleks Chvostek ++/++, refleks tendon meninggi, refleks patologik tak ada. EEG: normal. Hasil pemeriksaan darah: Hb 15,2 gr %, eosinofil 333/mm 3 (normal 50–300/mm 3 ). Kalsium total: 4,2 meq/l (normal 4,5 - 5,3 meq/1). Pengobatan diubah dengan karbamazepin 100 mg, diazepam 10 mg di malam hari, Calcium Sandoz Forte 2 X 1 tablet/hari. Pada hari ke 23 pasien kembali lagi karena gejala-gejala belum hilang. Pemeriksaan Pemeriksaan neurologik hanya menunjukkan refleks Chvostek  ++/++ dan refleks-refleks tendo yang meninggi. EEG yang diulang  dengan premedikasi Largactil 25 mg im. dalam keadaan mengantuk  tetap tak menunjukkan kelainan-kelainan. Tetapi pada keadaan mengan tuk ini jelas tampak penderita menjadi mudah terkejut. Rangsangan sentuhan ringan pada kulit, rangsang bunyi menimbulkan reaksi terkejut yang disertai gerakan-gerakan lengan dan tungkai seperti dijumpai pada refleks Moro. Pengobatan diubah lagi. Diberikan per os Ca Sandoz Forte 2 X 1 tablet, Aspar 3 X 1 tablet, Encephabol 3 X 1 tablet, Bioneuron 3 X 1 tablet. Satu setengah bulan setelah pingsan gejala-gejala sudah tidak ada lagi. Hasil pemeriksaan elektrolit darah pada waktu itu ialah: kalium 5,0 meq/1 (3,8 – 5,0), natrium 152 meq/l (136 – 142), klorida 93,6 meq/l (95 – 103), kalsium 9 mg % (8,5 – 10,5). Setelah itu pengobatan dihentikan selama 1 bulan. Kemudian pasien mengalami radang tenggorok selama seminggu. Setelah itu seluruh badan terasa kesemutan ringan, serangan terkejut timbul sekali. Pasien menelan lagi Calcium Sandoz Forte 1 tablet sehari. Dua minggu setelah kejadian ini, pasien bekerja fisik berat. Pada malam harinya penyakitnya kambuh lebih hebat dari 2 bulan sebelumnya. Keesokan harinya pasien berolah raga selama 1½ jam. Malam harinya serangan-serangan terkejut menjadi lebih hebat lagi. l agi. Pada saat ini penderita mengeluh cepat lelah, kesemutan diseluruh tubuh. Stres emosional disangkal. Pemeriksaan pada saat ini menghasilkan: refleks Chvostek ++/++, refleks Trousseau +, EMG menunjukkan adanya tanda-tanda spasmofilia 3 +, kalium darah 4,8 meq/1 (3,8 –  5,0), natrium 150 meq/1 (136 – 142), kalsium 9,4 mq %(8,5 – 10,5), magnesium 1,T mg % (1 – 2,5 mg %). Pengobatan: Calcium Sandoz Forte 2 X 1 tablet,Bioneuron 3 X 1 tablet. Sebelum mengalami mengalami renjatan dengan komplikasinya ini penderita pada umumnya sehat dan tak pernah mengalami gangguan saraf. La sering mendapat suntikan penisilin prokain bila menderita menderita pharingitis. Sehari sebelum suntikan terakhir ia telah mendapat suntikan ampi- . silin 1 flakon. Sewaktu Sewaktu melahirkan ia juga telah mendapat mendapat suntikan ampisilin 4 X 500 mg mg i.m. selama sel ama 2 hari dan dilanjutkan per oral dengan indikasi ketubuh pecah dini. DISKUSI

Kasus yang diutarakan ini jelas merupakan kasus renjat-

Cerm Cermin in Duni Duniaa Kedok Kedokte tera ran n

No.1 No.18, 8, 1980 1980

35

an penisilin. Penglihatan yang mendadak gelap timbul karena run. Kedua, pada keadaan renjatan anafilaktik ion kalsium iskemi retina. Gerakan berputar lengan kiri tampaknya meru plasma darah masuk kedalam sel mast dan sel lekosit basofil.  pakan gerakan hemibalismus yang timbul bila fungsi nukleus Ketiga, absobsi kalsium dalam ginjal berkurang (2,5). subtalamikus Luysi kanan terganggu. Halusinasi bunyi di teliGejala-gejala yang timbul kemudian setelah kerja berat nga kiri mungkin disebabkan keadaan perangsangan di dalam mungkin mungkin disebabkan kadar ion kalsium darah y yang ang menurun menurun labirin atau pusat pendengaran di lobus temporalis akibat karena terikat oleh asam laktat yang terbentuk ter bentuk bila metabo metabo-gangguan aliran darah. Keadaan pingsan terjadi karena iskemi lisma dalam otot kurang sempurna. Pada keadaan kadar ion  batang otak. Gejala-gejala perseverasi ucapan, gerakan dan d an kalsium yang menurun hebat, timbul tetani dengan gejalagangguan daya ingat disebabkan karena gangguan fungsi gejala spasmus carpopedal, yaitu fleksi plantar kedua kaki, korteks cerebri. cerebr i. Pernapasan Cheyne Cheyne Stokes menunjukkan fleksi tangan disertai menguncupnya jari-jari. Mungkin terjadi gangguan fungsi diencephalon. Demikian pula gejala menangis laringospasmus. Bila derajat penurunan kadar kalsium tidak  dan tertawa paksa. Gerakan-gerakan spontan yang timbul  begitu banyak, terjadi keadaan tetani laten atau spasmofilia. kemudian oleh dokter yang merawat disangka epilepsi, sePada keadaan hipokalsemi ini iritabilitas saraf dan otot mehingga ia memberikan memberikan karbamazepin, fenitoin dan diazepam ninggi. Iritabilitas saraf dan otot tergantung pada kosien: untuk pengobatannya. Tetapi EEG yang normal nor mal tak menun Na + OH Demikianlah iritabilitas irit abilitas saraf otot meninggi meninggi  jang diagnosis ini. Pada pemeriksaan neurologik hanya dijum+ + + Ca M g + H+ Demikianlah  pai refleks Chvostek dan refleks-refleks tendo yang tinggi.  pada keadaan hipokalsemia, hipomagnesem hipomagnesemia, ia, alkalosis, alkal osis, hiPemeriksaan kadar  kalsium darah menunjukkan menunjukkan penurunan  pernatremia, atau kombinasi keadaan-keadaan ini. ringan. Jumlah sel eosinofil eosinofil agak tinggi. Fenitoin dihentikan Hipokalsemia timbul pada keadaan hipoparatiroidi, dan diganti dengan Calcium Sandoz Forte 2 X 1 tablet seharidefisiensi vitamin D1, insufisiensi insufisiensi ginjal. Hipoparatiroidi Hipoparatiroidi danya.  pat terjadi karena kelenjar paratiroid terbuang pada tiroidekSetelah kurang lebih 3 minggu gejala-gejala belum hitomi, seperti telah diutarakan di atas, pada keadaan renjatan lang. Pemeriksaan neurologik  masih menunjukkan refleks atau idiopatik. Kekurangan vitamin D jarang terjadi karena Chvostek Chvostek dan tendo t endo yang tinggi. Karena Kar ena gerakan-gerakan gerakan-gerakan vitamin ini dibentuk di dalam lapisan lemak di bawah kulit spontan yang dikeluhkan timbulnya pada keadaan kesadaran  bila terkena sinar matahari. Tetapi pada keadaan infeksi yang merendah, EEG diulang dengan premedikasi Largactil 25 mg disertai kurangnya masukan masukan makanan, makanan, fosfat fosfat keluar dari sel. i.m. Pada keadaan mengantuk ini tampak jelas bahwa gerakanKalsium fosfat mengendap dalam tulang, metabolisme megerakan spontan yang timbul ialah gerakan yang terjadi karena ninggi (1,3). Produksi hormon tiroid dan tirokalsitonin merangsang bunyi atau sentuh, seperti orang yang terkejut. ter kejut. ningkat dengan akibat menurunnya kadar ion kalsium di dalam Gerakan ini menyerupai gerakan refleks Moro pada bayi. darah. Pembentukan Pembentukan hormon gastrin dalam d alam lambung yang Refleks ini ialah gerakan massal yang berinti dalam ganglion meningkat pada gastritis juga merangsang pengeluaran tirokal basal. Tampaknya pada penderita timbul lagi refleks ini bila sitonin (4). inhibisi korteks cerebri berkurang. Rekaman EEG yang Pada insufisiensi ginjal biasanya terjadi hiperfosfatehiperfosfatedidapat dalam d alam keadaan keadaan kesadaran merendah ini ternyata juga mia dengan akibat akibat terikatnya ter ikatnya ion kalsium dan penderita relar elatidak menunjukkan kelainan-kelainan. Karbamazepin dihentitif resisten terhadap vitamin D. kan dan diganti dengan Aspar yang mengandung senyawa Hipomagnesemia juga timbul pada hipoparatiroidi, magnesium, Encephabol dan Bioneuron karena yang hendak   pada keadaan penyerapan Mg dalam usus kecil yang berkurang + + dicapai ialah pemulihan keadaan sel-sel saraf yang mudah tedan hiperaldosteronisme yang disertai pengeluaran M g rangsang itu. yang meninggi di dalam ginjal (1), pada insufisiensi ginjal. Dengan pengobatan ini selama 3 minggu gejala-gejala Berkurangnya Berkurangnya kadar H + dapat terjadi pada keadaan hi berangsur menghilang. menghilang. .Kontrol pemeriksaan pemeriksaan darah dar ah hanya me-  peremesis atau hiperventilasi. nunjukkan kadar natrium yang sedikit meninggi. Pengobatan Hipernatremia dapat timbul pada keadaan kehilangan dihentikan.  banyak ion dan pemberian senyawa natrium yang berlebihan. Sebulan kemudian kemudian ketika pasien menderita radang tenggorok, serangan mudah terkejut timbul lagi sekali. KemuKEPUSTAKAAN dian serangan terjadi setelah penderita siang harinya melakumelakukan kerja fisik berat. Serangan terkejut hanya timbul pada 1. Barnett L.H., Einhorn A.H. : Pediatrics 14 th Edition. Butterttersaat menjelang atau di waktu tidur. Pemeriksaan pada waktu worths, London. Appleton — Century — Crofts. New York, 38T ini menunjukkan refleks Chvostek dan refleks Trousseau 2. Drop L.J ., Laver  M.B. : Low plasma ionized Calcium and yang positif. Pada pemeriksaan pemeriksaan EMG dijumpai spasmofilia spasmofilia Response to Calcium therapy in critically ill man. Anesthesiolo3 +. Pemeriksaan kalsium total darah normal, kadar natrium gy 19T3,300 agak tinggi. Kadar ion kalsium 5,3 mg % (5,6 — 6,7), kadar  3. Gallagher J.C., Riggs B.L. : Current concepts in Nutrition. ion ion magnesium 1 mg % (1 — 3,5). Medical Lntelligence, 19T8, 298 : 193 Pada kasus ini tampaknya spasmofilia timbul atau meng4. Schulak J.A J. A., Kaplan F.U. The importance of the stomatch stomatch hebat setelah terjadinya renjatan penisilin. Ada beberapa in gastrin induced hypocalcemia in the the rat. Endocrinol. 19T5, hipo ipotesi tesiss yang yang menerangkan mengapa mengapa kadar ion kalsium 96 : 121T menurun pada keadaan renjatan. Pertama, pada keadaan te5. Wells J.V. : Lmmune mechanisme in tissue damage. Ln Basic & kanan darah rendah, aliran darah dar ah kedalam kelenjar kelenjar paratiroid Clinical Lmmunology. Fudenberg H.H., Stities D.P., Caldwell j uga menumenu berkurang, sehingga produksi hormon paratiroid juga J.L., Wells J.V . (Ed.), Maruzen Asian Edition, Japan, 19T8, 26T -

36

Cermin Dunia Ked Kedok okteran

No.18, 1980

Tinjauan Farmakologik Beberapa Obat yang Menginduksi Ovulasi dr. R. Setiabudy Bagian  Farmakologi  Fakultas Kedokteran Universitas lndonesia — Jakarta.

PENDAHULUAN

Masalah infertilitas sering kali dijumpai dalam praktek  sehari-hari. Di beberapa tempat, angka infertilitas ini melebihi 15% (I). Pengobatan infertilitas pada wanita tergantung dari  penyebabnya; misalnya adanya anomali pada organ reproduksi, tumor, infeksi, malnutrisi, kegagalan ovulasi dan lain-lain. Dalam tinjauan ini, pembahasan hanya dibatasi hanya mengenai penggunaan obat-obat yang dapat menginduksi ovulasi. Untuk dapat memahami mekanisme kerja obat-obat ini dengan  baik, perlu ditinjau sekilas fisiologi ovulasi (2). Dalam siklus haid, hipofisis mengeluarkan 2 hormon gonadotropin, yaitu Follicle Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormo Hormone ne (LH). Sekresi gonadotropin oleh hipofisis ini dirangsa dir angsang ng oleh hipotalamus dengan mengeluarkan mengeluarkan Releasing Hormone (RH) yaitu LH-FSH-RH. Siklus produksi r esponss ovarium yang ditimbulkann d itimbulkannya ya dapat dapat gonadotropin dan respon dilihat dalam Gambar I. Pematangan folikel pada pertengahan  pertama siklus haid disertai dengan sekresi estrogen yang dikeluarka dikeluarkan n oleh oleh ovarium ovarium.. Setelah Setelah terjadi terjadi ovulas ovulasi, i, korpus korpus luteum dalam ovarium akan mensekresikan progesteron dan estrogen. Progesteron ini mempunyai mempunyai efek umpan balik terhadap poros hipotalamus-hipofisis. Obat-obat yang umum dipakai untuk menginduksi ovulasi Human Chorionic Gonadoialah klomifen, klomifen, bromokriptin, bromokriptin, Human tropin (HCG) dan Human Menopausal Gonadotropin (HMG).

Bila seleksi penderita dilakukan dengan baik, kehamilan dapat " mencap mencapai ai 60%; dengan kemungk kemungkinan inan multiple pregnancy" sebesar 8%, yaitu 3—8 kali lebih tinggi dari normal (6). Kadang-kadang diberikan juga satu suntikan HCG dengan dosis 5000—10000 unit pada hari ke 5—7 setelah dosis terakhir  klomifen untuk memudahkan terjadinya ovulasi. Untuk kasus-kasus dengan amenorehiperprolaktinemia klomifen saja kurang efektif, tetapi bila dikombinasikan dikombinasikan dengan  pemberian  pemberian 5000 unit HCG, HCG, ovulasi dapat d apat diinduksi pada 90% kasus (7). Selain menginduksi menginduksi ovulasi, pada beberapa kasus, klomifen dapat digunakan untuk mengobati infertilitas yang disebabkan oleh adanya defek pada fase luteal dari siklus haid (8, 9). Defek pada fase luteal ini disebabkan oleh defisiensi FSH dan produksi progesteron yang suboptimal (10). Selain itu klomifen dapat memperpanjang fase luteal  yang terlalu singkat. Fase luteal yang lamanya kurang dari 10 hari  juga menjadi salah satu penyebab penyebab infertilitas (11). (11) .

KLOM1FEN

Obat ini adalah suatu antagonis estrogen yang bekerja dengan mengadakan penghambatan bersaing dengan estrogen terhadap hipotalamus sehingga efek umpan balik estrogen ditiadakan (3). Dengan demikian hipotalamus akan melepaskan LH-FSH-RH LH-FSH-RH yang selanjutnya akan rnenyebabkan hipofisis anterior meningkatkan sekresi FSH dan LH. Dengan demikian akan terjadi pertumbuhan dan pematangan folikel serta ovulasi.

