CASO CLÍNICO N° 1: Paciente de 33 años, sexo masculino, se desempeña laboralmente como Dentista en consulta particular y en una Universidad donde se desempeña como docente participante de una asignatura clínica, se presenta en su consulta particular derivado desde el servicio de ORL, donde consultó por una disfonía que se fue presentando en forma paulatina, remitiendo espontáneamente en las primeras oportunidades para posteriormente instalarse de forma definitiva. La severidad de la disfonía también ha aumentado en el tiempo. Usted recopila la siguiente información anamnésica; sin antecedentes mórbidos de relevancia, ni antecedentes de presentar disfonía, no consume tabaco, consumo de alcohol leve solo en situaciones sociales, consumidor de elementos irritantes con frecuencia y en grandes cantidades, buena hidratación, no presenta un descanso adecuado por las noches para poder cumplir con sus actividades laborales. Dentro de los síntomas referidos por el paciente se encuentran; disfonía, dolor de garganta, sensación de cuerpo ext raño, y sequedad de la mucosa. Usted realiza la evaluación perceptiva – acústica de la voz detectando alteraciones de la postura (desviaciones hacia anterior en la región cefálica y cervical e inclinación de hombros hacia adelante), aumento de la tonicidad muscular de la región cervical, de la musculatura supra e infrahioidea, además de aumento de la tensión intrínseca de la laringe en fonación. Dentro de los parámetros acústicos de la voz se observan alteraciones en los cuatro parámetros musicales de la voz; frecuencia, intensidad, duración y timbre. Se observa un desplazamiento del TMH al grave, reducción de la extensión tonal hacia los agudos, hipofonía severa, no logra volumen intenso, voz clara, escasa apertura vocal y proyección, finalmente el TMF se encuentra disminuido en sus dos parámetros. La nasofibroscopía realizada por el ORL muestra lesiones bilaterales en las cuerdas vocales en la unión del tercio anterior con el tercio posterior de color blanco y apariencia fibrótica. Al respecto:
1. Realice el diagnóstico de la patología. 2. Determine las posibles causas de esta patología. 3. Jerarquice los contenidos de la terapia fonoaudiológica.
CASO CLÍNICO N° 2: Paciente de 65 años sexo masculino, profesor jubilado que le es derivado desde el servicio de ORL un mes después de que se le realizara una laringectomía total por cáncer glótico que había invadido además los compartimientos de la subglotis y supraglótis, realizándosele además la extirpación de tres ganglios linfáticos cervicales, dos del lado derecho y un del lado izquierdo. Posterior a la intervención quirúrgica se le prescribe al paciente radioterapia para eliminar las células cancerígenas que pudieron haber quedado en la zona. Durante todo el tiempo transcurrido desde la intervención el paciente se ha estado comunicando a través de la escritura. Usted debe comenzar un programa de rehabilitación de la comunicación oral. Considerando todos los aspectos que le fueron mencionados responda las siguientes preguntas
1. Mencione hipótesis diagnóstica ORG y Fonoaudiológica. 2. Mencione cuál sería la primera opción de rehabilitación que trataría de implementar justificando su respuesta y definiendo este método, además mencione una segunda opción de rehabilitación. 3. Mencione como implementaría el método de rehabilitación que eligió. 4. Posibles aristas de evaluación. 5. Lineamientos Terapéuticos.
CASO CLÍNICO N° 3: Paciente de 33 años sexo femenino, se desempeña laboralmente como abogada en una empresa de contaduría con cobertura internacional. Llega a su consulta por una disfonía de corta que se presentó de forma brusca durante el fin de semana, sin causa aparente y que no ha remitido desde entonces. La paciente se encuentra muy afectada ya que relata que está semana debe dar su examen final de Inglés que incluye una parte oral, y que necesita para postular a una pasantía de especialización que entrega la empresa e n Inglaterra. Al realizar la anamnesis Usted detecta que la paciente tiene antecedentes psiquiátricos por estrés laboral, y que hace dos años tuvo una licencia médica por dos semanas por esta causa. Dentro de los parámetros asociados a la fonación la postura se encuentra conservada, mientras que el tono muscular se encuentra aumentado, refiriendo la paciente dolores en la parte alta de la espalda, la tensión de los músculos extrínsecos e intrínsecos de la laringe también se encuentra aumentada. La respiración presenta un adecuado modo y tipo respiratorio, pero la CFR y el manejo del fiato se observan muy alterados. Los parámetros vocales muestran alteraciones de una hipofonía severa, un tono desplazado al agudo, quiebres vocales, voz temblorosa durante las producciones voluntarias. Cuando Usted le solicita que toza o carraspee, estas conductas presentan una voz sonora. Usted lo envía al Otorrino para confirmar su diagnóstico y así cursar las derivaciones correspondientes. Al respecto:
1. ¿Cuál es el diagnóstico de la patología de la paciente? 2. ¿Qué esperaría observar Usted en nasofibroscopía? 3. ¿En cuál procedimiento se basaría para la rehabilitación del paciente? Explique.
