CASOS CLÍNICOS DE CIRURGIA MEDICINA FACIMED 7º PERÍODO –
Caso clínico clínico 1
Dá entrada no pronto-socorro uma paciente de vinte e cinco anos de idade, apresentando há 12 horas dor em região periumbilical, de fraca intensidade, associado a adinamia e inapetência. Há 6 horas a dor localizou-se em quadrante inferior direito do abdômen. Nega febre, disúria, polaciúria, diarréia, vômitos. Nega uso de medicamentos, medicamentos, não se recorda da última última menstruação. Baseado no caso acima responda: 01. Que exame físico você espera encontrar na paciente acima? 02. Cite dez diagnósticos diferenciais de dor no quadrante inferior direito do abdômen. 03. Quais os sinais clássicos de peritonite? 04. Qual a importância da ultrassonografia no diagnóstico da apendicite aguda? 05. Qual é o suprimento sanguíneo do apêndice e do cólon direito? 06. Você pediria algum exame complementar? Explique. Explique. Caso clínico clínico 2:
Paciente de 42 anos dá entrada no PS do Hospital Hospital Imaculada Imaculada Conceição com quadro de palidez palidez cutâneo mucosa, sudorese fria, PA= PA = 80 x 40, 40, FC= 120 bpm, bpm, após apresentar 03 episódios de vômitos vômitos com aspecto
de
sangue vivo. vivo. Familiar que o acompanha alega que o mesmo faz uso freqüente de bebida
alcoólica. Você, estudante estudante de medicina, está de plantão plantão e escuta discussão do caso en tre o plantonista plantonista da da emergência e o residente da cirurgia e várias vezes ouviu o termo “choque”. “choque”. Baseado nestes dados responda:
01. O que você entende por “choque”? 02. Como o choque pode ser classificado? de “choque “choque “mencionado no caso acima? 03. Qual o tipo de
04. O que é efeito de centralização? 05. Qual é a via de acesso preferida para infusão de volume? 06. Deve-se infundir cristalóide, colóide ou sangue? 07. Discuta o uso da dobutamina, epinefrina e norepinefrina. 08. Qual o possível diagnóstico do paciente acima? 09. Como confirmar o diagnóstico? 10. Qual o tratamento? Caso clínico clínico 3:
Paciente do sexo sexo feminino, 54 anos
de idade, obesa, apresenta há 5 anos dor em região de
hipocôndrio direito, do tipo cólica, com duração de 2-3 minutos, com períodos de acalmia de até 30 minutos, de ocorrência ao menos trimestral, associada a ingesta de alimentos gordurosos. Há uma ano a dor aumentou em freqüência tornando-se mensal. Nega febre, calafrios, acolia, colúria, icterícia. Responda: 01. Qual o possível diagnóstico?
02. Que exames posso realizar para confirmá-lo? 03. Quais são os fatores de risco para colelitíase? 04. Quais os tipos de cálculos biliares? Qual sua patogênese? 05. Todos os cálculos biliares causam sintomas? 06. Quais são os sinais e sintomas da colecisite aguda? 07. O que é a Tríade de Charcot e a Pentade de Reynold? 08. O que é o sinal de Courvoisier-Terrier? 09. O que é uma vesícula hidrópica? 10. Quais as formas de tratamento para a colelitíase? 11. Quais as complicações da colecistectomia? 12. Como é realizada a colecistectomia? 13. Qual a importância da colangiografia intraoperatória? 14. Quais as contra-indicações para a colecistectomia vídeo-laparoscópica? Caso clínico 4:
Paciente do caso anterior não quis ser submetida a tratamento cirúrgico, optando por observação clínica já que havia melhorado dos sintomas com uso de antiespasmódicos. Após 06 meses iniciou com dor em região de epigástrio, associado a um quadro de icterícia e colúria. Não apresentou febre, calafrios, vômitos, emagrecimento no período. Responda: 01. Devemos operara todos os pacientes com colelitíase? 02. Qual o possível diagnóstico da paciente? 03. Como confirmar o diagnóstico? 04. Existe uma alternativa não cirúrgica para o caso acima? 05. Descreva o metabolismo das bilirrubinas. 06. Qual a importância dos exames laboratoriais no caso acima? Caso clínico 5:
Paciente de 55 anos, iniciou há 8 horas com dor em região de epigástrio, de forte intensidade contínua, com irradiação para hipocôndrios direito e esquerdo e região dorsal, associado a vômitos com aspecto esverdeado. Evoluiu há 02 horas com dispnéia, hipotensão, sudorese e taquicardia. A o exame: MEG, pa= 90x60,
fc=120 bpm, abdômen doloroso a palpação profunda com peritonite em todo andar superior do
abdômen. Responda: 01. Qual o provável diagnóstico? 02. Quais exames devem ser realizados para confirmar o diagnóstico? 03. Quais os diagnósticos diferenciais? 04. Qual o tratamento deve ser realizado no caso acima? 05. O que são os critérios de Ranson e Balthazar? 06. Quais as principais causas de pancreatite? 07. Qual a causa da hipocalcemia na pancreatite aguda grave? 08. Hiperamilasemia associado a dor abdominal confirma diagnóstico de pancreatite?