Menurut Menurut Godenberg (4), wanita-wanita anovulatoar anovulatoar yang memperlihatkan "withdrawal bleeding" setelah mendapat suntikan progesteron, progesteron, 80% dapat diinduksi d iinduksi ovulasinya dengan memberikan klomifen. Hasil penelitian ini menunjukkan bah-

wa pada wanita anovulatoar yang mampu memproduksi estrogen dengan adekuat, kemungkinan besar dapat diinduksi ovulasinya dengan klomifen. klomifen. Delapan Delapan sampai sampai sepuluh sepuluh hari hari setelah pemberian kur klomifen, terjadi peningkatan sekresi FSH dan LH yang sering disertai terjadinya ovulasi (5).

Gambar I. Siklus produksi FSH dan LH, respons ovarium dan endometrium

Cermin Dunia Kedokteran edokteran  No.18, 1980

37

Efek samping yang utama dari klomifen ialah pembesaran kistik pada ovarium yang dapat disertai terjadinya asites (12). Pembesaran ovarium ini biasanya terjadi beberapa hari setelah selesainya kur dengan klomifen. Pembesaran Pembesaran ini dapat berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa minggu. Pemberian ulang klomifen tidak boleh dilakukan sebelum ovarium mengecil lagi. Selama ini belum ada bukti yang  meyakinkan bahwa klomifen mempunyai efek teratogenik  pada manusia. Efek samping yang lain ialah penurunan visus dan timbulnya skotoma yang reversibel. Bila terjadi gangguan  visus, terapi harus dihentikan. Penderita dengan ovarium polikistik  mungkin sangat sensitif terhadap klomifen, karena itu kur klomifen pada wanita-wanita sedemikian ini sebaiknya dimulai dengan interval yang lebih singkat, misalnya diberikan selama 3—4 hari saja.

Klomifen tersedia dalam bentuk tablet atau kapsul 50 mg. Obat Obat ini diberikan diberikan 50 mg/hari mg/hari selama 5 hari berturut-turut berturut-turut hari mulai ke-5 haid. Bila terjadi ovulasi tanpa terjadi konsepsi, kur dapat diulang pada 6—8 siklus berikutnya. Pada umunmya penderita memerlukan dosis 50—100 mg sehari. Peningkatan dosis dilakukan di lakukan dengan penambahan 50 mg  setiap kalinya; terkadang diperlukan dosis sampai 250 mg/ hari (13). BROMOKRIPTIN

Bromokriptin adalah suatu derivat ergot yang dapat menekan sekresi prolaktin (14, 15). 15 ). Prolaktin disekresikan oleh hipofisis anterior dan secara fisiologik dikendalikan oleh neuron-neuron dopaminergik. Dopamin menyebabkan penglepasan Prolactin Inhibitory Factor yang akan menghambat sekresi prolaktin. Bromokriptin juga merangsang neuron dopaminergik ini dan dengan demikian menurunkan sekresi prolaktin. Prolaktin selain merangsang laktasi juga menekan ovulasi, tetapi hubungan antara prolaktin dengan sekresi gonadotropin belum jelas. Kadar prolaktin yang berlebihan ini ini menimbulkan galaktore, amenore, keadaan anovulatoar dan infertilitas (16, 17, 18). Pada keadaan ini kadar FSH, LH dan estrogen tetap dalam batas-batas normal (19). Hiperprolaktinemia dapat disebabkan adanya mikroadenoma mikroadenoma pada hipofisis, obat-obatan misalnya klorpromazin (20) dan produksi berlebihan tanpa sebab yang jelas. Apapun penyebabnya, hiperprolaktinemia biasanya responsif terhadap  pengobatan dengan bromokriptin. Efek samping yang umum ialah mual dan muntah, kadangkadang timbul vertigo dan hipotensi ortostatik. Efek samping  yang jarang dijumpai ialah kejang otot kaki, sembab pada hidung, diskinesia dan lain-lain. Bromokriptin tersedia dalam bentuk tablet 2,5 mg. Untuk  mengobati mengobati sindrom amenore-galaktore, bromokriptin bromokriptin diberikan 2,5 mg pada waktu malam pada hari-hari pertama terapi. Dosis ditingkatkan 2,5 mg setiap interval 3—7 hari sampai mencapai dosis 5-7,5 mg sehari. Pengobatan diberikan setiap hari karena bila dihentikan amenore dan galaktore akan terjadi lagi. Untuk menghindarkan terjadinya efek teratogenik  bila t  erjadi kehamilan, ada penulis yang menganjurkan pemerjadi berian bromokriptin bromokriptin secara intermiten intermiten (21), (21), yaitu dengan 2,5 2, 5 mg sehari selama 2 minggu, lalu ditingkatkan memberikan

38

Cermin Dunia Kedokteran edokteran

No.18, 1980

menjadi 5 mg/hari. Bila Bil a suhu basal menunjukkan terjadinya ovulasi maka terapi dihentikan. Bila terjadi haid, maka terapi diberikan lagi dengan dosis 5 mg sehari sampai terjadinya ovulasi, demikian seterusnya. Selain. untuk mengobati sindroma amenore-galaktore, obat ini juga telah digunakan untuk mengobati parkinsonisme (22), migren (23) dan akromegali (24). HUMAN CHORIONIC GONADOTROPIN GONADOTROPIN

HCG diekstraksi dari urin wanita hamil karena hormon yang diproduksi oleh plasenta ini diekskresikan dalam jumlah besar melalui urin. HCG mempunyai sifat seperti LH pada  wanita dengan produksi produksi gonadotropin gonadotropin yang rendah atau non-siklis. Hormon ini juga digunakan pada wanita dengan ovulasi tapi fase lutealnya tidak adekuat sehingga terjadi infertilitas atau abortus habitualis. Untuk indikasi yang terakhir ini belum didapatkan bukti-bukti bukti-bukti yang meyakinkan tentang efekti efektivitas vitas HCG. HCG. Efek samping yang mungkin timbul timbul ialah terjadinya retensi air. Dengan demikian penderita penyakit jantung, kelainan ginjal, migren dan epilepsi" sebaiknya tidak diberi obat ini. Efek samping lain ialah timbulnya syok anafilaksis dan sakit kepala.

Obat ini tersedia dalam bentuk bubuk untuk suntikan yang  mengandung I0000 unit. Untuk menginduksi ovulasi umumnya dibutuhkan 5000—6000 unit sehari, maksimal diberikan selama 3 hari. HCG biasanya diberikan setelah pemberian serangkaian suntikan HMG untuk merangsang pertumbuhan dan pematangan folikel. HUMAN MENOPAUSAL GONADOTROPIN GONADOTROPIN

Pada urin wanita yang telah menopause terdapat HMG dalam kadar yang tinggi. Hormon ini jarang digunakan tersendiri dan biasanya dikombinasikan dengan HCG. Untuk  menginduksi ovulasi mula-mula diberikan HMG untuk menginduksi pertumbuhan dan pematangan folikel. Dosis harus diindividualisir dengan mengukur kadar estrogen dalam serum atau urin. Bila folikel telah matang, diberikan HCG untuk  menginduksi ovulasi. Induksi ovulasi dengan gonadotropin harus dilakukan dengan hati-hati karena perangsangan berlebihan oleh HMG dapat menyebabkan pembesaran ovarium. Kadang-kadang dapat terjadi akut abdomen karena pecahnya ovarium yang menimbulkan menimbulkan perdarahan intraperitoneal. Oleh karena itu diperlukan pengukuran kadar estrogen di atas. Di negara berkembang pengukuran ini masih sulit dikerjakan karena urituk ini dibutuhkan peralatan yang mahal dan keahlian khusus (25). Pada wanita dengan aktivitas estrogen yang rendah dan kadar estrogen  yang rendah, terapi dengan HMG dapat menghasilkan angka kehamilan setinggi 60,4% (26). HMG tersedia dalam bentuk bubuk obat suntik yang  mempunyai aktivitas 75 IU FSH dan 75 IU LH. Setiap hari diberikan 75 IU FSH dan 75 IU LH selama 9—12 hari. Setelah suntikan yang terakhir, besoknya diberikan 10000 unit HCG. Bila terjadi ovulasi tetapi tidak terjadi kehamilan, kur diulang 2 kali dan bila belum juga terjadi kehamilan dosis ditingkatkan menjadi 2 kali lipat. Pemberian HMG

dihentikan bila dosis estrogen yang diekskresi dalam urin mencapai 50—100 mcg/24 jam (maksimal 150 mcg/24 jam) dan dilanjutkan dengan pemberian HCG 10000 seperti yang telah dibahas di atas.

10.

11.

KEPUSTAKAAN 1.

Technical Report Series Series Wld Hlth Org : The epidemiology of 

2.

infert infertilit ility, y, No. No. 582 : 33, 1975 Melmon KL and Morelli HF (editors) : Clhtical Pharmacology. Mcmillan Mcmillan Publishing Publishing Co Inc, NY, pp 591—592, 591—5 92, 1978

3.

Kato J et al. : Effect of clomiphen on the uptake of estradiol estradiol by the anterior anterior hypothalamus and hypophysis. Endocrhtology

12.

Ass 20T : T53, 1969 Rust LA et al : Individualized therapeutic regimen for clomi-

14.

 phene citrate. Am J Obstet Gynecol 120 : T85, 19T4 Lu K et al. : Direct inhibition by ergocorine of prolactht release. Endocrinology 89 : 229, 19T1

15.

Baser GM et al. : Gallactorrhoea : succesful treatment with

16.

reduction of plasma prolactht levels by Br-ergocrypthte. Br Med Med J 2 : 743, 1972 Bohnet HG et al. : Hyperprolactinemic anovulatory syndrome.

17.

J Clin Endocrhtol Metab 42 : 132, 19T6 Jacobs HS : Prolactin and amenorrhea.

18. 19.

20. 21.

5.

hormon secretion secretion following following progesterone ht women with amenorrhea. Am J Obstet Gynecol 115 : 193, 193, 19T3 Jacobson A et al. al. : Plasma gonadotrophts adotrophts durhtg clomiphene

22.

htduced ovulatory cycles. Am J Obstet Gynecol 102 : 284, 1968 23.

Publishing Sciences Group Inc, Littleton, p. 571, 19TT

8. 9.

24.

Swyer GIM et al. : Induction of Ovulation in Women with Hyperprola erprolacti ctinemic nemic Amenorrhoea menorrhoea Ushtg Clomiphene, Human Bromocriptine. Chorionic Gonadotropht and Bromocriptine. Fertil Steril

25.

(abstr . suppl.) 30 : T46, 19T8 Garcia J et al. : The use of clomiphene citrate. Fertil Steril 28 : T0T, 19T8

26.

Echt CR et al. : Clomiphene citrate itrate in the t he treatment of luteal  phase defects. Fertil Steril 20 : 564, 1969

N Engl J Med 

295 : 954, 19T6 Franks S et al. : Incidence and significance of hiperprolactinemia ht women with amenorrhea. Clin Endocrhtol 4 : 59T, 19T5 Spellacy WN et al. : The effect of varying prolactin levels levels on  pituitary luteinizhtg hormone and follicle-stimulathtg hormone response to gonadotropin-releashtg hormone. Gynecol 132 : 15T, 19T8

Goldenberg KL et al. al. : Withdraw ithdrawal bleedhtg and luteinizing luteinizing

7.

Scommegna Scommegna A and Lash SR : Ovarian overstimulation, massive

13.

4.

AMA Department Department of of Drugs : AMA Drug Evaluation Evaluation (3rd (3rd ed). ed).

-

ascites ascites and Singleto Singleton n pregnancy after after clomiphene. J Am med

8 : 1049, 19TT

6.

menstrual cycle : the inadequate luteal phase. J Clin Metab 39 : 145, 19T4 Quagliarello J and Weiss G : Clomiphene citrate in the manage

ment of infertility associated with shortened luteal phases. Fertil Steril 31 : 3T3, 1979

KESIMPULAN

Untuk menginduksi ovulasi, tersedia pilihan beberapa obat yang mempunyai sifat-sifat farmakologik dan indikasi tersendiri. Klomifen efektif untuk menginduksi menginduksi ovulasi pada wanita anovulatoar yang mampu mensekresikan estrogen endogen secara adekuat. Bromokriptin digunakan pada wanita anovulatoar yang disebabkan hiperprolaktinem hiperprol aktinemia. ia. Human Human Menopausal Gonadotropin dan Human Human Chorionic Gonadotropin digunakan untuk wanita anovulatoar yang tidak tidak mampu mampu mem produksi gonadotropin endogen dengan adekuat. Untuk semua keadaan ini ovarium harus responsif terhadap rangsangan gonadotropin.

Sherman BMand Korenman Korenman SG : Measurement Measurement of serum serum LH, FSH, estradiol and progesterone ht disorder of the human

Am J Obstet Obstet

Kleinberg DL: Galactorrhea Galactorrhea : A study of 235 cases, htcluding 48 with ith pituitary pituitary tumors. tumors. New Engl J Med 296 : 589, 19TT Benhtk HITC : Intermittent bromocripthte treatment for the htduction of ovulation in hyperprolactinemic patients. Fertil Steril 31 : 26T, 1979 Marsden CD and Parkes JD : Bromocripthte ht parkhtsonism.

Lancet II : 419, 19T6 Hockaday JM : Bromocripthte in migrahte. Headache 16 : 109, 19T6 per J Am med Ass 236 : 1T65, 19T6 Sachdev Y et al. : Bromocripthte therapy in acromegali. Lancet II : 1164, 19T5 Series Wld Hlth Org : Radioummunoassay Radioummunoassay Technical Report Series of hormones for for clinical trials of fertility regulathtg agents ht developing countries, ountries, No 5T8 : 2I, 19T5 Oelsner G : The study of htduction htduction of ovulation ovulation with menotropins : Analysis of Results of 189T Treatment Cycles. Fertil Steril 30 : 538,19T8

THE BA CTER1CIDAL CTER1CIDAL BROADSPECTR BROADS PECTRUM UM ANTIBIOTIC WITH CONVENIENT t.i.d. DOSAGE REGIMEN WITHOUT REGARD TO MEALS

KALMOXILIN

®

(AMOXYCILLIN TRIHYDRATE)

THE BACTERICIDAL BROADSPECTRUM ANTIBIOTIC OFFERING :

• CONVENIENT T.I.D. DOSAGE REGIMEN WITHOUT REGARD TO MEALS • OUTSTANDING ORAL ABSORPTION • LOW INCIDENCE OF SIDE—EFFECTS • LOW TOXICITY • HIGH CURE RATE

SUPPLIED AS : CAPSULES 250 MG TABLETS 125 MG SYRUP 125 MG/5ML

AT A REALISTIC, ECONOMICAL PRICE.

MAKE USE OF THE MANY BENEFITS OF K A L M O X I L I N

®

!!

Cermht Dunia Kedokte dokteran ran

No.18, 1980 1980

41

K om binasi Amo ksisilin ksisi lin

-

Dikloksasilin

:

apakah tepat & rasional rasion al ? dra. Windani Windani Sindhuhardja Sindhuhardja Pusat Penelitian & Pengembangan PT. Kalbe Farma, Jakarta.

