Universidad Evangélica de El Salvador Facultad de Medicina Doctorado en Medicina Departamento de Ciencias Morfológicas Anatomía Humana
Discusión de caso clínico N°2. Tarea. Elaborado por Dr. Juan Ramón Alvarenga Andino.
Introducción. El hombro se considera que está conformado por la cintura escapular, el extremo super superior ior del del humer humero o y los los múscu músculos los que que recub recubren ren,, prote protegen gen y produ producen cen los movimientos de sus diferentes segmentos óseos articulados. En concordancia de la anatomía funcional de esta región corporal, deberá tomarse en cuenta, la anatomía de las regiones pectoral, dorsal, escapular y axilar, esta última por contener el paquete vasculo-nervioso vasculo-nervioso axilar, que nos permite integrar la mecá mecáni nica ca,, irri irriga gaci ción ón e iner inerva vaci ción ón para para una una adec adecua uada da expl explor orac ació ión n clín clínic ica a diagnóstica de las alteraciones estructurales y funcionales.
Objetivo general. Esta actividad pretende capacitar al estudiante para: Aplicar los conocimientos de la anatomía normal del hombro que son necesarios para explicar las alteraciones que resultan como causa de traumatismo.
Objetivos específicos.
- Describir los planos musculares y fasciales que conforman las paredes de -
la axila. Determinar la configuración de la vaina fascial axilar y su contenido. Explicar la conformación del plexo braquial. Sumarizar Sumarizar el trayecto y relaciones de la primera, primera, segunda y tercera porción de la arteria axilar y las arterias que se originan de cada porción. Indicar como se origina la vena axilar y cual de sus venas afluentes cursa por el espacio delto-pectoral.
- Sumarizar los movimientos de la cintura escapular en concordancia con el -
origen e inserción, inervación y acciones musculares. Sumarizar los movimientos del brazo efectuados en la articulación glenohumeral en concordancia con el origen, inserción, inervación y acciones musculares. Ejemplificar los movimientos combinados de la cintura escapular y el brazo, y las respectivas acciones musculares. Mencionar el nervio y las arterias que respectivamente pasan de la axila a la región escapular posterior a través de los espacios triangular omotricipital y cuadrilátero humero-tricipital. Mencionar las bases estructurales para clasificar las articulaciones esternoclavicular y acromio-clavicular, así como los dos ligamentos constituyentes del ligamento coraco-clavicular. Clasificar la articulación gleno-humeral por su estructura y los ejes articulares para efectuar los movimientos. Explicar la conformación estructural y funcional del manguito muscular rotador de la articulación escapulo – humeral. Explicar la conformación estructural de las articulaciones escapulo-humeral (gleno-humeral), en base a las características de sus componentes óseos, cápsula, cavidad sinovial y sus ligamentos.
Metodología. Por medio de la discusión de un caso clínico el estudiante aplicará sus conocimientos anatómicos, para explicar los síntomas y/o las alteraciones funcionales detectadas por exploración clínica, que se presentan en el paciente. Así como los hallazgos obtenidos por técnicas de imagen.