09. Todos os pacientes com pancreatite aguda têm hiperamilasemia? 10. Quais as indicações cirúrgicas para a pacientes com pancreatite aguda? 11. Os antibióticos devem ser utilizados no tratamento da pancreatite aguda? Caso clínico 6:
M. S., sexo masculino, 75 aos, natural de Piraporinha-MG, iniciou há 02 meses com disfagia, no início para alimentos sólidos, evoluindo com piora progressiva, sendo que na última semana praticamente não consegue ingerir nem líquidos. Asociado ao quadro apresenta emagrecimento de 15kg ( peso habitual de 65kg). Nega hipertensão arterial, diabetes, etilismo. Tabagista de 2 maços cigarros ao dia há 50 anos. Realizado endoscopia digestiva alta que mostrou um lesão ulcerada, em terço médio, circunferencial, ocupando 90% da luz do órgão, impossibilitando a progressão do endoscópio. A hipótese diagnóstica foi de neoplasia de esôfago. Responda: 01. Qual o provável tipo histológico da neoplasia? 02. Quais os outros tipos histológicos que podem ser encontrados? 03. Quais distúrbios do esôfago são considerados pré-malígnos? 04. Qual a relação do tabagismo com o câncer de esôfago? 05. Quais os sintomas mais comuns? 06. Quais os tipos de tratamento? 07. Existe algum outro tipo de exame a ser realizado? 08. Como é feito o acesso ao esôfago? 09. Qual a importância da quimioterapia e da radioterapia no tratamento adjuvante do câncer de esôfago? 10. Quais as principais complicações da esofagectomia? Caso clínico 7:
L.M.S., 68 anos, sexo feminino, iniciou há 06 meses com plenitude pós-prandial, de ocorrência diária, relacionada a ingesta de carne, gordurosos, associado a emagrecimento de 25kg, negando fatores de melhora. Procurou UBS várias vezes sendo medicaca com omeprazol sem melhora. Há 01 semana não se alimenta. Ao exame clínico nota-se um gânglio em região de fossa supraclavicular esquerda. Suspeitou-se de neoplasia gástrica. Responda: 01. A hipótese diagnóstica é correta? 02. Quais exames devem ser realizados para confirmá-la? 03. Qual o nome do gânglio encontrado no exame físico? 04. Quais os principais fatores causais do carcinoma gástrico? 05. Quais os tipos histológicos de carcinoma gástrico? 06. Quais as opções de tratamento? Como diferem os princípios de ressecção da terapia curativa e paliativa? 07. Qual o benefício da radioterapia e da quimioterapia? 08. O que é o sinal da Irmã Mary-Joseph? 09. Existe relação entre
Helicobacter pylori
e câncer gástrico?
10. Existe alguma forma de se realizar uma triagem nas UBS/SUS para evitar o diagnóstico tardio?
Caso clínico 8:
Paciente 55 anos, sexo masculino, com queixa de abaulamento em região inguinal direita, de surgimento há 1 ano, que piora aos esforços físicos, desaparecendo com decúbito dorsal. Nega alternância do hábito intestinal, alega dificuldade miccional de ocorrência esporádica.