RINGKASAN

Jika amoksisilin, yang berspektrum lebar dan peka terhadap  penisilinase, dikombinasikan dengan dikloksasilin, yang berspektrum sempit dan tahan penisilinase, maka akan terdapat efek sinergis. Mekanismenya ialah : dikloksasilin menghambat kerja enzim, sehingga amoksisilin dapat bekerja. Dalam percobaan-percobaan di bawah bawah ini, fenomena fenomena sinergisme tersebut telah dibuktikan secara mikrobiologik, yang didasarkan pada perhitungan KHM (Kadar Hambatan Minimal) dengan metoda turbidimetri.

Perbandingan jumlah komponen-komponen obat dalam gabungan gabungan yang terbaik ter baik secara in vitro adalah amoksisilin 4mcg dan dikloksasilin 2 mcg. Atau kalau dalam preparat obat  jadi, perbandingan tersebut adalah amoksisilin 250 mg dan dikloksasilin 250 mg. PENDAHULUAN

Apakah kombinasi obat diperlukan dan diperkenankan ? Banyak ahli yang memperdebatkan hal ini. Campuran obat yang komponen-kom komponen-komponen ponennya nya sudah sud ah ditentukan, d itentukan, biasanya tidak baik dan tidak perlu, kata MacGregor (1), karena dosis tidak dapat d apat disesuaikan dengan kebutuhan pasien (2,3). Memang obat yang diberikan dalam bentuk campuran memudahkan tugas seorang dokter untuk membuat resep dan memudahkan pasien dalam menggunakan obatnya obatnya (2,3). Tetapi obatobat yang dikombinasikan itu harus mempunyai alasan tera peutik (2) dan sesuad dengan kuman yang akan dibasmi (1,4). Dan hal ini harus dibuktikan dengan percobaan-percobaan laboratorium atau klinik. Jika dapat dibuktikan, bahwa

kombinasi kombinasi obat-obat itu llebih ebih unggul daripada d aripada kompone komponen n obatnya masing-masing, dan keunggulan itu tidak disertai dengan efek samping yang merugikan (5,3), maka kombinasi o bat dapat dibenarkan pembuatan dan pemakaiannya (2). Jika dua macam obat atau lebih, diberikan bersama-sama, maka dapat terjadi dua macam interaksi : (i). salah satu obat dapat mempengaruhi farmako-kinetika obat yang lain, yakni mempengaruhi secara kuantitatip absorpsi, distribusi, metabolisme dan ekskresi, (ii). kedua obat berinteraksi secara secara fannako-dinamik, yakni mempengaruhi secara kualitatip spektrum k e aktifan dari salah satu obat itu, menjadi lebih luas atau lebih sempit (3) Yang tennasuk dalam interaksi yang kedua ini adalah sinergisme, antagonisme dan indiferen. Suatu gabungan

42

Cermin Dunia Kedo Kedokt kter eran an

No.1 No.18, 8, 198 1980

obat dikatakan sinergik, jika aksi gabungan dari komponenkomponen obatnya memberikan efek yang lebih besar daripada jumlah j umlah aljabar efek masing-masing masing-masing komponen komponen (6). Suatu S uatu gabungan obat yang antagonistik, adalah jika ji ka aksi gabungan dari komponen-k komponen-kompo omponennya nennya lebih kecil dari dar i jumlah j umlah efek  masing-masing komponen. Suatu gabungan obat yang indiferen, adalah jika komponen-komponen obat dalam gabungan itu tidak saling mempengaruhi (5). Tujuan membuat kombinasi obat-obat adalah untuk menda patkan gabungan yang sinergik. sinergik.  — a-amino-p-hidroksil-benzil-penisilin-triAmoksisilin, D (—) —  mempunyai spektrum lebar seperti hidrat bersifat bakterisidal, mempunyai ampisilin, yaitu mencakup mencakup kuman-kum kuman-kuman an Gram-pos Gram-positip itip dan Gram-negatip. Bahkan Amoksisilin in vitro lebih aktip daripada ampisilin (7.8) serta lebih mudah diserap dari pada ampisilin sehingga konsentrasi dalam darah dan urine lebih tinggi (9, 10, 11, 12, 13, 14). Ekskresi amoksislin sebagian besar  (60 — 80%) melalui air seni, dan makanan tidak mempengaruhi penyerapan amoksislin dalam saluran cerna. Namun kelemahan amoksislin amoksislin adalah, ad alah, antibiotika ini sangat peka terhadap  penisilinase, yakni enzim yang mengkatalisir pemecahan cincin β-laktam , sehingga antibiotika itu kehilangan daya antibakterinya (15).

Sebaliknya, Sebaliknya, dikloksasilin, 3 (2.6-dikhlorofenil)-5-m (2.6-dikhlorofenil)-5-metil-4etil-4isoksasolil-penisilin-sodium-monohidrat, tahan terhadap penisilinase, akan tetapi spektrum keaktifannya sempit, hanya aktif  terhadap kuman-kuman Gram-positip, tidak tennasuk  enterokoki (9, 16). Juga dikloksasilin sangat mudah diserap dn dn ekskresi melalud urine mencapai 67 — 76%. Jika amoksisilin digabungkan dengan dikloksasilin, d ikloksasilin, maka akan didapatkan suatu gabungan yang sinergik terhadap kuman-kuman penghasil penisilinase, yakni penisilinase dihambat oleh dikloksasilin, sehingga amoksisilin dapat bekerja dengan leluasa (17, 18). Mekanisme kerja sinergis dari gabungan yang demikian ini disebabkan karena adanya hambatan bersaing dari komponen-komponen gabungan terhadap enzim penisilinase (19). Dalam hal ini dikloksa d ikloksasilin silin dan d an amoksisilin, amoksisilin, yang sama-sama adalah senyawa ß-laktam, ß-laktam, bersaing untuk mencapai tempat-tempa tempat-tempatt aktif enzim. Jika affinitas dikloksasilin d ikloksasilin terhadap enzim lebih besar daripada amoksisilin terhadap enzim, maka tempat-tempat aktif enzim diisi dengan molekul-molekul dikloksasilin yang tak dapat dipecah. Dan akan terbentuk  kompleks enzim-penghambat, sehingga enzim terhambat un-

tuk memecah amoksisili amoksisilin n . Dengan demikian amoksisilin dapat bekerja dengan leluasa (20). METODA PERCOBAAN. Sebagai ukuran untuk menetapkan sinergisme, dapat dipakai dasar perhitungan Kadar Hambatan Minimal (KHM), yaitu kadaz yang terendah dari antibiotika yang menghambat pertumbuhan kuman (21, 22,

23).

tro ekuivalen dengan : atau in vitr a .  Amoksisilin 4 mcg : Dikloksasilin 1 mcg  b. Amok Amoksis sisilin ilin 4 mcg mcg : Dikloksasilin 2 mcg  c .  Amoksisilin 2 mcg : Dikloksasilin 2 mcg  d.  Amoksisilin 2 mcg : Dildoksasilin 1 mcg 

Keterangan :

Berdasazkan data dalam Goodman dan Gilman (9) serta Wade dan Reynolds (39), maka diasumsikan, bahwa :

Pepentuan KHM tiap-tiap antibiotika terpisah.

Didasarkan pada cara turbidimetri. Disusun tabung-tabung dalam deretan, deretan, yang diisi diisi dengan dengan lml larutan larutan antibio antibiotika tika dengan dengan kadar kadar menurun ½ X. Tiap-tiap Tiap-tiap tabung juga juga diisi dengan 1 ml m medium edium TSB (trypticase soy broth) dan ditanami dengan biakan kuman 0,001 ml. Tabung-tabung Tabung-tabung ini perlu disertai disert ai dengan kontrol kuman dan kontrol antibiotika (8, 24, 25, 26, 2T). Jumlah inokulum perlu diseragamkan, karena ini dapat mempengaruhi mempengaruhi hasil KHM (T,28). (T,28) . Tabung-tabung  dikeram pada suhu 3T°C, selama 18 jam. j am. Penentuan KHM antibiotika dalam gabungan.

Digunakan cara papan catur (checkerboard) (4, 21, 23). Tabungtabung disusun seperti dalam papan catur, sehingga tiap tabung berisi campuran dua antibiotika dalam konsentrasi yang berbeda-beda. Tabung-tabung diamati mulai di tabung mana tidak terjadi pertumbuhan. Penentuan KHM antibiotika dalam gabungan harus disertai dengan penentuan KHM tunggal, supaya dapat dihitung ratio KHM (RKHM = Fractional MIC = FIC) (23, 29), yaitu perbandingan antara KHM J ika jumlah j umlah RKHM RKHM antibiotika dalam kombinasi dan KHM tunggal. Jika yang terendah adalah 0.5, maka dikatakan bahwa bahwa ada sinergisme in vitro. Grafik RKHM dapat dibuat dengan mengambil titik-titik dalam papan catur yang tidak t idak memberikan memberikan pertumbuhan (29). Pengujian enzim penisilinase.

Untuk mengetahui apakah kuman yang diperiksa penghasil penisilinase atau bukan, perlu diuji adanya enzim tersebut. Sebagai perbandingan dikerjakan tiga cara pengujian : a.

b.

Cara  iodometri : didasarkan atas bereaksinya asam penislat (penicilloic acid) yang terbentuk dari pemecahan pemecahan penisilin oleh penisilinase, dengan I 2, lalu sisa I2 dititrasi dengan Na-tiosulfat, dengan memakai indikator amilum (30, 31). Untuk satuan enzim dipakai satuan s atuan 'International Commission Commission on Enzymes,' yang mendefinisikan satu unit enzim sebagai enzim yang  merusak satu mikromol substrat per menit (32). Cara  plat Cara  plat amilum (30, 33, 34) : Pinggan petri yang berisi medium

Pemberian oral

Konsentrasi dalam darah

250 mg Amoksisilina 125 mg Amoksisilina 250 mg Dikloksasilina 125 mg Dikloksasilina

4 — 5 mcglml ± 2 mcg/ml 4 — 8 mcg/ml 1 — 2 mcg/ml

Cara cakram kertas (29) : Tiga cakram kertas, yang pertama diisi dengan amoksisilin, amoksisilin, yang kedua dengan dikloksasilin, dan yang ketiga dengan gabungan gabungan amoksisilin dan dikloksasilin , menurut konsentrasi yang dibandingkan. Lalu ditempelkan pada permukaan agaz yang sudah ditaburi kuman. Jika sekeliling cakram ketiga zona inhibisi lebih besar dari pada cakram 1 dan 2, maka dikatakan ada sinergisme.

HASIL

Hasil percobaan dapat dilihat pada Tabel 1 dan 2. Dari ' 2 statistik tik deng dengan an perh perhitu itung ngan an Chi square' (X  ) evaluasi statis didapatkan, bahwa hasil yang tertera dalam Tabel 1 dan 2 adalah bermakna. Pengujian penisilinase secara iodometrik  ternyata yang paling peka. Kurva RKHM (Gb. 1) menunjukkan adanya pembelokan pada daerah siku. Hasil perbandingan konsentrasi amoksisilin dalam gabungan terlihat pada Gb. 2 dan Gb. 3 (percobaan telah dilakukan untuk semua kuman yang tertera dalam Tabel 1 dan 2 sebagai kuman penghasil penisilinase dan di mana gabungan amoksisilin  — dikloksasilin memberikan efek sinergik). Dapat terlihat di sini bahwa perbandingan amoksisilin 4 mcg dan dikloksasiliin 2 mcg memperlihatkan sinergisme yang yang jelas.

agar dan amilum 0,2% ditanami dengan kuman yang diperiksa. Setelah ada pertumbuhan, dituangi dengan larutan 1 2 dan substrat.  Jika ada penisilinase , maka sekeliling koloni pertumbuhan terlihat daerah yang bening. c.

asidimetri (35. 36) : didasarkan pada perubahan warna dari indikator fenol merah, dari warna merah-violet menjadi kuning oleh asam penisilat yang terbentuk. Cara 

Penetapan perbandingan Amoksisilin dan D ikloksasilin dalam dalam gabungan .

Dipakai dua cara yaitu cara strip kertas dan cara cakram kertas (3T, 38). Dua strip kertas yang steril, masing-masing masing-masing ditetesi dengan satu macam antibiotika dengan konsentrasi yang dicobakan dalam gabungan dan diletakkan dalam posisi saling tegak lurus di atas permukaan agar yang sudah ditaburi kuman. Jika ada sinergisme, maka pertumbuhan di daerah siku akan membulat. membulat. Larutan amoksisilin dan dikloksasilin yang dicoba yaitu : a .  Amoksisilin  Amoksisilin 250 mg : b.  Amoksisilin  Amoksisilin 250 mg : c.  Amoksisilin 125 mg : d.  Amoksisilin 125 mg :

Diklosasilin 125 mg (2 : 1) Dildoksasilin 250 mg (2 : 2) Dikloksasilin 250 mg (1 : 1) Dikloksasilin 125 mg (1 : 1)

DISKUSI DISKUSI DAN KESIMPULAN KESIMPULAN

Dari hasil percobaan percobaan terlihat, bahwa bahwa ada efek sinergik pada kombinasi kombinasi amoksisilin dan dikloksasilin, dikloksasili n, yaitu terhadap terhadap 8

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

43

Tabel

No.

No.

urut

biakan

1.

Efek Gabungan Amoksisilin - Diklosasilin terhadap E. coli Penghasil penisilinase.

KHM mcg/ml

D iklo k s

 Amoks 1. 2. 3.

5.8

4. 5. 6. 7.

001 002 003 004 004 006 009 009 010 010

3.85 5.25 > 2500 5.98 > 2500 2500 >

8. 9. 10.

011 012 012 013

> 2500 > 2500 2500 >

11. 12. 13.

014 017 019 019

> 2500 > 2500 > 2500

>

14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

020 020 021 022 023 024 025 026 027 028 028

> 2500 > 2500 4.77 > 2500 > 2500 > 2500 > 2500 23.3 750

>

>

> > > >

> > >

341.7 316.65 341.7 2500 303.8 2500 2500 2500 1666 .7 2000 2500 2416.7 2333.3 2500 1500 350 2500 1416.7 2500 2500 366.7 366.7

RKHM

 Jumlah

Am o k s

D i k lo k s

0.19

0.05 0.02 0.008

0.21

0.23

< 0.5

0.24

0.23 0.24 -

0.013

0.19

0.20 -

-

< 0.5

<1

-< 0.5

-

< 0.4

< 0.9

-

< 0.1 < 0.5

0.07

0.43

-

< 0.17 < 0.93

-

-

-

--

0.19 --

0 .1 3

< 0.03

0.88

0.3 2

-

-

-

< 0.91 -

-

0.11 0.125

0.008 0.128

Penisi-

pulan

lhtasc

RKHM

-

-

terendah

Kesim-

0.1 2 0.25

sinergik  sinergik  sinergik  indiferen sinergik  indiferen aditif/ sinergik * indiferen in dif eren aditif/ sinergik* indiferen sinergik  aditif / sinergik.* indiferen indiferen. sinergik indiferen aditif  indiferen indiferen sinergik   shtergik 

0.2. EU 0.3 0.3 0.1 0.3 0.3 0.3 0.3 1.7 0.6 0.6 1. 1 1. 3 0.1 1. 9 0.7 0.6

0.1 0.7 0 .1 0. 1 0.5 1.9 1.0 0.1 0.2

= 10,73, untuk daerah distribusi p(X 2 > 7,81) = 0,05. df = 3. Catatan : *, Jika jumlah RKHM terendah 0.5, maka sinergik.

x

2

Gb.2. Perbandingan Perbandingan konsentrasi  Amoksisilin - Dikloksasilin dalam gabungan terhadap E.coli (biakan no.003) dengan metoua strip kertas. Perbandingan terbaik adalah Amoksisilin 4 mcg  dan Dikloksasilin 2 mcg. Didaerah siku, pertumbuhan membulat karena disini Amoksisilin Amoksisilin bercampur dengan Dikloksasilin

44

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

Gb.4 . P erbandingan konsentrasi  Amoksisilin - Dikloksasilht dalam gabungan terhadap S.aureus (biakan no.044). Zona hthibisi cakram gabungan (C) lebih besar dari cakram A, tetapi lebih kecil dari cakram D. Ini disebabkan karena Dikloksasilin sendiri sudah efektip terhadap S.aureus.

