CASO CLÍNICO DE INFERTILIDAD INFERTILIDAD FEMENINA Paciente de 25 años que consulta por esterilidad primaria de 3 años de evolución. Entre sus antecedentes de interés, el padre es diabético en tratamiento con insulina, y entre los antecedentes personales destaca una ooforectomía iquierda por torsión en la infancia. !uvo !uvo la menarq menarquia uia a los "2 años años y prese presenta nta menst menstrua ruacio cione nes s irre# irre#ula ulare res s y no dolorosas de 3 días de duración cada 2 ‐$ meses. %o fuma ni bebe ni refiere consumo de dro#as. El marido tiene 3& años, no tiene 'i(os con otras pare(as ni antecedentes de interés. %o fuma ni bebe ni consume dro#as. En la e)ploración #eneral, se observa 'irsutismo leve y obesidad, con un índice de masa corporal de 3&. *onstantes normales. +a e)ploración #inecoló#ica, la citolo#ía cervical, el 'emo#rama y las serolo#ías son normales -/, -/0, -/*, +1es y !o)oplasma ne#ativas ubeola positiva4. rupo y '6 7 positivo Por eco#rafía se aprecia un 1tero re#ular, en anteversión, con línea endometrial normal y ovario derec'o con aspecto poliquístico. +a determinación 'ormonal en 28 día de ciclo fue6 9:/ 5,;< m=>ml, +/ $ m=>ml, y Estradiol 25 p#>ml. En la 0ioquímica, la #lucemia es de ?2 m#>"&& ml, y la insulina basal de ;?,3& micro=>ml, por lo que el índice /@A7 nsulina basal ) lucemia > ;&54 es de "","?. *on dia#nóstico de :@P, obesidad y resistencia a la insulina, se indica pérdida de peso y tratamiento con metformina que inicia de forma #radual, 'asta alcanar B5& m# cada B 'oras. Pasados ; meses, se consi#ue una reducción del A* a 2B y /@A7C;, pero no queda #estante, por lo que se inicia tratamiento con citrato de clomífero $ ciclos6 2 anovulatorios y ; ovulatorios4 sin conse#uir tampoco #estación. :e indican ciclos de estimulación ovDrica con #onadotropinas para inseminación artificial intrauterina 7* ‐=4. El prim primer er cicl ciclo o se real reali ia a con con 9:/r 9:/r,, <5 = al día día desd desde e terc tercer er día día de cicl ciclo, o, cancelDndose por ries#o de #estación m1ltiple. +os 2 si#uientes ciclos se realian con 5& = al día de 9:/ desde tercer día de ciclo, consi#uiendo embarao en ambos, aunque no evolutivos. !ras esto se realia un estudio de abortabilidad que resulta normal, realiDndose 2 ciclos mDs de 7* ‐= sin resultado por lo que se propone para *:6 Primer ciclo con anDlo#o lar#o y 9:/r en pauta 225 ‐225‐ 225‐""2,5‐ ""2,5‐""2,5‐ ""2,5‐<5‐ <5‐<5. 7l <8 día se visualian m1ltiples folículos de "5 mm y estradiol 3533 p#>ml, por lo que se realia coastin#, con descenso de estradiol a los 2 días a 2$< p#>ml y a los ; días a <3 p#>ml, por lo que se cancela el ciclo. :e#undo ciclo con anta#onistas y 9:/r en pauta 2&& ‐2&&‐ 2&&‐"&&‐ "&&‐"&&, con buena respuesta folicular y estradiol en día "" de ciclo de 3ml y desencadenamiento con /*r. En punción folicular se obtienen "" ovocitos, fecundan 5 y se transfieren 2 embriones. 7 los "& días es in#resada por síndrome de 'iperestimulación ovDrica
:/@4, con ascitis moderada, /# "<.; #>dl, /to 5&,"F y leucocitos 2;"5&>mm3. :e instauró sueroterapia intravenosa con alb1mina, y eno)aparina ;& m#, y se realiaron 2 paracentesis transva#inales e)trayendo "3&& y 2&&& cc respectivamente. 7lta a los "& días con test de #estación positivo, endometrio en#rosado por eco#rafía, /# "2.B #>dl y /to 3B.o anovulación, manifestDndose clínicamente por trastornos menstruales oli#omenorrea, amenorrea4 /iperandro#enemia y>o si#nos periféricos de e)ceso de andró#enos.