Ao exame clínico com paciente em
decúbito dorsal ausência de abaulamento à inspeção, porém palpa-se alargamento de anel inguinal, sendo que a manobra de esforço nota-se abaulamento na região inguinal direita. O residente fez um diagnóstico de hérnia inguinal à direita indicando tratamento cirúrgico. Responda: 01. O diagnóstico foi correto? 02. A indicação cirúrgica foi correta? 03. Houve falhas no exame físico? 04. O que significam hérnias inguinais diretas, indiretas, mistas ou duplas? Explique. 05. Qual a classificação de Nyhus para as hérnias da região inguinal? 06. Quais as principais técnicas cirúrgicas de tratamento das hérnias inguinais? 07. Quais as principais complicações pós-operatórias das hernioplastias? 08. Qual a diferença de uma hérnia encarcerada e estrangulada? 09. Quais os critérios diagnósticos para hérnias em bebês e crianças? 10. Devemos reduzir as hérnias encarceradas? Caso clínico 9:
Paciente de 72 anos de idade, sexo masculino, chega ao ambulatório com queixa de constipação intestinal há 06 meses, sendo necessário lavagem intestinal por duas vezes, durante atendimento em UBDS. Associado ao quadro alega inapetência e dolorimento em região de hipogástrio durante as evacuações. Nega hipertensão arterial, diabetes ou outras comorbidades. Mãe falecida por neoplasia intestinal (sic). Etilista de 02 cervejas ao dia há 30 anos e tabagista 1 maço por dia há 40 anos. Nunca habitou zona rural. Responda: 01. Qual o provável diagnóstico? 02 .Quais exames são necessários para confirmá-lo? 03 .Quais os sintomas mais comuns em um paciente com câncer colorretal? 04. Quais os principais fatores de risco para câncer colorretal? 05. Qual a localização mais comum? 06. Quais as principais sedes de metástases? 07. O que é o estadiamento de Dukes? 08. Quais os tipos de tratamento? 09. Qual a importância da radioterapia e da quimioterapia? 10. Como é feito o preparo do cólon para a cirurgia? Caso clínico 10:
Paciente de 50 anos de idade, sexo masculino, chega ao ambulatório de cirurgia geral para agendamento de uma colecistectomia por colelitíase, apresentando crises freqüentes de dor em cólica em
hipocôndrio direito. Antecedente de hipertensão arterial controlada, infarto agudo do miocárdio há 03 anos, em uso regular de inibidor da ECA, diurético e ácido acetil salicílico. Pergunta-se: 01. Qual o risco cirúrgico deste paciente? 02. Existe indicacação para o procedimento cirúrgico? 03. Quais exames pré operatórios devem ser solicitados? 04. Quais cuidados pré operatórios devem ser tomados? 05. Existe contra-indicação de colecistectomia videolaparoscópica? 06. Qual é a classificação de risco cirúrgico da American
Society of Anestesiology (ASA)
07. Quais as contra-indicações absolutas da videolaparoscopia? 08. Quais os cuidados durante o procedimento cirúrgico? Caso clínico 11:
Paciente de 35 anos, sexo feminino, com quadro de diarréia há 02 meses, de ocorrência diária, apresentando fezes líquidas, com muco e hematoquesia. Nega ingesta de alimentação não habitual, febre, vômitos, emagrecimento, inapetência. Associado apresentou dor articular em região dos joelhos e cotovelos e intensa dor em região de fossa ilíaca direita com sinais de peritonite localizda. Procurou nosso ambulatório onde foi internada para avaliação. Pergunta-se 01. Qual o provável diagnóstico? Explique. 02. Quais os diagnósticos diferenciais? 03. Qual o tratamento a ser realizado? 04. Existe indicação cirúrgica para o caso acima? 05. Quais as entidades clínicas que incluem o diagnóstico de doença inflamatória intestinal? 06. Quais as principais diferenças entre as duas/ 07. Qual a fisiopatologia da doença inflamatória intestinal? 08. Existe relação com o câncer colorretal? 09. Quais as principais formas de tratamento? Caso clínico 12:
Paciente de 55 anos, encontra-se no sétimo dia de pós-operatório e uma retossigmoidectomia parcial + colostomia por diverticulite aguda perfurada. O residente foi avisado pela enfermeira que o paciente apresentou febre de 38,5 C por volta da 17:30 hs. Foi orientado pelo residente a medicá-lo e que avaliaria o mesmo pela manhã. Paciente após algumas horas evoluiu com calafrios, queda estado geral, dispnéia, hipotensão arterial severa sendo necessário encaminhá-lo à UTI onde foi entubado e veio a falecer. Pergunta-se: 01. O que é febre? 02. O que causa a febre? 03. A febre deve ser tratada? 04. Foi correta a conduta do residente? 05. Qual o provável diagnóstico do paciente? 06. O que o residente deveria ter feito? 07. Quais as causas mais comuns de febre no pós-operatório?(precoces e tardias) 08. O que é hipertermia maligna?