 No

 No.

urut

biakan

KHM mcg/ml Amoks

Dikloks

RKHM

 Jumlah

Amoks

Dikloks

0.44 0.51

terendah RKHM

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

00 7 029 030 031 03 2 033 033 034 035 036 037 03 8

0.068 0.068 7 .8 6. 5 2.5 2. 5 0.25 0.25 1 .5 1.0 31. 7 3. 7 2.0

0 .07 0.3 0.3 0.25 0.22 0.14 0.2 0.32 1 .2 0.17 5 0.225

0. 6 0.4 0.02 1.6 7 0.5 0.55 .20 0.20 0.5

0.52 0.04 0.33 0.1 0.68 0. 71 .03 0 .03 0.47 0.08 0.5 7 0 .1

12. 13.

039

0.15 36 .7

0.19 200

0.33 0.34

0.53 0.25

0.86 0.59

0.63 0.05 0.02 0 .6 0 .3 0.25

1.31 0.45

040

14. 1 5. 16.

043 044 044 045

1T.

051

18. 19.

052 053

20 . 21. 22 . 23 . 24. 25.

x

054 055 056 0 57 058 063

3. 7 5

9 .7 0. 22

14.1 7 T .5 29.17 27 .5 3 3 .3 14.17 0. 22 0.12

0.2 0.25 0 .5 0.25 0. 2 5 0 .3 0.25 0.25 0.23 0.22 0.25 0.12

0.1 7

0.68 0.4 0.41 0.17 0.2 7 0 .5 0.3 4 0.06 0.11 0.13 0.17 0.21

0.3 0.3 0. 6 0.54 0.57 0.6 0.42

0.96

0.55 0.50 0 .9

1.68 0 .7 3

1. 7

0 .9 7 0.63 0 .7 7 0.6

0.4 3 0. 7 7 0 .5 7 0.7 5 0.64 0.66 0.65 0.7 0 0 .7 7 0.63

kesimpul-

Penisi-

an

linase

aditif. aditif  sinergik  aditif  aditif  aditif  a ntagonistik  aditif  aditif  a ditif  a dit if/sine rg ik   sebagian * aditif  aditif/sinergik  sebagian* aditif  sinergik  sinergik  aditif  aditif  aditif/shtergik  se ba gia n* aditif  aditif  aditif  aditif  aditif  aditif 

0.3 EU 0.1

0.3 -

0.3 0.3 0.9 0.1 0.2

--

0 .1 0 .1 0.1 0. T --

0.2 0. 2 0.3 0.2

0.3 0.1 -

2

p(X 2 > T,81) = 0,05. df = 3. = 4T,16, untuk  daerah distribusi p(X  3. *Catatan : sinergik sebagian, menurut perumusan Andriole (21).

biakan E. coli  dari 22 biakan, atau 36.4%; dan 3 biakan S. aureus  dari 25 biakan, atau 12%. Semua biakan ini penghasil penesilinase. Jadi Jadi memang memang ada hubungan hubungan antara antara sinergisme sinergisme yang ditimbulkan dengan penisilinase yang dihasilkan kuman. Oleh peneliti-peneliti peneliti -peneliti dikatakan bahwa bahwa ada hambatan bersaing antara amoksisilin dan dikloksasilin terhadap enzim (18, 19, 20, 37), atau penginaktifan penisilinase oleh dikloksasilin (37, 40, 41).  Tetapi tidak pada semua kuman penghasil penisilinase, kombinasi kombinasi amoksisilin - dikloksasilin memperlihatkan memperlihatkan sinersi nergisme. Pada kultur-kultur E. coli  yang menghasilkan banyak  penisilinase (biakan no. 009, 010, 011, 012, 014, 019 , 021, 024, 025, 026) hanya nampak nampak efek indiferen atau aditif serta KHM antibiotika yang tinggi (> 2500 mcg/ml). (Percobaan tidak diteruskan dengan konsentrasi antibiotika yang lebih tinggi).

KHM antibiotika yang tinggi tak selalu berarti, bahwa penisilinase yang dihasilkan oleh kuman yang bersangkutan banyak, karena tampak terhadap biakanbiakan E. coli no. 004, 013, 020 dan 023, bahwa KHM antibiotikanya tinggi, tapi penisilinase yang dihasilkan relatif sedikit. Ini mungkin karena

kuman-kuman itu mempunyai resistensi intrinsik terhadap penisilin. Resistensi intrinsik disebabkan karena adanya penahan permeabilitas permeabilitas (permeability (permeability barrier) pada dinding sel (42). Sebaliknya biakan S. aureus  no. 045 menghasilkan penisilinase relatif banyak, tetapi KHM antibiotikanya rendah. Mungkin karena biakan ini adalah sensitip intrinsik (43).  Terlihat dalam Tabel 2, bahwa resistensi S. aureus  adalah karena adanya penisilinase. Ini sesuai dengan pendapat Sabath et al (20). Efek sinergik yang ditimbulkan oleh kombinasi amoksisidildoksasilin sasilin terhadap terhadap S. a u r e u s   (Gram-positip) tidak  lin - dildok sejelas seperti pada E. coli  (Gram-negatip). Terlihat pada Gb. 4, bahwa zona inhibisi dikloksasilin sendiri besar, bahkan lebih besar dari pada zona inhibisi kombinasi amoksisilin per hitungan RKHM, RKHM, komdikloksasilin,  walaupun menurut perhitungan binasi amoksisilin dikloksasilin memberikan efek sinergik pada biakan S. aureus  no. 044 tersebut (Tabel 2 ). Hal ini juga terlihat pada percobaan-percobaan dengan strip kertas terhadap S. aureus  no. 044 dan 045. Pada strip amoksisilin terlihat ada pelebaran zona menuju ke daerah siku, si ku, tetapi pembulatan pembulatan zona

Cermin Dunia Kedokteran No.18, 1980

45

Gb.3. Perbandhtgan konsentrasi Amoksisilin - Dikloksasilht dalam gabungan terhadap E. coli (biakan no. 006), dengan metda cakram kertas. kertas. Cakram Cakram A mengandung Amoksisilht , cakram D mengandung Dikloksasilin Dikloksasilin dan cakram C mengandung campuran Amoksisilin oksisilin dan Dkloksasilin Dkloksasilin : Perbandingan Amoksisilin oksisilin 4mcg dan Dikloksasil Dikloksasilin. in.

2 mcg adalah yang terbaik.

didaerah siku tidak jelas. Hal ini mungkin disebabkan karena dikloksasilin sendiri memang sudah efektif terhadap kuman Gram-positip, seperti S. aureus (16), serta juga tahan penisilinase, sehingga penambahan amoksisilin, yang spektrum keaktifannya meliputi kuman-kuman kuman-kuman Gram-positip dan d an Gramnegatip (11, 39), hanya bersifat aditip, setelah  penisilinase yang dihasilkan oleh kuman diinaktifkan oleh dikloksasilin.

Sebaliknya dikloksasilin tidak efektif terhadap kumankuman Gram-negatip (9). Jadi fungsi dikloksasilin dalam kom binasi amoksisilin -- dikloksasilin terhadap Gram-negatip hanyalah menghambat penisilinase, supaya amoksisilin dapat  bekerja. Memang persyaratan untuk suatu kombinasi obat yang  baik, yang dapat menghasilkan sinergisme, adalah komponen  penghambat dalam kombinasi itu (dalam hal ini dikloksasilin) haruslah tahan (3-laktamase dan relatip tidak tid ak efektip sebagai sebagai

46

Cermin Dunia Kedokteran

 No.18, 1980.

antibiotika (20). Juga affinitas komponen penghambat terhadap pusat-pusat aktip enzim harus lebih besar dari pada kom ponen yang lain. Kenyataan yang terlihat pada Gb. 4, yakni bahwa zona inhibisi pada cakram dikloksasilina lebih besar dari pada zona cakram kombinasi (C), mungkin disebabkan karena hasilhasil  pemecahan amoksisilin oleh enzim penisilinase yang dihasilkan bakteri dalam percobaan itu, mengganggu diffusi dikloksasilin dalam agar. Atau karena larutan dalam cakram kombinasi lebih pekat (amoksisilin + dikloksasilin yang dilarutkan dalam 0,02 ml) daripada cakram dikloksasilin (dikloksasilin saja dalam jumlah mcg. yang sama, dilarutkan dalam 0,02 ml), sehingga diffusi lebih lambat.

Ada satu biakan S. aureus  (no. 034) yang menunjukkan antagonisme (KHM amoksisilin dalam kombinasi lebih besar  daripada KHM amoksisilin terpisah). Tetapi ini mungkin kesalahan dalam percobaan.

Perlu diingat, bahwa bahwa hasil yang diperoleh ini hanyalah dari  percobaan-percobaan in vitro. Bukan hal yang tidak mungkin,  jika  jika percobaan-percobaa percobaan-percobaan n in vivo akan memberikan hasil yang lain. Karena itu percobaan-percobaan in vivo  perlu dilakukan untuk mendampingi percobaan-percobaan in vitro ini (4,23). Perbandingan amoksisilin — dikloksasilin dalam kombinasi, yang memberikan efek sinergik  in vitro terbaik terhadap  E. coli adalah amoksisilin 4 mcg dan dikloksasilin 2 mcg (Gb. 2 — 3). Atau kalau dalam preparat obat adalah ad alah amoksiamoksisilin 250 mg dan dikloksasilin 250 mg.

Menurut hasil percobaan, maka terlihat bahwa ada KHM amoksisilin amoksisilin dan d an dikloksasilin dalam d alam kombinasi kombinasi yang terlalu tinggi untuk dicapad dalam serum darah, tetapi mudah sekali tercapad tercapad dalam d alam urine (14, 16, 19, 20, 37). Oleh karena itu kombinasi amoksisilin — dikloksasilin ini dapat dipakai untuk   penyakit-penyakit infeksi pada tractus urinarius.  Neisseria gonorrhoe; yang sekarang banyak disebut karena

resisten terhadap penisilin, secara teoritis dapat dibasmi dengan komb kombinasi inasi amoksisilin amoksisilin dikloksasilin ini, i ni, asal resistensinya itu disebabkan oleh pembentukan penisilinase. Namun ini masih membutuhkan penelitian. KEPUSTAKAAN. 1. 2. 3.

MacGregor. A.G. : Are Drug Combinations Nacessary? J. Mond. Pharm. Pharm. 3 (12) : 284 – 286, 1969. Cromie, B.W. : Are Drug Combinations Necessary ? J. Mond. Pharm. 3 (12) : 28T – 295, 1969. Gross, F.H. : Efficacy of Drug Combinations : An Academic  Viewpoint. Principles end Techniques of Human Research and  Therapeutics. A Series of Monographs. Vol. 1. General Considerations and Principles. F.G. MoMahon. Futura Publishing Co,

19T4. 4.

5. 6. 7.

 Jawetz, E. : The Use of Combinations of Antimicrobial Drugs.  Ann. Rev. Pharmacol. 8 : 151 – 1T0, 1968. Gross, F. : Enhancement of Drug Action by Drug Combinations.  J. Mond. Pharm. 3 (12) : 229 – 262, 1969. Dorland's Illustrated Medical Dictionazy. 24 th Asian ed. W.B. Saunders Co. Philadelphia and London. Lgaku Shoin Ltd. Tokyo and Osaka, 1965. Nakazawa, S. : In Vitro and In Vivo Laboratory Evaluation of  Beecha ham, m, Lond London on,,  Amoxycillin. Symposium  Amoxycillin, Beec

19T2. 8. 9. 10. 11. 12. 13.

Russell, E.J. and R. Sutherland. : Activity of Amoxycillin against Enterococci and Synergism with Aminoglycoside Antibiotics. J. Med. Microbiol. 8 (1) : 1 – 10, 19T5. Goodman, L.S. and A. Gilman. : The Pharmacological Basis of   Therapeutics, 5th ed. MacMillan Publishing Co., Co., New York, 19T5. Hansfield, H.H., H. Clark, J.F. Wallace, K.K. Holmes and M.  Turck : Amoxicillin, a New Penicillin Antibiotic. Antimicrob.  Ag. Chemother. 3 (2) : 262 – 265, 19T3. Marks, M.L. : Comparative Ln Vitro Activity of Amoxycillin and Ampicillin against Bacteria lsolated from J 11 Children. Curr Therapeutic Res. 16 (10) : 113T – 1144, 19T4. Sutherland, R., E.A P. Croydon, and G.N. Rolinson. : Amoxycillin : A New Semi-synthetic Penicillin. Br. Med. J. 3 : 13 –  16, 19T2. Tsuji, Tsuji, A., E. E. Nakash Nakashim ima, a, L. L. Kaga Kagami mi,, N. Hon Honjo jo and and T. T. Yamana Yamana:: Effect of Dose-concentration on the Absorption Absorption of Amoxycillin and Ampicillin from Rat Lntestine. J. Pharm. Pharmac., 29 – 

 T0T – T08, 19TT. 14.

Zarowny, Zarowny, D., R. Ogilvie, D. Tamblyn, C. Macleod, and J. Ruedy. : Pharmacosinetics of Amoxicillin. Clin. Pharm. Ther. 16 (6) : 1045 – 1051, 19T4.

15.

16. 17. 18. 19. 20. 21.

22.

Garrod, L.P. and F. O'Grady. : Antibiotic and Chemotherapy. Churchill Livingstone, Edinburg and London, London, 19T2. Naumann, P. : Laboratory and Clinical Evaluation of Dicloxacil lin.  Antimicrob. Ag. Chemother. 1965, page 93T – 946. Copyright C 1966, American Soc. for Microbiology. Greenwood, D., and F. O'Grady. : Lysis Enhancement : A Novel Form of Interaction between β –  lact lactam am Antib ntibio ioti tics cs..  J. Med. Microbiol. 8 : 205 – 208, 19T5. Greenwood, D. : Enterobacterial (β – lactamase. Antimicrob.  Ag. Chemother. 3 (1) : T – 8, 19TT.  American Medical Association (AMA) Department of Drugs. Drug Lnteractions. AMA Drug Evaluations. 3rd ed. Publishing  Sciences Group, Inc. Littieton, Massachusetts, 19TT. Sabath, L.D., H.A. Elder, C.E. McCall, and M. Finland. : Synergistic Combinations of Penicillins in the Treatment of Bacteriuria. N. Engl. J Med. 2TT (5) : 232 – 238, 196T.  Andriole, V.T. : Antibiotic Synergy in Experimental Lnfection  with Pseudomonas. Pseudomonas. II. The Effect of Carbenicillin, Carbenicillin, Cephalothin Cephalothin or Cephanone Combined with Tobramycin or Gentamicin. J. Lnf. Dis. 129 (2) : 124 – 133, 19T4. Kuipers, J.S. : Combination of Antimicrobial Agents. 1. The Ln  Vitro Sensitivity of 100 strains of Ps. aeruginosa to Polymixin B, Colistin, Cazbenicillin, Gentamicin and Doxycycline, and to Combinations of these Antibiotics. Arch. Chirurg.  Various Combinations Neerlandicum, 2T (4) : 25T – 2T0, 19T5.