*riterios eco#rDficos de ovario poliquístico uno o los dos ovarios con "2 o mDs folículos entre 2 y ? mm y>o un volumen mayor de "& ml4. Estos 3 criterios estDn presentes en nuestra paciente, por lo que el dia#nóstico de :@P fue adecuado. *on respecto a la se#unda pre#unta, el $& ‐B&F de las mu(eres con :@P son obesas;. @tra característica de estas mu(eres es la resistencia a la insulina, presente en el 3&‐;&F de las pacientes con peso normal y en el B&F de las pacientes obesas con :@P5, lo que causa 'iperinsulinemia compensatoria$. !anto la obesidad como la insulinorresistencia se asocian al fracaso terapéutico en estas pacientes. Por ello, en mu(eres con un índice de masa corporal superior a 2B, como es nuestro caso, la reducción de peso es la primera medida a tomar<. +a pérdida del 5F o mDs del peso corporal total es capa de restaurar la ovulación espontDneamenteB, ?. =na se#unda línea de actuación es el empleo de fDrmacos insulinosensibiliantes, que me(oran la respuesta obtenida en los distintos protocolos de inducción de la
ovulaciónB, "&, "", "2 . Entre estos fDrmacos destaca la metformina, que utiliada durante mDs de un año produce una me(oría del control del ciclo 'asta en un 5&F de las pacientes$, beneficiDndose mDs aquellas pacientes que tienen mayor insulinemia basal y sobrepeso. /ay que destacar un incremento de la incidencia de aborto del primer trimestre en estas mu(eres 'asta tres veces superior a la población #eneral "& ‐"5F4"3. :e 'an publicado tasas de aborto espontDneo que varían del ;2F IaJuboKic et al";4 al <3F luecJ et al"54. :i bien se requieren estudios que aclaren la etiolo#ía y el posible tratamiento para disminuir esta alta tasa de aborto, se 'a descrito que el tratamiento con metformina durante el primer trimestre de la #estación en pacientes con :@P parece reducir de forma si#nificativa el aborto espontDneo respecto a otras pacientes con :@P no tratadas;, ";. 7sí, en el estudio de luecJ en 2&&""5 las pacientes tratadas con metformina redu(eron el ries#o de aborto de un <3 a un "&F y de un $2 a un 2$Fen el estudio de 2&&2"$, sin demostrar efectos terato#énicos para el feto ni alteraciones del desarrollo durante los primeros $ meses de vida en 'i(os nacidos de mu(eres tratadas con metformina durante el embarao";, "<. :in embar#o, la metformina es un fDrmaco de cate#oría 0 de la =.:. 9ood and Lru# 7dministration 9L74 y 'oy en día no estD indicado en España el tratamiento con metformina durante el embarao. *on respecto a las dos 1ltimas pre#untas, para la inducción de la ovulación, el citrato de clomífero **4 constituye la primera opción terapéutica en este #rupo de pacientes. :in embar#o, aunque en apro)imadamente el $& ‐B&F de las pacientes se restaura la ovulación con dosis ba(as de ** 5& ‐"&& m#4, tan sólo se obtiene embarao en el 3&‐;&F de las mu(eres tratadas. ecientemente, la metformina se 'a asociado al ** para inducción de la ovulación, con un aumento de la tasa de embarao. :in embar#o, a pesar de la efectividad de esta combinación, 'asta un "&F de las mu(eres con :@P permanecen sin ovular y un 5&F de las que ovulan no conciben. :e 'abla de Mresistencia al **N cuando no se consi#ue ovulación con dosis mD)imas de ** "5&‐25& m#>día4 o cuando no 'a 'abido concepción a pesar de la aparente ovulación en $ ciclos de tratamiento. /asta el "5 ‐;&F de las mu(eres con :@P son resistentes al citrato de clomifeno. Por otro lado no todas las pacientes estDn dispuestas a aceptar el ries#o quir1r#ico, sobre todo aquellas que a pesar de la dieta mantienen sobrepeso.