09. Como é tratada a hipertermia maligna? 10. Qual o tratamento ideal para o caso do paciente acima? Caso clínico 13:
Paciente de 68 anos com quadro de choque séptico devido a uma pneumonia hospitalar. Em sua internação evoluiu com insuficiência renal aguda. Estava em tratamento com hidratação vigorosa com SF0,9%, noradrenalina 0,05mcg/kg/min, além da terapia antibiótica. Apresentava-se corado, hidratado, afebril, diurese de 900mL/24hs. PA: 100/60mmHg. Exames: Cr: 2,8mg/dL; Uréia: 112mg/dL; Na: 140mEq/L, K: 6,3mEq/L; Cloro: 109mEq/L. Gasometria arterial: Ph: 7,18; pCO2: 32mmHg; pO2: 92mmHg; HCO3: 12mEq/L; sO2: 98%, Lactato sérico: 2,5mmol/L (normal até 2,0). A) Quais as causas mais freqüentes de acidose e alcalose metabólica? Classifique-as como distúrbio primário ou misto. B) Identifique a alteração do equilíbrio ácido-base nessa gasometria. Neste caso, quais as possíveis etiologias para a mesma? C) O que é anion gap e qual sua importância? Utilizando-o neste caso, qual dessas etiologias fica mais provável? D) Quais as principais manifestações clínicas da acidose e alcalose metabólica? E) Em relação ao tamponamento celular, explique a relação do potássio com os distúrbios ácido -base. F) Em relação à hipercalemia, identifique duas causas neste caso. Quais as principais conseqüências da elevação sérica do potássio? Quais as principais medidas para a sua correção? G) Com base na fisiologia renal, identifique os mecanismos renais de tamponamento ácido base . H) Em relação à acidose metabólica, qual o tratamento? Quais situações em que não está indicado o uso de bicarbonato? Quais as principais medidas para a correção do distúrbio ácido-base neste caso? Caso clínico 14:
Paciente 45 anos, sexo feminino, refere dor em hipocôndrio direito, náuseas, hiporexia, urina escurecida, icterícia e febre há 2 dia. Nega vômitos, acolia fecal. Relata episódios de cólicas em hipocôndrio direito, azia e empachamento há 2 meses. Refere hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo II em tratamento clínico. Ao exame: REG, corada, desidratada(+/4+), ictérica (++/4+) MV+ simétrico sem RA. FR = 28 ipm RCR em 2T, BNF s/ sopros. FC = 120bpm PA = 10x6cmHg Abdome: Globoso, tensão pouco aumentada, doloroso a palpação de Murphy positivo, RHA + hipoativos. A) Qual sua impressão diagnóstica e possíveis diagnósticos diferenciais? B) Quais exames laboratoriais e de imagem podem colaborar com seu diagnóstico? C) Como tratar? Há indicação cirúrgica? Quando e por que operar? D) Quais as possíveis complicações da doença e do seu tratamento? Como tratar? Caso clínico 15:
HCD, DB+,
Paciente 58 anos, sexo masculino, dá entrada no pronto-socorro queixando-se de dor e distenção abdominal, náuseas, anorexia, vômitos com cheiro forte há 2 dias e não evacua há 1 semana. Nega febre. Relata laparotomia há 20 anos por ferimento de arma
de fogo, tabagismo e etilismo. Nega
outras
comorbidades. Ao exame: BEG, corado, desidratado(++/4+). FC = 92 bpm PA= 14x8cmHg Abdome: globoso, distendido, timpânico, indolor, RHA+ hipoativos e com timbre metálico. Toque retal: fezes amareladas em ampola retal, ausência de lesões palpáveis. A) Qual o diagnóstico sindrômico? B) Qual a etiologia mais comun para tal síndrome? C) Quais exames laboratoriais ou de imagem contribuem para o diagnóstico? D) Qual é o tratamento? É possível tratar clínicamente? Por que? Caso clínico 16:
Paciente 19 anos, sexo masculino, vítima de colisão frontal entre veículos, trazido ao pronto-socorro pelo Resgate, em prancha longa, colar cervical, inconsciente, respiração ruidosa, taquidispneico, com múltiplos ferimentos e escoriações em face, tórax, abdome e membros. Múrmúrio vesicular abolido à direita e abdome bastante distendido. Segundo os bombeiros, os sinais vitais são: FC = 140bpm, PA = 8x5cmHg, FR = 32ipm, Sat O2 = 82%. A) Descreva a sequência de atendimento segundo o ATLS? B) Quais procedimento devem ser realizados simultaneamente ao atendimento primário? C) Há necessidade de exames complementares? Quais? D) Há indicação de cirurgia? Por que? Caso clínico 17:
Id: E.M.A., 65 anos, masculino, solteiro, trabalhador rural, natural de Barrinha e procedente de Pontal – SP. QP: “Vomitando sangue”
HMA : Paciente , acompanhado de familiares, dá entrada no serviço de emergência com relato de ter apresentado
há
cerca
de
algumas
horas
episódio
único
de
hematêmese
de
moderada
quantidade.Acompanhante(esposa) relata que há cerca de 03 dias o paciente vem apresentando fezes de odor fétido e de aspecto tipo “borra de café”.Negava episódios semelhantes em outras ocasiões.Durante
atendimento paciente apresentava-se confuso, com sudorese profusa e bastante agitado.Antecedentes de etilismo (1 litro de cachaça/dia por há cerca de 30 anos) e hemotransfusão há cerca de 25 devido a cirurgia ortopédica(sic).Negava febre,dor abdominal e icterícia no período.Negava uso de AINH e outras drogas hepatotóxicas. Interrogatório sistemas: - Confusão mental - Sudorese profusa - Fezes tipo “borra de café” Antecedentes: Etilismo há cerca de 30 anos (1 garrafa de aguardente/dia) Hemotransfusão há cerca de 25 anos devido a cirurgia ortopédica
Nega uso de drogas ilícitas Promiscuidade sexual tendo múltiplas parceiras nos últimos anos. Exame físico: Paciente em regular estado geral, hidratado, hipocorado (++/4+),anictérico , acianótico, afebril (TAx = 36,5C°) Ginecomastia, eritema palmar, telangiectasias em tronco. Aparelho cardiovascular: RCR2T, BNF, sem sopros, FC=120 bpm. PA : 90 X 60 mmHg Aparelho respiratório: Sem alterações Abdome: Ascite de grande volume, circulação colateral visível,fígado palpável a 3 cm do RCD,indolor à palpação,RHA normoativos MMIIs:Edema (2+/4+) , pulsos palpáveis e de amplitude normal.
Após adotadas medidas iniciais o paciente foi encaminhado para Serviço de Medicina Interna de hospital secundário. Exames na admissão mostravam; Hb: 7,0; HT: 21,0; VCM: 112,0; Plaq: 45000; Gb : 2500 ; Seg : 1200 ; Albumina sérica : 2,7 ; Creatinina : 1,1 ; INR: 1,7 , BT:2,5, GGT :230, RX de Tórax: Sem alterações. De acordo com o caso clínico responda às seguintes questões: 1 – Quais as medidas iniciais a serem adotadas para esse paciente? 2 – A Endoscopia Digestiva Alta (EDA) encontra-se indicada para esse paciente?Caso sim em que momento se deve realizá-la?