Steigbigel, R.T., R.L. Greenman and J.S. Remington. : Antibiotic Combinations in the Treatment of Experimental Staphylococcus aureus Lnfection. J. Infectious Dis, 181 (3) : 245 – 251, 19T5. 24.  Anderson, T.C. : Testing of Susceptibility to Antimicrobial  Agents and Assay of Antimicrobial Agents in Body Fluids. Manual of Clinical Microbiology. Editors :  J.E. Blair, E.H. Lennette, J.P. Truant. Asian edition, 19T0. Barry, A.L. : The Agar Overlay Technique for Disc Susceptibili25. ty   Testing. Current Techniques for Antibiotic Susceptibility   Testing. Editor : Albert Balows. Chazles C. Thomas, Publisher. Springfield, Illinois, U S A, 1974. Difco Lab. : A Modification of the K–B. Technique Agar Over26. lay  Method for Single Disk Drug Susceptibility Test. Detroit, Michigan 48201, USA, 19T1. Hamilton – Miller, J.M.T. : The Demonstration and Significance 27. of Synergism between (3  – lactam Antibiotics. J. Med. Microbiol. 4 : 22T – 23T, 19T1. Olsson, B., K. Dornbusch, and C.E. Nord. : Susceptibility to 28. B–lactam Antibiotics and Production of B–lactamase in Bacteroides fragilis. Med. Microbiol. and Lmmunology, 163 : 183 –  194, 19TT. Bushby, S.R.M. : Trimethoprim-Sulfamethoxazole : Ln Vitro 29. Microbiological  Aspects.  Trimethoprim-Sulfamethoxazole. Microbiological, Pharmacological Pharmacological and Clinical Considerations. Considerations. Editors : M. Finland and E.H. Kass. The University of Chicago Press, 19T3. Perret, C.J. : Iodometric Assay of Penicillinase. Nature 1T4 : 30. 1012 – 1013, 1954. 31. Grove, Grove, D.C. D.C. and and W.A. W.A. Randall Randall : Assay Assay Metho Methods ds of Antib Antibioti iotics. cs.  A Lab. Manual. Medical Enc., New York, 1955. 32. 32. Smith, J.T. : R–factor Gene Expression in Gram-negative Bacteria. J. Gen. Microbiol. 55 : 109 – 120, 1969. Farrar,  W.E. : N.M. O'Dell, and J.M. Krause. : Use of Penicillina33. 33. se–Resistant Penicillins to Increase the Susceptibility of GramNeg. Bacteria to Antibiotics. Ann. Lntern. Med, 6T (4) : T33 –   T43, 196T. Moss, M.O. : Enzymatic Alterations of Penicillins and Cephalos34. porins. Topics in Enzyme and Fermentation Biotechnology.  Vol. 1 : 111 – 131. Alan Wiseman. Ellis Horwood Ltd. Chichester, England, 19TT. 35. Rubin, F.A. and D.H. Smith. : Characterization of R-factor (3lactamases by the Acidimetric Method. Antimicrob. Ag. Chemother. 3 (1) : 68 – T3, 19T3.

23.

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

47

36.

Philips, C.W., R.D. Aller and S.N. Cohen. : Assay for Penicillin Resistant Gonorrhoea. Medical edical Progress, Progress, August 19TT : 72,

37.

Bach, J.A., N. Buono, D. Chisholm, K.E. Price, T.A. Pursiano

and A. Gourevitch. : In Vitro Vitr o and In Vivo Synergism of Mixtures ntimicrob. Ag. Chemother. 1966, 1966, page 328 –  of Penicillin Antimicrob. 336. 38.

41.

Acar, J.F.; J.F.; F. Goldstein, a and nd Y.A. Chabbert. 19T3 : Synergistic nergistic

Activity of Trimethoprim-Sulfamethoxazole on Gram-Negative Bacilli : Observations servations In Vitro Vitro and Ln Vivo. TrimethoprimTri methoprimSulfamethozazole. Microbiological, Pharmacological and Clinical Considerations. Editors : M. Finland and E.H. Kass. The Univer  sity of Chicago Press. 39.

40.

Wade, A. and J.E.F. Reynolds. : Maztindale 2T. The Extra Pharmacopoeia. 2Tth ed. The Phazmaceutical Press, London, 19TT.

Minoru Minoru Nishida, Yasuhiro Mine and Shogo Kuwahara. : SynerglsSy nerglstic Activity ctivity of Ampicillin icillin and Cloxacillin. Cloxacillin. Protect Protective ive Effect of  Cloxacillin on Enzymatic degration d egration of Ampicillin by penicillinase, and therapeutic activity of Mixtures of Ampicillin Ampicillin and Cloxacillin. cillin. J. Antibiotics ntibiotics 22 (4) : 144 – 150, 1969. Hitoshi Sagai and Tetsu Saito. : Inactivation of Staplylococcal

42.

Penicillinase by Dicloxacillin. J. Antibiotics, 26 (6) : 315 – 319, 19T3. and T. Sacks. : MecMichel J., J., H. Bornstein, R. Luboshitzky, and hanism of  Chloramphencol – Cephaloridine Synergism on

43.

849, 19T5. Wilson, G.S. : Origin of Penicillinase. Leading Articles. Brr. Med. J. (Oct. 14) : 66 – 6T, 196T.

,

Enterobacteriaceae. Antimicrob. Ag. Chemother. T (6) : 845 – 

P E N G A L A M A NP R A K T E K  

KEBIASAAN MENGUNYAH OBAT SEBELUM DITELAN

Kebiasaan yang masih terdapat terdapat pada orang dewasa Dibawah ini akan dikisahkan suatu pengalaman yang ini untuk mengunyah pil atau tablet mungkin sekali berasal  belum lama terjadi dengan maksud agar teman-teman sejawat dari pengalaman jaman dahulu dimana pada waktu itu memang menjadi lebih waspada sewaktu memberi pasien obat-obat  perlu mengunyah obatnya sebelum ditelan untuk menghindari yang tidak boleh dikunyah sebelum ditelan. obat-obat tersebut meninggalkan tubuh dalam bentuk tidak  Pada suatu hari seorang kawan lama yang berusia  berubah. Ini dapat d apat difaham di fahamii oleh karena tehnik pembuatan pembuatan kurang lebih 55 tahun datang d atang untuk keluhan keluhan : liang l iang hidung tablet atau pil sewaktu itu belum demikian maju, sehingga terasa tersumbat oleh lendir. Untuk keluhan itu saya berikan  bentuk obat-obat tersebut menjadi mudah terurai setelah Triaminic Bitabs dengan petunjuk cara makan : 1 tablet ditelan.  pada pagi dan satu lagi sebelum tidur. Akan tetapi dewasa ini teknologi pembuatan obat sudah Dua hari kemudian kawan tersebut datang lagi dan demikian maju, sehingga dapat dibuat tablet atau pil demikian menceritakan bahwa obat yang diterimanya memang betul " rupa sehingga dapat dikatakan obat obat tadi langsung langsung terurad terur ad ces-pleng"  pleh karena beberapa menit setelah obatnya setelah melewati tenggorokan atau begitu sampai di lambung. dimakan langsung liang hidungnya terasa lapang dan terbuka. Atau juga dapat dibuat demikian rupa sehingga tidak mudah Hanya ia menjadi ngantuk sekali sehingga di kantor hampir  terurai dan akan melepaskan zat-zat aktip yang terkandung terkulai di d i atas meja tulisnya. di dalamnya secara perlahan-lahan perl ahan-lahan selama selama waktu yang cukup Dengan rasa heran saya tanyakan : "Apakah tidak salah cara lama (time-released tablet). memakan obatnya ?? " Obat yang disebut terakhir itu memang dimaksudkan  — "Tidak, satu tablet pagi hari dan satu lagi sebelum tidur " untuk menghindari pengulangan makan obat dalam jangka  jawabnya. waktu waktu yang yang dekat. Untuk Untuk menc mencapa apaii maks maksud ud itu tentunya tentunya + "Ditelan bulat-bulat bulat-bulat obatnya ??? " kadar atau kandungan zat-zat aktip perlu diberpesar, d iberpesar, misalnya  — "Oh, tidak, saya selalu mengunyah obat-obat yang saya sampai 2 — 3 kali dosis tablet biasa. dapat, dapat, kecuali kecuali kapsu kapsul. l. Ini sudah sudah men menjadi jadi kebia kebiasa saan an saya saya  Nah, apakah yang akan terjadi bila "repeat-tab" atau sewaktu saya masih kanak-kanak". " time-released tablet itu dikunyah sebelum ditelan . Dapat Jelaslah sekarang mengapa kawan ini terkantuk-kantuk  dibayangkan bahwa kadar zat-zat aktip dalam darah akan di kantor setelah memakan obatnya. menjadi kelewat tinggi dengan semua akibatnya. OLH "

48

Cermin Dunia Kedokteran

 No.18, 1980

 Korespondensi SARAN BUAT CDK  Red. Yth.— Pertama saya harus mengucapkan syukur dengan suatu benda yang dapat memantulkan bayangan kita sendiri dan alam sekitarnya. Cermin dunia kedokteran berarti sesuatu benda yang dapat adanya CDK ini karena majalah ini lebih sesuai dengan kebutuhan memperlihatkan kepada kita dan kepada orang lain segala sesuatu yang  kami sebagai dokter daerah; bahasanya mudah, isinya lebih praktis dan timbul dan bersangkutan dengan dokter-dokter. Cermin tersebut tidak  dapat digunakan langsung untuk kepentingan pengobatan terutama di selalu harus memperlihatkan keagungan, kecakapan, kemahiran sang  daerah yang fasilitasnya minim. Di samping itu saya juga harus mengucapkan mengucapkan penghargaan dokter,  Tapi justeru sangat penting juga untuk menunjukkan kesalahan, kelemahan dan kejelekan kita sendiri yang harus segera dikoreksi. setinggi-tingginya kepada CDK ini, karena kita tahu bahwa majalah Dokter bukan orang yang hidup menyendiri di tengah hutan seperti kedokteran di negeri kita ini merupakan majalah yang mahal pokoknya, tapi tidak akan laku untuk dijual. Dengan sendirinya penerbit  Tarsan atau di tengah lautan seperti Robinson Croesoe. Dokter hidup di tengah-tengah masyarakat dan bergaul sehari-hari dengan orangmajalah ini harus mengatasi seribu satu macam rintangan baru dapat orang yang bukan dokter. Wajarlah kalau cermin dunia kedokteran itu melahirkan dan memeliharanya; termasuk mencari naskah yang bermutidak hanya mencermiakan ilmu yang monoton saja, tapi juga segala tu, pengolahan, penyaluran dan sebagainya. s ebagainya. Tanpa sponsor sponsor yang kuat macam suka duka, warna warni warni si dokter itu yang tidak t idak luput akan mustahil majalah itu akan berjalan, apa lagi berkembang. Karena itu saya juga mengucapkan rasa terimakasih kepada PT Kalbe Farma yang  terbawa orang sekitarnya. Wajarlah kalau cermin dunia kedokteran itu juga dapat mengikut-sertakan mengikut-sertakan suara-suara dari orang yang bukan dokter telah memberikan bantuan kepada majalah ini. dan dapat juga dimengerti oleh masyarakat umum. umum.  Yang saya khawatirkan khawatirkan ialah majalah yang telah lahir l ahir dengan Gambaran seorang dokter dalam mata masyarakat itu begitu penuh harapan ini akan layu lagi dan hilang tanpa pamitan. Karena itu beraneka ragam dan penuh misteri. Ada yang senang kepada dokter sebagai seorang simpatisan saya ingin mencoba turut menelaah persokarena dianggap sebagai dewa penolong orang sewaktu menderita alannya.  Tapi ada juga yang y ang benci kepada dok dokter ter seperti melihat setan sakit. Dengan perkembangan yang cepat dalam dunia kedokteran, yang menghisap darah orang yang sedang tertimpa musibah (sakit). maka makin jauh ketinggalan pengetahuan dokter-dokter di negeri kita ini, apalagi dokter-dokter di daerah. Coba bayangkan, berapa banyak  Sebaliknya dokter-dokterpun dokter-dokterpun hidup dalam dunia yang y ang serba aneka ragam; ada yang  senang-senang karena kedudukan dan uangnya, ada dokter yang berkapasitas internasional di antara teman sejawat kita juga yang melarat karena nasibnya. Ada yang mati-matian mengejar yang dapat membuat naskah berkaliber internasional? Berapa dokter yang menjadi lambang di suatu bidang pengetahuan sehingga pendapatilmu yang sedang berkembang pesat dan ada yang mati-matian mengenya dapat dijadikan patokan untuk dokter-dokter lain? Terlalu sedikit, jar uang yang datang berlimpah-limpah, tapi banyak juga yang tiap hari dan parahnya bahwa dokter-dokter tersebut biasanya mempunyai jamemanchtg di tepi pantai menghabiskan waktu dan umur. Dokter batan yang merangkap-rangkap, di samping sebagai dokter yang terlalu hidup dalam kebanggaan campur dengan kekecewaan, kesukaan yang  sibuk. Karena itu mengharapkan lahirnya naskah dari dokter-dokter berbelit dengan duka nestapa. Dokter berada di tengah-tengah pujaan tersebut menjadi sulit sekali. dan kutukan, di tengah tengah kegembiraan dan kesedihan orang lain.  Apa yang diharapkan dari ahli-ahli lain walaupun belum termaKalau semuanya ini kita lukiskan dalam suatu cermht, suatu gambar suk tokoh? Saya rasa mereka merasa segan membuat naskah karena yang dapat kita lihat dan dapat juga dinikmati oleh masyarakat lainkurangnya fasilitas untuk mencari maupun membuktikan kebenaran nya, maka saya yakin majalah ini akan menjadi populer seperti cerita dari suatu pemikiran baru. Sedangkan kalau membuat naskah hanya dr. Kilder dalam layar televisi. Dokter akan tertarik karena ilmunya suatu kumpulan perpustakaan, mereka juga segan karena rasanya dan masyarakat akan terkesan karena ceritanya. Apakah CDK akan "tidak segar "(Ini hanya pendapat saya). mengambil jalan sesuai dengan judulnya ini? Semoga karunia Tuhan Bagaimana dengan dengan dokter-dokter di luar fakultas (di daerah)? akan menyertai majalah ini dengan pencintanya. Paling-paling menunggu untuk diberi makan (disuapi). Bagi dokter di Beberapa usul yang mungkin masih mentah dari saya: daerah jangankan memikirkan membuat naskah, untuk mencerna naskah yang sudah adapun sulit, karena ilmunya berkurang dan fasiliPerluasan naskah tas untuk mengikutinyapun tidak ada. Mungkin mereka dapat me —   Terjemahan dari majalah lain yang baik dan praktis. ngajukan pengalaman-pengalaman pengalaman-pengalaman yang pernah dilihat, dirasakan mau —  Ruang diskusi untuk berdialog, berdebat, tanya jawab. pun dicoba-coba, tapi itupun seperti menyajikan buah-buah mentah  —  Ruangan khusus untuk orang awam dengan isinya yang singkat, yang belum dikupas dan diolah untuk siap dimakan. Dan beranikah mudah dimengerti dan berguna untuk orang awam. mereka menyajikannya?  —  Cerita-cerita yang menarik walaupun didapat dari orang bukan dokter (pengarang (pengarang-pengara -pengarang ng langsung langsung maupun maupun terjema terjemahan) han) Mengenai dana untuk pemeliharaan majalah, seharusnya kita seperti dr. Kilder tadi. semua mempunyai kewajiban untuk memeliharanya. Tapi dokterdokter seperti kita ini sudah terbiasa dengan diberi cuma-cuma. Masalah Dana. Bagaimana mencari jalan keluar untuk mengatasi semua ini? Memang suatu masalah yang cukup berat.  —  Mencari sponsor lain asal tidak ada kontradiksi dengan sponsor Dokter adalah sekelompok manusia yang jumlahnya kecil sekali utamanya. dalam masyarakat. Yang lebih berat lagi bahwa kelompok manusia  —  Perluasan iklan seperti alamat apotik, alat-alat kedokteran dll. ini adalah manusia paling sibuk, sangat sibuk sampai sering melupakan  —   Adanya ruang cerpen dan ruang kesehatan untuk orang bukan dirinya sendiri. Kalau menginginkan ada majalah dari mereka dan dokter akan menarik peminat-peminat di luaz kedokteran. hanya untuk mereka saja, sudah barang tentu sulit. Satu-satunya jalan  Atau pendeknya dapat laku dijual. adalah menggabungkan diri dengan masyarakat ramai lainnya, sehingga Sekian usul dari saya, mudah-mudahan ada manfaatnya walaumajalah ini bukan lagi hanya milik dokter-dokter yang sibuk saja tapi pun tidak terpakai. umumnya, di mana naskahnya bisa didapat juga milik  masyarakat umumnya, dari orang bukan dokter dan isinya dapat juga dibaca oleh orang yang  dr. Rom H. Pangayoman bukan dokter.