CASO CLÍNICO N° 4: Paciente de 25 años, sexo masculino, estudiante de tercer año de pedagogía en educación física, llega a su consulta en el mes Julio referido desde ORL por disfonía de larga data que ha ido empeorando a lo largo de su carrer a. Los antecedentes anamnésicos que Usted recopila le informan que el paciente presenta predisposición a quedar disfónico desde la niñez, presentando disfonías frecuentes luego de realizar un sobre esfuerzo vocal, y que cedían cuando hacía el reposo correspondiente. Dentro de los antecedentes mórbidos de relevancia existe el diagnóstico de un Bronco pulmonar de adultos, que determina alergia a pólenes de árboles y pastos, por lo que se somete a tratamiento medicamentoso con corticoides en inhalador y antihistamínicos orales todos los días durante los períodos más complicados. No presenta exposición a irritantes ambientales, consumo de tabaco y alcohol moderado, no consume alimentos irritantes, la hidratación es adecuada. La nasofibroscopía muestra una protuberancia en la cuerda vocal derecha que se observa que compromete por área los estratos histológicos de mucosa, espacio de Reinke, y al parecer el ligamento vocal. Al parecer se observan dificultades en el ciclo fonatorio, por lo que el médico otorrino lo envía a realizarse una estroboscopía. Al respecto:
1. ¿Cuál es el diagnóstico de la patología de la paciente? 2. ¿Qué esperaría observar Usted en la estroboscopía en el ciclo fonatorio? 3. Explique el tratamiento médico – quirúrgico y fonoaudiológico que debería realizar este paciente.
CASO CLÍNICO N° 5: Paciente de 35 años, sexo masculino, abogado, presenta en su trabajo un alto grado de exigencia y estrés, sin antecedentes de tabaquismo ni RGE. Se presenta en su consulta exponiendo que presenta molestias cuando debe exponer en el tribunal, molestias que se iniciaron hace aproximadamente seis meses y que no consultó antes ya que estas eran pasajeras y coincidentes con los períodos de mayor trabajo, mientras que ahora se ha tornado una condición permanente, que no remite ni siquiera cuando realiza reposo los fines de semana o cuando está de vacaciones. El examen perceptivo acústico de la voz muestra una tensión tanto general como segmentaria, aumento de la altura laríngea en fonación, tensión suprahioidea, protrusión mandibular, retracción lingual y postura inadecuada de cabeza, cuello y hombros. La tensión muscular en la región superior de la espalda y cuello causa desviaciones posturales con inclinación de los hombros hacia delante y de la cabeza hacia atrás como compensación para mantener la cabeza alineada al horizonte. Los parámetros vocales muestran alteraciones en los parámetros de tono, intensidad, timbre y duración, desglosándose de la siguiente forma; TMH desplazado hacia los agudos con reducción de la extensión tonal hacia los graves, voz soplada, forzada y aspirada, hipofonía severa con incapacidad para aumentar el volumen, duración de la fonación muy reducida con un TMF para /o/ de 8 segs y para la /s/ de 12 segs, dentro de los parámetros de timbre se observa una escasa apertura bucal e inadecuada colocación y proyección, voz estridente con resonancia normal. Ud. lo deriva a otorrinolaringología para confirmar su hipótesis diagnóstica y para la realización de los exámenes correspondientes, antes de comenzar la terapia vocal, volviendo el paciente con la confirmación diagnóstica y los exámenes solicitados. Al respecto:
1. ¿Cuál es su hipótesis diagnóstica con respecto a la patología del paciente? 2. ¿Qué esperaría observar Usted en la nasofibroscopía cuando se la e nvíe el Otorrino? 3. Jerarquice la terapia fonoaudiológica del paciente.