Caso clínico y cuestionario para discusión. Un hombre de 28 años jugador de beisball profesional, lanzador (pitcher) zurdo del equipo, durante el partido que se realizaba para hacer un lanzamiento, flexionó el antebrazo y luego abdujo el brazo bruscamente, u poco m´s superior de la altura del hombro para llevarlo en rotación lateral y extensión con el antebrazo flexionado. De inmediato sintió dolor intenso en el hombro izquierdo y dificultad para movimientos. Fue trasladado a emergencia hospitalaria, donde fue atendido por el médico acompañado por un estudiante de la UEES, que hacia su internado rotatorio por cirugía en el área de traumatología. El paciente se encontraba sentado, con el brazo izquierdo en aducción, el antebrazo en flexión y apoyando el codo del miembro con su mano derecha. Al inspeccionar el hombro izquierdo, el médico notó pérdida de la redondes normal y
un ligero abultamiento es la zona del triángulo espacio delto-pectoral o fosa subclavicular. La exploración demostró que ademas de dolor en el hombro al intentar hacer movimientos pasivos, había deficiencia de la sensibilidad cutánea localizada en las regiones postero-lateral e inferior del hombro, postero-lateral del brazo, dorsal del antebrazo y dorsal de la mano. Luego el médico remitió al paciente para ingreso en el servicio de ortopedia con el diagnóstico de luxación del hombro, ordenando una radiografía, para confirmar el diagnóstico y descartar luxación complicada con fractura y avulción del tubérculo mayor del húmero, o luxación complicada con fractura del cuello quirúrgico del húmero. Después de la interpretación de la imagen radiológica que confirmo el diagnóstico de luxación sub-coracoidea no complicada de la cabeza humeral de la articulación del hombro (gleno-humeral, escapulo-humeral); el médico consideró oportuno explorar los conocimientos de anatomía del estudiante y le hizo las preguntas siguientes: Dentro de la clasificación estructural de las articulaciones. - ¿De qué tipo es la articulación escapulo-humeral?. Reparando en las superficies articulares oseas se clasifica como del tipo enartrosis o esferoidal. (sinovial) (manual y pag. 852)
- ¿Cómo se dispone la cápsula articular?. Pag. 853 parrafo inferior izquierdo
- ¿Cuáles son los ligamentos que le refuerzan?. Ligamentos glenohumerales: son 3 bandas fibrosas, que refuerzan la parte anterior de la capsula articular. Ligamentos coracohumeral: es una amplia y fuerte banda que pasa desde la base de la apófisis coracoides a la cara anterior del tubérculo mayor del humero. Ligamento coracoacromial: forma un arco protector que queda por encima de la cabeza humeral y evita su desplazamiento superior desde la cavidad glenoidea. (pag. 854)
- ¿Cuál es la zona débil que propensa para que se produzca la luxación?. La articulación glenohumeral, debido a su libertad de movimiento e inestabilidad, se luxa con frecuencia mediante lesión directa o indirecta. La mayoría de las luxaciones de la cabeza humeral tienen lugar en dirección inferior. (pag 857)
- Comente la función de los músculos del manguito rotador en cuanto a la
estabilidad de la articulación escapulo-humeral.? Los tensores de la capsula articular que sirven para sujetar la cabeza humeral contra la cavidad glenoidea. El motor primario es el subescapular e infraespinoso simultáneamente y los sinergistas supraespinoso y redondo menor. Estos musculos del manguito rotador actúan de manera conjunta; en reposo su tono mantiene la integridad de la articulación. (cuadro 6.14 pag. 856)
- ¿Cuáles son los músculos cuya acción es aductora y flexora?, que en el presente caso traccionan al humero para que la cabeza luxada ocupe posición subcoracoidea Deltoides: la porción anterior flexiona al brazo Redondo mayor: aduce el brazo Subescapular: aduce el brazo
- ¿Cuál es la inervación de estos músculos?. Deltoides: nervio axilar (C5, C6) Redondo mayor: nervio subescapular inferior (C5, C6) Subescapular: nervios subescapulares inferíos y superior (C5, C6, C7)
- Comente que músculo produce el contorno redondeado normal del hombro y que estructura de la epífisis humeral participa significativamente en mantener dicho contorno. Musculo destoides y articipa el tubérculo mayor del humero.
- ¿Qué nervio y vasos sanguíneos cursan respectivamente a través del espacio cuadrilatero humero-tricipital y el espacio triangular omo-tricipital de la pared axilar posterior y por el cuello quirúrgico del húmero?. Cuello quirúrgico del humero: arteria circunfleja posterior y nervio axilar. Cuadrilátero humero tricipital pasan el nervio axilar y lar arteria circunfleja humeral posterior Espacio triangular omotricipital: Arteria subescapular y nervio subescapular
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En este caso ¿Qué nervios han sido presionados en el proceso de
luxación, para explicar la deficiencia sensorial cutánea?, ¿De que cordones del plexo braquial se originan?. Nervio axilar, se origina del cordón posterior del plexo braquial y como este nervio inerva la parte posterior del brazo a través de una rama posterior llamada nervio braquial cutáneo externo superior se pierde la sensibilidad del área posterior del brazo. Se origina del cordón posterior del plexo braquial. Nervio radial, se origina del cordon posterior y es la rama mas gruesa del plexo braquial, principlamente inerva la parte posterior del antebrazo, se distribuye por la piel de la parte posterior del brazo, antebrazo y mano, los músculos extensores de la parte posterior de brazo y antebrazo
- ¿Qué vasos sanguíneos pueden estar expuestos a compresión o laceración durante el desplazamiento de la cabeza humeral?. La arteria axilar en su tercera porción dividida en: art subescapular y arterias circunflejas humerales anterior y posterior
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En este caso mencione los músculos que intervinieron en cada uno de los movimientos efectuados por el beisbolista e indique la inervación de dichos músculos. Abducción: fibras mediales del deltoides inervado por el nervio axilar con ayuda del musculo supraespinoso inervado por el N. supraescapular Aducción: redondo mayor inervado por N. subescapular inferior y redondo menor inervado por N. axilar Extensión: fibras posteriores del deltoides Flexión: fibras anteriores del deltoides Rotación lateral: musculos infraespinoso inervado por el N. Supraescapular y el musculo redondo menor
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circunduccion es la secuencia ordenada de flexion, abduccion, extension y aducción ¿Qué movimiento considera usted que tubo mayor responsabilidad para que sucediera luxación?. La excesiva extensión y rotación lateral del humero.