Puskesrnas Salawu

CERMLN DUNIA KEDOKTERAN, yah, suatu juaul yang betulbetul ideal untuk  majalah umum tapi berbau dokter. CERMIN berarti

 Tasikrnalaya

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

51

Surat diatas diatas sebenarnya kami terima terima dua tahun yang lalu. Namun ada beberapa titi titik k penting yang masih relevan relevan sampai saat ini yang cukup

• Namun perlu perl u sekali kami tekankan bahwa meskipun meskipun CDK disponsori oleh PT Kalbe Farma, majalah ini bersifat netral. Jadi, sama sekali bukan untuk menonjolkan produk-produk sponsor. Sebagai contoh dapat dilihat CDK nomor nomor 1T yang lalu, lalu , yang memuat penelitian "Pengobatan "Pengobatan Meningitis Meningitis Tuberkulosa." Obat yang d ipakai sama sama sekali bukan prod produk  uk  Kalbe. Atau laporan laporan kasus spasmofilia ofilia dalam nomor ini. Obat-obat

menarjk menarjk untuk dibahas. –Red.

yang dipakai adalah adalah Tegretol, Dilantin, Dilantin, Calcium Sandoz dan sebagainya yang juga bukan produk Kalbe. Sebaliknya, bila ada peneliti penelitian an

Komentar redaksi :

di Kalbe yang berbobot ilmiah, ini akan kami muat juga, seperti artikel "Kombinasi Amoksisilin & Dikloksasili ikloksasilin" n" dalam nomor ini. Dengan

QUO VADIS CDK ? ajalah CDK ini ? dr. Rom dengan argu• Kemanakah arah tujuan majalah mentasinya menganjurkan agar majalah ini tidak hanya ditujukan pada

kalangan kedokteran, tetapi tetapi juga untuk masyazakat umum. Namun kami berpendapat bahwa menginjakkan enginjakkan kaki pada dua perahu sulit sulit dilakukan. Maka harus ada pilihan : untuk kalangan kedokteran saja, atau untuk masyarakat umum. Majalah kedokteran untuk masyarakat

umum, atau dapat kita sebut majalah ilmiah populer, kini telah berkemedia Hospitalia Hospitalia,, Higi Higina na,, dan bang di Indonesia dengan munculnya  Media Keluarga. Mungkin Mungkin sekali, sesuai dengan argumentasi dr. dr . Rom, majalah

demikian redaksi berusaha mempertahankan integritas ilmiah majalah terima ima kasih dr. Rom pada Kalbe cukup beralasan. ini. Maka ucapan ter Tidak banyak perusahaan  yang mau menyumbang tanpa pamrih

.

• Soal iklan bagaimana ? Sampai saat ini iklan hanya menempati 23,02% jumlah halaman CDK. (Bandingkan dengan 30% seperti ditetapkan oleh PWI buat harian-harian). harian-harian). Sazan untuk memperluas iklan iklan memang ada baiknya; namun ada juga dokter dokter yang bosan dengan iklan,

maka mau tak mau harus dicari suatu keseimbangan yang dapat diterima berbagai pihak. Yang penting ialah ialah – senang atau tidak tidak senang dalam kenyataannya iklan sering sering merupakan urat nadi penerbitan. penerbit an.

itu itu akan lebih cepat berkembang, kazena modal utama suatu penerbitan – naskah & dana – lebih lebih mudah diperoleh. Semoga pendapat ini ini  benar. DIALOG vs FEODALISME

 Namun bagaimana dengan majalah khusus untuk kedokteran ? Sebagian besar penerbitan demikian masih "bernafas dalam lumpur," demikian sinyalemen Media Aesculapius bulan Juli 19T9 yang lalu. Banyak yang jatuh bangun. Di sinilah sinilah letak  letak  locus minoris resistants. Apakah CDK sebaiknya meninggalkan arena arena tersebut tersebut ? Justru Justru karena karena disitulah titik lemah kalangan kedokteran Indonesia, CDK harus ikut menyumbangkan seluruh seluruh dana & daya upaya untuk memperbaiki keke-

lemahan itu.

kalangan kedoktera kedokteran. n. Lihat saja majalah majalah mana yang dapat membuka

• Secara umum majalah kedokteran terbagi dalam golongan majalah spesialistis dan majalah kedokteran umum. Yang belakangan inipun mempunyai corak sendiri-sendiri.  MKI  dan Medika, umpamanya, dapat diandaikan sebagai  JAMA dan the Lancet  di luaz l uaz negeri; memuat berbagai jenis artikel, opini berita dan sebagainya. Sebaliknya CDK lebih mirip majalah The Practitioner yang terbit di Inggris. Majalah ini ditu jukan untuk dokter umum, tiap terbitan memuat suatu tema utama, sebagian besar artikel utama berupa artikel penyegar (review article), namun memuat juga tulisan-tulisan & hasil penelitian di luar tema se-

 bagai pelengkap. Apakah majalah jenis CDK ini dapat bertahan hidup dengan perkembangan ilmu ilmu kedokteran sekazang ini? ini? Kami yakin da-

 pat ! Kalaupun penerbitan-penerbitan di Indonesia ini masih tersendatsendat langkahnya, yang hazus diingat adalah usia majalah itu sendiri. Kecuali MKL, hampir semua majalah  yang ada belum berusia 20 tahun; banyak yang belum berumur 10 tahun tahun (CDK lahir tahun 19T4). Bandingkan hal ini dengan the Practitioner Practitioner yang berusia 112 tahun, the Lancet yang berusia lebih lebih dari 150 tahun tahun dan the New England

Journal of Medicine yang umurnya 168 tahun. Jelas penerbitan-pener bitan di Indonesia dapat diibaratkan bayi  yang  baru belajar berdiri dan  berjalan terlatih-latih.

DANA PENERBITAN & INTEGRITAS ILMIAH Bagaimana dengan masalah dana? Memang soal ini maha sulit. sulit . Majalah  MOGI  dapat lancar terutama berkat sumbangan ahli-ahli ke●

 bidanan. Majalah  Jiwa setiap kali terbit harus merugi empat juta r upiah, yang ditutup di tutup d engan sumbangan sumbangan Yayasan Dharmaw Dhar mawangsa. angsa. Bagaimana Bagaimana CDK ? Kalaupun iklan yang dipasang dipasang diperhitungkan, diperhitungkan, PT Kalbe  yang merupakan sponsor tunggalnya tetap merugi berjuta-juta rupiah. Ini dimun dimungkinkan oleh kerja sama antara kalangan kedokteran & PT Kalbe Farma. Kepercayaan  yang diberikan oleh paza dokter terhadap produk-produk Kalbe memberi keuntungan pada perusahaan, secara

timbal balik peru sahaan farmasi ini menyisihkan sebagian keuntungan tersebut untuk kepentingan kalangan kedokteran (dan secara tak lang-

sung untuk masyarakat) antara lain dalam bentuk CDK ini.

52

Cermin Dunia Kedokteran

iskusi & dialo log kami teri rima Usul untuk  membuka ruang dis dengan gembira. Mulai saat ini kami harapkan teman-teman sejawat menggunakan menggunakan ruang korespondensi untuk berdialog. berdial og. Juga rubr ik  tanya-jawab mulai kami buka. Namun salah satu kesulitan untuk  mempertahankan ruang korespondensi ini ialah i alah "sifat pendiamny pendiamnya" •

No.18, 1980

ruang korespondensi secara kontinyu. Ada semacam kelembaman atau ketidakacuhan pada pada dunia d unia kedokteran di Indonesia. tampaknya ialah sistem masyarakat • Salah satu faktor terpenting tamp kedokteran di Lndonesia yang masih berbau feodalistis. Contohnya, misalkan ada suatu kesalahan (dan saya yakin ada) pada suatu tulisan atau penelitian  yang dipublikasikan dalam suatu majalah, seorang dosen atau asisten pada suatu bagian biasanya enggan menuding kesalahan

itu dalam ruang korespondensi. Berbagai alasan yang mungkin dikemukakan : rasa ketimuran, takut dicap ingin menonjolkan diri, khawatir 

Kepala Bagiannya tersinggung kazena merasa dilewati, jangan-jangan dianggap membawa nama. Bagian atau Fakultasnya sehingga menyinggung Almamater orang lain dan seterusnya. Demikian juga halnya mereka yang merupakan mata rantai rantai Dinas Kesehatan atau atau Badan-badan

lain. Semua bersumber pada sistem atau struktur masyarakat ini. Jadi, rupa-rupanya harapan dr. Rom agaz ada dialog dalam suatu

 penerbitan kedokteran masih berupa mimpi yang indah, setidak-tidaknya untuk sementara ini. Padahal hakekat suatu penerbitan adalah sarana komunikasi antar antar pembacanya dan antara antara pembaca dan redaksi.

Komunikasi Komunikasi juga merupakan sarana kemajuan suatu ilmu. Maka kemajuan ilmu kedokteran di Indonesia pun tanpa disadari akan ikut terpengaruh. lain ialah ialah belum membudayanya kebiasaan menulis pada • Faktor lain masyarakat Indonesia Kurang disadari bahwa tulisan yang sederhana dan masih mentah kadang-kadang membawa pada suatu suatu penemuan ilmiah ilmiah yang penting. enting. Sebagai contoh contoh efek teratogenik talidomide tersebarluas setelah adanya laporan kasus dalam ruang korespondensi (M (Mc. Bride WG : Teratogenic Teratogenic action action of  thalidomide. Lancet 2 : 1358, 1961). Sebaliknya efek terapeutik 

yang mengagumk mengagumkan an dari dar i talidomide talid omide untuk eritema nodosum leprosum/ reaksi lepra juga ditemukan secaza kebetulan oleh J. Sheskin yang melaporkan hilangnya gejala-gejala ENL E NL setelah menggunakan menggunakan talidomide talid omide  pada enam kasus sebagai sedatif (Clin Pharmacol Ther 6 : 303 – 306,

1965). Bila dia d ia tidak tid ak melaporkan pengalamann pengalamannya ya ini, mungkin mungkin manfaat obat penyebab tragedi itu belum diketahui sampai sekarang. Akhirnya kepada dr. Rom redaksi mengucapkan terima kasih atas

umpan baliknya.

FARMAKOLOGI DAN TERAPI Edisi 2  Editor Utama Sulistia Gan : Penerbit  :  Bagian Farmakologi Fakultas Kedokter Kedokteran an Univers Universitas itas Indone Indonesia sia Tebal 693 halaman, Harga R p. 10. 009,-

Buku teks kedokteran yang berbahasa Indonesia boleh dikata tidak banyak, apalagi yang dapat mencapai edisi kedua. Sukses yang ditunjukkan oleh edisi pertama buku ini cukup menunjukkan menunjukkan mutu buku tersebut, baik isi maupun penampenam pilannya. Delapan tahun setelah edisi pertama, kini muncul edisi yang kedua. Dalam edisi kedua ini, bab-bab lama direvisi sesuai dengan perkembangan ilmu farmakologi dewasa ini. Selain itu ditambah bab-bab baru misalnya obat imunosupresan, vitamin dan obat-obat baru lainnya. Dengan revisi dan penam bahan-penamba  bahan-penambahan han itu, maka maka materi yang terkandung dalam  buku ini kini kurang lebih 20% lebih banyak daripada edisi  pertama. Ukuran buku ini kini diperkecil sedikit dan tata letak 

(layout)nya diperbaiki. Maka dari segi fisik, saya berani mengatakan bahwa buku ini merupakan salah satu buku teks kedokteran yang ter terbagus bagus pencetakann pencetakannya ya di d i Indonesia. Indonesia. Dalam edisi ini ejaan dan penggunaan istilah lebih diseragamkan. Sayang bahwa daftar kepustakaan — yang dicantum-

gangguan kepribadian, kesesatan teruna, deviasi seksual, retardasi mental, dan keadaan psikiatrik  yang terikat pada lingkungan budaya setempat. Pada Pad a setiap bab, pembahasan dimulai dengan pendahuluan atau sejarahnya, diikuti dengan d engan epidemiologi, etiologi, gejala & gambaran klinik, bentuk bentuk klinik, diagnosa banding, terapi dan prognosa. Bila  perlu di sana sini diberi ilustrasi kasus. Beberapa bab dibahas dengan cukup luas, misalnya  bab ketergantungan obat, psikosa fungsional, schizofrenia,  psikoneurosa dan lain-lain, sedang bab lain seperti psikosa organik akibat penyakit parasit & infeksi, gangguan psikosomatik pada masing-masing alat tubuh dibicarakan sepintas lalu. Jelaslah bahwa perkembangan perkembangan ilmu kedokteran, kedokteran, termasuk  kedokteran jiwa, tidak memungkinkan seseorang menguasai semua seluk beluk ilmu tersebut dengan sempurna. Hal ini disadari oleh penulis, sehingga dalam kata pengantarnya dinyatakan bahwa penulisan buku ini juga dimaksudkan untuk  merintis terciptanya "Buku Ilmu Kedokteran Jiwa Indonesia " yang menghimpun hasil karya tulisan dan penelitian para sar jana Indonesia menjadi suatu karya nasional. Rintisan ini —  yang merupakan hasil keringat selama enam tahun — saya yakin tidaklah sia-sia. Dengan Dengan adanya buku teks ini, "Buku llmu Kedokteran Jiwa Indonesia" yang dicita-citakan itu mungkin akan segera menjadi kenyataan dalam beberapa tahun ini. Kekurangan-kekurangan kecil yang segera tampak ialah segi fisik buku ini; tipografinya, dan terutama tata letaknya (layout). Sebagaimana buku teks lainnya, editor buku (yang dirangkap oleh penulis) ingin menyajikan teks tersebut dalam dua kolom. kolom. Tapi format format buku vang hanya 15 x 21,5 cm sebenarnya kurang sesuai untuk memuat dua kolom. Untuk itu  biasanya diambil fonnat buku yang lebih besar. Tata letaknya