EDA
3 – Mediante aos achados da EDA, quais medidas devem ser adotadas? 4 - Após admissão em enfermaria de clínica médica realizou-se paracentese diagnóstica para estudo do líquido ascítico. Que exames devemos solicitar durante o estudo do líquido ascítico? 5 – Análise do líquido ascítico revelou o seguinte resultado; Albumina: 1,1 g/l, Proteína total: 3,0 g/l, citometria: 1200 células, com 70% de Neutrófilos, Amilase: 25 mg/dl.Qual diagnóstico podemos firmar mediante esta análise do líquido ascítico e quais medidas devem ser adotadas? 6 – Durante o quinto dia de internação paciente iniciou quadro de labilidade emocional, associado com alteração do ciclo sono-vigília, além de flutuação do nível de consciência. A que se pode atribuir estas alterações e quais medidas devem ser adotadas para a resolução deste quadro? 7 – Após o décimo dia de internação exames de controle evidenciaram; Hb: 11,0; HT: 34,0; VCM: 112,0; Plaq: 70 000; GB: 2500; Seg: 1200; Albumina sérica: 2,7; Creatinina: 2,5; INR: 1,7. A que se pode atribuir essa piora da função renal? 8 – Após vinte dias de internação paciente recebe alta em boas condições. Quais orientações devem ser passadas a este e a seus familiares? Caso clínico 18:
Paciente masculino com 49 anos e diagnóstico de doença de Crohn há 15 anos interna com quadro de diarréia e dor abdominal. Familiares referem ainda quadro de depressão seguido de sintomas psicóticos e perda de memória que dura uns seis meses. Relatam cirurgia há doze anos por perfuração intestinal. O paciente queixase também de dor em queimação em ambas as extremidades e adormecimento nas mãos e na língua. Frequentemente perde os chinelos quando caminha em casa. Durante a internação é percebida palidez cutâneo-mucosa e discreta icterícia e solicitado hemograma e bilirrubinas. O resultado é passado por telefone: Hb 5,0 g/dL, GB 3400/µL com 55% de segmentados e 25% de linfócitos e plaquetas 115000/µL, bilirrubina
direta 0,4 e indireta 3,6. Refere apenas adinamia e cansaço aos esforços grandes e moderados. Ao exame apresenta-se com PA 120/70, FC 90, FR 20 extremidades bem perfundidas. Exame físico do abdome sem megalias, com ruídos preservados e depressível a palpação, sem sinais peritoniais.
Afebril. O aluno ao
examinar a boca nota língua despapilada e algumas cáries. 1. Está indicada transfusão? 2. O que falta na investigação da anemia? Quais são os primeiros passos? 3. Qual é a doença que leva a anemia e às outras manifestações? 4. O paciente deve receber antidepressivos? 5. Qual é a causa da hiperbilirrubinemia? Como investigar? Caso clínico 19:
Paciente 23 anos masculino, solteiro, retornava de motocicleta por uma via expressa quando colidiu com um automóvel que estava estacionado na lateral da pista. Paciente estava com capacete porém este foi arremessado durante a colisão, após a queda permaneceu desacordado durante 10 minutos sendo levado por outras pessoas para acostamento até achegada do resgate ao local. Paciente deu entrada na urgência queixando-se de muita dor na coxa direita que estava imobilizada, que o colar estava o sufocado e gritava que iria morrer pois ninguém queria atende-lo . Ao exame PA: 130x80mmhg FC:105 sem alterações na ausculta cardio-repiratória. Sendo então encaminhado para realizar a radiografia do fêmur enquanto o plantonista atendia a outros casos. Paciente retornou a sala de urgência tranqüilo , não gritava ou queixava de dor apesar da radiografia mostrar uma fratura segmentar do fêmur, neste momento o plantonista resolve ligar para o ortopedista de plantão, que chegou em apenas 40 minutos. Neste momento o paciente não respondia verbalmente, não apresentava abertura ocular e apenas localizava dor. E agora!!! A: Descreva como seria a abordagem correta do paciente desde a fase pré hospitalar até a solicitação de exames secundários. B: Como você classificaria este trauma Cranioencefálico (Mecanismo e Gravidade). Quais o prováveis diagnósticos morfológicos (dois exemplos)? C: Com base na sua hipótese como você procederia antes e após a tomografia? D: Suponha que você chegou junto com o ortopedista para assumir o plantão quais as dificuldade vocês terão na avaliação deste paciente agora inconsciente?