CASO CLÍNICO N° 6: Paciente de 52 años, sexo femenino, dueña de casa, que presenta consumo de tabaco constante durante los últimos 25 años. La historia clínica muestra que presenta RGE diagnosticado hace 10 años, por un gastronterólogo, quien le recetó ranitidina de 25 mgs dos veces por día, tratamiento médico que la paciente reconoce no c umplir adecuadamente. Se presenta en el servicio de Otorrinolaringología con la siguiente sintomatología; disfonía, tono medio hablado desplazado al grave, fatiga vocal, dificultad para hablar a volumen alto y muy bajo, extensión tonal reducida, sin compromiso respiratorio. El examen laringoscópico muestra una lesión bilateral en que la cuerda se encuentra llena de un líquido transparente a lo largo de la longitud de toda esta, mientras que la estroboscopia muestra una onda mucosa de mayor amplitud a lo normal y una fase de cierre más prolongada. La paciente es inscrita para cirugía seguida de terapia vocal:
Al respecto: 1. ¿Cuál es su hipótesis diagnóstica con respecto a la patología del paciente? 2. Mencione los factores de riesgo que presenta esta paciente que pueden haber causado la patología. 3. Evaluaciones pertinentes para este caso. 4. Infiriendo, califique según escala perceptual de la fuente glótica RASATI, cómo se encontrarían los puntajes según el caso, justificando detalladamente cada uno de estos parámetros. 5. Mencione zona de la lámina propia afectada por el daño orgánico y brevemente explique la fisiopatología del edema que se insertó en una de las capas de C.C.V.V. 6. Jerarquice la terapia fonoaudiológica del paciente. 7. Sugerencias y Derivaciones
CASO CLÍNICO N° 7: Paciente de 65 años, sexo masculino, jubilado, operado hace tres meses tiroidectomía glandular parcial, debido a una serie de nódulos que se presentan en esta glándula y que son detectados luego que el paciente consulta a un médico general que lo deriva a endocrinología, donde detectan los problemas tiroideos y se ordena la inte rvención quirúrgica. Cuando llega a su consulta es derivado desde otorrinolarigología por una disfonía que se presentó luego de la intervención y que aún no ha remitido. El examen laringoscópico realizado en el servicio de otorrinolangología muestra que la cuerda vocal derecha se encuentra en posición paramediana y que ambas cuerdas se encuentran en el mismo plano. Por otro lado, el examen estroboscópico muestra un hiatus longitudinal durante la fonación debido a la inmovilidad de la cuerda derecha. El examen perceptivo acústico muestra los siguientes resultados en los parámetros asociados a la fonación; respiración con modo nasal, tipo costal alto y gran grado de incoordinación fonorespiratoria. La postura se encuentra conservada, mientras que en los parámetros de tensión se observa una hipotonicidad de la laringe durante la fonación, pero un aumento severo de la tensión de la musculatura extrínseca de la laringe, además de los constrictores de la faringe. Con respecto a los parámetros acústicos de la voz se observan los siguiente síntomas; disfonía, voz levemente soplada, intensidad débil, fatiga vocal y capacidad conservada para variar el tono, entre otros. Al respecto:
1. ¿Cuál es su hipótesis diagnóstica de ORL con respe cto a la patología del paciente? 2. ¿Cuál subtipo de patología presenta el paciente? 3. Según los antecedentes y características perceptuales de la voz, j ustifique posicionamiento de los pliegues vocales justificando su respuesta. 4. Mencione que zonas del pliegue vocal se encuentran con algún tipo de parálisis y/o paresia, y qué porción se encuentra indemne, justificando fisiológicamente y neurológicamente los posibles hallazgos clínicos en una laringoscopía. 5. Evaluaciones que ejecutará para este caso. 6. Jerarquice la terapia fonoaudiológica. 7. Sugerencias y Derivaciones.
CASO CLÍNICO N° 8: Paciente de 19 años, sexo masculino, ha terminado la enseñanza media y este año postula a la enseñanza superior. Llega a su consulta con su madre, porque el paciente se encuentra muy molesto con las características de su voz, sus amigos y compañeros de colegio, lo molestaban continuamente diciéndole que tenía voz de mujer. La madre no se encuentra de acuerdo con esta visita, ya que dice que si su voz es así no hay nada que hacer. Al revisar los exámenes que trae consigo el paciente Usted se percata que fue a un endocrinólogo el que realizó exámenes hormonales de hipófisis, tiroides y sexuales, dando todas dentro de valores normales. Además al realizar la anamnesis detecta que el paciente asistió a terapia psicológica cuando tenía 10 años para afrontar la muerte de su padre. En la actualidad vive con su madre, una hermana mayor, y la abuela materna. El examen perceptivo acústico de la voz muestra los siguientes síntomas en los parámetros asociados a la fonación; postura dentro de límites normales, en respiración se observa modo nasal, tipo costal alto y coordinación fonorespiratoria alterada, los parámetros de tensión general se encuentran dentro de límites normales, mientras que se observa un gran aumento de tensión muscular de los músculos suprahioídeos, además de una gran tensión laríngea en fonación. Los parámetros vocales muestran un TMH muy desplazado al agudo, una gran reducción de la extensión tonal hacia los graves, intensidad normal, logra volumen intenso, apertura bucal escasa, con baja proyección, voz estridente con resonancia faríngea y TMF conservado. Cuando se le pide producir un sonido neurovegetativo, el sujeto muestra un gran de scenso del tono. Al respecto:
1. ¿Cuál es su hipótesis diagnóstica con respecto a la patología del paciente? 2. ¿Qué esperaría encontrar en el examen nasofibroscópico? 3. Jerarquice la terapia fonoaudiológica.