 juga sering membingungkan membingungkan pembaca dalam mencari sambungan tulisan yang dibaca. Mengenai tipografi, saya pribadi ber pendapat bahwa jenis huruf yang dipakai (Universe condensed) kurang lazim dipergunakan dalam buku-buku teks kedokkan pada beberapa bab dan tidak tidak dicantumkan dicantumkan pada bab teran yang biasanya memakai jenis huruf serif (Press Roman, Bodoni). lain — tidak ikut diseragamkan. Dari segi bahasa, belum sempumanya bahasa Indonesia Bagian Farmakologi FKUI patut diberi ucapan selamat sebagai bahasa ilmiah serta belum seragamnya istilah psikiatri atas keberhasilan membuat buku teks ini. Semoga penerdi beberapa pusat pendidikan di Indonesia (pada tahun 1976)  bitan ini dapat merangsang Bagian-bagian lain — baik di Universitas Indonesia maupun maupun di Universitas lain — untuk  sering memaksa penulis menambahkan istilah asingnya. Misalnya "penghayatan tubuh" diserta dengan tambahan "(Body menghasilkan buku teks kedokteran dalam bahasa Indonesia. image) untuk menjelaskannya. Namun pemakaian ini sering  berlebihan, seperti misalnya pada halaman 33. Saya rasa, ILMU KEDOKTERAN JIWA (PSIKIATRI) istilah "tembakau", Penggunaan obat secara non-medik", "epidemiologi" sudah cukup jelas sehingga tidak perlu dijelasPengarang : dr . W.M. Roan kan lagi dengan "(Tobacco)", ("Non-medical ("Non-medical use of drugs)", dr ugs)", Penerbit  — : dan "(epidemiology)". T ebal ebal 395 halaman. Untuk edisi yang akan datang, saya sarankan diusahak diu sahakan an Saya terkejut bercampur gembira ketika disodori buku agar dalam pembahasan epidemiologi lebih banyak dicantum baru ini. Akhirnya dunia psikiatri di Indonesia memiliki sekan data-data insidensi/prevalensi gangguan jiwa di Indonesia,  buah buku teks, hasil jerih payah dr. Roan. meskipun data-data tersebut mungkin  belum sempurna. Sebagai sebuah buku teks, hampir semua gangguan jiwa Secara umum buku ini telah berhasil dalam misinya. Mahasiswa kedokteran, mahasiswa psikologi serta dokteryang tercakup dalam Pedoman Penggolongan Diagnosa " dibahas di d i dalam d alam-Gangguan Jiwa di Indonesia tahun 1973 dibahas dokter yang memiliki buku ini akan mempunyad pegangan nya, yaitu psikosa organik, epilepsi, psikosa fungsional, schi-  bila menemui menemui masalah dalam dal am bidang ilmu kedokteran kedokter an jiwa. zofrenia, psikoneurosa atau neurosa, gangguan psikosomatik, dr .  Edi Nugroho. "

"

"

Cermin Dunia Kedokteran  No.18, 1980

53

Tanya Jawab

Pembaca dipersilahkan mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan masalah kedokteran/kesehatan. kedokteran/kesehatan. Pertanyaan akan kami teruskan kepada ahli-ahli untuk menjawabnya.

Nama penanya tidak kami cantumkan. — Red.

PERTANYAAN:

Ada pendapat dalam masyarakat bahwa mempelajari " " ilmu kebatinan harus hati-hati. Orang yang tidak kuat" dapat menjadi gila. Bagaimana pendapat dan pengalaman sejawat?

Kadang-kadang preokupasi dengan ajaran kebatinan dari aliran sedemikian besarnya sehingga sangat mempengaruhi fikiran, perasaan dan perilaku individu, dan timbul kesulitan dalam menghadapi realitas hidup duniawi sehari-hari. Kadangkadang sampai timbul fikiran, perasaan dan perilaku yang seJAWABAN: cara sosial kurang wajar dan tidak harmonis. Kesulitan-kesulitan tersebut di atas bisa timbul pada anggota-anggota aliran Menjawab pertanyaan tersebut di atas agak sulit karena kebatinan. "  pengertian Ilmu kebatinan  belum jelas. Kadang-kadang Beberapa aliran menamakannya: "masa krisis". Dengan diberi arti: okultisme (mendapatkan (mendapatkan kekuatan magik), magik), mistik  (usaha penyatuan diri dir i denga d engan n Tuhan-nya), Tuhan-nya), Metafisika Metafisika (mencari  bimbingan dan bantuan yang tekun dari para pamong atau  pembimbing mungkin individu bisa mengatasi masa krisis asal hidup) (Djojodiguno dan Rosidi). Menurut Wongsotersebut, tersebut, yang kadang-kadang berupa gangguan jiwa. negoro: kebatinan ialah pengalaman pengalaman selama latihan meditasi (samadi, sembahyang, sujud, menembah). dr. dr. Bono Bonokams kamsii Dipojon Dipojono o (Ahli Ilmu Jiwa ) Kalau boleh merobah pertanyaannya menjadi: "Ada  Jakarta.  pendapat  bahwa apabila seseorang memasuki, mengikuti dan belajar kebatinan dalam aliran kebatinan, kadang-kadang " tidak kuat sehingga mengalami gangguan jiwa ., maka jawabannya sbb : Pada aliran kebatinan ada unsur-unsur: (1) Ajarannya (Filsafah hidup dan kepercayaan keagamaan); (2) Latihanlatihan meditasi; (3) Kehidupan sosial dalam kelompok aliran. "

"

1. Ajaran aliran yaitu terutama filsafah hidup dan ke percayaan keagamaan bisa bertentangan dengan kepercayaan individu sebelum memasuki aliran tersebut sehingga bisa menimbulkan nimbulkan konflik terus ter us menerus. 2. Latihan meditasi dengan berbagai pengalamannya,  bisa menimbulkan rasa tegang dan takut sehingga bisa mengganggu kesehatan jiwa individu . Apabila terlalu tekun bermeditasi, maka keseimbangan antara hidup duniawi dan preokupasi dalam kebatinan (latihan meditasi) bisa terganggu dan timbul acuh tak acuh terhadap berbagai persoalan duniawi, dan mudah terjadi konflik dalam keluarga.

3. Hubungan individu dengan alirannya kadang-kadang sedemikian kuatnya, sehingga melebihi huburigan dengan keluarganya. Apabila individu merupakan kepala keluarga pencari nafkah bagi keluarganya, perlu sekali menjaga keseimbangan hubungan individu—aliran dan individu—keluarganya. Apabila keluarga diabaikan, bisa terjadi komplikasi sosial yang bisa mengganggu mengganggu seluruh keluarga.

54

Cermin Dunia Kedokteran edokteran  No.18, 1980

NALURI DOKTER atau . . . LATAH ??????????

SUDAH IKUT KB...MENGAPA HAMIL??

Hari-hari pertama menjadi pimpinan puskesmas, saya mengadakan ceramah keluarga Berencana di suatu desa yang cukup jauh dan terpencil. Waktu memperkenalkan alat-alat kontrasepsi, saya juga

memberikan peragaan tentang penggunaan alat-alat tsb., termasuk kondom. Seperti biasa, sesudah ceramah, pelayanan terhadap ekseptor baru pun dilaksanakan di tempat tsb. Beberapa bulan kemudian salah seorang akseptor bersama suaminya datang kepada saya. Mereka sangat kecewa karena merasa sudah ikut KB (dengan kondom) tapi kenapa hamil juga?? Setelah saya selidiki, ternyata kegagalannya bukan kare" na kondomnya kondomnya bocor atau "tertinggal , tapi setiap kali  ber" hubungan dengan istrinya, akat tsb. dipakai pada  jari telun juk  tangan kanannya, menirukan peragaan saya sewaktu mem beri ceramah dahulu...... ! "

dr. Budi Santoso Puskesmas Gunung Batu Besar  Kotabaru, Kal-Sel

Suatu hari saya naik bis jurusan Klaten — Solo. Hari sudah agak sore dan d an di suatu tempat'naiklah sepasang sepasang suami-isteri. suami-isteri. Sejak bis mulai berjalan sang istri sudah sibuk dengan menggosok-gosok' badan, leher, dahi dan perutnya dengan segala macam obat obat gosok/minyak angin. Kebetulan dia d ia mendapat tempat duduk di samping saya, sedang sang suami menduduki tempat di depannya. Urusan gosok menggosok ini terus  berjalan dan hasilnya saya kira tidak memuaskan atau menyembuhkannya, terbukti dengan kepala sang istri ini yang makin lama makin makin menyandar ke bahu saya. Akhirnya sang istri mencari-cari mencari-cari sesuatu dari dompetnya dompetnya dan keluarlah keluarl ah uang logam Rp.25,— yang y ang langsung diberikan kepadaku sambil menyodorkan menyodorkan juga lehernya. Secara tidak tid ak sadar, entah karena rasa kasihan atau hanya latah saja saya terus memakai uang sedari tadi terjulur  logam itu untuk "ngeroki leher yang sedari ke arah saya. Tiba-tiba saya sadar bahwa semua itu terjadi di dalam bus umum. Langsung uang logam itu saya kembalikan sambil berkata bahwa saya sudah mau turun. Dan syukur  terminal  bus Kartasura memang sudah di depan mata. "

dr. Sunarti Sala

TETESI HIDUNGMU, SAYANG.

Istri saya adalah dokter di Puskesmas Kalibawang, Kulon Progo, Yogya. Pada suatu hari datanglah seorang ibu dengan menggendong anaknya ke Puskesmas. Dia memberi protes keras mengenai obat tetes hidung yang didapat dari Puskesmas tersebut, dulu dikatakan obat tersebut dapat melegakan pernapasan anaknya yang baru sakit pilek sehingga dapat

tidur dengan tenang dan pulas, ternyata tidak manjur sama sekali. Urus punya urus, ternyata sang ibu tersebut tidak meneteskan obat tersebut pada lobang hidung anaknya, tetapi.............. pada  pada hidung hid ung sebelah sebelah ............ LUAR. Lettu. drg. Haryono X.  DKT. Salatiga, Jateng.

Cermin Dunia Kedokteran  No.18, 1980

55

UNIVERSIT ARIA 

PEMAKAIAN PEMAKAIAN IRRADIATOR Co—60 untuk MENSUCIHAMAKAN ALAT—ALAT KEDOKTERAN, SEDIAAN FARMASI DAN KOSMETIKA.

Pada tanggal 18—19 Pebruari 1980 di Pusat Penelitian Tenaga Atom Pasar Jumat, Badan Tenaga Atom Nasional Jakarta, telah diadakan diskusi panel pemakaian radiasi dengan sinar sinar y Co—60 untuk sterilisasi alat-alat kedokteran, sediaan farmasi dan kosmetika, yang mengundang cukup banyak peminat. o Dr. Dr. Berma Bermans nsya yah h (Ka. Unit Akut RSCM). Sekarang banyak dipakai alat-alat kedokteran sekali pakai (disposable) yang telah diradiosterilisasi. dir adiosterilisasi. Memang emang alat-alat ini lebih l ebih praktis dan harganya jauh lebih murah dari pada alat-alat yang ulang pakai (nondisposable). Tetapi Tetapi dalam d alam perhitungan jangka  panjang, alat-alat disposable jatuhnya lebih mahal. Karena itu terlalu mahal untuk suatu rumah sakit, jika seluruh alat kedokteran diganti dengan alat-alat sekali pakai. q  Dr. Fauzi Sjuib (Lektor Kepala Dep. Fannasi ITB)mengetengahkan bahwa cara-cara sterilisasi konvensional banyak  mempunyai kelemahan. Misalnya,  — sterilisasi dengan pemanasan tidak dapat diterapkan pada semua materi, karena ada materi-materi yang tidak tahan  panas.  — cara  — cara tanpa pemanasan, misalnya penyinaran dengan sinar  ultra violet dapat menemb menembus us udara udar a dan air, tetapi tetapi tidak  tid ak  dapat menembus materi, sehingga hanya dapat digunakan untuk mensucihamakan ruangan atau pennukaan yang rata.  —juga mensucihama dengan proses kimia, misalnya dengan etilen-dioksida (ETO) kurang baik, karena selain daya penetrasi kurang, juga ada bahaya ledakan serta adanya sisasisa yang beracun. Sedangkan sterilisasi dengan cara radiasi dengan sinar y yang dihasilkan oleh Co—60 memberikan memberikan harapan yang lebih baik, karena antibiotika, vitamin, lemak  dan zat-zat lain tidak rusak oleh penyinaran tersebut. Pratiwi Sapto (Puslit Tenaga Atom Ps. Jumat), mengemukakan segi kimia dari radiasi dengan sinar y, yakni a.I.  bahwa radiasi berenergi tinggi menyebabkan ionisasi dan eksitasi serta pembentukan radikal-radikal. Dalam hal Materi

Nazly  Hilmy (Puslit Tenaga Atom Ps. Jumat) mengatakan bahwa dosis radiasi tergantung dari :  — angka  — angka kuman awal  — tujuan  — tujuan radiasi : untuk mensuci hamakan (radiosterilisasi) atau untuk menurunkan angka kuman (radiopasteurisasi)  —  jenis materi Dra.

q

SIMPOSIUM NYERI KEPALA KRONIK 

Jakarta, 26 Januari 1980.

Tidak salah apa yang dikatakan d ikatakan Prof. Mahar Mahar Mard Mardjono jono  bahwa nyeri kepala merupakan salah satu keluhan yang paling sering dijumpai dalam praktek dokter. d okter. Masalah ini demikian menariknya menariknya bagi kalangan kedokteran sehingga jauh-jauh hari sebelum tanggal pendaftaran ditutup, jumlah peserta telah melebihi target yang ditentukan, 300 orang. •

Dr. Mahar Mahar Mardjono Mardjono,, Sesepuh Bagian Neurologi Prof. Dr. RSCM, menekankan bahwa sebagai titik tolak hendaknya tiap jenis nyeri kepala dianggap mempunyai mempunyai dasar d asar organik, meskipun pada sebagian terdapat juga faktor-faktor psikogen sebagai etiologi. Sebagian besar kasus-kasus nyeri kepala memang mang tidak tid ak akan dapat ditentukan dengan d engan pasti sebab-sebabsebab-sebabnya, namun dengan anamnesa yang cukup mendalam dan pe-

meriksaan meriksaan teliti pada sebagian sebagian dapat dibuat d iagnosa iagnosa dan ditemukan atau diduga etiologinya. DaIam menyusun menyusun riwayat penyakit, perlu perl u ditanyakan d itanyakan:: Iamanya menderita nyeri kepala.  Nyeri kepala yang.sudah diderita puluhan tahun biasanya tidak membahayakan. Sebaliknya nyeri yang d datang atang mendadak, mendadak, lebih-lebih kalau disertai diser tai  penurunan kesadaran atau kelainan neurologik, mungkin merupakan gejala meningitis atau perdarahan subarakhnoid.  Nyeri kepala yang  baru beberapa hari, minggu, atau bulan, sulit dievaluasi, mungkin berbahaya mungkin mungkin tidak. tid ak.

q Dr.

yang dilarutkan dalam air atau yang mengandung air, maka air tersebut yang pertama-tama diradiolisa, sehingga terbentuk  radikal-radikal yang kemudian bersenyawa dengan materi. Karena itu materi materi yang mengandung air tidak tidak dapat diradiosterilisasi. q  Dr.  Moh Ridwan (Direktur Puslit Tenaga Atom Ps. Jumat) mengatakan, bahwa di banyak negara sudah dipakai irradiator Co—60 untuk mensucihamakan alat-alat kedokteran, karena dibanding dengan cara konvensionil, maka cara radiasi  pengion mudah dilaksanakan, mudah dikendalikan, tidak  memberi residu dan harga dapat bersaing. Selain itu, semua  bahan dan bentuk dapat disuci hamakan dengan sinar y Co—60, dan akan memberikan hasil yang lebih meyakinkan dari dari pada pada tehnik-tehnik kon konvensio vensionil. nil. 56

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

Mahar Mardjono : ' Hendaknya tiap jenis  nyeri  kepala  dianggap  mempunyai dasar organik. " Prof. D r.