Los traumatismos pueden producir no solo la luxación de la articulación del hombro; sino que también pueden producir luxación complicada con fractura, con avulción del tubérculo mayor del humero. Si esta fuera la situación, el tubérculo mayor avulcionado o desprendido seria tirado hacia arriba por los músculos del manguito rotador que se insertan en el tubérculo mayor.
- Diga ¿Cuáles son estos músculos?. Musculo supraespinoso, musculo infraespinoso y redondo menor.
- ¿Qué acción tienen en estado normal y que inervación tienen?. Musculo supraespinoso: inicia y asiste al deltoides en la abducción del brazo. Lo inerva el nervio supraescapular (C4, C5, C6) Musculo infraespinoso: rota lateralmente al brazo lo inerva el nervio supraescapular (C5, C6) Musculo redondo menor: rota lateralmente al brazo, lo inerva el nervio axilar (C5, C6) El humero en aducción, es aducido y rotado medialmente conduciendo la cabeza humeral a su posición subcoracoidea.
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¿Qué músculo del manguito rotador se inserta en el tubérculo menor y es el responsable de la acción? Y ¿Cómo esta inervado? El subescapular, proveniente de la fosa subescapular de la escápula y se inserta en el tubérculo menor del húmero. Este músculo rota medialmente el húmero y realiza los primeros 15 a 20 grados de separación del miembro superior del tronco, durante la abducción del brazo Esta inervado por el nervio subescapular inferior y superior (c5, c6, c7) .
A veces también la luxación se complica con fractura del cuello quirúrgico humeral Defina. Cuello quirúrgico y cuello anatómico. - ¿Qué nervio cursa por el cuello quirúrgico y podría lacerarse?. Cuello quirúrgico: Es la porción estrecha y distal a la cabeza y los tuberculos .la unión de la cabeza y el cuello con el cuerpo del humero esta indicada por los tubérculos mayor y menor , que sirven de inserción y palanca para musculos escapulohumerales.
cuello anatómico: esta formado por el surco que circunscribe la cabeza y separa de los tuberculos mayor y menor. Indica la línea de inserción de la capsula de la articulación glenohumeral Nervio axilar
Si ésta fuera la situación. El segmento proximal del humero fracturado presentaría una ligera abducción.
- ¿Qué músculo del manguito rotador produce la abducción?. Musculo supraespinoso El fragmento distal del humero fracturado es elevado, produciendo acortamiento del brazo (con el brazo en extensión), por acciones de los siguientes músculos: Deltoides, bíceps braquial, coraco-braquial, tríceps braquial.
- ¿Cuál es la acción de estos músculos en el miembro intacto?. Deltoides Porción anterior: flexiona y rota medialmente el brazo Porción media: abduce el brazo Porción posterior: extiende y rota lateralmente el brazo Bíceps braquial Supina el antebrazo y, cuando esta supinado, flexiona el antebrazo. Coraco-braquial Ayuda a la flexion y aducción del brazo. Triceps braquial Es el principal extensor del antebrazo y es especialmente importante para la abducción.
- ¿Cuál es su inervación?. Deltoides: Nervio Axilar (C5, C6) Biceps braquial: Nervio musculo cutáneo (C5, C6) Coraco-braquial: Nervio musculo cutáneo (C5, C6, C7) Tríceps braquial: Nervio radial (C6, C7, C8)