Yang juga perlu ditanyakan ialah: frekuensi dan lama serangan nyeri kepala, tempat rasa nyeri (aneurisma A. carotis interna menyebabkan rasa nyeri di belakang satu mata), dan kualitas nyeri kepala (berdenyut, seperti d iikat, pegal, pegal, atau seperti seperti ditusuk). Waktu Waktu timbulnya timbulnya nyeri nyeri kepala kepala juga juga perlu perlu diperhatikan. Nyeri kepala pada pagi hari yang berkurang atau hilang bila penderita mulai kegiatan seh sehari-hari ari-hari sering meru pakan petunjuk hipertensi. Sebaliknya nyeri--kepala-tegang nyeri--kepala-tegang makin berat sepanjang hari. Perlu juga ditanyakan gejala-gejala iringan, faktor yang menimbulkan, menimbulkan, menambah menambah atau meringankan nyeri (misalnya (misalnya batuk atau atau bersin dapat menambah rasa nyeri kepala vaskuler intrakranium), serta riwayat keluarga. Prof. Mahar juga menekankan pentingnya dokter umum menguasai pemeriksaan funduskopi, rinoskopi dan otoskopi, untuk mengetahui adanya papiledema, kelainan pada hidung & telinga. Mengenai pemeriksaan EEG, dinyatakan bahwa kemungkinan untuk menambah menambah keterangan keterangan dalam dal am menegakkan menegakkan diagnosa sangat terbatas; tapi untuk d iagnosa epilepsi, epilepsi, atau untuk menambah menambah keterangan mengenai mengenai lokasi l okasi suatu proses ekspansif intrakranium, EEG sangat bermanfaat. • dr . Soemarmo Markam membahas fisiologi nyeri. Diuraikannya alat-alat yang peka peka nyeri di kepala kepala & leher; indera yang menangka menangkap p rasa nyeri nyer i dan saraf sar af penghantar penghantar rasa r asa nyeri; teori-teori persepsi persepsi nyeri; serta penyebab dan mekanismekanis-

me timbulnya rasa nyeri. Mengenai Mengenai teori persepsi nyeri, nyeri , disebutkan bahwa ada tiga teori, (1) teori spesifik, (2) teori  pola, dan (3) teori kontrol gerbang (Melzack & Wall) yang merupakan sintesis teori spesifik dan teori pola. • dr . Soemargo S. membahas penatalaksanaan nyeri kepala. Mula-mula diuraikannya klasifikasi nyeri kepala disertai gejala atau tanda tandanya. Seperti Prof. Mahar, dr. Soemar  go juga menekankan pentingnya anamnesa. anamnesa. Oleh karena kar ena itu waktu mengambil anamenesa, kita harus sudah mempunyai suatu konsep pertanyaan-pertanyaan yang sudah dipersiapkan secara khusus. Mengenai pemeriksaan punksi lumbal, dia mempunyai  pengalaman yang menarik di Bagian Neurologi RSCM. Telah  beberapa kali ditemukan kasus-kasus dengan nyeri kepala berat yang timbulnya akut tanpa tanda-tanda lain dari meningitis, namun pada pungksi lumbal ditemukan pleositosis;  penderita-penderita tsb. sembuh dengan pemberian antibiotika. Dia menganjurkan agar setiap penderita nyeri kepala kronik dibuat foto kepala. Tidak jarang j arang ditemukan kelainankelainankelainan di luar dugaan seperti adanya sinusitis & destruksi tulang karena metastasis tumor. Pembahasannya diakhiri dengan diagnosa diferensial  berbagai  berbagai nyeri kepala secara men-detail. • Prof. Dr. B. Chandra, dari Bagian Neurologi Universitas Airlangga, satu-satunya pembicara dari luar Fakultas Kedokteran UI/RSCM, membicarakan masalah vertigo. Rasa pusing dapat merupakan bagian dari suatu kelompok gejala suatu  penyakit umum, tetapi dapat juga berdiri sendiri dan bertindak sebagai keluhan utama. Orang awam kadang-kadang mempergunakan istilah pusing bila pikirannya bingung, ada yang mengartikannya sebagai perasaan ringan di kepala seakanakan hendak jatuh pingsan, ada juga yang mencampur adukannya dengan nyeri kepala.

Prof. Dr. B. Chandra : " Penyebab vertigo terbanyak  adalah kelainan di vestibulum. " 

Penyebab rasa pusing beraneka ragam. Tapi ia memberikan pedoman yang mudah untuk mengingatnya, yaitu dari ketujuh huruf yang membentuk kata VERTIGO. Penyebab vertigo terbanyak adalah di d i V (Vestibulum), (Vestibulum), akibat penyakit Meniere, Meniere, perdarahan, perd arahan, atau kelainan vaskuler. vaskuler. E (Eight Nerve) dapat terganggu karena radang atau tumor. R (Fonnatio Reticularis). T (Tabes dorsalis). I(Imaginasi ) atau karena gangguan psikik. G (Generalized), penyakit sistemik yang berat. O(Optalmologik) O(Optalmologik) yaitu diplopia, d iplopia, kelainan lensa yang berat, atau karena gerakan optokinetik. Seperti halnya penatalaksanaan nyeri nyeri kepala, setiap penderita pusing harus dianamnesa dengan teliti. Menurut Prof. Chandra, yang masih dapat dilakukan oleh dokter umum dalam kasus ini ialah (1) mengambil anamnesa yang teliti, (2) pemeriksaan intern., (3) pemeriksaan neurologik, (4) percobaan Romberg (5) percobaan Unterberger, (6) percobaan menulis (Vertical writing test menurut Fukuda), dan (7) ( 7) percobaan percobaan Nylen-Barany. Nylen-Barany. Percobaan-pe Percobaan-percorco baan dan pemeriksaan lain sebaiknya dilakukan di rumah sakit. Terapi dan progno pr ognosis sis tergantung ter gantung kausanya. kausanya. Terapi simptomatik dapat berupa sedativa (fluphenazin, haloperidol), antihistamin (dimenhidrinat), vasodilator (Stugeron, Merislon). Bila terdapat hidrops vestibulum diberikan diuretika. • dr . Wahjadi D., dari Bagian Psikiatri RSCM mengingatkan bahwa diagnosa per exclusionem tidak dapat dipertanggungjawabkan. Tidak ditemukannya kelainan fisik pada pasien belum nterupakan dasar yang cukup untuk menyimpulkan bahwa bahwa gejala-gejalanya --mem mempunyai punyai dasar psikiatrik. Sebaliknya adanya faktor emosional tidak berarti gangguan fisik dapat diabaikan. • dr. Sardjono O.S. membahas obat-obat yang dapat digunakan pada nyeri kepala kronik. Pada prinsipnya kita harus menggunakan obat secara (1) rasional, (2) menimbang keuntungan dan kerugian penggunaan suatu obat dan memilih obat yang terjangkau daya beli penderita, (3) mengingat kemungkinan interaksi obat, dan (4) ( 4) memperhatikan memperhatikan kemungkinan ketergantungan obat akibat pemakaian jangka panjang. Obat yang dipergunakan pada nyeri kepala kronik ada beberapa macam, cam, yaitu analgesik, alkaloid ergot, antiserotonin antiserotonin,, antidepresan (karbamazepin), dan obat penenang.

Cermin Dunia Kedokteran

No.18, 1980

57

• dr . Sidiarto K. menyatakan bahwa dari semua jenis

nyeri kepala, migren paling lama dan banyak diteliti orang. Dalam usaha menolong penderita migren, kita harus meng" ingat kaidah bahwa To cure seldom, to relieve often, and " to comfort always (Oliver W. Holmes). Ada empat jenis migren, (1) migren klasik, (2) migren umum, umum, (3) cluster headache, dan (4) ( 4) migren oftalmoplegik dan hemiplegik. Untuk  (a) intensitas, intensitas, sifat dan d an membedakannya perlu diketahui menonjol tidaknya tid aknya gejala lama serangan nyeri kepala; (b) menonjol gastrik (anoreksia, nausea), (c) gejala progroma (aura), (d) riwayat keluarga, (e) faktor presipitasi. Sebagai Sebagai contoh migren migren klasik nyeri kepalanya unilateral, unilater al, maksimal 6 jam. Migren umum dapat bilateral dan mungkin  berlangsung lama. Pada migren klasik sering ada riwayat keluarga dari pihak ayah, sedang pada migren umum dari  pihak ibu. Cluster headache intensitasnya sangat hebat tapi  berlangsung relatif singkat. Mengakhiri  pembicaraannya, di dikutipkannya kutipkannya aksioma Charles G. Reul (1971) yang mungkin bennanfaat bila dikutib sekali lagi di sini, yaitu:

-

-

hipertensi tanpa komplikasi jarang merupakan penyebab nyeri kepala. nyeri kepala jarang disebabkan oleh kelainan mata. nyeri kepala yang muncul pertama kali pada usia lanjut sangat mungkin bukan disebabkan disebabkan oleh migren, ketegangan otot, atau gangguan emosional primer. nyeri kepala yang makin berat bila minum alkohol biasanya migren. nyeri kepala yang berkurang bila minum alkohol biasanya nyerikepala — tegang. nyeri kepala yang tidak berhenti-henti selama berbulan-bulan, bila pemeriksaan neurologik  normal, disebabkan oleh mekanisme psikofisiologik dan bukan tumor otak seperti sering ditakutkan pasien. nyeri kepala yang menyebabkan menyebabkan insomnia berkepanjangan, mempunyai aspek dominan depresi dan ansietas.

mengenai nyeri kepala tegang • dr. Sujawan,  berbicara mengenai otot, menyatakan bahwa otot mungkin terus menerus menegang karena (1) adanya stimuli noksi, ialah rangsan r angsangan gan terus menerus pada otot kepala, leher atau bahu yang mungkin disebabkan oleh trauma atau infeksi pada otot itu atau pada gigi, mata, sinus dsb., (2) ada ad a pekerjaan yang memak memaksa sa otot kepala, leher, dan bahu terus menerus berkontraksi, misalnya mengetik, mengecat dsb., (3) gangguan psikik dapat menim bulkan kontraksi terus menerus meskipun mekanismenya  belum jelas. Ini paling sering dijumpai dalam praktek. Biasanya diagnosa sudah dapat ditegakkan dengan anamnesa. Nyeri kepala biasanya telah didetita lama, lebih dari dua tahun, bertambah nyeri menjelang siang hari dan berkurang sesudah beristirahat, sifat nyeri tidak berdenyut, kebas (dull pain) terutama di bagian depan dan belakang kepala secara simetrik. Banyak penderita tidak sampai berobat ke dokter.

Umumnya Umumnya mereka mer eka telah mencoba menanggulangi menanggulangi sendiri send iri dengan berbagai analgetika yang dijual bebas, dengan pijit dan kerokan. Sebagian, yang tidak dapat mengatasinya berobat ke dokter. • dr. Idris H.M. menguraikan masalah neuralgia kranialis.  Neuralgia trigeminal dan neuralgia glossopharyngeal umumnya idiopatik. Pada kedua neuralgia ini kadang-kadang dijumpai

58 Cermin

Dunia Dunia Kedo Kedokte ktera ran n

No.1 No.18, 8, 1980 1980

"

trigger  zone", yaitu bagian tubuh yang dengan sentuhan ringan saja dapat menimbulkan serangan nyeri hebat. Pengobat an dapat berupa (i) medikamentosa, yaitu fenitoin, karbamaze pin, atau kombinasi kombinasi keduanya; (ii) penyuntikan alkohol alkohol pada saraf atau ganglion; (iii) operasi. Pengobatan Pengobatan neuralgia post herpetikum belum ada yang cukup memuaskan. Tapi fenitoin dan karbamazepin kadangkadang dapat menolong. Ada juga yang mencoba menggunakan antidepresan (amitriptilin dsb.) atau fenotiazin atau kombinasi keduanya. Hasil -hasilnya diberitakan cukup memuaskan. Penyuntikan alkohol biasanya hanya menyembuhkan sementara, demikian juga tindakan operasi. Ada percobaan lain yang y ang mengombinas mengombinasikan ikan antidepresan antidepr esan dengan fisioterapi dengan hasil 90% berhasil. SM Lumbantobing menyatakan bahwa mengambil • dr . anamnesa dari anak kecil memang sulit karena kurangnya komunikasi. Kadang-kadang aloanamnesa pun tidak banyak  membantu. Karena itu yang harus dilakukan adalah pemeriksaan yang teliti. Pembicara menyatakan juga bahwa migren tidak jarang dijumpai pada anak. Kira-kira 5% dari anak pernah menderitanya. Pada anak yang berumur kurang dari dua tahun manifestasi migren dapat berupa serangan oftalmo plegia, mengenai otot yang disarafi oleh N III satu sisi, dan  berlangsung beberapa jam sampai sampai beberapa hari. Sering juga disertai muntah-muntah dan pucat. Serangan migren pada anak usia prasekolah biasanya berupa sakit perut atau muntah yang datang mendadak. Serangan oftalmolegia dan vertigo dapat menyertainya. Pada anak yang berusia lebih tinggi gambaran klinik berubah secara lambat laun, berubah dari gejala perut menjadi nyeri kepala sebagai gejala utama. Serangan migren dapat diatasi dengan analget ik  dan antiemetik. antiemetik. Pada kebanyakan kebanyakan anak tidur beberapa jam sering cukup untuk mengatasi serangan akut. Preparat ergotamin  jarang  jarang dibutuhkan. d ibutuhkan. Untuk maintanance maintanance (anak (anak yang membutuhmembutuhkannya tidak banyak) dapat dipakai fenobarbital, fenitoin atau karbamazepin. Mengenai engenai nyeri nyer i kepala tegang otot dikatakann di katakannya ya  bahwa  biasanya penderitanya anak yang lebih besar, berusia 10 tahun atau lebih. Gangguan belajar, persaingan sesama saudara, dorongan orang tua yang melampaui batas kemampuannya, dapat menyebabkan menyebabkan timbulnya timbulnya keadaan ini. ***

Kalau boleh memberi memberi sedikit kritik kr itik atas siniposium ini, salah satu kekurangannya ialah banyaknya tumpang tindih (overlapping) masalah masalah yang dibahas d ibahas para pembicara. pembicara. Ini memang sulit dihindarkan karena masalah yang dibahas memang hanya satu — nyeri kepala. Juga perlu diperhatikan bahwa huruf-huruf pada slide harus cukup besar untuk dapat dibaca peserta yang duduk di  belakang. Untuk mempertahankan komunikasi antara pembicara dan pendengar, pendengar harus dapat melihat si pembicara. Untuk suatu rruang uangan an yang datar sering diperlukan diperl ukan pangpanggung yang cukup tinggi agar pendengar yang duduk paling  belakang dapat melihat wajah pembicara. Secara umum dapat dikatakan bahwa simposium ini telah berjalan dengan memuaskan.